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Ibero-Latino-Americana
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Director
Julián Conejo-Mir
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Comité Editorial
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Artículos de Investigación Clínica
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Argentina
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Bolivia
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Colombia
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Costa Rica
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Cuba
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Ecuador
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Luis Moncayo
Enrique Uraga
El Salvador
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España
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Estados Unidos
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Nicaragua
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Elisa Isabel Cubilla Spezzini
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Directora Adjunta
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Directora Adjunta del Prog.
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Medicina Cutánea
Julián Conejo-Mir
Delegados Nacionales (2013-2016)
Argentina
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Bolivia
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Chile
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Costa Rica
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Cuba
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Ecuador
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El Salvador
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España
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Contenido
Vol. 42, Núms. 4-6
Julio-Diciembre 2014
77 Aviso del Director
Julián Conejo-Mir
Editorial
79 Examen de acceso a la universidad: ¿Estamos dejando en la calle a los mejores?
Ramón Grimalt
Educación médica continuada
81 Concepto, epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata
M. Salazar Nievas, S. Arias Santiago, A. Buendía-Eisman
Originales
91 Calcifilaxia: serie de 8 casos
Celia Posada, Carlos Feal, Maite Abalde, Ángeles Flórez, Carlos de la Torre
97 Erupción variceliforme de Kaposi en una serie de 8 pacientes
Karem Ortiz, Pilar Iranzo, J. Manuel Mascaró, Ma. Mercè Alsina, Teresa Estrach
104 Cuerno cutáneo: Estudio clínico-patológico retrospectivo en el Hospital General
«Dr. Manuel Gea González» en México y en el Instituto de Dermatología y Cirugía
de Piel en Guatemala
Adriana Rosas Manzano, José M. Díaz González, Alexandra Mancheno Valencia,
María del Carmen de la Torre Sánchez, Sonia Toussaint Caire, Helga María Sorti
Revisión
109 El inmunoprivilegio del folículo piloso
María Antonia Lemos Piñeros, Claudia Juliana Díaz Gómez, Luis Hernando Moreno Macías
Casos clínicos
117 Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea: reporte de un caso y revisión de la literatura
Patricia Martínez Marambio
122 Adenocarcinoma gástrico. Un caso con 320 metástasis nodulares cutáneas como
manifestación inicial
Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije
126 Síndrome de Laugier-Hunziker
Lucía Campos Muñoz, Alejandro Fueyo Casado, Javier Pedraz Muñoz, Alberto Conde Taboada,
Karina Antonio da Conceicao, Eduardo López-Bran
129 Eumicetoma por Madurella mycetomatis: primer caso importado identificado en España
Fernando Valdés Tascón, Luis Ángel Montero Furelos, Marta Serrano López, Elisabeth Prieto Rodríguez
133 Facomatose pigmentovascular: Relato de caso
Carolina Reis Sgarbi, Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio, Gabriela Tranquillini,
Ricardo Tadeu Villa, Luciana Franco Ferreira, Valcinir Bedin
Casos breves
136 Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada
Nerea Ormaechea-Pérez, Arantxa López-Pestaña, Ane Jaka-Moreno,
Hernán Andrés Borja-Consigliere, Elena Del Alcazar-Viladomiu, Anna Tuneu-Valls
139 Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario
María Teresa López-Villaescusa, Lorenzo Juan Pérez-García, María Luisa Martínez-Martínez,
Roberto Vera-Berón
142
Dermatofibromas eruptivos múltiples exclusivos de las manos
Anna H. Chacón, Katkein Franca, Jennifer Ledon, Jessica Savas J., Keyvan Nouri
Necrología
145 In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)
Maurício Zanini
www.medigraphic.com/medicinacutanea
Contents
Vol. 42, No. 4-6
July-December 2014
77 Notice from the Director
Julián Conejo-Mir
Editorial
79 Entrance examination to college: Are we leaving out the best?
Ramón Grimalt
Continuous middle education
81 Definition, epidemiology and pathogenesis of alopecia areata
M. Salazar Nievas, S. Arias Santiago, A. Buendía-Eisman
Original
91 Calciphylaxis: a case series of 8 patients
Celia Posada, Carlos Feal, Maite Abalde, Ángeles Flórez, Carlos de la Torre
97 Kaposi varicelliform eruption in a series of 8 patients
Karem Ortiz, Pilar Iranzo, J. Manuel Mascaró, Ma. Mercè Alsina, Teresa Estrach
104 Cutaneous horn: A retrospective clinicopathological study in the General Hospital
«Dr. Manuel Gea González» in México and the Institute of Dermatology and Skin
Surgery in Guatemala
Adriana Rosas Manzano, José M Díaz González, Alexandra Mancheno Valencia,
María del Carmen de la Torre Sánchez, Sonia Toussaint Caire, Helga María Sorti
Review
109 Immune privilege of the hair follicle
María Antonia Lemos Piñeros, Claudia Juliana Díaz Gómez, Luis Hernando Moreno Macías
Clinical cases
117 Cutaneous Rosai-Dorfman disease: a case report and literature review
122 Gastric adenocarcinoma. A clinical case as a first manifestation with 320 nodular
cutaneous metastasis
Pablo Campos-Macías, Elisa Vega-Memije
126 Laugier-Hunziker Syndrome
Lucía Campos Muñoz, Alejandro Fueyo Casado, Javier Pedraz Muñoz, Alberto Conde Taboada,
Karina Antonio da Conceicao, Eduardo López-Bran
129 Eumycetoma due to Madurella mycetomatis: first imported identified case in Spain
Fernando Valdés Tascón, Luis Ángel Montero Furelos, Marta Serrano López, Elisabeth Prieto Rodríguez
133 Phacomatosis pigmentovascularis: Case report
Carolina Reis Sgarbi, Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio, Gabriela Tranquillini,
Ricardo Tadeu Villa, Luciana Franco Ferreira, Valcinir Bedin
Short reports
136 Cetuximab-induced acneiform eruption sparing a previously irradiated skin area
Nerea Ormaechea-Pérez, Arantxa López-Pestaña, Ane Jaka-Moreno,
Hernán Andrés Borja-Consigliere, Elena Del Alcazar-Viladomiu, Anna Tuneu-Valls
139 Lymph nodes metastasis of malignant melanoma, without presence of the primary tumor
María Teresa López-Villaescusa, Lorenzo Juan Pérez-García, María Luisa Martínez-Martínez,
Roberto Vera-Berón
142
Multiple eruptive dermatofibromas exclusive to the hands
Anna H. Chacón, Katkein Franca, Jennifer Ledon, Jessica Savas J., Keyvan Nouri
Necrologic
145 In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)
Maurício Zanini
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Dr. Julián Conejo-Mir
Director de la Revista Medicina
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3&frames=&toc=&ssg=
Biblioteca de la Universidad Federal
de Sao Paulo, Brasil
http://www.unifesp.br/dis/bibliotecas/revistas.htm
LATINDEX. Sistema Regional de Información
en Línea para Revistas Científicas de América Latina,
el Caribe, España y Portugal
http://www.latindex.org/
Biblioteca Virtual en Salud (BVS, Brasil)
http://portal.revistas.bvs.br
Biblioteca del Instituto de Biotecnología UNAM
http://www.biblioteca.ibt.unam.mx/revistas.php
Asociación Italiana de Bibliotecas (AIB)
http://www.aib.it/aib/commiss/cnur/peb/peba.htm3
University of South Australia.
Library Catalogue
http://search.library.unisa.edu.au/az/a
Biblioteca electrónica de la Universidad
de Heidelberg, Alemania
http://rzblx1.uni-regensburg.de/ezeit/
search.phtml?bibid=UBHE&colors=3&lang=de
Biblioteca de la Universidad
de Bielefeld, Alemania
https://www.digibib.net/jumpto?
D_SERVICE=TEMPLATE&D_SUBSERVICE=
EZB_BROWSE&DP_COLORS=7&DP_BIBID=
UBBIE&DP_PAGE=
search&LOCATION=361
Department of Library Services,
Christian Medical College - Vellore
http://dodd.cmcvellore.ac.in/ftext.htm
Mercyhurst University. Hammermill Library.
Erie, Pennsylavania
http://services.trueserials.com/CJDB/
MERCYHURST/browse
Memorial University
of Newfoundland, Canada
http://www.library.mun.ca/copyright/
index_new.php?showAll=1&page=1
Fundación Ginebrina para la Formación
y la Investigación Médica, Suiza
http://www.gfmer.ch/Medical_journals/
Revistas_medicas_acceso_libre.htm
University of Washington Libraries
http://guides.lib.washington.edu/ejournals
Google Académico
http://scholar.google.com.mx/
Journals for free
http://www.journals4free.com/
Virtuelle Bibliothek Universität
des Saarlandes, German
http://www.sulb.uni-saarland.de/de/suchen/
zeitschriften/fachspezifische-suche-in-ezb/
?libconnect%5Bsubject%5D=23
Research Institute of Molecular
Pathology (IMP)/ Institute of Molecular
Biotechnology (IMBA)
Electronic Journals Library, Viena, Austria
http://cores.imp.ac.at/max-perutz-library/journals/
Medicina
Cutánea
Localizador: 14015
Examen de acceso a la universidad:
¿Estamos dejando en la calle a los mejores?
Entrance examination to college:
Are we leaving out the best?
Ramón Grimalt*
E
* Profesor Asociado de
Dermatología, Universidad
de Barcelona (Profesor titular
acreditado de la ANECA).
Profesor agregado y
Coordinador de Dermatología
Universitat Internacional de
Catalunya. España.
Recibido:
11/Junio/2014.
Aceptado:
15/Diciembre/2014.
ste año las pruebas de acceso a las facultades de medicina en España han marcado
un nuevo récord histórico. Así, por ejemplo,
para poder acceder a una apreciadísima plaza
en la Facultad de Medicina en la Universidad
de Barcelona (UB) se precisaba un 12.4 sobre
14. Esto indica que si el estudiante ha bajado
un poco la brillantez de su rendimiento al
exhibir en su currículo la mácula oprobiosa
de presentar una calificación ¡o quizá dos! de
«notable» en su primer y segundo curso de
bachillerato, es posible que ello no le otorgue
una media suficiente para poder entrar a estudiar medicina en la UB ¡precisa que en todo
sea sobresaliente en el bachillerato, incluso en
educación física! Y por supuesto, además de la
media del bachillerato, precisa que la prueba
de la selectividad la pase con resultado óptimo,
y que tenga un día en forma brillante y que
disponga de suerte en la elección de los temas,
y que se encuentre bien y…
Uno puede plantearse: ¿lo estamos haciendo bien?, ¿tiene sentido este nivel de exigencia?
Realmente, filtrando de este modo a nuestros
futuros estudiantes: ¿qué estamos consiguiendo?, ¿qué tipo de perfil de estudiante de medicina vamos a conseguir?
Seguramente sólo los estudiantes muy estudiosos, los muy dedicados, los muy aplicados,
los que antes llamábamos de forma —un poco
despectiva— «los empollones» serán los únicos
que podrán acceder al conocimiento de la
medicina. ¿Es esto realmente lo que deseamos?
¿Se encuentra alguien en tal grado de posesión
de la verdad para poder afirmar que, los más
estudiosos, los más dedicados al estudio serán
los mejores médicos?, ¿tenemos algún tipo de
evidencia que así lo demuestre?
Durante un viaje reciente, tuve la suerte de
observar en una estantería central de una librería del aeropuerto centenares de ejemplares
apilados de un best-seller de los que se venden
en América a destajo. El libro se llama The
outliers de M. Gladwell.1 El número de copias
que se vendían me sorprendió y me hice con
un ejemplar. En este libro encontré algunas de
las respuestas a nuestras preguntas y les invito
vivamente a que, si tienen la oportunidad,
disfruten con su lectura.
¿Qué nos puede ayudar a seleccionar a los
que pueden llegar a ser los mejores médicos?
¿Qué se les valorará a nuestros licenciados en
el momento de ser entrevistados para un empleo? ¿Qué valoraría usted si debiera escoger
un nuevo adjunto para su servicio? ¿Sus conocimientos, sus habilidades, exclusivamente?
Difícilmente será así.
Probablemente lo que les permitirá acceder
a un empleo o incluso, en un terreno más
cercano, a tener amigos o a trabajar en
grupo (o incluso a encontrar una pareja), será
fundamentalmente su empatía o su capacidad
de conectar o de comunicarse. ¿Alguien puede
creer o sospechar que los más estudiosos serán
los más empáticos? Sería probablemente una
pretensión absurda.
Al contrario, las personas encerradas en casa,
las que pasan más horas estudiando, serán las
personas probablemente menos sociales, con
mejores notas pero con menos habilidades
empáticas. Tendrán menos tiempo para dedicar
a sus amigos, a salir al cine o a interrelacionarse
con los demás ya que pasarán su tiempo
delante de los libros o del ordenador.
Si nuestro estudiante pertenece a un grupo
de excursionistas o toca en un conjunto de
Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (4-6): 79-80
EDITORIAL
Grimalt R. Examen de acceso a la universidad: ¿Estamos dejando en la calle a los mejores?
música pop o juega en un equipo de fútbol o atiende
a clases de pintura o es un cinéfilo apasionado, o
participa en actividades de colaboración en una ONG…
Probablemente tendrá menos tiempo para estudiar pero
tendrá más tiempo para vivir y para relacionarse con los
demás. En un estudio se les preguntaba a los pacientes
después de ser visitados ¿qué es lo que más ha valorado
de su médico? La respuesta más repetida fue: su capacidad
de escucharme, ¡su empatía!
¿Estamos realmente aplicando el filtro que buscamos? O
de modo estúpido y absurdo, nos estamos quedando con
los estudiantes menos adecuados para desarrollar nuestro
precioso y vocacional oficio, lo que llena nuestras vidas y
lo que nos motiva a seguir enseñando en la universidad.
Si uno compara el coeficiente de inteligencia (CI) de
una persona tremendamente sabia, como era Einstein, con
un coeficiente de 150, con el del último ganador de un
concurso muy popular en la TV americana del tipo «Quiere
Ud. ser millonario» que era de 195, ¿alguien cree que se
puede afirmar que este ciudadano es más listo o más sabio
que Einstein? ¿Recuerdan lo que le pasaba a Einstein en
la escuela?, ¿y a Steve Jobs?, ¿y al fundador de Microsoft,
Bill Gates?… ¿Creen que fueron alumnos muy aplicados?
¿Creen que eran los más estudiosos? En realidad, los tres
tenían algo en común: eran sin duda los más intuitivos.
¿Conseguimos con nuestro sistema de filtro y examen
de acceso a la universidad dar opción a los más intuitivos
con exámenes más severos y con notas de corte más
duras? ¿Creen ustedes que los premios Nobel salen
principalmente de Oxford o de Harvard? ¿O de las
universidades en las que la nota de acceso es la más
alta? Pues, para gran decepción de los directores de sus
programas, no, no es así.
Los test de inteligencia abiertos son otros sistemas de
juzgar las capacidades de las personas. En un ejemplo
clásico, se le pide a una persona que escriba en una hoja
de papel en 35 segundos lo que se podría llegar a hacer
con, por ejemplo, una sábana o con un ladrillo. Personas
BIBLIOGRAFÍA
1.
con un enorme CI pero con poca intuición podrán
llenar 4 o 5 opciones, pero personas con gran intuición
o imaginación podrán llenar las dos caras. Sin duda se
necesitan unos mínimos, y si queremos tener a buenos
médicos necesitamos que la persona tenga al menos un CI
de 120 o 130, pero a partir de aquí un estudiante con un
CI de 150 no forzosamente será mejor que uno de 140.
Una situación parecida se podría aplicar a los jugadores
de baloncesto: no forzosamente un jugador de 210 cm es
mejor que uno de 200 cm (existen obviamente otros factores,
como la movilidad o la visión de juego o la capacidad de leer
la jugada y de posicionarse en la pista), aunque sí sea cierto
que una persona con una estatura de sólo 160 cm será difícil
que pueda llegar a competir en la liga de la NBA.
Las entrevistas personales de acceso a la universidad sin
duda pueden ayudar a solucionar esto. Pero no resulta fácil
poder, en primer lugar, formar a entrevistadores que sean
bien calificados y que no se vean influidos por factores de
«ruido externo» y, segundo, disponer de 15 o 20 minutos
para cada estudiante, para poder valorar si será un buen
candidato a empezar su formación como médico.
Si buscamos la excelencia en la docencia, debemos
replantearnos nuestro método de filtro al acceso a nuestra
facultad, para que dentro de unos años tengamos a los
mejores médicos y no perdamos por un método de
filtro absurdo equivocadamente limitante a los mejores
estudiantes que pueden llegar a ser los mejores médicos.
Sería una absurdidad observar que en unos años
las universidades privadas que utilizan otros filtros
para acceder a ellas, y que ahora mismo acogen
mayoritariamente a los alumnos que «no tenían suficiente
nota», estuvieran formando a los mejores candidatos a
mejores médicos.
Correspondencia:
Dr. Ramón Grimalt
E-mail: [email protected]
«Fuera de serie: por qué unas personas tienen éxito y otras
no». Madrid: Santillana Ed.; 2010).
Gladwell M. Outliers: the story of success. New York, Boston,
Londres: Ed. Little Brown & Co.; 2008. (Versión en español:
80
Medicina
Cutánea
Localizador: 13007
Concepto, epidemiología y etiopatogenia
de la alopecia areata
Definition, epidemiology and pathogenesis of alopecia areata
M. Salazar Nievas,* S. Arias Santiago,* A. Buendía-Eisman*
Palabras clave:
Alopecia areata,
epidemiología, genética,
estrés, calidad de vida,
privilegio inmunológico.
Key words:
Alopecia areata,
epidemiology, genetics,
stress, quality of life,
immune privilege.
RESUMEN
ABSTRACT
La alopecia areata es una enfermedad autoinmune poligénica
y autolimitada caracterizada por la presencia de áreas alopécicas
asintomáticas, no inflamatorias y no cicatriciales. Se desconoce la prevalencia real en la población, ya que la mayoría de
estudios incluyen muestras hospitalarias. La etiopatogenia es
desconocida, se trata de un síndrome heterogéneo poligénico
multifuncional, provocado por factores genéticos y ambientales.
La trascendencia clínica de la alopecia areata reside en la afectación de la calidad de vida que produce y en las comorbilidades
con las que se asocia.
Alopecia areata is a polygenic autoimmune disease characterized
by self-limited asymptomatic alopecic patches, non-inflammatory
and scarring. The true prevalence in the population is not wellknown, as most studies include hospital samples. The pathogenesis is unknown, it is a heterogeneous syndrome multifunctional
polygenic, caused by genetic and environmental factors. The
clinical significance of alopecia areata resides in affecting the
quality of life that produces and comorbidities associated with it.
L
* Departamento de
Dermatología. Facultad de
Medicina y Hospital Clínico
San Cecilio. Universidad de
Granada (España).
Recibido:
16/Enero/2013.
Aceptado:
02/Octubre/2014.
a alopecia areata es una enfermedad
autoinmune poligénica y autolimitada
caracterizada por la presencia de áreas
alopécicas asintomáticas, no inflamatorias
y no cicatriciales, generalmente localizadas
en el cuero cabelludo. Tricológicamente
se define por el aumento de la depilación
telogénica y la detención de los folículos en
anagen precoz (Figura 1). Recientemente
se ha propuesto que se trata de un «grupo
heterogéneo» de enfermedades más que un
proceso único, que afecta al pelo y en menor
medida a las uñas.
La alopecia areata se caracteriza por áreas
de alopecia en placa única o múltiple con sus
variedades «reticular», «ofiásica» y «difusa»,
que pueden llegar a la depilación completa del
cuero cabelludo (alopecia total) o de todas las
áreas pilosas del cuerpo (alopecia universal).
Aunque se considera una enfermedad benigna tiene una gran influencia en la calidad
de vida, con un importante impacto en su capacidad funcional, ya sea en el mundo laboral,
social o doméstico.
Figura 1. Áreas alopécicas no inflamatorias ni cicatriciales, característica de la alopecia areata.
www.medigraphic.org.mxEPIDEMIOLOGÍA
Magnitud: prevalencia e incidencia
La magnitud o volumen real de la alopecia areata
se mide en un momento determinado mediante
la prevalencia y a lo largo de un periodo de tiempo mediante la incidencia. La prevalencia de la
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Salazar NM et al. Epidemiología y etiopatogenia de la alopecia areata
Incidencia familiar
alopecia areata en la población mundial se estima es de
0.1-0.2% (dependiendo de las etnias o áreas geográficas).1
Sucede en todos los países del mundo,2 afectando entre el
0.01% y el 0.05% de la población blanca.3 Sin embargo,
podríamos afirmar que se desconoce la prevalencia real de
la enfermedad en la población, ya que todos, o la mayoría
de los trabajos que incluyen grandes muestras son series
hospitalarias y sólo nos informan sobre la prevalencia de
la enfermedad en determinados hospitales o centros dermatológicos, a diferencia de los estudios poblacionales que
nos informan de la incidencia real de tasas por 100,000
habitantes.
En EUA se ha llevado a cabo el único estudio poblacional hasta la fecha. Éste demuestra una incidencia de 20.2
casos nuevos/100,000 habitantes/año. El estudio se realizó
en Minnesota y tiene un gran valor por la rigurosidad metodológica utilizada. El periodo de seguimiento del estudio
fue de 15 años, registrándose sólo 292 casos nuevos en
una población de aproximadamente 100,000 habitantes
que fue atendida en su mayor parte en la Clínica Mayo.
Las tasas de incidencia fueron ajustadas por los años, la
edad y el sexo, y el riesgo de padecer alopecia areata a
lo largo de la vida se estimó en 1.7%.4
También conocemos por otros estudios que la AA
supone el 0.7-3.8% de las consultas en clínicas dermatológicas.5,6 No obstante, existen numerosos estudios sobre
la epidemiología de la AA con muestras hospitalarias y
resultados variables entre unos y otros.
Se recogen antecedentes familiares en aproximadamente
un 15-20% de los casos de alopecia areata. En España la
incidencia familiar es del 20%.9
Distribución según formas clínicas
Según el estadio de la enfermedad, la alopecia areata se
distribuye10 en:
• Alopecia areata en placa única o simple: supone el
19.06% de los casos, siendo más frecuente antes de
los 16 años (63.60%).
• Alopecia areata en placas múltiples: 62.21% de los
casos, sin diferencias de edad.
• Alopecia areata ofiásica: 4.72% de los casos, siendo la
forma más frecuente en menores de 16 años (63%).
• Alopecia areata total: 6.77% de los casos, siendo más
frecuente en menores de 16 años (62.70%).
• Alopecia areata universal: 7.24% de los casos. La incidencia de esta forma clínica en menores de 16 años
fue muy superior (71.70%).
En resumen, se deduce que la prevalencia real de
la AA es probablemente desconocida, lo que explica la
disparidad de datos en diferentes estudios. Las muestras
de consultas dermatológicas pueden infravalorar la prevalencia general al no incluir formas leves; por tanto, la
prevalencia de la AA puede ser mayor de lo descrito.
La distribución por sexos podría ser próxima a 1:1 y los
antecedentes familiares se sitúan en torno al 20%. Por
tanto, consideramos que se necesitan más estudios de
base poblacional.
Distribución por edad y sexo
La AA afecta a todas las edades y a ambos sexos por igual.
A pesar de esto, se observa que las formas severas y de
comienzo precoz aparecen más frecuentemente en hombres (63 vs. 36%).1,2 Si agrupamos todas las formas clínicas,
las estadísticas hospitalarias demuestran una afectación
similar en hombres y mujeres.7
La edad de comienzo puede ser en cualquier momento
de la vida, existiendo un pico de incidencia entre los 20-25
años de edad.3 El 60% de los pacientes presentan su primer
episodio antes de los 20 años y alrededor del 70% de los
casos debutan entre los 10 y 25 años de edad.2 Sólo un
20% de los afectados tienen su primer episodio por encima
de los 40 años.1 Actualmente hay pocos casos descritos
antes de los seis meses de edad.8 Por tanto, en conjunto
se admite que existe un pico máximo de incidencia entre
la segunda y la cuarta décadas de la vida5 y en los niños
desde recién nacidos a los cinco años de edad. Por otro
lado, las mujeres suelen tener un comienzo más temprano
de la enfermedad.8
Magnitud de la afectación ungueal
La alopecia areata es una enfermedad que puede comprometer también a las uñas. Éstas pueden presentar traquioniquia y/o depresiones puntiformes o pits. La afectación
ungueal varía entre el 10% y el 66% de los pacientes, incluso
en ocasiones sólo se produce la distrofia ungueal. En niños
a veces la distrofia ungueal sucede antes que la afectación
pilosa.11
ETIOPATOGENIA DE LA ALOPECIA AREATA
La etiología de la AA es desconocida. Se ha estudiado la
existencia de una disfunción del ciclo piloso y un infiltrado mononuclear de linfocitos T peribulbar y perifolicular
82
en la histología como base patogénica. También se han
descrito exacerbaciones en primavera y otoño (fase de
caída) y crecimiento en verano, lo cual iría a favor de una
influencia estacional.
Aunque estos estudios ponen de manifiesto la base
genética, es posible que existan genes con alteraciones
mutacionales, pero quizás no en mayor número que en
otras enfermedades autoinmunes, por lo que se considera que la contribución genética de la alopecia areata
está en relación con alelos específicos funcionales que
codificarían al sistema inmune hacia la autoinmunidad
yEste
específicamente
al desarrollo
la AA. Se considera
documento es elaborado
por de
Medigraphic
que los alelos génicos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tienen una estructura que favorece
la presentación de antígenos relacionados con autoinmunidad. Otros alelos génicos pueden codificar a favor
de un estado proinflamatorio o hacia la pérdida de la
capacidad de regular la inflamación.
Recientemente se ha realizado un estudio sobre el
genoma en la alopecia areata en 1,054 pacientes y 3,278
controles.29 Se identificaron ocho regiones implicadas en
el sistema inmune del pelo (Tabla 1).
Según lo estudiado hasta el momento actual sobre la etiopatogenia de la alopecia areata, se considera un «síndrome
heterogéneo poligénico multifuncional» en el que influyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Factores genéticos.
Colapso del privilegio inmunológico.
Estado atópico.
Reacciones autoinmunes organoespecíficas.
Factores moduladores: IFN gamma, hormonas, dieta,
estrés emocional.
Factores genéticos
Hay una serie de estudios que defienden y desarrollan la
base genética de la AA, aportando los siguientes datos:
Colapso del privilegio inmunológico
1. Concordancia de patrón clínico de AA y momento de
inicio en gemelos univitelinos.12-18
2. Incidencia familiar: varias generaciones de personas
afectadas en una familia.19-25
3. Aumento de incidencia de AA en individuos genéticamente relacionados.
4. Entre el 10-20% de los individuos con AA tienen otro
familiar afectado, cuando la incidencia en la población
general es de 1.7%.26
5. El riesgo de padecer AA en familiares de pacientes con
AA es de 7.1% los hermanos, 7.8% los padres, 5.7% la
descendencia.27
6. El riesgo en los familiares de segundo grado es más alto
que en la población general.27
7. La edad de comienzo en pacientes y familiares de
primer grado está relacionada significativamente.27
8. Aunque el desencadenante de la AA puede ser el
medio ambiente, la resistencia al tratamiento, persistencia, regresión y extensión a otras áreas está en
relación con la presencia e interacción de múltiples
genes.28
9. Existe una frecuente asociación a trisomía 21 (Down)
y al síndrome autoinmune tipo I, lo cual sugiere que
los loci génicos para la susceptibilidad a la AA se encuentran en el cromosoma 21.28
10.La asociación de la alopecia areata a bocio, mixedema, tiroiditis (7-27%), vitíligo (4-9%), diabetes y
miastenia grave justifican la teoría autoinmune sobre
el origen de la enfermedad.28
Se conoce como privilegio inmunológico a la capacidad que tienen algunos tejidos de evadir el rechazo
inmunológico de aloantígenos. En el organismo existen
varios tejidos con esta propiedad: cámara anterior del
ojo, parte de los testículos y ovarios, corteza adrenal,
zona del sistema nervioso central adyacente a barrera
remato-encefálica, unidad placentaria feto-materna, folículo piloso en anagen y matriz ungueal. Los mecanismos
por los cuales se produce este privilegio inmunológico a
nivel del pelo son la supresión de la expresión de HLA-I
en la superficie de las células del folículo piloso (son las
que presentan los autoantígenos a los linfocitos T CD8)
y la disminución del ligando activador de las células NK
(NKG2D). De hecho, si en un ratón se trasplantan melanocitos alogénicos y éstos logran alcanzar en bulbo piloso
Tabla 1. Estudio del genoma en la alopecia areata.
