ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA

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ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
NEW STUDENT REGISTRATION PACKET
 Boulder Ridge
(Grades TK – 5)
27327 Junipero Road
Menifee, CA 92585
Phone: (951) 723-8931
Fax: (951) 723-8929
 Harvest Valley
(Grades TK - 5)
29955 Watson Road
Menifee, CA 92585
Phone: (951) 928-2915
Fax: (951) 928-2920
 Mesa View
(Grades TK - 5)
27227 Heritage Lake Dr.
Menifee, CA 92585
Phone: (951) 723-1284
Fax: (951) 723-1325
 Romoland School
(Grades TK - 5)
25890 Antelope Road
Menifee, CA 92585
Phone: (951) 928-2910
Fax: (951) 928-2918
 Ethan A. Chase
(Grades 6 - 8)
28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585
Phone: (951) 566-4400
Fax: (951) 639-5943
Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2.
Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1.
It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records.
Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements:
 Completed New Student Registration packet (this packet)
 Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
 Copy of parent/guardian identification
 Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify
residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
 Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
 Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry.
 Updated Immunization Record:
 5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4)
 4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4)
 2 MMR
 3 doses Hepatitis B Series
 1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13)
Grades 1-8:
 Completed New Student Registration packet (this packet)
 Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record
 Copy of parent/guardian identification
 Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1 st graders only--must be dated up to18 months prior to
entering 1st grade)
 Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of
residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]
 Last report card indicating grade placement
 Updated Immunization Record (per requirements noted above)
Romoland School District will only accept the following immunization verification:
 Yellow Immunization Card
 Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff)
 Physicians Statement or out of state Immunization Print-out
Grades 7 and 8:
 Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster
administered AFTER the 10th birthday)
NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is
complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no
longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring
immunizations: kindergarten and seventh grade.
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Registration Cover Sheet – English
REV: 03/18/2016
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES NUEVOS
 Boulder Ridge
(Kínder de transición al 5.º)
27327 Junipero Road
Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 723-8931
Fax: (951) 723-8929
 Harvest Valley
(Kínder de transición al 5.º)
29955 Watson Road
Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 928-2915
Fax: (951) 928-2920
 Mesa View
(Kínder de transición al 5.º)
27227 Heritage Lake Dr.
Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 723-1284
Fax: (951) 723-1325
 Romoland School
(Kínder de transición al 5.º)
25890 Antelope Road
Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 928-2910
Fax: (951) 928-2918
 Ethan A. Chase
(6.º al 8.º)
28100 Calm Horizon Dr.
Menifee, CA 92585
Teléfono: (951) 566-4400
Fax: (951) 639-5943
Los estudiantes del kínder de transición deberán cumplir 5 años de edad del 2 de septiembre al 2 de diciembre.
Los estudiantes del kínder deberán cumplir 5 años de edad el 1 de septiembre o antes.
Los padres/tutores tienen la responsabilidad de obtener todos los registros.
Requisitos del kínder de transición/kínder:
 Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
 Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
 Copia de la identificación de los padres/tutores.
 Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
 Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela fechado hasta 1 año antes de entrar a TK/K.
 Formulario de salud dental fechado hasta un año antes de entrar a TK/K.
 Registro actualizado de inmunizaciones:
 5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DPT) (4 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada
después de los 4 años de edad).
 4 dosis de la vacuna contra la poliomielitis (3 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).
 2 dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (MMR).
 3 dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B.
 1 dosis de la vacuna contra la varicela (2 dosis si la primera fue dada después de los 13 años de edad).
1.º al 8.º
 Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.
 Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.
 Copia de la identificación de los padres/tutores.
 Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela (1er grado solamente--debe ser fechado hasta 18
meses antes de entrar al primer grado)
 Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para
verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.
 Última libreta de calificaciones donde aparezca el grado en que estaba el niño.
 Registro actualizado de inmunizaciones (por los requisitos anotados arriba)
El Distrito Escolar Romoland sólo aceptará los siguientes comprobantes de inmunización:
 Tarjeta amarilla de vacunación.
 Una copia de la tarjeta azul de vacunación de California (sujeta a la verificación y la firma del personal de la Oficina de Salud
de la escuela).
 Certificado médico o copia de las inmunizaciones aplicadas en otros estados.
7.º y 8.º

Record de Inmunizaciones Actualizado (por los requisitos anotados arriba incluyendo un comprobante de un refuerzo de la
inmunización Tdap administrada DESPUÉS del décimo cumpleaños. NOTA: Cada inmunización debe estar firmada y fechada por un
médico. Todos los registros de inmunización tienen que ser vistos y aprobados por el personal de la Oficina de Salud antes de que la inscripción
esté completada. Efectivo el primero de julio del, 2016, estudiantes que tengan una eximición de creencia personal antes del 1ero de enero, 2016, y
quiere asistir una escuela pública o privada en California ya no se les permitirá eximir vacunas por creencias de los padres/guardianes cuando los
estudiantes están en un puesto de control obligatorio de asegurar inmunizaciones de kindergarten al séptimo grado.
