Identificación y tratamiento del dolor neuropático en pacientes con

Identificación y tratamiento del dolor neuropático en pacientes con

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Volumen XX, Número 2
Marzo 2012
Identificación y tratamiento del dolor neuropático en
pacientes con cáncer
El cáncer es un significativo problema de salud pública en todo el mundo. La carga
mundial del cáncer continuará creciendo debido al crecimiento de la población
mundial, el envejecimiento de la población y la adopción creciente de conductas que
favorecen el cáncer (tabaco, vida sedentaria y dietas “occidentalizadas”) en los países
en desarrollo.1 Según cálculos recientes, cerca de 12,7 millones de casos de cáncer y
7,6 millones de muertes por cáncer tuvieron lugar en el mundo en 2008. Mientras que
la tasa de incidencia para todos los cánceres combinados en países económicamente
desarrollados fue casi el doble que la de los países en desarrollo, tanto en mujeres
como en hombres, la tasa de mortalidad para todos los cánceres combinados en los
países desarrollados fue solo un 21 % más elevada en hombres y 2 % más alta en
mujeres. En los hombres, los cánceres de pulmón, próstata y colorrectal representan
el mayor porcentaje de casos nuevos, y los cánceres de pulmón, hígado y estómago
suponen el mayor porcentaje de muertes en todo el mundo. En las mujeres, los
cánceres de mama, colorrectal y cervicouterino representan el mayor porcentaje
de casos nuevos, y los cánceres de mama, pulmón y colorrectal suponen el mayor
porcentaje de muertes por cáncer en todo el mundo.1 Cada uno de estos cánceres se
asocia con un dolor significativo relacionado con la enfermedad o su tratamiento.
Prevalencia y tratamiento insuficiente del dolor por
cáncer
Los pacientes con cáncer pueden sufrir dolor agudo y crónico como resultado de su
enfermedad o su tratamiento, además de dolor no relacionado con su cáncer. En una
reciente revisión sistemática de 52 estudios,2 se presentaron los índices de prevalencia
del dolor por cáncer agrupados para cuatro subgrupos de pacientes: (1) estudios que
incluían pacientes tras un tratamiento curativo, 33 % (intervalo de confianza del 95 %
[IC 21 % a 46%]); (2) estudios que incluían pacientes sometidos a un tratamiento para
el cáncer, 59 % (IC 44 % a 73 %); (3) estudios que incluían pacientes con enfermedad
avanzada o metastásica, 64 % (IC 58 % a 69 %); y (4) estudios que incluían pacientes
en todos los estadios de su enfermedad, 53 % (IC 43 % a 63 %). En todos los estudios
que se evaluaron, aproximadamente el 33 % de los pacientes notificó dolor en un
rango de moderado a fuerte. Estos hallazgos sugieren que el dolor por cáncer es un
problema significativo para un gran porcentaje de los pacientes y que a menudo no
se trata de manera suficiente. Se pueden distinguir varias formas de dolor crónico. El
dolor nociceptivo somático procede del daño tisular y la activación de nociceptores que
inervan la piel, los ligamentos, las articulaciones pequeñas, los músculos y los tendones,
y habitualmente se caracteriza por un dolor muy bien localizado. El dolor nociceptivo
visceral, se caracteriza generalmente por cólicos y se presenta en los órganos huecos, el
mesenterio, las cápsulas y algunos parénquimas (p. ej., el páncreas).