Región del genoma
Expresión
2q33.2
4q27
CTLA4
IL2/IL21
83
6p21.32
HLA-II
6q25.1
Proteína UL16-binding protein (ULBP)
9q31.1
10p15.1
11q13
12q13
Syntaxin 17
IL2RA
Peroxiredoxin 5(PRDX5)
Eos
Folículo en alopecia areata
Factores coestimulantes:
Trauma
Infección
Estrés
en anagen escapan del ataque del
sistema inmune.1
En la alopecia areata se produce un colapso del privilegio
inmunológico por los siguientes
fenómenos (Figura 2):29,30
Sustancia P
αMSH
Mastocitos (liberación de neuropéptidos y degranulación)
IGF-1
Cd8 + células T
TGF β 1
CGRP
Pérdida de pelo
Células NK
MIF
IK
Interferón γ
IDO
MHC - 1
Colapso del privilegio
inmune
• Presencia de factores genéticos
y señales proinflamatorias determinan una mayor expresión de
moléculas complejo mayor de
histocompatibilidad-I (HLA-I).
• Expresión de autoantígenos,
sobre todo relacionados con la
melanogénesis (por eso sólo se
afectan los cabellos en anagen
y pigmentados).
• Colaboración de las células NK
porque el HLA favorece la expresión del ligando de NK que
es NKC2D.
Este fenómeno está siendo muy
estudiado en los últimos años, por
lo que se ha avanzado mucho en
el conocimiento de la patogenia de
la alopecia areata. Los tratamientos
futuros van dirigidos a recuperar el
privilegio inmunológico.
Estado atópico
Autoantígeno
folicular
MHC - 1
MICA/NKG2D
Existen múltiples datos que avalan
la asociación entre atopia y alopecia
areata; de hecho se ha observado
que la historia de atopia en un
paciente que presenta alopecia
areata es un indicador de un curso
más tórpido y con mala respuesta
al tratamiento de la alopecia. Existe
un estudio elaborado recientemente que reveló que una historia de
enfermedad autoinmune y la atopia
se asocian con un mayor riesgo de
AA y que los resultados eran consistentes, tanto para el subtipo grave
de AA (es decir, la alopecia totalis
y alopecia universalis) y el subtipo
localizado.31
Figura 2. Cascada de eventos patogénicos que conducen al colapso del privilegio inmunológico
en la alopecia areata.
84
Reacciones autoinmunes organoespecíficas
Por tanto, la interacción de los genes con el medio ambiente
determinaría fundamentalmente dos hechos: el comienzo
de la enfermedad y su expresión en cada individuo.
No se ha demostrado un autoantígeno específico en la
AA. Sí se ha encontrado una susceptibilidad genética
para desarrollar alopecia areata, representada por genes
HLA y no HLA.
• Autoinmunidad en AA: La asociación con otras enfermedades autoinmunes (vitíligo, diabete, etc.) y la repoblación tras tratamientos inmunosupresores explican la
hipótesis autoinmune de la AA. En la alopecia areata el
ciclo de crecimiento del pelo (anagén-catagén-telogén)
está alterado y va a depender del patrón, intensidadgravedad y duración de la AA. En primer lugar, la fase
de anagén de un folículo piloso sufre una inflamación y
se mantiene formando un estado de anagén distrófico
incapaz de producir un cabello de tallo largo e íntegro.
Cuando la inflamación es mayor, algunos folículos pasan
a estado de telogén de forma forzada y continúan el ciclo
con fases de anagén-telogén de corta duración. Finalmente, cuando la AA se hace crónica, los folículos pilosos
tienden a persistir en una fase de telogén prolongada sin
intención de continuar el ciclo a la fase de anagén.5,28,32
• Inmunidad humoral: Se han identificado autoanticuerpos frente a antígenos del folículo piloso con
AA en animales y en humanos. La tricohialina y otras
queratinas específicas parecen ser el objetivo de estos
autoanticuerpos. Aunque la presencia de autoanticuerpos es un punto importante en la patogenia de la
enfermedad, parece desempeñar un papel secundario,
acentuando el estado crónico de la enfermedad.33
• Inmunidad celular: En la mayoría de las enfermedades
autoinmunes, los linfocitos actúan como mediadores
principales de la enfermedad, sobre todo los CD4+ y a
veces los CD8+. Ambos se incluyen en la patogenia de
la AA. Su presencia en los infiltrados inflamatorios del
folículo piloso y a nivel perifolicular y la disminución del
infiltrado cuando se inicia el tratamiento inmunosupresor refuerza la importancia de estas células en el ciclo
celular de la AA. En modelos animales34 si se eliminan
de forma selectiva CD4+ y CD8+ con inyecciones de
anticuerpos monoclonales, hay recrecimiento del pelo
y cuando estas células se reemplazan, se desarrolla de
nuevo el fenotipo de AA. Si separamos CD4+ y CD8+
y los trasferimos, no inducen caída de pelo, pero si se
trasfieren combinados sí la producen.35,36
Medio
ambiente
Genes
Comienzo de la enfermedad
Expresión en cada individuo
Factores ambientales/moduladores
Interferón gamma. El interferón-gamma puede precipitar
la caída de pelo si existe una predisposición genética. La
frecuencia de la AA en la población general sería mucho
mayor si actuara el aumento de IFN de forma aislada.37
Recientemente, se observó que inyectando IFNγ en un
modelo murino genéticamente susceptible (ratón C3H/
HeJ) se puede desarrollar una AA en el tiempo, mientras
que los que tenían deficiencia de IFNγ no la desarrollaban.
En la actualidad, cada vez es más frecuente la expresión de
IFNγ debido a factores externos, principalmente agentes
infecciosos.12,38 Una infección puede desencadenar una
enfermedad autoinmune. Si los antígenos expresados por
el agente infeccioso fueran similares a los autoantígenos del
folículo piloso, se podría producir una reacción cruzada
entre ellos con la posterior destrucción del folículo. Sin
embargo, el conocimiento de que el IFNγ puede promover
el desarrollo de la AA ha dejado atrás esta teoría.39
Hormonas. Las hormonas pueden igualmente modificar
la susceptibilidad individual de la AA. Se ha observado en
ratas con ooforectomía bilateral que existe una menor frecuencia de AA en comparación con otro grupo de ratas que
reciben suplementos de estradiol. Igualmente, ratones con
suplementos de testosterona son más resistentes a desarrollar
el fenotipo de AA comparado con ratones gonadectomizados.40 En humanos, esta influencia hormonal queda demostrada por el recrecimiento de pelo en los últimos meses
de embarazo, o la mejoría en la etapa de la menopausia.41
A pesar de todos estos factores organoespecíficos, la
estructura genética de un individuo es constante, pero la
presentación de la alopecia areata es variable en el tiempo.
85
Dieta. La dieta puede actuar como factor modulador.
Se ha estudiado que el aceite de soja puede reducir la
susceptibilidad a la AA. El aceite de soja y sus derivados
han sido previamente capaces de modificar las condiciones inflamatorias. Hipotéticamente, compuestos de aceite
de soja puede actuar sobre ratones C3H/HeJ a través de
la modulación de mecanismos estrógeno-dependientes
y/o de la actividad inflamatoria para modificar la susceptibilidad a la AA.42
ocasionan apoptosis de células epiteliales, destrucción de
melanocitos y paso de anagén a catagén y telogén.
Fase subaguda
Aparecen folículos en catagén, telogén y algunos miniaturizados. Cuando el infiltrado es menor, aparecen los cabellos
en «signo de admiración» y cabellos en anagén distrófico
(en forma de cono invertido). También desaparecen los
folículos terminales y aumentan los folículos de vello.
Estrés
Fase crónica
El estrés puede incitar enfermedades autoinmunes,
posiblemente por la liberación de glucocorticoides y
modulación de la expresión de citocinas inflamatorias. Sin embargo, en la AA estas evidencias han sido
circunstanciales.43 Hay autores que muestran relación
entre estrés y AA,8,44 y otros que no le conceden significación.45 Existe un volumen importante de trabajos que
se ocupa del estrés psicosocial como desencadenante
de los brotes. En la segunda guerra mundial, Masters46
observó un incremento del número de alopecias areatas
durante las semanas previas a la invasión del continente
europeo en 1944. Los acontecimientos vitales podrían
provocar disfunción de los linfocitos T, influyendo de
forma importante en la modulación inmune de la enfermedad. Estudios españoles47 muestran que el número
y la amenaza de determinados acontecimientos vitales
es más alto en el grupo de pacientes afectados de AA
que en los controles: a la misma conclusión llegan
también otros trabajos.48,49 Por último, existen algunos
estudios negativos38 que no hallarían relación con los
factores estresantes, aunque predominan los estudios
con resultados positivos.
Se evidencia un infiltrado peribulbar alrededor de los
bulbos miniaturizados en la dermis papilar. Sólo aparece
fibrosis en el 10% de los individuos con AA.
TRASCENDENCIA DE LA ALOPECIA AREATA
La trascendencia clínica de la alopecia areata se debe a su
influencia en la calidad de vida de quienes la padecen, y
a las comorbilidades, tanto orgánicas como psiquiátricas
que puede asociar.
Comorbilidades orgánicas
Existe un estudio elaborado por Szu-Ying Chu et al., de base
poblacional sobre una muestra de 1.000.000 de habitantes,
en el que se estudian las principales comorbilidades asociadas
a la alopecia areata. Destaca como asociaciones significativas
el vitíligo, lupus eritematoso, psoriasis, dermatitis atópica,
enfermedad tiroidea autoinmune y la rinitis alérgica.51
El riesgo de padecer una u otra patología asociada
cambia según la edad, lo que puede permitir al médico
investigar comorbilidades específicas: en menores de
10 años aumenta el riesgo de dermatitis atópica y lupus
eritematoso, entre los 11 y los 20 años psoriasis y artritis
reumatoide, entre los 21 y 60 años enfermedades autoinmunes y atópicas y en mayores de 60 años se relaciona
con más frecuencia con enfermedad tiroidea.
HISTOPATOLOGÍA DE LA ALOPECIA AREATA
Según la fase en la que se encuentre la alopecia areata
(aguda, subaguda o crónica), la histopatología de la misma
varía de forma característica. Por tanto, la realización de
una biopsia de la zona de piel afectada aportaría al clínico
datos sobre el estadio evolutivo de la enfermedad.50
Comorbilidades psiquiátricas
La asociación entre la AA y los trastornos psiquiátricos
Fase aguda
ha sido documentada en varios estudios. Colón y cols.52
utilizando la entrevista Diagnostic Interview Schedule (DIS)
hallaron una prevalencia de trastornos psiquiátricos a lo
largo de toda la vida (lifetime) del 74%. Los diagnósticos
más frecuentes fueron depresión mayor y trastorno de
ansiedad generalizada.
Existe un infiltrado linfocitario peribulbar intenso en los
cabellos terminales e incontinencia pigmentaria. Se puede
observar un infiltrado en «enjambre de abejas» constituido
por linfocitos T (CD4+ y CD8+), células de Langerhans,
eosinófilos, mastocitos y células plasmáticas. Estos linfocitos
86
El estudio de Ferrando y cols. también obtuvo psicopatología en un 77.2% de los pacientes,53 predominando
los trastornos psicofisiológicos (29.8%), el trastorno mixto
ansioso-depresivo (15.8%), el trastorno adaptativo-depresivo (8.8%) y las crisis de angustia (5.3%). En este estudio,
el incremento del cociente CD4/CD8 se correlacionó
tanto con la gravedad del brote como con la excesiva
preocupación respecto a la alopecia (estrés intrapsíquico).
Otros trabajos sustentan también esta alta comorbilidad, que se centra en los trastornos de ansiedad y afectivos, fobia social y paranoia.48,54
Recientemente se realizó un estudio de comorbilidad
con 32 pacientes, utilizando la entrevista estructurada
«Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry»
(SCAN), y hallando psicopatología en un 66% de los casos.55 Los diagnósticos más frecuentes fueron el trastorno
adaptativo ansioso o depresivo (25.9%), el trastorno de
ansiedad generalizada (22.2%), el episodio depresivo
(7.4%) y la fobia social (7.4%).
Aunque algunos estudios han sido negativos,47 la
influencia de factores psicológicos en el desarrollo,
evolución y tratamiento de la AA está, en general, bien
documentada actualmente. Los acontecimientos vitales
y los altos niveles de estrés psicosocial juegan un papel
importante como desencadenantes de la enfermedad.
El estrés psicosocial puede actuar como desencadenante
de los brotes.38 Los pacientes con altas puntuaciones en
variables psicopatológicas presentan un peor ajuste a
la enfermedad que aquéllos con formas más extensas y
graves,44 lo que señala la importancia del estrés generado intrapsíquicamente. Es posible que la morbilidad
psiquiátrica existente en la AA se encuentre infradiagnosticada e infratratada.
CONCLUSIONES
La alopecia areata es una enfermedad poligénica y multifactorial. Se desconoce la prevalencia real de la AA, lo
que explica la disparidad de datos en diferentes estudios.
Las muestras de consultas dermatológicas pueden infravalorar la prevalencia general al no incluir formas leves. Por
tanto, la prevalencia de la AA es mayor que lo descrito. La
distribución por sexos podría ser próxima a 1:1. Los antecedentes familiares se sitúan en torno al 20%. La etiología
y la patogenia siguen siendo desconocidas. Cabe destacar
como mecanismo patogénico el colapso del privilegio
inmunológico y la influencia de las reacciones organoespecíficas, lo cual está llevando a asociar la alopecia areata
con diversas comorbilidades orgánicas y psiquiátricas.
Por último, es necesario realizar nuevos estudios epidemiológicos de la alopecia areata de base poblacional.
Correspondencia:
Dr. Agustín Buendía Eisman
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54.
55.
88
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
a) 15-20%.
b) 0-5%.
c) 30-40%.
d) 40-50%.
e) Más del 50% de los casos.
1. La alopecia areata es una enfermedad:
a) Autoinmune monogénica.
b) De herencia autosómica dominante.
c) Autoinmune poligénica y autolimitada.
d) De origen infeccioso y curso agudo.
e) Asociada a VIH.
8. La forma clínica de AA más frecuente sin tener en cuenta
la edad y sexo del paciente es:
a) Simple o en placa única.
b) En placas múltiples.
c) Ofiásica.
d) Universal.
e) Total.
2. Existen distintas formas clínicas de AA, entre las cuales
se incluyen todas las siguientes excepto una. Señálela:
a) Reticular.
b) Ofiásica.
c) Integral.
d) Total.
e) Universal.
9. La trascendencia clínica de la AA se debe a:
a) Su asociación con enfermedades orgánicas.
b) Su asociación con comorbilidades psiquiátricas.
c) Su repercusión estética.
d) Su asociación con otras enfermedades autoinmunes.
e) Todas las anteriores.
3. La prevalencia de la AA:
a) Es la mejor medida para conocer la magnitud de esta
enfermedad en la población.
b) Es mayor en raza negra.
c) Supone entre el 10-20% de la población mundial.
d) Se desconoce la prevalencia real de la enfermedad
en la población.
e) La prevalencia de afectación ungueal es inferior al 1%.
10. Entre las comorbilidades orgánicas de la AA se incluyen
todas las siguientes excepto una. Señálela:
a) Vitíligo.
b) Cardiopatía isquémica.
c) Lupus.
d) Psoriasis.
e) Enfermedad tiroidea.
4. La distribución por edad y sexo de la AA:
a) Mayor en mujeres y menores de 15 años.
b) Mayor en varones y menores de 15 años.
c) Mayor en mujeres y mayores de 15 años.
d) Mayor en varones y mayores de 15 años.
e) Afecta a todas las edades y ambos sexos por igual.
11. La asociación entre AA y comorbilidades psiquiátricas
ha sido documentada en varios estudios. Según ello,
el estrés psicosocial:
a) Puede desencadenar los brotes.
b) Se asocia a formas más extensas y graves.
c) Puede conducir a depresión y suicidio.
d) Puede acentuarse antes o después del brote de AA.
e) Todas son ciertas.
5. Las formas severas de AA y de comienzo precoz afectan
más a:
a) Mujeres.
b) Hombres.
c) Niños.
d) Ambos por igual.
e) No ha sido estudiado este dato en la actualidad.
12. Sobre la etiología de la AA:
a) Se ha estudiado la existencia de un infiltrado mononuclear de linfocitos B peribulbar y perifolicular.
b) Últimamente se ha documentado la cascada exacta de elementos patogénicos que conducen a la
enfermedad.
c) Tiene un origen monogénico.
d) Se trata de un síndrome heterogéneo poligénico
multifuncional.
e) Ninguna de las anteriores.
6. El pico de incidencia de la AA se sitúa entre:
a) Los 10-15 años de edad.
b) Los 20-25 años de edad.
c) Los 45-55 años de edad.
d) Los 35-45 años de edad.
e) Los 55-65 años de edad.
7. Los pacientes afectados de AA presentan antecedentes
familiares de esta enfermedad aproximadamente en un:
89
13. La AA se relaciona con:
a) Factores genéticos.
b) Estado atópico.
c) Factores hormonales.
d) Factores infecciosos.
e) Todas las anteriores.
b) Hormonas.
c) Dieta.
d) Estrés.
e) Tóxicos.
18. Desde hace tiempo se conoce que las infecciones
pueden desencadenar brotes de AA. En referencia a
esta teoría señale la verdadera:
a) Esta teoría sigue vigente en la actualidad.
b) Se desconocen los mecanismos por los cuales las
infecciones desencadenan los brotes de AA.
c) Los agentes infecciosos inducen la expresión de
IFN-gamma, que sería el responsable de que se
produzca la enfermedad.
d) Los antígenos infecciosos actúan por un mecanismo
de auto-antígenos.
14. Hay una serie de estudios que defienden y desarrollan
la base genética de la AA. Todos los datos siguientes
son ciertos excepto uno. Señálelo:
a) Concordancia de patrón clínico de AA y momento
de inicio en gemelos univitelinos.
b) Suelen existir varias generaciones afectadas.
c) El riesgo de padecer AA en familiares de segundo
grado es mayor que en familiares de primer grado.
d) La edad de comienzo en pacientes y familiares de
primer grado está relacionada significativamente.
e) Todas las anteriores son ciertas.
19. Sobre el privilegio inmunológico señale la verdadera:
a) Se trata de la capacidad de algunos tejidos de evadir
el rechazo inmunológico de aloantígenos.
b) Es una propiedad exclusiva del pelo.
c) En la AA no se pierde este privilegio a pesar de la
enfermedad.
d) No se ve influido por factores genéticos ni ambientales.
15. La contribución genética de la AA está en relación con
alelos que codifican:
a) Proteínas de transcripción.
b) Enzimas.
c) Citocinas.
d) Complejo mayor de histocompatibilidad.
e) Anticuerpos.
16. En relación a inmunidad y AA señale la verdadera:
a) Interviene la inmunidad celular.
b) Interviene la inmunidad humoral.
c) Intervienen la inmunidad celular y la humoral.
d) Intervienen la inmunidad celular, la humoral y la
interacción con el medio ambiente.
e) Ninguna de las anteriores.
20. En la AA:
a) Hay una mayor expresión de moléculas HLA-I.
b) Se expresan autoantígenos, sobre todo relacionados
con la melanogénesis.
c) Se afectan sólo los cabellos en anagén y pigmentados.
d) Los tratamientos futuros van dirigidos a recuperar
el privilegio inmunológico.
17. Existen factores moduladores de la AA. Entre ellos se
encuentran todos los siguientes excepto uno. Señálelo:
a) IFN-alpha.
Las respuestas de este cuestionario aparecerán en esta página en el número 1 de 2015.
Respuestas del cuestionario del número 1-3 de 2014: 1:a, 2:e, 3:a, 4:e, 5:a, 6:e, 7:c, 8:a, 9:a, 10:a, 11:a, 12:e,
13:c, 14:e, 15:b.
90
Medicina
Cutánea
Localizador: 12063
Calcifilaxia: serie de 8 casos
Calciphylaxis: a case series of 8 patients
Celia Posada,* Carlos Feal,* Maite Abalde,* Ángeles Flórez,* Carlos de la Torre*
Palabras clave:
Calcifilaxia, arteriopatía
urémica calcificante,
insuficiencia renal,
tratamiento.
Key words:
Calciphylaxis, calcific
uremic arteriolopathy,
renal failure, treatment.
RESUMEN
ABSTRACT
La calcifilaxia es un síndrome grave de oclusión microvascular producido por una calcificación metastásica. Aunque
tradicionalmente se ha relacionado con insuficiencia renal
terminal (pacientes tradicionales), esta entidad se está describiendo cada vez más en pacientes no nefrópatas y con
función paratiroidea normal (pacientes no tradicionales).
La patogenia es desconocida y probablemente multifactorial. No hay tratamiento establecido para este trastorno.
Describimos una serie de ocho pacientes con calcifilaxia,
tradicionales y no tradicionales, diagnosticados en nuestro
servicio entre los años 2001 y 2011 y comparamos sus
características, tratamiento y evolución con los datos existentes en la literatura.
Calciphylaxis is a life-threatening form of metastatic calcificationinduced micro vascular occlusion syndrome. Although traditionally
observed in patients with end-stage renal disease and secondary
hyperparathyroidism (traditional patients), this condition is becoming
increasingly reported in patients with normal renal and parathyroid
function (non-traditional patients). Pathogenesis is poorly understood
but it is thought to be multifactorial. There are no evidence-based
medicine treatment options available for this disease. We report a
cases series of eight patients, including traditional and non-traditional,
suffering from calciphylaxis, who were diagnosed in our department
between years 2001 and 2011. We compared the clinical and biologic
characteristics of our patients, the treatment administered and their
outcome with the data described in the literature.
L
* Servicio de Dermatología.
Complexo Hospitalario de
Pontevedra. España.
Recibido:
26/Noviembre/2012.
Aceptado:
07/Julio/2014.
a calcifilaxia es una vasculopatía grave caracterizada por la calcificación de la capa
media de arteriolas del tejido subcutáneo, conduciendo a isquemia y necrosis tisular. Tradicionalmente se ha asociado a la insuficiencia renal
crónica (IRC) e hiperparatiroidismo secundario
(pacientes tradicionales), pero cada vez son más
frecuentes los casos descritos en pacientes con
función renal y paratiroidea normales (pacientes no tradicionales).1-3 Comunicamos una serie
de ocho casos, pertenecientes a ambos grupos,
y diagnosticados en nuestro servicio entre los
años 2001 y 2011.
SERIE DE CASOS
Cuatro de ocho (50%) eran pacientes «tradicionales», con antecedentes personales de
insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio
terminal (tres de ellos en programa de hemodiálisis y otro receptor de trasplante renal). Dos
de estos pacientes presentaban hiperparatiroidismo secundario y los otros dos mantenían
cifras de paratohormona (PTH) normales, a
expensas de una paratiroidectomía previa. Los
tres pacientes hemodializados presentaban
un producto [CaxP] elevado, manteniéndose
normal en el resto de pacientes con IRC.
El otro 50% pertenecía al grupo de pacientes
«no tradicionales». Excepto uno de ellos, con IRC
leve que no justificaba la aparición de calcifilaxia,
el resto presentaban una función renal, valor de
PTH y producto [CaxP] dentro de la normalidad.
Otros factores de riesgo descritos en la literatura (sexo femenino, raza caucásica, corticoterapia,
hepatopatía, diabetes, anticoagulantes, hipoalbuminemia, cifras elevadas de calcio y fosfatasa
alcalina, etc.) se detallan en la tabla 1, así como
otras comorbilidades asociadas. En nuestra serie,
la obesidad no se recoge por falta de datos.
Las características de los ocho pacientes se
describen en la tabla 1. Se trata de seis mujeres y dos varones de raza caucásica, con
edades comprendidas entre los 66 y 84 años
de edad. En todos los casos, una biopsia cutánea confirmó el diagnóstico (Figura 1). Las
pruebas de imagen apoyaron el diagnóstico
en algún caso.
ORIGINAL
Posada C et al. Calcifilaxia
Todos los pacientes fueron tratados con curas locales.
Se sustituyó la anticoagulación con dicumarínicos por
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en cuatro de
los cinco pacientes anticoagulados. A uno de los pacientes con cifras muy elevadas de PTH se le practicó una
paratiroidectomía. El Servicio de Nefrología administró
bifosfonatos a dos pacientes, uno hemodializado y con
elevación del producto [CaxP] y otro con función renal
normal. Los últimos tres pacientes diagnosticados en el
servicio, nefrópatas y no nefrópatas, fueron tratados con
tiosulfato sódico intravenoso. En un caso (paciente con
IRC leve) se pautó el tratamiento sustitutivo con vitamina
D por hipovitaminosis e hiperparatiroidismo secundario.
En cuanto a su evolución, tres pacientes experimentaron curación completa o casi completa del cuadro cutáneo, siendo nefrópata sólo uno de ellos. Dos de estos tres
pacientes fueron tratados con tiosulfato sódico, además
de curas locales y sustitución de dicumarínicos. El tercer
caso de respuesta completa sucedió tras la sustitución de
dicumarínicos y la administración de bifosfonatos orales,
si bien el paciente presentaba función renal normal y producto [CaxP] inalterado. En contrapartida, cuatro pacientes
murieron, incluido uno de los tres casos de resolución
completa. Las causas de la muerte, ninguna relacionada
con la calcifilaxia, se recogen en la tabla 1.
Figura 1. Se aprecia depósito de material cálcico en los vasos.
COMENTARIO
La calcifilaxia es un cuadro que conlleva típicamente mal
pronóstico, habiéndose descrito porcentajes de mortalidad
en pacientes tradicionales del 60-80%.4 En el caso de pacientes no tradicionales, los porcentajes descritos son del
43-52%.2,3 No existen datos comparativos en la literatura
que evalúen el pronóstico de estos dos grupos de pacientes.5
La patogenia se desconoce y parece ser multifactorial.4,5
En la actualidad se describen factores de riesgo basados
en asociaciones estadísticas, destacando entre ellos la
insuficiencia renal en fase avanzada. Se han enunciado
otros múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de
calcifilaxia, muchos de ellos comunes a pacientes tradicionales y no tradicionales, como son obesidad, enfermedad
hepática, uso de corticoides sistémicos, hipoalbuminemia,
estado de procoagulabilidad, anticoagulación, etcétera.
Otros factores descritos con mayor frecuencia en pacientes tradicionales son la raza caucásica, el sexo femenino,
diabetes mellitus, producto [CaxP] elevado, elevación de
la velocidad de sedimentación globular, niveles de fósforo
y calcio, suplementos de vitamina D, etc., con significaciones estadísticas no alcanzadas en algunos casos. La
malignidad, la infección-inflamación crónica, así como
Figura 2.
En una de las pacientes se observan
grandes úlceras
muy dolorosas, con
escaras necróticas
y eritema
perilesional
conformando
una morfología
livedoide.
