AUTORIZACIÓN DE ACCESO OTORGADA POR

AUTORIZACIÓN DE ACCESO OTORGADA POR UN ADULTO A UN REPRESENTANTE ADULTO
INSTRUCCIONES: Podrá usarse este formulario cuando un paciente adulto desee otorgar a otro adulto
acceso a su cuenta de portal en calidad de representante (“proxy”). Tanto la persona que otorgue el
acceso al representante (el paciente) como la persona que obtenga acceso como representante (el
representante) deberán firmar este formulario para confirmar que han leído y que comprenden los
Términos y Condiciones de Uso, que están disponibles en
https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx. Además, la persona que otorgue acceso al
representante deberá firmar el formulario de Autorización de la ley HIPAA que se adjunta. Si el
representante aún no tiene cuenta de portal, se creará una cuenta en su nombre.
[BOX #1]
Nombre del paciente (apellido, nombre, segundo nombre) _____________________________________
(Persona que otorga acceso al representante)
No de Seguro Social (últimas cuatro cifras) _________________ Fecha de nacimiento _____________
Dirección postal __________________________________________________________
Ciudad ______________________
Estado _____________ Código postal _____________________
Dirección de email _________________________
Número de teléfono ___________________
[BOX #2]
Nombre del representante (apellido, nombre, segundo nombre) ________________________________
(Persona que obtiene acceso como representante)
No de Seguro Social (últimas cuatro cifras) _________________ Fecha de nacimiento _______________
Dirección postal ____________________________________________________________
Ciudad ______________________
Estado _______________
Dirección de email __________________________
Código postal_______________
Número de teléfono ____________________
CON LA FIRMA DE ESTE DOCUMENTO, USTED RECONOCE Y ACEPTA:






Que ha leído, comprende y está de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso.
Que entiende que nuestro portal no es un sistema de respuesta para emergencias y no deberá
usarse para mensajes urgentes y/o de emergencia.
Que su acceso se cancelará automáticamente a los dos años de la fecha de activación.
Que usted acuerda renunciar a sus derechos y liberar a su médico, a Heartland Health Centers y
sus entidades afiliadas, así como a sus funcionarios, directores, empleados, agentes, sucesores y
cesionarios, de todas y cualesquier reclamaciones o causas de acción judicial que se relacionen
de cualquier manera con el uso que usted haga del portal.
Que la firma de este formulario y de la autorización es voluntaria, y que dicha firma o la
ausencia de esta no condicionará su tratamiento bajo ninguna circunstancia.
QUE AL OTORGAR ACCESO COMO REPRESENTANTE A UNA TERCERA PERSONA, USTED
PERMITE QUE ESTA PERSONA ACCEDA A LA TOTALIDAD DEL CONTENIDO DE SU EXPEDIENTE
MÉDICO. USTED ENTIENDE, RECONOCE Y ACEPTA QUE ESTA PERSONA PODRÁ ACCEDER A
TODA LA INFORMACIÓN EN SU CUENTA DE PORTAL, INCLUSO RESULTADOS DE PRUEBAS Y
DIAGNÓSTICOS DELICADOS, COMO SON LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE EMBARAZO,
PRUEBAS TOXICOLÓGICAS, PRUEBAS DE VIH Y OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL, Y PRUEBAS GENÉTICAS. USTED ENTIENDE QUE OTORGAR ACCESO COMO
REPRESENTANTE A UNA TERCERA PERSONA ES COMPLETAMENTE VOLUNTARIO.
[BOX #3]
_____________________________________
Firma del representante
_____________________________________
Firma del paciente
_________________________________
Fecha (requerida)
__________________________________
Fecha (requerida)
AUTORIZACIÓN DE LA LEY HIPAA PARA EL ACCESO COMO REPRESENTANTE
Este formulario es una autorización que permitirá a Heartland Health Centers y a su médico divulgar
información médica a su representante (“proxy”) en el portal. Favor de leer atentamente. Toda su
información médica disponible en el portal de Heartland Health Centers también estará disponible
para su representante si usted firma esta autorización. Si hay información que no desea que vea su
representante, usted no debería firmar esta autorización.