Además de estos tipos de dolor nociceptivo, el dolor crónico también puede aparecer
si se daña el sistema nervioso, lo que en el caso del cáncer puede ocurrir a causa de
síndromes de dolor neuropático postraumático frecuentemente se
desarrollan tras la mastectomía o toracotomía. El dolor crónico
ocurre en el 25–50 % de los pacientes tras una toracotomía y en el
25–60 % de los pacientes tras cirugía por cáncer de mama.7 Otro
ejemplo es el dolor del miembro fantasma o dolor del muñón. La
radioterapia, que puede causar cambios fibróticos en los nervios
periféricos o plexos, puede inducir al dolor neuropático, el cual
en algunos casos empieza meses y años después del tratamiento
de radiación. La neuropatía periférica inducida por quimioterapia
(NPIQ) es la complicación neurológica más extendida y un efecto
secundario importante como limitante de la dosis de los agentes
quimioterapéuticos (Tablas II, III). La incidencia de NPIQ puede
variar, con estimaciones que van del 10 % al 100 %.8 Estos
índices con variaciones tan amplias dependen de un número
de factores entre los que se incluyen: la quimioterapia, la edad
del paciente, la dosis acumulada, la intensidad de la dosis, la
duración del tratamiento, la administración simultánea de otros
fármacos neurotóxicos y las neuropatías preexistentes de otro
origen, como la diabetes.
la infiltración tumoral de los nervios, las toxinas asociadas al
tumor, las toxinas asociadas a la terapia o el daño quirúrgico.
Este tipo de dolor por cáncer se llama dolor neuropático
asociado al cáncer. El dolor neuropático se define como un
“dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o
enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”.3
Síndromes del dolor neuropático asociado al
cáncer
Los síndromes del dolor neuropático frecuentes se enumeran en
la Tabla I.
Tabla I
Síndromes del dolor neuropático asociado al cáncer
Dolor neuropático asociado al cáncer
Síndromes paraneoplásicos neurológicos
Infiltración tumoral/metástasis o compresión del sistema
nervioso periférico (p. ej., nervios y plexos nerviosos)
Infiltración tumoral/metástasis o compresión del sistema
nervioso central (p. ej., compresión de la médula espinal)
El dolor neuropático puede aparecer como un
efecto secundario o una complicación de las
intervenciones terapéuticas.
Dolor neuropático inducido por la terapia contra el cáncer
Intervenciones quirúrgicas (p. ej., dolor tras mastectomía)
Radioterapia (p. ej., plexopatías)
Neuropatía periférica inducida por la quimioterapia (NPIQ)
La NPIQ puede afectar a las fibras nerviosas periféricas grandes
y pequeñas. Los síntomas clínicos del daño en las fibras grandes
incluyen entumecimiento, dificultades con las habilidades motoras
finas debidas a una menor respuesta aferente, disminuciones en
la sensación de vibración y propiocepción, y pérdida progresiva
de los reflejos profundos del tendón. Los síntomas de la pérdida
de fibras pequeñas incluyen el dolor ardiente y la disminución
de la percepción térmica y nociceptiva. El dolor puede ser tan
insoportable que algunos pacientes son incapaces de completar la
pauta terapéutica óptima (p. ej., bortezomib).
Dolor neuropático asociado al cáncer
Neuralgia postherpética
Dolor neuropático asociado al cáncer
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos a veces se presentan
asociados a neoplasias y no se deben a la presencia de metástasis
o de infiltración directa del cáncer en el sistema nervioso.
La manifestación neurológica más frecuente es la neuropatía
periférica. Los pacientes con neuropatía paraneoplásica se
pueden clasificar en dos grupos. Un grupo presentará signos
y síntomas de una pérdida predominante de fibras grandes,
con disestesia, entumecimiento, ataxia sensorial y, en algunas
ocasiones, dolor. En el otro grupo, una pérdida predominante de
fibras pequeñas lleva a un dolor neuropático agudo, a menudo
con hiperalgesia y alodinia mecánicas. El diagnóstico de estos
síndromes neurológicos es especialmente importante porque
posibilita la detección temprana de la neoplasia subyacente.4,5
Otros síndromes de dolor neuropático asociado al cáncer se deben
a una infiltración directa del tumor/metástasis o a la compresión
de nervios y plexos nerviosos (dolor neuropático periférico) o del
sistema nervioso central (p. ej., afectación de la médula espinal
por el tumor). Un ejemplo es la compresión de la médula espinal,
que ocurre en aproximadamente el 5–10 % de los pacientes
oncológicos. Es el resultado de la metástasis en el hueso vertebral
o de la extensión directa del tumor en el espacio epidural. El
dolor de espalda difuso es normalmente el síntoma inicial de
compresión de la médula espinal.6
Dolor neuropático asociado al cáncer
El herpes zóster agudo tiene más posibilidades de aparecer en
pacientes con cáncer que en la población general debido a la
mayor incidencia de inmunosupresión en los pacientes con cáncer.
