Volumen 17 - N° 2 abril - junio / 2011 www.revistamedica.org.ec

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Volumen 17 - N° 2
abril - junio / 2011
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de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.
Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011 •
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Volumen 17 - N° 2
Índice
49 Editorial
Dra. Rita Andrade Vera
80 Quistes Ovaricos
Dra. Imelda Salazar
Dra. Shirley Vargas Matamoros
Dra Cecilia Massache Wong
Dr. Rubén Suarez Albiño
Dr. David Chayai Briones
64 Vivir sin Intestino, aferrada a una
Dr. Miguel Mora Monteverde
Vía Central. Resección Masiva de
Dr. Iván Herrera Soto
Intestino por Isquemia Intestinal
Dr. Alfonso Velasteguí López
50 Dilatación Quística de la Vía
Biliar en Imágenes
Dr. Jaime Dyer Rolando
Dr. Néstor Carabajo Gallegos
Dr. Jimmy González Castillo
Dr. Luis Vulgarín Martínez
Dr. Jorge Rosero Aguirre
Dr. Pablo Landívar Vélez
Dra. Maritza Guerrero Cedeño
Dr. Jacinto Vera Delgado
Dra. Maria L. Nuques Martínez
Dr. César León García
Dra. Marcia Bustamante Villegas
Lcda. María Elena Bastidas H.
Dr. Fernando Moncayo A.
84 Embarazo Ectópico
68 Reconstrucción Nasal con
Dra. Shirley Vargas Matamoros
Colgajo Medio Frontal
Dr. Julio Pino Meléndez
Dr. Horacio Mendoza Santos
Dr. Miguel Mora Monteverde
Dr. David Chayai Briones
Dr. Iván Herrera Soto
Dr. Alfonso Velasteguí López
70 Mediación de Conflictos de los
hijos de las mujeres privadas
89 Cuatro Casos de Ectopìa
56 Tuberculosis Peritoneal
de la libertad, no sentenciadas,
Dr. Jaime Dyer Rolando
ubicadas en el Centro de
Dr. Manuel R. Cabrera Johnson
Rehabilitación Social Femenino
Dr. Carlos Ortega Gómez
Dr. Néstor Carabajo Gallegos
del Litoral
Dr. Jorge A. Ocaña García
Dr. Luis Vulgarín Martínez
Dr. Isidro Arosemena Arosemena
Dr. Luis Hernández Mendieta
Dra. Patrícia Morales Ramírez
Perforaciones de la Vesícula
de Medicina, Cirugía y
Dr. Luis Narváez Peñaloza
Biliar Durante Colecistectomía
Especialidades. Sextas Jornadas
Dr. Luis Chantong Villacrés
Dra. Maritza Guerrero Cedeño
61 Candidiasis Sistémica Neonatal
Testicular no Cruzada en Niños
Dra. Ana María Heinert Musello
93 Resúmenes del Décimo Tercer
73 Complicaciones por
Congreso Internacional
Laparoscópica
de Enfermería. Sexta Jornadas
Dr. Fabián Malquin Maura
Administrativas. Tercera Casa
Dr. Moisés Idrovo Hugo
Abierta. Primer Congreso de
Int. Iván Vergara
Trabajo de Investigación en el
con Afectación Cutánea
Área de la Salud
La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos
de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.
Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no
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• Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011
Volumen 17 - N° 2
Editorial
Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales
En estos días llego a mis manos una copia del proyecto de ley referente al “Nuevo
Código Orgánico Integral Penal” (COIP) que esta por ser analizado en la Asamblea
Nacional para su futura aprobación. Dentro del mismo existe una parte en el capítulo
III de las infracciones del Buen Vivir, sección primera de las infracciones contra la salud,
donde se penaliza el accionar medico con penas que van de tres a once años e incluso la
prohibición de por vida de su ejercicio profesional, bajo ciertas circunstancias pero no
se ve reflejado en esos artículos los mecanismos mediante los cuales un juez llegará a la
conclusión de que un medico ha sido culpable de incurrir en dichas faltas.
Es así que en el artículo 197 se habla de la sanción a la que someterá a un profesional
médico ante la negativa de dar atención a un paciente en alguna situación de emergencia,
pero no se habla de cuáles son las circunstancias atenuantes o de excepción por las que
un medico podría llegar a no dar dicha atención. Por otro lado en el artículo 198 se
habla de las sanciones aplicables en casos en que se ocasione daños a la salud de un
paciente de manera “culposa” o por la inobservancia de los “protocolos”, tomando
en cuenta que culposo quiere decir “voluntaria omisión de diligencia en calcular las
consecuencias posibles y previsibles del propio hecho” me pregunto si el o los autores
de este proyecto están conscientes de que el médico en su diario ejercicio jamás lo
hace con la intención voluntaria de hacerle daño a un paciente y que si dichos autores
conocen la lamentable realidad de que la mayoría de las patologías en nuestro país aun
no se encuentran protocolizadas, ¿Cómo se pretende sancionar penalmente al cuerpo
médico ante estas realidades?
Considero que los profesionales médicos de Ecuador no estamos en desacuerdo con
el espíritu de dichas leyes, pero sí de la forma en que se están planteando, el texto del
Proyecto del COIP no menciona si existirá un comité de bioética, peritos médicos de
parte y demás instancias que asegurarían un proceso justo tanto para el médico cuanto
para el demandante.
En todo caso además de las observaciones hechas, hubiera esperado encontrar
también artículos que penalicen a las autoridades e instituciones oficiales que están a
cargo del control y regulación de la existencia de clínicas, centros de salud y hospitales
privados y estatales que no cumplen con las disposiciones existentes y del sinnúmero
de profesionales médicos que ejercen indiscriminadamente especialidades en las que
no se han formado, constituyendo esto si un verdadero peligro y atentado contra la
salud de la población.
Hago un llamado al cuerpo médico nacional para que estemos atentos al tramite
que va a tener este proyecto y que hagamos saber nuestras inquietudes a los señores
asambleístas y además se nos permita aportar con ideas para mejorar las condiciones
en las que la medicina ecuatoriana debería desarrollarse, para beneficio de todos los
habitantes de este país.
49
Reporte de un caso en el servicio
Dilatación Quística de la Vía Biliar en
Imagénes
aspecto de un lito. No se observa dilatación del conducto
pancreático.
Con las valoraciones realizadas se programa para
cirugía electiva de excéresis de colédoco + colecistectomía
y anastomosis biliodigestiva. Con una incisión subcostal
Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director Técnico HLV
Dr. Jorge Rosero Aguirre - Médico Imagenólogo, HLV
Dr. Pablo Landívar Vélez - Jefe Administrativo Dpto. de Imágenes, HLV
Dra. Maritza Guerrero Cedeño - Jefa Dpto. Anatomía Patológica HLV y Colaboradores.
Resumen
Se reporta caso de una paciente adulta joven ingresada en el Servicio de Cirugía Sta. Teresa con diagnóstico de quiste de
colédoco. Se resuelve la patología con una exceresis de la vía biliar extrahepática, colecistectomía y reconstrucción biliodigestiva
por hepatoyeyunostomía. El caso se considera de interés por ser patología muy inusual en adultos.
Palabras Clave: Cirugia Quiste Colédoco
Foto Nº 2: Vía biliar dilatada (flecha)
Summary
The case of a young adult entering St. Teresa surgery service with a choledochal cyst diagnose is reported. Pathology is solved
by excision of the biliary conducts, cholecystectomy and biliarydigestant reconstruction by hepaticjejunostomy. The case is of high
interest because of its unusual nature in adults.
Key Words: Coledococyst Surgery
Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 17 - N° 2, 2011
Foto Nº 5. Dilatación de colédoco
INTRODUCCION
La enfermedad quística congénita de la vía biliar o
dilatación quística de la vía biliar (DQVB) se puede manifestar
en todo el árbol biliar acompañándose frecuentemente de
una anomalía de la unión pancreatobiliar. En 1977, Todani
y col, teniendo en cuenta el compromiso intrahepático, la
clasificó en cinco tipos, siendo ésta la clasificación aceptada
mundialmente.1 La DQVB es una malformación poco frecuente, la
incidencia mundial varía de acuerdo a la población
estudiada, de 1/13.000 habitantes en Oriente y en 1 de
cada 100.000 a 150.000 nacidos vivos en Occidente,2, 3
pese a ser una enfermedad congénita aproximadamente
un 8 a 20% de los casos no se diagnostican en la infancia
y llegan a la edad adulta sin manifestaciones previas, es
más frecuente en el sexo femenino con una relación 4:1, no
presenta tendencia familiar y con frecuencia no se presenta
como una entidad independiente, puede asociarse con
fibrosis hepática congénita y otras varias alteraciones del
sistema hepatopancreatobiliar.4 El tratamiento consiste
en la excéresis de la DQVB y su reconstrucción con una
anastomosis biliodigestiva, dependiendo del tipo puede
requerir esfinteroplastia transduodenal, papilotomia
endoscópica, hemihepatectomía o transplante hepático. Las
intervenciones de drenaje sin excéresis de la DQVB están
proscritas, ya que exponen el paciente a complicaciones y al
riesgo a largo plazo de degeneración maligna.5, 6, 7
desde hace 6 meses. No tiene antecedentes quirúrgicos ni
otras patologías clínicas.
Al examen físico se encuentran ruidos cardíacos
rítmicos, campos pulmonares ventilados, abdomen blando,
ligeramente doloroso a palpación profunda en hipocondrio
derecho, no masas palpables ni visceroadenomegalias.
Los exámenes de laboratorio revelan solo un Hto y Hb
ligeramente bajos con 11.8 y 36.2 respectivamente.
La valoración del servicio de medicina peri operatoria
reporta riesgo ASA I.
El estudio ecográfico (fotos 1,2,3,4) demuestra imagen
anecoica alargada ovalada con paredes finas compatible con
dilatación quística de la vía biliar.
50
Foto Nº 6: Dilatación de colédoco
Foto Nº 4: Doppler, circulación normal
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente de 35 años que desde hace 3
años inicia episodios de dolor tipo cólico en hipocondrio
derecho, los que aumentan en intensidad y frecuencia
Foto Nº 3: Dilatación biliar intrahepática)
Foto Nº 1: Vesícula biliar de pared gruesa
El estudio por colangio Resonancia (Fotos 5,6,7,8)
demuestra:
Vesícula parcialmente colapsada, cambio de intensidad
de señal endoluminal con aspecto de sedimento y/o micro
litiasis, dilatación del cístico que presenta acodadura.
Dilatación del conducto hepático izquierdo y común.
Importante dilatación del colédoco, el cual está tortuoso,
en la luz distal hay imagen hipointensa en T2 que tiene
Foto Nº 7: RM, reconstrucción
51
Foto Nº 8: RM, conducto pancreático normal
derecha se abordó cavidad abdominal, identificando una
gran dilatación de la vía biliar principal (Foto 9) se separa
del duodeno, se liga arteria cística y se separa la vesícula con
disección anterograda, se mantiene la vesícula unida a vía
biliar como elemento de tracción, con una amplia maniobra
de Kocher se levanta duodeno páncreas hasta seccionar el
colédoco retropancréatico en su parte más baja, en donde
tiene su diámetro normal (Foto 10 y 11), se separa la vía
biliar de la porta y arteria hepática hasta la confluencia de
los conductos intrahepáticos, donde se secciona asegurando
tener mucosa sana, donde se realiza la anastomosis con una
asa yeyunal de 60 cms en Y de Roux por vía transmesocólica
(Foto 12 y13), no se dejaron tutores en la anastomosis, culmina
el procedimiento con una anastomosis yeyuno-yeyuno T-L.
(Foto 14) No hubo complicaciones intraoperatorias.
Se muestra el espécimen resecado, hepatocolédoco
unido a la vesícula (Foto 15).
Foto Nº 10
Foto Nº 13. HepatoYeyuno anastomosis
Figura A: Quiste de colédoco
Foto Nº 14. Yeyuno yeyuno anastomosis
Foto Nº 11
Figura B. Diagrama de operación completa con anastomosis bilioentérica
en Y de Roux.
(Figuras A y B reproducción de Atlas de Cirugía del aparato digestivo.
Cameron Sandone. 2° Edición, Tomo I: 98-104)
Foto Nº 9
52
Foto Nº 12
Foto Nº 15: Espécimen resecado
La figura A muestra la lesión quística con sus relaciones
anatómicas y la figura B muestra como queda la derivación
biliodigestiva y la confección de la Y de Roux.
La evolución post operatoria fue afebril, los controles de
amilasa de días 2, 4 y 6 tuvieron una pequeña elevación que
no superaron 180 mg, el drenaje de la cavidad abdominal
fue escaso retirándolo al día 6º, como complicación se
presentó al día 7 un vómito voluminoso. Se realizó un
tránsito gastrointestinal (Foto 16) con medio hidrosoluble
constatando una progresión normal en el intestino delgado.
La paciente egresa el día 11 en condición satisfactoria.
El estudio de anatomía patológica informa: vesícula
biliar unida al conducto cístico y colédoco que mide 20 x
4 x 3 cms. La superficie de la vesícula biliar de color gris
53
muestran revestimiento de epitelio cilíndrico sobre tejido
fibroconjuntivo con fibrosis y celularidad inflamatoria de
tipo linfocitos, monocitos.
Dg: Vesícula biliar: Colecistitis crónica, colesterolosis.
Colédoco: quiste simple, inflamación crónica activa y
fibrosis.
COMENTARIO:
El Departamento de Estadística del Hospital Luis
Vernaza informa de 6 casos reportados en los últimos 11
años, el 6º caso fue operado y reportado por nuestro servicio
quirúrgico en el año 2010. El caso actual, el 7º de esta rara
patología de un total de 149.252 intervenciones quirúrgicas
en general realizadas en el hospital en este lapso de tiempo
demostrando la muy baja incidencia en pacientes adultos. El
caso presentado corresponde al tipo I de Todani
Foto Nº 16. Tránsito GI normal
precanceroso. Existen casos de anomalía de la unión bilio
pancreática sin DQVB que mantiene el riesgo de cáncer de
las vías biliares, sobretodo de la vesícula biliar; sin embargo,
esta unión anómala frecuentemente está asociada a la
DQVB. Cuando el paciente no es tratado, puede progresar
a cirrosis biliar, displasia y finalmente a colangiocarcinoma,
siendo la incidencia de malignidad 40-50% después de los
40 años sobre todo si han sido sometidos a drenaje del quiste
por enterostomía, múltiples publicaciones no han reportado
la degeneración maligna posterior a la resecciòn después de
un largo período de seguimiento.
Histológicamente9 se ven dos tipos de quistes
coledocianos: 1) en el glandular se observa un epitelio
cuboide normal con cavidades quísticas glandulares en la
capa mucosa asociadas con un infiltrado crónico de células
inflamatorias; 2) en el fibrótico, el colédoco está engrosado
con fibras de colágeno bien desarrolladas y poca inflamación.
La paciente que presentamos entra en un cronograma de
control que esperamos seguir a largo plazo.
Bibliografía
amarillenta con puntilleo de colesterolosis. El colédoco
muestra dilatación quística. Los cortes de la vesícula muestra
infiltrado inflamatorio de linfocitos, monocitos, células
plasmáticas en la lámina propia con grupos de macrófagos
en la región subepitelial, fibrosis de la pared.
Los cortes de la región dilatada en el colédoco
1. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
bile duct cyst: classification, operative procedures,
and review of 37 cases including cancer arising from
choledochal cyst. Am J Surg 1977;134:263
Chaudhary A, Dhar P, Sachdev A et al. Choledochal
cysts-differences in children and adults. Br J Surg. 1996;
75:186-8.
Acta Pediatr Méx. 2010; 31(1)11-15.Tratamiento de los
quistes de colédoco en la edad pediátrica: una revisión
de 24 años.
Dyer J, Carabajo N, Ortega G, Gonzalez J, et al. Revista
Médica de nuestros hospitales. Quiste de colédoco.
Vol.16-Nº 2.
Ishibashi T, Kasahara K, Yasuda Y. Malignant change in
the biliary tract alters excision of choledochal cyst. Br J
Surg 1997; 84:1687-90
Surgery 1992; 112: 740-747
Jean-Francois Gigot. Masson. Cirugía de las vías
biliares.10:134-148
Rev.Soc.Bol.Ped. Presentación de dos casos. Quistes de
colédoco:1999;38(1)15
Acta Méd. Costarric. Quiste del colédoco como causa de
dolor abdominal. v.46 n.3 San José sep. 2004
Figura C: Reproducción de variantes anatómicas de la Vía biliar y el
páncreas de Am J Surg 1997
Foto N° 17. Microfotografía
Pared de vesícula biliar con acúmulos de macrófagos espumosos en la
mucosa, senos de Rokitansky Ashoff.
Foto N° 18. Microfotografia
La pared quística revestida por epitelio columnar, sobre tejido fibroso.
54
El tipo I, es la forma mas común, 70-90% de los casos, y
puede ser sacular o fusiforme.
El tipo II, es excepcional, 2-5% y aparece como un
divertículo de la vía biliar extrahepática.
El tipo III, coledocele, 2-4% es una dilatación aislada de
la porción ampular de la vía biliar.
El tipo IV, 5-20%, asocia DQVB intra y extrahepáticas.
El tipo V, enfermedad de Caroli conlleva dilataciones
múltiples de vías biliares intrahepáticas.
En la etiopatogenia se inculpa a causas multifactoriales
producidas por uniones anómalas entre el conducto biliar
común o colédoco distal y el anclaje pancreático, lo que
condiciona el reflujo de las enzimas pancreáticas a colédoco
provocando así su dilatación, otra causa implicada es la
obstrucción de la ampolla de Vater con formaciones de
divertículos del esfínter.8
El quiste coledociano debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de aquellos pacientes con dolor abdominal, masa
en cuadrante superior derecho e ictericia
Antes, el abordaje de dichos quistes era la cistoentero
anastomosis9 pero el tratamiento actual exige escisión
completa del quiste para disminuir el riesgo de malignidad
y desarrollo de colangitis o pancreatitis recurrente. La
DQVB puede ser considerada como un verdadero estado
55
Reporte de un caso en el servicio
Tuberculosis Peritoneal
Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa. Director Técnico, HLV
Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante. Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV
Dr. Isidro Arosemena Arosemena - Jefe Dpto. De Ginecología, HLV
Dr. Luis Narváez Peñaloza - Médico Tratante Dpto. Infectología, HLV
Dra. Maritza Guerrero Cedeño - Jefa Dpto. Anatomía Patológica, HLV y Colaboradores.
Resumen
Se presenta el caso de una mujer de 25 años que fue derivada desde un servicio de medicina interna al servicio de cirugía
Sta. Teresa por síndrome ascítico y pérdida de peso. La evaluación de imágenes de ecografía y TAC más el marcador tumoral
muy elevado orientaron hacia la posibilidad de neoplasia ovárica maligna, por lo que se programó para laparoscopía diagnóstica y
probable conversión a laparotomía. Los hallazgos quirúrgicos fueron ausencia de lesiones malignas, primarias o metastásicas y si
compatibles con peritonitis tuberculosa, concluyendo el procedimiento con biopsias de peritoneo, epiplón mayor y en cuña de ambos
ovarios, más toma de muestras de líquido ascítico para citología y cultivo bacteriológico.
Palabras Clave: Laparoscopía Diagnóstico Tuberculosis Peritoneal
Summary
The case of a 25 year-old woman with ascitic syndrome and weight loss, derived from internal medicine service into St. Teresa
surgery service, is presented. Ultrasound and CAT scans and tumor markers indicated the chance of ovarian neoplasia; a laparoscopy
diagnose procedure, which could have turned into laparotomy, was scheduled. During surgery, no primary malignant lesion and/ or
metastasis were found, but they were compatible with tuberculous peritonitis. The procedure was finished performing peritoneal,
greater omentum and ovaries biopsies. There were also taken samples of ascitic liquid for cytology and bacteriology studies.