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Registration Cover Sheet – Spanish
REV: 03/18/2016
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road  Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
Student Last Name
Student First Name
(please print)
Student Middle Name
City
Zip
Verification
Gender
Mailing Address (if different)
Student Birthdate
Student Birthplace, City
State
Pupil lives with:  Father  Mother  Stepfather  Stepmother
 Guardian  Foster Family  Other _________________
EMERGENCY CONTACTS (other than parents/guardians)
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
PARENT/GUARDIAN INFORMATION
Parent/Guardian Name:
HEALTH INFORMATION
(Check all that apply)
 Medicine _________________________
 Allergies _________________________
 Other____________________________
Name:
Relationship to Student:
Phone Number:
Address:
Employer:
PROGRAMS/SPECIAL NEEDS
(Check all that apply)
 IEP-Speech
 IEP-SAI/RSP (Resource Specialist
Program)
 IEP-SAI/SDC (Special Day Class)
 Adaptive PE
 504 Plan
 ELD (English Language Development)
 GATE (Gifted/Talented Education)
 Behavior Management
 Hearing Impairment
 Vision Impairment
 Other __________________________
STUDENT’S ETHNICITY
 Hispanic or Latino
 Not Hispanic or Latino
STUDENT’S RACE (Check all that apply)
 American Indian
 Other Pacific
 Asian/Other Asian
Islander
 Hawaiian
 Guamanian
 Chinese
 Samoan
 Japanese
 Tahitian
 Korean
 African
 Vietnamese
American or Black
 Asian Indian
 White (not of
 Laotian
Hispanic origin)
 Hmong
 Alaskan Native
 Cambodian
 Filipino / Filipino American
1
Relationship:
Parent/Guardian Name:
Relationship:
Home Phone:
Cell:
Email:
Address:
Work Phone:
Home Phone:
Cell:
Email:
Work Phone:
Employer:
OTHER CHILDREN CURRENTLY LIVING IN HOME (In school or not)
Name
-SCHOOL OFFICE STAFF TO
COMPLETE THIS SECTION-
__
Student Legal Name (if different)
Address
GRADE TK-8 REGISTRATION
Birthdate
Gender
Grade/Age/School
LAST SCHOOL ATTENDED
School Name:
Address:
Phone:
Reason for leaving:
 Moved  Expelled  Other
SCHOOL
 Boulder Ridge Elem.
 Mesa View Elem.
 Harvest Valley Elem.
 Romoland Elem.
 Ethan A. Chase Middle
Student ID #: __________________
Grade: _______
Teacher:_______________________
Room #:_______
Caregiver affidavit needed,  Yes
 No
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN U.S.
Month________ Date_______ Year____
DATE STUDENT FIRST ATTENDED
SCHOOL IN CALIFORNIA
Month________ Date_______ Year____
PARENT EDUCATION (most educated)
 Not a High School Graduate
 High School Graduate
 Some College or Associate’s Degree
 4-year University Degree
 Graduate/Post-secondary Degree
mwise/Documents/WORD/Forms/Student Registration
Form.FRM REV: 03/15/2016
My signature certifies that all information
provided is accurate.
_________________________________
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
______________
DATE
INSCRIPCIÓN (ESTUDIANTES DEL KÍNDER DE TRANSICIÓN AL 8.º)
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
h
25900 Leon Road  Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
Apellido del estudiante:
Primer nombre:
(por favor imprima)
Segundo nombre:
(Marque todo lo que corresponda)
 Medicinas____________________________
 Alergias ______________________________
 Otros________________________________
Nombre legal del estudiante (si es distinto):
Dirección:
Ciudad:
Código postal:
Dirección postal (si es distinta):
Fecha de nacimiento del
estudiante:
INFORMACIÓN MÉDICA
Verificación:
Sexo:
Lugar de nacimiento del estudiante, ciudad:
Estado:
PROGRAMAS/NECESIDADES
ESPECIALES
(Marque todo lo que corresponda)
 IEP/Habla, lenguaje
 IEP-SAI/RSP (Especialista en recursos)
 IEP-SAI/SDC (Clases especiales)
 Educación física adaptada
 Plan 504
 ELD (Desarrollo del idioma inglés)
 GATE (Estudiantes talentosos y dotados de
inteligencia excepcional)
El estudiante vive con:  padre  madre  padrastro
 madrastra
 tutor(a)  familia de cuidado temporal  otros ___________
CONTACTO DE EMERGENCIA (que no sean los padres/tutores)
Nombre:
Nombre:
Relación con el estudiante:
Relación con el estudiante:
Número de teléfono:
Número de teléfono:
INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES




Manejo de la conducta
Deficiencia auditiva
Deficiencia visual
Otros____________________________
ETNIA DEL ESTUDIANTE
 Hispano o latino
 No es hispano o latino
RAZA DEL ESTUDIANTE (marque todo
lo que corresponda)
 Indígena estadounidense
 Otras islas del Pacífico
 Asiático/Otras islas de Asia
 Hawaiano
 Guamaiano
 Chino
 Samoano
 Japonés
 Tahitiano
 Coreano
 Afroamericano o
 Vietnamita
negro
 Indígena asiático
 Blanco (de otro origen que no sea hispano)
 Laosiano
 Miao
 Nativo de Alaska
 Camboyano
 Filipino/filipino americano
ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE
ASISTIÓ
1
Nombre del padre/tutor:
Relación:
Nombre del padre/tutor:
Dirección:
Empleador:
Teléfono de la casa:
Celular:
Correo electrónico:
Dirección:
Teléfono del trabajo:
Empleador:
Relación:
Teléfono de la casa:
Teléfono del trabajo:
Celular:
Correo electrónico:
OTROS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN SU CASA (vayan a la escuela o no)
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo
Grado/edad/escuela
Nombre de la escuela:
Dirección:
Teléfono:
¿Por qué se fue de esta escuela?:
 Se mudó  Fue expulsado  Otros
-SCHOOL OFFICE STAFF TO
COMPLETE THIS SECTIONSCHOOL
 Boulder Ridge Elem.
