Editores Gustavo Restrepo Jorge Lowenstein Pedro Gutiérrez
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Editores Gustavo Restrepo Jorge Lowenstein Pedro Gutiérrez
Editores Gustavo Restrepo Jorge Lowenstein Pedro Gutiérrez-Fajardo Marcelo Vieira Bogotá · Caracas · Lima · Madrid · Panamá · Pittsburgh Contenido Prólogo Marcia de Melo Barbosa Prólogo Pedro Gutiérrez-Fajardo, FASE 1. A. Historia de la ecocardiografía y de ECOSIAC 1 Historia universal de la ecocardiografía 1 Jorge Lowenstein B. Historia de la ecocardiografía latinoamericana 15 Jorge Lowenstein C. Breve historia de ECOSIAC. Comité de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología, hoy denominada Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología 39 Jorge Lowenstein 2. Principios físicos del ultrasonido y el Doppler 43 Ruxandra Beyer, Frank A. Flachskampf 3. El examen ecocardiográfico 59 José Juan Gómez de Diego, Miguel Ángel García Fernández 4. Hemodinámica Doppler 89 Miguel Ángel García Fernández, José Juan Gómez de Diego 5. Ecocardiografía digital: Adquisición y almacenamiento 101 Edgar Bezerra Lira Filho, José Luiz Barros Pena, Djair Brindeiro Filho 6. Recomendaciones para reportes de ecocardiogramas de adultos 107 Gabriel Salazar, Frida Tatiana Manrique 7. Contraste en ecografía 117 Ricardo E. Ronderos XV ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 8. Ecocardiografía transesofágica: Principios y aplicaciones 155 Rodrigo Hernández Vyhmeister, Christoph Linnartz 9. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria 163 Hernán Charris, Iván Iglesias, Hernán Castro 10. Ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo real 183 Samuel Córdova Alvéstegui 11. Ecocardiografía tridimensional 205 Karima Addetia, Victor Mor-Avi, Roberto M. Lang 12. Utilidad de la ecocardiografía tridimensional en el intervencionismo cardíaco 233 Leopoldo Pérez de Isla, Adriana Saltijeral Cerezo, Cláudio Henrique Fischer, Marcelo Luiz Campos Vieira 13. Tomografía cardíaca: principios generales y utilización 245 Héctor M. Medina M., Mario J. García 14. Resonancia magnética cardíaca (RMC) 265 Diego Pérez de Arenaza, Carlos González Trías 15. Medicina nuclear en cardiología: estado actual y perspectivas futuras 291 Jaume Candell Riera, Santiago Aguadé Bruix 16. Función ventricular sistólica 313 Mario Jorge García 17. Función diastólica 327 Eduardo Guevara 18. Análisis de la mecánica ventricular por las nuevas técnicas 345 José María del Castillo, Oscar Francisco Sánchez Osella, Víctor Darú 19. A. Estenosis valvular aórtica 391 Estenosis aórtica clásica 391 Verónica Inés Volberg, Daniel José Piñeiro B. Estenosis aórtica con gradiente bajo, flujo bajo y fracción de eyección normal 415 Ricardo Alberto Migliore C. Estenosis aórtica con bajo flujo, bajo gradiente y función sistólica disminuida 425 César Emilio Barrera Avellaneda D. Reemplazo aórtico a través de catéter 435 Leonardo Rodríguez 20. Insuficiencia aórtica 447 Vera H. Rigolin, Chris Malaisrie, Robert Bonow 21. Válvula aórtica bicúspide: Ecocardiología básica y clínica 465 Héctor I. Michelena, Crystal Bonnichsen, Rakesh M. Suri, Maurice Enríquez-Sarano 22. Estenosis mitral 479 Márcia de Melo Barbosa, Maria do Carmo Pereira Nunes 23. Insuficiencia mitral 491 Covadonga Fernández-Golfín, José L. Zamorano 24. Ecocardiografía clínica de la válvula tricúspide y pulmonar Pedro Graziano, Luanne Piamo, Fernando Bosch XVI 507 | 25. Enfermedad valvular asintomática PRELIMINARES 541 María Laura Plastino 26. Enfermedad cardíaca multivalvular 551 Elisa Zaragoza-Macías, Catherine M. Otto 27. Evaluación de prótesis valvulares cardíacas 563 Juan C. López-Mattei, Miguel A. Quiñones 28. Disbalance prótesis paciente 583 Philippe Pibarot, Jean Dumesnil 29. Endocarditis infecciosa 599 Gustavo Restrepo Molina, Jaime Luis López Torres 30. Dolor torácico en sala de emergencias (servicio de urgencias). Enfoque por imágenes 619 José Rosales Rosales, Erik Javier Trespalacios Alies, Gustavo Restrepo Molina 31. A. Enfermedad cardíaca isquémica 633 Métodos de imagen en la evaluación de la viabilidad miocárdica 633 Jorge Lax B. Complicaciones mecánicas postinfarto de miocardio 647 Gustavo Avegliano C. Infarto agudo de aurícula y ventrículo derechos 669 Jesús Vargas Barrón D. Evaluación de los pacientes postinfarto agudo de miocardio 681 Juan Bautista González Moreno 32. A. Ecocardiografía de estrés 697 Ecocardiografía de ejercicio 697 Jesús Peteiro Vázquez, Alberto Bouzas-Mosquera B. Ecocardiografía de estrés con dobutamina 711 Ana Cristina Camarozano, Vera Marcia Lopes Gimenes, Mercedes Maldonado Andrade C. Eco estrés dipiridamol 725 Rosa Sicari, Eugenio Picano D. Ecocardiografía de estrés para la detección de viabilidad miocárdica 737 Victoria Cómina De La Cruz, Daniela R. Aleixo Fernandes, Jeane Mike Tsutsui, Wilson Junior Mathias E. Ecocardiografía con estrés diastólico 743 Garvan C. Kane, Jae K. Oh F. Ecocardiografía de estrés para evaluación de enfermedad valvular 751 Patrizio Lancellotti, Christine Henri G. Ecocardiografía de estrés con reserva de flujo coronario 763 Jorge Lowenstein H. Ecocardiografía de estrés con apremios no convencionales 785 Salvador Spina I. Ecocardiografía de estrés: elección de la mejor técnica 799 Miguel H. Bustamante Labarta XVII ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA J. Valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés vs. otras técnicas diagnósticas 807 Aldo Prado 33. A. Miocardiopatías 819 Miocardiopatía dilatada 819 Arnaldo Rabischoffsky B. Miocardiopatía chagásica: ecocardiografía Doppler 827 Harry Acquatella, José Ramón Gómez Mancebo, Franco Catalioti, Juan José Puigbó C. Miocardiopatía por estrés (Síndrome de Takotsubo) 837 Mariano Falconi, Carolina Lastiri D. Ecocardiografía en la evaluación y manejo de pacientes con cardiomiopatía hipertrófica 853 Lynne Williams, Harry Rakowski E. Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho 873 Martin Lombardero, Agustina Sciancalepore F. Miocardiopatía de tipo no compacto 887 Mario Alfaro Díaz G. Miocardiopatía restrictiva 895 Héctor Ricardo Villarraga 34. Miocarditis: Evaluación por imágenes 903 Cristian López Hermosilla, Martín Larico Gómez 35. Multimodalidad de imagen en insuficiencia cardíaca (IC) 915 Juan Guillermo Echeverri S., Salim Ahumada Zakzuk, Gustavo Restrepo Molina 36. Evaluación ecocardiográfica de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia 931 Juan Carlos Plana, Andrés Schuster 37. Evaluación multimodal de la disincronía y resincronización cardíaca 941 Luigi Gabrielli, Marta Sitges 38. Evaluación por imágenes del paciente con HTA sistémica 955 Bertha Gaxiola 39. Evaluación del ventrículo derecho 967 Bárbara Clericus 40. Evaluación de la hipertensión pulmonar y del tromboembolismo pulmonar 987 Pedro Gutiérrez-Fajardo, Carlos Jerjes Sánchez 41. Evaluación por imágenes de la aurícula izquierda 1001 José María Hernández Hernández 42. Evaluación con imágenes de la fibrilación auricular 1007 Miguel Ángel Tibaldi 43. Enfermedades de la aorta 1015 Arturo Evangelista, Amelia Carro 44. Evaluación por imágenes de la ateromatosis aórtica 1035 Francisco Javier Roldán Gómez, José Antonio Arias Godínez, Lilia Sierra Galán, Jesús Vargas Barrón 45. Fuentes embólicas de origen cardíaco Guillermo Sahagún Sánchez XVIII 1043 | 46. Evaluación del foramen ovale permeable y comunicación interauricular PRELIMINARES 1051 Josefina Feijoo 47. A. Enfermedades del pericardio 1057 Generalidades y evaluación con énfasis en la imagen por ecocardiografía 1057 Gustavo Restrepo Molina, Jaime Luis López Torres B. Evaluación por tomografía y resonancia magnética 1073 Gabriela Meléndez, Aloha Meave, Erick Alexánderson 48. Corazón de atleta 1081 Alejandro Hita 49. Ecocardiografía en las enfermedades sistémicas 1101 Hugo Villarroel Ábrego 50. Ecocardiografía de la paciente embarazada 1117 Ana G. Múnera Echeverri 51. Ecocardiografía y trasplante cardíaco 1133 Ricardo León Fernández Ruiz, Luisa Fernanda Durango Gutiérrez 52. Ecocardiografía en cuidados intensivos 1143 Carlos Gregorio Yun Angarica, Juan Prohías Martínez 53. Masas y tumores primarios benignos de corazón 1163 Iván Melgarejo R. 54. Neoplasias malignas del corazón 1177 Héctor Revilla 55. Enfermedad cardíaca congénita en población pediátrica 1181 Daniel F. Guzzo de León, Clara A. Vázquez Antona, Ricardo H. Pignatelli 56. Información adicional de la ecocardiografía tridimensional en la evaluación de pacientes con cardiopatías congénitas 1231 Samira Saady Morhy, Glaucia M. Penha Tavares, José L. Andrade 57. Evaluación de la enfermedad cardíaca congénita en el adulto 1239 Claudio Almonte German 58. A. Casos clínicos 1257 Miocardiopatía hipertrófica apical 1257 Jaime Alberto Rodríguez B. Malformación del ventrículo izquierdo con embolia cerebral 1261 Alberto Sotomayor, Guillermo Morrison, Elba García C. Endocarditis derecha de la válvula pulmonar (síndrome tricúspide) 1265 José M. Vásquez, Jaime Arandia D. Síncope asociado a déficit motor y convulsiones en paciente adolescente 1269 Carlos Álvarez Murillo E. Atresia pulmonar con septo interventricular intacto y orificio valvular tricúspide congénitamente desguarnecido. Presentación de casos y comentarios 1275 Adel E. González Morejón F. Cardiopatía congénita acianótica: Estenosis valvular aórtica congénita 1279 Hugo Aucancela Vallejo XIX ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA G. Estenosis mitral: ecocardiograma bidimensional versus tridimensional 1283 Claudia Gianini Monaco, Ana Clara Tude Rodrigues, Adriana Cordovil, Amit Nussbacher 59. Guías de acreditación en ecocardiografía del adulto y del Laboratorio de Ecocardiografía de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC) 1287 Grupo de trabajo sobre Acreditación de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC) Gustavo Restrepo, Jorge Lowenstein, Pedro Gutiérrrez Fajardo, Adolfo Paz Ardaya, Marcelo LC. Vieira, Salvador Spina, Samuel Córdoba Alvéstegui, Álvaro Beltrán, Nelson Pizzano, Héctor Revilla Alcocer 60. Rol del tecnólogo en sonografía cardíaca. Introducción y un poco de historia 1301 Elibeth Aguilar, Patricia Restrepo, Gustavo Restrepo Molina 61. Cuantificación en ecocardiografía 1311 Karen Estupiñán Perilla, Gustavo Restrepo Molina 62. Una visión futurista de la ecocardiografía e imagen cardiovascular en la práctica clínica 1329 William A. Zoghbi Índice temático XX 1339 10 Ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo real Samuel Córdova Alvéstegui GENERALIDADES La ecografía es la herramienta diagnóstica más importante y más utilizada en cardiología en los últimos 30 años. La formación de imágenes a partir del ultrasonido que se refleja en las estructuras cardíacas ha mejorado la comprensión no solo de los procesos fisiológicos, sino la interpretación fisiopatológica de las afecciones cardíacas tanto congénitas como