Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por

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Medicamentos que requieren autorización previa (PA)
antes de recibir la aprobación para la cobertura
Usted necesitará la autorización de su plan Medco Medicare Prescription Plan® (Plan de medicamentos recetados de Medicare de Medco, PDP en inglés)
para poder surtir recetas de los medicamentos que se indican en el siguiente cuadro. Medco Medicare Prescription Plan® (PDP) solo brindará cobertura
después de haber determinado que el medicamento se ha recetado de acuerdo con los criterios especificados en el cuadro. Usted, su representante
designado o la persona que le receta los medicamentos pueden solicitar una autorización previa llamando al número gratuito de Medco 1-800-753-2851,
de 8:00 a. m. a 9:00 p. m., hora del Este, de lunes a viernes (excepto durante Acción de Gracias y Navidad). El Servicio al cliente está disponible en inglés
y otros idiomas. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-716-3231.
AUTORIZACIÓN PREVIA DE MEDICAMENTOS
ACTIMMUNE
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D.
Usos cubiertos
Criterios de exclusión
Información médica necesaria
Restricciones de edad
Restricciones del profesional que
receta
12 meses
Duración de la cobertura
Otros criterios
AFINITOR
Uso combinado con sorafenib o sunitinib.
Se proporciona cobertura después de haber fracasado el tratamiento con sunitinib o sorafenib.
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
INTERFERONES ALFA
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Otros usos cubiertos al margen de
las especificaciones incluyen la trombocitemia esencial, la leucemia mielógena crónica (CML) positiva al
cromosoma de Filadelfia (Ph) en un paciente que haya recibido muy poco tratamiento previo (p. ej., que se la hayan
diagnosticado hace menos de un año) y carcinoma de célula renal.
Para hepatitis crónica: contraindicaciones como la enfermedad hepática descompensada o cuando se utiliza en
combinación con otro producto de interferón.
Para la hepatitis C: carga viral de hepatitis C positiva. Para el sarcoma de Kaposi: El recuento de células T es mayor
o igual que 400/mm3 o ante la presencia de una infección oportunista.
receta
12 meses
Para el tratamiento de condolimata acuminata: cuando al menos UNA terapia convencional, como por ejemplo, entre
otras, imiquimod tópico (Aldara), podofilox (Condylox) o crioterapia con nitrógeno líquido, haya fracasado en el
Otros criterios
tratamiento del paciente.
INTERFERONES ALFA PEGILADOS
Usos cubiertos
Para la hepatitis C crónica: contraindicaciones como la enfermedad hepática descompensada o cuando se utiliza en
combinación con otro producto de interferón.
Se proporciona cobertura para la hepatitis C crónica ante la presencia de una carga viral positiva.
receta
12 meses
Otros criterios
ANDRÓGENOS
Usos cubiertos
Se proporciona cobertura del producto de testosterona recetado a mujeres para el tratamiento paliativo del cáncer de
mama. La cobertura de andrógenos (testosterona) se proporciona a hombres por pubertad tardía o para el tratamiento
del hipogonadismo en situaciones en las que el paciente posee un nivel de testosterona sérica basal (previo al
tratamiento) inferior o igual a 300 ng/dl (menos que 10,4 nmol/l) O tiene síntomas que sugieren una deficiencia de
andrógenos Y niveles basales de testosterona libre inferiores al límite inferior normal.
receta
5 años para todas las indicaciones, excepto por pubertad tardía: 6 meses.
Otros criterios
BUTORPHANOL NASAL SPRAY
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Se proporciona cobertura
Usos cubiertos
adicional al margen de las especificaciones para el tratamiento del dolor de cabeza de tipo migrañas.
receta
12 meses para migrañas/3 meses para dolor agudo
La cobertura del dolor agudo se proporciona en situaciones en las que no es necesario el uso de tratamiento con
opioides orales o cuando se prefiere la terapia con un agente de rápida acción. La cobertura del dolor de cabeza por
Otros criterios
migrañas se proporciona en situaciones en las que no es necesario el uso de agonistas de serotonina o derivados de la
ergotamina, según lo que determine el profesional que receta.
