Ecografía Renal

CAPÍTULO
22
Rennard B. Tucker, Marco A. Amendola
y Carol A. Mittelstaedt
Ecografía Renal
n Anatomía renal de ultrasonido.
n Variantes anatómicas y anomalías congénitas de los riñones.
n Errores en pelvis renal.
n Artificios técnicos y de tipo Doppler.
La valoración ecográfica de los riñones naturales es un componente
integral de manejo y tratamiento en las enfermedades renales. Después del transplante renal, su función se valora y la presencia de las
complicaciones se estudia mediante ecografía. Al igual que con todas
las modalidades de imagen diagnóstica, hay variantes anatómicas y
limitantes técnicas específicas, las cuales podrían generar dificultades
diagnósticas y peligros latentes en potencia.
indentación con el seno renal, división del seno renal, bien definidas y
distinguibles del seno renal, en continuidad o isoecóicas con la corteza
renal adyacente, inmersión de la papila y una proyección cortical debida a la extensión del parénquima de unión en la porción media del
riñón (3). Aunque la mayoría de personas creen que las columnas de
Bertin tienen ecogenicidad similar con la corteza renal adyacente, de
acuerdo con Yeh et al. (3,4) una verdadera columna de Bertin parece
más ecogénica que la corteza renal normal como resultado del efecto
anisotrópico (5). Los pacientes con una apariencia atípica o inusual de
grandes columnas son controlados con estudios contrastados de TC o
RM. Si estas áreas demuestran un realce de contraste semejante al del
parénquima circundante, se confirma la presencia de una columna de
Bertin (6) (Fig. 22.2).
ANATOMÍA
Los riñones naturales se localizan dentro del cono de la fascia renal (fascia de Gerota), rodeados por grasa del espacio perirrenal.
La corteza renal es isoecóica o ligeramente hipoecóica, comparada
con las estructuras adyacentes, el bazo o el hígado. En los niños, la
diferenciación corticomedular es más notoria. El seno renal central
es ecogénico por causa de la grasa y sus múltiples interfases (1). El
riñón trasplantado usualmente se coloca extraperitonealmente a la
derecha o a la izquierda de la fosa iliaca. Dada su ubicación superficial, el detalle anatómico se mejora en la ecografía y la corteza es más
ecogénica, dado que no existe atenuación ultrasónica por parte de
estructuras superpuestas (2) (Fig. 22.1).
VARIANTES ANATÓMICAS /CONGÉNITAS
COLUMNA DE BERTIN
Las columnas (hipertrofiadas) prominentes de Bertin (también conocidas como tabiques de Bertin) son variantes normales de los riñones
formados por tejido cortical hipertrofiado, ubicado entre las pirámides que se proyectan en el seno renal. Estas usualmente se observan
en el tercio medio del riñón y son más comunes al lado izquierdo. Sin
embargo, ellas pueden ser una columna o dos y presentarse de manera unilateral o bilateral. Las características comunes de los tabiques
de Bertin descritos en la literatura incluyen: estructuras que forman
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LOBULACIÓN FETAL PERSISTENTE
En algunos individuos persisten uno o más surcos interlobulares durante toda la infancia y en la edad adulta. Estos remanentes de la fusión de los renúnculos fetales se pueden confundir con cicatrices renales o tumores durante el registro de imagen renal. No obstante, los
surcos interlobulares sobre marcas finamente definidas, se observan
lineales en las proyecciones sagitales y triangulares en el plano transversal durante el escaneo de los riñones. Ellos están localizados en el
centro de una columna de Bertin y están rodeados a cada uno de sus
lados por la corteza que tiene un espesor normal cuando se estudia
en TC, RM o ultrasonido y poseen una ecogenicidad normal cuando
se estudian con ultrasonido. Por el contrario, las cicatrices renales son
más densas, con una definición menos fina y siempre están acompañadas por pérdida de corteza (7). Los estudios con radionúclidos
que utilizan agentes corticales y posiblemente ultrasonido Doppler
de poder, podrían mostrar una perfusión deficiente por debajo de las
cicatrices (8). Además, las indentaciones en la superficie del riñón,
producidas por la lobulación fetal, yacen entre las pirámides renales
o los cálices, a diferencia de las cicatrices que yacen directamente
sobre los cálices.
