Caso desafiante: Hiperparatiroidismo primario en un perro

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Caso desafiante: Hiperparatiroidismo primario en un perro
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Diciembre 2009 - Enero 2010
Volumen 4, Número 3
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editorial e integridad en cada edición.
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The University of Tennessee Knoxville, Tennessee
David S. Bruyette, DVM,
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West Los Angeles, California
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Department of Veterinary
Clinical Medicine
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Urbana, Illinois
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Biomedical Sciences
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Madison, Wisconsin
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Portland, Oregon
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Clinical Sciences
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Veterinary Medicine en Español V.4 No.3 Diciembre 2009 - Enero 2010. Publicación bimestral, editada
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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
4
Actualización en peritonitis infecciosa felina
Melissa A. Kennedy, DVM, PhD, DACVM (virología, inmunología,
bacteriología/micología)
Esta viróloga aporta lo más reciente en estudios acerca de la PIF,
incluyendo un vistazo en su patogénesis desconcertante y un
posible tratamiento a la vista.
9
Técnicas quirúrgicas reconstructivas,
Parte 2: Sutura de colchonero horizontal ajustable
Steven F. Swain, DVM, MS
Pág. 4
12
Cuando una herida, sobre todo en una extremidad, es demasiado
amplia para una aposición inicial de la piel, esta técnica, que implica
tensar de modo gradual la sutura, puede permitir el cierre sin el uso
de injertos o colgajos de piel.
Caso desafiante:
Hiperparatiroidismo primario en un perro
Michael R. Goldstein, DVM
16
Los exámenes ultrasonográficos ayudaron a identificar el origen de
la hipercalcemia persistente de este perro.
Maropitant: Un tratamiento novedoso para el vómito
agudo en perros
Lotfi El Bahri, DVM, MSc, PhD
El primer antiemético para perros aprobado por la FDA es
eficaz para varios trastornos, incluyendo la enfermedad de
mareo por movimiento y el vómito relacionado con agentes
quimioterapéuticos.
Pág. 9
20
Una revisión rápida de la insuficiencia pancreática
exocrina canina
Jessica A. Morgan, DVM y Lisa E. Moore, DVM, DACVIM
La diarrea del intestino delgado o heces sueltas son lo distintivo de
este trastorno en perros, que ahora se puede identificar con facilidad
mediante una prueba diagnóstica sencilla y tratarse con éxito
mediante suplementos de enzimas pancreáticas.
28
Tres técnicas de Cirugía Reconstructiva para cerrar
heridas Problema.
Steven F. Swaim, DVM, MS
Ciertas heridas en perros y gatos constituyen un desafío para cerrar.
Aquí, tres técnicas quirúrgicas reconstructivas que no requieren de
equipo especial y se llevan a cabo con facilidad.
Pág. 12
= Educación Continua
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
CONTENIDO
30
Únase a la lucha contra la rabia
32
Rinoscopia (Rostral y Nasofaringe) en Perros y Gatos
EL 28 de septiembre, gente de todo el mundo se unió para celebrar el
Día Mundial de la Rabia, con el propósito de borrar a la rabia de la faz
de la Tierra.
MVZ. DIPL. CMI. Jesús Villalobos Gómez, MVZ. ESP. Kristabelle Hernandez Valadez,
MVZ. ESP. Mauricio Venegas Garcia, DR. Cirujano Pediatra Salvador Cuevas
La Rinoscopia es un método mínimamente invasivo y mucho menos
traumático que la inspección quirúrgica de la cavidad nasal. Permite
hacer un reconocimiento diagnóstico, observando los diferentes
tipos de lesiones, ya sea degenerativas, inflamatorias, infecciosas
o neoplásicas; permitiendo la colección de biopsias y en forma
terapéutica, retirando cuerpos extraños y algunas masas tumorales.
Pág. 30
/
38
Pág. 32
SECCIONES
Actualización en la Investigación - recapitulaciones y
comentarios
• Factores relacionados con lesiones por mordedura de perros:
Identificación de puntos para prevención.
• Colapso inducido por ejercicio en perros labradores
• Delineando las características de la enfermedad de la vesícula biliar
en perros.
• Litotripsia en perros: ¿Una opción de mínima invasión para
remover urolitos?
41
45
/
Preguntas clínicas - Póngase a Prueba
Pruebe sus conocimientos acerca de las Parasitosis zoonóticas con este
cuestionario. Incluye las respuestas con explicaciones completas.
Susan E. Little, DVM, PhD, DEVPC
/
Intercambio de ideas
Cómo levantar a un perro irritable, mantenga meneándose esos rabos
felices, reduzca el tiempo de espera de sus clientes y más consejos de
sus colegas.
Recursos para lectores
Pág. 45
43 Calendario de Eventos
46 Noti-Vet
48 Índice de Anunciantes
Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de
Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.
MISIÓN
información concisa, fidedigna, y esencial sobre los problemas clínicos más comunes y
cruciales vistos en animales de compañía, animales de producción y animales exóticos.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
ARTICULO ARBITRADO
Esta viróloga aporta los estudios más
recientes acerca de PIF, incluyendo un
vistazo adicional hacia la patogénesis
desconcertante y un posible tratamiento.
Melissa A. Kennedy, DVM, PhD, DACVM
(virología, inmunología, bacteriología/micología)
L
a peritonitis infecciosa felina (PIF) permanece como una enfermedad desalentadora -su patogénesis no está esclarecida,
puede ser difícil de diagnosticar, especialmente en la forma
seca y resulta mortal de manera uniforme. Mientras que los estudios respecto a esta enfermedad y su agente causal no han respondido a todas las preguntas, se sigue aprendiendo más, se mejoran
las pruebas de diagnóstico y el tratamiento parece encontrarse en el
horizonte. Esta revisión ofrece una actualización de nuestro conocimiento actual acerca de la PIF.
EL AGENTE CAUSAL
La PIF se debe, por lo menos en parte, al coronavirus felino. Este
virus se encuentra relacionado con el coronavirus canino entérico;
así como, con el agente de la gastroenteritis transmisible en cerdos.
Es un virus cubierto, lo cual es inusual para los patógenos entéricos
y contiene un extenso genoma RNA. Este extenso genoma se correlaciona con virus de gran tasa de mutaciones, por medio de sustituciones de nucleótidos, deleciones y eventos de recombinación.
La mutabilidad del virus puede participar de manera importante en
el desarrollo de la virulencia.
El coronavirus felino se divide en dos serotipos con base en su
antigenicidad. Gran parte de las cepas de campo son del tipo1; el
tipo 2 es una recombinación de coronavirus felinos y caninos1. La
PIF puede estar ocasionada por cualquier serotipo, aunque la mayoría de los casos se relacionen con el tipo 12. Sin embargo; gran parte
de las infecciones por coronavirus no producen enfermedad o lo
hacen de manera leve, que de manera típica se manifiesta como
diarrea.
Las infecciones por coronavirus felino son comunes, sobre
todo en situaciones donde hay muchos gatos. El virus se disemina
de manera amplia, presentándose a nivel mundial y en felinos domésticos y no domésticos. Los estudios serológicos señalan altas
tasas de prevalencia en gran parte de las poblaciones felinas. El
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
virus se disemina principalmente por transmisión fecal-oral y los
gatos infectados pueden permanecer infectados de manera crónica,
diseminando el virus de manera continua o intermitente durante
largos periodos3. Puede haber transmisión indirecta del virus; el
virus se inactiva de manera fácil mediante detergentes utilizados
en superficies no porosas, pero puede ser resistente en el ambiente
durante varias semanas. Los gatitos nacidos en poblaciones donde
el coronavirus felino es endémico pueden infectarse a las 4 a 6 semanas de edad4.
La PIF es una manifestación poco frecuente de la infección por
coronavirus felino, presentándose en sólo 5 a 10% de los gatos infectados5. Permanece sin respuesta la razón por la cual gran parte
de los gatos no sufre de consecuencias serias, debido a la infección
por coronavirus felino, mientras que algunos desarrollan una enfermedad mortal. En el desarrollo de la PIF son importantes los
factores virales, ya que ciertas cepas son muy virulentas y ocasionan PIF en gatos infectados de manera experimental. Además, los
brotes de PIF han ocurrido de manera ocasional6,7. Se ha especulado que una mutación en el virus infectante conduce a un cambio
en el biotipo del virus, desde uno que ocasiona enteritis leve hasta
otro que ocasiona PIF8,9. Sin embargo, no se ha identificado alguna
mutación genética que se correlacione de manera consistente con
Melissa A. Kennedy, DVM, PhD, DACVM
(virología, inmunología, bacteriología/micología)
Department of Comparative Medicine
College of Veterinary Medicine
The University of Tennessee
Knoxville, TN 37996
la producción de PIF. Así que ¿por qué sólo
algunos gatos progresan hasta PIF?
tanto; no se ha llegado a un acuerdo acerca
de la naturaleza precisa de la contribución
viral al desarrollo del PIF.
PATOGÉNESIS
La patogénesis de la PIF resulta compleja y
todavía no se comprende del todo. Se requiere del coronavirus felino, pero por sí solo no
puede ocasionar la enfermedad. Este virus
se disemina por vía fecal-oral y sobrevive
el tránsito a través del tracto gastrointestinal. Entra al epitelio del intestino desde
el lumen, replicándose y conduciendo a la
muerte de las células epiteliales, lo cual puede manifestarse como diarrea3. A partir de
los intestinos, el virus puede diseminarse
hacia macrófagos y monocitos infectados,
para infectar a monocitos y macrófagos.
La adquisición del tropismo monocito/macrófago por el virus es un factor crítico para
el desarrollo de la PIF -en gatos que desarrollan PIF, parece que el virus se replica de
manera eficiente en estas células alcanzando
altos niveles virales en la sangre10.
Un estudio encontró que la punta de la
proteína del coronavirus felino, proporciona una especificidad de blanco celular y que
es un determinante fundamental para la
infección de los macrófagos11. La región de
la punta de la proteína que media la fusión
de la envoltura viral con la membrana celular, durante la entrada de los virus, es el
dominio crítico que determina el tropismo
de los macrófagos. Independientemente
de cómo se origine el tropismo monocito/
macrófago, la replicación eficiente del coronavirus felino en estas células es un factor
básico en el desarrollo de la PIF. Se han detectado altos valores de RNA viral en sangre
y tejidos de gatos con PIF10,12. Sin embargo,
esta propiedad por sí sola no parece resultar
suficiente paras producir el desarrollo de la
PIF, ya que otro estudio encontró que una
alta carga viral no se relacionó con signos
clínicos o enfermedad. De este modo, la
diseminación y la replicación sistémicas no
son únicas para PIF.
Se especula que otros genes virales participan en el desarrollo de PIF y son aquellos
que codifican las proteínas no estructurales
del coronavirus, en particular los genes 3c
y 7b8,9. La función de los productos de estos genes se desconoce, pero se piensa que
en teoría son importantes para la virulencia del virus. La evolución de la capacidad
de ocasionar PIF, puede ser de hecho un
factor que implique múltiples mutaciones.
Por otro lado, por lo menos un estudio no
encontró evidencia de mutación en el virus
identificado en lesiones por PIF14. Por lo
Respuesta inmunológica
La enfermedad de PIF es predominantemente inmunomediada. Las lesiones se distribuyen a lo largo de la vasculatura, sobre
todo a lo largo de las venas15. La emigración
de monocitos/macrófagos infectados desde
los vasos sanguíneos hacia las regiones perivasculares, provoca respuestas inflamatorias
locales. Hay respuestas de hipersensibilidad
tipo II y tipo III, con activación de complemento y destrucción celular. Esta destrucción puede ocurrir ampliamente a través de
también aquí, los resultados no son consistentes. Se ha prestado mucha atención en el
interferón gamma, debido a su función en
aumentar la respuesta inmunomediada por
células. Mientras que se encontró que las
concentraciones de interferón gamma sérico no diferían entre gatos con PIF y gatos
sanos con coronavirus felino en alojamientos para gatos con baja prevalencia de PIF,
se observaron mayores concentraciones de
interferón gamma sérico en gatos sanos
con coronavirus felino en comparación con
gatos con PIF en alojamientos para gatos
con alta prevalencia de PIF19. Además, las
concentraciones de interferón gamma resultaron significativamente mayores en los
A nivel tisular, la inmunidad
mediada por células puede
contribuir a desarrollar lesiones.
los tejidos infectados del gato, conduciendo
a mayor permeabilidad vascular, amplias
lesiones piogranulomatosas y los signos
clásicos de las forma seca o húmeda de PIF.
De manera alternativa, las lesiones focales
pueden confinarse a uno o dos sistemas
orgánicos en la forma seca o no efusiva, de
PIF.
Las células implicadas en los procesos
inflamatorios son principalmente macrófagos y neutrófilos; sin embargo, los linfocitos
B participan de manera crítica en producir
la enfermedad16. En gatos que desarrollan
PIF, hay una respuesta humoral intensa a
la infección, con una respuesta inadecuada
mediada por células T citotóxicas17. Esta
producción de anticuerpos no es eficaz en
depurar a los virus y contribuye a la enfermedad inmunomediada18.
Causas potenciales de los efectos
inmunomediados
Los factores responsables de la respuesta
inmunológica sin éxito descritos antes se
desconocen. Parece que funcionan varios
mecanismos.
Citosinas. Gran parte de los estudios se
ha centrado en las respuestas de las citosina
en gatos afectados. Desafortunadamente,
derrames que en suero de gatos con PIF,
indicando que, por lo menos a nivel tisular,
la inmunidad mediada por células puede
contribuir al desarrollo de las infecciones19. En particular, esto indica que puede
haber activación local de macrófagos por
el interferón gamma, conduciendo a una
mayor replicación viral20. En contraste, un
aumento sistémico en las concentraciones
de interferón gamma, como lo indica su expresión elevada en sangre, puede proteger a
los gatos infectados de la enfermedad19, 21.
Otros estudios han examinado la expresión de varias citosina en sangre, tejidos, o ambos, comparando a menudo la
producción de citosina entre gatos con PIF
y gatos sanos con coronavirus felino. La expresión del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-alfa) aumenta en los macrófagos infectados y puede incrementar la expresión
del receptor para el coronavirus felino en
macrófagos, potenciando de este modo la
replicación viral22. Se ha demostrado que
las concentraciones de interleucina 10 e interleucina 12 son menores en gatos con PIF,
en comparación con gatos sanos con infección por coronavirus felino10. Los niveles
menores de estas citosina pueden conducir
a una activación de macrófagos excesiva e
inhibición de la respuesta inmunológica
mediada por células. Mientras que el vi-
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Actualización en peritonitis infecciosa felina
ARTICULO ARBITRADO
rus no es depurado continúa la infección
de los macrófagos conduciendo también a
la activación. Estos monocitos/macrófagos
activados se adhieren al endotelio vascular
y se infiltran en la región perivascular ocasionando vasculitis y secretando citosinas
proinflamatorias, un contribuyente clave a
la patología relacionada con PIF15, 23.
grupo de investigadores propone que esta
depleción de células T originada por virus
ocurre en gatos infectados, que no montan
una respuesta inmunológica mediada por
células rápida y eficaz que, conduce a pérdida de control inmunológico y replicación
viral12.
Depleción de linfocitos T. Otro ha-
La capacidad de un animal para organizar
una respuesta inmunológica eficaz puede
depender por lo menos en parte en sus
antecedentes genéticos. Estudios han demostrado una predisposición genética a la
aparición de la enfermedad. Ciertas razas,
incluyendo bengalíes, birmanos e himalayos, es más probable que desarrollen PIF25.
Además, la susceptibilidad a lo largo de
líneas familiares también se ha documentado26. Se desconoce qué factor o factores
genético específico de huésped pueden estar implicados, pero estos factores pueden
incluir el haplotipo del complejo de histocompatibilidad mayor o receptores de los
linfocitos T27.
Los factores ambientales también pue-
llazgo en gatos con PIF es la depleción de
linfocitos, sobre todo de los linfocitos T24,
por medio de apoptosis. El virus no se replica en los linfocitos, así que otro mecanismo debe ser responsable de este proceso.
La depleción resultante de los linfocitos T
contribuye a aumentar la replicación viral,
ya que estas células son importantes en la
inmunidad mediada por células. Tal vez
sean responsables de este fenómeno mediadores solubles liberados por los monocitos
y macrófagos infectados. En particular el
TNF-alfa puede conducir a apoptosis, principalmente de células T CD8+, las células T
citotóxicas que son críticas para la inmunidad mediada por células22. Por lo menos un
Factores genéticos y ambientales.
den participar en este hecho. Los factores
estresantes tales como alojamientos hacinados, traumatismos, cirugía (por ejemplo,
ovariohisterectomía, orquiectomía) u otros
trastornos pueden precipitar el desarrollo
de PIF28. Se ha demostrado que la infección
no concurrente con otros agentes, pero en
particular los retrovirus felinos, también
predisponen a lo gatos para que desarrollen
PIF, probablemente por medio de inmunosupresión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico antemortem de PIF puede
resultar difícil. Llegar a un diagnóstico implica una combinación de elementos, sin
alguna prueba única que proporcione un
diagnóstico definitivo, excepto para el examen histológico o la inmunohistoquímica
(Figura 1).
Antecedentes y aspectos importantes
El diagnóstico de PIF inicia al obtener la
historia clínica del animal y observar las
piezas clave: gran parte de los casos ocurren
en gatos jóvenes (por lo general, menos de
Construyendo un diagnóstico de PIF
Pruebas confirmatorias
• Examen histológico
• Inmunohitoquímica
Pruebas de detección viral
• Cuantificación mediante PCR de tiempo real del RNAm viral en sangre entera
o
Análisis del derrame
• Relación albúmina-globulina
• Proteína
• Tinción inmunofluorescente
positiva de antígeno de
coronavirus felino en
macrófagos
Antecedentes
• Multitud de gatos
• PIF en albergues para gatos
• Evento estresante
Perfil de la química sérica
• Relación albúmina-globulina
• La proteína total puede
• Glicoproteína ácida alfa 1
• Puede haber evidencia de
enfermedad renal o hepática
Hematócrito
• Leucocitos
• Anemia
• Razas puras > razas criollas
Características
• Joven (por lo común > 1 año)
• Envejecido
• Razas puras > razas criollas
Inmunofenotipificación
• Linfopenia de células T
Signos clínicos
• Fiebre (ondulante)
• Pérdida de peso
• Inapetencia
• Depresión
• Puede haber derrame torácico o
abdominal
1. Hablando de manera metafórica, diagnosticar PIF es como levantar una pared de ladrillos. La historia, datos principales y signos clínicos del paciente, así como los
hallazgos de múltiples pruebas, deben llegar a un diagnóstico; sólo el examen histológico o la inmunohistoquímica aportan un diagnóstico definitivo.
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
un año de edad), sucede de manera más frecuente en razas puras que en gatos mestizos
y los gatos afectados por lo general provienen de albergues o son albergados actualmente en ubicaciones donde hay muchos
gatos29. En los sitios para gatos donde hay
reproductores, el examen de los registros
puede revelar una conexión genética entre
los casos. Un antecedente de algún evento
estresante puede preceder al inicio de signos por varias semanas, tales como cirugía,
adopción de un alberge o traumatismo.
Signos clínicos, hallazgos del examen
físico y análisis del derrame
El gato puede presentarse con pérdida de
peso, fiebre e inapetencia. La fiebre puede
ser alternante y no responder a los antibióticos. La palpación abdominal de los gatos afectados puede revelar engrosamiento
de las asas intestinales, linfadenopatía mesentérica o superficies serosas irregulares
en los órganos abdominales. Los gatos con
la forma con derrame, tal vez no presenten
tanto un desafío diagnóstico, como aquellos
que no presentan la forma sin derrame. Con
la forma sin derrame, los signos pueden
referirse a casi cualquier órgano, aislado o
en combinación. Las lesiones granulomatosas pueden aparecer en el ojo (por ejemplo,
cambios en la retina, uveítis), sistema nervioso central (lesiones multifocales) u órganos
abdominales, incluyendo a los intestinos.
Además puede haber una combinación de
las presentaciones con y sin derrame, y la
transición entre ambas puede suceder en
cualquier gato con PIF.
Para los gatos con derrame, la evaluación de este líquido puede resultar informa-
tiva. El líquido se ha descrito como de color
paja y por lo general es viscoso, debido a su
alto contenido de proteínas. Por lo común
tiene un contenido de bajo peso molecular
que es piogranulomatoso (macrófagos y
neutrófilos; por lo general no hay cambios
tóxicos en el último caso). La detección del
antígeno para coronavirus felino mediante
inmunofluorescencia dentro de las células inflamatorias (macrófago) en el líquido
del derrame, se correlaciona con un diagnóstico de PIF30 (la detección del antígeno
viral mediante inmunofluorescencia se encuentra disponible por parte de varios laboratorios diagnósticos y puede efectuarse a
partir del sedimento de líquido abdominal
proteína total normales, puede ser evidente
una menor proporción albúmina-globulina. Conforme esta proporción alcanza a
ser de 0.5, se vuelve más probable el diagnóstico de PIF30. Otras anormalidades
pueden resultar obvias, dependiendo de
los tejidos implicados (por ejemplo, actividades elevadas en las enzimas hepáticas o
en los valores de función renal).
