CERTIFICACIÓN DEL PROYECTISTA

Transcripción

CERTIFICACIÓN DEL PROYECTISTA
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGC-003
CERTIFICACIÓN DEL PROYECTISTA
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGC-________________________
PARA USO OFICIAL
Yo, ______________________________ mayor de edad, __________________, y vecino de ____________________
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
Dirección Postal__________________________________________________________________________________
Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________
Fax:
(______) ______- ________
Certifico que:
1. Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.
2. Estoy autorizado para ejercer la profesión de____________________en Puerto Rico con Licencia Número________.
(Ingeniero, Arquitecto)
3. He preparado el Documento de Plan CES seleccionando todas las Medidas de Control de Erosión y Sedimentación
de acuerdo al Manual de Puerto Rico para el Control de la Erosión y Sedimentación en Áreas de Desarrollo, a
cualquier especificación relevante del manufacturero y de las mejores prácticas de la ingeniería.
4. Toda la información vertida en los documentos que acompañan esta solicitud es cierta, correcta y completa a mi
mejor saber y entender.
5. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos documentos.
6. He revisado el Plano CES y está de acuerdo con las medidas diseñadas y descritas en el documento de Plan CES.
Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en __________________________de Puerto Rico, hoy
(Municipio)
día____ de ____________________ de _________.
_______________________________
Firma y Sello (en original)
Nota: Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación.
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-003
CERTIFICACIÓN DEL PROYECTISTA
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-________________________
PARA USO OFICIAL
Yo, ______________________________ mayor de edad, __________________, y vecino de ____________________
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
Dirección Postal__________________________________________________________________________________
Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________
Fax:
(______) ______- ________
Certifico que:
1. Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.
2. Estoy autorizado para ejercer la profesión de____________________en Puerto Rico con Licencia Número________.
(Ingeniero, Arquitecto)
3. He preparado el Documento de Plan CES seleccionando todas las Medidas de Control de Erosión y Sedimentación
de acuerdo al Manual de Puerto Rico para el Control de la Erosión y Sedimentación en Áreas de Desarrollo, a
cualquier especificación relevante del manufacturero y de las mejores prácticas de la ingeniería.
4. Toda la información vertida en los documentos que acompañan esta solicitud es cierta, correcta y completa a mi
mejor saber y entender.
5. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos documentos.
6. He revisado el Plano CES y está de acuerdo con las medidas diseñadas y descritas en el documento de Plan CES.
Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en ________________________de Puerto Rico, hoy
(Municipio)
día____ de ____________________ de _________.
_______________________________
Firma y Sello (en original)
Nota: Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación.
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-012
MANIFIESTO PARA UNA ACTIVIDAD GENERADORA
1. Proyecto:
G
E
N
E
R
A
D
O
R
INSTRUCCIONES
2. Localización Física:
3. Dueño, Representante Autorizado u Operador:
5. Dirección Postal:
Este documento debe acompañar cada cargamento de desperdicios
producidos durante la actividad generadora hasta su disposición
final, según lo dispone la Regla 644, Inciso D (7) del Reglamento
para el Manejo de los Desperdicios Sólidos No Peligrosos de la
JCA.
4. Teléfono:
6. Número de Permiso General:
8. Tipo de Desperdicios:
1.
7. Fecha de Expiración:
10. Transportador:
9: Cantidad en yds³ :
12. Fecha de Expiración:
El Generador origina el manifiesto, completando todos los
encasillados correspondientes, firmará certificando que la
información es correcta y entregará el manifiesto con la carga
al Transportador.
2.
El Transportador llevará la carga hasta la instalación de
disposición final, donde entregará el manifiesto y la carga.
3.
El encargado de la Instalación de Disposición Final recibe la
carga, completa los encasillados correspondientes, firmará
certificando haber recibido el cargamento y devolverá el
manifiesto al Transportador.
4.
El Transportador devolverá al Generador el manifiesto
firmado como evidencia de haber depositado la carga.
5.
El Generador mantendrá en el proyecto un registro de todos
los manifiestos generados durante el desarrollo de la obra. Al
culminar el proyecto se entregará el original de este
registro a la JCA para cerrar el expediente del caso.