A
B
Figura 22.1. La corteza renal en este riñón natural (A) es isoecóica con respecto al hígado. El detalle anatómico del riñón
trasplantado (B) es más claro, debido a que no hay atenuación de ultrasonido por parte de estructuras superpuestas como
sucede en el caso del riñón natural.
A
B
C
D
Figura 22.2. Columna de Bertin. A-B: Ecografía renal sagital con Doppler y Doppler a escala de grises y de color,
donde se demuestra un cuestionable efecto de masa en la porción renal media (flecha) representando posiblemente un
tumor. C,D: Exploraciones sagital y coronal de TC donde no se observa evidencia de tumor (flecha) y los hallazgos son
consistentes con una columna hipertrófica de Bertin.
564 Sección 3 • Sistema Genitourinario y Variantes Imagenológicas Femeninas
A
B
Figura 22.3. Defecto del parénquima de unión en ultrasonido. A: La imagen sagital de ultrasonido muestra un foco
ecogénico triangular (flecha) en el parénquima renal anterior. B: Una imagen transversa a nivel de la vena renal (RV)
demuestra el defecto ecogénico (flecha) que es continuo con el seno renal dirigido anteriormente.
DEFECTOS DEL PARÉNQUIMA DE UNIÓN
Las variantes anatómicas cercanamente relacionadas con la lobulación fetal persistente incluyen el así denominado defecto parénquimal y la unión interrenicular (9,10). En esta situación, una indentación prominente de la superficie renal incorpora grasa perirrenal e
invagina la superficie anterior del tercio renal superior hacia el hilio,
representan el remanente más visible de lobulación fetal. En el lugar
de fusión de estas dos masas de blastema metanefrítico, se puede
observar un foco ecogénico burdamente triangular o una masa en
las exploraciones sagitales de ultrasonido, más comúnmente en los
márgenes anterosuperior o posteroinferior del riñón (9). Estos focos
ecogénicos podrían simular cicatrices renales corticales con pérdida
de parénquima o, cuando son redondos, podrían imitar una masa
ecogénica sólida, tal como un pequeño angiomiolipoma. Ellos han
sido denominados de manera apropiada por parte de Carter et al.,
como defectos del parénquima de unión (9). A fin de diferenciarlos
de condiciones patológicas, el profesional se debe basar en su ubicación característica anterior y superior y trazarlos medial y ligeramente inferior en el seno renal (Fig. 22.3).
Un tabique interrenicular aparece como una línea ecogénica que
se extiende desde el seno renal hasta la grasa perirrenal que también
ha sido denominada como la línea de unión anterior. Estos hallazgos
son tres veces más frecuentes al lado derecho, pero también se pueden observar en el riñón izquierdo, especialmente en pacientes con
esplenomegalia y también se pueden observar en la mitad inferior de
cualquiera de los dos riñones. Un peligro latente que tiene cierta relación, es aquel que se encuentra secundario al llenado quirúrgico por
resecciones en cuña cortical renal de tumores renales con grasa retroperitoneal vascularizada (ver Capítulo 32). Las apariencias postquirúrgicas simulan angiomiolipomas y usualmente son hiperecóicas o
menos comúnmente masas isoecóicas. En ultrasonido, las lesiones
ecogénicas no están asociadas con el seno renal y en consecuencia se
pueden separar de las variantes normales. El conocimiento de una
cirugía renal previa podría obviar cualquier caracterización de imagen adicional (11).
ERRORES EN PELVIS RENAL
La valoración ultrasónica de la pelvis renal es un reto debido a diversas razones. Las colecciones de líquido anecóico podrían ser difíciles
de distinguir frente a otras estructuras ecogénicas y en comparación
con la grasa del seno renal. Posteriormente se dará un listado de
ejemplos diversos, acompañados de sugerencias que eviten un mal
diagnóstico.
QUISTES PARAPÉLVICOS QUE SIMULAN
HIDRONEFROSIS
Los quistes parapélvicos, conocidos también como quistes del seno
renal, se conciben como congénitos o de origen linfático. Usualmente son pequeños y múltiples y no ocasionan hidronefrosis, aunque
ellos se insinúan entre los cálices. Estas estructuras de contenido
acuoso a menudo imitan hidronefrosis en los estudios de ultrasonido, porque ellos con frecuencia son paralelos a los cálices normales y
a la pelvis renal. La exploración en un plano que muestra los infundíbulos conectándose en el hilio renal podría resolver el problema. En
una urografía excretora o un TC contrastado, la posición extraluminal de estos quistes se esboza con claridad y en lugar de hidronefrosis
demuestra una colección delgada y atenuada (Fig. 22.4).