Además de las altas concentraciones
de globulina, también hay elevación en las
proteínas de fase aguda. Elevaciones en
la glicoproteína ácida alfa 1 en el suero se
han observado en gatos con PIF y pueden
auxiliar en el diagnóstico. En un estudio
que evaluó la utilidad de medir la glicopro-
La inmunotipificación muestra
depleción de linfocitos T.
enviado a laboratorio). Una alta concentración de proteínas y una proporción baja
de albúmina-globulina en el fluido también
resulta indicativa de PIF30.
Perfil químico sérico, proteína de fase
aguda, hematócrito y hallazgos por
inmunofenotipificación
Los perfiles químicos séricos revelan que
muchos gatos con PIF tienen concentraciones elevadas de proteína total sérica, debido
a las altas concentraciones de globulina;
sin embargo; aún con concentraciones de
teína ácida alfa 1 para diagnosticar PIF, se
encontró que altas concentraciones de glicoproteína ácida alfa 1 constituyen un marcador discriminatorio para PIF31. La determinación de esta proteína sérica puede
solicitarse de manera específica en algunos
laboratorios comerciales. Pero, recuerde
que otros trastornos inflamatorios pueden
conducir a un aumento de la glicoproteína
ácida alfa 1.
Los gatos con PIF también pueden
tener evidencia de anemia o enfermedad
crónica, así como de linfopenia a pesar de
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Actualización en peritonitis infecciosa felina
los conteos luecocitarios elevados32. La inmunofenotipificación demuestra depleción
de los linfocitos T en particular; de hecho,
un conteo normal de linfocitos T tiene un
valor predictivo negativo importante para
PIF (a menudo, varios laboratorios relacionados con instituciones académicas ofrecen
la inmunofenotipificación o citometría de
flujo)12.
Anticuerpos séricos y pruebas de
detección viral
Las pruebas específicas para coronavirus
felino pueden clasificarse en general como
determinación de anticuerpos o pruebas de
detección viral. Debido a la incapacidad de
identificar una mutación consistente, que se
correlacione con la producción de PIF, no
existe una prueba específica para el virus de
la PIF.
Anticuerpos séricos. Los análisis serológicos detectan solo a anticuerpos a los
coronavirus y no reflejan el biotipo del virus. Mientras que un título alto de anticuerpos es consistente con el diagnóstico de PIF
no resulta confirmatorio; además algunos
gatos con PIF tienen bajos títulos de anticuerpos o son seronegativos33. Esta última
situación puede suceder en casos fulminantes o deberse a altas concentraciones de
virus que fijan anticuerpos, haciéndolos indetectables en las pruebas serológicas.
Se han desarrollado pruebas serológicas
para anticuerpos para una proteína específica de un virus único (como lo opuesto a
los anticuerpos para múltiples proteínas virales). En particular una prueba serológica
para anticuerpos para la proteína 7B se ofrece como una ayuda diagnóstica para PIF.
Esta proteína es una proteína no estructural
viral cuya función se desconoce, pero como
se describió antes, puede participar en el
desarrollo de la enfermedad. En teoría, esta
proteína no se expresa en todas las infecciones por coronavirus felino; cuando se
expresa, tal vez debido a una mutación viral
que permita la expresión de 7b, puede desarrollarse PIF. Los gatos con altas concentraciones de anticuerpos para la proteína 7b
podrían, por definición, infectarse con el
biotipo viral de PIF. Sin embargo, estudios
subsecuentes han demostrado que la expresión de 7b sucede en gran parte de las infecciones; los anticuerpos específicos para 7b,
en tanto que se presentan de manera consistente en altas concentraciones en gatos
con PIF, también se encuentran del mismo
modo en gatos sanos con coronavirus felino34. De este modo, mientras que el estatus
ARTICULO ARBITRADO
negativo a 7b podría reducir la probabilidad
de diagnóstico de PIF, esta prueba (ofrecida
por Antech Diagnostics) no puede utilizarse para confirmar PIF.
Detección de virus. Las pruebas para
detección viral también sufren de esta inespecificidad para los virus PIF. Esto es,
encontrar el virus mediante detección de
antígenos (tinción inmunofluorescente
de macrófagos ascíticos) o detección de
antígenos o detección genética (por ejemplo, reacción de la polimerasa en cadena
de tiempo real [PCR] en sangre entera) es
consistente con un diagnóstico de PIF, pero
no necesariamente es confirmatoria. Por lo
menos un laboratorio (The Molecular Diag-
tres muestras diarias un mes después. Determinados laboratorios pueden ofrecer
agrupar las muestras para reducir costos.
Examen histológico e
inmunohistoquímica
El estándar de oro para el diagnóstico de
PIF permanece en el examen histológico y
en la inmunohistoquímica para el antígenos
de los coronavirus felinos15,16. Las lesiones
granulomatosas son vasculares y perivasculares, implicando principalmente venas
pequeñas y medianas. La composición celular es principalmente de monocitos y
macrófagos, con una minoría de neutrófilos. Pueden encontrarse linfocitos B y
Se llevan a cabo estudios
para valorar el potencial del
medicamento.
nostics Laboratory en el College of Veterinary
Medicine de la Auburn University) ofrece la
prueba PCR de tiempo real que cuantifica
el nivel de RNAm viral en los monocitos de
gatos. En tanto que se desconoce la manera
precisa cómo los niveles de RNAm viral se
determinaron, altos niveles de RNAm viral
reflejan una replicación viral eficiente en
los monocitos circulantes35. Como se estableció antes, las cargas virales altas en la
sangre resultan consistentes con PIF, sobre
todo durante la etapa final; sin embargo,
cargas virales altas en la sangre también se
encuentran en gatos sanos en poblaciones
infectadas de manera endémica10,36. La detección y cuantificación de los virus no es,
de este modo, confirmatoria para PIF, pero
ofrece información diagnóstica. Además, al
detectar virus en las heces utilizando pruebas PCR es el método óptimo para identificar la diseminación viral. Varios laboratorios comerciales ofrecen las pruebas PCR
sin cuantificación. Con el tiempo, múltiples
muestras sometidas a prueba pueden identificar una diseminación crónica3. Debido
a que estos animales pueden diseminar al
virus de modo intermitente, pruebe por lo
menos dos, de preferencia más muestras
colectadas con un intervalo mensual.
Un ejemplo de protocolo, podría ser tres
muestras colectadas a diario seguidas por
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
células plasmáticas en la periferia de las
lesiones, mientras que los linfocitos T son
unos cuantos. La detección de antígeno viral (inmunohistoquímica) o ácido nucleico,
(hibridación in situ) en células infectadas
dentro de las lesiones resulta confirmatoria;
esta prueba la ofrecen varios laboratorios
de patología.
TRATAMIENTO
En el pasado, el tratamiento se centraba
en dos áreas -suprimir la respuesta inmunológica o modular la respuesta inmunológica. Lo último implicaba por lo
general administrar medicamentos inmunosupresores, con el fin de inhibir la respuesta inmunológica, en tanto que la última intenta aumentar la respuesta mediada
por células a través de la administración
de citocinas tales como interferón. La inmunosupresión utilizando prednisolona o
ciclofosfamida en ocasiones hará más lento
el progreso de la enfermedad, pero no proporcionará alguna curación37. Mientras que
el interferón recombinante felino y humano
ha demostrado inhibir la replicación del
coronavirus felino in vitro, estudios in vivo
ARTICULO ARBITRADO
Cuando alguna herida es demasiado extensa, como para un cierre primario de la piel
sobre todo en alguna extremidad, esta técnica, que implica la tensión gradual de la
sutura, puede permitir el cierre sin la necesidad de algún injerto o colgajo de piel
Steven
StevenF.F.Swaim,
Swaim,DVM,
DVM,MS
MS
LL
a sutura de colchonero horizontal ajustable está indicada principalmente para
heridas en extremidades que son, ya sea
relativamente
nuevas
o se
encuentran
enen
fase
dede
relativamente
nuevas
o se
encuentran
fase
contracción,
enen
donde
loslos
bordes
nono
sese
pueden
contracción,
donde
bordes
pueden
afrontar
afrontardedemanera
manerainicial
inicial1. El procedimiento
encuentraindicado
indicadosi,si,a juicio
a juiciodeldelcirujano,
cirujano,
seseencuentra
heridacerrará
cerraráfinalmente
finalmentesinsinrequerir
requeriralgún
algún
la laherida
colgajoo oinjerto
injerto( (Figura 1). Usted puede utilicolgajo
suturadedecolchonero
colchonerohorizontal
horizontalajustaajustazarzarla lasutura
ble,como
comotécnica
técnicaúnica
únicacon
conel elfinfindedeajustar
ajustar
ble,
piel
para
cierre
herida
conjunto
la la
piel
para
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cierre
dede
la la
herida
oo
enen
conjunto
con
técnica
precolocación
suturas.
Más
con
la la
técnica
dede
precolocación
dede
suturas.
Más
adelante,
precolocación
suturas
proadelante,
si si
la la
precolocación
dede
suturas
nono
pro
porcionala lapiel
pielnecesaria
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parael elcierre
cierrededela la
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seguircon
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suturadedecolcho
colchoherida,
nerohorizontal
horizontalajustable
ajustablecon
conel elfinfindedecerrar
cerraro o
nero
reducir
tamaño
herida.
reducir
el el
tamaño
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herida.
La sutura de colchonero horizontal ajustanecesitaque
quesesecoloquen
coloquenununbotón
botóndedecos
cosbleblenecesita
turay yununperdigón
perdigónplomado
plomadocon
conhendidura
hendidura
tura
para
pesca
cada
extremo
sutura
para
pesca
enen
cada
extremo
dede
la la
sutura
( (Figurara
2A2A). Con el propósito de evitar intoxicación
por
plomo,
prefieren
perdigones
con
hendipor
plomo,
sese
prefieren
perdigones
con
hendi
duranonotóxicos
tóxicos( (sin plomo), en caso de que el
dura
animal
mastique.
Primero,
esterilizan
animal
loslos
mastique.
Primero,
sese
esterilizan
enen
fríoel elbotón
botóny yel elperdigón
perdigóncon
conhendidura
hendiduraenen
frío
solución
gluconato
acetato
clorhexidisolución
dede
gluconato
oo
acetato
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clorhexidi
Cadaextremo
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suturasesepasa
pasaa través
a través
na.na.Cada
uno
agujeros
botón
a continuadede
uno
dede
loslos
agujeros
deldel
botón
y, y,
a continua
ción por la parte de la hendidura del perdigón (Figura 2B). Esta porción del perdigón puede abrirse o apretarse (Figura 2C)
para permitir el retiro del perdigón (Figura 2C) de la sutura, cuando usted ajusta la
tiempo para que la herida cierre1. También es posible utilizar esta técnica junto
con incisiones relajantes para lograr el
cierre de la herida. Sin embargo, la sutura de colchonero horizontal ajustable
1. Esta técnica se utiliza en el caso de heridas en las cuales los bordes no se pueden afrontar decuadamente
y que cerrarán sin colgajo o injerto.
tensión en la sutura. Luego de este ajuste,
aplique el perdigón a la sutura y ciérrelo
(Figura 2D), para sostener la cantidad deseada de tensión. Usted puede ajustar la
tensión en la sutura luego de varios días,
mediante ajustes graduales, permitiendo
que la piel se relaje y ajuste, conforme los
bordes de la piel se afrontan.
2A
2D
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Steven F. Swaim, DVM, MS
Profesor Emérito
Scott-Ritchey Research Center
Department of Clinical
Sciences
College of Veterinary Medicine
Auburn University
Auburn University, AL 36849
Esta técnica ajusta gradualmente la piel
para cubrir la herida, de modo que no
sean necesarios colgajos o injertos. En
caso de que el injerto sea necesario, su
tamaño será más pequeño luego de esta
técnica. Cuando se aplique en una herida
en etapas de reparación, la sutura de colchonero horizontal ajustable resulta en
una excelente opción para la contracción
de la herida, acortando de este modo el
2B
2C
2A-2D. En esta técnica se utilizan un botón de
costura y un perdigón plomado con hendidura para
pesca, en cada extremo de la sutura.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
Sutura de Colchonero Horizontal Ajustable
ARTICULO ARBITRADO
Utilizando un material de sutura monofilamento sintético no
la herida, teniendo cuidado de no penetrar la superficie
10
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
portaagujas. Traccione y sostenga la tensión en la sutura con el fin de avanzar los
deberá utilizarse primero y, en caso de que
la herida no cierre, a continuación puede
emplearse algún tipo de incisión de relajación durante un segundo procedimiento
quirúrgico.
Una desventaja de esta técnica es que
puede crear un torniquete biológico en
caso de que la sutura se ajuste demasiado;
no obstante, esta complicación se corrige
fácilmente al liberar la sutura. Si la sutura
se coloca en bordes de la herida que se encuentren demasiado alejados en las extremidades, el ajuste puede resultar en que las
suturas corten los tejidos conforme se ajusten a la curvatura de la herida. Además, debajo del botón puede desarrollarse necrosis
por presión. Sin embargo, ésta resulta en un
engrosamiento parcial por lo general y sana
con rapidez luego de liberar la sutura.
Nota del editor: Esta técnica se demostró
en un espécimen canino obtenido de una
empresa especializada para este fin.
RECONOCIMIENTO
Gracias a Lori Lind, RVT, Gladstone Animal Clinic, Gladstone, Mo., por su ayuda
durante la demostración.
REFERENCIAS
.
Swaim SF, Henderson RA. Small animal wound management.
2nd Ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins, 997;7-73.
hendidura. Aplique tracción suave a la sutura manteniendo firme la extremidad. Para
Informes y Contrataciones:
Tel: 52 (55) 5659-8880
5536-2100
5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
E-mail: [email protected]
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
ARTICULO ARBITRADO
Un caso desafiante:
Hiperparatiroidismo primario en un perro
Los exámenes ultrasonográficos ayudaron a identificar el origen de la hipercalcemia
persistente de este perro.
Michael R. Goldstein, DVM
Estadísticas vitales
A
la clínica Forest Hill Animal fue
presentado un paciente Airdale
Terrier, sexo macho castrado, de
ocho años de edad y 23 kg de peso para
un examen de salud y pruebas de laboratorio. El perro se encontraba recibiendo
Levotiroxina (300 μg orales cada 12 horas)
para el hipotiroidismo diagnosticado
previamente; así como Tilosina (200 mg
orales cada 12 horas) y Prescription Diet
Canine i/d (Hill’s Pet Nutrition) para la
colitis crónica de cuatro años de duración.
El perro también tenía antecedentes de artritis crónica, tratada con meloxicam en el
pasado.
ANTECEDENTES
Signos:
Historia
•
Macho, Airdale Terrier, ocho años
de edad y 23 kg de peso
Historia Clínica
•
•
Se identificó hipercalcemia cinco
meses antes; la cual se detecto de
nuevo en un examen de bienestar
posterior
Recibió tratamiento para
hipotiroidismo y colitis crónica
Datos de laboratorio inicial
•
•
•
Concentración de calcio elevada
Cristaluria por oxalato de calcio y
bacteriuria
Múltiples cálculos císticos,
mineralización pélvica renal leve
Diagnósticos diferenciales
•
•
•
•
•
12
Linfoma
Leucemia
Mieloma múltiple
Hiperparatiroidismo primario
Consumo excesivo de vitamina D
Cinco meses antes del examen de salud,
el perro había sido llevado a una clínica
de urgencias veterinarias, para evaluar
letargia de un día de duración. Los signos vitales del perro resultaron normales.
Se obtuvo un electrocardiograma (ECG)
donde los parámetros fueron normales.
Un perfil químico sérico había revelado
que la concentración total de calcio era de
3.1 mmol/L (intervalo de referencia igual
2.2 a 3 mmol/L). La concentración de albúmina fue normal. La hormona paratiroidea (PTH) se había determinado, debido a
una mayor concentración de calcio y fue
normal (3.9 pmol/L; intervalo de referencia igual 3 a 17 pmol/L). El paciente había
sido dado de alta 48 horas luego de recibir
tratamiento con líquidos intravenosos y
atención de apoyo.
EXAMEN FÍSICO Y HALLAZGOS DE
LABORATORIO
Un examen físico en la clínica Forest Hill
Animal reveló descamación de la piel en
poca cantidad y cerumen en ambos oídos. El
conteo sanguíneo completo resultó normal
y una prueba de antígeno para gusano del
corazón también tuvo resultados negativos.
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
Pruebas adicionales revelaron una concentración de calcio total de 3.5 mmol/L,
con una concentración de calcio ionizado
de 1.82 mmol/L (intervalo de referencia =
1.25 a 1.45 mmol/L), una concentración de
PTH de 4 pmol/L y una concentración de
péptido relacionado con hormona paratiroidea (PTHrP) no cuantificable y una
concentración normal de vitamina D (120
mmol/L; intervalo de referencia igual a 60
a 215 mmol/L).
El propietario indicó que el perro no
había sido expuesto a toxinas, incluyendo
suplementos o cremas con vitamina D. Entonces al perro se le mandó a un centro de
referencia en Toronto para una evaluación
adicional de hipercalcemia persistente.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN
EL HOSPITAL REFERIDO
Los resultados de otro hematocrito y de
perfil químico sérico revelaron una concentración total de calcio de 3.5 mmol/L.
La concentración de T4 libre del perro era
normal (31.9 pmol/L; intervalo de referencia igual 16 a 45 pmol/L). Un urianálisis
reveló una densidad específica de 1.005, 10
a 25 cristales de oxalato de calcio/campo
de 100x y bacteriuria. El cultivo bacteriano
aerobio de orina dio positivo para Escherichia coli, la cual resultó sensible a la enrofloxacina.
Se obtuvieron imágenes diagnósticas
con el fin de ayudar a determinar la causa
subyacente de la hipercalcemia. Las radiografías torácicas no revelaron anormalidades, pero la ultrasonografía abdominal
documentó múltiples cálculos vesicales y
Michael R. Goldstein, DVM
Forest Hill Animal Clinic
1049 Eglinton Ave. W
Toronto, ON M6C 2C9
mineralización renal pélvica leve. La ultrasonografía cervical para valorar las glándulas paratiroideas no señaló anormalidades.
El diagnóstico diferencial para la hipercalcemia del perro incluyó linfoma, leucemia, mieloma múltiple, hiperparatiroidismo primario y, menos probable, consumo
en exceso de vitamina D (debido a la concentración normal de vitamina D). Para el
siguiente día se programó una cirugía con
objeto de remover los cálculos vesicales.
Exploración abdominal, cistotomía y
biopsia de médula ósea
Se sedó al perro con butorfanol y midazolam. La anestesia se indujo con propofol y
se mantuvo mediante isoflurano. Se practicó una cirugía exploratoria abdominal,
así como cistotomía y se retiraron múltiples
cálculos ovales lisos de 3 a 4 cm de la vejiga.
La vejiga se suturo de forma rutinaria. Se
obtuvieron muestras mediante biopsias
de hígado, estómago e intestino para fines
de exámenes histológicos y descartar un
linfoma multicéntrico o gastrointestinal
subyacente. Se suturo el abdomen de forma
rutinaria.
También se obtuvo una biopsia de
médula ósea central a partir del húmero
derecho y se envió para examen histológico, con el fin de descartar algún linfoma
oculto, leucemia o mieloma múltiple. Las
radiografías abdominales postoperatorias
indicaron que todos los cálculos se habían
removido.
Atención postoperatoria
Luego de la cirugía, el perro recibió famotidina (0.5 mg/kg orales una vez al día
durante siete días), enrofloxacina (5 mg/
kg orales una vez al día por siete días), y
meloxicam (0.1 mg/kg cada 24 horas durante siete días). Se continuaron tal como
estaban prescritas con anterioridad la
tiroxina, la tilosina y la dieta terapéutica. La
recuperación de la cirugía transcurrió sin
mayores contratiempos y se dio de alta al
perro a sus propietarios al día siguiente. El
examen histológico de las muestras de biopsia de hígado, estómago, intestino y médula
ósea no demostró anormalidades. Los cálculos vesicales analizados revelaron que
estaban compuestos por oxalato de calcio.
EVALUACIONES DE SEGUIMIENTO
El médico referente monitoreó cada mes
la concentración del calcio total. Durante
la visita del tercer mes, la concentración
de calcio ionizado del perro había aumen-
tado a 1.93 mmol/L. La concentración de
PTH fue de 2.2 pmol/L y la concentración
de PTHrP permaneció indetectable. Un
examen ultrasonográfico de las glándulas
paratiroides reveló una masa de 3.6 por
3 mm en la glándula paratiroides craneal
derecha. La masa era hipo ecoica, en comparación con el tejido tiroideo circunvecino (Figura 1). El resto de las tres glándulas
paratiroides parecían tener una ecotextura normal, pero eran notablemente más
pequeñas. Se diagnosticó hiperparatiroidismo primario.
Paratiroidectomía
Al día siguiente, el perro se anestesió
como se describió para la cistotomía y se
llevó a cirugía para una exploración de la
glándula tiroides. El monitoreo del paciente y el apoyo intraoperatorio incluyeron
monitoreo continuo de presión sanguínea
y ECG, así como oximetría de pulso. Se
utilizó un abordaje cervical ventral y la
disección quirúrgica de la glándula tiroides
derecha reveló una masa elevada redonda
de 3.6 mm en la parte craneoventral de la
glándula paratiroides craneal derecha. La
glándula paratiroides se retiró y la masa
fue enviada a examen histológico. El sitio
quirúrgico se cerró de forma rutinaria. La
concentración de calcio total del perro fue
de 3.45 mmol/L antes de la cirugía y de 3.22
mmol/L seis horas después de la cirugía.
