solicitud de acometida

Ctra. A-492, km. 4. | 21110 ALJARAQUE (HUELVA)
Tlf.: 901 200 176 | [email protected] | www.giahsa.com
Apdo. Correos nº 738 | 21080 HUELVA
SOLICITUD DE ACOMETIDA
SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
DNI / NIF
TELÉFONO
DOMICILIO DE COMUNICACIONES
NÚMERO
CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
REPRESENTANTE (NOMBRE Y APELLIDOS)
DNI / NIF
TELÉFONO
BLOQUE
ESCALERA
PLANTA
PUERTA
PLANTA
PUERTA
PLANTA
PUERTA
Solicita ACOMETIDA para la finca inmueble reseñado a continuación y con las siguientes características:
DATOS DE LA FINCA
DIRECCIÓN
NÚMERO
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
POBLACIÓN
PROPIETARIO (NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL)
DNI / CIF
TELÉFONO
ZONAS NO URBANAS
REF. CATASTRAL
DOMICILIO
NÚMERO
BLOQUE
BLOQUE
ESCALERA
ESCALERA
USOS SOLICITADOS
USO Y DESTINO DEL AGUA : DOMÉSTICO
INDUSTRIAL
MUNICIPAL
OFICIAL
OTROS
OTRA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
DOCUMENTACIÓN NECESARIA (Copias)
DNI/NIF del titular
Escritura de propiedad / contrato de alquiler / documento de
disponibilidad.
Licencia municipal de primera ocupación
Licencia municipal de utilización (negocios)
Planos de fontanería, saneamiento y situación
Licencia de obra
MODO DE ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN
Sede Giahsa
Oficina del Servicio de Gestión de Tributaria de Huelva
Correo electrónico (tamaño máximo, 5 mb.)
El falseamiento de cualquiera de los datos declarados conllevará, además de las
cantidades aportadas por cualquier concepto, la anulación del suministro.
FECHA
EL SOLICITANTE, CONFORME:
FIRMADO::
En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999 de, 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Giahsa S.A., en su calidad
de responsable del fichero y del tratamiento, le informa de modo expreso, preciso e inequívoco que sus datos personales contenidos en el presente documento firmado por usted
como consecuencia de la presente solicitud o contratación, serán incorporados a un fichero
propiedad de Giahsa S.A.
Asimismo, le informamos que con la finalidad de prestarle nuestros servicios y poder generar las consecuentes facturas, Giahsa S.A. solicita su consentimiento expreso para que ella
trate sus datos de carácter personal incluidos en este fichero.
Si usted lo desea, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación, previstos en los artículos 5, 15, 16 y 17 de la LOPD, dirigiendo una solicitud por escrito a Giahsa
S.A., en su Apartado de Correos 738. 21080. HUELVA.
901 200 176
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