GUÍA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON

GUÍA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON

GUÍA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES CON RUPTURA DE
ANEURISMA. (Por Juan Carlos Chalita Williams)
Objetivos de la guía:
Esta guía pretende organizar el abordaje multidisciplinario y la coordinación de los
profesionales implicados en el manejo de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de
aneurisma intracerebral con el fin de mejorar la morbilidad y mortalidad de ésta patología
mediante la estandarización de los métodos de diagnóstico, su prevención y tratamiento.
La guía toma la metodología de la American Stroke Association.
Certeza de que el tratamiento tendrá efecto 1:
CLASE I
Beneficio >>> Riesgo
El procedimiento /
Tratamiento DEBE ser
realizado /
administrado.
CLASE IIa
Beneficio >> Riesgo, se
CLASE IIb
Beneficio ≥ Riesgo, se
requieren estudios
adicionales con mayor
enfoque.
requieren estudios con más
objetivos y registro de
datos adicionales sería útil.
ES RAZONABLE realizar
el procedimiento /
tratamiento
El tratamiento /
procedimiento se
PUEDE CONSIDERAR.
CLASE III
Riesgo ≥ Beneficio
El Procedimiento /
Tratamiento NO debe
ser realizado /
administrado ya que
NO ES UTIL Y PUEDE
CAUSAR DAÑO
NIVEL A
Se evaluaron múltiples
poblaciones
Los datos provienen de
múltiples estudios
clínicos aleatorios o
meta-análisis.
* El Procedimiento o
tratamiento es
útil/efectivo y se
recomienda.
* Hay suficiente
evidencia en los
estudios aleatorios o
meta-análisis.
* Hay evidencia a favor
de que el tratamiento o
procedimiento es útil /
efectivo.
* Hay conflictos en la
evidencia de múltiples
estudios aleatorios o
meta-análisis.
* La utilidad / eficacia
de las recomendaciones
no está bien definida.
* Hay gran conflicto en
la evidencia de
múltiples estudios
aleatorios o metaanálisis.
* La recomendación es
que el procedimiento o
tratamiento no es útil y
puede ser dañino.
* Hay suficiente
evidencia de múltiples
estudios aleatorios o
meta-análisis.
NIVEL B
Las poblaciones
evaluadas son limitadas
Los datos provienen de
un solo estudio
aleatorio o varios noaleatorios.
* El Procedimiento o
tratamiento es
útil/efectivo y se
recomienda.
* Hay Evidencia de un
estudio aleatorio o
varios no aleatorios
* Hay evidencia a favor
de que el tratamiento o
procedimiento es útil /
efectivo.
* Hay conflicto en la
evidencia de un estudio
aleatorio o varios no
aleatorios.
* La utilidad / eficacia
de las recomendaciones
no está bien definida.
* La recomendación es
que el procedimiento o
tratamiento no es útil y
puede ser dañino.
* Evidencia de un solo
estudio aleatorio o
varios no aleatorios.
NIVEL C
Las poblaciones
evaluadas son escasas
Solo hay consenso
entre expertos,
estudios de casos.
* El Procedimiento o
tratamiento es
útil/efectivo y se
recomienda.
* Sólo hay opinión de
expertos o estudios de
casos.
* Hay evidencia a favor
de que el tratamiento o
procedimiento es útil /
efectivo.
* La opinión de los
expertos o casos es
divergente.
* La utilidad / eficacia
de las recomendaciones
no está bien definida.
* Hay gran conflicto en
la evidencia de un
estudio aleatorio o
varios no aleatorios.
* La opinión de los
expertos o casos es
divergente.
* La recomendación es
que el procedimiento o
tratamiento no es útil y
puede ser dañino.
* Solo hay la opinión de
expertos o estudios de
casos.
Incidencia y Prevalencia de la Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma
La incidencia anual de Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma (HSAa) tiene una varianza
considerable entre países. Mientras en china se reportan 2 casos por 100000 en Finlandia es de
22.5 casos por 100000 2. Debido a que la muerte por HSAa ocurre usualmente antes de llegar al
hospital la incidencia de HSAa puede ser mayor.
