ANATOMÍA. LIMITES DE LA MAMA

PATOLOGÍA MAMARIA
1
SEXUALIDAD
2
MATERNIDAD.
3
ENFERMEDAD MAMARIA SEGÚN
EDADES
EDAD
ANOMALÍAS
AÑOS
11-20
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO,
GINECOMASTIA, TUMORES BENIGNOS
21-30
PROCESOS INFL. PUERPERALES, TUMORES
BENIGNOS, CONDIC. FIBROQUÍSTICA
31-40
CONDICIÓN FIBROQUISTICA, TUMORES
BENIGNOS, CÁNCER
CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA, CÁNCER,
T.PHYLLOIDES
41-50
51-60
61-
CÁNCER, CONDIC. FIBROQUÍSTICA
CÁNCER
4
TUMORES BENIGNOS DE LA
MAMA.





1. T. epiteliales: Papilomas y adenomas.
2. T. mixtos conjuntivos y epiteliales:
fibroadenomas y T. Filodes.
3. T. de partes blandas y hemato-linfoides
4. Condición fibro quística.
5. Lesiones pseudotumorales.
 O.M.S. 1982.
5
FACTORES DE RIESGO.











EDAD + 45A ALTO
NULIPARIDAD
EMBARZO + 30A
MENARQUIA -MENOPAUSIA
OBESIDAD.
ANT. FAM DE CA DE MAMA 1 GRADO
ANT. CA DE OVARIO.
DIETA.
ESTILO DE VIDA.
TRH CONTROVERSIA.
HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA.
6
EXAMEN CLINICO DE LA
MAMA (ECM)

Objetivo del examen: “Buscar anormalidades
en la mama o evaluar a pacientes sintomáticas
para detectar lesiones malignas en etapas
tempranas de progresión” (American Cancer
Society, Inc., 2004)
7
EXAMEN CLINICO DE LA
MAMA (ECM)

No hay pruebas que mejore sobrevida o
disminuya mortalidad por cáncer de mama

Puede contribuir a detección temprana de
tumores palpables en mujeres de 40 años o
menos.

Puede detectar algunos canceres
visualizados en la mamografía
no
8
9
10
11
12
EXAMEN CLINICO DE LA
MAMA (ECM)
“Cuando se encuentra una masa
clínicamente sospechosa debe ser
evaluada y estudiada aún si el
examen mamografico no presenta
anormalidades”
13
TÉCNICA-EQUIPO USG
EQUIPO USG PARTES BLANDAS
SONDA LINEAL > 7.5 -12 MHZ
14
15
TECNICAS DE BIOPSIAS DE
MAMA





CAAF
CORE – BIOPSIA
BIOPSIA DIRIGIDA POR IMAGEN
BIOPSIA INCISIONAL
BIOPSIA EXCISIONAL
16
17
UNIDAD PATOLOGÍA
MAMARIA.






DOLOR MAMARIO.
TUMORACIÓN.
SECRECIÓN POR EL PEZÓN.
Procesos infecciosos.
Anomalías.
Lesiones cutáneas.
18
DIAGNOSTICO CANCER DE
MAMA
ABORDAJE TRIPLE
Hx – EXAMEN
CLINICO
IMAGENES
MAMOGRAFIA
USG
ESTUDIO
HISTOLOGICO
CAAF
CORE BIOPSIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA ABIERTA
19
CONDUCTA ANTE LA LESIÓN NO
PALPABLE
MAMOGRAFÍA
BI-RADS 0
BI - RADS 1 Y 2
BI – RADS 3
NECESITA
ESTUDIO DE
IMAGEN
ADICIONAL
CONTROL SEGÚN
NORMA
CONTROL EN 6
MESES
BI-RADS 6
BI – RADS 4-5
ESTUDIO
HISTOLOGICO
TERCER NIVEL
20
Breast Imaging Reporting and
Data System (BI- RADS).
DOLOR MAMARIO
NO CÍCLICO
CÍCLICO
MASTODINIA
MAMARIO
EXTRA MAMARIO
METAMERICO
BENIGNO
MALIGNO
PARIETAL
FARMACOLOGICO
22








Antiinflamatorios no esteroides V.O
Diclofenaco en lecitina órgano gel al 2%
Piroxicam
Tamoxifeno 10 mg /d
Danazol 200 mg /d puede ser utilizado solo en la fase
lútea
Bromocriptina 5 mg/d
Vitamina B6
Aceite de onagra ó prímula (EVENING PRIMROSE),
planta de flores amarillas nativa de USA, (Oenothera biennis]

