solicitud de certificado de antecedentes

MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES
CONSULADO GENERAL DE CHILE EN CHICAGO
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES
Para fines especiales_____
Hoja de vida del Conductor ______
NOMBRE COMPLETO (NOMBRES Y APELLIDOS) ______________________________________
___________________________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD (RUN) ________________________________________________
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO (DD-MES-AÑO)
_________________________________________
__________________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________________
DOMICILIO: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
SOLICITA CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PARA:
________________________________________________________________________
Nº DE TELEFONO ( ____) __________________ E-MAIL _________________________
OBSERVACIONES _________________________________________________________
FECHA ____________________
______________________________
SU FIRMA
INSTRUCCIONES
COMPLETE TODOS LOS DATOS SOLICITADOS Y FIRME EL FORMULARIO.
ENVIELO A: CONSULADO GENERAL DE CHILE
1415 N. DAYTON ST., 2ND FLOOR - CHICAGO, IL 60642
INCLUYA UN SOBRE PREPAGADO (CON ESTAMPILLAS) CON SU NOMBRE Y DIRECCIÓN
PARA ENVIARLE EL CERTIFICADO.
VALOR DEL CERTIFICADO $ 3.00 (NO SE RECIBEN CHEQUES PERSONALES, SOLO
MONEY ORDER A NOMBRE DE “CONSULADO GENERAL DE CHILE”)
[email protected]
312-654-8780
Página web: chile.gob.cl/chicago