La edad de presentación corresponde a la edad adulta con un promedio de 50 años 2,3, 4 La HSAa es
poco común en niños con una incidencia promedio de .18 por 100 000 habitantes 5. Su incidencia
es mayor en mujeres que hombres (1.24 veces mayor) 5. Los Afroamericanos y los hispanos tienen
mayor incidencia de HSAa que los blancos americanos 6.
Factores de Riesgo y Prevención de la Hemorragia Subaracnoidea
Hay comportamientos a los que se ha asociado un incremento de riesgo como son el
tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas simpaticomiméticos (como la cocaína).
Aparte de tener sexo femenino (como se mencionó previamente) y la presencia de un
aneurisma cerebral no roto, el riesgo de HSAa se incrementa con historia de aneurismas
familiares, historia de familiar con HSAa 7, 8 y algunos síndromes genéticos como riñones
poli quísticos 9.
Algunos hallazgos interesantes son que los pacientes menores de 55 años tienen mayor
probabilidad de presentar una ruptura de aneurismas de la circulación anterior, los
pacientes de sexo masculino tienen mayor posibilidad de ruptura de aneurismas de la
circulación posterior y la ruptura de aneurismas de la arteria basilar se asocian a la
ausencia de consumo de alcohol 10.
Algunos riesgos que se consideran tienen un factor importante en la presencia de HSAa
son un índice de masa corporal en extremo bajo, tabaquismo y consumo elevado de
alcohol.
La Hipertensión arterial y la dislipidemia pese a su mejor control no han disminuido la
incidencia de HSAa en los últimos 30 años.
Predecir el crecimiento de un aneurisma y su riesgo de ruptura es en un paciente dado es
problemático. La gran variabilidad que tiene cada paciente hace que no sea claro predecir
la ruptura y esta variabilidad hace que los beneficios de estudios de rutina se opaquen
incluso en pacientes de población de alto riesgo 11. Algunos estudios con pocos casos han
sugerido que el monitoreo de parientes de primer grado con HSAa puede estar justificada
12, 13, y en el estudio CARAT se observó que la recurrencia de HSAa por oclusión
incompleta ocurría en promedio 3 días posterior al tratamiento pero raramente después
de un año 14, sin embargo en el caso de pacientes con tratamiento por coils algunos
pueden requerir nuevo manejo posterior a 5 años 15.
Recomendaciones:
La relación entre la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea es incierta, Sin embargo
el tratamiento de la hipertensión arterial se recomienda para prevenir infartos y hemorragia
cerebral así como lesión renal, cardiaca y de otros órganos.
El abuso de Tabaco y Alcohol debe evitarse para disminuir el riesgo de HSAa
Después de la reparación de un aneurisma la realización de un estudio de imagen cerebro
vascular se recomienda para identificar remanentes o recurrencia del aneurisma que requiera
tratamiento.
Es razonable realizar estudios no invasivos en pacientes con un familiar en primer grado con
historia de HSAa pero los riesgos/beneficios aun requieren más estudios
Historia Natural y Resultados en pacientes con HSA Aneurismática:
La mortalidad ha disminuido en países industrializados en los últimos 25 años. La
mortalidad varía ampliamente desde el 8% al 67% 16, 17, 18, 19. Sin embargo es importante
destacar que la disminución de la mortalidad es en casos de pacientes hospitalizados. La
edad a la que se presenta la HSAa también se ha incrementado 19. El género y raza
también pueden tener un impacto en la mortalidad ya que algunos estudios sugieren que
las mujeres tienen mayor mortalidad así como la calificación de escalas de uso simple y
validado como la de Hunt y Hess y la de la World Federation of Neurological Surgeons 20.
El resangrado es factor de mal pronóstico. También son factores de mal pronóstico la
edad avanzada, condiciones pre existentes, edema cerebral global por TC, hemorragia
intraventricular e intracerebral, vasoespasmo cerebral, infarto cerebral, hiperglucemia,
fiebre, anemia y complicaciones sistémicas como neumonía y sepsis.
El tratamiento en centros con alto volumen de pacientes con éstas características se
asocia a mejores resultados 21-23.
Recomendaciones
La severidad del sangrado inicial debe determinarse rápidamente por medio de una escala
simple y validada (Hunt y Hess, World Federation of Neurological Surgeons) por su utilidad en
determinar el resultado de pacientes con HSAa.
