Tesis - Dirección General de Servicios Telemáticos
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UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA “VIOLENCIA INTRAFAMILIAR COMO FACTOR DE RIESGO EN LA MUJER EMBARAZADA Y SU PRODUCTO” TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRIA EN CIENCIAS MÉDICAS PRESENTA SUSANA VALENZUELA PÉREZ ASESOR BÁSICO: DRA. XOCHITL A. R. TRUJILLO TRUJILLO. PROFESOR INVESTIGADOR TITULAR DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS ASESOR CLÍNICO: DR. OSCAR URIBARREN BERRUETA MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS COLIMA, COL. NOVIEMBRE DE 2004. Colima, Col., a 4 de noviembre de 2004. DR. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ COORDINADOR ACADÉMICO DEL POSGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS PRESENTE. Por este conducto hacemos constar; que habiendo leido el contenido de la presente tesis “ Violencia intrafamiliar como factor de riesgo en la mujer embarazada y su producto”, que presenta la C. SUSANA VALENZUELA PÉREZ, consideramos esta como un documento terminado que reúne las características para ser defendida en el examen final para la obtención del grado de Maestría en Ciencias Médicas. ________________________________________ ASESOR BÁSICO: DRA. XOCHITL A. R. TRUJILLO TRUJILLO. PROFESOR-INVESTIGADOR TITULAR “C” DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS ________________________________________ ASESOR CLÍNICO DR. OSCAR URIBARREN BERRUETA MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS AGRADECIMIENTOS: A DIOS SIEMPRE CON MIGO A MIS HIJOS ANA ISABEL Y LUIS ENRIQUE POR TODO SU AMOR Y POR SER EL MOTIVO DE MI VIDA. A MI FAMILIA, PADRES Y HEMANAS Y ESPECIALMENTE A LA FAMILIA DE MI HERMANO JUAN ALFONSO VALENZUELA PEREZ MA. TERESA GÓMEZ MÁRTINEZ* JUAN ALFONSO VALENZUELA GÓMEZ* OMAR VALENZUELA GOMEZ CON CARIÑO Y ETERNO RECUERDO. A MIS ASESORES: DRA. XOCHITL A.R. TRUJILLO TRUJILLO DR. OSCAR URIBARREN BERRUETA POR SUS ENSEÑ ANZAS Y APOYO INVALUABLE A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES: UNIVERSIDAD DE COLIMA Y A LA ASOCIACIÓN COLIMENSE DE UNIVERSITARIAS (ACU) INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CONACYT INDICE Introducción 1 Definición del problema 5 Antecedentes 6 Justificación 13 Hipótesis 16 Objetivos 16 Material y métodos Diseño de la investigación 17 Definición de universo 17 Tamaño de muestra 17 Procedimiento y recolección de datos 19 Criterios de inclusión, no inclusión y eliminación 21 Preceptos éticos 22 Análisis estadístico 23 Operacionalización de variables 24 Resultados 27 Comentarios y discusión 37 Conclusiones 41 Anexos: Ficha de identificación 44 Cuestionario Autodiagonóstico de Violencia Intrafamiliar 48 Carta de consentimiento informado 51 N.O.M. 190-SSA-1999 Criterios para la atención médica de la 52 Violencia Intrafamiliar Decreto no. 33 Ley para la prevención y atención de la Violencia 58 Intrafamiliar. Definiciones 61 Referencias bibliograficas. 64 RESUMEN OBJETIVO: Identificar la Violencia Intrafamiliar (V.I.) en la embarazada como factor de riesgo obstétrico y perinataL MATERIAL Y METODOS. Casos y Controles. pacientes puerperio inmediato o mediato, (parto, cesárea o aborto) bajo consentimiento informado, llenaron cuestionario autodiagnóstico de V.I. considerando caso de V.I. con 12 a 45 puntos y control de 0 a 11. Análisis bivariante. EPI INFO 6.0. RESULTADOS: Muestra 107 resultando casos 33 ( 30.8%) y control 74 (69.15%). 1.- Termino del embarazo no diferencia significativa entre parto cesárea o aborto y V.I. ji cuadrada p=0.60. 2.-Complicaciones del embarazo:más frecuentes amenaza de aborto y parto prematuro sin asociación estadística con V.I. 3. El producto al nacimiento: vivo o muerto Fisher p=0.167, Edad gestacional U Mann Whitney p=0.2341, Peso U Mann Whitney p=0.083 Sociodemográfico. Diferencias entre grupos: 1. Solo tienen educación básica,(secundaria o menos) la mujer tienen 6 veces más posibilidades de sufrir V.I.,el varón 7.4 veces más generarla V.I. 2.Mujer que no trabaja 4.76 veces más riesgo sufrir V.I. 3.-Ingreso económico familiar inversamente proporcional a la V.I. U Mann Whitney p=0.001 4.Cuando solo el varón decide Método Planificación familiar ji cuadrada p=0.0011 se asocia con V.I. CONCLUSIONES: Incidencia de V.I.30.8% resultó compatible INEGI encuesta 1999 . (33.2%) La V.I. no se demostró estadísticamente asociada con riesgo de complicaciones en el embarazo ni en el recién nacido. Prioritario incrementar nivel de educación, mejorar oportunidades de empleo para la mujer, elevar ingreso familiar, estrategias básicas en el abatimiento de la V.I. ABSTRACT OBJECTIVE: To identify intrafamily violence (I.V.) in pregnant women as obstetric. and perinatal risk factor. MATERIAL AND METHODS. Cases and Controls. Patients in immediate or mediate puerperia (delivery, cesarean or abort) under informated consent signed a selfdiagnostic questionnaire for I.V. considering as a case of I.V. with 12 to 45 points, and as a control with 0 to 11 points. Bivariant analysis was used and EPI INFO 6.0 software utilized. RESULTS: 107 patients analyzed, resulting in 33 as cases ( 30.8%) and 74 as controls (69.15%). 1.- Pregnance delivery no significative difference between normal delivery, cesarean or abort and I.V. Square ji-test p=0.60. 2.- Complications of pregnance: more frequent abortion threat and premature delivery without statistical association with I.V. 3. Product conditions when delivery: alive or died with a Fisher-test p=0.167, Gestational age, Mann Whitney U-test p=0.2341, Weight Mann Whitney U-test p=0.083. Sociodemographic characteristics, differences between groups: 1. UIT basic education only (secondary degree or less) women has 6 times more possibilities to suffer for I.V. and men 7.4 times more possibilities to exert I.V. 2.-Woman without a remunerably 4.76 times more risk to suffer for I.V. 3.- Family economical entry was inversely proportional to I.V. Mann Whitney U-test p=0.001 4.When only men decide the planning method Square ji-test p=0.0011 associated with I.V. CONCLUSIONS: 30.8% incidence of I.V. resulted compatible to the 1999 INEGI survey (33.2%). I.V. was not statistically associated with risk complications in the pregnance and in the new born status, but V.I. was detected. In this sense, is necessary to increase the level of education, and improve the employment opportunities for women as to elevate the family economical entry to reduce the incidence for I.V. INTRODUCCIÓN Hasta hace pocos años el problema de violencia intrafamiliar ( V I ) no era objeto de dominio público, se mantenía en el silencio o en privado y aquellos que la vivían padecían sus secuelas in la posibilidad de recibir ningún tipo de atención; tampoco preocupaba a los servicio de salud, asistencia social, ámbito legal y menos al sector académico. Sin embargo, desde hace dos décadas este problema social empezó a cobrar visibilidad gracias a los movimientos sociales a favor de los derechos de las víctimas.(1) Es a principios de los noventa que se empezaron a estudiar en nuestro país las diferentes formas de expresión de la violencia familiar, en cada uno de sus miembros, de entonces a al fecha se han logrado reconocerla como un grave problema social, el cual tiene un impacto en la calidad de vida de las personas y las capacidades productivas de la sociedad. A partir de esta visión, el tema de la violencia se ha incluido en las agendas de la discusión internacional como la Organización de Naciones Unidas (ONU, 1995) y la Organización Panamericana de la Salud(OPS, 1994) señalando a la violencia familiar como un problema de salud pública que limita el desarrollo social y económico de las sociedades. En México al igual que en otros países del mundo, la V I atraviesa fronteras étnicas, religiosas, educativas y socioeconómicas. Por otro lado, se ha documentado ampliamente que la atención de las víctimas de V I tiene un impacto directo en los servicio s de salud, ya que repercute de manera significativa en diferentes niveles, entre los que podemos señalar: la organización, el funcionamiento y los costos de los servicios de salud. (1) 1 Según datos del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, dentro de los indicadores que resumen las pérdidas por salud en la Ciudad de México, la V I ocupa el tercer lugar, destacando dentro de estas pérdidas la V I ejercida por el varón ( violencia doméstica) el cual infringe daños físicos y no físicos que incluyen desde las agresiones verbales, el daño psicológico y el abandono. (2) Se ha estimado que las mujeres en edad reproductiva pierden entre 5 y 16% de años de vida saludable a causa de la violencia. (3) De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana para la atención médica de la Violencia Familiar NOM-190-SSA1. Se definió la V I como un acto u omisión único o repetitivo consistente en el maltrato físico, psicológico, sexual o abandono cometido por un miembro de la familia en relación de poder en función del sexo, edad o la condición física, en contra de otro integrante de la misma, sin importar el espacio físico donde ocurra, 1999 (SSA, 2000) (4) La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos tutela garantías y derechos específicos que se refieren a la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres, y al establecimiento de condiciones para el desarrollo y desenvolvimiento de los individuos, las familias, las comunidades y los pueblos indígenas. De este contexto, se establece el derecho a la protección a la salud y la plena igualdad jurídica de los hombres y las mujeres, con lo que se protege la organización e integración de las familias. No obstante, subsisten aún profundas inequidades entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia hacia los miembros más débiles (en función del sexo, la edad o la condición física) que manifiestan cotidianamente. Ello ocurre tanto en el medio familiar, como en el ámbito público. Esta inequidad facilita el abuso del poder, exponiendo a situaciones de violencia a los grupos que socialmente son más vulnerables: las niñas, niños, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difíciles; hombres y mujeres 2 con enfermedad física o mental o discapacitante, o en desventaja, física, económica o cultural. Independientemente de su estructura, la función básica de los arreglos familiares o domésticos deben en la formación de personas contribuir a establecer con los demás, relaciones respetuosas y equitativas. Aun cuando en nuestro país no se conoce de modo preciso y directo la magnitud y repercusiones de este problema de salud pública, la V I no debe minimizarse. El espectro de daños a la salud se da tanto en lo biológico, lesiones que causan discapacidad parcial o total, pérdida de años de vida saludable, hasta la muerte, en la psicológico y en lo social, pues existe un alto riesgo de perpetuación de conductas lesivas, desintegración familiar, violencia social e improductividad. (5) El embarazo no libra a las mujeres de V I; por lo que debemos considerar de acuerdo al decreto de Ley No. 33 del Gobierno del Estado de Colima (6) Violencia intrafamiliar es: a) Todo delito en el que el activo tenga una relación de familia, en los términos de esta ley, con el pasivo, o algún miembro de ella corra el peligro de daño; b) La utilización de la violencia, de modo constante, recurrente, cíclico o que ocurra tres veces o más, constituyendo un patrón de conducta de un miembro de la familia, entendida en los términos de esta Ley, hacia otro miembro de ella, con el propósito de o que pueda, causársele daños físicos o psicológicos o impedirles su sano desarrollo psicosomático. Entendiendo como miembros de la familia: a los individuos que están o han estado unidas en matrimonio, si viven o han vivido en concubinato o amasiato, si han procreado uno o más hijos en común, si están vinculadas con parentesco con consanguinidad, en línea directa o colateral sin limitación de grado, independientemente de que compartan o hayan compartido en algún momento la casa habitación. , si están o han estado vinculadas con parentesco filial o civil, o bien si la 3 víctima esta bajo tutela, custodia o protección del agresor aunque no exista parentesco alguno. Por otro lado el generador de violencia (agresor) es toda persona que realiza actos de violencia sobre otra, existiendo entre ambas alguna de las relaciones antes mencionadas. La V I en la mujer durante el embarazo constituye un problema de salud pública que trasciende la esfera social, puesto que va más allá de la agresión física y es causa de hemorragias, abortos, infecciones, anemias, partos prematuros y bajo peso del producto al nacer(R 1,9,11,17) y en un estudio reciente Kuning M. Et al. Sugieren que las mujeres violentadas tiene un riesgo de 1.59 veces mayor de perder el producto y ese riesgo se incremente en grupos de edad de 15-19 años.