Haga clic aquí para Manual de Miembros

Transcripción

Partnership HealthPlan de California
Manual para Miembros de Medi-Cal
Juntos Por Su Salud
Nuestra área de servicio
Condados de Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Marin, Mendocino, Modoc, Napa, Shasta,
Siskiyou, Solano, Sonoma, Trinity y Yolo
Estimado Miembro del Plan de Salud,
¡Bienvenido!
Ahora usted es miembro de Partnership HealthPlan de California, o PHC. PHC es un plan de
salud para personas que tienen Medi-Cal.
Cada miembro nuevo de PHC debe hacer ciertas cosas:

Escoger un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por su sigla en inglés) de la lista de
proveedores que PHC le envió. Esta lista de proveedores médicos se llama Directorio de
Proveedores.

Informar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC cuál PCP usted eligió.

Llamar a su PCP lo antes posible para hacer una cita para recibir un examen médico
general. Debe recibir este examen médico dentro de los 120 días a partir de la fecha en
que usted resultó elegible para Medi-Cal. Su proveedor revisará sus necesidades médicas
y de cuidado preventivo actuales. Los exámenes médicos son una excelente manera para
que sepa que disfruta de una buena salud. También son buenos para que su proveedor
pueda prevenir problemas de salud. El nombre y número de teléfono del PCP que le fue
asignado está impreso en su tarjeta de identificación de PHC.
Por favor, lea este Manual detalladamente. En él encontrará mucha información sobre PHC.
Si tiene alguna duda puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro al (800) 8634155. Puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Los miembros con
problemas de audición y dificultades del habla pueden llamar al Servicio de Retransmisión de
California al (800) 735-2929 o marcar el 711. No olvide visitar nuestro sitio de Internet en
www.partnershiphp.org.
¡Trabajemos juntos para su mantener su salud!
Atentamente,
Partnership HealthPlan de California
Índice
Sección A - Números de teléfono importantes ............................................................................... 1
Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros .......................................................... 2
Sección 1 – ¡Bienvenido a PHC! .................................................................................................... 4

Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC. Sección 2 – Cómo puede inscribirse en Medi-Cal .......................................................................... 8

Lo que debe saber cuando se convierte en miembro. Sección 3 – ¿Quién me da atención médica? ................................................................................ 10

Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red. Sección 4 – ¿Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)? ............................................. 13

Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria. Sección 5 – ¿Cómo consigo atención médica especializada? ....................................................... 17

Aprenda qué es una Autorización Previa y los tipos de atención médica especial. Sección 6 – Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios ............................................ 20

Aprenda cómo obtener atención médica mental en nuestra red. Sección 7 – Atención de urgencia y de emergencia ..................................................................... 21

Aprenda cómo y dónde puede obtener atención de urgencia y de emergencia. Sección 8 – Transporte.................................................................................................................. 24

Conozca los diferentes tipos de servicios de transporte. Sección 9 – Servicios con cobertura ............................................................................................. 27

Una lista of beneficios con cobertura de PHC, Medi-Cal del Estado u otros programas. Sección 10 – ¿Qué servicios no tienen cobertura de Medi-Cal? .................................................. 41

Conozca todo lo que no tiene cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal. Sección 11 – Medicamentos recetados ......................................................................................... 42

Conozca nuestros beneficios de medicamentos recetados y aprenda cómo obtener
medicamentos con cobertura. Sección 12 – Cómo presentar una reclamación ............................................................................ 46

Conozca sobre sus derechos de reclamación. Sección 13 – Coordinación de Beneficios y otras informaciones................................................. 51

Aprenda qué es la recuperación por parte del estado y la coordinación de beneficios. Sección 14 – Sus derechos a la privacidad ................................................................................... 55

Conozca los derechos que tiene con respecto a su información de salud. Sección 15 – Usted puede marcar una diferencia ......................................................................... 58

Aprenda cómo puede participar en el proceso de formulación de políticas de PHC. Sección 16 - Aviso de Prácticas de Privacidad Individual ........................................................... 59

Conozca lo que hace PHC con su información y sus derechos. Sección 17 – Ayúdenos a detener el fraude, el desperdicio y el abuso ........................................ 67

Aprenda cómo puede ayudar a detener el fraude, el desperdicio y el abuso Sección 18 – Glosario ................................................................................................................... 69

Conozca más sobre los nombres y las palabras que usamos en este Manual. Sección A - Números de teléfono importantes
Todos los números que aparecen a continuación son gratis.
Números importantes de PHC
Número principal de PHC
(800) 863-4155
El número de teléfono gratis para llamar al Departamento
Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
de Servicios para Miembro de PHC
Enfermera Asesora de PHC, disponible las 24 horas
(866) 778-8873
El número de teléfono gratis para hablar sobre su salud
con una enfermera si no está seguro si debe ir a la Sala de disponible 24 horas al día,
los 7 días de la semana
Emergencias o no.
Línea directa de cumplimiento de normas de PHC
(800) 601-2146
El número de teléfono gratis para reportar fraudes,
disponible 24 horas al día,
inquietudes de privacidad y otros problemas de
incumplimiento
Servicios para discapacitados
Servicio de Retransmisión de California (CRS) –
(800) 735-2929 o marque el 711
TTY/TDD
El número de teléfono gratis para personas con problemas disponible 24 horas al día,
de audición
Números importantes del Estado
Ombudsman (Defensor) para la Atención Médica
(888) 452-8609
Administrada de Medi-Cal
La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre la Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
atención médica administrada
(800) 880-5305
Pago de Primas de Medi-Cal para familias
Un número de teléfono del Estado para llamar si usted
Lunes a viernes, de 8 a.m. a 8
tiene preguntas sobre las primas de Medi-Cal
p.m., o sábados de 8 a.m. a 5 p.m.
Servicios Denti-Cal
(800) 322-6384
El número de teléfono del Estado para aprender más
Lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
sobre los servicios dentales con cobertura
Departamento de Servicios Sociales (Audiencias
(800) 952-5253
estatales)
La oficina del Estado que lo ayuda a pedir una Audiencia
Estatal
Línea directa de Medi-Cal para reportar fraudes y
(800) 722-0432
abuso de personas mayores
La oficina del Estado que lo ayuda con sus dudas sobre
fraudes en el programa Medi-Cal
Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos
(866) 627-7748
(Quejas de privacidad)
La oficina federal que lo ayuda con sus preguntas y dudas
sobre la privacidad
Página 1 de 73
Sección B - Derechos y responsabilidades de los miembros
Como miembro de PHC, usted tiene derecho a:









Ser tratado con cortesía y el debido respeto a su privacidad. Usted tiene derecho a ser
tratado cortésmente, con el debido respeto su derecho a la privacidad y la necesidad de
mantener confidencial su información de salud. También tiene derecho a no ser sometido
a ningún tipo de restricción o aislamiento como forma de coerción, disciplina o
represalia.
Elegir y participar en la atención médica que recibe. Usted tiene derecho a participar
en la toma de decisiones sobre su propia salud, incluido su derecho de rechazar un
determinado tratamiento. Usted tiene el derecho de recibir información sobre las opciones
y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas en una forma que usted pueda
entender, independientemente del costo o si la cobertura está incluida en sus beneficios.
También tiene el derecho de dejar instrucciones por adelantado.
Tener acceso a la atención de su salud. Usted tiene derecho a recibir información sobre
el PHC y sus servicios, incluidos los servicios que tienen cobertura. También tiene
derecho a elegir un Proveedor de Atención Primaria dentro de la red de PHC.
Tener acceso a servicios especiales. Usted tiene derecho a tener acceso a un especialista
en salud de la mujer y a Servicios con el Consentimiento del Menor. Si no puede obtener
atención de estos proveedores dentro de nuestra red, usted también tiene el derecho de
recibir atención de una Enfermera Comadrona o una Enfermera Especializada
Certificada.
Presentar una queja. Usted tiene derecho de presentar quejas sobre PHC o la atención
que ha recibido. También tiene derecho de solicitar una Audiencia Estatal y de obtener
información sobre cómo obtener una Audiencia Estatal Acelerada.
Recibir información en su idioma. Usted tiene el derecho de solicitar los servicios de
un intérprete sin costo para usted. No debe usar un niño como intérprete. También tiene
derecho de obtener este Manual para los Miembros y cualquier otra información en otro
lenguaje o formato (tales como audio, letras grandes o Braille).
Tener acceso a su historial médico. Usted tiene derecho a tener acceso a su historial
médico, y cuando lo permita la ley, a recibir copias, corregir o modificar su historial
médico.
Conocer sus derechos. Usted tiene derecho de ejercer estos derechos sin miedo a que
esto afecte negativamente el trato que recibe de los proveedores de PHC o el Estado.
También tiene derecho de recibir información sobre sus derechos y responsabilidades, y a
hacer recomendaciones sobre estos derechos y responsabilidades.
Hablar con una Enfermera Asesora si tiene alguna pregunta sobre su salud o si le
preocupa algún síntoma. PHC ofrece servicios gratis de Enfermeras Asesoras por
teléfono, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. El número de teléfono para las
Enfermeras Asesoras de PHC es (866) 778-8873.
Página 2 de 73
Como miembro de PHC, usted tiene la responsabilidad de:








Tratar a su proveedor con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar a su(s)
proveedor(es) y su personal de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de
llegar a tiempo a sus citas. Si no puede ir a una cita, debe llamar a su proveedor por lo
menos 24 horas antes de la cita para cancelarla o cambiarla.
Tratar al personal de PHC con respecto y cortesía. Usted es responsable de tratar al
personal de PHC de un modo respetuoso y cortés. Usted es responsable de hacer sus
solicitudes por anticipado, por ejemplo, para su transporte, y de llamar a PHC para
cancelarlos si tiene que cancelar o reprogramar su cita médica.
Participar activamente en su cuidado. Usted es responsable de dar, hasta donde le sea
posible, cualquier información que el PHC y sus proveedores médicos necesiten para
poder atenderle. Usted es responsable de preguntarle a su proveedor médico qué debe
hacer para mejorar su salud.
Entender las opciones de tratamiento. Usted es responsable de entender los problemas
y, hasta donde sea posible, participar en el desarrollo de metas de tratamiento
mutuamente acordadas.
Llamar a su proveedor. Usted es responsable de llamar a su proveedor médico para
hacer citas cuando necesita cuidado médico, incluidos los exámenes de rutina.
Escuchar a su proveedor. Usted es responsable de informar a su proveedor médico de
su condición médica, y mencionarle cualquier medicina que esté tomando. También usted
es responsable de seguir las instrucciones que le dio su proveedor médico para su
cuidado.
Utilizar la Sala de emergencia (Emergency Room, ER) solo en caso de emergencia.
Usted es responsable de usar la Sala de emergencia solo en casos de emergencia o cuando
se lo diga su proveedor o la Enfermera Asesora de PHC.
Reportar irregularidades. Usted es responsable de informar a PHC cualquier tipo de
fraude o irregularidad. Puede hacerlo sin dar su nombre, llamando a la línea directa de
PHC al (800) 601-2146, las 24 horas del día y los 7 días de la semana. También puede
llamar gratis a la Línea Directa del Departamento de Servicios para la Salud de California
(Department of Health Care Services, DHCS) para denuncias de fraude y abuso
relacionados con Medi-Cal al (800) 822-6222.
Página 3 de 73
Sección 1 – ¡Bienvenido a PHC!

Resumen de lo que necesita saber como nuevo miembro de PHC.
Partnership HealthPlan de California (PHC) es una agencia gubernamental local establecida en
1993 en el Condado de Solano. PHC, también llamado un Sistema de Salud Organizado por el
Condado, fue creado para ayudar a personas como usted para que reciban atención médica de
buena calidad.
En la actualidad, PHC presta servicios a personas que usan Medi-Cal en 14 condados del Norte
de California. Nos sentimos orgullosos de ser su plan de salud local con oficinas y personal en
varias áreas.
Nuestra misión es “Ayudar a nuestros miembros y las comunidades donde prestamos servicios a
ser más saludables”.
Puntos básicos
Como miembro de PHC, usted puede tener algunas preguntas sobre su membresía. Esperamos
que esta información sea útil para usted. También puede consultar el Índice de Contenidos para
buscar la información que necesita.
Cada vez que el Manual dice “nosotros” o “nuestro”, significa Partnership HealthPlan de
California (PHC).
¿Qué es el Plan de Salud Partnership HealthPlan de California (PHC)?
PHC es un plan de salud administrado, y es para personas que califican para recibir beneficios de
Medi-Cal en sus respectivos condados.
¿Qué es un plan de salud administrado?
Un plan de salud administrado, también llamado Organización para el Mantenimiento de la
Salud (HMO), es responsable de asegurarse que usted reciba la atención médica que necesita.
¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria (PCP)?
El PCP es su proveedor personal, que le proveerá atención médica básica y se ocupará de todas
sus necesidades médicas.
Este proveedor lo referirá (enviará) a un médico especialista cuando lo considere necesario.
Algunas referencias deben ser primero aprobadas por el PHC.
Todos los miembros del plan de PHC excepto los miembros considerados Casos Especiales
Administrados son asignados a un PCP.
Página 4 de 73
Usted deberá recibir toda la atención médica de su PCP a menos que él o ella lo refiera a un
médico especialista o que el tipo de atención que necesita no requiera una referencia o
Autorización Previa. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información.
Contactar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC
El Departamento de Servicios para Miembro de PHC puede ayudarlo si tiene preguntas, dudas o
algunos tipos de problemas como:






Conseguir una nueva tarjeta de identificación
Cambiar su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Preguntas sobre sus beneficios médicos
Problemas para obtener atención médica
Obtener información sobre el cuidado prenatal
Presentar una queja, apelación o solicitar una Audiencia Estatal
El Departamento de Servicios para Miembro de PHC está abierto de lunes a viernes, de las 8:00
a.m. a las 5:00 p.m.
Servicios de interpretación
Tiene derecho a recibir servicios de interpretación gratuitos cada vez que reciba atención médica.
Si tiene problemas para conseguir servicios de interpretación o necesita servicios de
interpretación en persona en la oficina de su proveedor, llame al Departamento de Servicios para
Miembro de PHC.
Para escoger un proveedor o grupo médico que hable su idioma, por favor consulte el Directorio
de Proveedores Médicos de PHC para ver los idiomas que hablan en cada consultorio.
Traducción del material escrito
PHC tiene algunos materiales para miembros como este Manual disponibles en inglés, español y
ruso.
Si necesita este Manual u otro documento de PHC traducido en uno de estos idiomas, llame al
Departamento de Servicios para Miembro.
Materiales para miembros con problemas de la vista
Si necesita este Manual u otro documento de PHC en letras grandes, formato de audio o en un
CD, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC.
Hay versiones en Braille disponibles para los miembros con problemas de audición y de la vista.
Página 5 de 73
Servicios para personas con problemas de audición
Si tiene problemas auditivos, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC
por medio del Servicio de Retransmisión de California al (800) 735-2929 o llamar al 711. Este
servicio también está disponible en español si llama al (800) 855-3000.
Notificación de cambios de dirección y de número de teléfono
Si cambia su dirección o número de teléfono, debe contactar a las siguientes personas:



Si recibe Ingresos Suplementarios o SSI, debe llamar a la oficina del Seguro Social
(SSA) al (800) 772-1213
Todos los otros miembros deben llamar a su oficina local de elegibilidad de Medi-Cal
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155
Servicios de triage (evaluación inicial)
A veces es difícil saber el tipo de atención que usted necesita. Un profesional de atención de la
salud estará disponible para asistirlo por teléfono las 24 horas del día, 7 días a la semana. Esto se
conoce como “triage” o evaluación inicial. Ofrecemos servicios de evaluación inicial a través del
consultorio de su proveedor durante sus horarios laborales, y a través de nuestra Enfermera
Asesora llamando al (866) 778-8873.
Los servicios de evaluación inicial pueden ayudarlo de varias maneras:



Pueden responder sus preguntas sobre una preocupación de salud, y explicarle cómo
prestarse autocuidados en su casa
Pueden decirle si debe obtener atención médica, y en qué lugar y cómo obtenerla (por
ejemplo, si usted necesita atención de emergencia o de urgencia)
Pueden decirle lo que debe hacer si necesita atención médica cuando el consultorio de su
proveedor está cerrado
PHC se asegurará de que hable por teléfono con un proveedor de atención médica en un lapso de
tiempo que adecuado para su condición. El tiempo de espera para que un médico o enfermera le
devuelva la llamada será de menos de 30 minutos. En algunos casos, usted podría tener que
esperar más si el médico o enfermera no cree que la espera tenga un efecto negativo sobre su
salud.
PHC se asegura de que los proveedores de su red tengan un servicio de correo de voz o un
contestador automático que le diga cómo obtener atención de urgencia o de emergencia fuera del
horario de consultas.
El número de teléfono de PCP se encuentra en su tarjeta de identificación de PHC, además del
número de la Enfermera Asesora. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, puede llamar
Página 6 de 73
al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155, de lunes a viernes de
8 a.m. a 5 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (800) 735-2929 o marcar el 711.
Página 7 de 73
Sección 2 – Cómo puede inscribirse en Medi-Cal

