Artrosis cervical

Volumen VII - Número 4/2009
AOCS005
Artrosis cervical
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
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Comunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0336E/192/2009 - 07/01/2009
Arthros
Sumario
Artrosis cervical
Artículo de revisión
Artrosis cervical
5
Bibliografia comentada
Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis
sintomática: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
controlado con placebo
Arthritis Rheum.
22
Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes
con artrosis en la cadera y sobrepeso: diseño de un estudio
de cohortes prospectivo
BMC Musculoskelet Disord.
23
Osteoartritis y riesgo de fracturas
Calcif Tissue Int.
24
Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente
relevante en la artrosis de cadera/rodilla
Osteoarthritis Cartilage.
25
Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética
entre el cartílago humano normal y uno con osteoartritis endémica
Osteoarthritis Cartilage.
26
Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal
y osteoartrítico: papel potencial en la homeostasis de los condrocitos
articulares
Arthritis Rheum.
27
Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical
y lumbar: estudio anatómico en cadáveres
Spine.
28
Artrosis cervical
5
Artículo de revisión
Artrosis cervical
B. Yoldi Muñoz, R. Huguet Codina
y
C. Alegre
de
Miquel
Resumen
La artrosis de la columna cervical es un motivo de consulta frecuente tanto en asistencia primaria como en la especializada; y no se conoce suficientemente bien su
prevalencia ni su interferencia en la salud o en las actividades de la vida diaria.
Muchos síndromes clínicos son atribuidos a artrosis cervical sin una evidencia de
lesión degenerativa, ni clínica, ni radiología, como son la fibromialgia, síndromes
miofasciales, vértigos, acúfenos, tortícolis o latigazo cervical.
En este artículo se pretende repasar los conocimientos sobre la anatomía funcional,
la exploración clínica, los métodos diagnósticos y el diagnóstico diferencial para
sentar las bases a fin de estudiar la prevalencia de la artrosis cervical en nuestra
población, cómo detectarla y cómo evaluarla.
Partiendo de la clínica, del tipo de dolor, de la localización y de la exploración
física, y en base al conocimiento anatómico, se intenta localizar el origen del dolor
y la estructura lesionada, facilitándonos así el diagnóstico diferencial.
Se repasan los diferentes métodos diagnósticos que pueden ser de ayuda valorando
sus limitaciones.
Y por último, realizamos un repaso de las diferentes enfermedades y síndromes que
pueden dar lugar a manifestaciones en la columna cervical.
No se aborda el tratamiento ni los métodos de valoración del grado de afectación
de la salud.
Palabras clave: Cervicoartrosis. Sintomatología de la artrosis cervical. Diagnóstico
diferencial. Síndromes clínicos asociados.
Servicio de Reumatología
Institut Universitari Dexeus
Barcelona
Arthros
6
Atlas (C1)
Introducción
La importancia del dolor cervical y de la artrosis
cervical como una de sus primordiales causantes
viene dada por su extremada frecuencia. Se estima
que más de la mitad de la población padecerá
cervicalgia en algún momento de su vida, y en
una tercera parte de los casos, los síntomas durarán
más de seis meses o serán recidivantes1.
Para aproximarnos al ámbito de la artrosis cervical
haremos un somero recordatorio de la anatomía
funcional del cuello; desarrollaremos los aspectos
de valoración clínica y exploración física, abordando finalmente el diagnóstico diferencial y las
técnicas de imagen de utilidad.
Anatomía funcional
El cuello es el segmento más móvil de la columna.
Es un cilindro que conecta la cabeza con el tórax, y que protege estructuras tan vitales como
las arterias vertebrales y carótidas, la médula y las
raíces nerviosas espinales.
La cabeza, que pesa entre 3 y 4 kg se equilibra
sobre siete vértebras cervicales en una cadena
flexible que dispone como elementos de fijación:
14 articulaciones interapofisarias, cinco discos
intervertebrales, 12 articulaciones de Luschka,
un sistema de ligamentos (longitudinal anterior,
longitudinal posterior, amarillo, interespinoso y
de la nuca) y músculos (14 pares anteriores, laterales y posteriores)2.
Las dos primeras vértebras cervicales presentan características diferenciales al resto. La
primera vértebra cervical (C1), o atlas, se articula por arriba con el hueso occipital. No
posee cuerpo vertebral y tiene forma de anillo,
con un arco anterior más corto que el posterior. La carilla interior del arco anterior articula con la apófisis odontoides o diente del axis.
En las masas laterales del anillo se encuentran
las apófisis transversas y forámenes transversos
que permiten el paso de las arterias vertebrales
(Fig. 1).
La segunda vértebra cervical (C2) o axis presenta una prolongación ósea vertical que nace del
cuerpo del axis y penetra en el atlas, denominada apófisis odontoides. La parte inferior del axis
articula con la tercera vértebra cervical (C3). Las
apófisis transversas son más cortas y poseen tam-
Axis (C2)
Diente
Figura 1. Anatomía de C1 y C2.
bién el foramen transverso que permite el paso
de arteria y nervios vertebrales (Fig. 1).
El resto de vértebras cervicales (C3-C7) son similares, con sus forámenes transversos y cuerpo
vertebral de diámetro transversal mayor que el
anteroposterior. Los ángulos posterolaterales poseen una prolongación hacia arriba en su cara
superior y una depresión en su cara inferior que
forman las articulaciones de Luschka o uncovertebrales; dichas articulaciones son pseudoartrosis, ya que carecen de cartílago articular y membrana sinovial3. Las articulaciones interapofisarias
son sinoviales y pueden verse afectadas por artritis y por la degeneración del cartílago propia
del envejecimiento (Fig. 2).
La cabeza y el atlas se mueven de forma conjunta alrededor de la odontoides y las facetas articulares superiores del axis; las largas apófisis
transversas del atlas sirven de palancas que se
Vértebra C4 (vista desde arriba)
Salida
de las
raíces
nerviosas
Área por donde
pasa la médula
espinal
Figura 2. Anatomía de C4.
Cuerpo
Los vasos
sanguíneos
pasan por esta
área
Artrosis cervical
7
Tabla 1. Edad y grados de movilidad de columna cervical
Edad
Hasta 30 años
De 31 a 50 años
Más de 50 años
Flexoextensión
(flexión + extensión)
Rotación
(derecha + izquierda)
Lateralización
(derecha + izquierda)
90 (20 + 70)
70
60
90 (45 + 45)
90
90
90 (45 + 45)
90
60 (30 + 30)
usan para la rotación. La movilidad total de la
cabeza se puede medir en flexión, extensión, rotación y flexión lateral (Tabla 1). Los límites globales de movimiento en el plano sagital (flexión
y extensión) son de aproximadamente 90º (en la
articulación atlooccipital: 10º de flexión y 25º de
extensión), la rotación comprende 90º, de ellos
entre 35-45º en articulación atloaxoidea, y la
flexión lateral a ambos lados es de 45º (30º de
la columna cervical inferior).
La principal estructura que soporta peso en el cuello es el disco intervertebral; las articulaciones uncovertebrales e interapofiasias evolucionaron como
limitadores de la movilidad cervical para preservar la médula y no como medios de carga.
El disco intervertebral consta de una envoltura
fibroelástica resistente que tiene aporte sanguíneo y una inervación muy sensible al estiramiento: el dolor discogénico no es neurálgico y se
experimenta de manera local. El núcleo pulposo
carece de inervación; así, su desecación es indolora. Como una esponja, a medida que se seca,
pierde volumen y altura. Dado que el núcleo
pulposo no es compresible, el anillo fibroso protuye bajo la presión de la cabeza que tiene encima. Los primeros cambios morfológicos dentro
del disco intervertebral, que son fisiológicos y no
necesariamente patológicos, incluyen la formación de roturas anulares, deshidratación del núcleo con formación de divisiones y hendiduras,
y aparición de fisuras en los platillos vertebrales.
Posteriormente, la matriz del anillo fibroso sufre
una degeneración mixomatosa con pérdida de la
organización normal del colágeno; el número de
capas dentro del anillo disminuye, aunque aumenta el grosor de las capas individuales4,5. Las
fibrillas de colágeno se dañan y las roturas anulares se dibujan como radiales, circunferenciales
o marginales. Se empiezan a formar grietas a
medio camino entre el centro del disco y los
platillos vertebrales antes de propagarse posterior
y posterolateralmente, y de formarse cavidades
dentro del núcleo6, y finalmente se acumula material granular denso en toda la matriz del núcleo
pulposo, especialmente en las zonas próximas a
los platillos.
Los platillos intervertebrales muestran precozmente
alteraciones en forma de esclerosis subcondral; el
cartílago hialino se calcifica y se fisura, lo que
conduce a su desestructuración. Todo ello disminuye la porosidad del hueso y dificulta todavía más
la difusión de nutrientes al disco intervertebral7.
La pérdida de altura del disco ocasiona mayor
presión sobre las articulaciones uncovertebrales
e interapofisarias, que se convierten ahora en
articulaciones de soporte de peso, función para
la que no estaban diseñadas.
Los cambios degenerativos en las articulaciones
interapofisarias acontecen en edades tan tempranas como los 30 años y son prácticamente constantes después de los 60. Como estas articulaciones tienen un área inadecuada para la presión
que se les impone, se irritan, dando lugar a una
inflamación y a un intento de reparación formando osteófitos, hiperostosis, cambios del hueso
subcondral, erosión del cartílago articular y estrechamiento del espacio articular.
Las raíces emergentes pueden quedar atrapadas
en la inflamación produciendo fibrosis perineural y oclusión microvascular. Con la edad, la
formación de osteófitos estrecha el diámetro del
canal medular y de los forámenes intervertebrales, y existe la posibilidad de estenosar las arterias vertebrales dando lugar a síncopes con la
rotación de la cabeza.
A lo largo del proceso de envejecimiento vertebral
avanza la remodelación de los pedículos que se
manifiesta como esclerosis, engrosamiento de las
láminas, ya sea focal o difuso, y aumento de longitud y anchura de las apófisis espinosas. Los ligamentos también se deterioran y observamos engrosamiento de los ligamentos amarillos, desplazamiento
ventral del ligamento vertebral común anterior por
los osteófitos, y el ligamento vertebral común posterior puede calcificarse y osificarse8.