CHANTIX
Usos cubiertos
No se cubre el uso de Chantix (vareniclina) en combinación con bupropión u otros productos de sustitución de la
nicotina.
El paciente debe estar inscrito en un programa de apoyo/modificación conductual (p. ej., un programa comunitario,
un programa patrocinado por el fabricante, orientación proporcionada por el médico, a través de Internet o por
Quitline).
El paciente debe tener 18 años o más.
receta
6 meses
Otros criterios
ESTIMULANTES DEL SNC: DEXMETILFENIDATO
Usos cubiertos
Se proporciona cobertura de TDA/TDA-H en situaciones en las que el diagnóstico de TDA/TDA-H se haya
confirmado mediante criterios establecidos, como el Manual estadístico y de diagnóstico de trastornos mentales
(DSM) u otros criterios que el profesional que receta considere apropiados.
receta
12 meses
Otros criterios
ESTIMULANTES DEL SNC: COMBINACIÓN DE DEXTROANFETAMINA CON SAL
Usos cubiertos
adicional al margen de las especificaciones para la depresión.
(DSM) u otros criterios que el profesional que receta considere apropiados. La narcolepsia se cubre cuando no
existan afecciones que afecten o empeoren los síntomas de la narcolepsia (p. ej., mioclono nocturno, sedantes o
medicamentos que interfieran con el sueño, abuso de sustancias o privación del sueño crónica voluntaria o
involuntaria), o en situaciones en las que se hayan abordado o tratado las condiciones subyacentes.
receta
12 meses
Otros criterios
ESTIMULANTES DEL SNC: METANFETAMINA
Usos cubiertos
(DSM) u otros criterios que el profesional que receta considere apropiados.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
ESTIMULANTES DEL SNC: METILFENIDATO
adicional al margen de las especificaciones para la depresión, la narcolepsia y la hipersomnolencia idiopática.
(DSM) u otros criterios que el profesional que receta considere apropiados. La narcolepsia se cubre cuando no
existan afecciones que afecten o empeoren los síntomas de la narcolepsia (p. ej., mioclono nocturno, sedantes o
medicamentos que interfieran con el sueño, abuso de sustancias o privación del sueño crónica voluntaria o
involuntaria), o en situaciones en las que se hayan abordado o tratado las condiciones subyacentes. La
hipersomnolencia idiopática se cubre cuando el diagnóstico se haya confirmado mediante estudios del sueño
(polisomnografía) para descartar trastornos como la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño o la hipersomnia
postraumática.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS
adicional al margen de las especificaciones para la neutropenia provocada por otros medicamentos, VIH/SIDA y
mielodisplasia.
Terapia combinada con Neulasta, Neupogen o Leukine.
El paciente ha padecido neutropenia a causa de una quimioterapia anterior O se considera que el paciente presenta un
alto riesgo de desarrollar neutropenia. Recuento absoluto de neutrófilos (ANC). Es decir, se proporciona cobertura
para: Mielodisplasia cuando el ANC sea inferior o igual a 1000/mm3, neotropenia crónica grave (es decir, trastorno
neutropénico, neutropenia cíclica) cuando el ANC sea inferior o igual a 1500/mm3, trasplante de médula ósea cuando
el ANC sea inferior o igual a 1000/mm3, movilización/trasplante actual o posterior de células progenitoras de sangre
periférica (PBPC) (es decir, recolección de células madre sanguíneas periféricas) cuando el ANC sea inferior o igual
a 1500/mm3.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
FACTORES ESTIMULADORES DE COLONIAS PEGILADOS
Terapia combinada con Neulasta, Neupogen o Leukine. El profesional que receta indica que el paciente puede
recibir inyecciones diarias de Neupogen (filgrastim) o Leukine (sargramostim).