Key words: Laparoscopy Diagnose Peritoneal Tuberculous.
INTRODUCCION
La tuberculosis representa actualmente un problema
de salud pública en el mundo. Se estima que diez millones
de nuevos casos ocurren cada año.1 La tuberculosis está
incrementándose tanto en los países desarrollados como
en los países en vía de desarrollo debido a tratamiento
inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH¬ Sida
que hace resurgir esta patología, modificando su magnitud
y naturaleza, a la resistencia a los fármacos antituberculosos,
población inmigrante procedente de regiones en donde la
TB es endémica, así como al deterioro de las condiciones
socioeconómicas, huésped inmunocomprometido por
patologías intercurrentes o dependiente de drogas
inmunosupresoras, obviamente el aumento de incidencia de
tuberculosis pulmonar se puede traducir en un incremento
de las formas extrapulmonares.
Se ha documentado en la literatura mundial que
solo en el 15-20% de los casos de tuberculosis se observa
compromiso extrapulmonar en pacientes sin infección VIH,
quienes tienen infección VIH tienen riesgo hasta en un 70%
de lesiones extrapulmonares. Es poco común encontrar
casos de choque séptico por tuberculosis denominado sepsis
tuberculosa gravísima, y mas aún, en pacientes sin VIH.2, 3
La tuberculosis (TB) peritoneal ocupa el sexto lugar en
la incidencia de compromiso extrapulmonar después de
la linfática, genitourinaria, ósea, miliar y meníngea. La TB
puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal,
desde la boca hasta el ano incluyendo el sistema
pancreatobiliar.
56
La TB peritoneal afecta en especial a adultos jóvenes y
por alguna razón desconocida con mayor frecuencia al sexo
femenino,4, 5 puede tener muchas presentaciones clínicas,
ya sea de inicio agudo o crónico, fiebre (40-70%), dolor
abdominal (80-90%), pérdida de peso (40-90%) y alteraciones
del tránsito intestinal (20%), hepatomegalia o esplenomegalia
(2%), simulando muchas veces otras enfermedades, por esta
razón debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
las enfermedades gastrointestinales sobre todo cuando hay
ascitis,6 ya que la tuberculosis peritoneal es la tercera causa
de ascitis después de la cirrosis y las neoplasias.
El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal
data de 1843, en un hospital neoyorquino.7 Conocida como
“La gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza toda una
variedad de padecimientos con un comportamiento clínico
muy diverso como enfermedad infecciosa, inflamatoria
o incluso como una neoplasia con masa abdominal,
obstrucción intestinal, etc. esto hace de la tuberculosis
entero peritoneal un cuadro de interés creciente; en estos
pacientes el test cutáneo con tuberculina suele ser negativo
y ocasionalmente, el estudio del líquido ascítico puede
mostrar características de trasudado, contribuyendo todo
ello a aumentar la confusión diagnóstica y retrasar u omitir
el tratamiento específico con las implicaciones pronósticas
que ello conlleva, repercutiendo significativamente en las
tasas de morbilidad y mortalidad. Los métodos quirúrgicos
tienen gran valor en el diagnóstico, en fechas recientes la
determinación de ADA y de gamma interferón así como la
reacción en cadena de la polimerasa para la amplificación
del ADN micobacteriano se han propuesto como opciones
diagnósticas sensibles y menos lesivas, aunque su alto costo
ha detenido si masificación.8
PRESENTACIÓN DEL CASO
HC # 20557598, paciente de 25 años, domiciliada en
Guayaquil, como únicos antecedentes trastornos del ciclo
menstrual y una gestación que terminó en cesárea. Como
antecedentes familiares padre diabético y una hermana con
LES.
Ingresa al hospital derivada desde consulta externa al
servicio de medicina interna Sta. Gabriela por cuadro clínico
de un mes de evolución caracterizado por distensión y dolor
abdominal, alza térmica intermitente, astenia, anorexia y
pérdida de peso.
Los análisis al ingreso son:
Laboratorio clínico: Leucocitos 7.480. Neutrófilos 4.770Hb 11.1- Hto 34.4- Proteínas totales 8.35- Albúmina 3.74
Marcadores Tumorales: CEA: 0.66- AFP: 1.12- CA19-9:
5.04- CA72-4: 1.1
Ecografía Transvaginal: Útero en ante versión de
bordes regulares, endometrio engrosado de 11 mm de
espesor. DIU de implantación baja. Ovario izquierdo de 4.16
cms poliquístico. Ovario derecho con presencia de quiste
hemorrágico de 3.93 cms. Douglas con abundante líquido
libre. Imagen ecodensa de 4 cms de longitud sospechosa de
vegetación y/o feto macerado. (Fotos 1 y 2)
Rx Standard Tórax:
Silueta cardiaca dentro de límites normales. Ángulos
costocardiofrenicos libres. Parénquima pulmonar sin
lesiones evolutivas. (Foto 3)
Foto # 3. Rx Tórax
TAC abdomen y Pelvis: c/c oral + IV
Líquido libre en gran cantidad en abdomen y pelvis.
Hígado sin lesiones ocupativas. En la pelvis se aprecia
imagen compatible con vegetación en relación con anexo
derecho (Fotos 4 y 5)
Foto # 1. Ecografia transvaginal
Foto # 4. TAC Abdomen
Foto # 2. Ecografia transvaginal
Citología: de paracentesis:
Líquido ascítico de coloración ámbar, se citocentrifuga,
se tiñe con Papanicolaou. Muestra constituida por células
mesoteliales reactivas, histiocitos, numerosos leucocitos a
predominio de linfocitos y eritrocitos.
57
parafina muestran tejido fibroconjuntivo y adiposo que
muestra granulomas constituido por células epitelioides
rodeadas de linfocitos; células gigantes multinucleadas de
Langhans.
C) Los cortes de ambos ovarios contienen quistes
foliculares y cuerpos amarillos.
Dg: Control de congelación y cortes definitivos: Proceso
inflamatorio crónico granulomatoso de tipo tuberculoso.
(Fotos 6 y 7)
Foto # 5. TAC Pelvis
Dg: No malignidad en el espécimen.
Video Endoscopia Digestiva Alta: Gastropatía antral
eritematosa leve a moderada.
Con estas evaluaciones se interconsulta al servicio de
ginecología y cirugía. Revisado el caso y con diagnóstico
presuntivo de neoplasia de ovario y carcinomatosis se
programa para cirugía electiva de laparoscopía diagnóstica
más posible conversión.
Con técnica de laparoscopía abierta en puerto umbilical
más un puerto epigástrico y otro en FID se examina abdomen
y pelvis encontrando ascitis masiva de color seroso amarillo
claro, epiplón mayor acartonado, muchas adherencias
interasas y siembras diseminadas en todas las serosas
desde diafragmas al Douglas con aspecto típico de “grano
de mijo” compatibles con tuberculosis. No se encuentran
lesiones tumorales. Se recolecta líquido para citología y
tinción AR, biopsias de epiplón, peritoneo parietal y en
cuña de ambos ovarios. Las biopsias enviadas para estudio
transoperatorio informan patología negativa para cáncer,
el tejido es compatible con proceso inflamatorio crónico
granulomatoso de tipo tuberculosis, con lo que se concluye
la cirugía.
El postoperatorio transcurre favorablemente, se
transfunde 1 unidad de glóbulos rojos, reanuda su
alimentación oral a las 48 horas.
Se interconsulta a CENPE que inicia esquema de
nutrición y al Dpto. de Infectología que prescribe Rimstar®
(Rifampicina 150 mg, Isoniazida 75 mg, Pirazinamida 400
mg y Ethambutol 275 mg) 3 cápsulas por día. El alta se da
al 4º día post operatorio habiendo iniciado la medicación
antifímica y con cita para resultado definitivo de patología
y control ambulatorio en Infectología.
Reporte de Citología e Histopatología:
A) Líquido de carácter inflamatorio, muestran células
mesoteliales reactivas en un fondo que contiene celularidad
inflamatoria de tipo linfocitos, monocitos, hematíes.
B)Los cortes de estudio por congelación e incluidos en
58
Foto # 6. Microfotografia
Foto # 7. Microfotografía: Células gigantes tipo Langhans (flecha)
Granulomas tipo tuberculoso, acúmulos de células epiteloides (macrófagos
modificados), rodeados por linfocitos, fibroblastos, en el tejido adiposo.
DISCUSIÓN
La TB enteroperitoneal corresponde a una entidad
poco frecuente, que engloba a su vez tres entidades clínicas
según su localización anatómica, tuberculosis del tracto
gastrointestinal, tuberculosis peritoneal y linfadenitis
mesentérica tuberculosa.
La TB peritoneal es el resultado de la reactivación
y diseminación hematógena de focos latentes,
fundamentalmente de un foco primario en el pulmón que
pudo haber sanado y no ser radiológicamente aparente. En
la radiografía de tórax se evidencian datos de compromiso
pulmonar solo en 25 a 50% de los casos, por esta razón la
ausencia de hallazgos radiológicos no descarta la posibilidad
de tuberculosis extrapulmonar.9
El cuadro clínico tiene síntomas y signos son totalmente
inespecíficos, se presenta con dolor abdominal, más común
en cuadrante inferior derecho y el hipogastrio a menudo
prandial o postprandial, a veces el paciente reduce las ingestas
para no evocar al dolor, diarreas, vómitos por la irritación
peritoneal o si hay cuadros de oclusión o suboclusion
intestinal. Generalmente acompañan a estos postración
general por fiebre irregular, adelgazamiento inexplicable
y astenia severa. En abdomen se encuentran signos como
dolor con empastamiento peritoneal y borborigmos
intensos, masa palpable correspondientes a segmentos
intestinales o anexos femeninos y ascitis libre o tabicada. Los
estudios radiológicos en abdomen pueden mostrar el signo
de Stierlin que consiste en la falta de retención del bario en
los sectores del ileon ciego comprometidos por hipertonía
o hiperquinesia, asas de intestino con dilatación y estenosis
aisladas con engrosamiento de la pared. En el colon puede
observarse deformación del ciego e ileon y retracción del
colon ascendente hacia el ángulo hepático. La radiología de
tórax puede mostrar lesiones cavitadas evidentes, lesiones
residuales o cicatrízales o simplemente ninguna, el hallazgo
de una lesión inactiva no excluye la posibilidad de actividad
en otro punto.
El diagnóstico preoperatorio es difícil y generalmente
se realiza con la cirugía10 ya sea por vía laparoscópica o
laparotomía o biopsia peritoneal bajo control visual, tal
como múltiples estudios lo detallan.
En la literatura revisada hay variada evidencia de que
muchas veces los datos clínicos, imágenes y de laboratorio
orientan hacia el diagnóstico de neoplasia de ovario
locorregionalmente avanzado. Los hallazgos radiográficos
abdominales incluyen líquido libre o loculado en cavidad
peritoneal, colecciones de líquido en pelvis y septos delgados
asociados a masa anexial. Se ha demostrado la utilidad de la
determinación del nivel sérico de CA125 como un marcador
efectivo en el diagnóstico de TB peritoneal, 11, 12, 13 se ha
observado también que el nivel de CA125 regresa a un valor
normal una vez concluido el tratamiento, por lo que es útil
en la evaluación de respuesta al tratamiento. En pacientes
masculinos el diagnóstico pre operatorio fue linfoma por
presencia de adenopatía retroperitoneal en TAC.
En la TB peritoneal la determinación de ADA
(adenosina deaminasa), enzima producida por los linfocitos
se encuentra aumentada en las formas tuberculosas de
serosas, la sensibilidad de esta prueba está en el orden del
58%.14 La identificación de las mycobacterias en los cultivos
peritoneales requieren cuando menos cuatro a seis semanas
y son positivos en menos de dos terceras partes de los casos,
por esta razón la visualización de las lesiones por métodos
quirúrgicos y la toma de biopsias son de gran importancia
para el diagnóstico histopatológico, la biopsia guiada por
laparoscopía tiene un rendimiento diagnóstico de más de
97%.
La intervención quirúrgica en la TB peritoneal entra en el
escenario solo con fines diagnósticos, en más del 90% de los
pacientes se observan nódulos peritoneales característicos y
en la biopsia se encuentran los granulomas.15 Las resecciones
u otras están reservadas exclusivamente para el tratamiento
de las complicaciones tales como perforación, obstrucción,
fistulización o hemorragia. La cicatrización inducida por
la medicación antituberculosa también puede ocasionar
cuadros oclusivos intestinales. En casi todos los casos, los
regímenes eficaces para el tratamiento de la tuberculosis
pulmonar también son útiles para el de la enfermedad
extrapulmonar.
La tuberculosis y en especial su variante peritoneal
constituye como antaño, un reto epidemiológico,
diagnóstico y terapéutico patente. De los casos que llegan
a necropsia menos del 50% cuentan con diagnóstico
clínico establecido, panorama nada alentador que obliga
a proseguir la investigación en los rubros de detección y
terapéutica medico-quirúrgica.
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Candidiasis Sistémica Neonatal con
Afectación Cutánea:
A Propósito de un Caso
Dra. Rita Andrade Vera - Médico R4 Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Imelda Salazar - Médico R4 Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
Dra Cecilia Massache Wong - Jefe de Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital Roberto Gilbert Elizalde
Resumen
La candidiasis sistémica se define como la infección por cándida en un líquido que en condiciones normales es estéril. Hasta un
60% de estos pacientes presentan manifestaciones cutáneas. Estas infecciones pueden ser adquiridas intrautero o postnatal. Las
lesiones cutáneas de la candidiasis neonatal se caracterizan por su aparición precoz (al nacimiento o en las primeras 24 horas de
vida), y porque generalmente desaparecen entre los 5 y 20 días de vida , y tienen pronóstico benigno.
A continuación se presenta el caso de una recién nacida que ingresó al área de Cuidados Intermedios Neonatales del Hospital
Roberto Gilbert.
Palabras Clave: Candidiasis, Lesiones Dérmicas, Cándida Spp.
Summary
Systemic candidiasis refers as the candida infection from normally sterile body sites. Until sixty percent of these patients present
cutaneous manifestations. These infections may be intrauterine or after birth adquired. The cutaneous lesions of the neonatal
candidiasis are characterized by are present at birth or within the first hours of life and these are resolved between fifth to twentieth
days and have favorable prognostic.
We present a case of a newborn patient hospitalized in neonatal care area from Roberto Gilbert Hospital.
Key words: candidiasis, skin lesions, candida spp.
INTRODUCCION
La micosis sistémica representa cerca del 10% de todos
los casos de septicemia diagnosticada en recién nacidos de
más de 72 horas de vida. La mortalidad atribuible estimada
es de 25% aproximadamente, y mucho mayor cuando
está asociada con infección bacteriana invasiva (Stoll 1996,
Saiman 2000, Makhoul 2002, Stoll 2002). 1
Las candidiasis en neonatos se clasifican en: candidiasis
de inicio temprano o infecciones maternofetales, y de inicio
tardío, primitivas o nosocomiales. Candida albicans es la
especie predominante de las infecciones maternofetales, en
tanto que C. parapsilosis es predominante en infecciones
nosocomiales. Cándida spp y Stafilococco Coagulasa
Negativo se han incrementado como una causa de sepsis
neonatal nosocomial.2
Además de la prematuridad, numerosos factores de
riesgo contribuyen para la infección y colonización por
Cándida, tales como extremo o muy bajo peso, estructura
inmadura de la piel, edad gestacional, tiempo de internación
o uso prolongado de antimicrobianos, inserción de catéter
venoso central, nutrición parenteral, ventilación mecánica,
uso de esteroides y colonización fúngica preexistente. 2-3
La infección por Cándida puede manifestarse como
candidiasis mucocutánea o sistémica. La candidiasis
mucocutánea (CMC) puede definirse como la infección
candidiásica de la piel y las mucosas. La CMC incluye el
muguet oral, la dermatitis del pañal, la candidiasis congénita
60
y la dermatitis micótica invasiva, que puede diseminarse
por el torrente sanguíneo u otros tejidos (Rowen 2003).
La colonización puede definirse como la presencia de
un microorganismo en un huésped con crecimiento y
multiplicación, pero sin ninguna expresión clínica evidente
o respuesta inmunitaria detectada en el huésped cuando se
aísla el microorganismo (Jarvis 1996).4
Ante la evidencia de distrés respiratorio, signos de
sepsis y ante la posibilidad de candidiasis sistémica se hace
necesario el uso de terapéutica intravenosa con anfotericina
B
CASO CLINICO
Recién Nacido sexo femenino que ingresa al hospital
a las 5 horas de vida por presentar distres respiratorio ,
además de lesiones dérmicas puntiformes, eritematosas
generalizadas incluidas palmas y plantas, de mayor tamaño
en cara. Obtenido por parto vaginal, a las 39 semanas de
gestación, puntaje de APGAR de 3-5 al primer y cinco
minutos, líquido teñido ++. Peso al nacer de 2.900 gr,
somatometría normal.
Se trata de quinto hijo de madre de 33 años, quien
presentó amenaza de parto pretérmino al 5° mes de
gestación, además de infección de vías urinarias , leucorrea
hasta el final del embarazo. No hay otros antecedentes
familiares de interés.
Los análisis mostraron leucocitosis, con PCR de 2,9
al inicio, pruebas bioquímicas en limites adecuados, se
61
realizaron policultivos, reportándose Cándida spp. en
cultivos de sangre, ecografía transfontanelar normal, se
hizo estudio del exudado de lesiones cutáneas por medio
de tinción de Gram con hallazgo de abundantes polimorfos
nucleares, eosinófilos 2%, escasas bacterias con predominio
de cocos gran positivos, presencia de hifas, micelios y
esporas de hongos.
Paciente requirió soporte de oxígeno durante 48 hrs,
las lesiones dérmicas se mostraron pustulosas y exudativas
luego del ingreso, a partir del 5° día empezó a presentar
descamación de la piel, observándose lesiones costrosas
que posteriormente se resolvieron. Recibió tratamiento con
Anfotericina B por 21 días, obteniéndose resultados de
cultivos negativos, mejorando estado general.
Controles posteriores registrados por consulta externa
a la semana del alta, tercer y cuarto mes de vida con
incremento ponderal adecuado.
Foto Nº 3. Paciente a las 17hrs. de vida
Foto Nº 4. Paciente al quinto día de vida se observa descamación de piel
DISCUSION
Foto Nº 1. Paciente a las 10hrs. de vida
Foto Nº 2. Piel ertematosa con pústulas
62
Cándida spp constituye una causa significante en la
patogenia de la infección adquirida en las unidades de
cuidados intensivos, del 25 al 54% de los casos y es la
responsable de una considerable morbilidad y mortalidad,
la cual puede alcanzar un 70% de los recién nacidos de muy
bajo peso al nacer. 2-5-6
La candidiasis congénita es sorprendentemente rara
si se tiene en consideración que un 33% de las mujeres
embarazadas
muestran
una colonización vaginal
por cándida. En un porcentaje inferior al 1% existe
una transmisión vertical con infección de la placenta
(corioamnionitis y funisitis), siendo excepcional la infección
fetal (ocasionando abortos o muertes fetales), y que se
puede manifestar en el recién nacido bajo dos entidades
clínicas: Candidiasis cutánea congénita (de buen pronóstico)
y candidiasis sistémica congénita (de peor pronóstico,
más propio en prematuros de bajo peso <1500 gr., y que
manifiesta un gran eritema cutáneo. Ocasionalmente la
candidiasis congénita puede presentarse como neumonía y
sepsis sin evidencia de exantema.7-8-9
La candidiasis cutánea congénita se considera una
infección intrauterina adquirida por transmisión vertical
desde la vagina colonizada por Candidas y a través de las
membranas intactas. La diseminación sistémica es rara y el
pronóstico es excelente.
La dermatitis por cándida puede verse en un 4-6% de
los recién nacidos a términos. Las pústulas pueden ser
superficiales y romperse con facilidad. El diagnóstico
diferencial en el recién nacido se debe establecer con otros
procesos infecciosos (impétigo, herpes, sífilis y pustulosis
de las bacteriemias), así como con entidades tan banales y
comunes como el eritema tóxico-alérgico del recién nacido.
