el uso de ketamina para depresión refractaria

el uso de ketamina para depresión refractaria

Administración intranasal
de psicofármacos:
el uso de ketamina
para depresión refractaria
■ En la práctica neuropsiquiátrica, la mayoría de los trata-
mientos farmacológicos se administran por vía oral o por vía
parenteral. Sin embargo, la administración intranasal (AIN)
de medicamentos es un procedimiento alternativo que ha estado presente por décadas en muchos campos de la medicina.
Existe amplia experiencia de su uso en modelos animales
y de su implementación en humanos para el tratamiento de
muy diversos padecimientos. En años recientes, esta ruta de
administración ha ganado importancia en el área neuropsiquiátrica. Un artículo de reciente publicación, que forma
parte de una serie de revisiones dedicadas a la psicofarmacología clínica, analiza este tema, refiriéndose particularmente
al uso de la ketamina en las depresiones de difícil manejo.
La infusión intravenosa de ketamina ha mostrado ser una
opción terapéutica segura y efectiva en el tratamiento de la
depresión resistente y se ha encontrado que también atenúa
la ideación suicida. Sin embargo, sus beneficios son transitorios y en pocas ocasiones persisten más allá de una o dos
semanas. Si bien se considera que las infusiones repetidas
con cierta frecuencia pueden prolongar estos efectos, no se
considera que ésta sea una estrategia adecuada y práctica
en el manejo de estos pacientes. Por esta razón, muchos clínicos se preguntan cuál sería la mejor manera de mantener
a largo plazo el efecto antidepresivo de la ketamina.
Los sistemas de AIN se aplican a diferentes situaciones y
necesidades que no son mutuamente excluyentes. Éstas se
resumen en el cuadro 1.
Con respecto a la acción local, por ejemplo en el campo
de la otorrinolaringología, muchos tratamientos se admi-
nistran por vía intranasal (gotas o espray) para genera una
acción local y específica. Con respecto al inicio de acción
rápido, éste se debe a que la sustancia se absorbe rápidamente por la rica vascularización del epitelio nasal, pasando a la circulación sistémica. Esto hace que los niveles sanguíneos pico se alcancen de manera casi inmediata, como
se observa en la figura 1.
En este sentido, un ejemplo es la AIN de nicotina que
genera un inmediato alivio de la abstinencia a esta sustancia. La AIN también permite dirigir el fármaco directamente hacia el Sistema Nervioso Central. Esto se debe
a que la absorción, como se menciona, se da a través del
epitelio olfatorio, asciende a través de la lámina cribosa
del etmoides y, siguiendo la vía olfatoria, penetra en el
cerebro. Por otra parte, se ha comprobado que esta vía de
administración mejora la biodisponibilidad farmacológica.
Finalmente, es una vía más sencilla que la intravenosa por
razones evidentes.
Un caso en particular del uso de la AIN de fármacos es el
de la oxitocina. Hay datos iniciales que indican que la oxitocina intranasal tiene una influencia positiva en mejorar las
relaciones sociales, si bien todavía no se llegan a establecer conclusiones definitivas. Se le ha investigado también
en cuanto a sus posibles beneficios en el tratamiento de la
esquizofrenia, particularmente en lo que corresponde a mejorar los aspectos de cognición social. De igual manera, se
está utilizando experimentalmente para mejorar algunas de
las manifestaciones del autismo y hay algunos estudios con
Cuadro 1
Razones para considerar el uso de sistemas de administración intranasal
El uso de medicamentos por vía intranasal se justifica cuando:
1
Se requiere una acción local
2
Se requiere un inicio de acción más rápido
3
Es importante mejorar el paso por la barrera hematoencefálica
4
Se necesita una mejor biodisponibilidad
5
Es conveniente evitar la administración parenteral
Vol. 26, Número 7, Julio 2015
Figura 1
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el uso de esta hormona para el manejo de la ansiedad social
y del estrés postraumático.
La utilización más reciente de la vía de AIN es con el uso
de la ketamina. Como se sabe, la ketamina es un anestésico
de uso muy limitado en la actualidad, pero que ha demostrado ser eficaz para mejorar a aquellos pacientes deprimidos refractarios a los tratamientos. Por lo regular, se les ha
administrado de manera intravenosa, por lo que experimentalmente se empieza a buscar la manera de usarla por la vía
intranasal. Ya se tiene experiencia con este procedimiento
para otras condiciones clínicas. Por ejemplo, se ha demostrado que la ketamina intranasal atenúa el dolor agudo tanto
en niños como en adultos. También se ha visto que reduce
la intensidad del dolor en la migraña. Hay también reportes de casos individuales en el tratamiento del autismo y
de la depresión resistente. En un trabajo publicado el año
pasado, se encontró que por medio de un procedimiento de
asignación aleatoria, doble ciego y controlado con placebo,
un grupo de 20 pacientes con depresión mayor mejoraron
con una sola dosis de ketamina por AIN, si bien la diferencia se redujo después de tres a siete días de haberla administrado. Sin embargo, se demostró que esta aplicación es
segura y bien tolerada, con mínimos efectos secundarios,
como es el caso de una sensación transitoria de irrealidad y
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un leve y momentáneo incremento de la presión sistólica.
Lo que los investigadores se preguntan es si la ketamina
aplicada con este procedimiento podría ser un buen recurso
para su uso repetitivo con la finalidad de prolongar la respuesta antidepresiva. Esta pregunta no ha sido contestada
aún específicamente para la depresión. Aun así, un trabajo
con esta metodología mostró que un tratamiento de mantenimiento con ketamina intranasal generó en pacientes bipolares resistentes una mejoría continua en ansiedad y temor
al daño. De manera interesante, los autores reportaron que
la ketamina también atenuó la sintomatología hipomaniaca
de estos sujetos. Entre los efectos adversos el más común
fue la disociación que se presentó de manera momentánea
en la mayoría de los pacientes. Considerando los avances
llevados a cabo recientemente con estos procedimientos en
el campo de la neuropsiquiatría, es posible que en el futuro
cercano ésta sea una vía alterna para la administración de
diversos medicamentos.
Referencia
ANDRADE C: Intranasal drug delivery in neuropsychiatry: focus on intranasal ketamine for refractory depression. J Clin Psychiatr, 76:e628e631, 2015.
Vol. 26, Número 7, Julio 2015