(7) En particular en este trabajo se centro en los efectos de la violencia en la mujer embarazada y su producto, sin hacer diferencias entre los tipos de violencia (física, psicológica o sexual). Explorar cuales con las barreras individuales e institucionales que no permiten una adecuada identificación de las mujeres que sufren V I y que acuden con padecimientos médicos especialmente durante el embarazo enmascarando su condición en el hogar, en el Sector Salud las limitaciones en recursos financieros para el rubro y la ausencia de protocolos de investigación que estudien los casos de V I que ingresan a las salas de urgencias ( en general como obstetricas), aunado a la sobrecarga de trabajo asistencias de los médicos generales y especialistas. y a la falta de conocimiento real de las implicaciones sociales de la V I contribuyen a la perpetuación y aumento de las condicionantes de la V I.(8) El reto es coadyuvar a la prevención y disminución de la V I y promover estilos de vida saludables, asimismo se requiere realizar nuevas investigaciones en el tema, que permitirán conocer la magnitud de algunas características del problema, para estar en condiciones de afrontarlo mejor, de diseñar o fortalecer políticas públicas y tomar decisiones para su prevención y la atención integral de los involucrados promoviendo la capacitación del personal médico, paramédico y de trabajo social, 4 proporcionar orientación medica, psicológica y jurídica que resulte necesaria, canalizando a las victimas y a sus agresores a las instituciones adecuadas para su atención y lograr su paulatino abatimiento. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Las mujeres se ven expuestas simultáneamente a dos experiencias que marcan su vida (con impactos duraderos en cuanto a su desarrollo físico y psicosocial): una, el ejercicio de su vida sexual activa y otra, vivir la violencia en alguna de sus expresiones, principalmente masculina. La relación entre el embarazo y la violencia tiene diferentes facetas: las lesiones físicas y emocionales, la maternidad forzada en caso de abuso sexual, el contagio de enfermedades sexualmente trasmisibles, etc. Como consecuencia, la mujer maltratada desarrolla un cuadro de estrés permanente que se asocia con depresión, angustia, baja autoestima, aislamiento, terminando en un suicidio u homicidio. Ante este problema es urgente que se considere a la violencia domestica como un problema de salud pública, el cual pone en peligro el bienestar y la vida de las mujeres maltratadas por sus parejas.(9) La falta de información, desconocimiento de sus derechos como ser humano y el alto grado de temor bajo amenaza que sufren las mujeres, aunado a la falta de conocimiento en la identificación y manejo de este problema por los prestadores de servicios en general, y por el personal médico y paramédico en particular, así como la no denuncia, y el no registro de casos impide evaluar la prevalencia, incidencia, magnitud e impacto de la violencia intrafamiliar en nuestro país, y por consiguiente ha dificultado que sea reconocida como un aspecto fundamental a evaluar como factor de riesgo obstétrico en la atención integral durante el embarazo, el cual puede elevar las probabilidades de enfermar o morir para la madre y su producto, por lo tanto, nos planteamos la siguiente interrogante: ¿ Es la violencia intrafamiliar un factor de riesgo obstétrico que incrementa la morbilidad y mortalidad materna y perinatal? 5 ANTECEDENTES La violencia y el maltrato en el ámbito familiar se reconocieron como un problema social hasta 1960, cuando algunos autores describieron el síndrome del niño maltratado. Antes de esa fecha, la violencia contra el género femenino era considerada como un fenómeno poco frecuente y era catalogada como un fenómeno anormal atribuido a personas con trastornos psicopatológicos. Sin embargo era reconocido que en la mayoría de los casos la violencia era ejercida por el compañero o ex-compañero íntimo de la mujer.(5) La conducta violenta, entendida como el uso de la fuerza para la resolución de los conflictos personales, surge cuando existe un desequilibrio de poder, permanente o momentáneo, en el cual se establece una relación de abuso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia contra la mujer como: “cualquier acto de violencia basado en el género, que resulta o puede resultar en daño o sufrimiento físico, mental o sexual en la mujer, incluyendo la amenaza de dichos actos, la coerción o la privación de la libertad, tanto en la vida pública como en la privada”.(5) En el ámbito mundial, se estima que más de 5 millones de mujeres al año son víctimas de abuso físico severo por parte de sus parejas sexuales, y que de estas, entre un 50% y 60% son violadas por ellos. Además, se ha señalado de los casos de violencia intrafamiliar 75% corresponden a maltrato hacia la mujer, 2% a abuso hacia el hombre y 23% a casos de violencia cruzada.(5) En este sentido, el Banco Mundial estima que las mujeres en edad reproductiva pierden entre 5 y 16% de años de vida saludable, es decir uno de cada cinco días de su salud, a causa de la violencia doméstica.(3) Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un 20% de las 6 mujeres en el mundo sufren de violencia psicológica o abuso sexual por un hombre al en algún momento de su vida.(3) En otro estudio reciente Heise et al. documentaron que entre 10 y 50% de las mujeres a nivel mundial reportaron haber sido agredidas físicamente por su pareja en algún momento de su vida y de éstas entre 3 y 20% reportaron haber recibido golpes durante el embarazo.(10) En países en desarrollo como Uganda, mediante encuestas llevadas a cabo en un hospital en 379 mujeres, se encontró que un 57% de ellas fueron violentadas y el grado de violencia iba de moderada a severa teniendo esta una asociación directa con el primer embarazo.(11) En Turquía, Sahin y Sahin estimaron una prevalencia del 33.3% de violencia doméstica en la mujer embarazada, siendo la pareja sexual la principal fuente de violencia.(12) En países desarrollados, como en Estados Unidos, la violencia hacia lasa mujeres es un hecho cotidiano y un estudio retrospectivo llevado a cabo por Lipsky et al. mediante la exploración de denuncias de violencia se encontró que en las mujeres embarazadas había una asociación positiva entre las violencia y el bajo peso de los niños al nacer.(13) En este mismo país de América del Norte otro estudio reporta que las mujeres maltratadas representan de 14 a 28% de las que se atienden en las clínicas de primer nivel de atención, de 4 a 17 % de las que se atienden en clínicas de atención prenatal y aproximadamente 30% de las que se presentan lastimadas en las salas de urgencias.(14,15) Un documento metodológico y los resultados de la encuesta 1999 levantada en el área metropolitana de la Ciudad de México por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) en relación con la violencia intrafamiliar señala que de la población total encuestada el 33.2% de las mujeres sufren algún tipo de 7 violencia intrafamiliar.(16) En México, fue hasta en los años noventa cuando la violencia doméstica se retomó como sujeto de estudio, siendo la organización feminista del Centro de Investigación y Lucha contra la Violencia Doméstica (Cecovid), la primera en realizar un estudio en población abierta, el cual reveló una prevalencia de maltrato a mujeres mayores de 15 años, de un 33.5 por ciento. En este mismo estudio se reveló que entre los padecimientos asociados con el maltrato, se incluyen el dolor de cabeza crónico, el dolor abdominal, el dolor muscular, las infecciones vaginales recurrentes, las alteraciones de sueño, los trastornos de la alimentación, las fracturas y luxaciones, la depresión, el dolor pélvico crónico, el asma, el abuso de drogas y alcohol, el contagio de enfermedades sexualmente transmisibles entre las cuales se incluye el VIH/ SIDA, así como los embarazos no deseados.(17) De este estudio es importante señalar que muchas mujeres maltratadas refirieron deterioro físico en diversos grados, que coincidían con el desarrollo de la relación de maltrato. En su contraparte, las mujeres que lograron salir de la relación de abuso señalaron que lo primero que recuperaron fue la salud.(17) El Gobierno del Estado de Tamaulipas a través del Programa Estatal de la Mujer y Consejo para el Desarrollo Integral de la Mujer, ofrece apoyo a las mujeres que solicitan orientación –consejería posterior a reconocerse victima de V I mediante la realización de un cuestionario autodiagnóstico para V I, elaborado por Cáceres Ana y colaboradoras del Servicio Nacional de la Mujer en Chile, (18) el cual consta de 15 reactivos cerrados con cuatro posibles respuestas fáciles de comprender y las cuales tienen un puntaje predeterminado siendo las respuestas con valores de 0 puntos NO, con 1 punto RARA VEZ, 2 puntos A VECES y 3 puntos SI, se suman los puntos obtenidos en total de las respuestas y se clasifican en cuatro categorías: 0 a 11 puntos: puede haber problemas en el hogar pero se resuelven comúnmente sin violencia, 12 a 22 puntos: Positivo a V I situación de alerta ya que puede 8 incrementarse en un futuro, 23 a 34 puntos Positivo a VI, Requiere ayuda profesional debe solicitar ayuda institucional, incluso se sugiere salir de casa temporalmente en tanto obtiene apoyo. Y de 35 a 45 puntos: Positivo a VI Peligrosa, la posibilidad de dejar la relación en forma temporal o permanente, con apoyo policial o legal. El problema de violencia puede llegar a ponerla en peligro de muerte en más de una ocasión o su salud física o mental quede permantemente dañada. Este cuestionario fue el seleccionado para aplicarse en el presente estudio. (Ver anexo C/2) por su fácil comprensión, respuesta clara y con interpretación de resultados claro y preciso.(18) La prevalencia de violencia domestica durante el embarazo se ha estudiado en otros países y las cifras muestran una variación entre el 4% y el 15% según el tipo y la edad de la población estudiada. Sin embargo, algunos estudios han llegado a detectar hasta el 65% de violencia física y / o verbal durante este periodo altamente vulnerable para la mujer.(19) En México, se encontró que un 33.5% de las mujeres usuarias del servicio de maternidad del Hospital Civil de Cuernavaca fueron maltratadas durante el embarazo, la mayoría de ellas por sus parejas; de estas, el 3% fue violada y el embarazo fue producto de la violación.(19) En este estudio se concluyó que la mujer que es maltratada durante el embarazo tiene tres veces más complicaciones durante el parto y pos-parto inmediato que la mujer no maltratada y tiene hasta cuatro veces más riesgo de tener bebés de bajo peso. Asimismo se sugiere que el impacto de la violencia en la mujer embarazada puede tener alcances mortales, tanto para la madre como para el feto y que la violencia domestica durante el embarazo puede ser más común que la diabetes o la placenta previa.(19) Más recientemente, en mujeres embarazadas atendidas en cuatro hospitales públicos de la Ciudad de México, Castro et al. Encontraron una prevalencia de 25% de V I durante el embarazo, siendo la violencia de tipo emocional la mayormente 9 referida.(20) Estudio realizado para identificar las causas de demanda de atención a los servicios hospitalarios de urgencias en la Ciudad de México, ocasionadas por lesiones intencionales, se encontró que la V I representó 20% del total de casos, de los cuales 72% fueron mujeres en edad reproductiva, lesionadas principalmente por su pareja. El 7% de los casos fueron graves y no hubo diferencias significativas en la gravedad de las lesiones entre hombres y mujeres. Las causas externas más frecuentes de daño fueron: los golpes con manos, puños y pies y el uso de algún tipo de arma, principalmente punzo-cortante.(21) El impacto de la V I en las mujeres también alcanza a las embarazadas que son golpeadas, abusadas psicológica y sexualmente durante este periodo altamente vulnerable, lo cual pone en riesgo la integridad de la mujer y del bebé. Una agresión física o sexual que implique traumas abdominales en la mujer embarazada tiene como consecuencias que puede provocar abrupto placentae (desprendimiento prematuro de la placenta, cuya frecuencia es de 1 de cada 120 embarazos) y el cual - según el tiempo de gestación- podría llevar a la pérdida del feto, a la precipitación del parto o al nacimiento de un bebé prematuro o de bajo peso.