El paciente ha padecido neutropenia a causa de una quimioterapia anterior O se considera que el paciente presenta un
alto riesgo de desarrollar neutropenia.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
CRINONE
adicional al margen de las especificaciones para el embarazo.
No se proporciona cobertura para la infertilidad.
receta
9 meses de apoyo para embarazos establecidos, 12 meses para amenorrea secundaria
Otros criterios
DARBEPOETINA ALFA
Usos cubiertos
adicional al margen de las especificaciones para la neutropenia provocada por mielodisplasia.
El tratamiento de la anemia como consecuencia de una insuficiencia renal crónica se cubre cuando la Hg sea inferior
o igual a 11 g/dl O cuando el paciente sea sintomático o haya necesitado un transfusión. Para la quimioterapia por
cáncer cuando el paciente esté recibiendo actualmente quimioterapia mielosupresora O cuando hayan pasado 6
semanas o menos desde la recepción de la última dosis de quimioterapia mielosupresora Y la Hg sea inferior o igual a
10 g/dl. Para la mielodisplasia relacionada con la anemia, cuando la Hg sea inferior o igual a 11 g/dl O cuando el
nivel de eritropoyetina sea inferior a 500 unidades/l
receta
2 meses para la anemia como consecuencia de la quimioterapia por cáncer y 12 meses para la IRC o para la anemia
relacionada con mielodisplasia.
Otros criterios
Usos cubiertos
ENBREL
No se cubre el uso de Enbrel en combinación con otros productos biológicos, por ejemplo, Humira, Kineret o
Remicade.
Se proporciona cobertura en situaciones en las que se haya evaluado y examinado al paciente para detectar la
presencia de infección latente de tuberculosis, cuando sea necesario, antes de iniciar el tratamiento con Enbrel.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
EPOETINA ALFA
adicional al margen de las especificaciones para la anemia como consecuencia de una infección por VIH o por el
tratamiento farmacológico del VIH, mielodisplasia y tratamiento de la hepatitis C crónica derivado de la terapia con
ribavirina e interferón.
El tratamiento de la anemia como consecuencia de una insuficiencia renal crónica se cubre cuando la Hg sea inferior
o igual a 11 g/dl O cuando el paciente sea sintomático o haya solicitado transfusión, y de la quimioterapia por cáncer
cuando el paciente esté recibiendo actualmente quimioterapia mielosupresora O cuando hayan pasado 6 semanas o
menos desde la recepción de la última dosis de quimioterapia mielosupresora Y la Hg sea inferior o igual a 10 g/dl.
Para reducir la necesidad de realizar transfusiones sanguíneas alogénicas en pacientes quirúrgicos cuando el
tratamiento esté destinado a la cirugía no vascular o no cardiaca optativa Y el paciente se niegue o no pueda
someterse a la donación autóloga antes de la cirugía Y el nivel de Hg sea inferior o igual a 13 g/dl; para el
tratamiento de la anemia como consecuencia de: infección por VIH o tratamiento farmacológico para el VIH cuando
el nivel de Hg sea inferior o igual a 11 g/dl O el paciente sea sintomático o haya necesitado una transfusión Y el nivel
de eritropoyetina sea inferior o igual a 500 unidades/l, y del tratamiento de la hepatitis C crónica derivado de la
tniveli de Hg ib
ii
i ot igual
f óa 11 g/dl,
d y lpara la anemia relacionada con la mielodisplasia cuando la Hg sea igual o
sea inferior
inferior a 11g/dl O cuando el nivel de eritropoyetina sea inferior a 500 unidades/l.
receta
1 mes para las transfusiones sanguíneas alogénicas, 2 meses para la anemia como consecuencia de la quimioterapia y
12 meses para otros casos.