11. Número de Permiso:
13. Número de Tablilla:
Certificación de Entrega: Declaro bajo pena de perjurio que la información suministrada ha sido
examinada, y la misma, a mi mejor entendimiento, es verdadera, precisa y completa.
_____________________________________________
Firma Original
Dueño, Representante Autorizado u Operador
D
I
S
P
O
S
I
C
I
O
N
14. Instalación de Disposición Final:
17. Localización Física:
________________________
Fecha
15. Permiso JCA:
16. Teléfono:
18. Dirección Postal:
Original--JCA
Copia--Generador
19. Recibido por:
20. Puesto que Ocupa:
Para cualquier duda sobre este documento, puede comunicarse con
cualesquiera de las oficinas de la JCA:
Certificación de Recibo: Declaro bajo pena de perjurio que la información suministrada ha sido
examinada, y la misma, a mi mejor entendimiento, es verdadera, precisa y completa.
__________________________________________
Firma
__________________________
Fecha
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787)-767-8181 • Fax (787)-767-8118
Humacao
285-2818
Ponce
840-4070
Arecibo
880-0013
Área Metro
767-8181
Mayagüez
833-1188
Guayama
864-0103
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OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-005
CERTIFICACIÓN DE PERMISO
PARA DISPOSICIÓN FUERA DEL LUGAR DEL PROYECTO
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-________________________
PARA USO OFICIAL
Información del lugar donde se dispondrá los materiales de la corteza terrestre:
Número de Permiso CES, Permiso Consolidado o Permiso General para Otras Obras: _______-_____-_____Fecha de Expiración: ________/________/________
Día
Mes
Año
Nombre del Proyecto: ____________________________________________________________________
Localización: ___________________________________________________________________________
(Calle o Carretera)
(Núm. o Km.)
___________________________________________________________________________
(Barrio)
(Pueblo)
Nota: Deberá someter copia del Permiso vigente del lugar donde se dispondrá los materiales de la corteza terrestre.
Para Uso Oficial Solamente:
Certifico que el Permiso ______-______-______-________ está vigente, y expira el ________/________/________
Día
Mes
Año
3
Este Permiso fue otorgado para manejar un volumen de _____________m de material de la corteza terrestre.
__________________________
Fecha
__________________________________
Firma Oficial JCA
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. PR-8838, Sector el Cinco Río Piedras, PR
Tel. (787)-767-8181 • Fax 787-767-1962
Dirección Postal: Apartado 11488, San Juan, PR 00910-1488
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-006
CERTIFICACION DEL INSPECTOR
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-________________________
PARA USO OFICIAL
Yo, ______________________________, mayor de edad, ______________, y vecino de_______________________
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
Dirección Postal_________________________________________________________________________________
(Pueblo)
(Zip Code)
Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________
Fax
(______) ______- ________
Certifico que:
1. Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.
2. Estoy autorizado para ejercer la profesión de _________________________________________ en Puerto Rico con
(Ingeniero, Arquitecto)
Licencia Número __________.
3. He sido designado por __________________________ para realizar la inspección de la implantación del Plan para el
(dueño)
Control de la Erosión y Sedimentación (Plan CES) en el Proyecto _________________________________________
ubicado en ____________________________________________________________________________________
4. Acepto la responsabilidad de cumplir con las disposiciones establecidas en la sección número 5.0 del Reglamento
para la Certificación de Planos y Documentos ante la Junta de Calidad Ambiental.
5. No soy el contratista de las obras, ni empleado de éste, según lo especifica la Sección 2.1 (14) del Reglamento para
la Certificación de Planos y Documentos ante la Junta de Calidad Ambiental.
Y para que así conste, firmo y sello la presente certificación en _______________________ de Puerto Rico,
(Municipio)
hoy día ____ de ____________________ de _________
_______________________________
Firma y Sello (en original)
Nota : Deberá someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de colegiación.
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. PR-8838, Sector el Cinco Río Piedras, PR
Tel. (787)-767-8181 • Fax 787-767-1962
Dirección Postal: Apartado 11488, San Juan, PR 00910-1488
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OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-009
CERTIFICACION DE NO PRESENCIA DE ASBESTO
EN ESTRUCTURAS A DEMOLERSE
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-_____________________
PARA USO OFICIAL
Yo, ______________________________, mayor de edad,______________, y vecino de_________________________
(Nombre)
(Estado Civil)
(Municipio)
Dirección Postal___________________________________________________________________________________
(Pueblo)
(Zip Code)
Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________
Fax
(______) ______- ________
Certifico que:
1. La estructura localizada en__________________________________________________, la cual será objeto de una
demolición se encuentra libre de asbesto.