La médula espinal está rodeada por duramadre
y separada del hueso vertebral por el espacio
epidural. La duramadre acompaña a las raíces
cervicales hasta salir de la columna vertebral a
través del agujero de conjunción y sin solución de
continuidad, pasa a comportarse como epineuro
Arthros
8
Tabla 2. Patrones de localización del dolor cervical
Regiones dolorosas
Origen
Cervical posterolateral superior
Occipital
Cervical posterosuperior
Cervical posterior media
Cervical posteroinferior
Supraclavicular
Ángulo superior de la escápula
Interescapular
C0-1, C1-2, C2-3
C2-3, C3
C2-3, C3-4, C3
C3-4, C4-5, C4
C4-5,C5-6, C4, C5
C4-5,C5-6, C4
C6-7, C6, C7
C7-T1, C7
de cada uno de los nervios. La raíz nerviosa
ocupa solo la quinta parte del agujero intervertebral, al salir de él está rodeada por arriba y por
abajo por los dos pedículos de la vértebra, por la
parte medial de la articulación uncovertebral y lateralmente por la articulación interapofisaria. La
afectación de estas articulaciones es la causa
más frecuente de neuralgias cervicobraquiales.
Valoración clínica
El abordaje clínico de la artrosis cervical requiere un paseo pausado que fije atención en varios
aspectos: dolor, parestesias, debilidad, síntomas
articulares, síntomas vasculares, cefalea y neuralgia occipital, pseudoangina de pecho, síntomas
oculares y otológicos, disfagia y otros síntomas.
Dolor
El dolor es el síntoma más habitual de un trastorno en la columna cervical. Debe definirse su
tipo de comienzo, distribución, frecuencia, constante frente a intermitente, duración, cualidad,
asociación con signos y síntomas neurológicos,
localización y otras características asociadas.
El dolor secundario a artrosis cervical responde
a tres tipos de patrones: localizado, referido e
irradiado.
Localizado
La cervicalgia producida por artrosis es de ritmo
mecánico, se caracteriza por empeorar con la
movilización y mejorar con el reposo funcional
permitiendo el descanso nocturno. Suele existir
antecedente de una mala posición que lo desencadene, es intermitente, recidiva frente a estímulos parecidos y se relaciona con el uso.
Los patrones de localización de dolor quedan
reflejados en la tabla 2.
Referido
El dolor referido se origina en estructuras profundas y se proyecta a otras áreas pertenecientes al
mismo segmento neurológico que la zona afectada, por lo que se percibe en lugares distintos
al punto de origen.
Desde la columna cervical el dolor puede irradiarse a la cabeza, cara, región torácica y a las
extremidades superiores.
La cabeza se forma a partir de los segmentos C1 y
C2 (la mandíbula forma parte de C3), al igual que
las vértebras cervicales primera y segunda. Por tanto, las lesiones ligamentosas y capsulares occipitoatloidea y atlantoaxial pueden despertar dolor en
nuca, puente de la nariz y retroorbitario.
A la inversa, un dolor localizado en la columna
cervical puede estar originado en alguna estructura lejana como articulación glenohumeral y
acromioclavicular, lóbulos pulmonares superiores, diafragma, vesícula biliar, articulación temporomandibular, corazón, aorta y páncreas.
Irradiado
El dolor irradiado se debe a la compresión directa
de una raíz nerviosa. Sigue un trayecto nervioso o
dermatoma, es más superficial y suele acompañarse de parestesias, alteración de los reflejos y
otros signos de radiculitis (Tabla 3).
Los síntomas sensoriales se clasifican en somáticos y autonómicos. El dolor somático, el más
habitual, debido a radiculopatía, es apreciado por
el paciente de dos maneras distintas que pueden
coexistir: dolor neurálgico y dolor miálgico.
El dolor neurálgico se debe a la irritación de la
raíz sensitiva dorsal y es percibido únicamente
en los dermatomas correspondientes con sensación
de «calambrazo», «acorchamiento» o parestesias.
Se localiza fundamentalmente en la extremidad
Artrosis cervical
9
Tabla 3. Distribución del dolor según la radiculopatía
Raíz
Disco afectado
Topografía del dolor
Reflejos alterados
C5
C4-C5
Bicipital
C6
C5-C6
C7
C8
C6-C7
C7-D1
Anterior del hombro
Anteroexterna del brazo
Externa del hombro
Externa del brazo y antebrazo
Dedo pulgar
Posterior, externa o interna del brazo y antebrazo
Interna del brazo y antebrazo
Dedos anular y meñique
superior, escápula y en el borde del trapecio. Las
parestesias tienen una ubicación distal, mientras
que la sensación de dolor es más proximal, pero
los dos síntomas suelen entrecruzarse.
El dolor miálgico se debe a la irritación de la
neurona motora ventral y es percibido como una
sensación profunda, de cansancio, mal localizada
dado a que se refiere a áreas esclerotómicas.
La topografía sensorial del dolor miálgico de la raíz
ventral se adecúa, por tanto, a los músculos inervados por esta raíz, mientras que el dolor neurálgico de la raíz dorsal compromete al territorio de
los nervios periféricos inervados por esta raíz.
Los dolores miálgico y neurálgico no corresponden siempre a regiones anatómicas precisas,
puesto que los grupos musculares y las áreas limítrofes de la piel proceden de áreas sensoriales
que se superponen.
Parestesias
En caso de afectación radicular pueden aparecer
parestesias identificadas por el paciente como pinchazos, acorchamiento o sensación de hormigueo
en zonas correspondientes a las tres primeras vértebras cervicales (lengua, cabeza y cara) o en zonas
correspondientes a las raíces C5-D1 (cuello, hombros, brazos). La mayoría de los músculos de los
miembros superiores son inervados por más de una
raíz, por lo que raramente observamos un déficit
motor o atrofia muscular evidente. Si esto ocurre,
nos orienta hacia la existencia de lesión en varios
segmentos. Por otro lado, los síntomas neurológicos en extremidades inferiores o trastornos de la
marcha indican mielopatía cervical.
Debilidad
La lesión de neurona motora inferior secundario
a una radiculopatía anterior causa debilidad
muscular, hipotonía y fasciculaciones.
Bicipital
Estilo radial
Tricipital
Cubitopronador
Cada músculo es inervado por más de una raíz,
por lo que la debilidad muscular con atrofia sugiere la lesión de varias raíces; no debe confundirse con la defensa muscular producida por el
propio dolor.
Los síntomas motores son explicados por el paciente de forma imprecisa, generalmente son atribuidos a torpeza: caída de objetos, fatiga rápida o
sensación de pérdida de fuerza.
La pérdida de coordinación puede causar equívocos y ser tildada como pérdida de fuerza. En
realidad, en este caso el origen es sensitivo, con
una propioceptividad alterada y cierto grado de
acorchamiento.
Síntomas articulares
Las molestias articulares pueden subdividirse en
pseudoarticulares y articulares propiamente dichas.
Los síntomas articulares se originan en el cuello
por lesión articular y dan lugar a dolor local,
rigidez que empeora con el reposo y en la cama,
crujidos, chasquidos y la sensación de «arenilla»
en el cuello.
Los síntomas pseudoarticulares se notan en hombro
y codo como consecuencia del dolor referido y de
la hipertonía de los músculos (dolor miálgico).
Las tendinosis y tendosinovitis que afectan al
manguito de rotadores suelen acompañar al síndrome cervical, así como hiperalgesia local con
puntos gatillo sobre partes blandas o entesis.
Síntomas vasculares
El compromiso agudo de la arteria vertebral puede dar lugar a alteraciones visuales, acúfenos o
mareos e incluso a síncopes relacionados con el
movimiento de la columna cervical (drop attack)9.
Este cuadro no debe confundirse con el síndrome
cervicocefálico o síndrome de Barré-Lieou, que
Arthros
10
es mucho más frecuente; afecta predominantemente a pacientes entre 35 y 45 años, y se caracteriza
por dolor cervical crónico que se extiende hacia
occipucio y otras regiones del cráneo acompañado
de síntomas de naturaleza imprecisa: vértigo, mareo, inestabilidad a la marcha, parestesias en el
vértice craneal, acúfenos e hipoacusia. La atribución de este síndrome a un trastorno de irrigación
cerebral o a una irritación del sistema simpático
cervical posterior debido a la presencia de osteófitos en la columna cervical carece de justificación.
En muchos casos no hay artrosis o de existir no hay
relación entre la intensidad de los cambios degenerativos y la de los síntomas referidos. Además,
los osteófitos están presentes de forma constante,
mientras que la clínica es episódica. Los síntomas
aparecen no solo al girar la cabeza, sino también
al incorporarse de la cama o de la mesa de exploración, lo que señala más un trastorno laberíntico
que una compresión vascular y probablemente relacionado con labilidad emocional10.
Cefalea y neuralgia occipital
La cefalea occipital suele acompañarse de cervicalgia y dolor de extremidades superiores; cabe
la posibilidad de que alcance a la región ocular,
aumenta de intensidad con los movimientos de
cabeza, de cuello, con el estornudo y la tos.
La cefalea se origina: por compresión de las raíces
nerviosas o los nervios simpáticos, de la presión
sobre la arteria cervical, disfunción autonómica
y espasmo de los músculos occipitales posteriores, así como por los cambios artrósicos de las
articulaciones apofisarias de las tres vértebras
cervicales superiores.
Pseudoangina de pecho
La irritación de las raíces C6 y C7 puede desencadenar dolor neurálgico o miálgico percibido
en la región precordial o escapular que genera
confusiones con una angina de pecho. El dolor
puede tener características opresivas, aumentar
con el ejercicio o con los movimientos el cuello
y asociarse a tortícolis o a contractura cervical,
además de acompañarse de otros signos de radiculopatía tales como: fasciculaciones, debilidad
muscular, disestesias o hiporreflexia.
bido a irritación de los plexos que rodean la
arteria carótida interna y la vertebral concurren
síntomas oculares: visión borrosa que mejora al
cambiar la posición del cuello, aumento del lagrimeo, dolor en los ojos, dolor retroorbitario o
la sensación de «que los ojos se dislocan hacia
delante o hacia atrás».
También se han descrito alteraciones del equilibrio
relacionados con la lesión de los plexos simpáticos
circundantes, con la insuficiencia vascular vertebral o con ambas.
Las alteraciones de la marcha con o sin acúfenos
asociados y la disminución de agudeza auditiva
son secundarias a insuficiencia vascular, vasoespasmo o compresión de las arterias vertebrales
por las estructuras cervicales.