(22) En países donde se ha estudiado más a fondo la relación entre la violencia doméstica y el embarazo, se ha descubierto que las mujeres embarazadas que son violentadas están en mayor riesgo de abortar espontáneamente y son cuatro veces más propensas a tener productos de bajo peso y sus hijos tienen 40 veces más riesgo de morir en el primer año de vida.(19,23,24) Quince por cinto de las mujeres de Lima; Perú y 28% en el Departamento de Cusco 10 (región Peruana) han sufrido violencia física durante el embarazo. El agresor fue mayoritariamente el propio padre del producto. La violencia física contra un porcentaje importante de mujeres puede aumentar durante el embarazo y se focalizó en el abdomen. Para las mujeres que muchas veces están desnutridas o anémicas, con sobrecarga de trabajo y carecen de acceso a una adecuada atención de salud, la violencia durante él embrazo puede tener un efecto aún mayor en su salud. Se ha probado la asociación de violencia con abortos espontáneos, parto prematuro, infecciones, anemia, bajo peso al nacer y en general impacto en las habilidades psicosociales de la mujer frente al embarazo (OMS, 1997).(25) Lamentablemente, en nuestro país y a nivel estatal no contamos con estudios emitidos por instituciones oficiales que ofrezcan cifras confiables, actualizadas y que permitan establecer líneas de acción o implementar estrategias de tipo preventivo, de atención, manejo oportuno y adecuado de la violencia intrafamiliar, solo se cuenta con la afable e importante labor que realizan los Organismos no Gubernamentales (ONG’s) como centros de atención especializada a mujeres maltratadas que rigen sus funciones en algunas entidades federativas. Colima, fue el primer Estado, en formar el “Centro de Apoyo a la Mujer Griselda Álvarez, A.C (CAM), el cual funciona desde 1980 y desde entonces mantiene un trabajo conjunto con el Estado, estimando de acuerdo al informe de actividades de 1994 que en 7 de cada 10 hogares colimenses las mujeres son víctimas de abuso.(26) Más recientemente, en 2001, la Asociación Colimense de Universitarias (ACU) publicó una “Guía de los derechos de las mujeres”, emitida en conjunto con el CAM y el Instituto Colimense de la Mujer, en la cual se reconoce que el embarazo es un factor de riesgo de violencia domestica, ya que es alto el porcentaje de mujeres que han sido golpeadas durante esta etapa, sobresaliendo la violencia durante el primer embarazo o después del nacimiento del primer hijo (11), puesto que las estadísticas 11 realizadas por el CAM, revelan que de un total de 592 mujeres, 304 (51.35%) fueron víctimas de golpes en el proceso de gestación.(27) Se ha documentado ampliamente que el personal de salud constituye un frente estratégico de identificación e intervención en los casos de violencia, ya que muchas de las víctimas acuden en diferentes momentos a recibir atención, ya sea como consecuencia directa del maltrato o por otras razones, por lo cual los servicios de salud juegan un papel determinante en la detección oportuna de estos casos.(1) Pese a lo anteriormente reportado, hasta el momento, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social, así como al interior del Estado de Colima no se cuenta con datos confiables (obtenidos de la sistematización, unificación de criterios o instrumentos oficiales de aplicación para la detección oportuna y manejo de los casos ) sobre este problema, que nos permitan inferir la prevalencia o incidencia de la V I durante el embarazo y sus repercusiones en el mismo y en el producto. De ahí nuestro interés en conocer cuál es la repercusión de la violencia intrafamiliar en la mujer embarazada y su producto. 12 JUSTIFICACION La familia constituye el ambiente social primario para los seres humanos. De la relación entre cada uno de sus integrantes, depende el adecuado proceso de socialización, pues es en su interior donde se generan las acciones positivas o negativas que determinan el buen o mal funcionamiento y las expectativas de un adecuado desarrollo como individuos integrados en un contexto social determinado. Entre las acciones negativas en la familia se halla la violencia y particularmente aquella que ocurre contra la mujer. Sin embargo, una de las preguntas más frecuentes ante el fenómeno de la mujer maltratada, es: ¿por qué ésta no rompe con el vínculo violento?. Aunque existen diversas teorías elaboradas a partir de la atención a casos de mujeres maltratadas que tratan de resolverla, ninguno de los trabajos hasta ahora analizados se refiere específicamente a la violencia doméstica durante el embarazo y sus repercusiones sobre el mismo y el producto (además del bajo peso). Mediante el abordaje del presente problema no pretendo entrar en el análisis de las causas de la violencia intrafamiliar de manera específica y singular, sino dadas las características del presente trabajo es necesario además conocer un perfil psicosocial de la mujer que es violentada durante el embarazo. En Colima, ante la situación de violencia, el gobierno de nuestro Estado atendió las necesidades planteadas por los colimenses en los actos democráticos, recopilando en 13 el Plan Estatal de Desarrollo 1998-2003, la conciencia social e institucional, de atender de una manera integral la problemática que se genera en el interior del núcleo familiar, específicamente la de carácter violento, motivándose con ello, un despliegue de acciones interinstitucionales y multidisciplinarias, que orientadas por la Ley, determinan funciones y responsabilidades en cada uno de sus ámbitos de competencia. Mediante entrevista con el Jefe del Depto. de Vigilancia Epidemiológica conocimos los diferentes sistemas de registro, análisis y vigilancia epidemiológica que son utilizados al interior de la Unidad, de los cuales ninguno incluye el rubro de V I excepto el Sistema Único de informe para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE-1-2000)(28) primer eslabón en la cadena de información para el Sistema Nacional de Salud, con el que se determinan la presencia, magnitud y tendencia del comportamiento de cualquier problema de salud en el se tenga indicación de notificación inmediata, o semanal por su interés epidemiológico, y la V I es un rubro señalado como problema de salud de notificación. Sin embargo, hasta el momento continua sin ser registrada. La coordinación de Trabajo Social de este hospital de igual manera no cuenta con ningún tipo de registro, ni seguimiento de casos, sin embargo al igual que el personal tanto de Epidemiología, este personal mostró gran interés en el tema y se ofrecieron a participar de manera directa en el desarrollo de este proyecto de investigación, recalcando la importancia de informar, concientizar y sensibilizar al resto del personal de Salud y de ellos, principalmente al personal médico. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (N.O.M. 007-SSA2-1993) para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y recién nacido,(29) sus acciones programáticas en salud perinatal se vinculan con los Programas Nacionales de la Mujer, de Población y de Violencia Familiar, los cuales proponen el modelo de atención a la mujer embarazada con “un enfoque de riesgo”, considerando que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir, sino que para 14 algunas esta probabilidad puede ser mayor que para todo el grupo social en conjunto, siendo el riesgo reproductivo la probabilidad de sufrir algún daño durante el proceso de reproducción. Sin embargo, es conocido que la vulnerabilidad de la mujer durante la gestación está condicionada por la presencia de una serie de características biológicas, psicológicas, genéticas, ambientales, sociales, culturales (incluyendo en estas los aspectos religiosos) y económicas que interactúan entre sí, estas características son conocidas como factores de riesgo reproductivo. El enfoque de riesgo reproductivo en la atención a la salud debe empezar desde antes de la concepción (riesgo preconcepcional),(4) durante la gestación, (riesgo obstétrico) y a partir de las 28 semanas de embarazo hasta su resolución, incluyendo la primera semana de vida del neonato (riesgo perinatal). La atención prenatal constituye la mejor estrategia orientada a la prevención, detección y control de los factores de riesgo obstétricos y circunstancias patológicas intercurrentes en el embarazo y el periodo puerperal. Resulta lamentable y difícil de aceptar que de manera rutinaria no se indague o se identifique el problema de violencia intrafamiliar como un factor de riesgo obstétrico y perinatal, el cual repercute en la salud integral del binomio madre-hijo, de su núcleo familiar y por ende, de la Sociedad en general.(29) Pocas decisiones son más importantes en la vida que seleccionar con quién formamos pareja, elegir cuando y cuantos hijos tener y como mantener la salud y gozar la sexualidad en la etapa reproductiva y postreproductiva. De lo anterior debemos inferir la necesidad de brindar información con educación a la población para la identificación del problema y sea capaz de solicitar ayuda oportunamente ante las instancias civiles, jurídicas o asistenciales, a la par de sensibilizar, informar y capacitar al personal de Salud para la atención de la violencia intrafamiliar, lo cual sin duda evitaría las oportunidades perdidas y por ende brindaría una atención integral, oportuna y de calidad y calidez por todo el personal de salud (medico, de enfermería, 15 trabajo social y demás personal que tenga contacto con la paciente obstétrica). HIPOTESIS La violencia intrafamiliar es un factor de riesgo para la mujer embarazada y su producto. HIPOTESIS NULA: La violencia intrafamiliar no representa un factor de riesgo obstétrico para la mujer embarazada y su producto por lo que no se relaciona con mayor morbilidad o mortalidad materna o perinatal. HIPOTESIS ALTERNA: La violencia intrafamiliar representa un factor de riesgo obstétrico para la mujer embarazada y su producto por lo que se relaciona con mayor morbilidad o mortalidad materna o perinatal. OBJETIVO GENERAL Identificar el problema de violencia intrafamiliar en la mujer embarazada como un factor de riesgo obstétrico y evaluar su repercusión en el condiciones del producto en derechohabientes del embarazo y las Instituto Mexicano del Seguro Social atendidos en el H.G.Z. y U.M.F. No. 1 “Dr. Leonel Ramírez” de Colima. OBJETIVOS ESPECIFICOS 16 1 Determinar la frecuencia de la violencia intrafamiliar durante el embarazo. 2 Conocer la probable asociación de la violencia intrafamiliar con complicaciones en la evolución del embarazo, y las condiciones del término del mismo (parto, cesárea o aborto) 3 Valorar las condiciones inmediatas del producto al nacimiento: vivo o muerto, edad gestacional en semanas por fecha de última regla (o por ultrasonografía durante el embarazo y/ o Capurro al nacimiento en caso de amenorrea dudosa) peso y Apgar, y su probable asociación con violencia intrafamiliar en la mujer gestante. MATERIAL Y METODOS 1.- DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: Estudio de casos y controles. Donde se consideró caso de violencia intrafamiliar aquel donde la paciente obtuvo un puntaje de 12 a 45 en el cuestionario autodiagnóstico de violencia intrafamiliar, y control a las pacientes de 0 a 11 puntos. 2.- DEFINICION DEL UNIVERSO: Mujeres en puerperio y sus productos. UNIDADES DE OBSERVACIÓN: Pacientes en puerperio inmediato o mediato, (post aborto, parto o cesárea) así como el producto de la concepción, en derechohabientes del IMSS, en el H.G.Z. y U.M.F. No.1 Colima atendidos de 30 de octubre de 2002 30 de agosto de 2003. 3.- TAMAÑO DE LA MUESTRA: El calculo inicial del tamaño de muestra se realizo con base a la prevalencia de V I durante el embarazo repotada en medio hospitalario del 33% (5) con la formula para 17 el cálculo de número de sujetos necesarios por grupo en un estudio cuyo objetivo es la comparación de dos proporciones.(34) N = Z a. 2 . P . (1--- P) + Z B . P1 . (1 – P1) + P2 . (1 --P2) 2 ( P 1 --- P2) 2 N = número de sujetos necesarios en cada una de las muestras ( o grupos) Za = valor de Z correspondiente al riesgo alfa ( 95%) fijado del valor con mayor frecuencia de prueba bilateral corresponde 0.05 alfa y el valor es 1.960 Z B = valor de Z correspondiente al riesgo beta (20%) fijado de los utilizados con mayor frecuencia en el cálculo de 0.20 beta y para Z B de 0.842 P1 P2 = valor de la proporción que se supone que existe en el grupo de control 0.05 = valor de la proporción que se supone que existe en el grupo de casos 0.3 P2 –P1 = valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (variable cualitativa) 0.25 P = media ponderada de las proporciones P1 y P2 es 0.175 N = 33.46 = 34 CASOS PARA CADA GRUPO (más el 10% por calculo de posibles perdidas) = total de la muestra : 76 4.- RECALCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA: Con la prevalencia encontrada 30.8% se considero un riesgo alfa 95% y un riesgo 18 beta 80% con un índice de confianza de 95% y una p= 0.05 Dado que se encontró por cada caso de presencia de V I con 3 controles (ausencia de V I ) con 40 controles versus 16 casos se realizo el recalculo de tamaño de muestra calculado fue de n = 64, más un 10% de probables perdidas = 70.( epi info 6). Durante el periodo de estudio se logró la captación de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión de un total de 107 pacientes, con las cuales se realizó el análisis correspondiente. 5.- PROCEDIMIENTO Y RECOLECCIÓN DE DATOS: Al interior de las instalaciones del H.G.Z. No. 1 del IMSS, Colima; en el servicio de Ginecoobstetricia (sala de hospitalización) en turnos indistintos, mediante asignación observada a todas las pacientes que se encontraban hospitalizadas con diagnósticos de: postparto, postcesárea o postaborto. El investigador Medico Ginecoobstetra (MGO) solicitó la participación, mediante plática informativa sobre el motivo y fines el estudio, garantizando la confidencialidad de la información, y sensibilizándola sobre la relevancia de su participación. (Tiempo estimado 10 minutos) posteriormente se le otorgó la carta de consentimiento de participación para su firma cotejando corresponda con el número de la ficha de identificación y número de la entrevista de cada caso. El investigador procedió al llenado de ficha de identificación (nombre en siglas y número de filiación al IMSS.) y cuestionario de variables intervinientes pertinentes (edad, escolaridad, ocupación, estado civil, antecedentes obstétricos, etc., así como datos claves de la pareja (edad, ocupación, escolaridad, etc. Con un tiempo estimado 5 minutos) Instructivo ver anexo C/1. 19 Se le explicó de manera clara y precisa a cada una de las pacientes aceptantes de participar el llenado del cuestionario autodiagnóstico de violencia intrafamiliar, el cual fue entregado personalmente para contestar (a solas) con lápiz (facilitado en su momento por el entrevistador) evitando tachones, enmendaduras, omisiones o dobles respuestas. (Tiempo calculado para llenado completo 5 a 10 minutos). Ver anexo C/2. (18) Se realizó prueba piloto para verificación de la correcta interpretación de las preguntas, fácil respuesta, asÍ como el claro establecimiento de un autodiagnóstico con relación a violencia intrafamiliar (del 30 de octubre 2002 al 30 de diciembre 2002). Sometido a escrutinio y revisión de probables contingencias en el manejo del cuestionario autodiagnóstico se determinó su utilidad sin necesidad de adecuación o cambios para el presente estudio, fueron incluidos los datos de la prueba piloto a la muestra total se efectuó el análisis de datos. Se cotejó los datos obtenidos (anexo C/1)con en el expediente clínico. Dependiendo del caso en cuestión, se canalizó con personal de Trabajo Social y Departamento de Psicología para su manejo integral, se les brindo información sobre los diferentes centros de apoyo a mujeres y familias con V I, con los que se cuenta en el Estado (CEPAVI Consejo Estatal para la Prevención y Atención a la Violencia Intrafamiliar, CAM Centro de Apoyo a la Mujer y el Instituto Colimense de la Mujer) ninguna de las pacientes con V I aceptó notificar a Ministerio Público o levantar una denuncia, (siendo esto solo posible de manera libre y voluntaria). 20 6.- CRITERIOS DE INCLUSION: - Pacientes en puerperio inmediato o mediato, derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, atendida en el H.G.Z. No. 1, Colima del 30 de octubre de 2002 al 30 de agosto de 2003. - Que acepte voluntariamente participar en el presente estudio y contar con carta de consentimiento informado. CRITERIOS DE NO INCLUSION: - No contar con diagnóstico de puerperio ( posterior a aborto, parto o cesárea) - No ser derechohabiente del IMSS, y no ser atendida de evento obstétrico en el periodo designado para la captación de datos. - No aceptar participar en el estudio. CRITERIOS DE ELIMINACION: - Que por alguna razón no se complete la ficha de identificación y/o el cuestionario autodiagnóstico de violencia intrafamiliar. 21 - No contar con carta de consentimiento informado o desistir de dicho consentimiento. - Casos con expediente clínico incompleto que no cuente con los datos requeridos 7.- PRECEPTOS ETICOS En la práctica médica actual, la mayoría de los métodos de diagnóstico, terapéuticos y profilácticos entrañan cierto riesgo. Lo mismo cabe decir a fortiori de la investigación biomédica. Es conviene establecer una división fundamental entre la investigación médica efectuada en un paciente con fines esencialmente diagnósticos o terapéuticos y aquella cuya finalidad esencial es puramente científica y no posee ningún valor diagnóstico o terapéutico directo para el sujeto, considerando al presente estudio dentro del primer grupo, además se debe señalar que la ejecución de este estudio es susceptible de afectar el medio ambiente psico-emocional de la pareja ( o de la familia en general) cuando se reconoce el problema de violencia intrafamiliar como algo que sufre el caso en estudio, con todos los actos y sentimientos posteriores que a consecuencia se puedan dar, en la búsqueda de salvaguardar su integridad personal y familiar, sopesando como mayor el beneficio esperado que los probables efectos aparentemente negativos en el desenmascaramiento de este problema. 22 Se requiere especial precaución, deslindando al investigador y al Instituto Mexicano del Seguro Social de todo tipo de responsabilidad penal, criminal o ética con respecto a las leyes de nuestro país. La carta de consentimiento informado, de acuerdo a la declaración de Helsinki. Recomendaciones para guiar a los Médicos en la Investigación Biomédica en Seres Humanos (29) y a la Ley General de Salud. Habrá que informarle al sujeto de que si lo desea, puede abstenerse de participar en el estudio, y que es libre de retirar su consentimiento de participación en cualquier momento. En caso del sujeto sea menor de edad (menos de 18 años) el permiso y firma del pariente responsable deberá acompañar al de la menor de conformidad con la legislación nacional.(19) 8.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Con el programa EPI INFO 6.0, se realizo estadística descriptiva y prueba de hipótesis. La estadísticas descriptivas comprendiendo: Porcentajes, promedio, desviación estándar, varianza y mediana. Las pruebas de hipótesis que se utilizan son la prueba de X2 (ji cuadrada), con o sin corrección de Yates para medir la asociación entre variables categóricas, además se considero la Prueba exacta de Fisher, U de Mann Whitney. En relación con la asociación entre el factor de riesgo (variable independiente), y las condiciones adversas del embarazo y del producto (variables dependientes), se estimó la razón de disparidad (Odds Ratio). Con un nivel de significancia estadística 23 de 0.05. Para estudiar la relación entre variables se empleó análisis bivariante. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES EPIDEMIOLOGICAS PARAMETROS VARIABLE A DEFINICIÓN NATURALEZA EVALUAR NIVELG DE INDICADOR MEDICION ANÁLISIS ESTADISTICO Las diferentes formas de VIOLENCIA relación INTRAFAMILIAR LA EN VIOLENCIA abusiva caracterizan, MUJER INTRAFAMILIAR de que PRESENTE modo CUALITATIVA NOMINAL permanente o cíclico, al EMBARAZADA VARIABLE Porcentaje - X2 AUSENTE - Corrección de vínculo familiar. Yates. Psico-emocional, físico o -Prueba sexual. Fisher INDEPENDIENTE COMPLICACIONES CONDICIONES EMBARAZO DELDURANTE EMBARAZO Fenómeno EL concurrente mórbido durante el embarazo % CUALITATIVA X2 NOMINAL SI VARIABLE TERMINO DEPENDIENTE EMBARAZO DEL Interrupción del embarazo CUALITATIVA NOMINAL NO ABORTO con expulsión espontánea PARTO % o inducida del producto de CESAREA X2 la concepción y sus Fisher anexos. 24 de Condición de vida o muerte VITALIDAD CONDICIONES AL al momento del nacimiento CUALITATIVA NOMINAL VIVO O MUERTO Prueba DELNACIMIENTO Exacta de Fisher PRODUCTO % Tiempo aproximado de vida VARIABLE DEPENDIENTE EDAD EN SEMANAS DE U intrauterina del producto de CUANTITATIVA GESTACIONAL RAZON AL la concepción, al momento NACIMIENTO de su expulsión GESTACION F.U.R. o de Mann PORWhitney U.S.G. O CAPURRO. extracción. Cuantificación PESO especifica EN KILOGRAMOS U AL del peso del producto de la NACIMIENTO Y GRAMOS concepción en una unidad CUANTITATIVA de Mann Whitney RAZON de medida determinada, al momento de su expulsión o extracción. Método PUNTAJE de evaluación 3 DE clínica del recién nacido, APGAR (frecuencia O MENOS= DEPRESION cardiaca, CUALITATIVA ORDINAL SEVERA Fisher esfuerzo respiratorio, tono 4 muscular, Irritabilidad DEPRESION A refleja y coloración de la MODERADA piel) al 1 y 5 minutos 7 A 6 10 = =SIN DEPRESIÓN VARIABLES INTERCURRENTES VARIABLE NATURALEZA NIVEL DE INTERRELACIÓN MEDICIÓN INDICADORES TÉCNICA PARA EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO 1.- EDAD Tiempo CUANTITATIVA trascurrido a partir del DISCRETA nacimiento. RAZON V. INTERVINIENTE NÚMERO DE AÑOS Medidas COMPLETOS de tendencia Central U de Whitney 25 Mann 2.-EDO. CIVIL CUALITATIVA Condición de V. INTERVINIENTE cada individuo en con derechos los NOMINAL S.- SOLTERA UL.-UNIÓN LIBRE relación X2 C.-CASADA y D.-DIVORCIADA obligaciones civiles VD.-VIUDA 3.- ESCOLARIDAD CUALITATIVA Años cursados NOMINAL V INTERVINIENTE de Educación: - BASICA (secundaria educación formal. o menos) X2 MEDIA SUPERIOR ODDS RATIO (bachillerato o más) 4.-OCUPACIÓN Trabajo CUALITATIVA que NOMINAL V. INTERVINIENTE impide H.-HOGAR O.-OBRERA X2 utilizar el tiempo en otra E.-EMPLEADA cosa, empleo u oficio. P.-PROFESIONISTA ODDS RADIO 5.-INGRESO CUANTITATIVA RAZÓN V. INTERVINIENTE INGRESO ECONÓMICO Conjunto ECONÓMICO de recursos monetarios PROMEDIO de MENSUAL entrada economía para la domestica PESOS por la remuneración en el U EN de Mann Whitney MONEDA NACIONAL. desempeño de un trabajo. VARIABLE NATURALEZA NIVEL DE INTERRELACIÓN INDICADOR TÉCNICA PARA EL MEDICIÓN ANÁLISIS ESTADISTICO 6.- VIVIENDA Lugar donde habitan una o CUALITATIVA P.-PROPIA NOMINAL V. INTERVINIENTE varias personas. y atención TRIMESTRE Vigilancia CUALITATIVA médica ORDINAL V. INTERVINIENTE GESTACIONAL CONTROL la PRENATAL de una Prueba exacta A LA QUE INICIA EL durante la gestación con A) finalidad X2 C.-COMPARTIDA 7CONTROL PRENATAL R.- RENTA de Fisher maternidad saludable y 26 CUANTITATIVA RAZON V. INTERVINIENTE DISCRETA NÚMERO DE CONSULTAS DE CONTROL U de PRENATAL A LAS Whitney QUE ASISTIÓ. B) 8.-ALCOHOLISMO Abuso de alcohólicas ocasiona 1 Bebe poco, social, bebidas CUALITATIVA ORDINAL V. INTERVINIENTE nunca se embriaga, que trastornos físicos, provoca X no problemas psico- 2 su manera de beber. emocionales o sociales 2 Bebe mucho, con frecuencia problemas familiares y amistades. 