2. La información antes indicada es cierta y correcta.
3. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa en este documento.
4. Para que así conste, firmo la presente certificación en _____________________________________ de Puerto Rico,
(Municipio)
hoy día ____ de ____________________ de _________
______________________________________________
Firma y Sello del Profesional o
Firma del Inspector de Asbesto registrado por la JCA (Original)
Nota: Ingenieros o Arquitectos deberán someter evidencia de que se encuentra al día en el pago de sus cuotas de
colegiación e Inspectores de Asbesto deberán someter evidencia de la tarjeta de registro provista por la JCA.
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
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OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-010
CERTIFICACION DE NO PRESENCIA DE PINTURA CON BASE DE PLOMO
EN ESTRUCTURAS A DEMOLERSE
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-_____________________
PARA USO OFICIAL
Yo, ______________________________, mayor de edad,______________, y vecino de_______________________
(Inspector o Evaluador de Riesgos)
(Estado Civil)
(Municipio)
Dirección Postal_________________________________________________________________________________
(Pueblo)
(Zip Code)
Teléfonos: Residencial (______) ______- ________ Oficina (______) ______- ________ Ext._________
Fax
(______) ______- ________
Certifico que:
1. Estoy certificado por la Junta de Calidad Ambiental como ( Inspector /  Evaluador de Riesgos) con Número de
Certificación ___________________________, la cual se encuentra vigente.
2. La estructura localizada en__________________________________________________, la cual será objeto de una
demolición se encuentra libre de pintura con base de plomo.
3. La información antes indicada es cierta y correcta.
4. Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa en este documento.
5. Para que así conste, firmo la presente certificación en _______________________ de Puerto Rico,
(Municipio)
hoy día ____ de ____________________ de _________
______________________________________________
Firma del Inspector o Evaluador de Riesgos (en original)
Nota : Deberá someter evidencia de la tarjeta o certificado provista por la JCA.
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
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Área de Calidad de Agua
Forma PGO-008
HOJA DE PAGO DE CUOTAS PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS
PGO-_______________________
PARA USO OFICIAL
Nombre del Proyecto: ________________________________________________
Municipio: ________________________________________________
I. Cuotas de Radicación
A. Radicación de Solicitud (cargo fijo $500.00)-------------------------------------------------- $
.
B. Otros Cargos
(Se determinarán acumulativamente dependiendo de las actividades a realizarse)
1. Extracción con Fines Comerciales-(Total Extracción durante vigencia del Permiso DRNA)--- $
a. 40 m3 hasta 15,000 m3
$ 3,000.00
b. 15,001 m3 hasta 30,000 m3
$ 6,000.00
c. 30,001 m3 en adelante
$10,000.00
.
2. Extracción Simple--(Total Extracción durante vigencia del Permiso DRNA)------------------------ $
a. 40 m3 hasta 2,500 m3
$750.00
3
3
b. 2,501 m hasta 5,000 m
$1,000.00
.
3. Depósito de Relleno------------------------------------------------------------------------------- $
a. 40 m3 hasta 250 m3
$500.00
b. 251 m3 hasta 500 m3
$1,500.00
c. 501 m3
$4,000.00
.
4. Dosificadora de Hormigón (cargo fijo $5,000.00)----------------------------------------- $
.
5. Asfalteras (cargo fijo $5,000.00) --------------------------------------------------------------- $
.
6. Fábricas de Bloques (cargo fijo $5,000.00)------------------------------------------------- $
.
7. Instalación de tuberías y cables soterrados, en áreas previamente
Construidas: _________ pies lineales a $0.25 por pie lineal------------------------ $
.
8. Instalación, Reemplazo y Cierre de Tanques Soterrados (cargo fijo $1,500.00)-- $
.
9. Cargos por Otras Obras (cargo fijo $1,500.00)-------------------------------------------- $
.