Aproximadamente del 25 % al 50 % de los pacientes desarrollan
neuralgia postherpética después de una infección aguda.9
Tabla II
Medicamentos comunes de quimioterapia contra el cáncer
asociados con neuropatía periférica
Bortezomib
Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino, oxaliplatino)
Taxanos (paclitaxel, docetaxel)
Talidomida, lenalidomida
Alcaloides de la Vinca (vincristina, vinblastina, vindesina, vinorelbina)
Diagnóstico
Tal y como se constató en una revisión reciente,10 hay una
necesidad vital de desarrollar una evaluación más fiable y
sistemática del dolor neuropático en pacientes con cáncer a fin de
clasificar mejor los distintos tipos de dolor y facilitar el desarrollo
y la evaluación de terapias basadas en un modelo mecanístico.
Dolor neuropático inducido por la terapia contra el
cáncer
El dolor neuropático puede presentarse como un efecto
secundario o una complicación de las intervenciones terapéuticas.
Durante las intervenciones quirúrgicas, los nervios periféricos no
pueden con frecuencia protegerse de manera adecuada. Dichos
La evaluación del dolor neuropático requiere un historial
detallado del dolor y una exploración física. El historial detallado
2
Tabla III
Hallazgos clínicos para sustancias quimioterapéuticas
Quimioterapia
Hallazgos
sensoriales
Tipo de dolor
Hallazgos
motores
Hallazgos
autonómicos
Reflejos
Cisplatino
Parestesia,
vibración ↓,
propiocepción ↓,
sensación térmica ?
Disestesia
Normal
Raro (disregulación Reducido
ortostática)
Carboplatino
Similar al cisplatino
Similar al
cisplatino
Similar al
cisplatino
Similar al cisplatino Similar al
cisplatino
Disestesia,
alodinia fría,
hiperalgesia
mecánica
Calambres
musculares
Normal
Oxaliplatino
(agudo)
Normal
Recuperación
Algo de
recuperación,
pero a veces
hay progresión
tras finalizar el
tratamiento
Recuperación en
unos pocos días
Oxaliplatino
(crónico)
Similar al cisplatino
Similar al
cisplatino
Similar al
cisplatino
Similar al cisplatino Similar al
cisplatino
Similar al
cisplatino
Paclitaxel,
docetaxel
Parestesia,
propiocepción ↓,
vibración ↓,
sensación térmica y
mecánica ↓
Disestesia,
dolor ardiente,
sensación
paradójica de
calor
Raro
(debilidad
proximal >
distal)
Raro (disregulación Reducido
ortostática)
Generalmente
sin recuperación,
y es posible la
progresión
Vinblastina,
vincristina,
vindesina,
vinorelbina
Propiocepción ↓,
vibración ↓,
sensación térmica y
mecánica ↓
Disestesia,
quemazón,
dolor punzante
Debilidad
distal
acentuada
Disregulación
ortostática,
estreñimiento,
impotencia
Reducido
Generalmente
tras finalizar el
tratamiento
Bortezomib
Propiocepción ↓,
vibración ↓,
sensación térmica y
mecánica ↓
Disestesia,
quemazón,
dolor eléctrico
Raro
(debilidad
distal)
Raro
Reducido
Generalmente
tras finalizar el
tratamiento
Talidomida
Parestesia,
propiocepción ↓,
vibración ↓,
sensación térmica y
mecánica ↓
Disestesia
Raro
(debilidad)
Raro
Reducido
?
