Aplicaciones del microscopio en la Endodoncia actual

Aplicaciones del microscopio en la Endodoncia actual

Aplicaciones del microscopio en la Endodoncia actual
Malfaz-Vázquez, José María
Doctor en Medicina y Cirugía. Práctica privada dedicada
exclusivamente a Endodoncia y Microcirugía Endodóncica en Valladolid
Applications of the microscope in current endodontics
Resumen: Presentamos las aportaciones del microscopio operatorio (MO) en la endodoncia actual.
Se describe la utilización del MO en las fases clínicas del tratamiento de conductos y su utilización
en la microcirugía endodóncica. El aumento del campo, la iluminación que proporciona junto con la
documentación clínica, hacen de su uso un instrumento inestimable en la práctica endodóncica
actual. El MO proporciona al clínico un mundo de información previamente inadvertido que
incrementa la probabilidad de alcanzar el éxito terapéutico.
Palabras clave: Microscopio, Microscopio Operatorio, Microscopio Quirúrgico, Endodoncia y
Microcirugía.
Abstract: We present the use of the Operating Microscope (OM ) in the current endodontics. We
describe the management of the OM during the clinical procedures of root canal treatment and
microsurgical endodontics. Magnification of the operating field, along with illumination and clinical
documentation makes its use an invaluable instrument in todays endodontics practice. The OM
provides the clinician a world of information previously undetected which increases the probability to
achieve therapeutic success.
Key words:
Microsurgery.
Microscope,
Operating
Microscope,
Surgical
Microscope,
Endodontics
and
Correspondencia
José María Malfaz Vázquez
Calle Duque de la Victoria Nº1
47001 - Valladolid
[email protected]
Introducción
Los microscopios operatorios (MO) actualmente son una herramienta importante para los
profesionales dedicados a la endodoncia. Hasta ahora las lentes de aumento y las lámparas
frontales eran la opción más eficaz como recurso de iluminación y ampliación del campo de trabajo,
no solamente son incómodos de usar, sino que el clínico se encuentra, además, limitado a realizar
todo
el
proceso
bajo
un
único
aumento.
Desde finales de los años 70 dentistas y endodoncistas europeos y americanos, entre ellos
Baumann1, Ducamin2, Apotheker y Jako3, Selden4*, Bellizzi5, Carr6, Pecora7 y cada día más
profesionales han ido encontrado interesantes aplicaciones al MO quirúrgico tanto en la endodoncia
convencional como en la quirúrgica8, ampliando e iluminando su campo operatorio para resolver de
forma fácil, fiable y predecible casos que sin él hubieran sido prácticamente imposibles de resolver.
En su origen el MO en endodoncia se identificaba con el microscopio clínico quirúrgico; ese nombre
no es correcto porque el MO debe usarse en todos los casos y de hecho, en la actualidad, la
mayoría de su uso se da en la endodoncia no quirúrgica. Por orden de frecuencia el uso del MO9*
tiene relevancia en la retirada de instrumentos rotos, preparación de la cavidad apical a retro,
obturación apical a retro, permeabilización de conductos calcificados y localización de los conductos
en la cámara pulpar. Ya que el común denominador que subyace en la mayoría de los fallos
endodóncicos y de cirugía endodóncica es la microfiltración, el MO y las técnicas microquirúrgicas
permiten la identificación y el manejo del complejo sistema de conductos de un modo seguro y
preciso, pudiendo resolver con más facilidad casos antes imposibles.
No debe olvidarse que el MO tiene también aplicaciones en otros campos de la odontología,
especialmente en la odontología restauradora y periodoncia10,11. Se intenta en este articulo exponer,
de forma esquemática, las aplicaciones más significativas del MO en la endodoncia actual.
Características del microscopio
Hay muchos tipos y marcas comerciales de MO, pero todas tienen en común la visión
estereoscópica, la iluminación coaxial y un dispositivo de fijación estable. Los tenemos desde los
más sencillos con tres pasos fijos de aumentos y una movilidad estándar regulada por frenos de
fricción hasta los que tienen un zoom progresivo motorizado con plena movilidad y estabilizador
magnético (fig. 1).