El riesgo de resangrado temprano por HSAa es alto y éste se asocia a alta morbi-mortalidad por
lo tanto la evaluación y el tratamiento urgente en dichos paciente es recomendado
Una vez que se egresa el paciente es razonable realizar una evaluación psicosocial, de
comportamiento y cognitiva
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico de la HSA
Su presentación clínica es de las más características en medicina ya que si se presenta en
el paciente despierto éste dirá que es “el peor dolor de cabeza de su vida” descrito hasta
por el 80% de los pacientes que pueden dar su historia clínica 24.
Puede haber síntomas de hemorragia antes de una ruptura catastrófica denominada
centinela entre el 10 y 43% de los pacientes e incrementa la probabilidad de ésta hasta 10
veces 25.
La gran mayoría de aneurismas son asintomáticos hasta su ruptura y ésta se produce
usualmente mientras los pacientes tienen sus actividades de rutina sin actividad física
importante 26. Otros síntomas presentes pueden incluir náusea y/o vómito, rigidez de
nuca, pérdida transitoria de conciencia, fotofobia, déficit neurológico focal.
El error en el diagnóstico ha disminuido del 64% en 1985 al 12% en el 2010 27. La principal
causa de HSAa no diagnosticada es la falta de realización de Tomografía Computada (TC)
simple de cráneo 27-29.
La sensibilidad de la TC en los primeros 3 días es cerca del 100%, pero después del 5 a 7
días los falsos negativos se incrementan de forma importante lo cual requiere Punción
Lumbar (PL) en búsqueda de xantocromía 31, 32.
La dificultad de la AngioTC para detectar aneurismas <3mm y esto genera controversia
cuando hay HSAa negativa a aneurisma por éste estudio 33, incluso hay aun desacuerdo en
los casos de hemorragia Subaracnoidea perimesencefálica ya que algunos autores
mencionan que una AngioTC negativa es suficiente para descartar aneurismas en esta
zona. En pacientes ancianos con problemas vasculares degenerativos la AngioTAc puede
remplazar la panangiografía por sustracción digital si la calidad de la imagen es excelente y
el análisis realizado es cuidadoso 34. La AngioTC por multisección combinada con
eliminación de hueso y la AngioTC por energía dual son prometedoras pero aun no son
superiores a la panangiografía por sustracción digital 35.
En estudios recientes se ha visto que si el paciente ya cuenta con AngioTC realizada con
una unidad de 64 cortes puede ser suficiente para realizar tratamiento quirúrgico o
endovascular si se detectó la presencia de un aneurisma en la mayoría de los casos, Sin
embargo la panangiografía cerebral tridimensional es más sensible en detectar
aneurismas, incluso más que la pan angiografía en dos dimensiones, aunque ésta última
es mejor para mostrar las características morfológicas previo a su tratamiento 36, 37.
Recomendaciones:
La Hemorragia Subaracnoidea es una emergencia médica que usualmente no es diagnosticada.
Debe existir una alta sospecha de HSA en pacientes con cefalea intensa de inicio súbito
La tomografía simple debe realizarse en cuanto haya sospecha de HSA y la punción lumbar para
análisis del LCR es recomendada cuando la TC es negativa.
La angiografía por sustracción digital debe realizarse en pacientes con HSA para documentar la
presencia y características anatómicas de los aneurismas.
Puede considerarse la AngioTC en el estudio de la HSAa, sin embargo si éste estudio no es
concluyente debe realizarse panangiografía por sustracción digital (se puede excluir en casos de
hemorragia perimesencefálica.
La panangiografía por sustracción digital con angiografía rotacional tridimensional está indicada
para la detección de aneurismas con HSAa y para planear el tratamiento
Medidas Médicas para prevenir re sangrado después de HSA
El resangrado de un aneurisma se asocia a alta mortalidad y pobre pronóstico funcional en
pacientes que lo sobreviven. El período de mayor riesgo de resangrado se encuentra entre
las 2 y 12 horas, siendo del 4% al 13-6% en las primeras 24 horas 38, 39. Entre los factores
que incrementan el riesgo de resangrado se incluyen: tiempo prolongado para su
tratamiento, deterioro neurológico en admisión, pérdida del estado de alerta, cefalea
centinelas, aneurisma de gran tamaño y posiblemente presión sistólica mayor de
160mmHg 26, 40, 41.
