Por favor presente su tarjeta de Medicaid/Medicare

Por favor presente su tarjeta de Medicaid/Medicare

ANHC- SITUACION FINANCIERA Y INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA DE SEGUROS
Medicaid/Pacientes con Medicare
Numero de Medicaid #___________________________________________________________
Numero de Medicare#___________________________________________________________
*****Por favor presente su tarjeta de Medicaid/Medicare*****
Firma de persona Responsable: ___________________________________Fecha:___________
Personas sin Medicaid/Medicare sin aseguranza tienen que completar la siguiente
información
______Tengo Seguro Médico con: _________________________________________________
Identificación y Numero de Grupo #__________________________________________
______No tengo seguro médico y me gustaría que me agregaran en el programa de tarifas
que tiene el centro.
Todos los pacientes tienen que completar la tabla de abajo:
Tamaño de la familia
Circule el ingreso que sea relacionado con el tamaño de la familia
1
menos de $13,900
$13,901-$16,700
$16,701-$19,500
$19,501-$22,300
Mas de $22,301
2
menos de $18,900
$18,901-$22,600
$22,601-$26,400
$26,401-$30,200
Mas de $30,201
3
menos de $23,800
$23,801-$28,600
$28,601-$33,400
$33,401-$38,100
Mas de $38,101
4
menos de $28,800
$28,801-$34,500
$34,501-$40,300
$40,301-$46,100
Mas de $46,101
5
Menos de $33,700
$33,701-$40,500
$40,501-$47,200
$47,201-$54,000
Mas de $54,001
6
Menos de $38,700
$38,701-$46,400
$46,401-$54,100
$54,101-$61,900
Mas de $61,901
7
Menos de $43,600
$43,601-$52,300
$52,301-$61,100
$61,101-$69,800
Mas de $69,801
8
Menos de $48,600
$48,601-$58,300
$58,301-$68,000
$68,001-$77,700
Mas de $77,701
Si hay más de 8 personas viviendo en la casa, por favor completa la tabla.
Cuantas personas viven en la casa?
Cuál es su ingreso familiar?
En la parte de atrás de este formulario por favor indique las personas que viven en casa.
También indique si usted es la persona que mantiene la familia.
Miembros de Familia
Nombre (s), Apellido
Parentesco con paciente
Fecha de Nacimiento
Mi firma certifica que la información es corecta y refleja mi cituacion financiera y mi cobertura
de seguro.
Firma:__________________________________________ Fecha:_______________________
Exclusivo para el uso del Centro de Salud
Número total de
miembros de
familia
Residente en casa
publica
____si
____no
Ingreso
Veterano
_____si _____no
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