adquiridas. El avance de la tecnología en la generación, recepción y procesamiento del ultrasonido ha permitido la mejoría de la calidad de las imágenes, de su certeza diagnóstica y ha entregado la posibilidad de análisis de las mismas en más de una dimensión. La ecocardiografía 2D ha demostrado su amplia penetración en la práctica clínica cardiológica del día a día; sin embargo, debemos reconocer que posee muchas limitaciones. La mala calidad de las ventanas acústicas, la asunción de figuras geométricas para cálculo de áreas y volúmenes, la resolución espacial definida por la calidad de las ventanas acústicas y la frecuencia de ultrasonido emitido por los transductores. Algunas de estas limitaciones fueron corregidas por la ecocardiografía en 3D; sin embargo, otras como la resolución (espacial y temporal) y la calidad de las ventanas acústicas no variaron (1-3). La ecocardiografía transesofágica introducida a fines de los 70 e inicios de los 80 tuvo su mayor penetración en la práctica cardiológica los últimos 20 años, constituyéndose en la herramienta diagnóstica en cardiología por excelencia para la evaluación anatómica (morfología), funcional (fisiología) y hemodinámica del corazón y grandes vasos. La ecocardiografía transesofágica 2D mejoró en forma dramática la limitación de las ventanas acústicas y de la resolución de los estudios, sin embargo, la falta de integración anatómica volumétrica del corazón y la asunción de figuras geométricas para la estimación de los volúmenes persistió hasta la incorporación de la ecocardiografía 3D inicialmente transtorácica y los últimos años la transesofágica (4-6). ECOCARDIOGRAFÍA EN 3 DIMENSIONES La ecocardiografía transesofágica incorpora todas las ventajas de la ecocardiografía transtorácica como método diagnóstico, corrigiendo su principal limitación, la calidad de las ventanas acústicas. La incorporación de la ecocardiografía en 3D en tiempo real (3DTR) al diagnóstico por imagen nos ha permitido una mejor comprensión e integración espacial de la información aportada por la ecocardiografía en 2D, tanto morfológica como funcional (6). Son muchos los estudios que han demostrado que la información generada a partir de la ecocardiografía 3D transtorácica en relación a volúmenes cavitarios (7), fracción de eyección (8), masa ventricular (9), motilidad parietal global y segmentaria, evaluación de sincronía (10-12), es absolutamente comparable a la entregada por los métodos considerados como el “estándar de oro”, como la cardiorresonancia (13-15). La ecocardiografía 3D ha permitido conocer nuevas vistas del corazón como son las “en face” de las válvulas auricu183 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA loventriculares, tabique interauricular, tabique interventricular y vasos, antes solo posibles en cirugía o en anatomía patológica. La ecocardiografía 3D a diferencia de la 2D aporta información volumétrica sin necesidad de asunciones geométricas y por primera vez permite evaluar todas las estructuras y sus relaciones espaciales en todos los exámenes. Las imágenes en 3D brindan innumerables proyecciones y vistas en diferentes direcciones facilitando el análisis de las estructuras cardíacas y de sus relaciones (5). La ecocardiografía 3D y 2D son modalidades complementarias para el estudio de las estructuras cardíacas. EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA Las primeras imágenes en 3D se obtuvieron de la reconstrucción “off line” de los datos obtenidos de estudios 2D. Con el avance de la tecnología y de la informática, se incorporaron a los transductores nuevos materiales para generar y recoger el ultrasonido, cambiando los elementos piezoeléctricos por cristales puros (figura 1); la miniaturización de estos elementos permitió la inclusión de matrices de elementos más pequeños que el grosor de un cabello, pasando de transductores matriciales de 64 a 256 elementos, y actualmente a más de 3.000 elementos en un solo transductor (figura 2). La modificación de los normogramas para el análisis de las señales en paralelo permitió aumentar la velocidad de procesamiento de los datos y así pasar de reconstrucciones “off line” en 3D a exámenes en 3D en tiempo real ó 4 dimensiones (asumiendo al tiempo como cuarta dimensión) (2). A B FIGURA 1 Representación del material piezoeléctrico (A) y de un cristal de onda pura (B) donde destacan las diferencias en la superficie del material que finalmente se traduce en una mayor eficiencia piezoeléctrica de los cristales de onda pura. Tomada de “White Paper: Philips Pure Wave Crystal Technology“. En el momento es posible acceder, no solo imágenes en 3D en tiempo real, sino de sobre poner la información del Doppler color a las mismas, siempre, en tiempo real. 184 FIGURA 2 Imagen de la superficie de un transductor matricial, donde se aprecia la relación del tamaño de cada elemento, comparado con el grosor de un cabello humano. Imagen tomada de Philips. White Paper: Philips Pure Wave Crystal Technology. ECOCARDIOGRAFÍA EN 3 DIMENSIONES TRANSESOFÁGICA La ecocardiografía 3D transtorácica (TT) y la transesofágica (TE) son modalidades distintas con aplicaciones diferentes. La ecocardiografía 3D TT es más utilizada para la evaluación morfológica y funcional del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y aurículas. La ecocardiografía 3D TE es además de mayor utilidad para verificar detalles morfológicos y funcionales valvulares, masas cardíacas, defectos septales, volúmenes y función ventriculares. La adquisición de imágenes en ecocardiografía 3D TE es similar a la ecocardiografía 3D TT y se fundamenta en tres modalidades: 1. “Life 3D” o tiempo real (TR) de campo angosto 2. 