Los aumentos de un MO dependen de varios factores y uno de los que podemos modificar para
obtener mayor aumento es la distancia focal; cuanto menor sea, mayor será la capacidad de
aumentos que tenemos (lo mínimo estimado es de unos 200 mm y lo más cómodo para no tropezar
con el instrumental es de 250 mm). Estos los podemos clasificar para mayor comodidad en aumento
mínimo, medio y alto. El aumento mínimo va desde los 2,5 a 8 aumentos, y sirve para orientar en un
campo de trabajo amplio. El aumento medio va desde 8 a 16 aumentos, y lo utilizamos para trabajar
con precisión. Y el aumento alto comprende desde los 16 aumentos hasta lo máximo que suele ser
de 32 a 40 aumentos, que se emplea para observar los detalles mas finos, pero perdiendo mucho
campo de trabajo, lo que llega a ser una situación algo incomoda para trabajar.
El MO para el uso en la endodoncia y en la odontología en general tiene como ventaja principal que
permite trabajar con una visión estereoscópica, un aumento adecuado en un campo operatorio
perfectamente iluminado con luz coaxial que mejora la capacidad diagnóstica y se posibilita una
mayor facilidad para trabajar.
Otras áreas en las que la utilización del MO tiene ventajas son: educación del paciente por medio de
vídeo, informes clínicos para los dentistas referidores, informes para las compañías aseguradoras o
informes de implicación legal, videotecas de documentación para programas de enseñanza o
valoración y revisión de la técnica quirúrgica empleadas, empleo de menos radiografías (ya que al
mejorar ostensiblemente el diagnóstico en el campo de la endodoncia, se puede conseguir una
disminución del uso de otras técnicas de diagnóstico convencionales como el radiodiagnóstico) y
menor estrés ocupacional, físico o postural (fig. 2).
Como desventajas, los MO tienen precios elevados y un periodo de adaptación para su manejo que
se prolonga de ocho meses a un año. Esta dificultad en la adaptación al uso es una gran
desventaja12. En una encuesta realizada por Mines9* en 1999 a los miembros activos de la
Asociación Americana de Endodoncistas (AAE), se reflejó que un 52% tienen MO y de ellos solo lo
usan con frecuencia el 71% de los profesionales que acabaron su formación en endodoncia hacía
menos de cinco años, el 51% entre 6 y 10 años y el 44% de los que finalizaron hace más de 10
años. También cabe destacar que el 36% de los propietarios de MO no lo usan como en un principio
tenían pensado, ya que tienen dificultades en las posiciones de trabajo, están incómodos, o se les
incrementa el tiempo de trabajo. La razón de estas estadísticas, en las que los mas jóvenes lo
utilizan mas, se debe a que en los EEUU la formación universitaria de los endodoncistas incluye
desde hace algunos años el uso del MO.
La popularidad del MO ha alcanzado tal punto que las compañías están fabricando líneas completas
de instrumentos y actualmente existe mucho material adaptado para la microendodoncia como
microespejos (fig. 3), insertos para ultrasonidos para eliminar calcificaciones, recuperar instrumentos
rotos, microcirugía y demás material accesorio como portamateriales diminutos.
Aplicación del microscopio durante el tratamiento de conductos
Actualmente se sabe que los fracasos en los tratamientos de conductos se deben al
desconocimiento de la anatomía particular de cada una de las estructuras implicadas, ya sean
conductos radiculares accesorios, fisuras, fracturas, reabsorciones, perforaciones, istmos...
El MO operatorio es una herramienta muy útil que ayuda al clínico en la terapéutica de endodoncia
convencional; la capacidad de visualizar, con gran detalle, el sistema de conductos radiculares
ofrece la oportunidad de investigar ese sistema más a fondo, limpiarlo, modelarlo con mayor
eficacia, realizar una valoración del secado del conducto antes de obturar y repartir el sellador sobre
las paredes del conducto radicular durante la obturación.