Cuidados postoperatorios y resultado
Posterior a la cirugía se administró carbonato de calcio (1,000 mg orales cada 12
horas por 14 días). Al día dos postoperatorio, la concentración de calcio total del
perro era de 3.05 mmol/L y se comenzó a
administrar calcitriol (250 mg orales cada
12 horas por 30 días), con el fin de promover la absorción intestinal de calcio. Al
tercer día, la concentración de calcio total
se redujo a 2.73 mmol/L. Al cuarto día la
concentración de calcio total se estabilizó
en 2.78 mmol/L y el perro se dio de alta del
hospital con instrucciones para que se le
administrara meloxicam (0.1 mg/kg cada
24 horas durante siete días) y que continuara con la tirosina, tal como se había hecho
antes.
El examen histológico de la masa resultó consistente con un adenoma paratiroideo completamente extirpado (Figura
2). Al examen de seguimiento un año
después, la concentración de calcio del
perro era normal sin suplementación de
calcio o calcitriol.
1. Ultrasonograma sagital de las glándulas
paratifoidea y tiroides derechas, con el paciente en
recumbencia dorsal. La parte superior de la imagen
es ventral y la izquierda de la imagen es craneal: El
adenoma es hipoecoico en comparación con el tejido
tiroideo circundante: El diámetro de la masa es de 0.36
cm.
2. Fotomicrografía del adenoma paratifoideo
(hematoxilina-eosina; barra = 10 μ).
DISCUSIÓN
En perros no es común el hiperparatiroidismo primario de presentación natural1.
Se desarrolla cuando las células principales de la paratiroides que funcionan de
manera autónoma producen PTH en exceso, debido más a menudo a un adenoma
solitario1. En un informe de 72 perros con
hiperparatiroidismo primario, ocurrió la
transformación adenomatosa benigna de
una glándula paratiroides en casi el 90% de
los casos, transformación maligna en 5% e
hiperplasia adenomatosa en el 5% restante2. El trastorno afecta de manera típica a
perros de mayor edad y no existe predilección alguna por sexo, pero los Keeshonds
sobresalen en cuanto a incidencia; esto se
le relacionó de forma reciente con un gen
sencillo, con un modo de herencia dominante autosómico3.
Signos clínicos
Cuando se desarrollan signos clínicos en
perros con hiperparatiroidismo primario,
tienden a ser leves así como insidiosos e
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
13
Hiperparatiroidismo primario en un perro
inespecíficos. Los signos más comunes
consisten en poliuria, polidipsia, mayor
apetito, pérdida de peso y letargia. Otros
signos clínicos frecuentemente informados
se relacionan con cálculos vesicales o infecciones de las vías urinarias4.
Los signos secundarios reportados más
frecuentemente se relacionan con hipercalcemia, incluyendo anorexia, vómito
y estreñimiento. Pocas veces se observa
pancreatitis. La enfermedad leve o inicial
tal vez resulte asintomática y se encuentra
de manera inesperada en evaluaciones de
laboratorio.
Diagnóstico
Lo más sobresaliente del hiperparatiroidismo primario es la hipercalcemia progresiva persistente. En perros con hiperparatiroidismo primario confirmado, 102
de 187 habían tenido una concentración de
calcio total inicial de 12 a 14 mg/dl (3 a 3.5
mmol/L4. La hipercalcemia, en conjunto
con una concentración elevada de PTH y
una concentración de PTHrP indetectable
se consideran el estándar de oro para el
diagnóstico del hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, casi 75% de los perros
afectados tenía concentraciones de PTH
normales5, las cuales eran inapropiadas enfrente de hipercalcemia. En animales normales, una concentración de calcio elevada
deberá resultar en concentraciones de PTH
indetectables.
Otros hallazgos consistentes en los
perfiles químicos séricos de los perros
afectados, comprenden fósforo, nitrógeno
ureico sanguíneo y concentraciones de
creatinina bajo o normal bajo. La orina es
hipostenúrica, debido a que el calcio inhibe
la acción de la vasopresina en los túbulos
renales. En un estudio, 61 de 187 perros
con hiperparatiroidismo primario habían
tenido antecedentes de urolitiasis, con una
gran proporción de perros presentándose
de manera inicial debido a signos en vías
urinarias4.
Las radiografías y ultrasonografías abdominales identificaron cálculos vesicales
en 50 de los 210 perros con hiperparatiroidismo primario examinados en un estudio1. También son igual de importantes
para evaluar los órganos abdominales y los
ganglios linfáticos en búsqueda de neoplasias o metástasis a partir de un adenocarcinoma del asco anal.
Si no se identifica alguna otra causa de
la hipercalcemia, deberá llevarse a cabo
un examen ultrasonográfico cervical para
14
ARTICULO ARBITRADO
evaluar tanto a las glándulas tiroides como
todas las glándulas paratiroideas. Aunque
los resultados de la ultrasonografía son subjetivos por naturaleza, un estudio demostró
una diferencia de tamaño importante entre
tejido paratiroideo neoplásico (adenocarcinoma y adenoma) e hiperplásico (hiperplasia primaria y secundaria [renal])2. En perros sanos, las glándulas paratiroides tienen
de manera típica <3 mm de diámetro, en
tanto que las masas paratiroideas tienen por
lo general > 4 mm de diámetro6. Muchos
perros con hiperparatiroidismo primario
tienen concentraciones de PTH normales
a normales bajas, lo cual puede dificultar
el diagnóstico, pero con resultados ultra-
crosis de coagulación y trombosis vascular
dentro del parénquima del tejido afectado8.
En un estudio, 7 de 8 perros tratados con
inyecciones de etanol (96%) alcanzaron la
remisión luego de la inyección con solo un
tratamiento, requiriéndolo 6 o 7 perros y un
perro necesitó un tratamiento secundario
para alcanzar la remisión completa8.
La ablación por calor guiada por ultrasonido se ha utilizado en el tratamiento
del hiperparatiroidismo primario en perros9. La principal ventaja de la ablación
por calor, sobre la inyección con etanol, es
el menor potencial de dañar el tejido circundante. Sin embargo, el resultado global
de un estudio demostró que la ablación por
En animales normales, una alta
concentración de calcio deberá
resultar en concentraciones
indetectables de PTH.
sonográficos anormales de la paratiroides,
es más probable el diagnóstico.
Aunque no se utiliza de manera común
en medicina veterinaria, el gammagrama
de la glándula tiroides es otro método para
diagnosticar hiperparatiroidismo primario.
Tratamiento
Las opciones de tratamiento para el hiperparatiroidismo primario incluyen
paratiroidectomía o métodos alternos para
aplicar ablación a la glándula paratiroides
afectada. Decidir qué intervención utilizar
deberá basarse en reducir los riesgos de
urolitiasis e infecciones de vías urinarias.
Se informa que el riesgo de insuficiencias
renal secundaria a hiperparatiroidismo es
bajo3; sin embargo, en una revisión reciente
de 29 perros con hiperparatiroidismo, se
diagnóstico insuficiencia renal en 24% de
ellos, ya fuera a la presentación o hasta seis
meses después de la paratiroidectomía7.
Intervención no quirúrgica. Las intervenciones no quirúrgicas incluyen la
ablación por etanol y la ablación por calor
mediante radiofrecuencia guiada por ultrasonido percutáneo8,9. El etanol ocasiona ne-
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
calor y la inyección de etanol tienen tasas
de remisión similares9.
Cirugía. La remoción quirúrgica de la
glándula paratiroides afectada, así como se
hizo en este caso, es el estándar de oro de
tratamiento. La complicación postoperatoria más común es la hipocalcemia, debido
a que la producción de PTH autónoma por
parte del tumor paratiroideo ocasiona atrofia del resto de las glándulas paratiroideas.
Con el fin de ayudar a evitar hipocalcemia, hay que mantener la concentración
de calcio total justo por abajo del nivel normal bajo y así permitir que el resto de las
glándulas paratiroides retomen la producción normal de PTH. Si las concentraciones de calcio total y de PTH se encuentran
bajas luego de la cirugía, administre calcio
y calcitriol para mantener la homeostasis
del calcio hasta que la función autónoma
del resto de las glándulas paratiroideas se
restauren.
El calcitriol se recomienda para promover la absorción intestinal de calcio con
una dosis de carga de 0.02 a 0.03 μg (20 a
30 mg/kg) diarios por vía oral durante los
cuatro días iniciales y una dosis de man-
tenimiento de 0.005 a 0.015 μg diarios10.
La suplementación de calcio puede proporcionarse al administrar sales de gluconato de calcio, lactato de calcio, cloruro de
calcio o carbonato de calcio a razón de 25
mg/kg orales cada 8 a 12 horas, durante 4
a 6 semanas luego de la cirugía11. El riesgo
de la hipocalcemia postoperatoria se correlaciona con la duración e intensidad de
la hipercalcemia antes de la cirugía y de
manera típica se desarrolla 1 a 7 días luego
de la cirugía5. Debido a que la hipocalcemia constituye un riesgo para la vida, considere llevar a cabo la cirugía al inicio de la
semana con el fin de facilitar el monitoreo
cercano de las concentraciones de calcio
total postoperatorias a través del resto de la
semana, a menos que pueda proporcionarse atención los fines de semana.
signos clínicos a menudo son vagos e inespecíficos, una interpretación cuidadosa
de las concentraciones de calcio ionizado y
calcio total, PTH PTHrP pueden ayudar a
diagnosticar de manera primaria el hiperparatiroidismo. Una ayuda diagnóstica importante es la ultrasonografía cervical.
Las concentraciones de calcio postoperatorias deberán monitorearse y a menudo se requiere de calcio oral y de vitamina
D para evitar hipocalcemia. El pronóstico
para los perros con adenoma paratiroideo
parece ser bueno.
RESUMEN
REFERENCIAS
El hiperparatiroidismo primario se desarrolla de manera poco frecuente en perros, pero deberá permanecer como un diagnóstico diferencial primario en pacientes
con hipercalcemia persistente. Aunque los
no han demostrado efecto en los tiempos
de supervivencia o calidad de vida37.
De manera reciente, un nuevo medicamento probado en tres gatos con la forma
seca de PIF demostró eficacia al prolongar
la vida y aliviar los signos38. El medicamento, un inmunoestimulante poliprenilo,
es un biológico veterinario en investigación
que regula la alta la expresión de RNAm de
los linfocitos colaboradores T, responsables
de la inmunología mediada por células. En
este estudio, dos gatos con PIF todavía se encontraban vivos dos años después del diagnóstico, mientras que el otro gato sobrevivió 14 meses. Más estudios se encuentran
en curso para valorar el potencial del medicamento para tratamiento de PIF38.
CONTROL
Prevenir la PIF es desafiante, ya que el
único medio de control eficaz es evitar la
infección con coronavirus felino. La diseminación natural del virus y su facilidad de
transmisión, así como la existencia de infecciones resistentes hacen difícil prevenir
esta enfermedad en situaciones donde hay
multitud de gatos. Si en una población fallece algún gato a causa de PIF, es probable
.
.
.
.
.
.
RECONOCIMIENTOS
Al autor le gustaría agradecer a Julie Yager,
BVSc, PhD, y a Susan Best, DVM, DVSc,
por su excelente ayuda con la evaluación
histológica.
.
.
Feldman EC, Hoar B, Pollard R, et al. Pretreatment
clinical and laboratory findings in dogs with primary
hyperparathyroidism: 210 cases (1987-2004). J Am Vet Med
Assoc 2005;227(5);756-761.
Wisner ER, Penninck D, Biller DS, et al. High-resolution
parathyroid sonography. Vet Radiol Ultrasound
1997;38(6):462-466.
que los demás miembros ya estén infectados con el virus circulante. La probabilidad
de que otros gatos de la población desarrollen PIF no es alta, pero puede suceder, sobre todo si hay conexiones genéticas con el
gato afectado39. Puede haber cierto riesgo al
introducir un nuevo gato a esta población,
pero por lo general no se han observado
brotes de PIF.
Aislamiento de las gatas y gatitos
Se han utilizado diversas estrategias con el
fin de eliminar o evitar la infección por coronavirus felino en una población gatuna. En
sitios de reproducción, se recomienda aislar
a las hembras gestantes cercanas al parto y
a las gatas y a los gatitos luego del parto, así
como un destete temprano39. Este método
preventivo, el cual requiere de medidas de
cuarentena estrictas y una baja cantidad de
gatos en la población, esta diseñado para
retardar la infección hasta que el gatito es
mayor de edad y pueda eliminar de manera
más sencilla al virus luego de exponerse.
.
0.
.
Goldstein RE, Atwater DZ, Cazolli DM, et al. Inheritance,
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los diseminadores crónicos de la población.
Como ya se mencionó antes, esto puede
hacerse de manera más precisa al utilizar
una prueba PCR para detectar virus en
las heces. También puede resultar útil la
serología, ya que los gatos que mantengan
altos niveles de anticuerpos es probable que
diseminen altos niveles de virus39. Una de
las medidas más importantes que puedan
utilizarse en un criadero de gatos es mantener registros reproductivos completos. La
heredabilidad de la susceptibilidad de PIF
existe; de este modo, no se recomienda el
cruzamiento continuo de parientes, sobre
todo machos que han producido crías que
desarrollan PIF26, 39.
Vacunación
Por lo menos existe una vacuna disponible
comercialmente contra el coronavirus felino. Es una vacuna intranasal conteniendo
un mutante de coronavirus felino sensible a
la temperatura, que permite la replicación
en el tracto respiratorio superior pero no
de manera sistémica. Mientras que esta va-
Retiro de los gatos afectados en una
población
Otros medios de control implican retirar a
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
ARTICULO ARBITRADO
El primer antiemético para perros aprobado por la FDA es eficaz para varios
trastornos incluyendo la enfermedad de mareo por movimiento y el vómito
relacionado con los agentes qumioterapéuticos.
Lofti El Bahri, DVM, MSc, PhD
E
ropitant, el cual es de una clase novedosa
de antieméticos y está aprobado para evitar y tratar el vómito agudo en perros con
una variedad de trastornos clínicos, es un
avance importante en el manejo de estos
pacientes (Tabla 1).
l vómito es una de las causas más comunes por las cuales se presentan a
los perros para consulta veterinaria1.
Gran parte de los antieméticos (por ejemplo, metoclopramida, difenhidramina,
clorpromazina, ondansetrón, dolasetrón)
han sido desarrollados para utilizarse en
personas y no se encuentran aprobados
para emplearse en animales de compañía2.
La reciente introducción del citrato de ma-
INDICACIONES
El maropitant se ha estudiado en perros
para tratamiento del vómito agudo relacio-
TABLA 1
Indicaciones y dosificaciones del maropitant en perros*
Evitar el
vómito
agudo
Tratar el
vómito
agudo
Evitar el
vómito
inducido
por la enfermedad de
mareo por
movimiento
16
2 mg/kg orales por
lo menos dos horas
antes de un evento
anticipado de
emesis, entonces
una vez al día hasta
por cinco días
—
1 mg/kg subcutáneo una vez al día
hasta por cinco días
—
Se recomienda
un periodo de 48
horas de descanso,
en caso de ser
necesaria una
mayor duración de
tratamiento
—
Por lo menos 8
mg/kg orales, por
lo menos dos horas
antes de viajar,
entonces una vez
al día, hasta por
dos días, en caso
necesario
Se recomienda
un periodo de 72
horas de descanso,
en caso de ser
necesaria una
mayor duración de
tratamiento
1 mg/kg
subcutáneo por lo
menos una hora
antes de un evento
anticipado de
emesis
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
nado con trastornos sistémicos (por ejemplo, gastroenteritis, pancreatitis aguda,
colangitis) o infecciones (por ejemplo, infección por parvovirus, excepto en cachorros jóvenes, leptospirosis) y una variedad
de otros trastornos clínicos (por ejemplo,
uremia, insuficiencia renal, piometra, cetoacidosis diabética, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal, obstrucción intestinal,
neoplasia gastrointestinal, objetos extraños
lineales, enfermedad del sistema nervioso
central, presión intracraneal aumentada,
intoxicaciones por agentes tóxicos o medicamentos)3,4. También resulta eficaz en casos de vómito debido a la enfermedad por
movimiento en perros5.
La eficacia y seguridad del maropitant
se ha evaluado mediante estudios clínicos
al azar para la prevención del vómito debido a enfermedad de mareo por movimiento en perros5. En comparación con un
placebo, el maropitant redujo el vómito en
86.1 o 76.5% cuando se administró 2 o 10
horas antes del viaje, respectivamente5,6. De
manera comparativa, el ondansetrón no es
eficaz contra el vómito debido a la enfermedad de mareo por movimiento7. Este
medicamento también resulta eficaz para
Lofti El Bahri, DVM, MSc, PhD
Department of Pharmacology and
Toxicology
École Nationale de Médecine
Vétérinaire
2020 Sidi-Thabet, Túnez
DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
Con el fin de evitar el vómito agudo en
perros, el maropitant se administra por
vía subcutánea u oral antes de un evento
anticipado de emésis y luego una vez al
día en adelante hasta por cinco días consecutivos (Tabla 1)3. Para tratar el vómito
agudo en perros se administra 1 mg/kg de
maropitant por vía subcutánea, una vez al
día, durante hasta cinco días consecutivos3.
Si usted requiere tratar un paciente luego
de cinco días detenga la administración de
maropitant durante dos días y luego reinicie el tratamiento hasta por otros cinco
días3.
Para evitar el vómito inducido por la
enfermedad de mareo por movimiento,
administre por lo menos 8 mg/kg de maropitant por vía oral por lo menos dos horas
antes de viajar y una vez al día por hasta
dos días consecutivos3. En caso de requerir
un tratamiento más prolongado, suspenda
la administración de maropitant por tres
días y luego reinicie la terapéutica por hasta otros dos días3.
Recomiéndeles a los clientes no envolver de manera ajustada las tabletas en alimentos grasos, tales como el queso o la carne, ya que esto puede evitar que las tabletas
se disuelvan y retarden su efecto11. Los perros no deben alimentarse una o dos horas
antes de recibir el maropitant. También se
recomienda evitar insertar las tabletas en
hot dogs, embutidos o bocadillos.
La solución inyectable de citrato de
maropitant y las tabletas se utilizan de manera extraindicación en gatos para las mismas indicaciones y a las mismas dosis que
aquellas en perros3.
PRESENTACIONES
El maropitant está aprobado por la FDA
para utilizarse sólo en perros mediante inyección subcutánea o administración oral.
Se encuentra disponible como Cerenia
(Pfizer Animal Health) y se expende como
tableta o una solución inyectable (frascos
de vidrio ámbar de 20 ml). Las tabletas
contienen 16, 24, 60 o 160 mg de citrato
de maropitant. Cada mililitro de solución
contiene 10 miligramos citrato de maropitant, 63 mg de sulfobutil éter beta-ciclodextrin (SBECD, por sus siglas en inglés) y 3.3
mg de metacresol como conservador. Las
ciclodextrinas mejoran la solubilidad y la
estabilidad en agua y reducen la toxicidad
de las moléculas12. Los perros que reciben
SBECD por vía oral pueden experimentar
efectos gastrointestinales tales como heces
sueltas o diarreas. Estos efectos son reversibles cuando se suspende el tratamiento13.
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1
la prevención y el tratamiento de la emesis
aguda o retardada en pacientes que pasan
por quimioterapia en casos de cáncer (por
ejemplo, cisplatino)8-10. Los agentes quimioterapéuticos activan la zona desencadenante del quimiorreceptor para liberar
diversos neurotransmisores, incluyendo
sustancia P, ambas de manera central y
periférica, para inducir el vómito (véase
“Farmacocinética y farmacología del maropitant en la página 423)3,8
TOXICIDAD
El maropitant tiene una toxicidad aguda
baja: la DL50 oral (base libre) en ratas es de
>2,000 mg/kg14. El maropitant es bien tolerado en perros sanos que reciben dosis de
hasta tres veces la dosis oral recomendada
de 8 mg/kg o hasta tres veces más que la
duración máxima propuesta de tratamiento3,12. En gatos, el maropitant también es
bien tolerado a dosis de hasta 5 mg/kg15.
El maropitant no es teratogénico en
ratas, pero no se ha evaluado en perras
gestantes, reproductoras o lactantes14. No
administre maropitant en perros menores
de 16 semanas de edad, debido a que se ha
informado de hipoplasia de médula ósea en
cachorros jóvenes hasta de 11 semanas12.
Asimismo, adminístrelo con precaución en
perros que padezcan disfunción hepática3.
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas más frecuentemente observadas durante estudios clínicos con
altas dosis (>8 mg/kg) en perros incluyen
hipersalivación, diarrea, heces sanguinolentas, arcadas, letargia, pérdida de apetito, temblores musculares y flatulencia12,16.
Luego de la administración subcutánea, se
ha informado de inflamación o dolor en el
sitio de inyección3,12. A dosis altas, el maropitant puede interactuar con los conductos
de calcio cardiacos: a una dosis de 20 mg/
kg orales una vez al día durante 93 días, se
observaron, cambios electrocardiográficos
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
17
Tratamiento novedoso para vómito agudo en perros
ARTICULO ARBITRADO
Farmacocinética y farmacología del maropitant
Farmacocinética
El maropitant es una base débil, no lipofílica, y pertenece a la
clase de la quinuclidina1,2. En la estructura de la quinidina existen tres elementos esenciales que son importantes para la interactividad de un ligando con el receptor NK1: el nitrógeno
básico cabeza de puente y el amino 2-metoxibencil de cadena
lateral.