3D tiempo real con zoom 3. Volumen completo. Las imágenes en 3D en tiempo real de campo angosto entregan volúmenes piramidales de dimensiones variables, reconociendo que a mayor ancho en grados de la pirámide se perderá en resolución temporal, sin embargo, la resolución espacial es alta. El 3D tiempo real con zoom sacrifica la repetición de volúmenes por segundo (resolución temporal), sin embargo la resolución espacial es muy adecuada. La adquisición de los volúmenes completos requiere la sincronización con el electrocardiograma para la captura de los volúmenes parciales en dos, cuatro o más ciclos cardíacos, ojalá en apnea, para evitar los artefactos en “stitch”, tanto la resolución espacial como la temporal son adecuadas. El mayor problema de este tipo de adquisición es la necesidad del análisis “off line”. La aplicación CAPÍTULO 10 del Doppler color es factible tanto en 3D tiempo real de campo angosto, como en la de volumen completo (figura 3). El estudio ecocardiográfico TE con ecocardiografía 3D TR puede ser desarrollado en forma completa con adquisiciones en 3D, o en forma parcial o focalizada completando el estudio TE en 2D con adquisiciones de las estructuras de interés en 3D. Esta segunda modalidad, 3D TR focalizado o parcial, es la opción utilizada en la mayoría de los laboratorios de ecocardiografía. Desarrollar el estudio transesofágico en 2D de la forma estandarizada por las ASE con las proyecciones transgástricas, en esófago bajo, medio y alto, además del seguimiento de la aorta en toda su extensión. Las adquisiciones en 3D podrán ser con 3DTR campo angosto, 3DTR con zoom o en volumen completo con y sin Doppler color. Teniendo en cuenta el mantener las imágenes adquiridas con la resolución temporal y espacial lo más alta posible. PLANOS Y VENTANAS Las adquisiciones estándar en ecocardiografía transesofágica 3D deben incluir: válvula mitral “en face” desde la aurícula izquierda, la adquisición puede ser realizada en 3DTR con ángulo angosto (optimizando la resolución temporal) | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL o con 3DTR con zoom (figura 4, video 1a). Incluir, como puntos de referencia, parcialmente la orejuela izquierda y la válvula aórtica. Esta proyección permite una adecuada evaluación de la patología valvular mitral tanto orgánica como funcional, es muy útil en el análisis de la segmentación valvular en la insuficiencia mitral degenerativa (localización de segmentos prolapsantes) (figuras 5-9, videos 2a, 3a, 4a, 4b, 5a, 5b). Es particularmente útil en la evaluación de prótesis valvulares y en el análisis y guía de procedimientos diagnósticos y terapéuticos sobre la válvula mitral y de las fugas periprotésicas en prótesis en esta posición (figuras 10 y 11, videos 6a, 6b, 6c, 7a, 7b). Válvula mitral “en face” desde el ventrículo izquierdo, al igual que la anterior puede ser realizada en 3DTR con ángulo angosto o con 3DTR con zoom. Utilizar como punto de referencia el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Es particularmente útil en el análisis de la patología mitral orgánica y funcional, con marcado interés en la estenosis mitral (figuras 12 y 13, videos 8a, 8b, 8c) (19, 20). Válvula mitral “en face” en volumen completo, gatillado o sincronizado por electrocardiograma para mejorar la resolución temporal. La adquisición debe ser realizada sin y con Doppler color, ajustando la sincronización con el electrocardiograma a 1, 2, 4 ó 6 latidos, buscando la mejor resolución temporal. Se debe vigilar la aparición de artefactos en grada o en “stitch”. La mayor utilidad es la aplicación del 3D TR volumen completo 3D TR con zoom 3D TR ángulo angosto B C D E F Con Doppler color Sin Doppler color A FIGURA 3 Modalidades de captura en 3D en tiempo real, (A) Ángulo angosto o de campo angosto, (B) Zoom, (C) Volumen completo, sincronizado con el electrocardiograma, (D) Campo angosto con Doppler color, (E) Zoom con Doppler color y (F) volumen completo con Doppler color. 185 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B Ao Ao CAL A1 P1 A2 P2 A3 CPM P3 FIGURA 4 Estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom, focalizado el estudio en la válvula mitral “en face”. Evaluación desde la aurícula izquierda, destacándose la segmentación de los velos y su relación con la válvula aórtica. (A) Sístole. (B) Diástole. Ao Orejuela A3 P2 CPM P3 FIGURA 5 FIGURA 6 Zoom “en face” de la válvula mitral desde la aurícula izquierda en sístole, destacando con flechas el prolapso del velo posterior en el segmento P2 con imagen de al menos dos cuerdas tendíneas rotas. Zoom “en face” de la válvula mitral, desde la aurícula izquierda, destacando el prolapso de los segmentos mediales de ambos velos A3, P3 y comisura posteromedial. Se destaca con flechas dos cuerdas tendíneas rotas dependientes de P3. Se destaca la relación de la válvula aórtica (Ao) en anterior y de la orejuela izquierda en lateral. 