La candidiasis cutánea se presenta con una infección
cutánea difusa, El paciente típico es un neonato a término
que desarrolla una erupción monomorfa papulovesiculosa
que es intensamente eritematosa durante las primeras doce
horas de vida. La erupción papulosa evoluciona a pústulas,
seguida por costras tardías y descamación. Se puede
ver afectada cualquier área del cuerpo incluida la cara,
las palmas de las manos o las plantas y con frecuencia es
evidente una amplia diseminación.
El diagnóstico de las infecciones por cándida se realiza
mediante el raspado de la piel de las pústulas o de las
escamas periféricas y se debe examinar con una solución
de KOH o tinciones de Giemsa o Gram. Mediante la
tinción directa pueden visualizarse seudohifas y esporas.
Las pústulas satélites son las que con mayor probabilidad
sarán resultados positivos. Si se sospecha de una infección
sistémica deben obtenerse cultivos de múltiples sitios como
piel, sangre, líquido cefalorraquídeo y orina. La microoscopia
de un frotis de la capa leucocitaria es una prueba rápida con
un 100% de especificidad y puede confirmar la candidemia
en 1-2 horas.
Los cultivos de piel, tráquea, deposiciones positivos para
hongos sin signos de infección determinan colonización
del recién nacido, información que es importante tener en
cuenta ya que estos niños colonizados con factores de riesgo
tienen mayor riesgo de infección sistémica. La presencia de
hongos en 3 o más de estos sitios hacen muy probable la
infección por hongos, razón por la que debe considerarse el
inicio del tratamiento.
La iniciación precoz de la terapia antifúngica aparece
como el factor más importante asociado a sobrevida en
infecciones sistémicas y frente a la sospecha de candidiasis
congénita no debería esperarse resultados de hemocultivos
o cultivos de líquido cefalorraquídeo para iniciar el
tratamiento. La droga recomendada como primera opción
es la anfotericina B, el uso de fluconazol estaría indicado
en aquellos casos donde la toxicidad a la anfotericina B
impediría su uso.8-10
La anfotericina B fármaco de elección para el tratamiento
de las infecciones fúngicas sistémicas , es un antibiótico
macrólido poliénico, que reacciona con los esteroles de las
membranas celulares para causar la citólisis. La anfotericina
B se absorbe con dificultad por vía enteral y sólo está
disponible para su uso por vía intravenosa.
La dosis intravenosa es de 0,5-1 mg/kg/día, debe diluirse
con solución de agua con dextrosa, para evitar reacciones
asociadas a la infección debe administrarse en 4-6 horas,
generalmente el tratamiento debe continuarse de 14- 21
dias.1-8
En lo que respecta al pronóstico , es variable de acuerdo
a la edad gestacional del paciente afectado, en recién nacidos
a término la candidiasis congénita tiene un curso benigno y
autolimitado. Los recién nacidos prematuros de menos de
27 semanas de edad gestacional y peso inferior a 1000 gr
constituyen el grupo de riesgo de desarrollar una infección
invasiva y presentan una mortalidad de un 40%. Aquellos
pacientes con lesiones tipo quemadura son particularmente
de alto riesgo de infección sistémica y muerte.10
La infección y la colonización por Cándida se asocian
con costos significativos de asistencia sanitaria, que son
debidos a una mayor duración de la estancia hospitalaria,
los costos del tratamiento antimicótico y la comorbilidad
asociada.
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63
Cirugia general
Vivir sin Intestino, aferrada a una Vía Central.
Resección Masiva de Intestino por Isquemia
Intestinal
hallazgos:
1.- Líquido inflamatorio libre en cavidad en moderada
cantidad.
2.- Isquemia intestinal3,4 desde la cuarta porción del
duodeno hasta la mitad derecha del colon transverso, que
no cambia de coloración con el baño de agua tibia. Foto 1-2
Hablemos de un caso ambulatorio
Dr. Fernando Moncayo A. - Cirujano de Emergencia Hospital Abel Gilbert Pontón.
Resumen
La resección extensa y masiva necesaria para una necrosis de intestino delgado secundaria a accidente vascular mesentérico,
requiere juicio de decisión que considere la posibilidad de sobrevida; paro también está influenciado por recursos médicos-tecnológicos
de nutrición parenteral ambulatoria. La resección masiva de intestino delgado ocasiona una grave depleción hidroelectrolitica,
vitamínica y calórico-proteica.
Las complicaciones postoperatorias son múltiples, por lo que se deberá mantener un control estricto multidisciplinario del
enfermo.
Reporte de caso clínico.
Palabras clave: Resección Masiva, Accidente Vascular Mesentérico.
Foto Nº 4.
Summary
The extensive and massive resectionneeded for necrosis of the small bowel dueto mesenteric infartion requires a decisión
considering not only survival, but alson the available medical-technological resources regarding ambulatory parenteral nutrition.
Massive small bowel resection, produces severe wáter, electrolytes, vitamins and protein-caloric depletion.
Postoperative complications are many; therefore, a strict multidisciplinary control of the patient must be kept.
Case clinical report.
Key words: Massive Resection, Mesenteric Infarction.
Foto Nº 1.
INTRODUCCION
La mortalidad en los pacientes con isquemia intestinal
está alrededor del 80 %, esto es dependiendo de la causa que
lo origina, el estado clínico del paciente y las complicaciones
inmediatas (insuficiencia renal aguda, síndrome de repuesta
inflamatoria pulmonar, sepsis, etc.) o tardías (síndrome de
intestino corto por resecciones masivas) que se presenten.1
Se considera que la resección intestinal es masiva
cuando existe una pérdida de más del 75% de su anatomía,
provocando un síndrome de intestino corto2 que requiere
necesariamente nutrición parenteral para su supervivencia.
Tenemos que tomar en cuenta como factores pronóstico
en los pacientes con síndrome de intestino corto lo siguiente:
1.- Longitud de intestino remanente.- Acordándonos
siempre de la absorción intestinal que se lleva a cabo en
cada uno de sus segmentos para su remplazo en la terapia:
el duodeno absorbe calcio y hierro, el yeyuno absorbe
hidratos de carbono, proteínas, grasas, ácido fólico, ácido
ascórbico, ácido nicotínico, riboflamina, vitaminas (ADEK),
el íleon absorbe el 80% de los fluídos y electrolitos, sales
biliares, vitamina B12 magnesio.
2.- Pérdida de la barrera de reflujo (válvula íleo-cecal).la válvula ileocecal regula la salida de líquido intestinal al
colon dando más tiempo para la absorción y evita el reflujo
del colon al intestino delgado.
3.- Presencia de colon.- Ya que en presencia de síndrome
de intestino corto el colon puede incrementar su absorción
(sobre todo el colon derecho) cinco veces más de lo normal.
64
2.- Anastomosis termino-terminal entre el duodeno y la
mitad izquierda del colon transverso (duodenotransverso
anastomosis término terminal).
3.- Lavado y drenaje de cavidad.
4.- Colocación de vía central para alimentación
parenteral.
Siete días después del post-operatorio se le coloca un
dispositivo de vía central permanente IMPLANTOFIX,
para alimentación parenteral prolongada. Foto 5.
ENTONCES: Que sucedería si existiera una resección
intestinal masiva del 100%, sin intestino delgado remanente,
sin barrera de reflujo y sin presencia de colon derecho?
Caso Clínico
Paciente (H.C. 574381) del sexo femenino, raza negra,
edad 36 años que ingresó al servicio de emergencia por presentar un cuadro de abdomen agudo.
La paciente refiere que su cuadro clínico empezó hace
aproximadamente 24 horas con dolor al principio en
epigastrio y luego se generaliza a toda cavidad abdominal
de gran intensidad, que provoca agitación e irritabilidad
extrema del paciente, al examen físico el abdomen se
encuentra depresible y la paciente no focaliza dolor, no hay
vómitos ni salida de líquido por sonda naso gástrica (por lo
que confunde el diagnóstico).
El hemograma completo no refiere mayor alteración,
leucocitos de 11.000 con neutrófilos del 68 %, y un hematócrito
de 40, el estudio bioquímico no revela alteración amilasa
y lipasa dentro de los parámetros normales. Una, placa
radiográfica de abdomen no revela niveles hidroaereos ni
líquidos en cavidad.
Al principio el dolor cede con la administración
parenteral de analgésicos tipo opiáceos (TRAMADOL),
para luego de varias horas no encontrar resultado alguno
con ellos.
Dado la naturaleza del caso se la encasilla como una
exageración del cuadro clínico.
Luego de aproximadamente 36 horas del ingreso
se decide la intervención quirúrgica encontrando como
Foto Nº 2.
Se espera prudencialmente si obtener mayor cambio,
por lo que se decide realizar:
1.- Resección masiva5,6,7 de Yeyuno, Íleon, colon
ascendente y la mitad derecha del colon transverso (todo el
territorio de la mesentérica superior). Foto 3 - 4.
Foto Nº 3.
Foto Nº 5.
Se realiza los respectivos controles radiográficos de tórax
y abdomen al octavo día del post-operatorio. Fotos 6 - 7.
Foto Nº 5.
65
BIBLIOGRAFIA
Foto Nº 7.
La paciente es dada de alta a los 18 días con las
indicaciones de utilizar adecuadamente su dispositivo de
alimentación parenteral en forma ambulatoria. Fotos 8,9,10.
Foto Nº 8.
Foto Nº 10.
DISCUSIÓN.
Cuando un cirujano se enfrenta a una necrosis intestinal
masiva,8,9,10 el tomar una decisión para realizar una
resección extensa de intestino para que el paciente tenga
una posibilidad real de sobrevida, se ve empañada por
la realidad, la mortalidad es muy elevada y no contamos
con la tecnología (Programa de trasplante) para ofrecer al
paciente una mejor calidad de vida. La nutrición parenteral
AMBULATORIA es el único recurso que se dispone por el
momento; con un personal médico multidisciplinario, el
cual ha ayudado a aumentar la sobrevida de los pacientes
a un problema que aún con todos los avances médicos y
tecnológicos, persiste con una mortalidad muy elevada.
La mortalidad está dada según el sitio de la oclusión de
la arteria mesentérica superior; si la oclusión es a nivel de la
pancreaticoduodenal inferior, la mortalidad es de un 89%, si
es a nivel de la cólica media es de un 67%, si es a nivel de la
cólica derecha es de un 44% y a nivel de la ileocólica y ramas
terminales es de un 50%.
El sitio más frecuente de oclusión es a nivel de la cólica
media en un 55%, a nivel del tronco de salida de la, arteria
mesentérica superior en un 19% y a nivel de la ileocolica y/o
sus ramas terminales en un 7%.
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7. Martínez L. Resección intestinal masiva, proceso de
adaptación. Apuntes de la Unidad de Nutrición Clínica
y Dietética. Oct. 2007.
8. McKinsey J. Isquemia Mesentérica Aguda. Surg Clin
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9. Nansicidor N. Isquemia Aguda Mesentérica. Revista
Peruana de radiología. Vol. 3 N 7; 1999.
10.Panes J. Isquemia Mesentérica Aguda: fisiopatología. G
H continuada. Vol. 3, Pág. 103; 2002.
11.Rojas G. Síndrome de Isquemia Intestinal Aguda. Rev.
Anales Médicos. Núm. 1, vol. 40, pág. 27
12.Sánchez P. Isquemia Mesentérica Aguda: Análisis de 48
casos. Cir Ciruj. Vol. 65. Pág. 39; 1997.
13.Terrazas F. Resección extensa de intestino delgado
en el accidente vascular mesentérico. Rev. Cirujanos
Generales de México. Vol. 29, Núm. 3, pág. 217; 2007.
14.Valdés F. Isquemia mesentérica Aguda: Apuntes de
clase. Revist Chilena de Cirugía. N 40 Pág. 206; 1989.
15.Virgili N. Nutrición en enfermedades digestivas.
Tratado de Nutrición Artificial. Madrid Edit. Aula
Medica, pág. 391; 1998.
16.Wajsfeld L.
Trombosis Mesentérica y del eje
esplenoportal. RAR Vol. 71 N 1; 2007.
CONCLUSIONES.
Foto Nº 9.
66
La isquemia mesentérica aguda11,12 es una emergencia
vascular que pone en peligro la vida y cuya mortalidad
se encuentra en un 80 % a pesar de los grandes avances
médicos, mayor conocimiento de la fisiopatología,
diagnóstico y tratamiento.
El cuadro clínico al inicio es tórpido, con un dolor
desproporcionado que NO se acompaña de signos clínicos
abdominales y no cede con los analgésicos, solo cuando el
cuadro se complica con gangrena intestinal13,14 existen más
signos de abdomen agudo y sepsis.
El diagnóstico es difícil de realizar y en él se puede
perder mucho tiempo, por lo que siempre hay que tener
presente este cuadro.15,16
67
Cirugia general
Reconstrucción Nasal con Colgajo Medio
Frontal
áreas expuestas a la luz y en personas con edad avanzada.
Tienen tasas de curación que van de un 85% a 95%. Las
recidivas ocurren en menos del 5% de los casos. 1.6
Tiene relevancia vital para evitar lo mejor posible
recidivas, el que se respete los márgenes de seguridad (MS)
por lo que está establecido 1.6
Presentación de un Caso Quirúrgico
Dr. Horacio Mendoza Santos - Residente de Cirugía SolcaManabí
Dr. Jacinto Vera Delgado - Médico Cirujano Solca Manabi
Dr. César León García - Cirujano Oncólogo Solca Manabi
Departamento de Cirugía Oncológica SOLCA Manabí
Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont
Resumen
La reconstrucción de la nariz durante muchos años ha sido una quimera quirúrgica en especial cuando se habla de lesiones
oncológicas, sabiendo que en esta se debe de respetar márgenes o distanciamientos del borde oncológico con tejido sano.1.7, 1.4
La nariz representa en cada ser humano uno de los centros de atención visual en la cara1.2, y cada vez más la exigencia por
restablecer una anatomía cuando en ella se ha perdido y lograr una arquitectura armónica seleccionando cada paciente para cada
técnica, teniendo en cuenta que no solo la estética es fundamental, sino en función optima de la misma. Presentamos un paciente
de sexo masculino con lesión en punta nasal, ala nasal derecha e izquierda y parte de la columela, al cual se le realizó una
reconstrucción nasal con técnica de colgajo medio frontal denominado también colgajo Hindú
Palabras clave: Colgajo Hindú, Colgajo Medio Frontal, Carcinoma Basocelular
Fotografia 2
The reconstruction of the nose for many years has been a surgical chimera especially when it comes to oncology injuries,
knowing that it is due to respect margins or distance from the oncologic edge with healthy tissue. 1.7, 1.4
The nose in every human represent one of the key points in the visual aspect of the face1.2, and increasingly, the need to restore
the anatomy when it has been lost and achieve a harmonious architecture selecting each patient for every technique, taking into
account that an esthetic is not only essential but an optimal function of itself. We present a male patient with a lesion in nasal tip, right
and left nasal wings and part of the columella,in which is performed a nasal reconstruction with the frontal middle flap technique also
known as the Indian flap.
Key words: Indian Flap, The Forehead Flap , Basal Cell Carcinoma
Fotografia 3
CASO CLÍNICO
68
3-4 mm
Ca. basocelularmorfeiformes o esclerosantes
7-10 mm.
Ca. basocelular> de 1 cm
10 mm
Considerar siempre en la anatomía de la nariz, el dorso,
la punta, las alas y el relieve naso palpebral y la glabela.1.4
La utilización de la técnica del colgajo medio frontal
(Indianflap) es una buena opción en reconstrucción para
pacientes a los cuales la lesión en área nasal abarca grandes
territorios, sin importar cualquiera que fuese su origen.
Bibliografía
Summary
Paciente de sexo masculino de 77 años, que presenta
lesión en la punta nasal, que involucra ambas alas nasales,
y parte de la columela (foto1), a la que se le realiza estudio
histopatológico resultando ser carcinoma basocelular de
tipo sólido, la cual tenía como medidas 4x3 .5x0.4cm.
Se realiza incisión en área nasal a 0.5cm del margen
oncológico, y se realiza exéresis de lesión, preservando
tercio medio superior de la columela y mínima parte de la
estructura cartilaginosa de las alas nasales (foto 2)
Se dibuja y realiza colgajo frontal izquierdo hasta
periostio en profundidad, preservando en el cuello del
pedículo arterias supratrocleares y vasos glabelares. 1.3
Se rota a 180 grados y se adapta a la punta nasal columela
y alas nasales. (foto 3, 1.3)
Se espera 3 semanas de adaptación tisular, se realiza
autonomización del colgajo frontal y se involuciona el
pedículo al área proximal fijado nuevamente al área
donante. (foto 4, 1.4)
Ca. basocelular perlado < de 1 cm
1.1.Baker colgajos locales en la Reconstrucción Facial
Segunda Edición 415-474pag
1.2.Rev. Chilena de CirugíaVol. 54 - Nº 3, Junio 2002; págs.
242-244
1.3.Loreatlas de cirugía de cabeza y cuello , panamericana ,
4ta edición pag 35ª-346
1.4.Calderón W: Historia de la cirugía plástica. Rev Chil Cir
1997; 49: 226.
1.5.Paramedian Forehead Flap Nasal Reconstruction:
Multimedia Author: Frederick J Menick, MDhttp://
emedicine.medscape.com/article/1293154-media
1.6.Prof. Dr .Pedro Arquerohttp://www.clinicaarquero.
com/10_propedeutica09.htm
1.7 Reflexión personal de los autores .
Fotografia 4
CONCLUSIÓN
Fotografia 1
El carcinoma de células basales es la forma más común
de cáncer de la piel (tres veces más frecuente que el
carcinoma espino celular) y representa el 75% de los tumores
malignos.1.6 así también como es más común encontrarlo en
69
Articulo Original
Mediación de Conflictos de los Hijos de
las Mujeres Privadas de La Libertad, no
Sentenciadas, Ubicadas en el Centro de
Rehabilitación Social Femenino del Litoral
Dra. Ana María Heinert Musello - Médico Psiquíatra.
Tratante de la Consulta Externa - Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce. - Cel. 095349788. [email protected]
Resumen
Las mujeres privadas de su libertad con hijos menores de edad, enfrentan una situación desesperante al tener que dejar a sus
hijos sin la protección que deberían de gozar por ley, debido a que en muchos casos no cuentan con el apoyo de su pareja, familia o
amistades a quien encargar el cuidado de sus niños mientras se encuentran privadas de la libertad; de esta manera se ven expuestos
a múltiples peligros, amenazas y abusos. En esta investigación se utilizó la modalidad cualitativa, que a través del trabajo de campo,
la entrevista directa con las prisioneras, se llegó a conclusiones tales como: al ser la mayor parte de las reclusas madres de menores
de edad, no estar sentenciadas y ser mayor conflictiva la tenencia de sus hijos y toda la problemática que de esta se desprende; se
concluye que la mediación brinda oportunidades para proteger y velar por los derechos de los niños y adolescentes; convirtiéndose
en un instrumento que pudiera ser utilizado como alternativa al conflicto que genera su estadía en el centro de rehabilitación.
Palabras clave: Mediación, Mujeres privadas de la libertad, Conflicto.
Summary
Women deprived of their liberty with minor children, faced a desperate situation of having to leave their children without the
protection they should enjoy by law, because in many cases do not have the support of her partner family or friends to whom to entrust
the care of their children while they are deprived of their liberty, in this way are exposed to multiple hazards, threats and abuse. This
research used the qualitative method, that through fieldwork, direct interview with the prisoners, they came to conclusions such as:
when most of the inmates under age mothers, and be not be sentenced most troubled tenure of their children and all the problems
that this is clear, it is concluded that mediation provides opportunities to protect and ensure the rights of children and adolescents,
becoming an instrument that could be used as an alternative to conflict generates its stay in rehab.