Disfagia
La molestia de garganta es el resultado de espasmo muscular, compresión por osteófitos anteriores de la faringe y el esófago, o lesiones de los
nervios craneales cervicales o estructuras simpáticas comunicantes.
Otros síntomas
Infrecuentemente aparecen síntomas atípicos de
lesión de columna cervical:
– La disnea es el resultado de un déficit de inervación de los músculos respiratorios procedente de C3 a C5.
– Las palpitaciones y taquicardia asociadas a
hiperextensión o a posiciones anómalas del
cuello se deben a irritación de C4 (que inerva
diafragma y pericardio).
– Las náuseas y vómitos pueden evidenciar irritación de la médula espinal.
Exploración física
La exploración de la columna cervical sigue el
esquema general de inspección general, palpación
y presión sobre estructuras óseas, movilidad y maniobras específicas, y valoración neurológica.
Síntomas oculares y otológicos
Inspección
Resultado de la alteración del estímulo nervioso
simpático cervical a las estructuras oculares de-
La inspección la iniciamos con el paciente en
bipedestación para observar la estática de la
Artrosis cervical
11
Arteria vertebral
Apófisis espinosa C2
Cuerpo vertebral
Disco intervertebral
Masa lateral
Sup. articulares
Figura 3. Anatomía y radiología comparativa de columna cervical.
columna vertebral11: posición corporal, alineación
frontal y de perfil de la columna, posición de los
hombros y de la pelvis, comparación de la altura
de los hombros, ambas escápulas, crestas ilíacas
e inclinación de la pelvis.
Con el paciente sentado, evaluamos el estado
muscular, presencia de atrofias, posición de la
cabeza (tortícolis) y la existencia de datos clínicos característicos (Pterigium colli en casos de
síndrome de Turner).
Localizaremos las posiciones anatómicas normales del hueso hioides, cartílago tiroideo y glándula tiroidea, así como la presencia de la lordosis cervical normal. También es conveniente
revisar la piel para detectar cicatrices, pigmentaciones cutáneas y lesiones mucocutáneas.
Palpación
La palpación de las estructuras óseas del cuello
la realizamos con el paciente en supino para
relajar la musculatura. Para acceder a la parte
anterior del cuello, el examinador permanece de
pie al lado del paciente y soporta el cuello sobre
una mano y palpa con la otra.
El hueso hioides, con forma de herradura, está
situado por encima del cartílago tiroideo y a
nivel de la vértebra C3. Con el dedo índice y
pulgar, debemos notar el eje de la herradura. El
cartílago tiroideo posee una muesca en su parte
superior a nivel de C4, mientras que la parte
inferior corresponde a C5. Siguiendo hacia abajo percibimos el primer anillo cricoideo, que se
mueve con la deglución, opuesto a la vértebra
C6. Aproximadamente 2-3 cm lateral al primer
anillo cricoideo notamos el tubérculo carotídeo
que corresponde al tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. Las arterias carótidas están
adyacentes al tubérculo, por lo que podemos
percibir su latido.
La apófisis transversa de C1 se sitúa en al ángulo
de la mandíbula y la apófisis estiloides craneal; se
palpa más fácilmente porque es la apófisis transversa más ancha de la columna cervical.
La presión sobre resaltes óseos incluye la palpación de todas las apófisis espinosas C2-C7 (la del
axis, C2, se aprecia por debajo del área indentada situada inmediatamente debajo del occipucio; la más saliente corresponde a C7), evaluando si alguna resulta más dolorosa.
Las articulaciones apofisarias las percibimos como
unas cúpulas pequeñas y redondeadas situadas
por debajo del músculo trapecio a unos 2,5 cm
por fuera de las apófisis espinosas. Para palpar
estas articulaciones, el paciente debe de estar
relajado, dado que el espasmo y la tensión impiden su acceso a la exploración. La articulaciones afectadas se pueden localizar por su alineación con el hueso hioides en C3, el cartílago
tiroides en C4 y C5, y el primer anillo cricoideo
en C6 (Fig. 3).
Seguimos con la exploración de los tejidos blandos del cuello. La parte anterior está limitada
lateralmente por los dos músculos esternocleidomastoideos, por la parte superior de la mandíbula
y por la parte superior de la muesca supraesternal.
Arthros
12
La cadena de ganglios linfáticos se encuentra a
lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo y normalmente no se puede palpar. Notamos ganglios pequeños y algo sensibles si están
agrandados debido a infecciones (procedentes
de oído o garganta), metástasis y tumores. Los
ganglios linfáticos aumentados de tamaño pueden provocar tortícolis.
La glándula tiroides se sitúa por encima del cartílago tiroides, tiene forma de H, es lisa y debemos
registrar la existencia de agrandamiento, nódulos,
hipersensibilidad y quistes. Las arterias carótidas
se perciben mejor cerca del tubérculo carotídeo
(C6) y no debemos palparlas al unísono para evitar la exaltación del reflejo carotídeo.
Posteriormente, con el paciente sentado, exploraremos el músculo trapecio, los ganglios linfáticos,
los nervios occipitales mayores y el ligamento
nucal superior. Presionaremos sobre los dos músculos trapecios simultáneamente buscando hipersensibilidad, abultamientos, hinchazón o asimetría. La cadena de ganglios linfáticos se sitúa en
el borde anterolateral del trapecio y normalmente
no la notaremos. Los nervios occipitales mayores
se ubican lateralmente al inión, extendiéndose
hacia la parte alta del cuero cabelludo, y se
pueden palpar si están inflamados o hipersensibles (generalmente debido a traumatismos en
hiperextensión). El ligamento nucal superior surge del inión y se extiende hacia las apófisis espinosas C7 y D1 que se palpan a través de él.
Movilidad
Con tal de evitar un traumatismo neurológico a
una columna o médula inestables, no analizaremos la capacidad de movimiento en casos donde sospechemos una lesión aguda cervical, craneal o una compresión de la médula espinal.
La movilidad la exploraremos también con el
paciente sentado. Empezaremos por la movilidad
activa, que nos indicará el deseo y la capacidad
del sujeto para llevarla a cabo y nos permitirá
evaluar la amplitud del movimiento, si hay dolor
y el sitio donde aparece.
Los seis movimientos activos del cuello son:
flexión, extensión, rotación derecha, rotación izquierda, flexión lateral derecha, flexión lateral
izquierda.
En flexoextensión el paciente mueve hacia delante la cabeza y toca el esternón con la barbilla.
Si podemos colocar uno de los dedos entre la
barbilla y el esternón del paciente, la limitación
de la flexión es de 10º; esta limitación es de 30º
si nos caben tres dedos en esta zona. En la hiperextensión completa, lo normal es que la base
del occipucio alcance la apófisis espinosa de D1.
En la flexión lateral el paciente intenta tocar la
cabeza con el hombro, sin rotación ni elevar al
hombro, considerándose normal 45º a cada lado.
En las rotaciones el paciente gira al máximo la
cabeza hasta ser capaz de alinear la barbilla con
el hombro.
La artrosis ocasiona igual y proporcionada limitación de ambas rotaciones y flexiones laterales;
la extensión está limitada en mayor o menor
grado; la flexión raramente se afecta.
Los movimientos pasivos son guiados por el médico y son los que nos informan propiamente sobre
la movilidad articular. La amplitud del movimiento
pasivo casi siempre es inferior al activo, dado que
en el primero participan los músculos que desencadenan dolor. Nos permitirá valorar estructuras no móviles, los ligamentos, cápsulas fascias.
La exploración de la movilidad resistida implica
solicitar al paciente la realización de los movimientos pero bloqueándole la cabeza. De esta
manera, la unión músculo-tendinosa se pone en
tensión sin que se movilicen los discos intervertebrales o las articulaciones interapofisarias. Con
esta maniobra (maniobra de O’Donogue) ponemos de manifiesto lesiones localizadas en las
inserciones, tendones y músculos trapecio, esternocleidomastoideo y musculatura paravertebral.
Maniobras específicas
– Prueba de rotación de la cabeza en extensión
máxima. Con el paciente en sedestación, sujetamos la cabeza por la nuca y por el mentón
y efectuamos una extensión pasiva y después
un movimiento lateral hacia cada lado. Al estar la cabeza en extensión máxima, bloqueamos los movimientos de giro relacionados con
las primeras vértebras, por lo que la rotación
se realizará por los segmentos inferiores cervicales. Las limitaciones de estos movimientos
indican alteraciones de la zona media e inferior de la columna cervical.
– Prueba de rotación de la cabeza en flexión máxima. En la misma posición anterior efectuamos un
movimiento en flexión pasiva y después un movimiento lateral hacia cada lado. En la flexión
máxima la parte media e inferior de la columna
cervical está bloqueada y la rotación se produce en las articulaciones craneales. La limitación
Artrosis cervical
de movimiento y el dolor indican disfunción
segmentaria y alteraciones degenerativas, inestabilidad y cambios inflamatorios en la parte
superior de la columna cervical.
– Prueba de Soto-Hall. Con el paciente en decúbito supino, apoyamos una mano sobre el esternón del paciente para evitar que éste se levante y le instamos a que alce la cabeza para
acercar el mentón al esternón. A continuación,
con la otra mano, forzamos la flexión. El dolor
que aparece durante la elevación activa indica
un acortamiento de la musculatura cervical y el
que aparece con la elevación pasiva de la cabeza sugiere enfermedad ósea o ligamentosa.
13
neutra y el explorador situado detrás, ejercemos
una presión en el cráneo hacia abajo. Así se
acentúan los síntomas radiculares segmentarios.
– Prueba de compresión en flexión. En la misma
posición que la anterior pero con el cuello en
flexión, realizamos presión caudal. Esta prueba es útil en casos de prolapso posterolateral
de los discos, ya que aumentan los síntomas
radiculares. Si sólo intensifica el dolor local,
orienta hacia alteración de estructuras ligamentosas dorsales.
Valoración neurológica
– Prueba de compresión en extensión. Prueba
igual que la anterior, pero en este caso con el
cuello en extensión de 30º. Si existe un prolapso posterolateral, las molestias radiculares
disminuyen. Al contrario, suele deberse a lesión en las articulaciones intervertebrales.
La exploración neurológica permite investigar la
presencia de afectación radicular y medular.