Lo que debe saber cuando se convierte en miembro.
Para inscribirse en el programa Medi-Cal, llame o visite al departamento de su condado que
administra la inscripción en Medi-Cal. Puede ser llamado Departamento de Servicios Sociales,
Departamento de Salud y Servicios Sociales, o algo parecido. También puede inscribirse en
Medi-Cal a través de Covered California en www.coveredca.com o llamar gratis al (800) 3001506 o TTY (888) 889-4500.
Prestamos servicios a los miembros de Medi-Cal en los siguientes condados:
Del Norte
Humboldt
Lake
Lassen
Marin
Mendocino
Modoc
Napa
Shasta
Siskiyou
Solano
Sonoma
Trinity
Yolo
La mayoría de las personas de estos condados estarán inscritas en PHC.
El Estado de California exige que las personas que califican para recibir beneficios de Medi-Cal
reciban su atención médica a través de un Plan de Salud Administrada como PHC. Esto significa
que es necesario que se inscriba en PHC para recibir sus beneficios de Medi-Cal.
Su tarjeta de identificación de PHC
Como miembro del plan de salud de PHC, usted recibirá una tarjeta de identificación. Usted
también puede tener una tarjeta de otro tipo de cobertura de salud, como una tarjeta Medicare.
Asegúrese de mencionar a su proveedor todas las coberturas de seguro que tenga, incluida la de
Medi-Cal.
Mostrar su tarjeta de identificación de PHC ayuda a que su proveedor médico sepa a quien
contactar si tiene alguna pregunta, necesita Autorización Previa o para coordinar su atención
médica. Su tarjeta de identificación contiene la siguiente información:




Su nombre, fecha de nacimiento y número de membresía en PHC
La fecha en que usted fue asignado a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) de PHC
El nombre y número de teléfono de su PCP
Información para ayudar a que sus proveedores médicos nos cobren por sus servicios
Si cambia su PCP, o se muda a otro condado con servicios de PHC, puede obtener una nueva
tarjeta de identificación de PHC. También puede llamar en cualquier momento al Departamento
de Servicios para Miembro de PHC para pedir una nueva tarjeta de identificación.
Página 8 de 73
Para aprender más sobre su PCP o para elegir uno, por favor consulte la Sección 4 de este
Manual.
¿Qué tipo de atención médica puedo obtener de PHC?
Para obtener cualquier servicio de atención médica a través de PHC, el servicio debe cumplir dos
requisitos:
1) Ser un beneficio con cobertura en el plan de salud administrada de Medi-Cal
2) Ser médicamente necesario para su salud
Un “beneficio con cobertura” significa que usted puede obtener este servicio a través de su
beneficio Medi-Cal de PHC. Algunos servicios de Medi-Cal son brindados por otros
proveedores, como servicios especializados de salud mental. Para aprender más sobre los
servicios de Medi-Cal que cubren otros proveedores, vea la Sección 9 de este Manual.
¿Pueden cancelar mi inscripción en el plan PHC?
Su inscripción en PHC puede ser cancelada SOLAMENTE por una de las siguientes razones:



Usted se ha mudado a un condado que no está cubierto por el Plan de Salud PHC
Usted ya no califica para Medi-Cal
Su cobertura de Medi-Cal cambia a una categoría que no es cubierta por PHC
Su inscripción en PHC se basa en el tipo de Medi-Cal que usted recibe y en el condado donde
usted reside.
Es necesario que usted se inscriba en PHC para recibir los beneficios de Medi-Cal. No está
permitido que los miembros cancelen su inscripción en PHC para ir al Medi-Cal del Estado.
Si ha perdido su cobertura de Medi-Cal
Si pierde sus beneficios de Medi-Cal, puede llamar a Covered California al (800) 300-1506, TTY
(888) 889-4500. Covered California puede ayudarle a determinar si califica para otras opciones
de seguro médico.
Página 9 de 73
Sección 3 – ¿Quién me da atención médica?

Conozca los diferentes tipos de proveedores y nuestra red.
Esta sección del Manual le explica quién le puede brindar atención médica. PHC trabaja con un
gran grupo de proveedores, incluidos Proveedores de atención primaria (PCP), farmacias,
hospitales y otros proveedores de atención médica. Podemos llamarlos proveedores
“contratados” o “de la red”.
Su PCP le provee la mayor parte de su atención médica
Su PCP es responsable de brindarle toda su atención médica normal. También le ayudará a
obtener atención médica especializada, medicamentos recetados y otros servicios médicos
necesarios.
Consulte la Sección 4 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica
primaria (de rutina) en el condado donde reside.

Centros de salud
PHC trabaja con Centros de Salud para asegurar que haya acceso a la atención médica en nuestra
área de servicio. Si necesita saber cuáles clínicas forman parte de nuestra red, llame al
Departamento de Servicios para Miembro de PHC.
Los centros de salud incluyen a los Centros de Salud Aprobados por el Gobierno Federal
(FQHC), Centros de Salud Rurales (RHC) y Centros de Salud para Indios Americanos. Puede
elegir uno de estos Centros de Salud para recibir su atención primaria. Estos Centros de Salud
también pueden ofrecer atención especializada y otros servicios de Medi-Cal.

Grupos Médicos
Los Grupos Médicos son como los Centros de Salud. Los Grupos Médicos tienen varios
proveedores que trabajan juntos para brindarle atención médica. A veces estos grupos médicos
tienen especialistas, así que su PCP lo puede referir a un miembro del mismo grupo médico para
recibir atención especializada.

Consultorios privados
En algunos condados, PHC puede trabajar con consultorios privados para prestar servicios de
atención médica primaria.
Página 10 de 73
Los especialistas brindan atención médica para algunas condiciones
Su PCP lo referirá a un especialista si usted tiene una condición médica que necesita la atención
de un proveedor especializado en un área determinada de la medicina. Antes de ver a un
especialista, usted necesita que su PCP haga la referencia o dé su Autorización Previa.
Consulte la Sección 5 de este Manual para obtener más información sobre la atención médica
especializada.
Las mujeres miembros que necesiten ver a un obstetra o ginecólogo de la red no necesitan recibir
Autorización Previa de PHC o su PCP.
Servicios de Planificación Familiar
Los Servicios de Planificación Familiar se brindan a todos los miembros en edad fértil para que
puedan decidir cuántos hijos quieren tener y en qué momento. Estos servicios incluyen todos los
métodos de control de la natalidad aprobados por la Administración Federal de Medicamentos y
Alimentos (FDA).
Como miembro, usted tiene derecho a obtener Servicios de Planificación Familiar de cualquier
proveedor aprobado por Medi-Cal. Esto significa que puede elegir un proveedor de Planificación
Familiar que no esté en la red de PHC, sin tener que recibir Autorización Previa de su PCP o
PHC.
Estos son algunos ejemplos de Servicios de Planificación Familiar con cobertura que usted puede
obtener sin Autorización Previa:







Citas en consultorio para Servicios de Planificación Familiar
Control de la natalidad, incluyendo anticoncepción de emergencia
Ligadura de las trompas
Vasectomías
Abortos
Examen de embarazo y consejería
Pruebas y tratamiento de enfermedades sexuales
Proveedores con Objeción Moral
Su proveedor tiene derecho a negarse a darle Servicios de Planificación Familiar. Esto se llama
Objeción Moral.
Si su proveedor le dice que tiene una Objeción Moral (también a veces llamada objeción ética o
religiosa), él o ella está obligado a ayudarlo a encontrar a otro proveedor que pueda brindarle los
servicios que necesita. Si necesita ayuda para recibir estos servicios llame al Departamento de
Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. También puede llamar gratis a la Oficina de
Página 11 de 73
Planificación Familiar del Departamento de Servicios para la Salud al (800) 942-1054 si quiere
información sobre los servicios de planificación familiar. La Oficina de Planificación Familiar
brinda información sobre servicios, consultas y referencias a proveedores de planificación
familiar.
Enfermeras Comadronas Certificadas y Enfermeras Especializadas Certificadas
Si no hay una Enfermera Comadrona Certificada o una Enfermera Especializada Certificada
disponible a través de su PCP asignado, llame al Departamento de Servicios para Miembro de
PHC para recibir información sobre proveedores que puedan tener Enfermeras Comadronas o
Enfermeras Especializadas Certificadas entre su personal.
Los servicios de Enfermeras Comadronas Certificadas están disponibles fuera de la red de PHC
con Autorización Previa. Para obtener más información, pregunte a su PCP o llame a PHC.
¿Cómo le pagan a mi proveedor?
Los proveedores de servicios de salud pueden ser pagados de diferentes maneras, ya sea
directamente por PHC o por el grupo médico con el que tienen contacto. Los proveedores de
atención médica pueden ser pagados por:



Honorarios cobrados por cada servicio
Capitación (una suma de dinero fija por cada miembro por mes)
Incentivos o bonos para el proveedor
Llame a PHC si desea recibir más información sobre cómo se paga a su proveedor o sobre los
incentivos financieros o bonos.
Página 12 de 73
Sección 4 – ¿Cómo consigo atención médica primaria (de rutina)?

Aprenda cómo elegir un PCP y obtener atención primaria.
Esta sección de su Manual explica cómo recibir atención médica primaria.
¿Quién puede ser mi PCP?
Puede elegir uno de la lista de PCPs del Condado donde reside. Busque en el Directorio de
proveedores de PHC en el Condado donde reside.
También puede elegir como su PCP a un Centro de Salud o grupo médico. Si elige un Centro de
Salud o un grupo médico, este centro o grupo puede ayudarlo a escoger un PCP entre los
miembros de su consultorio.
Cómo elegir un PCP
Como miembro de PHC, le pediremos que elija un Proveedor de Atención Primaria tan pronto
como se inscriba. A veces no podemos darle el PCP que usted elige. Las razones pueden ser:



El PCP no está aceptando pacientes nuevos
El PCP no trabaja con PHC
El PCP solamente ve pacientes de una cierta edad (pediatra)
Si no consiguió el PCP que quería, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de
PHC para ver si ese PCP está disponible o para elegir un nuevo PCP.
Tenemos algunos PCP en nuestra red que hablan otros idiomas además de inglés. En el directorio
de proveedores de PHC se indican los idiomas que se hablan en el consultorio de cada PCP en el
Condado donde reside.
Si tiene otros miembros de la familia inscritos en PHC, no es necesario que elija el mismo PCP
para todos los miembros de su familia.
Para elegir un PCP llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC o llene un
Formulario de Selección de PCP para usted o cualquier miembro de su familia inscrito en PHC.
Cómo cambiar su PCP
Si en algún momento quiere cambiar su PCP, puede elegir otro PCP del Directorio de
Proveedores Médicos de PHC en el condado donde reside y luego llamar al Departamento de
Servicios para Miembro de PHC para notificarles el nombre del nuevo PCP que usted escogió.
Nuestro personal puede entonces poner al día sus registros, y enviarle a una nueva tarjeta de
identificación de PHC.
Página 13 de 73
Si llama al Departamento de Servicios para Miembro antes del día quince (15) del mes, su PCP
puede comenzar a ofrecerle atención médica a partir del primer día del mes siguiente. Si llama al
Departamento de Servicios para Miembro después del día quince (15) del mes, no será
transferido a su nuevo PCP hasta el primer día del segundo mes a partir de la fecha en que PHC
recibió su solicitud de transferencia.
Miembros que son Casos Especiales Administrados
No todos los miembros serán asignados a un PCP a través de PHC. A continuación ofrecemos
algunos ejemplos del tipo de miembros que no son asignados a un PCP. Los miembros nuevos
son Casos Especiales Administrados durante su primer mes en PHC, a menos que hayan elegido
un PCP antes de inscribirse en PHC. Otros miembros serán Casos Especiales Administrados
después de su primer mes en PHC, como por ejemplo los niños bajo Cuidado de Crianza
Temporal, los miembros con enfermedad renal (de los riñones) en estado terminal y miembros
que están inscritos en los Servicios para Niños de California (CCS).
Los miembros que son Casos Especiales Administrados pueden consultar a cualquier proveedor
de Medi-Cal, sin embargo, se sigue necesitando una Autorización Previa para algunos servicios.
Si usted piensa que puede calificar para ser designado como Caso Especial Administrado, por
favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembro del PHC.
Obtener atención médica como un miembro nuevo
En general, durante su primer mes como miembro de PHC usted es considerado como un Caso
Especial Administrado. Vea la Sección 4 de este Manual para aprender más sobre los miembros
considerados Casos Especiales Administrados.
Usted va a recibir una tarjeta de identificación de PHC que incluye el nombre de su Proveedor de
Atención Primaria (PCP), además de este Manual y el Directorio de Proveedores Médicos del
condado donde reside. El Directorio de Proveedores Médicos le ayuda a elegir un nuevo PCP si
no le gusta el PCP que hemos elegido para usted.
El PCP que se le ha asignado es el proveedor que usted empezará a ver para recibir atención
médica primaria, a partir del mes siguiente a la fecha en que usted se inscribió en PHC. La fecha
en que usted tiene que comenzar a ver su PCP está indicada en su tarjeta de identificación. Hasta
ese momento, usted podrá recibir atención médica de cualquier proveedor de Medi-Cal que esté
dispuesto a facturar al PHC.
Es posible que necesite autorización por anticipado (también llamada Autorización Previa) para
recibir algunos servicios, aún si no está asignado a un PCP. Si necesita ayuda para conseguir
Autorización Previa durante su primer mes con PHC, llame al Departamento de Servicios para
Miembro de PHC.
Página 14 de 73
Cómo obtener atención médica primaria fuera del condado donde reside
A menos que reciba una Autorización Previa de PHC, usted debe obtener sus servicios de
atención médica primaria del PCP asignado.
Si usted vive en uno de los siguientes condados, llame al Departamento de Servicios para
Miembro de PHC para ver si puede ser asignado a un PCP que esté más cerca de su casa:
Del Norte
Humboldt
Lassen
Modoc
Shasta
Siskiyou
Trinity
Miembro nuevo y consultas de bienestar
PHC cree que es muy importante que los nuevos miembros reciban un examen médico general
de su PCP inmediatamente después de su inscripción, aún si no están enfermos. Este examen a
veces se llama examen general del miembro nuevo, consulta de bienestar o evaluación inicial de
la salud. Para hacer este examen, comuníquese con su PCP llamando al número que aparece en
su tarjeta de identificación de PHC.
Su primera consulta es muy importante. Durante su primera visita, su PCP lo conoce a usted y
conoce su historia de salud. Su PCP puede ver los tratamientos que ha recibido y comenzar
tratamientos nuevos que usted pueda necesitar.
También es importante que se haga un examen médico al menos una vez por año. A veces se le
llama una “consulta de bienestar” o examen físico. Las consultas de bienestar lo ayudan a
mantenerse saludable y a evitar que empeoren las condiciones médicas que sufre.
También es importante que los niños reciban un examen médico al menos una vez por año. El
PCP de su hijo le contará más sobre la atención médica regular que su hijo necesita para crecer
saludable y feliz.
Acceso a tiempo a la atención médica primaria
Cuando llama al consultorio de su PCP para programar una cita. Deberían darle una cita dentro
de los 10 días laborales (unas dos semanas) posteriores a la fecha de su llamada. Obtener una cita
de atención médica urgente con su PCP no debería tomar más de 48 horas desde el momento de
su llamada. El número de teléfono de su PCP se encuentra en la tarjeta de identificación de PHC.
Obtener una cita para un examen físico puede tomar más tiempo.
Si tiene problemas para conseguir una cita o si le dicen que llevará mucho tiempo, llame al
Departamento de Servicios para Miembro de PHC para pedir ayuda.
Página 15 de 73
Cancelación por parte de su PCP
Los PCP pueden informar al plan PHC que ya no quieren atender a algún miembro. Las
solicitudes de cancelación de pacientes por parte de un PCP son revisadas por PHC. Si ocurre
esto usted debe elegir un nuevo PCP.
Las razones por las cuales un paciente puede ser cancelado incluyen:



Comportamiento abusivo, violento o perjudicial
Si el paciente no cumple con sus citas, y lo hace con frecuencia
Una ruptura en la relación entre el paciente y el médico
PHC anima a todos sus miembros a ser respetuosos y corteses con sus proveedores y su personal.
Esta es una de sus responsabilidades como miembro de PHC. Para aprender más sobre sus
derechos y responsabilidades como miembro de PHC, vea la Sección B de este Manual.
Página 16 de 73
Sección 5 – ¿Cómo consigo atención médica especializada?

