Solicitud licencia segregación

Ayuntamiento de La Horcajada
A
Licencia de Segregación y Agregación
Urbanística
REIrEñttrPo Riffi;DMñ tsrHÁóiéÑ
No Expediente
No Registro
Modelo
Fecha:
CIF / NIF
Nombre y Apellidos / Razón Social
Dirección
Código Postal
Municipio
Teléfono
Móvil
Fax
EXPONE
con
m2 de superficie Y sita en
PRIMERO. Que la finca de
referencia catastral
es propiedad de
el cual
tal como se acredita/e specificar título de adquisición/inscipción en el Regisfro de Propiedad.../,
adjunto.
SEGUNDO.
eue se pretende la segregación de la finca referenciada de la siguiente forma
y
el cual adjunto, con
el
posteriormente su agregación a la finca propiedad de
'Bspecificar
títuto dé idquisición/inscipción en el Registro de Propiedad...l,
siguiente objeto: .
tal como acredita
TERCERO. Acompaño junto a la solicitud de licencia segregación y posterior agregación los siguientes
documentos:
de situación con el emplazamiento de los terrenos gue se pretenden
de las fincas resultantes de la parcelación y agregacónl, junto con
- Documentación técnica [plano
fraccionar y plano a escala ádecuada
las referencias catastrales de ambas fincas.
CUARTO. eue la división de la finca tiene el siguiente objeto: ffinca matriz y finca resultantel
Por lo expuesto,
SOLICITO
y
eue, de conformidad con el artículo 97.f1 de la Ley 5/1999, de 8 de abril, de Urbanismo de Castilla
los articulos 288 b) 20 y 309 a 3'11 del Decreto 2212004, de 29 de enero, por el que se aprueba el
ñettamento de Urbanismó de bastilla y León, se me conceda la correspondiente licencia de segregaciÓn
y declaro bajo mi responsabilidad ser ciertos los datos
y pósterior agregación a la finca
que se consignan.
láOn,
V
En
a
de febrero de 201
El solicitante
,
Fdo.:
Ayuntamiento de La Horcajada
C/ Mayor, 24, La Horcalada. 05695 Ávila'
Tfno 920364001. Fax: 920364001