del dolor debería incluir preguntas sobre la aparición y el patrón
temporal, la descripción, la localización (usando un mapa del
cuerpo), la intensidad, los factores que lo agravan y lo alivian,
los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos previos
y actuales así como su eficacia, y el impacto del dolor sobre
el rendimiento. Debería prestarse especial atención a que los
pacientes valoren la calidad de su dolor utilizando medidas
estandarizadas tales como el Cuestionario del Dolor de McGill11
o la Escala de Evaluación de las Características del Dolor.12
sensibilidad reducida a la temperatura, entumecimiento y
sensaciones de descargas eléctricas; tanto si el dolor empeora o
no con el contacto, o si las articulaciones están doloridas).10
Se necesita un examen clínico meticuloso para apoyar los
hallazgos del historial detallado del dolor.16 La evaluación
sensorial con herramientas simples es una parte importante del
examen clínico y debería incluir elementos como el contacto,
el pinchazo, la presión, el frío, el calor y la vibración. Además
del examen sensorial, los médicos deberían evaluar la función
motora (fuerza y tono muscular), los reflejos profundos del
tendón y la función del nervio craneal (Tabla IV). Las técnicas
electrofisiológicas, el análisis sensorial cuantitativo, las biopsias
de piel y nervios, y las imágenes de resonancia magnética pueden
ser útiles para ayudar a atenuar la función neuronal y detectar
lesiones del sistema nervioso central o periférico.17
Hay una necesidad vital de desarrollar una
evaluación más fiable y sistemática del dolor
neuropático en pacientes con cáncer.
Se han desarrollado varias escalas para evaluar varios
síntomas asociados con el dolor neuropático, incluyendo la
Evaluación de Leeds del Dolor Neuropático,13 el Cuestionario
de Neurotoxicidad y Dolor,14 y el painDETECT.15 Estas escalas
incluyen datos registrados por el paciente, así como varios
componentes de la exploración física. Los denominadores
comunes en todos estos cuestionarios incluyen una serie común
de descriptores (sensación de hormigueo, calor o quemazón,
Gestión del dolor neuropático en pacientes
con cáncer
La gestión del dolor nociceptivo por cáncer debería seguir la
escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
3
dolor neuropático por cáncer.23 Sin embargo, en un ensayo
clínico de fase 3, controlado con placebo, en pacientes con
NPIQ, de compuestos de platino, taxanos y alcaloides de la
vinca, la gabapentina no fue eficaz en la reducción de las
puntuaciones medias del dolor o en la mejoría de la calidad
de vida del paciente.24 Otros anticonvulsivos evaluados en
la gestión de la NIPQ que fracasaron a la hora de demostrar
eficacia incluyen la pregabalina, la lamotrigina y el ácido
valproico.19,20
Tabla IV
Examen sensorial en la práctica clínica
Sensación
Instrumento para la evaluación clínica
Toque ligero
Hisopo de algodón, cepillo suave
Pinchazo, dolor agudo
Extremo de madera de un hisopo de
algodón roto
Vibración
Diapasón
Frío
Objeto frío (20 ºC)
Calidez
Objeto cálido (40 ºC)
Reflejos
Martillo de reflejos
Analgésicos opioides
Los analgésicos opioides se utilizan en la gestión del dolor
neuropático, y su eficacia se ha descrito en varios ensayos
controlados aleatorizados en el dolor neuropático periférico.21
para el alivio del dolor por cáncer. Estas directrices pueden aliviar
el 80 % del dolor nociceptivo por cáncer.18 Los trastornos de dolor
neuropático y dolor óseo inducidos por cáncer son con frecuencia
mucho más difíciles de tratar y requieren un enfoque de tratamiento
distinto. Una advertencia importante es que la mayoría de las
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que se usan
en la gestión del dolor neuropático en general no se han probado
en pacientes con dolor inducido por cáncer. Una extrapolación de
los estudios en otras enfermedades con dolor neuropático al grupo
complicado y heterogéneo de pacientes con dolor neuropático
inducido por cáncer no está nada clara.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina y
duloxetina) han demostrado eficacia en la gestión de la neuropatía
diabética y la neuralgia postherpética dolorosas.25
Tratamiento tópico
La lidocaína tópica (parche de lidocaína al 5 %) y un parche de
capsaicina de alta concentración (8 %) han mostrado eficacia y
buena tolerabilidad en muchos estudios con diferentes tipos de
dolor neuropático periférico y neuralgia postherpética.22
Prevención y gestión de la neuropatía periférica
inducida por quimioterapia
Se ha evaluado una amplia variedad de agentes para la
prevención y gestión de los síntomas asociados con NPIQ.8,19,20
La mayoría de estos estudios están limitados por tamaños de
muestra relativamente pequeños, poblaciones heterogéneas de
pacientes y una falta de medidas estandarizadas de resultados
objetivos y subjetivos. Se necesitan ensayos clínicos rigurosos,
que incluyan un número suficiente de pacientes oncológicos
apropiados, utilizando medidas estandarizadas y un seguimiento
longitudinal, para evaluar la eficacia y seguridad de los agentes
en la gestión de la NPIQ.