Aprenda qué es una Autorización Previa y los tipos de atención médica especial.
¿Quiere saber cómo recibir atención médica primaria o de rutina? Vea la Sección 4 de este Manual.
Esta sección habla de otros tipos de atención médica que puede obtener a través de PHC:




Atención médica especializada
Servicios que necesitan Autorización Previa
Atención hospitalaria (pacientes hospitalizados)
Tecnología nueva
¿Qué es la atención médica especializada?
La atención médica especializada es la atención que recibe de un especialista. Un especialista es
un proveedor médico que completó estudios adicionales en un área especializada de medicina.
En general, los proveedores especializados se dedican a algunas partes del cuerpo, algunos
problemas de salud o a personas de cierta edad.
Estos son algunos ejemplos de especialistas:



Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer
Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades del corazón
Los oftalmólogos atienden a pacientes con condiciones de los ojos
Si usted necesita atención médica especializada, su PCP le dará una referencia. Esta referencia de
su PCP es la aprobación para que vea a un especialista.
Acceso a tiempo a la atención médica especializada
Cuando llama al consultorio de su especialista para hacer una cita, deben darle una cita dentro de
15 días laborales (unas tres semanas) a partir de la fecha de su llamada, a menos que se trate de
una situación de urgencia o emergencia. Si necesita ayuda para comunicarse con su especialista o
para hacer la cita, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC.
Si tiene problemas para conseguir una cita o si le dicen que llevará mucho tiempo, llame al
Departamento de Servicios para Miembro de PHC para obtener ayuda.
Servicios que necesitan Autorización Previa de PHC
Algunos servicios deben ser aprobados por PHC antes de que usted pueda recibirlos. Lo
llamamos Aprobación o Autorización Previa.
Página 17 de 73
Aquí hay algunos ejemplos de servicios médicos que necesitan ser aprobados previamente:





Equipos médicos (como sillas de ruedas)
Suministros médicos (como pañales)
Ciertos medicamentos
Hospitalización que no es de emergencia
Servicios de enfermería especializada
Si necesita uno de esos servicios, su proveedor médico debe obtener Autorización Previa de
PHC, antes de que usted pueda recibir el beneficio. Para hacerlo, su proveedor debe enviar una
solicitud de Autorización Previa a PHC.
Si PHC rechaza una solicitud de Autorización Previa, PHC le avisará a usted y a su proveedor. Si
usted no está de acuerdo con la decisión, puede llamar al Departamento de Servicios para
Miembro para solicitar una apelación o una Audiencia Estatal.
Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal,
vea la Sección 12 de este Manual.
Atención hospitalaria
Si necesita ser hospitalizado, su PCP hará todos los arreglos con el hospital para usted.
Algunos miembros son asignados a un hospital. Si lo admiten en otro hospital, en la mayoría de
los casos van a tener que transferirle a su hospital asignado, si su proveedor de atención primaria
decide que su condición médica es estable, y aprueba su transferencia al hospital asignado.
¿Qué es una segunda opinión?
Usted tiene el derecho de obtener una segunda opinión sin costo para usted. Una segunda opinión
es una consulta con otro proveedor de atención médica cuando:



Usted no está de acuerdo con el plan de tratamiento de su PCP o especialista. (Un plan de
tratamiento es la atención médica que su proveedor cree que usted necesita).
Usted tiene preguntas sobre el diagnóstico de su condición que le ha dado su PCP o
especialista.
Quiera asegurarse de que su plan de tratamiento es adecuado para usted.
Puede pedir a su PCP o especialista que lo refiera a otro proveedor para obtener una segunda
opinión. La segunda opinión debe venir de un profesional médico calificado que pertenezca a la
red de PHC.
Un profesional médico calificado es un proveedor que tiene el entrenamiento y la experiencia
necesaria para tratar o revisar una condición médica específica.
Página 18 de 73
Si no hay un profesional médico calificado dentro de la red de PHC, entonces PHC le dará una
Autorización Previa para obtener una segunda opinión de un proveedor fuera de la red de PHC.
¿Cómo puedo obtener una segunda opinión?




Hable con su PCP, su especialista o el Departamento de Servicios para Miembro de PHC
y diga que desea ver a otro proveedor. Asegúrese de decirles por qué desea ver a otro
proveedor.
Su PCP, su especialista o PHC le darán una referencia a otro proveedor para obtener una
segunda opinión.
Llame al proveedor de la segunda opinión para hacer una cita.
Muestre su tarjeta de identificación de PHC en el consultorio del proveedor de la segunda
opinión.
Tiene derecho a presentar una queja si PHC rechaza su solicitud de una segunda opinión o si
usted no está de acuerdo con la segunda opinión. Usted puede aprender más sobre una queja y
cómo se presenta en la Sección 12 de este Manual.
Tecnología nueva
La tecnología nueva es un cambio o avance en la atención médica. El personal médico de PHC
estudia nuevos tratamientos, medicamentos, procedimientos y dispositivos. En general la
tecnología nueva no es cubierta por Medi-Cal o PHC, pero su proveedor puede pedir a PHC que
considere la cobertura de tecnología nueva.
Si desea que PHC considere una cobertura de tecnología nueva, pídale a su PCP o especialista
que solicite una Autorización Previa a PHC. PHC buscará información sobre la tecnología
nueva, incluido el uso recomendado y la seguridad. Después de que los especialistas médicos
revisen su solicitud, PHC le informará si ha sido aprobado o rechazado.
Página 19 de 73
Sección 6 – Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

Aprenda cómo obtener atención médica mental en nuestra red.
Esta sección explica el tipo de servicios de salud mental que puede obtener con PHC.
PHC trabaja con una compañía llamada Beacon Health Strategies (“Beacon”) para brindar
servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, en los casos de condiciones de salud
mental de leves a moderadas.
Acceso a tiempo a servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Llame a Beacon al (855) 765-9703 para que le ayude a encontrar un especialista en salud mental
en su área.Cuando llama al consultorio de tal especialista en salud mental para hacer una cita,
deben darle una cita dentro de 10 días laborales (unas dos semanas) a partir de la fecha de su
llamada. Si Beacon no le proporciona la ayuda que necesita, usted debe llamar al Departamento
de Servicios para Miembro al (800) 863-4155.
Servicios especializados de salud mental
Los servicios especializados de salud mental para el tratamiento de condiciones mentales graves
son provistos por planes de salud mental de los condados y no están cubiertos por PHC o
Beacon. Beacon le ayudará a coordinar sus servicios de salud mental, sean ofrecidos por PHC o
por el plan de salud mental del condado. Si recibe servicios especializados de salud mental,
puede seguir recibiendo estos servicios del plan de salud mental del condado.
Página 20 de 73
Sección 7 – Atención de urgencia y de emergencia

Aprenda cómo y dónde puede obtener atención de urgencia y de emergencia.
Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano.
Si quiere hablar con una enfermera sobre sus síntomas, llama a la Enfermera Asesora de PHC las
24 horas del día y los 7 días de la semana al (866) 778-8873.

Si ha sido asignado a Kaiser Permanente (KFHP), llame a la Enfermera Asesora de
Kaiser al (800) 464-4000.
Utilice este servicio gratis si quiere hacer una pregunta de carácter médico y su proveedor
médico no está disponible, o si cree que tal vez debería ir a una Sala de Emergencia pero no está
seguro.
Si el consultorio de su proveedor médico está abierto, le pedimos que llame al consultorio.
¿Necesita asesoramiento médico?
Sabemos que puede ser difícil decidir el tipo de atención que usted necesita. PHC tiene una
Enfermera Asesora que puede ayudarle. Aquí hay algunos ejemplos de cómo puede ayudarle la
Enfermera Asesora:



Pueden responder sus preguntas sobre una preocupación de salud, y decirle cómo
prestarse autocuidados en su casa
Pueden decirle si debe obtener atención médica, y en qué lugar y cómo obtenerla
Pueden decirle lo que debe hacer si necesita atención médica cuando el consultorio de su
proveedor está cerrado
Puede hablar con una Enfermera Asesora las 24 horas del día y los 7 días de la semana llamando
al (866) 778-8873. Una persona entrenada puede hacerle preguntas para dirigir su llamada.
¿Qué es la atención médica urgente y atención médica de emergencia?
La atención de urgencia y la atención de emergencia no son lo mismo. La atención médica
urgente es cuando usted tiene una condición, enfermedad o lesión que no pone su vida en
peligro, pero necesita atención médica inmediata. Muchos proveedores de PHC tienen horarios y
opciones para la atención médica urgente, aún de noche y los fines de semana.
Cómo obtener atención médica urgente


Llame a su PCP. Puede hablar con alguien que responde las llamadas a su PCP cuando el
consultorio esté cerrado.
Pida hablar con su PCP o con el proveedor de turno. Otro proveedor puede atender su
llamada cuando su PCP no esté disponible.
Página 21 de 73



Explique su condición al proveedor y siga sus instrucciones.
Puede llamar a nuestras Enfermeras Asesoras las 24 horas del día y los 7 días de la
semana al (866) 778-8873.
También puede encontrar Centros de Urgencias en nuestro Directorio de Proveedores
Médicos.
Acceso a tiempo a la atención médica urgente
Puede obtener servicios de atención médica urgente el mismo día. Obtener una cita de atención
médica urgente con su PCP no debería tomar más de 48 horas desde el momento de su llamada.
Si está fuera del condado donde reside, no es necesario que llame a su PCP u obtenga
Autorización Previa antes de obtener atención médica urgente. Asegúrese de decirle a su PCP
que otro proveedor le dio atención de urgencia. Usted puede necesitar que PCP haga un
seguimiento.
Cómo obtener atención médica de emergencia


La atención médica de emergencia puede tener cobertura en Canadá y México si usted es
hospitalizado.
La atención médica de emergencia también está cubierta en cualquier lugar de los
Estados Unidos y sus territorios: Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte,
Puerto Rico e Islas Vírgenes de EE. UU.
Una condición médica de emergencia es para casos en que usted siente que si no recibe
tratamiento inmediato, se puede morir o quedar discapacitado para siempre. También puede ser
una condición médica que causa dolor intenso o está empeorando rápidamente.
Ejemplos de emergencia incluyen, pero no se limitan a:




ataques cardíacos
convulsiones
hemorragias severas
envenenamiento
● sobredosis
● trabajo de parto activo
● dificultad para respirar
Puede recibir atención médica de emergencia las 24 horas del día y los 7 días de la semana en
cualquier Sala de Emergencia, sin necesidad de obtener Autorización Previa.
Si necesita ir a una sala de emergencia lleve su tarjeta de identificación de PHC (y otra tarjeta de
identificación si tiene alguna, como su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare o su tarjeta de
identificación de Kaiser Permanente si tiene KFHP). Siempre debe llamar a su PCP después de
su visita a la Sala de Emergencia para recibir atención médica de seguimiento.
Página 22 de 73
Los servicios y la atención médica de emergencia incluyen transporte, pruebas médicas, examen
y evaluación por un proveedor o el personal adecuado para las condiciones de emergencias tanto
físicas como psiquiátricas.
Los ejemplos de condiciones psiquiátricas de emergencia incluyen, pero no se limitan a:


Pensamientos de o acciones para hacerse daño a sí mismo o a alguien más
No poder cuidar de sí mismo, tal como no poder comer, vestirse o mantener un
alojamiento debido a un trastorno mental
Qué debe hacer en caso de una emergencia



Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano
No es obligatorio que llame a su proveedor antes de ir a la sala de emergencias
No use la sala de emergencias para su atención médica de rutina (normal).
Obtener atención médica de emergencia fuera del condado donde reside
Si tiene una emergencia cuando no está en el condado donde reside, puede obtener servicios de
emergencia en la sala de emergencias más cercana. Los servicios de emergencia no necesitan
Autorización Previa de PHC o su PCP.
Si lo admiten en un hospital que no está en la red de PHC, o en un hospital donde su PCP no
trabaja, PHC tiene el derecho de transferirlo a un hospital que trabaje con PHC tan pronto como
sea médicamente seguro hacerlo.
Es posible que después de una emergencia necesite atención hospitalaria para estabilizar su
condición. Esto se llama “post-estabilización”. El hospital llamará a PHC para pedir
Autorización Previa. Muestre al hospital su tarjeta de identificación de PHC. Si no tiene su
tarjeta de identificación, pida al hospital que llame a PHC.
Su PCP debe proporcionarle atención de seguimiento después de que usted haya sido dado de
alta.
¿No está seguro si tiene una emergencia?
Llame a su PCP si no está seguro si tiene una emergencia. Haga lo que le indica su PCP. Los
problemas que no son emergencias incluyen, pero no se limitan a:



Resfríos
Gripe
Dolor de garganta
No llame al 911 si tiene problemas que no son emergencias, llame a su PCP.
Página 23 de 73
Sección 8 – Transporte

Aprender sobre los diferentes tipos de servicios de transporte.
¿Qué tipo de transporte hay?
Hay tres tipos de transporte que vamos a hablar en esta sección del Manual. Cada tipo de
transporte tiene sus propias reglas y requisitos.
Transporte médico de emergencia
Transporte médico de emergencia es cuando se toman por ambulancia o helicóptero (ambulancia
aérea) a un hospital para una condición de emergencia. Usted no necesita Autorización Previa
para el transporte de emergencia. Si tiene alguna pregunta acerca de la atención de emergencia,
vea la Seccion 7 de este Manual.
Si cree que tiene una emergencia médica, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. Si no está
seguro de que su condición médica es una emergencia, llame a su PCP o a Consejos de
Enfermera al (866) 778-8873. Si ha sido asignado a Kaiser Permanente (KFHP), llame al (800)
464-4000.
Transporte médico no de emergencia
Puede usar transporte médico que no es de emergencia (NEMT, por su sigla en inglés) cuando
usted no puede acudir a su cita médica en automóvil, autobus, tren o taxi, y el plan paga por su
condición médica o física.
NEMTes una ambulancia, una furgoneta para portar camillas o un van para sillas de ruedas.
NEMT no es un automóvil, autobus o taxi. PHC permite al costo más bajo NEMT para sus
necesidades médicas cuando necesita un paseo a su cita. Esto significa, por ejemplo, si una van
de silla de ruedas es capaz de transportarte, PHC no pagará una ambulancia.
NEMT se puede usar cuando:
•
•
•
•
Es médicamente necesario;
Usted no puede usar autobus, taxi, automóvil o furgoneta para ir a su cita;
Lo pide un proveedor de PHC; y
PHC lo ha aprobado por anticipado.
Para pedir un NEMT, llame al Departamento de Coordinación de Cuidado Médico de PHC al
(800) 809-1350 al menos un día laboral (Lunes a Viernes) antes de su cita. O llame tan pronto
como pueda si tiene una cita urgente. Tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro al
hacer la llamada.
Página 24 de 73
Límites del NEMT:
Puede usar NEMT si cumple con las condiciones mencionadas.
¿En qué casos no aplica?
Si llega a su cita médica en automóvil, autobus, taxi o avión. No se proporcionará transporte si el
servicio no es cubierto por PHC. Una lista de los servicios cubiertos se encuentra en este manual
para miembros.
Si lo llevan desde un hospital hasta un Centro de Enfermería Especializada (también llamado
Cuidado Médico a Largo Plazo) su proveedor no necesita la Autorización Previa de PHC. Si el
transporte se debe a otra razón, su proveedor necesita Autorización Previa de PHC.
El transporte médico no de emergencia se cubre con la Aprobación Previa de PHC para el
transporte a cualquier servicio médico cubierto por Medi-Cal. Esto incluye algunos servicios que
no son proporcionados por PHC. Algunos ejemplos son:



Cuidado de salud mental especializada recibida por el Condado de su residencia (si tiene
una receta médica de su proveedor especializado de salud mental)
Cuidado dental proporcionado por su Dentista (si tiene una receta médica de su
proveedor dental)
Diálisis proporcionado en un centro de diálisis (si es prescrito por su proveedor de
atención médica)
Costo para el Miembro:
El transporte no tiene costo cuando PHC lo autoriza.
Transporte no médico
Puede usar transporte que no es médico (NMT) cuando va o regresa de una cita médica para un
chequeo de detección o tratamiento necesario servicio cubierto bajo el programa de Temprana
Evaluación Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT)1.
Puede usar transporte que no es médico (NMT) cuando va o regresa de una cita médica para
obtener cuidado prenatal, diálisis renal, cirugía ambulatoria, radiación, quimioterapia o servicios
consultivos especializados, pero su condición médica no exige que utilice un transporte médico
1
Miembros menores de 21 años pueden obtener más servicios a través de un programa nacional
llamado Temprana Evaluación Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT). Esto incluye servicios de
médicos, enfermeras asesoras y hospitales. También incluye servicios físicos, de discurso/lenguaje,
terapias ocupacionales y servicios en el hogar. Otros servicios que se cubren son equipos, suministros y
dispositivos médicos, tratamientos para la salud mental y el uso de drogas, y tratamientos para problemas
de los ojos, los oídos y la boca. Si tiene preguntas sobre el programa EPSDT, comuníquese con el
Departamento de Servicios a Miembros de Partnership Healthplan. Página 25 de 73
como una ambulancia, una furgoneta para camillas o una furgoneta para sillas de ruedas para ir a
su cita. Siempre se necesita aprobación previa. NMT se define como un taxi, autobus u otro
medio público para ir hasta su cita médica.
PHC permite el tipo de NMT disponible al momento de su cita que tiene el menor costo posible.
Para pedir servicios de NMT, llame al Departamiento de Coordinación de la Atención de PHC al
(800) 809-1350 al menos un día laboral (Lunes a Viernes) antes de su cita. O llame lo antes
posible cuando tiene una cita urgente. Tenga su tarjeta de identificación lista cuando llame.
Límites del NMT:
No hay límites en la cantidad de viajes para ir y regresar de citas médicas que tienen cobertura en
el programa EPSDT. Para el resto de los servicios que se detallan y no corresponden a EPSDT,
este servicio se puede discontinuar cuando un miembro tenga antecedentes de ausencias a tres (3)
o más citas durante un año calendario.
¿En qué casos no aplica?
NMT no aplica si:
1)
para obtener un servicio cubierto es médicamente necesaria una ambulancia, furgoneta
para camillas, furgoneta para sillas de ruedas u otra forma de NEMT;
2)
el servicio no tiene cobertura de PHC. Este manual de miembro incluye un listado de
servicios con cobertura; y
3)
se solicita reembolso para la gasolina.
Costo para el miembro:
El transporte no tiene costo cuando PHC lo permite.
Página 26 de 73
Sección 9 – Servicios con cobertura

Una lista of beneficios con cobertura de PHC, Medi-Cal del Estado u otros
programas.
Esta sección del Manual describe los servicios que puede obtener de PHC, Medi-Cal del Estado
u otros programas.
Por favor, lea a continuación para ver cómo debe usar la tabla de servicios con cobertura que
aparece a continuación.
Acerca de la tabla de servicios con cobertura
La tabla de servicios con cobertura incluye la mayoría de los servicios que usted puede conseguir
como miembro de Medi-Cal. La tabla tiene dos columnas, y para cada beneficio (cada fila) hay
dos informaciones:


Columna 1: Nombre del beneficio. Los beneficios se presentan en orden alfabético.
Columna 2: Lo que tiene cobertura. Esta sección explica la cobertura que tiene cada
beneficio y si se necesita Autorización Previa.
Algunos servicios requieren Autorización Previa. Estos servicios dirán Autorización Previa en
la columna “Lo que tiene cobertura”. Los servicios que necesitan Autorización Previa tienen
cobertura si son necesarios por razones médicas. La Autorización Previa debe darla su proveedor
médico o PHC.
Beneficios Limitados
Estos servicios aparecen como “Beneficios Limitados” en la Tabla de servicios con cobertura de
esta Sección. Estos beneficios están limitados para niños y jóvenes (hasta 21 años de edad) y
algunos grupos mayores de 21 años. No todos podrán cumplir las condiciones para recibir un
Beneficio Limitado.