El cuadro clínico fue común, con úlceras muy dolorosas en piernas, uni o bilaterales, de meses de evolución
(Figura 2). En la descripción clínica constaba además escaras necróticas, bordes eritematosos, livedo reticularis y
lesiones eritematovioláceas iniciales. En dos casos existía
un antecedente traumático.
92
93
No
3.6
Normal
Calcifilaxia
Calcificación
vascular
Warfarina
Albúmina sérica
[3,5-5 g/dL]
Fosfatasa alcalina
[80-300 UI/L]
Biopsia cutánea
Radiología
simple
No
No
Hepatopatía
No
12.5x6.8 mg/dL
CaxP
[8,5-10,8x2,5-4,8
mg/dL]
Diabetes
Normal
(Paratiroidectomía 5 años antes)
PTH
[9-70 pg/mL]
Corticoterapia
Piernas
(bilateral)
Localización
Calcificación
vascular
Calcifilaxia
Normal
3.4
Sí
No
Sí
VHC
Normal
Normal (Paratiroidectomía
5 años antes y
alotransplante
de glándula en
esternocleidomastoideo)
Piernas
(unilateral)
No realizada
Calcifilaxia
Normal
Normal
No
No
No
No
No realizada
Calcifilaxia
Normal
3.2
Sí
Hiperglucemia
No
No
Normal
Normal
1,772 pg/mL
10.3x7.6 mg/dL
Piernas
(unilateral)
Piernas
(bilateral)
No
Tumor de
células renales,
nefroesclerosis y
pielonefritis crónica 18 años antes.
Hemodiálisis
durante 12 años
Transplante renal
6 años antes: función renal normal
IRC hemodiálisis
IR
IRC y
hemodiálisis
Caucásica
Caucásica
Raza
Mujer
84 años
Caucásica
Mujer
75 años
Varón
66 años
Varón
72 años
Sexo/Edad
4 (2009)
Caucásica
3 (2005)
2 (2001)
1 (2001)
Pacientes
No realizada
Calcifilaxia
Normal
Normal
No
DMID
Sí
No
7.1x8.6 mg/dL
348 pg/mL
Piernas
(unilateral)
IRC en
hemodiálisis
Caucásica
Mujer
79 años
5 (2010)
Calcificación
vascular
Calcifilaxia
Normal
Normal
Sí
DMID
Sí
VHC
Normal
86 pg/mL (hipovitaminosis D)
Piernas
(bilateral)
IRC
Caucásica
Mujer
73 años
6 (2010)
Calcificación
vascular
Calcifilaxia
Normal
3.2
Sí
DMNID
No
No
Normal
Normal
Piernas
(unilateral)
No
Caucásica
Mujer
80 años
7 (2011)
Tabla 1. Descripción de las características de los pacientes diagnosticados de calcifilaxia en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011.
No calcificación
Calcifilaxia
Normal
2.9
Sí
DMID
No
No
Normal
Normal
Piernas
(unilateral)
No
Caucásica
Mujer
84 años
8 (2011)
ORIGINAL
94
No curación
Viva en la actualidad
No curación
Exitus en 2005:
ampuloma y
hemorragia
digestiva alta en
paciente anticoagulado
No curación
Tópico
Paratiroidectomía
(PTH: 68 pg/mL)
HTA
Rectorragias por
úlceras rectales
isquémicas y
diverticulitis
3 (2005)
Curación casi
completa
Tópico
Sustitución
acenocumarol por
HBPM
Bifosfonatos vo
HTA
FA
Deterioro cognitivo
4 (2009)
No curación
Exitus 4 meses
más tarde: peritonitis fecaloidea
por fuga anastomótica tras resección de isquemia
intestinal
Tópico
Quelantes de
fosfato
Bifosfonato iv
HTA
Cardiopatía
Reumatismo
polindrómico
Arteriopatía
periférica con
amputación
5 (2010)
Curación casi
completa
Exitus 6 meses
después: shock
séptico tras infección urinaria
Tópico
Sustitución de
acenocumarol por
HBPM
Vitamina D
Tiosulfato sódico
12.5 g 3veces/
semana
HTA
FA
LES
Miocardiopatía
dilatada
BMN eutiroideo
6 (2010)
No curación
Exitus 2
meses después: fallo
multiorgánico
Tópico
Sustitución
de acenocumarol
por HBPM
Tiosulfato
sódico 25
g 3 veces/
semana
durante 1
mes
Tópico
Sustitución
acenocumarol
por HBPM
Tiosulfato
sódico 25 g 3
veces/semana
Resolución
tras 6 meses
de tratamiento
HTA
FA
Insuficiencia mitral
severa
Marcapasos
Deterioro
cognitivo
8 (2011)
FA
Arteriopatía
periférica con
amputación
transmetatarsiana
7 (2011)
IR: insuficiencia renal; PTH: hormona paratiroidea; CaxP: producto calcio por fósforo; DMID: diabetes insulinodependiente; DMNID: diabetes no insulinodependiente; HTA: hipertensión; FA: fibrilación
auricular; LES: lupus eritematoso sistémico; HBPM: heparinas de bajo peso molecular.
Evolución
Tópico
Tópico
HTA
FA
Arteriopatía
periférica (cirugía
revascularización)
HTA
Hiperuricemia
Arteriopatía periférica (cirugía
de revascularización)
Comorbiliades
Tratamiento
calcifilaxia
2 (2001)
1 (2001)
Pacientes
Continua Tabla 1. Descripción de las características de los pacientes diagnosticados de calcifilaxia en nuestro servicio entre los años 2001 y 2011.
ORIGINAL
las conectivopatías, se han
considerado como posibles
precipitantes en pacientes
no nefrópatas.1-6
Las alteraciones metabólicas y tratamientos asociados a la insuficiencia renal
crónica no explican por sí
solos el desarrollo de esta
patología. Se especula que
mecanismos moleculares
más complejos subyacen al
desarrollo de este trastorno,
entre ellos las deficiencias de
los inhibidores de la calcificación vascular (fetuin-A y
la proteína Gla de la matriz)
y la alteración de vías moleculares implicadas en la
regulación de la mineralización extraesquelética, como
la vía del factor nuclear κB
(receptor activador RANK,
ligando RANK y la osteoprotegerina).1,3-5
Se han descrito dos patrones clínicos según la distribución de las lesiones: proximal
(muslos, nalgas y parte baja
del abdomen) y acral (antebrazos y piernas). Cuello,
mama, lengua, vulva y pene
son localizaciones atípicas.
Las lesiones iniciales aparecen
generalmente como placas
violáceas dolorosas o nódulos
rodeados de una púrpura
reticulada, que evolucionan
a grandes úlceras irregulares,
necróticas y muy dolorosas.4,5
En nuestra serie se describen pacientes tradicionales (paciente 1-3 y 5) y
no tradicionales (pacientes
4, 6-8). Asociados o no a
insuficiencia renal, estos
pacientes presentaban una
combinación variable de
factores de riesgo descritos
en la literatura. Por orden de
ORIGINAL
frecuencia fueron: raza caucásica, sexo femenino, malnutrición, uso de anticoagulantes, diabetes y hepatopatía
por virus C. La obesidad, que no ha sido recogida por
falta de datos en las historias clínicas, muy probablemente
estaría presente en muchos pacientes de la serie. Ninguno
de los pacientes presentaba antecedentes trombóticos.
Se realizó un estudio de trombofilia a un paciente por
elevación discreta del anticuerpo anticardiolipina, que
fue normal. En nuestra serie destaca la presencia de arteriopatía periférica, hipertensión y fibrilación auricular
en la mitad de los pacientes. Sin embargo, la edad de
éstosdocumento
puede actuar
como factor
de confusión respecto
Este
es elaborado
por Medigraphic
a la prevalencia de estas comorbilidades. La clínica en
nuestra serie se ajusta a las características descritas en
la literatura. Todos los pacientes presentaron afectación
distal.
El diagnóstico es esencialmente clínico. La realización
de biopsia cutánea es controvertida, dado el riesgo de
infección secundaria. Ésta muestra una calcificación de la
capa media de los vasos de pequeño y mediano calibre
de dermis y tejido subcutáneo. Las pruebas de laboratorio
apoyan el diagnóstico en pacientes nefrópatas. Las pruebas
de imagen tienen un papel limitado en el diagnóstico de
esta enfermedad.5 El diagnóstico diferencial es amplio
(Tabla 2).7
El tratamiento de la calcifilaxia requiere un abordaje
multidisciplinario. No existen en la actualidad tratamientos
disponibles basados en la evidencia. El tratamiento de
soporte con curas locales y analgesia es esencial.1,5 El tratamiento se ha dirigido tradicionalmente a la normalización
del metabolismo del calcio y el fósforo, así como a evitar
factores de riesgo.4,5,8 El papel de la paratiroidectomía es
controvertido, debiendo reservarse para pacientes con
hiperparatiroidismo severo que hayan fracasado con el
tratamiento médico.1,9
Las nuevas estrategias terapéuticas para la calcifilaxia
incluyen el cinacalcet y los bifosfonatos. El cinacalcet, un
agente calciomimético, baja los niveles de hormona paratiroidea y estabiliza las concentraciones de calcio y fósforo,
constituyendo una alternativa a la cirugía. El papel de los
bifosfonatos en el tratamiento de la calcifilaxia no está bien
definido, ya que si bien poseen propiedades anticalcificantes, pueden ocasionar efectos negativos en el metabolismo
óseo en pacientes nefrópatas y aumentar la mortalidad.5,8,9
En la actualidad, el tratamiento de primera línea de
la calcifilaxia en pacientes sin hiperparatiroidismo es el
tiosulfato sódico intravenoso.7 El mecanismo de acción
parece relacionado con su capacidad para disolver los
depósitos de calcio y su actividad antioxidante.8,9 Numerosos casos clínicos han descrito buena respuesta. El
estudio de Noureddine L y cols,10 a pesar de demostrar la
eficacia de este tratamiento con respecto al dolor y a las
lesiones cutáneas, evidenció un bajo impacto del mismo
en cuanto a la supervivencia global comparado con las
cohortes históricas publicadas.
Otros tratamientos auxiliares incluyen el oxígeno hiperbárico.11
En nuestra serie los tratamientos se han basado en
curas locales, en la regulación del calcio en los pacientes
nefrópatas y en la eliminación de factores de riesgo, siendo
los resultados variables. Se practicó una paratiroidectomía,
se administraron bifosfonatos a dos pacientes y tiosulfato
sódico a tres. Sólo tres pacientes (37,5%) evolucionaron
de forma favorable con resolución de las lesiones cutáneas: dos de éstos recibieron tratamiento con tiosulfato
y el tercero recibió bifosfonatos orales. Únicamente tres
pacientes murieron (37,5%), todos ellos por causas no
directamente relacionadas con la calcifilaxia, por lo que
nuestros datos no se ajustan al mal pronóstico para esta
enfermedad publicados en la literatura.
En resumen, presentamos una serie de ocho casos de
calcifilaxia en pacientes con IRC o tradicionales (50%),
pero también en pacientes con función renal normal o no
tradicionales (50%), de acuerdo con la literatura reciente,
con una combinación variable de factores de riesgo. El
pronóstico en cuanto a mortalidad en nuestra serie no
fue tan desfavorable como el referido en la literatura,
ya que las tres muertes registradas no parecen haberse
asociado a la calcifilaxia. Sin embargo, sólo tres pacientes
evolucionaron hacia la curación. Insistimos en las medidas
de soporte como base del tratamiento y describimos el
uso de tiosulfato sódico como un tratamiento prometedor
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de calcifilaxia.
• Síndrome antifosfolípido
• Arteritis por radiación
• Vasculitis
• Calcificación distrófica
• Émbolos de colesterol
• Paniculitis
• Necrosis por warfarina
• Necrosis por heparina
• Púrpura fulminans
• Ántrax cutáneo
• Pioderma gangrenoso
• Arteriopatía obliterante
95
ORIGINAL
para este trastorno, dado la falta de otros tratamientos
disponibles, el buen perfil riesgo-beneficio y el pronóstico
desfavorable de esta enfermedad descrito en la literatura.
Correspondencia:
Dra. Celia Posada García
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96
Medicina
Cutánea
Localizador: 13018
Erupción variceliforme de Kaposi
en una serie de 8 pacientes
Kaposi varicelliform eruption in a series of 8 patients
Karem Ortiz,* Pilar Iranzo,* J. Manuel Mascaró,* Ma. Mercè Alsina,* Teresa Estrach*
Palabras clave:
Erupción variceliforme
de Kaposi, eccema
herpético, eccema
vacunal, herpes simple.
Key words:
Kaposi varicelliform
eruption, eczema
herpeticum, eczema
vaccinatum, herpes
simplex.
* Servicio de Dermatología.
Hospital Clínic. Universitat
de Barcelona.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
Recibido:
12/Marzo/2013.
Aceptado:
15/Diciembre/2014.
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: La erupción variceliforme de Kaposi (EVK) es
una infección cutánea viral diseminada potencialmente grave y mortal, que se presenta en pacientes con enfermedad
cutánea crónica previa. La dermatitis atópica es la afección
predisponente más frecuente, aunque puede ocurrir en otras
dermatosis. Describimos las características clínicas, métodos
de diagnóstico, tratamiento y evolución de ocho pacientes
afectados de EVK que ingresaron a un hospital de tercer nivel
en un periodo de 15 años. Métodos: Análisis retrospectivo de
ocho pacientes hospitalizados diagnosticados de EVK entre los
años 1995 y 2010. Resultados: Se incluyeron cinco mujeres y
tres varones con una edad media de 47.3 años. Las dermatosis
asociadas fueron: dermatitis atópica (2 casos), pénfigo benigno
familiar (2 casos), pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, síndrome de
Sézary y enfermedad de Darier; un paciente con cada uno de
estos últimos diagnósticos. Se aisló el VHS-1 en tres pacientes
(uno de ellos presentaba una coinfección por el VHS-2). Seis
pacientes recibieron tratamiento con aciclovir endovenoso 5-10
mg/kg/8 h y dos pacientes con valaciclovir por vía oral, todos
ellos con resolución completa de las lesiones. Dos pacientes
recidivaron, a los 6 y 12 meses. Comentario: Es fundamental
la sospecha clínica y la confirmación diagnóstica de la EVK
ante la aparición de vesículas diseminadas en pacientes con
dermopatía para establecer un tratamiento precoz que evite
sus posibles complicaciones.
Introduction: Kaposi varicelliform eruption (KVE) is a potentially life-threatening disseminated cutaneous viral infection
occurring in patients with a prior cutaneous condition. Atopic
dermatitis is usually the most common predisposing condition, although it can occur in other dermatoses. The clinical
characteristics, diagnostic tests, treatment and course of eight
patients with KVE admitted to a tertiary hospital over a period
of 15 years are reviewed. Methods: A retrospective analysis of
8 patients hospitalized between 1995 and 2010 with a diagnosis of KVE. Results: Five women and 3 men were included,
with a mean age of 47.3 years. Associated dermatoses were:
atopic dermatitis (2 patients), benign familial pemphigus (2
patients), and 1 patient with each of the following diseases:
pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, Sezary syndrome
and Darier’s disease. HSV-1 was isolated in 3 patients (one
of them also had a co-infection with HSV-2). Six patients
were treated with intravenous acyclovir 5-10 mg/kg/8 h, and
2 patients with oral valacyclovir. All patients had a complete
resolution of the lesions, but recurrence was observed in 2
patients, at 6 and 12 months. Comment: Clinical suspicion
and diagnostic confirmation of KVE is important when disseminated vesicles appear in patients with prior dermatoses
in order to establish early treatment to and avoid possible
complications.
L
a erupción variceliforme de Kaposi
(EVK) o eccema herpético (EH) es una
infección cutánea viral que se presenta en
pacientes con dermopatía crónica, y que
puede ser limitada o diseminarse en el área
de piel afectada. El término EVK se utiliza
actualmente para cualquier infección cutánea
diseminada relacionada con infecciones por
virus herpes simple (VHS) tipo 1 o 2, virus
Coxsackie A16 o virus de la vacuna de la
viruela (eccema vacunal)1,2 en pacientes con
dermopatía previa1,3-17 o tras traumatismos o
procedimientos estéticos en la región facial,
tales como dermoabrasión18 o terapias con
láser. 19 El término EH debería emplearse
exclusivamente en caso de infección diseminada por VHS en pacientes con dermatitis
atópica u otras formas de dermatitis.2
La EVK puede suceder a una infección
viral primaria o recidivante. En los casos localizados, la diseminación es por contacto,
mientras que en los casos generalizados es
hematógena. Suele presentarse en la segunda y tercera décadas de la vida. Consiste en
una erupción de vesículas agrupadas, monomorfas y cupuliformes que se transforman
ORIGINAL
Ortiz K et al. Erupción variceliforme de Kaposi en una serie de 8 pacientes
RESULTADOS
rápidamente en pústulas, que se asientan generalmente
en áreas de piel con dermatosis previa, aunque pueden
ser diseminadas. El cuadro se puede acompañar de mal
estado general, fiebre y linfadenopatías. Las lesiones
curan en 2-6 semanas, aunque durante la primera semana pueden aparecer nuevas vesículas.1
El diagnóstico de EVK es fundamentalmente clínico.
El test de Tzanck es la técnica diagnóstica más rápida,
económica y útil para establecer un diagnóstico precoz.
La confirmación diagnóstica puede realizarse mediante
cultivo viral, PCR, inmunofluorescencia directa (IFD),
examen histológico o serología de VHS.
El inicio precoz de la terapia antiviral sistémica acorta la
duración de la enfermedad y previene sus posibles complicaciones. Los antivíricos más utilizados son los análogos
de los nucleósidos como el aciclovir, cuya eficacia ha sido
claramente demostrada.19 Otras opciones terapéuticas
por vía oral son el valaciclovir y el famciclovir, aunque
sólo se recomiendan en casos de EH leves. El foscarnet
intravenoso está indicado en los casos de VHS resistentes
al aciclovir.20
Se describen las características clínicas, los métodos
diagnósticos, el tratamiento y la evolución de ocho
pacientes hospitalizados con erupción variceliforme de
Kaposi.
Se incluyeron ocho pacientes, cinco mujeres y tres varones,
con edades comprendidas entre 26 y 77 años (media de 47.3
años). Las dermatosis previas fueron: dermatitis atópica (2
pacientes), pénfigo benigno familiar o enfermedad de HaileyHailey (2 pacientes), pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo (Figuras
1A y B), síndrome de Sézary y enfermedad de Darier; un
paciente con cada uno de estos últimos diagnósticos (Tabla 1).
Siete de los ocho pacientes presentaron vesículas monomorfas, cupuliformes agrupadas localizadas en la cara en
cinco pacientes, en el tronco en cuatro, en genitales en tres, y
generalizadas en la paciente con síndrome de Sézary (Figura
2). Una de las pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey
(caso 4) mostró afectación exclusiva de los genitales con
edema vulvar, erosiones e intenso dolor y dificultad para la
micción (que requirió sondaje uretral). Dicha paciente había
presentado anteriormente lesiones semejantes, objetivándose
un test de Tzanck positivo para virus herpes, según consta
en la historia clínica, por lo que no se puede descartar que
se trate de una recidiva de infección por VHS.
En el 50% de los casos hubo afectación del estado
general y en tres de ellos, fiebre superior a 38 oC. Ningún
paciente presentó complicaciones.
La sospecha diagnóstica fue clínica y en todos ellos
se realizó al menos una prueba complementaria para
confirmar el diagnóstico (Tabla 2). En cuatro pacientes
se realizaron dos o más pruebas diagnósticas. En seis se
realizó un test de Tzanck, que reveló la presencia de
células gigantes multinucleadas con citoplasma en vidrio
esmerilado, compatibles con infección herpética (Figura
3). En tres pacientes se efectuó una biopsia cutánea en
la que se observaron vesículas intraepidérmicas con
cambios citopáticos típicos de infección herpética, con
queratinocitos multinucleados e inclusiones nucleares.
En la dermis superficial existían infiltrados inflamatorios
perivasculares densos constituidos por células linfoides
MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes diagnosticados de EVK ingresados en el Servicio de Dermatología
de un hospital de tercer nivel, entre los años 1995 y 2010.
Los datos analizados fueron: sexo, edad, dermatosis previas, localización de las lesiones, tipo de virus y método
de diagnóstico utilizado, factores de riesgo asociados,
comorbilidades, tratamiento, complicaciones, evolución
y recurrencias.
Figura 1.
A
B
98
Pacientes con (A) pénfigo vulgar
y (B) pénfigo foliáceo: lesiones
típicas de la erupción variceliforme
de Kaposi.
ORIGINAL
Tabla 1. Características de los pacientes con EVK.
Caso
Sexo
Edad
(años)
1
F 52
Pénfigo benigno
familiar
2
F 26
Dermatitis atópica
–
3
M 66
Pénfigo vulgar
–
Mejillas, mentón y
cuello
4
F 35
–
Zona perianal y vulva
5
M 39
Pénfigo benigno
familiar
Pénfigo foliáceo
–
Cuero cabelludo
(temporoparietal),
mejillas, párpados y
pabellón auricular
6
F 77
Síndrome de Sézary
7
F 57
Enfermedad de
Darier
Región facial, cuello,
tronco, genitales y
extremidades superiores e inferiores
Región facial, cuello
y tronco
Malestar general,
prurito, dolor,
adenopatías generalizadas
–
8
M 27
Dermatitis atópica
Cáncer de mama,
HTA, polineuropatía tóxica, demencia vascular
HTA, DM2,
dislipidemia, hepatopatía por VHC
–
Región facial, cuello,
zona pectoral y parte
alta de espalda
Fiebre, malestar
general, adenopatías cervicales
Enfermedad
cutánea de base
Áreas corporales
afectadas por la EVK
Comorbilidades
Asma, obesidad
Pliegues: inguinales,
submamarios, axilas;
zona perianal y vulva
Hombro, brazo
y zona pectoral
derechas
Síntomas
acompañantes
Factores de riesgo
Fiebre
–
Fiebre
IgE, corticoides
tópicos, metotrexato
oral 7.5 mg/semanal
Prednisona 25
mg/d, sales de oro
50 mg/semana*
Corticoides tópicos
–
Malestar general,
dolor
Malestar general
Corticoides tópicos,
prednisona 80
mg/d, micofenolato
mofetil
Sales de oro 50
mg/semana/mg*
(recurrencia)
Corticoides tópicos,
prednisona 20 mg/d
–
Pimecrólimus
tópico
EVK: Erupción variceliforme de Kaposi; F: femenino; M: masculino; HTA: hipertensión arterial; DM2: diabetes mellitus tipo 2; VHC: virus de la hepatitis C; mg/d:
miligramos por día.
*Dosis total acumulada.
En tres pacientes se identificó el VHS-1 mediante biopsia cutánea y tinción inmunohistoquímica con anticuerpos
contra VHS, PCR o cultivo. En un paciente (con síndrome de
Sézary) coexistían el VHS-1 y 2 en las lesiones de genitales
(detectados por cultivo y PCR, respectivamente), así como el
VHS-1 en una muestra de PCR en tronco. En cinco pacientes
no se determinó el tipo de virus, el diagnóstico fue realizado
mediante test de Tzanck y/o biopsia cutánea (Tabla 2).
Al revisar los factores de riesgo asociados a la aparición de
la EVK, se comprobó que cuatro pacientes habían recibido
tratamiento con corticoides tópicos los días o meses previos
al diagnóstico, un pimecrólimus tópico y tres pacientes
(pacientes 3, 5 y 6) estaban en tratamiento con corticoides
sistémicos. El paciente con pénfigo vulgar (paciente 3) estaba
siendo tratado además con sales de oro y el paciente con
pénfigo foliáceo (paciente 5) con micofenolato mofetil durante el primer episodio de EVK y con sales de oro durante
sin alteraciones morfológicas, polimorfonucleares e histiocitos, así como fenómenos focales de vasculitis. En el
paciente tres (pénfigo vulgar) se observaron numerosas
células acantolíticas que comprometían infundíbulos
foliculares con formación de hendiduras suprabasales
y un abundante infiltrado inflamatorio de predominio
linfocitario en dermis superficial propios de su enfermedad de base, sin los cambios citopáticos característicos
de infección herpética. La tinción inmunohistoquímica
para VHS-1 mostró positividad focal en los queratinocitos
superficiales. Se realizó cultivo en dos pacientes durante
el primer episodio de EVK, siendo positivo para VHS-1
(uno con PCR de muestra genital positiva también para
VHS-2 en el paciente con síndrome de Sézary). En los
dos casos de recurrencia, se confirmó la infección por
VHS-1 por cultivo y PCR en uno, y por test de Tzanck
en el otro (pacientes 4 y 5, respectivamente).
99
ORIGINAL
B
Figura 2.
A
C
Paciente con síndrome de Sézary:
erosiones generalizadas y costras
melicéricas en región facial.
Tabla 2. Pruebas de diagnóstico utilizadas y tipo de virus
detectados.
Caso
Prueba diagnóstica
Tipo de virus
1
2
3
Tzanck
Tzanck
Tzanck
Biopsia cutánea
Primer episodio: Tzanck
Segundo episodio: cultivo + PCR
Primer episodio: Tzanck
Segundo episodio: Tzanck
Cultivo + PCR genital
Cultivo (muestra de tronco)
Biopsia cutánea
Tzanck
Biopsia cutánea
Cultivo
VHS-1
VHS-1
VHS-1/VHS-2
VHS-1
VHS-1
4
5
6
7
8
Figura 3. Test de Tzanck: presencia de células gigantes multinucleadas
y citoplasma en vidrio esmerilado (caso 5). (Giemsa x400).
VHS-1/-2: Virus herpes simple tipo 1 y 2; PCR: reacción en cadena de la
polimerasa.
En tres pacientes se detectaron las siguientes co-
el segundo. Sólo uno de los dos pacientes con dermatitis
atópica (caso 2) presentaba niveles de IgE elevados en el
momento del diagnóstico y se encontraba en tratamiento
con metotrexato desde un mes antes de la EVK. Todos los
pacientes presentaban un brote o un mal control de su
dermatosis previa en el momento de la EVK.
morbilidades: hipertensión arterial, asma, diabetes
mellitus tipo 2, cáncer de mama y hepatopatía por
VHC (Tabla 1).
En seis de los ocho pacientes se realizó tratamiento
con aciclovir endovenoso a dosis de 5 a 10 mg/kg cada 8
horas, cinco de los cuales lo recibieron entre 7 y 10 días y
100
ORIGINAL
el sexto paciente durante cinco días continuando después
con valaciclovir vía oral hasta completar 10 días. En dos
pacientes con dermatitis atópica y enfermedad de HaileyHailey (pacientes 2 y 4), ambos con EVK limitada, se pautó
únicamente valaciclovir 1 g vía oral cada 12 horas durante
10 días. En el caso cuatro se utilizaron valaciclovir en el
primer episodio y aciclovir endovenoso en la recurrencia
con
dosis mencionadas
anteriormente.
En tres pacientes
Este las
documento
es elaborado
por Medigraphic
se administró simultáneamente amoxicilina-clavulánico
por sospecha de sobreinfección bacteriana.
La evolución fue favorable en todos los casos. Los dos casos
de recurrencias se presentaron a los 6 y 12 meses (casos 4
y 5, respectivamente). La paciente con síndrome de Sézary
falleció a los tres meses por causas no relacionadas con la EVK.
