Formulario de Certificación Para Cargamentos Pequeños de Tierra

Formulario de Certificación Para Cargamentos Pequeños de Tierra

Formulario de Certificación Para Cargamentos Pequeños de Tierra
Instrucciones: PARA TODOS LOS CARGAMENTOS DE TIERRA MENOS DE O IGUAL A 8 TONELADAS.
Llene la Sección 1 y la Sección 2 de este formulario y presente este formulario al Personal del Relleno Sanitario de los
Distritos Sanitarios.
Sección 1
Transportista de Tierra (□Marque aquí si es el mismo que el
Dueño de la Propiedad
Dueño de la Propiedad.)
Nombre:
Nombre:
Dirección:
Dirección de Origen:
Teléfono:
Teléfono:
Tel. Celular:
Tel. Celular:
Descripción General de la Propiedad:
□ Residencial
□ Comercial
□ Industrial
□ Espacio No
Desarrollado
□ Hábitat Natural
Sección 2
CERTIFICACION
“Yo certifico, bajo pena de ley, que la TIERRA LIMPIA que estoy entregando (i) no ha sido contaminada, (ii) fue tomada de la
dirección indicada arriba, (iii) no ha sido combinada con ninguna sustancia de otro sitio o lugar, y (iv) que toda la información
presentada en este Formulario de Certificación es verdadera y correcta. Además, estoy plenamente consciente que hay sanciones
importantes por presentar información falsa, incluyendo la posibilidad de multas y/o encarcelamiento bajo la ley Local, Federal
y de California.”
Nombre (con letra de
imprenta):
Firma:
Fecha:
Número de Licencia (Placas) de
Vehículo:
Número de Licencia de
Conducir:
Sección 3
SOLO PARA USO DE LA OFICINA
WATS Transaction No.:
Æ
Authorization Code:
Authorization Code Expiration Date:
Dirt Accepted for:
□
Reuse
□
Disposal
Tonnage:
□
1 Ton
□
5 Tons
¿Preguntas? Llame al (562) 908-4288, extensión 6005
DOC# 2012677