3 Permanece casi todo el tiempo alcoholizado, problemas familiares, amistades y laborales. Bebe para vivir, pues si deja de hacerlo se siente muy mal. TABAQUISMO Número de cigarrillos Consumo repetitivo de CUANTITATIVA tabaco, RAZÓN V. INTERVINIENTE al día % creando dependencia o adicción. IV RESULTADOS CUADRO 1.1 Frecuencia y grado de violencia intrafamiliar (1) (2) (3) (4) 0 –11 puntos 12 – 22 puntos 23 – 34 puntos 35 – 45 puntos 74 casos 20 casos (69.15%) (18.69%) 9 Casos (8.41 %) 4 Casos (3.73 %) 27 Mann Ausencia de violencia Inicio de violencia Violencia evidente Violencia alerta requiere ayuda PELIGROSA urgente Alto Riesgo Se encontró un total de 33 casos presentaron V I con una prevalencia del 30.8% y 74 casos ausencia de V I representando un total de 69.15%. CUADRO 1.2 Motivo de atención hospitalaria. Concepto No. Casos Porcentaje Aborto 10 9.34% Cesárea 55 51.40 % Parto 42 39.25% Total 107 100% CUADRO 1.3 Tipo de termino de embarazo en relación con V I PARTO CESAREA ABORTO TOTAL 12 19 2 33 (30.8%) 30 36 8 74 (69.15%) 42 55 10 107 (100%) VIOLENCIA PRESENTE VIOLENCIA AUSENTE TOTAL X2 1.55 p = 0.60 CUADRO 1.4 Complicaciones durante el embarazo y cómo terminó el mismo, en relación a V.I. VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE OR N= 33 n=74 (IC 95%) Valor de p 28 COMPLICACIONES 23/10 44/30 1.56 0.312 X2 (SI/NO) CUADRO 1.5 Forma de término del embarazo en relación a V.I. VIOLENCIA PARTO PRESENTE AUSENTE N=33 n=74 12/21 30/44 OR Valor de p 0.83 0.601 X2 (SI/NO) CESAREA 19/14 36/38 1.43 0.393 X2 (SI/NO) ABORTO 2/31 8/66 0.53 0.357 (SI/NO) CUADRO No. 1.6 Fisher CONDICIONES DEL PRODUCTO AL NACIMIENTO A) VITALIDAD VIOLENCIA VIVO PRESENTE AUSENTE OR (n=33) (n=74) (IC 95%) 31/2 63/11 2.42 (si/no) Valor de p 0.167 Fisher B) EDAD GESTACIONAL VIOLENCIA En semanas PRESENTE AUSENTE Valor de p 24.8± 6.1 25±5.2 0.2341 UdeMann Whitney 29 C) PESO VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE Valor de p 3,600±543 3,357±689 0.083 En gramos U de Mann Whitney PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DATOS DE LA MATERNA CUADRO 2.1 Edad VIOLENCIA Edad en años PRESENTE AUSENTE Valor de p 38±6.1 36±5.2 0.184 U de Mann Whitney CUADRO 2.2 X2 Estado Civil referido por la paciente VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE CASADA 28 56 84 UNION LIBRE 3 15 18 SOLTERA 2 3 5 TOTAL 33 74 107 2.14 p = 0.34 CUADRO 2.3 Odds Ratio 1.8 TOTAL I.C. 95% Escolaridad. NIVEL DE EDUCACIÓN BASICA VIOLENCIA VIOLENCIA TOTAL PRESENTE AUSENTE 30 46 76 3 28 31 (secundaria o menos) MEDIA SUPERIOR (más de secundaria) 30 TOTAL X2 9.17 p = 0.0024 Odds Ratio 6.09 CUADRO 2.4 X2 33 74 107 Corrección de Yates 7.82 Limites de confianza 1.63 a 33.5 p = 0.0051 I.C. 95% Ocupación. VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE HOGAR 28 40 68 TRABAJA 5 34 39 TOTAL 33 74 107 9.34 p = 0.002 Odds Ratio 4.76 CUADRO 2.5 Corrección de Yates 8.06 TOTAL p = 0.0045 Limites de confianza 1.56 a 17.30 I.C. 95% Alcoholismo durante el embarazo ALCOHOLISMO ALCOHOLISMO POSITIVO NEGATIVO 10 23 33 14 60 74 24 83 107 VIOLENCIA TOTAL PRESENTE VIOLENCIA AUSENTE TOTAL X2 1.70 p = 0.19 * De las pacientes con alcoholismo positivo 23 fueron grado 1, y solo un caso grado 2 de alcoholismo que corresponde a violencia positiva. GRADOS DE ACOHOLISMO: 0: Niega ingesta de bebidas alcohólicas. 1: Ingesta ocasional de bebidas alcohólicas, pero no le ocasiona problemas. 2: Su ingesta de bebidas alcohólicas es frecuente e incluso le ocasiona problemas con familiares y / o amigos. 3: Lo mismo que el grado anterior pero además incluye problemas laborales. Fuente: Consejo Nacional para las Adicciones. 31 En relación a Tabaquismo: solo tres paciente responde positivo el antecedente de tabaquismo durante el embarazo ( 3 a 7 cigarrillos al día) de las cuales no coincidieron con casos positivos a violencia intrafamiliar, ni productos de bajo peso. DATOS DE LA PAREJA CUADRO 2.5 Edad VIOLENCIA En años PRESENTE AUSENTE Valor de p 27.2±5.9 29.1±6.7 0.1931 U de Mann Whitney CUADRO 2.6 Nivel de Escolaridad. VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE 31 50 81 2 24 26 33 74 107 BASICA TOTAL (secundaria o menos) MEDIA SUPERIOR (más de secundaria) TOTAL X2 8.63 p = 0.003 Odds Ratio 7.44 CUADRO 2.7 Corrección de Yates 7.25 Limites de confianza 1.63 a 68.3 p = 0.0070 I.C. 95% Grado de Alcoholismo VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE GRADO 2 y 3 10 18 28 GRADO 0 y 1 23 56 79 TOTAL 33 74 107 X2 0.42 p = 0.5158 Odds Ratio 1.35 TOTAL I.C. 95% 32 CUADRO 2.8 Ingreso económico familiar mensual. VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE Valor de p Pesos M/N 4,681±4,698 6,409±5,000 0.001 (salarios minimos) (3.5±3.6) (4.9±3.8) U de Mann whitney (*) Salarios mínimos, Diario Oficial de la Federación: el vigente de 43.5 pesos diarios. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS CUADRO 3.1 Edad de inicio de vida sexual VIOLENCIA En años PRESENTE AUSENTE Valor de p 18.9±3.1 20.4±3.7 0.0531 U de Mann Whitney CUADRO 3.2 Inicio de Control Prenatal del evento obstétrico motivo de la actual atención por Trimestre. VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE TOTAL 33 1er.Trimestre ( antes de 12 semanas) 27 63 90 5 8 13 33 74 107 Después del 1er. Trimestre. TOTAL Fisher p = 0.3734 Odds Ratio 0.68 I.C. 95% *No acudieron a control prenatal en el IMSS 4 pacientes de estas una con violencia presente. CUADRO 3.3 Número total de consultas a las que acudió para el Control Prenatal VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE Valor de p 8±3 8±3 0.75 Núm. De consultas U de Mann Whitney CUADRO 3.4 X2 Actitud materna ante el embarazo. VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE RECHAZO 2 0 2 ACEPTACIÓN 14 32 46 DESEADO 17 42 59 TOTAL 33 74 107 4.60 CUADRO 3.5 p = 0.100 Odds Ratio 4.77 TOTAL I.C. 95% Antecedente de haber tenido hijos con bajo peso al nacimiento ( menos de 2,500Kg) SI VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE 4 5 TOTAL 9 34 NO 29 69 98 TOTAL 33 74 107 Prueba Exacta de Fisher p = 0.2835 Odds Ratio 1.90 CUADRO 3.6 I.C. 95% Quien decide el método de planificación familiar VIOLENCIA VIOLENCIA PRESENTE AUSENTE ÉL 7 1 8 ELLA O AMBOS 26 73 99 TOTAL 33 74 107 Prueba exacta de Fisher p = 0.001 TOTAL Odds Ratio 19.65 I.C. 95% limites de Confianza 2.28 a 897.42 De las pacientes que refirieron que el varón era quien decidía el método de Planificación familiar correspondió una proporción del 87.5% con Violencia intrafamiliar en contraparte solo en un caso ( 12.8%) en donde decide el varón no se presento la V I. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN. Mediante el presente estudio hemos confirmado que basados en criterios tradicionales de interrogación, no es posible detectar la presencia de V I en las mujeres que 35 acuden a consulta y el no hacerlo impide que la situación real de V I se desconozca o que exista un subregistro de datos. Mientras que a nivel internacional existen reportes que refieren que menos del 10% de los médicos preguntan de manera rutinaria acerca de la V I a la mujer que acude a consulta y menos aún durante el embarazo, (35) en nuestro país no se cuenta con registro a este respecto. Estudios recientes sugieren que la sola interrogación a cerca de la violencia, provista de la validación y apoyo reduce los incidentes violentos.(1,35,32) Con lo que se lograría de manera paulatina conocer la incidencia de este problema en nuestra localidad, estado y país, favoreciendo la implementación de estrategias y líneas de acción en su abatimiento. Las revisiones publicadas sistemáticamente y las guías sobre violencia doméstica o relaciones violentas hacia la mujer reconocen la seriedad del problema desde las perspectivas de la salud y la justificación incluye la inquisición rutinaria sobre violencia doméstica como parte del cuidado de la salud, aún cuando las evidencias no motiven la justificación.(1,32) Por ello, a fin de determinar y mejorar la detección oportuna y conducir a la disminución de la prevalencia de violencia intrafamiliar se requiere de programas encaminados a la sensibilización del personal de salud para que incluya la anotación en la hoja de registro el apartado referente a la presencia de violencia Intrafamiliar. (33) Se encontraron algunos factores que representaron diferencias entre los grupos por ejemplo: - Las mujeres que cuentan con un nivel de educación básica ( secundaria o menos) 36 tiene seis veces más riesgo de sufrir violencia intrafamiliar, con relación a aquellas que alcanzan un nivel medio o superior; y de igual manera el varón que solo cuentan con nivel educativo de secundaria o menos es siete veces más posible que ejerza violencia intrafamiliar con relación a aquellos que alcanzan un nivel medio o superior. - La mujer que solo se dedica a su hogar (dependientes económicamente de sus parejas) con relación a aquella que desempeña además una actividad laboral económicamente remunerada, presenta 4.7 veces mayor riesgo de sufrir violencia intrafamiliar. - Aunque no siempre el tener un alto ingreso económico es sinónimo de bienestar familiar (hablando de salud en su termino holístico), en este estudio el ingreso económico de la familia resulto ser inversamente proporcional al riesgo de presentar violencia intrafamiliar. - La decisión de que método de planificación familiar adopta la mujer se ve afectada claramente por la decisión del varón en aquellas que son sometidas a violencia intrafamiliar, con lo se ve sometida su libertad, y la posibilidad del auto cuidado de la salud, observamos que existe una diferencia estadística siendo la violencia intrafamiliar asociada a que el varón sea únicamente quien decide. En la determinación del por qué ocurre la violencia en la mujer, algunos estudios comparativos indican que esta es más común en sociedades que tienen mayor desigualdad de género donde los patrones de comportamiento son rígidos. En el ámbito de la familia, además del dominio del varón, es la desigualdad de poder de la mujer y la aceptación de la violencia interpersonal una forma en que se resuelven los conflictos.(10) De acuerdo con los estudios de Castro et al., algunos de los factores identificados 37 predictivos de violencia previos al embarazo son el estado socioeconómico de la familia y el haber sufrido violencia durante la niñez (20) en nuestro estudio encontramos compatiblemente estos factores tanto la relación del ingreso familiar inversamente proporcional al riesgo de sufrir V I como la falta de inequidad en la decisión del método de Planificación familiar por parte de la mujer, otros factores que han sido revisados y que predisponen a la V I hacia la mujer son las situaciones de alcoholismo y drogadicción (20) en nuestro estudio no se encontró asociación. La falta de equidad y defensa de los derechos de género en nuestra población atentan contra su bienestar y su vida misma, se logro detectar como 3 de cada 10 mujeres mediante el autodiagnóstico fueron capaces de reconocer que sufren de violencia intrafamiliar, siendo las mujeres embarazadas especialmente vulnerables a este problema, y como se pueden ver asociados otros factores como el nivel de educación de ambos cónyuges, y su capacidad de desarrollo económico; factores claramente asociados. Del presente Estudio podemos concluir que la V I es un problema de salud presente en la mujer embarazada derechohabiente del IMSS Colima, con una prevalencia de 30.8%, muy similar con lo registrado en otros medios hospitalarios (19) y con lo con lo publicado en la ultima Encuesta INEGI 1999 de la zona metropolitana se encontró una incidencia de violencia intrafamiliar de 33.2% compatible con nuestros resultados. El panorama presentado hace evidente la necesidad de considerar a la violencia familiar como un problema emergente de salud pública por su alta prevalencia, por el daño que produce a la salud, Sin embargo, cabe insistir en que la V I sobrepasa los límites del ámbito de salud e involucra necesariamente el marco de los derechos humanos, pues cualquier acto de violencia en contra de una persona, es un hecho violatorio de los derechos y garantías individuales. Esto significa que las estrategias para enfrentar a la V I deberán contemplar intervenciones multidisciplinarias y nos sólo desde el ámbito de la salud. 38 En el ámbito del sector salud se sugiere impulsar diferentes acciones: a) Sensibilizar a las autoridades a nivel federal y local sobre la importancia de destinar recursos humanos y financieros, para el desarrollo de actividades que favorezcan la identificación y atención de los casos de V I en los servicios de salud. b) Pugnar por establecimiento de políticas escritas dentro de las unidades de atención, de definan y regulen lo que el personal de salud debe hacer para identificar y atender un caso de V I para lo cual debería iniciarse con difundir, conocer y aplicar la N:O:M: -190-SSA1-1999) (4) c) Verificar el cumplimiento de la N.O.M.-190-SSA1-1999 y N.O.M-017-SSA2-1994 Para la vigilancia Epidemiológica (38) con la conveniencia de sistematizar la información implementando formatos únicos de aplicación en la detección y manejo de casos de V I (se recomienda el uso del cuestionario autodiagnóstico utilizado en el presente estudio por su sencillez, factibilidad y eficacia), y así paulatinamente obtener datos estadísticos reales originen el interes de las autoridades y refuercen las estrategias de prevención y atención de la V I. d) Establecer convenios con instituciones tanto del sector salud como de otros sectores (servicios especializados de atención a víctimas de violencia intrafamiliar, grupos de mujeres y ministerios públicos) para favorecer la intervención intersectorial. e) Llevar a cabo programas de educación y capacitación continua entre el personal de salud que labora en todos los niveles de atención.(34,59) apoyando proyectos de investigación en búsqueda de la mejora continua de la calidad y calidez de la prestación de los servicios de salud. f) Incluir el tema de V I en la formación de pregrado y postgrado en las carreras del área de la salud ( medicina, enfermería, psicología, trabajo social y áreas afines).