La confirmación también puede realizarse mediante
PCR para ADN viral, detección por microscopia electrónica
del virus herpes del líquido de la vesícula o por test de inmunofluorescencia para identificar células infectadas por el
VHS. La determinación serológica de anticuerpos frente al
virus herpes simple de tipo IgM e IgG ayuda a diferenciar una
primoinfección de una reactivación, pero es poco específica
siendo de mayor utilidad en estudios epidemiológicos y en
casos de seroconversión en niños.20 Su utilidad en los adultos
(la mayoría seropositivos para VHS) y en infecciones recurrentes es limitada ya que < 5% de los pacientes presentan
elevaciones valorables de los títulos de anticuerpos. En la
actualidad no existen estudios que comparen directamente
la sensibilidad y especificidad de los frotis de piel para el
cultivo viral, IFD, serología y PCR para VHS.20
En nuestros casos, coincidiendo con la literatura,2 el
tipo de virus causal predominante fue el VHS-1. En sólo
uno de los casos se aisló el VHS-2 en coexistencia con el
VHS-1. No se realizaron pruebas para detectar otros virus
posibles causantes de EVK.
Entre los factores predisponentes de la EVK que se
desarrolla en la dermatitis atópica (EH) se han descrito la
edad temprana de inicio, los niveles altos de IgE,1 pobre
respuesta in vitro de células mononucleares frente al VHS y
bajo recuento de células NK.22,23 En nuestra serie sólo uno
de los dos pacientes con dermatitis atópica tenía niveles
elevados de IgE.
Otro posible factor es la existencia de un defecto en la
respuesta inmune innata, como lo demuestran los niveles
bajos de péptidos antimicrobianos catelicidina, defensina
B humana (HBD)-2 y HBD-3 en la piel de los pacientes
con DA. Esta alteración de la inmunidad innata, así como
los tratamientos inmunosupresores suponen un alto riesgo
de colonización cutánea y de infecciones por Staphylococcus aureus y la aparición de infecciones diseminadas por
VHS.24 La aplicación de corticoides o inmunosupresores
tópicos, como el tacrólimus o el pimecrólimus, podría
facilitar su aparición ya que se ha descrito una relación
COMENTARIO
La EVK es una infección grave y potencialmente mortal. El
diagnóstico constituye un reto para el dermatólogo, ya que
las lesiones pueden no ser las típicas vesículas agrupadas
sobre una base eritematosa y pueden confundirse con una
exacerbación o impetiginización de la dermopatía previa,
especialmente en las dermatosis ampollosas como el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo. Un dato que puede sugerir
este diagnóstico es la aparición o exacerbación del dolor
de las lesiones, como se pudo comprobar en la paciente
con enfermedad de Hailey-Hailey (caso 4). En la mayoría
de nuestros casos la EVK se limitó a las zonas afectas por
la dermopatía preexistente (Figura 4).
La orientación diagnóstica debe ser clínica. El test de Tzanck
fue el método diagnóstico empleado en la mayoría de
nuestros casos. Esta prueba tiene la ventaja de la rapidez y
el bajo coste, aunque no permite identificar el tipo de virus
responsable. La confirmación diagnóstica mediante cultivo
viral es considerada el gold standard en el diagnóstico de
infección cutánea por VHS, aunque es un método lento y
con una sensibilidad variable.1,21 En nuestro estudio fue el
método diagnóstico en tres de los ocho pacientes.
Figura 4.
B
A
101
Lesiones localizadas (A) dermatitis atópica (B) pénfigo benigno
familiar: edema de labios mayores
y erosiones.
ORIGINAL
sistémicos es controvertida, por lo que se tiende a evitarlos
en la fase aguda de la EVK. Los inhibidores de la calcineurina tópicos están contraindicados en la fase aguda.29
Las complicaciones asociadas a la EVK incluyen queratoconjuntivitis, meningitis y encefalitis. La mortalidad antes
de la introducción de los tratamientos antivirales era de un
75%, siendo excepcional en la actualidad.30 Ninguno de
los casos incluidos en nuestro estudio presentó complicaciones, observándose una buena evolución en todos ellos.
La incidencia de recurrencias observada (25%) fue
superior a la descrita en la literatura (entre el 13 y 16%),1
poco valorable por el limitado número de pacientes.
En resumen, se describen los datos clínicos, terapéuticos y evolutivos de ocho pacientes diagnosticados de
EVK. Queremos recalcar la importancia de la sospecha
clínica y la realización de pruebas diagnósticas específicas
ante la aparición de un cuadro de vesículas, limitadas o
diseminadas, en pacientes con una dermopatía previa
(no solamente en dermatitis atópica), especialmente en
inmunosuprimidos, siendo de gran relevancia la aparición o exacerbación de dolor de las lesiones. Creemos
que aunque la prueba diagnóstica gold standard para la
confirmación sea el cultivo, la citología es un muy buen
método, fiable, rápido y barato. Con ello conseguiremos
instaurar un tratamiento precoz que evite el desarrollo de
complicaciones.
temporal entre el uso de estos agentes y el desarrollo de
EVK.25-27 Se ha demostrado en piel humana y en modelos
murinos que los inhibidores de la calcineurina tópicos pueden retrasar la recuperación de la barrera cutánea después
de una alteración aguda. Esto se debe a que estos fármacos disminuyen la producción de lípidos epidérmicos, la
secreción de cuerpos laminares y la transcripción de enzimas de síntesis de lípidos epidérmicos (HMG-CoA, FAS
y SPT).28 Cuatro de nuestros pacientes habían empleado
corticoides tópicos y sólo uno de ellos se había aplicado
pimecrolimus 1% tópico. Tres de los ocho pacientes estaban siguiendo el tratamiento con corticoides sistémicos
y/o inmunosupresores en el momento de inicio de EVK.
El tratamiento de elección es el aciclovir endovenoso
que utilizamos en seis pacientes, empleando valaciclovir
por vía oral sólo en dos casos con enfermedad limitada.
La pauta recomendada de aciclovir intravenoso es 5-10
mg/kg cada 8 horas durante siete días, que puede prolongarse según el curso clínico. El aciclovir oral tiene una
baja biodisponibilidad y debería emplearse sólo para
EVK leves (400 mg, cinco veces al día). Otras opciones
terapéuticas por vía oral son el valaciclovir a dosis de 500
mg, tres veces al día y el famciclovir 500 mg, dos veces
al día, ambos durante siete días, aunque sólo en casos
de EH leves. En los casos de VHS resistentes al aciclovir,
se puede utilizar el foscarnet intravenoso 40 mg/kg, tres
veces al día durante 10 días. No existen estudios clínicos
controlados de tratamiento en pacientes con EVK con
estos últimos fármacos.
La asociación de antibióticos orales es útil para controlar
la sobreinfección bacteriana, mientras que la aplicación
de lociones antisépticas tópicas favorece la resolución de
las vesículas. La administración de corticoides tópicos o
Correspondencia:
Dra. Teresa Estrach Panella
102
ORIGINAL
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103
Medicina
Cutánea
Localizador: 12055
Cuerno cutáneo: Estudio clínico-patológico
retrospectivo en el Hospital General
«Dr. Manuel Gea González» en México
y en el Instituto de Dermatología y
Cirugía de Piel en Guatemala
Cutaneous horn: A retrospective clinicopathological study in the
General Hospital «Dr. Manuel Gea González» in México and the
Institute of Dermatology and Skin Surgery in Guatemala
Adriana Rosas Manzano,* José M. Díaz González,* Alexandra Mancheno Valencia,*
María del Carmen de la Torre Sánchez,* Sonia Toussaint Caire,* Helga María Sorti*
Palabras clave:
Cuerno cutáneo,
diagnóstico,
histopatología.
Key words:
Cutaneous horn,
diagnosis, histopathology.
* Hospital General
«Dr. Manuel Gea González»
e Instituto de Dermatología
y Cirugía Dermatológica de
Guatemala.
Recibido:
26/Septiembre/2012.
Aceptado:
07/Mayo/2014.
Resumen
Abstract
El cuerno cutáneo es una neoformación cónica, exofítica y
queratósica, designado así por la similitud morfológica con el
cuerno de un animal. Se trata de una manifestación cutánea
más que de un diagnóstico patológico real, aunque tiene en
asociación a una amplia variedad de enfermedades subyacentes
benignas, premalignas y malignas. Material y métodos: Se
realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Dermatología
del Hospital General «Dr. Manuel Gea González» de México y
en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala,
del primero de enero de 1994 al mes de diciembre de 2011,
donde se incluyeron todos los reportes histopatológicos con
diagnóstico de cuerno cutáneo. Resultado: En el Hospital
General «Dr. Manuel Gea González» se encontraron 60
casos de cuerno cutáneo y 62 casos en el Instituto de
Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala. Hubo un claro
predominio de lesiones en áreas fotoexpuestas (88 y 85.4%,
respectivamente). Histológicamente las lesiones precursoras
más comunes entre las premalignas fueron las queratosis
actínicas (43.3 y 54.8%, respectivamente); entre las lesiones
malignas se encontró el carcinoma epidermoide (30 y 9.6%,
respectivamente), y las verrugas vulgares entre las benignas (56.2
y 71.4%, respectivamente). Comentario: El cuerno cutáneo
es más frecuente en mujeres y aparece usualmente en áreas
fotoexpuestas de adultos mayores. Debido a que no hay alguna
característica clínica que determine la lesión precursora en los
cuernos cutáneos, una vez extirpados, éstos deben ser enviados
a estudio histopatológico.
Cutaneous horn is a conical, exophytic, keratosic and well
circumscribed tumor, it is similar to an animal horn. It is just
a cutaneous manifestation but not a true pathologic diagnosis
and this can occur in association with, or as a response to a
wide variety of underlying benign, pre-malignant, and malignant
cutaneous diseases. Material and methods: A retrospective
study was performed at the General Hospital «Dr. Manuel Gea
González» and in the Institute of Dermatology and Skin Surgery
in Guatemala from January 1st, 1994 to December 2011. We
included all histopathological reports with a diagnosis of cutaneous horn. Results: We found 60 patients with the diagnosis
of cutaneous horn at the General Hospital «Dr. Manuel Gea
González» and 62 cases in the Institute of Dermatology and
Skin Surgery; 88 and 85.4% respectively of the cutaneous horns
appeared on sun-exposed areas. The principal lesions associated
with cutaneous horns were actinic keratoses (43.3 and 54.8%
respectively), cutaneous squamous cell carcinoma (30 and 9.6%
respectively), and viral warts (56.2 and 71.4% respectively).
Comment: Cutaneous horn is most frequent in women; it usually
appears in sun exposed areas of elderly people. Due that there
is no specific clinical characteristic that determines the possible
precursor lesion in cutaneous horns, once they are excised it is
necessary sent them to the histopathologic analysis.
Original
Rosas MA et al. Cuerno cutáneo: Estudio clínico-patológico retrospectivo
E
l cuerno cutáneo (del latín cornu, corno, cuerno o excrecencia) es un concepto clínico, el cual se presenta como
una neoformación exofítica, de aspecto cónico, queratósica,
de color blanco-amarillento, curvo o recto, denominado así
porque semeja al cuerno de un animal (Figura 1).1-4
La primera descripción de esta entidad se realizó en el
año 1300.3 En nuestro medio no se ha reportado la incidencia o prevalencia de esta lesión; sin embargo, sabemos
que es más frecuente en pacientes mayores de 50 años,
además de que no tiene predilección por ningún género
y puede aparecer en cualquier topografía.4,5
En cuanto a su etiología, se cree que la radiación ultravioleta puede ser un factor predisponente, ya que la
mayoría de los casos se presenta en áreas fotoexpuestas.4
Existen pocos estudios de series de pacientes con
diagnóstico clínico de cuerno cutáneo, razón por la que el
objetivo de dicho estudio es determinar por medio de un
estudio histopatológico cuáles son las lesiones precursoras
que se reportaron en el Hospital General «Dr. Manuel Gea
González» en México y en el Instituto de Dermatología y
Cirugía de Piel en Guatemala.
cientes: 13 pertenecieron al género masculino (21.6%) y
47 al sexo femenino (78.3%) (Figura 2). La edad promedio
de los pacientes fue de 71.5 años, siendo el paciente
más joven de 24 años y el de mayor edad de 94 años.
Las lesiones en áreas fotoexpuestas son las que mayormente predominaban con un 84.3%, siendo éstas con
mayor frecuencia en cara con 56.8% (Figura 3), seguida
de extremidades superiores con 22.4% y piel cabelluda
con 5.1%. En áreas no fotoexpuestas se presentaron lesiones en un 15.7%, distribuidas en extremidades inferiores
con 8.3% y tronco con 7.4% (Figura 4).
Las entidades patológicas benignas asociadas con el
cuerno cutáneo fueron 16 (26%): 9 verrugas, 2 hiperplasias epidérmicas, 3 queratosis foliculares invertidas, una
queratosis seborreica y un tricofoliculoma sebáceo. Dichas
lesiones benignas se encontraban en 43.7% en cara,
18.7% en extremidades inferiores, 25% en extremidades
superiores y 12.5% en tronco.
Las dermatosis premalignas fueron las que predominaron,
siendo un total de 26 casos (43.3%). Todas ellas eran queratosis actínicas, encontrándose en un 60.8% en cara, 34.7%
en extremidades superiores y en un 4.3% en piel cabelluda.
La entidad maligna asociada mayormente encontrada
en la población estudiada fue carcinoma epidermoide,
siendo un total de 18 casos (30%), encontrando un 55%
de los mismos en cara, 16.6% en extremidades superiores,
11.1% en tronco, 11.1% en extremidades inferiores y 5.5%
en piel cabelluda (Figura 5).
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de los reportes histopatológicos en el Servicio de Dermatología del
Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en
el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala,
incluyendo durante el periodo de 1994 a 2011 los casos
con diagnóstico de cuerno cutáneo. Las variables analizadas
fueron edad, género, topografía y patología subyacente.
Distribución por género
60
Resultados
50
En la estadística del Hospital General «Dr. Manuel Gea
González» en la Ciudad de México se encontraron 60
casos de cuerno cutáneo en un mismo número de pa-
47
48
40
30
20
13
14
10
0
México
Figura 1.
Femenino
Aspecto de
cuerno cutáneo.
Guatemala
Masculino
Figura 2. Distribución por género en la estadística de cuerno cutáneo
en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en
el Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.
105
Original
En cuanto a la estadística reportada en el Instituto
de Dermatología y Cirugía de Piel en Guatemala, se
encontraron 62 casos de cuerno cutáneo en un mismo
62.90%
número de pacientes: 14 pertenecieron al sexo masculino (22.5%) y 48 al sexo femenino (77.4%) (Figura
2). La edad promedio de los pacientes fue de 69 años,
siendo el paciente más joven de 27 años y el de mayor
edad de 90 años.
Las lesiones en áreas fotoexpuestas son las que mayormente predominaron con un 85.4%, siendo éstas con
mayor frecuencia en cara 62.9%, seguida de extremidades
superiores con 20.9% y piel cabelluda con 1.6% (Figura
3). En áreas no fotoexpuestas se presentaron en 14.5%,
distribuidas en extremidades inferiores con 6.4% y tronco
con 8% (Figura 4).
Las entidades patológicas benignas asociadas con el
cuerno cutáneo fueron 21 (33.8%): 15 verrugas, una
queratosis liquenoide, una cicatriz, una exostosis, una
queratosis folicular invertidas y dos queratosis seborreicas.
Dichas lesiones benignas se encontraban en un 47.6%
en la cara, 28.5% en extremidades superiores, 14.2% en
extremidades inferiores, 4.7% en tronco y 4.7% en la piel
cabelluda.
Las dermatosis premalignas fueron las que más predominaron, siendo un total de 35 casos (56.4%): 34 queratosis actínicas y un queratoacantoma, encontrando 67.6%
en la cara, 20.5% en extremidades superiores, 11.7% en
tronco y en 2.9% en extremidades inferiores.
La entidad maligna asociada encontrada en la población estudiada fue carcinoma epidermoide, siendo un
total de seis casos (9.6%), donde se encontró 83.3% de
México
56.80%
Guatemala
22.40%
20.90%
5.10%
1.60%
Cara
Ext. sup.
Piel cabelluda
Figura 3. Distribución de cuerno cutáneo en áreas fotoexpuestas en
el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en el
Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.
8.30%
8%
7.40%
56.40
6.40%
100
90
Porcentaje
80
70
60
33.80
50
9.60
40
30
20
México
10
Guatemala
Tronco
0
Ext. inf.
Figura 4. Distribución de cuerno cutáneo en áreas no fotoexpuestas
en el Hospital General «Dr. Manuel Gea González» en México y en
el Instituto de Dermatología y Cirugía Dermatológica en Guatemala.
26
30
43
Benignas
Malignas
Premalignas
Guatemala
México
Figura 5. Porcentaje de lesiones benignas, premalignas y malignas.
106
Original
los mismos en la cara y 16.6% en extremidades superiores (Figura 5).
entidades patológicas benignas, premalignas o malignas,
por ello es preciso siempre realizar una biopsia excisional
para determinar el diagnostico de la lesión precursora.6-10
En relación con las lesiones benignas asociadas, se
han
descrito losesangioqueratomas,
angioma, queratosis
Este documento
elaborado por Medigraphic
liquenoides benignas, leishmaniasis cutánea, dermatofibroma, lupus discoide, quiste infundibular, fibroma,
queratosis folicular invertida, balanitis pseudoepiteliomatosa, prúrigo nodular, granuloma piógeno, adenoma
sebáceo, queratosis seborreica, tricolemoma, verruga
vulgar, queratoacantoma, adenoma papilar ecrino,
entre otras (Figura 6).11-14 Entre las lesiones premalignas
y malignas se reporta, asociado con adenoacantoma,
queratosis actínica, queratosis arsenical, carcinoma
basocelular, enfermedad de Bowen, sarcoma de
Kaposi, melanoma maligno, enfermedad de Paget,
carcinoma sebáceo y carcinoma espinocelular (Figuras
7 y 8).10,11,15
En el estudio histológico, el cuerno cutáneo se caracteriza por presentar hiperqueratosis, paraqueratosis y
acantosis en grado variable (Figura 9).3
En la literatura, de acuerdo con las lesiones precursoras
en el cuerno cutáneo, se reportan porcentajes variables;
Yu et al. reportan un 39% de los casos entre dermatosis
premalignas y malignas.16 Por otra parte, Schosser describe
un 58% entre las lesiones premalignas y malignas,17 Festa
menciona un 74% de cuernos cutáneos asociados con
malignidad, Pérez Rodríguez, en un estudio realizado en
el Instituto Dermatológico de Jalisco, encuentra 34% de
asociación con malignidad.18,19
En nuestro estudio se encontró un predominio del
sexo femenino, concordando con lo reportado en otras
series y la edad de presentación en promedio es en
la sexta década de la vida. Hay un incremento de la
incidencia en la medida que aumenta la edad, lo cual
se explica por el daño actínico; este comportamiento
también se ha observado en otros estudios. En cuanto
a la localización de las lesiones, éstas predominaron
en la cara, la cual es una zona directamente expuesta
a la radiación solar. Si adicionamos las lesiones de la
piel cabelluda el porcentaje se incrementa. En ese
sentido, nuestro estudio aporta datos variables en
relación con otras series. Las lesiones precursoras de
mayor frecuencia fueron las premalignas en 43.3%,
siendo éstas las queratosis actínicas.
Confirmamos, por tanto, que los cuernos cutáneos
pueden surgir a partir de una amplia gama de lesiones,
tanto benignas como malignas. Su importancia reside en
determinar precisamente la dermatosis precursora para
ofrecer un tratamiento adecuado a los pacientes.
Comentario
El cuerno cutáneo es una dermatosis que se ve con relativa
frecuencia en la práctica dermatológica, su importancia
radica en determinar de cuál de las muchas patologías
cutáneas emerge. Éste se presenta en asociación con
Figura 6.
Cuerno cutáneo asociado
con queratosis
seborreica.
Figura 7.
con queratosis
actínica.
Figura 8.
con carcinoma
espinocelular.
107
Original
Agradecimiento
Figura 9.
A los doctores Catalina Morales y Gabriela Juárez, Residentes de Dermatología del Instituto de Dermatología y
Cirugía Dermatológica de Guatemala.
Epidermis
hiperplásica
cubierta por
estrato córneo
con hiperparaqueratosis en
forma de cono
invertido.
Correspondencia:
Dra. Adriana Rosas Manzano
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108
Medicina
Cutánea
Localizador: 13034
El inmunoprivilegio del folículo piloso
Immune privilege of the hair follicle
María Antonia Lemos Piñeros,* Claudia Juliana Díaz Gómez,* Luis Hernando Moreno Macías*
Palabras clave:
Inmunoprivilegio,
folículo piloso,
natural killer,
MHC I,
inmunosupresores,
alopecia areata,
alopecias cicatriciales
primarias.
Key words:
Immune privileged, hair
follicles, natural killer,
MHC I,
immunosuppressants
agents, alopecia areata,
primary cicatricial
alopecia.
* Escuela de Dermatología
y Cirugía, Universidad del
Valle. Cali, Colombia.
Ninguno.
Recibido:
22/Mayo/2013.
Aceptado:
15/Diciembre/2014.
RESUMEN
ABSTRACT
El inmunoprivilegio son múltiples mecanismos que evitan la
destrucción de las células propias de un individuo en determinadas localizaciones, como es el caso del folículo piloso.
El colapso de este inmunoprivilegio puede causar patologías
citotóxicas, autoinmunes como en la alopecia areata y las
alopecias cicatriciales primarias.
The immune privileged is a multiple mechanisms that prevent
the destruction of an individual’s own cells in certain locations,
such as the hair follicle. The collapse of this immune privileged
can cause cytotoxic diseases, autoimmune diseases as is the case
of alopecia areata and primary cicatricial alopecia.
E
l inmunoprivilegio (IP) son múltiples mecanismos presentes en los tejidos, que sirven
para suprimir un ataque citotóxico sobre las
células y antígenos propios que se encuentran
en estos sitios inmunoprivilegiados.1
Actualmente, se consideran sitios inmunoprivilegiados la cámara anterior del ojo,2 el trofoblasto fetal, los testículos,3 el sistema nervioso
central detrás de la barrera hematoencefálica,
el epitelio del folículo piloso en anágeno y la
matriz ungueal proximal (PNM),4-8 se está evaluando si las células madre que se encuentran
en la región de la protuberancia del folículo
piloso también cumplen con los criterios del
inmunoprivilegio.5
El concepto de que los bulbos pilosos en
anágeno disfrutan de un IP, se basa en las observaciones realizadas por Billingham, pionero en
trasplantes, y la observación más reciente que,
aunque los aloinjertos de piel son fácilmente
rechazados, los folículos del pelo derivados de
alotrasplantes pueden sobrevivir.1,9 Billingham
notó que cuando la epidermis de la piel de la
oreja negra de un curí se trasplanta en la piel de
un curí blanco genéticamente incompatibles,
el trasplante rápidamente perdía su pigmentación, lo que indicó que los melanocitos alogénicos eran rechazados; sin embargo, después
de un tiempo, algunos pelos negros perforaban
la epidermis del curí blanco, lo que indica que
al menos algunos melanocitos del donante
pueden sobrevivir en los bulbos pilosos en
anágeno del receptor y podían transferir los
melanosomas a los queratinocitos precorticales
de la matriz del pelo, generando así un tallo
piloso negro.1,4 Es así como surge la idea del IP
del folículo piloso y, aunque estuvo en el olvido
por varias décadas, fue en la década de los 90
que se retomó este concepto.
MECANISMOS PARA EL MANTENIMIENTO
DEL INMUNOPRIVILEGIO
Un número cada vez mayor de mecanismos se
está reconociendo que colabora en el mantenimiento del IP. No todos estos mecanismos de
inmunoprivilegio están presentes en cada lugar
inmunopriviligiado.1,5,8
El inmunoprivilegio es generalmente establecido y mantenido por:5,10
• Disminución o ausencia en la expresión
del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés: Major
Histocompatibility Complex) de clase I, que
secuestra autoantígenos en los tejidos y dificulta su presentación a las células T CD8+
autoreactivos.11
• La producción local de inmunosupresores
potentes como el factor transformante
de crecimiento β1 (TGF-β1), interleucina
REVISIÓN
Lemos PMA et al. El inmunoprivilegio del folículo piloso
•
•
•
•
•
10 (IL-10) y la hormona estimulante de melanocitos
(MSH-α).12
El deterioro funcional de las células presentadoras de
antígeno (APC, por sus siglas en inglés: Antigen-Presenting Cell), por ejemplo, disminuyendo la expresión
de las moléculas del MHC clase II, además de que los
folículos pilosos en anágeno tienen una reducción en
el número de APC.
La ausencia de vasos linfáticos.
El establecimiento de una matriz extracelular de barrera
que impide el tráfico de células inmunes, como la barrera hematorretiniana y la barrera hematoencefálica.13
La expresión de moléculas del MHC clase I no clásicas
(como las moléculas MHC clase Ib (HLA-G en los seres
humanos y Qa-2 en ratones).14
La expresión de Fas ligando (FasL, CD95L) con el fin de
eliminar las células T autorreactivas, Fas es expresado
por las células T. Este último no se ha probado que tenga
algún papel en el colapso del IP del folículo piloso.15,16
se encuentra la inhibición de la función de las células
Natural Killer (NK).
MECANISMOS PARA EL MANTENIMIENTO DEL
INMUNOPRIVILEGIO DEL FOLÍCULO PILOSO
Disminución en la expresión de las moléculas
del MHC I y MHC II
Como comentamos anteriormente, uno de los mecanismos para mantener el IP es la disminución o ausencia en
la expresión del MHC clase I, lo cual secuestra autoantígenos en los tejidos y dificulta su presentación a las células
T CD8+ autorreactivas. Otro mecanismo es el deterioro
funcional de las APC, por ejemplo, disminuyendo la expresión de las moléculas del MHC clase II.15
En los folículos pilosos de humanos y ratones se ha
encontrado que las moléculas MHC de clase I están
presentes en la superficie de los queratinocitos de la
capa basal y espinosa de la epidermis, y en el epitelio
de la vaina radicular externa (VRE) en el infundíbulo del
folículo piloso (es decir, en la parte superior o distal del
FP). Por el contrario, la papila dérmica, la vaina radicular
externa (proximal a la papila) y la vaina radicular interna
(VRI) muestran una expresión negativa para la molécula
del MHC I. Además se ha encontrado que las células
dendríticas, un tipo de APC, positivas para moléculas del
MHC II, se han observado rara vez en la parte inferior o
proximal del FP.17
Estudios más recientes han revelado que la región de
la protuberancia del FP en anágeno también es un lugar
que presenta un IP relativo, porque la expresión de MHC
de clase I es muy baja o inexistente (Figura 1).5,7,15
INMUNOPRIVILEGIO DEL FOLÍCULO PILOSO
El IP del folículo piloso es dinámico, presentándose sólo
en el epitelio proximal de los folículos pilosos en anágeno y desaparece durante la fase catágena y telógena del
ciclo del folículo piloso, siendo así una característica muy
importante para el IP del folículo piloso.5,10
MOLÉCULAS DEL COMPLEJO MAYOR DE
HISTOCOMPATIBILIDAD
Las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) se denominan antígenos leucocitarios humanos
(HLA, por sus siglas en inglés).
Los locus genéticos de la región MHC se agrupan en tres
clases (I-III). Las moléculas del MHC de clase I se dividen
en clásicas (MHC Ia) y no clásicas (MHC Ib). Las moléculas del MHC de clase I clásicas, se subdividen en HLA-A,
HLA-B y HLA-C en humanos y Qa, Tla y M en ratones.5
Las moléculas del MHC I no clásicas, también llamadas
clase Ib, se subdividen en HLA-E, HLA-F, HLA-G y HLA-H.
