El AML de escaso contenido graso

1.
1.-- Importancia del AML renal
• Dada la gran expansión de las técnicas de diagnóstico por la
imagen, esta lesión se ha convertido en un frecuente
incidentaloma. Sólo en escasas ocasiones el diagnóstico se
realiza debido a un sangrado tumoral sintomático.
• La correcta interpretación radiológica de este tumor es clave
a la hora de no sobretratar lesiones de histología benigna.
• El adecuado conocimiento de la totalidad de las técnicas de
diagnóstico por la imagen útiles en la caracterización de las
variedades de AML renal es imprescindible para no caer en
errores a la hora de realizar el diagnóstico diferencial con
lesiones renales de naturaleza maligna como el CCR
(carcinoma de células renales).
2.
ásicos
2.-- Conceptos b
básicos
•
El AML es el tumor benigno mesenquimal más frecuente y es de
predominio femenino (4:1).
•
Puede presentarse como una lesión aislada o en el contexto de la
Esclerosis Tuberosa, siendo la multiplicidad característica de esta
enfermedad.
•
Su composición es a base de diferentes proporciones de vasos
sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo maduro.
Músculo liso
Tejido adiposo
Vasos sanguí
sanguíneos
•
Un 4-5% de los AML son de escaso contenido graso. Este hecho
les confiere unas características radiológicas propias que hay que
conocer.
•
La presencia de vascularización anómala en el AML puede
predisponer al sangrado espontáneo, que en ocasiones puede ser
considerable. Esta complicación tiende a ocurrir en AML mayores
de 4 cm y, cuando ocurre, el contenido hemático puede ocultar el
componente adiposo intratumoral comportándose como lesiones
sólidas de alta densidad en la TC con realce homogéneo tras la
administración de contraste, hallazgos que se solapan con los del
CCR.
• Rosai and Ackerman´s. Surgical Pathology. 9th edition. 1266-1269.
• Raymond B. Dyer. Renal Mass Diagnosis: Opportunity meets reality. RSNA Categorical Course in diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology 2006;
209-218.
3.
óstico por la Imagen
3.-- Diagn
Diagnóstico
ECOGRAFÍA
TC
RM
ECOGRAFÍA
Acostumbra a comportarse como un nódulo cortical ecogénico
aunque el solapamiento con el carcinoma de células renales obliga a
excluir el potencial maligno de este hallazgo mediante otras pruebas
de imagen o mediante control ecográfico estricto en el caso de
lesiones < 1cm, tamaño que dificulta la valoración mediante TC y RM.
Fig. 1: nódulo cortical ecogénico sugestivo de
AML aunque requiere control ecográfico cada 6
meses mientras sea <1cm.
Fig. 2: nódulo cortical ecogénico que,
aunque podría corresponder a un AML,
requiere comprobación mediante TC y/o
RM.
• Raymond B. Dyer. Renal Mass Diagnosis: Opportunity meets reality. RSNA Categorical Course in diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology
2006; 209-218.
• Cormac Farrelly, Holly Delaney , Ronan Mc Dermott, Dermot Malone. Do all non calcified echogenic renal lesions found on ultrasound need
further evaluation on CT? Abdominal Imaging 2008; 33: 44-47.
Como valor añadido en la ecografía del nódulo renal
hiperecogénico, se asume que el AML no posee anillo hipoecoico
perilesional ni contenido quístico, propiedades que se le atribuyen al
CCR.
Fig.4
Fig.3
En la ecografía (fig.3) se identificó una lesión
renal hiperecogénica con un componente
quístico adyacente. En la TC se comprueba
los 2 focos hipercaptantes adyacentes al área
quística (fig.4) que muestran un lavado precoz
en la fase excretora (fig.5). Estos hallazgos
son compatibles con un CCR.
Fig.5
• Srinivasa R. Prasad, Venkateswar R. Surhabi, Christine O. Menias, Abhijit A. Raut, Kedar N. Chintapalli. American Journal of Roentgenology
2008; 190: 158-164.
3.
óstico por la Imagen
3.-- Diagn
Diagnóstico
ECOGRAFÍA
TC
RM
TC
Acostumbra a comportarse como un nódulo cortical con contenido
graso macroscópico en su interior (<20 a <120 UH).
UH) Por tanto, una
TC basal puede ser suficiente para realizar el diagnóstico.
Fig. 6 y 7: TC basal que demuestra el contenido de tejido graso maduro
intralesional diagnóstico de AML.
• Raymond B. Dyer. Renal Mass Diagnosis: Opportunity meets reality. RSNA Categorical Course in diagnostic Radiology: Genitourinary Radiology
2006; 209-218.
• Cormac Farrelly, Holly Delaney , Ronan Mc Dermott, Dermot Malone. Do all non calcified echogenic renal lesions found on ultrasound need
further evaluation on CT? Abdominal Imaging 2008; 33: 44-47.
El AML de escaso contenido graso
Sin embargo, en ocasiones el AML muestra un contenido muy
escaso en tejido adiposo y/o es de tan pequeño tamaño (< 1cm) que
la TC no es capaz de evidenciar la presencia del contenido graso.