 Mesa View Elem.
 Harvest Valley Elem.
 Romoland Elem.
 Ethan A. Chase Middle
Student ID #: __________________
Grade: _______
Teacher:_______________________
Room #:_______
Caregiver affidavit needed,  Yes
 No
FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE
EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA
ESCUELA DE LOS EE.UU.
Mes________ Día _______ Año____
FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE
EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA
ESCUELA DE CALIFORNIA
Mes________ Día _______ Año____
EDUCACIÓN DE LOS PADRES (el que
tenga el nivel más alto de estudio)
 Título universitario o superior
 Graduado de un colegio
 Colegio incompleto o diplomado
 Graduado de la preparatoria
 No está graduado de la preparatoria
mwiseDocuments/WORD/Forms/Student Registration Form.Spanish
REV: 03/15/2016
Mi firma certifica que toda la información
escrita aquí es correcta.
_________________________________
FIRMA DE LOS PADRES/TUTORES
 ______________
FECHA
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
PREVIOUS SCHOOLS ATTENDED FORM
~Please print and list all previous school attended.~
Student Name: _________________________________________________________
DATE(S)
ENROLLED
GRADE
SCHOOL NAME
Preschool
Transitional
Kindergarten
Kindergarten
1st Grade
2nd Grade
3rd Grade
4th Grade
5th Grade
6th Grade
7th Grade
8th Grade
mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment/List All Previous Schools Attended
REV: 03/10/2015
DISTRICT NAME
CITY
STATE
or COUNTY
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
FORMULARIO SOBRE LAS ESCUELAS A LAS QUE EL NIÑO ASISTIÓ ANTERIORMENTE
~Por favor, escriba y enumere todas las escuelas a las que el niño asistió anteriormente.~
Nombre del estudiante: _________________________________________________________
FECHA(S) DE
INSCRIPCIÓN
GRADO
NOMBRE DE LA ESCUELA
Preescolar
Kínder de
transición
Kínder
1.º grado
2.º grado
3.º grado
4.º grado
5.º grado
6.º grado
7.º grado
8.º grado
mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment/Previous Schools Attended Spanish
REV: 03/10/2015
NOMBRE DEL
DISTRITO
CIUDAD
ESTADO
O CONDADO
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HOME LANGUAGE SURVEY
Student Name: __________________________________________________
 Boulder Ridge Elementary
 Mesa View Elementary
 Harvest Valley Elementary
 Romoland Elementary
 Ethan A. Chase Middle
The California Education Code contains legal requirements which direct schools to determine the
language(s) spoken in the home of each student. This information is essential in order for the school
to provide adequate instructional programs and services.
As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with this legal requirement.
Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each
question, write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave
any question unanswered.
1. Which language did your child learn when he/she
first began to talk?
__________________________________
2. Which language does your child most frequently
speak at home?
__________________________________
3. Which language do you (the parents or guardians)
most frequently use when speaking with
your child?
__________________________________
4. Which language is most often spoken by adults
in the home?
__________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. What is your child’s country of birth?
__________________________________
Please sign and date this form in the spaces provided below; then return this form to the school office staff.
__________________________________________________
__________________________________
Parent Signature
Date
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Home Language Survey—English
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ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN LA CASA
Nombre del estudiante: __________________________________________________
 Boulder Ridge Elementary
 Mesa View Elementary
 Harvest Valley Elementary
 Romoland Elementary
 Ethan A. Chase Middle
El Código de Educación de California contiene requisitos legales en que ordena a las escuelas a determinar
el(los) idioma(a) que cada estudiante habla en su casa. Esta información es esencial para que la escuela provea
servicios y programas educacionales adecuados.
Como padres o tutores, solicitamos su cooperación para que podamos cumplir con este requisito legal. Por
favor, responda a cada una de las cuatro preguntas que están abajo con la mayor exactitud posible. En cada
pregunta, escriba en el espacio provisto el(los) nombre(s) del (de los) idioma(s) que corresponda(n). Por favor,
no deje ninguna pregunta sin responder.
1. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando empezó a
hablar por primera vez?
2. ¿Cuando su hijo habla en su casa, cuál es el
idioma que usa con más frecuencia?
3. ¿Cuándo ustedes (padres o tutores) le hablan a su hijo,
cuál es el idioma que usan con más frecuencia?
4. ¿En su casa, cuál es el idioma que hablan
con más frecuencia los adultos?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. ¿En qué país nació su hijo?
Por favor, firme y feche en los espacios provistos abajo. Luego entregue este formulario al personal de la
oficina de la escuela.
Firma de los padres
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Home Language Survey—Spanish
Fecha
REV: 03/10/2015
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(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
MCKINNEY-VENTO & FOSTER YOUTH FORM
Student Name: _______________________________________ Date: _____________________
 Boulder Ridge Elementary
 Mesa View Elementary
 Harvest Valley Elementary
 Romoland Elementary
 Ethan A. Chase Middle
Your child or foster child may be eligible for additional educational services through Title I and the
McKinney-Vento Program. Eligibility can be determined by completing this form. All responses are
confidential. This form is an annual update to your child’s registration packet and must be completed
and returned to the school.