Luego de la administración oral, el maropitant es absorbido
a través del tracto gastrointestinal y es un sustrato para salir, a
través de la membrana de superficie mediante transportador
multifarmacos P-glicoproteína. La P-glicoproteína secreta de
manera activa el medicamento absorbido de nuevo hacia el
lumen intestinal, reduciendo la biodisponibilidad del medicamento. Las concentraciones plasmáticas máximas se dan 0.75
horas luego de la administración subcutánea a 1 mg/kg, y 1.7 y
1.9 horas luego de la administración oral de 8 y 2 mg/kg, respectivamente4. En perros la biodisponibilidad absoluta del maropitant es notablemente mayor (90.7%) luego de la administración subcutánea (1 mg/kg), que luego de la administración oral
(23.7% a una dosis de 2 mg/kg y 37% a una dosis de 8 mg/kg)4.
En el caso de los gatos, la biodisponibilidad es de 117% y 50%
cuando se administra de manera subcutánea u oral, respectivamente5. La biodisponibilidad del maropitant subcutáneo tal
vez se subestime, debido a la farmacocinética no lineal a dosis
terapéuticas5. El estado de alimentación no afecta de manera
importante a la biodisponibilidad oral1,6.
La fijación a proteínas en la sangre y plasma es alta (> 99%)6.
De este modo, hay que monitorear de manera cercana los perros con hipoproteinemia que están recibiendo maropitant; en
estos pacientes pueden utilizarse dosis menores de maropitant.
El maropitant es un compuesto lipofílico, atraviesa la barrera
hematoencefálica. En gerbos, la proporción de la concentración
cerebro:plasma de ocho horas luego de la inyección subcutánea de 1 mg/kg es de 3.597. Los efectos adversos reportados
pueden incluir ataxia1. El metabolismo hepático del maropitant
implica dos isoenzimas citocromo P450 en perros: CYP3A12
(alta capacidad, baja afinidad) y CYP2D15 (baja capacidad, alta
afinidad)1,4. Se han identificado 21 metabolitos1. El principal metabolito es un producto farmacológicamente activo de hidroxilación1,4.
El medicamento es eliminado mediante depuración hepática. La vida media de eliminación aparente en perros es de 7.75
horas, luego de la dosificación subcutánea a 1 mg/kg y de 4.03
horas después de una dosis oral de 2 mg/kg4. Una proporción
de acumulación (cuando se administran dosis múltiples, el medicamento se acumula hasta que la concentración de plasma es
suficientemente grande, como para eliminarse con el fin de balacear la absorción) de 1.5 ocurre luego de un uso una vez al día,
durante cinco días consecutivos a 1 mg/kg administrado por vía
subcutánea o 2 mg/kg por vía oral1,4. La tasa de acumulación
es de 2.18 luego de dos días consecutivos a 8 mg/kg orales por
día1,4. El maropitant se distribuye en la leche de perras, pero no
se ha determinado de manera cuantitativa2.
Farmacología
El maropitant es un antagonista del receptor de neurocinina 1
(NK1) muy selectivo que bloquea la acción de la sustancia P, un
neurotransmisor clave implicado en la emésis en el sistema nervioso central1. La sustancia P (neurocinina 1) es un neuropéptido compuesto por 11 aminoácidos, que pertenece a la familia
de la taquicinina (neuropéptidos biológicamente activos que
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
tienen efectos farmacológicos en los sistemas cardiovascular,
genitourinario, respiratorio, gastrointestinal y sistema nervioso
central y en el tejido glandular) y se encuentra en altas concentraciones en el centro emético (área postrema, núcleo del
tracto solitario y núcleo motor dorsal del vago)8. La acción de
la sustancia P está mediada por tres receptores acoplados a la
proteína G, designados como NK1, NK2 y NK38. Gran parte de
los efectos periféricos centrales de la sustancia P se encuentran
mediados por los receptores NK18. El receptor NK1 puede encontrarse, tanto en el sistema nervioso periférico como central.
También se encuentra en el tallo encefálico, neuronas, células
del endotelio vascular, tracto gastrointestinal, tejido pulmonar
y músculo9. La sustancia P es el ligando preferido para el receptor NK1, el receptor taquicinina predominante en el cerebro8.
El maropitant imita la estructura de la sustancia P y se fija
a los receptores NK1 de tal manera que no se pueden unir a la
sustancia P, reduciendo de este modo la estimulación del centro emético. Al inhibir la fijación de la sustancia P, el maropitant
suprime las causas tanto centrales como periféricas de la emesis y los efectos de una variedad de eméticos10 tales como apomorfina, xilacina, jarabe de ipecacuana, cisplatino en perros, así
como de la xilacina en gatos5. El maropitant en una dosis oral
de 2 mg/kg inhibirá la emesis inducida por apomorfina (0.01
mg/kg intravenosos) en perros11. El complejo sustancia P/receptor NK1 es la vía común final del reflejo del vómito, lo cual
puede explicar el por qué maropitant tiene un espectro más
amplio de actividad antiemética que los antagonistas serotoninérgicos 5-HT3 (ondansetrón, dolasetrón) los antagonistas
dopaminérgicos D2 (metoclopramida), antagonistas colinérgicos M1 (proclorperacina) y glucocorticoides (dexametasona)12.
Estudios recientes han demostrado que los antagonistas de los
receptores NK1 también pueden ayudar a tratar la depresión y
ansiedad en personas8,13. Otras indicaciones potenciales de los
antagonistas del receptor NK1 en personas incluyen asma, lesiones neurales y12.
REFERENCIAS
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(ligeros aumentos en el intervalo P-R, duración de la onda P y amplitud de QRS)3,17.
De acuerdo con la etiqueta del producto
canadiense, utilice maropitant con precaución en perros con bradicardia o cardiopatía subyacente, ya que el maropitant puede
incrementar el riesgo de arritmias12.
PRECAUCIONES DE MANEJO
La exposición tópica puede provocar reacciones alérgicas localizadas en la piel en
determinadas personas. La exposición repetida o prolongada puede conducir con
seguridad a sensibilización cutánea12. La
exposición directa de la piel u ojos puede
das a la mitad no pierden potencia dentro
de 48 horas3.
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provocar reacciones alérgicas, así que evite entrar en contacto con el medicamento
y portar guantes impermeables durante la
administración.
7.
.
ASPECTOS AMBIENTALES
El maropitant se degrada con lentitud así
que evite liberarlo hacia el ambiente14.
Este medicamento es muy tóxico para los
organismos acuáticos14, así que no permita
que el producto contamine embalses, vías
de agua o diques.
ALMACENAMIENTO Y
ESTABILIDAD
Almacene la solución inyectable de maropitant a una temperatura ambiental controlada de 20 a 25ºC y protéjala de la luz3. La
etiqueta del producto inyectable establece
que el medicamento deberá utilizarse dentro de los 28 días de la primera punción en
el frasco, de acuerdo con los requerimientos de la FDA. Las tabletas del maropitant
se presentan en lámina de metal con el fin
de protegerlas de la humedad. Las tabletas
retiradas de la presentación blister o corta-
.
0.
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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1
Avíseles
Avíselesaalos
losclientes
clientesno
noenvolver
envolver
de
demanera
maneraapretada
apretadalas
lastabletas
tabletas
en
enalimentos
alimentosgrasos.
grasos.
tilcolina y la colecistoquinina estimulan la liberación de enzimas digestivas, en tanto que la secretina estimula la liberación
de grandes cantidades de bicarbonato y de agua. Las enzimas
pancreáticas son producidas y secretadas por las células acinares
pancreáticas, en tanto que las células epiteliales de los dúctulos
pancreáticos secretan bicarbonato. Una vez dentro del duodeno,
el bicarbonato de sodio neutraliza las secreciones gástricas1.
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (IPE)
En pacientes con IPE, la producción inadecuada de enzimas digestivas por parte de las células acinares pancreáticas conduce
a una mala digestión y mala absorción de los nutrientes. La
persistencia de elementos sin digerir dentro del intestino delgado, frecuentemente resulta en sobrecrecimiento de bacterias,
comprometiendo aun más la función intestinal. Por fortuna, el
páncreas tiene una gran capacidad de reserva, los signos de mala
digestión no se producen hasta que el 90% de las funciones pancreáticas exocrinas está pérdida, en los casos poco usuales de
IPE en personas, hay una deficiencia selectiva de las enzimas
pancreáticas individuales. La deficiencia de lipasa aislada se ha
descrito en un solo perro3.
CAUSAS DE IPE
Dentro de las causas de IPE se incluyen atrofia acinar pancreática, pancreatitis crónica, hipoplasia pancreática y neoplasias.
TABLA 1
Razas*
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Edad
de inicio
Causa común
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Atrofia acinar pancreática
La causa más frecuente de IPE en perros es la atrofia acinar pancreática. La severidad de este trastorno varía, desde una enfermedad
subclínica a una ausencia completa de capacidad secretora: la atrofia
acinar pancreática tal vez se deba a un trastorno inmunomediado
que empieza con pancreatitis linfocítica4. La destrucción selectiva de
las células acinares con el reemplazo por parénquima atípico, estructuras ductales y tejido pulposo, se observa en las etapas finales de la
enfermedad.
El análisis inmunohistoquímico de las muestras de biopsia pancreática a partir de perros con IPE subclínica revela una predominancia de linfocitos T intra-acinares CD4+ y CD8+ apoyando una
causa inmunomediada5. Otras características histológicas incluyen
destrucción en parte del tejido, grandes grupos de linfocitos que
semejan centros germinales de folículos linfoides y muerte de células
acinares necróticas4.
Pancreatitis crónica
En personas, gran parte de los casos de IPE son secundarios a pancreatitis crónica1, pero la prevalencia de casos de IPE que se desarrollan
de manera secundaria a pancreatitis crónica en perros, todavía es incierto2. La fibrosis pancreática puede afectar a las células de los islotes
de Langerhans en el páncreas endocrino y a las células acinares en el
páncreas exocrino2. En un estudio, dos de cuatro perros con IPE resultante por pancreatitis crónica, también tenían diabetes mellitus6.
En personas y perros con IPE resultante de pancreatitis crónica, la
diabetes mellitus por lo general precede al desarrollo de IPE6.
Hipoplasia pancreática
Una causa potencial de IPE es la hipoplasia congénita del páncreas.
Esta causa ha sido propuesta en cachorros en particular, aunque
datos publicados carecen de evidencia histológica para apoyar esta
teoría2, 7.
Neoplasia
En raras ocasiones la neoplasia pancreática puede obstruir el conducto pancreático, evitando la liberación de enzimas pancreáticas hacia
el duodeno. Si bien la capacidad de las células acinares pancreáticas
para producir enzimas pancreáticas pueda no estar afectada, los signos clínicos de IPE pueden desarrollarse2.
DIAGNÓSTICO DE IPE
Características sobresalientes
IPE puede afectar a cualquier raza, pero sobresalen los pastores
alemanes. Las dos razas afectadas frecuentemente por atrofia acinar
pancreática son a las razas pastor alemán y collie, se piensa que tienen
una forma hereditaria recesiva autosomal de la enfermedad8, 9. Otras
razas de perros con IPE debida a cualquier causa incluyen Cavalier
King Charles Spaniel, chow chow y setters ingleses7, 10. Las causas
comunes relacionadas a cada raza reportada de manera común se
incluyen en la Tabla 1.
En un informe de reciente de un caso, se describió atrofia pancreática por primera vez en varios cachorros greyhound de carrera.
No está claro todavía si los factores ambientales contribuyeron al desarrollo de IPE en estos perros o si existe alguna predisposición de
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
21
tilcolina y la colecistoquinina estimulan la liberación de enzimas digestivas, en tanto que la secretina estimula la liberación
de grandes cantidades de bicarbonato y de agua. Las enzimas
pancreáticas son producidas y secretadas por las células acinares
pancreáticas, en tanto que las células epiteliales de los dúctulos
pancreáticos secretan bicarbonato. Una vez dentro del duodeno,
el bicarbonato de sodio neutraliza las secreciones gástricas1.
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (IPE)
En pacientes con IPE, la producción inadecuada de enzimas digestivas por parte de las células acinares pancreáticas conduce
a una mala digestión y mala absorción de los nutrientes. La
persistencia de elementos sin digerir dentro del intestino delgado, frecuentemente resulta en sobrecrecimiento de bacterias,
comprometiendo aun más la función intestinal. Por fortuna, el
páncreas tiene una gran capacidad de reserva, los signos de mala
digestión no se producen hasta que el 90% de las funciones pancreáticas exocrinas está pérdida, en los casos poco usuales de
IPE en personas, hay una deficiencia selectiva de las enzimas
pancreáticas individuales. La deficiencia de lipasa aislada se ha
descrito en un solo perro3.
CAUSAS DE IPE
Dentro de las causas de IPE se incluyen atrofia acinar pancreática, pancreatitis crónica, hipoplasia pancreática y neoplasias.
TABLA 1
Razas*
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Edad
de inicio
Causa común
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Atrofia acinar pancreática
La causa más frecuente de IPE en perros es la atrofia acinar pancreática. La severidad de este trastorno varía, desde una enfermedad
subclínica a una ausencia completa de capacidad secretora: la atrofia
acinar pancreática tal vez se deba a un trastorno inmunomediado
que empieza con pancreatitis linfocítica4. La destrucción selectiva de
las células acinares con el reemplazo por parénquima atípico, estructuras ductales y tejido pulposo, se observa en las etapas finales de la
enfermedad.
El análisis inmunohistoquímico de las muestras de biopsia pancreática a partir de perros con IPE subclínica revela una predominancia de linfocitos T intra-acinares CD4+ y CD8+ apoyando una
causa inmunomediada5. Otras características histológicas incluyen
destrucción en parte del tejido, grandes grupos de linfocitos que
semejan centros germinales de folículos linfoides y muerte de células
acinares necróticas4.
Pancreatitis crónica
En personas, gran parte de los casos de IPE son secundarios a pancreatitis crónica1, pero la prevalencia de casos de IPE que se desarrollan
de manera secundaria a pancreatitis crónica en perros, todavía es incierto2. La fibrosis pancreática puede afectar a las células de los islotes
de Langerhans en el páncreas endocrino y a las células acinares en el
páncreas exocrino2. En un estudio, dos de cuatro perros con IPE resultante por pancreatitis crónica, también tenían diabetes mellitus6.
En personas y perros con IPE resultante de pancreatitis crónica, la
diabetes mellitus por lo general precede al desarrollo de IPE6.
Hipoplasia pancreática
Una causa potencial de IPE es la hipoplasia congénita del páncreas.
Esta causa ha sido propuesta en cachorros en particular, aunque
datos publicados carecen de evidencia histológica para apoyar esta
teoría2, 7.
Neoplasia
En raras ocasiones la neoplasia pancreática puede obstruir el conducto pancreático, evitando la liberación de enzimas pancreáticas hacia
el duodeno. Si bien la capacidad de las células acinares pancreáticas
para producir enzimas pancreáticas pueda no estar afectada, los signos clínicos de IPE pueden desarrollarse2.
DIAGNÓSTICO DE IPE
Características sobresalientes
IPE puede afectar a cualquier raza, pero sobresalen los pastores
alemanes. Las dos razas afectadas frecuentemente por atrofia acinar
pancreática son a las razas pastor alemán y collie, se piensa que tienen
una forma hereditaria recesiva autosomal de la enfermedad8, 9. Otras
razas de perros con IPE debida a cualquier causa incluyen Cavalier
King Charles Spaniel, chow chow y setters ingleses7, 10. Las causas
comunes relacionadas a cada raza reportada de manera común se
incluyen en la Tabla 1.
En un informe de reciente de un caso, se describió atrofia pancreática por primera vez en varios cachorros greyhound de carrera.
No está claro todavía si los factores ambientales contribuyeron al desarrollo de IPE en estos perros o si existe alguna predisposición de
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
21
Una revisión rápida de la insuficiencia pancreática exocrina canina
raza real a tal enfermedad11.
La edad media de los perros con IPE es
variable dependiendo de la causa (Tabla 1).
Signos clínicos
Los perros con IPE se presentan con signos
de mala digestión, inicialmente pérdida de
peso a pesar de tener buen apetito y diarrea
o heces sueltas. Las heces por lo general son
amarillas o grises, aumentan su volumen y
pueden aparecer sin digerir o pulposas. En
gran parte de los casos, la consistencia de
las heces es suelta, pero los perros pueden
experimentar de manera inicial una diarrea acuosa. Por lo general, la diarrea está
acompañada por esteatorrea, flatulencia
y borborigmos. Algunos perros con IPE
también manifiestan vómito. Junto con la
pérdida de peso, estos perros pueden tener
mal pelaje. Se les puede ver además nerviosos, agresivos o irritables, como resultado
del malestar abdominal2, 12,13.
ARTICULO ARBITRADO
de las pruebas de función pancreática, en
lugar de la apariencia histológica.
Pruebas diagnósticas específicas
El diagnóstico de IPE es más confiable con
base en los signos clínicos y en los resultados de las pruebas de función pancreática.
El estándar de oro para el diagnóstico de
IPE en personas es un análisis in vitro de las
secreciones pancreáticas obtenidas a partir
del duodeno, después de la estimulación
por colecistoquinina y secretina15. Esta
técnica ha probado ser difícil e impráctica
en perros16. La prueba recomendada para
diagnosticar IPE en perros es la prueba de
tripsina sérica inmunorreactiva, mediante
Las muestras post-pandriales también pueden ofrecer resultados de cTLI falsamente
elevados2, 18. Debido a esto, la muestra debe
obtenerse del paciente que ha estado en
ayunas por 12 a 18 horas y la muestra no
debe estar hemolizada. A pesar de estas interferencias potenciales, a la prueba cTLI
se le considera 100% sensible y específica
para IPE con resultados por abajo del 1.9
µg/l16.
Las pruebas de TLI en perros mediante radioinmunoensayo se encuentran disponibles a través de laboratorios comerciales en el laboratorio gastrointestinal de
la Facultad de Medicina Veterinaria de la
Universidad Texas A&M, Laboratorio de
La prueba recomendada para IPE
en la TLI canina mediante RIA.
Patología clínica
La IPE afecta de manera poco frecuente al
perfil químico sérico y a los resultados del
hemograma. Las actividades de la amilasa
y de la lipasa no son útiles para diagnosticar IPE. De manera ocasional, algún perfil
químico sérico puede revelar hipocolesterolemia debida a mala digestión de las grasas. Se ha observado con poca frecuencia
una elevación de la actividad de la alanin
aminotransferasa (ALT), aunque su causa
se desconoce. Cierta teoría establece que
una mayor captación de las hepatotoxinas
ocurre a través de la pared del intestino
delgado comprometida2.
Imágenes diagnósticas
Los perros con notable pérdida de peso y
pérdida de la grasa intra-abdominal secundaria a IPE, pueden tener disminución
detalles serosos en las radiografías abdominales. En perros con IPE no se ha informado de anormalidades ultrasonográficas
específicas14.
Examen histológico
Las biopsias pancreáticas pocas veces son
necesarias para el diagnóstico de IPE y los
resultados pueden desorientar si la atrofia
acinar, fibrosis o hipoplasia no son difusos2. Los hallazgos patológicos dentro del
páncreas pueden ayudar a determinar la
causa de IPE, pero el diagnóstico de IPE
debe fundamentarse más en los resultados
22
radioinmunoensayo (cTLI, por sus siglas
en inglés).
Tripsina sérica Inmunorreactiva en
suero del perro. Esta prueba determina el
tripsinógeno que ha entrado al flujo sanguíneo directamente a partir del páncreas.
Las enzimas que originaron o que fueron
activadas dentro del lumen intestinal no
se determinan, lo cual elimina cualquier
interferencia por inflamación intestinal2.
Fuentes exógenas de enzimas pancreáticas
no afectan a la prueba, debido a su especificidad de especie16. El intervalo de referencia para cTLI es de 5.7 a 45.2 µg /L, los
valores por abajo de 2.5 µg/L son altamente
diagnósticos para IPE, cuando existen signos clínicos concurrentes.
Aunque no afecta la inflamación intestinal, la prueba cTLI puede resultar alterada por la inflamación pancreática6, 17.
La pancreatitis que afecta cualquier célula
acinar con función residual, puede elevar
de manera falsa las concentraciones de
cTLI17. Los perros con IPE tal vez tengan
concetraciones normales de cTLI en presencia de enfermedad renal, debido a que
el tripsinógeno se excreta por vía renal2, 18.
Las concentraciones de cTLI pueden ser
normales en animales con IPE secundaria
a obstrucción de conducto pancreático16.
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
de Diagnostico Antech o Laboratorios
IDEXX. Un equipo de prueba de Elisa para
utilizarse en el consultorio y detectar cTLI
se está investigando19.