Algunos Beneficios Limitados tienen una cobertura adicional a través de PHC o Centros
de Salud. Consulte la sección 3 de este Manual para obtener más información.
Algunos de los beneficios que aparecen en la “Tabla de Beneficios con Cobertura” sólo tienen
cobertura si usted cumple con alguna de estas condiciones:




Usted tiene menos de 21 años
Vive en un Centro de Enfermería Especializada
Está embarazada, y necesita la atención médica para mantener saludable a su bebé
Tiene la Autorización Previa del Programa de Personas Discapacitadas por Cuestiones
Genéticas (GHPP)
Página 27 de 73




Tiene la Autorización Previa del Programa de Servicios Infantiles de California (CCS)
El servicio tiene cobertura de la Parte B de Medicare
El servicio es necesario debido a una emergencia y usted recibe la atención médica en
una sala de emergencias
La oficina de salud del condado donde reside o su Centro de Salud ofrece este servicio
Si acaba de cumplir 21 años y estaba recibiendo uno de estos beneficios, su proveedor puede
pedir que siga recibiendo ese servicio hasta que se complete el “ciclo del tratamiento”.
Si piensa que cumple las condiciones para recibir uno de estos Beneficios Limitados y quiere
saber cómo acceder a ellos, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800)
863-4155 o pida más información a su proveedor.
Miembros con Medi-Cal limitado
Algunos miembros tienen cobertura solo para emergencias o solo para embarazo. Esto significa
que para los miembros que tienen Medi-Cal “limitado” se aplican solamente los beneficios de
servicios de emergencia y los servicios de embarazo que aparecen en la “Lista de Servicios
Cubiertos”. Todos los otros servicios de atención médica, aunque esa atención médica sea un
beneficio de Medi-Cal, no tienen cobertura de PHC ni del programa Medi-Cal.
Página 28 de 73
TABLA DE SERVICIOS CUBIERTOS Nombre del beneficio
Acupuntura
Este es un Beneficio Limitado
Vea la página 27 para obtener
más información
Aparatos Médicos Duraderos
(Durable Medical Equipment,
DME)
Atención de salud mental
Detalles de la cobertura?
Puede recibir servicios de acupuntura de un Centro de
Salud. No todos los Centros de Salud ofrecen este
servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para
obtener más información.
Incluye aparatos como monitores de apnea,
nebulizadores, prótesis y sillas de ruedas.
Necesitan Autorización Previa de su PCP y PHC.
PHC cubre los siguientes tratamientos para condiciones
de salud mental de leves a moderadas:
 Psicoterapia individual y grupal;
 Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
para evaluar condiciones de salud mental;
 Servicios para pacientes ambulatorios,
incluidos análisis de laboratorio,
medicamentos y suministros;
 Servicios para pacientes ambulatorios para
monitorear las terapias farmacológicas; y
 Consultas psiquiátricas.
Las necesidades moderadas a graves de salud mental
tienen cobertura del plan de salud mental del condado
donde reside. Vea la Sección 6 de este Manual para
aprender más sobre sus beneficios de salud mental.
Debe hablar con su PCP o con Beacon si tiene
preguntas sobre salud mental. Su PCP o Beacon pueden
arreglar la atención de salud mental que sea necesaria
por razones médicas. Su PCP puede darle algo de
atención de la salud mental dentro del ámbito de su
práctica, y Beacon puede ayudarle a encontrar un
proveedor de salud mental cerca de usted.
PHC y Beacon trabajan con Planes de Salud Mental del
condado para coordinar su atención.
PHC o Medi-Cal del Estado cubrirán los medicamentos
que usted necesite por su condición de salud mental.
Vea la Sección 11 de este Manual para conseguir
información sobre cómo adquirir medicamentos
recetados.
Página 29 de 73
Atención médica
de emergencia
Atención médica de pacientes
hospitalizados
Incluye atención médica para condiciones que
amenazan la vida. Vaya al hospital más cercano o llame
al 911.
Usted no necesita Autorización Previa para
conseguir atención médica de emergencia.
Incluye la atención médica cuando ha sido admitido en
un hospital.
Si su proveedor arregla la hospitalización, usted
necesita Autorización Previa de PHC.
Atención médica especializada
Atención prenatal
No necesita Autorización Previa si es admitido en un
hospital por una emergencia. Una vez que su salud está
estable, su proveedor debe pedir Autorización Previa a
PHC para atención “pos-estabilización”.
Incluye la atención que obtiene de un proveedor
especializado, como un cardiólogo, podiatra u
oncólogo.
Para obtener atención médica especializada necesita
Autorización Previa de su PCP.
Puede obtener atención médica mientras está
embarazada y después del nacimiento del bebé.
Su PCP puede ayudarla a conseguir atención prenatal o
referirla a un proveedor que se especialice en atención
prenatal.
Llame al programa prenatal Growing Together (GTPP)
al (800) 809-1350 para obtener ayuda con su atención
prenatal.
Audiología
más información
Circuncisión
Puede obtener ayuda adicional (por ejemplo,
certificados de regalo) por ir a sus citas de atención
prenatal.
1) Pruebas de audición con Autorización Previa
de su PCP
2) Audífonos con Autorización Previa de PHC
La circuncisión tiene cobertura sin necesidad de
Autorización Previa para niños de hasta cuatro (4)
meses de edad.
Página 30 de 73
Coordinación de Atención
Médica
Cremas y enjuagues
para la incontinencia
más información
Cuidado de la visión:
Examen de rutina de los ojos –
Cada 24 meses o según sea
médicamente necesario. Lentes –
Cada 24 meses o según sea
médicamente necesario.
Marcos - Cada 24 meses.
Denti-Cal
(Servicios dentales)
Incluye servicios de casos administrados (que se
describen a continuación) y ayuda cuando necesita
acceder a la atención médica.
Llame al Departamento de Coordinación de Atención
Médica de PHC al (800) 809-1350 para obtener más
información.
Incluye cremas y enjuagues cuando usted sufre de
incontinencia.
Algunas cremas y enjuagues tienen cobertura para otras
condiciones médicas.
Usted necesita Autorización Previa de PHC para
conseguir cremas y enjuagues.
Usted puede ver a cualquier proveedor de cuidado de la
visión que esté contratado por PHC. Consulte su
directorio de proveedores para obtener una lista de
proveedores de la visión contratados. No es necesario
tener una referencia.
La atención dental tiene cobertura de Denti-Cal.
Llame al (800) 322-6384 para encontrar un dentista de
Denti-Cal y hacer una cita.

Educación para la salud
Hospicio
(Cuidados paliativos para
pacientes con enfermedad
en etapa terminal)
Su Centro de Salud puede ofrecer algunos
beneficios dentales. Hable con su PCP en el
Centro de Salud para obtener más información.
Consulte la Sección 3 de este Manual para
Incluye clases para tratar el asma y la diabetes, para
dejar de fumar (cesación de fumar) y para bajar de
peso.
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de
PHC al (800) 863-4155 o a los Servicios de Educación
para la Salud al (800) 809-1350 para obtener más
información sobre los beneficios de educación para la
salud.
Incluye atención y consejería médica para personas con
enfermedad en etapa terminal.
Para estar en un hospicio necesita Autorización Previa
de su PHC.
Página 31 de 73
Medicamentos recetados
Algunos otros servicios, como la atención del paciente
hospitalizado, pueden necesitar Autorización Previa
de PHC.
Vea la Sección 11 de este Manual para obtener más
información sobre la cobertura de los medicamentos
recetados.
Debe ir a una farmacia de la red de PHC, a menos que
tenga una emergencia.
Algunas recetas de medicamentos necesitan la
Autorización Previa de PHC.
Pagos de Primas del Seguro
Médico
(Health Insurance Premium
Payment, HIPP)
Podología
(cuidado de los pies por un doctor
de podología)
Salud Infantil y Prevención de
Discapacidades
(Child Health and Disability
Prevention, CHDP)
Servicios con el consentimiento
del menor
PHC usa siempre medicamentos genéricos, a menos
que por razones médicas sea necesario usar un
medicamento de marca.
Si tiene otro seguro médico y una condición médica
grave, es posible que PHC le pueda pagar las primas
mensuales.
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de
PHC para recibir más información sobre este beneficio.
Los servicios de podología están cubiertos cuando son
médicamente necesarios. Usted necesita Aprobación
previa de su PCP.
Los chicos menores de 21 años pueden recibir servicios
preventivos de su PCP. Los servicios de CHDP pueden
ayudar a que los niños no se enfermen e incluyen
exámenes de rutina, vacunaciones, educación y
consejería, pruebas de visión y audición.
Puede llamar a CHDP al (800) 993-2437 si tiene
alguna pregunta.
Los Servicios con el consentimiento del menor son
Servicios con Cobertura de naturaleza delicada
disponibles para miembros menores de 18 años. Los
menores pueden recibir estos servicios sin necesidad
del consentimiento o permiso de los padres en caso de:




Ataque sexual y violación
Abuso de drogas o alcohol para niños a partir
de 12 años de edad
Servicios de embarazo y aborto
Planificación familiar
Página 32 de 73


Servicios de atención médica
primaria
Servicios de Casos
Administrados
Enfermedades de transmisión sexual para niños
a partir de 12 años de edad
Servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios para niños a partir de 12 años de
edad, que tengan la madurez suficiente para
participar inteligentemente, y en donde (1) haya
peligro de daño físico o mental serio para el
menor o para otros, O BIEN (2) si los niños son
presuntas víctimas de incesto o de abuso de
menores.
Usted puede visitar directamente a su PCP o acudir a
cualquier proveedor de Medi-Cal para obtener los
servicios con el consentimiento del menor. No necesita
Autorización Previa. Todos los miembros tienen
derecho a la confidencialidad cuando obtienen estos
servicios.
Los servicios de atención médica primaria también se
conocen como “atención médica general”. Llame a su
PCP para hacer una cita.
Incluye administración de casos para atención del
embarazo, diabetes, personas que son “Personas
mayores y personas con incapacidades” y otros
miembros de PHC que pueden beneficiarse de la
administración de casos.
Usted no necesita autorización previa de su PCP o de
PHC para recibir servicios de casos administrados.
Servicios de enfermería
especializada
Llame al Departamento de Coordinación de Atención
Médica de PHC al (800) 809-1350 para obtener más
información sobre los Servicios de Casos
Administrados de PHC.
Incluye los servicios que necesita cuando vive en un
Centro de Enfermería Especializada.
Servicios de hospital para
pacientes ambulatorios
Para obtener servicios de enfermería especializada
necesita Autorización Previa de su PCP y de PHC.
Incluye los servicios médicos que usted obtiene en el
departamento de pacientes ambulatorios de un hospital.
Los servicios con cobertura pueden incluir:
 Servicios en una sala de emergencias o una
clínica para pacientes ambulatorios, incluidos
Página 33 de 73





Servicios de planificación
familiar
Servicios de radiología y
laboratorio
servicios de observación o cirugía para
pacientes ambulatorios
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico
Rayos X y otras pruebas de radiología
Suministros médicos como tablillas y yesos
Ciertos servicios preventivos y de diagnóstico
Ciertos medicamentos que usted no puede auto
administrarse
Las cirugías para pacientes ambulatorios son arregladas
por su proveedor, y necesitan la Autorización Previa
de PHC.
Incluye métodos anticonceptivos, pruebas y consejos
de embarazo, pruebas y tratamientos contra
enfermedades sexuales (STD), y otros servicios. Puede
pedir estos servicios a su PCP o cualquier proveedor de
planificación familiar certificado de Medi-Cal.
Usted no necesita Autorización Previa para conseguir
servicios de planificación familiar.
Se incluyen servicios como radiografías o extracciones
de sangre.
Para obtener un servicio de radiología o laboratorio
necesita Autorización Previa de su PCP.
Servicios de transexualidad
Servicios de tratamiento por
abuso de sustancias
Para escaneos llamados tomografía computada (CT),
tomografía por emisión de positrones (PET) y otros
necesita Autorización Previa de PHC.
Incluye la atención necesaria por razones médicas o la
cirugía para el cambio de sexo de una persona.
Para obtener servicios de transexualidad necesita
Autorización Previa de su PCP y de PHC.
Nadie se convierte en adicto al alcohol o a las drogas a
propósito. Pero cuando esto le ocurre a usted o a un
miembro de su familia, es importante obtener ayuda de
inmediato. El alcoholismo y la drogadicción son
enfermedades, igual que los ataques cardíacos y la
diabetes. Existen varios tratamientos muy efectivos que
pueden ayudar a las personas químico-dependientes y a
sus familias a enfrentar los problemas del abuso de
sustancias.
Página 34 de 73
Si usted o alguno de sus seres queridos sufre de
dependencia del alcohol o de otras sustancias, puede
llamar a:
Condado Del Norte .......................... (707) 464-4813
Condado de Humboldt ...................... (707) 476-4054
Condado de Lake
North Lake .... (707) 274-9101
South Lake .... (707) 994-7090
Condado de Lassen .......................... (530) 251-8108
Condado de Marin ............................ (415) 755-2345
Condado de Mendocino .................... (707) 472-2637
Condado de Modoc ........................... (530) 233-6319
Condado de Napa
Adultos ......... (707) 253-4412
Adolescentes . (888) 992-5332
Condado de Shasta ............................ (530) 225-5200, o
.......................................................... (530) 225-5936
Condado de Siskiyou ........................ (530) 841-4890
Condado de Solano ........................... (707) 784-2220, o
.......................................................... (800) 784-2220
Condado de Sonoma ......................... (707) 565-7450
Condado de Trinity ........................... (530) 623-1362
Condado de Yolo .............................. (916) 403-2970
Servicios en Centros Regionales
Los miembros con KFHP (Kaiser)
deben llamar al:................................. (800) 464-4000
Los miembros con discapacidades del desarrollo
pueden elegibles para recibir servicios en Centros
Regionales.
Si necesita información sobre los servicios ofrecidos
por los Centros Regionales, o necesita una referencia a
Página 35 de 73
Servicios Infantiles de California
(California Children’s Services,
CCS)
un Centro Regional, llame a su PCP o al Departamento
de Coordinación de Cuidado Médico de PHC.
CCS es un programa que administra la atención médica
de niños bajo la edad de 21 años con ciertas
discapacidades o condiciones médicas. PHC trabaja
junto con CCS para que su hijo obtenga la atención que
necesita.
CCS tiene oficinas locales en cada condado y personal
que puede ayudarlo si usted cree que su hijo/a cumple
las condiciones para inscribirse en CCS.
Para contactar a CCS y obtener más información sobre
cómo trabaja CCS, debe llamar al Departamento de
Servicios para Miembro de PHC y pedir el número de
la oficina local de CCS para el condado donde reside.
Servicios para
asuntos delicados
Si su hijo ya tiene CCS y usted necesita ayuda para
conseguir atención, comuníquese con el Departamento
de Coordinación de la Atención Médica de PHC al
(800) 809-1350.
Incluye servicios de planificación familiar, pruebas y
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual,
pruebas de SIDA/VIH y servicios y consejería sobre
abortos (finalización del embarazo).
Para obtener servicios para asuntos delicados usted
puede visitar directamente a su PCP o acudir a
cualquier proveedor de Medi-Cal. No necesita
Autorización Previa.
Servicios para adultos basados
en la comunidad
(Community Based Adult
Services, CBAS)
Todos los miembros tienen derecho a la
confidencialidad cuando obtienen estos servicios.
Usted puede calificar para los Servicios para Adultos
Basados en la Comunidad (CBAS), si debido a un
problema de salud le resulta difícil cuidarse usted
mismo y necesita ayuda. Si usted cumple las
condiciones, PHC lo enviará a un centro de CBAS que
pueda ayudarle. Si no hay centros de CBAS en el
condado donde reside obtendremos los servicios que
necesita por medio de otros proveedores.
CBAS cubre servicios como atención de enfermería
especializada, servicios sociales, comidas y terapia
física, ocupacional y del habla. Los centros de CBAS
Página 36 de 73
también ofrecen entrenamiento y apoyo para su familia
o su cuidador.
Puede calificar para CBAS si usted se encuentra en un
Centro Diurno de Salud para Adultos (Adult Day
Health Care, ADHC) o si su proveedor lo ha referido al
CBAS.
Servicios para el cuidado de la
salud en el hogar
Servicios preventivos por
trastornos debidos al abuso de
sustancias
Para conseguir CBAS necesita Autorización Previa de
PHC.
Incluye la atención de la salud que usted recibe en el
hogar.
Puede obtener servicios para el cuidado de la salud en
el hogar con la Autorización Previa de su proveedor y
PHC.
Los servicios de detección de abuso de alcohol están
cubiertos para todos los miembros a partir de los 17
años de edad. Estos servicios para el abuso de alcohol
cubren la Detección, Intervención Breve y Referencia
para el tratamiento (SBIRT, por su sigla en inglés):


