Entrevista Lorena Gómez - Clínica Caenya Psiquiatría infantil y Juvenil

Entrevista con Lorena Gómez Guerrero, psiquiatra infantojuvenil, investiga las causas genéticas del autismo
Autismo Galicia tuvo el placer de recibir en su sede de Santiago de Compostela a
Lorena Gómez, psiquiatra especializada en niños y adolescentes y responsable clínica
del proyecto autonómico de la Fundación Pública Gallega de Medicina Genómica
(SERGAS) que estudia las causas genéticas de los Trastornos del Espectro del Autismo
(TEA) en niños y adolescentes y que cuenta con el apoyo de la Consellería de Sanidade
y la Fundación María José Jove.
Una vez reconocido por la comunidad científica internacional que entre un 20 y un 25
por ciento de los casos de TEA responden a causas genéticas, el objetivo principal de
esta investigación será el de profundizar en la detección de los genes que conforman
este porcentaje.
En esta conversación con Lorena Gómez, abordamos cuestiones como la importancia
que la información obtenida tendrá para facilitar el diagnóstico genético en casos de
TEA y para poder, en última instancia, comprender mejor los trastornos de este
espectro y ayudar a los individuos y a las familias que conviven con ellos.
El índice de prevalencia de los casos de
TEA
parece
haber
aumentado
exponencialmente en las últimas
décadas (se estima que alrededor del
un 600%). En los últimos tiempos, la
tasa se sitúa en 1 de cada 110 niños.
¿A qué crees que se debe este
incremento? ¿Quizá a una mejora en
el diagnóstico?
Sí, efectivamente, los datos de
prevalencia que se manejan en la
Fundación Pública Gallega de Medicina
Genómica son de 1 de cada 110. Yo
creo que este aumento de la incidencia
se debe probablemente a un mejor
diagnóstico, pero también a factores
ambientales aún por determinar y
potencialmente causantes de estos
trastornos, y desde luego, al hecho de
que el propio concepto de TEA engloba
actualmente más trastornos que el
concepto clásico de autismo que todos
tenemos en mente. En este sentido,
antes los criterios eran mucho más
estrictos y restringidos a la hora de
definir el diagnóstico de un niño que
entrase dentro de esa categoría y ahora
hay un margen de maniobra muchísimo
mayor, habiéndose ampliado incluso a
casos limítrofes.
¿Qué engloba en la actualidad el
concepto de TEA? Se sabe que la
nueva edición del DSM (DSM-V)* que
verá la luz en mayo de 2013
incorporará un cambio sustancial en la
definición del concepto de autismo
que está suscitando cierta polémica.
Es cierto, de cara al DSM-V lo que se
prevé es que los Trastornos
Generalizados del Desarrollo (TGD)
desaparezcan
como
entidades
diagnósticas independientes y pasen a
llamarse Trastornos del Espectro
Autista (TEA), siendo éste el único
diagnóstico posible para todos ellos. El
término TEA refleja la noción
dimensional de un “contínuum”,
caracterizado por la presencia de
déficits sociales y de comunicación,
intereses fijos y comportamientos
repetitivos. No obstante, se posibilitará
la inclusión de niños con diferentes
grados de afectación: desde aquellos
que puedan presentar rasgos de
autismo a los que manifiesten síntomas
más severos, de manera que la
variedad e intensidad de síntomas que
éstos adquieran sea distinto. Los TEA
incluirán el trastorno autista (autismo
clásico), el síndrome de Asperger, el
trastorno desintegrativo infantil y los
TGD no especificados. Todos se
englobarían dentro de la categoría de
TEA, de forma que un niño, por
ejemplo, no recibiría un diagnóstico de
Asperger, sino de TEA.
Se
supone
que
esta
nueva
conceptualización
del
autismo
*
Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, editado por la Asociación
Americana de Psiquiatría.
permitirá una mejor adaptación a la
presentación clínica de cada persona
sin tener que forzar la inclusión de los
pacientes en subgrupos cuyos límites
resultan difíciles de establecer con
precisión. Sin embargo, esto está
creando mucha polémica en Estados
Unidos.