La exploración continúa con la valoración de la
sensibilidad, de la fuerza muscular y de los reflejos correspondientes al plexo braquial (Tabla 3).
Cuando sospechamos radiculopatía por compresión de osteófito en el agujero de conjunción o
por hernia discal nos podemos ayudar de diversas maniobras.
– Prueba de compresión de Jackson o maniobra
de Spurling. El paciente sentado inclina la cabeza hacia cada lado mientras que realizamos
una presión axial hacia abajo. La exploración
es muy dolorosa si existen síndromes facetarios o compresiones radiculares.
– Prueba de tracción de la columna cervical. En
la misma posición que la anterior, sujetamos
con una mano la mandíbula y con la otra el
occipucio y efectuamos una tracción axial hacia arriba. Con ello se produce una descarga
de los cartílagos articulares y de las raíces
nerviosas. La mejora de las molestias indica
irritación cervical; si durante los movimientos
el dolor aumenta, debemos sospechar lesión
articular o músculo-ligamentosa.
– Prueba de compresión máxima del agujero intervertebral. El paciente en sedestación gira e
inclina la cabeza hacia un lado y después
realiza una inclinación hacia atrás. De esta
manera, estrechamos el agujero de conjunción, por lo que se exacerban los síntomas
radiculares; si el dolor es local, se deberá a
alteración de estructuras articulares, y si el
dolor es contralateral, será secundario a afección muscular.
– Prueba de compresión del agujero intervertebral.
Con el paciente sentado y la cabeza en posición
Las zonas donde se encuentren las alteraciones táctiles y la topografía del dolor nos permitirán dibujar un mapa metamérico de la raíz
o raíces afectadas. Los síntomas sensoriales
comprenden acorchamiento, hiperalgesia, hiperpatía y dolor producido por la compresión,
percusión o estiramiento del nervio afectado.
La hiperalgesia es una mayor apreciación del
dolor, y la hiperpatía es una sensación de dolor en respuesta a un estímulo no nociceptivo.
Debemos valorar la totalidad de las extremidades superiores y del cuello, y estar listos
para explorar y volver a examinar cualquier
distribución no anatómica de pérdida sensorial, así como emparejar los hallazgos con las
áreas conocidas de la neuroanatomía. En presencia de una alteración de una raíz nerviosa,
la totalidad del nervio puede estar hiperirritable; por lo tanto, no será sorprendente por
ejemplo, que una lesión en C6 o C7 dé lugar
a una prueba positiva de estiramiento del plexo
braquial y a una prueba positiva de compresión del túnel del carpo, como si existiera un
doble atrapamiento12. Claramente se deduce
que es obligado localizar el nivel superior del
probable punto patológico (Fig. 4).
La fuerza muscular puede estudiarse de forma
metódica siguiendo los movimientos resistidos
expuestos en la tabla 413. La lateralización de
la cabeza y la elevación de los hombros dependen del nervio espinal. La abducción y aducción del brazo corresponden a C5 y C6; la
flexión del codo y la extensión de la muñeca
Arthros
14
C6
C4
C5
C6
C7
C8
D1
C7
C8
C3
C4
C5
D1
Figura 4. Dermatomas de las raíces C3 a D1.
vidad, mejora con el reposo y aumenta al iniciar
el movimiento). El cartílago no tiene terminaciones sensitivas, por lo que el dolor se debe a la
inflamación de las estructuras periarticulares, aumento de la presión interósea, alteración periostótica, sinovitis o contractura muscular. Otras
características son la rigidez articular de corta
duración y la limitación funcional.
Clasificación de la artrosis
Hay múltiples formas de clasificar la artrosis.
Probablemente la mejor forma es la clasificación
etiológica:
– Artrosis primaria (idiopática).
son patrimonio de C6; a la inversa, la extensión
del codo y flexión de la muñeca, de C7; la oposición del pulgar depende de C8 y la abducción y aducción de los dedos de C8 y D1.
Los reflejos correspondientes al plexo braquial
incluyen: el bicipital, que corresponde a C6;
el tricipital, a C7, y el estilo radial, a C5 y C6
(Tabla 3).
La exploración neurológica la completaremos
despistando signos de compresión medular
que se traduce en piramidalismo: debilidad
progresiva de extremidades inferiores, hipertonía espástica, hiperreflexia, existencia de clonus y reflejo cutáneo plantar en extensión. El
aumento de presión medular provocado por la
maniobra de Valsalva dolorosa orienta hacia
hernia discal o tumor medular. Si aparece dolor cervical al realizar la maniobra de Lasségue, indica la existencia de una irritación dural
a esta altura.
¿Qué es la artrosis?
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por la alteración en la integridad
del cartílago y hueso subcondral. Su patogenia es
compleja: factores genéticos, metabólicos y locales
interactúan ocasionando un proceso de deterioro
del cartílago, con reacción proliferativa del hueso
subcondral e inflamación de la sinovial.
Es la enfermedad articular más prevalente y tiene
una clara relación con la edad. El 80% de los
mayores de 75 años presentan alteraciones radiológicas de la artrosis.
El síntoma fundamental es el dolor crónico de
características mecánicas (empeora con la acti-
– Artrosis secundaria.
Artrosis primaria
Es cuando no hay otra enfermedad subyacente
causante. Puede ser generalizada o localizada en
una sola articulación.
Las formas localizadas afectan a una sola articulación: manos, columna, cadera o rodilla.
Las formas generalizadas se dividen en poliarticulares u oligoarticulares. Las primeras son menos
frecuentes, de inicio precoz y rápida evolución,
ocasionando una gran incapacidad al paciente.
Las oligoarticulares son las más frecuentes.
Artrosis secundaria
Un gran número de enfermedades pueden ocasionar una artrosis. En algunos casos son indiferenciables de la idiopática y, con más frecuencia,
con aspectos diferenciales que nos permiten hacer un diagnóstico correcto.
Las diferentes causas etiológicas son:
– Enfermedades metabólicas:
• Hemocromatosis.
• Alkaptonuria.
• Enfermedad de Wilson.
• Lipidosis (Gaucher, Fabry, Rafsum).
– Enfermedades endocrinas:
• Acromegalia.
• Hiperparatiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Diabetes mellitus.
– Artropatías microcristalinas:
• Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico.
Artrosis cervical
15
Tabla 4. Debilidad muscular según la raíz afectada
Movimiento
Rotaciones del cuello
Elevación de hombros
Abducción y rotación externa simultánea del
brazo (codo en ángulo recto)
Flexión codo (codo en ángulo recto)
Extensión de muñeca (codo en extensión)
Extensión del codo (codo en ángulo recto)
Flexión de muñeca (codo en extensión)
Aproximación de la muñeca
Extensión y aproximación del pulgar
Aproximación de IV y V dedos
Músculos
Raíces
Trapecio y angular de la escápula
Infraespinoso, supraespinoso, deltoides
C1, C2
C2, C3, C4
C5
Braquialanterior, supinador largo y bíceps
Extensores del carpo, cubital posterior
Tríceps
Palmar mayor y menor, cubital anterior
Cubitales
Extensor largo y aductor del pulgar
C5, C6
C6
C7
C7
C8
C8
D1
• Enfermedad por depósito de hidroxiapatita.
• Gota.
mano, cadera y rodillas. No hay criterios diagnósticos establecidos para la cervicoartrosis.
– Enfermedades articulares inflamatorias:
• Artritis reumatoide (AR).
• Espondiloartropatías.
• Artritis infecciosas.
El diagnóstico de la artrosis cervical se debe
basar en criterios clínicos, la exploración física,
el laboratorio y la radiología y otras técnicas de
imagen.
– Neuroartropatía.
La clínica y la exploración física ya se han comentado anteriormente, por lo que vamos a hablar a continuación del laboratorio, de la radiología y de otras técnicas de imagen.
– Hiperostosis anquilosante vertebral.
– Hiperlaxitud articular.
– Enfermedad ósea:
• Paget.
• Osteonecrosis.
• Displasias óseas.
– Traumatismo articular (fractura osteocondral).
– Disfunción articular interna:
• Meniscopatía.
• Condromatosis sinovial.
– Sobreuso articular:
• Actividades deportivas.
• Actividades laborales.
– Osteocondrosis (Perther, Freiberg, Kiemböck,
Köhler, Panner, Thiemann, Blount).
– Condrolisis14.
Diagnóstico de la artrosis cervical
Se han descrito signos radiológicos de artrosis
cervical en el 80% de los mayores de 55 años.
Afecta sobre todo a C5-C6 y C6-C7, que es
donde hay más sobrecarga mecánica. La artrosis
C1-C2 y C2-C3 es muy rara.
Existen criterios del American College of Rheumatology para el diagnóstico de la artrosis de
En la artrosis no existen pruebas específicas para
el diagnóstico. La VSG, PCR, las pruebas reumáticas, el hemograma, la bioquímica habitual son
normales. En cambio nos sirven para hacer el
diagnóstico diferencial con otro tipo de enfermedad como artrosis secundarias u otras enfermedades reumáticas.
Radiología
Los sitios anatómicos de la columna cervical
afectados por la artrosis son:
– Articulaciones cartilaginosas.
– Articulaciones interapofisarias.
– Articulaciones uncovertebrales.
– Articulaciones interespinosas.
Las articulaciones cartilaginosas se componen
del núcleo pulposo, el anillo fibroso y la porción
cartilaginosa de los platillos vertebrales. Podemos establecer dos formas clínico-radiológicas:
– Osteocondrosis intervertebral que es la deshidratación discal. En la radiología hay una disminución del espacio discal y una esclerosis
subcondral.
Arthros
16
– Espondilosis deformans, que es la afectación
del anillo fibroso. Es frecuente en personas de
edad avanzada y se caracteriza, radiológicamente, por osteófitos muy próximos al disco
intervertebral.
aparezcan antes que las radiológicas. Los falsos
negativos son inferiores al 3%.
La gammagrafía ósea se puede utilizar en los
siguientes casos:
Las articulaciones interapofisarias se afectan de
forma muy frecuente. Radiológicamente hay una
disminución del espacio articular, esclerosis, quistes subcondrales y osteófitos.
– Evidenciar lesiones prerradiólogicas. Como por
ejemplo las metástasis (sobre todo osteoblásticas), los tumores primitivos de hueso, las fracturas por sobrecarga, las osteonecrosis, las
infecciones y la distrofia simpático refleja.