Otros criterios
Usos cubiertos
FENTANILO TRANSMUCOSO
No se proporciona cobertura a pacientes que no estén recibiendo actualmente y no toleren el tratamiento con
opioides.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
adicional al margen de las especificaciones para la deficiencia de hormonas del crecimiento en adultos, el retraso del
crecimiento en niños pequeños para la edad gestacional o con retraso del crecimiento intrauterino, talla baja
idiopática, deficiencia de hormonas del crecimiento asociada con el síndrome de Turner, retraso del crecimiento
como consecuencia de una insuficiencia renal crónica en niños que no hayan recibido un trasplante renal, talla baja
asociada con el síndrome de Noonan, síndrome de intestino corto y para el tratamiento del síndrome de Prader-Willi.
No se proporciona cobertura para el retraso constitucional del crecimiento.
Para la deficiencia de hormonas del crecimiento en pacientes pediátricos: la altura del paciente debe ser inferior al
percentil 3 para la altura normal para su edad y sexo, velocidad de crecimiento subnormal superior o igual a dos
desviaciones estándar de la media para su edad, retraso de la maduración esquelética mayor o igual a dos
desviaciones estándar por debajo de la media para su edad y sexo, epífisis confirmada como abierta en pacientes de
10 años o mayores, deficiencia de la hormona del crecimiento confirmada por dos pruebas estimulantes O por los
niveles del factor de crecimiento insulinoide de tipo 1 (IGF-1), también conocido como somatomedina C, o de
proteína enlazante del factor de crecimiento insulinoide 3 (IGFBP-3). Para que continúe la cobertura, se debe
observar una respuesta al crecimiento mayor o igual a 4,5 cm por año (fase de crecimiento previa a la pubertad) o
mayor o igual a 2,5 cm por año (posterior a la pubertad). Para la talla baja idiopática, la altura debe ser menor o igual
Información médica necesaria que -2,25 desviaciones estándar de la media y se debe confirmar la epífisis como abierta en pacientes de 10 años o
mayores Se proporciona cobertura
para el retraso del crecimiento en pacientes pediátricos como consecuencia de una insuficiencia renal crónica (en
situaciones en las que el paciente no se haya sometido a un trasplante renal) (no es necesario realizar pruebas
estimulantes), para el retraso del crecimiento en niños que hayan nacido pequeños para la edad gestacional (PEG) que
no manifiesten un avance del crecimiento hasta el segundo año de edad, lo que se define como peso al nacer, longitud
al nacer, o ambos, y que superan las dos desviaciones estándar por debajo de los valores normales después de realizar
un ajuste para la edad y sexo. Para la deficiencia de hormonas del crecimiento en adultos como consecuencia de una
deficiencia de la misma hormona iniciada en la niñez, de una enfermedad hipotalámica o de la glándula pituitaria,
cirugía o radioterapia, trauma: deficiencia de la hormona del crecimiento confirmada por una prueba estimulante.
Para el tratamiento del síndrome de intestino corto: soporte nutricional especializado.
7 años o mayores para la talla baja idiopática.
Restricciones del profesional que Endocrinólogo pediátrico para niños con talla baja idiopática.
receta
1 mes para el síndrome de intestino corto, 12 meses para otras indicaciones.
Otros criterios
HUMIRA
Usos cubiertos
No se cubre el uso de Humira en combinación con otros productos biológicos, por ejemplo, Enbrel, Kineret o
Remicade.
presencia de infección latente de tuberculosis, cuando sea necesario, antes de iniciar el tratamiento con Humira.
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
INCRELEX
Cuando exista un tratamiento simultáneo con hormonas de crecimiento o con dosis farmacológicas de
corticosteroides.
El grado de desviación estándar de la altura del paciente debe ser inferior o igual a -3,0 Y el valor del factor de
crecimiento insulinoide de tipo 1 (IGF-1) debe encontrarse por debajo de los límites normales inferiores para el
laboratorio a cargo Y el paciente debe poseer niveles normales o elevados de hormona del crecimiento (excepto en
pacientes con deleción génica de la hormona del crecimiento) Y se debe haber confirmado la epífisis como abierta en
pacientes de 10 años o mayores. Debe ocurrir una respuesta del crecimiento mayor o igual que 4,5 cm/año (fase de
crecimiento prepubertad) o mayor o igual que 2,5 cm/año (pospubertad) para que se continúe la cobertura.