(34,35) g) Identificar el embarazo entre mujeres que reportan incidentes de violencia y proporcionar a las mujeres salud y servicios sociales de información referente a V I , particularmente hacia programas de embarazo de alto riesgo.(13,33,36) 39 Otro aspecto importante que no compete al sector salud, sino a la población en general y sociedad comprometida de estos los Servidores públicos, gobernantes y personas en el poder de decisión el crear condiciones reales que de más y mejores empleo y adecuadamente remunerados, facilitar el ingreso a la mujer al ámbito productivo, sobre todo impulsar las acciones y estrategias que eleven el nivel de educación en la población, tanto de hombres como mujeres con la finalidad de abatir los niveles de V I. Debemos hacer mención que la variable de puntaje de Apgar al nacimiento se consideró una variable de confusión él en presente estudio por lo que invalidamos sus resultados, en conocimiento que el Apgar al nacimiento depende de manera más directa de la calidad y oportunidad de atención, al momento del nacimiento tanto del personal medico como paramédico y de las condiciones del servicio de salud, que la propiamente de la evolución de la gestación y la posible participación de la V I. CONCLUSIONES: 1.- Se Identifico a la V I como un problema presente en la mujer embarazada derechohabiente del IMSS Colima en un 30.8%. 2.- La V I no se encontró asociación con complicaciones durante el embarazo, inicio en semanas de gestación del control prenatal, o número de consultas de control prenatal. 3.- La V I no se pudo identificarse como factor de riesgo para alteraciones en relación con las condiciones inmediatas del producto: edad gestacional lograda al nacimiento, vitalidad o peso al nacimiento. 4.- Existen factores predisponentes a la V I, como el nivel de educación de ambos cónyuges, la ocupación materna y el ingreso económico de la familia. 40 ANEXOS: FORMATOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS: ANEXO C /1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR COMO FACTOR DE RIESGO EN LA MUJER EMBARAZADA Y SU PRODUCTO ENTREVISTA CONFIDENCIAL No.____________ DIAGNOSTICO CLINICO ____________________________________________ FECHA ________________________________ ___________________ ___________________________________________ ___________ ____________________ NOMBRE (SIGLAS) No.AFILIACION EDAD EDO.CIVIL( S, UL,C, D,VD) ESCOLARIDAD (AÑOS CURSADOS)_________ TABAQUISMO DURANTE EL EMB. No. CIGARRILLOS/DIA ______________ _________________________ ____________________________( ) ________________________________( )G OCUPACION INGRESO ECONOMICO MENSUAL PROMEDIO VIVIENDA PROPIA, RENTA, COMPARTIDA ALCOHOLISMO (1, 2, 3, )________________INICIO DE C.PRENATAL A LA SEMANA ______ TOTALCONSULTAS ________ EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO_- ________________________________________________________________________________ ACEPTACION DE ACTUAL EMBARAZO (V R A P )______________________________________________________________ ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS ___________ _____ ___ ___ ___ ________________________________ ________________ ____________________ INICIO V.S.A. G A P C TIPO Y FECHA DE ULTIMO EVENTO No. HIJOS VIVOS RN. DE MENOS DE 2500KG. METODO DE P.F. PREVIO____________METODO DE P.F. ADOPTADO ACTUAL____________QUIEN DECIDE _____________ ACTUAL PRODUCTO __________________________ ___________________________________________ ____________ _________ SEG X F.U.R. ( U.S.G. O CAPURRO ) CONDICION AL NACER (VIVO/MUERTO) PESO EN KG. APGAR PAREJA __________ _________________________________________ 41 __________________________________ EDAD ESCOLARIDAD (AÑOS CURSADOS) ALCOHOLISMO (1 , 2 , 3, ) OCUPACION ACEPTACION DE EMBARAZ0 ( V R A P) ESTADO CIVIL (S,UL,C,D,VD) 1/ INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL ANEXO C/1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Se procederá al llenado completo, sin omisiones o tachaduras, con lápiz, por el entrevistador de cada uno de los rubros a interrogar, así como aquellos que recabará del expediente: - Diagnóstico clínico, al momento de la entrevista y de acuerdo a lo registrado en el expediente. año) Fecha, completa al inicio de la entrevista (señalando hora, día, mes y Nombre, con Siglas incluyendo nombres y apellidos registrado en el expediente. No. De afiliación: registrado en el expediente. Edad en años cumplidos Estado. Civil: Señalando la inicial S: soltera, UL: unión libre, C: casada, D: divorciada, VD: viuda. Escolaridad en años cursados completos(incluyendo: primaria, secundaria, bachillerato o licenciatura, no se considerarán cursos en academias o similares). Tabaquismo durante el embarazo en No. De cigarrillos al día. Alcoholismo: 1- Bebe poco y casi siempre en situaciones sociales, casi nunca a la embriaguez y no tiene problemas provocados por su manera de beber. 2- Bebe mucho, con frecuencia tiene problemas con su familia o amistades por la manera en que ingiere bebidas alcohólicas. 3- Bebe mucho, permanece alcoholizado casi todo el tiempo, ha perdido el control sobre la bebida y esto le origina problemas serios con su familia, amigos y el trabajo, prácticamente bebe para vivir pues si deja de hacerlo se siente muy mal. (37) Ocupación habitual durante él ultimo año. Ingreso económico promedio del hogar en moneda nacional y entre paréntesis especificar si el ingreso solo lo aporta la M: mujer H: hombre A: ambos O: otros Vivienda, Señalar sobre la línea si es Propia, Rentada, o Compartida y entre paréntesis el número de personas que conviven. Inicio de 42 control prenatal a que número de semana, y señalar sobre la línea si fue decisión de la M: mujer H: hombre de A: ambos o bien de O: otros. Evolución del embarazo, sobre la línea con base a registro del expediente anotar las posibles complicaciones presentadas durante el embarazo. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: (para el llenado de este rubro no contar actual evento, dentro de antecedentes) - Inicio de Vida Sexual Activa: tuvo su primer relación sexual a que edad en años, casos de violación agregar la letra V. - G; No. De gestaciones A: abortos P: partos C: cesáreas. - Tipo de ultimo evento, si fue Parto, Aborto, o Cesárea, y en que fecha ocurrió. - No. De hijos vivos. - Recién nacidos de menos de 2.5000kgs. anotar el número de hijos con dicha característica no importando si actualmente están vivos o no o tipo de evento obstetrico por el cual se obtuvo. (No incluye abortos). - Método de P.F. previo adoptado por la pareja antes del actual evento obstetrico, podrá señalarse con siglas como H.O. hormonales orales, H.I. hormonales inyectados, P: preservativos, DIU. Dispositivo Intrauterino, o inclusive en casos raros O.T.B. oclusión tubaria Bilateral. - Método de P.F. adoptado actualmente, con las mismas pautas que el apartado anterior. - ¿Quién decide? Se refiere a la adopción del tal o cual método de Planificación Familiar, señalando la M: mujer H: hombre A: ambos. ACTUAL PRODUCTO: - Edad gestacional en semanas por F.U.R. (fecha de ultima regla), y solo de no ser posible se verificará en el expedienté clínico por registro de ultrasonografía o Capurro. - Condición al nacer vivo o muerto y sobre la línea señalar casos en los que se 43 nace con vida y registran muerte dentro de las primeras 24 horas en casos que así se presenten. - Peso al nacimiento en kilos y gramos dato del expediente. - Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento según lo establece escala de puntuación, dato que será obtenido del expediente. PAREJA: - Edad en años cumplidos. - Escolaridad en años cursados y con las mismas indicaciones que lo señalado para este dato en la paciente. - Ocupación habitual durante él ultimo año. - Alcoholismo : Similar llenado que en la ficha de identificación y datos sociodemográficos. - Drogadicción: El uso de cualquier tipo de fármaco, sustancia o narcótico sin indicación médica, por hábito, dependencia o adicción, se señalara sólo de ser positivo. - Aceptación del embarazo, con R: rechazo, A: aceptación, P: planeado. - Estado Civil, Señalar la sigla correspondiente con relación al mismo apartado de la mujer, pero en este se tomará en cuenta sus antecedentes a este respecto y se señalaran de manera especifica sobre la línea. 44 ANEXO C/2 CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 1. - ¿Sientes que tu pareja constantemente te está controlando? ____SI ____ A VECES _____ RARA VEZ ____ NO 2.-¿Te acusa de infidelidad o que actúas en forma sospechosa? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 3.- ¿Has perdido contacto con amigas, familiares, compañeras o compañeros de trabajo para que tu pareja no se enoje? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 4.- ¿Te critica y humilla en público o en privado, sobre tu apariencia tu forma de ser, el modo como desempeñas tus tareas hogareñas? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 5.¿Controla estrictamente tus ingresos o el dinero que te entrega, originado discusiones? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 6.-¿Cuándo quiere que tú cambies de comportamiento, ¿ te presiona con la indiferencia o te niega dinero? 45 ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 7.-¿Tiene tu pareja cambios bruscos de humor o se comporta distinto contigo en público o con otras personas? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 8.-¿Sientes que estás en permanente tensión y que hagas lo que hagas, él se irrita o te golpea? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 9.-¿Te ha golpeado con sus manos, con objetos o te ha lanzado cosas cuando se enoja? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 10.-¿Te ha amenazado alguna vez con objetos o armas, o con matarse él, o a ti a algún miembro de la familia? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 11.-¿Sientes que cedes a sus requerimientos sexuales por temor o te ha forzado a tener relaciones sexuales? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 12.- Después de un episodio violento él ¿se muestra cariñoso y atento, te regala cosas o te dice que nunca más volverá a golpearte o insultarte y que “todo cambiará”? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 13.-¿Has buscado, o has recibido ayuda por lesiones que él te ha causado? (primeros auxilios, médica, psicológica, religiosa o legal). ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 14.-¿Es violento con los hijos/ hijas o con otras personas? 46 ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO 15.- ¿Ha sido necesario llamar a la policía o lo has intentado, al sentir que tu vida y la de otros miembros de la familia esta puesta en peligro por tu pareja? ____SI ____A VECES _____RARA VEZ ____NO REFERENCIA CUESTIONARIO AUTODIAGNÓSTICO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Cáceres Ana y otras Colaboradoras del Servicio Nacional de la Mujer Chile Programa Estatal de la Mujer y Consejo para el Desarrollo Integral de la Mujer; Tamaulipas; Gobierno del Estado. http:www.tamaulipas.gob.mx/congreso_mujer/programa/resultados.asp INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL ANEXO C/2 “ AUTODIAGNÓSTICO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR” 1.-Se aseguró que la paciente ha recibido la información básica indispensable previa a través la plática con el investigador sobre el motivo y finalidad del presente cuestionario de lo contrario solicite información y se difiere el llenado del mismo. 2.- Se contó con ficha de identificación con firma que evidencie el consentimiento de la paciente para participar en el presente estudio y correcto llenado de los datos a evaluar. 3.-Se cotejó de los datos registrados con los del expediente clínico. 4.-Se entregó cuestionario y lápiz a la paciente en área cómoda sin acompañantes, aclarándole que cuenta con el tiempo necesario para su respuesta y en caso de dudas en la redacción de alguna pregunta se le puede auxiliar. 5.-Se leyó cuidadosamente cada pregunta y marcar con una cruz según corresponda solo una respuesta de las sugeridas, y al finalizar el investigador asigno el puntaje según correspondía a cada respuesta: SI (3 puntos) A VECES (2 puntos) RARA VEZ (1 punto) NO (0 puntos) 6.-Puntaje: 35 a 45 puntos POSITIVO A VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ¡ABUSO PELIGROSO! Considerar en forma URGENTE, la posibilidad inmediata de dejar la relación en forma temporal o permanente, con apoyo policial o legal. El problema de violencia no se resuelve por sí solo, desearlo puede llegar a estar en peligro de 47 muerte en más de una ocasión o su salud física o mental, quede permanentemente dañada. 