Capítulo 22 • Ecografía Renal 565
A
B
Figura 22.4. Quistes parapélvicos que imitan hidronefrosis. A: El estudio ultrasónico renal inicial fue prueba leve de
hidronefrosis. B: Una RM T2 de seguimiento muestra la carencia de dilatación calicial (cabeza de flecha) y múltiples
estructuras redondas de alta señal que representan quistes parapélvicos (flechas).
PELVIS EXTRARENAL PROMINENTE
QUE SIMULA HIDRONEFROSIS
En ocasiones una gran pelvis extrarrenal podría ser muy notoria y
podría simular hidronefrosis u obstrucción en la unión ureteropélvica durante la ecografía. La ausencia de dilatación calicial en el ultrasonido es una clave útil.
GRASA PERIRRENAL HIPOECÓICA
La grasa perirrenal puede presentarse en magnitudes variables y poseer una ecogenicidad alta (la más frecuente) o ser relativamente hipoecóica (12,13). Probablemente esto se relaciona con el número de
tabiques intercomunicantes dentro de la grasa perirrenal (14). Otra
explicación potencial para la apariencia ultrasónica hipoecóica o anecóica de la grasa, es la presencia de sebo puro, el cual se reconoce
como líquido a temperatura corporal, con carencia significativa de
interfases de tejido dentro de este (15). Las exploraciones correlativas
de TC han demostrado que la grasa hipoecoica es menos densa en
la TC que el resto de la grasa perirrenal (12). Esto también ha sido
reportado en ciertos teratomas quísticos ováricos (16). La grasa perirrenal hipoecoica se podría confundir con colecciones de líquido.
Los indicadores de grasa hipoecoica incluyen: la presencia de ecos
internos regulares lineales que carecen de un realce parietal posterior,
compresibilidad en tiempo real, falta de efecto de masa y bilateralidad común alrededor de los riñones (13). Cuando las exploraciones
de TC están indicadas clínicamente, podrían requerirse para diferenciar esta variante normal de una verdadera condición patológica (6).
AIRE PÉLVICO RENAL QUE SIMULA CÁLCULOS
Los focos ecogénicos de sombra no siempre llegan a ser cálculos renales. En ocasiones, una intervención reciente como la colocación de
un catéter de Foley o una biopsia renal pueden producir aire iatrogénico dentro del sistema colector. La observación en tiempo real de
una sombra mal definida “sucia” y que es no-dependiente, podría ser
útil para evitar este peligro latente. El paciente al que nos referiremos
a continuación tuvo una ecografía renal poco notoria sin cálculos,
justo dos días antes del estudio en cuestión. La revisión de estudios
anteriores siempre es importante para disminuir los errores diagnósticos (Fig. 22.5).
MASAS VASCULARES QUE SIMULAN
QUISTES PARAPÉLVICOS
Es clave tener en cuenta que dentro del hilio renal una lesión vascular puede imitar un quiste o un tumor quístico durante un estudio
ultrasónico a escala de grises y en un estudio Doppler. Los casos
presentados en las Figuras 22.6 y 22.7 ilustran este punto.
En la Figura 22.6, se sospechaba la presencia de un quiste parapélvico de tamaño moderado en este paciente con expansión del
sistema colector durante un examen urográfico. Posteriormente, se
realizó una ecografía renal para confirmar la presencia de un quiste
desplazante. El registro de imagen a escala de grises demostró una
colección de líquido pélvico renal que se pudo haber confundido
con un quiste parapélvico. Se realizó un Doppler renal y demostró
una vascularidad marcada, compatible con una malformación arteriovenosa. Un angio-TC demostró una masa de realce con una vena
renal drenante.
En la Figura 22.7, la primera ecografía inicial a escala de grises
que se obtuvo en este paciente con nefrectomía parcial, demostró
una gran colección de líquido pélvico renal que se pudo confundir
con un quiste. Se confirmó un gran pseudoaneurisma con la apli-