Restricciones del profesional que Se proporciona cobertura en situaciones en las que el diagnóstico de deficiencia de IGF-1 haya estado a cargo de un
endocrinólogo.
receta
12 meses
Otros criterios
LETAIRIS
Usos cubiertos
Restricciones del profesional que Se proporciona cobertura cuando se receta bajo el cuidado o la referencia de un cardiólogo o neumonólogo.
receta
Otros criterios
Usos cubiertos
12 meses
Se proporciona cobertura para el uso en combinación con dos o más terapias para la hipertensión arterial pulmonar
(PAH) cuando el tratamiento con un agente de PAH no haya logrado controlar de manera correcta los síntomas del
paciente.
LIDODERM
adicional al margen de las especificaciones para el dolor neuropático (como consecuencia de etiologías que no sean
brotes de herpes zoster).
receta
12 meses
De acuerdo con las indicaciones determinadas por la FDA para la neuralgia postherpética, no es necesario cumplir
con otros requisitos. Para OTROS tipos de dolor neuropático al margen de las especificaciones: el paciente debe
haber realizado un uso previo incorrecto y debe haber presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a
Otros criterios
CUALQUIERA de los medicamentos para el dolor neuropático, incluidos, entre otros, Cymbalta y Lyrica, que están
indicados para este tipo de dolor.
Usos cubiertos
TERAPIA PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
adicional al margen de las especificaciones para el tratamiento al momento de un primer evento desmielinizante.
No se cubre el tratamiento de la esclerosis múltiple primaria progresiva. No se cubre la terapia combinada con un
producto interferón beta y Copaxone.
Para formas recidivantes de esclerosis múltiple: El paciente aún debe poder caminar al menos algunos pasos, o bien,
debe poder utilizar en parte sus brazos y manos para realizar actividades de la vida diaria.
receta
12 meses
Otros criterios
TERAPIA PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE: GILENYA
Usos cubiertos
No se cubre el tratamiento de la esclerosis múltiple primaria progresiva. No se cubre la terapia combinada con un
producto interferón beta o Copaxone.
El paciente aún debe poder caminar al menos algunos pasos, o bien, debe poder utilizar en parte sus brazos y manos
para realizar actividades de la vida diaria.
receta
12 meses
Otros criterios
NEUMEGA
Usos cubiertos
El paciente ha padecido trombocitopenia grave (p. ej., recuento de plaquetas inferior o igual a 20 000/mcl) como
consecuencia de quimioterapias anteriores O se considera que el paciente corre riesgo de desarrollar trombocitopenia
grave.
receta
12 meses
Otros criterios
NEXAVAR
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
OXANDROLONA
Usos cubiertos
receta
5 años
Otros criterios
Usos cubiertos
OXIMETOLONA
Se proporciona cobertura para la anemia como consecuencia de afecciones como anemia aplástica adquirida, anemia
por insuficiencia renal crónica, aplasia eritrocitaria pura, anemia de Fanconi o mielosupresión a causa de
quimioterapia.
receta
12 meses para la anemia o 5 años para el desgaste por caquexia o SIDA.
Otros criterios
AGENTES DE LA ENFERMEDAD DE PAGET
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
PROMACTA
Usos cubiertos
No se proporciona cobertura cuando se utilice en combinación con Nplate.
Se proporciona una renovación a los pacientes que continúen respondiendo positivamente a la terapia (por ejemplo,
cuando aumente el recuento de plaquetas).
receta
12 meses
Los pacientes presentaron una respuesta inadecuada o intolerancia al tratamiento con corticosteroides,
Otros criterios
inmunoglobulinas o esplenectomía.
PROVIGIL
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. Se proporciona cobertura para el
uso al margen de las especificaciones de la hipersomnolencia idiopática y para la depresión asociada con la fatiga y/o
Usos cubiertos
la somnolencia.