Fitoestrógenos ISOFLAVONA 40-80 mg/FLAXSEED 25
MG

La linaza
23
CONDUCTA ANTE UN NÓDULO
PALPABLE EN LA MAMA
NODULO PALPABLE
MAMOGRAFIA (> ó = 40)
ULTRASONOGRAFIA
QUISTICO
SÓLIDO
24
QUISTICO
SIMPLE
SEGUIMIENTO CONTROL
EN 6 MESES
DISMINUYE
SEGUIMIENTO CONTROL
EN 6 MESES
MIXTO
CAAF
AUMENTA
BENIGNO
SEGUIMIENTO
MALIGNO
REFERENCIA
TERCER NIVEL
SOSPECHOSO O
MALIGNO
BIOPSIA
BENIGNO
SEGUIMIENTO
25
26
INDICACIONES DE EXTIRPACIÓN QUIRURGICA
DE UN QUISTE

Recidiva posterior a punción

Presencia de liquido hemorrágico durante la
punción

Reporte citológico: atipias
27
SÓLIDO
40 Ó MÁS AÑOS
MENOR 40 AÑOS
CAAF
EVALUAR
EXTIRPACIÒN
SOSPECHOSO
BIOPSIA
MALIGNO
BENIGNO
MALIGNO
REFERENCIA A
TERCER NIVEL
SEGUIMIENTO
REFERENCIA A
TERCER NIVEL
BENIGNO
CONSIDERAR
EXTIRPACIÓN
BENIGNO
SEGUIMIENTO
28
FIBROADENOMA.

Es el tumor benigno más frecuente desde la
menarquia a la adolescencia.

En nuestro Servicio representa el 40 % de la
patología benigna operada.

Se considera inducido por un desajuste de la
acción estrógenos/progesterona.
29
30
31
FIBROADENOMA.
TRATAMIENTO.


Conducta conservadora.
Tratamiento quirúrgico.




Fibroadenomas gigantes.
Crecimiento rápido o constante.
Cancerofobia
Diagnóstico no confirmado.
32
33
34
TUMOR FILODES


Es un fibroadenoma intracanalicular con
abundante celularidad en el tejido conjuntivo y
en ocasiones con células atípicas.
Según criterios histológicos:


Formas benignas.
Formas malignas.
35
TUMOR FILODES.

Diagnóstico: igual que el fibroadenoma.

Tratamiento: siempre quirúrgico, pero con
margenes de tejido sano.

En tumores grandes y recidivas, está
justificada la mastectomia simple.
36
37
38
39
MICROBIOPSIA DE MAMA.
40
TÉCNICA USG
41
TÉCNICA USG
42
43
MUESTRA CORE-BP
44
TÉCNICA USG
45
46
SECRECIÓN MAMARIA.

PROCESO MALIGNO:
3 - 6 %.

PROCESO BENIGNO:
94 - 97 %.
Papiloma intraductal.
( 30 - 35 %).

47
ETIOLOGIA DE LA SECRECIÓN.

ORIGEN MAMARIO.

ORIGEN EXTRAMAMARIO.

ORIGEN MEDICAMENTOSO.
48
SECRECIÓN MAMARIA.

ORIGEN MAMARIO.



Infecciones.
Displasias.
Tumorales.
49
50
51
TRATAMIENTO.

Etiológico.
Quirúrgico.

Galactorrea.