Para una mejor comprensión, a continuación vamos a describir la importancia de la utilización del
MO en las siguientes fases clínicas: diagnóstico, apertura, preparación, obturación, retratamientos y
reparación de accidentes iatrogénicos.
Diagnóstico
El aumento del campo de trabajo y la luz coaxial que nos da el MO durante el diagnóstico en la
endodoncia es importante sobre todo para reconocer todos los detalles de la anatomía dental y sus
tratamientos, tanto obturaciones con filtración como las posibles fisuras o fracturas de la corona (fig.
4).
Apertura
El MO facilita las nuevas técnicas endodóncicas no quirúrgicas al proporcionar la posibilidad de ver
y evaluar de modo íntegro la cámara y los conductos (fig. 5)
Un acceso suficiente al sistema del conducto radicular es la llave para la preparación del mismo. La
incapacidad de encontrar y, por consiguiente, de limpiar los conductos radiculares es una causa de
fracaso en el tratamiento de conductos y el uso del MO facilita el acceso; por ejemplo los sutiles
cambios de color en la base de la cámara pulpar ayudan al operador a encontrar los orificios de los
finos conductos radiculares escleróticos.
Una vez realizada la apertura de la cámara pulpar bajo la visión del MO, que por cierto suele ser
más respetuosa con la anatomía dental siendo mas precisa y reducida (fig. 6), nos facilita la
localización de los conductos, aún con anatomía compleja, istmos (fig. 7), conductos en C, fracturas,
caries, conductos supernumerarios, calcificaciones (pulpolitos) y alteraciones iatrogénicas del suelo
de la cámara pulpar, como las perforaciones.
Por supuesto, las entradas a muchos de los conductos radiculares son fáciles de distinguir y pueden
instrumentarse sin dificultad, pero en una minoría creciente de casos, las entradas de los conductos
pueden ser difíciles de encontrar. Esto es especialmente cierto en conductos radiculares en los que
la forma es más de cinta que redondeada, en dientes envejecidos y en aquellos que tienen una
historia de restauraciones extensas, en los que se han depositado grandes cantidades de dentina
reparadora; esta dentina puede, a veces, ser desprendida de la entrada del conducto radicular con
una sonda afilada pero, en el caso de conductos estrechos, como el segundo conducto de la raíz
mesiobucal de un molar superior, puede no ser posible y en estos casos, la ayuda del MO para
encontrar los conductos radiculares es inestimable13 (fig. 8).
Preparación y obturación
Los conductos calcificados han sido durante mucho tiempo un handicap para los endodoncistas. Se
están viendo más casos de calcificaciones a medida que envejece la población y el MO ayuda
enormemente a la identificación de los conductos calcificados; el cambio de color del conducto
calcificado es algo que se puede ver con un MO y sirve para identificar e instrumentar los citados
conductos. De hecho, en estos casos, el MO ofrece mejor visibilidad, y como consecuencia mayor
probabilidad de localizar y permeabilizar el conducto de un modo fidedigno y sistemático, en lugar
de hacerlo de cualquier manera.
Asimismo, el gran aumento permite controlar el estado de los instrumentos utilizados para la
preparación observando tanto muescas como espirales o fisuras, siendo una forma muy útil de
prevenir futuras fracturas no deseadas de los instrumentos (figs. 9 y 10), sobre todo en los
instrumentos de NiTi rotatorios que cuando se rompen son muy difíciles de recuperar
comprometiendo el pronóstico del tratamiento.
Finalmente, nos permite evaluar la calidad de la propia preparación, desde la conformación del
conducto, ver los posibles restos de barrillo dentinario, hasta el secado antes de la obturación (fig.
11).
Durante las maniobras de obturación podemos controlar todo el proceso y comprobar la calidad de
la compactación del material de obturación (fig. 12).
Retratamientos
La observación clínica del fracaso en endodoncia revela múltiples causas, como la microfiltración
coronaria, fracturas radiculares (fig. 13), postes con defectos de posición, diámetro, longitud y
dirección, conductos e istmos pasados por alto (fig. 14), obstrucciones intraconducto, salientes,
perforaciones, traslaciones, instrumentos rotos y dientes con enfermedad periodontal sin esperanza.