Servicios quiroprácticos
más información
Suministros médicos
Terapia del habla
más información
Una prueba anual de detección del uso
arriesgado de alcohol
Tres sesiones anuales de intervención breve de
15 minutos cada una, para abordar el uso
arriesgado de alcohol
Puede recibir servicios quiroprácticos de un Centro de
Salud. No todos los centros de salud ofrecen este
servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para
Incluye suministros desechables (que no se vuelven a
utilizar), como catéteres, vendas, guantes y otros
suministros necesarios por razones médicas.
Los suministros médicos necesitan Autorización
Previa de su PCP.
Incluye atención para personas que han tenido un
ataque de apoplejía (derrame cerebral) o un cáncer que
afecta el habla.
A veces la terapia del habla también tiene cobertura
para otras condiciones médicas.
Página 37 de 73
Terapia física y vocacional
más información
Tratamiento de Salud del
Comportamiento (TSC) para el
Trastorno del Espectro Autista
(TEA)
Para la terapia del habla necesita Autorización Previa
de su PCP. Si necesita más de una cita, necesita
Autorización Previa de PHC.
Incluye atención médica cuando usted necesita terapia
física o terapia vocacional después de una enfermedad,
lesión o cirugía.
Necesita Autorización Previa de su PCP y PHC para
obtener estas terapias.
El tratamiento incluye modificación de conducta y
otros servicios basados en pruebas. Esto significa que
los servicios han sido evaluados y han demostrado ser
eficaces. Los servicios deben desarrollar o recuperar la
habilidad del Miembro con Trastorno del Espectro
Autista (TEA) para realizar actividades cotidianas.
Los servicios de tratamiento de salud del
comportamiento deben ser:
 Médicamente necesarios; y
 Ordenados por un médico o un psicólogo
autorizado; y
 Aprobados por el Plan; y
 Brindados de acuerdo con el plan de
tratamiento aprobado por el plan del Miembro.
Usted puede calificar para recibir servicios de
tratamiento de salud del comportamiento si:
 Tiene menos de 21 años de edad; y
 Tiene un diagnóstico de TEA; y
 Presenta comportamientos que interfieren con
su vida familiar o cumunitaria. Ejemplos de este
tipo de comportamientos: ira, enojo, violencia,
autolesión, fuga, o dificultades con sus
habilidades para la vida cotidiana, para jugar o
para comunicarse.
Usted no califica para recibir servicios de tratamiento
de salud del comportamiento si:
 No está médicamente estable; o
 Necesita servicios médicos o de enfermería las
24 horas del día; o
 Tiene una discapacidad intelectual y necesita
procedimientos realizados en un hospital o en
un Centro de Atención Intermedia para
Página 38 de 73
Personas con Discapacidad Intelectual"
(también conocido como ICF/ID).
Si tiene cualquier pregunta, llame al Departamento de
Servicios para Miembro de PHC o pídale información a
su Proveedor de Atención Primaria sobre detección,
diagnóstico y tratamiento del Trastorno del Espectro
Autista (TEA).
Women, Infants and Children,
WIC
(Programa de nutrición
suplementaria para mujeres,
bebés y niños)
Costo para los Miembros:
 Estos servicios son gratuitos para los
Miembros.
WIC le da a las mujeres embarazadas y a las madres
que acaban de dar a luz información sobre nutrición y
cupones para comprar comida saludable. Si quiere saber
más sobre WIC hable con su proveedor.
Si necesita el número de teléfono de la oficina local de
WIC llame al Departamento de Servicios para Miembro
de PHC.
Página 39 de 73
Servicios adicionales que no están incluidos en la “Tabla de servicios con cobertura”.
Si tiene preguntas sobre un servicio que no aparece en esta sección, llame al Departamento de
Servicios para Miembro de PHC para saber si ese servicio tiene cobertura de PHC.
A continuación tiene una lista de servicios adicionales a los que puede tener acceso:

















Tratamiento del abuso de alcohol y drogas
Servicios de laboratorio para la detección de Alfa-Fetoproteína
Administración de casos de envenenamiento infantil por causa del plomo
Servicios dentales
Terapia de observación directa (DOT) para la tuberculosis
Manufactura de lentes ópticos (para anteojos o espejuelos)
Programa de exención de Servicios Basados en la Comunidad y el Hogar (Home and
Community Based Services, HCBS)
Servicios de la Agencia Local de Educación (Local Education Agency, LEA)
Programa Multipropósito para Personas Mayores (Multi-Purpose Senior Services
Program, MSSP)
Atención de la salud pediátrica durante el día
Servicios para el cuidado personal
Servicios en cualquier hospital del gobierno federal o estatal
Servicios de salud mental Short-Doyle
Algunas drogas contra el VIH/SIDA
Algunas medicinas psicoterapéuticas
Servicios especializados de salud mental para el tratamiento de condiciones graves de
salud mental
Servicios de administración de casos específicos
Si tiene preguntas sobre los servicios nombrados en esta lista o sobre un servicio que no puede
encontrar en este Manual, llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para
obtener ayuda.
Página 40 de 73
Sección 10 – ¿Qué servicios no tienen cobertura de Medi-Cal?

Conozca todo lo que no tiene cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal.
La lista que sigue muestra los servicios que no tienen cobertura ni de PHC ni de Medi-Cal del
Estado:
 Todos los servicios excluidos de Medi-Cal por las leyes estatales y federales
 Cirugía ambulatoria o admisión en el hospital con el ÚNICO propósito de hacer una
circuncisión de rutina
 Cirugía estética (cirugía que se hace para cambiar su cuerpo y mejorar su apariencia)
 Cuidado por alguien que tiene custodia del paciente. Algunos cuidados de custodia
pueden tener cobertura de Medi-Cal. Para obtener más información sobre el cuidado de
custodia que tiene cobertura de Medi-Cal del estado, llame a la oficina de elegibilidad del
condado donde reside.
 Servicios experimentales y de investigación
 Infertilidad, incluida la reversión de una esterilización
 Vacunas para practicar deportes (para adultos), o por motivos de trabajo o viaje
 Objetos de comodidad personal mientras está en el hospital, como un teléfono, TV o
bandeja para visitantes
 Servicios que no sean necesarios por razones médicas
 Servicios de salud mental por problemas de relaciones no tienen cobertura. Esto incluye
la terapia de parejas o familias por condiciones que se consideran problemas de
relaciones, según están definidos en el Manual Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos
Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM).
Servicios que no tienen cobertura cuando usted tiene otro seguro
Si tiene otra cobertura de seguro (como Compensación para trabajadores, cobertura debido a un
accidente o un seguro a través de su trabajo), PHC no pagará su atención médica debido a que
otro seguro debe pagar en primer lugar. Esto se llama “Coordinación de Beneficios”.
Vea la Sección 13 de este Manual para obtener más información sobre la Coordinación de
Beneficios.
Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si tiene preguntas sobre otro
seguro que pudiera tener y cómo PHC trabaja con su otro seguro para que usted reciba la
atención médica que necesita.
Página 41 de 73
Sección 11 – Medicamentos recetados

Conozca nuestros beneficios de medicamentos recetados y aprenda cómo obtener
medicamentos con cobertura.
Si su proveedor piensa que necesita un fármaco recetado (un medicamento o una medicina) él o
ella le dará una receta (prescripción). Las recetas son surtidas por una farmacia que trabaja con
PHC.
Los medicamentos con cobertura y aprobados son gratuitos para usted.
Es posible que los miembros de otros seguros, como la Parte D de Medicare, tengan que pagar o
hacer un copago.
¿Qué es una farmacia?
Una farmacia es un proveedor que surte sus recetas médicas. PHC trabaja con muchas farmacias
en el área de servicio, incluidas farmacias independientes, farmacias en supermercados y cadenas
de farmacias.
Su Directorio de Proveedores Médicos tiene una lista con todas las farmacias en el condado
donde reside y usted puede usar cualquiera de ellas.
Si alguna vez le piden que pague por sus medicamentos, llame al Departamento de Servicios
para Miembro de PHC. Consulte la Sección 13 de este Manual para obtener más información si
ya ha pagado por una receta médica.
Cómo conseguir sus medicamentos recetados





Elija una farmacia que trabaje con PHC
Lleve su receta médica a la farmacia
Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de PHC y cualquier otra tarjeta de
seguro que tenga
Asegúrese de decirle a la farmacia todos los demás medicamentos que está tomando, y si
es alérgico a alguna medicina
Haga al farmacéutico cualquier pregunta que tenga sobre su(s) receta(s) médica(s)
Cómo reabastecer sus recetas médicas
Si necesita reabastecer una receta que ya tiene, vaya a una farmacia que esté en la lista de su
Directorio de Proveedores Médicos. Algunas medicinas con cobertura de PHC pueden ser
surtidas para 90 días. Estas medicinas se llaman “medicamentos de mantenimiento” y son
medicamentos que usted debe tomar por un largo tiempo. Algunos ejemplos de medicamentos de
mantenimiento son los medicamentos para la presión arterial alta o la diabetes.
Página 42 de 73
Pregúntele a su proveedor si le puede recetar suministros de medicamentos de mantenimiento en
mayor cantidad para que le duren más tiempo.
¿Qué es el formulario?
Un formulario es una lista de los medicamentos aprobados por un comité de proveedores y
farmacéuticos de PHC. Estos proveedores y farmacéuticos se reúnen cada tres meses para revisar
y hacer cambios al formulario.
Los medicamentos del formulario son revisados y seleccionados por su calidad, seguridad,
efectividad y precio.
¿Puedo usar una farmacia fuera de la zona?
Es posible que a veces necesite usar una farmacia fuera de nuestra red. En esas ocasiones usted
puede obtener un suministro limitado de sus medicamentos recetados.
Recuerde, los medicamentos con cobertura son gratuitos para usted.
Medicamentos que no se encuentran incluidos en el Formulario
Si su proveedor le escribe una receta para un medicamento que no está en el formulario de PHC,
es posible que su proveedor necesite contactar a PHC para obtener una Autorización Previa. Su
farmacia puede darle una versión genérica del medicamento que le ha recetado, si la versión
genérica se encuentra en el formulario de PHC.
Si el medicamento que le han recetado no está en el formulario y no hay una versión genérica
disponible, su farmacia puede contactar a PHC para presentar un pedido de Autorización Previa
(que también se llama Solicitud de Autorización para el Tratamiento o TAR).
PHC atiende estos pedidos de Autorización Previa en un día laboral (en 24 horas). PHC puede
pedir más información a la farmacia o a su proveedor (o a ambos). A veces este proceso puede
tomar varios días si su proveedor se demora en enviar la información a PHC.
Si se aprueba el medicamento, podrá obtenerlo en su farmacia. Si se rechaza el pedido del
medicamento, tiene el derecho a presentar una apelación. Consulte la Sección 12 de este Manual
para obtener más información.
Medicamentos de marca y medicamentos genéricos
Los medicamentos genéricos son medicinas que tienen los mismos principios activos que la
versión de marca del medicamento. La Administración Federal de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los EE. UU. Ha aprobado el uso de los medicamentos genéricos, que en general son de
menor costo que los medicamentos de marca.
Página 43 de 73
Usted debe usar medicamentos genéricos, a menos que haya una razón médica por la cual no
puede usar la versión genérica del medicamento. Esto se llama “Sustitución de medicamentos
genéricos”. Las farmacias de la red de PHC le surtirán medicamentos genéricos aunque la receta
médica que usted les entrega sea por un medicamento de marca, a menos que su proveedor le
diga a la farmacia que solamente surta el medicamento de marca. Si su proveedor piensa que
necesita tener una versión de marca de un medicamento, necesitará una Autorización Previa de
PHC.
¿Qué medicamentos no tienen cobertura?
Algunos medicamentos no tienen cobertura de PHC. Estos incluyen:










Medicamentos de una farmacia que no esté en la red de PHC, excepto por medicamentos
que sean necesarios debido a una emergencia o atención médica fuera de la zona de
cobertura
Medicamentos que no están en el formulario, excepto cuando tiene una Autorización
Previa de PHC
Medicamentos que son experimentales o de investigación, excepto en algunas instancias
de enfermedades terminales. Si le han negado un medicamento experimental o de
investigación, tiene el derecho de presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal.
Para conocer más sobre cómo presentar una apelación o pedir una Audiencia Estatal, vea
la Sección 12 de este Manual.
Medicamentos cosméticos, excepto si han sido recetados para condiciones necesarias por
razones medicas
Productos dietéticos o nutricionales que no están en el formulario, excepto cuando sean
necesarios por razones médicas o por el tratamiento de la Fenilcetonuria
Todo medicamento inyectable que no resulte necesario por razones médicas
Supresores del apetito, excepto si son necesarios por razones médicas en el caso de
obesidad mórbida
Medicamentos magistrales (preparados por un farmacéutico según una receta médica)
que tengan alternativas en el formulario o que no tienen un uso aprobado por la FDA
Reemplazo de medicamentos extraviados o destruidos no más de dos veces por año (de
enero a diciembre)
Medicamentos para la infertilidad
Anticonceptivos de emergencia (“Plan B”)
Puede obtener anticonceptivos de contracepción de emergencia de:



Su proveedor
Una farmacia, con una receta de su proveedor si usted tiene menos de 17 años
Una farmacia, sin receta médica si usted tiene más de 17 años
Página 44 de 73


Una farmacia que no esté en la red de PHC. En este caso se le pedirá que pague por este
servicio. PHC le devolverá el dinero si tuvo que pagar el medicamento. Consulte la
Sección 13 de este Manual para obtener más información.
Un proveedor local de servicios de planificación familiar
Recetas médicas en situaciones de emergencia o de urgencia
Su farmacéutico puede darle un suministro de emergencia de un medicamento para cinco (5) días
si se le acabó el medicamento o si usted es dado de alta de una sala de emergencias pero no lo
hospitalizan.
Si recibió un suministro de emergencia de un medicamento para cinco (5) días, usted debe hablar
con su proveedor para obtener una receta médica y conseguir el medicamento por más tiempo.
Si tiene Medicare
Si tiene cobertura de la Parte D de Medicare, o califica para la cobertura de la parte D, usted
debe usar este plan para cubrir sus recetas médicas. Puede conseguir la Parte D de Medicare si
tiene la Parte A o la Parte B.
La Parte D de Medicare cubrirá la mayor parte de sus medicamentos. Sin embargo, PHC seguirá
cubriendo algunos medicamentos que no tienen cobertura de Medicare.
Si usted califica para la cobertura de la Parte D de Medicare, no puede usar su cobertura de
Medi-Cal a través de PHC para pagar por un medicamento que tiene la cobertura de Medicare.
Llame a Medicare al (800) 633-4227 (800-MEDICARE) las 24 horas del día y los 7 días de la
semana, para conocer más sobre la Parte D de Medicare o para escoger un Plan de
Medicamentos Recetados de Medicare. También puede ingresar a www.medicare.gov.
Página 45 de 73
Sección 12 – Cómo presentar una reclamación

Conozca sobre sus derechos de reclamación.
¿Qué es una reclamación?
Hay dos tipos de reclamaciones.