Médico: Bromocriptina. Lisuride. Quinagolina.
Cabergolina.
Qurúrgico: Neurocirugía transesfenoidal
(macroprolactinomas).
52
53
LESIONES SUPERFICIALES
54
CÁNCER DE MAMA
DEFINICIÓN.
• Proliferación acelerada y
desordenada de células
pertenecientes a los
distintos tejidos de la
mama.
• 90% tienen su origen en
las células que tapizan los
conductos galactóforos :
Carcinoma ductal y el 10%
restantes tienen su origen
en los propios acinos
glandulares: Carcinoma
lobulillar.
EPIDEMIOLOGÍA.
• En América Latina es la
1ª causa de muerte por
cáncer en el sexo
femenino.
• 33% de todos los
cánceres en mujeres.
• En EEUU se estima que
1 de cada 8 mujeres
tendrá cáncer de mama.
FACTORES PREDISPONENTES.
Edad:
• su incidencia aumenta
con la edad.
• Es uno de los factores
de riesgo más
importantes.
• Mayor incidencia entre
los 40 y 60 años de
edad.
FACTORES PREDISPONENTES.
Antecedentes familiares:
• Madres o hermanas cáncer de
mama pre menopáusico bilateral
riesgo de 40 a 50%.
• Madres o hermanas cáncer de
mama pre menopáusico
unilateral riesgo de 30%.
• Un 5 a 10% de los cánceres
mamarios tienen una base
hereditaria, las mutaciones más
frecuentemente asociadas son
las deleciones de los genes
BRCA1 y BRCA2.
FACTORES PREDISPONENTES.
Antecedentes personales:
• Antecedentes de hiperplasia
ductal o lobulillar atípicas.
• Antecedente de cáncer de
mama (carcinoma lobulillar)
riesgo de cáncer mamario
contralateral 1 a 2 % por año.
• Con cirugía conservadora tienen
riesgo de recurrencia ipsolateral
de un 10 % o más, 10 años
después del tratamiento.
FACTORES PREDISPONENTES.
Antecedentes reproductivos:
• la menarca temprana,
menopausia tardía, la edad
del primer embarazo y la
nuliparidad son factores de
riesgo relativos de cáncer de
mama.
• La lactancia materna reduce
el riesgo de cáncer de mama
y el mayor efecto se observa
cuando los tiempos
acumulativos exceden los 24
meses.
FACTORES PREDISPONENTES.
• Uso de hormonas exógenas: meta
análisis sugieren que el uso de TRH
incrementa el riesgo en un 10%,
sobretodo en pacientes que la
utilizaron por largos períodos de
tiempo (10 años) y a las que se les
administro TRH con progestágenos
( RR = 1.41).
• Exposición previa a radiación
ionizante.
• Grupo étnico: es más frecuente en
mujeres judías y de raza negra.
FACTORES PREDISPONENTES.
• Dieta: la dieta occidental
y el alto consumo de
grasa animal.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Alcohol: el riesgo de
cáncer de mama se eleva
con la cantidad.
• Antecedente familiar o
personal de cáncer de
ovario, endometrio o
colon.
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD.
Hiperplasia ductal o lobulillar
Atipia leve, moderada o severa
Carcinoma in situ ductal o
lobulillar
MEMBRANA
BASAL
Ganglios linfáticos
Piel
Pulmones y pleura
Hígado
Huesos y
cerebro.
Diseminación :
Directa
Hemática
Linfática.
Metástasis a órganos distantes
Carcinoma lobulillar o ductal
infiltrante
CRECIMIENTO TUMORAL.
• La masa mamaria duplica su volumen cada 100 días y su
diámetro cada 300 días.
• Un carcinoma de mama crece durante 6 a 8 años (hasta 10
años), antes de alcanzar el diámetro de 1 cm.
• En poco menos de 1 año más el carcinoma alcanza un
diámetro de 2 cms.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.
ETAPA SUBCLÍNICA.
• No hay síntomas.
• Signos radiológicos de
malignidad:
 Micro calcificaciones
agrupadas e irregulares.
 Áreas de densidad
asimétrica.
 Zonas espiculadas,
estrelladas o retraídas.
 Alteraciones estructurales o
arquitecturales.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.
ETAPA CLÍNICA.
• Endurecimiento indoloro del
seno.
• Enrojecimiento e inflamación de
la piel con poros muy agrandados.
(piel de naranja).
• Tumor palpable en el seno.
• Tumor palpable o dolor en la axila.
• Retracción o depresión de la piel.
• Retracción o inversión del pezón.
• Secreción sanguinolenta por el
pezón.
• Ulceración.
PREVENCIÓN.
En la actualidad no existen métodos para
prevenir el cáncer de mama. Por lo tanto, la
mayor oportunidad de alterar la evolución
natural de la enfermedad se logra si se la
diagnostica en su estadio temprano, cuando
el pronóstico para la curación es excelente y