El MHC de clase I se expresa en todas las células nucleadas; sin embargo, los compartimentos que presenta
el IP se caracterizan por no expresar las moléculas del
MHC clase I clásicas.5
Las moléculas del MHC I clásicas presentan péptidos antigénicos endógenos a los linfocitos T CD8+,
las moléculas del MHC clase II presentan péptidos
antigénicos exógenos a los linfocitos TCD4+ y las moléculas del MHC clase I no clásicas, entre sus funciones
Disminución de la concentración de linfocitos T
y células dendríticas
Además de la disminución de la expresión de las moléculas del MHC de clase I, otros mecanismos que ayudan
al inmunoprivilegio del FP son:
• En los folículos pilosos humanos del cuero cabelludo, en
estadio VI del anágeno, las células T CD4+ se observan
sólo en muy raras ocasiones, y las células T CD8+ y las
células CD1a+ (células dendríticas) están casi siempre
ausentes en la región proximal del folículo piloso (Figura
1). Si están presentes estas células, son en su mayoría
distribuidas en la porción distal del epitelio del FP.5,17
• En la porción proximal del FP, hay un número muy
reducido de aparentemente células de Langerhans
110
REVISIÓN
• Focos infecciosos
• Estrés
• Microtraumas/daño folicular
• Factores genéticos
Pérdida del
inmunoprivilegio
IFN γ
↑ MHC I
Figura 1.
Mantenimiento
del
inmunoprivilegio
MSH α
TGFβ 1
IGF-1
Supresión por
células NK
FP normal
AA
Autoantígeno asociado al anágeno desconocido
LTCD8+
CD1a+
LTCD4+
MHC I
Eventos secundarios
autoinmunes:
• Activación de células
T CD4+
• Autoanticuerpos
• Proliferación y
promoción de citoquinas
Th1 del catágeno
Inmunoprivilegio del folículo
piloso. Expresión de moléculas
del MHC clase I y distribución
de los diferentes grupos celulares
y marcadores. MHC I: complejo
mayor de histocompatibilidad
clase I; CD1a+: células dendríticas; LTCD4+: linfocitos T CD4+;
LTCD8+: linfocitos TCD8+.
proximal del FP, las moléculas asociadas a la vía de presentación del MHC I también están disminuidas. Entre
estas moléculas encontramos el transportador asociado
con el procesamiento del antígeno (TAP) y la subunidad
β2 microglobulina de las moléculas del MHC I.1,5,15,20-23
La presentación de antígenos en el contexto de las moléculas MHC clase I a las células T citotóxicas CD8+ requiere
del transportador asociado con el procesamiento del antígeno
(TAP), compuesto por las subunidades TAP1 y TAP2. Los
péptidos generados en el citosol por el proteosoma se translocan por TAP1 y TAP2 al interior del retículo endoplasmático
rugoso (RER), donde se une a la molécula clase I (compuesta
por la subunidad β2 microglobulina y la subunidad α), completándose el plegamiento de esta última y liberándose del
RER para ser transportada a través del complejo de Golgi a la
superficie de la célula, para presentar los péptidos asociados
a la molécula del MHC I a los linfocitos T CD8+. La ausencia
de estas moléculas no permite la expresión de las moléculas
del MHC I en la superficie celular.1,5,11,15,22-24
Se ha detectado entonces por inmunohistoquímica la
expresión de estas moléculas asociadas a la vía del MHC I
en el FP de murinos y humanos, y se ha observado el bajo
nivel de expresión de estas moléculas asociadas a la vía del
MHC I en la porción proximal del FP (en la VRE proximal
y la matriz) en anágeno, en comparación con la VRE distal
y la epidermis en la piel humana normal. Esto pone de
manifiesto el defecto relativo de estos compartimentos
del tejido folicular en la presentación de autopéptidos a
las células T CD8+.1,5,15
no funcionales, negativas para las moléculas del MHC
clase II, en comparación con la parte distal del FP (parte
superior del FP).5,15
Ausencia de drenaje linfático y la presencia de
una barrera de matriz extracelular
El bulbo del folículo piloso se caracteriza por no presentar
vasos linfáticos de drenaje y por la presencia de una barrera de matriz extracelular especial alrededor del FP que
corresponde a la vaina de tejido conectivo, siendo estas
dos características importantes para impedir el tráfico de
células inmunes.1,5,13
Expresión de las moléculas del MHC I no clásicas
En el ser humano la unidad feto placentaria materna,
expresa las moléculas MHC clase I no clásicas (HLA-G)18
que inhiben la lisis celular producida por las células NK
e inhiben las funciones de las células T citolíticas. En los
ratones se ha encontrado que la región periinfundibular
de la VRE durante todo el ciclo del folículo piloso expresa
las moléculas del MHC no clásicas, Qa-2, las cuales son
equivalentes a la molécula HLA G en el humano,19 por
lo cual se cree que posiblemente las moléculas del MHC
clase Ib estén involucradas en la regulación del IP folicular
jugando así un papel similar al que cumplen en la unidad
feto-materno placentaria.1,5,10
Disminución de la expresión de las moléculas
asociadas con la vía del MHC I
Disminución de las células Natural Killer
Otra de las células involucradas en el inmunoprivilegio
del folículo piloso son las células NK; normalmente, las
Se ha observado que, así como hay una disminución en
la expresión de las moléculas del MHC I en la porción
111
REVISIÓN
células NK atacan a las células autólogas (como las células
infectadas por virus o transformadas malignamente) que
tienen ausentes las moléculas del MHC de clase I o que
la expresan en baja cantidad. Esta capacidad de distinguir
entre las dianas peligrosas en potencia y los elementos
sanos del propio individuo depende de la expresión de
receptores tanto inhibitorios como activadores. Los receptores inhibitorios de las NK reconocen las moléculas del
MHC I, expresadas de forma constitutiva por la mayoría
de las células sanas del organismo, pero que no suelen
expresarse
en las
infectadas
por un virus o en las
Este
documento
escélulas
elaborado
por Medigraphic
cancerosas. En cambio, los de carácter activador pueden
reconocer estructuras presentes en las células susceptibles
de ser un blanco para los linfocitos NK, así como en las
normales, pero la influencia de las vías inhibitorias predomina cuando se reconocen las moléculas del MHC clase I.
Los receptores inhibitorios de las NK caen dentro de tres
familias principales: KIR (receptor del linfocito citolítico
de tipo Ig), ILT (transcriptos de tipo Ig) y NKG2A (receptor
tipo lectina de tipo C). El ligando de KIR son moléculas del
HLA-A, HLA-B y HLA-C; ILT tiene una amplia especificidad frente a muchos alelos del MHC clase I clásicas y no
clásicas (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-E, HLA-F y HLA-G)
y NKG2A se une a moléculas del HLA-E.19,25
Entre los receptores activadores de los linfocitos NK
quedan abarcados varios grupos de moléculas distintas y
sólo se conocen algunos de sus ligandos. Entre ellos tenemos al receptor activador NKG2D y su ligando MICA.25-27
Las células NK raramente se encuentran alrededor
de los FP en anágeno; por el contrario, estas células
infiltran los FP en las lesiones de alopecia areata (AA),
con lo cual se ha entendido mejor la actividad de las
células NK en el contexto del IP en los FP, al comparar
los FP en anágeno normales con los FP de los pacientes
con alopecia AA. Ito et al., han realizado estudios en los
cuales han encontrado que la piel lesionada en pacientes
con AA muestra tanto un aumento marcado del número
de células NK (CD56+) como un defecto en el control
de la actividad de las células NK.5
Los FP normales en anágeno puede escapar del ataque
de las células NK mediante la combinación de dos mecanismos:
• Reduciendo las posibilidades de que las células NK
reciban señales de estimulación; por ejemplo, mediante
la disminución de la expresión de NKG2D (receptor
activador) en las células NK y de su ligando, MICA, en
su diana, el epitelio del HF.5,26
Se ha encontrado que la piel humana normal y sus
apéndices no muestran una inmunorreactividad específica
para MICA; por el contrario, la piel afectada de individuos
con AA muestra una masiva y generalizada inmunorreactividad (IR) para MICA, con una mayor expresión en la
vaina radicular externa proximal (VREP), la papila dérmica
(DP), y la vaina de tejido conectivo de los FP.31
Desde que se ha considerado que MIF juega un papel
importante en el mantenimiento del IP en la cámara
anterior del ojo, se ha estudiado la expresión de MIF en
FP en anágeno. Estos estudios han revelado una fuerte y
generalizada IR para MIF en la mayor parte del epitelio
normal de FP del cuero cabelludo en anágeno, principalmente en el área de la vaina radicular interna proximal y
VRE. En cambio, el epitelio de los FP de la piel afectada
con AA muestra muy reducida o ausente IR para MIF. Esto
sugiere que los FP con AA presentan una disminución de la
capacidad para la supresión de las funciones no deseadas
de las células NK.28,31
Inmunosupresores locales
Otro mecanismo que nombramos fue la producción local
de inmunosupresores potentes. En el folículo piloso se ha
detectado, en modelos in vitro, la presencia de inmunosupresores que efectivamente disminuyen la expresión
ectópica de las moléculas del MHC I producido por el INFγ
en los folículos pilosos en anágeno, como son MSHα,32,33
TGF-β1, el factor de crecimiento similar a la insulina I (IGF
I) y somatostatina.34 También se ha logrado detectar una
disminución en la expresión de las moléculas del MHC I
con el tacrolimus.5 Pero según algunos reportes refieren, el
uso de éste ha fallado en alopecia areata, posiblemente por
falta de penetración del tacrolimus al 0.1%.11,35-37
La expresión de estos inmunomoduladores se ha encontrado en el folículo piloso así: MSH-α se detecta en los
queratinocitos de la VRE y la matriz del pelo durante la
fase anágena. TGF-β es uno de los factores de crecimiento
inmunosupresores más potentes, y es expresado en gran
cantidad durante el anágeno tardío y el inicio de la fase
catágena en las células de la VRE.5
Una característica particularmente interesante aquí
es que el folículo del pelo en sí también emplea a estos
agentes como reguladores claves del ciclo del folículo
• El aumento de receptores y factores inhibitorios que
suprimen la activa de las células NK, contribuyendo
con el inmunoprivilegio. Por ejemplo, por el aumento
de KIR o de MIF (factor inhibidor de la migración de
macrófagos). Este último se ha encontrado en la cámara
anterior del ojo colaborando con el IP de éste, por lo
cual podría tener una función similar en los FP.27
112
REVISIÓN
piloso, TGF-β1, induce el catágeno; IGF-I, prolonga el
anágeno e inhibe el catágeno, por lo cual se cree que
el IGF-I, TGF-β1 y MSH-α son reclutados por el folículo
del pelo en anágeno como «guardianes de la IP», para
mantener y restaurar su IP cada vez que se convierte en el
blanco de una lesión inmune y/o se encuentra en peligro
de presentarse un colapso de su IP.5,38-41
Estos resultados posiblemente podrán ser usados en el
futuro para la restauración del IP en la AA, pudiéndose
administrar inmunomoduladores naturales que se generan
por el epitelio folicular en sí (MSH-α, IGF-I, TGF-β1).38-40
mente durante la fase catágena y telógena, con el fin de secuestrar autoantígenos potencialmente nocivos, asociados
con el anágeno y/o la melanogénesis, del reconocimiento
inmunológico de células T CD8+ sensibilizadas adecuadamente, con receptores afines, principalmente a través de
la disminución de las moléculas del MHC de clase I, y por
la producción local y la secreción de inmunosupresores
potentes.1,5,15,42
COLAPSO DEL INMUNOPRIVILEGIO Y PATOLOGÍAS
DEL FOLÍCULO PILOSO
FUNCIÓN DEL INMUNOPRIVILEGIO
Debemos hacer las siguientes consideraciones:
Patogénesis de la alopecia areata y modelo del
colapso del inmunoprivilegio
El establecimiento del IP en el FP puede ser necesario
para asegurar un ambiente seguro para el ciclo del FP,
protegiéndolo de un daño inmunológico, al igual que
ocurre con la unidad feto-placentaria.
Así como en otras enfermedades autoinmunes tiene su
órgano blanco específico, el folículo piloso es el blanco más
frecuente de enfermedades como la AA o enfermedades
que producen alopecias cicatriciales permanentes, por la
destrucción inmunológica de las células madre ubicadas
en la protuberancia del FP, como sucede en el liquen plano pilar, lupus eritematoso, esclerodermia y la foliculitis
decalvante; por lo tanto, una hipótesis razonable es que
en general el IP del FP sirve para reducir las posibilidades
de daño autoinmune del FP.1,5
Los melanocitos de la piel también son blanco de la
lesión mediada por la inmunidad (e.j, el vitíligo, halo
nevus). En la AA el ataque de las células inflamatorias a
los FP es casi exclusivo a los bulbos de FP en anágeno,
cuando está en proceso de melanogénesis (anágeno IIIVI del FP), y la recuperación de los FP en pacientes con
AA suelen generar un tallo de pelo blanco; por lo tanto,
una función hipotética más específica de IP del FP es
secuestrar autoantígenos asociados con los melanocitos/
melanogénesis, del reconocimiento inmunológico y para
proteger el bulbo del folículo piloso de la respuesta inmune
autoagresiva potencialmente nociva.
Los individuos tienen diferencias inmunogenéticamente
pudiendo esto aumentar o disminuir su nivel relativo de
protección, y el riesgo relativo de autoinmunidad anti-FP.
En el caso de la capacidad de IP constitutivamente insuficiente o colapso funcional del IP del FP, esto resultaría
en un riesgo mucho mayor de ataque autoinmune sobre
el folículo piloso.1,5,15,41
En cualquier caso, la evidencia disponible en la actualidad, sugiere que el IP del FP se genera y se mantiene
durante cada fase anágena y luego es desmontado nueva-
La teoría del colapso de privilegio inmune en la patogénesis
de la AA postuló que la enfermedad se presenta sólo en
los individuos predispuestos inmunogenéticamente en los
cuales coinciden unos eventos claves:
(a) El fallo del privilegio inmune de los FP en anágeno
basado en las moléculas del MHC I, provocado principalmente por el interferon–γ (IFN-γ).43
(b) La entrada del folículo piloso en la fase anágena del
ciclo del pelo, en el que la melanogénesis activa se
produce.
(c) El reconocimiento por células T CD8+ de autoantígenos ectópicamente presentados por moléculas MHC
clase I en la fase anágena del bulbo piloso.
(d) La presencia de señales coestimuladoras, de células
Th CD4+, y otros estímulos activatorios (por ejemplo,
las células dendríticas).
(e) La actividad y/o función insuficiente de los inmunosupresores generados a nivel local (por ejemplo, MSH-α,
el TGF-β1, y el IGF-1) y las actividades represoras de las
células NK (por ejemplo, la expresión MIF), que producen un ataque efectivo mediado por células T CD8+
al epitelio del folículo piloso en anágeno.5,20,21,29,30
El modelo del colapso del IP del FP en la patogénesis
de la AA plantea que este colapso del IP es provocado
por focos infecciosos, los superantígenos bacterianos,
los factores de estrés psicoemocional, microtraumas
de la piel, u otros daños en el folículo del pelo, y posiblemente con la ayuda de factores inmunogénicos
predisponentes no definidos todavía, que produce un
peri y/o intrafolicular aumento de la secreción ectópica
de IFN-γ, lo cual aumenta la expresión de las moléculas
113
REVISIÓN
Patogénesis de las alopecias cicatriciales
primarias y modelo del colapso del
inmunoprivilegio
del MHC de clase I en el epitelio del folículo del pelo
proximal. Es decir, esto ocurre en la matriz del pelo
de los bulbos pilosos en anágena, normalmente MHC
I-negativos, por lo tanto, poniendo en grave peligro
el mantenimiento del IP del folículo piloso. Ahora los
autoantígenos foliculares pueden ser ectópicos y se
presentan en el bulbo piloso epitelial, que normalmente es MHC I-negativo y no son secuestrados por más
tiempo. Una vez que el folículo del pelo entra en fase
anágena y, a más tardar, cuando su unidad de pigmentación se involucra en la melanogénesis activa, es decir,
durante la fase anágena III/VI, los autoantígenos, no
está claro todavía cuales, del anágeno y/o asociados a
melanogénesis, son expuestos al sistema inmune de la
piel. En el caso de que un individuo tenga unas células
T CD8+ pre-existentes autorreactivas, las cuales reciben señales coestimuladoras apropiadas y la ayuda de
células T CD4+, un ataque de las células T citotóxicas
se coloca en marcha en la matriz del pelo. Este ataque
activa un círculo vicioso secundario de fenómenos
autoinmunes de daño de los folículos, cuya calidad y
magnitud determinan en gran medida el resultado del
grado de daño del folículo del pelo (distrofia) y por lo
tanto la manifestación clínica, la progresión, y el curso
de AA (Figura 2).5,20,21,29,44
Las alopecias cicatriciales primarias (ACP) son un grupo de
trastornos inflamatorios del pelo que resultan en la destrucción
del folículo piloso y la alopecia permanente. Aunque varias
hipótesis alternativas han sido propuestas para explicar la patogénesis de las alopecias cicatriciales primarias, los mecanismos
específicos de la enfermedad aún se desconocen. Pero ha
surgido una gran cantidad de evidencia que soporta la hipótesis
de que la destrucción de las células madres del epitelio del
folículo piloso (CMFP) reside en la región de la protuberancia,
siendo un factor clave en la pérdida permanente del folículo,
ya que sin las células madre del epitelio del folículo piloso, el
folículo del pelo no es capaz de regenerarse, deteniendose
el ciclo del pelo, con la pérdida permanente del folículo.45,46
Hay estudios que han encontrado que la posible destrucción de las células madres se debe a la pérdida del
IP. Se ha comparado FP de individuos sin alopecias cicatriciales con lesiones clínicamente activas de alopecias
cicatriciales por medio de inmunohistoquímica para la
presencia de moléculas del MHC I, MHC II, subunidad β2
microglobulina de la molécula del MHC I y queratina 15
(K15), encontrándose un incremento en la expresión de
las moléculas del MHC I y MHC II y la β2 microglobulina
en la región de la protuberancia de los FP con alopecias
cicatriciales primarias, comparadas con los folículos no
involucrados. Además la IR para K15, un reconocido
marcador de CMFP, el cual se encuentra en grandes
cantidades en la protuberancia, mostró disminución de
la tinción en la región de protuberancia de los folículos
lesionados, en particular en las zonas adyacentes a la
mayor densidad de infiltrado inflamatorio. Estos hallazgos
sugieren que las CMFP en esta región pueden haber sido
directamente dañadas de alguna manera por el proceso
inflamatorio.48,49
Por lo cual, se puede tener como hipótesis que la
pérdida del IP en la protuberancia, expone a las células
madres del FP a la vigilancia inmune indeseable, con el
consiguiente riesgo de provocar una respuesta inmune
contra autoantígenos previamente secuestrados, pero aún
se desconoce cuáles son los autoantígenos.46,50
1
3
1. Protuberancia
2. Vaina radicular externa
3. Vaina radicular interna
4. Matriz
5. Papila dérmica
2
5
4
LTCD8+
CD1a
LTCD4+
MHC I
Figura 2. Patogénesis de la alopecia areata. MHC I: complejo
mayor de histocompatibilidad clase I; CD1a+: células dendríticas;
LTCD4+: linfocitos T CD4+; LTCD8+: linfocitos TCD8+; MSH α:
hormona estimulante de melanocitos α; TGFβ1: factor transformante
de crecimiento β1; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina
1; IFN γ: interferón-γ; NK: Natural Killer; FP: folículo piloso; AA:
alopecia areata.
CONCLUSIONES
1. Existen varios mecanismos que están implicados en el
IP del FP y en otras áreas anatómicas del FP.
2. El IP folicular es dinámico, restringido al epitelio proximal
de FP en anágeno y posiblemente a la protuberancia.
114
REVISIÓN
3. El IP del FP se encuentra ausente durante el catágeno
y telógeno.
4. La inducción de la AA se asocia con el colapso de IP del FP.
5. La AA que es promovida por el efecto de IFN-γ puede
ser contrarrestada por la producción local o aplicación
tópica de inmunomoduladores que restauran el IP del
FP (TGF-β1, MSH-α, e IL-10).
6. Una hipótesis de la patogénesis de las ACP es la pérdida
del IP en la protuberancia del FP, con la consecuente
destrucción de las células madre.
7. La inmunoprotección de las células madre y la restitución de su IP son estrategias terapéuticas futuras
atractivas en las ACP.
Correspondencia:
María Antonia Lemos Piñeros
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116
Medicina
Cutánea
Localizador: 12034
Cutaneous Rosai-Dorfman disease:
a case report and literature review
Enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea:
reporte de un caso y revisión de la literatura
Patricia Martínez Marambio*
Key words:
Lymph nodes, extra
nodal involvement,
emperipolesis,
immunohistochemistry,
S-100 protein.
Palabras clave:
Ganglios linfáticos,
compromiso
extraganglionar,
emperipolesis,
inmunohistoquímica,
proteína S-100.
ABSTRACT
RESUMEN
This study reports a clinical case of cutaneous Rosai-Dorfman
disease, its manifestation, and its evolution in 10 years, thus
contributing to the limited bibliography about it and which
review is also an important aim of this paper. This clinical study
included a histopathological and immunohistochemical review
of the lesions. Since this is a skin disease, not a life-threatening
condition, and due to the lack of therapeutic resources and
funds, only one excision surgery of a small lesion was performed
without further therapeutic attempts. This article states the importance of distinguishing this disease from other malignant ones,
because of the different prognosis made in each case. Treatment
is necessary only for cosmetic purposes or in case of becoming a
life-threatening condition. It is also suggested that Rosai-Dorfman
disease and its cutaneous form could be two different entities.
Este trabajo reporta el caso clínico de una paciente con enfermedad de Rosai-Dorfman cutánea, su forma de manifestación y
su evolución de 10 años, contribuyendo a la escasa bibliografía
existente y cuyo estudio es también un importante objetivo de
este artículo. Este estudio clínico incluyó los estudios histopatológico e inmunohistoquímico de las lesiones. Debido a la falta
de recursos terapéuticos y económicos, y puesto que es una
enfermedad confinada a la piel, sin peligro vital, se practicó sólo
la extirpación quirúrgica de una pequeña lesión y no se hicieron
otros intentos terapéuticos. Este artículo pone de manifiesto la
importancia de distinguir esta enfermedad de otras entidades
malignas y su pronóstico diferente en cada caso. El tratamiento
se hace necesario sólo con fines estéticos o en caso de riesgo
vital. Se sugiere que la enfermedad de Rosai-Dorfman y su
forma puramente cutánea podrían ser dos entidades diferentes.
Abbreviations and acronyms
* Carlos Van Buren Hospital,
Valparaiso, Chile.
Recibido: 17/Mayo/2012.
Aceptado: 22/Abril/2013.
SHML: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy
RDD: Rosai-Dorfman disease
ESR: Elevated erythrocyte sedimentation rate
CRDD: Cutaneous form of Rosai-Dorfman disease
SRDD: Systemic form Rosai-Dorfman disease
EBV: Epstein-Barr virus
HHV-6: Human herpesvirus-6
α-IFN: α-Interferon
Dorfman.5 Herewith we report a new case of
SHML with only cutaneous involvement.
CASE REPORT
A 64-year-old woman presented with a oneyear history of slowly growing papular lesion,
which evolved into a well-defined and firm
brownish of 1.2 x 1.2 cm-diameter nodule on
her left arm. Lymphadenopathy or any other
significant abnormality could not be clinically
detected. The nodule was excised and the
microscopic examination revealed a dense
infiltration of normotypic lymphocytes and
nests of histiocytes with intracytoplasmic intact
lymphocytes (emperipolesis), surrounded by
plasma cells.
The patient did not go back for any checkups until seven years later, when she presented
S www.medigraphic.org.mx
inus histiocytosis with massive lymphadenopathy (SHML) or Rosai-Dorfman disease
(RDD) is an unusual but distinct clinic-pathologic entity of unknown etiology,1 histological characterized by a benign histiocytic proliferation.2
It was first described by Destombes in 1965,3
by Azoury and Reed in 1966, and then recognized as a definite entity4 in 1969 by Rosai and
CLINICAL CASE
Martínez MP. Cutaneous Rosai-Dorfman disease
Figure 5.
Immunohistochemical staining for protein S-100 showing
positive reaction in
numerous macrophages in the dermal
infiltrate. S-ABC, hematoxylin counterstaining, X40.
Figure 1.
Plaque in the left
thigh.
with two large plaques of four to five years of evolution.
Examination revealed a lilaceous, indurate, 7 x 5.5 cmdiameter plaque in her left thigh (Figure 1), and a similar
one, of 5 x 2 cm diameter, on her right leg (Figure 2).
Lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, or any other
associated abnormality could not be clinically detected.
An incisional skin biopsy showed similar changes with
orthokeratosis and slight acanthosis; the dermis presented
a dense infiltration by lymphocytes, plasma cells, and histiocytes without prominent emperipolesis (Figures 3 and
4). The immunohistochemical laboratory study showed
positive reactivity of the histiocytes with S-100 protein (Figure 5). The results of a complete blood test, liver function
tests and immunologic studies were within normal limits.
Serum protein electrophoresis was normal. A CAT scan of
the chest and abdomen did not show lymphadenopathies.
These histopathological and immunohistochemical
findings were considered to be in agreement with the
diagnosis of Rosai-Dorfman disease.
Figure 2.
Plaque in the right
leg.
Figure 3.
Panoramic view
of the skin biopsy
showing nodular
dermal lymphoid
infiltrates with sparing of the epidermis. H&E, 40X.
COMMENT
Any age group can be affected by SHML, but the majority
of patients are teenagers and people in their 20’s (mean
age: 20.6 years). It presents as a febrile condition with
expansive but painless, usually self-limited, lymphadenopathy, confined mostly to cervical (or other) lymph
nodes, and often accompanied by anaemia, an elevated
erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukocytosis with
neutrophilia, and polyclonal hypergammaglobulinemia.6-8
Generally, anaemia is normochromic, normocytic, but,
occasionally, it is hypochromic, microcytic.9 It is more
common in black and white population, whereas it is
rarely reported in Asians. There is a mild predominance
in men (1,4:1).1,6,10
Concomitant involvement of extra nodal sites is commonly noted in RDD (43%), like the nasal cavity (paranasal
Figure 4.
Lymphohistiocytic
infiltrates with plasma cells and large
macrophages showing emperipolesis.
H&E, 200X.