Lipasa pancreática sérica Inmunorreactiva. La lipasa pancreática sérica
Inmunorreactiva (PLI, por sus siglas en inglés), que se utiliza para detectar pancreatitis es una prueba sensible para diagnosticar
IPE. Desafortunadamente, la especificidad
deficiente la hace inferior a la prueba cTLI
para este propósito20. La versión más reciente de la prueba PLI, la Spec cPL (IDEXX
Laboratories) se ha optimizado para diagnosticar pancreatitis, pero tal vez no sea
tan útil para diagnosticar IPE. En general,
todas las formas disponibles de pruebas de
lipasa pancreática deben hacerse para diagnosticar pancreatitis, que insuficiencia
pancreática.
Elastasa pancreática fecal 1. La elastasa pancreática fecal 1 es un cimógeno
producido exclusivamente dentro de las
células acinares pancreáticas21. Sobrevive
al tránsito intestinal sin cambio y la inflamación intestinal no la afecta21. Se encuentra disponible una prueba de Elisa
para la elastasa pancreática fecal 1 (Elastase
1 Canine-ScheBo Biotech AG) en perros y
se comercializa como una herramienta de
selección para EPI. Un valor de elastasa
pancreática fecal 1 menor que 10 μg/g de
heces indica un diagnóstico positivo de
IPE. Valores mayores a 40 µg/g de heces
indican una función pancreática exocrina
normal, en tanto que valores entre 10 y
40 µg/g de haces se encuentran como resultados límite. En aquellos casos límite se
recomiendan estudios adicionales22. Estas
pruebas son específicas de especie, no se
afectan por la suplementación pancreática.
La determinación de la elastasa pancreática
fecal 1 se ha utilizado de manera extensa
para diagnosticar IPE en personas21.
Otras pruebas. Varias pruebas para
IPE se han vuelto obsoletas por la aparición de la prueba cTLI. Éstas incluyen
pruebas para actividad proteolítica fecal, la
cual debe ser baja en perros con IPE, incluyendo el método de película de rayos
X, el método azocaseína y el método de
difusión de enzima radial2, 16. La prueba
de bentiromida también conocida como la
prueba de n-benzoilo-L-tirosina-p-ácido
aminobenzoico en suero (BT-PABA), es un
método indirecto de valorar la presencia de
quimiotripsina en la sangre16-18,23.
Otras pruebas que ya no se encuentran
en uso, incluyen la prueba de tolerancia al
almidón, la prueba de absorción a la Dxilosa y la prueba de absorción de grasas
oral21. Ninguna de estas pruebas es tan sensible y específica como la prueba cTLI para
diagnosticar IPE.
IPE SUBCLÍNICA
Como ya se expuso con anterioridad, la
IPE clínica no es evidente hasta que 90%
de la capacidad secretora del páncreas exocrino se encuentra perdida. Disminuciones
leves en la función pancreática se han detectado en perros clínicamente normales.
Este trastorno se ha denominado IPE subclínica y puede reflejar una atrofia acinar
pancreática parcial.
En perros afectados los resultados
repetidos de cTLI se encuentran entre 2.5
y 5 μg/L. Un valor único debajo de lo normal, no resulta diagnóstico positivo para
la IPE subclínica2. En un estudio, 20 de
35 (57%) de los perros con resultados anormales tenían concentraciones normales
de cTLI cuando se volvieron a aplicar las
pruebas23. Además, la detección de menor
función pancreática no debe mal interpretarse como un progreso de la enfermedad.
La longitud de la fase subclínica es muy
variable y ciertos perros nunca desarro-
TABLA 2.
Dosis para el tratamiento de suplementación de
enzimas pancreáticas
Suplementación de enzima
Dosis oral por alimento*
Enzimas en polvo
¾–3½ cucharadas soperas
Enzimas en tabletas
Dos a tres tabletas, molidas
Tabletas entéricas recubiertas
No recomendable
Páncreas de res crudo
50–100 g
*Estas dosis son para perros de 20 a 35 kg. Las dosis pueden ajustarse para perros más grandes
o pequeños. Fuentes: Referencia 2.
llan IPE clínica24. A perros con resultados
cTLI límite en ayuno, se les pueden aplicar
pruebas adicionales utilizando la prueba
de estimulación TLI en la cual cTLI se determina antes y después de la estimulación
pancreática23. Por lo general, se utiliza alimento para la estimulación pancreática.
La estimulación endógena mediante la
administración intravenosa de colecistoquinina y secretina, también resultaron eficaces a nivel experimental en un estudio23.
Un diagnostico de IPE es confirmatorio,
en caso de no haber respuesta a la estimulación. Aquellos perros con IPE subclínica,
de manera general tienen bajos resultados
cTLI en ayuno, pero resultados normales
post-estimulación23, 24.
bohidratos y proteínas, respectivamente.
Los productos veterinarios se presentan en
forma de polvo o en tabletas no recubiertas
(por ejemplo, Viokase-V-Fort Dodge Animal Health; Pancreazyme-Virbac Animal
Health) y los productos aprobados para
TRATAMIENTO
Los perros con IPE subclínica no requieren
de tratamiento. En caso de sospechar atrofia acinar pancreática, se ha estudiado la
eficacia del tratamiento inmunosupresor,
con la esperanza de disminuir o evitar el
desarrollo de la IPE clínica. Debido al progreso impredecible de la IPE subclínica, no
se recomienda el uso de medicamentos inmunosupresores 2,24.
Suplementación de enzimas
pancreáticas
La base principal del tratamiento en perros con IPE clínica, de cualquier origen,
es la suplementación de enzimas pancreáticas. Por lo general, las preparaciones disponibles a nivel comercial derivan del páncreas porcino y contienen lipasa, amilasa
y proteasa para la digestión de grasas, car-
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
23
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7
Una revisión rápida de la insuficiencia pancreática exocrina canina
uso en personas se encuentran disponibles
en todas las presentaciones y pueden utilizarse en caso necesario. De manera alternativa, puede administrarse directamente
páncreas crudo de cerdo o de res.
Las presentaciones cruda y en polvo de
la suplementación de enzimas pancreáticas tienen la mayor eficacia, aunque las
tabletas sin cubierta pueden molerse en
pequeños fragmentos haciéndolas tan eficaces como la presentación en polvo25. Las
tabletas de enzimas pancreáticas con recubierta entérica no resultan recomendables.
En teoría, protege a las enzimas del ácido
gástrico, pero la recubierta entérica requiere bicarbonato pancreático para remover la
cobertura haciendo que esta presentación
sea inapropiada para perros con IPE. No es
recomendable la suplementación de bicarbonato, ya que aumenta la producción de
ácido gástrico2, 25,26.
En la Tabla 2 encuentra las dosis de
suplementación de enzimas pancreáticas.
Aquellos pacientes que no responden bien
a la suplementación, pueden mejorar al
aumentar la dosis, presentaciones alternativas de reemplazo enzimático, incubación
de alimentos con enzimas durante 20 a
30 minutos antes de alimentar o administración al mismo tiempo de bloqueadores
H22. Desde el punto de vista teórico, los
bloqueadores H2, como la cimetidina o
la famotidina podrían reducir la acidez
gástrica y preservar mejor las enzimas para
el uso intestinal12. La administración de estos medicamentos podría empezar durante
el inicio del tratamiento en todos los perros
o reservarse para aquellos con respuestas
subóptimas al tratamiento. Dado el costo
del tratamiento, se puede reducir la dosis
de enzimas pancreáticas. Algunos perros
han sido manejados de manera adecuada
con una reducción de 50% de la dosis13.
La suplementación con enzimas pancreáticas puede ocasionar malestar gastrointestinal (incluyendo diarrea, espasmos
y náuseas) a grandes dosis27. También, se
han observado ulceras y sangrado orales,
probablemente como resultado de que las
enzimas digestivas entran en contacto con
la mucosa oral. Las ulceraciones pueden
aliviarse al reducir la dosis28, 29 o al incluir
las enzimas en el alimento durante mayor
tiempo28.
Fuentes alternativas de enzimas pancreáticas se han investigado. La lipasa fúngica derivada de especies de Aspergillus, es
ácido resistente, así que sobrevive al tránsito gástrico pero, desafortunadamente, las
24
ARTICULO ARBITRADO
proteasas la desactivan, así como los ácidos
biliares dentro del intestino delgado, haciéndolo inferior a la suplementación tradicional30,31. La lipasa bacteriana derivada de
Burkholderia plantarii sobrevive al tránsito
gástrico e intestinal. Se ha probado para
corregir la esteatorrea con mayor eficacia
que los suplementos de enzimas pancreáticas porcinas y requiere dosis mucho menores30, 32. Las enzimas derivadas de bacterias
pueden resultar ideales para el tratamiento
de IPE, pero los altos costos y la disponibilidad reducida pueden limitar su uso.
Modificación de la dieta
La modificación de la dieta puede mejorar
los signos clínicos en perros con IPE. En
muchos de los casos se requiere de ensayo y
error con objeto de elegir la dieta apropia-
da para el paciente33. En personas con IPE
se utiliza una dieta abundante en grasas
para maximizar de este modo la ganancia
de peso34. Este tipo de dieta puede resultar
útil en perros, pero puede empeorar la diarrea y tal vez incremente los requerimientos de suplementos con enzimas33. En gran
parte de los casos, se recomienda una dieta
moderada en grasas: las dietas bajas en grasa no han demostrado mejorar los signos
clínicos en comparación con las dietas con
grasas moderadas13.
Reemplazar las dietas abundantes en
ácidos grasos de cadena larga, con aquellos
que contienen más ácidos grasos de cadena
mediana tales como Purina Veterinary Diet
EN (Nestlé Purina) tampoco parece mejorar los signos clínicos, aunque esto puede
aumentar la absorción intestinal de coles-
2. Porcentaje de perros que responden a la suplementación de enzimas pancreáticas a la dosis recomendadas.
Fuente: Referencia 9.
3. Tiempo promedio de supervivencia para perros con IPE con base en la respuesta inicial al tratamietno. Fuente:
Referencia 9.
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
ENFERMEDADES CONCURRENTES Y SECUNDARIAS.
L
os trastornos al mismo tiempo diagnosticados con frecuencia en perros
con IPE incluyen sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, hipocobalaminemia, torsión mesentérica y otras enfermedades.
Sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado.
Varios factores favorecen la
sobrepoblación de microorganismos
intestinales en perros con IPE, incluyendo
una abundancia del sustrato luminal
para el consumo de las bacterias,
motilidad intestinal alterada, así como
su función inmunológica y una pérdida
de jugos pancreáticos bacteriostáticos1.
Al sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado (SBID) a veces se le
relaciona como una diarrea responsiva a
antibióticos. Como es de esperarse SBID
no parece que sea común en perros con
IPE subclínica.
La presencia de SBID está apoyada
por una elevación al mismo tiempo
en la concentración de folato sérico
y una reducción en la concentración
de cobalamina, el cual fue informado
en un estudio en 47% de perros con
IPE 3. En el mismo estudio, 60% de los
perros con IPE tenía concentraciones
elevadas de folato sérico, el cual es un
subproducto de las bacterias intestinales
y 82% tenía hipocobalaminemia, lo
cual se debe en gran parte al secuestro
bacteriano3. La población de bacterias
dentro del intestino tiene gran efecto
en la integridad de la mucosa. El
sobrecrecimiento de bacterias anaerobias
resulta en una atrofia parcial de las
vellosidades y en menor actividad de las
enzimas del borde en cepillo, mientras
que el sobrecrecimiento bacteriano
aerobio no se relaciona con cambios en
la mucosa4.
Sin embargo el impacto clínico
de SBID ya sea aerobio o anaerobio,
en pacientes con IPE aun es incierto.
En muchos casos, la suplementación
enzimática por sí sola conduce a la
resolución de los signos clínicos4. La
existencia de SBID, con o sin atrofia de las
vellosidades, puede tener el potencial de
diferenciar pacientes que responderán
bien con la suplementación enzimática
comparada con aquellos que no lo harán,
pero esto permanece sin comprobarse.
En caso necesario, el SBID puede ser
tratado mediante tilosina (20 mg/kg vía
oral cada 8 a 12 horas), metronidazol (10 a
20 mg/kg vía oral cada ocho horas) o bien
oxitetraciclina (10 a 20 mg/kg vía oral
cada ocho horas) durante 1 a 3 semanas1,
5.
Una vez que se controla la IPE mediante
suplementación enzimática, ya no será
necesario el tratamiento específico para
SBID. Además de controlar la enfermedad
subyacente, la suplementación
enzimática tiene efectos antibacterianos5.
Hipocobalaminemia
Aún cuando los perros con IPE no tienen
SBID de manera concurrente, pueden
tener hipocobalaminemia severa. Este
trastorno se debe a la deficiencia en la
producción del factor intrínseco por parte
de las células acinares pancreáticas3. La
cobalamina se une al factor intrínseco, el
cual funciona permitiendo la absorción
de la cobalamina mediante endocistosis
hacia el enterocito hilial. El factor
intrínseco es específico de especie, no es
reemplazable mediante suplementos de
enzimas pancreáticas6.
La suplementación parenteral de
cianocobalamina (vitamina B12) se
recomienda a dosis subcutánea de 250 a
500 μg/perro, inicialmente cada semana
durante 4 a 6 semanas y posteriormente
cada dos semanas durante 4 a 6 semanas
para finalmente administrarlo de
manera mensual. La frecuencia de mayor
tratamiento puede ajustarse con base en
la revaloración de las concentraciones de
cobalamina sérica1. El tiempo promedio
de supervivencia en pacientes con
concentraciones de cobalamina >100
ng/L es del doble, así como los pacientes
sin suplementos con concentraciones
<100 ng/L3.
Torsión mesentérica
Otro trastorno que ha sido documentado
en perros con IPE es la torsión
mesentérica; sin embargo, no se ha
comprobado una relación causal. En
un estudio, 21 de 255 perros con IPE
desarrollaron torsión mesentérica y 18 de
los perros afectados llevaron tratamiento
con suplementos enzimáticos
pancreáticos7. Ocho de los perros se
sometieron a eutanasia, cuatro perros
murieron en su hogar antes de que se
aplicara tratamiento para la torsión y
nueve de los perros pasaron por cirugía
para corregir la torsión, pero murieron
durante la recuperación de la anestesia.
Todos los perros que desarrollaron torsión
mesentérica eran pastor alemán, lo cual
representa 10% de los pastores alemanes
estudiados; 42 collies con IPE estaban en
el estudio y ninguno de ellos desarrolló
torsión mesentérica7.
Otras enfermedades
Otras enfermedades concurrentes
que se encontraron en perros con
IPE incluyeron enfermedades de la
piel (29%), enfermedad músculo
esquelética (16%), enfermedades
gastrointestinales sin relación con IPE
(13%), enfermedad neuromuscular (9%),
enfermedad urogenital (9%), enfermedad
cardiopulmonar (7%) y diabetes mellitus
(2%)3. Entre IPE y cualquiera de estos
trastornos no se ha establecido una
relación causal.
REFERENCIAS
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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
Una revisión rápida de la insuficiencia pancreática exocrina canina
terol y de vitaminas liposolubles, lo cual
puede reducirse en pacientes con IPE35.
Las dietas altas en fibra no se recomiendan
por lo general, debido a que aumentan la
masa fecal, no son muy digeribles y pueden
inhibir la absorción de otros nutrientes33.
Sin embargo, algunos perros pueden demostrar mejoría en la firmeza de sus heces
y una reducción en cuanto a flatulencias y
borborigmos cuando reciben dietas altas
en fibra33. Finalmente, las dietas con proteína hidrolizada han resultado mejorar la
condición corporal en algunos perros con
IPE36.
Generalmente, se recomienda iniciar
el tratamiento con una dieta de fácil digestión como Purina Veterinary Diet EN o
IAMS Veterinary Formula Intestinal-LowResidue (IAMS). Si no se observan resultados, por lo general se ajustan las dosis del
suplemento de enzimas pancreáticas antes
de que se utilicen otras dietas alternativas.
En general, no resultan recomendables los
alimentos tipo premio, ya que no es práctico administrar suplementos de enzimas
con cada uno de ellos, para ayudar a la digestión. Si los propietarios de las mascotas
insisten en renunciar a los premios, les recomendamos esperar hasta que los signos
de IPE se encuentren controlados.
vivencia. Cerca de un 20% de los perros
se somete a eutanasia como un resultado
directo de su IPE, por lo general debido a
los costos del tratamiento o falta de mejoría
clínica2. Aquellos perros que responden de
manera positiva al tratamiento, pueden experimentar pequeñas recaídas, pero, afortunadamente pocas veces hay deterioro
permanente25.
Conclusión
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REFERENCIAS
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9.
0.
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PRONÓSTICO
Los perros con IPE requieren un tratamiento de por vida. Dentro de las primeras
semanas hay una mejoría en general y de
ahí en adelante se estabilizan2. La Figura 2
muestra la respuesta al tratamiento inicial
y la Figura 3 demuestra los datos de super-
.
La IPE deberá incluirse en la lista diferencial de cualquier perro con diarrea del intestino delgado. Con el desarrollo de pruebas más sensibles y específicas. Para los
clínicos la IPE se ha vuelto relativamente
más fácil de realizar el diagnóstico, por lo
común, el tratamiento es gratificante, pero
puede ser caro y tal vez presente desafíos
en el manejo en ciertos casos. Dada la multitud de enfermedades concurrentes y secundarias que se desarrollan, es importante
permanecer abierto a estas posibles enfermedades, luego de que se ha diagnosticado
la IPE.(véase “Enfermedades concurrentes y
secundarias” en la página 25).
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Los pacientes con IPE deben evaluarse
regularmente. Después de iniciar nuevos
tratamientos o modificarlos, evaluar a los
pacientes cada 2 a 4 semanas en cuanto a su ganancia de peso y mejoría en su
condición corporal. La frecuencia de evaluación depende de la intensidad de los signos clínicos. Instruya a los propietarios
para monitorear cuidadosamente la consistencia y volumen de las heces y que informen de cualquier cambio. Luego de la estabilización inicial, los pacientes con buena
respuesta al tratamiento pueden explorarse
de manera anual o cada dos años. El monitoreo de seguimiento de las concentraciones de cTLI no está indicada, ya que con la
suplementación con enzimas y otros tratamientos no se espera que mejore la capacidad secretora del páncreas exocrino.
ARTICULO ARBITRADO
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Actualización en peritonitis infecciosa felina
ARTICULO ARBITRADO
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cuna parece ser segura, su eficacia ha sido
cuestionada. Una pequeña reducción en los
casos PIF se observó en un estudio cuando
se administró la vacuna a los gatos seronegativos40. Sin embargo, la vacuna no demostró protección en gatos con anticuerpos
existentes.
En los refugios donde el coronavirus
felino es endémico o en donde PIF ha ocurrido, gran parte de los gatos son seropositivos y, por tanto, no requieren de alguna vacunación. Los gatitos en mayor riesgo para
PIF son aquellos que nacen en colonias en
donde el virus es endémico, donde la infección se desarrolla con frecuencia a las 4 a 6
semanas de edad4. Sin embargo, la vacuna
no se administra hasta las 16 semanas de
edad. Así, la vacuna es de utilidad dudosa
en tales situaciones en las cuales el riesgo es
mayor. Puede proporcionar cierta protección para gatos seronegativos que ingresan
a una población infectada, pero actualmente esta vacuna no se recomienda como
parte de las vacunaciones de rutina41.
CONCLUSIÓN
PIF es una enfermedad enigmática que puede frustrar a los médicos y estresar a los
propietarios de los gatos. Permanece como
el centro de atención de intensos estudios y
los hallazgos podrán servir para comprender la patogénesis, mejorando las pruebas
de diagnóstico y desarrollando tratamientos eficaces y estrategias de control.
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Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
Fax: 52 (55) 5659-8879
E-mail: [email protected]
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
ARTICULO ARBITRADO
Ciertas heridas en perros y gatos constituyen un desafío para cerrar debido a sus
dimensiones y su localización. Los clínicos pasan por alto tres técnicas quirúrgicas
reconstructivas benéficas: la sutura de colchonero horizontal ajustable, el injerto de
piel en malla y los injertos por punción en cavidades. Estas técnicas no requieren de
equipo especial y se llevan a cabo con facilidad.
Steven F. Swaim, DVM, MS
La Sutura de colchonero Horizontal ajustable
Considere utilizar esta técnica de sutura de colchonero horizontal
ajustable, cuando la piel alrededor de la herida puede estirarse para
cerrarla. El procedimiento resulta conveniente para utilizarla en
heridas de extremidades distales tales como las lesiones por desprendimiento en perros atropellados por automóviles.
Si se tensa demasiado la sutura puede resultar un torniquete biológico. Pero, debido a que la sutura es ajustable, puede aflojarse y
disminuir la tasa de ajuste y puede iniciarse más adelante una tasa
de ajuste más baja. Del mismo modo, tenga precaución y no utilice
esta técnica en una herida en la extremidad que sea muy amplia,
debido a que la sutura podría cortar a través del tejido subyacente
conforme se ajusta.
Generalidades de la técnica
Luego de realizar un manejo adecuado de la herida, coloque una
sutura intradérmica continua con monofilamento 2-0 (nylon o
polipropileno) a lo largo de la extensión de la herida. Coloque un
pequeño botón en cada uno de los extremos de la sutura, extendiéndose desde los extremos de la herida. Aplique más tensión en
los extremos de la sutura, para jalar con cuidado los bordes de la
herida para que se acerquen lo más posible. A continuación, coloque pequeños perdigones con hendidura para pesca removibles,
o perdigones con hendidura, en la sutura adyacente a los botones,
con objeto de sostener la tensión de la sutura. Con el tiempo, la
piel se relaja. El ajuste diario de la sutura, jala de manera gradual los bordes de la herida hacia ellos mismos y puede lograrse el
cierre total de la herida.