Para la narcolepsia, el profesional que receta debe confirmar que el paciente no posea afecciones subyacentes que
pudieran contribuir con la somnolencia excesiva (p. ej., mioclono nocturno, terapia farmacológica actual que afecte
el sueño o contribuya con la sedación diurna, o privación del sueño crónica voluntaria o involuntaria mediante el
trabajo en turnos). Se proporciona cobertura para el trastorno del sueño por trabajo en turnos (SWSD) cuando: (1) El
profesional que receta debe confirmar que el paciente trabaja por la noche y (2) que se queja de somnolencia excesiva
frecuente y persistente y/o de quedarse dormido durante el horario laboral, y (3) que se han considerado y tratado las
condiciones médicas que provocan la somnolencia o contribuyen con ella. Se proporciona cobertura para la
hipersomnolencia idiopática confirmada por medio de polisomnografía, siempre que la somnolencia no sea
consecuencia de otros trastornos del sueño, como la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño o la hipersomnia
t
áti
receta
12 meses
En el caso del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS), se proporciona cobertura a pacientes que
estén recibiendo terapia de presión nasal positiva continua (CPAP) o que no sean candidatos para recibirla. La
Otros criterios
depresión asociada con la fatiga y/o la somnolencia se cubre cuando el paciente esté recibiendo terapia antidepresiva.
Usos cubiertos
REGRANEX
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. También se proporciona cobertura
para los siguientes usos al margen de las especificaciones: tratamiento de úlceras de presión graves que no respondan
a otras medidas.
Regranex debe utilizarse como complemento de un buen cuidado de la herida que provoca la úlcera (p. ej.,
debridamiento, control de la infección y/o alivio de la presión).
receta
5 meses
ÚNICAMENTE para el tratamiento al margen de las especificaciones de úlceras de presión graves: el profesional que
receta debe indicar que la herida no ha respondido a al menos UNA medida adicional (que puede incluir, entre otras,
Otros criterios
las siguientes: suplementación nutricional, alivio de la presión, debridamiento, enzimas proteolíticas, factor del
crecimiento epidérmico).
REMICADE
Usos cubiertos
adicional al margen de las especificaciones para la hidrosadenitis supurativa grave.
No se cubre el uso de Remicade en combinación con otros productos biológicos, por ejemplo, Enbrel, Kineret o
Humira.
presencia de infección latente de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento con Remicade.
receta
12 meses
Se proporciona cobertura para la colitis ulcerosa leve cuando el paciente haya presentado una respuesta inadecuada a
al menos un tratamiento convencional (por ejemplo: sulfasalazina, olsalazina, mesalamina, etc.), y para la espondilitis
anquilosante cuando el paciente haya experimentado un alivio inadecuado de los síntomas a partir de, al menos, un
tratamiento, como medicamento antiinflamatorio no esteroideo (NSAID en inglés), inhibidores de COX2 o
metotrexato, a menos que el paciente no pueda recibir tratamiento con estos medicamentos. Se proporciona
Otros criterios
cobertura para la hidrosadenitis supurativa cuando el paciente ha experimentado un alivio inadecuado de los síntomas
a partir de otros dos tratamientos convencionales como antibióticos, antiandrógenos y glucocorticoides, a menos que
el paciente no pueda recibir tratamiento con estos medicamentos o si el paciente tiene una enfermedad grave.
Usos cubiertos
REVATIO
La cobertura de Revatio no se proporciona en situaciones en las que los pacientes están recibiendo tratamiento con
nitrato.
receta
12 meses
Otros criterios
paciente.
RIBAVIRINA
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
RITUXAN
adicional para el uso al margen de las especificaciones para la macroglobulinemia de Waldenstrom refractaria o
recurrente.
No se cubre el uso de Rituxan en combinación con otros productos biológicos, por ejemplo, Humira, Kineret o
Remicade
Para la artritis reumatoide: 18 años o mayor
receta
1 mes para la artritis reumatoide y 12 meses para otras indicaciones.