118
CLINICAL CASE
sinuses, soft tissues, eyelid), orbit, bone, salivary glands,
central nervous system, oral cavity, genitourinary system
and the skin.1,2 On the other hand, extra nodal disease
without lymph node involvement is uncommon.10
Although cutaneous involvement in RDD is the most frequent extra nodal manifestation (11%), purely cutaneous
disease is exceptional (3%) and not well documented.1,10
Until 2008, there were approximately 80 cases reported.3
The cutaneous form of RDD (CRDD) was first described
in 1978, by Thawerani et al.10 Age distribution ranges from
15 to 68 years old,1 with a mean age of 45 years11 and a
predominance in women (2:1).1 Affected population is
mainly Asian and white; this information contrasts with
the one of patients with systemic RDD (SRDD) with lymph
node involvement.1,6,10
Cutaneous lesions are characterized by yellow-brown
papules7 or red nodules that can be solitary, in groups or
dispersed, often with purple-brown discoloration, erythema, or hyper pigmentation. They can occur in any part
of the body, but limbs are the most frequently involved,
followed by the trunk and face.3,4,11 In most of the case
studies, skin lesions were divided into three main types as
follows: papulonodular (79.5%), indurated plaque (12.8%)
and tumour (7.7%).3
In the last years, two cases of CRDD with bilateral
eyelid swelling were reported: one, in a 19-year-old girl
with bilateral upper eyelid swelling; and the other, in a
6-year-old girl with bilateral upper and lower eyelid swelling along with other cutaneous peculiarities. The latter is
probably the youngest person affected by purely CRDD.12
Moreover, the diagnosis of coexisting CRDD and Morphea was confirmed; and recently, one case that actually
presented both diseases has been reported. Probably that
occurred due to an autoimmune and/or infectious aetiology for both diseases, although it could also be a simple
coincidence, considering that coetaneous scleroderma
(morphea) is a common dermatological condition.13
Clinical appearance of cutaneous lesions and histological features in CRRD are identical to those of cutaneous
lesions in RDD with lymph node involvement.14
Compared to classic SHLM, no significant laboratory
abnormalities or systemic symptoms have been reported
in patients with CRDD,3 although there have been reports
of a few patients that presented tiredness and weight loss.14
Approximately 13% of patients with RDD show immune
disorders, such as bilateral uveitis, positive antinuclear
antibody, lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, hypothyroidism, and lymphoma.14 Uveal damage is the most
frequent association, which will not affect the prognosis but
will increase morbidity.6 Bilateral anterior uveitis has been
described in relation to CRDD, as well as to classic SHML,
and it probably represents uveal involvement by RDD.1
The clinical course of RDD can vary: some lesions
heal spontaneously over weeks or even months, and
others persist for years or are recurring after excision.14
However, in a small percentage of cases, the disease may
progress, affecting kidneys, the lower respiratory tract or
the liver. In those cases, autoimmune haemolytic anaemia, neutropenia, lymphocytopenia, and immunologic
abnormalities, such as antinuclear antibody expression,
are ominous findings.2
When RDD is limited to the skin, most reports indicate a favourable long-term prognosis with spontaneous
regression.2,9
Reported cases show clinical follow-ups of patients
with CRDD, from 6 months to 11 years (mean age = 17
months), that present lesion disappearance (non-dependant on the treatment), continuance or reappearance,
similar to SRDD cases.1,3 Further lymphadenopathy or lesions in other places of the body are not reported, and the
disease remains localized in the skin. Nevertheless, longer
follow-up periods are clearly recommended to avoid omitting the subsequent development of the systemic disease.1
It is possible that some patients with purely cutaneous
symptoms may have clinically unrecognized systemic lesions. However, there have not been reported cases of
cutaneous disease developing into a systemic disease.14
Origin and pathogenesis of SHML are still unknown.2
Suggested causes include a definite infectious process
leading to a histiocyte response by the body and, as a
consequence of an immunologic failure resulting in an
accumulation of histiocytic cells.15 The related infection
processes include Epstein-Barr virus (EBV),9,16 human herpes virus-6 (HHV-6),16,17 herpes simplex virus,6,16 varicella,
and herpes zoster.16 It can be rarely associated to Brucella,
Klebsiella rhinoscleromatis and Nocardia, although additional studies cannot confirm the connection.15
Serologic examinations have found antibodies to HHV6 in patients with SHML; also, HHV-6 DNA and late-phase
HHV-6 antigens have been detected in SRDD1 lesions, but
not in CRDD tissue samples, except in one case. However,
HHV-6 has often been detected in a great amount of
reactive and infectious disorders of lymphoid tissue, and,
therefore, its presence is RDD non-specific.7
This information suggests a pathogenetic connection
between SHML and HHV-6 infection. Likewise, HHV-6
infection could be a consequence in patients with SHML.1
Similarly, EBV may play a role in the aetiology, because high
EBV antibody titers were detected in one case.2 Histologically, lesions are distinguished by a dense dermal infiltrate
119
CLINICAL CASE
proliferation of polygonal S-100 positive histiocytes,
exhibiting emperipolesis and a mixed but mainly chronic
inflammatory infiltrate.1
The difference between the histological findings of skin
lesion biopsy in cutaneous manifestations of RDD with
lymph nodes involvement and those found in RDD limited
to the skin, is not only based on histological ground.1,6
The main peculiarity of RDD is the existence of large
histiocytes with abundant pale eosinophilic cytoplasm,
indistinct cytoplasmic borders, vesicular nuclei and distinct nucleoli. These histiocytes exhibit the phenomenon
of emperipolesis, where lymphocytes (and occasionally
plasma cells or neutrophils and red blood cells) are found
in the cytoplasm.2,7,14,16 After a thorough inspection, emperipolesis has been found in 86% of histological studies.18
There may be an accompanying inflammatory reaction
consisting of lymphocytes, plasma cells, neutrophils or
epitheloid cells, but distinctive histiocytes of RDD are positive for S-100, negative for CD1a, and variably positive for
CD68.7,14 There is an encircling inflammatory background
of lymphocytes, plasma cells and some neutrophils. Foucar et al. believe that the presence of emperipolesis and
S-100 protein expression by the histiocyts is diagnostic of
RDD. Two other criteria emphasized by Chu and LeBoit
are the presence of histiocytes in dilated lymphatic spaces
and clustered lymph nodes at the periphery of the lesions.
CRDD differs histologically from nodal disease in that there
is a greater degree of fibrosis, fewer histiocytes and diminished emperipolesis.2 The positivity of S-100 protein can
discard the possibilities of inflammatory pseudotumor and
other cutaneous histiocytosis. In addition, S-100 staining
can facilitate the identification of emperipolesis and can
be helpful to confirm the diagnosis.6
From a clinical point of view, the differential diagnosis
suggests that CRDD should be distinguished from cutaneous lymphoma, histiocytosis, sarcoidosis, dermatofibrosarcoma protuberans, infectious processes and other
infiltrating neoplasms.19 Nevertheless, the diagnosis of
CRDD is supported by histopathologic findings.
The histological differential diagnosis of CRDD is very
important and includes malignant lesions, as well as a
connection with histiocytosis of Langerhans cells, which
is very rare and lethal.10
In the histological differential diagnosis with malignant
histiocytosis (histiocytic lymphoma), the mitotic activity
and atypia help to discard it. Emperipolesis is also absent.
In relation to the hemophagocytic syndrome associated
with T-cell lymphoma, histiocytes are S-100 negative.
Distinguishing CRDD from reticulohistiocytoma cutis
is difficult because histiocytes can rarely be S-100 posi-
tive, but the ground-glass appearance of the histiocytic
cytoplasm is prominent, plasma cells are absent and emperipolesis is scattered and focal.
In contrast to CRDD, Langerhans cell histiocytes present
positive histiocytes CD1a and Birbeck granules on electron
microscopy, as well as absence of emperipolesis.
The differential diagnosis with eruptive xanthoma is
givendocumento
by the absence
of plasmapor
cells,
histiocytes with negaEste
es elaborado
Medigraphic
tivity for S-100, and the presence of extra-cellular lipids.
Finally, in adult xantogranuloma the infiltrate is similar
to the one of CRDD, but histiocytes are negative for S-100
and do not show emperipolesis.20
In general, treatment for CRDD is not necessary, but
sometimes it may be required for aesthetic reasons or
symptomatic mitigation.14 Treatment is really necessary
when lymph node or extra nodal tissue extension causes
serious problems, such as vital organs constriction or other
life threatening manifestations.15
Regardless of the relapse in a small number of patients,
surgery is still the most effective treatment.3 Other therapies, such as radiotherapy,3,7,14 cryotherapy,3,14 and chemotherapy3 with Vinca-Alkaloid and Alkylating agents,7,21
Isotretinoin,3 systemic glucocorticoids,7,14,21,22 anthracyclines, antimetabolites, as well as a-interferon (α-IFN),15
can be used when the disease appears in a devastating
or diffused way. Elevated 300 mg daily doses of thalidomide have been reported to keep expansive coetaneous
disease3,14 under control. The analysis of the real efficiency
of any of these therapeutic methods is hard to confirm,
due to the peculiarity of this disease.14
Between 1972 and 1996, Pulsoni et al. studied the
cases of RDD therapy. Their results were the following:
50% of patients did not need treatment; 82% of them
healed spontaneously; in 12% of the cases the disease
remained; and the rest corresponds to two patients,
one of them had a partial remission and the other one
died of amyloidosis with renal collapse.15 In this study,
the use of antibiotics and/or antituberculotic drugs had
unfavourable results. Systemic steroids produced partial
disappearance of fever and lymph node dimension or
symptom reduction.
Those patients requiring a more aggressive therapy due
to their vital organ involvement had to be treated with chemotherapy, radiotherapy, surgery or immunomodulators.
Surgery and radiotherapy show the best results, even
resulting in a complete remission. Radiotherapy by itself has
demonstrated to be efficient in few patients (near 33%), but
chemotherapy has not had good results in most of the cases.
The importance of the antimetabolite and the α-IFN
treatment is not well defined yet.15
120
CLINICAL CASE
Regarding tyrosine kinase inhibitors therapy, Utikal et
al. had a successful result in a patient with RDD treated
with imatinib mesylate; however, Gebhardt et al. did not
have any response.
Although there are many probable explanations for
the failure of imatinib treatment, such as the dosage used
or the development of the disease before beginning the
therapy, Gebhardt et al. conclude that CRDD and SRDD
could be two different entities. According to them, that
might explain the different responses of each one to tyrosine kinase inhibition with Imatinib.21
Correspondence:
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121
Medicina
Cutánea
Localizador: 12039
Adenocarcinoma gástrico.
Un caso con 320 metástasis nodulares
cutáneas como manifestación inicial
Gastric adenocarcinoma.
A clinical case as a first manifestation with 320 nodular cutaneous metastasis
Pablo Campos-Macías,* Elisa Vega-Memije§
Palabras clave:
Adenocarcinoma
gástrico, metástasis
cutáneas, neoplasia
interna.
Key words:
Gastric adenocarcinoma,
cutaneous metastases,
internal neoplasm.
Resumen
Abstract
Las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de la enfermedad o el primer signo de recurrencia. Las metástasis muestran una gran variedad de expresiones clínicas y la biopsia de
la lesión cutánea es un método accesible, rápido y útil para
efectuar el diagnóstico. Los marcadores tumorales permiten
detectar el tumor primario. Presentamos un paciente con gran
cantidad de lesiones metastásicas en la piel en número de 330
como manifestación inicial de un adenocarcinoma gástrico.
Visceral carcinomas can metastasizes to the skin, and it can be
the first sign of disease as well as the first manifestation of
recurrence. Metastases show several clinical features and skin
biopsy is an accessible, fast and useful method to diagnose.
Tumor markers are important to identify the primary cancer. We
present a patient with numerous cutaneous metastases (330) as
the first evidence of a gastric adenocarcinoma.
L
* Departamento de
Dermatología, Hospital
Aranda de la Parra, León
Guanajuato.
§
Dermatopatología, Hospital
«Dr. Manuel Gea González»,
México, D.F. México.
Recibido: 26/Julio/2012.
Aceptado: 10/Julio/2014.
a metástasis es una lesión neoplásica originada de otra neoplasia maligna con la que
no está en continuidad,1 descartando como
tales la presencia de malignidad secundaria
a infiltración directa a piel por una neoplasia
subyacente. Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos se presentan en un
0.7-9%;2 aparecen, la mayoría de las veces,
tiempo después de haberse diagnosticado el
tumor primario, siendo en ocasiones la primera
manifestación postratamiento de la recidiva.1
Ocasionalmente, su detección inicial en piel
puede ser la primera manifestación de la neoplasia, obligando a realizar un protocolo de
estudio para la detección del tumor primario.
Caso clínico
de crecimiento rápido y asintomáticas. Dos
semanas después se agregó astenia, adinamia
y se exacerbó la gastritis, con dolor epigástrico
pungitivo y continuo, atribuyéndolo a la prescripción de antimicrobianos y antiinflamatorios
prescritos para las lesiones de piel. Una semana
después presentó náuseas y vómito, no tolerando la ingesta de alimentos, incluyendo líquidos,
con pérdida de 7 kg de peso.
La exploración física presentaba mal estado
general con presencia de tumoraciones abundantes diseminadas a cabeza (132), tronco
(112), extremidades superiores (34), glúteos
(12) y extremidades inferiores (25), respetando
genitales y pies. Su tamaño variaba entre 0,5
y 8 cm, superficie lisa y eritematosa (Figuras
1 y 2), consistencia dura y adheridas a planos
profundos. Presencia de adenomegalias en
cuello y axilas de 2-3 cm, duras y de superficie irregular. Mucosas mal hidratadas y dolor
a la palpación en epigastrio, con presencia de
resistencia muscular.
Los estudios de laboratorio mostraron
anemia hipocrómica leve, hipoalbuminemia,
fosfatasa alcalina elevada (681 u/L), así como
Varón de 54 años de edad, tablajero, con
antecedente de alcoholismo intenso desde
la adolescencia y gastritis crónica. Inició, dos
meses antes de su consulta dermatológica,
una tumoración en cara posterior de cuello.
Aparecieron posteriormente lesiones que se
diseminaron a cabeza, tronco y extremidades,
Caso clínico
Campos-Macías P et al. Adenocarcinoma gástrico
Figura 1.
Lesiones tumorales numerosas
en la cabeza (132) con afección
importante de párpados y bordes
palpebrales.
Metástasis
30 mm 3 mm
A
B
Figura 3. Tomografía computarizada de abdomen: A) estómago
distendido y engrosamiento asimétrico de su pared, de predominio en
cuerpo y antro; B) metástasis en piel y tejidos blandos.
Figura 2. Neoformaciones nodulares en tronco (112), eritematosas y
de tamaño variable.
Desde la dermis superficial hasta la profundidad del corte
se observaron células pleomórficas con núcleos grandes
e hipercromáticos, algunos rechazados hacia la periferia,
con aspecto en «anillo de sello» dispuestos en cúmulos de
aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de
colágena y dentro de los vasos sanguíneos. Con la tinción
de PAS se hizo más evidente el aspecto glandular y algunas
células eran PAS (+). Se realizó estudio inmunohistoquímico, reportándose positividad a los anticuerpos CK7 y MUC
5 en células neoplásicas, el CK20 positivo focal en células
neoplásicas y el MUC2 negativo (Figuras 4 y 5).
Con los datos clínicos, histopatológicos y de laboratorio
se emitió el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico con
metástasis cutáneas y ganglionares.
Se propuso la administración de medicamentos para
aliviar la sintomatología que presentaba y la colocación de
una sonda de alimentación; falleció una semana después.
la gamma glutamil transferasa (283 u/L) y el antígeno carcinoembrionario (9.14 ng/mL) y antígeno Ca-19.9 (38.3
U/mL). La tomografía computarizada de abdomen en fase
simple y contrastada, con medio de contraste oral de IV
mostró un estómago moderadamente distendido con
engrosamiento asimétrico de su pared hasta aproximadamente 30 mm, de predominio a nivel del cuerpo y antro
con escaso paso de medio de contraste hacia la arcada
duodenal. Se observó aumento en la densidad de la raíz
del mesenterio, así como múltiples imágenes compatibles
con crecimientos ganglionares (Figura 3).
El estudio histopatológico de las lesiones de la piel mostró una capa córnea en red de canasta, la epidermis con
acantosis irregular e hiperpigmentación de la capa basal.
123
Caso clínico
Figura 4.
A
Histopatología: A) desde la dermis
superficial hasta la profundidad del
corte se observan células pleomórficas con núcleos grandes e hipercromáticos, dispuestos en cúmulos de
aspecto glandular y cordones entremezclados con fibras de colágena;
B) células pleomórficas con núcleos
atípicos y con aspecto en «anillo de
sello». (H&E X10 y X100).
B
Figura 5.
A
Estudio inmunohistoquímico; A)
CK7, positivo para las células
neoplásicas; B) MUC 5 positivo en
las células neoplásicas. (X60 y 60X).
B
Comentario
encubrieron la sintomatología de la neoplasia en la etapa
final, agregándose dos semanas después del inicio de las
metástasis cutáneas dolor epigástrico y los vómitos como
manifestación de la incapacidad mecánica para el paso
de alimentos. El cuadro clínico determinó la realización
de una tomografía de abdomen, evidenciándose la presencia de una gran tumoración de estómago, pero fue la
biopsia de la lesión metastásica de piel lo que corroboró el
diagnóstico, evitando la realización de un estudio invasivo,
molesto y más costoso.
La utilidad del estudio histopatológico de las metástasis cutáneas para establecer el diagnóstico inicial de un
cáncer primario interno ya ha sido reportado.3 El cáncer
que más frecuentemente metastatiza en la piel es el
adenocarcinoma.7 Los carcinomas de células en anillo de
sello, como en el caso reportado, son formas pobremente
diferenciadas de adenocarcinomas que pueden proceder
fundamentalmente de estómago o intestino, pero también pueden ser de pulmón, mama, vejiga y melanoma.4
En el protocolo de estudio de los casos en donde no se
puede detectar fácilmente el sitio del tumor primario, los
marcadores tumorales juegan un papel importante. Los
marcadores ideales serían aquellos que fueran específicos
para cada tipo de tumor, de alta sensibilidad (discrimi-
La localización del tumor primario más frecuente en
hombres es el carcinoma de pulmón en un 24%, reportándose la presencia de adenocarcinoma primario de origen
desconocido en 12.5% de los casos.3 Las metástasis de
adenocarcinoma de estómago representan un 6% de todas
las metástasis cutáneas en el sexo masculino;4 pueden ser
únicas o múltiples y presentar diferentes formas clínicas,
siendo la más frecuente la nodular.1,5
El caso reportado corresponde a un paciente con un
adenocarcinoma gástrico no diagnosticado previamente,
cuyo motivo de consulta fue la aparición de metástasis
en la piel, detectándose la presencia del tumor primario
ya en estado muy avanzado. Las características clínicas y
crecimiento rápido de las lesiones coinciden con lo reportado en la literatura, distinguiéndose en este caso el gran
número de lesiones (330) que aparecieron en el transcurso
de ocho semanas. Las neoformaciones se distribuyeron
en todo el tegumento, predominando en cabeza, con un
número considerable de lesiones a nivel de párpados,
localización que ya ha sido previamente reportada.6
El antecedente de alcoholismo crónico y la presencia de
gastritis con periodos de exacerbación fueron factores que
124
Caso clínico
nando alteraciones secundarias a procesos benignos),
que sus títulos significaran un parámetro para evaluar la
progresión o regresión y para monitorear la respuesta al
tratamiento, así como un elemento de vigilancia posterior
para detectar recaídas.8 No contamos con estos marcadores ideales, pero sí tenemos algunos que pueden orientar
a la localización del primario.8-10 En el caso reportado se
detectaron niveles altos del antígeno carcinoembrionario,
marcador que se eleva en tumores malignos de diferente
localización (mama, pulmón, próstata, cuello uterino,
coriocarcinoma) pero de manera significativa en neoplasias de tracto digestivo (colon, páncreas, estómago) y el
antígeno Ca-19.9, que habitualmente es positivo en las
mismas neoplasias de tubo digestivo.8 Nuestro caso se
complementó con estudios de inmunohistoquímica en la
biopsia,
detectándose
positividad
de los anticuerpos CK7,
Este documento
es elaborado
por Medigraphic
Ck20 y MUC-5 en células neoplásicas, siendo negativo el
MUC 2, ya que no era un carcinoma de tipo mucinoso, y
se evidenció la presencia de un adenocarcinoma de tipo
difuso, poco diferenciado y metastásico, sugiriendo un
tumor primario de estómago.
Las metástasis cutáneas confieren un pronóstico grave;
diferentes estudios establecen una media de supervivencia
de 3 a 6 meses, con escasas diferencias respecto a si las
lesiones son únicas o múltiples, siendo de peor pronóstico
cuando son lesiones a mucha distancia y en aquellas secundarias a cáncer de pulmón, ovario y digestivo alto.2 El
caso reportado falleció ocho días después de su primera
valoración dermatológica.
Conclusión
Debemos tener presente la posibilidad de lesiones neoplásicas malignas metastásicas en piel; su presencia como
primera manifestación nos obliga a establecer un protocolo
de estudio para tratar de detectar el cáncer primario. La
biopsia de piel es un procedimiento sencillo, accesible y
rápido que puede ayudar a determinar el origen, complementándolo con la determinación de los marcadores
tumorales apropiados en todo paciente con antecedente
de una neoplasia maligna. La presencia de neoformaciones
en la piel o lesiones atípicas obliga a realizar un estudio
histopatológico para descartar una reactivación con manifestación inicial en la piel.
Correspondencia:
Dr. Pablo Campos Macías
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125
Medicina
Cutánea
Localizador: 12040
Síndrome de
Laugier-Hunziker
Laugier-Hunziker Syndrome
Lucía Campos Muñoz,* Alejandro Fueyo Casado,* Javier Pedraz Muñoz,* Alberto Conde Taboada,*
Karina Antonio da Conceicao,* Eduardo López-Bran*
Palabras clave:
Síndrome de
Laugier-Hunziker,
pigmentación acral,
pigmentación oral.
Key words:
Laugier-Hunziker
syndrome,
acral pigmentation,
oral pigmentation.
RESUMEN
ABSTRACT
El síndrome de Laugier-Hunziker (SLH) es un proceso raro, que
se caracteriza por una hiperpigmentación en forma de máculas lentiginosas marrón grisáceas de unos 5 mm, localizadas
en labios y mucosa oral. Se trata de un cuadro benigno sin
manifestaciones sistémicas; es importante conocerlo, dada
su similitud con otras enfermedades de presentación similar,
como el síndrome de Peutz-Jeghers. Presentamos el caso de una
mujer de 23 años con SLH y revisamos el amplio diagnóstico
diferencial de este síndrome.
Laugier-Hunziker syndrome (LHS) is an infrequent disorder,
characterized by brown macular hyperpigmentation as a grayish
brown lentiginous macules of about 5 mm, of the lips and oral
mucosa. It is a benign entity without systemic manifestations.
Recognition of this syndrome is important due to their similarities
with other disorders such as the Peutz-Jeghers syndrome. We
report a 23-year-old woman with LHS and review the extensive
differential diagnosis of oral pigmentation.
E
* Servicios de Dermatología
y Anatomía Patológica,
Hospital Clínico San Carlos,
Madrid.
Recibido: 26/Julio/2012.
Aceptado: 21/Julio/2014.
ntre los cuadros que se manifiestan con
hiperpigmentación de mucosa oral se halla
el síndrome de Laugier-Hunziker. Se trata de un
cuadro benigno sin manifestaciones sistémicas,
que es importante conocer dada su similitud
con otras entidades que cursan con lesiones
cutáneas de presentación similar, como el
síndrome de Peutz-Jeghers.
una de las máculas de la mucosa labial, la cual
mostró una discreta hiperpigmentación de la
capa basal de la epidermis y melanofagia en
dermis superficial (Figuras 3 y 4), por lo que
diagnosticamos a la paciente con síndrome de
Laugier-Hunziker.
CASO CLÍNICO
El síndrome de Laugier-Hunziker (SLH) es un
proceso raro, descrito por Laugier y Hunziker en
1970.1 Predomina en mujeres adultas de edad
media y parece ser más prevalente en Europa,
aunque también se ha descrito en otras poblaciones.2 La patogenia es desconocida y hasta el
momento sólo se ha comunicado un caso de SLH
familiar.3 Se caracteriza por una hiperpigmentación en forma de pequeñas máculas lentiginosas
marrón grisáceas de unos 5 mm localizadas en
labios y mucosa oral. Con menos frecuencia
también se pueden observar en dedos, genitales,
conjuntiva, esófago y región perianal. En cuanto a
su evolución, es factible que progresen lentamente durante años o puedan permanecer estables.4
Hasta un 60% de los pacientes presentan
melanoniquia longitudinal en varias uñas,
Mujer de 23 años que consulta por lesiones
cutáneas asintomáticas localizadas en labios
de cinco años de evolución, estables desde
entonces, sin ningún antecedente personal ni
familiar de interés. En la exploración presentaba numerosas máculas marrones agrupadas,
de forma irregular, de unos 5 mm de diámetro, que se asentaban en la mucosa del labio
superior e inferior y la mucosa yugal bilateral
(Figuras 1 y 2). La paciente llevaba varios años
en seguimiento por el Servicio de Digestivo
y le habían realizado varias endoscopias con
sospecha de síndrome de Peutz-Jeghers, sin
haberse objetivado nunca ninguna lesión patológica intestinal. Realizamos una biopsia de
COMENTARIO
CASO CLÍNICO
Campos ML et al. Síndrome de Laugier-Hunziker
que puede acompañarse de pigmentación del pliegue
ungueal proximal (signo de pseudo Hutchinson). La
afectación ungueal ha sido clasificada por Baran en tres
categorías: (1) bandas longitudinales de 1-2 mm de ancho
en 1 o más dedos; (2) bandas lineales de 2-3 mm de
ancho extendiéndose por ambos laterales de la lámina
ungueal; y (3) pigmentación homogénea de media uña.
Las tres categorías pueden presentarse simultáneamente
y estas alteraciones suelen ser permanentes.5
El término «pigmentación idiopática lenticular mucocutánea» se ha sugerido para incluir a pacientes en los cuales
la hiperpigmentación se extiende por zonas distintas de la
mucosa oral, como tórax, abdomen y esófago.6 Este cuadro
no tiene manifestaciones sistémicas ni predisposición a
malignidad en ningún órgano.7
La anatomía patológica demuestra aumento de melanina en los queratinocitos basales, con melanófagos en dermis papilar e incontinencia de pigmento. Los melanocitos
son normales en número, tamaño y distribución, aunque
sí se ha demostrado un mayor número de melanosomas.
La dermatoscopia de las máculas acrales de los dedos,
presentes en la mitad de los pacientes, es similar a las del
síndrome de Peutz-Jeghers, mostrando un patrón paralelo
a la cresta. Esto se correlaciona a su vez con la histología de
las máculas acrales de ambos síndromes, que demuestra
hiperpigmentación de queratinocitos basales en la cresta
profunda intermedia.8,9 Este patrón paralelo a la cresta
puede encontrarse también en el melanoma acral, la hemorragia subcórnea, verrugas víricas pigmentadas, máculas
raciales e hiperpigmentación inducida por quimioterapia.
El diagnóstico del SLH debe ser de exclusión. En primer
lugar, habrá que descartar el síndrome de Peutz-Jeghers, que
a diferencia del SLH es autosómico dominante, se presenta
al nacimiento o la infancia y asocia poliposis intestinal con
sangrado y oclusión intestinal; estos pacientes, además de
la pigmentación oral, suelen tener melanoniquia y pigmentación de manos y pies. En el síndrome de Addison existe
una insuficiencia adrenal que cursa con hiperpigmentación de mucosas y zonas fotoexpuestas, además de fatiga,
debilidad, hipertensión, pérdida de peso y alteraciones
gastrointestinales. Existen también varias causas extrínsecas
de pigmentación de la mucosa oral, desde fármacos como
tetraciclinas, antimaláricos, amiodarona, quimioterápicos,
anticonceptivos orales, zidovudina, clofazimina y ketoconazol, hasta la exposición sistémica a metales pesados como
plata, oro, bismuto y mercurio.10 También el tabaco produce
hiperpigmentación de la mucosa gingival y el liquen plano
Figura 1.
Máculas parduzcas múltiples en
labio inferior.
Figura 2.
Las lesiones se
extendían ampliamente por
mucosa yugal.
Figura 3.
Hiperpigmentación de la capa
basal y melanofagia en dermis
superficial (H&E
X40).
Figura 4.
Mayor detalle de
la melanofagia
(H&E X200).
127
CASO CLÍNICO
Campos ML et al. Síndrome de Laugier-Hunziker
puede cursar con hiperpigmentación oral en labios y lengua,
además de pigmentación ungueal. Las máculas melanóticas
labiales son áreas ovaladas o redondeadas que se presentan
de forma aislada en el borde del bermellón de mujeres de
edad media: estas lesiones son clínica e histológicamente
idénticas a las que aparecen de forma múltiple en el SLH,
por lo cual podrían corresponder a una expresión parcial
del mismo. Todos estos procesos quedan descartados en
nuestra paciente por la ausencia de clínica sistémica, ingesta
de medicación, consumo de tabaco, contacto con metales
y la anatomía patológica que descartó el liquen plano.