Las articulaciones uncovertebrales son exclusivas
de la columna cervical entre C3 y C7. Hay también una disminución del espacio articular con
osteofitosis.
– Evaluar la extensión de una determinada enfermedad. Por ejemplo, en la enfermedad de
Paget, las neoplasias o las infecciones.
Las articulaciones interespinosas. La causa consiste en un contacto interespinoso anormal, debido a una posición anormal, a una apófisis espinosa demasiado grande o a una disminución
de la altura del cuerpo de la vértebra. Es mucho
más frecuente en la columna lumbar, aunque
también es posible en la cervical.
Para clasificar la cervicoartrosis según los signos
radiológicos podríamos usar la escala de grados radiológicos de Keligren y Lawrence:
– Grado 1. Dudosa. Osteófito solo. Dudoso pinzamiento de espacio articular.
– Grado 2. Mínima. Osteófitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede
haber quistes y esclerosis. Claro pinzamiento
y presencia de osteófitos.
– Grado 3. Moderada. Osteófitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea. Pinzamiento y esclerosis subcondral.
– Grado 4. Grave. Osteófitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave. Colapso del espacio articular, importantes osteófitos, esclerosis grave, deformidad ósea.
Gammagrafía ósea
Los patrones radiológicos en la gammagrafía
ósea bien definidos en función de que las lesiones sean hipercaptadoras o hipocaptadoras, únicas o múltiples y que se acompañen o no de
deformidad del hueso.
– Realizar seguimiento a largo plazo de las lesiones esqueléticas en respuesta a tratamientos.
Tomografía computarizada
Es una técnica que permite un análisis del contenido raquídeo como de los tejidos circundantes.
Ventajas de la tomografía computarizada
– Permite la visualización de los cuerpos vertebrales y del arco posterior en el plano axial.
– Evaluación del tamaño y configuración del
conducto raquídeo.
– Valoración de partes blandas paravertebrales.
– Reconstrucción multiplanar. Puede reformatizar las imágenes digitales axiales en imágenes
sagitales, coronales y oblicuas.
Inconvenientes de la tomografía computarizada
– Discontinuidad en el plano axial. Que puede
hacer que no visualicemos una fractura horizontal, o subluxaciones o espondilolistesis debido a la complejidad anatómica del raquis.
– No se diagnostican correctamente las curvaturas del raquis.
–– Visualización inadecuada del contenido del
conducto raquídeo. Se puede solucionar usando algún contraste.
Resonancia magnética
Se utilizan tres tipos de contrastes: tecnecio (es
la más usada y es la que explicaremos en este
apartado), galio y leucocitos marcados (los dos
en casos de sospecha de infección).
Es una técnica que supera las limitaciones de la
tomografía computarizada (TC). Valora muy bien
la alineación y curvatura de la columna, así
como su contenido raquídeo.
Es una técnica con elevada sensibilidad, siendo
frecuente que las alteraciones gammagráficas
Consigue imágenes muy precisas que proporcionan una información anatómica exacta en todas
Artrosis cervical
las direcciones del espacio. Además, es una técnica que no irradia al paciente.
Las características de las imágenes obtenidas se
clasifican en tres grupos:
1. Potenciadas en T1. La intensidad de señal está
relacionada con el grado de magnetización,
por lo que los tejidos con un T1 corto (como
la grasa) tienen una intensidad de señal alta.
Los que tiene un T1 largo (músculo, líquidos,
como el líquido cefalorraquídeo, o pus) tienen una señal baja.
2. Las imágenes potenciadas en densidad protónica mostrarán con mayor señal y, por lo tanto, serán más blancas aquellas estructuras
constituidas por muchos átomos de hidrógeno
(al agua por ejemplo).
3. En las imágenes potenciadas en T2 se oscurecerán todos los tejidos excepto los que tienen
mayor cantidad de agua libre, que tienen un
T2 largo, que se traduce en una mayor intensidad de señal. Por lo que los procesos tumorales o inflamatorios, que tienen mayor cantidad de agua, se distinguen con facilidad15.
Electromiograma de extremidades superiores
Es útil para localizar las raíces nerviosas dañadas, así como el grado de afectación.
Síndromes clínicos de la artrosis cervical con
manifestaciones radiculares y/o medulares
Estenosis de canal. Suele iniciarse en C5-C6 y C6C7. Puede presentar dos manifestaciones clínicas:
– Cervicobraquialgia. Se produce por afectación
de los agujeros de conjunción y recesos laterales por un osteófito, un disco herniado o por
ambos mecanismos. El dolor es unilateral, continuo con parestesias. Hay una disminución de
la sensibilidad en el dermatoma correspondiente y la disminución y/o abolición de algún reflejo. Para el diagnóstico radiológico nos harán
falta, aparte de las proyecciones de frente y
perfil, unas oblicuas y probablemente una resonancia magnética (RM) y a menudo un electromiograma de la extremidad afecta.
– Mielopatía cervical progresiva. Por afectación
de la parte central del canal debida a osteófitos discovertebrales posteriores o de las articulaciones posteriores o, también, a un ligamento vertebral común calcificado. El inicio
es insidioso. En su forma definitiva es una
17
paraparesia espástica de predominio en miembros inferiores. En la exploración hay piramidalismo, hiperreflexia, espasticidad, signo de
Babinski y disminución de la sensibilidad vibratoria de miembros inferiores. El diagnóstico
es por RM o por TC + mielografía.
Otros síndromes clínicos de artrosis cervical
Síndrome simpático cervical posterior
(síndrome cérvico-cefálico)
Hay problemas subjetivos inconstantes con trastornos visuales, acúfenos, vértigos y cefaleas.
Barré y Lieou lo atribuyeron a irritación de las
fibras simpáticas que rodean a la arteria vertebral
por artrosis, pero es una hipótesis no probada.
Es posible con pacientes sin cervicoartrosis. Posiblemente guarde más relación con estados depresivos.
Insuficiencia vertebrobasilar
Es debida a una disminución de la luz de las arterias vertebrales, generalmente por ateromatosis.
Teóricamente, una osteofitosis cervical importante
podría dar lugar a una compresión de la arteria y
provocar una isquemia transitoria, por ejemplo,
con los movimientos del cuello. Se trata de una
complicación muy rara, pues el déficit se compensa con la otra arteria vertebral y con ramas de la
carótida interna. Debe sospecharse ante cuadros
bruscos de caída al suelo precipitados por movimientos de rotación del cuello (drop attack)16.
Diagnóstico diferencial
Hay que hacerlo con otras posibles causas de
dolor cervical (Tabla 5).
Traumatismos
– Luxaciones.
– Lesiones de partes blandas.
– Síndrome del latigazo cervical. Es el cuadro
clínico que resulta de un traumatismo de la
columna cervical, pero que también puede
resultar de una conmoción cerebral o de la
concurrencia de ambos.
Según la clasificación de Quebek, la gravedad
de los trastornos asociados al latigazo cervical se
valora en cuatro grados (Tabla 6).
Arthros
18
Tabla 5. Principales causas de dolor cervical17
– Contractura muscular.
Traumatismos
– Luxaciones
– Lesiones de partes blandas
– Síndrome del latigazo cervical
Enfermedades reumáticas
– Fibromialgia
– Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes
– Polimiositis
– AR
– Poliartritis crónica juvenil
– Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías
– Espondiloartrosis y degeneración discal
– Hiperostosis anquilosante vertebral
Enfermedades óseas
– Osteoporosis
– Osteomalacia
– Hiperparatiroidismo
– Enfermedad de Pager
– Displasia ósea fibrosa
– Metástasis
Enfermedades locales de la región cervical
– Dolor miofascial
– Infecciones
– Espondilodiscitis
– Enfermedades del tiroides
– Tortícolis
Enfermedades del hombro
Dolor referido
– Enfermedades de la vesícula biliar
– Absceso subfrénico
– Infarto de miocardio y ángor
– Aneurismas de aorta
– Tumores del vértice pulmonar (pancoast)
– Roturas musculares.
– Limitación en la movilidad del cuello.
– Estados vertiginosos.
– Lesiones vasculares.
– Tinnitus.
– Síntomas de la articulación temporomandibular. Síndrome de estrés postraumático: con vivencias continuadas de la situación traumática
con angustia y terror, irritabilidad, dificultad
de concentración, insomnio… Requiere tratamiento, ya que puede abocar a cuadros ansiosos y depresivos.
– Síntomas psicológicos.
– Síndrome del desfiladero torácico.
– Síndrome poscontusión cerebral. Con un cuadro de ansiedad, irritabilidad, falta de concentración, insomnio y depresión.
– Dolor lumbar.
– Zumbidos de oídos, sensación de mareo, borrosidad de la visión (breve e intermitente),
diplopía.
– Disfagia.
– Disfonía.
– Cuadros de paraplejia o tetraplejia.
– Cefaleas.
Puede aparecer la siguiente clínica:
– Dolor cervical. Es el síntoma más frecuente. Aparece generalmente entre las 6 y las 72 horas del
accidente. Se trata de una cérvico-braquialgia
que no sigue un patrón de distribución radicular
y que se puede irradiar hacia la región interescapular, clavícula, tórax y región subescapular.
Las pruebas complementarias, generalmente, aportan pocos datos para el diagnóstico de este síndrome. Por lo que el diagnóstico es, básicamente,
clínico y, además, es importante el seguimiento
de este tipo de pacientes.
Las manifestaciones clínicas no son inmediatas,
apareciendo al cabo de horas del accidente. Las
más comunes son cervicalgias, con limitación de
Tabla 6. Clasificación de Quebek
Grado
Presentación clínica
Grado 0
Grado 1
Grado 2
No hay síntomas del cuello ni signos físicos
Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos
Síntomas del cuello y signos músculo-esqueléticos
2a Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal
2b Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringida
Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos
profundos, debilidad y déficit sensitivo
Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical
Grado 3
Grado 4
Artrosis cervical
19
la movilidad cervical y cefaleas. Si aparecen disestesias puede ser aconsejable realizar alguna
exploración neurológica.
en el examen histológico del músculo esquelético se aprecian alteraciones específicas inflamatorias20.
Si el cuadro doloroso se cronifica se acostumbra
a añadir comorbilidad psicopatológica que aún
hace más difícil el diagnóstico de lesión.