186 CAPÍTULO 10 Ao A1 A3 A2 FIGURA 7 Estudio transesofágico 3D en tiempo real de la válvula mitral, zoom “en face” desde la aurícula izquierda en sístole. Destaca el amplio prolapso del velo anterior en todos sus segmentos en una válvula displástica con ausencia del velo posterior. A | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL Doppler color a la imagen 3D. Permite la cuantificación de la vena contracta, radio del área de isovelocidad proximal (PISA), además del análisis de la localización y dirección de los flujos regurgitantes (figuras 14 y 15, videos 9a, 10a) (21 22). Válvula aórtica “en face” desde la raíz aórtica, la captura puede realizarse con 3DTR de campo angosto (resolución temporal alta) o con 3DTR con zoom. Aporta una muy buena visualización de la válvula aórtica y de la raíz aórtica, útil en el análisis de la patología valvular tanto orgánica como funcional (23, 24). En lesiones regurgitantes permite la evaluación del mecanismo y en lesiones estenosantes contribuye a la diferenciación de congénita y adquirida (figuras 16-20, videos 11a, 11b, 12a, 13a, 13b, 14a, 14b, 15a). Además, entrega una muy buena visualización del tracto de salida permitiendo clasificar los anillos en circulares u ovalados, localizar las áreas de mayor calcificación y la presencia o no de lesiones estenosantes subvalvulares; información relevante en pacientes en estudio previo al implante percutáneo de prótesis aórtica (25). Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y raíz aórtica, evaluación realizada en 3D tiempo real, brinda B Ao P2 Ao P2 FIGURA 8 Zoom “en face” de la válvula mitral en sístole (A) y diástole (B) donde destaca el prolapso de P2. 187 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B AI AI P2 P2 Ao Ao VI VI FIGURA 9 Imagen transesofágica 3D tiempo real, de campo angosto en esófago medio a 145° destacando A2 y P2. Se observa el amplio prolapso (billowing) del segmento P2 tanto en sístole (A) como en diástole (B). A B Anterior Lateral Anterior Medial Posterior Lateral Medial Posterior FIGURA 10 Prótesis mecánica bivalva en posición mitral, estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom “en face” en sístole (A) y diástole (B). Se destacan con flechas la presencia de una fuga periprotésica en situación anterior. 188 CAPÍTULO 10 A B C D | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL FIGURA 11 Prótesis biológica en posición mitral. Estudio transesofágico 3D tiempo real zoom “en face” desde la aurícula izquierda en sístole (A), en diástole (B) y desde el ventrículo izquierdo, en sístole (C) y diástole (D). 189 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B Ao Orejuela A C D P FIGURA 12 FIGURA 13 Válvula mitral con estenosis cerrada, estudio transesofágico 3D en tiempo real, “en face”, desde la aurícula izquierda. Captura con zoom en diástole; se aprecia el infundíbulo formado por la fusión de ambas comisuras y la reducción del área del orificio valvular, en “boca de pez”. Captura de un volumen completo de la lesión mitral orgánica. Análisis “off line” en múltiples planos, destacando en diástole la apertura valvular, en 0° o coronal (A), en 90° o sagital (B), en un plano tangencial al borde libre de los velos (C) o transversal, y finalmente una imagen volumétrica anatómica de la lesión. Es posible en este tipo de análisis realizar una planimetría en 2D en el plano (C) o en 3D en la imagen volumétrica (D) y medir con exactitud el área de la estenosis mitral. VPul VAo OI Vtri VMit FIGURA 14 Volumen completo donde se destaca la relación espacial de las válvulas mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar. Además de la ubicación de la orejuela izquierda en relación a la comisura anterolateral mitral. 190 una muy buena exposición de los planos y estructuras de la raíz aórtica; muy útil en la monitorización y guía en intervencionismo no coronario sobre la válvula aórtica, por ejemplo, plastia con balón aórtica y en la instalación de prótesis aórticas percutáneas (TAVI) (figuras 21 y 22, videos 16a, 17a, 17b, 17c). Es también útil en el análisis de los defectos del tabique interventricular perimembranoso y en la evaluación de tumores, masas y vegetaciones valvulares aórticos. Las adquisiciones en 3D tiempo real campo angosto sin y con Doppler color son particularmente adecuadas en la localización y cuantificación de las lesiones tanto regurgitantes como estenosantes. Las capturas en 3D volumen completo sin y con color permiten la adecuada medición de los diámetros y áreas del anillo aórtico y de la raíz aórtica. Elementos cruciales en la selección del tamaño de dispositivo a utilizar en el caso de prótesis aórticas (26-29). Orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo puede ser evaluado inicialmente utilizando 3D tiempo real con zoom obteniendo una muy buena visualización “en face” de la boca de la misma y utilizando la herramienta de “plano de corte” se puede, en tiempo real, realizar un adecuado análisis del interior de la orejuela en cortes coronales, sagitales y CAPÍTULO 10 A B C D | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL FIGURA 15 Volumen completo con Doppler color de una lesión regurgitante funcional de la válvula mitral en un paciente con cardiopatía isquémica. Estudio focalizado en la falta de aposición valvar en sístole en el plano coronal (A), sagital (B), transversal a nivel de la vena contracta (C) y en una imagen volumétrica. Se destaca la facilidad para medir la vena contracta (flechas rojas), del radio de la superficie de isovelocidad (PISA) (flechas blancas) y del análisis de la dirección y número de flujos regurgitantes. Destaca la forma ovalada o elipsoide del PISA y la forma en “cuarto creciente” del cuello de la vena contracta. 