Keywords:
INTRODUCCION
Desde el surgimiento del hombre y de las sociedades, el
conflicto se manifiesta como una situación normal y ordinaria
en el contexto de la vida social, desde las sociedades más
primitivas y menos desarrolladas ha existido el conflicto
como un resultado natural de la convivencia humana.
Los hombres se han visto desde el principio en la
necesidad de resolver los conflictos y hacer o administrar
justicia, lo que se tradujo en la existencia de métodos en el
de cursar del desarrollo social que han ido evolucionando
desde la forma adversativa hasta la no adversarial para la
solución del dilema 1,2.
La primera conocida también como método contencioso
o adversarial tiene como característica fundamental que
los litigantes adopten una postura polarizada, con el fin de
convencer al juez de la justicia de su reclamo; donde una
parte obtendrá la victoria, mientras que la otra resultará
derrotada, lo que agravará la tensión entre los mismos.
Por su parte en el método no adversativo o alternativo,
los contrarios conservan el control del proceso, asumiendo
la responsabilidad de encontrar una solución y cumplir con
ella, para lo que generalmente cuentan con un facilitador
que ayuda a conducir el mismo; obteniéndose muy buenos
resultados en la esfera extra judicial. 3,4
Se han generado diversos enfoques de manejo de
conflictos: de mediación, de concertación, de negociación,
70
de solución con intención terapéutica o social, conciliación,
etc. 5
La mediación es un proceso para resolver conflictos,
en el cual un tercero neutral, llamado mediador, ayuda
a las partes a buscar las soluciones a sus problemas; la
participación de las partes en la resolución de sus conflictos
es lo que caracteriza a la mediación.
En el presente estudio se propone a la Mediación
Familiar como alternativa para resolver los conflictos de
los hijos de las mujeres privadas de la libertad, (MPL), no
sentenciadas, ubicadas en el Centro de Rehabilitación Social
Femenino del Litoral.
El marco legal, las mujeres privadas de la libertad no
sentenciadas gozan de su derecho de ciudadanía.
La medición en el Ecuador está contemplada en la
nueva Ley de Arbitraje y Mediación LAYM (R.O. No.145,
4.9.97)6, cuyos títulos II y III reseñan la mediación como una
institución moderna para solucionar conflictos dentro del
actual ordenamiento jurídico ecuatoriano, en cuyo Artículo
43 define a la mediación en los siguientes términos: “La
mediación es un procedimiento de solución de conflictos por
el cual las partes, asistidas por un tercero neutral llamado
mediador, procuran un acuerdo voluntario que verse sobre
materia transigible, de carácter extra-judicial y definitivo,
que ponga fin al conflicto”.
El marco jurídico de la mediación familiar en el Ecuador
está contemplado en el Código de la Niñez y Adolescencia,
titulo XI, La Mediación; en su artículo 294.- casos en los que
procede, manifiesta: la mediación procederá en todas las
materias transigibles siempre que no vulneren los derechos
irrenunciables de la niñez y adolescencia.
Es menester de la mediación familiar los conflictos como:
la tenencia, visitas, pensiones alimenticias, reconocimiento
de hijos, patria potestad, entre otras.
MATERIALES Y MÉTODOS
3HUVRQDVDFDUJRGHORVKLMRVGHODV
03/03/FRQKLMRVG
0XMHUHVVLQ
9LYLHQGDGHORVKLMRV 3RUFHQWDMH KLMRVHQ&56)/
PHQRUHVGHHGDGGH
03/
0XMHUHVFRQ
KLMRVHQ&56)/
DEXHORVPDWHUQRV 3HUVRQDVDFDUJRGHORVKLMRVGHODV
7RWDOGHPXMHUHV
03/03/FRQKLMRV
WtRV
HQHOHVWXGLR
0XMHUHVVLQ
DPLJRV
9LYLHQGDGHORVKLMRV
3RUFHQWDMH KLMRVHQ&56)/
PHQRUHVGHHGDGGH
03/
SDGUHELROyJLFR
0XMHUHVFRQ
KLMRVHQ&56)/
DEXHORVPDWHUQRV SDUHMDVHQWLPHQWDO
7RWDOGHPXMHUHV
WtRV
HQHOHVWXGLR
DOEHUJXHV
Método: científico.
Tipo de investigación: descriptiva,
experimental,
correlacional y explicativa.
Materiales: aplicación de cuestionario sobre el tema a
estudiar.
Población: las mujeres privadas de la libertad, que se
encuentran en el centro de rehabilitación social femenino
DPLJRV
del litoral de la provincia del Guayas (CRSFL).
3HUVRQDVDFDUJRGHORVKLMRVGHODV
03/03/FRQKLMRVGHQWUR&56)/
SDGUHELROyJLFR
La muestra fue tomada el3HUVRQDVDFDUJRGHORVKLMRVGHODV
16 de octubre del 2009,
considerando la población que se encontraba ese día para
0XMHUHVVLQ
03/03/FRQKLMRVGHQWUR&56)/
9LYLHQGDGHORVKLMRV
3RUFHQWDMH KLMRVHQ&56)/
5LHVJRVGHORVKLMRV
SDUHMDVHQWLPHQWDO
realizar el estudio, teniendo en cuenta
los criterios de
PHQRUHVGHHGDGGH
inclusión.
0XMHUHVVLQ
03/
5LHVJR
5LHVJRVGHORVKLMRVGHQWURGHO
0XMHUHVFRQ
9LYLHQGDGHORVKLMRV 3RUFHQWDMH KLMRVHQ&56)/
DOEHUJXHV Criterios de inclusión: mujeres,
ecuatorianas, no
KLMRVHQ&56)/
PHQRUHVGHHGDGGH
&56)/
DEXHORVPDWHUQRV sentenciadas, madres de hijos menores de03/
edad.
0XMHUHVFRQ
$EXVRItVLFR
&RQVXPRGHGURJDV
7RWDOGHPXMHUHV
KLMRVHQ&56)/
DEXHORVPDWHUQRV
WtRV
HQHOHVWXGLR
Resultados:
$EXVRHPRFLRQDO
&RQVXPRGHDOFRKRO
7RWDOGHPXMHUHV
Se realiza censo a la fecha de corte, DPLJRV
con las mujeres HQHOHVWXGLR
5LHVJRVGHORVKLM
privadas de la libertad que se encontraban WtRV
en ese momento.
$EXVRVH[XDO
El total de mujeres con las que se trabajó
son:
DPLJRV
5LHVJR
SDGUHELROyJLFR
5HODFLRQHV/pVELFDV
&56)/
'URJDVDOFRKRO
SDGUHELROyJLFR
SDUHMDVHQWLPHQWDO
352&('(1&,$
1'(08-(5(6
325&(17$-(
$EXVRItVLFR
&RQVXPRGHGURJDV 3DQGLOODV
(&8$725,$1$6
DOEHUJXHV
SDUHMDVHQWLPHQWDO
$EXVRHPRFLRQDO
(;75$1-(5$6
&RQVXPRGHDOFRKRO (PEDUD]RV
DOEHUJXHV
126((1&2175$521
$EXVRVH[XDO
727$/
5HODFLRQHV/pVELFDV 'URJDVDOFRKRO
5LHVJRVGHORVKLMRVIXHUDGHO&56)/
3DQGLOODV
5LHVJR
1~PHURGH
5LHVJRVGHORVKLMRVIXHUDGHO&56)/
Mujeres con hijos menores de edad
DIHFWDGRV
&56)/
(PEDUD]RV
5LHVJR
1~PHURGH
5LHVJRVGHORVKLMRVGHQWURGHO$EXVRItVLFR
DIHFWDGRV
&RQVXPRGHGURJDV &56)/
&RQVXPRGHGURJDV
&RQVXPRGHDOFRKRO &RQVXPRGHDOFRKRO 5HODFLRQHV/pVELFDV 5HODFLRQHV/pVELFDV
$EXVRItVLFR
$EXVRHPRFLRQDO
$EXVRHPRFLRQDO
$EXVRVH[XDO
$EXVRVH[XDO
'URJDVDOFRKRO
'URJDVDOFRKRO
3DQGLOODV
3DQGLOODV
(PEDUD]RV
(PEDUD]RV
71
Cirugia general
Principales conflictos con lo hijos de las MPL
Problemas
Número de
mujeres
Porcentaje
Visitas
60
67,41 %
Pensión alimenticia
48
53,93 %
Tenencia
35
39,32 %
Utilidad de la conversación asistida
para la resolución de conflictos
Respuestas
Numero
Si
74
Dudas
10
No
5
Total
89
Aceptación de la otra parte a la mediación
Respuestas
Numero
Si
Dudas
17
58
Total
89
No
72
14
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
1.- De las mujeres privadas de su libertad, la mayor
cantidad de ellas tenían hijos menores de edad, lo que a
su vez nos lleva a preguntarnos: incidirá el hecho de ser
madre con el haber cometido un delito?, queda entonces las
pregunta en el aire, y la recomendación para un próximo
estudio sobre el tema.
2.- Los principales conflictos que se dan entre las
mujeres privadas de la libertad que tienen hijos menores
de edad fueron: la tenencia de los chicos, las visitas y los
alimentos. Por lo que debería de implementarse un sistema
intracarcelario para mediar en los conflictos familiares que
se presentan, siempre que éstas no estén sentenciadas, ya
que por su conflictiva le atañe.
3.- Estudiar el ambiente más beneficioso en el que se
desarrollará el menor, velando ante todo el interés superior
del niño que debe primar en cualquier circunstancia, para
que éste no padezca aún más, el estar lejos de su madre.
4.- Divulgar y fomentar la práctica de la mediación,
como método alternativo para resolver disputas; dando a
conocer qué es la mediación y las ventajas que ésta trae.
Complicaciones por Perforaciones de la
Vesícula Biliar Durante Colecistectomía
Laparoscópica
Dr. Fabián Malquin Maura - Médico Pasante del servicio de Cirugía Sala Santa Teresa HLV
Dr. Moisés Idrovo Hugo - Cirujano del Servicio Cirugía Sala Santa Teresa HLV
Int. Iván Vergara - Interno Rotativo de Servicio Cirugía Sala Santa Teresa HLV
Resumen
Los cálculos biliares y clips abandonados en la cavidad abdominal tras una colecistectomía laparoscópica pueden dar lugar
a complicaciones que, aunque poco frecuentes, pueden ser graves. Realizamos una revisión de las distintas complicaciones, su
incidencia, factores de riesgo relacionados, manejo y recomendaciones para reducir la morbilidad relacionada con material ectópico
(cálculos o clips) en el peritoneo.
Palabras clave: Colecistectomía Laparoscópica. Perforación de Vesícula Biliar. Cálculos Abandonados en Abdomen.
Clips Quirúrgicos. Complicaciones. Absceso Intraabdominal. Adherencias.
Summary
The presence of biliary gallstones and surgical clips in the abdominal cavity after a laparoscopic cholecystectomy can cause
complications, which even though they are uncommon, can be serious. We carried out a review of the various complications, their
incidence, related risk factors, ways to deal with them and recommendations to reduce morbidity associated with the presence of
ectopic material (gallstones and surgical clips) in the peritoneum.
Keywords: Laparoscopic cholecystectomy. Gallbladder perforation. Spilled gallstones. Lost gallstones. Surgical clips.
Complications. Abdominal abscess. Adhesions.
BIBLIOGRAFÍA
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medio para solucionar conflictos de intereses”. Revista
Uruguaya de Derecho Procesal, p. 235.
6.- Ley de Arbitraje y Mediación (1997) Ley No. 000. RO/145
INTRODUCCION
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
de elección de la colelitiasis sintomática. La tasa de
complicaciones generales en relación con la colecistectomía
laparoscópica es menor que en
la colecistectomía
convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar y
la infección intraabdominal por cálculos abandonados en la
cavidad peritoneal son más frecuentes en la colecistectomía
laparoscópica. La apertura accidental de la vesícula biliar
es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente (1514%). Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida
de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede
sólo en el 16-66% de los casos de perforación. La perforación
de la vesícula con salida de cálculos prolonga el tiempo
operatorio y puede conllevar que se deje algún cálculo en la
cavidad peritoneal.
Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones
con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos
intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones
pueden ser graves. Por otro lado, los clips metálicos
empleados en la colecistectomía lamparoscópica también
pueden quedar abandonados en la cavidad abdominal
y provocar complicaciones. El objetivo de este estudio
es revisar las distintas complicaciones relacionadas con
el material ectópico (cálculo o clips) en el peritoneo, su
incidencia, factores de riesgo y manejo. Para ello, se ha
realizado una revisión de las publicaciones existentes
a partir de una búsqueda en la base de datos MEDLINE
empleando distintas combinaciones de los siguientes
descriptores: “Laparoscopic cholecystectomy, gallbladder
perforation, spilled gallstone, lost gallstones, surgical
clips, complication, abdominal alscess, adhesions”. En
la búsqueda no se ha aplicado ninguna restricción de
lenguaje. Encontramos 207 artículos sobre perforación de
vesícula biliar y/o complicaciones relacionadas con cálculos
intraabdominales. Otros 18 estudios fueron experimentales
donde se estudiaba la influencia de la presencia de cálculos
biliares en el peritoneo. No se ha encontrado ningún estudio
experimental que analizara la posible relación de los clips
intrabdominales con el desarrollo de alguna complicación.
Sin embargo, 53 artículos presentaban casos clínicos con
complicaciones por clips metálicos.
Factores relacionados con la perforación de la vesícula
El primer factor relacionado con el riesgo de perforación
de la vesícula es la experiencia adquirida en cirugía
laparoscópica ha permitido que la incidencia de perforación
de la vesícula haya disminuido en los últimos años,
aunque en una proporción menor de la que cabría esperar,
probablemente por la influencia de la curva de aprendizaje
de cirujanos en formación. Además de la experiencia del
cirujano, hay otras condiciones que se han relacionado
con un riesgo mayor de perforación de la vesícula durante
una colecistectomía laparoscópica, como ser varón, edad
avanzada, obesidad, colecistitis aguda con distención de
la vesícula y adherencias de epiplón y una larga evolución
preoperatoria del proceso inflamatorio. La salida de bilis
y cálculos ocurren generalmente por perforación de la
vesícula durante la disección (42-75%), la tracción (17-51%)
o la extracción de la vesícula a través de un orificio de trócar
demasiado estrecho (5-10%), o bien por deslizamiento
del clip del conducto cístico durante la manipulación de
la vesícula (14-21%). Por todo ello resulta fundamental
una adecuada técnica quirúrgica para reducir el riego de
73
perforaciones y salida de cálculos.
Complicaciones por cálculos intraabdominales
Incidencia de la salida de cálculos y de cálculos
abandonados.
La incidencia real de cálculos abandonados en la cavidad
peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica es
difícil de determinar; en la literatura científica hay un
intervalo de incidencias muy amplio (0.2-32%) Woodfield
et al han obtenido una incidencia de salida de cálculos del
7,3% y han estimado que en el 2,4% de las colecistectomías
laparoscópica
quedan
cálculos
definitivamente
abandonados en la cavidad peritoneal. Las localizaciones
definitivas más frecuentes de los cálculos abandonados son
el hipocondrio derecho (41%) y la pelvis (33%). El 20% de
los cálculos quedan abandonados en el peritoneo de forma
inadvertida durante la intervención quirúrgica, muestras
que de las colecistectomías laparoscópicas en las que se
identifica intraoperatoriamente la salida de cálculos en
el (50-67%) de los casos. La dificultad para poder recoger
laparoscópicamente todos los cálculos hace que la incidencia
de complicaciones por cálculos abandonados sea mayor en
la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía
abierta.
Conversión a laparotomía
La indicación de convertir a laparotomía en caso de
perforación de la vesícula y salida de cálculos ha sido un
tema de controversia. En la actualidad la mayoría de los
cirujanos consideran que los cálculos intraperitoneales
pueden causar secuelas graves aunque la incidencia de
complicaciones mayores por cálculos abandonados es muy
baja y no justifica la conversión a laparotomía, excepto en
casos seleccionados de pacientes con un vertido importante
de cálculos, especialmente cuando se sospecha una
contaminación de la bilis. A pesar de todos los esfuerzos por
extraer los cálculos aproximadamente el 6% de los pacientes
con salida de cálculos requieren finalmente una conversión
a laparotomía. La perforación de la vesícula biliar con caía
de cálculos al peritoneo representa el 2, 1-2,5% del total de
las causas de conversión a laparotomía en la colecistectomía
laparoscópica. Schafer et al8 han comunicado una incidencia
mayor de complicaciones sistemáticas en pacientes con
conversión por salida de cálculos, debido fundamentalmente
a la mayor edad de los pacientes y a un tiempo quirúrgico
más prolongado.
Historia natural de los cálculos abandonados
La historia natural de los cálculos abandonados en
la cavidad peritoneal es controvertida. Inicialmente se
consideraba que los cálculos intraperitoneales eran disueltos
de forma progresiva debido a la capacidad reabsortiva del
peritoneo. Sin embargo, en la actualidad hay numerosas
publicaciones que relacionan los cálculos intraabdominales
con el desarrollo de diversas complicaciones.
En una revisión de la literatura, Brockman et al15
han comunicado una estancia hospitalaria media
74
significativamente más prolongada en pacientes con
salida de cálculos debido principalmente a dolor
abdominal y fiebre. Z’graggen et al19, en una revisión de
10.174 colecistectomías laparoscópicas no han apreciado
diferencias de complicaciones locales y sistémicas
entre pacientes con y sin pérdida de cálculos, excepto
una incidencia significativamente mayor de abscesos
intraabdominales en pacientes con cálculos abandonados (p
< 0.001). un estudio llevado a cabo en la Clínica Mayo por
Rice et al12, en que analizaban de forma prospectiva 1.059
colecistectomías laparoscópica, demostró que la salida de
cálculos y bilis asocia una incidencia significativamente (p
< 0.001) fiebre y abscesos intraabdominales comprado con
el gripo de colecistectomía laparoscópica sin perforación
de la vesícula biliar.- sin embargo, otros estudios clínicos
indican que los cálculos intraabdominales no causan
un aumento significativo de las complicaciones de la
colecistectomía laparoscópica. Ruiuz et al22 han analizado
la morbilidad postoperatoria atribuible exclusivamente a
los cálculos abandonados en un estudio introspectivo de
22 pacientes con un seguimiento prolongado (42 meses); en
su serie excluyeron a los pacientes con colecistitis aguda,
hidropesía vesicular o vesícula escleroatrófica. Los autores
observaron que, en ausencia de inflamación vesicular y
eliminando el sesgo de la curva de aprendizaje, el vertido de
cálculos biliares a la cavidad peritoneal prolonga el tiempo
quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta
la morbilidad postoperatoria. Minukyan et al tampoco
han tenido complicaciones en 24 pacientes con cálculos
intraperitoneales después con un seguimiento de 121 meses.
Existen también estudios experimentales en animales
sobre los efectos y escuelas de los cálculos intraperitoneales
con resultados contradictorios. Así, Welch et al y Cline et
al apuntan a que el abandono de Cálculos estériles en el
peritoneo no aumenta la formación de adherente y abscesos.