(Obras o Actividades no cubiertas en los incisos anteriores)
TOTAL----------------------------------------------------------------------------------------------------------- $
.
00
II. Cuotas de Transferencia (cargo fijo $300. )---------------------------------------------------- $
.
III. Cuotas de Renovación (50% de los otros cargos + cargos fijo de radicación)----- $
.
IV. Cuotas por Modificaciones (cargo fijo total de $200. 00)----------------------------------- $
.
Tipo De
Modificación
(Aumento)
En volumen
Aprobado en
Permiso Vigente
m3 $
Cargo
Pagado
(A)
Propuesto
m3
Cargo
Requerido
(B)
$
TOTAL---------------------------------------------------------------------------------------------------------- $
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
Cargo a
Pagarse
( B-A)
$
.
GOBIERNO DE PUERTO RICO
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JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-007
INFORME SOBRE IMPLANTACION DEL PLAN CES
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
Nombre del Proyecto: _______________________________
Permiso PGO-____-______-_______-
_____
_________________________________________________
Periodo del Informe: __________________
Localización: ______________________________________
Tipo informe:
Inicial
( )
_________________________________________________
Progreso
( )
Inspector: _________________________________________
Final
( )
I. Medidas de control implantadas
Descripción
provisional
o
permanente
costo de
implantación
costo de
mantenimiento
($/semana)
II. Comentarios (De ser necesario, utilice el dorso de la hoja para continuar)
III. Certificación del Inspector:
Certifico que toda la información vertida en este documento es cierta, correcta y completa a mi mejor saber y entender.
____________________
Fecha
_______________________________
Firma y Sello (en original)
IV. Fotos (Utilizar el dorso u hojas adicionales)
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
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Área de Calidad de Agua
Forma PGO-002
SOLICITUD DE PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS
 NUEVA
 RENOVACIÓN
 MODIFICACION
 TRANSFERENCIA
PGO-________________________
PARA USO OFICIAL
I. IDENTIFICACION DE PERSONAS Y ENTIDADES RESPONSABLES
Entidad
Nombre y Seg. Soc. Patronal
Dirección Física
Dirección Postal
________________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Teléfono:
Fax:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Teléfono:
Fax:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Teléfono:
Fax:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Teléfono:
Fax:
SS ______ - ______ - ________
Dueño
________________________________
Correo Electrónico
________________________________
Agente
o
Representante
Autorizado
SS ______ - ______ - ________
________________________________
Correo Electrónico
________________________________
SS ______ - ______ - ________
Contratista
________________________________
Correo Electrónico
________________________________
SS ______ - ______ - ________
Inspector
________________________________
Correo Electrónico
II. INFORMACION DEL PROYECTO
A.
Nombre del Proyecto:_____________________________________________________________________________________
B.
Localización Física:_______________________________________________________________________________________
(Calle o Carretera)
(Num. o Km)
_______________________________________________________________________________
(Barrio)
(Pueblo)
C.
Número de Catastro:_______________________________
D.
Localización del proyecto en Coordenadas Lambert (Stateplane NAD83):
E.
Cuerpo(s) de Agua Receptor(es) de la escorrentía del proyecto:__________________________________.
F.
Número de Documento Ambiental: _________________________
x:_________.____
y:_________.____
G. Tipo de proyecto:  Extracción con Fines Comerciales  Extracción Simple  Dosificadora de Hormigón
 Instalación de Tuberías  Depósito de Relleno  Fábrica de Bloques  Asfaltera
 Instalación, Reemplazo y Cierre de Tanques Soterrado  Procesamiento de Material de Corteza Terrestre
 Otras Obras:_____________________________________
H.
Tipo de Permiso solicitado:
 Permiso para el Control de la Erosión y Prevención de la Sedimentación (Permiso CES)
 Permiso de Construcción de una Fuente de Emisión de Contaminantes Atmosféricos (PFE) (Polvo Fugitivo)
 Permiso de Construcción / Operación de una Fuente de Emisión de Contaminantes Atmosféricos (PFE) (Dosificadora de Hormigón)
 Permiso para una Actividad Generadora de Desperdicios Sólidos No-Peligrosos (DS-3)
I.
Fecha estimada:
Inicio de obras: ____/____/____
Terminación de las obras: ____/____/____
(Día / Mes / Año)
(Día / Mes / Año)
Lugar del proyecto: _______________ m
2
J.