Ventajas y puntos importantes
Al utilizar esta técnica he sido capaz de cerrar muchas heridas distales de las extremidades, de manera más rápida que si las hubiera
tratado como heridas abiertas, permitido que sanaran por segunda intención. El cierre temprano de las heridas es conveniente para
todos los animales, el propietario y el veterinario. Además el tratamiento de las heridas abiertas puede lograrse en tanto los bordes
de la herida se están acercando.
Steven F. Swaim, DVM, MS, professor emeritus,
College of Veterinary Medicine, Auburn University,
AL 36849.
28
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
Injerto de piel en malla
Cuando enfrente una herida distal en la extremidad, de tal magnitud que no es posible ajustar la piel alrededor para cerrar, debe
1A. Una herida por desprendimiento, en una extremidad distal de un perro.
1B. Luego de que la herida del perro de la Figura 1A ha sanado tanto como sea
posible por segunda intención, el cierre final se logró con un injerto en malla.
2A. Lecho de tejido de granulación sobre el dorso de la
zona nasal de un perro.
2B. Zona nasal dorsal del perro de
la Figura 2A, luego de que se han
colocado los injertos por punción en
las cavidades.
2C. Zona nasal dorsal del perro de las Figuras 2A y 2B, luego que
han sanado los injertos por punción.
considerar el reemplazo de la piel. También
se requiere reemplazar la piel si la herida ha
sanado, tanto como sea posible por segunda intención, y no hay suficiente piel para
completar la curación. En tales casos considere un injerto de piel en malla. El término injerto de piel a menudo ocasiona temor.
Sin embargo, puede lograrse un injerto sin
alguna habilidad especial y empleando el
instrumental general.
jerto en la herida.
Aplique una capa delgada de ungüento de sulfato de gentamicina al 0.1% a un
vendaje absorbente, no adherente, estéril,
antes de colocarlo sobre la herida. A continuación coloque las capas de vendaje secundarias y terciarias. Cambie el vendaje a
diario durante la primera semana y luego
cada dos días durante la segunda semana y
una o dos veces durante la tercera semana.
Generalidades de la técnica
Ventajas y puntos importantes
Ya que se ha establecido un lecho sano en la
herida, prepare la zona alrededor de la herida y una zona donadora torácica craneolateral ventral para cirugía aséptica. Corte un
patrón de la herida utilizando paño, toallas
y envoltura para guantes, estériles. Mientras
el patrón todavía está en la herida, marque
el lado del patrón que se ubica hacia la herida y sea cuidadoso de no invertir el patrón,
cuando lo transfiera hacia el sitio donador.
De este modo, usted no aplicará un injerto
en espejo de manera inadvertida. Trace el
patrón en el sitio donador, punteando con
un palillo de dientes estéril sumergido en
azul de metileno estéril.
Luego de cortar el injerto y retirarlo de
la zona donadora, póngalo en una pieza de
cartón corrugado estéril, utilizando agujas
hipodérmicas. Retire todo el tejido subcutáneo mediante tijeras y pinzas, y haga filas
paralelas y escalonadas de incisiones de 1
cm de ancho y 1 cm de largo, con una hoja
de bisturí número 11 para hacer una malla
del injerto. Remueva el injerto del cartón y
colóquelo en la herida y suture o engrape
a los bordes de la herida. Coloque suturas
interrumpidas entre algunos agujeros de la
malla, con el propósito de inmovilizar el in-
Durante años he tenido buen éxito con
los injertos en malla, consiguiendo que 95
a 100% de los injertos sanen (Figura1A y
1B). Este grado de éxito también lo han
logrado colegas, residentes quirúrgicos y
clínicos privados. El éxito de los injertos
en malla se atribuye a evitar las tres principales razones por las cuales los injertos
no sanan.
Primero, la malla permite el drenaje
•
de cualquier hemorragia por debajo
del injerto, que pudiera separar el
injerto de la herida. De este modo, el
injerto se revasculariza rápido, conforme permanece en contacto con la
herida.
Segundo, cualquier exudado que po•
dría asociarse con la herida puede
drenar hacia el vendaje. Si se acumulara debajo del injerto, el exudado
también podría separar el injerto de la
herida e interferir con la revascularización. Además, el exudado contiene
enzimas que pueden digerir la fibrina
que ayuda a sostener al injerto en su
sitio.
•
Tercero, las suturas pueden colocarse
para inmovilizar el injerto, sin la preo-
cupación de hemorragia a partir del
sitio de sutura, que se acumule por
debajo del injerto.
También he observado que los injertos
en malla sanan o les lleva menos tiempo en
gatos que en perros, lo cual se atribuye a
que la piel de los gatos es más delgada, la
cual se revasculariza de manera más rápida.
Una desventaja de los injertos de piel en
comparación con los colgajos es que se requiere de más vendaje. También de manera
ocasional un injerto desarrollará un grosor parcial, mientras que el tejido dérmico
inferior se revasculariza y esta parte de injerto y sus anexos sobreviven. Sin embargo,
la epidermis y parte superior de la dermis
mueren, formando una costra gruesa (escara) sobre el injerto o ciertas partes del
injerto. No descarte tal injerto. Cuando la
escara se cae se encontrará piel viable debajo de ella. La parte de la dermis que se
revasculariza será viable y epitelializará a
partir de las estructuras anexas que contiene. De esta manera, es un injerto viable,
pero tendrá un crecimiento de cabello ralo
debido a la pérdida de algunos folículos
pilosos en la dermis superior descamada.
Injertos por Punción en Cavidades
Las heridas que se encuentran en zonas que
son difíciles de vendar o inmovilizar son
un gran desafío. Los injertos por punción
colocados en cavidades proporcionan un
medio de cerrar estas heridas, en tanto que
permiten que el tejido de la herida actúe
como un vendaje.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
29
ARTICULO ARBITRADO
El pasado 28 de septiembre, la gente alrededor
del mundo se unió para reconocer el Día
Mundial de la Rabia, con el propósito de
barrer la rabia de la faz de la Tierra. Aunque
en Estados Unidos tiene una ocurrencia
poco usual, esta enfermedad fatal continúa
tomando vidas de cientos de personas
-y animales- a nivel mundial. Muchos de
nuestros colegas están comprometidos
en erradicar la rabia e invitan a todos los
veterinarios a unírseles en la lucha. Para
mayor información acerca de cómo puede
usted participar visite worldrabiesday.org.
Los Veterinarios Son Una Pieza Clave En La Erradicación De La Rabia
Los veterinarios juegan el papel más importante para
proteger de la rabia a los animales domésticos y al público
en general. Gran parte de las mascotas que mueren por
rabia nunca se vacunaron en contra de ella y no recibieron
la apropiada dosis de refuerzo de la vacuna en un momento
oportuno. La mayoría de las personas que fallece de rabia,
no comprendió los pasos necesarios para evitar la rabia y
no buscó el tratamiento médico apropiado después de que
estuvieron expuestos. De manera clara, la educación y las
vacunaciones son las piedras angulares para evitar la rabia en
los Estados Unidos y a nivel mundial.
El Día Mundial de la Rabia sirve como una plataforma
para entregar estos mensajes que salvan vidas. Desde 2007,
la campaña ha ayudado a educar a un estimado de 55
millones de personas y a vacunar a más de 1.5 millones de
animales. El Día Mundial de la Rabia es evidencia de que un
gran porcentaje de muertes humanas y animales por la rabia
pueden evitarse de manera sencilla, por medio de mensajes
educativos apropiados y por la vacunación regular de los
animales domésticos.
Los veterinarios son una pieza clave en proteger a los
animales domésticos y al público de la rabia. Pueden ayudar
a salvar vidas al educar a los clientes acerca de la prevención
de la rabia, trabajando de manera cooperativa con las
instituciones de salud animal locales, sirviendo como recursos
30
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
expertos acerca de la responsabilidad de poseer una mascota,
y diseminando el mensaje acerca de la importancia de vacunar
a todos los perros gatos y hurones contra la rabia.
Deborah J. Briggs, MS, PhD
Executive Director
Global Alliance for Rabies Control
529 Humboldt St., Suite 1
Manhattan, KS 66502
Peter J. Costa, MPH, CHES
Global Communications Coordinator
Global Alliance for Rabies Control
529 Humboldt St., Suite 1
Manhattan, KS 66502
La prevención de la rabia es
parte de nuestro juramento
G. Robert Weedon, DVM, MPH
College Road Animal Hospital
4140 S. College Road
Wilmington, NC 28412
La historia de Johhny: Esto podría
haberle sucedido a usted
Johhny, un
perrito callejero,
lo trajo un buen
samaritano
al Servicio de
Control Animal
del condado de
New Hanover.
Esta amable
persona
transportó a
Johhny a nuestra
clínica, debido a
que había sido
Johnny desarolló signos neurológicos.
herido y tenía
una fractura
abierta en la pata delantera. Johhny era tan lindo
– ¿cómo no hubiéramos querido salvarlo? Su fractura
estaba sanando y muchas personas consideraban
adoptarlo. Pero dos semanas después, enfermó y
desarrolló signos neurológicos. Nosotros sospechamos
de rabia, así que con renuencia decidimos eutanizar
a Johhny y someterlo a pruebas. Los resultados de
la prueba fueron positivos. Como consecuencia,
50 personas tuvieron que someterse a profilaxis
postexposición. Johhny fue el primer caso de rabia
canina en el condado New Hanover en casi 60 años.
No me puedo imaginar qué hubiera sucedido si
hubiéramos errado en el diagnóstico.
La iniciativa del Día Mundial de la Rabia resalta la
necesidad de que los veterinarios estemos alertas de la
rabia local -tal como sucedió con la historia de Johhnypero, de mayor importancia, crear conciencia a nivel
global. Aproximadamente 55,000 personas mueren
cada año por la rabia a nivel mundial; muchos de ellos
son niños mordidos por perros. Una mayor conciencia
de la enfermedad por parte de los veterinarios y los
propietarios asegurará que, algún día, no habrá más
cachorros como Johhny.
La rabia continua siendo un gran riesgo y desafío
para la salud pública, particularmente en el mundo
en desarrollo. En una región donde la rabia canina es
endémica y las mordeduras por perro son comunes,
esperamos el Día Mundial de la Rabia porque
ofrece una oportunidad sin paralelo para unirnos
en la campaña en contra de esta enfermedad, al
concentrarnos en la lucha contra la rabia.
En mi institución, Ahmadu Bello University, Zaria,
Nigeria, nos reunimos al resto del mundo para celebrar
los últimos dos días mundiales de la rabia en una escala
a nivel de comunidad y este año nuestro principal
objetivo fue educar a niños escolares acerca de la
prevención de la rabia. Hemos creado conciencia entre
las personas a través de educación pública, acerca de
cómo prevenir la enfermedad tanto en animales como
en personas. Al hacer que esto funcione mantenemos
el juramento veterinario que tomamos para aliviar a los
animales del sufrimiento y a promover la salud pública.
Debido a que esta enfermedad es 100% prevenible,
deberíamos trabajar todos un poco más duro para
detener la muerte de 55,000 personas cada año. Esta es
una tarea noble. Hagamos que la rabia sea historia.
Asabe Adamu Dzikwi,
DVM, MSc, PhD
Department of Veterinary Public
Health and Preventive Medicine
Ahmadu Bello University
Zaria, Nigeria
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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
31
ARTICULO ARBITRADO
1*MVZ. DIPL. CMI. Jesús Villalobos Gómez, 2* MVZ. ESP. Kristabelle Hernandez Valadez
3*MVZ. ESP. Mauricio Venegas Garcia, 4* DR. Cirujano Pediatra Salvador Cuevas
L
a Rinoscopia se refiere a la inspección Endoscópica de la
cavidad nasal que comprende el pasaje nasal, cornetes nasales (dorsal, medio y ventral), entrada del seno frontal y
nasofaringe. La Rinoscopia es un método mínimamente invasivo y
mucho menos traumático que la inspección quirúrgica de la cavidad nasal, también permite hacer un reconocimiento diagnóstico,
observando los diferentes tipos de lesiones, como pueden ser: degenerativas, inflamatorias, infecciosas o neoplásicas, permitiendo
la colección de biopsias y en forma terapéutica, retirando cuerpos
extraños y algunas masas tumorales.
La signología clínica de los pacientes candidatos a
Rinoscopia es:
•
•
•
•
•
•
Descarga nasal (hialina, purulenta o hemorrágica), uni o bilateral (Fig.1)
Sonidos anormales de tracto respiratorio alto (estornudos,
ronquidos, silbidos, estertores, etc.)
Estornudo reverso
Inflamación facial, acompañada de dolor
Descarga ocular crónica
Enfermedad periodontal severa
Previo a la Rinoscopia es recomendable realizar pruebas
diagnósticas complementarias como lo son el Hemograma, perfil
bioquímico completo, urianálisis, para descartar enfermedades de
origen metabólico o sistémico.
1. Descarga Nasal muco purulenta unilateral en un gato, para realizar
Rinoscopia en Gatos se recomienda usar un Endoscopio rígido de 1.9 mm de
Diámetro, debido a lo estrecho del conducto nasal.
32
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
Aunque también vale la pena medir la presión arterial del paciente para descartar hipertensión arterial, es muy importante
también en estos paciente el conteo de plaquetas y pruebas de coagulación, serología para Aspergilus y Criptococosis y depende de
la historia clínica y la región geográfica donde viva el paciente o
haya viajado recientemente se pueden correr pruebas de Ehrlichiosis y Leptospirosis.
Se deben utilizar métodos diagnósticos complementarios
como lo son las radiografías (Fig.2) simples de la cavidad nasal,
bajo anestesia general y como complemento a los estudios diagnósticos de imagen previo a la Rinoscopia, también se recomienda
la Tomografía Axial Computada (TAC, Fig.3) de la cavidad nasal
y la cara del paciente.
Para realizar Rinoscopia es indispensable inducir la anestesia
del paciente, con un método anestésico seguro, el uso de gases
para el mantenimiento del procedimiento como Isiflorano o Sevoflorano son ampliamente recomendados y se sugiere mantener el
globo de la sonda endotraqueal bien insuflado y se debe empacar
la faringe con gasas cuando se trabaje la Rinoscopia rostral, ya que
se trabajara con flujos constantes de solución salina y de no tomar
estas precauciones el paciente podría bronco aspirar.
El paciente debe ser posicionado en Recumbencia esternal
(posición de esfinge), se le colocan unas toallas enrolladas en la
zona del cuello y parte ventral de la cara para darle soporte a la
cabeza del paciente y evitar que se rote, además de utilizar un abrebocas (Fig.4)
2a. Radiografía Latero-lateral, izquierda derecha
El procedimiento Endoscópico de la cavidad nasal se divide
en Rostral o Anterior; la cual se realiza con un Endoscopio rígido
de 2.7 mm de diámetro, de 30 grados de visión (Fig.5) o en el caso
de los gatos o perros de talla muy pequeña se sugiere utilizar el
Endoscopio rígido de 1.9 mm de diámetro y 30 grados de visión.
Es muy importante y para evitar daños al telescopio durante la Rinoscopia, se recomienda usar una camisa protectora la cual evitara
daños irreparables al endoscopio, esta camisa puede tener un solo
ingreso de líquidos (Fig.6a), por esta llave de entrada se le conectará una venoclísis por donde correrá solución salina tibia al 0.9%,
la cual permitirá que al ingresar el endoscopio a la cavidad nasal,
la solución distienda el conducto por la presión que ejerce, diluya
2 b Ventro-dorsal de un paciente perro que presenta un cuerpo extraño de apa-
riencia metálico (moneda) en nasofaringe (caso clínico referido por el MVZ. Didier
Escalante, México DF.)
4. Posición ventral con soporte de toallas en el cuello y
parte ventral de la cara previo a la Rinoscopia.
3. Tomografía Axial Computada de un paciente perro donde el conducto nasal derecho esta invadida por una masa y el conducto nasal izquierdo, también se aprecia
la masa, pero todavía se alcanza apreciar los cornetes hacia dorsal y medio (caso
clínico referido por el MVZ. Jorge Luis Escobedo, Puebla, México).
las secreciones del interior de la cavidad nasal, dando una visión
más clara de las estructuras del interior de la nariz (Fig.7) También
se puede usar una camisa operatoria, que tiene llaves de ingreso
y egreso de líquidos, esta camisa tiene la ventaja de contar con
un canal de trabajo por donde se pueden introducir instrumentos
como lo son pinzas de biopsia o pinzas para la recuperación de
cuerpos extraños, etc. (Fig.6 b).
La otra variante de Rinoscopia es el ingreso Posterior o Nasofaringe que va a ser realizada con un endoscopio flexible de 3, 5 ó
7 mm de diámetro, según la talla del paciente, con esta última nos
permitirá visualizar la parte distal de la nariz la cual se limita con
la faringe, el ingreso a la nasofaringe es desplazando el endoscopio por vía oral (Fig.8a, b y c), es muy importante realizar una
inspección minuciosa a la cavidad oral y los dientes previo a la
rinoscopia posterior para descartar que el origen de la rinitis sea
una absceso, fístula oro-nasal, cuerpo extraño, etc.
En ambos procedimiento de Rinoscopia se pueden tomar
biopsias, realizar lavados nasales, hacer cepillados para colección
de muestra para citología, retirar cuerpos extraños y observar
parásitos nasales.
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33
Rinoscopia en Perros y Gatos
ARTICULO ARBITRADO
5. Telescopio rígido 2.7 mm de Diámetro, 18 cm de longitud y 30 grados de visión:
Concepto de Endoscopia Rígida Multipropósitos de la compañía Karl Storz ™
8a. Introducción del Endoscopio Flexible para la inspección posterior de la cavidad
nasal (nasofaringe).
6a. Camisa de trabajo con un solo ingreso de de líquidos.
6b. Camisa de trabajo con ingreso y egreso de líquidos y canal de trabajo por
donde se pueden introducir instrumentos de trabajo para tomar biopsias, recuperar
cuerpos extraños, etc.
7. Rinoscopia Rostral o Anterior, ingresando por el orificio nasal (ver recuadro), al
fondo se aprecia la mucosa de los cornetes nasales sana, color rosa salmón, de
apariencia ligeramente rugosa y homogénea (el paciente se encuentra en posición
lateral izquierda, Imagen cedida por la compañía Karl Storz)
34
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
8b. Vista Endoscópica de la nasofaringe, obsérvese la vasculatura abundante y al
fondo la salida de los conductos nasales hacia la faringe (caso clínico referido por la
MVZ. Tere Tamariz).
9. Imagen que esquematiza el conducto nasal (por donde pasa la sonda azul, de
rostral a caudal), y en la Nasofaringe se encuentra el Endoscopio Flexible, el cual
visualiza el conducto nasal de caudal a rostral.
Los hallazgos endoscópicos durante las Rinoscopias
incluyen:
•
•
•
•
•
Rinitis de origen inflamatorio o infeccioso (Fig.9)
Presencia de cuerpos extraños
Presencia de parásitos (Fig. 10 a y b)
Enfermedad por hongos (Aspergilus y Criptococosis)
(Fig.11)
Neoplasias (Fig. 12)
CONCLUSIONES:
La Rinoscopia ofrece ventajas importantes como lo son la posibilidad de una exploración con mínima invasión, la magnificación de
estructuras anatómicas, la toma de biopsias, el retiro de cuerpos
extraños, la desbridación de masas tumorales, observación de Parasitosis nasal, etc. La gran variedad de equipamientos Endoscópicos,
tanto rígidos como flexibles, permiten realizar este tipo de procedimientos en cualquier talla de perros y gatos, haciendo una realidad el acceso a estas cavidades, evitando la exploración quirúrgica
abierta que es muy dolorosa e incomoda para los pacientes, además
de tener complicaciones indeseables diversas.
LITERATURA RECOMENDADA:
1.
2.
3.
4.
Venker-van Haagen A. Ear, Nose, Throat, and Tracheobronchial Diseases in Dogs and Cats.
Schlütersche Verlagsgesellscellschaft mbH &Co. KG, Hannover. 2005.
Villalobos JJ. Congreso Veterinario de León. Apuntes de Taller Teórico-Práctico Endoscopia
Rígida Multipropósitos Karl Storz. León, México. 2006.
Day MJ Disseninated Aspergillosis in Dogs. Austr Vet J 1986;63;55-59.
Gunnarsson LK. Prevalence of Pneumonyssoides caninum Infection in Dogs in Sweden. J Am
Anim Hosp assoc 2001; 37; 331-337.
9a. Gato doméstico con escurrimiento nasal discreto, de presentación crónica por
conducto nasal izquierdo.
5.
6.
7.
Papazoglou LG. Primary Intranasal Transmissible Venereal Tumour in the Dog. J Vet A Physiol
Pathol Clin Med 2001; 48: 391-400.