191 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B nc ci cd cd C D nc nc ci ci cd cd FIGURA 16 Válvula aórtica normal, “en face” en estudio transesofágico 3D en tiempo real con campo angosto en esófago medio a 60°. Vista desde la raíz aórtica (A y B) y desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo (C y D); en diástole (A y C) y sístole (B y D). Destaca con anatomía valvar con la exposición del velo no coronariano (nc), del coronariano izquierdo (ci) y del coronariano derecho (cd). A B VP VP VR VR FIGURA 17 Válvula aórtica displásica, bicúspide en estudio transesofágico 3D en tiempo real con captura en campo angosto desde esófago medio a 60° “en face”. Proyección en diástole (A) y en sístole (B). Destacan el velo anterior o velo rafial (VR) y el posterior (VP). Obsérvese la asimetría de los senos de Valsalva y la apertura en “ojal” de la válvula (B). 192 CAPÍTULO 10 AI A | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL AI B nc nc ci AD AD cd ci cd VPul FIGURA 18 Válvula aórtica reumática. Destaca el engrosamiento del borde libre de los velos y la fusión de las comisuras, con limitación de la apertura. Estudio 3D transesofágico en tiempo real con campo angosto desde esófago medio. Vistas desde la raíz aórtica, en diástole (A) y sístole (B). AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; VPul: válvula pulmonar; nc: velo no coronariano; ci: velo coronariano izquierdo; cd: velo coronariano derecho. B A nc nc ci ci cd FIGURA 19 Prolapso del velo coronariano derecho (cd) en diástole (B) determinado por la pérdida de sostén del velo por una disección aórtica tipo A, cuyo flap de disección compromete el seno de Valsalva derecho (flechas blancas). En sístole (A) la válvula es de aspecto normal. B A vp vp vr vr FIGURA 20 Válvula aórtica bicúspide observada desde la raíz aórtica, en diástole (A) y en sístole (B). Destaca la apertura en “ojal” de la válvula. Estudio transesofágico 3D tiempo real desde esófago medio con ángulo angosto. 193 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA AI AI VAo Ao TSVI VI VI VD FIGURA 21 FIGURA 22 Ecocardiograma transesofágico en 3D tiempo real con campo angosto desde esófago medio a 150° destacando el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la raíz aórtica y la aorta ascendente, estas dos ultimas ocupadas por una prótesis biológica tipo COREVALVE. Membrana subaórtica destacada por las flechas blancas en estudio transesofágico en 3D. Análisis “off line” de un volumen completo de la raíz aórtica. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; VAo: válvula aórtica. transversales. La evaluación de esta estructura es particularmente completa con la ecocardiografía 3D. La utilización del 3D en tiempo real permite también la monitorización y guía de procedimientos terapéuticos como el cierre percutáneo de la orejuela o auriculilla con dispositivos tipo Amplatzer u otros, dependiendo del país e institución. La medición de los diámetros del cuello y cuerpo de la orejuela permite la selección del tipo y tamaño del dispositivo a utilizar (figuras 23 y 24, videos 18ª, 18b, 18c, 19a, 19b) (30-36). La proyección “en face” del tabique interauricular, desde la aurícula derecha o desde la aurícula izquierda puede lograrse utilizando el 3D de campo angosto, ampliando la captura lateral y vertical; o con el 3D tiempo real con zoom; en ambos casos la resolución espacial es muy buena, sin embargo, se sacrifica la temporal. La tercera opción es la adquisición de 3D volumen total, método que permite una muy buena resolución espacial y temporal, aunque el análisis no es en tiempo real y se pueden tener con mucha frecuencia artefactos del tipo stitch. Las vistas en tiempo real son particularmente útiles en la guía y monitorización de procedimientos electrofisiológicos transeptales (punción del tabique interauricular) (figura 25, video 20a), localización y análisis de lesiones o defectos del tabique interauricular como el foramen oval, comunicación interauricular (figura 26, videos 21a, 21b). En estos últimos, la ecocardiografía 3D en tiempo real ha hecho una gran diferencia en relación a la ecoardiografía bidimensional, no solo en la precisión diagnóstica de lesiones únicas, sino también de las complejas o múltiples (figura 27, videos 22a, 22b, 22c). Otro aporte de la ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo real es la guía y monitorización de procedimientos terapéuticos como el cierre percutáneo del foramen oval y el de la comunicación interauricular (37-42). Válvula tricúspide “en face”, es obtenida en esófago bajo, al retirarse de la ventana transgástrica. El método de 3D en tiempo real con campo angosto, ajustando el campo al tamaño del anillo tricuspídeo, tanto en forma lateral como vertical, permite en más de 80% de los pacientes imágenes óptimas para el análisis morfológico y funcional de la válvula tricúspide, sea esta nativa (figura 28, video 23a), prótesis mecánica o biológica, o anillo protésico como resultado de una anuloplastia. La adquisición de imágenes en 3D tiempo real pueden ayudar al análisis valvular, si bien en la mayoría de los casos es necesario el utilizar el i-cropp para la óptima visualización de la válvula. Para el análisis “off line”, las adquisiciones en 3D volumen completo sin y con color aportan gran información en relación a presencia, mecanismo, dirección