Área Total:
K.
Volumen total de componentes de la corteza terrestre a: remover __________ m
almacenar ________ m
L.
3
disponer __________ m
3
Obras a realizarse: _______________ m
de
3
extraer __________ m (Total Extracción durante vigencia del Permiso de DRNA)
Cantidad total de desperdicios sólidos a generarse en el proyecto: ___________ yd
Distancia lineal de la instalación
construidas:___________pies
rellenar ___________ m
3
M. Volumen de material a generarse en la demolición: _______________ m
N.
3
2
tuberías
y/o
cables
3
3
soterrados
a
ser
instalados
en
áreas
previamente
III. CERTIFICACION DE LA INFORMACION Y AUTORIZACION POR EL DUEÑO
Yo, _______________________________ mayor de edad, _______________, y vecino de _______________________
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
Certifico que:
1.
Mi nombre y demás circunstancias personales son las antes indicadas.
2.
Toda la información vertida en esta solicitud y en los documentos que acompañan esta solicitud es cierta, correcta y completa a mi
mejor saber y entender.
Afirmo y reconozco las consecuencias de incluir y someter información falsa o incompleta en dichos documentos.
Autorizo a ____________________________ a radicar y llevar a cabo gestiones necesarias relacionadas con este permiso, en
3.
4.
(Agente o Representante Autorizado)
mi nombre y representación ante la JCA o la OGPe, según sea aplicable.
___________________________
(Fecha)
___________________________
Firma (en original)
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Área de Calidad de Agua
Forma PGO-011
FORMULARIO DE TRANSFERENCIA DE PERMISO GENERAL PARA OTRAS OBRAS
(Deberá completarse en letra de molde o impresa)
PGO-______________________
PARA USO OFICIAL
PARTE A: TRANSFERENCIA DEL DUEÑO O PERSONA AUTORIZADA
Yo, ______________________________________, mayor de edad, ___________________y vecino de _________________ en calidad de
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
_______________________________________ de ______________________________________________ a cargo ________________________
(Dueño, Presidente, Rep. Autorizado)
(Nombre compañía o individuo)
(Obra o Proyecto)
certifico que:
1.
Mi nombre es como queda expresado y soy de las circunstancias personales antes expuestas.
2.
Soy el dueño y/o la persona responsable y con autoridad legal sobre el proyecto u obra arriba señalada.
3.
Mediante el presente documento autorizo la transferencia del Permiso_____________________________________ de la Junta de la Calidad
(Número de Permiso)
Ambiental (JCA) expedido a nombre de_______________________________, para el proyecto ____________________________________,
localizado en _________________________________________________________________________________________________________
(Calle o Carretera)
(Núm. o Km)
(Barrio)
(Municipio)
4.
El permiso arriba mencionado se encuentra vigente y tiene fecha de vencimiento ______ de _____________ del _______.
(Día)
(Mes)
(Año)
5.
Por lo que certifico que la información antes provista es cierta y correcta a mi mejor saber y entender, y para que así consté firmo
la presente certificación hoy _______ del _________________ de ________ en ___________________________, Puerto Rico.
(Día)
(Mes)
(Año)
(Municipio)
_______________________________________________________________
Firma (en original) del Dueño Actual o Persona Responsable y con Autoridad Legal
PARTE B: ACEPTACIÓN DE LA PERSONA A LA QUE SE LE TRANSFIERE
Yo, _________________________________, mayor de edad, _______________ y vecino de _______________________ en representación de
(Nombre, Inicial, Apellido)
(Estado Civil)
(Municipio)
de_________________________________________, certifico que:
(Nombre compañía o individuo)
1.
Mi nombre es como queda expresado y soy de las circunstancias personales antes expuestas.
2.
Ocupo el puesto de ________________________ en la compañía___________________________________________ con oficinas en
la siguiente dirección:
3.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Dirección Física)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(Dirección Postal)
A partir del día _____ de _____________ del __________se adquirirá o adquirí del o la _______________________________ el proyecto:
(Día)
(Mes)
(Año)
(Nombre del Dueño Actual)
______________________________________________, localizado en ________________________________________________________.
(Calle o Carretera) (Num. o Km) (Barrio) (Municipio)
4.