Gestión no farmacológica del dolor neuropático
asociado al cáncer
En una revisión excelente,26 Cassileth y Keefe resumen los
hechos indicativos en el uso de masajes, acupuntura, hipnosis,
terapia del espejo y reestructuración cognitiva para la gestión
del dolor neuropático asociado al cáncer. Las ventajas de estos
enfoques complementarios son que son baratos, seguros, no
invasivos y (a excepción de la acupuntura) no tienen efectos
secundarios. Estas técnicas pueden usarse en combinación con
enfoques farmacológicos para mejorar la gestión del dolor.
Resumen
Se necesitan ensayos clínicos con un diseño
riguroso para evaluar la seguridad y eficacia
de los agentes en la gestión de la neuropatía
periférica inducida por quimioterapia.
El dolor neuropático es un problema clínico significativo en
pacientes con cáncer. Puede aparecer como consecuencia de
la enfermedad o puede asociarse al tratamiento del cáncer. La
gestión del dolor neuropático por cáncer es diferente a la gestión
del dolor nociceptivo por cáncer y requiere un enfoque de
tratamiento diferente al recomendado en la escalera analgésica
de la OMS para el alivio del dolor por cáncer. La mayoría de
las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que se
utilizan para gestionar el dolor neuropático asociado al cáncer se
han evaluado en otras enfermedades con dolor neuropático. Su
uso en el dolor neuropático asociado al cáncer puede extrapolarse
de dichos estudios. Sin embargo, los mecanismos que subyacen
bajo el desarrollo del dolor neuropático en pacientes con cáncer
pueden ser distintos, y merecen una investigación en estudios con
animales y humanos. Es necesaria una investigación adicional
para caracterizar las distintas circunstancias que tienen lugar
en los pacientes con cáncer y determinar los tratamientos más
eficaces para cada uno de estos problemas de dolor neuropático.
Todos estos esfuerzos científicos y clínicos deben tener en cuenta
la situación especial de los pacientes con cáncer y su esperanza
Gestión farmacológica del dolor neuropático general
El mejor enfoque terapéutico es un proceso escalonado para
identificar qué fármaco o combinación de fármacos proporciona
el mayor alivio del dolor con los menores efectos secundarios.
Tres tipos principales de fármacos (anticonvulsivos, opioides y
antidepresivos) y medicamentos adicionales como la lidocaína
y la capsaicina tópicas han mostrado una eficacia constante en
ensayos clínicos y metaanálisis del dolor neuropático no debido
al cáncer.21
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos se utilizan en la gestión del dolor
neuropático en pacientes con cáncer. El fármaco más
evaluado es probablemente la gabapentina, que ha demostrado
ser eficaz en otras enfermedades con dolor neuropático como
la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética.22 La
gabapentina ha demostrado algo de eficacia en la gestión del
4
de vida potencialmente limitada. Los beneficios del tratamiento
deben ser sopesados cuidadosamente con la calidad de vida de los
pacientes.
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Dr. Dennis Naleschinski,
División de investigación y terapia del dolor neurológico
y departamento de neurología
Christian-Albrechts-Universität Kiel, Kiel, Alemania
Dr. Ralf Baron,
División de investigación y terapia del dolor neurológico
y departamento de neurología
Christian-Albrechts-Universität Kiel, Kiel, Alemania
Christine Miaskowski, RN, PhD, FAAN,
Departamento de Enfermería Psicológica, Escuela de enfermería
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