health plan of nevada medicaid
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HEALTH PLAN OF NEVADA MEDICAID Member Handbook | Guía del Miembro Good health starts with a good plan. Una buena salud comienza con un buen plan. Welcome to Health Plan of Nevada, Inc (HPN) Medicaid! We would like to thank you for choosing Health Plan of Nevada, Inc. a UnitedHealthcare Company to arrange for the quality care you expect and deserve. We think you will find that we can provide you with programs which exceed standard Medicaid options. We also have added value benefits that you won’t get anywhere else. This Handbook contains information about what we offer through Health Plan of Nevada (HPN). The handbook will help you decide when and how to get appropriate medical and dental care. Please keep this document handy. Oral interpretation services in languages other than English are available through our Member Services Department. Please call 1-800-962-8074 for help. Hearing impaired members may contact us at 1-800-962-8074 by calling through the 711 relay service. Visually impaired members may call our Member Services Department for help at 1-800-3493538. We can also give you documents in larger print for easier reading. Please visit our website at www.myhpnmedicaid.com for more information about our programs. LA TRADUCCIÓN EN ESPAÑOL DE ESTE DOCUMENTO COMIENZA EN LA PÁGINA 30 This handbook is not a Certificate of Insurance and shall not be construed or interpreted as evidence of insurance coverage between the Managed Care Organization (MCO) Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), and the member. This Member Handbook Has Important Information About Your Health Benefits When you have a question, look for the answer in this handbook. If you still have questions after reading this handbook, call our Member Services Department between 8 AM and 5 PM, Monday through Friday. The phone number is: 1-800-962-8074 The physical location of Health Plan of Nevada’s, Member Services Department is: 2720 North Tenaya Way, 1st floor Las Vegas, Nevada 89128 When you need to see a doctor, call your doctor’s office. You will need to choose a doctor to be your Primary Care Physician. You can call our Member Services Department for help choosing a doctor. The phone number is: 1-800-962-8074 For your reference write your doctor’s name, office location and phone number below: My doctor is: Location: Telephone: When you need to see a dentist, call your dentist’s office. You may choose to see any of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need help, call the Member Services Department at 1-800-962-8074. When you need “after hours” medical treatment (for a problem that should not wait until your doctor can see you), Go to an Urgent Care Center or use NowClinic. Urgent Care Center locations can be found in the Medicaid Provider Directory. When you need “after hours” dental treatment call your dentist’s office. If you have a medical emergency, (you need help immediately for a very serious problem), go to the nearest hospital emergency room. Or call 911 for any life-threatening situation, such as major injuries from an accident, severe chest pain, unconsciousness or difficulty breathing. If you need help with a medical or dental problem, call your doctor/dentist during regular office hours. Or call our Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264 anytime, 24 hours a day, 7 days a week. If you need to speak to your Welfare Case Worker, call your case worker at the following numbers: o Toll Free: 800-992-0900 o Northern NV: 775-684-7200 o Southern NV: 702-486-1646 2|P a g e Welcome! Thank you for choosing Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) We look forward to being your partner in healthcare. Table of Contents Page Introduction To HPN 5 Membership Card 5 Medicaid Estate Recovery 5 Selecting Your Primary Care Provider (PCP) 6 How to Choose Your Dentist 7 How to Get Healthcare Services When you are under a doctor’s care upon enrollment into HPN When you need to see your Primary Care Provider When you need to see a dentist When you need a specialist or a hospital Getting your prescriptions filled Prior authorization requirements 7-8 Emergency Care When you should go to the Emergency Room Medical Emergencies Dental Emergencies Urgent Care 9 9 NowClinic 10 Out of Area Healthcare Services 10 Telephone Advice Nurse 10 New Medical Technology Medical and Dental Benefits Ambulance Services Ambulatory Surgery Centers Applied Behavior Analysis (ABA) Botulinum Toxin type A (Botox) Chiropractors Cochlear Implants Dental Benefits Diabetic Services Durable Medical Equipment Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) – Well Baby/Well Child Program Emergency Room Services End Stage Renal Disease Family Planning Services & Supplies Hearing Aids and Services Home Health Care Immunizations Inpatient Hospital Services Inpatient and Outpatient Rehabilitation Services Laboratory Services Medical Supplies Mental Health and Substance Abuse Services Ocular Care Orthotics Outpatient Alcohol and Substance Abuse Services Parenteral Therapy Pharmacy Physician, Physician Assistant and Nurse Practitioner Services and Consultations 10 11-17 3|P a g e Podiatry Services Pregnancy and Maternity Services Prostheses and Prosthetic Supplies Radiology (X-Ray) Services Skilled Nursing Facility Care Surgical Services Transportation Transplants (Organ) A Special Note About Family Planning Services 17 A Special Note About Mental Health and Substance Abuse Services 17 Transportation Special Added Benefits for HPN Members Member Services 24-Hour Telephone Advice Nurse SafeLink Wireless Cell Phone NowClinic Health Education and Wellness Classes Pregnancy Care and Services Caring for you during your pregnancy Educational programs for moms-to-be Prizes for getting prenatal care Avoiding a premature birth Delivering your baby Baby blues Birth control after the baby is born A healthy start for your new baby 18 18-19 19-21 Keeping Your Children Healthy through the EPSDT Program Special checkups for your child Shots to protect your child against getting sick Adolescent Well Care 21 Dental Services Regular dental check-ups for your child Emergency Dental services for you 22 Quality Improvement 22 Services You Receive Directly through Medicaid 22-23 When You Might Get a Bill 23 Other Insurance 23 Your Rights and Responsibilities 23-24 When You Can’t Make Your Own Healthcare Decisions 24 When You Should Contact Us 25 When We Might Contact You 25 Fraud, Waste and Abuse 26 What to Do If You Have an Appeal or Grievance 26 Appeals 26-28 Grievances 28 Notice of Privacy Practice 28 If You No longer Want to be an HPN Member 29 If You Are No Longer On Medicaid 29 4|P a g e Introduction to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), is the largest and most experienced health plan in Nevada. In Clark County and Washoe County, the Medicaid plan is called HPN Medicaid. We work with doctors, dentists, nurses, hospitals and other healthcare workers and medical facilities. Our goal is to help you stay healthy and arrange for the best care possible when you become ill. HPN is a Managed Care Organization, which means: Members have a Primary Care Provider (PCP) or personal doctor, to see when you need medical care. Members may make appointments for regular checkups with their PCP or personal doctor. This helps the PCP get to know you and help you stay well. Your PCP arranges necessary extra care through our network of doctors, hospitals and other healthcare facilities. Members must see a doctor and get a referral before: Going to a hospital Having tests done Seeing a specialist Getting most other special health care services If you go to a hospital or get other special services without a referral, the cost may not be covered under the plan. It is the member’s job to make sure the doctor you see is listed in the Provider Directory. In an emergency, members may go to any emergency room (ER), even if the ER is not listed in the Provider Directory. Membership Card You will get a Medicaid ID card from the State for each of your family members who receive Medicaid benefits. You will not get a membership card from HPN. Members should always bring their State Medicaid ID card to all healthcare appointments. If you need a replacement or have not received your Medicaid ID card, please contact the Division of Welfare and Support Services (DWSS) for assistance. Please see contact information below: For Northern Nevada: 775-684-7200 For Southern Nevada: 702-486-1646 Option 1 for English, Option 2 for Spanish Option 5 to speak to an Agent Medicaid Estate Recovery When you enroll in a Managed Care Organization (MCO), are aged 55 or older and are subject to Medicaid estate recovery upon death, please note that all premium payments (capitation fees) made by Medicaid to the MCO are subject to recovery by Medicaid per Section 3810 of the Center for Medicaid and Medicare’s State Medicaid Manual, and will be included in addition to any other Medicaid payments as a claim against your estate. Medicaid cannot recover from the estates of deceased Medicaid recipients if there is a surviving spouse, a child under the age of 21, or a disabled or blind child of any age. Also Medicare Part A and B co-payments paid after January 1, 2010 are not recoverable. 5|P a g e Selecting Your Primary Care Provider (PCP) As an HPN member you may select a doctor from the Provider Directory to be your Primary Care Provider (PCP). We have included a provider directory in this packet. Your PCP is your personal doctor. Each of your family members enrolled in HPN can also choose a PCP. PCPs work in one of these areas: General or Family Practice Pediatrics Internal Medicine Obstetrics Gynecology Under HPN, you can choose a different PCP for your children and a different PCP for yourself. For children, we suggest you choose a pediatrician or family practice provider to be their PCP. Once you have chosen your PCP, HPN will send you a letter confirming your choice. If you are pregnant, you will choose an obstetrician to take care of your pregnancy until after the baby is born. Women can choose family practitioners, internists, obstetricians or gynecologists as PCPs. Some PCPs will take care of people of all ages, from babies through adulthood. If your PCP does, and you want everyone in your family to have the same PCP, that’s fine. The choice is up to you. One of the first things you should do is make an appointment to see your PCP. During this first checkup, the PCP finds out about your healthcare needs. He/she will help you plan routine checkups, shots and tests to help you stay well. Your PCP will coordinate your medical needs. If you need lab tests, x-rays, need to see a special doctor or need to go to the hospital, your PCP will make the arrangements. The PCP will give you a referral to medical providers and places listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you feel you need care from any other type of doctor, or any other type of special care, you must go to your PCP. You may only get care from doctors and hospitals listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need emergency medical treatment, you may get medical services from any emergency room. How to help your doctor take care of you: Choose a PCP you like and want to stay with. Plan ahead so you can learn as much as possible during every doctor visit. Listen to your PCP. Follow his/her instructions to help you get well and stay healthy. You received an HPN Medicaid Provider Directory with this handbook, which lists doctors you can choose as your PCP. If the doctor you are seeing now is on the list, you can stay with him/her. If you want more information about any of the doctors in the Provider Directory, call our Member Services staff at 1-800-962-8074. A monthly updated HPN Medicaid Provider Directory may also be found on our website, www.myhpnmedicaid.com. When you choose a primary care physician (PCP): Try to choose a doctor who: Has an office close to your home. Has office hours convenient for you. You can speak to easily, who speaks your language and will listen to you. To select a PCP, call our Member Services Department at 1-800-962-8074. If you do not choose a PCP, we will assign you one. Please call Member Services to verify your PCP. If you want to change your PCP, call us at any time. Before you go to a different doctor, please call us and tell us st who you would like your new PCP to be. Usually, the PCP change will be effective the 1 of the next month. Just call Member Services at 1-800-962-8074. If our contract with your child’s provider is terminated, HPN will notify you within 15 days of the date of the termination notice so you can choose a new provider. 