declaración de finanzas del cliente

CLIENTE #_____ RU #_____
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DECLARACIÓN DE FINANZAS DEL CLIENTE
[DEBE COMLETARSE CADA VEZ QUE CAMBIA LA SITUACIÓN DEMOGRÁFICA O DE FINANZAS]
Información Demográfica
Nombre del Cliente
Dirección
Apt:
Teléfono(s):
/
Fecha de Nac.
Casa
__
-
N° de Seguro Social
Ciudad
-
Código
Celular
__
Se puede dejar mensaje
Buen tiempo para llamar:
/
-
Trabajo
__
Se puede dejar mensaje
Puede llamar
El mejor número para llamar:
Ingreso de la Familia (Anual):
N° de personas que dependen de este ingreso:
_
N° de niños menores de 18 años:
Persona Responsable
Dirección Postal
__
Relación con el Paciente:
N° de Seguro Social
Teléfono(s):
-
Ciudad
-
___
Buen tiempo para llamar:
Casa _____
Licencia de Conducir/ID
___
__
Puede dejar mensaje
-
Fecha de Nac.:
/
/
Grupo #:
Identif. Estatal
Sí
Condado:
Fecha Vigente:
Fecha Vigente:
Sí
Sí
/
/
No
Fecha Vigente:
/
Fondo Subvencionado: Sí
/
/
No
Nombre de la Compañia mediante la cual cubre Medicare:
/
No
No
ID de la Familia:
¿Tiene seguro de Medicare actualmente?
# de Medicare:
[SI NO ES EL CLIENTE]
No
¿Tiene cobertura de “Boulder or Broomfield Core”?
Está bien llamar
Cubre a sus Dependientes: Sí
Condado:
Identif. Estatal
__
N° de Tel.
¿Tiene seguro de Medicaid actualmente?
Trabajo
Rel. con el Cliente:
N° Póliza/ID de Miembro:
-
[PLEASE ATTACH A COPY OF THE INSURANCE, MEDICAID OR MEDICARE CARD – FRONT/BACK]
Nombre de la Compañía de Seguro:
__
Puede dejar mensaje
Nombre de la Persona Asegurada
-
Código
El mejor número para llamar:
Celular _____
Seguro y/o Información sobre Seguros Secundarios
N° de Seguro Social:
Estado
______
Nombre Exacto Como Aparece en la Tarjeta de Medicare: ______________
Fecha que se solicitó seguro de: Medicaid
¿Le gustaría saber si Ud. es elegible para recibir seguro de Medicaid, Medicare o Beneficios de Seguro Social?
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/
Medicare
/
/
Beneficios de Seguro Social
/
/
Sí
No
Asignación de Beneficios (AOB) y Entrega de Información (ROI)
Por la presente autorizo el pago directo de los beneficios del seguro al Centro de Salud Mental del
Condado de Boulder (dba Mental Health Partners), por servicios prestados. Comprendo que yo soy
responsable de pagar al Centro si la compañía de seguro directamente me envía el dinero a mi, como
también soy responsable de pagar cualquier otra cuota que no cubre el seguro hasta completar el pago
de las cuotas fijadas. En caso de incumplimiento, acepto pagar los cobros razonables por parte de una
compañía de colección de dinero. Estoy de acuerdo con estas condiciones de pago.
Por la presente autorizo al Centro de Salud Mental del Condado de Boulder entregar cualquier
información necesaria que requiere mi seguro o mi seguro secundario para procesar cualquier reclamo.
Comprendo que cualquier información divulgada conforme a esta autorización podría incluir sobre
enfermedades transmitidas sexualmente, HIV/AIDS, tratamiento de abuso de alcohol (protected by
Federal Law, 42 CFR, Part 2) y condiciones psicológicas.
El plazo de tiempo de este acuerdo sera hasta que se haga el pago final por servicios prestados.
Firma del Cliente o Persona Responsable (Padres/Tutores Legales)
/ /
Fecha
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DECLARACIÓN DE FINANZAS DEL CLIENTE
[DEBE COMLETARSE CADA VEZ QUE CAMBIA LA SITUACIÓN DEMOGRÁFICA O DE FINANZAS]
A Nuestros Clientes y Familias:
Mental Health Partners (MHP), es una organización sin fines de lucro. Nuestra meta es ofrecer
servicio de la más alta calidad a precios razonables para nuestros clientes.
Cuotas a los Clientes – General
Las cuotas deben pagarse el día de la cita. El MHP acepta dinero efectivo, “money orders”,
cheques, tarjetas Discover, VISA y MarterCard.
Los clients que tienen una cuenta por pagar de una visita o tratamiento previo, deben ponerse
en contacto con el personal de la oficina o el departamento de finanzas para hacer arreglos de
pago del balance.
Los clientes que terminan su terapia y que tienen una cuenta por pagar, tienen 60 días,
después del recibo de la última cuenta, para pagar el balance.
Los clientes serán responsables por el dinero que deben por servicios recibidos por los
proveedores del MHP incluso servicios de manejo del caso. El manejo de caso puede ocurrir
entre el proveedor de servicio de MHP y otra persona o agencia que usted ha dado
autorización.
Los clientes son responsables de pagar la cuota por cualquier cita que no se canceló con
anticipación de 24 horas de la hora de la cita.
Los clientes que llegan tarde a las citas serán responsables de pagar la cuota regular y el
tiempo de la cita no se extenderá.
Cobraremos a los clientes $25 por cheques devueltos por tener fondos insuficientes y este
pago debe hacerse en efectivo, por “money order o cashier check”.
Los clientes son responsables de notificar al MHP si existen cambios en su situación financiera
o seguros. Al no notificarnos de tales cambios será necesario que el cliente pague al MHP las
cuotas aplicables fijadas por servicios recibidos.
Cobros a los Clientes – Clientes con Seguro
Los clientes con cobertura de seguro o cobertura de seguro secundario son responsables de los
co-pagos, deducibles y por servicios que no cubre el seguro ni el seguro secundario.
En casos asignados a Medicare a nivel Estatal o Federal, el MHP está de acuerdo de aceptar,
como pago total, la determinación de cargos del seguro de Medicare o un intermediario fiscal,
como pago total y el cliente es responsable solamente por la cantidad deducible, co-pago y por
servicios que no cubre el seguro.
Cobros a los Clientes – Clientes sin Seguro
Los clientes sin seguro y los que no tienen seguro secundario son responsables por pago de
cuotas por servicios basados en el plan de cobro aplicable de MHP.
Los clientes sin seguro y los que no tienen seguro secundario pueden ser elegibles para recibir
precios reducidos, que se determina después del proceso de verificación de ingresos.
Debe presentar documentos para determinar si es elegible para recibir cuotas reducidas.
Firma del Cliente o Persona Responsable (Padres/Tutor Legal)
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Fecha