Para la artritis reumatoide: respuesta inadecuada a al menos un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) o
intolerancia al tratamiento con, al menos, dos medicamentos inhibidores de TNF.
Se proporciona cobertura para la vasculitis asociada a anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) (p. ej.,
Otros criterios
granulomatosis de Wegener [WG] o poliangitis microscópica [MPA]) cuando se usa en combinación con
glucocorticoides.
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
Usos cubiertos
No se cubre el uso de Chantix (vareniclina) en combinación con bupropión u otros productos de sustitución de la
nicotina. Se cubre un producto de sustitución de la nicotina con o sin uso simultáneo de bupropión SR (Zyban). No se
cubre el comprimido de liberación controlada de bupropión (Zyban) cuando esté presente una de las siguientes
condiciones: uso simultáneo con alguna otra forma de bupropión, trastorno convulsivo (epilepsia), trastorno
alimenticio (bulimia o anorexia nerviosa), uso simultáneo o reciente de un inhibidor de monoamina oxidasa (dentro
de los últimos 14 días).
El paciente debe estar inscrito en un programa de apoyo/modificación conductual (p. ej., un programa comunitario,
un programa patrocinado por el fabricante, orientación proporcionada por el médico, a través de Internet o por
Quitline).
El paciente debe tener 18 años o más.
receta
12 meses
Otros criterios
SOMAVERT
Usos cubiertos
receta
12 meses
Se proporciona cobertura cuando los pacientes hayan presentado una respuesta inadecuada a la cirugía, radiación u
Otros criterios
otras terapias médicas, o en situaciones en las que el paciente no sea candidato para recibir otras terapias.
SUTENT
Usos cubiertos
adicional al margen de las especificaciones para los tumores neuroendócrinos y el cáncer tiroideo metastásico.
Uso combinado con sorafenib (Nexavar).
Para tumores neuroendócrinos, el paciente debe tener respuesta inadecuada a octreotide y quimioterapia sistémica, si
estuviera indicado.
receta
12 meses
Otros criterios
TARCEVA
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
TALIDOMIDA
Usos cubiertos
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D. La cobertura adicional para usos
al margen de las especificaciones incluye la enfermedad de Crohn, úlceras aftosas ante la presencia de VIH o SIDA,
cáncer de próstata, melanoma maligno, mielofibrosis y síndromes mielodisplásicos.
receta
12 meses
Otros criterios
TORISEL
No se proporciona cobertura cuando se utilice en combinación con Nexavar.
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
TRACLEER
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
paciente.
VACUNAS CONTRA VPH
Usos cubiertos
Gardasil se cubre para pacientes de 9 a 26 años. Cervavix se cubre para mujeres de 10 a 25 años.
receta
12 meses
Otros criterios
VACUNAS CONTRA EL HERPES
Usos cubiertos
Se proporciona cobertura para pacientes de 50 años y mayores.
receta
12 meses
Otros criterios
VIIBRYD
Usos cubiertos
receta
De por vida
Se proporciona cobertura en situaciones en las que el profesional que receta indica que el paciente anteriormente
probó sin resultados satisfactorios o tenía intolerancia a al menos dos de los siguientes medicamentos: venlafaxina
Otros criterios
(liberación inmediata o prolongada), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina genéricos o bupropión
(liberación controlada o prolongada).
XGEVA
Usos cubiertos
No se proporciona cobertura para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con mieloma
múltiple
La prevención de eventos esqueléticos en pacientes con metástasis ósea de tumores sólidos
receta
Otros criterios
12 meses
XYREM
Usos cubiertos
receta
12 meses
Otros criterios
Usos cubiertos
ZYTIGA
Se proporciona cobertura en situaciones en las que el paciente haya sido tratado anteriormente con un protocolo de
tratamiento con docetaxel.
receta
12 meses
Se proporciona cobertura en situaciones en las que el paciente usará este medicamento en combinación con
Otros criterios
prednisone oral.