6|P a g e How to Choose Your Dentist You may see any dentist listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If the dentist you are currently seeing is in the directory, you can stay with him/her. Young children may need to see a pediatric dentist. If you need more information about the dentists in the Provider Directory, call our Member Services Department at 1-800-962-8074. A monthly updated HPN Medicaid Provider Directory is on our website, www.myhpnmedicaid.com. When selecting a dentist, choose one who: Has an office that is easy for you to get to. Has office hours when you can arrange to get there. You can speak to easily, who speaks your language and will listen to you. Dental benefits are listed on pages 10 -11. Members under the age of 21 have full dental benefits. Members 21 and older have emergency dental benefits only. How to Get Healthcare Services When you are under a doctor’s care upon enrollment into HPN If you are getting care from a doctor when you join HPN, call our Member Services department at 1-800-962-8074. It is very important that we know the type of services you are getting and the doctor, dentist or other medical provider you are using. We will help you to stay with your provider or change to a provider listed in the HPN Medicaid Provider Directory. When you need to see your PCP You should call your PCP for an appointment, unless it is an emergency. If you get sick when the doctor’s office is closed, you should call HPN’s Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264 anytime, 24 hours a day, 7 days a week. We also recommend that you try to find an Urgent Care Center or Quick Care Center close to your home for medical needs that aren’t emergencies but can’t wait for your PCP’s office to be open. Urgent Care locations are listed in the provider directory. More information is located on page 9. When you call your PCP, you should get a medical appointment in these time frames: Routine appointments within two weeks; Urgent appointments within two calendar days; Emergent appointments same day. If you are pregnant, you should get an obstetrical appointment in these time frames: Within seven calendar days of the first request for women in their first or second trimesters; Within three calendar days of the first request for women in their third trimester; Within three calendar days of being diagnosed with a high-risk pregnancy; or Immediately for emergency conditions. When you need to see your dentist When you need dental care, call your dentist for an appointment. If you have a dental emergency call your dentist, 24 hours a day, 7 days a week. When you call your dentist, you should get a dental appointment in these time frames: Routine appointments within 30 calendar days; Urgent appointments within three calendar days; Emergent appointments immediately. When you need to see a specialist or go to the hospital There are times when your doctor may feel you need to see a specialist. Your PCP will help you choose one from the HPN Medicaid Provider Directory and give you a referral form. Take this form with you when you see the specialist. If the specialist needs to see you more often, he will need to get prior authorization by calling our Utilization Management Department at 1-800-288-2264. Continued on next page 7|P a g e How to Get Healthcare Services – continued When you call your specialist, you should get an appointment in these time frames: Routine appointments within 30 calendar days of referral; Urgent appointments within three calendar days of referral; Same day, medically necessary appointments within 24-hours of referral. Expect not to wait more than one hour from your scheduled appointment time to see your doctor or your dentist unless there is an emergency. In the case of an emergency, you may need to wait longer than one hour while the doctor or dentist takes care of the patient with an emergency. If you have trouble getting an appointment or wait in the office longer than one hour, call Member Services at 1-800-962-8074. We’ll be happy to help you. On the day of your appointment: Arrive 15 minutes before the scheduled appointment; Call the doctor’s or dentist’s office if you are going to be late or cannot keep your appointment; Always bring your Medicaid card with you; Before you talk with the doctor or dentist, write some notes about what you want to tell him/her. While you are talking with the doctor or dentist, write notes about what you need to do once you leave. These notes might tell you: o How and where to get any medication you need to take. o How and when to take the medication. o Where and when to go for lab tests or x-rays. o What food to eat or exercises to do. o If you need to come back for another visit, make the appointment before you leave. Getting your prescription filled Your doctor may give you a prescription for medicine. Ask your doctor if you have any questions about the medicine or how you should take it. You can also ask the pharmacist when you pick up your medicine. HPN has a preferred list of drugs for you to use. The preferred drug list is on our website, www.myhpnmedicaid.com. Ask your doctor if the medicine he/she is prescribing is on the preferred list. If the medicine is not on the list, HPN may not pay for it or the medicine may require prior approval. If it does, your doctor may call our Pharmacy Services Department at 1-800-925-7455 for approval. As an HPN member, you can get your prescriptions filled at any Kmart, Wal-Mart, CVS, Sav-On, Albertsons, Vons, Safeway, Smiths, Target or Walgreen’s stores. If you need help finding a drug store or pharmacy, ask at the doctor’s office or call Member Services at 1-800-962-8074. Prior authorization requirements There are some medical services that need approval before you can get the services. Your doctor will ask HPN for the approval first and then help you get the care you need. Before you get the services ordered by your doctor ask the doctor if HPN has approved the services. HPN may not pay for services you get that are not approved. If you are not sure, ask your doctor or call our Member Services Department at 1-800-962-8074. The doctor may also see if the service was approved electronically at www.healthplanofnevada.com using the link to HPN @YourService. Services that require authorization may include: Hospital admissions Outpatient surgeries Some procedures, lab tests, x-rays and services Medical equipment & supplies Specialist care Physical, occupational and speech therapy Some medications If your doctor feels you need to go to the hospital, he/she will make the arrangements. The doctor will call HPN for approval. The only time you should go to a hospital without your doctor’s approval is in an emergency. In that case, go to the nearest hospital emergency room. 8|P a g e Emergency Care When you should use the emergency room In a life-threatening emergency, go to the nearest emergency room or call 911. Prior authorization is not needed for emergency care. Tell the emergency room desk clerk that you are an HPN member and that you have a Medicaid card. As soon as you can, or the next day, call your PCP’s office. Tell the office staff about your emergency room visit. Emergency care is needed right away when your health might be in serious danger. This may be caused by a sudden illness or injury. Some examples are: Serious accidents Severe cuts or burns Chest pain Severe or unusual bleeding Trouble breathing Emergency labor and delivery Choking Severe Pain Unconsciousness Seizures Possible poisoning And any other situation that could risk your life When you get emergency medical services, you will also receive “post stabilization” services. These are services to continue your medical treatment after you are well enough to leave the ER. These services are covered even if they are not provided by a doctor or hospital listed in the HPN Medicaid Provider Directory. Remember emergency rooms are for true emergencies only. For non-emergency conditions see your doctor during regular office hours or go to an Urgent Care Center listed in the HPN Medicaid Provider Directory or log onto NowClinic and see a medical provider from your computer, smartphone or tablet for minor illnesses like colds, allergies and pink eye. Dental Emergencies If you have a dental emergency, ask yourself: Do I need help to control bleeding? Do I need help to stop significant pain or stop an infection? Am I likely to lose my teeth if I don’t get care right away? If you answered “yes” to any of these questions, call your dentist right away. Urgent Care Urgent care is care you receive at a free-standing Urgent Care location such as Southwest Medical Associates (SMA) or University Medical Center (UMC) Quick Care clinics. Urgent care is care you need sooner than a routine doctor’s visit. Urgent care is not emergency care that you would receive at the Hospital. You should not go to an emergency room for urgent care needs unless your doctor or a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) staff member tells you to go there. Examples of urgent care conditions are: Sprains Earaches or Headaches Broken bones Abdominal Pain Minor cuts and bruises Cold or flu symptoms Non-severe bleeding Frequent urination Non-severe allergic reactions Diarrhea Low-grade fevers Vomiting If you need care during your PCP’s regular office hours, call the office. The office staff will arrange for you to get care as quickly as possible. If your doctor cannot see you right away, go to an Urgent Care Center listed in the HPN Medicaid Provider Directory. They have evening and weekend hours. No appointment is needed. If you have an urgent dental need such as a toothache, call your dentist for an appointment. After office hours call our Telephone Advice Nurse at 1-800-288-2264. The nurse will help you decide the best place to get help. 9|P a g e NowClinic Get care 24/7 without leaving your home! With the NowClinic, you can talk to a NowClinic provider just like you would in an exam room. Just connect by secure mobile app, webcam, chat or phone. NowClinic providers can diagnose, provide care recommendations and prescribe medication if appropriate*, for common illnesses. No appointment is necessary and you can connect from the comfort of your home, work or anywhere else that is convenient for you. NowClinic is a part of your health plan benefits and there is no cost to you! ® SM To enroll, visit NowClinic.com or download the NowClinic mobile app for iOS and Android devices from the App SM TM Store online store or Google Play store. You will need your child’s Nevada Check Up ID card to complete the enrollment process. NowClinic may be able to help with common illnesses such as: Allergies Bronchitis Cough, Cold Eye Infection, Pink Eye, Sty Fever, Chills, Runny Nose Headache Laryngitis Nausea Skin Inflammation, Rash