Zisman et al tampoco han apreciado efectos sistémicos
atribuibles a los cálculos intraabdominales, aunque estos
causaron una reacción inflamatoria local moderada. Distintos
estudios han evaluado el efecto de la bilis, estéril e infectada,
sola y en combinación con cálculos, únicos o múltiples en
el desarrollo de adherencia y abscesos algunso autores
observaron un riego mayor de adherencia y absecsos en caso
de cálculos con bilis infectada. Por el contrario otros autores
también han comunicado mayor riesgo de adherencia y
abscesos incluso con bilis estéril probablemente debido a la
elevada tasa descrita de contaminación de los cálculos por
microorganismos (20-66%). En este sentido resulta de gran
importancia etiopatogénica la composición de los cálculos,
puesto que diversos estudios han demostrado que los
cálculos pigmentados y mixtos tienen una mayor incidencia
de complicaciones inflamatorias e infecciosas que los
de colesterol. Frente a la tasa inferior al 20% de cálculos
pigmentados descrita en la población general en distintos
estudios epidemiológicos, se ha observado que el 88,6% de
los pacientes con complicaciones por cálculos abandonados
tienen cálculos pigmentados. En el estudio de Yerdel et al,
los cálculos de colesterol no causaban efectos importantes,
excepto en los casos en que los cálculos se fragmentaban
o procedían de una vesícula con una intensa reacción
inflamatoria. Igualmente, Hornof et al sólo han obtenido
una incidencia mayor de abscesos cuando los cálculos de
colesterol presentaban gérmenes gramnegativos asociados.
Factores de riesgo de complicaciones
Ademas de la bilis infectada y lo cálculos pigmentados,
Brockmantet al han identificado los siguientes factores
de riesgo de complicaciones en pacientes con cálculos
intraperitonales: sexo masculino, edad avanzada, localización
perihepática de los cálculos, numero de cálculo mayor de 15
y tamaño medio de más de 1,5 cm. Probablemente la mayor
incidencia de complicaciones en pacientes varones se debe
a una mayor reacción inflamatoria asociada a la colecistitis
aguda. En cuanto a la edad avanzada como factor de riesgo,
probablemente influya la alteración de las respuestas
inmunitarias relacionada con el envejecimiento y una
incidencia mayor de intervenciones quirúrgicas urgentes
debido a la actitud más conservadora que suele adoptarse
ante la cirugía electiva por la mayor morbilidad en este
grupo de pacientes. Sin embargo, en la actualidad no hay
series amplias que analicen la posible importancia de las
enfermedades concomitantes del paciente en el desarrollo
de complicaciones, fundamentales infecciosas, por cálculos
intraperitoneales.
Complicaciones por cálculos abandonados
La incidencia real de las complicaciones por cálculos
intraabdominales tras una colecistectomía laparoscópica
es difícil de determinar por la escasa comunicación de
la perforación de la vesícula en la hoja de protocolo
quirúrgico y porque la mayoría de los estudios publicados
son retrospectivos y/o con seguimientos cortos o bien
casos clínicos aislados. Considerando el elevado numero
de colecistectomía
lamparoscópicas que se practica
en la actualidad, el riesgo potencial de complicaciones
relacionadas con cálculo intraperitoneales es muy bajo,
aunque cada vez es mayor el número de casos publicados
con secuelas graves. Según distintas series, el 0,08-0, 8%
del total de los pacientes con colecistectomía laparoscópica
desarrollan algún tipo de complicación por cálculos
abandonados. Cuando el estudio se limita al conjunto de
colecistectomías con perforación de la vesícula y salida de
cálculos, la tasa de complicaciones es del 2,4% ( 1,4-12%), que
se eleva al 7% en los casos en que queda bien documentado
el abandono de cálculos en cavidad peritoneal.
Habitualmente los cálculos intraperitoneales cursan de
forma indolente, aunque en ocasiones pueden acompañarse
de síntomas mal definido e intermitentes. Existe también
una gran variedad de manifestaciones clínicas por
complicaciones relacionadas con cálculos abandonados en
el peritoneo, y el tiempo medio desde la colecistectomía
laparoscópica hasta la aparición de los primeros síntomas
es 5,5 meses
. La complicación más frecuente es la formación de
abscesos de diversa localización
. En una revisión de la literatura, Papasavas et al
han obtenido un 55,7% de abscesos intraabdominales,
un 20% de abscesos localizados en la pared abdominal;
un 13%, torácicos, y un 11,3%, retroperitoneales. Los
microorganismos más frecuentes en los cultivos de los
abscesos son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Enterococcus faecalis.
El absceso intraabdominal es la complicación más
frecuente, que sucede en el 0,1-2,9% de las colecistectomías
laparoscópicas con cálculos abandonados.
Los abscesos intraabdominales son más frecuentes en
varones (64,7%) y suelen localizarse en la zona subhepática
(31-34%), con un tiempo medio de presentación clínicade
12-14 meses (10 días-72 meses).
Las complicaciones tardías son menos frecuentes,
aunque se ha llegado a comunicar el desarrollo de un
absceso intraabdominal 20 años después del abandono de un
cálculo en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía
abierta.
Se han descrito abscesos intraabdominales recurrentes
y complicados con extensión hacia el retroperitoneo,
incluso abscesos glúteos. Los abscesos subfrénicos también
pueden ocasionar derrames pleurales y abscesos torácicos
ipsolaterales, y también hay casos excepcionales de
actinomicosis toracoabdominal, hemoptisis y colelitoptisis
por el paso de cálculos a la vía respiratoria a través del
diafragma.
El diagnóstico de los abscesos intraabdominales por
cálculos requiere un alto grado de sospecha clínica en
pacientes con historia de una colecistectomía laparoscópica
previa. La tomografía computarizada (TC) y la ecografía
son las pruebas diagnósticas más útiles. En la TC suele
apreciarse una masa hipodensa con o sin calcificación
central y un anillo periférico de realce de contraste. En los
casos en que los cálculos no son radioopacos el diagnóstico
puede confundirse con abscesos simples, actinomicosis,
apendicitis, endometriosis y procesos neoformativos. La
ecografía es más específica en el diagnóstico de cálculos
intraabdominales al apreciarse una lesión hiperecogénica
con sombra acústica, independientemente de que haya una
calcificación.
En algunos casos se han tratado los abscesos
intraabdominales con antibioticoterapia y en ocasiones
se ha intentado el drenaje del absceso y la extracción del
cálculo por vía percutánea, aunque las tasas de fracasos
y recidivas son elevadas. Sin embargo, el tratamiento
definitivo, especialmente cuando hay dudas diagnósticas,
suele ser quirúrgico (86-90,5%), mediante drenaje del
absceso y extracción de los cálculos para evitar futuras
recidivas. En ocasiones se ha conseguido la resolución
del absceso mediante un nuevo abordaje laparoscópico,
por toracoscopia o incluso por retroperitoneoscopia
. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren
una laparotomía y hasta un 32% son reintervenidos por
recurrencia del absceso intraabdominal.
La segunda complicación más frecuente por cálculos
75
abandonados (14%) es la infección de la pared abdominal.
Además de la fistulización cutánea de algún absceso
intraabdominal, se ha descrito la migración y la expulsión
de cálculos a través de una comunicación entre alguna de las
incisiones de los trocares y un absceso o fístula subyacentes.
Más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos
de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas,
secundarios a cálculos o fragmentos de éstos abandonados
en el trayecto del orificio del trócar durante la extracción de
la vesícula. Aunque se ha descrito la expulsión espontánea
de cálculos y posterior resolución de la infección, la mayoría
de los casos requieren drenaje y desbridamiento quirúrgico.
Las infecciones umbilicales son las más frecuentes.
El número de estudios que han analizado la influencia
de los cálculos abandonados en la infección de las heridas
quirúrgicas es muy reducidos y las conclusiones son
controvertidas. Algunos autores han obtenido una incidencia
significativamente mayor (p ≤ 0,05) de infección de la herida
quirúrgica en pacientes con perforación de la vesícula
durante la colecistectomía laparoscópica (el 0,4-1,3% frente
al 5%), mientras que otros estudios no han encontrado
diferencias significativas. En la revisión realizada por
Diez et al, además de una mayor incidencia de infecciones
de heridas, se apreció que todas las heridas infectadas en
el grupo de colecistectomía laparoscópica sin lesión de la
vesícula consiguieron la curación con tratamiento médico,
mientras que el 20% de las infecciones de heridas del grupo
con perforación de la vesícula requirieron tratamiento
quirúrgico por supuración persistente secundaria a los
cálculos en el trayecto de la pared abdominal. Ruiz et al
también han obtenido una incidencia mayor de infección de
la herida quirúrgica en el grupo de pacientes con cálculos
abandonados, aunque sin alcanzar una significación
estadística. Rice et al tampoco han encontrado un mayor
riesgo de infección en pacientes con un vertido de cálculos
en el mismo trayecto del trócar, probablemente por el
empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos.
Otras
complicaciones
digestivas
por
cálculos
abandonados frecuentemente descritas son fístulas,
colecciones intraabdominales no infectadas, adherencias,
perforación intestinal y obstrucción intestinal. Se han
comunicado también abscesos intrahepáticos, sangrado
hepático espontáneo y un episodio de ictericia obstructiva
por un absceso subhepático alrededor de cálculos
abandonados.
Más infrecuentes son las complicaciones ginecológicas
y urológicas. Los cálculos alojados en el fondo del saco de
Douglas también pueden producir reacción inflamatoria
local y fibrosis, causante de dolor pelviano, dispareunia,
infertilidad y dismenorrea. Se han descrito también casos
de fistulización de la vejiga y expulsión de cálculos biliares
por la uretra.
Las complicaciones sistémicas son poco frecuentes. La
septicemia secundaria a cálculos abandonados en la cavidad
peritoneal es rara; en la literatura hay un caso descrito de
muerte por shock séptico.
76
Complicaciones por clips intraabdominales
No hay estudios que permitan estimar la incidencia
de caída de clips a la cavidad peritoneal durante una
colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, no se trata de
un hecho infrecuente, que sucede generalmente durante
la manipulación de la endoclipadora y en la extracción
de la vesícula sin una bolsa colectora. Los clips aplicados
en el conducto cístico también pueden deslizarse por una
aplicación incorrecta, por un conducto cístico corto y de gran
grosor, o bien durante las maniobras de disección, retracción
o aspiración. Cuando se advierte intraoperatoriamente que
hay clips libres en el peritoneo, éstos suelen recuperarse
laparoscópicamente sin gran dificultad, pero hay ocasiones
en que, inadvertidamente, pueden quedar en la cavidad
peritoneal. Puede ocurrir también una posterior migración
de los clips en relación con infección local y/o isquemia del
conducto cístico. Este deslizamiento habitualmente sucede
en el primer mes postoperatorio y suele dar lugar a una
fístula biliar y posterior alojamiento del clip en el peritoneo,
que generalmente se localiza en zonas de declive como
pelvis, espacio de Morrison y fosa ilíaca derecha. Además,
hay varios artículos que describen la formación secundaria
de cálculos coledocianos alrededor de clips metálicos
migrados a través de la pared de la vía biliar.
Tradicionalmente se ha considerado que los clips
son inertes y su abandono en la cavidad peritoneal no se
acompaña de consecuencias clínicas. Sin embargo, ya se
han descrito algunas complicaciones relacionadas Con
clips entra domínales. En la revisión de la literatura hemos
encontrado 4 pacientes con dolor abdominal prolongado
en relación con clips en el peritoneo, una paciente con
dolor pelviano crónico por alojamiento de un clip en el
ovario derecho y otros 4 pacientes con abscesos entra
domínales (2 con empiema asociado) por clips. No hemos
encontrado diferencias en el tiempo medio de desarrollo de
un acceso entre pacientes con cálculos o clips abdominales
(14,1 frente a14,7 meses, respectivamente). Se han descrito
también episodios de hemorragia digestiva alta por una
ulcera duodenal producida por un clip migrado tras una
colecistectomía laparoscópica.
Exceptuando los artículos sobre la migración de clips al
colédoco y la formación de cálculos, todos los casos clínicos
descritos por clips abandonados se han abandonado en los
últimos 7 años. Aunque únicamente se trata de un número
muy reducido de complicaciones, en la actualidad no hay
series que hayan estudiado las posibles secuelas a largo
plazo de los clips abandonados o deslizados por lo que la
historia natural de los clips en el peritoneo todavía debe
considerarse incierta y no tan inocua y banal inicialmente
se creía.
Recomendaciones
La perforación de la vesícula biliar y la consiguiente
salida de cálculo y bilis es un fuente de complicaciones
infrecuentes, pero potencialmente graves, por lo es
importante prevenirlas. Para ello, es fundamental realizar
una correcta técnica con una disección sin excesiva
tracción, un uso cuidadosa de la vesícula, introduciéndola
en una bolsa colectora o ampliando el orificio de extracción,
especialmente si hay algun calculo de gran tamaño,. En el
caso de que haya producido la perforación de la vesícula, es
recomendable parar inmediatamente el defecto grapado el
orificio o incluso suturando si el desgarro es grande y hay
múltiples cálculos de pequeño tamaño. Es necesario intentar
retirar los clips deslizados y la totalidad de los cálculos
vertidos o en su defecto, el mayor número posible con las
pinzas o con la ayuda de la bolsa empleada para extraer la
vesícula si el número de cálculos vertidos es elevado.
Posteriormente, se realizara un exhaustivo lavado
peritoneal con abundante suero fisiológico que permitirá,
mediante aspiración , extraer la forma más completa todo
el material residual flotante.la colocación de un drenaje
espirativo es un tema controvertido, ya que no hay estudios
que demuestren su utilidad para `revenir complicaciones en
colecistectomías laparoscópicas con vertidos de cálculos. Si
no se tiene la seguridad de haber extraído todos los cálculos
se debería documentar en la hoja quirúrgica para guiar el
diagnostico de una posible complicación futura. Salvo en
casos muy excepcionales, no es necesaria la conversión a
laparotomía.
Se ha prestado mucha atención en la literatura médica
a la administración de antibióticos en la colecistectomía
laparoscópica, y su empleo es especialmente controvertido
cuando hay una perforación en la vesícula biliar.
Algunos autores no reco0miendan el uso de antivioticos
profilácticos desoues de un vretido de cálculos, excepto en
pacientes de alto riesgo, porque no encuentran correlacion
con una insidencia mayor de complicaciones séptica. Por el
contrario, otros autores consideran justificado administrar
antibióticos en el postoperatorio precoz por el gran numero
de casos descritos de absesos por cálculos interapitoriales,
porque en la actualidad no hay estudios aleatorizados que
contraindiquen el empleo de atibioticos en los pacientes
con cálculos abandonados en el peritoneo. Un tercer grupo
de autores de autores recomiendan la antibioticoterapia
únicamente cuando hay un vertido importante de cálculos
y no hay certeza de haber extraido s todos, o en el ciontexto
de una colesostitis agua con bilis claramente afecdada.
En estos casos, antes de administrar la primera dosis de
antibióticos seria recomendable obtener une muestra de la
bilis y los cálculos para un estudio microbiológico.
Es importante realizar u seguimiento estrechi de
los pacientes con cálculos abandonados en la cavidad
peritoneal, fundamentalmente cálculos pigmentados , por el
mayor riesgo de complicaciones y considerar la posibilidad
de una complicación ante la aparición de los primeros
síntomas sospechosos , para reducir secuelas graves mas
derivadas de un retraso en el diagnostico y el tratamiento de
las posibles complicaciones.
CONCLUSIONES
-La incidencia de complicaciones por cálculos intra
abdominales es muy baja, aunque en ocasiones pueden ser
muy graves.
-Es fundamental una cuidadosa técnica quirúrgica para
prevenir la perforación de la visicula viliar y la cida del
calculo y clips al peritoneo
-Es importante retirar todos los clips y cálculos vertidos
o, en su efecto, el mayor numero posible.
-La perforación de la visicula con salida de calculo
no justifica la conversión a laparatomia, salvo en casos
excepcionales.
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in
laparoscopic
cholecystectomy:
all
possible
complications. Am J Surg. 2007; 193:73-8.
79
Revisión
Quistes Ováricos
quiste del cuerpo lúteo a menos que su tamaño alcance los
3 cm de diámetro5.
Presentación de 13 Casos
Enfermedad Poliquística Del Ovario (EPQO)
Dra. Shirley Vargas Matamoros -Médicos Generales.
Dr. Rubén Suarez Albiño - Médico Generale.
Dr. David Chayai Briones - Médico Generale.
Dr. Miguel Mora Monteverde - Médico Generale.
Dr. Iván Herrera Soto - Médico Generale .
Dr. Alfonso Velasteguí López - Médico de la Sala San Aurelio, Servicio de Cirugía, Hospital Luís Vernaza.
Guayaquil – Ecuador.
Resumen
Realizamos un estudio de 13 casos de Quistes Ováricos que se presentan con poca frecuencia en hospitales generales
donde se debe tener la habilidad para poder descifrarlos y poder actuar precozmente si se trata de quistes ováricos rotos dándole
tratamiento definitivo o sabiéndolos derivar a tiempo a los hospitales de especialidad evitando así sus complicaciones . Analizamos
13 casos que ingresaron en el año 2004 y que terminaron con diagnóstico definitivo de Quiste Ovárico Roto. De los 13 casos: 10
casos a nivel de Ovario Derecho, 3 casos en Ovario Izquierdo. Los quistes ováricos son una de las afecciones más frecuentes en
las mujeres de todas las edades. Un quiste ovárico puede causar dolor si ejerce presión sobre estructuras cercanas, si se rompe o
si sangra. El dolor también se puede presentar si el quiste se tuerce o si causa torsión de las trompas de Falopio. También es muy
recomendable hacer un examen anatomopatológico del quiste, es decir un estudio microscópico para descartar la presencia de
células malignas. Es importante destacar que en caso de necesidad de extirpar un ovario, el otro puede cumplir perfectamente con
las funciones hormonales y de ovulación que la mujer necesita para poder tener hijos.
Palabras clave: Quistes Ováricos, Trompas de Falopio, Cuerpo Lúteo, Folicular, Endometrióticos, Enfermedad
Poliquística.
Summary
A study of thirteen cases of Ovarian Cysts which rarely occur in general hospitals, where they must have ability to diagnose and
to can act early if it is a ruptured ovarian cysts, giving definitive treatment or referral to the specialized hospitals in time, avoiding
complications. Thirteen cases admitted in 2004 were analyzed and given a definitive diagnosis of ruptured ovarian cysts. We found
thirteen ovarian cysts cases: 10 cases located on the right ovary, 3 cases located at the left ovary. The ovarian cysts are one of the
most frequently affections in women of all ages. Ovarian cysts can cause pain if it presses on nearby structures, ruptures or bleeds.
The pain can also occur if twisted or causes twisting of the fallopian tubes. It is also very advisable to make a pathological examination
for the presence of malignant cells. Importantly, if it is necessary to remove an ovary, the other can perfectly match the hormonal
function and ovulation, that women need to be able to have children.
Key words: Ovarian cysts, Fallopian tubes, corpus luteum, follicles, endometriosis, polycystic disease
INTRODUCCION
Los quistes ováricos son una de las afecciones más
frecuentes en las mujeres de todas las edades. Aparecen
afectando uno o ambos ovarios, sus tamaños van desde
menos de 2 mm hasta decenas de centímetros y su número
varía desde un solo quiste hasta incontables quistes 1. Son
sacos llenos de fluido que son similares a las ampollas. La
mayoría de los tipos de quistes de ovario son inofensivos
y desaparecen sin ningún tratamiento 2. La prevalencia de
quistes ováricos en la población general no ha sido descrita
en detalle. Sin embargo, algunos estudios demuestran que
éstos están presentes en alrededor del 7% de las mujeres pre
y post menopáusicas.
Los quistes ováricos pueden ser malignos o benignos.
Dentro de las lesiones benignas están, entre otras, los
tumores y los quistes funcionales. La diferencia entre éstos
radica en que los últimos desaparecen espontáneamente
luego de sesenta días en la mayoría de los casos. La mayor
parte de los quistes ováricos en las mujeres en edad
reproductiva son funcionales, tanto foliculares como del
cuerpo lúteo 3.
Causas
Todos los meses crecen folículos en los ovarios.
80
Éstos producen hormonas y liberan un óvulo durante la
ovulación. En algunos casos, los folículos se convierten en
quistes. Existen dos tipos principales:
•Quiste funcional: ocurre cuando el folículo normal
mensual no madura debidamente y el óvulo no se libera.
Estos quistes desaparecen solos dentro de 1 a 3 ciclos
menstruales.
•Quiste folicular: ocurre después de liberar un óvulo.