Scrivani PV. DVM Dipl ACVR. Sinonasal Computed Tomography in Dogs and Cats. http://
www.ivis.org/reviews/rev/scrivani/chapter.asp?la=1
Bowman DD. MS PhD. Respiratory System Parasites of the Dog and Cat (Part I): Nasal Mucosa
and Sinuses, and Respiratory Parenchyma. http://www.ivis.org/advances/Parasit_Bowman/
ddb_resp/chapter_frm.asp?LA=1
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
35
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5
Rinoscopia en Perros y Gatos
ARTICULO ARBITRADO
9b. Vista Endoscópica nasal rostral, donde se aprecia un granuloma, causado por la
11a. Del lado izquierdo se aprecia la nariz despigmentada de un paciente con
10a. Vista Endoscópica de la naso faringe donde se observa al ácaro
11b. A la derecha se aprecia una vista Endoscópica de la cavidad nasal de un
paciente infectado por Aspergillus spp. se distingue lesión característica de placa de
coloración, blanco-grisácea-amarillenta, con apariencia de “blue cheese”.
retención de un cuerpo extraño vegetal de forma crónica, mismo paciente de Fig. 9 a.
Pneumonyssoides caninum caminando libre por la mucosa (caso referido por el
MVZ. Romero Rodríguez)
10b. se aprecia la vista microscópica del ácaro Pneumonyssoides caninum, que
parásita la nasofaringe de perros y de algunos cánidos salvajes, esta infección es de
distribución mundial.
36
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
infección por Aspergillus spp. ocasionado por la presencia de una toxina que produce
el Aspergillus y provoca este cambio en la coloración de la nariz.
12a. Lesión en naso-faringe compatible Papiloma nasal (caso referido por la MVZ.
Gabriela Rivera)
1* MVZ. JESUS VILLALOBOS GOMEZ. Diplomado en Cirugía
de Mínima Invasión y Microcirugía. Director General del
Hospital Veterinario de Especialidades Del Valle S.A.
2* MVZ. ESP. KRISTABELLE HERNANDEZ VALADEZ
3*MVZ. ESP. MAURICIO VENEGAS GARCIA
HOSPITAL VETERINARIO DE ESPECIALIDADES DEL VALLE
VG SA DE CV
Amores 232, Colonia Del Valle, México D.F. CP 03100.
Teléfono: (55) 5639 83 92 y 5639 51 70. www.vetdelvalle.com,
E-Mail: [email protected]
4* DR. CIRUJANO UROLOGO PEDIATRA SALVADOR
CUEVAS
CENTRO MEDICO GENERAL SIGLO XXI. SERVICIO DE
UROLOGIA PEDIATRICA, CIUDAD DE MÉXICO
12b. Imagen obstructiva de naso- faringe por adenocarcinoma nasal (caso referido
por el MVZ. Hugo Campos)
Generalidades de la técnica
Trate la herida como una herida abierta, hasta que haya un lecho
sano de granulación. A continuación, prepare una zona donadora
de injerto en la zona torácica craneolateral ventral. Empezando
por la parte superior de la herida, haga una fila de cavidades en el
tejido de granulación al insertar una hoja de bisturí número 15 en
el tejido de granulación, casi paralela a la superficie de la herida
con las aperturas hacia arriba. Utilizando un sacabocados de biopsia de piel de 6 a 8 mm de diámetro, obtenga los injertos de la zona
donadora. Luego de hacer cada cavidad, coloque en ella un injerto.
Cierre cada zona donadora con una sutura interrumpida simple.
forme los injertos sanan en su sitio, y el epitelio se disemina desde
los injertos para proporcionar mayor cobertura de la herida.
Debido a que el tejido de granulación de la cavidad es el
vendaje para los injertos es necesario tener ciertas restricciones,
como un collar Isabelino, con el fin de evitar que las heridas sean
molestadas conforme el injerto sana. En caso de que se forme una
costra sobre la herida, con el injerto no deberá alterarse, ya que
sirve como un vendaje. Recuerde, aunque el cierre de la herida se
logra, la apariencia cosmética de la herida no será tan buena como
con otras formas de reconstrucción.
Steven F. Swaim, DVM, MS, profesor¬ emérito, College of Veterinary Medicine¬, Auburn University, AL 36849.
Ventajas y puntos importantes
He utilizado los injertos por punción en la técnica de cavidades
en heridas tales como heridas en la axila en un perro y en una
herida sobre el hueso nasal de otro perro (Figuras 2A-2C). El tejido
de granulación en las cavidades retiene los injertos en su lugar
conforme se revascularizan y sanan. Las cavidades progresan con-
LECTURAS SUGERIDAS
.
.
.
Scardino MS, Swaim SF, Henderson RA, et al. Enhancing wound closure on the limbs. Compend
Contin Educ Pract Vet 996;8:99-9.
Swaim SF. Skin grafts. In: Slatter DH, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Philadelphia, Pa:
WB Saunders, 2003;321-338.
Pavletic MM. Atlas of small animal reconstructive surgery. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders,
999.
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7
Actualización en la Investigación
recapitulaciones y comentarios
Joseph Harari, MS, DVM, DACVS
La información en “Estudios
actuales” la proporcionó
el miembro del Veterinary
Medicine Editorial Advisory
Board Joseph Harari, MS, DVM,
DACVS, Cirujano especialista,
21 E. Mission Ave., Spokane, WA
99202.
E
n los Estados Unidos las mordeduras por perro constituyen una de las
lesiones más frecuentes que no ponen en peligro la vida. Los costos médicos
estimados en 2001 para 370,000 personas
que requirieron tratamiento en la sala de
urgencias, después de ser mordidos fue de
$100 millones de dolares1. En este estudio
retrospectivo, se examinaron los rasgos de
los perros que mordieron y las características de las personas lesionadas y de los
dueños, con objeto de identificar factores y
utilizarlos con fines de actividades preventivas de salud pública. Los datos obtenidos
de un año completo (2002-2003) se obtuvieron a partir de los Servicios de Control
de Animales en el condado de Oregón
(677,813 habitantes). Durante el periodo
de estudio había 47,526 perros registrados
y se informó de 636 mordeduras.
Las tasas de incidencia más altas para
perros que mordieron fueron terriers (por
ejemplo, tipos pitt bull), de trabajo (rottweilers), pastores (pastor alemán) y razas no
deportivas. Los machos no castrados y las
de razas puras se encontraron con mayor
factor de riesgo. Los perros que mordieron
vivían en vecindarios con un ingreso promedio anual, por debajo del promedio del
condado, de US$41,278; la mayor tasa de
incidencia de lesión fue en niños entre los
5 y 9 años de edad.
Mientras que los autores del estudio
reconocen las limitaciones estadísticas (informes imprecisos de mordidas y datos de
registro, identificación inadecuada de razas) de su estudio, concluyen que pueden
formularse medidas preventivas por parte
de agencias sociales, veterinarias y médicas, para reducir las lesiones en humanos
por mordeduras de perros, sobre todo en
aquellas comunidades con desventajas. Los
autores también resaltan la responsabilidad
de los propietarios en limitar la agresividad
de sus mascotas, en particular alrededor de
los niños.
COMENTARIO
Los resultados de este estudio aportan pruebas importantes respecto a la identidad de
las víctimas y perros agresores, así como de
la localización geográfica de estos ataques.
En otro estudio citado por los autores2, los
factores que contribuyen a las lesiones por
mordedura de perros fueron vecindarios
de bajos ingresos; perros de protección de
talla grande; cercado y control de los perros inadecuados; y actividades externas de
los niños en grupo. Los resultados de estos
dos estudios concuerdan y deben guiar a
las instituciones de control animal a promover las medidas necesarias con el fin de
reducir el riesgo de lesiones a los niños, sobre todo en aquellos vecindarios de bajos
ingresos. Estas acciones podrían incluir un
mayor número de cercados en los patios,
castración de los perros machos y adopción de razas pequeñas menos agresivas.
Asimismo, sería importante conocer la tasa
de incidencia de mordeduras por perros de
razas específicas para dos poblaciones relacionadas cercanamente con animales en el
sitio de trabajo: veterinarios y su personal
y trabajadores postales. Para los clínicos,
los datos de estos estudios servirán como
un recordatorio para tomar precauciones
al manejar este tipo de perros provenientes
de tales suburbios, así como ofrecer apoyo
para recomendar la castración de perros
machos y la adopción de razas de perros
menos agresivas, sobre todo en familias
con niños.
REFERENCIAS
.
.
1. CDC. Nonfatal dog bite-related injuries treated in
hospital emergency departments—United States, 2001.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 003;5:605-60.
2. Beck AM, Loring H, Lockwood R. The ecology of
dog bite injury in St. Louis, Missouri. Public Health Rep
975;90:6-67.
Shuler CM, DeBess EE, Lapidus
JA, et al. Canine and human factors
related to dog bite injuries. J Am Vet
Med Assoc 2008;232(4):542-546.
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Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
perrosafectados,
afectados,loslosresultados
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EnEnloslosperros
biopsiadedemúsculo
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investigadoresproporcionaron
proporcionaronununanexo
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investigadores
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genéticacomo
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colapsoinducido
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adoptadosenenhogares
hogaresenendonde
dondenono
fueron
participaban
actividades
desencadenanparticipaban
enen
actividades
desencadenan
tes, y cinco de seis nunca experimentaron
colapso de nuevo. Ninguno de los perros
desarrolló alguna enfermedad sistémica o
neurológica progresiva.
COMENTARIO
Este informe aporta información clínica
útil para un trastorno poco frecuente pero
potencialmente serio en labradores retrievers aparentemente sanos y jóvenes, que
desarrollan intolerancia al ejercicio repentina. Clínicos, clientes y criadores deben
estar concientes de este trastorno debido a
la popularidad de la raza y al estilo de vida
activo de los perros y de sus propietarios.
Además, los clínicos están alertados que
este trastorno autolimitante e idiopático
puede tener un componente genético. Además, si los propietarios limitan el ejercicio,
los perros pueden tener episodios reducidos de colapso y vivir una vida relativamente normal. En tanto que la causa exacta del colapso relacionado con ejercicio se
desconoce, una mayor conciencia y oportunidades para pruebas genéticas pueden
ayudar a conocer la naturaleza heredable
de este trastorno como sugiere el autor.
Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3
EE
l colapso inducido por ejercicio en
labradores retrievers jóvenes, y sanos, es un trastorno poco frecuente,
dramáticoy ydederesolución
resoluciónespontánea.
espontánea.NoNo
dramático
determinadola labase
basegenética
genéticao omemesesehahadeterminado
tabólicasubyacente
subyacenteexacta.
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esteestudio
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cliniretrievers
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tenían
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edad
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inducida
por
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Diezdedecatorce
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colapsoinducido
inducidopor
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ejerciciotenían
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una
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marchaanormal
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duranteel elejercicio;
ejercicio;estos
estos
marcha
perrospresentaron
presentarontaquicardia
taquicardiay ytenían
tenían
perros
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alcalosisrespiratoria
respiratoriaintensa
intensaposterior
posterior
una
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comparación
con
perros
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ejercicio,
enen
comparación
con
loslos
perros
normales.
Todos
perros
con
colapso
normales.
Todos
loslos
perros
con
colapso
ininducidopor
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ejerciciomanifestaron
manifestarondeterio
deterioducido
progresivo
dentro
dos
minutos
roro
progresivo
dentro
dede
loslos
dos
minutos
dede
detener
ejercicio.
detener
el el
ejercicio.
REFERENCIA
.
Patterson EE, Minor KM, Tchernatynskaia AV, et al.
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the syndrome of exercise-induced collapse. Nat Genet
2008;40(10):1235-1239.
Taylor SM, Shmon CL, Adams VJ, et
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with exercise-induced collapse,
including response to a standardized
strenuous exercise protocol. J Am
Anim Hosp Assoc 2009;45(1):3-13.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
39
Actualización en la Investigación
recapitulaciones y comentarios
L
a enfermedad de la vesícula biliar es
un trastorno común en perros que
se relaciona con colelitos, mucocele,
neoplasia o trastornos hepáticos que ocasionan estasis biliar y posiblemente infección
subsecuente. Lo vago e inespecífico de los
signos clínicos (malestar abdominal, inapetencia, vómito) dificultan el diagnóstico
inicial. El examen ultrasonográfico del hígado y ductos biliares ha probado ser de gran
utilidad al identificar lesiones tales como
tumores, mucocele, rupturas y cálculos.
En este estudio retrospectivo de 45
pacientes observados en un hospital de
enseñanza, se describen los hallazgos de
laboratorio, ultrasonográfico y clínicos de
la enfermedad de la vesícula y, en algunos
casos ruptura subsecuente. Las razas comúnmente fueron (8.8%, cada una) cocker
spaniels y ovejeros Shetland. El peso promedio de todos los perros fue de 11.25 Kg.
y la edad media de 10 años.
Los signos clínicos más comunes
(>70% cada uno) consistieron en vómito,
letargia y anorexia. Las anormalidades químicas del suero y hematológicas más usuales (≥80% cada una) fueron leucocitosis,
aumento de la fosfatasa alcalina sérica, alaninaminotransferasa, y de bilirrubina. Los
hallazgos ultrasonográficos más comunes
en todos los perros, consistieron en fluido
peritoneal y reacción ecogénica en la fosa
vesical (24 y 22 perros, respectivamente),
pared vesical engrosada (23 perros) y mucocele biliar (21 perros).
L
a urolitiasis afecta de manera común a los perros y puede ocasionar disuria, estranguria, hematuria, piuria y una uropatía obstructiva.
En tanto que la remoción quirúrgica de
los urolitos se ha desarrollado de manera
40
18 de los perros tenían ruptura de la
vesícula y los 18 mostraron necrosis histológica de la vesícula; nueve de estos perros
presentaron mucocele biliar. La ruptura se
relacionó con derrame peritoneal identificado por vía ultrasonográfica y radiográficamente con menor claridad.
sensibilidad de casi 95% para anticipar la
ruptura de la vesícula biliar. Para los clínicos, estos hallazgos mejorarán el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Es de
esperarse que los signos gastrointestinales
y la elevación en el conteo de leucocitos y
en la actividad de las enzimas hepáticas se
La tasa de supervivencia para todos
los perros tratados es alentadora.
De manera global, sólo uno de los 18
perros con diagnóstico preoperatorio de
ruptura biliar y tratamiento quirúrgico
subsecuente murió. La tasa de sobrevida
(86%; 37 de 43) de los perros que fueron
sometidos a cirugía, no se relacionó con el
derrame biliar, resultados de cultivos bacteriológicos positivos o la presencia de mucocele biliar.
resuelvan después del tratamiento quirúrgico. Aunque esta revisión retrospectiva es
limitada, no se han examinado los perros
afectados de manera leve o aquellos casos
tratados médicamente, la tasa de sobrevida
para todos los perros tratados es alentadora dada la naturaleza y severidad variable
de la enfermedad.
COMENTARIO
Las características de laboratorio y clínicas descritas por el autor en este estudio
ayudarán a que los clínicos identifiquen y
traten la enfermedad vesicular. Los hallazgos ultrasonográficos y la evaluación de
la inflamación de la vesícula biliar (como
se describen en el informe), tienen una
Crews LJ, Feeney DA, Jessen CR,
et al. Clinical, ultrasonographic, and
laboratory findings associated with
gallbladder disease and rupture in
dogs: 45 cases (1997-2007). J Am Vet
Med Assoc 2009;234(3):359-366.
tradicional en animales, la litotripsia láser se utiliza de manera frecuente en personas debido a que reduce la morbilidad.
En este estudio retrospectivo de casos,
73 perros (45 machos, 28 hembras) tratados en dos hospitales de enseñanza, se
describe el uso y resultados de la litotripsia láser guiada por citoscopio transuretral
para la fragmentación de urolitos en vejiga
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
Preguntas
Preguntas clínicas
clínicas
Pruebe
Pruebe sus
sus conocimientos
conocimientos acerca
acerca de
de los
los parásitos
parásitos zoonóticos
zoonóticos con
con este
este cuestionario.
cuestionario.
SiSi usted
usted no
no sabe
sabe qué
qué contestar,
contestar,no
no se
se preocupe,
preocupe,las
las respuestas
respuestas con
con las
las explicaciones
explicaciones
completas
completas se
se proporcionan
proporcionan alal final.
final.
Susan
SusanE.E.Little,
Little,DVM,
DVM,PhD,
PhD,DEVPC
DEVPC
2)
Una clienta que planea embarazarse presenta a su gata persa esterilizada de ocho
años de edad, que sólo vive en interiores, para un examen físico. Le gustaría que
se sometiera a pruebas a su gata en búsqueda de Toxoplasma gondii, debido a que
está preocupada acerca del riesgo de infección durante su embarazo y que resulte en
una enfermedad congénita. ¿Cuál es la manera más apropiada de mitigar el riesgo de
infección zoonótica por T. gondii para esta clienta?
A Realice una prueba serológica para determinar si la gata ha estado expuesta a T.
gondii.
B Realice una prueba de flotación fecal con centrifugación mediante sulfato de zinc,
con el fin de determinar si la gata está diseminando quistes de T. gondii.
C Eduque a la clienta en cuanto a estrategias efectivas de prevención para
toxoplasmosis.
3)
1)
1)
Una gata esterilizada de tres años
de edad, que se le permite estar en
exteriores
exterioreseeinteriores,
interiores,es
espresentada
presentadapara
para
su
suevaluación
evaluaciónfísica
físicaanual.
anual.La
Laflotación
flotación
fecal
fecalpor
porcentrifugación
centrifugaciónrevela
revelalos
loshuevos
huevos
mostrados
mostrados( (véase figura). Sin tratamiento,
lalagata
gatacontinuará
continuarádiseminando
diseminandoestos
estos
huevos
huevosyyéstos
éstoscontaminarán
contaminaránelelambiente,
ambiente,
se
sedesarrollarán
desarrollaránen
enlarvas
larvasinfecciosas
infecciosas
y,y,finalmente,
finalmente,pueden
puedenser
seringeridas
ingeridaspor
por
alguna
algunapersona,
persona,por
porlologeneral
generalalgún
algún
niño
niñogeofágico.
geofágico.Además,
Además,de
delalalarva
larva
migrans
migransvisceral
visceralyyocular
ocularde
depresentación
presentación
más
másfrecuente,
frecuente,¿qué
¿quétrastorno
trastornopuede
puede
relacionarse
relacionarsecon
coninfecciones
infeccioneszoonóticas
zoonóticas
con
coneste
esteparásito?
parásito?
A Urticaria crónica.
B Alopecía cíclica.
C Colitis linfocítica.
Se presenta una hembra Papillion
esterilizada de cuatro años de
edad para evaluación de prurito leve y
dermatitis seborreica que ha empeorado,
con una distribución bilateral difusa.
Unas cuantas semanas antes de que
aparecieran los signos clínicos, la clienta
-preocupada de que la perra pudiera
estar estresada debido a su reciente
retorno al trabajo fuera del hogar- ha
inscrito a su perra en un programa
de cuidados de día. Los shampoos
acondicionadores recomendados por
un peluquero han fallado en controlar la
seborrea. La clienta también comenta
que ha desarrollado varias lesiones
pruríticas, focales, eritematosas en
sus muñecas y abdomen. El examen
microscópico de las escamas recolectadas del perro revelan el parásito mostrado (véase
figura). ¿Cuál es el diagnóstico correcto?
A Caspa debida a Cheyletiella yasguri.
B Sarna sarcóptica a causa de Sarcoptes scabiei.
C Alergia a las pulgas debida a Ctenocephalides felis.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
41
Preguntas clínicas
4)
Se presenta un
macho Beagle
entero, con el propósito
de evaluar fiebre,
letargia y mialgia. El
hematócrito revela
trombocitopenia,
pero no se identifican
microorganismos en el
frotis sanguíneo. Usted
colecta un aspirado
de médula ósea para
examinar en búsqueda
de mórulas e identifica Ehrlichia canis en los frotis teñidos con
Geimsa (véase figura). Desafortunadamente, cuando usted limpia
el área de procedimiento, quien le auxilia se pincha su dedo de
manera accidental con la aguja utilizada para colectar la muestra.
Ella desinfecta la herida y se venda inmediatamente antes de
comentárselo a usted. ¿Cuál es el curso de acción más apropiada
a seguir?
A Ninguna acción se requiere; E. canis no es zoonótica.
B Envíe a la ayudante con algún médico, para que le den
antibióticos profilácticos; E. canis puede infectar a las
personas y es directamente infectante desde la sangre.
C Envíe a la ayudante a un médico; aunque E. canis por sí
mismo no es zoonótico, ella tal vez haya adquirido otra
infección por la picadura de aguja.
5)
Una clienta trae a un macho castrado Schipperke,
aparentemente sano, de cinco años de edad para un
examen físico. La clienta comenta que durante las últimas seis
semanas ella (la clienta) ha tenido prurito intenso; en ambos
antebrazos son evidentes escoriaciones intensas. Ella comenta
que el trastorno empeora durante las noches y, aunque no ha
reunido a algún espécimen, tiene la impresión de que pequeñas
arañas emergen de las escoriaciones de su piel. Su médico
familiar y dos dermatólogos no han sido capaces de identificar
la causa. Un examen físico del perro no revela evidencias de
pulgas, garrapatas, ácaros o lesiones en la piel. Luego de la
flotación fecal por centrifugación, no se observan parásitos y el
perro está en tratamiento cada mes con productos para controlar
parásitos internos y externos. La clienta le da a usted la tarjeta de
su médico y menciona que le ha solicitado que le llame luego de
examinar al perro. Con base en esta información ¿cuál considera
usted como la causa más probable que ocasione el prurito de la
clienta?
A Ilusión de parasitosis.