Sore Throat For any additional assistance or if you have any questions, please call Member Services at 1-800-962-8074. *The conditions treated are subject to NowClinic provider discretion and may require a visual interaction such as a webcam. Video may be required for prescribing. Out of Area Healthcare Services The HPN service area covers metropolitan, Clark and Washoe Counties. When you are out of the service area during an emergency, you should seek attention at the nearest hospital emergency room or Urgent Care Center. Make sure you tell them you are an HPN member. Also, tell your doctor or dentist you went to an emergency room while you were away. If you are being treated for a medical or dental problem and going to be away for more than a few days, let your doctor or dentist know. If you have any questions while you are away, call Member Services at 1-800-962-8074. Telephone Advice Nurse If you need help deciding what you should do for a medical concern, call our Nurses. The 24-Hour Telephone Advice Nurse is a free service available 24 hours a day, 7 days a week. The nurse can answer most basic health questions and can help you decide if you need to see your doctor. The 24-hour Telephone Advice Nurse phone number is 1-800-288-2264. New Medical Technology For safety reasons, Health Plan of Nevada formally evaluates new and emerging medical discoveries before including them in our member benefit package. Conducted by a highly-skilled staff that includes physicians, our review process compares new technology to medical standards and clinical research to measure the effectiveness and safety of new medical procedures, drugs and devices. We also research new applications of existing technologies. If you, your providers, or other interested parties would like to submit a request for the review of new medical technology, please contact Member Services at 1-800-962-8074 10 | P a g e Medical and Dental Benefits As an HPN member, you get all the basic Medicaid benefits at no cost to you. Your PCP will arrange your care. You will need to use an HPN approved healthcare facility and medical or dental provider for most of these services, including: Ambulance Services (for emergency services only) Medically necessary ground or air ambulance EXCLUDES: non-emergency medical transportation Ambulatory Surgery Centers Medically necessary surgeries that can be performed on an outpatient basis where the member can safely return home within 24 hours or less EXCLUDES: cosmetic surgeries, fabric wrapping of abdominal aneurysm, intestinal bypass surgery for treatment of obesity, transvenous catheter pulmonary embolectomy, extracranial-intracranial arterial bypass, breast reconstruction for cosmetic purposes only (allowed following mastectomy), stereotactic cingulotomy, LASIK and other eye surgeries to treat vision disorders, non-FDA approval implants, transsexual surgery, chochleostomy w/ neurovascular transplant for Meniere’s Disease, non-medically necessary, non-effective or investigational surgeries or procedures. Applied Behavior Analysis (ABA) Coverage for those under 21 years of age Must be diagnosed with Autism Spectrum Disorder (ASD) and medically necessary Must be prior authorized EXCLUDES: services which do not meet medical necessity criteria, services used to reimburse parent/guardian for participation in the treatment plan, services given by the parent/guardian, services that are repetitive under an Individual Family Service Plan (IFSP) or an Individual Education Plan (IEP), vocational therapy, recreational therapy, respite services, child care services, services for education, equine therapy, hippo therapy, phone consultation services, care coordination and treatment planning billed independently of direct service and ABA services cannot be reimbursed on the same day as other rehabilitative mental health services. This is not an all-inclusive list. Botulimun Toxin type A (Botox) Injections are covered for certain spastic conditions including cerebral palsy, stroke, head trauma, spinal cord injuries and multiple sclerosis. Chiropractors Treatment limited to the following when referred through the Well Baby/Well Child (EPSDT) program: o Office visits o Physical therapy o X-ray o Spinal Manipulation Cochlear Implants Hearing evaluation, surgical implantation of the device, follow-up care and service Equipment and supplies with some limits Repairs, adjustments and replacement with some limits Damage or loss, insurance required at the time of implant Dental Benefits Age 21 and older Coverage is limited to emergency extractions, palliative care and may also be eligible to receive prosthetic care (dentures/partials) under certain guidelines and limitations Limited oral evaluation in emergencies X-rays in emergencies Sedative fillings Temporary crown (fractured tooth) Full mouth debridement as palliative only Emergency prosthetic repair to dental prosthetics that are rendered completely unserviceable o Loose dentures or dentures with broken/missing teeth do not meet the intent of the definition unless irritation is present and sufficiently documented Continued on next page 11 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Oral surgery for palliative treatment, emergency extractions Palliative treatment of dental pain, including minor procedure with description of patient condition required As of October 1, 2007, periodontal scaling and root planning for pregnant recipients is a covered service o In addition, due to the risk of pregnancy gingivitis, a second cleaning will be covered during pregnancy as well as 100% coverage of the treatment of inflamed gums around wisdom teeth during pregnancy EXCLUDES: Cosmetic services - unless prior approved to return the member to work, Routine and preventive dental care, such as periodic prophylaxis, restoration of incipient or minor decay, treatment of sensitivity to hot and cold or other minor pain is not covered for persons 21 years of age and older. (Prophylaxis and restorative dental services under pregnancy related services require predetermination and are reviewed on an individual basis based on medical necessity.) Crowns are not allowed for persons 21 years of age and older, except where required on an anchor or abutment tooth for a partial denture. Gold crowns are not a covered benefit for any age. TMJ services are not covered Dental Benefits Ages 0-20 Diagnostic and Preventative Services Comprehensive Oral exam every year X-ray Cleaning and fluoride treatment every 6 months Sealants once per permanent molar Space maintenance therapy Restorative Services Fillings - amalgam or composite Crowns as needed Root canal therapy Gum procedures Periodontal Services Certain periodontal services for pregnant women Dentures Partial and full dentures to stop weight loss To get a job when front teeth are missing Emergency replacement of lost or stolen dentures Emergency x-rays for diagnostic purposes Denture adjustments Dental Surgery Includes anesthesia or analgesia TMJ services for members under age 21 Emergency Dental Services Services to control bleeding, lessen severe pain and/or stop infection Procedures to avoid the loss of teeth EXCLUDES: cosmetic services-unless approved to return the member to work, gold crown, braces LIMITATIONS: Out of area benefit limited to emergency services only Diabetic Services Diabetes management training Diabetic supplies with some limits Insulin Pump Continued on next page 12 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Durable Medical Equipment Equipment that can be used repeatedly for a medical condition or injury Examples: Oxygen and related supplies, walkers, canes, crutches, hospital beds, apnea monitors, commodes, wheelchairs, ventilators, home uterine monitors, and phototherapy unit EXCLUDES: deluxe equipment when standard equipment meets the need, motorized scooters, liquid oxygen, breast pumps, air conditioners, dehumidifiers, humidifiers, car seats, elevators, stair lifts, exercise equipment, household equipment, hygiene equipment, motorized lifts for vehicles, ramps, traction devices, TENS units and reachers. Replacement of lost, damaged or stolen equipment. This is not an all-inclusive list. Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) Limited to members under age 21 Includes health and development history, unclothed exam, immunizations, lab procedures, health education, vision, hearing and dental screenings Emergency Room Services (plan and out-of-plan) Hospital and physician services for medical emergencies Post-stabilization services for medical emergency End Stage Renal Disease Hemodialysis, peritoneal dialysis and other dialysis procedures Certain nutritional supplies Family Planning Services and Supplies Medical office visits Counseling Physical Examinations Birth control devices and supplies Tubal ligations and vasectomies for eligible persons 21 years of age or older Missed abortions EXCLUDES: infertility services, undoing of sterilization services, hysterectomies and abortions unless the mother’s life is in danger if the fetus is carried to term or the pregnancy resulted from rape or incest. Gastric Bypass Surgery Coverage for members who meet the criteria EXCLUDES: coverage for pregnant women, women less than 6 months partum, or women who plan to become pregnant within 18-24 months post gastric bypass surgery Hearing Aids & Services Hearing aid(s) and related supplies Hearing aid testing and repairs Replacement of broken/lost hearing aid(s) only if covered by insurance purchased with original hearing aid(s) Replacement of lost or damaged ear mold(s) only for those under 21 EXCLUDES: eyeglass-hearing aid unit combined, replacement of ear molds for members 21 years of age and older, replacement of lost-broken hearing aid(s) if replacement is not covered by insurance purchased with original aid(s) Home Health Care Skilled nursing services with limits Physical therapy visits, occupational therapy visits, speech therapy visits, respiratory therapy visits Registered dietician visits Limited personal care services with a skilled service as ordered by a physician EXCLUDES: respite, homemaker, companion, social work or sitter service and routine personal supplies Continued on next page 13 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Immunizations Ages 0-21 All childhood immunizations covered under EPSDT including Varicella, TDaP, Flu, Hepatitis A, B, & C, HiB MMR, Pneumonia, Polio, Rotavirus and Meningitis Immunizations Ages 21 and over Tetanus, Rabies, Flu, Pneumonia, Hepatitis B, and HPV for females between ages of 9-26 years old Inpatient Hospital Services Acute care admissions including all necessary physician care, testing, surgery and anesthesia when ordered by a physician or dentist Out of state inpatient hospital services for emergencies and when care is unavailable in service area Observation stays up to 48 hours Swing bed stays up to 45 days EXCLUDES: swing bed stays over 45 days, when medical condition or treatment needs do not meet acute care guidelines or services can be provided in a less restrictive setting, certain administrative days, residential treatment center placement after the first month Inpatient and Outpatient Rehabilitation Services Physical, Occupational or Speech evaluations Medically necessary physical, occupational or speech therapy with limits High-dose oxygen treatment for wounds EXCLUDES: non-medically necessary therapy and personal comfort items Laboratory Services Includes all medically necessary diagnostic tests EXCLUDES: post death exams, fertility tests and some genetic testing Medical Supplies Disposable medical supplies to treat a medical condition including diabetic syringes and needles, dressings, pads, diapers for members over age 3 (Use of multiple types of