Los siguientes medicamentos pueden tener cobertura de Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Para tomar una determinación, es
posible que tenga que presentar información que describa el uso y la composición del medicamento.
Nombre del medicamento
A-METHAPRED
ACETILCISTEÍNA
ALBUTEROL SULFATE
ALDURAZYME
ANFOTERICINA B
AZATIOPRINA
AZATIOPRINA SÓDICA
Vía de administración/Presentación
SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA
SOLUCIÓN INHALABLE
SOLUCIÓN INHALABLE PARA NEBULIZACIÓN
SOLUCIÓN INYECTABLE
COMPRIMIDO ORAL
BONIVA
BUDESONIDA
CALCITRIOL
CALCITRIOL
CALCITRIOL
CELLCEPT
CELLCEPT
CELLCEPT
CEREZYME
CROMOLYN SÓDICO
CUBICIN
CICLOFOSFAMIDA
CICLOSPORINA
CICLOSPORINA
COMPRIMIDO ORAL
SUSPENSIÓN INHALABLE
CÁPSULA ORAL
SOLUCIÓN ORAL
CÁPSULA ORAL
SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL
CÁPSULA ORAL
CICLOSPORINA MODIFICADA CÁPSULA ORAL
CICLOSPORINA MODIFICADA SOLUCIÓN ORAL
DEPO-MEDROL
DRONABINOL
EMEND
ENGERIX-B
FABRAZYME
FOSCARNET SÓDICO
GANCICLOVIR
GENGRAF
GENGRAF
GRANISETRON HCL
HECTOROL
HECTOROL
HIZENTRA
BROMURO DE IPRATROPIO
BROMURO DE
IPRATROPIO/SULFATO DE
ALBUTEROL
SUSPENSIÓN INYECTABLE
CÁPSULA ORAL
CÁPSULA ORAL
CÁPSULA ORAL
SOLUCIÓN ORAL
COMPRIMIDO ORAL
CÁPSULA ORAL
SOLUCIÓN INHALABLE
SOLUCIÓN INHALABLE
LEVOCARNITINE
METHOTREXATE
METILPREDNISOLONA
ACETATO DE
METILPREDNISOLONA
SUCCINATO DE SODIO DE
METILPREDNISOLONA
MICOFENOLATO MOFETIL
MICOFENOLATO MOFETIL
MYFORTIC
NEBUPENT
NEORAL
NEORAL
NITROGLICERINA
NULOJIX
ONDANSETRON HCL
ONDANSETRON HCL
ONDANSETRON ODT
PERFOROMIST
FOSFATO SÓDICO DE
PREDNISOLONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA INTENSOL
PRIVIGEN
PROGRAF
PULMICORT
PULMOZYME
RAPAMUNE
RAPAMUNE
RECOMBIVAX HB
RHEUMATREX
SANDIMMUNE
SANDIMMUNE
SANDIMMUNE
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL
CÁPSULA ORAL
COMPRIMIDO ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA
SOLUCIÓN INHALABLE RECONSTITUIDA
CÁPSULA ORAL
SOLUCIÓN ORAL
SOLUCIÓN ORAL
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL DISPERSABLE
SOLUCIÓN ORAL
SOLUCIÓN ORAL
COMPRIMIDO ORAL
CONCENTRADO ORAL
SUSPENSIÓN INHALABLE
SOLUCIÓN INHALABLE
SOLUCIÓN ORAL
COMPRIMIDO ORAL
COMPRIMIDO ORAL
CÁPSULA ORAL
SOLUCIÓN ORAL
SOLU-MEDROL
TACROLIMUS
TIMOGLOBULINA
TOBI
VANCOMYCIN HCL
VIVAGLOBINA
ZEMPLAR
ZEMPLAR
ZORTRESS
ZUPLENZ
S5660_OT39111I
S5983_OT39111I
CÁPSULA ORAL
CÁPSULA ORAL
COMPRIMIDO ORAL
PELÍCULA ORAL
Fecha de aprobación de CMS: 13/1/2010
Actualizado en 10/2011

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por

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