Hay un consenso que la hipertensión aguda debe controlarse posterior a la HSAa hasta la
oclusión del aneurisma, pero los parámetros para su control aún no están definidos.
Se ha observado que la terapia antifibrinolítica reduce la incidencia de resangrado de
aneurismas, en éstos pacientes hubo incremento de trombosis venosa profunda pero no
de embolismo pulmonar 42.
Recomendaciones:
Entre el momento donde se presentó el cuadro de HSAa y la oclusión del aneurisma, la presión
arterial debe ser controlada teniendo como objetivo evitar el infarto cerebral, resangrado
asociado a hipertensión y el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral.
El grado de control sobre la presión arterial para reducir el riesgo de resangrado no se ha
establecido, pero se considera razonable mantenerla por debajo de los 160mm Hg.
En pacientes en los que no se puede evitar el retraso en la oclusión del aneurisma y con riesgo
importante para resangrado, y en los cuales no existan contraindicaciones médicas se puede
utilizar terapia antitrombolítica por menos de 72 horas ( con ácido tranexamico o aminocaproico)
Tratamiento Quirúrgico/Endovascular para aneurismas rotos:
El clipaje por técnica microquirúrgica fue la principal modalidad de tratamiento hasta 1991
cuando Guglielmi describió la primera oclusión de aneurisma por técnica endovascular
mediante coils.
El único estudio multicéntrico y aleatorio que compara el tratamiento microquirúrgico y
endovascular es el ISAT 43 donde se evaluaron 42 centros neuroquirúrgicos. La reducción
de discapacidad fue del 31% en pacientes del grupo microquirúrgico al 24% en los del
grupo endovascular asociado a mayor incidencia de complicaciones técnicas en el grupo
donde se clipó (19%) vs colocación de coil (8%). La oclusión completa ocurrió solo en el
58% de los pacientes con coil comparado con el 81% de los pacientes con clips, lo anterior
es altamente dependiente del diámetro del cuello y tamaño del domo. Aun cuando se
puede incrementar la oclusión con la colocación de un Stent el uso de terapia para
prevenir tromboembolismo con antiagregantes plaquetarios incrementa el riesgo de
complicaciones 44.
Debido a éste delicado balance entre seguridad y durabilidad se han hecho muchos
esfuerzos para determinar subgrupos de pacientes que puedan tener mejores resultados
con cada una de las modalidades terapéuticas.
Con respecto a los aneurismas de la arteria cerebral media se ha visto que el tratamiento
endovascular usualmente es complicado y los resultados con microcirugía tienden a ser
más favorables 45. Cuando hay hematomas mayores de 50ml tienen a tener mal
pronóstico, sin embargo su evacuación mejora el pronóstico por lo que este subgrupo
favorece el manejo microquirúrgico 46. En contraste pacientes con vasoespasmo severo
pueden ser manejados de forma endovascular dependiendo de la localización del
aneurisma y su relación con el vasoespasmo. Así mismo los aneurismas de la circulación
posterior se suelen manejar de forma endovascular cuando hay su disponibilidad 47.
Recomendaciones:
El clipaje o tratamiento endovascular con coils debe realizarse para reducir el riesgo de
resangrado posterior a HSA por ruptura de aneurisma.
Se recomienda la oclusión completa del aneurisma cuando sea posible.
Cuando se cuenta tanto con el servicio de neurocirujanos vasculares y endovasculares el manejo
debe ser discutido de forma multidisciplinaria basándose en las características del paciente y del
aneurisma.
En ausencia de alguna contraindicación importante se debe realizar estudios angiográficos
posterior al clipaje o colocación de coils para determinar si hay remanente significativo del
aneurisma y considerar si requiere un nuevo procedimiento.
Se puede dar más consideración al procedimiento microquirúrgico en pacientes con hematomas
mayores a 50ml o con aneurismas en la arteria cerebral media, así como de manejo endovascular
en pacientes con aneurismas de la punta de la basilar.