Quejas
Una queja es cuando usted le dice a PHC que no le ha gustado como lo trataron, o no le ha
gustado la atención que recibió.

Apelaciones
Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión de PHC de no cubrir un
servicio.
Cada tipo de reclamación tiene reglas y un límite del tiempo para ser presentada.
Cuando usted nos envía una reclamación, recibirá una carta de PHC dentro de cinco (5) días
calendario que le dice que estamos trabajando en su queja o apelación. Luego recibirá otra carta
dentro de 30 días calendarios posteriores a la fecha en que PHC recibió su queja o apelación.
¿Existe alguna situación en la cual no puedo presentar una reclamación a PHC?
Si usted tiene otro seguro médico, como Medicare o un seguro a través de su trabajo, y su
reclamación tiene que ver con un servicio que cubre o provee otro seguro, debe presentar su
reclamación a ese seguro.

Si usted tiene una reclamación sobre su elegibilidad para recibir Medi-Cal.
La oficina de elegibilidad del condado donde reside toma la decisión sobre elegibilidad
para recibir beneficios de Medi-Cal. Debe llamar a su oficina de elegibilidad si necesita
ayuda para determinar su elegibilidad.
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si no sabe a quién debe presentar su
reclamación.

Reclamaciones sobre Servicios de Salud Mental para pacientes ambulatorios
Beacon es responsable de las reclamaciones sobre Servicios de Salud Mental para
pacientes ambulatorios ya que es quien provee los servicios. Beacon cooperará con usted
en su proceso de reclamación, incluidas las Audiencias Estatales.
Página 46 de 73
Llame a Beacon al (855) 765-9703 si tiene alguna pregunta sobre Beacon y su
reclamación.

Reclamaciones de miembros afiliados a Kaiser
Kaiser Permanente es responsable de las reclamaciones que presentan sus miembros.
Kaiser cooperará con usted en su proceso de reclamación, incluidas las Audiencias
Estatales.
Llame a los Servicios para los Afiliados de Kaiser al (800) 464-4000, TTY (800) 7771370 si tiene alguna pregunta sobre Kaiser Permanente y su reclamación.
¿Cómo puedo presentar una queja?
Si no le gustó un servicio o la atención médica que recibió, tiene 180 días (unos 6 meses) a partir
del día en que recibió el servicio o atención médica para presentar su queja.
Puede presentar una queja sobre el servicio o atención médica que recibió de un PCP, un
especialista, un grupo médico o Centro de Salud, un hospital, una farmacia o PHC.
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 para presentar una
queja. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al (800) 735-2929 o marcar 711. Usted puede
presentar una queja por teléfono o en persona, o pedir que le envíen a su casa un Paquete de
Reclamaciones.
La dirección postal de PHC es:
Partnership HealthPlan of California
Attn: Grievance Unit
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Si usted tiene acceso a Internet, también puede presentar una queja en línea. Diríjase al sitio de
Internet www.partnershiphp.org e ingrese a la sección “Solo para miembros” (“For Members”)
de nuestro sitio. Seleccione el programa Medi-Cal y luego “Cómo presentar una queja, apelación
o audiencia” (“How to File a Complaint, Appeal and/or Hearing”).
¿Cómo puedo presentar una apelación?
Si PHC le niega una solicitud de Autorización Previa, le enviaremos una carta llamada “Aviso de
Acción” o “NOA”.
La NOA le dirá si la solicitud de su proveedor fue rechazada, está pendiente de más información
o ha sido modificada. La NOA también incluirá sus derechos de apelación:
Página 47 de 73


Puede presentar una apelación antes de que pasen 90 días calendario a partir de la fecha
de su carta NOA.
Puede solicitar una Audiencia Estatal antes de que pasen 90 días calendario a partir de la
fecha de su carta NOA. Más adelante en esta sección se habla con más detalles de las
Audiencias Estatales.
Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155 para presentar una
apelación. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al (800) 735-2929 o marcar 711. Puede
presentar una apelación por teléfono o en persona, o pedir que le envíen a su casa un Paquete de
Reclamaciones.
La dirección postal de PHC es:
Attn: Grievance Unit
Fairfield, CA 94534
Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente (Aid Paid Pending) (Continuidad de
Servicios)
Cuando usted está recibiendo un servicio que fue autorizado por PHC o Medi-Cal, y ese servicio
se suspende o PHC lo modifica, puede pedir una Asistencia Pagada Mientras el Caso Está
Pendiente cuando presenta su apelación o solicita una Audiencia Estatal.
La Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente le permite recibir el servicio que PHC
había aprobado anteriormente mientras su apelación o Audiencia Estatal están en trámite.
Tiene 10 días calendario a partir de la fecha de su carta NOA para pedir Asistencia Pagada
Mientras el Caso Está Pendiente a PHC o al Departamento de Servicios sociales (DSS).
No puede pedir Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente si:


Presenta su solicitud más de 10 días calendario después de la fecha de su NOA
Pidió la Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente por un servicio que ni PHC
ni Medi-Cal del Estado pagaron
La Asistencia Pagada Mientras el Caso Está Pendiente solamente se concede cuando usted estaba
recibiendo un servicio aprobado y pagado por PHC o Medi-Cal del Estado que fue suspendido
por PHC.
Página 48 de 73
¿Qué es una Audiencia Estatal?
Tiene la opción de presentar su apelación por medio de una Audiencia Estatal. Puede solicitar
una Audiencia Estatal en cualquier momento. Deberá llamar a la División de Audiencias
Estatales del Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS) al (800) 952-5253.
Una Audiencia Estatal se da cuando la apelación es tramitada por un Juez Administrativo (ALJ,
por su sigla en inglés). El ALJ considerará la información presentada por usted, su proveedor y
PHC para decidir lo que debe ocurrir con su apelación.
El ALJ le dará su decisión antes de que pasen 90 días calendario a partir de la fecha de su
audiencia.
Puede elegir presentar una apelación a través de una Audiencia Estatal, de PHC o de ambos.
Si contacta a PHC sobre su apelación, en general obtendrá una respuesta más rápida y algunos
asuntos podrán resolverse antes de que se necesite una Audiencia Estatal.
¿Qué es una Audiencia Estatal Acelerada (Expedited State Hearing)?
Si siente que no puede esperar hasta su Audiencia Estatal, debido a que una espera larga podría
poner su salud en peligro, puede pedir una Audiencia Estatal Acelerada llamando a CDSS al
(800) 952-5253, TDD (800) 952-8349.
También puede enviar una carta a CDSS a:
California Department of Social Services
State Hearing Division
PO Box 944243
Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
También puede enviar un fax a CDSS a:
(916) 651-5210 o al
(916) 651-2789
PHC le enviará una copia de la solicitud de Audiencia Estatal en su Paquete de Reclamación y
con cada NOA.

Sobre la asistencia legal
Puede buscar un asesor legal para que lo represente en su Audiencia Estatal. Para obtener
más información sobre cómo conseguir asistencia legal gratis, comuníquese con la oficina
local de asistencia legal o un grupo de derechos de bienestar social.
Página 49 de 73
Acerca de la oficina del Ombudsman para la Atención Médica Administrada de Medi-Cal
El Ombudsman (Defensor) para la Atención Médica Administrada de Medi-Cal es responsable
de examinar las quejas sobre los planes de salud. Si cree que su plan de salud no ha resuelto su
problema, puede comunicarse con el Ombudsman llamando al (888) 452-8609 de 8 a.m. a 5 p.m.
de lunes a viernes.
Página 50 de 73
Sección 13 – Coordinación de Beneficios y otras informaciones

Aprenda qué es la recuperación por parte del estado y la coordinación de
beneficios.
¿Qué ocurre si tengo otro seguro (“Coordinación de Beneficios”)?
Si tiene otro seguro, como Medicare o una cobertura comercial a través de su trabajo o su familia
(con una empresa como Blue Cross of California, Blue Shield of California, Health Net o Kaiser
Permanente) su atención médica debe ser cubierta primero por su seguro “primario”. Esto se
llama Coordinación de Beneficios.
Según las leyes federales y del estado, Medi-Cal es la entidad que paga en última instancia.
Significa que Medi-Cal no puede pagar por su atención médica si otro plan de salud que usted
tenga paga por la misma atención médica en primer término.
PHC no pagará por su atención médica a menos que su seguro primario ya haya pagado su parte,
o haya rechazado la atención médica por no tener cobertura.
Si tiene otro seguro, llame a Departamento de Servicios para Miembro de PHC para estar seguro
de que PHC sabe que usted tiene este tipo de cobertura. También podemos responder cualquier
pregunta que tenga sobre cómo trabaja Medi-Cal con su otro seguro.
Responsabilidad de Terceros
Los próximos dos temas de esta sección tratan de la Responsabilidad de Terceros (Third Party
Liability, TPL). TPL es una situación en la que usted está recibiendo atención médica debido a
una lesión que sufrió en el trabajo, o debido a que usted sufrió un accidente.
Debe decirle a su proveedor y a PHC que necesita atención médica debido a una lesión que
sufrió en el trabajo o en un accidente. La ley del Estado de California exige que PHC no pague la
atención médica cuando ocurre una de estas situaciones.

¿Qué ocurre si tengo Seguro de Compensación para Trabajadores?
La Compensación para trabajadores (Worker’s Compensation) es un seguro para las personas
que han sufrido alguna lesión en su trabajo. Si tiene una lesión o una enfermedad que ocurrió en
el trabajo, su Seguro de Compensación para Trabajadores cubrirá la atención médica que
necesita para mejorar su salud.
PHC no pagará por la atención médica que tiene cobertura a través del Seguro de Compensación
para Trabajadores.
Página 51 de 73

¿Qué ocurre si tengo cobertura debido a un accidente?
Si ha sufrido un accidente, como un accidente de automóvil, la atención médica que recibe por
cualquier lesión o condición de salud causada por el accidente puede tener cobertura del seguro
del automóvil o seguro de responsabilidad civil de otra persona.
PHC pagará la atención que recibe si hay una emergencia, incluidos el trasporte en ambulancia o
ambulancia aérea para llevarlo al hospital. También su atención de emergencia tendrá cobertura.
Luego PHC y el Estado de California trabajarán con el plan de seguro que corresponda (un plan
de seguro de automóvil o un plan de seguro de responsabilidad civil) para que pague la atención
médica que usted ha recibido.
Instrucciones por Adelantado
Las Instrucciones por Adelantado son un documento legal firmado por usted que le permite
comunicar sus decisiones acerca de la atención médica que desea recibir, si en algún momento
no puede tomar esas decisiones por sí mismo. También le permite nombrar a una persona que se
asegurará de que los proveedores respeten sus opciones.
Hable con su PCP si tiene preguntas sobre las Instrucciones por Adelantado o si quiere saber
cómo prepararlas.
Programa de Recuperación a Partir del Patrimonio Sucesorio
El Estado de California debe solicitar al patrimonio (herencia) de cualquier beneficiario fallecido
el reembolso de los beneficios de Medi-Cal que dicho beneficiario de Medi-Cal recibió a partir
de que cumplió 55 años.
En el caso de los beneficiarios de Medi-Cal que están en un plan de salud administrada como
PHC, el Estado recuperará “pagos de capitación” por el tiempo en que el beneficiario estuvo
inscrito en ese plan de salud. Los pagos de capitación son pagos que el Estado hace a un plan de
salud para que éste pague su atención médica.
Esto significa que si tiene más de 55 años de edad y está inscrito en PHC, su patrimonio
(herencia) será impactada financieramente aún si usted no recibió servicios de PHC.
Además, todo otro pago por servicios brindados por proveedores que no pertenecen a PHC
también se recuperará de su patrimonio (herencia).
Para obtener más información solo sobre el programa de Recuperación a Partir del Patrimonio
Sucesorio, llame al (916) 650-0490, o busque asesoramiento legal.
Página 52 de 73
¿Qué debo pagar por mi atención médica?
Si recibe una factura por servicios médicos tiene que ocuparse de ella. Asegúrese de que usted
era elegible para recibir nuestros servicios en el momento en que recibió atención médica. Si está
seguro, llame al proveedor que le envió la factura. Su número de teléfono está escrito en la
factura. Tiene que informar al consultorio del proveedor que usted tenía cobertura de PHC en la
fecha de ese servicio y darle su número de miembro de PHC. Pida al consultorio que envíe la
factura a PHC. Si ya hizo esto y sigue recibiendo la factura, llame al Departamento de Servicios
para Miembro de PHC. No podemos ayudarlo con facturas que tienen fecha de hace más de
un año. Puede enviarnos una copia de la factura a:
Attn: Member Services Department Billing Issues
Fairfield, CA 94534
¿Tengo que pagar un cargo mensual llamado “prima” (que no es parte del costo) para mi
Medi-Cal?
Si le han dicho que tiene que pagar una prima, puede visitar la oficina de elegibilidad del
condado donde reside o llamar al (800) 880-5305.
Medi-Cal de Transición
El Medi-Cal de Transición o TMC es un programa para miembros que dejan de recibir dinero en
efectivo, o pierden su elegibilidad para Medi-Cal, porque ahora ganan dinero gracias a que tienen
un nuevo trabajo, contraen matrimonio o su esposo/a regresa al trabajo. Los miembros que
reciben Medi-Cal, y que califican para el programa TMC, pueden continuar recibiendo Medi-Cal
por un año, y mantener su membresía en el PHC.
Si pierde su elegibilidad con Medi-Cal porque recibe más ingresos mensuales, debe comunicarse
inmediatamente con su trabajador(a) de elegibilidad. Para más información sobre el Programa
TMC de Medi-Cal, llame al número de teléfono gratis del Departamento de Servicios de la Salud
al (800) 880-5305, o a la oficina de elegibilidad del condado donde reside.
Donación de órganos
La donación de órganos y tejidos brinda muchos beneficios sociales. Permite que las personas
que reciben trasplantes puedan tener vidas más plenas y significativas. En la actualidad se
necesitan muchos más órganos para trasplante que los que hay disponibles.
Hable con su proveedor si está interesado en la donación de órganos. La donación de órganos
comienza en el hospital cuando se declara que un paciente tiene muerte cerebral y se lo identifica
como un potencial donante de órganos.
Página 53 de 73
Para coordinar todo el proceso intervendrá una organización para la procuración de órganos.
El sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos (www.organdonor.gov) tiene
información adicional sobre cómo donar órganos y tejidos. También puede llamar al (800) 3557427 para obtener una tarjeta de donante y más información sobre la donación de órganos.
Página 54 de 73
Sección 14 – Sus derechos a la privacidad

Conozca los derechos que tiene con respecto a su información de salud.
Usted tiene el derecho de mantener la confidencialidad de su historial médico. Esto significa que
solo las personas que necesitan verlos poder brindarle una buena atención médica podrán ver sus
expedientes.
Usted puede pedir una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad llamando al
Departamento de Servicios para Miembro de PHC. También se incluye una copia del Aviso al
final de este Manual y en nuestro sitio de Internet www.partnershiphp.org.
La privacidad de su información de salud
El PHC reconoce la importancia de proteger los historiales médicos, archivos y cualquiera otra
información confidencial de los miembros del plan. Queremos que usted sepa que PHC mantiene
la privacidad de su información de salud y la de su familia. Nosotros:



Entrenamos a nuestro personal, cuando los contratamos y en forma anual para que sepan
cuál información debe ser protegida y cómo se debe tratarla.
Revisamos los informes del personal, los miembros y los proveedores para ver si ocurren
brechas de privacidad y buscar la manera de solucionarlas
Seguimos las leyes federales y estatales sobre la privacidad y la confidencialidad
Además, el PHC:





Tiene directivas y procedimientos que explican cómo proteger la información de los
miembros
Una exigencia para el empleo en el PHC es que todos sus empleados deben firmar una
declaración de confidencialidad y hacer un entrenamiento en el cumplimiento de la ley
Incluye en los contratos con los proveedores las expectativas de PHC sobre la privacidad
y la confidencialidad, y los consultorios de los PCP son monitoreados por PHC para
asegurarnos de que ellos mantienen confidencial la información de los pacientes
Informa a los proveedores de la red de PHC que los miembros tiene derecho a revisar
gratis su historial médico
Tiene un comité que crea y revisar nuestras directivas y prácticas de privacidad
Las directivas y los procedimientos de PHC protegen su información, sin importar como
obtenemos esa información (por ejemplo, mediante la computadora, por teléfono o por escrito).
Los empleados de PHC solamente tienen acceso a la información que necesitan para hacer su
trabajo. PHC también usa contraseñas, software de seguridad para correo electrónico y otras
tecnologías para proteger la información sensible. PHC no le da la información protegida a
ninguna persona o grupo, salvo que tenga derecho por ley a obtener esa información.
Página 55 de 73
Su información protegida es importante para PHC porque la necesitamos para darle la atención
médica que usted necesita. El tipo de información que usamos y divulgamos incluye su:







Nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Lenguaje que habla y que escribe
Dirección donde vive
Número telefónico de su casa o de su trabajo
Antecedentes de salud
PHC no tiene copias completas de su historial médico. Si necesita copias de su historial médico
debe consultar a su PCP o a otros proveedores que le han dado servicios de atención médica.
¿Cuándo puede PHC divulgar mi información?
A menos que la ley lo permita, PHC necesita su aprobación por escrito para poder divulgar su
información a otra persona. A continuación encontrará una lista de todas las veces que no
necesitamos su aprobación por escrito para divulgar su información:




Un tribunal, árbitro u otro organismo necesita su información
Un médico forense necesita su información de salud
Su información de salud es necesaria por ley
Su información de salud es necesaria para un tratamiento, un pago o para operaciones de
atención médica
Debemos suministrar su información de salud a otro plan de salud para:



Hacer un diagnóstico o dar tratamiento
Hacer un pago por su atención médica
Revisar la calidad de su atención médica
También podemos dar su información a:








Grupos que otorgan licencias a los proveedores de atención médica por cuestiones de
calidad
Organismos públicos
Investigadores, como agentes del orden público
Tribunales sucesorios
Grupos de donación de órganos
Organismos federales o estatales según lo exige la ley
Programas de control de enfermedades
Otros planes o proveedores de salud que participan de su atención médica
Página 56 de 73
Tenga en cuenta que nadie recibirá los resultados de ninguna prueba genética.
Si tiene alguna pregunta sobre la privacidad de su información de salud o sobre cuándo puede ser
divulgada por PHC, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800)
863-4155.
Si cree que su privacidad no ha sido protegida, puede presentar una queja en el Departamento de
Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155. También puede comunicarse con el
Departamento de Servicios para la Salud al (916) 255-5259 TTY/TDD (877) 735-2929, o la
Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos al (866) 627-7748, TTY/TDD (866) 7884989. Estos números están disponibles las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Todas las
llamadas son confidenciales.
Protéjase de los robos de identidad
Los robos de identidad se producen cuando otra persona usa su información de manera ilegal
para obtener atención médica o cometer otros tipos de fraude.
Debe hacer lo siguiente para protegerse de este tipo de robo:




Proteja su tarjeta de identificación de PHC igual que protege sus tarjetas bancarias o de
crédito
Lleve su tarjeta de identificación de PHC al consultorio de su proveedor, y presente una
identificación de California (por ejemplo, una licencia de conducir) cuando reciba
atención médica
Trate de evitar hablar de su información de membresía o de información personal como
su dirección, y evite decir su número de seguridad social en voz alta o a personas que no
tiene el derecho de tener esta información
No dé su información personal, a menos que se la pida un proveedor, grupo médico,
Centro de Salud, hospital, otro personal médico o el personal de PHC
Si piensa que le han robado su información, o si pierde su tarjeta de identificación de PHC, llame
al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155.
Página 57 de 73
Sección 15 – Usted puede marcar una diferencia

Aprenda cómo puede participar en el proceso de formulación de políticas de PHC.
Comité de Asesoría al Consumidor (Consumer Advisory Committee, CAC) de PHC
El Plan de Salud de PHC cuenta con un Comité de Asesoría al Consumidor o CAC que se reúne
varias veces al año. El comité CAC celebra reuniones en diferentes partes del área de servicio de
PHC, así que hay una reunión de CAC a la que usted puede asistir en alguna parte del Estado.

Aquí es como usted puede participar:
Asistiendo a las reuniones: Todos los miembros de PHC y otras personas interesadas pueden
asistir a estas reuniones. Los miembros del plan pueden contar sus experiencias cuando les ha
tocado recibir servicios médicos por medio de PHC. También pueden hablar con los
miembros del Comité, y hacer sugerencias para mejorar los servicios que se ofrecen.
Ser miembro del CAC: Hay varias personas que ocupan puestos en el Comité. Ellas son
miembros de PHC que viven en diferentes lugares del área de servicio de PHC. Para
enterarse si hay una plaza vacante en el comité, por favor llame al Departamento de Servicios
para Miembro de PHC al (800) 863-4155.
Otras reuniones
Nuestras reuniones de Comisión (también llamadas reuniones de la Junta Directiva) y el Comité
de Asesores Médicos (Physician Advisory Committee, PAC) están abiertos al público. PHC
anuncia justo en la puerta de entrada de sus oficinas los temas a tratar y los lugares donde se
celebrarán las reuniones. Puede participar en una de estas reuniones en los lugares anunciados.
Si necesita una lista de los lugares, horarios y fechas de reunión de PHC, llame al Departamento
de Servicios para Miembro de PHC o visite el sitio de Internet www.partnershiphp.org.
El Boletín Informativo para los Miembros de PHC
PHC le enviará un boletín informativo para los miembros. El boletín incluye información sobre
educación para la salud y recetas saludables.
Si desea una copia del boletín más reciente, llame al Departamento de Servicios para Miembro
de PHC o visite nuestro sitio de Internet www.partnershiphp.org.
Página 58 de 73
Sección 16 - Aviso de Prácticas de Privacidad Individual

Conozca lo que hace PHC con su información y sus derechos.
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU
INFORMACIÓN DE SALUD PERSONAL Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A
ESA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LEA ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.
¿Por qué me mandan este aviso?
Partnership HealthPlan de California está obligado por ley a proporcionarle aviso adecuado de
todos los usos y divulgaciones de su información de salud protegida que podemos hacer, y de sus
derechos y nuestras obligaciones legales. Además, debe notificarle cualquier violación de su
información de salud no protegida que afecte a su información de salud protegida (PHI).
Nosotros nos comprometemos a seguir las cláusulas de este Aviso de Prácticas de Privacidad.
También tenemos derecho a cambiar las cláusulas de este aviso, si fuera necesario, y considerar
el nuevo aviso como el aviso oficial sobre la información de salud que mantenemos. Si es
necesario hacer cambios a este aviso, le proporcionaremos una copia actualizada, enviándola por
correo a la dirección que tenemos en nuestros archivos. Si recibió este aviso de forma
electrónica, usted tiene el derecho de solicitarnos en cualquier momento que le proporcionemos
una copia en papel.
¿Cómo usa y divulga mi información de salud el plan de salud Partnership HealthPlan de
California (PHC)?
El plan de salud PHC archiva documentos relacionados con su salud, incluidos su historial de
solicitudes para recibir atención médica, información sobre su inscripción como miembro del
plan de salud, los expedientes de administración de casos, y autorizaciones de servicios médicos
que usted recibe. Usamos esta información, y la divulgamos a otras entidades, si es necesario,
para los siguientes fines:

Tratamiento. El plan de salud PHC usa su información de salud para coordinar la
atención médica que usted necesita, y la divulgamos a hospitales, clínicas, doctores, y
otros proveedores médicos para que ellos puedan brindarle una mejor atención médica.
Por ejemplo, PHC archiva su información de salud en forma electrónica, y permite que
las farmacias tengan acceso electrónico para poder dispensarle las prescripciones
adecuadas para usted.

Pagos. El plan PHC usa y divulga su información de salud para facilitar el pago de los
servicios médicos que usted recibe, incluida la determinación de su elegibilidad para
recibir ciertos beneficios, y la de su proveedor para recibir el pago. Por ejemplo, nosotros
confirmamos a sus proveedores médicos que usted es miembro de nuestro plan de salud,
y les informamos de los beneficios para los que usted califica.
Página 59 de 73

Administración de la atención médica. El plan de salud PHC usa y divulga su
información de salud, según sea necesario, para poder administrar eficazmente nuestro
plan de salud. Por ejemplo, usamos la información de reclamos de los miembros para
realizar actividades de evaluación y mejora de calidad, actividades de seguridad para el
paciente, actividades de gestión empresarial y administrativas en general, y revisión de
competencia y calificaciones de los profesionales de atención de la salud.
También divulgamos esta información de salud a los proveedores de servicios que nos ayudan
con estas funciones administrativas, pero antes de compartir esta información con ellos para
poder hacer pagos, o por motivos de gestión empresarial, obtenemos garantías de que utilizarán
salvaguardas adecuadas para evitar el uso o divulgación de la información de manera diferente a
la estipulada en nuestro contrato. Por ejemplo, las compañías que proveen servicios o mantienen
nuestras computadoras, podrían tener acceso a su información de salud que administramos por
medios electrónicos en el curso de la prestación de sus servicios.
Comunicaciones y comercialización: PHC no utilizará su información de salud para fines de
comercialización por los cuales recibamos pagos si su autorización previa por escrito. Podemos
utilizar su información sin su autorización para fines de administración de casos o coordinación
de la atención médica y funciones relacionadas. Podemos enviarle recordatorios de citas o de
reabastecimiento de recetas médicas o describir un producto o servicio que se encuentre incluido
en su plan de beneficios, por ejemplo, nuestra red de proveedores de servicios de salud. También
podemos informarle sobre productos o servicios relacionados con la salud que están disponibles
y que aportan un valor agregado, pero que no son parte de su plan de beneficios.
Venta de su información de salud: No venderemos su información de salud a cambio de una
remuneración económica sin su autorización previa por escrito.
Recolección de fondos: Podemos utilizar o divulgar cierta información sin su autorización con
fines de recolección de fondos a un asociado de negocios o a una fundación relacionada por
motivos institucionales, con el propósito de recolectar fondos para beneficio de PHC. Esta
información puede incluir su nombre, dirección postal, información de contacto, edad, sexo,
fecha de nacimiento, fechas de los servicios médicos, información de tratamiento o servicio,
médico que realiza el tratamiento, información de los resultados y el seguro de salud que tiene.
Sin embargo, le daremos una oportunidad bien clara y visible para optar no seguir recibiendo
comunicaciones sobre recolección de fondos, de una manera que no le cause problemas o costos
indebidos, y mostros respetaremos su pedido. Su decisión sobre la aceptación de comunicaciones
dedicadas a la recolección de fondos no afectará su tratamiento o pago. Podemos proveerle un
método para que opte por volver a recibir estas comunicaciones si así lo prefiere en el futuro.
¿Existe la posibilidad de que mi información de salud sea divulgada sin mi permiso?
Sí, podemos divulgar su información de salud sin su permiso a agencias gubernamentales, y a
organizaciones o individuos privados, cuando ciertas circunstancias lo requieren, o la ley nos
Página 60 de 73
autoriza a hacerlo. Parte de su información de salud está sujeta a restricciones de leyes federales
o estatales que limitan o no permiten ciertos usos de esa información, ni permiten que se
divulgue. Por ejemplo, hay restricciones especiales sobre la información que se puede divulgar
con respecto a VIH/SIDA, datos genéticos, y tratamiento de salud mental, incapacidades de
desarrollo, y tratamiento por abuso de alcohol o drogas. Nosotros cumplimos con esas
restricciones cuando se trata de usar o divulgar su información de salud.
A continuación ofrecemos algunos ejemplos de las diferentes clases de circunstancias que nos
obligan o permiten divulgar su información sin su consentimiento:

Cuando se exige por motivos legales: PHC divulgará su información de salud cuando sea
requerido por las leyes federales, estatales o locales

Cuando existan riesgos para la salud pública: PHC puede divulgar su información de
salud:
o A ciertas entidades de salud publica, o a otras personas involucradas en actividades de
salud pública, como la prevención o control de enfermedades, lesiones o
discapacidades, o que realizan investigaciones o vigilancia de la salud pública
o
Para recopilar información o reportar efectos adversos relacionados con la calidad,
seguridad o efectividad de productos o actividades regulados por la FDA
o Para reportar abuso, negligencia o violencia doméstica: PHC está obligado a informar
a organismos de gobierno si creemos que un afiliado/a es víctima de abuso,
negligencia o violencia doméstica
En relación con procesos judiciales y administrativos: PHC puede divulgar su información de
salud en el curso de cualquier proceso judicial o administrativo, en respuesta a la orden de una
corte o tribunal administrativo, según lo autorice expresamente esa orden o en respuesta a una
citación, solicitud de presentación de pruebas u otro proceso legal, pero solamente cuando PHC
realice esfuerzos razonables para informarle a usted sobre esta solicitud o para obtener una orden
que proteja su información de salud.
Para fines de cumplimiento de la ley:

Según lo exige la ley para reportar algunos tipos de heridas u otras lesiones físicas en
cumplimiento de una orden judicial, allanamiento, citación, orden de comparecencia u
otro proceso de este tipo.

Con el fin de identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo clave o persona
desaparecida.

Bajo ciertas circunstancias limitadas, cuando usted sea víctima de un delito.
Página 61 de 73

Para un oficial judicial o policial si PHC tiene la sospecha de que su muerte ha sido el
resultado de una conducta criminal, incluida una conducta criminal en PHC.

En una emergencia, con el fin de reportar de un delito.
A médicos forenses y otros médicos similares: PHC puede divulgar su información de salud a
médicos forenses y otros médicos similares con el fin de determinar su causa de muerte o para
otras obligaciones, según lo autoriza la ley.
A directores de funerarias: PHC puede divulgar su información de salud a directores de
funerarias según lo exigen las leyes aplicables o, si resulta necesario, para que realicen sus tareas
con respecto a los preparativos para su funeral. Si es necesario para que realicen sus tareas, PHC
puede divulgar su información de salud, con una anticipación razonable, antes de su muerte.
Para la donación de órganos, ojos o tejidos: Si usted lo desea, PHC puede utilizar o divulgar
su información de salud a organizaciones para la procuración de órganos u otras entidades
dedicadas a la procuración, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos con el fin de
facilitar la donación y el transporte.
En caso de una amenaza grave a la salud o la seguridad: De acuerdo con las leyes aplicables
y los estándares éticos de conducta, PHC puede divulgar su información de salud si de buena fe
considera que es necesario para evitar o minimizar una amenaza grave e inminente sobre su
propia salud o la seguridad pública.
Para funciones específicas del gobierno: PHC puede divulgar información para asistir a
oficiales federales autorizados a velar por la seguridad nacional, o para proteger a esos oficiales.
Compensación para Trabajadores: PHC puede divulgar su información de salud para seguros
de Compensaciones para Trabajadores o programas de ese tipo.
Para instituciones penitenciarias u oficiales del orden público: Si usted es un preso en alguna
institución penitenciaria, o se encuentra bajo la custodia de un oficial del orden público, podemos
divulgar su información de salud a la institución, o al oficial.
A otras agencias que administran programas gubernamentales de beneficios de salud, según sea
autorizado o requerido por la ley.
Para fines de inmunización: Para una escuela, sobre un miembro que sea estudiante o futuro
estudiante de la institución, solamente si: (1) la información que se divulga se limite a la prueba
de inmunización; (2) el estado u otra legislación exige que la escuela tenga esta prueba de
inmunización antes de inscribir al miembro; y (3) existe un acuerdo documentado del miembro o
el guardián del miembro.
Página 62 de 73
Para la contratación de seguros, financiamiento o fines relacionados, tales como clasificación de
primas u otras actividades relacionadas con la creación, renovación o reemplazo de un contrato
de seguro médico o beneficios según lo exija la ley, pero que no pueden incluir información
genética.
¿Pueden recibir información sobre mí las personas que me cuidan?
Sí, podemos divulgar su información médica a un amigo o familiar que esté involucrado en su
cuidado, o que esté pagando por su cuidado médico. Les divulgamos estrictamente lo que
consideremos necesario para que puedan participar en su cuidado médico, a menos que usted nos
pida específicamente que no lo hagamos. Esto incluye responder a consultas telefónicas sobre
elegibilidad y estados de demandas.
SALVO EN LOS CASOS MENCIONADOS, PHC NO DIVULGARÁ SU INFORMACIÓN
DE SALUD SI NO CUENTA CON SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO. SI USTED O
SU REPRESENTANTE AUTORIZAN A PHC A UTILIZAR O DIVULGAR SU
INFORMACIÓN DE SALUD, PUEDE REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN POR
ESCRITO EN CUALQUIER MOMENTO
¿Hay veces en que no divulgan mi información de salud?
No permitiremos ningún otro uso o divulgación de su información médica sin su consentimiento
por escrito, o sin su autorización, que usted puede dejar sin efecto en cualquier momento, de
acuerdo con lo prescrito en nuestro formulario de consentimiento o autorización.
Salvo lo que se describe anteriormente (Cómo usa y divulga mi información médica el plan de
salud Partnership HealthPlan de California), la divulgación de notas de psicoterapia, la
comercialización y la venta de su información exige una autorización por escrito y una
declaración de que usted puede cancelar esta autorización en cualquier momento por escrito.
Sus Derechos Individuales o Personales
¿Qué derechos tengo como miembro del plan de salud del PHC?
Como miembro del plan de salud del PHC, usted tiene los siguientes derechos con respecto a su
información de salud:

A solicitarnos que limitemos algunos usos y divulgación de su información médica
personal. PHC no tiene la obligación de estar de acuerdo con restricciones solicitadas por
sus miembros, a menos que el propósito de la divulgación sea efectuar pagos u
operaciones de atención de la salud y el pedido sea únicamente para un artículo o servicio
de atención de la salud por el cual usted, u otra persona que no sea PHC, haya pagado de
su bolsillo.
Página 63 de 73

A recibir información confidencial del plan de salud PHC en un teléfono privado,
apartado postal, u otra dirección que usted especifique.