Nombre del paciente (apellido, nombre, inicial del segundo nombre): ____________________________
No de Seguro Social (últimas 4 cifras): ______________ Fecha de nacimiento: _________________
Nombre del médico: ____________________________________________
Solicito que Heartland Health Centers y mi médico otorguen acceso a mi información médica a través
del portal a la siguiente persona en calidad de representante (“proxy”):
Nombre del representante: _____________________________________________
Información de salud que será divulgada:
través del portal.
Toda la información incluida en mi expediente médico a
(Tenga en cuenta que es posible que se incluyan expedientes psiquiátricos o de salud mental,
expedientes de evaluación y tratamiento para el abuso de alcohol o drogas, enfermedades de
transmisión sexual, VIH/SIDA, y pruebas genéticas.)
Motivo de la divulgación:
Permitir que mi representante vea mi información médica.
Autorizo la divulgación de mi información médica a través del acceso a mi cuenta de portal por parte de
un representante. Esta autorización no autoriza que se divulgue mi información médica por otros
medios, métodos o formas. Entiendo que una vez divulgada la información, mi representante podría
potencialmente revelarla a terceros, y que la información revelada podría no estar protegida por normas
de privacidad estatales o federales. Entiendo que autorizar a Heartland Health Centers y a mi médico
para que divulguen mi información médica a mi representante a través del portal es completamente
voluntario. Entiendo que Heartland Health Centers y mi médico no condicionarán el tratamiento de
atención de la salud o el pago del tratamiento al hecho de que yo haya firmado esta autorización.
Heartland Health Centers y mi médico no recibirán ninguna remuneración por parte de terceros como
resultado de esta autorización.
Entiendo que, salvo previa revocación escrita por mi parte, esta autorización tendrá validez por dos (2)
años a partir de la fecha de mi firma que figura abajo. Entiendo que una vez vencida esta autorización,
necesitaré firmar una nueva autorización si deseo que mi representante siga teniendo acceso a mi
información médica. Podré presentar una solicitud de revocación por escrito en cualquier momento. Las
solicitudes de revocación por escrito deberán enviarse por correo postal al consultorio de mi médico.
Entiendo que una revocación no surtirá efecto para los usos y divulgaciones de mi información médica
que ya se hayan llevado a cabo, ni para otras acciones que puedan haberse tomado con base en esta
autorización o según lo requiera la ley. Entiendo que tengo derecho a obtener una copia de esta
autorización y que podré consultar en cualquier momento el Aviso de Prácticas de Privacidad de
Heartland Health Centers y de mi médico visitando https://hi.emrconnect.org/portal/default.aspx o
contactando al consultorio de mi médico.
Acepto estos términos y autorizo a Heartland Health Centers y a mi médico para que pongan mi
información médica a disposición de mi representante.
Firma del paciente: _______________________________
Fecha: _____________________
Firma del testigo: ______________________________
Fecha: _____________________
* Aviso para destinatarios de información sobre abuso de alcohol y drogas: La confidencialidad de los
expedientes de pacientes relacionados con el abuso de alcohol y drogas que tiene en archivo Heartland
Health Centers, y que se revelan para su conocimiento conforme a esta autorización, está protegida por
leyes y reglamentos federales (ver 42 U.S.C. § 290dd-3 y 290ee-3, y 42 C.F.R. pt. 2). Por lo general, usted
no podrá revelar a terceros la identidad del paciente, ni ninguna información que identifique al paciente
como alguien que abusa del alcohol o las drogas, salvo que: (a) el paciente dé su consentimiento por
escrito; (b) la revelación se permita por orden judicial; o (c) se revele la información a personal médico
en una situación de atención de emergencia o a personal calificado con fines de investigación, auditoría
o evaluación de programas. La violación de leyes o reglamentos federales constituye un delito. Las
presuntas violaciones deberán reportarse de inmediato a las autoridades pertinentes, de conformidad
con los reglamentos federales. Las leyes y reglamentos federales no protegen ninguna información
sobre un delito que haya cometido un paciente, ni sobre cualquier amenaza de cometer un delito. Las
leyes y reglamentos federales tampoco protegen la información sobre presuntos casos de abuso o
negligencia infantil; dichos casos se reportarán bajo las leyes o reglamentos estatales a las autoridades
estatales o locales pertinentes.