I. Parent Information
Parent/Guardian: __________________________________________________________________
Mailing Address: __________________________________________________________________
City: __________________________________________________ Zip code:_________________
Phone Number (primary): ___________________ Phone Number (alternate): __________________
Home Language: _________________________
II. Housing Information
Please check the following boxes that apply to the student’s current living situation:
Lives with a friend, relative, or other family, because I can’t afford housing (also known as
“doubled-up” housing). Since when? Date:______________________
Lives in a motel/hotel
Lives in an emergency shelter, transitional shelter, or domestic violence shelter
Lives in a car, campground, trailer, abandoned building, or substandard housing
Lives in other temporary housing (please explain): ________________________________________
 None of the above apply. The student has fixed, permanent, stable housing.
III. Foster Information

Foster Youth
_____ Student lives with foster family
_____ Student is awaiting placement with family
_____ Student is living in a group home
Does not apply. The student is not in foster care.
mwise/Documents/WORD/FORMS/Student Enrollment/McKinney Vento-Foster – English.FRM
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FORMULARIO SOBRE LA LEY MCKINNEY-VENTO Y LOS NIÑOS QUE
VIVEN EN HOGARES DE CRIANZA TEMPORAL
Nombre del estudiante: _______________________________________________ Grado: ___________
 Boulder Ridge Elementary
 Mesa View Elementary
 Harvest Valley Elementary
 Romoland Elementary
 Ethan A. Chase Middle
Su hijo, o el niño al que usted cría temporalmente, puede ser elegible para recibir servicios
educacionales adicionales a través del Título I y del programa de la ley McKinney-Vento. La
elegibilidad puede ser determinada si usted llena este formulario. Todas las respuestas se consideran
confidenciales. Este formulario es una actualización anual al paquete de inscripción de su hijo; debe
completarlo y devolverlo a la escuela.
I. Información de los padres
Padres/tutores:
___________________________________________________________________________
Dirección postal: _____________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________ Código postal _____________
Número telefónico (principal): _____________ Número telefónico (alternativo): ____________
Leguaje en el hogar: __________________________________
II. Información sobre la vivienda
Por favor, marque las casillas que correspondan a la situación actual de vivienda del estudiante.
Vive con un amigo, un pariente u otro familiar porque yo no puedo pagar la vivienda (también
conocido como "vivienda compartida o “doubled-up housing”, en inglés). ¿Desde cuándo?
Fecha:________________
Vive en un motel/hotel.
Vive en un refugio de emergencia, un refugio temporal o un refugio para víctimas de violencia
doméstica.
Vive en un automóvil, un campamento, una caravana o casa rodante, un edificio abandonado o
en una vivienda en condiciones desfavorables.
Vive en otra vivienda temporaria (explique, por favor): _______________________________
Ninguna de las opciones mencionadas arriba. El estudiante tiene una vivienda fija, permanente y
estable.
III. Información sobre la crianza temporal
Jóvenes en hogares de crianza temporal
_____ El estudiante vive con una familia de cuidado temporal
_____ El estudiante está esperando que lo asignen a una familia
_____ El estudiante vive en una vivienda colectiva
No aplica. El estudiante no está crianza temporal.
mwise/Documents/WORD/FORMS/Student Enrollment/McKinney Vento-Foster – Spanish
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MIGRANT EDUCATION PROGRAM FAMILY WORK QUESTIONNAIRE
Your student(s) may be eligible to receive educational and health services through the Riverside County Office of Education
(RCOE) Migrant Education Program.
Possible services may include:
• After-School Tutoring
• Summer College Academies
• Saturday School
• Summer Outdoor Camp
• Preschool Programs
• Summer Science Academies
• Help Recovering High School Credits
• Dental Screenings/Medical Referrals
Parents/guardians receive training on:
How to become involved in their student’s schools, how to support their student’s academic success, requirements for
college admissions and other services. We also provide information for classes to obtain a GED certificate, which is an
equivalent to a high school diploma.
Have you or any family member moved to work or seek work in agriculture within the last 3 years?
Yes No 
If you answered YES, please answer the next question
Did your children move with you during the time you worked or went to seek work?
Yes No 
(Please check all the agricultural and fishing jobs, temporary and seasonal, that apply.) 
 Field Work/ Agriculture
 Orchard
 Nursery
 Fishing
Examples: (plant, prune, pick,
harvest, pack, sort or transport
fruits, vegetables, grains, or other
crops; soil preparation, irrigation,
fumigation, etc.)
Examples: (pick, prune, sort
fruit, nut trees, vines, etc.)
Examples: (plant, cultivate,
harvest flowers, plants, trees,
bushes, herbs, sod, etc.)
Examples: (catch, sort, pack,
process, transport fish or
shellfish, etc.)
 Dairy/Farm/Ranch/
 Packing
 Food Processing
 Forestry/Lumber
Livestock
Examples: (process, store,
freeze, can, pack fruits,
vegetables, meats, etc.)
Examples: (prepare, process
foods like tomato sauce, fruit
jellies, chili sauce; processing
of wheat or flour for tortilla
items, pack cut or pack an
assortment of meats.)
Examples: (plant, grow,
cultivate, harvest trees; thinning
and vegetation control, etc.)
Examples: (milking, cattle
feeding, transporting animals;
raising farm animals such as
poultry, goats, pigs, etc.; and sale
of its products such as milk, eggs,
cheese, etc. for someone or for
family support.
Important: Proof of family income or immigration status is NOT required to receive services.
If you answered “yes” to the questions above and are interested in receiving more information about these services,
please complete this form and return it to the school office.
Parent(s)/Guardian(s) Name:
Address:
Telephone:
What is the best time to call you?
 8am-12pm
 12pm-6pm
 6pm-8pm
Please provide information for each child in your family.