Otros fracasos pueden atribuirse a las endodoncias practicadas según las normas de una época
anterior, un punto geográfico particular o casos tratados mediante técnicas incongruentes con los
principios biológicos. Independientemente de la razón específica, las causas pueden resumirse en
microfiltraciones y mala técnica endodóncica. Frente a las endodoncias fallidas, los clínicos deben
escoger el mejor enfoque terapéutico que proporcione éxito predecible a largo plazo. Con los MO
podemos eliminar con más facilidad obstáculos intraconducto especialmente durante la eliminación
de la gutapercha, instrumentos rotos, calcificaciones, postes y pernos.
Reparación de accidentes iatrogénicos
La utilización del MO va de la mano de la tecnología ultrasónica, y una aplicación común es la
recuperación de instrumentos rotos. Antes se utilizaban diferentes técnicas para eliminar los
instrumentos, pero según se iba avanzando apicalmente, las posibilidades de recuperarlos se
volvían cada vez menores porque el dentista no podía ver y debía confiar en su propia intuición (fig.
15). Por supuesto siguen confiando en su propia intuición, pero combinando el uso del MO con
puntas ultrasónicas, pueden eliminar esos instrumentos de modo más seguro. También el MO es un
instrumento de indudable valor para la reparación de las perforaciones iatrogénicas14 donde el
pronóstico depende de la calidad del sellado (fig. 16).
Aplicación del microscopio durante la cirugía endodóncica
Las principales ventajas del abordaje microquirúrgico15** son las osteotomías más pequeñas, los
biseles de menor angulación, la conservación de más hueso cortical y estructura radicular. Además,
la inspección de la superficie radicular con iluminación y gran aumento descubre con facilidad
detalles anatómicos como istmos, conductos accesorios, conductos laterales, transporte apical, la
calidad de obturación intraconducto o una apicectomía anterior, lo que permite entender el porqué
del fracaso (fig. 17). Junto con el MO, los instrumentos ultrasónicos permiten preparaciones
conservadoras coaxiales del extremo radicular y retro-obturaciones precisas, lo que satisface todos
los requisitos para lograr el éxito mecánico y biológico.
La comprensión del análisis apical del fracaso hace que, en la actualidad, realicemos menos
tratamientos quirúrgicos y más retratamientos no quirúrgicos. El MO y los nuevos instrumentos,
específicos para las necesidades de la microcirugía endodóncica, han hecho del abordaje
microquirúrgico una realidad. Ahora se puede realizar una cirugía apical con exactitud y seguridad,
eliminando el factor sorpresa inherente a la cirugía endodóncica convencional.
Además el MO es útil para el manejo de los tejidos blandos. No es imprescindible, pero en las zonas
anteriores donde los requerimientos estéticos suelen ser relevantes, facilita la incisión y el
levantamiento del colgajo16.
Asimismo, es útil para el manejo de los tejidos duros, manejo de los tejidos radiculares tanto en la
realización de la apicectomía, el bisel apical, la localización de los conductos apicales (número e
istmos), evaluación de la obturación existente, microfiltraciones y evaluación de las patologías
existentes como microfracturas (fig. 18). A veces es útil para la utilización de microsuturas con hilos
de 6 a 8 ceros.
Hace años, el istmo canalicular era pasado por alto con frecuencia y, si se localizaba, era difícil de
preparar. Hoy en día, con la incorporación del MO clínico quirúrgico y del equipamiento
microquirúrgico, los clínicos tienen mejor visión de la superficie radicular, identifican el istmo y lo
preparan con una punta ultrasónica con más precisión. El hecho de reconocer y manipular un itsmo
canalicular es un factor que posibilita la mejoría en la tasa de éxitos en las endodoncias quirúrgicas
de los dientes posteriores17 (fig. 19).
Por ultimo, nos permite evaluar la preparación de la cavidad para la posterior obturación a retro del
ápice (fig. 20).