briefs, diapers, pullons, or protective underwear in any size combination cannot exceed the maximum limit either 100 units or 186 units per month, depending on the item, without PA) , catheter and irrigation items, ostomy supplies, saline, sterile and nonsterile gloves Authorize one month’s supply at a time. EXCLUDES: sanitary napkins, band-aides, cosmetics, dental care items, personal hygiene items, rubbing alcohol, hydrogen peroxide, Neosporin and other topical preparations Mental Health and Substance Abuse Services Inpatient Mental Health Services Covered for members under age 21 or age 65 and older Alcohol/substance abuse & treatment services Rehabilitative services Outpatient counseling (Psychiatric and Psychological Services) Psychological testing and/or evaluation prescribed by a physician Crisis intervention therapy Case management services for some illnesses Chemical therapy services Psychiatric observation units services Continued on next page 14 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Ocular Care for members 0-21 years of age Exam and glasses every 12 months Repairs and replacement for damaged eyeglasses Lightweight lenses to balance the weight of the glasses Glass or plastic lenses Bifocals and trifocals in some instances Contact lenses for treatment of a medical condition Plastic or metal frame EXCLUDES: sunglasses or cosmetic lenses; contact lenses; replacement of lenses; blended or progressive multifocal lenses; ultra-lightweight plastic lenses for adults; cost of an extended warranty to repair/replace glasses/frames with ornamentation, eyeglass frames which attach to or act as a holder for hearing aides; any surgical procedure to improve vision, when vision is ok using glasses Ocular Care for Members age 21 and older Exam and glasses every 12 months; Exception to 12-month rule: Post cataract surgery, glaucoma, diabetes Repairs and replacement for damaged or lost eyeglasses (with prior authorization) Lightweight lenses to balance the weight of the glasses Glass or plastic lenses, tint when medically necessary Safety lenses with vision in only one eye Bifocals and trifocals in some instances Contact lenses for treatment of a medical condition EXCLUDES: sunglasses or cosmetic lenses; contact lenses; replacement of lenses; blended or progressive multifocal lenses; ultra-lightweight plastic lenses for adults; cost of an extended warranty to repair/replace glasses/frames with ornamentation, eyeglass frames which attach to or act as a holder for hearing aids; any surgical procedure to improve vision, when vision is ok using glasses Orthotics Tools needed to straighten or correct a deformity such as braces, special shoes, elastic stockings, back support/corsets, splints, cervical collars, and burn garments Outpatient Alcohol and Substance Abuse Services Office/clinic visits provided by medical personnel Individual, group and family therapy sessions Methadone therapy EXCLUDES: persons living in residential treatment centers (RTC); family and marriage counseling; substance abuse support or peer support group services; inpatient mental health services for members between the ages of 21 and 64; therapy for parenting skills; therapy for gambling disorders; custodial services; partial hospitalization Parenteral Therapy Fluids with vitamins and nutrients given through veins Infusion pump one at a time On supply kit and one administration kit per day. EXCLUDES: nutritional aides for the elderly, infants with allergies who can use soy formula, diabetic diets, and supplements to ulcer diets Pharmacy (generic drug required unless physician requests a brand name) Drugs approved by the Food and Drug Administration and part of the HPN 2-Tier Drug List Family planning items such as condoms, diaphragms, oral contraceptives, Norplant, foams and jellies Over the counter drugs ordered by the doctor Prenatal vitamins Smoking cessation product EXCLUDES: Weight loss drugs, fertility drugs, drugs used for cosmetic purposes or hair growth, “Less than Effective Drugs”, experimental drugs, coverage for lost medication, environmental drugs, Viagra, non-FDA approved medications Continued on next page 15 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Physician, Physician Assistant and Nurse Practitioner Services and Consultations (Surgical and non-surgical) Medically necessary primary care and specialist office visits Urgent care services Emergency room services Services to diagnose and treat an illness or injury Preventative services covered under EPSDT Well-child care Immunizations Sports physicals Well-woman care EXCLUDES: investigational or experimental procedures not approved by the FDA, clinical trials and investigational studies Podiatry Treatment of those under age 21 if referred through EPSDT EXCLUDES: preventive care such as cleaning and soaking of feet, applying creams and routine foot care Pregnancy and Maternity Services Doctor or nurse mid-wife visits for prenatal care and testing Specialist care for complications Delivery services in a hospital or birthing center After-delivery care Treatment for pre-term labor Treatment of incomplete, missed or septic abortions when medically necessary Abortions to end pregnancies resulting from rape or incest Prostheses and Prosthetic Supplies Tool necessary to replace missing body parts such as, false limbs and eyes Adjustments and repairs Replacement when ordered by a doctor EXCLUDES: routine testing and cleaning Radiology (X-Ray) Services Medically necessary x-ray services ordered by a doctor such as MRI or PET scans, ultrasounds Bone Mineral Density every two years when medically indicated Mammograms yearly for women age 40 and older Skilled Nursing Facility Care th All medically necessary care for the first 45 days. Nevada Medicaid covers the cost of care as of the 46 day. Surgical Services Medically necessary surgeries Inpatient/Outpatient/Ambulatory facility services Physician Services Surgical Assistant Services Anesthesia Services including nurse anesthetist Circumcisions for newborns under 1 month of age, no prior authorization required Circumcisions for non-newborns, prior authorization is required EXCLUDES: Medically unnecessary cosmetic procedures to improve appearance Continued on next page 16 | P a g e Medical and Dental Benefits – continued Transportation Emergency transportation only (see Ambulance Services) Cost of meals and lodging when traveling to and from medical services or while receiving medical care EXCLUDES: non-emergency transportation to medical services transportation to non-covered services, travel to visit a hospitalized patient, transport of a deceased person, transports between facilities and cost of a car rental NOTE: Non-emergency transportation and the cost of meals and lodging when traveling to and from medical services or while receiving medical care is a Medicaid covered benefit, but is not part of the HPN Nevada Check Up program. Least expensive form of transportation will be offered. Transplants (Organ) For members 21 or older, coverage limited to medically necessary kidney, liver, corneal and bone marrow transplants For members under 21, any medically necessary organ transplant that is not experimental Familial and unrelated bone marrow donor search and match services are covered Meals and lodging to and from and while receiving medical services and transportation to and from medical services EXCLUDES: Transplants for some illnesses and stages of illnesses, experimental organ transplants, organ transplants that will not make a difference in the patient’s health, and unsafe organ transplants This is just a basic list of the covered medical and dental services you may receive from HPN. Remember, you must have approval from your PCP and HPN before you receive some health services. These include specialist visits and hospital stays. Your PCP or our Member Services staff at 1-800-962-8074 can answer questions you have about these services. A Special Note About Family Planning Services Family planning services help people of child-bearing age who do not want to get pregnant. These services include: Counseling Various kinds of birth control, including over-the-counter and prescription birth control supplies You can get family planning services From your PCP or From any doctor, clinic or family planning center that takes Medicaid patients You do not have to get family planning services from a doctor in the HPN Provider Directory. You do not need a referral from your PCP, but please bring your Medicaid card with you. Always tell your PCP when you are using birth control pills or other family planning methods. A Special Note About Mental Health and Substance Abuse Benefits Mental health benefits are available to HPN Medicaid members. There is a special process to identify and care for Seriously Emotionally Disturbed (SED) children. The HPN staff, our doctors and other health care providers will help these members through the process. If you have questions about mental health benefits, please call Member Services at 1-800-962-8074. If your child needs mental health or substance abuse services or is receiving these services and would like to change the therapist, call Behavioral Healthcare Options at 1-800-873-2246. 17 | P a g e Transportation Non-emergency Transportation Non-emergency transportation to medical and dental services is available to all Medicaid recipients. If you need a ride to a doctor’s appointments make your reservation a week before your medical or dental appointment is scheduled. To book your reservation, please call MTM at 1-844-879-7341, Monday thru Friday between 7:00am to 5:00pm. Emergency Transportation Emergency transportation is a covered benefit for HPN members. If you have a medical emergency, call 911. An ambulance will drive you to a hospital for emergency medical care. Remember to only call 911 for true medical emergencies as described on page 9. Special Added Benefits for HPN Members Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) provides several added benefits to assist each of our plan members in staying healthy and well. The following are three examples of benefits for you. Member Services phone number: 1-800-962-8074. Our friendly staff will help with any question you have about your benefits. They can help if you have a problem getting health care. You should also tell them about any suggestions or grievances you have. 24-hour Telephone Advice Nurse: 1-800-288-2264. Having a sick child or getting sick yourself can be very frightening in the middle of the night. But as an HPN member, you can call our Telephone Advice Nurse. The nurse can tell you what you need to do for your problem and whether you need to follow up with your PCP or dentist. Also, you can call the nurse with questions that you don’t think are serious enough to ask your doctor or dentist. SafeLink Wireless Cell Phones: You can apply to receive a free phone and 350 monthly minutes. You will have unlimited text messages and calls made to the 24-hour Telephone Advice Nurse will not count towards your 350 minutes. From time to time, you will receive text messages from us with Health Tips and Reminders. For more information, call SafeLink at 1-877-631-2550. NowClinic: Get care 24/7 without leaving your home! With the NowClinic, you can talk to a NowClinic provider just like you would in an exam room. Just connect by secure mobile app, webcam, chat or phone. You do not need an appointment and you can easily connect from the comfort of your home, work or anywhere else that’s convenient for you. For more information about the NowClinic, call Member Services at 1-800-9628074. Continued on next page 18 | P a g e Special Added Benefits for HPN Members - continued Health Education Classes. As an HPN member, you can take special classes to help you learn