Enlace 31 - Asociación Colombiana de Psiquiatría

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Artículo Principal
Depresión y enfermedad cerebrovascular
Nancy Catherine Colimon Ardila1
Aunque está demostrado que existe comorbilidad entre la enfermedad cerebrovascular
(ECV) y la depresión, después de casi 30 años de estudio esta asociación todavía no es del
todo clara, ya que se plantea una relación en doble vía, donde la depresión en sí misma
puede predisponer a eventos cardiovasculares por mecanismos biológicos complejos o
por incumplimiento de prescripciones para el control de patologías como la hipertensión,
las coronariopatías o la diabetes.
A su vez, las enfermedades vasculares parecen ser la causa de algunas depresiones. Este
artículo pretende revisar los hallazgos más contundentes de los últimos años tendientes a
esclarecer estos postulados.
Depresión asociada a enfermedad cerebrovascular (ECV)
Las ECV constituyen la tercera causa de morbilidad en el mundo, con una prevalencia
alrededor de 5 a 8 x 1.000; no obstante, gracias a los avances en su diagnóstico e intervención temprana, la mortalidad por esta causa se ha reducido significativamente. Por
desgracia, las personas que sobreviven a estos eventos presentan, en general, como secuela,
discapacidades físicas y mentales, lo cual se traduce en limitación en el desempeño de sus
actividades básicas cotidianas (ABC).
Se ha postulado que entre el 18% y el 61% de los pacientes desarrollan síntomas depresivos
en los primeros dos años luego de una ECV de tipo isquémico. El amplio rango probablemente se debe a los problemas metodológicos en los estudios, ya que la definición
estricta de los factores de riesgo vascular se hace difícil y éstos se convierten en elementos
de confusión.
Además, numerosos agentes pueden dificultar el diagnóstico de depresión, como los problemas de comunicación, los daños en la expresión facial o emocional, los trastornos en
las funciones vegetativas y la presencia de fenómenos neurológicos, como la apatía, que
se puede confundir con síntomas depresivos. Fujikawa, en 1993, describió infartos silentes
en el 94% de los pacientes deprimidos en ausencia de estresores psicosociales y de historia
familiar.
Cummings propone que los trastornos emocionales asociados a lesiones focales se pueden
conceptualizar como: (i) déficits en las funciones instrumentales, que pueden producir daños
en la comprensión de las emociones en los dominios verbales y no verbales; (ii) lesiones que
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Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Neuropsiquiatría, University of Illinois.
Docente de prácticas en la Pontificia Universidad Javeriana.Correo electrónico: [email protected]
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alteran funciones fundamentales, que pueden producir
trastornos en la experiencia emocional, y (iii) lesiones que
alteran las funciones ejecutivas/integrativas, que pueden
producir daños en el control y la expresión emocional.
Dos factores que parecen ser determinantes para que se
presente depresión después de una ECV son el tiempo y la
localización de la lesión. Algunos estudios han reportado
que las lesiones ubicadas en el hemisferio izquierdo se
relacionan con mayor frecuencia de aparición y de gravedad
de la depresión.
Estudios más recientes muestran que los infartos que afectan
el globo pálido se relacionan más estrechamente con la incidencia de depresión. Este hallazgo concuerda con los reportes de disforia cuando se insertan electrodos que estimulan
esta área.
En un metaanálisis de 25 estudios recientes que buscaban
correlación anatómica, 14 no encontraron diferencia entre
el hemisferio derecho y el izquierdo, 8 relacionaron los síntomas depresivos con lesiones en el izquierdo, y 3 en el
derecho.
En cuanto al tiempo de evolución, el riesgo parece elevarse
luego de los seis primeros meses y permanecer alto aun
después del primer año y hasta el tercero después del evento
isquémico. Se ha observado que 50% de los pacientes con
estenosis carotídea que presentan AIT desarrollan depresión
en el primer año posterior al evento.