B Sarna demodésica encubierta.
C Una alergia al producto de control de las pulgas del perro.
RESPUESTAS
1)
A-Correcta. Aunque a la dermatitis
se le considera como una secuela
menos común de la toxocariasis zoonótica
que la larva migrans visceral u ocular,
la infección con especies de Toxocara
se ha relacionado con prurito crónico y
urticaria en personas1. Un estudio reciente
determinó que casi 14% de las personas
en los Estados Unidos posee anticuerpos
a especies de Toxocara indicando
antecedentes de exposición2.
B-Incorrecta. Aunque las
manifestaciones dermatológicas incluyen
prurito, prurigo y urticaria, que se han
relacionado con toxocariasis en personas1,
no se ha informado de pérdida de cabello.
C-Incorrecta. El tracto intestinal por lo
general no está afectado en personas
con toxocariasis. Adultos de Toxocara
cati han sido expelidos por niños, pero se
piensa que estos adultos se desarrollan
de manera subsecuente a una ingestión
de gusanos inmaduros o adultos, a partir
de vómitos o heces de un gato infectado,
42
en vez de ingestión de huevos infectantes
provenientes de un ambiente infectado3.
2)
A-Incorrecta. Muchos gatos han
estado expuestos a T. gondii y
son seropositivos. Mientras que pueden
utilizarse muestras pareadas de suero para
detectar una infección reciente o activa, las
pruebas serológicas no son capaces de
determinar la diseminación de ooquistes
en gatos, ni indicar una diseminación
anterior. No es probable que los gatos
seropositivos estén diseminando ooquistes
o que sean la fuente de infección humana.
Los gatos diseminan ooquistes solamente
durante 7 a 21 días después de la
infección y, la mayoría, aparentemente,
nunca vuelven a hacerlo, aún a pesar de
una reexposición a una presa infectada,
aunque la rediseminación luego de una
segunda exposición se ha demostrado
5.
experimentalmente en algunos gatos
Mientras es verdad que los ooquistes de
las heces de una población gatuna entera
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
pueden contaminar el ambiente, creando
un riesgo para personas y otros animales,
los gatos mascotas no constituyen una
preocupación principal como fuente
de infección en personas, sobre todo
los gatos adultos que permanecen en
interiores4. Menos de 1% de los gatos
diseminan ooquistes en cualquier
momento y podría esperarse que la tasa
fuera mucho menor en gatos adultos
conservados en interiores6,7. De hecho
la infección con T. gondii en personas
no se relaciona con poseer un gato o
por exposición a gatos8,9; por lo que, la
información para prevenirla debe ser más
amplia.
B-Incorrecta. Los gatos diseminan
ooquistes en sus heces durante 7 a 21
días después de la exposición y gran parte
de ellos nunca vuelve a diseminarlos de
nuevo aún con la reexposición4. Además,
el examen de muestras fecales mediante
centrifugación no puede aportar seguridad
de que el gato no diseminará ooquistes en
algún momento o en lo futuro. Aún más, el
contacto con o poseer gatos no aumenta
el riesgo de infección con T. gondii en
personas8,9. Más bien, la gente se infecta
de manera más frecuente cuando ingieren
carne no bien cocida, que contiene
quistes tisulares o suelo, agua o productos
contaminados con ooquistes, a partir de
un ambiente contaminado4. Centrarse
solamente en el gato individual, no reduce
de manera adecuada el riesgo para esta
clienta.
C-Correcta. Aunque los gatos infectados
pueden, por breve tiempo, diseminar
ooquistes en el ambiente, que se volverán
infectantes luego de 24 a 48 horas, los
gatos individuales no son una fuente
principal de infección para las personas en
ningún momento8-9 más bien las personas
se infectan cuando ingieren quistes
infectantes en carne no bien cocida, o
cuando consumen quistes esporulados
en agua o contaminada o sucia4. Los
ooquistes presentes en el ambiente han
sido diseminados por una población entera
de gatos, la cual incluye gatos mascota
que se les permite andar en los exteriores,
gatos callejeros y félidos salvajes, tales
como gatos montañeses y pumas10.
El riesgo de toxoplasmosis durante el
embarazo se mitiga mejor mediante una
asesoría completa y basada en evidencias,
que aliente a la mujer a comer sólo carne
bien cocida y cuidadosamente lavada;
beber agua segura (no agua de pozo
potencialmente contaminada); tener
alguien más que cambie la arena del gato
cuando sea posible, y si no está disponible
tal asistencia, portar guantes y remover
las heces de las cajas de arena a diario
y lavarse las manos después de ello;
mantener a los gatos adultos (como lo
opuesto a adquirir nuevos gatitos) como
mascotas y mantener a los gatos en los
interiores con el propósito de minimizar
el riesgo de exponerse a especies
infectadas11.
A-Correcta. El ácaro mostrado
es de la especie Cheyletiella, la
cual ocasiona dermatitis seborreica en
perros. Este ácaro vive en la superficie de
gatos, perros y conejos, alimentándose
de las escamas o el estrato córneo y, por
tanto, se le encuentra más bien en caspa
(escamas, secas, sueltas) que en rasguños
profundos12.
A este trastorno se le conoce como caspa
caminante, debido a que las escamas se
adhieren a la espalda de los ácaros y se
les puede ver, en ocasiones, moviéndose
a través del perro o en las mesas de
examen, conforme los ácaros caminan a
través del ambiente13. Estos ácaros son
zoonóticos y muerden fácilmente a las
personas que entran en contacto con
algún animal o ambiente infestado13. Las
especies de Cheyletiella pueden sobrevivir
en el ambiente durante varios días; para
eliminar la infestación puede ser necesaria
una limpieza de la casa para remover
los parásitos por medio de aspiradora y
lavar las camas y otros materiales donde
pasa mucho tiempo la mascota, así
como tratamientos repetidos del perro
con acaricidas sistémicos o tópicos12.
Para alivio sintomático del prurito, a la
propietaria se le deberá enviar con su
médico.
B-Incorrecto. El ácaro mostrado
puede identificarse como de la especie
Cheyletiella por sus notables garras
curvas, adyacentes a las partes de la boca
y los peines pequeños, en vez de ventosas
al final de sus patas14. En comparación
Sarcoptes scabei no tiene garras palpales
y posee pedúnculos con ventosas al
final de sus patas14. Aunque también
se desarrollan infestaciones zoonóticas
autolimitantes en personas expuestas a
perros con sarna sarcóptica. Sin embargo,
los perros afectados desarrollan más a
menudo un prurito intenso caracterizado
por lesiones hiperqueratósicas en las
rodillas, codos y márgenes del pabellón de
la oreja12.
C-Incorrecta. El ácaro mostrado es de la
especie Cheyletiella, que causa dermatitis
seborreica y prurito en mascotas y se
relaciona con infestaciones zoonóticas
en personas12. La presentación clínica
de dermatitis alérgica a pulgas varía
3)
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
43
Preguntas clínicas
ampliamente, pero en perros se relaciona
de manera más clásica con pérdida
de cabello en la base del rabo y en el
abdomen15.
A-Incorrecta. Aunque reportada
con menor frecuencia que otras
formas de erliquiosis humana, E. canis
es zoonótica y el riesgo de infección y
enfermedad existe16.
B-Correcta. Ehrlichia canis, al igual
que muchos agentes de la anaplasmosis
y la erliquiosis están compartidos por
las personas y los perros (Ehrlichia
chaffeensis, Ehrlichia ewingii, Anaplasma
phagocytophilum), es zoonótica y
directamente infecciosa a través de la
subinoculación de sangre17,18. La picadura
con agujas y otras formas de inoculación
directa originan un riesgo de infección al
personal veterinario19. La documentación
del incidente, el examen completo por un
médico y el tratamiento con antibióticos
profilácticos, si se consideran apropiados,
son necesarios para reducir el riesgo de
infección y enfermedad subsecuentes19.
C-Incorrecta. Ehrlichia canis es
zoonótica, aunque los casos de erliquiosis
que se presenten de manera más natural
en personas son ocasionados por E.
chaffeensis y, en menor grado, por E.
ewingii20,21. Sin embargo, la ayudante
4)
y uretrales. El peso promedio de los perros
fue de 8.9 Kg. en las hembras y de 10.1 en
el caso de los machos. Los perros machos
con un peso menor a 5 Kg. fueron excluidos del estudio, debido a su incapacidad
para el paso retrógrado de un ureteroscopio, cuyo diámetro era de 2.7 mm.
La litotripsia láser resultó en la fragmentación completa de todos los urolitos
en las hembras y en 86.7% de los machos.
En el resto de los machos se necesitó una
cistotomía con el fin de remover los urolitos. Los perros con uretrolitos tuvieron un
tiempo promedio de procedimiento de 70
minutos, en tanto que los perros con urolitos en vejiga tuvieron un tiempo promedio
de 105 minutos. Los perros con ambos tipos de urolitos, vejiga y uretrales, tuvieron
un procedimiento de tiempo promedio de
153 minutos.
44
también puede adquirir otra infección o
puede tener aspectos de salud que haga
que las infecciones sean más probables.
Documentar el incidente, el examen
completo por un médico y considerar
todos los riesgos relacionados y un
tratamiento antibiótico profiláctico, si es
necesario, son obligatorios19.
A-Correcta. La preocupación
de la clienta es consistente con
ilusiones de parasitosis, un trastorno en
el cual las personas desarrollan prurito
que ellas creen erróneamente que se
relaciona con parásitos; a menudo sigue
la autoescoriación22. Los exámenes
dermatológicos y las pruebas diagnósticas
en estos individuos, no son capaces de
revelar evidencias de una infestación
u otra explicación etiológica, y, por
frustración, los clientes pueden buscar
la ayuda de sus veterinarios. Aunque no
siempre se alcanza una explicación para
el trastorno en las personas afectadas,
las reacciones alérgicas, las interacciones
a medicamentosas y los desequilibrios
hormonales, a veces se identifican, los
cuales, cuando se corrigen, permiten que
subsane el trastorno22.
B-Incorrecta. Las especies de Demodex
son ácaros específicos de huésped.
Las personas pueden desarrollar
trastornos de la piel relacionados con
un sobrecrecimiento de Demodex
foliculorum y Demodex brevis, las
especies de Demodex para las personas,
pero este género no es zoonótico por
naturaleza, y se desconoce que las
infestaciones se diseminen de una
especie de huéspedes a otra23,24
C-Incorrecta. Mientras que algunos
perros y gatos pueden desarrollar una
reacción local en el sitio de aplicación
del producto, resultando en alopecia o un
cambio en el color del pelo, las alergias
a los productos para controlar las pulgas
de las mascotas no se han descrito en
personas.
Hubo complicaciones de la litotripsia
en casi 18% de las hembras y cerca de 13%
de los machos. Las complicaciones más
frecuente (cinco perros) fue la inflamación
uretral, la cual se desarrolló en las 24 horas
del procedimiento y requirió de cateterismo urinario. Los autores concluyen que
la litotripsia láser fue segura y exitosa, así
como un procedimiento de minima invasión para el tratamiento de los urolitos en
perros.
veterinaria. Probablemente esta técnica no
sea posible en la práctica privada pero debe
considerarse como una base de referencia
para los animales en pobre estado de salud
y que tienen una alto riesgo anestésico en
procedimientos quirúrgicos trasuretrales
o abdomen abierto, que han pasado por
múltiples cirugías o que pueden tener neoplasias en las vías urinarias. Es interesante
resaltar que la duración del procedimiento
y la tasa de complicaciones pueden reducirse aún más, conforme se obtenga mayor
experiencia con esta técnica.
5)
COMENTARIO
En perros, los cálculos en vejiga y uretrales
se han retirado de manera común mediante cistotomía y lavado retrógrado y normogrado de la uretra. Los resultados de este
estudio resaltan las ventajas (por ejemplo,
tiempo de procedimiento breve, complicaciones mínimas, fragmentación de los
cálculos con éxito) de un enfoque de mínima invasión en un hospital de enseñanza
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
Estas preguntas y sus
respuestas las proporcionó
Susan E. Little, DVM,
PhD, DEVPC, Department
of Veterinary Pathobiology,
Center for Veterinary Health
Sciences, Oklahoma State
University, Stillwater, OK
74078.
Adams LA, Berent AC, Moore GE,
et al. Use of laser lithotripsy for
fragmentation of uroliths in dogs: 73
cases (2005-2006). J Am Vet Med
Assoc 2008;232(11):1680-1687.
Intercambio de ideas
Proteja esos rabos felices
Nuestro criadero aloja a muchos perros con el “síndrome del rabo feliz” –golpean con
sus rabos las paredes. Para proteger el rabo de los perros, el personal confecciona
protectores de rabos al envolver los rabos con gasas y luego una capa de lona plástica,
utilizada para encaje de aguja y puntadas de cruz. La gasa y la lona se aseguran
mediante Vetrap (3M) y cinta. Funciona de maravilla y permite que meneen los rabos.
Lyn Johnson, DVM
Bartlesville, Okla.
El Psyllium ayuda a desalojar los huesos de pollo
Intentar desalojar las astillas filosas o fragmentos de la ingestión de huesos de pollo,
no funcionaba bien mediante líquidos, aceite mineral y glicerina. Necesitaba de una
sustancia para transportar las astillas y proteger el recubrimiento intestinal, así que
compre Psyllium en la farmacia local. Un enema con un líquido ligeramente engrosado
resultó en la expulsión de las astillas de hueso. Administré enemas repetidos
de Psyllium y finalmente una dosis oral con el fin de ayudar a que los pacientes
expulsaran las piezas de hueso. También administré líquidos y un analgésico.
Kennie Reeves, DVM
Dayton, Wash.
Ayude a sus clientes a recordar la
prevención de parásitos
Los clientes nos comentan que olvidan administrar el
tratamiento preventivo mensual contra el gusano del
corazón o las pugas de sus mascotas –aún cuando agregan
un recordatorio en el calendario. Con el fin de aumentar
el cumplimiento del tratamiento, les recomendamos que
programen su teléfono celular para que les recuerde. El
teléfono
teléfonoles
lesalerta
alertaeleldía
díaen
enque
quecorresponde
correspondeeleltratamiento.
tratamiento.Hago
Hagoesto
estopara
pararecordarme
recordarme
las
lasmedicaciones
medicacionesde
demis
mispropias
propiasmascotas
mascotasyyfunciona
funcionagrandioso.
grandioso.
Dra.
Dra.Melisa
MelisaHicks
Hicks
Long
LongBeach,
Beach,Calif.
Calif.
Cómo levantar perros
irritables
En el caso de muchos perros irritables
es más seguro trabajar con ellos en la
mesa de exámenes que en el piso. Sin
embargo, los perros pueden percibir
como amenaza el hecho de que
alguien se les acerque y los levanten.
Así que para levantar a un perro con
seguridad, coloque una correa sobre
el perro y utilice alguna toalla como
cabestrillo bajo su abdomen. Alzar al
perro con la correa y toalla le permitirá
que coloque con rapidez al perro en la
mesa.
Colecte muestras
y tome la historia
clínica del paciente
en lo que espera el
cliente
Nuestra clínica tiene dos salas
de examen y una para el médico,
así que hay mucho que hacer
para que el cliente espere poco y
mantener continuo el flujo en la
sala de examen. Para colaborar al
respecto, reunimos las muestras
del paciente, antes de que la
mascota ingrese a la sala de
examen. Mientras el cliente espera
en el lobby, sale un ayudante y le
informa al cliente que llevaremos
a Rocky al área de tratamientos
y tomaremos las muestras
que necesitamos. Una vez que
contamos con todas las muestras,
Rocky regresa al lobby y espera
junto con su propietario. Entonces,
iniciamos cualquier prueba que
pueda requerirse (fecal, citología).
Y si queda tiempo, un ayudante
también obtiene, por parte del
cliente, la historia clínica del
paciente. Cuando se abre una
sala de examen, el médico va
directamente al examen físico
conociendo de antemano la
historia clínica y los resultados
de las pruebas del paciente. Así,
nuestra clínica funciona bien.
Jeff Miller, técnico
Jacksonville Beach, Fla.
Dr. John J. Ciribassi, DACVB
Carol Stream, Ill.
Veterinary Medicine en Español Diciembre 2009 - Enero 2010
45
El pasado mes de noviembre del presente el laboratorio veterinario Vétoquinol de México llevó a cabo su primera conferencia magistral dirigida a los Médicos Veterinarios dedicados a la salud de las pequeñas especies del Distrito Federal y Área Metropolitana.
Dicha reunión tuvo lugar en la colonia Bosques de Echegaray, en el municipio de Naucalpan, Estado de México.
El director general de Vétoquinol de México, el Lic. José O. Molina y el gerente de ventas MVZ José Luis Herrera fueron los
encargados de dirigir el evento; mientras que, la organización estuvo a cargo de la Lic. Yazmín Arredondo y del equipo de Ventas
de Vétoquinol de México.
La ponencia titulada “Trastornos Neurológicos de la Micción” estuvo a cargo del MVZ Esp. Cert. Humberto Morales Castro
quien tiene más de 24 años de experiencia en clínica veterinaria de pequeñas especies y 15 en el área de neurología como conferencista y profesor invitado del Hospital de Especialidades Veterinarias de la FMVZ-UNAM y el Hospital de Pequeñas Especies
de la UAEM. El MVZ Morales es reconocido por sus conocimientos de neurología en perros, además de fungir como miembro del
Comité Científico del diplomado a distancia de Medicina y Cirugía de perros y gatos de la FMVZ-UNAM y del Comité Evaluador de
la Certificación en el Ejercicio Específico Profesional en el área de Perros y Gatos del consejo nacional de evaluación veterinaria.
La conferencia titulada “Trastornos neurológicos de la micción”
estuvo enfocada a orientar al MVZ en el análisis de la signología
presentada por el paciente para con ello identificar las diferentes
etiologías que pueden desencadenar un proceso patológico que
desemboque en incontinencia urinaria. Cabe mencionar que esta
enfermedad es cada día más común debida por un lado al aumento
de la longevidad de las mascotas y por otro al auge de la cultura de
la esterilización como control poblacional canino.
Se mencionó que es importante recordar que la incontinencia
urinaria no es un diagnóstico sino un signo asociado a una patología.
El estudio de la incontinencia debe ser dirigido a identificar la causa
de tal para que los tratamientos sean formulados para cada paciente
en específico. Si bien no todas las causas de incontinencia urinaria
son tratables, el realizar un diagnóstico adecuado proveerá de los
argumentos suficientes para dar un pronóstico y tratamiento más
acertados.
Algunas de las causas de incontinencia urinaria son: uréteres
ectópicos, hipoplasia vesical, displasia genitourinaria, fístula uretrorectal, anormalidades neurólogicas congénitas e incompetencia del
esfínter urinario interno, siendo esta última la más común. Ésta se
46
Diciembre 2009 - Enero 2010 Veterinary Medicine en Español
asocia a la disminución y/o inhibición de estimulación de receptores alfa-adrenérgicos lo que permite que la musculatura lisa del
esfínter se relaje y permita por tanto la salida de orina. Esta alteración puede estar dada por diversos factores, tales como: raza,
morfología, obesidad, esterilización, edad, traumatismos y alteraciones hormonales.
También se comentó que este problema rara vez es comentado por el responsable de la mascota y es más un hallazgo en el
examen clínico general, la anamnesis o la historia clínica, que la causa per se de la consulta. Esto, posiblemente, porque el propietario no lo considera una enfermedad sino una característica normal de la vejez canina o simplemente un mal comportamiento. Por
ello se enfatizó el hecho de obtener información al respecto en cada consulta, para así poder diagnosticar esta enfermedad en su
fase inicial y evitar así las complicaciones de la misma.
La fenilpropanolamina, encontrada en el mercado bajo la forma de clorhidrato con el nombre comercial de Propalin© del laboratorio Vétoquinol©, ha demostrado ser la opción más eficaz para el tratamiento de la incontinencia urinaria asociada a la carencia
de estimulación alfa-adrenérgica del esfínter uretral. La fenilpropanolamina restablece el control de sistema nervioso simpático
al estimular los receptores alfa-adrenérgicos del músculo liso de la uretra. Su efecto es observable a partir de las 24 – 48 h. Es
secretado por vía renal entre 8 a 14 h después de su administración y no tiene efectos colaterales.
Los asistentes comentaron que les era muy grato tener más información sobre uno de los problemas clínicos más incómodo
y antihigiénico para el propietario, tener las herramientas para evitar que pase inadvertido; y además, tener una solución fiable,
específica y práctica para resolver este inconveniente. Mencionaron que Vétoquinol es uno de los laboratorios en los que confían
y que se ha destacado por su calidad e innovación.
Vétoquinol© se ha posicionado como uno de los laboratorios de más prestigio a nivel mundial, ocupando el peldaño 11º como
farmacéutica y 3º en lo referente a salud animal. Con 75 años en el mercado internacional y 17 en el nacional, Vétoquinol es una
alternativa innovadora, segura y conveniente en el campo de la medicina veterinaria y zootecnia.
Reg.
Reg.SAGARPA
SAGARPAQ-7090-112
Q-7090-112
Mariano Escobedo # 748 5o piso Int 12
Col Nueva Anzures, C.P. 11590 México, D.F.
Tels: 01 55 5669-2529, 01 55 5669-2517
Fax: 01 55 5669-2524
Email: [email protected] Web:www.vetoquinol.com.mx
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