En estos casos, hablamos de AML de escaso contenido graso y la
TC muestra un nódulo sólido cortical que se realza de forma
homogénea tras la administración de contraste ev.
Fig. 8
Fig. 9
Lesiones nodulares corticales sólidas con captación homogénea de
contraste (Fig. 8 y 9). En estos casos no fue posible realizar un diagnóstico
radiológico definitivo aunque su anatomía patológica confirmó que se
trataba de dos AML.
Vaso sanguí
sanguíneo
Fig.10
Tejido adiposo
Fig.11
Músculo liso
TC con contraste (fig. 10) e imagen macroscópica (fig.11) correspondientes a un AML renal en el
que puede comprobarse el contenido en adipocitos. Las áreas hipercaptantes en la TC
corresponden al contenido en vasos sanguíneos de la lesión.
Este hallazgo en la TC no es suficiente para realizar un diagnóstico
radiológico certero del AML dado el solapamiento con lesiones
renales de histología maligna como el CCR.
Fig. 12: Lesión renal cortical sólida
con captación homogénea de
contraste. Este comportamiento se
solapa con el de un posible AML. La
anatomía patológica confirmó la
histología maligna de la lesión
(carcinoma renal de células claras).
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation. Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
3.
óstico por la Imagen
3.-- Diagn
Diagnóstico
ECOGRAFÍA
TC
RM
RM
En los casos en que la TC no nos permita realizar un diagnóstico
certero, la RM puede aportarnos información valiosa en el análisis
del AML renal.
El hecho de contener tejido adiposo maduro, le confiere al AML la
propiedad de perder señal en la secuencia de saturación grasa
(Fatsat).
Secuencia potenciadas en T2
(fig. 13) y potenciada en T2
con saturación grasa (fig. 14).
Se observa como el contenido
de tejido adiposo maduro de
este AML hace que la lesión
pierda señal en la secuencia
Fatsat.
Fig.13
Fig. 14
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
En estos casos puede ser de ayuda la valoración de la secuencia
RM eco de gradiente potenciada en T1 en fase y fuera de fase (o
fase opuesta).
Fig. 15: Dado un pulso de RF, el vector
de magnetización resultante en el eje
transversal está en fase ya que la
población de protones de agua y de grasa
tienen la misma orientación. Al cabo de
un tiempo (tiempo de eco), dado que
ambas poblaciones de protones tienen
frecuencias de precesión diferentes, sus
vectores estarán opuestos en sentido
(fase opuesta) y obtendremos un vector
sumatorio de menor magnitud que queda
representado como una disminución de la
señal en la imagen de RM.
Se ha comprobado que los angiomiolipomas de escaso contenido
graso pueden perder señal en la secuencia de fuera de fase.
• Jeong Kon Kim, Soo Hyun Kim, Yoo Jing Jang, Hangjong Ahn, Choung-Soo Kim, Hyungkeun Park, Jun Woo Lee, Suk Kim and Kyoung-Sik
Cho. Renal angiomyolipoma with minimal fat: differentation from other neoplasms at double-echo chemical shift flash MR imaging. Genitourinary
Imaging 2006; 239: 174-180.
El AML de escaso contenido graso
Tal y como sucede en la TC, el comportamiento de este subtipo de
AML difiere del comportamiento típico. Así, el AML de escaso
contenido graso, podemos encontrarlo como una lesión renal sólida
en la TC (sin contenido graso macroscópico), que se realza
homogéneamente tras la administración de contraste endovenoso,
hipointensa en T2 debido al contenido en músculo liso y sin pérdida
de señal en las secuencias Fatsat.
Fig.16
Fig.17
TC con contraste (fig. 16) y RM Fatsat (fig. 17). La ausencia de detección de
contenido graso y la captación homogénea de contraste no permiten realizar
un diagnóstico radiológico de esta lesión cortical.
Secuencias eco de gradiente potenciadas en T1 en fase
(fig. 18) y fuera de fase (fig.19) que representan la misma
lesión que la mostrada en las Fig. 16 y 17. Se puede
comprobar como en fase opuesta esta lesión sí muestra
pérdida global de señal, hallazgo demostrativo de la
presencia de grasa en el interior de la lesión.
Fig.18
A pesar de estos hallazgos que sugieren el
diagnóstico de un AML, hay que tener en
cuenta que:
Lesiones renales malignas pueden contener
restos grasos en su interior aunque sea con
muy poca frecuencia.
Fig. 19
No todos los AML de escaso contenido
graso pierden señal en la secuencia eco de
gradiente fuera de fase.
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
4.
óstico diferencial
4.-- Claves del diagn
diagnóstico
Solapamiento de signos radiológicos con el CCR:
El CCR puede contener restos grasos por cualquiera los siguientes
mecanismos:
- Metaplasia ósea de la porción estromal no epitelial dando lugar a
una pérdida de señal en la secuencia RM de saturación grasa, tal y
como ocurre con la mayoría de los AML. En estos casos, el CCR
asociará también restos cálcicos intratumorales.