– Artritis reumatoide. La luxación atloidoaxoidea
es la manifestación más importante. La radiografía lateral en flexión máxima permite detectarla. De todas formas, la mayoría de enfermos
de AR con más de 10 años de evolución presentan una afectación cervical. Las lesiones
consisten en pinzamientos discales sin osteófitos, luxaciones y espondilodiscitis. El laboratorio y la presencia de artritis periféricas ayudan al diagnóstico21.
Enfermedades reumáticas
– Fibromialgia. Que puede coexistir con una artrosis cervical. Se puede diferenciar si aplicamos los criterios de diagnósticos de la fibromialgia (ACR, 1990), que son los siguientes:
• Historia de dolor generalizado, que se define como aquel que aparece en un paciente
que refiere dolor en hemicuerpo derecho e
izquierdo, así como encima y por debajo de
la cintura. Además, debe coexistir dolor en
el esqueleto axial.
• Dolor a la palpación digital de 11 o más de
los siguientes 18 puntos (Tabla 5). La presión debe ser ejercida con una fuerza
aproximada de 4 kg.
Es muy frecuente que los pacientes refieran
que el inicio de su dolor generalizado es en el
raquis cervical, sin unas características mecánicas precisas y acompañado de múltiple sintomatología como mareos, acúfenos, sequedad
de boca, visión borrosa, etc. Que no tienen
una explicación clara desde el punto de vista
de la anatomía funcional del raquis.
– Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes. El tipo de dolor de características inflamatorias, la afectación del estado general,
las pruebas de laboratorio, junto, si es preciso,
la biopsia de la arteria temporal, aclararan la
etiología18.
El dolor es localizado en la cabeza y de comienzo reciente. Aparece dolor a la palpación
de la arteria temporal o disminución en su
pulso. La velocidad de sedimentación globular
mayor o igual a 50 mm/hora por el método
Westergren. La biopsia muestra una vasculitis
con predominio de infiltrado celular mononuclear o inflamación granulomatosa, habitualmente con células gigantes mononucleares19.
– Polimiositis. La característica clínica dominante es la debilidad muscular proximal simétrica.
Puede acompañarse de mialgias e hipersensibilidad y, ocasionalmente, de atrofia y fibrosis
muscular. La analítica presenta un aumento de
enzimas musculares, el electromiograma presenta cambios compatibles con inflamación y
– Espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías. En estas enfermedades la afectación
cervical es frecuente. La diferencia está en el
tipo de dolor (en este caso es inflamatorio) y
en la radiología: erosiones, anquilosis de las
articulaciones interapofisarias y sindesmofitos.
La sacroileitis es prácticamente constante.
La lesión inicial característica en la columna
vertebral es la erosión de los extremos anteriores de las plataformas vertebrales por entesitis
en la zona de inserción del anillo fibroso discal en el cuerpo vertebral (signo de Romanus).
La erosión borra los extremos de la concavidad
que forma la cara anterior del cuerpo vertebral
y conforma un cuerpo vertebral cuadrado. Con
el tiempo, la osificación reactiva invade las
fibras más externas del anillo fibroso discal y
tiende a formar un puente entre dos vértebras
contiguas: es el denominado sindesmofito, que
inicialmente aparece en la zona de transición
dorsolumbar y que luego se extiende en toda
la columna que adopta un contenido ondulado (columna en caña de bambú). En algunos
casos, la erosión de las inserciones del anillo
discal se generaliza a las plataformas vertebrales de dos vértebras contiguas dando una imagen de discitis. La artritis interapofisaria posterior es característica; en la región cervical, la
sinostosis de dichas articulaciones es, con frecuencia, la primera lesión visible en las espondilitis22.
Los criterios diagnósticos más usados son los
de Nueva York modificados (Tabla 7).
La valoración de los cambios radiológicos en
articulaciones sacroilíacas se hace en función
del grado de borrosidad de los márgenes articulares y la presencia de esclerosis, erosiones
y pinzamiento.
Hay, además, otros tipos de espondiloartropatías:
Arthros
20
Tabla 7. Criterios diagnósticos de la espondilitis
anquilosante (Nueva York, modificados)
– Dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de
duración que mejora con el ejercicio y no se alivia en
reposo
– Limitación de la movilidad de la columna lumbar en
ambos planos, frontal y sagital
– Limitación de la expansión torácica según valores
normales corregidos en función de la edad y el sexo
– Sacroileitis bilateral de grado 2 o superior, o bien
unilateral de grado 3-4.
• Espondiloartropatías indiferenciadas.
• Artritis psoriásica.
• Síndrome de SAPHO.
• Artritis reactivas. Síndrome de Reiter.
• Artritis enteropáticas.
Los caracteres comunes en el grupo de espondiloartropatías son:
• Sacroileitis radiográfica, con o sin espondilitis acompañante.
• Artritis inflamatoria periférica variable, entesitis y dactilitis.
• Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
• Asociación con psoriasis y otras lesiones
mucocutáneas.
• Tendencia a inflamación ocular anterior.
• Incremento de incidencia familiar.
• Aortitis ocasional y bloque cardíaco.
• No asociación al factor reumatoide.
• Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA B2723.
– Hiperostosis anquilosante vertebral (DISH). Es
una enfermedad del aparato locomotor que
consiste en una osificación proliferativa del
periostio, los ligamentos, los tendones y sus
entesis, con afección predominante del esqueleto axial. Generalmente es solo un hallazgo
radiológico, pero puede producir anquilosis,
desestabilización vertebral, compresiones medulares o viscerales y trastornos en las articulaciones periféricas de naturaleza mecánica.
Se considera como un tipo de artrosis.
El 25-50% de los pacientes presentan diabetes
o una curva de glucemia patológica. Existen
árboles familiares que sugieren la existencia de
un factor hereditario autosómico dominante.
Es más frecuente en el varón (2:1). En el varón
aparece en el 6% de los mayores de 40 años
y en el 12% de los mayores de 70.
Se inicia por osificaciones en la cara anterior
o anterolateral de los cuerpos vertebrales o
bien por un triángulo de base externa situado
en la zona más periférica del anillo discal.
Puede llegar a cubrir las caras anteriores de los
cuerpos vertebrales y de los discos.
Pueden darse en toda la columna, pero son
más frecuentes en la región dorsal media-baja.
La distribución no es uniforme, pudiendo soldar dos o más vértebras, dejando otras completamente libres.
También es muy frecuente la afectación de la
pelvis. Puede aparecer un aumento de densidad de las crestas ilíacas, periostosis irregular
de los bordes ilíacos y del isquión, osificación
de los ligamentos iliolumbares y sacroisquiáticos y puentes óseos en el borde inferior de las
sacroilíacas o en la parte superior de la sínfisis
púbica.
Puede haber formaciones hiperostósicas en las
articulaciones periféricas, sobre todo en coxofemorales, aunque con menor frecuencia.
Las manifestaciones clínicas vertebrales pueden ser:
• Limitación de la movilidad vertebral.
• Síndrome de sobrecarga dinámica del segmento móvil. Las formaciones hiperostósicas no son dolorosas. Pero puede aparecer
dolor en los discos no afectados por la hiperostosis, pero situados en zonas vertebrales anquilosadas, lo que sugiere que se trata de procesos degenerativos favorecidos
por la sobrecarga dinámica que representa
el ser único o el primer segmento móvil en
una columna anquilosada.
• Síndromes por ocupación de espacio:
◾ Compresiones medulares. La osificación
del ligamento longitudinal posterior y de
los amarillos puede producir síndromes
mielocompresivos sobre todo en la región
cervical.
◾ Disfagia. Las formaciones hiperostóticas
situadas en la cara anterior de los cuerpos
vertebrales pueden producir compresiones
viscerales. Puede haber compresión sobre
el esófago en el cartílago cricoides24.
Otras
Prácticamente todas las enfermedades pueden
dar lugar a manifestaciones en el raquis cervical,
así un enfermedad ósea de Paget que afecte a
una sola vértebra cervical puede inducirnos a la
confusión e incluso puede ser difícil el diagnóstico diferencial con una metástasis.
Artrosis cervical
Las enfermedades metabólicas como el hiperparatiroidismo, la osteoporosis, la displasia ósea
fibrosa o la osteomalacia raramente se manifestaran como dolor mecánico.
La densitometría ósea, la gammagrafía ósea, la
RM y las pruebas de laboratorio nos permitirán
hacer el diagnóstico diferencial.
Síndromes locales de la región cervical
Infecciones
En este caso hay dolor inflamatorio, gran rigidez
y afectación del estado general. La gammagrafía
ósea con galio y/o leucocitos marcados nos serán
de gran ayuda.
Tortícolis
Es la presencia de dolor al movimiento del cuello
acompañado de incapacidad para mover la cabeza. El dolor puede irradiarse a hombros o cabeza.
La cabeza, generalmente, se mantiene torcida a
un lado y hay una posición extraña del mentón.
Las causas más frecuentes son: movimientos
bruscos del cuello, una lesión traumática, dormir
en posición incómoda, ansiedad, secundaria a
cervicoartrosis, una infección bacteriana o vírica
y el frío en la región cervical.
Enfermedades del hombro
Casi todas las enfermedades del hombro pueden
dar dolor cervical homolateral. Puede ser dolor
irradiado o por los trastornos provocados en la
movilidad.
Dolor referido
Siempre hay que tener en cuenta que procesos a
distancia pueden manifestarse con dolor en cuello o nuca, como podría ser:
– Enfermedades de la vesícula biliar.
– Absceso subfrénico.
– Infarto de miocardio y angor.
– Aneurisma de la aorta.
– Tumores del vértice pulmonar.
21
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22
Arthros
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis:
a multicenter, randomized, placebo-controlled trial
Efecto del ácido hialurónico en cadera con osteoartritis sintomática: un ensayo clínico aleatorizado
multicéntrico controlado con placebo
Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al.
Arthritis Rheum. 2009;60(3):824-30
Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerabilidad de
una inyección intraarticular (IA) en dosis única,
de ácido hialurónico (HA) para el tratamiento de
la OA de cadera.