Esta variedad y heterogeneidad de
síndromes englobados dentro de la
categoría TEA recuerda quizá a la
propia heterogeneidad de las causas
que provocan estos trastornos.
Los TEA tienen una naturaleza
multifactorial. En la actualidad se
estima que en aproximadamente un
25% de los casos se pueden identificar
causas
genéticas.
Esto
incluye
anormalidades
cromosómicas,
mutaciones en genes individuales,
variantes en el número de copias de un
segmento de ADN o genes de
predisposición, que pueden contribuir
al desarrollo de la enfermedad, en
combinación con otras causas genéticas
y ambientales.
En genética hablamos de heredabilidad
para referirnos a la proporción del
riesgo en la población al padecer una
dolencia debido a factores genéticos
(frente a otros factores, que llamamos
ambientales).
En
autismo,
la
heredabilidad es muy alta, en torno al
80%. El problema es que esta
heredabilidad puede ser debida a
múltiples factores genéticos, cada uno
de los cuales confiere un riesgo muy
bajo. Por eso no se identifican.
Y es aquí, en el análisis de las causas
genéticas de los TEA, donde el estudio
que iniciáis tratará de arrojar luz.
¿Cómo surge el proyecto?
Bueno, yo creo que la confluencia del
interés personal de cada uno de
nosotros, de los miembros del equipo,
fue lo que forjó la idea. Personalmente,
desde el Sistema Sanitario veo la
tremenda carencia que existe en
cuanto a recursos para ofrecer a estas
personas. A nivel diagnóstico, porque
generalmente se precisan instrumentos
muy complejos donde los clínicos no
tenemos una formación específica, o
donde –si la tenemos- no tenemos
tiempo para aplicar estos instrumentos.
Entonces, en este sentido parece que
es una población que no está atendida
como debiera. Y luego está la cuestión
de, una vez diagnosticado, qué se
puede ofrecer a este paciente. Desde
las consultas de salud mental (en las
que se incluyen los TEA, por tratarse de
trastornos
neuropsiquiátricos),
desafortunadamente, lo que hacemos
mayoritariamente es un abordaje
farmacológico. Ésta es la parte en la
que nosotros podemos contribuir, pero
somos conscientes de que se trata de
una población con unas enormes
necesidades.
Me comentabas que hubo también
otros factores que incidieron en la
decisión de poner en marcha un
estudio de estas características.
Sí, también incidió nuestro interés en
promocionar y desarrollar la salud
infanto juvenil y la psiquiatría infantil,
ten en cuenta que el estudio se centra
en niños y adolescentes. Ángel
Carracedo, el director de este proyecto,
ya estaba participando en estudios de
genética en una red nacional que
investiga
enfermedades
neuropsiquiátricas. Entonces decidimos
acometer un estudio –de ámbito
autonómico- que se centrase en la
población infantil.
¿Y el objetivo que se persigue?
Sin duda, profundizar en las causas
genéticas de los TEA para así
comprender mejor este tipo de
trastornos, facilitar su diagnóstico
genético y poder ayudar a los
individuos y a las familias que los
sufren. Se persigue definir muy bien los
fenotipos para que eso nos permita
encontrar los vínculos genéticos con la
mayor claridad y certeza posibles.
Se emplearán técnicas de alta
resolución molecular con el objetivo de
que nos permitan detectar hallazgos
que hasta ahora no se encontraron, con
la previsión de en hasta un 25% de la
muestra que analicemos podamos
encontrar una causalidad genética.
Háblanos un poco de esas técnicas que
vais a emplear.
Bueno, mediante el empleo de nuevas
tecnologías genómicas (como son los
microarrays o chips de ADN) se va a
perseguir la detección de lo que se
llaman los CNVs, que son variantes del
número de copias en el ADN. Es decir,
una forma de variación estructural del
genoma
que
tiene
que
ver
fundamentalmente con la pérdida o
duplicación de material genético. Se
piensa que el hallazgo de estos CNVs es
especialmente significativo en la
población
con
trastornos
neuropsiquiátricos y que en los TEA
está
hasta
5
veces
más
sobrerrepresentado que en el resto de
la población.