- Presencia de vacuolas lipídicas citoplasmáticas en casos de
necrosis lipídica intratumoral. Este hecho dará lugar una disminución de
señal en la secuencia RM eco de gradiente potenciada en T1 fuera de
fase, tal y como puede ocurrir en los angiomiolipomas de escaso
contenido graso.
- La formación de un nódulo de tejido graso maduro en el seno de
un CCR del tipo papiloma, el cual mostrará una pérdida de señal en la
secuencia de saturación grasa.
- El englobamiento del tumor por parte de la grasa sinusal o
perirenal.
Sin embargo, el CCR es iso o bien hiperintenso en la secuencia RM
potenciada en T2, mientras que el angiomiolipoma de escaso contenido
graso es hipointenso dado el contenido de músculo liso.
Fig. 20: CCR mostrándose
isointenso en la secuencia
T2.
Fig. 21: Lesión renal sólida hipercaptante que no saturaba la
grasa en la secuencia Fatsat y perdía señal en la secuencia
potenciada en T1 fuera de fase. Estos hallazgos puden
corresponder a una lesión benigna o maligna. Sin embargo, el
hecho de ser hipointensa en T2, como se muestra en esta
figura, permite el diagnóstico de AML de escaso contenido
graso.
• Outwater EK, Bhatia M, Siegelman ES, Burke M, Mitchell DG. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient -echo
MR images. Radiology 1997; 205: 103-107.
• Adilson Prando, Decio Prando, Patricia Prando. Renal Cell Carcinoma: Unusual Imaging Manifestations . Radiographics 2006; 26: 233-244.
• Solapamiento de signos radiológicos con el carcinoma papilar de
células renales:
- Esta neoplasia puede ser indistinguible de un AML de escaso
contenido graso en los casos en que este último no pierda señal en la
secuencia de RM de saturación grasa ni en la de eco de gradiente
potenciada en T1 fuera de fase.
- El carcinoma papilar de células renales, al igual que el
angiomiolipoma de escaso contenido graso, es típicamente hipointenso
en la secuencia potenciada en T2. Este hecho probablemente se debe
a los restos de hierro de la hemosiderina presente a veces en el
interior del citoplasma de estas células tumorales. Puede resultar útil la
valoración de la secuencia RM eco de gradiente para la detección de
artefactos de susceptibilidad magnética provocados por los depósitos
de hemosiderina.
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation. Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
- Se trata de una lesión típicamente hipovascular que se realza muy
discretamente tras la administración de contraste ev mientras que el
AML de escaso contenido graso suele mostrar un marcado realce.
Fig. 22: Se observa una lesión renal sólida sin contenido graso visible en la TC basal y fases
cortical, nefrográfica y excretora respectivamente. Se observa un tenue realce tras la
administración de contraste ev. Esta lesión fue extraída mediante cirugía y se constató que se
trataba de un carcinoma papilar de células renales.
Sin embargo, el grado de realce varía mucho en el caso de los AML
sin contenido graso evidente en el TC basal. Por lo tanto, diferenciar
estos dos tipos de lesión renal únicamente en base a las
características del realce es difícil.
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation. Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
• Bosniak MA, Megibow AJ, Hulnick DH, Horii S, Raghavendra BN. CT diagnosis of renal angiomyolipoma: the importance of detecting small amount
of fat. Am erican Journal of Roentgenology 1998; 151: 497-501.
• Kim JK, Park S, Shon J, Cho K. Angiomyolipoma with minimal fat: differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT. Radiology 2004;
230: 677-684.
• Solapamiento de signos radiológicos con el adenoma
metané frico y leiomioma :
Estas dos neoplasias, a pesar de ser poco frecuentes, pueden
comportarse como un AML de escaso contenido graso. Es decir, como
nódulos sólidos que muestran realce de contraste, hipointesos en T2 y
que no pierden señal en las secuencias RM Fatsat ni en fuera de fase.
En estos casos, la biopsia de la lesional es imprescindible para realizar
el diagnóstico.
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation. Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
MASA RENAL SÓ
SÓLIDA SIN CONTENIDO GRASO EN LA TC
TC con contraste
Ausencia de realce
Sí realce
Quiste hiperdenso
RM
No saturación grasa
Pierde señal fuera de fase
CCR (células claras)
AML
Saturación grasa
No pierde señal fuera de fase
Iso o hiperintenso en T2
CCR
Fig. 23: Esquema de diagnóstico diferencial
de masas renales sólidas en el TC basal
(>40 UH), es decir, sin contenido graso en
su interior.
AML
Hipointenso en T2
Biopsia
CCR (papilar), AML,
adenoma metanéfrico, leiomioma
• Stuart G. Silverman, Koenraad J. Mortele, Kemal Tuncali, Masahiro Jinzaki, Edmund S. Cibas. Hyperattenuating Renal Masses: Etiologies,
Pathogenesis and Imaging Evaluation. Radiographics 2007; 27: 1131-1143.
Ejemplo de ausencia de realce en la TC:
Fig.24
Fig.25
Fig.26
Se observa un nódulo renal basalmente hiperdenso (fig. 24) (50 UH) que no muestra realce de
contraste en fase nefrográfica (fig. 25) ni excretora (fig. 26). Este hallazgo es diagnóstico de quiste
hiperdenso.