Fracturas fisiarias

CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA MANO
Y EL CARPO
Dr. José Fernando De la Garza
Dr. Aurelio Martínez
Dr. José Alberto Moreno
Dr. Guillermo Salinas
Dr. Azael J. Calderón Villarreal RII
Índice
• Generalidades
– Epidemiología
– Conceptos anatómicos
– Evaluación
• Fracturas específicas de la mano
– Fracturas de las falanges
– Fracturas de los metacarpianos
• Fracturas del carpo
• Luxaciones de la mano y el carpo
Generalidades
• La mano como
instrumento de:
– Protección
– Interacción social
– Exploración
• Lesión frecuente en
los niños
Epidemiología
• Representan hasta el 25% de las
fracturas pediátricas.
• Factores
• Distribución bimodal
• Incidencia máxima: 13 años
Incidencia General
Incidencia específica
Conceptos Anatómicos
Conceptos Anatómicos
Conceptos Anatómicos
Evaluación
• Clínica
–
–
–
–
Reto para el médico
Dolor
Inquietud
Temor a la “bata blanca”
• Radiográfica
– Conocimiento de la
morfología según la edad
– Radiografías
comparativas
Fracturas específicas de la mano
• Fracturas de la falange distal
• Fracturas de la falange media
• Fracturas de la falange proximal
Fractura de la falange distal
Fractura de la falange distal
• Lesión más
frecuente
• Mecanismo de
lesión:
– Aplastamiento
– Fuerzas de
hiperflexión
• Clasificación:
– Extrafisiarias
– Fisiarias
Fracturas extrafisiarias
Aplastamiento
Fracturas fisiarias
Fracturas fisiarias
Tratamiento
• Extrafisiarias:
– Basadas en la estabilidad
– Estado del lecho ungueal
– Inmovilización de 3 a 4
semanas
– Kirschner 0.028 o 0.035
– Reparación del lecho
ungueal
Tratamiento
• Fisiarias
– Cerradas.Reducción y
ferulización por 6
semanas
– Abiertas.- Reducción
cruenta y fijación
con Kirschner 0.028,
reconstrucción de
tejidos blandos.
Fracturas de la falange media y
proximal
• Fisis proximales
• Relaciones
ligamentosas
• Periostio
• Mecanismos de
lesión:
– Fuerzas axiales y
torsionales
– Traumatismo directo
Fracturas de la falange proximal
• Clasificación:
– Fisiarias
– Diafisiarias
– Cuello de la falange
– Intraarticular
Fracturas fisiarias
• Falange proximal la
mas frecuente
• Salter – Harris II y IV
• Mecanismos
laterales
Fracturas diafisiarias
• No son tan
frecuentes
• Estabilizadas por la
vaina flexora y el
periostio.
• Clasificación
Fracturas del cuello
• Las inserciones
ligamentosas se
mantienen en el
fragmento distal
• Se rotan en
extensión
Fracturas intraarticulares
• Causadas por
fuerzas
longitudinales y
angulares
• Avulsión,
unicondíleas,
bicondíleas o
transcondíleas
Tratamiento Fracturas fisiarias
• Reducción cerrada y
ferulización por 3
semanas
• Fijación con aguja
percutánea en
inestables
• Desplazamiento
mayor 1.5 mm y/o
involucro de mas
25% de sup.
articular = RC
Tratamiento diafisiarias
• Manejo cerrado y
ferulización
• Se toleran hasta 25
grados en el plano
de la articulación
antes de los 10 años
Tratamiento quirúrgico
diafisiarias
• Fracturas inestables
• Dificultad para reducción cerrada
• Percutáneo o abierto
Tratamiento fracturas
intraarticulares
Manejo postoperatorio y
rehabilitación
• A las 3 o 4 semanas se
retiran clavos y se
inicia movilidad, en
intraarticulares esperar
una semana más.