Estos quistes se desprenden solos en pocas semanas. Son un
tipo de quiste funcional.
La mayoría son quistes funcionales. Sólo ocurren durante
la edad reproductiva. También, se pueden desarrollar otros
tipos de quistes benignos menos frecuentes del tejido
ovárico. Por ejemplo, si tiene endometriosis, es posible que
se formen quistes a partir del tejido uterino en un ovario.
En un porcentaje pequeño de casos, los quistes son
causados por cáncer.
Otra afección relacionada con los quistes es el embarazo
ectópico. Su médico realizará una prueba de embarazo para
descartarlo 4.
Quistes del cuerpo lúteo
Los quistes del cuerpo lúteo tienen menor incidencia
que los foliculares. El cuerpo lúteo no es considerado un
Afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductiva.
Consiste en la existencia de numerosos folículos quísticos o
quistes foliculares con frecuencia asociado con descensos
vaginales (oligomenorrea); las personas que sufren de
esta enfermedad no ovulan con regularidad, padecen de
obesidad, adquieren rasgos masculinos como virilismo e
hirsutismo 6.
Quistes endometrióticos
Pueden ser únicos o múltiples, contienen una papilla
achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio,
hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.
Quistes simples
Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se
desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados
por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas
ciliadas y células claras de tipo tubário. Hoy se considera
que los quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm y
que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario.
Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se
catalogan de cistoadenomas serosos 7.
Síntomas
Un quiste ovárico puede causar dolor si ejerce presión
sobre estructuras cercanas, si se rompe o si sangra. El dolor
también se puede presentar si el quiste se tuerce o si causa
torsión de las trompas de Falopio. Los síntomas de los
quistes ováricos pueden abarcar:
• Dolor pélvico: constante y sordo
• Dolor durante las relaciones sexuales o dolor pélvico
durante el movimiento
• Dolor durante las deposiciones
• Dolor pélvico poco después del comienzo o finalización
del período menstrual
• Sangrado uterino anormal (cambio del patrón menstrual
normal):
-prolongación del ciclo menstrual
-reducción del ciclo menstrual
-ausencia de menstruación
-menstruación irregular
• Distensión o hinchazón abdominal 8.
Otros síntomas:
• Molestia urinaria asociada con presión o irritación de la
vejiga
• Náuseas
• Diarrea 9.
Puede ocurrir lo siguiente si el quiste se retuerce, sangra
o se rompe:
Dolor abdominal agudo.
Fiebre.
Vómitos 10.
Generalmente durante un chequeo médico rutinario, la
presencia de un quiste ovárico complejo se determina, o a
veces los síntomas ováricos más serios del quiste, a saber
un dolor abdominal severo acompañado con malestar
conduce al descubrimiento del quiste 11. Para abandonar
o corroborar sospechas, el primer paso es emplear el
ultrasonido. Esta técnica permite localizar uno o varios
quistes, e incluso dimensionar su tamaño y consistencia,
información de suma importancia, pues si se trata de un
quiste su consistencia será blanda, pero si es un tumor (con
posibilidades de ser canceroso) se reconocerá sólido y el
tratamiento será distinto 12. También es muy recomendable
hacer un examen anatomopatológico del quiste, es decir
un estudio microscópico para descartar la presencia de
células malignas. Es importante destacar que en caso de
necesidad de extirpar un ovario, el otro puede cumplir
perfectamente con las funciones hormonales y de ovulación
que la mujer necesita para poder tener hijos 13. En caso de
una mujer joven en edad reproductiva el tratamiento debe
ser mucho más conservador para que pueda tener hijos más
adelante si así lo desea. En las mujeres maduras, en cambio,
el tratamiento puede ser más agresivo. En otras palabras,
en una mujer menopáusica no habría mucho problema en
retirar la totalidad del ovario afectado, mientras en una
mujer joven y sin hijos la tendencia al tratarla debe ser sacar
únicamente el quiste, dañando lo mínimo posible al ovario,
y ser muy cuidadoso en la técnica operatoria para generar
la menor cantidad de adherencias posibles, para que la
paciente no tenga problemas posteriores de fertilidad 14.
Tras la menopausia, el riesgo de cáncer de ovario aumenta.
Normalmente se empleará la cirugía para extirpar el quiste y
se realizará una biopsia del ovario para detectar la presencia
de cáncer, lo que requeriría la extirpación del o los ovarios,
e incluso en algunos casos la extirpación también del útero,
es decir, una histerectomía 15.
Complicaciones
Perforación del quiste o retorcimiento del tallo del quiste.
Esto exige cirugía inmediata.
Obstrucción urinaria.
Aumento del riesgo de cáncer de ovario 16.
RUPTURA DE QUISTE OVARICO
Es una complicación poco frecuente y su cuadro clínico
depende del tipo de tumor y contenido, los tumores
uniloculares derraman su contenido en la cavidad
peritoneal, produciendo sintomatología diversa, es decir
la ruptura de un cistoadenoma seroso o mucinoso tendrá
menor sintomatología que un quiste dermoide o un
endometrioma dado que su contenido es más irritante, el
cuadro se acompaña de dolor, naúseas, vómito, pudiendo
llegar al choque, que dependerá del tamaño del tumor.
Cuando se rompe un quiste puede originar hemorragia
intraperitoneal de diversa intensidad, según el calibre del
vaso desgarrado, esto acentúa el dolor y puede poner en
riesgo la vida, en ocasiones se agregan infecciones que se
acentúa por el tiempo transcurrido del evento 17.
81
PREVENCIÓN
Tratamiento médico.
Cirugía para drenar el quiste (a veces) o extirpar el
ovario.
Llamar al doctor si ocurre lo siguiente después del
diagnóstico:
Pierde peso sin motivo aparente.
Siente malestar general.
Le duele el bajo abdomen 18.
RESULTADOS:
Dicho estudio nos dio como resultados: 13 casos de
abdomen agudo como diagnóstico inicial, los que después de
una valoración precoz se decidió su tratamiento quirúrgico
realizándose Laparotomía Exploradora encontrando como
hallazgos quirúrgicos Quistes Ováricos Rotos, 10 casos a
nivel de Ovario Derecho, 3 casos en Ovario Izquierdo, en 6
casos hubo patología acompañante Apendicitis Aguda y en
otro caso Quistes Ováricos bilaterales. Se realizaron técnicas
quirúrgicas como Ooferectomía Derecha en 7 casos,
Ooferectomía Izquierda en 1 caso, Salpingooferectomía
Derecha en 4 casos, Salpingooferectomía Izquierda en 1 caso,
Salpingectomía Parcial Derecha 1 caso y Apendicectomía en
6 casos, la tasa de mortalidad fue del 0%.
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Foto 1: Quiste Ovárico.
Tomado de: Quiste Ovárico.
Servicio de Esterilidad, Fertilidad
& Reproducción Asistida
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URL Disponible en: http://www.elmirador.org.gt/index.
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Universidad Católica de Chile. URL Disponible en: http://
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11.María Parker. Quiste Ovárico Complejo: causas y riesgos.
URL Disponible en: http://www.content4reprint.com/
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en:
http://www.poblanerias.com/especiales/2312quistes-en-los-ovarios-son-mas-comunes-de-lo-que-sepiensa.pdf
13.Es necesario someterse a distintas pruebas para que el
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Digital. Salud. URL Disponible en: http://www.esmas.
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15.Dismenorrea y Quiste de Ovario. Rev. Digital Medicina
XXI.com. 2002. URL Disponible en: http://www.
medicina21.com/doc.php?apartat=Paciente&id=1538
16.Quiste de Ovario. Enciclopedia de Sintomas y
Enfermedades por Médicos del Salvador. Rev. Elect.
URL Disponible en: http://medicosdeelsalvador.com/
Detailed/Enciclopedia_de_Enfermedades/Q/Quiste_de_
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17.María Ugalde Rodríguez. Urgencias Ginecológicas. URL
Disponible en: http://smago.org.mx/memorias/VII%20
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18.Quistes Ováricos. Salud.com. Rev. Digital. URL
Disponible en: http://www.salud.com/enfermedades/
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en: http://www.saludfem.com/primera-visita.php?id_
pub=16
20.Humberto Cano López, Humberto Cano Aguilar, Fabio
Cano Aguilar. Quiste ovárico de 38 kg: reporte de un
caso. 2007. Rev. Gin. Obst. Mex. Vol. 75 (N°8): 484-487.
Foto 2. URL Disponible en: http://www.nietoeditores.
com.mx/download/gineco/2007/ago/(8)-484-87.pdf
CONCLUSIONES:
Foto 2: Quiste Ovárico Gigante 38kg.
Tomado de: 2007. Rev. Gin. Obst. Mex.
Vol. 75 (Nº8)
MATERIALES Y METODOS:
Realizamos un estudio retrospectivo recogiendo las
historias clínicas del departamento de estadísticas del
hospital Luís Vernaza de Guayaquil. Analizamos 13
casos que ingresaron a la emergencia en el año 2004 y que
terminaron con diagnóstico definitivo de Quistes Ováricos
Rotos. Se evaluaron las siguientes variables:
Localización del Quiste Ovárico y Tratamiento
quirúrgico
82
El objetivo de este estudio fue conocer más sobre los
Quistes Ováricos su identificación que debe ser precoz
para prevenir las complicaciones que pueden presentarse
como hemorragia interna provocando casos severos de
Irritación Peritoneal, Shock, y en algunas ocasiones Sepsis
Intraabdominal, poniendo en peligro la vida del paciente.
A pesar de que no somos un hospital de la especialidad
debemos tener conocimientos de estos cuadros ya que
podríamos dar una atención primaria y luego derivar al
paciente a un hospital de la especialidad dando como
resultado el salvar la vida de este tipo de pacientes, que en
cuestión de horas se pueden complicar.
BIBLIOGRAFIA:
1. Gonzalo Díaz. Quistes Ováricos. Medline Plus. URL
Disponible en: http://www.drgdiaz.com/eco/consejos/
quistesovaricos.shtml
2. Los Quistes Ováricos. Rev. Digital El Mirador. 2010.
83
Revisión
Embarazo Ectópico
la:
Presentación de 10 Casos
Dra. Shirley Vargas Matamoros - Médico Generale.
Dr. Julio Pino Meléndez - Médico Generale.
Dr. Miguel Mora Monteverde - Médico Generale.
Dr. David Chayai Briones - Médico Generale.
Dr. Iván Herrera Soto - Médico Generale.
Dr. Alfonso Velasteguí López - Médico de la Sala San Aurelio, Servicio de Cirugía, Hospital Luís Vernaza.
Guayaquil – Ecuador.
Resumen
El objetivo de este estudio es dar a conocer un poco de este cuadro que es muy común en los hospitales de la especialidad, pero
poco frecuente en hospitales generales, en donde se debe tener la habilidad para poder descifrarlos y poder actuar precozmente
dándole tratamiento definitivo o sabiéndolos derivar a tiempo a los hospitales de especialidad, evitando así sus complicaciones.
Analizamos 10 casos que ingresaron con diagnóstico inicial de abdomen agudo en el año 2004 y que terminaron como diagnostico
definitivo de Embarazo Ectópico. Se encontraron 10 casos de Embarazo Ectópico 5 casos a nivel de Trompa de Falopio derecha, 4
casos en Trompa de Falopio Izquierda y 1 caso en Fimbria Izquierda. Las pacientes están en mayor riesgo de embarazo ectópico
con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad 35-44 años quienes tienen un riesgo
3 - 4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las mujeres de 15-24 años.
Palabras clave: Embarazo Ectópico, Tubárico, Fimbrias, Trompa de Falopio, Ovárico, reproducción Asistida.
Summary
The objective of this study is to show a little of this medical condition that is very common in specialty hospitals, but rare in
general hospitals where hey must have the ability to diagnose and to act early giving definitive treatment or knowing when to refer
to specialized hospital s in time to avoid complications. We analyzed 10 patients admitted with initial diagnosis of acute abdomen in
2004 that ended as a definitive diagnosis of ectopic pregnancy. Of the 10 cases that were found, 5 were on the right fallopian tube,
4 at the left fallopian tube and 1 case on the left Fimbria. Elderly patients are at greater risk of ectopic pregnancy, because women
between 35 and 44 years of age, have a risk 3 to 4 times higher of developing an ectopic pregnancy compared to women between
15 and 24 years of age.
Key words: Ectopic pregnancy, tubal, fimbriae, fallopian tube, ovarian, assisted reproduction.
INTRODUCCION
Embarazo ectópico es aquel en que el huevo fertilizado
se implanta en cualquier lugar diferente de la cavidad
endometrial uterina. También se le denomina embarazo
extrauterino, ya que en la mayor parte de las veces ocurre
fuera del útero 1. Se conoce como embarazo heterotópico a
la coexistencia de uno o más embarazos intrauterinos y uno
extrauterino, en donde el ectópico es por lo general tubárico,
pero pudiera ser ovárico, cervical, cornal o abdominal. Esta
es una patología poco frecuente, representando 1 de cada
40.000 embarazos espontáneos en la población general
(0,002%) en el año 1986, aumentando la frecuencia a 1 de
cada 2.600 o 1.800 embarazos espontáneos en la población
general en 1999 y continuará en aumento sustancialmente
con el desarrollo de técnicas de reproducción asistida
estimando a 1 de cada 100 o 500 del total de embarazos (1%)
2
. El riesgo de muerte relacionada con embarazos ectópicos
disminuyó a 90% (de 35.5 a 3.8 muertes por 10,000) de
gestaciones ectópicas (3). Las pacientes están en mayor riesgo
de embarazo ectópico con la edad avanzada. La mayor tasa
de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad
35-44 años quienes tienen un riesgo 3 - 4 veces mayor de
desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las
mujeres de 15-24 años. Una explicación propuesta implica
la actividad eléctrica muscular en la trompa de Falopio, que
es responsable de la motilidad tubárica. El envejecimiento
puede resultar en una pérdida progresiva de la actividad
84
mioeléctrica a lo largo de la trompa de Falopio 4.
ETIOLOGÍA
Está determinada por todos aquellos factores que
impiden o dificultan la migración normal del huevo hacia la
cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:
A.- FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos
a.- Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de
ella la causada por la salpingitis gonocócica y la TBC genital
(asintomáticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis
postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad
tubárica, y generan adherencias en la mucosa tubárica que
conducen a la estenosis.
b.- Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía
conservadora de ectópico previo.
c.- Cirugía tubárica para la esterilidad permanente,
sobre todo si es por electrocoagulación.
d.- Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.
e.- Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en
la exposición intraútero al dietilestilbestrol) o trompas
excesivamente largas y tortuosas.
f.- Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o
de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad
como al espasmo tubárico.
B.- FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a
a.- Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos
excesivamente pesados que maduran con rapidez y no
pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa
pelúcida del huevo capacitando la implantación.
b.- Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la
Hipermigración del huevo y su implantación en la trompa
contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se
encuentra en el ovario contralateral al de la implantación.
Dicha Hipermigración puede ser:
•Hipermigración externa: cuando la trompa homolateral
está ocluida.
•Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es
fecundado, alcanza la cavidad uterina y progresa hacia la
trompa contralateral donde se implanta.
c.- Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos
los embarazos clínicos resultantes de las TRA, el 5 − 5,7%
fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos heterotópicos
(coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro
eutópico), debido a la hiperestimulación ovárica y a las
implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de
varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de
TRA: fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana
de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos
(ZIFT) 5.
La causa más común por la que se suele dar un embarazo
ectópico es por alguna malformación, estrechamiento
u obstrucción de alguna de las trompas de Falopio, que
impiden que el embrión descienda y realice su recorrido
normal hasta el útero.
Además existen otros factores que pueden influir en que
se produzca un embarazo ectópico, como son:
El tabaquismo: El riesgo de padecer embarazo ectópico
se multiplica por 2 cuando la mujer fuma más de 20
cigarrillos al día. Este riesgo es debido al efecto tóxico de la
nicotina en el medio tubárico.
El uso de determinados métodos anticonceptivos, entre
ellos:
Las
píldoras
anticonceptivas:
Las
pastillas
anticonceptivas contienen hormonas como progesterona
y estrógenos que pueden enlentecer el paso del embrión a
través de las trompas de Falopio.
El DIU dispositivo intrauterino: puede aumentar el
riesgo de contraer una infección pélvica o causar inflamación
de las trompas, e indirectamente aumentar el riesgo de
embarazo ectópico. En los DIU que liberan progesterona se
sabe que esta hormona puede provocar un movimiento más
lento del embrión a través de las trompas.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): También
conocida como salpingitis y que puede ser provocada
por alguna enfermedad de transmisión sexual. El agente
causal más conocido es un tipo de Clamidia, Chlamydia
trachomatis.
Esta enfermedad cursa con inflamaciones de las
estructuras pélvicas, el útero y las trompas de Falopio;
dicha inflamación provoca un impedimento mecánico en el
paso del embrión hacia el útero. En el 50% de los embarazos
ectópicos existe este antecedente clínico.
Endometriosis: La endometriosis se conoce como el
crecimiento de tejido del endometrio fuera del útero, en
otras partes del cuerpo. Esto puede provocar una alteración
tuboperitoneal, es decir, una alteración en las trompas o en
el espacio tubo-ovárico.
Desequilibrios hormonales: Un ejemplo serían los
desequilibrios provocados por la acción antiestrogénica del
citrato de clomifeno en los tratamientos de inducción de la
ovulación. Estos fármacos pueden provocar alteraciones en
la motilidad tubárica.
Embarazos ectópicos previos:
Este factor va
generalmente asociado a otros, pero se conoce que multiplica
entre 7 o 10 el riesgo de embarazo ectópico.
Cirugía previa en las trompas de Falopio: La ligadura
de trompas o una posterior recanalización tubárica pueden
aumentar el riesgo de sufrir un embarazo ectópico, al igual
que otras operaciones como la apendicectomía, que pueden
provocar el desarrollo de adherencias peritoneales 6.
En unos pocos casos, se desconoce la causa. Algunas
veces, una mujer puede quedar embarazada después de
practicarse una ligadura de trompas
(esterilización tubárica). Es más probable que los
embarazos ectópicos ocurran dos o más años después del
procedimiento y no inmediatamente después de éste 7.
EL RIESGO AUMENTA CON
•Infección abdominal o pélvica anterior.
•Enfermedad pélvica inflamatoria.
•Embarazo después del ligamento de los tubos.
•Técnicas para fertilidad, tal como fertilización in vitro.
•Adhesiones (tejidos cicatrizados) resultante de una
cirugía abdominal anterior.
•Embarazos ectópicos anteriores.
•Cirugía previa de las trompas o del útero.
•Antecedentes de endometritis (inflamación del
endometrio, que es el revestimiento del útero).
•Endometriosis (un trastorno de las trompas de Falopio).
•Útero malformado (anormal).
•Uso de un aparato intrauterino como anticonceptivo el
cual resulta en una infección pélvica.
Muchas mujeres diagnosticadas con un embarazo
ectópico no tienen un solo factor de riesgo 8.
La ecografía transvaginal constituye el método de
referencia para el diagnóstico precoz de EE. El diagnóstico
se basa sobre la visualización de una masa en uno de los
anexos o en el saco gestacional extrauterino. Estos hallazgos
son más importantes que la ausencia de un saco gestacional
intrauterino. La sensibilidad de la ecografía transvaginal es
del 90% y la especificidad es casi del 100%. Recientemente,
se ha señalado la importancia del espesor y la estructura
ecográfica trilaminar del endometrio 9. El método más
sofisticado en la actualidad es la ultrasonografía Doppler
a color, sistema de ultrasonido para examinar el flujo de
sangre en venas y arterias, y que permite detectar el saco
85
gestacional (que aloja al feto) fuera de la cavidad uterina
e incluso la presencia de hemorragias. Sus imágenes son
mucho más claras y se solicita siempre que exista duda
después de realizar los estudios previos (10).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- Aborto intrauterino:
Normalmente, la ecografía nos ayuda en el diagnóstico
diferencial. En caso de duda, determinaremos la B-HCG
en un período superior a 48 h., apoyándonos en sucesivas
ecografías, así como determinaciones de progesterona.