23 a 34 puntos POSITIVO A VIOLENCIA INTRAFAMILIAR. En este punto de escala, se necesita considerar seriamente solicitar ayuda institucional o a personal capacitado, y salir de casa temporalmente en tanto obtiene apoyo. 12 a 22 puntos Positivo a Violencia intrafamiliar, la violencia en la relación esta comenzando, es una situación de alerta que puede aumentar en un futuro. 0 a 11 puntos Puede haber problemas en el hogar, pero se resuelven comúnmente sin violencia. 7.- Se recabarán los cuestionarios verificando el correcto llenado, y que correspondan cada uno de ellos con el No. progresivo asignado conforme a la ficha de identificación. ANEXO C/3 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO “VIOLENCIA INTRAFAMILIAR COMO FACTOR DE RIESGO EN LA MUJER EMBARAZADA Y SU PRODUCTO” Colima, Col. a ___________ de ________________de 200____. Por medio de la presente, YO ____________________________________________ ACEPTO libre y voluntariamente participar en el proyecto de investigación titulado: “Repercusión de la violencia intrafamiliar en la mujer embarazada y su producto” en el H.G.Z. y U.M.F. No.1 Leonel Ramírez del Instituto Mexicano del Seguro Social, Colima. DECLARO que se me ha explicado el objetivo del proyecto, así como sus alcances favorables para medidas en la mejora de la calidad de la atención que otorga esta unidad médica, así como la importancia de mi participación en la obtención de datos los cuales serán manejados de manera totalmente confidencial, sin que mis respuestas o resultado repercutan ni afecten mis derechos a la atención médica en este hospital, y RETIRO de toda responsabilidad al investigador principal y al personal del IMSS , de cualquier toma de decisión o cambios dentro de mi vida familiar o relación de pareja a partir de mi participación en el presente estudio. La investigadora principal se ha comprometido a proporcionarme información oportuna y apoyo en cuanto a orientación de ubicación del Centro Estatal de Prevención y 48 Atención a la Violencia Intrafamiliar, así como de ser requerido por mi llamar al Personal del Ministerio Público y poder hacer la denuncia correspondiente, o bien a responder a cualquier pregunta o duda de mi parte en relación al problema de su investigación, riesgos y / o beneficios. Se reitera la total confidencialidad de resultados e identidad de cada caso. _________________________________ _________________________________ Firma de la paciente Investigadora principal _______________________________ Testigo (Trabajador del IMSS firma y matricula) ANEXO D : NORMA OFICIAL MEXICANA, N.O.M.-190-SSA1-1999. Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia intrafamiliar(Diario Oficial de la Federación Miércoles 08 de marzo de 2000). (4) En la elaboración de ésta Norma participaron: La Secretaria de Salud - Dirección General de Asuntos Jurídicos, - Subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario, - Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades, - Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, - Dirección General de Salud Reproductiva, - Dirección General de Promoción de la Salud, - Dirección General de Estadística e Informática, Subsecretaría de Coordinación Sectorial Centro Nacional de Rehabilitación Coordinación de Salud de la Mujer Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Secretaria de la Defensa Nacional Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado 49 Secretaria de Educación Pública Procuraduría General de la República Organismos No Gubernamentales (ONG’s): • Federación de Mujeres Universitarias • Instituto Latinoamericano de Estudios de la Familia • Comité Promotor de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en México • Asociación Mexicana Contra la Violencia a las Mujeres, A .C. • Instituto de Atención a la Violencia, A.C. Unidad de Atención Psicológica, Sexológica y Educativa para el Crecimiento Personal, A.C Entre otras muchas instancias involucradas directamente con el problema de la violencia intrafamiliar. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos tutela garantías y derechos específicos que se refieren a la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres, y al establecimiento de condiciones para el desarrollo y desenvolvimiento de los individuos, las familias, las comunidades y los pueblos indígenas. No obstante, subsisten aún profundas inequidades entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia hacia los miembros más débiles(en función del sexo, la edad o la condición física), que se manifiestan cotidianamente. Ello ocurre tanto en el medio familiar, como en el ámbito público. Esta inequidad facilita el abuso de poder, exponiendo a situaciones de violencia a los grupos que socialmente son más vulnerables: las niñas, niños, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difíciles: adultos mayores, hombres y mujeres con enfermedad física o mental o discapacitante, o en desventaja física, económica o cultural. OBJETIVO: Establecer los criterios a observar en la atención médica y la orientación, que se proporcionan a las y los usuarios que se encuentren involucrados en situaciones de violencia familiar. CAMPO DE APLICACIÓN: esta N.O.M. es de observancia obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud de los sectores público, social y privado que componen e Sistema Nacional de Salud. 50 DEFINICIONES: se entenderá por: - Atención médica de la violencia familiar, al conjunto de servicios que se proporcionan con el fin de promover, proteger y restaurar la salud física y mental, de las y los usuarios involucrados en situaciones de violencia familiar. Incluye la promoción de relaciones no violentas, la prevención de la violencia familiar, la detección y el diagnóstico de las personas que viven esa situación, la evaluación del riesgo en que se encuentra, la promoción, protección y restauración de su salud física y mental a través del tratamiento o referencia a instancias especializadas. - Consejería, al proceso de análisis y apoyo, mediante el cual la o el prestador de servicios de atención médica, con los elementos que se desprenden de la información recabada, ofrece alternativas a la o el usuario respecto de su situación. - Detección de probables casos, a las actividades que en materia de salud están dirigidas a identificar a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situación de violencia familiar, entre la población general. - Discapacitado o persona con discapacidad, al ser humano que presenta de manera temporal o permanente una disminución en sus facultades físicas, mentales o sensoriales que le limitan realizar una actividad considerada como normal. - Educación para la salud, al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva y fomentar estilos de vida sanos. - Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. - Grupos vulnerables, a las niñas, niños, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difíciles: adultos mayores, hombres y mujeres con enfermedad física o mental discapacitante, o en desventaja física, económica o 51 cultural. - Identificación del grado de riesgo, a la valoración que a través de un interrogatorio mínimo, permite identificar la presencia del maltrato, la probabilidad de incremento de la frecuencia y la gravedad del mismo debido a violencia familiar, entre las o los usuarios en situaciones de riesgo o entre la población general. - Indicadores de abandono, a los signos y síntomas, físicos o psicológicos, debidos al incumplimiento de obligaciones entre quien lo sufre y quien está obligado a su cuidado y protección, que pueden manifestarse n la alimentación y en la higiene, en el control o cuidado rutinarios, en la atención emocional y desarrollo psicológico o por necesidades médicas atendidas tardíamente o no atendidas. - Indicadores de maltrato físico, a los signos y síntomas –hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones, lesiones musculares, traumatismo craneoencefálico, trauma ocular, entre otros- congruentes o incongruentes con la génesis de los mismos, recientes o antiguos, con y sin evidencia clínica o mediante auxiliares diagnósticos, en ausencia de patologías condicionantes. - Indicadores de maltrato Psicológico, a los síntomas o signos, indicativos de alteraciones a nivel del área psicológica – autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabilidad, de tristeza, de humillación, de desesperación, entre otros – o de trastornos psiquiátricos como del estado de ánimo, de ansiedad, por estrés postraumático, de personalidad; abuso o dependencia a sustancias; ideación o intento suicida, entre otros. - Indicadores de maltrato sexual, a los síntomas o signos, físicos – lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u orales- o psicológicos – baja autoestima, ideas y actos autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de ánimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, por estrés postraumático, abuso o dependencia a sustancias, entre otros -, alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad para ejercer la autonomía reproductiva y sexual. - Participación social, al proceso que promueve y facilita que se involucren la población y las autoridades de los sectores público, social y privado, en la planeación, 52 programación y ejecución y evaluación de programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. - Prestadores de servicios de salud, a los profesionales, técnicos y auxiliares que proporcionan servicios de salud en los términos que la legislación sanitaria vigente y que son componentes del Sistema Nacional de Salud. - Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de una o un usuario, contenidos en el expediente clínico. - Usuaria o Usuario, a toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. - Violencia Intrafamiliar, al acto u omisión único o repetitivo, cometido por un miembro de la familia, en relación de poder – en función del sexo, la edad o la condición física -, en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el espacio físico donde ocurra el maltrato físico, psicológico, sexual o abandono. La violencia familiar comprende: - Abandono, al acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia con los que se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la salud. - Maltrato físico, al acto de agresión que causa daño físico. - Maltrato Psicológico, la acción u omisión que provoca, en quien lo recibe alteraciones psicológicas o trastornos psiquiátricos. - Maltrato Sexual, a la acción u omisión mediante la cual se induce o se impone la realización de prácticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales se tiene incapacidad para consentir. GENERALIDADES: - Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud deberán otorgar atención médica a las o los 53 usuarios involucrados en situación de violencia familiar, los cuales pueden ser identificados desde el punto de vista médico, como la o el usuario afectado; el que pudo haber realizado el maltrato, y el involucrado indirectamente en este tipo de situaciones, y que todos éstos en algún momento pueden requerir la prestación de los servicios de salud. Incluye la promoción, protección y restauración de la salud física y mental a través del tratamiento, rehabilitación o referencia a instancias especializadas, información de medidas médicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo permitan, la promoción y restauración de la salud de los probables agresores. - Las instituciones de salud deberán participar en el diseño, aplicación y evaluación de los programas de promoción de la salud-educación para la salud, participación social y participación operativa. - Las instituciones de salud deberán propiciar la coordinación o concertación con otras Instituciones, dependencias y organizaciones del sector público, social y privado, para que en el ámbito de sus respectivas competencias, se proporcione atención médica, en su caso apoyo legal, psicológico u otros para los cuales estén facultados, a las personas que se identifiquen como usuarias o usuarios involucrados en violencia intrafamiliar. - Las instituciones públicas y privadas que proporcionen servicios de salud, deberán proveer los mecanismos internos necesarios, o en su caso contar con un manual de procedimientos apropiado a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crítica de la o el usuario involucrado en violencia familiar, que garantice la correcta aplicación de la presente Norma. - La atención médica otorgada a las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar deberá ser proporcionada por prestadores de servicios de atención médica sensibilizados y capacitados, conforme a la capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrán en caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las aportaciones que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. 