Métodos: Se llevó a cabo un ensayo clínico pa­
ralelo, aleatorizado, con control de placebo y
multicéntrico durante tres meses. Los pacientes
(mayores de 30 años) con OA sintomática en la
cadera (puntuación para el dolor de > 40 mm
en una escala visual análoga [VAS]) y un grado
de K/L de 2 o 3 se distribuyeron de modo aleatorizado para recibir una inyección IA guiada
por fluoroscopia de HA (2,5 ml) o de placebo
(2,5 ml). A los pacientes se les hizo el seguimiento durante tres meses. La variable principal medida fue la puntuación del dolor en una
VAS (100 mm) en el tercer mes comparándolo
con los datos iniciales. Otras variables secundarias fueron la proporción de respuesta definida
por los criterios de la Osteoarthritis Research
Society International; las puntuaciones de dolor, rigidez e invalidez en el Western Ontario
and McMaster Universities Osteoarthritis Index;
y la valoración global del médico y del paciente.
La aleatorización fue realizada informáticamente. Se pusieron en envases iguales numerados
tanto el placebo como el HA, y las jeringuillas se
cubrieron con capuchones. Los resultados valorados por los médicos eran en ciego para considerar el grupo asignado.
Resultados: Se aleatorizaron 85 pacientes entre
el grupo de HA (n = 42) y el grupo del placebo
(n = 43). Las características de ambos grupos al
principio eran similares. A los tres meses, el descenso de la puntuación para el dolor no es diferente entre el grupo HA y el grupo placebo
en el análisis por intención de tratar (ITT) (media ± SD descendió 7,8 ± 24,9 mm con HA vs
9,1 ± 27,4 mm con placebo; p = 0,98). La tasa
de respuesta fue del 33,3% en el grupo HA y del
32,6% en el grupo placebo (p = 0,94). Otras
variables secundarias no mostraron diferencias
entre los grupos, y no se usó medicación de rescate ni se observó más frecuencia de AE.
Conclusión: Nuestros hallazgos indican que
una única inyección IA de HA no es más efectiva
que el placebo en el tratamiento de los síntomas
de la OA de cadera.
Comentario: En este estudio correctamente diseñado no se observan diferencias entre aplicar tratamiento con HA respecto a placebo, a nivel de OA de cadera. Si bien su eficacia ha sido demostrada en OA de rodilla, y así lo comprobamos en la práctica clínica, la OA de cadera no parece
seguir el mismo patrón. El efecto placebo en este caso puede asemejarse al del lavado de cadera al realizar una inyección de líquido que distiende la cápsula y reduce la inflamación por
enfriamiento, aunque sin evacuación del líquido. Está claro que el tratamiento de la OA de cadera
sigue siendo errático y que, hasta llegar a la indicación del recambio, es muy posible que debamos
basar el tratamiento en las terapias específicas (condroitina sulfato, etc.) y analgésicas de las que
disponemos.
Bibliografía comentada
23
The effects of exercise and weight loss in overweight
patients with hip osteoarthritis: design of a prospective
cohort study
Los efectos del ejercicio y la pérdida de peso en pacientes con artrosis en la cadera y sobrepeso:
diseño de un estudio de cohortes prospectivo
Paans N, Van den Akker-Scheek I, Van der Meer K, Bulstra SK, Stevens M
BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:24
Antecedentes: La artrosis en la cadera está reconocida como una fuente de incapacidad, con
dolor e impotencia funcional como síntomas principales. Una sociedad anciana y un número creciente de población con sobrepeso, que se considera un riesgo de OA, contribuye al creciente
número de casos de OA de cadera. En la rodilla
de los pacientes OA, el ejercicio como tratamiento único está demostrando ser una contribución
muy efectiva contrarrestando el dolor y la funcionalidad física, pero la combinación de pérdida de peso y ejercicio ha demostrado ser mucho
más efectiva. El ejercicio también es efectivo como
tratamiento de los pacientes con OA de cadera,
sin embargo faltan evidencias en referencia a la
combinación de pérdida de peso y ejercicio. Consecuentemente, el objetivo de este estudio es obtener una primera impresión de la efectividad potencial de la pérdida de peso combinada con el
ejercicio en los pacientes con sobrepeso que padecen OA en la cadera.
Métodos: Éste es un estudio de cohortes prospectivo. Serán incluidos los pacientes con 25 años
o más, sobrepeso (IMC > 25) u obesos (IMC > 30),
con evidencias clínicas y radiográficas de OA en
la cadera y capacitados para asistir a sesiones de
ejercicio. La intervención consiste en un programa de ocho meses con un estilo de vida de ejercicio y pérdida de peso. La meta principal es
incrementar la capacidad aeróbica, la pérdida de
peso y el estímulo de un estilo de vida activo y
bajo en calorías.
Resultados: El resultado principal es un autoinforme del funcionamiento físico. Los resultados secundarios incluyen el dolor, la rigidez, la
calidad de vida en relación a la salud y el grado de actividad habitual. También se midieron la
pérdida de peso, en kilos, y el porcentaje de masa
magra.
Discusión: Los resultados de este estudio pueden dar una primera impresión de la efectividad
potencial de un programa que combinaba ejercicio y pérdida de peso en pacientes con OA en
la cadera. Una vez que este programa se muestre como efectivo, podrá mostrar relevancia para
posponer el momento del recambio total articular de la cadera.
Comentario: Los resultados de este estudio y su posterior evaluación deberán ser muy tenidos en
cuenta. Es bien conocido el efecto del exceso de peso sobre las articulaciones y, sobretodo, de rodilla. En cadera puede que las evidencias no sean tan claras, por tanto un trabajo dedicado a la
pérdida de peso y mantener un peso óptimo y que se demuestre una mejora de la clínica y evolución
articular de la cadera es muy importante. Primero, porque no existen grandes terapias que puedan
frenar esta evolución y, luego, porque sería el método de prevención secundaria (y en algunos
casos primaria) de actuación de elección.
Arthros
24
Osteoarthritis and risk of fractures
Osteoartritis y riesgo de fracturas
Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L
Calcif Tissue Int. 2009 Feb 23
Objetivo: Llevamos a cabo un estudio de casoscontroles sobre los efectos de la OA en el riesgo
de fracturas.
Método: La variable principal era la OA, y las
variables confusionales que se usaron fueron
los diuréticos, medicación antihipertensiva y
analgesia.
Resultados: Encontramos 124.655 casos de
fracturas y 373.962 controles iguales en edad
y género. La OA se asoció con un descenso del
riesgo de cualquier fractura tanto en cadera,
antebrazo y espinales. En general se presentó una
tendencia descendente en el riesgo de fracturas
con el aumento del tiempo desde el diagnóstico
de OA. El efecto de las fracturas en aquellas zonas
ricas en hueso cortical, como la cadera, en general
era mayor que en aquellas zonas del esqueleto
ricas en hueso trabecular, como en la columna.
En general, la OA de cadera y rodilla se ha
asociado con un descenso del riesgo de fracturas
junto con el tiempo de diagnóstico de la OA,
mientras éste no sea un caso de OA en otras
localizaciones.
Conclusiones: La OA parece estar asociada con
un descenso del riesgo de fracturas en múltiples localizaciones del esqueleto, así como de
zonas lejanas a la localización de la OA. Esto
puede indicar los efectos sistémicos de la fortaleza ósea, especialmente en áreas ricas en hueso
cortical.
Comentario: Este trabajo es sumamente interesante, ya que podíamos intuir precisamente lo
contrario: que a una población longeva con mayor OA, la presencia de osteoporosis y, por
consiguiente, de fracturas, pudiera ser también muy prevalente. Contrariamente, pues, el hecho,
probablemente, de una mayor presencia de hueso cortical por la presencia de osteófitos, y
cuanto más avanzado, más podría favorecer el retraso o la ausencia de osteoporización del
hueso adyacente. Posiblemente un estudio mejor definido y con estudio histológico pueda
explicar este hallazgo tan llamativo.
Bibliografía comentada
25
OARSI-OMERACT definition of relevant radiological
progression in hip/knee osteoarthritis
Definición OARSI-OMERACT de la progresión radiológicamente relevante en la artrosis de cadera/rodilla
Ornetti P, Brandt K, Hellio-le Graverand MP, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2009 Feb 9
Antecedentes: La amplitud del espacio articular (JSW) evaluado en milímetros en los rayos X simples es la técnica óptima más frecuentemente reconocida para evaluar la progresión
estructural de la OA. Los datos obtenidos pueden estar presentes a nivel del grupo (p. ej. la
media ± la desviación estándar de los cambios).
Dicha presentación hace difícil la interpretación de la relevancia clínica de los resultados
informados. Por lo tanto, la presentación a nivel
individual (p. ej. % progresiones) parece más
atractiva, pero requiere la determinación de un
límite. Se han propuesto muchas metodologías
para definir los límites del JSW: límites elegidos
arbitrariamente, límites basados en la validez para
predecir un objetivo relevante tal como el requerimiento de un recambio articular total o límites
basados en la medida del error como la diferencia mínima detectable (SDD).
Objetivos: El objetivo de esta iniciativa OARSI-OMERACT era definir un límite evaluable
en milímetros en placas de rayos X simples acerca de cómo un cambio en el JSW puede ser considerado como relevante en pacientes con OA
en la cadera y la rodilla.
Métodos: El primer paso consistió en una búsqueda sistemática en la literatura representada utilizando la base de datos de Medline disponible en
julio de 2007 para obtener todos los manuscritos
publicados entre 1990 y 2007 informando sobre
un valor límite en JSW evaluados en milímetros
a cualquier nivel en la rodilla o la cadera. El segundo paso consistió en un consenso basado en
el mejor conocimiento de 11 expertos con el apoyo de las evidencias disponibles.
Resultados: Entre los 506 artículos seleccionados en la búsqueda, 47 informaban sobre límites
del JSW en milímetros. Había una amplia heterogenicidad en valores límites, en cualquiera de
las metodologías de las localizaciones de la OA
consideradas (p. ej. de 0,12 a 0,84 y de 0,22 a
0,78 mm para la rodilla –siete estudios– y cadera
–siete estudios–, respectivamente, cuando consideramos los datos obtenidos basados en la fiabilidad). Basándonos en los datos extraídos de la
literatura, el comité de expertos propuso una definición de cambio relevante en el JSW basado
en los rayos X simples, o un absoluto cambio
del JSW en milímetros y en la medida del error,
p. ej. el cálculo del SDD utilizando la técnica
Bland y Altman. Los resultados de los análisis
del JSW se suelen expresar en términos de una
variable dicotómica (p. ej. progresiones sí/no);
un paciente con un cambio en el JSW durante el
estudio sobre tal SDD podría satisfacer la definición de «progresión». Además, el estudio piloto tenía como objetivo en su evaluación la medida del error que puede diseñarse para reflejar
las diferentes características del estudio primario,
que estará basado en el análisis de los hallazgos
radiológicos (características de los pacientes,
características de los centros, lectores).