good health habits and manage illnesses. We have the following classes to help people with health problems take better care of themselves so they can stay as active as possible: Asthma – Adult (Ages 16 and up) o Nutrition and Fitness Asthma – Child (Ages 1 – 15) o Pregnancy Cancer Nutrition o Preventative Healthcare Chronic Obstructive Pulmonary o Registered Dietician Services for Disease Children with Autism o Diabetes o Senior Health o Understanding Insulin / Insulin Selfo Tobacco Cessation Program Management o Weight Management – Adult o Exercise o Weight Management Support Group o Healthy Aging: Up2Me o Healthy Nutrition Toddlers and o Heart Failure Preschoolers (ages 2 – 6) o Heart Health o Healthy Nutrition Children (Ages 7-13) o Lactation o Healthy Nutrition Teen (ages 14-17) o Lifestyle Management o Women’s Health If you want to take a class call the Health Education and Wellness department at 1-800-720-7253. The classes are free. You may find more information about these programs on our website, www.myhpnmedicaid.com. Use the, “A Guide to Services” link and then click on “Health Education and Wellness”. o o o o If your child has asthma HPN has a special program, called the Pediatric Asthma Program to help children with asthma and their families. This is offered to children between the ages of 5-18, whose parents would like to know how to control their asthma by using a Peak Flow Meter. The meter is provided for free and it is monitored by a registered nurse that has a certification in asthma education. Fun printed material and incentives can also be won if your child follows the program accordingly. Pregnancy Care and Services You and your unborn baby are very special. We are here to help you during your pregnancy and after your baby is born so you will both be strong and healthy. It is very important to your health and your baby to see a doctor early in your pregnancy. The best way to give your baby a good start in life is to get prenatal care right away. Care for you during your pregnancy Tell your doctor if you are planning to have a baby or if you are pregnant. If you think you might be pregnant but are not sure, your doctor can give you a quick, easy test to find out. If you are pregnant, choose an obstetrician from the HPN Medicaid Provider Directory. If you need help, call Member Services 1-800-962-8074. We will help you choose an obstetrician. These doctors are specially trained to care for pregnant women and to deliver babies. Make an appointment to see your obstetrician right away for a complete checkup. He/she will tell you what to expect during your pregnancy and how to take care of yourself and your unborn baby. Your obstetrician will check to see if your unborn baby might need special care. He/she also stays in touch with your PCP in case you have other health needs. Educational programs for moms-to-be If you are pregnant, call our Obstetrical Case Management team at 1-877-487-6659. The registered nurses will answer any questions you may have and send you information on having a healthy pregnancy. You may also attend a free Health Pregnancy class, “Healthy Expectations”. During the class the health educator provides information on: Continued on next page 19 | P a g e Pregnancy Care and Services - continued Proper weight gain Stress, emotions and hormonal changes Breastfeeding and formula feeding. Nutrition Exercise Safety for you and the baby Prizes for getting prenatal care: You may receive a gift of baby goods for completing your prenatal care. The number of needed prenatal visits is based on when you became a member of HPN. If you joined HPN in your: 9th month of pregnancy 1 prenatal visit is needed 5th month of pregnancy 9 prenatal visits are needed 8th month of pregnancy 5 prenatal visits are needed 4th month of pregnancy 11 prenatal visits are needed 7th month of pregnancy 7 prenatal visits are needed 3rd month of pregnancy 12 prenatal visits are needed 6th month of pregnancy 8 prenatal visits are needed 2nd month of pregnancy 13 prenatal visits are needed 1st month of pregnancy 14 prenatal visits are needed Avoiding a premature birth Premature babies have lots of health problems from birth and for many years later. To avoid a premature baby it is th important to know about premature labor. Premature labor occurs before the 37 week of your pregnancy. The signs of premature labor are: Menstrual-like cramping Contractions Lower backache Abdominal, thigh or back pressure Increase or change in vaginal discharge. If you are having signs of pre-term labor call your obstetrician right away. There are treatments available to stop pre-term labor which will help you have a full-term healthy baby. Delivering your baby You will probably have your baby in the hospital. Your obstetrician, or another doctor he/she works with, will deliver the baby. Some mothers want to have a certified nurse-midwife deliver the baby. If you want your baby to be delivered by a certified nurse-midwife, ask your PCP to help you find one who is in the HPN Medicaid Provider Directory. A monthly updated version of the provider directory is on our website, www.myhpnmedicaid.com. Baby blues Babies need lots of care, but so do you. Some women have postpartum depression after the baby is born. Some signs of postpartum depression are feeling sad, crying a lot, having trouble sleeping or just not feeling like yourself. If you have any of these symptoms, please call your doctor or call Behavioral Healthcare Options at 1-800-873-2246. Birth control after the baby is born Your body needs to rest after your pregnancy. Pregnancies too close together increase your chance of having a premature or low-birth weight baby. It is recommended that you wait at least one year before becoming pregnant again. Talk to your doctor about birth control methods that are right for you. A healthy start for your new baby Your new baby automatically joins HPN when he/she is born. Make sure you call our Member Services Department at 1-800-962-8074 to report the birth of your child as soon as you are home from the hospital. You must also call your case worker at the Welfare Office to report the birth of your baby. If you don’t report the birth, you may be responsible to pay for your baby’s medical care. One of the most important things you will need to do right after childbirth is to choose a doctor for your baby. Your baby should receive a checkup within two weeks after birth and circumcisions for baby boys are usually a part of this visit. Continued on next page 20 | P a g e Pregnancy Care and Services - continued Your baby will need more well-child visits during the first two years of life and immunizations are part of these visits. It is very important that your baby receive the recommended well-child visits and immunizations. More information on these visits and immunizations is provided in the next section, “Keeping your children healthy.” If you need help choosing a doctor for your baby, call Member Services at 1-800-962-8074 or visit our website for the most recent version of the provider directory at, www.myhpnmedicaid.com. Our staff will help you find a doctor for your baby. You may choose either a pediatrician or a family practice doctor. Please let us know your choice by calling 1800-962-8074. If we don’t hear from you, we will assign your baby to a doctor. You can change your child’s doctor by calling Member Services. Keeping Your Children Healthy Through the EPSDT Program One of the most important things you can do to keep your children healthy is to make sure they get regular checkups. Early, periodic screening diagnosis and treatment (EPSDT) is just what it says. Have your child seen early and often, after two-years-old they should be seen yearly for a well child exam and any shots they need. Your child’s doctor will help you arrange the checkups and shots that are right for each child’s age group. These services are free of charge. If you need help scheduling an appointment call Member Services. Special checkups for children from the EPSDT program Children are under the age of 21, may receive well-child doctor visits as part of Nevada Medicaid’s EPSDT program. These visits are offered to help your children stay healthy, provide required shots and to catch and treat health problems early. Included in the visit are the following: A health history A physical exam Immunizations (shots) Laboratory tests Health education Vision services Hearing services Dental services Other needed healthcare services and treatment. It is very important that you bring your children in to see the doctor when they are due for this special testing. HPN will let you know when your children need to come in for these screenings. You will receive a post card in the mail as a reminder. The schedule to the right will help you remember when you should bring your child in for a regular checkup: Shots to protect your children against getting sick Your children should receive all required shots by the time they are 2 years old. If you are taking your children in for regular checkups, their doctor will see that they get their shots when they are supposed to. Your children probably don’t like getting shots, but these shots, called immunizations or vaccinations, can protect them from illnesses such as: Diphtheria Tetanus Whooping cough (Pertussis) Measles Polio Mumps Chicken pox Hepatitis A, B or C Checkup Schedule Within 2 weeks of birth 1 month 2 months 4 months 6 months 9 months 12 months 15 months 18 months 24 months Once a year after age two. Chronic ear infections Rotavirus Spinal Meningitis Flu Your child will also need booster shots before entering daycare, kindergarten and seventh grade. Adolescent Well-Care Adolescents need well checks too. Adolescent check-ups are also covered through sports physicals. It is recommended that adolescents have annual well-care visits. Your teen may need shots once he/she turns 12 years old. Please check with your child’s PCP. 21 | P a g e Dental Services Regular Dental Check Ups for Your Child It is very important that your child has healthy teeth. Healthy teeth add to your child’s overall wellness. Children with good teeth eat well, sleep well, feel good about themselves and do well in school. You will receive a postcard in the mail reminding you that your child is due for his/her check up. When you receive the postcard, make an appointment with your child’s dentist right away. Your child needs to have his/her teeth checked every six months. The dentist will examine your child’s teeth to make sure they are in good shape; treat any problems, and clean and put fluoride on his/her teeth. Fluoride keeps the teeth strong and helps prevent tooth decay. As an HPN member, your child can see any of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. If you need help choosing a dentist, call our Member Services Department at 1-800-962-8074. Emergency Dental Services for You HPN covers emergency dental services for adults 21 years of age and older. In the event of a dental emergency, call one of the dentists listed in the HPN Medicaid Provider Directory. He/she will see you within 24 hours. You may also go to an Urgent Care Center listed in the Provider Directory. You and your child need to do your part to make sure your teeth are healthy. Remember to brush and floss your/your child’s teeth in the morning, before bedtime and after eating. Brushing and flossing prevents tooth decay and gum disease. It is also important to make and keep dental check up visits every six months for your child. Remember that adults only receive dental services in emergencies, so keep those teeth healthy by brushing and flossing! Quality Improvement HPN wants to provide quality healthcare for our members. We have a program that watches the results of your healthcare