2.- Mola hidatiforme:
La imagen ecográfica es muy característica (en copos de
nieve). Además, los niveles de B-HCG son muy elevados
para la edad gestacional.
3.- Abdomen agudo:
Bajo este epígrafe se encuentran todas las situaciones
que clínicamente pueden parecer un ectópico: torsión
de quiste ovárico; apendicitis; rotura folicular; Tanto la
ecografía, como la B-HCG (que será negativa), nos ayudan
a diferenciarlo (11).
El tratamiento del embarazo ectópico depende del
tamaño que este tenga y de sí se ha roto la trompa o no).
Cuando es pequeño y no ha roto la trompa puede intentarse
un tratamiento médico, con ingreso hospitalario para
asegurarse de que ha cesado el crecimiento. Si es de gran
tamaño debe operarse a la paciente, extirpando sólo el
embarazo ectópico y/o la trompa en función de lo afectada
que esté (12).
Si el área del embarazo ectópico presenta ruptura,
puede llevar a que se presente shock, que es una situación
de emergencia. El tratamiento para el shock puede incluir:
•Transfusión sanguínea
•Líquidos por vía intravenosa
•Mantenerse caliente
•Oxígeno
•Elevar las piernas
Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía
(laparotomía) para detener la pérdida de sangre. Esta
cirugía también se hace para:
•Confirmar un embarazo ectópico
•Remover el embarazo anormal
•Reparar cualquier daño a los tejidos
En algunos casos, es posible que el médico tenga que
extraer la trompa de Falopio.
Una minilaparotomía y una laparoscopia son los
tratamientos quirúrgicos más comunes en los casos de
embarazo ectópico en que no se haya presentado ruptura
(13).
Alternativa de tratamiento en el embarazo ectópico no
complicado:
•TUBARIO: Tratamiento médico con Metotrexate
(MTX) parenteral, 1 mg/kg IM en dosis única. La tasa
total de éxito para el tratamiento médico alcanza a
un 85.7%. La negativización de la HCG alcanza a un
promedio de 38 días. También puede ser usado en forma
86
local por visión histeroscópica, o por laparoscopía. Debe
controlarse la evolución del mismo por ultrasonografía, y
por la disminución de la fracción beta de la HCG. En una
segunda etapa se evaluará la permeabilidad tubaría por
histerosalpingografía, y la incidencia de embarazo ectópico
recurrente. En comparación con la cirugía conservadora
laparoscópica (salpingostomía), el MTX local no es una
opción terapéutica. La inyección de este fármaco, tanto
bajo guía laparoscópica como bajo guía ecográfica, es
significativamente menos satisfactoria en cuanto a la
evacuación del embarazo tubárico. El metotrexate sistémico
en una única dosis intramuscular no es lo suficientemente
efectivo para eliminar el embarazo tubárico, en comparación
con la salpingostomía laparoscópica.
•CERVICAL: Uso de MTX como alternativa al
tratamiento quirúrgico (histerectomía). Se administran 50
mg de MTX en días alternos, total 4 dosis. En los días en
que no se lo administra, se indica el uso de Acido Folínico
(Leucovorina cálcica) VO, 1 tableta de 5 mg c/12 horas. Debe
controlarse la evolución del mismo por ultrasonografía,
y por la disminución de la fracción beta de la HCG.
Posteriormente se confirmará la destrucción del embarazo
cervical por histología (14).
Metrotexate. El uso de este medicamento con cualquiera
de los esquemas incrementa y agiliza la reabsorción
de tejido trofoblástico; sin embargo, esto produce una
acelerada acumulación de tejido placentario necrótico
intraabdominal, que en ciertos casos puede favorecer el
desarrollo de infecciones; pero el no hacer uso de esta
terapia, puede retrasar la absorción placentaria por varios
años (15). Existen diferentes criterios de selección de estas
pacientes:
1.- Estar en presencia de un embarazo ectópico no
complicado, estable del punto de vista hemodinámica, con
función normal del hígado y de los riñones.
2.- Un tiempo de embarazo menor a 6 semanas
3.- Masa anexial menor de 3, 5 cm de diámetro.
4.- Dosis bajas de HCG (16).
•Abdomen rígido muy sensible y sumamente doloroso
(18).
Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a
aumentar, su mortalidad es cada vez menor debido a la
implementación de métodos de diagnóstico precoz que
disminuyen la probabilidad que se complique evitando
la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por
hemorragia (19).
Pronóstico
Entre 50 y 85% de las mujeres que han tenido un
embarazo ectópico, más adelante pueden llegar a tener un
embarazo normal. La posibilidad de un nuevo embarazo
ectópico es de entre 10 y 20%.
Un porcentaje elevado de las mujeres que tuvieron
un embarazo ectópico presentan infertilidad. En general,
estas mujeres pueden recibir la ayuda de un especialista en
infertilidad.
La tasa de mortalidad materna debido a un embarazo
ectópico en los Estados Unidos ha disminuido en los últimos
30 años a menos del 0,1% (20).
MATERIALES Y METODOS:
Presentamos un estudio retrospectivo recopilando
las historias clínicas del departamento de estadísticas
del hospital Luís Vernaza de Guayaquil. Analizamos 10
casos que ingresaron con diagnostico inicial de abdomen
agudo en el año 2004 y que terminaron como diagnostico
definitivo de Embarazo Ectópico. Se evaluaron variables
como localización del embarazo ectópico y procedimiento
quirúrgico
RESULTADOS:
Fig 1: Embarazo Ectópico.
Tomado de: Manejo Laparoscopico del Embarazo Ectópico Abdominal.
Anales Medicos 2004. Vol. 49 (Nº 4)
Complicaciones:
La complicación más común es la ruptura con sangrado
interno que lleva a que se presente shock, pero rara vez se
presenta la muerte por esta causa. En el 10 a 15% de las
mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se
presenta infertilidad. Situaciones que requieren asistencia
médica: Una mujer que presenta síntomas de embarazo
ectópico (especialmente dolor en la parte baja del abdomen
o sangrado vaginal anormal) debe notificarle esto a su
médico. Cualquier mujer fértil y sexualmente activa
puede tener embarazos ectópicos, sin importar el uso de
anticonceptivos (17).
Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y
sangra, los síntomas pueden empeorar y suelen ser:
•Sensación de mareo y o desmayo
•Dolor que se siente en el área del hombro
•Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del
abdomen
Fig 3: Vista Laparoscópica de Embarazo Ectópico.
Tomado de: Embarazo Ectópico.
Enciclopedia libre Wikipedia.
Se obtuvieron como resultados de dicho estudio : 10
casos de abdomen agudo como diagnostico inicial a los que
se realizo laparotomía exploradora como procedimiento
quirúrgico y en los que se encontró como diagnostico
definitivo 10 casos de Embarazo Ectópico 5 casos a nivel de
Trompa de Falopio derecha, 4 casos en Trompa de Falopio
Izquierda y 1 caso en Fimbria Izquierda. Se realizaron
técnicas quirúrgicas como Salpingectomía Total Derecha
en 5 casos, Salpingectomía Total Izquierda en 4 casos y
Salpingectomía Parcial Izquierda en un caso, se obtuvo 0%
de tasa de mortalidad.
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Fig 2: Embarazo Ectópico, Presencia de Feto.
Tomado de: Embarazo Ectópico. Rev. Elect. Ecured
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Revista
Médica de Nuestros Hospitales • Vol 1713$&7
Nº 2 • 2011 •
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Revisión
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CONCLUSIONES:
El objetivo de este estudio fue ver lo importante que
es conocer sobre los Embarazos Ectópicos su tratamiento
que debe ser precoz para prevenir las complicaciones que
pueden presentarse como hemorragia interna provocando
en casos severos Shock Hipovolemico haciendo a este
cuadro un problema más crítico ya que podría estar en
peligro la vida del paciente. Aunque no somos un hospital
de la especialidad hay que estar preparados para estos casos
que podrían salvar la vida de nuestras pacientes al no actuar
con perspicacia.
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Cuatro Casos de Ectopía Testicular no
Cruzada en Niños
Manuel R. Cabrera Johnson
Carlos Ortega Gómez, Jorge A. Ocaña García - Servicio de Uro pediatría: hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde.” Guayaquil – Ecuador
Correspondencia: Dr. Manuel Cabrera Johnson - Cirujano – Urólogo Pediatra - [email protected]
Resumen
Los autores presentan cuatro casos de ectopía testicular no cruzada, con un rango de edad de 1año, 4m. A 5 años, el diagnóstico
clínico fue confirmado durante el transoperatorio, en ninguno hubo dificultad para realizar la orquidopexia.
OBJETIVO: Presentar esta anomalía de migración testicular ectópica en cuatro niños de diferentes edades y revisar la literatura.
PACIENTES Y METODOS. Presentamos el caso de cuatro niños de diferentes edades (2 años, 1m. 5años. 1años, 7m. 1año,
4m.) portadores de testículos ectópicos.
RESULTADOS. El motivo de consulta en tres casos fue de una “masa” en el área de los genitales externos, y en uno fue parte
de un espectro de malformaciones congénitas. El examen físico permitió comprobar que la masa en los cuatro casos era el testículo
ectópico ubicados en el área femoral, perineal y en el pene, en tres niños que presentaron el testículo perineal y femoral tenían
cada uno criptorquidia contra lateral. En ninguno de los cuatro pacientes hubo dificultad para realizar la orquidopexia.
Palabras clave: Ectopia Testicular, Anomalía Escrotal, Testículo Ectópico
Summary
OBJECTIVE: Presenting this anomaly of ectopic testicular migration in four children of different ages and review literature.
PATIENTS AND METHODS. We present the case of four children of different ages (2 years, 1 m. 5year, 1year, 7 m. 1year, 4m)
carriers of ectopic testicles.
RESULTS. The reason for consultation in three cases was of a “mass” in the area of the external genitalia, and one was part of
a spectrum of congenital malformations… Examination allowed checking that the mass in four cases was ectopic testicle located in
femoral and the perineal area and in the penis; the 3 children who presented the perineal and femoral testicle had each cryptochidism
against side. In none of the 4 patients there difficulty to perform the orchidopexy
Key words: Ectopic Testis, Scrotal Anomaly
INTRODUCCION:
La ectopia testicular es una anomalía rara, y se incluye
dentro del síndrome de escroto vacio1. Para entender a que
se refiere el termino de ectopia testicular, es importante
recordar, que los testículos son órganos gonadales
retroperitoneales que descienden desde del abdomen
hasta el escroto a través del canal inguinal, al emerger del
anillo inguinal externo (superficial), el testículo no continua
la vía de descenso normal al escroto, sino que se sitúa
en sitios aberrantes. Se han descrito algunos sitios del
testículo ectópico: periné, triangulo femoral, bolsa inguinal
superficial, área supra púbica, base del pene, cruzada, pared
abdominal anterior, retro vesical1-2. Los autores presentan
cuatro casos de ectopia testicular no cruzada
CASO 1.
Niño de 2 años, 2m, de edad, es traído a la consulta, por
presentar criptorquidia bilateral, al examen físico: escroto
estaban vacios, el testículo izquierdo en tercio medio de
canal inguinal izquierdo, el testículo derecho, situado debajo
del hemiescroto derecho, prácticamente perineal (ver fig. 1).
Ecografía de canal inguinal y escroto confirmo los hallazgos
clínicos: ambos testículos conservaban la ecogenicidad
normal del parénquima, se realizo orquidopexia bilateral.
En ambos lados, fue seccionado y ligado el proceso vaginal
existente
Fig. 1 vista lateral del testículo derecho ectópico. Ambos escrotos con
pocas arrugas escrotal
89
CASO 2.
Niño de 5 años de edad, acude con sus padres a consulta,
por presentar desde el nacimiento una “masa” en la base
dorsal del pene, hemiescroto izquierdo vacio, al examen
físico: masa situada a nivel de la raíz del pene compatible
con testículo izquierdo, sin variación del tamaño durante
el esfuerzo. . Hemiescroto derecho ocupado por testículo
derecho. (Ver fig.2). Ecografía reporto: ambos testículos con
ecogenicidad normal del parénquima. La longitud adecuada
de los elementos del cordón espermático izquierdo facilito
la orquidopexia izquierda
Fig.5 Muestra la doble incisión para liberar el testículo derecho
Fig. 3. Obsérvese la marca percutánea del trayecto del cordón espermático
y situación del testículo izquierdo ectópico
Fig. 2. Vista lateral: testículo ectópico izquierdo en la base del pene, testículo derecho en hemiescroto
CASO 3.
Niño de 1 año, 7meses, es traído por sus padres, por
presentar escroto vacio, al examen físico, ninguno de los
dos testículos se palpa en el trayecto de descenso normal,
hasta el escroto, pero en el lado izquierdo, había una
“masa” en el rafe perineal justo debajo de la bolsa escrotal,
de consistencia blanda de forma “ovoidea”, movible, no
dolorosa, sin variación del tamaño durante el llanto, bolsa
escrotal hipoplasia. Se realizo ecografía reportándose:
ausencia de testículo derecho en escroto y canal inguinal.
Los hallazgos quirúrgicos: testículo derecho intraabdominal,
con elementos del cordón espermático completo y de
buen aspecto, con conducto peritoneo vaginal permeable.
Testículo izquierdo situado debajo de la bolsa escrotal
en el rafe perineal, con elementos del cordón espermático
de buen calibre y longitud adecuada aspecto, se realizo
orquidopexia bilateral. (Ver fig. 3,4)
90
Fig. 4. Muestra como la longitud del cordón espermático permite ubicar el
testículo izquierdo sobre la marca
CASO 4.
Niño de 1 año, 4m. con antecedentes quirúrgico de
M.A.R. operado, mono reno, derivado a la consulta de uro
pediatría por malformación escrotal, al examen físico, se
comprueba criptorquidia izquierda, y un “abultamiento”
en región inguino femoral derecha cuyo contenido era el
testículo derecho, se realizo orquidopexia bilateral (ver fig.
5)
DISCUSION.
El testículo normal casi siempre está situado en escroto
en el momento del nacimiento, la criptorquidia es una
anomalía congénita de los genitales externo muy común,
visto en el 0.2 – 1% de los hombres, es reportado que 5% de
los testículos no descendidos son ectópicos, de estos 1% son
ectópicos perineales.4 Normalmente los testículos migran a
través del canal inguinal y se sitúan en el escroto. El descenso
testicular puede ser descrito en dos fases, transabdominal y la
inguinoescrotal. Durante la fase inguinoescrotal el testículo
puede desviarse de la vía de descenso normal y migrar a
una situación anormal como: el perineo, el lado opuesto del
escroto, el canal femoral, la región pubopeniano, en la base
del pene.5, Existen un sin número de teoría que explican la
etiología de la ectopia del testículo. La primera descripción
fue propuesta por Lockwood, cuando reporto que el
gubernaculum testis terminaría en 5 ramificaciones que son
unidas a la parte más baja del escroto, en frente del pubis,
el perineo, en el triangulo de Scarpa, en la región inguinal.8,
9
Dennis Brown describió la bolsa inguinal superficial
debajo de la fascia de Scarpa, anterior a la aponeurosis del
musculo oblicuo mayor (externo) y directamente arriba
del canal inguinal. El encontró que 80% de los testículos
no descendidos están dentro de esta bolsa, y que este es
el sitio donde residen los testículos retractiles cuando no
están en el escroto. Estos hallazgos son importantes en la
declaración del testículo retráctil como una variante normal
y no como un defecto congénito6. Tanto. Murphy como
Butler sugieren que el testículo situado en el saco inguinal
superficial debe ser considerado como una variante del
testículo no descendido y solamente cuando el testículo
esta fuera de la línea de descenso debería ser considerado
como testículo ectópico, así de acuerdo a este argumento
la ectopia perineal es la más común, seguida de la ectopia
transversa, en cambio la ectopia pubopenil y femoral son
raras7. En nuestros casos la situación del testículo ectópico
fue: dos en periné, uno en la base del pene, y uno en la
región femoral derecha. Se ha reportado que en los testículos
ectópicos hay concomitantemente la presencia de hernia
inguinal aunque también puede estar ausente2 En nuestra
serie, en los tres primeros casos la presentación de “una
masa” llamo la atención a los padres, más que el escroto
vacio, en el cuarto caso fue parte de un espectro de anomalías
congénitas. El diagnostico preoperatorio fue realizado en
base al examen físico con apoyo del ultrasonido. Durante
el acto quirúrgico se identifica la situación exacta del
testículo ectópico, en la literatura revisada sobre este tipo de
anomalía, el diagnostico en algunos casos se ha realizado
durante la exploración quirúrgica.10 para algunos autores
la utilización de imágenes para detectar testículos ectópicos
permanece controversial11. El uso de ultrasonido fue de
primera elección en los cuatro casos, más aun debido a la
edad de presentación de nuestros pacientes, el ultrasonido
nos permitió comparar la ecogenicidad de ambos testículo
en cada uno de nuestros pacientes. Creemos que es muy
importante el uso del ultrasonido como método inicial de
estudio en niños con testículos no descendidos, hay pocas
veces que se torna difícil palpar un testículo no descendido
en los niños por diferentes situaciones: niños obesos, un
escroto poco desarrollado, el testículo mismo es pequeño
en los niños. Otros autores han utilizado la laparoscopia,
como un método diagnostico que no solo permite visualizar
la localización ectópica de los testículos, sino que además
da información anatómica para planear el trata¬miento
definitivo y determinar la presencia de estructuras
mullerianas presentes, especialmente cuando se sospecha
que el paciente tenga ectopia testicular cruzada.12 En nuestra
serie de casos no fue necesario utilizar la laparoscopia,
porque los testículos eran extra abdominal y en situaciones
anatómicas, que no permite usar tal herramienta valiosísima
en el caso de testículos intraabdominal. En tres casos hubo
criptorquidia contra lateral (dos perineal y uno femoral) en
los tres primeros casos no había otras anomalías asociadas,
pero si en el cuarto caso, esto no es de extrañar porque
existen reporte en la literatura que pueden estar asociados
otros desordenes como hipospadias6, 7 Los hallazgos
quirúrgico del testículo ectópico en los cuatro casos, era
de buen tamaño y con longitud adecuada de los elementos
del cordón, para dejar situado el testículo en escroto
ipsilateral, el trayecto del cordón espermático, desde la
salida del anillo inguinal interno (profundo) hasta la salida
del anillo inguinal externo (superficial) era normal. En
ningún caso hubo necesidad de disección retroperitoneal.
En algunas publicaciones se describen ectopias lateralizadas
a testículos ipsilateral o contra lateral, aquí el testículo con
los elementos del cordón espermático, cruzan la línea media
dentro del abdomen y pueden atravesar el canal inguinal del
lado opuesto o atravesar el canal del mismo lado.13 Según
algunos autores el pronóstico histopatológico es mejor
que el de los testículos criptorquidico, en efecto la historia
natural del testículo ectópico ha sido descrito como normal
o subnormal que el testículo criptorquidico verdadero,
mientras que otros autores en estudios comparativos ha
encontrado similar hallazgo patológico en testículo ectópico
y testículo no descendido.14, 15,16, Otros autores han llegado
a sostener que cuando existe un testículo ectópico asociado
a testículo contra lateral no descendido, sugieren que
ambos serian variante de una misma anomalía congénita.17
Nosotros realizamos biopsia del testículo ectópico en el
niño de 5 años de edad, y los hallazgos fueron normales.