Student Names
Age
School
For more information about these services, call the RCOE Migrant Education office at 951-415-8115.
Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational
Services.
REV 3/01/2016
Grade
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548
(951) 926-9244  FAX (951) 926-2170
CUESTIONARIO LABORAL FAMILIAR DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA
MIGRANTES
Sus estudiantes pueden ser elegibles para recibir servicios educacionales y médicos a través del Programa de educación para
migrantes de la Oficina de Educación del Condado de Riverside (RCOE).
Los posibles servicios pueden incluir:
• Tutoría después de la escuela
• Programa Summer College Academies
• Escuela los sábados
• Campamentos de verano al aire libre
• Programas de preescolar
• Programa Summer Science Academies
• Ayuda para recuperar los créditos de la preparatoria
• Chequeos dentales/remisiones médicas
Los padres/tutores recibirán capacitación en: cómo participar en las escuelas de sus estudiantes, cómo apoyar el éxito
académico de sus estudiantes, requisitos de admisión a la universidad y otros servicios. También les daremos información de
las clases del Certificado de educación general (GED), que equivale al diploma de la preparatoria.
¿En los últimos 3 años, usted o algún miembro de su familia se mudó para trabajar en el sector agricultura o buscó
trabajo en este sector?
Sí No 
Si respondió “Sí”, por favor responda a la próxima pregunta.
Sí No 
(Por favor, marque todos los trabajos en el sector agricultura y pesca, temporales o de estación, que correspondan.) 
¿Durante el tiempo en que usted trabajó o buscó trabajo, sus hijos se mudaron con usted?
 Trabajo en el
 Huertos
 Viveros
 Pesca
campo/agricultura
Ejemplos: recoger, podar,
clasificar frutas, árboles de nueces,
vid, etc.
Ejemplos: plantar, cultivar,
cosechar flores, plantas, árboles,
arbustos, hierbas césped, etc.
Ejemplos: pescar, clasificar,
envolver, procesar, transportar
pescados o mariscos, etc.
 Granjas
 Envoltura
 Procesamiento de
 Forestación/madera
lecheras/haciendas/fincas
ganaderas/ganado
Ejemplos: procesar, almacenar,
congelar, enlatar, envolver frutas,
vegetales, carnes, etc.
alimentos
Ejemplos: plantar, hacer crecer,
cultivar, cosechar árboles; quitar
y controlar la vegetación, etc.
Ejemplos: plantar, podar, recoger,
cosechar, envolver, clasificar o
transportar frutas, vegetales, granos
u otros cultivos; preparación del
suelo, riego, fumigación, etc.
Ejemplos: ordeñar, alimentar al
ganado, transportar animales, criar
animales de granja como aves de
corral, cabras, cerdos, etc.; y vender
sus productos como leche, huevos,
queso, etc. para alguien o para
mantener a su familia.
Ejemplos: preparar, procesar
alimentos como salsa de tomate,
jaleas de fruta, salsa de chile;
procesar trigo o harina para hacer
tortillas, envolver o cortar carnes,
etc.
Importante: Para recibir los servicios, NO es necesario presentar comprobante de ingresos familiares ni de
estado migratorio.
Si usted respondió “Sí” a las preguntas de arriba y le interesaría recibir más información sobre estos servicios, por favor
complete este formulario y devuélvalo a la oficina de la escuela.
Nombre de los padres/tutor: ___________________________________________________________________________________
Dirección:
Teléfono:
¿Qué horario es el mejor para llamarlo?
 8am-12pm
 12pm-6pm
Por favor, escriba la información de cada uno de los niños de su familia.
Nombre del (de los) estudiante(s)
Edad
 6pm-8pm
Escuela
Para obtener más información sobre estos servicios, llame la Oficina de Educación para Migrantes del RCOE: 951-415-8115.
Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services.
REV 3/01/2016
Grado
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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STUDENT NEEDS QUESTIONNAIRE
Student’s Name:
Grade:
We would like to meet your student’s needs. The following information from you will help the staff schedule
your student’s classes. Thank you for your assistance.
1.
Has your student ever been retained? If yes, what grade? ________
 Yes
 No
2.
Is your student on a School Attendance Review Board (SARB) Contract?
 Yes
 No
3.
Has your student ever been expelled from a public/private school or
district?*
 Yes
 No
4.
Is your student currently being referred for expulsion from a public/private
school or district?*
 Yes
 No
5.
Has your student been suspended from a public/private school?*
 Yes
 No
*Parents are required by law to divulge this information (EC 48918).
6.
Does your student currently receive any of the Special Education services listed below?
A.
Speech
 Yes
 No
B.
Resource Specialist Program (RSP)
 Yes
 No
C.
Special Day Class (SDC)
 Yes
 No
D.
Specialized Academic Instruction (SAI)
 Yes
 No
E.
Physically/Orthopedically Handicapped Services (PH/OH)
 Yes
 No
7.
Does your student have an active 504 Plan?
 Yes
 No
8.
Is your student an identified Gifted and Talented Education (GATE)
student?
 Yes
 No
9.
Is your student currently enrolled in any special class?
If yes, please explain:
 Yes
 No
10.
Has your student ever received any type of counseling?
 Yes
 No
11.
Does your student have any other issues or needs you would like to share?
 Yes
 No
If yes, please explain:
12.
If your student did not attend a school in the Romoland School District last year, please bring his/her most
recent report card.
13.
If your student is an English learner, please bring his/her most recent CELDT scores, if possible.