and plans ways to improve those results. This quality improvement program includes the following activities: Mailings to children who need a well-child doctor visit Mailings to children due for shots Mailings to women who may be pregnant encouraging maternity care Member satisfaction surveys on healthcare services Educational mailings to members with asthma Educational mailings to members with diabetes. These programs are designed to help our members. They provide reminders to get care and information on staying well and managing illnesses. For more information on the quality improvement program, please call Member Services at 1-800-962-8074. Services You Receive Directly Through Medicaid Some services that Medicaid pays for are not part of your HPN benefit package. You will use your Medicaid card to get these services from any doctor, dentist or facility that takes Medicaid patients. You do not have to see your doctor or dentist first. Some services you get directly through Medicaid are: Home and community-based waiver services Non-emergency medical transportation – for transportation to medical and dental care when it is not an emergency ICF/MR services (intermediate care facility for the mentally retarded) School based health services - for certain children who have an Individual Education Plan so they can get special care in the school Indian Health Services and Tribal Clinics Continued on next page 22 | P a g e Services You Receive Directly Through Medicaid - continued The cost of care you receive before becoming an HPN member - the Division of Health Care Financing and Policy will continue to decide whether to pay for health services you received while you were on Fee-forService Medicaid The cost of care in a special facility - like an institution for people who are mentally retarded or a residential treatment facility for alcoholism, drug abuse or behavioral health conditions Services for people who need long term care - like staying in a nursing home longer than 45 days Transitional rehabilitative services - helps injured or disabled people learn or relearn skills needed for daily living Orthodontic services - braces for members under the age of 21 who meet the criteria If you have questions about these services, please contact your Nevada State Welfare Division caseworker. When You Might Get a Bill It is very important that you follow the rules when getting medical care so you are not billed for services. You must get care from the doctors, dentists and other medical providers listed in the HPN Medicaid Provider Directory. You must get a referral from your PCP to see a specialist or get certain services. The only exception is during a medical emergency. It is also important to know your benefits. If you get medical or dental care that is not a Medicaid benefit, you may be billed for those services. For example, if you pick a pair of glasses that costs more than the benefit, you will need to pay the difference. Services received outside the country are not covered Medicaid benefits. HPN will not pay for these services. You may also get a bill for medical care your newborn receives, if you don’t tell your case worker you had a baby. Other Insurance If you have insurance in addition to HPN, you need to let us know. You also need to tell your doctors and other medical providers. Your other insurance must be billed first. If you need help coordinating your medical insurance, call Member Services at 1-800-962-8074 for help. Your Rights and Responsibilities To be an active partner in your healthcare, you should know your rights and take responsibility for your good health. You have the right: To be treated timely, with respect, to be listened to and to be a part of decisions that affect your healthcare To be treated with consideration for your dignity and privacy To get the information on available treatment options and alternatives presented in an easily understood manner To get the information you need about the HPN plan’s services and healthcare providers o All enrollees have the right to request and obtain this information at least once per year . To get a second opinion from a qualified, contracted provider To choose a PCP for you and your child from the HPN Medicaid Provider Directory, who speaks your language and understands your culture, whenever possible To be able to make a grievance or appeal that is listened to and promptly responded to To tell us in advance how you would like to be cared for if you are terminally ill or injured (see next page) To get timely services from a non-contracted provider, if the services are not available from a contracted provider To request and receive a copy of your medical records and ask that they be amended or corrected To have all information about your health and medical and dental care kept private. The only times we release this information are: o When it needs to be shared with others for important medical or legal reasons Continued on next page 23 | P a g e Your Rights and Responsibilities - continued o o o o To help us improve the quality and cost-effectiveness of the care we give you When you tell us in writing we can give it to someone else When it is necessary to protect your health and safety To have direct access to women’s health specialists for female members. Your responsibilities are: To tell HPN, and your doctors, dentists and other healthcare providers, things we need to know to give you good healthcare To tell HPN when you are getting care at the time you enroll with us To make an appointment when you need routine care To keep medical and dental appointments To be on time for your appointments To ask questions about your health and if you don’t understand your doctor’s or dentist’s instructions To follow your doctor’s or dentist’s advice about taking care of yourself To follow directions about taking your medications and what to do when you are sick; and To get a referral from your PCP before getting any health services, unless o It is an emergency or, o You are getting certain kinds of services like family planning. When You Can’t Make Your Own Healthcare Decisions Nevada law states you have the right to make decisions about your health care if you are 18 years of age and older as long as you are able to do so. If you become sick, your doctor will tell you what is wrong with you, the types of treatment you can choose and what might happen if you do not get care. You have the right to refuse care, even if your doctor feels you need it in order to save your life. Sometimes when people are very sick they are not able to make decisions or tell doctors what they want. For example, if there is no hope that they will get well again, some people don’t want the doctor to keep them alive by feeding them through a tube or putting them on machines. If you feel this way, it is very important that you tell your doctor and family what your alternative is while you are still healthy and able to tell them. This is done by a written “advance directive.” There are two main types of advance directives: A “Living Will” (also called a “Declaration”) tells the doctor and your family what kind of healthcare you want, or do not want, if you become unable to tell them. A “Durable Power of Attorney for Health Care” names someone you choose to make healthcare decisions for you if you cannot make your own decisions. An advance directive must be in writing and you must sign it. It must also be signed by a notary public or by two other people as witnesses. Make sure your family and your PCP have copies so they will know how to help you. You may change your advance directive at any time. Put the change in writing in the same way that you did the first time. Make sure your doctor and family knows about the change. Make sure the date is on it so others will know which directive is the most recent. If you need to, you can have both types of advance directives. And if you choose, you do not have to have an advance directive. It is totally up to you. We want to know what kind of medical care you want. If you want to make an advance directive, a lawyer can write one for you. If you can’t see a lawyer, the people in your PCP’s office have forms and can help you. Or, you can call our Member Services staff at 1-800-962-8074. If your PCP will not follow an advance directive because of his/her conscience, please contact Member Services at 1800-962-8074. If you have a complaint about the Advance Directive information please call the Division of Health Care Financing and Policy, 1-800-360-6044 or 1-877-453-7669. Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), Inc. does not discriminate on the basis of whether members have or do not have advance directives. 24 | P a g e When You Should Contact Us . . . As you look through this handbook, you will probably notice that we urge you to call us or your doctor or dentist often. We are better able to help you when you stay in touch with us. Every year you may ask us for: A provider list Your rights and responsibilities as a member of HPN Information on grievances and appeals Benefits including how to get them Prior authorization requirements Family planning services After-hours and emergency services information including how, where and when to get services Referral to specialists Post-stabilization services How to get Medicaid benefits that are not available through HPN Information on the structure and operations of our health plan Information regarding quality performance indicators Enrollee satisfaction survey results Physician incentive plans. Here are some examples of when you should contact us (call Member Services at 1-800-962-8074): When you are already getting care when you join HPN With any questions about your HPN benefits If you need an updated copy of this handbook . If you want to change your/your child’s PCP Whenever you move, even if you still live within the HPN service area. Let us know if you plan to leave the service area for more than a month, or move away If your phone number changes If you are pregnant, or have a baby If you are covered by any health benefits, in addition to your HPN. For example, tell us: o If you have a health insurance policy o If you get workers’ compensation for a problem that happened on the job o If you receive an insurance payment after being in an accident o If you are in a car accident or hurt through no fault of your own If you have a problem getting the healthcare you need With an issue or concern about HPN or one of our doctors, dentists or other healthcare providers If you think you want to leave the HPN plan; or If you have a suggestion you think would improve HPN services or programs. When We Might Contact You . . . From time to time, we will send you important information that you should keep with this handbook -- like news about: Changes to your HPN benefits or plan Changes to the list of doctors and network of providers you can use; or Information about our special programs and benefits. We may also call you or send you a survey form to ask how you like the HPN plan and what you think of your doctor, your child’s dentist and other health services. What you think is very important to us. We may also send you a letter if you are hurt or injured in a motor vehicle accident through no fault of your own. This letter will ask you to call us and let us know if there is another insurance company that might help pay for your medical care. We call this situation Third Party Liability. All we ask is that you call us and let us know if there is another insurance company; we will contact them. If there isn’t, we will pay for the medical care. You are not responsible for the cost of this care. 25 | P a g e Fraud, Waste and Abuse (FWA) Fraud is lying with the knowledge that the lie could result in a benefit