54 las En la atención de las o los usuarios involucrados en situación de violencia familiar, y los prestadores de servicios de salud deberán apegarse a los criterios de oportunidad, calidez, confidencialidad, honestidad y respeto a su dignidad. - Las instituciones del sector público, social y privado que otorguen atención médica, deberán registrar e informar a la Secretaria de Salud de las o los usuarios afectados por violencia familiar, conforme a lo establecido en las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la Secretaria de Salud. ANEXO E . DECRETO No. 33 LEY PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LA VIOLENCIA FAMILIAR. (6) Periódico Oficial del Gobierno Constitucional del Estado de Colima, publicado, el Sábado 14 de febrero de 1998 en el tomo LXXXIII, Número 7, pagina 189 – 196. (las leyes, disposiciones y demás decretos oficiales son obligatorios por el solo hecho de publicarse en este periódico). Considerando: PRIMERO.- surge como una Iniciativa de Ley que por conducto de la Dirección General de Gobierno del Estado, suscrita por el Gobernador del Estado de Colima, Secretario General de Gobierno, Secretario de Salud y Bienestar Social y Secretario de Educación, Cultura y Deporte. SEGUNDO.- Que el maltrato familiar es una manifestación frecuente de violencia, cuyos orígenes se remontan a la antigüedad, y siendo la familia, el bastión indiscutible para preservación de un a sociedad, el Estado debe establecer mecanismos idóneos para su conservación e integración, resultando de vital importancia, combatir frontalmente todo aquello que vaya en contra o en deterioro de una unidad familiar que necesariamente es del origen de la comunidad social. TERCERO.- Se requiere un cuerpo normativo que se encargue de fortalecer la convivencia familiar, en un marco de respeto entre sus integrantes, prevenir 55 situaciones de riesgo, brindar atención a quienes sufren de manera aislada o reiterada la violencia familiar y sancionar, en su caso, a quién ejerza la violencia. CUARTO.- La problemática mencionada, por su complejidad e importancia requiere de un ordenamiento debidamente estructurado con el fin de atender a la familia, proporcionándole asistencia integral para solucionarlo, prevenirlo, y sancionarlo, según el caso. QUINTO.- Las manifestaciones y acciones de personas, con conocimiento de esta problemática, que preocupadas por el sano desarrollo integral de la familia, solicitaron al Ejecutivo Estatal con propuestas, concretas, que se elaborara una Incoativa de Ley que prevenga, atienda y sancione la violencia en la familia. SEXTO.- Se prevé la creación de un Consejo Estatal para la Prevención y Atención a la Violencia intrafamiliar (CEPAVI), el cual se conformará con los representantes de las citadas dependencias y además, con otras organizaciones civiles vinculadas con la violencia intrafamiliar, de tal manera, que dicho Consejo será interdisciplinario con el propósito de proporcionar con personal capacitado y especializado, la atención requerida en cada caso, mediante acciones de tipo terapéutico, educativo y protector entre otras. TITULO PRIMERO, CAPITULO I: ARTICULO 3. - El propósito de la prevención, es propiciar una cultura que favorezca y coadyuve a crear un marco objetivo de libertad e igualdad, entre las personas que integran la familia, eliminando las causas y patrones que genera y refuerzan la violencia intrafamiliar, con el fin de erradicarla. ARTICULO 4. - Las funciones de atención, prevención y sanción, se realizarán, en los ámbitos de su competencia, por las instituciones siguientes: I.- H. Congreso del Estado; II.- Supremo Tribunal de Justicia en el Estado, por conducto de Jueces, de Primera Instancia Penales y Familiares; III.- Secretaria General de Gobierno; IV.- Secretaria de Salud y Bienestar Social; 56 V.- Secretaria de Educación; VI.- Procuraduría General de Justicia en el Estado; VII.- Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia y sus Organismos Municipales; VIII.- Dirección General de Prevención y Readaptación Social del Estado; IX.- Comisión Estatal de Derechos Humanos; X.- Dirección de Seguridad Pública y Vialidad, y XI.- Organismos competentes correspondientes de las Policías Preventivas de los Municipios. TITULO PRIMERO, CAPITULO II: ARTICULO 8. - El CEPAVI, tendrá las siguientes facultades entre otras: - Coordinar la colaboración de las Instituciones que lo integran. - Incorporar a las unciones de Atención y Prevención, mediante los convenios necesarios, a la sociedad organizada, estableciendo y manteniendo vínculos de trabajo especifico, intercambio de información y propuestas de modelos de atención. - Incentivar el estudio e investigación sobre violencia intrafamiliar y difundir los resultados que deriven de dichos estudios; - Organizar cursos y talleres de capacitación para los servidores públicos, a quienes corresponda la atención y prevención de la violencia intrafamiliar; Organizar y mantener actualizado, un banco de datos sobre estadísticas de casos de violencia intrafamiliar en la Entidad y difundir esta información para efectos preventivos. TITULO PRIMERO, CAPITULO III: Las funciones y competencias. ARTICULO 16. - Compete a la Secretaria de Salud: • Diseñar programas de detección y atención a las víctimas de violencia intrafamiliar en los hospitales regionales y municipales. Para la detección deberá valorarse la sintomatología y alteraciones psicosomáticas de quienes acudan a recibir 57 atención médica en dichos nosocomios; • Diseñar programas de atención a los agresores y receptores de violencia intrafamiliar en hospitales regionales y municipales; • Sensibilizar, mediante programas de difusión, sobre la violencia intrafamiliar a la comunidad del área de influencia de los hospitales regionales y municipales, proporcionando información respecto a las medidas de atención y prevención que éstos y otras instituciones ofrezcan; . Celebrar convenios de competencia concurrente con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con el Instituto de Seguridad y Servicios Generales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), para efectos de los incisos anteriores. TITULO SEGUNDO, CAPITULO UNICO.- De las definiciones: ARTICULO 25. – Se considera como: I.- VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: a)- Todo delito en el que el activo tenga una relación de familia, en los términos de esta ley, con el pasivo, o algún miembro de ella corra el peligro de daño. b)- La utilización de la violencia, de modo constante, recurrente, cíclico o que ocurra tres veces o más, constituyendo un patrón de conducta de un miembro de la familia, entendida en los términos de esta Ley, hacia otro miembro de ella, con el propósito de o que pueda, causarle daños físicos o psicológicos o impedirles su sano desarrollo psicosomático. II.- MIEMBRO DE LA FAMILIA: Son las personas que se encuentran en algunas de las situaciones siguientes: A- Si están o han estado unidas en matrimonio B- Si viven o han vivido en concubinato o amasiato. C- Si han procreado uno o más hijos en común. D- Si están vinculadas con parentesco con consanguinidad, en línea recta o colateral sin limitación de grado, independientemente de que compartan o hayan compartido en algún momento la casa habitación. E- Si están o han estado vinculadas con parentesco por afinidad o civil. 58 F- Si el agresor o la víctima es pariente por consanguinidad, sin limitación de grado, de la persona con quien esta o que vive o ha vivido en concubinato o amasiato. G- Si la víctima esta bajo tutela, custodia o protección del agresor aunque no exista parentesco alguno. III.- PERSONA RECEPTORA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: Es aquella que siendo miembro de una familia resiente la violencia intrafamiliar por parte de otro de sus miembros. IV.- AGRESOR O GENERADOR ACTIVO: Toda persona que realiza actos de violencia sobre otra, existiendo entre ambas alguna de las relaciones mencionadas en la fracción segunda de este mismo artículo. V.- ORDEN DE PROTECCIÓN: Es todo mandato expedido por escrito de autoridad competente, en el cual se ordenan las medidas cautelares, que para la familia señala la legislación civil del Estado. TITULO TERCERO; CAPITULO I ARTICULO 26. - La atención especializada que se proporcione en materia de violencia intrafamiliar por cualquier institución, tendrá las siguientes características: I.- Tenderá a la resolución de fondo, del problema de violencia intrafamiliar, respetando la dignidad y la diferencia de las partes involucradas, a través de acciones de tipo: a).- Terapéutico: para que se asuma la corresponsabilidad en el conflicto, reforzando la dignidad y reconstruyendo la identidad de los miembros involucrados; b).- Educativo: Para influir en la flexibilización de los roles sexuales y asumir derechos y obligaciones en la familia; c).- Protector: para garantizar la integridad y recuperación del trauma en la víctima que le permita la reorganización de su vida. II.- Será libre de prejuicios de género, raza, condición biopsicosocial, religión o credo, nacionalidad o de cualquier otro tipo, y se abstendrá de asumir entre sus criterios de 59 solución patrones estereotipados de comportamientos o prácticas sociales y culturales, basadas en conceptos de inferioridad o de subordinación entre las personas; III.- Se basará en modelos psicoterapéuticos adecuados y específicos para personas con perfiles definidos, y programas susceptibles de evaluación. ARTICULO 27.- La atención a la que se refiere el articulo anterior se hará extensiva en los Centros de Readaptación Social y en lo conducente en el Centro Estatal para Menores, a los internos relacionados con la violencia intrafamiliar. SECCIÓN SEGUNDA DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS ARTICULO 28.- Los servidores públicos a quienes corresponda la atención, orientación, investigación, protección o prevención de la violencia intrafamiliar, deberán contar con la capacitación correspondiente y antecedentes personales de eficiencia, honradez, profesionalismo y respeto a la legalidad y a los derechos humanos. ARTICULO 29.- La capacitación tendrá una est5rategia multiplicadora y deberá estar dirigida a la sensibilización y comprensión de la complejidad y multicausalidad de este fenómeno social, a la reflexión de cómo pueden perfeccionarse las propuestas de atención y al fortalecimiento del compromiso de servicios acorde al espíritu de esta Ley. ARTICULO 30.- Los servidores públicos que, en razón de sus funciones, tengan conocimientos de casos de violencia intrafamiliar, cuya atención y prevención se encuentre fuera de sus atribuciones, orientarán y derivarán a los involucrados a las instituciones competentes. SECCIÓN TERCERA DEL PROCEDIMIENTO ARTICULO 31.- Siempre que un servidor público de las dependencias señaladas por esta Ley, interviniere en el uso de sus funciones, con una persona que manifieste ser víctima receptora de la violencia intrafamiliar, deberá: I.- Asesorarla en lo relativo a la importancia de preservar las pruebas que se tengan al respecto de la conducta de su agresor; 60 II.- Informarla de manera clara, sencilla y correcta sobre sus derechos y los servicios públicos o privados disponibles para su caso en particular. El Agente del Ministerio Público Especializado y el Defensor de Oficio, en su caso cumplirán con esta obligación, respetando la voluntad de la víctima en cuanto al procedimiento que decida, siempre que no se trate de delitos qu4e no admitan perdón; III.- Canalizarla de inmediato, dependiendo de su propia competencia, a alguna institución de salud y a la Procuraduría General de Justicia del Estado, cuando la persona indique que ha sufrido golpes, heridas o cualquier daño física aunque éste no sea visible, o de tipo emocional, que requiera intervención médica, sin perjuicio de que se le sea proporcionada la ayuda urgente necesaria. Si la persona solo expresa razonablemente temor, de sufrir agresiones probablemente graves en su persona o familiares, será también canalizada a la Procuraduría General de Justicia del Estado. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1) Valdez-Santiago R,Hijar-Medina M. Del silencio privado a las salas de urgencias: la violencia familiar como un problema de Salud Pública. 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