En pacientes con pigmentación acral es conveniente
realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de
pigmentación ungueal como hemorragia subungueal, medicamentos (doxorrubicina, 5-fluorouracilo, azitromicina,
psoralenos), postinflamatoria (onicomicosis, psoriasis, liquen plano, radiodermitis), VIH, embarazo, pigmentación
racial, tumores subungueales o de la matriz ungueal (nevo,
melanoma, Bowen, verruga vírica, carcinoma basocelular),
enfermedad de Addison y síndrome de Peutz-Jeghers.
Aunque la única repercusión del SLH es estética, algunos pacientes pueden solicitar tratamiento: se han descrito
casos con buena respuesta a crioterapia, láser Nd-YAG,
láser Alejandrita y láser Q-switched 532-nm.
CONCLUSIÓN
Destacamos la importancia de conocer esta entidad para
evitar
exploraciones
costosas ypor
molestas
como las endoscoEste
documento
es elaborado
Medigraphic
pias, a las cuales se había sometido a la paciente en varias
ocasiones por haberse diagnosticado erróneamente como
un síndrome de Peutz-Jeghers.
Correspondencia:
Dra. Lucía Campos Muñoz
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128
Medicina
Cutánea
Localizador: 12058
Eumicetoma por Madurella mycetomatis: primer
caso importado identificado en España
Eumycetoma due to Madurella mycetomatis: first imported identified case in Spain
Fernando Valdés Tascón,* Luis Ángel Montero Furelos,*
Marta Serrano López,‡ Elisabeth Prieto Rodríguez‡
Palabras clave:
Dermatomicosis,
micetoma, madurella.
Key words:
Dermatomycoses,
mycetoma, madurella.
Resumen
Abstract
El eumicetoma es una enfermedad infecciosa subcutánea
localizada de origen fúngico. Presentamos un caso importado
de eumicetoma en una mujer de 39 años de edad natural de
Cabo Verde. El análisis microbiológico reveló la presencia de
Madurella mycetomatis. En la exploración se identificó una
lesión tumoral localizada en el dorso de pie derecho de lento
crecimiento de 30 años de evolución. En la tomografía axial
computarizada se detectó osteomielitis de su cuarto metatarsiano. Fue tratada con éxito con una combinación de fluconazol,
voriconazol y cirugía.
Eumycetoma is a located subcutaneous infectious disease caused
by fungi. We report an imported case of eumycetoma in a
39-year-old woman natural of Cape Verde. Microbiological
analysis revealed the organism to be Madurella mycetomatis.
She presented a slow growing firm tumour on the dorsal aspect
of her right foot for 30 years. Computerized axial tomography
revealed osteomyelitis of her fourth metatarsal bone. She was
successfully treated with surgical debridement, fluconazole and
voriconazole.
E
l término micetoma engloba aquellas infecciones granulomatosas crónicas y progresivas causadas por hongos (eumicetomas) o por
bacterias filamentosas (actinomicetomas). Las
lesiones cutáneas constituyen muchas veces la
primera manifestación de estas infecciones tan
poco comunes en nuestro medio.
* Unidad de Dermatología y
Servicios de Traumatología.
‡
Microbiología.
Hospital da Costa, Burela,
Lugo, España.
Recibido:
29/Octubre/2012.
Aceptado:
24/Mayo/2013.
Caso clínico
Paciente de 39 años de edad, natural de Cabo
Verde, con antecedentes personales de epilepsia generalizada idiopática en tratamiento
con levetiracetam, quien refería la presencia
de lesiones cutáneas desde los nueve años de
edad en pie derecho en probable relación con
un objeto punzante en su país de origen debido
a la costumbre de caminar descalza. En Cabo
Verde recibió tratamientos con antifúngicos
orales que la paciente no pudo precisar y fue
sometida a tres intervenciones quirúrgicas en la
zona con evolución tórpida del cuadro.
En la exploración dermatológica presentaba
una placa infiltrada de 9 x 7 cm de diámetro
en el dorso de pie derecho con afectación de
la porción proximal de su cuarto dedo. El límite estaba mal definido y se apreciaban varias
erosiones y úlceras que drenaban un material
purulento y gránulos negros (Figuras 1 y 2).
Las lesiones apenas le causaban dolor y no
refería ninguna otra sintomatología sistémica
de interés, encontrándose la exploración física
completa dentro de la normalidad.
Con la sospecha clínica de micetoma se procedió a la realización de una biopsia cutánea que
reveló la presencia de una gruesa cápsula fibrosa
que albergaba en su interior densas masas de
hifas septadas (Figura 3). El examen directo de los
gránulos con KOH al 10% confirmó la presencia
de hifas septadas de color marrón. Las muestras
fueron cultivadas en placas de agar sangre y agar
Sabouraud dextrosa con cloranfenicol y gentamicina (Becton Dickinson, Francia) e incubadas a
30 oC y a 37 oC. A las dos semanas se observó el
crecimiento de colonias planas, glabras, de color
blanco-grisáceo que fueron oscureciéndose con
el tiempo. A las cuatro semanas crecieron colonias
marrón oscuro que producían un pigmento difu-
Caso clínico
Valdés TF et al. Eumicetoma por Madurella mycetomatis
Figura 1. Placa con múltiples erosiones y úlceras afectando dorso
de pie.
Figura 3. Densas masas de hifas septadas (PAS x400).
Figura 4. Curación clínica de las lesiones.
meses presentó una recidiva de las lesiones que requirió
nueva limpieza quirúrgica sustituyéndose el antifúngico
por voriconazol (400 mg/d). Con esta última terapia, las
lesiones han evolucionado satisfactoriamente después de
12 meses de tratamiento, no experimentando recidivas de
su enfermedad tras cinco años de seguimiento (Figura 4).
Comentario
Figura 2. Gránulos negros liberándose por una de las úlceras con
detalle del material purulento.
Existen más de 20 especies de hongos y bacterias causantes
de micetomas. Figuran como principales causas de eumicetomas especies de Madurella, Acremonium y Exophiala y, entre
los actinomicetomas, especies de Nocardia, Streptomyces y
Actinomadura. Su hábitat natural es la tierra, principalmente
de áreas tropicales y subtropicales de África, India y Sudamérica. Los micetomas, por lo tanto, son endémicos de zonas
geográficas comprendidas entre el Trópico de Cáncer y el
Trópico de Capricornio. Los micetomas actinomicóticos predominan en áreas más lluviosas (centro de Senegal/Nigeria/
sible al medio y compatibles con Madurella mycetomatis. La
cepa se envió a la Unidad de Micología del Centro Nacional
de Microbiología para confirmar la identificación.
En la tomografía axial computarizada de la zona se
detectó la presencia de osteomielitis crónica del cuarto
metatarsiano que requirió exéresis por parte del Servicio de Traumatología, comenzándose paralelamente
tratamiento con fluconazol (200 mg/d). Al cabo de tres
130
Caso clínico
Mali) mientras que los eumicetomas son típicos de zonas no
tan lluviosas (norte de Senegal/Mauritania).
Los primeros casos de micetoma se hallan recogidos en las
antiguas escrituras sagradas del hinduismo, los Vedas, hace
unos 3,000 años a.C. Sin embargo, las primeras descripciones
científicas aparecen en el sur de la India a mediados del siglo
XIX en la región de Madura, de ahí el nombre de maduromicosis o pie de Madura como también se le conoce. Es más
frecuente en varones.1 La mayor predominancia masculina
puede ser debida a factores ocupacionales (principalmente
afecta más a trabajadores manuales) aunque también podrían
influir ciertos factores de tipo hormonal. Es más frecuente en
edades comprendidas entre los 16 y 25 años de edad. La
puerta de entrada muchas veces se localiza en las plantas,
debido a hábitos como caminar descalzo, como probablemente sucedió con nuestra paciente.
Tras el inóculo inicial pueden transcurrir meses o años
antes de las primeras manifestaciones clínicas.2 Los primeros
síntomas son una sensación de disconfort y leve dolor en
la zona. La exploración física se caracteriza por tres signos:
tumefacción de la zona afectada, tractos fistulosos y presencia de gránulos. Los tendones y nervios son generalmente
resistentes a la infección mientras que el hueso se ve con
frecuencia afectado y destruido.3 Dado que su curso es lento
y progresivo, la primera consulta médica puede demorarse
hasta 12 años desde el comienzo de la infección.
Madurella es un hongo dematiáceo, filamentoso, de crecimiento lento, compuesto de un micelio denso, melaninizado
y en su mayor parte estéril, descrito como agente causal de
micetoma de gránulos negros. Los hongos dematiáceos se
caracterizan por la presencia de pigmento marrón o negro
similar a la melanina en la pared celular. Pertenecen a este
grupo las cromoblastomicosis, feohifomicosis y los micetomas
con gránulos negros. En la mayor parte de los casos se puede
identificar el agente causal a partir de las características de los
gránulos: tamaño, color, forma y consistencia. Los gránulos
negros son típicos de las infecciones fúngicas y los de color
rojo de las de tipo actinomicótico. También es característico
el diámetro de los filamentos, siendo éstos más finos en los
gránulos actinomicóticos. El género Madurella comprende
dos especies: Madurella mycetomatis y Madurella grisea. El
crecimiento a 37 oC sirve para diferenciar las dos especies,
ya que Madurella grisea no crece a esta temperatura.3,4 El
diagnóstico de micetoma por Madurella mycetomatis se
suele realizar a partir de muestras de cultivos para estudios
microbiológicos y mediante la histopatología. Se están empleando también técnicas de serodiagnóstico aunque todavía
no están
estandarizadas
o disponibles
en todos los centros.
Este
documento
es elaborado
por Medigraphic
Dichas técnicas pueden ser útiles cuando no están presentes
los datos clínicos de la triada clásica que define el micetoma.
La tomografía axial computarizada constituye la técnica
radiológica más sensible para detectar afectación ósea
inicial.5 El micetoma produce afectación ósea por contigüidad, dando lugar a elevaciones periósticas e hiperóstosis,
pudiendo afectar con el tiempo todo el hueso.
Por técnicas de colorimetría se puede medir el número
de colonias en función de la concentración del antifúngico
para valorar la susceptibilidad del hongo. Así se ha determinado, en un estudio de 36 casos de micetoma por Madurella
mycetomatis, que la susceptibilidad in vitro es muy alta con
ketoconazol, itraconazol y voriconazol, siendo menor con
anfotericina B y fluconazol y resistente a fluocitosina.6 Desde el
punto de vista práctico, las recomendaciones terapéuticas actuales se basan en las descripciones de casos individuales. De
esta forma, el voriconazol se ha empleado en varios pacientes
con micetoma por Madurella (sin afectación ósea) con buena
evolución y tolerancia. En uno de los casos, el tratamiento se
prolongó durante 16 meses.7 El voriconazol puede representar
una mejoría importante en el manejo del eumicetoma dado
que su uso puede prevenir la cirugía mutilante que muchas
veces sufren estos pacientes.7 Nuestro caso sería un ejemplo
de esta última afirmación resolviéndose con una cirugía que
no conllevó la amputación de la extremidad. Recientemente,
el posiconazol ha demostrado en estudios in vitro una gran
actividad frente a Madurella mycetomatis.8 La duración del
tratamiento no está estandarizada, pero se acepta que suele
ser prolongada hasta la completa desaparición de las lesiones.9
Conclusiones
Todos debemos de tener en cuenta el diagnóstico de micetoma en pacientes inmigrantes a raíz del incremento de su
número en nuestras consultas dermatológicas.10 Existe un caso
publicado en España de sospecha de infección por Madurella
spp. en una paciente de origen filipino con una lesión tumoral
en pie de la que no se hicieron estudios microbiológicos,11
por lo que consideramos que el nuestro constituye el primer
caso español confirmado microbiológicamente.
De esta forma, el micetoma debe considerarse dentro del
diagnóstico diferencial de toda lesión tumoral supurativa de
localización acral en extremidades inferiores de largo tiempo de evolución. También queremos destacar la importancia
del tratamiento multidisciplinario que requieren estos casos,
donde se ven implicados clínicos, cirujanos, microbiólogos
y rehabilitadotes, siendo fundamental la colaboración entre
servicios para lograr la recuperación de estos pacientes.
Correspondencia:
Fernando Valdés Tascon
131
Caso clínico
Bibliografía
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132
Medicina
Cutánea
Localizador: 12061
Facomatose pigmentovascular:
Relato de caso
Phacomatosis pigmentovascularis: Case report
Carolina Reis Sgarbi,* Isabella de Freitas Ferreira Hostalácio,* Gabriela Tranquillini,*
Ricardo Tadeu Villa,* Luciana Franco Ferreira,* Valcinir Bedin*
Palavras-chave:
Facomatose
pigmentovascular, nevo
pigmentar, malformação
vascular, mancha
mongólica aberrante.
Key words:
Phacomatosis
pigmentovascularis,
pigmented nevus,
vascular malformation,
aberrant mongolian
spot.
RESUMO
ABSTRACT
Facomatose pigmentovascular é definida como a associação de
uma malformação vascular com um extenso nevo pigmentar.
Atualmente, é classificada em três grupos: cesioflammea, spilorosea e cesiomarmorata. Relata-se caso clínico de lactente com
5 meses de idade que apresenta a associação de malformação
vascular e manchas mongólicas aberrantes desde o nascimento,
sem acometimento sistêmico. O interesse no caso relacionase à própria raridade e à necessidade de reconhecimento da
síndrome e suas repercussões.
Phacomatosis pigmentovascularis is defined as the association
of a vascular malformation with an extensive pigmented nevus.
Currently, it is classified into three groups: cesioflammea, spilorosea and cesiomarmorata. A case of an infant with 5 months
of age who presented the association of vascular malformation
and aberrant mongolian spots since birth, without systemic
involvement, is presented. The interest in this case relates to the
rarity and need to recognize the syndrome and its repercussions.
F
* Serviço de Dermatologia.
Fundação Técnico
Educacional Souza Marques.
São Paulo, Brasil.
Ninguno.
Recibido:
25/Noviembre/2012.
Aceptado:
21/Julio/2014.
acomatose pigmentovascular (FPV) é definida como uma associação de malformações
vasculares e nevos pigmentares extensos.1 Tratase de uma síndrome congênita rara, tendo sido
descritos 222 casos em todo mundo, a maioria
esporádica e proveniente do Japão, México e
Argentina.2 Sua classificação tem sofrido alterações ao longo dos anos e, atualmente, os
termos descritivos são preferidos.3
CASO CLÍNICO
Lactente masculino, com 5 meses de idade,
apresenta, desde o nascimento, máculas vinhosas associadas a máculas azul acinzentadas,
difusas, acometendo inclusive face e esclera.
As lesões vinhosas são compatíveis com
malformações vasculares, especificamente
manchas em vinho do Porto, e localizam-se
no membro superior esquerdo e nas regiões do
primeiro ramo do nervo trigêmio, à esquerda,
occipital e interescapular (Figura 1).
As máculas azul acinzentadas, localizadas
no tronco, nádegas e raiz dos membros, são
compatíveis com mancha mongólica extensa
(Figura 2), enquanto a lesão pigmentar da face,
acometendo também a esclera, caracteriza o
nevo de Ota. Nota-se que, na região dorsal,
ocorre sobreposição da malformação vascular
e da mancha mongólica (Figura 3).
Hemograma, parâmetros bioquímicos,
urina, audiometria, avaliação oftalmológica,
radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal, tomografia de crânio e eletroencefalograma
estavam dentro dos limites de normalidade.
COMENTÁRIO
A FPV foi descrita inicialmente em 1947
por Ota e col. como combinação de nevos
vasculares e pigmentares. A grande maioria
dos casos é diagnosticada nos fototipos mais
altos, sendo a incidência nos caucasianos de
9.2%.4,5 As mulheres são 1.7 vez mais acometidas que os homens e acredita-se que a
maioria dos casos seja esporádica.6,7
Em 1985, Hasegawa desenvolveu uma classificação na qual a FPV foi subdividida em 4 tipos, aos
quais foram atribuídos números e letras, de acordo com a malformação vascular, o componente
CASO CLÍNICO
Reis SC et al. Facomatose pigmentovascular
Figura 1.
Máculas de coloração
vinho do Porto, localizadas na região do primeiro
ramo do nervo trigêmeo
à esquerda, região occipital, interescapular
e membro superior esquerdo.
• Facomatose spilorosea: coexistência de nevo spilus e mancha
salmão ou, menos frequentemente, o padrão vinhoso da
mancha em vinho do Porto.1
• Facomatose cesiomarmorata:
coexistência de mancha mongólica e cútis marmórea telangectásica congênita.1
A coexistência de lesões vasculares e pigmentadas que não
se encaixam nas descrições acima
são consideradas como FPV tipo
inclassificável e, muitas vezes,
encontra-se sobreposta aos tipos
cesioflammea e spilovascular.1 Além
disso, outras condições podem estar
associadas, como o nevo anêmico
e a alopecia triangular congênita.2
As alterações sistêmicas frequentemente envolvem anormalidades
do sistema nervoso central, oculares e esqueléticas.8 As anomalias
neurológicas desenvolvem-se nos
primeiros meses de vida2 e podem
ser encontrados retardo mental,
epilepsia, hemiplegia, macrocefalia, atrofia cerebral, calcificações
intracranianas e angiomas.8 A anormalidade ocular mais frequente é a
melanose ocular,2 seguida de erros
de refração, hamartomas na íris
e glaucoma.2 Já as manifestações
esqueléticas consistem em escoliose
e discrepância do comprimento,
Figura 2. Máculas azul acinzentadas, localizadas
Figura 3. Máculas azul acinzentadas,
hipertrofia ou atrofia dos membros.8
nas raízes dos membros superiores, tórax, abdolocalizadas no dorso, nádegas, raízes dos
Destaca-se que as alterações sistême superior, membro inferior esquerdo e raiz do
membros superiores, membro inferior esmicas não são somente um achado
membro inferior direito.
querdo e raiz do membro inferior direito.
clínico, mas correspondem às manifestações da síndrome, compartilhando aspectos de etiopatogênese
pigmentar e a presença ou ausência de alterações sistêmicas
ou
origem
embriológica.
Estima-se que 50% dos pacientes
associadas.2 Atualmente essa classificação não é mais utilizada.
com FPV apresentam envolvimento sistêmico.2
Em 2005, Happle propôs uma nova classificação, empregando
Um grande número de anomalias relacionadas à FPV
apenas termos descritivos, na qual existem 3 grupos:
tem sido publicado. Com exceção da síndrome de Sturge-Weber, da síndrome Klippel-Trenaunay e da melanose
• Facomatose cesioflammea: coexistência de mancha(s)
ocular, essas anormalidades são variadas2 e a maioria das
mongólica(s) e mancha(s) em vinho do Porto. Trata-se
associações consta de relatos de casos isolados e achados
do subtipo mais comum.1
incidentais.3
134
CASO CLÍNICO
Reis SC et al. Facomatose pigmentovascular
A etiologia desconhecida tem estimulado diversas explicações teóricas. Nesse contexto, muitos autores defendem
que a FPV resulte de migração anormal de melanócitos a
partir da crista neural e que exista interação entre células
angiogênicas e melanócitos através de mecanismo ainda
não completamente estabelecido.4 Happle propôs que
a FPV seria resultado de fenômeno de «twin-spots» ou
«manchas gêmeas». Este é um conceito relativamente novo
e corresponde à existência de duas áreas cutâneas anormais
e adjacentes, que diferem do restante do tecido normal
circundante. Postula-se que seja consequência da perda
da genética heterozigota das células.3 Nesse fenômeno, há
mosaicismo e mutação alélica para lesões pigmentares e
para lesões vasculares, com alguns «cross over» durante a
recombinação mitótica. Disso resultariam populações de
células homozigóticas em áreas diferentes do corpo.4 Outros autores sugerem que uma modulação neural anormal
dos vasos sanguíneos poderia contribuir no componente
vascular da FPV, sendo essa teoria apoiada por estudos imunohistoquímicos de anticorpos contra proteínas específicas
do sistema nervoso, bem como pela detecção de nervos
perivasculares nas lesões vasculares da FPV.8
FPV é um exemplo de mosaicismo cutâneo e geralmente segue um dos padrões propostos por Happle. No
entanto, este mosaicismo nem sempre é analisado, pois
trata-se de um conceito relativamente novo.
A FPV sem complicações sistêmicas é benigna e não
requer tratamento. A qualidade de vida do paciente pode
ser melhorada utilizando-se de dye laser para as malformações vasculares e Q-switched para os nevos pigmentares.2
CONCLUSÃO
Classifica-se, de acordo com a literatura e após investigação empreendida, o paciente ora apresentado como
portador de FPV do tipo cesioflammea, sem comprometimento sistêmico e com padrão de mosaicismo irregular.
A importância de se diagnosticar a FPV reside na atenção que deve ser dada ao acometimento sistêmico e na
investigação
deve ser empreendida.
Ressalta-se que,
Este
documentoque
es elaborado
por Medigraphic
embora a raridade desta entidade possa explicar a escassez
de relatos publicados, provavelmente a falta de suspeição e
mesmo o desconhecimento contribuem para subdiagnose.
Correspondência:
Dra. Carolina Reis Sgarbi
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135
Medicina
Cutánea
Localizador: 12019
Erupción acneiforme por cetuximab
respetando la piel previamente irradiada
Cetuximab-induced acneiform eruption sparing a previously irradiated skin area
Nerea Ormaechea-Pérez,* Arantxa López-Pestaña,* Ane Jaka-Moreno,*
Hernán Andrés Borja-Consigliere,* Elena Del Alcazar-Viladomiu,* Anna Tuneu-Valls*
Palabras clave:
Erupción acneiforme,
radioterapia, cetuximab.
Key words:
Acneiform eruption,
radiotherapy, cetuximab.
RESUMEN
ABSTRACT
La erupción acneiforme es el efecto secundario cutáneo más
frecuente de cetuximab. Presentamos un paciente que desarrolló una erupción acneiforme secundaria a dicho fármaco que
respetaba el área de piel previamente irradiada. Varios autores
sugieren que la gravedad de la erupción acneiforme está relacionada con la eficacia del tratamiento, por lo que habría que
plantearse si ante la presencia de una erupción acneiforme que
respeta el área de piel previamente irradiada, al corresponder
ésta con el área del tumor el beneficio obtenido sería menor.
The acneiform eruption is the most frecuent cutaneous adverse
effect of cetuximab. We present a patient who developed an
acneiform rash secundary to this drug that spared the previously
irradiated skin. As is suggesting for some authors the severity of
the acneiform eruption is related to the efficacy of the treatment,
but it should be taken into account if the sparing skin toxicity in
the area of the tumor could be in parallel or not to the antitumor
therapeutic response.
L
* Servicio de Dermatología,
Hospital Donostia. España.
Ninguno.
Recibido: 30/Marzo/2012.
Aceptado: 11/Junio/2014.
a sobreexpresión del factor de crecimiento
epidérmico y sus ligandos está asociada a
la progresión rápida de ciertas neoplasias, tales
como el cáncer de pulmón, el de cabeza y cuello, el de colon y el de páncreas. En la actualidad
disponemos de cuatro fármacos de la familia de
los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) aprobados para uso
terapéutico (panitumumab, cetuximab, gefitinib
y erlotinib). Todos ellos pueden producir diferentes efectos secundarios cutáneos, siendo el más
común la erupción acneiforme.1 El cetuximab
es un anticuerpo monoclonal que bloquea la
porción extracelular del RFCE. Está indicado en el
tratamiento del carcinoma colorrectal metastásico
y del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
Describimos el caso de un paciente con
carcinoma laríngeo, que desarrolló una erupción acneiforme secundaria a cetuximab que
respetaba el área de piel previamente irradiada.
(pT4N0M0), tratado con laringuectomía total,
vaciamiento ganglionar funcional bilateral y radioterapia a dosis de 48.6 Gy en áreas ganglionares y
66.6 Gy en lecho quirúrgico. Seis meses después
de haber finalizado la radioterapia presentó recidiva periestomal, por lo que comenzó tratamiento
con cetuximab a una dosis inicial de 400 mg/m2 y
posteriores de 250 mg/m2/semana. Cinco días tras
la primera infusión acudió a nuestra consulta por
presentar una erupción constituida por múltiples
pápulas eritematosas y pústulas que afectaban a
la cara y el tronco (Figura 1). Curiosamente, la
erupción respetaba un área de piel rectangular
en la parte alta de la espalda, que correspondía
al campo de radioterapia (Figura 2). El paciente
fue tratado con doxiciclina 100 mg/12 horas
consiguiendo una mejoría de las lesiones cutáneas
al cabo de dos meses (Figura 3), continuando en
tratamiento con cetuximab.
CASO CLÍNICO
Varón de 53 años con carcinoma epidermoide glótico con extensión a cartílago tiroideo
COMENTARIO
La erupción acneiforme secundaria a los fármacos inhibidores de RFCE se desarrolla a nivel de
las áreas ricas en folículos pilosebáceos, por lo
CASOS BREVES
Ormaechea-Pérez N et al. Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada
Figura 3.
Hiperpigmentación
residual, respetando
el área de piel previamente irradiada.
Figura 1.
relacionarse con la hiperqueratosis folicular, el taponamiento y obstrucción del ostium folicular y la alteración del ciclo
de crecimiento del cabello, acompañados de una intensa
respuesta inflamatoria, ya que el RFCE se expresa principalmente en los queratinocitos epidérmicos y foliculares.2
En la literatura revisada, se han descrito 13 casos en
los que la erupción acneiforme respeta el área de piel
previamente irradiada:3-10 cinco de ellos tras la administración de erlotinib,3-7 uno secundario a gefitinib,10 y siete
como consecuencia del uso de cetuximab,8,9 al igual que
en nuestro caso. Todos ellos se han desarrollado al administrar la quimioterapia de manera adyuvante, con un
intervalo de 2 a 70 meses entre la radioterapia y el inicio
de la quimioterapia. La patogenia de este fenómeno es
desconocida, aunque se postulan tres teorías que no son
excluyentes: la pérdida de unidades foliculares secundarias
a la radioterapia (ya que la D50 para los folículos es de
40Gy), la disminución de la sensibilidad de la piel a los
inhibidores del RFCE debido a la irradiación, o cambios en
la microcirculación que harían que el fármaco no alcanzase
la concentración suficiente para provocar la erupción acneiforme. Por lo tanto, nos podemos plantear dos hipótesis
con implicaciones y consecuencias muy diferentes:
Pápulas eritematosas y pústulas en
cara y tórax.
Figura 2.
Erupción acneiforme
que respeta el área
rectangular de piel
previamente irradiada.
que suele afectar la cara, pudiéndose extender hacia el
cuero cabelludo, el tercio superior de tronco y la región
proximal de extremidades superiores, según la gravedad.
Se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas y
lesiones pustulosas de distribución folicular. A diferencia
del acné vulgar, no se observan comedones ni quistes. Las
lesiones aparecen entre la primera y segunda semana después de iniciar el tratamiento, alcanzando una intensidad
máxima dos semanas después, para ir disminuyendo de
forma progresiva, aunque pueden presentar rebrotes, coincidiendo con cada administración del fármaco. La etiología
de la erupción acneiforme se desconoce, aunque podría
• Si existe disminución de la microcirculación, los niveles
del fármaco serán menores de lo esperado, haciendo
que el efecto del mismo disminuya a nivel cutáneo pero
también a nivel tumoral.
• En caso de que la ausencia de erupción acneiforme se deba
a la pérdida de unidades foliculares o a la disminución
de la sensibilidad de la piel a los inhibidores de RFCE, el
fármaco continuará manteniendo su actividad antitumoral
a pesar de la ausencia de erupción cutánea a ese nivel.