cuando es factible realizar cirugías mamarias
conservadoras.
año
DIAGNÓSTICO.
• Anamnesis.
• Examen Físico: Auto
examen y examen
clínico de las mamas.
• Estudios de Imágenes
• Diagnostico histológico
definitivo.
AUTOEXAMEN DE MAMAS.
• Entre el 70 y el 90% de las masas son detectadas
por primera vez por las mujeres mediante el
autoexamen.
• La ACOG recomienda el autoexamen en forma
mensual a partir de los 20 años.
• El mejor momento para realizar el autoexamen es
una semana posterior a la menstruación y en las
mujeres postmenopausicas el mismo día cada
mes.
AUTOEXAMEN DE MAMAS.
EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS .
• Tiene una sensibilidad del 57 al 70% para detectar
cáncer de mama.
• La Sociedad Americana del cáncer recomienda el
examen clínico de las mamas cada 3 años a partir de
los 20 años y cada año en las mujeres mayores de 40
años.
• Se deben dedicar al menos 3 a 5 minutos para su
realización.
• La capacidad del médico es determinante.
• El momento más adecuado al igual que el AEM es
una semana después de la última menstruación.
EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS.
ESTUDIOS DE IMAGENES.
Mamografía
•
Es el método de screening
más efectivo para la
detección de cáncer de
mama no palpable.
• Se calcula que la mamografía
detecta el cáncer de mama 2
años antes de que este
pueda ser palpado(1 a 2
cms.)
• FN 10 a 15 %, su precisión
depende de la experiencia
del técnico, localización y
densidad de las mamas.
• Mamografía Diagnóstica:
es la que se efectúa en
pacientes con síntomas o
con una masa palpable.
• Mamografía de Screening:
es la que se realiza en
pacientes asintomáticas.
• Características
mamográficas de
malignidad: presencia de
una masa, distorsión de la
estructura, densidad
asimétrica y
microcalcificaciones.
Ultrasonografía de mama.
• La ecografía no es método de
screening para cáncer de
mama.
• Se considera una herramienta
de screening auxiliar en
mujeres jóvenes con mamas
densas.
• Permite diferenciar entre
masas sólidas o quísticas en la
mama.
• Se emplea para guiar
aspiraciones y biopsias de
lesiones no palpables.
Resonancia magnética de mama.
• La resonancia magnética tiene una
sensibilidad excelente (86 a 100%)
para demostrar el cáncer de
mama, pero tiene baja
especificidad(37 a 97%).
• Alto costo.
• Pero se usa en forma más amplia
para monitorizar la respuesta del
cáncer de mama a la quimioterapia
o para evaluar a pacientes
candidatas a cirugía conservadora.
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO.
Citología por aspiración con
aguja fina. (CAAF).
• Se efectúa con aguja Nº 22
o 24 y una jeringa 10 ml.
• La técnica tiene un nivel
alto de precisión
diagnóstica, sensibilidad del
96% y especificidad del 98%
• FN de 10 a 15 % y FP raros.
• Los resultados negativos de
este estudio no excluyen la
presencia de lesión maligna.
Biopsia con aguja gruesa o Trucut.
• Sensibilidad 98% y Especificidad
100%.
• Aguja Nº 14.
• La biopsia con aguja gruesa puede
realizarse bajo guía estereotaxica o
ecográfica en lesiones no palpables,
pero también en aquellas que son
palpables pero profundas, móviles • Desventajas: requiere
anestesia local por el
o con limites no precisos.
calibre de la aguja y el
• Ventajas: mas rápido, menos
riesgo potencial de
invasivo y costoso ; se extrae menor
sembrar células
cantidad de tejido por lo que no
tumorales en el
ocurren deformidades en la mama.
trayecto de la aguja.
Biopsia Abierta.
• La biopsia quirúrgica incluye
2 técnicas:
INCISIONAL : reservado para
las masas que son
demasiado grandes para
poder ser resecadas por
completo.
EXCISIONAL: es la exéresis de
toda la masa mamaria.
• Debe obtenerse el
diagnóstico histológico
inequívoco de cáncer de
mama antes de iniciar
tratamiento.
Biopsia abierta bajo orientación
mamográfica o ultrasonográfica.
• Se utiliza en lesiones no
palpables.
• El mamografo coloca una
aguja o alambre especial
(arpon), en el parenquima
mamario, en el sitio en el
que se encuentra la lesion o
se inyecta un colorante
biologico por orientacion
ultrasonografica para
facilitar la localizacion de la
misma.
LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER DE
MAMA.
CSE: 38.5%
CSI: 14.2%
CIE: 8.8 %