Parent/Guardian Signature
mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment Form/Student Needs Questionnaire - English
Date
REV: 03/03/2016
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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CUESTIONARIO SOBRE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante:
Grado:
Quisiéramos saber cuáles son las necesidades de su hijo. Al darnos la información que está abajo, usted
ayudará al personal a preparar las clases para su hijo. Gracias pos su ayuda.
1.
¿Alguna vez su estudiante repitió de grado? Si responde “Sí”, ¿qué grado? _____
 Sí
 No
2.
¿Su estudiante ha firmado un contrato con el Comité Revisor de la Asistencia
Escolar (SARB)?
 Sí
 No
3.
¿Alguna vez su estudiante fue expulsado de una escuela pública/privada o de un
distrito?*
 Sí
 No
4.
¿Actualmente se ha solicitado la expulsión de su estudiante de una escuela
pública/privada o de un distrito?*
 Sí
 No
5.
¿Alguna vez su estudiante fue suspendido de una escuela pública/privada?*
 Sí
 No
*Según la ley, los padres deben dar a conocer esta información (Código de Educación 48918).
6.
¿Actualmente su estudiante recibe alguno de los servicios de Educación Especial enumerados abajo?
A.
Habla/lenguaje
 Sí
 No
B.
Programa de Especialista en Recursos (RSP)
 Sí
 No
C.
Clases especiales (SDC)
 Sí
 No
D.
Instrucción Académica Especializada (SAI)
 Sí
 No
E.
Servicios para personas con discapacidades físicas u ortopédicas
(PH/OH)
 Sí
 No
7.
¿ Su estudiante tiene un Plan 504 activo?
 Sí
 No
8.
¿ Su estudiante ha sido identificado como “estudiante talentoso y dotado de
inteligencia excepcional" (GATE)?
 Sí
 No
9.
¿Actualmente su estudiante está inscripto en alguna clase especial?
Si responde “sí”, por favor explique:
 Sí
 No
10.
¿Alguna vez su estudiante recibió algún tipo de consejería?
 Sí
 No
11.
¿Quisiera compartir con nosotros algún otro asunto u otras necesidades
relacionados con su estudiante?
 Sí
 No
Si responde “sí”, por favor explique:
12.
Si el año pasado su estudiante no asistió a una escuela del Distrito Escolar Romoland, por favor traiga su libreta
de calificaciones más reciente, si es posible.
13.
Si su estudiante es aprendiz del inglés, por favor traiga las calificaciones que obtuvo en el examen CELDT más
reciente, si es posible.
Firma de los padres/tutores
mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment Form/Student Needs Questionnaire - Spanish
Fecha
REV: 03/03/2016
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
25900 Leon Road, Homeland, CA 92548
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STUDENT HEALTH HISTORY
Student Name:
Grade:
Date of Birth:
Please check the appropriate box(es) for any of the following conditions that apply to the student and give a brief explanation in
the space provided below. List all health conditions, including those from previous years. Please notify the Health Office Staff at
your student’s school of any changes in your student’s health condition or change of medication.
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Allergy – SEVERE Bee Sting (requires EPI-PEN/medication[s] at school)
Allergy – Bee Sting (list symptoms below)
Allergy – Food (list symptoms below)
Allergy – Medication (list symptoms below)
Allergy – Pollen/Dust/Hay Fever (list symptoms below)
Allergy – Other (list symptoms below)
Anemia
Arthritis (Rheumatoid)
Asthma – mild or seasonal
Asthma – moderate or severe (requires inhaler/medication[s] at school)
Attention Disorder (ADD or ADHD) (requires medication[s] at school)
Autism Spectrum Disorder
Birth Defect/Chromosome Disorder (list below)
Blood Disorder (explain below)
Blood/Blood Products (not to be given)
Cancer/Leukemia
Cerebral Palsy
Colitis/Crohn’s Disease
Color Blindness
Cystic Fibrosis
Diabetes (requires medication[s] at school)
Eating Disorder (physician diagnosed)
Endocrine Disorder
Epilepsy/Seizures (list symptoms and medication[s] below)
Growth Disorder (explain below)
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Heart Disease/Defect (explain below)
Hemophilia
Hypoglycemia (physician diagnosed)
Kidney Disorder/Disease (explain below)
Medication Taken at Home (explain below)
Medication Prescribed (explain below)
Medication Needed at School (doctor’s order required)
Menstrual Problems (severe)
Migraine Headaches (list medication[s] below)
Muscular Dystrophy
Nose Bleeds (severe)
Osgood-Schlatter Disease
Physical Activity Limitations (doctor’s order required)
Rheumatic Fever history
Scoliosis (physician diagnosed)
Sickle Cell Anemia
Speech Impairment
Tuberculosis/or history of positive skin tests (list medication[s] below)
Ulcer (list medication[s] below)
Vision (wears glasses/contacts)
Vision (color blind)
Vision Impairment (blind)
Other health concerns not listed (explain below)

NO KNOWN HEALTH PROBLEMS
All medications given at school (prescribed or over the counter medications) require a physician’s note. Students carrying
inhalers require a physician’s note. If the student uses an inhaler at home, it is recommended that an inhaler be provided for the
school site in case of emergency. (Required forms are available in the School Health Office.)