137
CASOS BREVES
Ormaechea-Pérez N et al. Erupción acneiforme por cetuximab respetando la piel previamente irradiada
Varios autores sugieren que la gravedad de la erupción
acneiforme está relacionada con la eficacia del tratamiento.2 De esta manera podríamos pensar que ante
la presencia de una erupción acneiforme que respeta
el área de piel previamente irradiada, al corresponder
ésta con el área del tumor, el beneficio obtenido sería
menor. Como consecuencia, habría que plantearse si la
radioterapia antitumoral previa disminuye la eficacia de
los inhibidores
y si está
usarlos cuanEste
documentodel
es RFCE
elaborado
por justificado
Medigraphic
do hay una recurrencia en el área de piel previamente
irradiada.8 Sin embargo, este fenómeno no ocurre en
la totalidad de los pacientes que reciben los fármacos
anti-RFCE tras la radioterapia. Además se han descrito
casos de erupción acneiforme limitada a la zona de piel
previamente irradiada, por lo que habría que determinar
cuáles son los factores que dan lugar a estas respuestas
dispares.
CONCLUSIONES
Creemos que la ausencia de erupción acneiforme en
el área de piel previamente irradiada debe conducir a
estudiar adecuadamente los mecanismos etiológicos
subyacentes y, lo que es más importante, a realizar ensayos clínicos que evalúen la eficacia de estos fármacos
en pacientes que previamente han recibido radioterapia.
Correspondencia:
Dra. Nerea Ormaechea-Pérez
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138
Medicina
Cutánea
Localizador: 12068
Metástasis ganglionares de melanoma,
sin evidencia de tumor primario
Lymph nodes metastasis of malignant melanoma, without presence of the primary tumor
María Teresa López-Villaescusa,* Lorenzo Juan Pérez-García,*
María Luisa Martínez-Martínez,* Roberto Vera-Berón*
Palabras clave:
Melanoma maligno,
regresión, metástasis,
autoinmunidad.
Key words:
Malignant melanoma,
regression, metastasis,
autoimmunity.
Resumen
Abstract
Existen ocasiones en que se detectan metástasis de melanoma
sin que se tenga una clara evidencia del tumor primario, ya sea
por la localización inhabitual, el desarrollo de melanoma en
los ganglios linfáticos o por la regresión del tumor. Presentamos
una mujer de 28 años de edad que debutó con metástasis
cervicales de melanoma, sin poder evidenciar la presencia del
tumor primario. Se discute el mecanismo etiopatogénico del
fenómeno de regresión tumoral.
Sometimes, we can detect metastasis of malignant melanoma
without clear evidence of the primary tumor. One possibility it
is for unusual location of the primary tumor, a melanoma development in lymph nodes or regression of the primary tumor.
We present a 28-years-old women with a cervical metastatic of
malignant melanoma without clear evidence of primary tumor.
We discussed the tumor regression phenomenon.
E
* Servicios de Dermatología
y Anatomía Patológica.
Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete.
España.
Conflicto de intereses:
Ninguno.
n muchas ocasiones no resulta difícil hacer el diagnóstico clínico de melanoma;
sin embargo, existen ocasiones en las que se
detectan metástasis de melanoma sin una clara
evidencia del tumor primario, ya sea por la
localización inusual de presentación del melanoma, quizás por la hipótesis de desarrollo de
melanoma en los ganglios linfáticos1 o por la
regresión del tumor. La regresión de los tumores
primarios es el resultado de un proceso inflamatorio que se observa en múltiples cánceres,
incluido el melanoma.2
Caso clínico
Recibido:
12/Diciembre/2012.
Aceptado:
10/Enero/2013.
Se trata de una mujer de 28 años, con antecedentes de piloroplastia por úlcera pilórica y
apendicectomizada. Acudió a Consulta de Otorrinolaringología por presentar crecimiento de
adenopatía cervical derecha de ocho meses de
evolución, que a pesar de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio no se asociaba a clínica
sistémica ni pérdida de peso. Posteriormente,
desarrolló un nódulo de partes blandas situado
en línea media de la región cervical anterior. El
estudio radiológico con ecografía y resonancia
magnética (RM) mostró una adenopatía patológica necrosada laterocervical derecha de
2.5 x 1.5 cm, y otra de 2 x 1.3 cm por encima
del manubrio esternal. Se realizó entonces
una biopsia selectiva de ambas lesiones que
determinó un diagnóstico anatomopatológico
de tejido ganglionar con áreas de necrosis y
totalmente sustituido por un denso infiltrado,
compuesto por células fusiformes con aumento
de la relación núcleo/citoplasma, de núcleos
polimorfos, con nucléolos prominentes y múltiples imágenes de mitosis atípicas (Figura 1).
El estudio inmunohistoquímico mostró negatividad para citoquinas, tiroglobulina, CD45LC,
calcitonina, mamoglobina, BRST-II, y TTF-1.
Resultó positivo para S-100, MELAN-A, y positivo focal para HMB-45.
El Servicio de Oftalmología descartó lesiones
coroideas, y con el diagnóstico de metástasis ganglionar de melanoma la paciente fue
remitida a Consulta de Dermatología. En la
anamnesis, la paciente refería que había tenido previamente una lesión pigmentada en la
zona central del cuello, con sangrado ocasional
y con desaparición progresiva un año antes
del desarrollo de la adenopatía. Dicha lesión
Casos breves
López-Villaescusa MT et al. Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario
Figura 1. Ganglio extirpado. Tejido ganglionar con áreas de necrosis y totalmente sustituido
por denso infiltrado compuesto por células fusiformes.
se observaba en una fotografía
anterior aportada por la paciente,
en la que se podía apreciar una
lesión pigmentada localizada en la
zona central del cuello, simétrica
de bordes regulares y discrómica,
sin tener datos suficientes para
poder hacer el diagnóstico clínico
de melanoma (Figura 2). Cuando
acudió a la consulta, existían signos de lesión pigmentada previa.
En el resto del cuerpo presentaba
escasos nevos melanocícitos y halo
nevus adquiridos sin signos clínicos
ni dermatoscópicos de atipia. Se
completó el estudio de extensión
con TAC y se realizó vaciamiento
funcional derecho, siendo ambos
negativos. Posteriormente, la paciente comenzó con interferón
alfa-2b con buena tolerancia. Durante el seguimiento ha presentado
lesiones de vitíligo y dos placas de
alopecia areata en cuero cabelludo,
el cual se repobló con tratamiento
corticoideo tópico (Figura 3).
Comentario
Figura 2. Fotografía aportada por la paciente en la que se observa una lesión pigmentada en
la zona central del cuello. Cuando acude a la Consulta de Dermatología tras el vaciamiento
cervical, no existían datos de lesión pigmentada previa.
El halo nevo, nevo de Sutton o
leukoderma acquisitum centrifugum
es un fenómeno inmunológico
frecuente de despigmentación.
Éste consiste en una degeneración
progresiva de los melanocitos que
son destruidos por un infiltrado
inflamatorio linfocitario, muy prominente en las fases más iniciales.
Característicamente, se ha descrito
en la infancia o en la adolescencia
alrededor de nevos melanocíticos
adquiridos tras la exposición solar,
sin embargo, puede presentarse alrededor de lesiones de origen neuroectodérmico, como nevo azul,
nevo de Spitz, nevo congénito,
melanosis dérmica, neurofibroma
y melanoma.3
Durante este proceso autoinmune está involucrada la producción
Figura 3. Placas de alopecia areata en cuero cabelludo y lesiones de vitíligo en cara, desarrolladas durante su evolución.
140
Casos breves
López-Villaescusa MT et al. Metástasis ganglionares de melanoma, sin evidencia de tumor primario
sesgada de citoquinas por parte de los linfocitos Th1 los
cuales presentan actividad selectiva y producen lisis de
las células tumorales.4,5 De manera habitual, entre un 2030%, se asocia con vitíligo en otras localizaciones, y a la
inversa, es decir, pacientes con vitíligo desarrollan lesiones
tipo halo nevo de un 20-60%, además tienen una mayor
incidencia de desarrollar otros trastornos autoinmunitarios,
como hipotiroidismo, enfermedad de Graves, anemia
perniciosa, enfermedad de Addison, uveítis, síndromes
autoinmunitarios poliglandulares o alopecia areata, tal
como sucedió con nuestra paciente.
Existen diversas cifras que denotan la incidencia de
este fenómeno, la más frecuente es la regresión parcial de
melanoma, que se da en un 10-40% de los casos, frente a
la regresión completa la cual se da tan sólo de 0.1-0.3%.6
La regresión completa es más frecuente en la espalda y en
varones.7 Histológicamente se caracteriza por la sustitución
de las células tumorales por un estroma fibroso con cantidades variables de melanófagos asociado con un infiltrado
inflamatorio y neovascularización.8 Existen diferencias histopatológicas que diferencian la regresión de un nevo frente a
un melanoma.9 En el melanoma existe un mayor componente
de fibrosis junto con una intensa melanofagia y menor infiltrado inflamatorio. Según las diferentes series publicadas, la
existencia de un denso infiltrado inflamatorio podría frenar
el crecimiento tumoral, otorgando un pronóstico favorable
en las fases iniciales; sin embargo, en la destrucción inicial
del melanoma hace que se seleccionen clones más agresivos
dando lugar a un peor pronóstico en la regresión avanzada.10
Correspondencia:
Dra. María Teresa López Villaescusa
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141
Medicina
Cutánea
Localizador: 12069
Dermatofibromas eruptivos múltiples
exclusivos de las manos
Multiple eruptive dermatofibromas exclusive to the hands
Anna H. Chacón,* Katkein Franca,* Jennifer Ledon,* Jessica Savas J.,* Keyvan Nouri*
Palabras clave:
Dermatofibromas
múltiples
eruptivos, tumores
fibrohistiocíticos,
histiocitoma fibroso,
hemangioma
esclerosante.
Key words:
Multiple eruptive
dermatofibromas,
fibrohistiocytic tumors,
fibrous histiocytoma,
sclerosing hemangioma.
* Departamento de Cirugía
Cutánea y Dermatología de
la Universidad de Miami,
Leonard M. Miller, Facultad
de Medicina, Miami, Florida,
Estados Unidos.
Recibido:
20/Diciembre/2012.
Aceptado:
02/Julio/2014.
RESUMEN
ABSTRACT
Presentamos un caso de dermatofibromas eruptivos múltiples
(DFEM) exclusivos de las manos en una mujer de 70 años de
edad. Esta es una presentación única, tomando en cuenta que
la etiología precisa de DFEM no se conoce. Dermatofibromas
múltiples eruptivos se han reportado en varias entidades autoinmunes y en asociación con enfermedades sistémicas. Este es
un caso interesante producido en el contexto de un trauma que
no está asociado con artrópodos o evento agudo.
We report a case of multiple eruptive dermatofibroma exclusive
to the hands observed in a 70-year-old woman. This is a unique
presentation, considering the precise etiology of multiple eruptive
dermatofibromas is not known. Multiple eruptive dermatofibromas have been reported in various immune conditions as well
as case reports suggesting systemic disease associations. This is
an interesting case, which occurred in the setting of trauma that
was not associated with arthropod exposure or an acute event.
E
l dermatofibroma es un nódulo dérmico en
forma de botón que suele aparecer en los
miembros inferiores de adultos. Es el segundo
más común entre los tumores cutáneos fibrohistiocíticos, después de los acrocordones.1
Los dermatofibromas pueden ser solitarios o
múltiples y eruptivos.2 Aunque su etiología
exacta es desconocida, algunas lesiones se cree
que son inducidas por algún trauma previo o
picaduras de artrópodos, lo que sugiere que
pueden ser consecuencia de un proceso reactivo o reparador.3 Evans y colegas informan que
en el 87% de los pacientes con dermatofibromas éstos fueron producidos por picadura de
artrópodo antes del desarrollo de sus lesiones.4
Presentamos una paciente con súbita erupción
de dermatofibromas múltiples en el dorso de
las manos durante más de dos semanas.
y en los días siguientes las lesiones se habían
extendido por el resto de los dedos. No se observaron características evolutivas o cambios en
el tamaño o la pigmentación de las lesiones. Es
de destacar que las lesiones eran asintomáticas
y fueron detectadas por la paciente de manera
incidental.
En sus antecedentes destacaban hipertensión y osteopenia; la historia dermatológica no
refirió otros datos. La paciente era originaria
de Costa Rica y de ascendencia española, mediterránea. En sus antecedentes familiares no
se constató proceso semejante en sus padres,
hermanos o hijos. Como medicación tomaba
hidroclorotiazida, aspirina, alendronato y
metoprolol. A pesar de su preocupación por la
posible etiología de sus lesiones, nunca buscó
o recibió tratamiento por ellas.
En el examen físico encontramos una mujer
hispana con buena forma física, aparente con
su edad cronológica. La paciente presentaba
múltiples pápulas firmes, oscuras, y mínimamente elevadas, de aproximadamente un centímetro de diámetro, distribuidas a lo largo del
dorso de las manos, en particular de los dedos
índice y medio de la mano izquierda e índice
de la mano derecha, respectivamente (Figura 1).
CASO CLÍNICO
Mujer hispana de 70 años de edad con historia
de dos semanas de múltiples pápulas pequeñas
oscuras en el dorso de las manos, afectando a
los dedos índice y medio de la mano izquierda e índice de la derecha, respectivamente.
La lesión inicial apareció hacía dos semanas,
CASOS BREVES
Chacón AH et al. Dermatofibromas eruptivos múltiples exclusivos de las manos
de aproximadamente 1-2 semanas. En contraste con los
informes de casos clínicos anteriores, nuestra paciente no
tiene condiciones autoinmunes o cualquier medicamento
que consista en moduladores inmunes. Los medicamentos
inmunosupresores (por ejemplo, los corticosteroides),
particularmente en el contexto de una enfermedad
autoinmune, linfoma/leucemia y trasplantes de órganos
también han sido reportados como una opción posible.11
Además, hay varios informes de casos en el ámbito de la
dermatitis atópica, hipertensión pulmonar, hidronefrosis,
miastenia gravis, el pénfigo y el embarazo, la sarcoidosis,
los receptores de injertos y la hiperlipidemia.12-17
Aunque DFEM suelen aparecer en pacientes inmunodeprimidos, en este caso se especula sobre una posible
asociación con un trauma. La paciente se presentó en un
periodo de dos semanas y se ilustra la frecuencia con la
que DFEM se pueden observar en una persona anciana y
activa sin problemas médicos significativos. Además, las
lesiones aparecieron en las manos sólo en contraposición
con una erupción más generalizada. En cualquier caso, la
función inmune del paciente y su estado general de salud,
incluyendo los medicamentos, deben ser investigados a
fondo para identificar una alteración inmunosupresora
coexistente.
Figura 1.
Una pápula firme
hiperpigmentada en
la superficie dorsal
proximal del dedo
índice izquierdo.
Se practicó biopsia de una lesión representativa en el
dedo índice izquierdo. Las características histopatológicas
revelaron una proliferación nodular cutánea compuesta
predominantemente por fibroblastos de forma de huso y
miofibroblastos dispuestos en forma de fascículos cortos
que se cruzan consistentes con un dermatofibroma. Se llegó al diagnóstico de dermatofibromas múltiples eruptivos
y la paciente continuó con visitas rutinarias de control.
CONCLUSIÓN
Es importante que los médicos que atienden a pacientes
geriátricos tengan en cuenta que los DFEM se pueden
confundir con quistes o nevus melanocíticos, especialmente en aquellos que tienen mayor cantidad de fibrosis.
Algunos pacientes, como el de nuestro caso, pueden notar que las lesiones les molestan y desear un diagnóstico
histopatológico para su confirmación. Lesiones recurrentes
o más grandes, dermatofibrosarcoma protuberante, que
es menos definida, y tumores que son localmente agresivos y de potencial maligno, deben considerarse como
parte del diagnóstico diferencial y recibir su respectivo
tratamiento.18 Se necesitan más estudios de investigación
para delinear la etiología exacta detrás de la asociación
de trauma con DFEM a corto término.
COMENTARIO
Los dermatofibromas eruptivos múltiples son poco frecuentes y su etiología no ha sido completamente aclarada.
Según Niemi, sólo el 8% de los pacientes con dermatofibromas poseen más de dos lesiones.5 Los dermatofibromas eruptivos múltiples (DFEM) se han observado en
condiciones de inmunidad alterada (es decir, infección
con el virus de la inmunodeficiencia humana), lo que ha
llevado a especular sobre una patogénesis inmunorreactiva
abortiva.6-8 Esta entidad ha sido observada también en
pacientes con enfermedades autoinmunes, tales como
lupus eritematoso sistémico (la entidad más comúnmente
asociada).9,10
En la literatura no se han registrado casos de DFEM en la
ocurrencia de trauma en un periodo de tan corto plazo,
Correspondencia:
Dra. Anna H. Chacón
143
CASOS BREVES
Chacón AH et al. Dermatofibromas eruptivos múltiples exclusivos de las manos
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144
Medicina
Cutánea
Localizador: 14016
In memoriam:
Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)
In memoriam:
Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)
Maurício Zanini*
Prezado Editor,
N
* Especialista em
Dermatologia e Cirurgia
Dermatológica.
Blumenau. SC. Brasil.
Recibido:
06/Junio/2014.
Aceptado:
15/Diciembre/2014.
ascido em São Paulo/Brasil em 22 de setembro de 1934, o Dr. Paschoal faleceu
no dia 4 de outubro de 2013, aos 79 anos e
deixou sua esposa Maria Gabriela e três filhos;
destes, Francisco Macedo Paschoal também
se tornou médico dermatologista e cirurgião
dermatológico.
Brilhante dermatologista brasileiro, Paschoal
formou-se em 1960 pela Universidade de São
Paulo, e coordenou a disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp (Campinas/São Paulo). Em pouco
tempo, torna-se professor titular de dermatologia Faculdade de Medicina do ABC (Santo
André/São Paulo) passando por todos os cargos
diretivos até chegar a Diretor em 2002 e ser
eleito para novo mandato até 2010.
Luiz Henrique Camargo Paschoal foi um dos
grandes dermatologistas de seu tempo, contribuindo significativamente para a evolução da
dermatologia em âmbito nacional.
Entre suas muitas realizações podemos citar:
• Realizou o primeiro transplante de cabelo
no Brasil;
• Participou na formulação de diversos livros
especializados, tendo como últimas obras
a «Fisiopatologia e Atualização Terapêutica
da Lipodistrofia Ginóide» e «Manual de
Dermatologia Terapêutica»;
• Presidência da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) no biênio 1989/1990;
• Presidência da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Dermatológica (SBCD) entre
1990/1991. Destaca-se que a dermatologia
brasileira mudou definitivamente a partir
•
•
•
•
•
•
•
da criação da SBCD, que ocorreu durante
a 11ª Reunião Anual dos Dermatologistas
Latino-Americanos (RADLA-XI, 1988);
Professor emérito na Faculdade de Medicina
do ABC (FuABC);
Diretor geral da FuABC;
Responsável pela criação da Unidade de
Cirurgia Dermatológica Avançada, uma das
melhores da América Latina, sendo foco de
dermatologistas do mundo inteiro em busca
desta subespecialização;
Mestre dermatológico Ibero-latino-americano;
Coordenador da seção Cirurgia Dermatológica do periódico Medicina Cutânea;
Cidadão emérito de Santo André em decorrência dos serviços prestados a toda
comunidade da região metropolitana de São
Paulo;
Conhecido no meio dermatológico por criar
bordões, destaco uma das mais célebres:
o câncer de pele é semeado na infância,
cultivado na adolescência e colhido na vida
adulta.
Sendo um dos fundadores da SBCD, Paschoal afirmava que o estabelecimento da
subespecialidade criava um profissional mais
capacitado, mais especializado, mais competente
e mais preparado. Em 2003, o Conselho Federal
de Medicina e Associação Médica Brasileira
reconheceram a Cirurgia Dermatológica como
uma área de atuação da Dermatologia assim
como a dermocosmiatria/dermoestética. Hoje,
a SBCD está entre as maiores do mundo em
número de membros e é uma das mais exigentes em progressão do conhecimento.
A disciplina de Cirurgia Dermatológica gerida pelo doutor Paschoal criou muitos filhos
NECROLOGÍA
Zanini M. In memoriam: Luiz Henrique Camargo Paschoal (1934-2013)
pródigos para o Brasil e mundo. Como um dos seus pupilos, tenho o dever de agradecer ao mestre e a melhor
forma de retribuir o conhecimento dado é através da
prática médica ética e plena. Pude conviver com este
profissional por mais de seis anos, podendo observar mais
plenamente seu senso clínico raro e o desejo incansável de
compartilhar seus conhecimentos e experiências médicas.
Assim como um menino se faz homem, um médico
transforma-se em completo dermatologista após, apenas
depois, o conhecimento pleno e contínuo entre todas as
virtudes anatômicas, histológicas, fisiológicas, psicológicas,
terapêuticas clínica e cirúrgicas.
Adeus mestre Paschoal
Correspondência:
Maurício Zanini
146
Medicina
Cutánea
Instrucciones para los autores
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de Dermatología. La revista publica artículos originales, casos clínicos, temas de revisión, reportes
de casos, notas de historia y humanidades, editoriales por invitación, cartas al editor y noticias
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I. Artículo original: Puede ser investigación básica o clínica y tiene las siguientes características:
a) Título: Representativo de los hallazgos del estudio. Agregar un título corto para las páginas
internas. (Es importante identificar si es un estudio aleatorizado o control).
b) Resumen estructurado: Debe incluir introducción, objetivo, material y métodos, resultados
y conclusiones; en español o portugués y en inglés, con palabras clave y key words.
c) Introducción: Describe los estudios que permiten entender el objetivo del trabajo, mismo
que se menciona al final de la introducción (no se escriben aparte los objetivos, la hipótesis
ni los planteamientos).
d) Material y métodos: Parte importante que debe explicar con todo detalle cómo se desarrolló la investigación y, en especial, que sea reproducible. (Mencionar el tipo de estudio,
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e) Resultados: En esta sección, de acuerdo con el diseño del estudio, deben presentarse
todos los resultados; no se comentan. Si hay cuadros de resultados o figuras (gráficas o
imágenes), deben presentarse aparte, en las últimas páginas, con pie de figura.
f) Discusión: Con base en bibliografía actualizada que apoye los resultados. Las conclusiones
se mencionan al final de esta sección.
g) Bibliografía: Deberá seguir las especificaciones descritas más adelante.
h) Número de páginas o cuartillas: un máximo de 10. Figuras: 5-7 máximo.
II. Artículo de caso clínico (1-2 casos) o serie de casos (más de 3 casos clínicos):
a) Título: Debe especificar si se trata de un caso clínico o una serie de casos clínicos.
b) Resumen: Con palabras clave y abstract con key words. Debe describir el caso brevemente
y la importancia de su publicación.
c) Introducción: Se trata la enfermedad o causa atribuible.
d) Presentación del (los) caso(s) clínico(s): Descripción clínica, laboratorio y otros. Mencionar
el tiempo en que se reunieron estos casos. Las figuras o cuadros van en hojas aparte.
e) Discusión: Se comentan las referencias bibliográficas más recientes o necesarias para
entender la importancia o relevancia del caso clínico.
f) Número de cuartillas: máximo 10. Figuras: 5-8.
III. Artículo de revisión:
a) Título: Que especifique claramente el tema a tratar.
b) Resumen: En español y en inglés, con palabras clave y key words.
c) Introducción y, si se consideran necesarios, subtítulos: Puede iniciarse con el tema a
tratar sin divisiones.
d) Bibliografía: Reciente y necesaria para el texto.
e) Número de cuartillas: 20 máximo. Figuras: 5-8 máximo.
IV. Carta al editor: Esta sección es para documentos de interés social, bioética, normativos, complementarios a uno de los artículos de investigación. No tiene un formato especial.
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Deben omitirse los nombres, iniciales o números de expedientes de los pacientes estudiados.
Se aceptan las abreviaturas, pero deben estar precedidas de lo que significan la primera vez que se
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Las comunicaciones personales y datos no publicados serán citados sin numerar a pie de
página.
El título de las revistas periódicas debe ser abreviado de acuerdo al Catálogo de la National Library
of Medicine (NLM): disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals (accesado
12/Nov/14). Se debe contar con información completa de cada referencia, que incluye: título del
artículo, título de la revista abreviado, año, volumen y páginas inicial y final. Cuando se trate de
más de seis autores, deben enlistarse los seis primeros y agregar la abreviatura et al.
Ejemplos, artículo de publicaciones periódicas, hasta con seis autores:
Ohlsson J, Wranne B. Non invasive assessment of valve area in patients with aortic stenosis.
J Am Coll Cardiol. 1986;7:501-508.
Siete o más autores:
San-Luis R, Munayer J, Aldana T, Acosta JL, Ramírez H, Campos A et al. Conexión venosa
pulmonar anómala total. Cinco años de experiencia. Rev Mex Cardiol. 1995; 6: 109-116.
Libros, anotar edición cuando no sea la primera:
Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987.
Capítulos de libros:
Hardesty R, Griffith B. Combined heart-lung transplantation. In: Myerowitz PD. Heart transplantation. 2nd ed. New York: Futura Publishing; 1987. p. 125-140.
Para más ejemplos de formatos de las referencias, los autores deben consultar http://www.
nlm.nih.gov/bsd/uniform requirements.html
Cuadros
No tiene.
Sí tiene.
Número (con letra):
La información que contengan no se repite en el texto o en las figuras. Como máximo se aceptan
50 por ciento más uno del total de hojas del texto.
Estarán encabezados por el título y marcados en forma progresiva con números arábigos de
acuerdo con su aparición en el texto.
El título de cada cuadro por sí solo explicará su contenido y permitirá correlacionarlo con el
texto acotado.
Figuras
No tiene.
Sí tiene.
Se considerarán como tales las fotografías, dibujos, gráficas y esquemas. Los dibujos deberán
ser diseñados por profesionales. Como máximo se aceptan 50 por ciento más una del total de
hojas del texto.
La información que contienen no se repite en el texto o en las tablas.
Se identifican en forma progresiva con números arábigos de acuerdo con el orden de aparición
en el texto, recordar que la numeración progresiva incluye las fotografías, dibujos, gráficas y
esquemas. Los títulos y explicaciones se presentan por separado.
Fotografías
No tiene.
Sí tiene.
En color:_______
Serán de excelente calidad, blanco y negro o en color. Las imágenes deberán estar en formato
JPG (JPEG), sin compresión y en resolución mayor o igual a 300 ppp. Las dimensiones deben
ser al menos las de tamaño postal (12.5 x 8.5 cm), (5.0 x 3.35 pulgadas). Deberán evitarse los
contrastes excesivos.
Las fotografías en las que aparecen pacientes identificables deberán acompañarse de permiso
escrito para publicación otorgado por el paciente. De no ser posible contar con este permiso,
una parte del rostro de los pacientes deberá ser cubierto sobre la fotografía.
Cada una estará numerada de acuerdo con el número que se le asignó en el texto del artículo.
Pies de figura
No tiene.
Sí tiene.
Están señalados con los números arábigos que, conforme a la secuencia global, les correspondan.
Aspectos éticos
Los procedimientos en humanos deben ajustarse a los principios establecidos en la Declaración
de Helsinski de la Asociación Médica Mundial (AMM) y con lo establecido en La ley General
de Salud (Título Quinto) de México, así como con las normas del Comité Científico y de Ética
de la institución donde se efectúen.
Los experimentos en animales se ajustarán a las normas del National Research Council y a
las de la institución donde se realicen.
Cualquier otra situación que se considere de interés debe notificarse por escrito a los editores.
Transferencia de Derechos de Autor
Título del artículo: Autor (es): Los autores certifican que el artículo arriba mencionado es trabajo original y que no ha sido previamente
publicado. También manifiestan que, en caso de ser aceptado para publicación en Medicina Cutánea
Ibero Latino Americana, los derechos de autor serán propiedad de la revista.
Nombre y firma de todos los autores
Lugar y fecha:

Medicina

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