CUESTIONARIO PARA PARTICIPAR DE CARRERAS DE

CUESTIONARIO PARA PARTICIPAR DE CARRERAS DE

CUESTIONARIO PARA PARTICIPAR DE CARRERAS DE
MOTOCICLETAS Y/O EN LOS CORRESPONDIENTES
ENTRENAMIENTOS
.OMBRE 0ROPUESTO !SEGURADO
254
%80%2)%.#)!
z$ESDE CUÉNDO PARTICIPA 5D EN CARRERAS DE MOTOCICLETAS
#LASE DE LICENCIA
z$E QUÏ FECHA
z$ØNDE
z%N QUÏ CALIDAD 0ROFESIONAL
!FICIONADO
-OTOS -ARCAS
#ILINDRADAS
.Â-%2/3 9 4)0/3 $% #!22%2!3 %. ,! 15% 5$ (! 0!24)#)0!$/
.ÞMERO DE #ARRERAS
'ÏNERO
-OTOCROSS
#ARRERA DE 6ELOCIDAD
Carrera de Cuesta
#ARRERA DE CIRCUITO CERRADO
#ARRERAS SOBRE EL CÏSPED
#ARRERAS EN CARRETERA 4RIAL
-OTOFOOT
/TRAS
%N TOTAL HASTA AHORA %N LOS ÞLTIMOS MESES
!##)$%.4%3
z(A TENIDO 5D ALGÞN ACCIDENTE DURANTE LAS CARRERAS
&ECHAS
(ERIDAS SUFRIDAS
3ECUELAS
3Ó
%N LOS PRØXIMOS MESES
.O
/"3%26!#)/.%3 !$)#)/.!,%3
6
%L 0ROPUESTO !SEGURADO DECLARA QUE LAS ANTERIORES RESPUESTAS SON VERÓDICAS Y ACEPTA QUE LAS MISMAS HAGAN
PARTE DE SU SOLICITUD DE SEGURO.
&IRMA !SESOR
&IRMA DEL 0ROPUESTO !SEGURADO
&ECHA
$ÓA
-ES
!×O
-ET,IFE #HILE 3EGUROS DE 6IDA 3! s !GUSTINAS PISO 3ANTIAGO s s WWWMETLIFECL