Explanation:
Does your family require assistance in obtaining health insurance? Yes
No
Does your student have a doctor?  Yes, Doctor’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
Does your student have a dentist?  Yes, Dentist’s name: _______________________________________ Phone:________________________
No
I give the District Nurse permission to contact my student’s doctor or dentist should it become medically necessary. Yes
No
Medical Transport: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic, and ambulance) to transfer and treat said minor in the
event that the minor’s parent/legal guardian cannot be contacted. I further understand that all costs of paramedic transportation,
hospitalization, and any examination, x-ray or treatment provided in relation to this authorization shall be the responsibility of the
parent/guardian. I understand that Romoland School District, its officers, and employees assume no liability of any nature in relation to
the transportation or treatment of the said minor.
___________________________________________________________
Parent/Guardian Signature
mwise/Documents/WORD/Student Enrollment/ Student Health History
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Date
REV: 03/10/2015
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
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HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante:
Grado:
Fecha de nacimiento:
Por favor, marque todas las casillas que correspondan a alguna de las siguientes enfermedades o los trastornos que tuvo/tiene su hijo.
Explique brevemente en el espacio dado abajo. Enumere todas las enfermedades o los trastornos médicos, incluso los ocurridos en años
anteriores. Por favor, notifique al personal de la Oficina de Salud de la escuela de su hijo si ocurrieran cambios en la salud de su hijo o las
medicinas que pudiera estar tomando.
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Enfermedad cardíaca/defecto cardíaco (explique abajo)
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Hemofilia
Hipoglucemia (diagnosticada por un médico)
Trastornos renales/enfermedad renal (explique abajo)
Medicinas que toma en su casa (explique abajo)
Medicina recetada (explique abajo)
Medicina que tiene que administrarse en la escuela (presentar la orden del médico)
Problemas menstruales (graves)
Dolores de cabeza/migrañas (enumere las medicinas abajo)
Distrofia muscular

Sangrados nasales (graves)
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
Alergia – GRAVE a la picadura de la abeja (requiere EPI-PEN/otras medicinas
en la escuela)
Alergia – A la picadura de la abeja (enumere los síntomas abajo)
Alergia – A ciertos alimentos (enumere los síntomas abajo)
Alergia – A ciertas medicinas (enumere los síntomas abajo)
Alergia – Al polen/al polvo/rinitis alérgica (enumere los síntomas abajo)
Alergia – Otras (enumere los síntomas abajo)
Anemia
Artritis (reumatoide)
Asma – Leve o de estación
Asma – Moderado o grave (requiere usar inhalador/administrar medicinas en la
escuela)
Trastornos de atención (trastorno por déficit de atención [ADD] o trastorno por
déficit de atención con hiperactividad [ADHD]) (requiere administrar medicinas
en la escuela)
Trastornos del espectro autista
Defectos congénitos/trastornos de los cromosomas (enumere abajo)
Trastornos sanguíneos (explique abajo)
Sangre/hemoderivados (no se administrarán)
Cáncer/leucemia
Parálisis cerebral
Colitis/enfermedad de Crohn
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
Daltonismo
Fibrosis cística
Diabetes (requiere administrar medicinas en la escuela)
Trastornos alimentarios (diagnosticados por un médico)
Trastornos endócrinos
Epilepsia/ataques (enumere los síntomas y las medicinas abajo)
Trastornos del desarrollo (explique abajo)





Enfermedad de Osgood-Schlatte
Limitaciones en la actividad física (presentar la orden del médico)
Antecedentes de fiebre reumática
Escoliosis (diagnosticada por un médico)
Anemia falciforme
Deficiencias en el habla
Tuberculosis o antecedentes de pruebas cutáneas con resultado positivo (enumere las
medicinas abajo)
Úlceras (enumere las medicinas abajo)
Trastornos en la visión (usa anteojos/lentes de contacto)
Trastornos en la visión (daltonismo)
Deficiencias en la visión (ceguera)
Otros problemas de salud no mencionados aquí (explique abajo)

NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD CONOCIDOS
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
Todas las medicinas que se administren en la escuela (recetadas o sin receta) requieren la orden del médico. Los estudiantes que tengan
inhaladores también deberán presentar la orden del médico. Si el estudiante usa el inhalador en su casa, recomendamos que entregue un
inhalador a la escuela por si lo necesitara en caso de emergencia. (Los formularios requeridos están en la Oficina de Salud de la escuela).
Explicación:
¿Su familia necesita ayuda para obtener un seguro médico? Sí
No
¿Su hijo tiene un médico que lo atiende habitualmente?  Sí. Nombre del médico: __________________________ Teléfono:__________________
No
¿Su hijo tiene un dentista que lo atiende habitualmente?  Sí. Nombre del dentista: _________________________ Teléfono:__________________
No
Autorizo a la enfermera del distrito a contactar al médico o al dentista de mi hijo por asuntos médicos. Sí
No
Transporte médico: Autorizo al personal de emergencias (médicos, dentistas, paramédicos y ambulancias) a transferir y a tratar al menor mencionado
arriba si los padres/tutores legales del menor no pueden ser contactados. Además entiendo que todos los costos del transporte paramédico, de la
hospitalización, de los exámenes, de las radiografías o de los tratamientos hechos en relación con esta autorización serán responsabilidad de los
padres/tutores. Entiendo que el Distrito Escolar Romoland, sus funcionarios y empleados, no asumen ningún tipo de responsabilidad en relación con el
transporte o el tratamiento del menor mencionado arriba.
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Firma de los padres/tutores
mwise/Documents/WORD/Student Enrollment/ Student Health History Spanish
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Fecha
REV: 03/10/2015
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STUDENT ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM – Grades TK, K, and 1 ONLY
Your student must have a dental check-up within one year of starting his/her first year in public school. A California licensed dental
professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. (If your student had a
recent dental check-up [prior to starting this registration process], ask your dentist to fill out Section 2.)