CII: 5%
AC: 29%
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
MASTECTOMIA RADICAL:
• William Halsted en 1894 .
• Se retira la mama, los
músculos pectorales
subyacentes y los ganglios
axilares.
• Disección de los ganglios:
supraclaviculares,
mediastínicos y mamarios
internos: Mastectomía
radical extendida.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
MASTECTOMIA RADICAL
MODIFICADA:
• Preserva el musculo
pectoral mayor.
• No es tan extensas la
extirpacion de la piel y la
diseccion de los ganglios
linfaticos axilares.
• No hay diferencia en las
tasas de supervivencia.
• Mejor resultado funcional
y estetico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
MASTECTOMIA TOTAL
SIMPLE:
• Es la extirpacion de mama,
pezon y complejo areolar
integros sin los musculos
adyacentes ni los ganglios
axilares.
• Recurrencias locales en por
lo menos 15 a 20% de las
pacientes.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSERVADOR.
• Lumpectomia: En una cirugía de
conservación de seno, sólo se extrae el
área maligna y una pequeña parte de los
tejidos sanos circundantes.
• Cuadrantectomía: extirpar ¼ de mama
en el que se encuentra el tumor.
• Disección del ganglio linfático centinela:
es el ganglio que tiene el máximo
potencial de presentar metástasis. Es un
esfuerzo por disminuir la morbilidad
relacionada con el vaciamiento axilar.
TRATAMIENTO COADYUVANTE.
QUIMIOTERAPIA.
• Disminuye mortalidad
• Disminuye recurrencias
• Se utilizan drogas asociadas:
poliquimioterapia
• Empleo con intención curativa o
paliativa.
• TERAPIA NEOADYUVANTE: uso como
terapia inicial previo a tratamiento
quirúrgico.
• TERAPIA ADYUVANTE: uso posterior
a tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTOS HORMONALES.
TAMOXIFENO:
• Es un fármaco con acción anti
estrogénica a nivel tumoral, ya que
ocupa los receptores de estrógeno de
las células cancerígenas.
• Leve acción estrogénica en otros
tejidos: endometrio
• Dosis: 20 mg por día durante 5 años,
disminuye la posibilidad de
recurrencias en un 50%.
• Contraindicaciones:
Hipersensibilidad, embarazo.
Efectos adversos:
• Incremento del riesgo de cáncer de endometrio.
• Tromboembolismos.
• Retinopatía
• Daño hepático.
Efectos beneficiosos:
• Aumento de la densidad ósea
• Disminución de los niveles de colesterol y de las lipoproteínas
de baja densidad
INHIBIDORES DE LA AROMATASA.
•
•
•
•
Inhiben la aromatasa y evitan la
conversión de andrógenos en
estrógenos.
Agentes: Aminoglutemida (no en uso)
Anastrozol VO, 1 mg/d
Exemestano VO 25 mg/d
Letrozol VO 2,5 mg/d
Uso en el tratamiento de mujeres
postmenopausicas
2ª línea luego del tratamiento con
tamoxifeno.
RADIOTERAPIA.
• En cáncer de mama mejora
la supervivencia, disminuye
la tasa de recidivas locales y
se utiliza para el
tratamiento de algunas
metástasis.
•
Forma física de tratamiento
que lesiona cualquier tejido
oxigenado que encuentre a
su paso.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA.
• Tratamiento conservador
• Post mastectomía (pacientes de alto riesgo de recidiva)
Tumores > 5cm
Tumores que afectan estructuras vecinas
Extirpación quirúrgica incompleta
Ganglios axilares (+).
• Enfermedad de Paget
• Recidiva de paciente no radiada previamente
• Paciente inoperable:
Carcinoma inflamatorio
Metástasis a distancia
Contraindicación de cirugía
PRONÓSTICO.
ESTADIO
PRONÓSTICO
ESTADIO 0
95 -98 %
ESTADIO I
80 -85 %
ESTADIO II
60 -75 %
ESTADIO III
30 -45 %
ESTADIO IV
5 -15 %
CASOS ESPECIALES.
Cáncer de mama y embarazo:
• 1 de 3000 embarazos.
• Es el segundo cáncer más frecuente
relacionado con el embarazo, después
del cáncer de cérvix.
• Estadíos I y II: Mastectomía radical
modificada o cirugía conservadora,
con radioterapia después del parto o
quimioterapia después del 1º
trimestre.
• Estadíos III y IV: Radioterapia o
quimioterapia despues del 1º
trimestre.
CASOS ESPECIALES.
Cáncer de seno en el hombre:
• Es poco frecuente, menos del 1%
de todos los carcinomas del seno
ocurren en los hombres.
• Es 100 veces más común en las
mujeres.
• El más frecuente es el carcinoma
ductal infiltrante, carcinoma
inflamatorio y la enfermedad de
Paget del pezón.
• El carcinoma lobular es raro en
los hombres.