A ver y obtener copias de su historial médico (expedientes médicos) que PHC archiva y
administra, incluidos expedientes de facturación. Debemos recibir esa solicitud por
escrito. Le responderemos en un plazo de 30 días. Es posible cobrarle los costos de hacer
las copias, organizar y enviar por correo esos expedientes, si corresponde. También
puede solicitar a PHC que transmita la información directamente a otra persona, si su
solicitud por escrito está firmada por usted y claramente identifica a la persona designada
y el lugar adonde debemos enviar la información. En algunos casos, podemos pedirle si
acepta recibir un resumen o una explicación de la información solicitada y las tarifas que
puedan cobrarse por crearla. En algunas circunstancias podemos negarle su pedido. Si su
pedido es negado, le explicaremos por escrito los motivos. Usted tiene derecho a apelar
esta decisión.

Si considera que la información que aparece en la historia clínica es incorrecta, usted
tiene derecho a pedir que sea corregida. Podemos negar su pedido en ciertas
circunstancias. Si su pedido es negado, usted tiene derecho a presentar una declaración
por escrito para ser incluida en su expediente.

Tiene derecho a recibir un informe sobre las veces que hemos divulgado información no
rutinaria sobre su salud, hasta seis años antes de la fecha de su pedido. Existen algunas
excepciones: Por ejemplo, no mantenemos un registro de las veces que hemos divulgado
su información con su permiso; divulgaciones necesarias para su tratamiento médico;
divulgaciones necesarias para determinar el pago por servicios médicos provistos;
divulgaciones necesarias para las operaciones administrativas internas del plan de salud
PHC; divulgaciones provistas a usted personalmente; y otros tipos de divulgaciones.

Si recibió este aviso de forma electrónica, usted tiene el derecho de solicitarnos en
cualquier momento que le proporcionemos una copia en papel.
¿Cómo ejerzo mis derechos?
Usted puede hacer uso de sus derechos enviando una solicitud por escrito a nuestro Oficial de
Privacidad, a la dirección que aparece más adelante. Para facilitarle el proceso, le pedimos que
use el formulario que hemos diseñado para este propósito, el cual puede conseguir en nuestro
sitio web: www.partnershiphp.org, o llamando al número de teléfono que le proveemos más
adelante. También puede obtener el documento que contiene sus derechos por escrito, y que
incluye el proceso que seguimos para responder a las solicitudes de nuestros miembros de ejercer
Página 64 de 73
sus derechos, llamando o escribiéndole al Oficial de Privacidad del plan de salud, a la dirección
que aparece más adelante.
¿Cómo presento quejas si mis derechos a privacidad han sido violados?
Como miembro del plan de salud PHC, usted o su representante personal tienen derecho a
presentar sus quejas ante nuestro Oficial de Privacidad si creen que sus derechos de privacidad
han sido violados. Usted o su representante deben proveernos con información específica y por
escrito para poder corroborar su queja. Vea la información de contacto a continuación. También
puede presentar su queja ante la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud en su sitio web o
usar la información de contacto que aparece a continuación:
http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
PHC lo invita a comunicarse con nosotros si tiene alguna preocupación sobre la privacidad de su
información. El plan de salud PHC no tomará ninguna represalia contra usted por haber
presentado su queja. La presentación de una queja no afectará negativamente la calidad de los
servicios médicos que recibe como miembro del plan de salud PHC.
Página 65 de 73
Para comunicarse con nosotros:
Dirección postal:
Número de teléfono:
Attn: Privacy Officer
Fairfield, CA 94534
(800) 863-4155 o TTY/TDD (800) 735-2929, o llame al 711
La línea especial de teléfono para presentar quejas al PHC es (800) 601-2146, y opera las 24 horas del
día, 7 días a la semana.
Departamento de Servicios de la Salud de California:
DHCS Privacy Officer
c/o Office of Legal Services
CA Dept. of Health Care Services
PO Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413
Número de teléfono: (916) 440-7750
[email protected]
TTY/TDD: (877) 735-2929
FAX: (916) 440-7680
Comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos a:
Office for Civil Rights
Attention: Regional Manager
U.S. Department of Health and Human Services
90 7th Street, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103
Número de teléfono: (800) 368-1019
FAX: (415) 437-8329
TDD: (800) 537-7697
Página 66 de 73
Sección 17 – Ayúdenos a detener el fraude, el desperdicio y el abuso

Aprenda cómo puede ayudar a detener el fraude, el desperdicio y el abuso
Su plan de salud PHC es responsable de que usted reciba la atención médica que necesita.
Obtener atención médica significa que usted tiene que presentar cierta información en el
consultorio de su proveedor cuando tiene una cita.
Esto ayuda a que PHC y su proveedor médico le provean el servicio adecuado en el momento
adecuado. También ayuda a mantener el programa de Medi-Cal libre de fraudes, desperdicios y
abusos. A continuación describimos lo que son el fraude, el desperdicio y el abuso y cómo usted
puede ayudar a combatirlos.
Fraude
El fraude incluye, entre otras cosas, el uso intencional de los beneficios médicos de otra persona
para recibir servicios de atención médica; el uso intencional del número de seguridad social de
otra persona para calificar y obtener asistencia del gobierno; o cuando un proveedor factura
intencionalmente servicios que no ha brindado. Si comete fraude puede perder su cobertura para
Medi-Cal.
Desperdicio
El desperdicio es el uso, descarte o gasto de atención médica o recursos del gobierno de una
manera incorrecta y desconsiderada. Los ejemplos de desperdicio incluyen:
• Recetar más medicamentos de lo necesario por razones médicas
• Proveer más servicios de atención médica de lo necesario por razones médicas
Abuso
El abuso es el mal uso de la atención médica o de los recursos del gobierno. Los ejemplos de
abuso incluyen:
• Pedir y obtener medicamentos o equipos médicos que no necesita para usarlos en su
propio beneficio
• Facturación por parte del proveedor por servicios que no se han provisto
Cómo denunciar el fraude, el desperdicio y el abuso
Si sospecha que alguien está usando su información o está cometiendo fraude, desperdicio o
abuso, llame a la Línea Directa para el Cumplimiento de Normas de PHC al (800) 601-2146.
Este número telefónico está disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Página 67 de 73
También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC para informar del
hecho al (800) 863-4155 o puede llamar:


A la Línea Directa para Reportar Fraude y Abuso del Departamento de Servicios de
Salud al (800) 822-6222
Al Departamento de Justicia, Oficina del Procurador General, Dirección de Fraude de
Medi-Cal y Abuso de Ancianos al (800) 722-0432
¿Por qué debe importarle el fraude, el desperdicio y el abuso?
El fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica son problemas importantes. Los
beneficios y servicios que se reciben en forma fraudulenta impactan en el costo de los servicios
de atención médica.
Cómo puede prevenir los fraudes en la atención médica
A continuación le ofrecemos algunos consejos útiles sobre lo que puede hacer para ayudar a
prevenir el fraude en la atención médica:
• No debe entregar su tarjeta de identificación o dar el número de su tarjeta de
identificación a ninguna persona que no sea su proveedor, clínica, hospital, proveedor
de atención médica o plan de salud
• No permita que nadie tome prestada su tarjeta de identificación
• Nunca entregue su tarjeta de seguridad social a otra persona
• Nunca firme un formulario de reclamo de seguro en blanco
• Tenga cuidado si alguien le ofrece servicios médicos gratis a cambio de su tarjeta de
identificación. Nunca debe entregar su tarjeta de identificación a otra persona a cambio
de recibir servicios médicos gratis
Si algo le parece demasiado bueno para ser cierto, probablemente lo sea. Tenga cuidado de
aceptar otros servicios médicos que no tienen cobertura de Medi-Cal si alguien le dice que serán
gratis.
Página 68 de 73
Sección 18 – Glosario

Conozca más sobre los nombres y las palabras que usamos en este Manual.
Esta sección del Manual le explica algunos de los términos y nombres que hemos utilizado.
Si necesita ayuda para entender este Manual, llame al Departamento de Servicios para Miembro
de PHC al (800) 863-4155.
A
Apelación (Appeal) es algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar
una solicitud de un beneficio o servicios, incluidos los medicamentos recetados. Usted también
puede apelar las decisiones que toma PHC cuando decide suspender la cobertura de un beneficio
que usted estaba recibiendo. Consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más
información.
Área de servicio (Service Area) significa los condados que tienen servicios de PHC. Hemos
incluido una lista de estos condados en la Sección A de este Manual.
Atención médica de emergencia (Emergency Care) es cuando usted es tratado en una sala de
emergencia o un hospital por una condición de emergencia. Consulte la Sección 7 de este
Manual para obtener más información.
Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios (Outpatient Hospital Care) es cuando
usted recibe atención en un hospital pero no es admitido en el hospital. Pueden ser citas con
proveedores especializados o inclusive cirugías de pacientes ambulatorios. Consulte la Sección 9
de este Manual para obtener más información.
Atención médica de urgencia (Urgent Care) es la atención que necesita para tratar una
enfermedad, lesión o condición médica que no es una emergencia pero requiere atención médica
de inmediato. Consulte la Sección 7 de este Manual para obtener más información.
Audiencia Estatal (State Hearing) es cuando usted quiere que su reclamación o apelación sea
tramitada por un Juez Administrativo (ALJ) que trabaje para el Estado de California. Consulte la
Autorización Previa (Prior Aproval) es cuando su proveedor o PHC necesita revisar una
solicitud de servicios de atención médica antes de que usted los obtenga. También lo llamamos
“Aprobación Previa”. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más información.
C
Centro de Salud Aprobado por el Gobierno Federal (Federally Qualified Health Center,
FQHC) es un tipo de Centro de Salud que puede proporcionarle atención primaria (de rutina) y
Página 69 of 73
otros tipos de atención médica. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más
información.
Centro de Salud para Indios Americanos (Indian Health Center, IHS) es un tipo de Centro de
Salud que puede proporcionarle atención primaria (de rutina) y otros tipos de atención médica.
Los miembros que son indios americanos nativos pueden acceder a los servicios de un Centro de
Salud para Indios Americanos (IHS) sin Autorización Previa de PHC. Consulte la Sección 3 de
este Manual para obtener más información.
Centro de Salud Rural (Rural Health Center, RHC) es un tipo de Centro de Salud que puede
proporcionarle atención primaria (de rutina) y otros tipos de atención médica. Consulte la
Condado donde reside (Home County) significa el condado donde usted vive. Esto es
importante porque usted debe ver a proveedores en el condado donde reside, excepto en ciertos
casos. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información. Algunos servicios
tienen cobertura fuera del condado donde reside, como la atención de urgencia o de emergencia.
Constancia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) es el documento que está leyendo en
este momento. Esta EOC le dice lo que está cubierto, lo que debe hacer PHC, sus derechos y lo
que necesita hacer como miembro de nuestro plan.
D
Diferimiento (Deferral) es cuando PHC, usted o su proveedor han pedido más tiempo para
revisar una solicitud de un beneficio o servicio. En general se pide más tiempo para estar seguros
de que PHC tiene toda la información que necesita para revisar una solicitud de un beneficio o
servicio. Cuando se necesita más tiempo PHC le enviará a usted y a su proveedor un Aviso de
Acción (NOA). Para conocer algo más, busque Aviso de Acción en esta Sección o consulte la
Directorio de proveedores (Provider Directory) es un documento que tiene la lista de todos los
proveedores que tienen un contrato con PHC. Cada condado en el área de servicio de PHC tiene
su propio directorio de proveedores.
E
Emergencia (Emergency) significa una condición en la que usted siente que si la persona no
recibe tratamiento inmediato puede morir o quedar discapacitada para siempre. También puede
ser una condición médica que causa dolor intenso o está empeorando rápidamente. Las
emergencias también pueden ser psiquiátricas (salud mental), incluidos estar pensando o hacerse
daño a sí mismo o a alguien más, o no ser capaz de cuidarse a sí mismo. Consulte la Sección 7 de
este Manual para obtener más información.
Página 70 of 73
Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment) se refiere a algunos tipos de equipo
médico que su proveedor ordena por razones médicas. Algunos ejemplos son los andadores,
sillas de ruedas y camas hospitalarias. Consulte la Sección 9 de este Manual para obtener más
información y ver qué equipo médico duradero cubre PHC.
F
Farmacia de la red (Network Pharmacy) es una farmacia contratada por PHC para proveer
medicamentos recetados con cobertura a los miembros de PHC. Puede encontrar una lista de
farmacias en el directorio de proveedores del condado donde reside.
H
Hospitalización (Inpatient Hospitalization) es cuando lo admiten como paciente en un hospital.
Algunas estadías en el hospital pueden ser de uno o más días. Vea la Sección 5 de este Manual
para aprender más sobre las hospitalizaciones.
I
Inscripción (Enrollment) puede significar 1) afiliarse a PHC, o 2) usted es asignado a un PCP.
En general cuando hablamos de inscripción, significa cuando usted se hace miembro de PHC.
L
Límite de cantidad (Quantity Limit) es cuando solo se puede aprobar una cierta cantidad de un
medicamento recetado por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden
aplicarse a la cantidad de medicamento que cubrimos por cada receta o durante un período de
tiempo determinado.
M
Medi-Cal del Estado o “Medi-Cal regular” es cuando usted está recibiendo algunos o todos los
servicios de proveedores que están dispuestos a enviar su factura al programa Medi-Cal (y no a
PHC). Si los miembros están inscritos en PHC, obtendrán la mayoría de los servicios de
proveedores de PHC.
Medi-Cal es el programa de Medicaid de California. Medi-Cal es un programa de atención
médica del gobierno federal y el estado de California para personas de bajos ingresos y recursos
limitados.
Medicamento de marca (Brand Drug) es un medicamento recetado fabricado y comercializado
por la compañía que originalmente investigó y desarrolló ese fármaco o medicamento. En
general los medicamentos de marca son más costosos que los medicamentos genéricos, aunque
su fórmula tiene el mismo principio activo que el medicamento genérico.
Página 71 of 73
Medicamento genérico (Generic Drug) es un medicamento recetado aprobado por la
Administración Federal de Alimentos y Fármacos (FDA) por tener los mismos ingredientes
activos que un medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos son igual de
útiles que los de marca, pero normalmente cuestan menos.
Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 o más años de edad o
personas con ciertas condiciones médicas como insuficiencia renal terminal (End Stage Renal
Disease, ESRD). Para saber más sobre Medicare llame al (800) MEDICARE.
N
Negación (Denial) es cuando PHC decide que no cubrirá un beneficio o servicio solicitado por
usted o su proveedor. Cuando PHC le niega un beneficio o servicio, usted o su proveedor
recibirán un Aviso de Acción (Notice of Action, NOA). Para conocer algo más, busque Aviso de
Acción en esta Sección o consulte la Sección 12 de este Manual para obtener más información.
P
Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) es un proveedor que usted
elige o que se le asigna para que le dé atención médica de rutina. Su PCP puede recetar
medicamentos necesarios por razones médicas y referirlo a proveedores especializados. Consulte
la Sección 4 de este Manual para obtener más información.
Proveedor de la red (Network Provider) es un proveedor que tiene un contrato con PHC para
atender a los miembros de PHC. No todos los proveedores contratados aceptan nuevos
miembros. Llame al Departamento de Servicios para Miembro de PHC si necesita ayuda para
encontrar un proveedor, o busque en el directorio de proveedores del condado donde reside.
Q
Queja (Complaint) es cuando usted nos dice que no le gusta alguna cosa sobre su membresía en
PHC, incluidas las preocupaciones sobre la calidad de la atención que recibe de los proveedores.
R
Reclamación (Grievance) se usa para describir tanto quejas como apelaciones, y es cuando usted
no está de acuerdo con una decisión de PHC, o con cómo usted ha sido tratado por PHC o su
proveedor.
S
Servicios cubiertos (Covered Services) significa todos los servicios que tienen cobertura de
PHC, incluidos los medicamentos recetados, las consultas con su PCP y las hospitalizaciones.
Para ver una lista completa de lo que cubre PHC y lo que pueden cubrir otros programas vea la
Sección 9 de este Manual.
Página 72 of 73
Servicios para miembros (Member Services) es un departamento de PHC cuya responsabilidad
es ayudarlo con sus preguntas e inquietudes sobre su membresía, beneficios y reclamaciones.
Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembro de PHC al (800) 863-4155, de lunes a
viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
T
Tratamiento escalonado (Step Therapy) es cuando PHC exige que usted pruebe un tipo de
medicamento recetado antes de otro medicamento recetado por su proveedor pueda ser cubierto.
Página 73 of 73
Fairfield, CA 94534
(800) 863-4155 (Toll-Free)
(800) 735-2929 TTY
Horario de oficina: lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
www.partnershiphp.org
Última actualización: 24 de agosto de 2016

Haga clic aquí para Manual de Miembros

Transcripción

Documentos relacionados

Sin título-1 - PHC de México

Reportaje PHC Coiffure Proffessionelle