Formato de Solicitud de Tiquetes del Programa Banco de Millas

Formato de Solicitud de Tiquetes del Programa Banco de Millas

Formato de Solicitud de Tiquetes del Programa Banco de Millas
Banco de Millas Program - Ticket Request Form
rev. 02/ Sep 2015
Fecha de solicitud/ Date of application
Persona Solicitante/ Applicant
SI/ YES
Persona Natural/ Natural Person
NO/ NO
Entidad que respalda el caso clínico (Hospital
Fundación, etc.)/ Oranization that supports the
medical case (Hospital, Foundation, etc.)
Descripción Caso del Paciente a Ser Atendido/ Description of the medical treatment of the patient
Detallar el caso (tipo de enfermedad, tipo de tratamiento a recibir, tiempo de duración de la enfermedad, Hospital remitente, Hospital receptor, etc.)/
Details of the case (type of illness, type of treatment to receive, duration of the treatment, sender Hospital, receiving hospital, etc.):
Número de Tiquetes Solicitados/
0
Number of tickets requested
Ciudad de Origen/ City of origin
Fecha de Salida/ Departure date
Ciudad de Destino/ Destination city
Fecha de Regreso/ Return date
Nombre Completo de las Personas que Viajan/ Complete Names of the People Traveling
Menor de Edad/
Minor
SI/ YES
NO/ NO
Información General / General Information
Fecha de
nacimiento/ Date
of birth
Edad/
Age
Otras observaciones/ Other comments
No. de Identificación/
ID number
1
2
Datos de Contacto de las Personas/ Contact Details
Nombre de la Persona que reclamará los tiquetes/
Name of the person who will issue the tickets
Ciudad donde reclamará el tiquete/
City where the tickets will be issued
Teléfono fijo o celular y correo electrónico/
Telephone or mobile number and e-mail
Datos de contacto en caso de emergencia/
Emergency contact details
(Estos datos quedarán registrados en la reserva, a fin de contactar a las personas que viajan y/o sus responsables en caso de que hayan cambios en el vuelo)/
(These data will be recorded on the reservation, in order to contact thepeople who will travel and/or their responsible in case there are changes in the flight)
Documentos a Entregar de Respaldo (marcar con una X y adjuntar en correo)/
Documents attached (mark with an X and attach to the email)
Copia de los pasaportes (solo hoja de datos principal y visa de país adonde se dirige, en caso aplique)/
Copy of the passports (only the personal information page and if applicable,page of the country's visa traveling to)
Copia de la historia clínica o carta de constancia de la situación médica por el doctor en la ciudad de residencia/
Copy of the medical history or letterhead document of the doctor specifying the medical condition
Carta de constancia de la operación o tratamiento a recibir en la ciudad de destino/
Letterhead document specifying the medical treatment or operation to be made
Autorización de la Entidad y/o Persona Solicitante para la Entrega de los Tiquetes/
Authorization of the Organization and/or Applicant to claim the tickets
Yo, (detallar nombre de la persona ) , identificada con (detallar el número de documento y país emisor) autorizo la entrega de los tiquetes arriba mencionados, los cuales serán redimidos
con millas del programa de donación de millas de LifeMiles. El valor correspondiente a los impuestos y tasas reglamentarias será cancelado directamente por esta Entidad y/Persona antes de que
los tiquetes sean reclamados.
I, (name of the person) , identified with (specify the document number and issuing country) authorize the receipt of the above mentioned tickets, which will be redeemed with the miles of
the donation program of LifeMiles. The amount corresponding to the taxes and regulatory fees will be paid by this Organization and/or Applicant before the tickets are claimed.
Nombre/ Name:
Firma/ Signature:
Sello Avianca/ Avianca stamp:
Espacio reservado para Avianca/
Space reserved for Avianca