El referido proyecto cuenta con el permiso mencionado en el inciso A (3), por lo cual mediante la presente transferencia me hago responsable de
cualquier modificación que sea requerido al Permiso expedido.
5.
Ya que el proyecto como el Permiso que le autoriza se transfiere en todas sus partes, en este acto acepto los términos y condiciones del mismo,
quedando sujeto a lo dispuesto en el Reglamento para el Trámite de los Permisos Generales de la JCA y los reglamentos aplicables.
6.
He pagado los cargos correspondientes a la transferencia del referido Permiso a mi nombre, cumpliendo con las disposiciones del Reglamento
para el Trámite de los Permisos Generales de la JCA.
7.
Por lo que certifico que la información antes provista es cierta y correcta a mi mejor saber y entender, y para que así
conste firmo la presente certificación hoy_______ del _________________ de ________ en ___________________________, Puerto Rico.
(Día)
(Mes)
(Año)
(Municipio)
_________________________________________
Firma (en original) del Nuevo Dueño
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
GOBIERNO DE PUERTO RICO
OFICINA DEL GOBERNADOR
JUNTA DE CALIDAD AMBIENTAL
Forma PGO-001
Área de Calidad de Aire
Solicitud de Permiso General para Otras Obras
PARA USO OFICIAL
Núm. de Caso:
PGO-
OGPe-001-0211-PGO
Sometido
Recibido
(Solicitante)
(Uso Oficial)
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Documentos Solicitados
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Forma PGO-001
Formulario de Solicitud de Permiso General para Otras Obras debidamente completado
(Un original) (Forma PGO-002)
Evidencia de haber cumplido con el Artículo 4. B de la Ley Sobre Política Pública Ambiental
(Ley Número 416 del 22 de septiembre de 2004, según enmendada)
Plano Topográfico en escala de 1 en 20,000 identificando el proyecto
Identificación de accesos o vías públicas desde o hacia el lugar del proyecto (Mapa, Croquis o
Escrito)
Documento de Plan CES (firmado y sellado en original por el proyectista) que incluya de
manera rotulada cada una de estas secciones:
a. Memorial Explicativo
b. Localización y representación gráfica de las áreas afectadas y colindantes
c. Plano de niveles actuales y niveles propuestos(Firmado y sellado en original por el
profesional licenciado que lo preparó)
d. Plano de drenaje que incluya la localización de los sistemas de drenajes existentes o
partes de éste (naturales o hechos por el hombre), cálculos de escorrentías, cuerpos
de agua (perennes e intermitentes) y sistemas naturales (humedales, sumideros y
otros) (Firmado y sellado en original por el profesional licenciado que lo preparó)
e. Plano Pluvial con la localización del sistema de drenaje final incluyendo sus puntos
de descarga (Si Aplica) (Firmado y sellado en original por el profesional licenciado
que lo preparó)
f. Plano del proyecto con las medidas de control de erosión y prevención de la
sedimentación a implantarse en el predio (Plano CES) (Firmado y sellado en original
por el proyectista)
g. Descripción de medidas de control de erosión y prevención de la sedimentación
provisionales y permanentes, incluyendo diseño, especificaciones e itinerario de
mantenimiento
h. Identificación del lugar donde se almacenarán los componentes de la corteza
terrestre (Si Aplica)
i. Estimado de costos de Implantación y Mantenimiento
j. Documento escrito donde se detalle las actividades de forestación y/o la
estabilización de las áreas impactadas
k. Certificación, firmada y sellada en original, subscrita por el proyectista que preparó el
Documento y el Plano de Plan CES y copia de sus respectivas licencias (Forma
PGO-003)
l. Certificación, firmada y sellada en original, suscrita por el (los) profesional(es) a
cargo de la preparación de cualquier otro documento o planos que sea incluido como
parte del Plan CES y copia de sus respectivas licencias (Si Aplica) (Forma PGO-004)
m. Certificación, firmada y sellada en original, subscrita por el inspector a cargo de la
inspección de la implantación del Plan para el Control de la Erosión y Sedimentación
(Plan CES) y copia de sus respectivas licencias (Forma PGO-006)
Certificación de que el lugar de disposición de componentes de la corteza terrestre fuera del