Conclusión: Esta iniciativa, basada tanto en la
medicina basada en la evidencia (búsqueda sistemática en la literatura) como en una aproximación a la opinión de los expertos dio como resultado una propuesta de definición de la progresión
de la OA radiográficamente relevante para ser
usada como variable en los ensayos clínicos y
también recomendaciones en el manejo del estudio de la fiabilidad permiten dicha definición.
Comentario: Aunque en este trabajo aún no se define claramente el motivo u objetivo del estudio,
es muy interesante plantear un índice de evaluación radiológica para OA. Así como disponemos ya
de una herramienta en artritis reumatoide, básica en cualquier estudio y ensayo clínico para evaluar
eficacia de tratamientos o evoluciones de pacientes, no ocurre lo mismo en la OA. Así pues, disponer de un índice que mida o evalúe la progresión de pacientes con OA, principalmente de rodilla
y cadera, hará que todos los trabajos que se realicen sean mejor valorados, ya que hoy día las escalas de que disponemos no permiten evaluar cambios a corto plazo.
Arthros
26
Comparative analysis of gene expression profiles
between the normal human cartilage and the one
with endemic osteoarthritis
Análisis comparativo de los perfiles de expresión genética entre el cartílago humano normal
y uno con osteoartritis endémica
Wang WZ, Guo X, Duan C, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(1):83-90. Epub 2008 Jun 24
Objetivo: Investigar las diferencias en el perfil
de expresión genética del cartílago articular adulto con OA endémica, enfermedad de Kashin-Beck
(KBD) y las mismas regiones en una articulación
normal.
Métodos: La expresión del perfil de ARN mensajero del cartílago articular con KBD, diagnosticado de acuerdo a los «criterios diagnósticos
de la enfermedad de Kashin-Beck en China», se
comparó con la del cartílago normal. El ARN total
aislado separadamente de nuestros cuatro pares
de muestras de KBD y normales se evaluó por mi­
croarray de oligonucleótidos. Estos datos fueron confirmados por amplificacion cuantitativa
de la reacción reversa en cadena de la polimerasa en tiempo real y fueron comparados con experimentos publicados anteriormente.
Resultados: Unas 4.100 transcripciones, que
correspondían al 35% de las transcripciones expresadas, mostraron al menos dos veces las diferencias en la expresión entre pares de muestras de tejido de cartílago. Aproximadamente el
2% de los genes expresados (79, 55 genes expresados en KBD > normal; 24 genes expresados
en KBD 120 ng/ml; p < 0,005) fueron expresados comúnmente en los cuatro tipos de mues-
tras. Los niveles de C2C también fueron más
bajos en MSOA (9,7 ± 2,3 ng/ml) versus IHOA
(11,4 ± 3,2 ng/ml; p = 0;03. OR = 0,26 para
C2C >10 ng/ml, p = 0,02). Hubo una correlación inversa entre JSW y C2C sólo en pacientes
con IHOA (r = 0,50; p = 0,02). La expresión de
algunos genes relacionados con el metabolismo,
apoptosis, proliferación celular y actividad de
degradación del cartílago fue significativamente
diferente en el cartílago KBD que en el cartílago
normal.
Conclusión: La OA de cadera, en pacientes con
MSOA podría estar relacionada con una alteración en el metabolismo del C II, que podría dar
como resultado un deficiente proceso de reparación del colágeno tipo II. La relación significativa entre C2C e IHOA sugiere que este
marcador es de valor en la evaluación de la degradación del cartílago en pacientes con una sola
articulación involucrada. Las diferencias entre
el cartílago KBD y el normal exhibieron un patrón similar entre las muestras examinadas, indicando la presencia de mecanismos comunes
principalmente, incluyendo el metabolismo condrocítico y la apoptosis, que contribuyen a la destrucción del cartílago en la enfermedad de KBD.
Comentario: En este trabajo se evalúa la presencia de OA en un modelo concreto de pacientes y
se compara con sujetos sanos. Se evidencia un diferente patrón genético, evidenciando una posible
relación entre la actividad catabólica sobre el cartílago y la presencia de factores metabólicos que
pudieran promoverla. Así pues, podemos intuir que existirían diferentes tipos de OA según sea la
causa inicial que la motive, es decir, según el patrón genético de cada paciente.
Bibliografía comentada
27
Differential expression of GADD45beta in normal
and osteoarthritic cartilage: potential role in homeostasis
of articular chondrocytes
Expresión diferencial de la GADD45beta en cartílago normal y osteoartrítico:
papel potencial en la homeostasis de los condrocitos articulares
Ijiri K, Zerbini LF, Peng H, et al.
Arthritis Rheum. 2008 Jul;58(7):2075-87
Objetivo: Nuestro estudio previo sugería que la
detención del crecimiento y la proteína 45 beta
(GADD45beta) daño-inducible prolongaban la supervivencia de los condrocitos hipertróficos en
los embriones de ratón en desarrollo. Así pues,
se emprendió el estudio para investigar si la
GADD45beta juega algún papel en el cartílago
articular adulto.
Métodos: Los perfiles de expresión génica del
cartílago procedente de pacientes con OA en fase
tardía se compararon con los de pacientes con
OA en fase temprana y con controles normales
en dos análisis microarray separados. Las características histológicas fueron graduadas usan­
do la escala Mankin, y la GADD45beta fue
localizada mediante inmunohistoquímica. Se
transdujeron condrocitos humanos con ARN
pequeño de interferencia (siRNA)-GADD45beta o GADD45beta-FLAG. Se analizaron los niveles de GADD45beta, COL2A1 y de ARN men­
sajero mediante la reacción reversa en cadena
de la polimerasa a tiempo real, la actividad de los
promotores fue analizada mediante transducción
transitoria. La muerte celular se detectó mediante la coloración Hoechst 33342 de la cromatina
condensada.
Resultados: La GADD45beta se expresó en niveles mayores en los donantes normales y en
aquellos con OA temprana que en pacientes con
OA en fases tardías. Todos los núcleos de condrocitos en el cartílago normal se inmunotiñeron
para la GADD45beta. En el cartílago con OA temprana, la GADD45beta se distribuía de forma
variable en los grupos de condrocitos, en las células de las zonas media y profunda, y en los osteófitos. En contraste, la expresión de COL2A1,
otros genes de colágeno y factores asociados
con el desarrollo esquelético eran favorecidos en
la OA en fase tardía, en comparación con la OA
en fase temprana y con el cartílago normal. En los
experimentos de sobreexpresión y de precipitación, la GADD45beta dismunuyó la expresión del
COL2A1, del ARNm y la actividad del promotor. La sobreexpresión de la NF-kappaB incrementó la actividad promotora de la GADD45be­ta,
el siRNA-GADD45beta disminuyó la supervivencia celular per se y aumentó la muerte celular por
el factor de necrosis tumoral α inducido en condrocitos articulares humanos.
Conclusión: Estas observaciones sugieren que la
GADD45beta podría jugar un papel importante
en la regulación de la homeostasis del condrocito mediante la regulación de la expresión génica del colágeno y estimulando la supervivencia
celular en cartílago de adultos normales y en OA
temprana.
Comentario: En este estudio básico se intuye una posible acción protectora de la apoptosis del condrocito mediante la expresión de GADD45beta, aumentando así la supervivencia del condrocito y,
en consecuencia, del cartílago articular. Así pues, se abre una posible vía de actuación a nivel de terapia génica de cara al futuro. Si se consiguiera estimular la supervivencia del condrocito humano
en pacientes con OA, se podría ver enlentecida o frenada la evolución de la misma.
Arthros
28
Prevalence of concurrent lumbar and cervical arthrosis:
an anatomic study of cadaveric specimens
Prevalencia de la concurrencia conjunta de osteoartritis cervical y lumbar:
estudio anatómico en cadáveres
Master DL, Eubanks JD, Ahn NU
Spine. 2009;34(8):E272-5
Objetivo: Determinar la prevalencia de OA combinada a nivel lumbar y cervical en una amplia
muestra poblacional, y evaluar su asociación con
la edad, sexo y raza. La prevalencia de OA cervical
y lumbar, y su coexistencia no ha sido definida.
Métodos: Los segmentos cervicales y lumbares
de 234 columnas de cadáveres fueron examinados por un mismo investigador, mediante la
evidencia de OA facetaria y del platillo. La OA
fue estratificada de 0 a IV. La raza, edad a la
muerte y sexo de cada espécimen fue registrado.
Se usó un análisis de regresión lineal múltiple
para evaluar la asociación entre las diferentes
variables, con significancia para valores p < 0,05.
La prueba de T se realizó para analizar posibles
diferencias entre la gravedad de la OA lumbar
y cervical entre pacientes con edades similares.
Resultados: La coexistencia de OA lumbar y
cervical se presentó en el 80% de los casos.
Los distintos análisis mostraron una asociación significativa (p < 0,01) entre OA lumbar y
OA cervical, y entre la edad y la OA cervical.
La raza y el sexo no se correlacionó con ninguna de ellas. Los pacientes de cada década
mostraron mayor grado de afectación de OA
lumbar con respecto a la OA cervical.
Conclusiones: La concurrencia de OA lumbar y cervical es una situación común. La
OA lumbar al avanzar la edad se asocia con OA
cervical, independientemente de la raza y el
sexo. La OA lumbar precede a la OA cervical. Estos hallazgos sugieren un componente
subyacente para el desarrollo de la OA de
columna.
Comentario: Tanto la OA cervical como lumbar son frecuentes, ambas son más prevalentes cuanto
mayor es la edad. Aun así, no conocemos bien qué pacientes pueden desarrollar ambas entidades
y cuáles no. En este trabajo se demuestra esta asociación, y que ésta es muy frecuente. Conocer
qué variables se presentan en este subgrupo amplio se hace indispensable para iniciar una investigación más profunda acerca de qué factores pueden favorecer su aparición conjunta. Estos pacientes
probablemente presenten cuadros de dolor espinal extensos y progresivos, con la consiguiente
disminución de su capacidad funcional y su calidad de vida.