Section 1: Child’s Information (To be completed by parent or guardian)
Student’s Last Name:
Student’s First Name:
Middle Initial:
Address:
Apt. No.:
City:
Zip Code:
Parent/Guardian Name:
Date of Birth:
Student’s Race/Ethnicity:
 White
 Black/African American
 Asian
 Native American
 Unknown
 Hispanic/Latino
 Native Hawaiian/Pacific Islander
 Other
Section 2: Oral Health Data Collection
(To be completed by a California licensed dental professional)
Important Note: Consider each box separately. Mark each box.
Assessment Date Caries Experience
Visible Decay Treatment Urgency:
(Visible decay and/or Present
 No obvious problem found
fillings present)
 Early dental care recommended
__
(caries without pain or infection OR
 Yes
 No
 Yes  No
patient would benefit from sealants or
further evaluation)

URGENT CARE NEEDED
(pain, infection, swelling, or soft tissue
lesions noted)
__________________________________ _____________________
Licensed Dental Professional Signature CA License Number
________________
Date
The law states schools must keep student health information private. Your student’s name will not be part of any report as a
result of this law. This information may only be used for purposes related to your student’s health. If you have any questions,
please call the school.
Original form to be kept in student’s school record.
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Oral Health Assessment
REV: 03/01/2016
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FORMULARIO DE EXAMEN DENTAL DEL ESTUDIANTE – para los niños del kínder de transición,
kínder y 1.º ÚNICAMENTE
Durante el año en que empieza su primer año en una escuela pública, su estudiante deberá hacer un chequeo dental. Un dentista
matriculado en California y especializado deberá realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. (Si su estudiante hizo el
chequeo dental recientemente, es decir, antes de empezar este proceso de inscripción, pida al dentista que complete la Sección 2).
Sección 1: Información sobre el niño (para que completen los padres o tutores)
Apellido del estudiante:
Primer nombre del
estudiante:
Inicial del segundo Fecha de nacimiento:
nombre:
Dirección:
Número de apartamento:
Ciudad:
Código postal:
Nombre de los padres/tutores:
Raza o etnia del estudiante:
 Blanco
 Negro/afroamericano
 Hispano/Latino
 Asiático  Indígena nativo de EE.UU.
 Nativo de Hawaii/Islas del Pacífico
 No se conoce
 Otro
Sección 2: Obtención de datos odontológicos
(para que lo complete un dentista matriculado en California)
Importante: Considere cada casilla por separado. Marque la opción corresponda.
Fecha de la evaluación
Caries
(deterioro visible y/o
tiene empastes)
Hay deterioro
visible
 Sí
 Sí  No
__
 No
Urgencia del tratamiento:
 No se detectaron problemas manifiestos.
 Recomiendo cuidado dental temprano
(caries sin dolor o infecciones o el paciente
se beneficiaría con sellados dentales o
haciendo más chequeos).
 NECESITA ATENCIÓN URGENTEMENTE
(se observan dolor, infección, inflamación o
lesiones en el tejido blando)
_________________________________________
______________________________
___________________
Firma del dentista matriculado
Número de licencia de CA
Fecha
La ley establece que las escuelas deben mantener la información médica del estudiante en forma privada. Como resultado de esta
ley, el nombre de su estudiante no formará parte de ninguno de los informes. Esta información puede usarse únicamente con
propósitos relacionados con la salud del estudiante. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela.
El formulario original quedará en los registros escolares del estudiante.
mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Oral Health Assessment Spanish
REV: 03/01/2016
TRANSITIONAL KINDERGARTEN / KINDERGARTEN and GRADE 1 ONLY
KINDER DE TRANSICION / KINDERGARTEN Y GRADO 1 SOLAMENTE
ROMOLAND SCHOOL DISTRICT
GRADE TK – 8 REGISTRATION CHECKLIST
~ FOR OFFICE STAFF USE ONLY ~
 Boulder Ridge Elementary
 Harvest Valley Elementary
 Mesa View Elementary
 Romoland Elementary
 Ethan A. Chase Middle
Student Name & ID Number:
ID Number:
ENTER Date:
EXIT Date:
CSIS Number:
CLASS ASSIGNMENT
Grade:
Year:
Teacher:
Room Number:
RECORDS REQUESTED
Date(s) Requested:
Date(s) Received:
 Cumulative file
 CELDT Scores
 Special Education IEP
 504 Plan
 Other
 Cumulative file
 CELDT Scores
 Special Education IEP
 504 Plan
 Other
FORMS COMPLETED, SIGNED, AND DATED
 Registration Form:
 Signature of Parent/Guardian
 Copy of Parent/Guardian Identification
 Proof of Birth
 Proof of Residency
 Utility
 Other
 Declaration of Residency & Responsibility (if applicable)
 Previous Schools Attended Form
 Student Needs Questionnaire
 Home Language Survey ( TBD English Learner)
 McKinney-Vento/Foster Youth Form
 Migrant Education Program Family Work Questionnaire
 Last Report Card or Grades (Grades 1-8 only)
 Emergency Card
 Student Health History Form
(______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
 Immunizations
(______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
 Physical (Grades TK, K & 1 only)
(______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
 Student Oral Health Assessment Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)
(Grades TK, K & 1 only)
 Other
mwise/Documents/Word/FORMS/Student Enrollment/Office Staff Registration Check List
REV: 03/15/2016

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