En concordancia con el postulado de que la relación es
bidireccional, en un estudio de seguimiento a 13 años como
parte del estudio The Baltimore Epidemiologic Catchment
Area Study (ECA) encontraron que el 6,9% de los pacientes
con depresión desarrollaron ECV al igual que el 3,7% de
los pacientes con distimia, en quienes aumentaban el riesgo
después de los 44 años de edad.
Larson y Owens, en 2001, concluyeron que la historia de
depresión a lo largo de la vida está asociada con un riesgo
de 2 a 3 veces de incidencia de ECV, y observaron que esta
alta probabilidad es independiente de la historia de diabetes, hipertensión, problemazas cardiacos, el uso del tabaco
y el uso de medicamentos psicotrópicos
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Fisiopatología
La agregación plaquetaria parece desempeñar un papel en la fisiopatología de la depresión
asociada a los eventos isquémicos cerebrales. Se ha demostrado que la activación plaquetaria se normaliza después de 6 semanas de tratamiento con antidepresivos. Además,
los pacientes deprimidos tienen mayor actividad adrenocortical, que es un factor de
riesgo para arteriosclerosis y también para la ECV.
En los pacientes deprimidos también se ha encontrado daño endotelial y alteración en el
metabolismo del folato y de la homocisteína. Adicionalmente, se ha propuesto que las
alteraciones psicosociales y de adaptación a las limitaciones en el desempeño de su ABC
participan activamente en la génesis de la enfermedad; los pacientes pueden perder la
capacidad neurológica para procesar esas pérdidas y la isquemia puede afectar directamente
las áreas cerebrales involucradas en el control de las emociones.
Factores de riesgo
Se han considerado como factores de riesgo la historia personal o familiar de depresión,
hipertensión, diabetes, ECV previas, bajas concentraciones de colesterol HDL, género
femenino, altos niveles de escolaridad, presencia de estresores vitales y gravedad de la
discapacidad después del evento.
Depresión vascular
Se le conocía como depresión arteriosclerótca, y es la asociada con los cambios isquémicos
crónicos en el cerebro. Desde 1905, a partir de las descripciones anatomopatológicas, se
planteó la correlación y se pudo demostrar in vivo con el advenimiento de la resonancia
magnética.
La expresión depresión vascular fue acuñada por Alexopoulos, en 1997. En su hipótesis la
describió como la depresión de inicio posterior a los 65 años o con cambios en el curso de
la enfermedad si había comenzado antes, de síntomas persistentes y con asociación temporal entre ésta y la enfermedad vascular o sus factores de riesgo o lesiones vasculares
cerebrales multifocales. Sustentó su postulado en la alta incidencia de depresión en pacientes
con hipertensión arterial (HTA), diabetes y coronariopatías, después de una ECV y la
frecuencia de ECV silentes asociadas con depresión.
Fisopatología
El hallazgo fundamental en esta patología son las hiperintensidades subcorticales periventriculares. Muchos autores han sugerido que el origen de estas lesiones es isquémico y que
estratégicamente localizadas pueden interrumpir los circuitos que conectan el lóbulo frontal
con los ganglios basales, lo cual resulta en alteraciones cognoscitivas, especialmente en las
funciones ejecutivas, en la atención, en el estado de ánimo, en las respuestas autonómicas y en
retardo psicomotor. El mismo resultado puede producirse por la sumatoria de pequeñas lesiones
difusas que en presencia de un estresor podrían resultar en la expresión de síntomas depresivos.
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Factores de riesgo
La asociación no es tan clara como en la ECV, aunque algunos estudios han descrito
como factores de riesgo el género, el hábito de fumar y las concentraciones de colesterol y
la hipertensión arterial. Esta falta de evidencia se puede deber a que la depresión en el
anciano es muy heterogénea.
Cuadro clínico
Se ha propuesto que la presentación del cuadro es diferente en pacientes con depresión
de inicio temprano que en los pacientes con depresión de inicio tardío, la cual parece ser
de origen vascular. La siguiente tabla resume las diferencias clínicas fundamentales entre
las dos formas de presentación de la depresión.