En realidad, el porcentaje de CNVs
implicados en TEA varía mucho de unas
series a otras, apuntando las más
amplias a una frecuencia en torno al
10%, lo que supone que los CNVs serían
la causa genética de TEA más
frecuente.
Le detección de CNVs no se hace de
forma protocolaria. Es decir, que
cuando se tiene una sospecha de TEA,
lo que se suele hacer para descartar las
causas genéticas más frecuentes es un
estudio del cariotipo convencional y el
estudio molecular del X Frágil.
Entonces, en un primer momento se
van a intentar detectar los CNVs en las
muestras de ADN y, a partir de estos
CNVs en los que se encuentre alguna
alteración significativa o estime posible
la relevancia patológica, se hará un
segundo
estudio
para
buscar
alteraciones de un único cambio a nivel
de secuencia (SNVs). Es decir, los CNVs
tienen que ver con fragmentos de ADN
y los SNVs tienen que ver con un
cambio a nivel de lo que es una de las
letras del ADN, por así decirlo. Y es
precisamente el estudio de estos
últimos, los SNVs, lo que constituye una
novedad en nuestro proyecto con
respecto a los estudios previos.
¿Sobre qué sujetos clínicos se va a
actuar? ¿Cuáles serían los sujetos o
candidatos a participar en este
estudio?
Pues nuestra intención es la de recoger
muestras de ADN de 200 niños y
adolescentes
con
TEA,
previa
valoración
clínica
y
psicológica
(incluyendo el coeficiente intelectual y
otros aspectos neurocognitivos). Vamos
a emplear tiempo y esfuerzo en definir
clínicamente muy bien las muestras,
tanto en lo referente a los síntomas
nucleares del TEA como a posibles
trastornos psiquiátricos comórbidos
(por ejemplo: trastornos por déficit de
atención e hiperactividad, trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno de
ansiedad, trastornos depresivos...) cuya
frecuencia se estima en un 70% de los
casos.
Intentaremos perfilar, dentro del caso
concreto de cada niño, la gravedad de
los síntomas que presente, de manera
que
podamos
trazar
una
correspondencia con los subgrupos a
nivel de comportamiento y los
subgrupos a nivel de hallazgos
genéticos. Porque la heterogeneidad
clínica se traduce también en
heterogeneidad genética.
Por supuesto, también se procederá a
una recogida exhaustiva de información
con vistas a determinar la presencia de
enfermedades
subyacentes
(por
ejemplo:
síndromes
genéticos
relacionados
con
el
autismo),
condiciones médicas intercurrentes
(epilepsia, patología gastrointestinal...)
y exposición a factores de riesgo
ambiental.
Para recoger estas muestras, las
asociaciones de familiares de personas
con
TEA
están
resultando
fundamentales. Su actitud está siendo
muy colaboradora.
¿Cuál es entonces el papel de las
asociaciones y de las familias en este
estudio?
Bueno, como te digo, y aunque
estamos en una fase preliminar, el
papel de las asociaciones de familiares
está resultando fundamental, porque
va a ser el referente a través del cual
las familias puedan ir entrando en el
estudio. Además, considero que las
asociaciones ya tienen un largo camino
recorrido a nivel de valoración clínica
de los niños con TEA. De hecho, es
sobre ellas sobre las que recae ahora
fundamentalmente el peso a nivel
diagnóstico. Así que la colaboración con
estas entidades nos permite sinergias y
rentabilizar esfuerzos, aprovechando su
experiencia.
Consideramos
muy
importante reunirnos con personal
clínico de diversas asociaciones para
revisar los instrumentos a nivel clínico y
neuropsicológico, e intentar de algún
modo homogeneizar los mismos,
priorizando además el uso de aquellos
que estén empíricamente validados y,
en la medida de lo posible,
homologados internacionalmente.
¿Cuáles son las asociaciones que están
participando en el estudio?