• A pesar de la frecuencia
de estas lesiones las
complicaciones y
secuelas son pocas
Metacarpianos
•Protegidos por tejidos
blandos
•Fisis “expuestas”
•Mecanismos combinados
(axial, rotacional)
•Más frecuentes en cuello
•Periostio grueso
•Manejo conservador
•Necrosis avascular
•Fracturas fisiarias SH II, III
Fracturas fisiarias y epifisiarias
•Fracturas SH II rara vez necesitan fijación
•Fijación a visión directa del foco de
fractura
•Inmovilización cuatro semanas
Fracturas del cuello
•La mayoría reducción cerrada y
ferulización
•Difícil cerca de madurez esquelética
•Riesgo de necrosis avascular en
reducción abierta
•Cuatro semanas inmovilizadas
Fracturas diafisiarias y de base
• La mayoría
conservador
• Irreductibles
abordar espacios
intermetatarsianos
Factores adversos
• En general buen pronóstico
• Mal pronóstico:
– Fisiarias y epifisiarias
– Fracturas del cuello
– Ápex dorsal excesivo
– Fracturas de la base
– Pérdida de la reducción
Necrosis Avascular
• Presión intraarticular
• Taponamiento
vascular
• Hematoma
intracapsular
Metacarpiano primer dedo
•Infrecuentes en cabeza y cuello por
trauma directo
•Diafisiarias frecuentes y manejo
conservador
•Importantes fuerzas deformantes
Clasificación
Tratamiento
• Fracturas tipo A
usualmente cerrado
• Buena capacidad de
remodelación en
fracturas cerca de la
fisis
Fracturas del carpo
•Lesiones raras en niños
•El contenido de cartílago
previo al inicio de
osificación es un factor
protector para fracturas
•Fractura de escafoides
muy rara antes de los
siete años y frecuente en
adolescentes
Escafoides Carpal
•Más frecuente del carpo
•Mecanismos distintos al adulto
•Mas frecuente polo distal
•Adolescentes = fracturas de la cintura
Fracturas del polo distal
•Intra y extraarticulares
•Desplazamientos menores
de 1mm será manejo
conservador con yeso para
escafoides por cuatro a seis
semanas con cambio a yeso
corto hasta unión
radiográfica
•Se recomienda en alta
sospecha colocar yeso
Fracturas de la cintura
Mismos criterios
respecto al
desplazamiento
Fracturas proximales
•Última porción en osificarse
•Riesgo de necrosis al igual que el adulto
Tratamiento
• Conservador
(inmovilización)
– Yeso ABP para
escafoides seis semanas
– Radiografía a los 10 días
y mensual
• Quirúrgico
– Desplazamiento mayor
de 1mm
– Lesiones del carpo
asociadas
– Se prefieren clavos lisos
– Tornillo de Herbert
No Uniones
• Rara en niños con 20 casos reportados
• Tratamiento conservador
– Inmovilización
• Tratamiento quirúrgico
– Reducción abierta
– Injerto
– Fijación interna
Hueso grande
• Fractura aislada es
rara
• Compresión contra
el radio,
hiperextensión
• Asociación con
escafoides
• Conservador 6 a 8
semanas
Piramidal
• Lesiones
extremadamente raras
• Avulsiones pequeñas
• Cerca de la madurez
esquelética
• No diagnosticadas
• Tratamiento
conservador
Enfermedad de Kienbock
• Equivalente al adulto
• Incierta historia de
trauma
• Síntomas vagos
• Remodelación esperada
buena evolución
Trapecio
•Pocos reportes
•Manejo Conservador
Lesiones de tejidos blandos del
carpo
• Aún más infrecuentes
• La elasticidad de los
huesos protege
• Difícil examen clínico y
radiográfico
• Pocos reportes de
lesiones ligamentarias
aisladas
Luxaciones interfalángicas
• Tejidos blandos fuertes
Luxaciones IF distal
• Mecanismos axiales y laterales
• Lesión de estructuras volares y
ligamentos mediales
• Solo tracción longitudinal
• Irreductibles por placa volar
interpuesta, se recomienda abordaje
dorsal
Luxación IF proximal dorsal
• Más común
• Evaluar estado
neurovascular
• Evaluar estabilidad de la
reducción
• Posición de inmovilización
dependerá de integridad de
tejidos blandos
Luxaciones IF proximal volar
• No detectadas
• Interposición de placa volar
• Lesión de tejidos dorsales
• Abordaje dorsal para reparar
colaterales y cápsula dorsal
• Inmovilización por cinco semanas
Factores para tratamiento
• Extensión del daño a tejidos
• Región anatómica
• Presencia de fractura
• Reductibilidad y estabilidad
Luxación Metacarpofalángica
• Es la más frecuente de
la mano en niños
• La del índice es la más
frecuente
• Se prefiere el abordaje
dorsal para
irreductibles
• Movilidad temprana
Luxaciones del pulgar
• Características anatómicas
únicas
• Clasificada por Farabeuf
en 1867
• Incompletas inmovilización
por tres semanas para
cicatrización de placa volar
Luxaciones del pulgar
• Complejas
– Menos aparatosas en
radiografía
– Abordaje volar para
exponer placa volar
– Inmovilización tres
semanas