Tabla 1
Diferencias entre depresiones de inicio temprano y tardío
Depresión de inicio temprano
Depresión de inicio tardío
Menor asociación con enfermedades físicas.
Mayor asociación con condiciones médicas
generales.
Enlentecimiento en pruebas neuropsicológicas
Alteración cognoscitiva
Fuerte historia genética.
Ausencia de historia familiar.
No hay indicios de ECV.
Presencia de enf. de la sustancia blanca:
leucoaraiosis.
Menor componente somático.
Frecuente componente somático.
Mayores indicios de ideas de culpa, apatía
e ideación suicida.
Letargia, hipocondriasis, apatía.
La depresión vascular parece no estar limitada al paciente anciano; algunos estudios en
población joven han reportado isquemias cardiacas en pacientes con previa historia de
depresión.
Esta asociación persiste a pesar de obviar factores de confusión, como el consumo de
cigarrillo, la obesidad, la historia familiar de HTA y la cantidad de actividad física. Iosifescu
y Renshaw encontraron que personas jóvenes con factores de riesgo vasculares con hiperintensidades en sustancia blanca también pueden presentar depresión.
Tratamiento
Antidepresivos como la fluoxetina y los tricíclicos han demostrado ser superiores al placebo en el tratamiento de estas patologías, pero no se recomienda el uso de los segundos,
por el riesgo de confusión como efecto adverso anticolinérgico.
Otras estrategias terapéuticas incluyen terapia cognoscitivo-comportamental, estimulación
magnética transcraneal y psicoestimulantes. La terapia electroconvulsiva con anestesia
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y relajación (TECAR), en pacientes con hiperintensidades en la sustancia blanca, puede
inducir delírium.
Algunos autores han planteado el uso profiláctico de los antidepresivos después de una
ECV, para prevenir la depresión, la discapacidad y la mortalidad (sertalina, fluoxetina,
nortriptilina). Rasmussen sugiere que su uso mejora el desempeño en las actividades
básicas cotidianas y que aumenta la sobrevida.
Los pacientes con depresión de origen vascular tienen pobre y más lenta respuesta a los
antidepresivos, disminución de la recuperación a largo plazo, aumento del riesgo de recaída
y mayor discapacidad. Alexopoulos ha propuesto que el tratamiento debería incluir
medicamentos agonistas del receptor de dopamina D3, inhibidores de la colinesterasa y
agonistas/antagonistas del receptor de opiodes, ya que éstos son los neurotansmisores
involucrados en las vías estriado-frontales.
Como parte de estrategias en investigación, se ha planteado que la terapia de aumento
con bloqueadores de canales de calcio como nimodipino, sumados a la terapia antidepresiva,
podría reducir el daño neuronal secundario a la entrada masiva de calcio a la célula que se
produce como resultado del daño vascular.
El uso de antiagregantes plaquetrarios puede ser de utilidad, así como el uso de agentes
como la memantina, que pueden reducir la excitotoxicidad glutamatérgica, la cual se produce como resultante del evento estresante celular.
Conclusiones
Aunque el mecanismo fisiopatológico no es claro aún, se ha demostrado una fuerte asociación entre la enfermedad vascular y la depresión, y esta última parece tener un comportamiento diferente cuado se trata de infartos cerebrales que cuando se trata de daños en la
microvasculatura cerebral subcortical.
En ambos casos, el tratamiento fundamental debería ser la prevención primaria de los
factores de riesgo, como el consumo de cigarrillo y de bebidas alcohólicas en exceso, así
como el tratamiento de la HTA, la diabetes y la hipercolesterolemia, lo cual disminuiría el
riesgo de trastornos cognoscitivos y demencias vasculares.
Como aún no es clara relación con la ubicación de la lesión en todos los pacientes con
ECV y AIT, la depresión debería ser descartada. La rehabilitación funcional puede disminuir
el riesgo de depresión.
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Lecturas recomendadas
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