Respecto al momento de la cirugía del testículo ectópico,
91
Resúmenes del Congreso del Hospital
Luis Vernaza
debido a su situación fuera del descenso normal, no es
necesario retardarla, no es lo mismo cuando se trata de
testículo no descendido, que se espera el año de edad, para
resolverlo. Se ha reportado que en la ectopia testicular, las
características del testículo y de sus elementos son normales,
y en su mayoría se acompañan de saco herniario que debe
ser corregido durante el acto quirúrgico.3-4,14 en ninguno de
los cuatro casos presentaron contenido en el saco herniario,
en realidad como se describió en los resultados, solo existía
un proceso vaginal permeable que fue seccionado y ligado
en cada uno de los pacientes. La modalidad de atención fue
ambulatoria con control a las 72hrs, y con un seguimiento de
más de dos años, sin ninguna complicación
CONCLUSION:
La ectopia testicular no cruzada, es una anomalía
poco frecuente, que en pocas ocasiones se torna difícil
diagnosticar. Sin embargo si prestamos cuidadosa atención
a la anamnesis y al examen físico, y nos apoyamos con el uso
debido del ultrasonido entonces el diagnóstico será muy
fácil. No hay razones retardar la cirugía ante una ectopia
testicular, Es importante tener presente, que se debe fijar el
testículo sin tensión17
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Bloqueo de Rodilla con Plasma Rico en
Factores de Crecimiento en Dolor Crónico
Dra. Jacqueline Macias Guerra - Jefe de Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor.
Dra. María del Carmen Vallejo Echeverría - Médico Residente del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor.
Dr. José Vergara Centeno -Clínico Intensivista Coordinador del Área de Perioperatorio del Hospital General Luis Vernaza
Resumen
Se realizó un estudio de tipo prospectivo no aleatorio, sin control con placebo, de intervención en pacientes seleccionados por
dolor crónico de rodilla del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor durante el periodo junio de 2009 hasta mayo de 2011,
cuyo objetivo fue determinar el efecto del uso del plasma rico en factores de crecimiento en el alivio del dolor y mejoría funcional
del paciente con patología dolorosa crónica de rodilla. Se incluyeron todos los pacientes con dolor crónico de rodilla secundario a
osteoartrosis o artritis reumatoide, que cumplieran con los criterios de dolor igual o mayor a 5 en la escala visual análoga (EVA) y
limitación funcional evaluada con la escala de Oxford modificada, posterior a la obtención del consentimiento informado. El EVA y la
escala de Oxford modificada fueron los puntos finales de evaluación.
Se obtuvo una reducción en la intensidad del dolor de 4-5 puntos en la escala de EVA en el 100% de los pacientes analizados y
de la limitación funcional superior al 60% a la evaluación inicial, demostrando que el uso de plasma rico en factores de crecimiento
es un tratamiento favorable, seguro y eficaz para los pacientes con patología dolorosa de rodilla.
Palabras Clave: Dolor Crónico, Rodilla, Plasma, Artrosis, Artritis Reumatoide.
Summary
We make a prospective nonrandomized study without placebo control, with intervention in chronic knee pain patients of Pain
Diagnosis and Treatment Service from June 2009 to May 2011. The objective of our study is to determine the effect of the use of
plasma rich in growth factors to treat pain relief and functional improvement in patients with chronic knee pain pathology.
We included all patients with secondary chronic knee pain to osteoarthritis or rheumatoid arthritis, who fulfilled pain criteria
greater than or equal to 5 on visual analog scale (VAS) and functional limitations evaluated with modified Oxford scale, after obtaining
informed consent.
VAS and modified Oxford scale were used as endpoints for evaluation.
100% of patients obtained a reduction in pain intensity of 4-5 points on the VAS scale and 60% of the patients show functional
limitations in initial evaluation.
We could demonstrate that the use of plasma rich in growth factors is a favorable treatment, safe and effective for patients with
knee pain pathology.
Key words: Chronic Pain, Knee, Plasma, Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis.
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Luis Vernaza
Estabilidad Rotacional del Cebde en
Fracturas de Humero
Dra. Vilma Barrezueta Torres - Residente 3 Postgrado de Traumatologia y Ortopedia del HLV, Universidad De Guayaquil.
Dr. Angel Auad Saab - Traumatologo Ortopedista. Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia HLV
Dr. Roberto Corrrea Bravo - Medico Rural del Hospital de Manglaralto
Dr. Victor Naula Merino - Traumatologo Ortopedista HLV
Dr. Jonhy Bermeo Fuentes - Traumatologo Ortopedista HLV
Resumen
Se estudió la estabilidad rotacional de las fracturas diafisarias de húmero, mediante el uso de Clavo Encerrojado con Bloqueo
Distal Expandible (CEBDE), en 26 pacientes, 17 de sexo masculino y 9 de sexo femenino, con el propósito de demostrar que el
CEBDE proporciona la estabilidad rotacional necesaria al foco de fractura, favoreciendo la consolidación temprana, por lo que
se realizó un estudio bidireccional observacional, utilizando controles radiológicos y el Score de Constant en el Área de Consulta
Externa con un seguimiento promedio de 7 meses posteriores a la cirugía.
Se observó la consolidación de las fracturas diafisarias de húmero en un período de tres meses en el 15.38% de los pacientes, el
53.84% consolidó en el cuarto mes y el 23.07% consolidó en períodos mayores a cuatro meses. El 7.69% presento pseudoartrosis,
y el 11.53% presentó praxia de nervio radial antes de la cirugía.
En cuanto a los resultados subjetivos, el 92.3% pacientes expusieron satisfacción y 7,7% insatisfacción, por lo que se concluye
que el CEBDE le proporciona la suficiente estabilidad rotacional al foco de fractura, favoreciendo una consolidación temprana en
este tipo de fracturas, sin agresión a los tejidos blandos y en especial al nervio radial.
Palabras Clave: Clavo Expandible, Bloqueo Distal, Húmero, Estabilidad Rotacional, Fractura Diafisaria.
Luis Vernaza
Estudio Retrospectivo de Lumbalgia en
Personas Atendidas en la Clínica FAE Taura
en el Año 2010
Wilson Martínez Morocho - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador”
Christian Santana Villamar - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador”
Linda Coloma Arellano - Médico Rural De La Clínica Fae Taura. “Taura /Guayas /Ecuador”
Resumen
La lumbalgia, problema músculo esquelético de variada etiología, es uno de los trastornos que más incapacidades y ausentismo
laboral producen en las Fuerzas Armadas, motivo por el cual se encaminó este estudio a determinar la frecuencia de consultas por
esta patología, además de la identificación del tratamiento utilizado con mayor frecuencia en la Clínica FAE “Taura” en el período
comprendido entre enero a diciembre del año 2010
Se analizaron 69 Historias Clínicas para nuestro estudio, analizando variables como sexo, edad, ocupación, signos acompañantes,
métodos diagnósticos y tratamiento. La patología predominó en el sexo masculino con el 84%, de los cuales el 81% fueron militares,
el síntoma acompañante preponderante fue el trastornos motores (65,2%). El método diagnóstico más utilizado para confirmar la
patología fue la radiografía de columna vertebral en un 15,9% y el tratamiento farmacológico (paracetamol, diclofenaco, meloxican,
entre otros) en combinación con fisioterapia fue la terapéutica más utilizada por los médicos de esta casa de salud en un 75,3%.
Del total de casos analizados, solo un paciente terminó en cirugía, representando el 1,4%, concordando estos resultados con la
bibliografía existente
Palabras Clave: Lumbalgia, Factores Musculo Esqueléticos, Epidemiología, Diagnóstico, Tratamiento.
Summary
Summary
The Rotational stability of humeral diaphyseal fractures using interlocking nail with expandable distal locked (CEBDE) in 26
Low back pain, a musculoskeletal problem of diverse etiologies, is one of the disorders that cause more disabilities and
patients; seventeen were males and nine were females. In order to demonstrate that CEBDE provides rotational stability to fracture,
absenteeism in the Armed Force, the reason that the purpose of our study is to determine the frequency of consultations for this
favoring early consolidation.
pathology and identify the treatment most commonly used in FAE “Taura” clinic from January 2010 to December 2010.
For that reason we made a bidirectional and observational study, using radiological controls and Constant score (1) in Outpatient
Sixty nine medical records were analyzed for our study; we evaluate some variables such as sex, age, occupation, signs, diagnosis
Clinic Area for 7 months after surgery.
15.38% of patients had a consolidation of humeral diaphyseal fractures in a period of three months, 53.84% of patients had a
and treatment. There was a predominance of men in this study with 84 % of subjects who 81% were military, motors disorders were
consolidation in four months, 23.07% of patients over four months. 7.69% of patients have nonunion, and 11.53% showed praxia of
the predominant symptoms (65.2%). The most used method to confirm the disease was X-spine in 15.9% of patients and the most
the radial nerve before surgery.
used therapeutic was a drug treatment (paracetamol, diclofenac, meloxicam) in combination with physiotherapy treatment by doctors
In relation to subjective results, 92.3% of patients showed satisfaction and 7.7% of patients were dissatisfied. As a conclusion
we can say that CEBDE provides enough rotational stability to the fracture, favoring an early consolidation to humeral diaphyseal
fractures, without aggression to the soft tissues and especially the radial nerve.
in this clinic (75.3%). In all cases only one patient have an operation (1.4 %). The results of this study are consistent with other
publications.
Key words: Low Back Pain, Musculoskeletal Factors, Epidemiology, Diagnostic, Treatment.
Key words: Expandable Nail, Locked Distal, Humerus, Rotational Stability, Diaphyseal Fractures
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Luis Vernaza
Incidencia de los Factores de Riesgo
Cardiovascular en los trabajadores de la
Junta de Beneficencia.
Dr. Luís Oviedo Pilataxi - Médico Cardiólogo del Servicio de Cardiología del H.L.V, Profesor de la Cátedra de Medicina Interna U. de Guayaquil.
Dra. Kenia Preciado Lucas - Médico Clínico del H.L.V, Profesor de cátedra de Medicina Interna del H.L.V.
Resumen
Los estudios han demostrado que la inactividad física aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular, por lo que las
Luis Vernaza
Pseudoartrosis Húmero tratada con Fijación
Externa en el Hospital General Luis Vernaza
Seguimiento de Pacientes
Dr. Diego Campoverde C. - Residente R3 del Posgrado de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza
Dr. Arturo Maya M. - Traumatólogo Ortopedista tratante del Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza
Dr. Ángel Auad S. - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Departamento de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza
Dra. Elizabeth Coronel A. - Medico General
Resumen
personas que no realizan actividad física tienen el doble de probabilidades de desarrollar enfermedades de este tipo, vinculado al
El propósito de este estudio fue evaluar los resultados terapéuticos, mediante la utilización de sistemas de fijación externa,
sobrepeso en la mujer, con enfermedades coronaria, cerebrales, y muerte súbita. La diabetes, la hipertensión arterial, la dislipidemia,
uniplanar tipo de la Huerta en pacientes afectados de pseudoartrosis humeral. El seguimiento se sustenta en la revisión de 13
el sobrepeso, el sedentarismo y el stress aumentan tres veces más el riesgo cardiovascular.
pacientes adultos del Hospital General Luís Vernaza, entre el año 2008 al 2010, que presentaron fracturas diafisarias de húmero
Preocupados de la alta incidencia de los factores de riesgo cardiovascular en los trabajadores de Junta de Beneficencia de
con antecedente de cirugía previa para reducción de la fractura y osteosíntesis con placa o clavo intramedular y que posteriormente
Guayaquil este estudio sugiere crear un programa de control de riesgo cardiovascular, con la finalidad de educar al personal sobre
fueron sometidos a cirugía para colocación de fijadores externos, realizando un seguimiento de tiempo promedio de 18 meses. En
la importancia de concientizar y prevenir enfermedades que pueden ser letales.
ninguno de los casos estudiados se evidenció lesión neurológica o vascular pre o post quirúrgica.
De este conjunto de pacientes 9 fueron de sexo femenino y 4 de sexo masculino, presentando todos evolución favorable con
consolidación ósea evidenciada clínica y radiológicamente, en un promedio de 12 meses. Se utilizó la Escala de CONSTANT, a pesar
Summary
de la diversidad de alternativas para el manejo de la pseudoartrosis humeral.
Studies have shown that physical inactivity increases the risk of cardiovascular disease, so
people who do not exercise are twice as likely to develop this disease:
It has been linked to overweight in women, coronary heart disease, stroke, and sudden death.
Diabetes, hypertension, dyslipidemia, overweight, inactivity and stress increase three times cardiovascular risk.
Concerned about the high incidence of cardiovascular risk factors in Junta de Beneficencia de Guayaquil workers, this study
suggest creating a cardiovascular prevention program of cardiovascular risk factors, with the purpose of educating staff about the
Se considera que la fijación externa uniplanar es una acertada elección, ya que los índices de infección son escasos y la técnica
demuestra no interferir con el aporte sanguíneo que requiere el hueso para su consolidación.
Palabras Clave: Diáfisis Humeral, Pseudoartrosis, Fijación Externa
Summary
Our aim is to evaluate the therapeutic results, with the utilization of external fixation system, uniplanar type “La HUERTA” in
affected patients of humeral nonunion.
importance of awareness and prevent disease that can be lethal.
13 adult patients were treated at Luís Vernaza General Hospital, from 2008 to 2010, who had humeral diaphyseal fractures
with an antecedent of previous surgery of fracture reduction and osteosíntesis with plate or intramedular nail and after they were
operated for placement of external fixator and a monitoring carried out for 18 months. Neither of the cases had, pre or post surgical,
neurological or vascular lesion.
Nine patients were women and four patients were men; everybody presented a favorable evolution with clinic and radiological
evidence of bone healing, 12 months average, we used the CONSTANT scale, in spite of the diversity of alternatives to treat humeral
nonunion, we consider that the external fixation uniplanar demonstrates it is a good election, the infection indexes are scarce and it
has shown advantages because it is a technique that doesn’t interfere with the sanguine contribution that requires the bone for its
consolidation.
Key words: Humeral Diaphysis, Nonunion, External Fixation
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Luis Vernaza
Resultado Clínico de Fracturas de Pilón
Tibial tratadas con Placa de Bajo Perfil con
Abordaje Anteroloateral
Dr. Diego Campoverde C. - Residente R3 del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza
Dr. Marcelo Moreno - Traumatólogo Ortopedista tratante del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza
Dr. Mauro Lindao M. - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Servicio de Traumatología del Hospital General Luis Vernaza
Dr. Ángel Auad S. - Medico Rural del Subcentro de Salud Ludo de Sigsig, Área 8
Dra. Elizabeth Coronel A. - Médico Rural del Subcentro de Salud Ludo de Sigsig, Área 8
Luis Vernaza
Transporte Oseo en Tibia guiado por Clavo y
Endomedular de Ender
Dr. L. García - Residente 3 Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza
Dr. A. Maya - Traumatólogo Ortopedista tratante del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza
Dr. A. Auad - Traumatólogo Ortopedista, Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza
Resumen
Estudio descriptivo observacional semilongitudinal tipo serie de casos de 22 pacientes en el Hospital General Luis Vernaza en
el período comprendido entre enero del 2008 a diciembre del 2010, con los resultados obtenidos mediante transporte óseo guiado
con clavo endomedular de Ender, en pacientes que sufrieron Fractura Expuesta GIIIB con pérdida ósea de 4 a 12 cm, causados
Resumen
El presente trabajo es de tipo bidireccional, se presentan 11 casos de fracturas de pilón tibial, entre 2010 y 2011, ingresados en
el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Luis Vernaza. Se utilizó la clasificación AO, asociada a fracturas del
peroné, tratadas con placa bajo perfil y tercio de tubo, utilizando abordaje antero lateral, para evaluar los resultados clínicos de este
tratamiento. Los resultados clínicos logrados demostraron la disminución de complicaciones, como infección de herida quirúrgica,
necrosis de partes blandas, exposición de material de osteosíntesis, infección ósea, artrosis, movilidad tardía y la reducción de los
altos costos hospitalarios.
Las fracturas de pilón tibial son poco frecuentes y se consideran un reto para el ortopedista y para el paciente, por la poca
cobertura cutánea y el pobre aporte sanguíneo de esta región. Las técnicas de tratamiento de las fracturas de pilón tibial, se
consideran un factor muy importante para la evolución rápida y natural de estas lesiones, por lo que este estudio demuestra el éxito
por traumatismos de alta energía en tibia y peroné, mediante la técnica de Ilizarov, utilizando un montaje tipo de De la Huerta, se
realizó corticotomía Subperióstica y se usó clavo Ender como guía para evitar desviaciones en el momento de la transportación. Los
resultados fueron evaluados hasta el retiro del fijador, de acuerdo a la escala de Paley y Cols. que valora consolidación, desviación
mayor a 7.5 grados, infección y pseudoartrosis. Según la escala señalada se obtuvieron 17 casos excelentes, 2 buenos, 1 regular
y 2 malos. Se concluye que la técnica de transporte óseo modificada con clavo guía de Ender sirve para corregir defectos óseos
mayores a 4 cm.
Palabras Clave: Traumatismo de Alta Energía, Clavo de Ender, Técnica de Ilizarov, Corticotomía.
Summary
A descriptive observational semilongitudinal study, type case series. The study was conducted in 22 patients at Luis Vernaza
las placas de bajo perfil en el tratamiento de estas patologías..
Palabras Clave: Fractura del Tercio Distal de la Tibial, Plafón Tibial
General Hospital from January 2008 to December 2010, with the results obtained through guided bone transport with Ender nails, in
Summary
the Ilizarov technique, using an assembly type De la Huerta, we executed a subperiostic corticomy and used a Ender nail as a guide
This is a bidirectional work; we present 11 cases of plafond tibial fractures from 2010 to 2011, which were at Traumatology
and Othopedics Service at Luis Vernaza General Hospital. The classification used in this study was the AO, which is associated to
fibula fractures treated whit low profile plate and third of tube using an anterolateral approach, to evaluate technical results of this
treatment. The achieved clinical results show a decrease of complications like wound infection, soft tissues necrosis, exhibition of
osteosynthesis material, bony infection, artrosis, late mobility and reduction of Hospital expenses.
Plafond tibial fractures are rare and they are considered a challenge for the orthopedist and for the patient also, for low cutaneous
covering and the poor sanguine contribution of this region. This technique is an important factor for fast and natural evolution of these
patients who suffered a GIIIB fracture and had bone loss from 4 to 12 cm, caused by high-energy trauma, the tibia and fibula, using
to avoid deviation at the time of transportation. The results were evaluated until the removal of the fixator according to the scale of
Paley and Col, which values consolidation, deviation greater than 7.5 degrees, infection and nonunion. According to the mentioned
scale, we obtained 17 excellent cases, 2 good cases, 1 regular case and 2 bad cases. We conclude that technique of modified bone
transport with Ender guide nail is useful to correct bone defects greater than 4 cm.
Key words: High-Energy Trauma, Ender Nail, Ilizarov Technique, Corticotomy
lesions. That is the reason why we publish the results.
Key words: Fractures of Distal 1/3 of Tibia, Plafond Tibial
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La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación
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1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading
microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic
Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974;
457-472.
11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados:
a) Introducción
b) Materiales y métodos
c) Resultados
d) Discusión
e) Conclusiones
f) Referencias
g) Apéndices
Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con
usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario.
12.Sección ¿Cuál es su diagnóstico?
Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo
debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo
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b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si
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estudio histopatológico. Mediante una flecha se debe señalar la parte superior.
Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que
incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un
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13. Cartas al Editor: Consta de preguntas, observaciones o experiencias
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9.Las referencias bibliográficas deberán ser en un mínimo de 6 y enumeradas en
orden consecutivo, conforrne se mencionen en el texto, con números arábigos
entre paréntesis. Use el formato de la US National Library of Medicine que utiliza
el index medicus. Si son más de tres autores, se agrega las palabras “y col”;
las comunicaciones personales no deberán ser incluidas en las referencias
bibliográficas, pero sí pueden ser mencionadas, entre paréntesis en el texto.
Ejemplo:
1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features
of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34:
63-8.
100 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 17 Nº 2 • 2011
101

Volumen 17 - N° 2 abril - junio / 2011 www.revistamedica.org.ec

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