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Transcripción
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MODELE CV-FE CERTIFICAT DE VIE À renvoyer d’office dûment complété au: Déclarations à compléter au préalable par le pensionné: N° de pension ou rente SdPSP – Service Paiements Tour du Midi 1060 Bruxelles - Belgique ------------------------------------------------------------ NB: Aussi valable pour les pensions de la Guerre (CNPG) Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger) + code 6152 pour vous transférer Fax +32(0)2 888 59 74 E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be ( cocher ): en Belgique (2 certificats par an, 1 en janvier, 1 en juillet) hors Belgique (1 certificat avant chaque paiement) Toute modification d’adresse et d’état civil du pensionné doit être communiquée par écrit sans délai,.à l’adresse ci-dessus. Le certificat de vie établi sur une autre formule est agréé s’il reprend les éléments requis par ce modèle. Le certificat de vie est, en matière de pension, exempté du droit de timbre belge. (art. 59 Code des droits de timbres). A compléter par l’Autorité publique locale Ou par un représentant diplomatique ou consulaire Le pensionné se présentant ce jour devant moi et au vu de ses pièces d’identité, je soussigné certifie que sa déclaration est exacte et complète. N° national si connu Certificat requis pour le paiement sur un compte ouvert Nom: ……………………………………………………………………………… Prénom(s): ………………………………………………………………………. Né à ……………………………………………………… le ……/……/………. Nationalité: ……………………………………………………….……………… Adresse (1) Rue: ………………………………………………………………………………. N°. ………. Boîte N°. …………. N° postal ………………………………….. Localité: …………………………………………………………………………. Pays: ……………………………………………………………………………… Etat civil (1) célibataire marié(e) à veuf(ve) de divorcé(e) de (2) Nom et qualité: Fait à: Sceau Enfant(s) à ma charge et faisant partie de mon ménage (2) Le: Signature: Envoyer une provision gratuite de modèle CV-FE (1) cocher = avis de modification (2) nom, prénom, né(e) le --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración a completar de antemano por el pensionista: MODELO CV NS FE DE VIDA Aremitir debidamente cumplimentado a: SdPSP – Service Paiements Tour du Midi 1060 Bruxelles - Belgique ------------------------------------------------------------ N° de pensión o de renta NB: también por las pensiones de guerra (CNPG) N° nacional si se conoce Tél. +32 78 15 1765 (payant vers l’étranger) + code 6152 pour vous transférer Fax +32(0)2 888 59 74 E-mail: [email protected] Website: www.sdpsp.be Certificado requerido para el pago en una cuento abierto (marcar con un aspa): Apellidos:………………………………………………………………………….. Nombre:…. ……………………………………………………………………….. Cada modificación de la dirección o del estado civil del pensionista debe comunicarse sin retraso y por escrito a la dirección mencionada arriba. El certificado de vida establecido con un formulario diferente será aceptado como válido si responde a todas los preguntas de este modelo. Le Fe de vida en materia de pensiones está exento de derechos belgas de sellos. (art. 59 del Codigo de derechos a sello). A cumplimentar por las Autoridades públicas locales o por un representante diplomático o consular El pensionista se presenta anti mí en el día de hoy y tras verificar su identitad, certifico que su declaración es exacta y completa. en Bélgica (2 certificados por año, uno en enero, y otro en julio) fuera de Bélgica (1 certificado antes de cada pago) Lugar de nacimiento …………………………………………………………… Fecha del nacimiento .…/…./……. Nacionalidad: ………………………. Dirección (1) Calle: ……………………………………………………………………………… N°. ………. Piso: …………. Código postal:…………………………………. Localidad: ………………………………………………………………………... País: ………………………………………………………………………………. Estado civil (1) soltero casado/a con viudo/a de divorciado de (2) Apellido y función Niño/s a mi cargo y que cohabita/n conmigo (2) Hecho en: Sello El: Firma: Ruego enviadme una provisión de modelos LB-NS gratuitos (1) Marcar con un aspa en caso de modificación (2) Apellido, nombre, fecha nacimiento
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