La colocación de un Stent en un aneurisma roto se asocia a incremento de la morbilidad y
mortalidad y solo se debe considerar cuando las demás opciones han sido excluidas.
Características del Hospital:
Se ha visto que hay mayor tasa de éxito en hospitales que cuentan con cursos de
entrenamiento de residentes que en los que no cuentan con ellos 3. La tasa de mortalidad
en hospitales que admitían menos de 10 casos de HSA por año es significativamente
mayor 48. La institución deberá contar con Unidad de Cuidados Intensivos.
El neurocirujano deberá tener entrenamiento en neurocirugía micro vascular, acceso a un
quirófano con microscopio quirúrgico, equipo de micro disección, craneotomo con fresas
de múltiples calibres cortantes y diamantadas para poder realizar los múltiples abordajes
requeridos así como un set de clips de aneurisma con al menos 20 variedades distintas.
Recomendaciones
La referencia temprana de hospitales que atienden menos de 10 pacientes con HASa a centros de
alto volumen que cuenten con neurocirujanos cerebro vasculares o endovasculares es razonable
E
Manejo Anestésico:
El propósito de un manejo anestésico adecuado es disminuir el riesgo de resangrado
mientras se proeje al cerebro de una lesión isquémica. Dicho lo anterior se ha visto que la
hipotensión inducida utilizada en el pasado para prevenir ruptura de aneurisma puede ser
nociva e incluso perjudicial propiciando déficit neurológico 49-50. Es importante prevenir la
hiperglucemia ya que se ha encontrado asociación a alteraciones cognitivas y déficit
neurológico 52. Se ha intentado el uso de numerosos fármacos para proteger al cerebro
durante el procedimiento quirúrgico sin encontrar uno que mejore claramente el
resultado. El clipaje temporal se usa frecuentemente para disminuir el riesgo de ruptura
transquirúrgico; en un estudio retrospectivo no se observó alteraciones en los resultados
por éste procedimiento 52.
Recomendaciones
Minimizar el grado y duración de la hipotensión durante cirugía de aneurisma esta
probablemente indicado
Hay datos insuficientes en la estrategia farmacológica a seguir durante la oclusión temporal de
las arterias durante el procedimiento para hacer recomendaciones específicas, pero su uso se
considera razonable.
Se recomienda evitar la hiperglucemia durante la cirugía de oclusión de Aneurisma
Manejo del Vasoespasmo Cerebral
El vasoespasmo de las arterias cerebrales visibles angiográficamente después de la HSAa
es común, usualmente con su pico entre los 7 y 10 días después de la ruptura y remitiendo
espontáneamente después de 21 días. La cascada inicia cuando la oxihemoglobina entra
en contacto con la pared vascular 53. La falta de éxito en determinar una terapia ideal
radica que éste problema ocurre a múltiples niveles, desde los grandes vasos hasta la
circulación arteriolar. Múltiples factores se asocian al desarrollo de isquemia o infarto
como son falla de la microcirculación, falta de circulación colateral así como variaciones
genéticas o fisiológicas en la tolerancia de isquemia celular entre otras 53-54.
El uso de la nimodipina se ha reforzado constantemente con los nuevos estudios
confirmando que la mejoría neurológica es al prevenir procesos que no están
relacionados al vasoespasmo 55-56. Se favorece la euvolemia en lugar de la hipervolemia,
sin embargo se ha encontrado que la angioplastia profiláctica de las arterias con
vasoespasmo y la profilaxis antiplaquetaria son inefectivas en prevenir la morbilidad 57-58.
El uso de estatinas está siendo evaluado en el estudio STASH y el uso de vasodilatadores
tiene la limitación de que su beneficio es de poca duración y algunos pueden producir
neurotoxicidad como la papaverina 59-60.
Recomendaciones:
La nimodipina oral debe administrarse a todos los pacientes con HSAa (Cabe aclarar que mejora
la evolución pero no el vasoespasmo cerebral) El uso de otros antagonistas de calcio es incierto
Se debe mantener euvolemia y un volumen circulatorio normal para prevenir déficit isquémico.
No se recomienda el uso profiláctico de angioplastia por balón o hipervolemia si no hay datos de
vasoespasmo arterial
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