y complejidad de las lesiones regurgitantes y también de las poco frecuentes estenosantes (figura 29, videos 24a, 24b) (43-45). Tracto de entrada, salida y cuerpo del ventrículo derecho. En esófago medio en más o menos 70° con una visión 194 CAPÍTULO 10 A B C D | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL FIGURA 23 Análisis “off line” de la orejuela izquierda en múltiples planos de corte de una captura con zoom. Se destaca el eje largo de la orejuela (A), el eje corto (B), el corte transversal del cuerpo de la orejuela (C) y por último una imagen volumétrica “en face” desde la aurícula izquierda. Se observa un trombo en forma de “corcho de botella” que ocupa casi totalmente su cavidad. A B LM LM OI VAo VM VM VAo FIGURA 24 Estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom de la orejuela izquierda. Vista “en face” de la orejuela izquierda (OI) y sus relaciones espaciales (A) con la válvula mitral (VM), con la válvula aórtica (VAo) y el ligamento de Marshall (LM). En el cuadro (B) se aprecia la orejuela ocluida por un dispositivo tipo Amplatzer. 195 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA B A AI AI VCS Ao AD AD C D VCS AI FIGURA 25 Estudio “off line” de una punción transeptal en ecocardiografía trasesofágica 3D de una captura en tiempo real con zoom. Se destaca en el cuadro (A) la relación de la aguja (flecha blanca) de punción transeptal con la fosa oval del tabique interauricular y la distancia a la vena cava superior (VCS), en el cuadro (B) la aguja y su relación con la aorta (Ao), en el cuadro (C) un corte transversal de la aguja y de la VCS; finalmente en el cuadro (D) una imagen volumétrica desde la aurícula izquierda (AI) “en face” destacando la aguja de punción. A B VCS VCS VPSD VAo CIA OS CIA OS VMit VCI VTric FIGURA 26 Defecto del tabique interauricular del tipo ostium secundum (CIA OS) en ecocardiografía transesofágica 3D, análisis de un volumen completo en vistas “en face” desde la aurícula izquierda (A) y desde la aurícula derecha (B). Análisis que permite una adecuada medición del tamaño del defecto, la relación espacial con las estructuras vecinas y evaluación de la calidad de los rebordes del tabique adyacente. VPSD: vena pulmonar superior derecha; VMit: válvula mitral; VCI: vena cava inferior; VTric: válvula tricúspide; VAo: válvula aórtica; VCS: vena cava superior. 196 CAPÍTULO 10 | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL B A VPSD AI VCS AD VAo VAo SC VMit FIGURA 27 Defecto interauricular multifenestrado. En el cuadro A se observa un estudio transesofágico 2D a 60° en esófago medio demostrando la presencia de múltiples defectos del tabique interauricular (flechas blancas). En el cuadro B, una vista “en face” desde la aurícula izquierda del tabique interauricular definiendo la anatomía del tabique, características del defecto y relación con las estructuras vecinas. Estudio ecocardiográfico 3D tiempo real transesofágico con zoom. VCS: vena cava superior; VPSD: vena pulmonar superior derecha; SC: seno coronario; VMit: válvula mitral; VAo: válvula aórtica. B A P P S S A A Ao Ao FIGURA 28 Válvula tricúspide “en face” desde la aurícula derecha en sístole (A) y en diástole (B), se destacan los tres velos, septal (S), posterior (P) y anterior o antero lateral (A), además de su relación con la válvula aórtica (Ao). ETE 3D TR campo angosto. 197 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B Diástole AI AD D C Sístole AI AD FIGURA 29 Enfermedad tricuspidea reumática. Comparación del estudio transesofágico en 3D tiempo real “en face” campo angosto desde la aurícula derecha, en diástole (A) y sístole (C) con el estudio transesofágico en 2D en diástole (B) y sístole (D). transversal de la válvula aórtica, activando el 3D en tiempo real se obtiene una buena vista “en face” del tabique interventricular y del tracto de entrada, cuerpo y tracto de salida del ventrículo derecho. Imagen muy útil para el análisis de defectos del tabique interventricular o para localizar masas intracavitarias (videos 25a, 26a) La adquisición de un volumen completo 3D en esta proyección nos permitirá el análisis de los volúmenes ventriculares derechos y de la función sistólica del mismo (45-46). Ventrículo izquierdo: el análisis puede ser parcial, en esófago medio entre 0°-10°, 45°-60°, 90°-100°, 120°-150° con 3D tiempo real de campo angosto para el análisis de la función sistólica global y segmentaria (figura 30, videos 27a, 27b, 27c, 27d, 27e, 27f), eventualmente para localizar masas o trombos. 198 El análisis puede ser más integral, al adquirir un volumen completo del ventrículo izquierdo, midiendo en forma diferida, “off line”, volúmenes, masa ventricular, función sistólica global y segmentaria, fracción de eyección y sincronía (figura 31, videos 28a, 28b), herramientas que pueden ser aplicadas tanto en reposo como bajo estrés farmacológico, aportando información complementaria al estudio en 3D de superficie (47). En ocasiones, esta información reemplaza a la de la ecocardiografía TT como en pacientes que carecen de ventanas acústicas de superficie o si estas son deficientes (politraumatizados, grandes quemados, grandes obesos, pacientes en ventilación mecánica, etc.). Aurícula derecha, vena cava superior, vena cava inferior, seno coronario, orejuela derecha. El análisis en tiempo real de estas estructuras no es rutinario y se realiza con 3D tiem- CAPÍTULO 10 A B C D E F | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL FIGURA 30 Comparación de imágenes de estudios transesofágicos en 2D (A, C, E) y 3D (B, D, F) focalizados en el ventrículo izquierdo a 0° (A y B), 90° (C y D) y 150° (E y F). po real de campo angosto en esófago medio, ajustado en sentido vertical y lateral según sea la necesidad del campo de visión. Aporta información fundamental para la evaluación anatómica de la localización de catéteres venosos cen- trales, cables de marcapaso, dispositivos de soporte ventricular. Es relevante la información referente a la presencia, localización y relaciones de vegetaciones, masas o de trombos (figura 32, video 29a). 