Conclusiones
El empleo del MO no cambia las técnicas endodóncicas del operador, pero sin embargo aporta una
precisión en las mismas que facilitan el objetivo de la excelencia en la terapéutica endodóntica. La
iluminación y la ampliación son especialmente importantes en endodoncia porque se realizan
muchos procedimientos en lo más recóndito del diente o del hueso, que por tradición, se han llevado
a cabo mediante sentido táctil, y dicha iluminación y ampliación bien concentrada no son una ayuda,
sino más bien, una necesidad visual.
Debido al tiempo necesario de aprendizaje, para utilizar el MO en los casos que realmente se
necesitan, hay que usarlo incluso en los casos fáciles ya que hay que tener en cuenta que
actualmente podemos ver más de lo que podemos trabajar. Por ello hay que considerar el MO un
instrumento inestimable en el ejercicio de la endodoncia actual.
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos
que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés.
1. Baumann RR. How may the dentist benefit from the operating microscope?. Quint Int 1977;5:178.
2. Ducamin JP, Boussens J. Surgical microscope in dentristy. Rev Odontostomatol (Paris) 1979;8
(5):293-8.
3. Apotheker H, Jako GJ. A microscope for use in dentristy. J Microsurg 1981;3:3-7.
4*. Selden HS. The role of a dental microscope in improved nonsurgical treatment of calcified canals.
Oral Surg Oral Med Oral Pahol 1989;68:93-8.
Este artículo refleja perfectamente los comienzos del uso del MO en endodoncia convencional, es
muy interesante por que el autor en aquellos años trabajaba con un MO muy simple y empieza a
describir como es de gran ayuda la magnificación y la iluminación en este caso para permeabilizar
conductos calcificados.
5. Bellizzi R, Loushine R. Adjuncts to posterior endodontic surgery. J Endodon 1990;16:604-6.
6. Carr GB. Microscopes in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992;20:55-61.
7. Pecora G, Andreana S. Use of dental operating microscope in endodontic surgery. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1993;75:751-8.
8. Izawa T, Kim S, Suda H y clos. Microscopic endodontic surgery. Quint Int 1994; 13:54-65.
9*. Mines P, Loushine RJ, West LA y cols. Use of the microscope in endodontics: A Report Based on
a Questionnaire. J Endodon 1999;25(11):755-8.
La especial relevancia de este artículo es que analiza como y para que se usa el microscopio en la
endodoncia actual a través de una encuesta realizada a los miembros activos de la Asociación
Americana de Endodoncistas (AAE). Destaca la importancia que se le da al tiempo que hay que
dedicar en el entrenamiento para el manejo correcto del MO.
10. Shanelec DA. Current trends in soft tissue. J Calif Dent Assoc 1991;19:57-60.
11. Tibbetts LS, Shanelec DA. An overview of periodontal microsurgery. Curr Opinion Periodontol
1994;1:187-93.
12. Friedman MJ, Landesman HM. Microscope assisted precision dentristy. A challenge for new
knowledge. J Calif Dent Assoc 1998;26(12):900-5.
13. Saunders WP, Saunders EM. Endodoncia convencional y microscopio quirúrgico. Dent Clin
North Am (Español) 1997;3:479-93.
14. Wong R, Cho F. Tratamiento microscópico de los errores de procedimiento. Dent Clin North Am
(Español) 1997;3:521-46.
15**. Kim S. Principios de microcirugía endodóntica. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:547-63.
En realidad no es sólo este artículo de gran interés sino todo el libro, ya que hace un repaso
exhaustivo del uso de los microscopios en endodoncia y el papel que juegan tanto en la endodoncia
convencional como quirúrgica. Su editor invitado, el Dr Kim, y la mayoría de sus colaboradores en
este volumen son los máximos exponentes sobre el tema.
16. Peters LB, Wesselink PR. Tratamiento de los tejidos blandos en cirugía endodóntica. Dent Clin
North Am (Español) 1997;3:579-95.
17. Hsu YY, Kim S. La superficie radicular resecada. Dent Clin North Am (Español) 1997;3:597-609.