De momento, ASPANAES (A Coruña),
BATA (Vilagarcía de Arousa) y la
Fundación Menela (Vigo). Digo de
momento porque posiblemente se vaya
a invitar a más, pero necesitábamos 3
de referencia con las que empezar a
trabajar. Si incluimos desde el principio
a muchas personas, puede ser
contraproducente, tiene que hacerse
de forma progresiva.
¿El contacto con las familias sería
siempre a través de una asociación o
habría familias que podrían recurrir
directamente a vosotros?
El proyecto se presentó en prensa en el
mes de enero de 2012 en la Fundación
María José Jove. Allí hubo muchas
personas que recurrieron directamente
a la Fundación Genómica para buscar
información y Ángel Carracedo las
derivó a mí. Este grupo de personas
manifestó su deseo de participar y, en
ese sentido, como deferencia hacia
ellas y hacia el interés que mostraron
por el proyecto, se las invitará a
participar, pero en un principio la
puerta de entrada en el estudio van a
ser
fundamentalmente
las
asociaciones.
¿Y en qué fase se encuentra todo este
proceso?
Pues ahora estamos en fase de
facilitarle documentación informativa a
las asociaciones para que desde ellas se
difunda el proyecto entre las familias a
ellas vinculadas. Entonces, una vez que
esto se difunda y que las familias
acudan a las asociaciones para mostrar
su interés, éstas nos llamarán a
nosotros para organizar charlas en las
respectivas sedes y de esta forma darle
un componente más oficial. Se trata de
un primer momento de captación de
interés, para luego resolver in situ en
las asociaciones y de forma directa las
dudas de las personas que quieran
participar. A partir de ese momento,
trataremos de definir la agenda de citas
para realizar las extracciones de
muestras de ADN y las valoraciones
clínicas y psicológicas.
Entonces ésta sería, por así decirlo, la
fase de “reclutamiento de sujetos
clínicos” y recogida de información y
muestras.
Sí, se trata de un proyecto de una
dimensión muy amplia. Tras esto, se
realizará un análisis genético en
profundidad, o sea, la búsqueda de
alteraciones genéticas relacionadas con
la aparición del trastorno, como las
CNVs y SNVs de los que hablábamos
antes. Y a partir de ahí, la elaboración
de conclusiones a partir de los
resultados encontrados.
Por último, Lorena, no podemos
despedirnos de ti sin preguntarte cuál
va a ser la aplicación directa de estos
resultados. ¿Será quizá farmacológica?
Yo creo que las aplicaciones pueden ser
múltiples, ya sea a nivel diagnóstico, de
tratamiento, etc. Pienso que, en este
sentido, si conseguimos profundizar en
los genes que están implicados en los
TEA, podremos comprender mejor las
bases neurobiológicas y fisiopatológicas
de estos trastornos. Esto posibilitaría, a
su
vez,
identificar
marcadores
biológicos que permiten adelantar la
detección e intervención, así como
diseñar fármacos adaptados a los
mecanismos de lesión implicados.
Entonces, las aplicaciones clínicas son
múltiples, lo que pasa es que la
traducción de un hallazgo genético en
una aplicación clínica no es algo
inmediato. Es algo que llevará años.
Aunque, ya sólo el mero hecho de que
el estudio nos ayude a comprender
mejor la etiopatogenia, es decir, los
mecanismos patogénicos de
la
enfermedad, constituye en sí mismo un
auténtico logro, dado que a día de hoy
aún no los conocemos.
Perfil profesional de Lorena Gómez Guerrero
Licenciada en Medicina y Cirugía. Psiquiatra especializada en Psiquiatría del Niño y
Adolescente por la New York University School of Medicine (Bellevue Hospital / Child
Study Center) y Oxford University (Warneford Hospital).
Tiene una amplia experiencia clínica con menores con problemas graves de salud
mental, habiendo trabajado en diferentes ámbitos hospitalarios y comunitarios en
España y en el extranjero (Estados Unidos y Reino Unido).
Coinvestigadora Principal y Directora Clínica de varios proyectos de investigación que
tienen como principal ámbito de interés los trastornos psiquiátricos que implican
alteraciones en el neurodesarrollo infantil (incluyendo fundamentalmente los
trastornos de hiperactividad e inatención y los trastornos del espectro autista).