199 ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA A B C D FIGURA 31 Evaluación “off line” de volúmenes completos del ventrículo izquierdo. En los cuadros superiores con imágenes en múltiples planos (sagital, coronal, transverso y del molde de la cavidad ventricular en diástole (A) y sístole (B); herramienta para el análisis de función sistólica global, volúmenes ventriculares, fracción de eyección y masa ventricular. En los cuadros inferiores, en diástole (C) y sístole (D), se observa el análisis del molde de la cavidad ventricular para el análisis de la función segmentaria y de su sincronía. Venas pulmonares derechas e izquierdas: siempre en esófago medio con 3D tiempo real de campo angosto para guiar la fulguración de las venas pulmonares en caso de ablación de la fibrilación auricular. Aorta ascendente, arco y descendente: al igual que en caso de las venas pulmonares, el uso del 3D TE es ocasional. La ventana a utilizar dependerá de la estructura a evaluar. En caso de disección aórtica el objetivo será constatar la presencia, localización, extensión y complejidad del flap, identificar sitio de rotura intimal y sus características morfológicas, diferenciar el lumen falso del verdadero y analizar la dinámica de los flujos en las dos luces (55) (videos 30a, 30b). En el caso de disecciones aórticas de tipo B complicadas, o en caso de transección aórtica, la ecocardiografía 3D en tiempo real pasa a ser una herramienta fundamental para la monitorización y guía intraprocedi200 miento en la terapia endovascular de los síndromes aórticos agudos. En la evaluación de la patología aórtica ateromatosa, las nuevas vistas de “en face” permiten como nunca reconocer la complejidad de las placas ateromatosas y sus relaciones con el origen de los vasos supraaórticos. PROYECCIÓN En el momento, la ecocardiografía 3D en tiempo real transesofágica es un complemento al estudio transesofágico en 2D para ciertas patologías, sin embargo, para otras, ya se ha posicionado como el estándar de oro, (cirugía reparadora mitral, aórtica y tricuspidea), reemplazándolo por completo (figura 33, videos 31a, 31b, 31c, 31d, 32a). CAPÍTULO 10 | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL A B C D E F VCS VAo Fosa oval SC VCI FIGURA 32 Aurícula derecha, “en face” de la llegada de la vena cava inferior (VCI), vena cava superior (VCS), además del seno coronario (SC). Se destaca la relación con el tabique interauricular, fosa oval y válvula aórtica. La ecocardiografía transesofágica en 3D tiempo real entrega nuevas imágenes como las “en face” que han ayudado a la mejor comprensión de la anatomía, función, y fisiopatología de muchas entidades. Contribuye en la planificación, monitorización y guía la terapia en muchas patologías (56-58). En breve, con la implementación de nuevos y mejores programas de análisis “on line” o en tiempo real y “off line” o en forma diferida se podrá evaluar la deformación miocárdica, la perfusión miocárdica con el uso de ecorresaltadores, las velocidades y volúmenes de flujo por las válvulas (volumen eyectivo latido a latido, volúmenes regurgitantes instantáneos, etc.). La proyección de esta herramienta es infinita y tiende a marcar un nuevo hito en la historia del conocimiento de las patologías cardiovasculares. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. Stetten G, Ota T, Ohazama C, Fleishman C, Castelucci J, Oxaal J,Ryan T, Kisslo J, von Ramm O. Real-time 3D ultrasound: a new look at the heart. J Cardiovasc Diagn Procedures 1998;15:73–84. Sugeng L, Weinert L, Thiele K, Lang RM. Real-time three-dimensional echocardiography using a novel matrix array transducer. Echocardiography 2003;20:623–635. Mor-Avi V, Sugeng L, Lang RM. 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En los cuadros inferiores, a la salida de bomba de circulación extracorpórea, al término de la cirugía se observa un anillo protésico in situ, con un velo anterior con la línea de sutura sobre tanto por la auricular (E), como por la ventricular (F). 5. 6. 7. 8. Mor-Avi V, Sugeng L, Lang RM. Real-time 3-dimensional echocardiography: an integral component of the routine echocardiographic examination in adult patients? Circulation 2009;119:314–329. Nanda NC, Kisslo J, Lang R, Pandian N, Marwick T, Shirali G, Kelly G. Examination protocol for three-dimensional echocardiography. Echocardiography 2004;21:763–768. Jacobs LD, Salgo IS, Goonewardena S, Weinert L, Coon P, Bardo D, Gerard O, Allain P, Zamorano JL, de Isla LP, Mor-Avi V, Lang RM. Rapid on-line quantification of left ventricular volume from real-time three-dimensional echocardiographic data. Eur Heart J. 2006;27(4):460–468. Jenkins C, Chan J, Hanekom L, Marwick TH. 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