proyecto tiene vigente un Permiso CES, Permiso Consolidado o Permiso General para recibir
material de la corteza terrestre (Si Aplica) (Forma PGO-005)
Copia de la Resolución o Permiso de la Agencia gubernamental con jurisdicción
primaria (DRNA, ARPE, OGPe, Junta de Planificación, Municipio Autónomo u otros)
Documento escrito del Plan de Operación que incluya de manera rotulada cada una de estas
secciones:
a. Área donde se realizará la actividad y duración de ésta
b. Tipo y cantidad de desperdicios sólidos que se anticipa generar
c. Procedimientos, equipo y personal que será utilizado para la recolección y
almacenamiento de los desperdicios sólidos
d. Procedimientos para la disposición final y lugar donde se efectuará
e. Copia del Permiso para Operar Servicios de Recolección o Transportación de
Desperdicios Sólidos No Peligrosos (DS-1)
f. Carta en original de la empresa que ofrecerá el servicio de recolección y
transportación de los desperdicios sólidos no peligrosos generados en el proyecto,
incluyendo información de la instalación de disposición final
g. Copia del manifiesto para la disposición final de los desperdicios sólidos no
peligrosos generados en el proyecto. Deberá completar todos los encasillados del
generador y el mismo estará firmado en original por el dueño, representante
autorizado u operador
h. En casos de demolición, se deberá incluir una Certificación donde indique que la
estructura a demolerse está libre de material con asbesto (Forma PGO-009) Esta
certificación deberá ser firmada y sellada en original por el inspector de asbesto
registrado por la JCA o por el profesional licenciado que la preparó y copia de sus
respectivas licencias (Si Aplica)
i. En casos de demolición, se deberá incluir una Certificación donde indique que la
estructura a demolerse está libre de pintura con contenido de plomo (Forma PGO010) Esta certificación deberá ser firmada en original por el inspector o evaluador de
riesgos certificado por la JCA y copia del certificado o de la tarjeta provista por la
JCA (Si Aplica)
Dirección Física: Ave. Ponce de León 1308, Carr. Estatal 8838, Sector el Cinco, Río Piedras, PR 00926
Dirección Postal: Apartado 11488, Santurce, PR 00910-1488
Tel. (787) 767-8181 • Fax (787) 767-1962
Requisitos para el permiso general consolidado
PAGINA 2
Núm. de Caso:
PARA USO OFICIAL
PGO-
OGPe-001-0211-PGO
Forma PGO-001
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Copia del Permiso vigente que interesa renovar, modificar o transferir (Si Aplica)
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Evidencia de pago de cuotas de radicación (Forma PGO-008)
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Para plantas dosificadoras de hormigón que no conlleven proceso y que no estén afectadas
por reglamentación federal bajo la Ley Federal de Aire Limpio deberá someter de manera
rotulada cada una de estas secciones:
a. El costo estimado de la obra preparado, sellado y firmado por el profesional
autorizado, en el cual indique el costo de la obra en proyecto, desglosado y detallado
por partidas de construcción
b. Si el costo del proyecto es $3,000 o más, sello de Rentas Internas (comprobante de
la OGPe/Modelo/SC1037(SAIR)) y sellos del CIAPR para ser cancelados por la
OGPe o una certificación (carta) de la agencia que canceló los sellos donde desglose
el total de sellos cancelados para el proyecto
c. Especificaciones de la fuente de emisión y medidas de control
d. Cálculos de emisiones sellado y firmado por un ingeniero, arquitecto o químico
licenciado
e. Evidencia de que el profesional ha cumplido con la cuotas del Colegio
correspondiente (CIAPR, CAAPPR, CQPR)
Documento escrito en el que se describa la actividad u obras a realizarse que emite
contaminantes atmosféricos, tipo de contaminante y medida de mitigación a utilizarse para
controlar el mismo (Si Aplica)
Documento escrito estableciendo razones de no-aplicabilidad de cualquier información
requerida en los anejos y/o en la Solicitud de Permiso (Forma PGO-002) (Si Aplica)
PARA USO OFICIAL
Recibido por:________________________________________
Representante autorizado OGPe que recibe el documento
Fecha de Presentación: _____/_____/_____
(Día/ Mes/ Año)

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