to someone. Waste and Abuse are practices that result in unnecessary cost to health programs, or payment for services that are not medically necessary. HPN makes every effort to identify, prevent and investigate Fraud, Waste and Abuse (FWA). It is also your right and responsibility to inform us if you notice FWA. Please call our Health Care Fraud Tip Line at 1-866-242-7727 if you are aware of any of the following: Falsifying claims/encounters Mental abuse Alteration of claim Emotional abuse Double billing Neglect Billing for services not provided Failure to report third party liability Denying access to services/benefits Misrepresentation of medical condition Failure to refer for needed services And other types of fraud, waste or abuse Member eligibility fraud Physical abuse You may also write to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645, Attn: Medicaid Compliance Officer, 2720-5 What to Do If You Have an Appeal or a Grievance How Member Services Can Help You: Call and talk to a Member Services staff member whenever you have a problem of any kind with HPN or any of our doctors, dentists, providers or services. The phone number is: 1-800-9628074. Our Member Services team is here to help you. They will listen to your concerns and try their best to solve your problems. If after that, you feel your problem has not been solved, you may have the right as an HPN member to file an appeal or grievance. Appeals You have the right to file an appeal within 90 days of receiving a notice for any of the following issues: The services you requested were denied or limited The services you were receiving are reduced, suspended or stopped Part or all of the payment for a service you received is denied Your request for services was not responded to timely HPN does not resolve your grievance or appeal timely There Are Two Kinds of Appeals You Can File: Standard (30 days) - You can ask for a standard appeal. We will send you a letter letting you know we received your appeal within three calendar days. We must give you a written decision no later than 30 days after we get your appeal. We may extend this time by up to 14 days if you request an extension, or if we need additional information and the extension benefits you. If you disagree with the extended time frame, you may file a grievance with HPN. Expedited (72 hour review) - You may ask for an expedited appeal if your doctor believes that your health could be seriously harmed by waiting too long for a decision and is willing to support this. We must decide on an expedited appeal no later than 72 hours, three working days, after we get your appeal. We may extend this time by up to 14 days if you request an extension, or if we request an extension from the State, in order to obtain additional information and the extension benefits you. Continued on next page 26 | P a g e Appeals - continued If you disagree with the extended time frame, you may file a grievance with HPN. We will call you whenever possible to let you know the decision. If we are unable to contact you, you will receive written notice of our decision within two days of making the decision. If we decide your request for an expedited appeal does not meet the criteria, we will change it to a standard appeal. We will let you know verbally, whenever possible and send you written notice within two calendar days. If any doctor asks for an expedited appeal for you, or supports you in asking for one, and the doctor indicates that waiting for 30 days could seriously harm your health, we will automatically give you an expedited appeal. What Do I Include With My Appeal? You should include your name, address, member ID number, reasons for appealing, and any evidence you wish to attach. You may send in supporting medical records, doctors' letters, or other information that explains why we should provide the service. Call your doctor if you need this information to help you with your appeal. You may send in this information or present this information in person if you wish or you may authorize another adult to do so on your behalf. How to file a Standard Appeal: You or your authorized representative should mail or deliver your written appeal to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), 2720 North Tenaya Way, P.O. Box 14865, Las Vegas, NV 89114-4865. Standard appeals may be filed by calling our Member Services Department at 1-800-962-8074, but must be followed by a written, signed appeal request. How to file an expedited appeal: You or your doctor acting on your behalf or your authorized representative should contact us by telephone or fax: Fax #: 702-242-6462 TTY/TTD: 1-800-349-3538 Toll Free: 1-800-962-8074 State Fair Hearing: If you still do not agree with our decision, after all of HPN’s appeals have been completed, you can ask for a State Fair Hearing by contacting the Nevada Medicaid Hearings Unit at 1-775-684-3704 or 1100 East William Street, Suite 204, Carson City, NV 89701. You must ask for this hearing within 90 days of receiving the final Appeal Notice from HPN. You may also request a State Fair Hearing if we fail to make our decision in a timely manner. That is, within the time frames described in this section. If you need information or help, call the State Medicaid Office at: Las Vegas: 702-668-4200 or 1-800-992-0900 Carson City: 775-684-3651 or 1-800-992-0900 If you need legal assistance, call the Legal Services Program: Clark County 702-386-0404, or 1-866-432-0404 Washoe County 775-284-3491, or 1-800-323-8666 If you need information or help, call us at: Toll free: 1-800-962-8074 TTY/TTD 711: 1-800-349-3538 We can help you through the grievance and appeals process. Interpreter services are available. We are available from 8:00 AM to 5:00 PM, Monday through Friday. You have a right to review your case file, including medical records and any other documents and records used during the appeals process. Continuation of Service: If you would like to appeal a Notice of Action or Adverse Determination you have received from HPN, you can request to have services you are receiving continued during the appeal process. Continued on next page 27 | P a g e Appeals - continued You will need to make the request for continuation of services within ten (10) calendar days of the date of the Notice of Action if your Appeal involves the following: The termination of services, The suspension of services or The reduction of services. Your request for continuation of services can be made as long as the continued services were ordered by an authorized provider. Your request will be considered as long as the original periods covered by the original authorization have not expired or your request has not exceeded the intended effective date of HPN’s proposed action. If your benefits are continued by HPN pending the outcome of an Appeal, they will be continued until one of the following occurs: You withdraw your Appeal; Ten (10) calendar days pass after the notice of action is mailed (unless the enrollee requests an Appeal and continuation of benefits until the hearing decision is reached); The hearing officer issues an adverse decision to the enrollee; or; The time period governing service limits of a previously authorized service have been met. If the final decision is adverse to you, HPN may recover the cost of services in dispute furnished during the Appeal to the extent they were furnished solely because of the requirements pertaining to the continuation of services pending the Appeal outcome decision. Grievances You have the right to file a grievance if you have an issue with: Services you received through HPN The care or services you received from one of our doctors or other healthcare providers You disagree with our decision to extend the timeframe up to 14 days to resolve your appeal You need to file your grievance within 90 days You may file a grievance in two ways: o Call us at 1-800-962-8074, or o Write to Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), PO Box 14865, Las Vegas, NV 89114 We take your grievance seriously and will try to get it settled to your satisfaction. If you need help filing a grievance, just call our Member Services Department at 1-800-962-8074. Our representatives will be happy to help you. Oral interpreter services are also available. Once we receive your grievance the following will occur: You will receive a letter from us within three calendar days telling you we have received your grievance. Our staff may also contact you to make sure they understand the situation. Within 90 days of the day we receive your grievance, we will send you a letter letting you know the outcome. We may extend this time up to 14 calendar days if additional information is needed and the extension will benefit you. Notice of Privacy Practices HPN takes privacy and the security of your personal and health information very seriously. Enclosed in the member packet you will find a “Notice of Privacy Practices” which address our current policy and the uses of your personal and health information. 28 | P a g e If You No Longer Want to be an HPN Member If you are new to Medicaid or if you lose coverage for 2 months or more, you can switch health plans within the first 90 days of enrollment. After 90 days, you will be locked into your health plan until the next open enrollment period or you must show good cause for switching health plans. The open enrollment period is generally is July to September each year or as determined by the State of Nevada. After this 90-day period, you will be “locked in” to your health plan. You may submit your request for disenrollment. HPN will determine if there is “good cause” for switching plans. Please mail your request for disenrollment to HPN Enrollment, P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645. Information to include in your request for disenrollment is: Member Name Member Medicaid Number Member Social Security Number Member Date of Birth Head of Household Name Head of Household Medicaid Number Head of Household Social Security Number Head of Household Date of Birth Current contact information o Address &Telephone Number If your request for change in health plans is approved, you will be notified by HPN. You will be disenrolled no later st than the 1 day of the second month following the request. We hope you will want to stay with HPN as long as you are on Medicaid, and that you will let us know how we can serve you better. If You Are No Longer on Medicaid You must be on Medicaid to be enrolled in the HPN plan. If you lose your coverage, the Division of Health Care Financing and Policy will let us know. 29 | P a g e REMEMBER: Bring your Medicaid ID card whenever you get healthcare. Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) PO Box 15645 Las Vegas, NV 89114-5645 www.myhpnmedicaid.com Form No. 21.NV.97.038R1 30 | P a g e Bienvenido a Health Plan of Nevada Inc. (HPN) ¡Medicaid! Queremos darle las gracias por haber elegido Health Plan of Nevada, Inc., una Compañía de UnitedHealthcare, para brindarle la atención de calidad que usted espera y merece. Creemos que descubrirá que podemos ofrecerle programas que superan las opciones estándar de Medicaid. También tenemos beneficios de valor agregado que no encontrará en ningún otro plan. Este Manual contiene información sobre lo que ofrecemos a través de Health Plan of Nevada (HPN). El manual le ayudará a decidir cuándo y cómo obtener la atención médica y dental apropiada. Mantenga este documento a la mano. A través de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros, usted dispone de servicios de interpretación oral en idiomas diferentes del inglés. Para obtener ayuda, llame al 1-800-9628074. Los miembros con limitaciones auditivas pueden llamar al servicio de retransmisión del 711 para comunicarse con nosotros al 1-800-962-8074. Los miembros con limitaciones visuales pueden llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-349-3538 para obtener ayuda. También podemos darle documentos en letra más grande para que pueda leerlos con mayor facilidad. Para obtener más información sobre nuestros programas, visite nuestro sitio de internet en www.myhpnmedicaid.com. LA TRADUCCIÓN EN ESPAÑOL DE ESTE DOCUMENTO COMIENZA EN LA PÁGINA 30 Este manual no es un Certificado de Seguro y no debe considerarse ni interpretarse como comprobante de cobertura de seguro entre Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) —la Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO)— y el miembro. Este Manual para Miembros Contiene Información Importante Sobre Sus Beneficios de Salud Cuando tenga alguna pregunta, busque la respuesta en este manual. Si después de leer este manual aún tiene preguntas, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. El número de teléfono es: 1-800-962-8074 La ubicación física del Departamento de Servicios a los Miembros de Health Plan of Nevada es: 2720 North Tenaya Way 1st floor Las Vegas, Nevada 89128 Si necesita ir a un médico, llame al consultorio de su médico. Tendrá que elegir un Médico de Atención Primaria. Puede llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros para que le ayuden a elegir un médico. El número de teléfono es: 1-800-962-8074 Para su referencia, anote aquí el nombre del médico, la dirección y el número de teléfono del consultorio. Mi médico es: ________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Teléfono: ____________________________________________________________ Si necesita ir a un dentista, llame al consultorio de su dentista. Puede ir a cualquiera de los dentistas que se encuentran en el Directorio de Proveedores de Medicaid de HPN. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si necesita tratamiento médico “fuera de horario” (por un problema que no debería esperar hasta que su médico pueda atenderlo), vaya a un centro de atención de urgencia del Directorio de Proveedores de Medicaid. Si necesita tratamiento dental “fuera de horario”, llame al consultorio de su dentista. Si tiene una emergencia médica (necesita ayuda inmediatamente por un problema muy grave), vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. O llame al 911 en una situación potencialmente mortal, por ejemplo, lesiones importantes de un accidente, dolor de pecho intenso, pérdida del conocimiento o dificultad para respirar. Si necesita una respuesta a un problema médico o dental, llame a su médico/dentista durante el horario de atención habitual del consultorio. O llame a nuestro servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono al 1-800-288-2264 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita hablar con su trabajador social, llámelo a los siguientes números: o Número Gratuito: 800-992-0900 o Norte de Nevada: 775-684-7200 o Sur de Nevada: 702-486-1646 2|P á g i n a ¡Bienvenido! Gracias por elegir Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) Esperamos ser su aliado en el cuidado de la salud. Índice Página 3-4 Introducción a HPN 5 Tarjeta de Membresía 5 Recuperación Patrimonial de Medicaid 5 Cómo Elegir a Su Médico de Atención Primaria 6-7 Cómo Elegir a Su Dentista 6 Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud Si está recibiendo atención de un médico en el momento de inscribirse en HPN Cuando necesite ir a su Proveedor de Atención Primaria Cuando necesite ir a un dentista Cuando necesite ir a un especialista o un hospital Cómo surtir sus recetas Requisitos de autorización previa 7-9 Atención de Emergencia Cuándo debería ir a la sala de emergencias Emergencias Médicas Emergencias Dentales Atención de Urgencia 9 10 NowClinic 10 Servicios de Atención de la Salud Fuera el Área 11 Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono 11 Nueva Tecnología Médica Beneficios Médicos y Dentales Servicios de Ambulancia Centros de Cirugía Ambulatoria Análisis Conductual Aplicado (ABA) Toxina Botulínica tipo A (Botox) Quiroprácticos Implantes Cocleares Beneficios Dentales Servicios para la Diabetes Equipo Médico Duradero Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT): Programa de Control para Bebés y Niños Servicios en la Sala de Emergencias Enfermedad Renal en Etapa Terminal Servicios y Suministros de Planificación Familiar Aparatos Auditivos y Servicios para la Audición Atención de Salud en el Hogar Vacunas Servicios Hospitalarios para Pacientes Hospitalizados Servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios Servicios de Laboratorio Suministros Médicos Servicios de Salud Mental y por Abuso de Sustancias Atención Ocular Órtesis Servicios por Abuso de Alcohol y de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Terapia Parenteral Farmacia 11 12-18 3|P á g i n a Servicios de y Consultas a Médicos, Asistentes Médicos y Enfermeras Practicantes Servicios de Podiatría Servicios de Embarazo y Maternidad Prótesis y Suministros para Prótesis Servicios de Radiología (Rayos X) Atención en un Centro de Enfermería Especializada Servicios Quirúrgicos Transporte Trasplantes (de Órganos) Servicios de Planificación Familiar 18 Servicios de Salud Mental y por Abuso de Sustancias 19 Transporte Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN Departamento de Servicios a los Miembros Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 Horas Teléfono Celular de SafeLink Wireless NowClinic Clases de Educación de Salud Servicios y Atención para el Embarazo Cómo cuidarse durante el embarazo Programas educativos para las futuras mamás Premios por recibir atención prenatal Cómo evitar un parto prematuro El parto de su bebé Tristeza posparto Anticoncepción después del nacimiento de su bebé Un inicio saludable para su bebé recién nacido 19 19-20 20-22 Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT Exámenes médicos especiales para su hijo Vacunas para proteger a su hijo de enfermedades Atención de Control para Adolescentes 22-23 Servicios Dentales Exámenes Dentales Periódicos para Su Hijo Servicios Dentales de Emergencia para Usted 23 Mejoramiento de Calidad 23 Servicios que Usted Recibe Directamente a través de Medicaid 24 Cuándo Podría Recibir una Factura 24 Otro Seguro 24 Sus Derechos y Responsabilidades 25 Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención de Salud 25-26 Cuándo Debe Comunicarse con Nosotros Y cuándo podríamos comunicarnos con usted 26 Cuándo Podríamos Comunicarnos con Usted 27 Fraude, Despilfarro y Abuso 27 Qué Hacer si Tiene una Apelación o una Queja Formal 28 Apelaciones 28-30 Quejas Formales 30 Aviso de Práctica de Privacidad 30 Si Ya No Desea Ser Miembro de HPN 31 Si Ya No Es Beneficiario de Medicaid 31 4|P á g i n a Introducción a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) es el plan de salud más grande y con más experiencia de Nevada. En los condados de Clark y Washoe, el plan Medicaid se llama HPN Medicaid. Trabajamos con médicos, dentistas, enfermeras, hospitales y otros trabajadores de atención de la salud y centros médicos. Nuestra meta es ayudarle a mantenerse saludable y brindarle la mejor atención posible si se enferma. HPN es una Organización de Atención Administrada. Esto significa que: Los miembros tienen un Proveedor de Atención Primaria o médico personal al que visitan cuando necesitan atención médica. Los miembros pueden hacer citas para hacerse exámenes médicos periódicos con su Proveedor de Atención Primaria o médico personal. Esto permite que el Proveedor de Atención Primaria los conozca y les ayude a mantenerse bien. Su Proveedor de Atención Primaria hace los arreglos necesarios para que usted reciba atención adicional a través de nuestros médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud de nuestra red. Los miembros deben ir a un médico y obtener una referencia antes de: Ir a un hospital Hacerse exámenes Consultar a un especialista Obtener la mayoría de otros servicios de atención de la salud especiales Si va a un hospital o recibe otros servicios especiales sin una referencia, es posible que el plan no cubra el costo. El miembro tiene la obligación de asegurarse de que el médico al que va esté en el Directorio de Proveedores. En una emergencia, los miembros pueden ir a cualquier sala de emergencias, aunque la sala de emergencias no se encuentre en el Directorio de Proveedores. Tarjeta de Membresía Recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid de parte del Estado para cada uno de los miembros de su familia que reciban estos beneficios de Medicaid. No recibirá una tarjeta de membresía de HPN. Los miembros siempre deben llevar su tarjeta de Medicaid a todas las citas de atención de la salud. Si necesita una tarjeta de reemplazo o no ha recibido su tarjeta de identificación de Medicaid, comuníquese con la División de Servicios de Apoyo y Bienestar Social (Division of Welfare and Supportive Services) para obtener ayuda. Consulte la siguiente información de contacto: En el Norte de Nevada, llame al 775-684-7200 En el Sur de Nevada, llame al 702-486-1646 Opción 1 para inglés, Opción 2 para español Opción 5 para hablar con un Representante Recuperación Patrimonial de Medicaid Cuando usted se inscribe en una Organización de Cuidado Administrado, es mayor de 55 años y está sujeto a la recuperación patrimonial de Medicaid en caso de muerte, tenga en cuenta que todos los pagos de la prima (tarifas de capitación) hechos por Medicaid a la Organización de Cuidado Administrado están sujetos a la recuperación por parte de Medicaid —según la Sección 3810 del State Medicaid Manual (Manual de Medicaid Estatal) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid— y se incluirán además de cualquier otro pago de Medicaid como un reclamo contra su patrimonio. Si los herederos de un beneficiario de Medicaid fallecido son su cónyuge, un hijo menor de 21 años o un hijo discapacitado o ciego de cualquier edad, Medicaid no puede recuperar nada de ellos. Tampoco son recuperables los copagos de la Parte A y B de Medicare pagados después del 1 de enero de 2010. 5|P á g i n a Cómo Elegir a Su Proveedor de Atención Primaria Como miembro de HPN, usted puede elegir un médico del Directorio de Proveedores para que sea su Proveedor de Atención Primaria. Hemos incluido un directorio de proveedores en este paquete. Su Proveedor de Atención Primaria es su médico personal. Cada uno de los miembros de su familia inscritos en HPN también puede elegir un Proveedor de Atención Primaria. Los Proveedores de Atención Primaria trabajan en alguna de las siguientes áreas: Práctica de Medicina General o Ginecología Familiar Pediatría Medicina Interna Obstetricia En HPN, puede elegir un Proveedor de Atención Primaria diferente para sus hijos y otro para usted. Para sus hijos, le sugerimos que elija un pediatra o proveedor de medicina familiar para que sea su Proveedor de Atención Primaria. Una vez que haya elegido su Proveedor de Atención Primaria, HPN le enviará una carta para confirmar su elección. Si está embarazada, elegirá un obstetra para que la atienda durante el embarazo hasta después de que nazca el bebé. Las mujeres pueden elegir médicos de familia, internistas, obstetras o ginecólogos como Proveedores de Atención Primaria. Algunos Proveedores de Atención Primaria atienden a personas de todas las edades, desde bebés hasta adultos. Si es el caso de su Proveedor de Atención Primaria y usted quiere que toda su familia tenga el mismo médico, no hay ningún problema. La elección es suya. Una de las primeras cosas que debe hacer es programar una cita para visitar a su Proveedor de Atención Primaria. Durante este primer examen médico, el Proveedor de Atención Primaria averiguará cuáles son sus necesidades de atención de la salud. Le ayudará a planificar exámenes médicos de rutina, vacunas y exámenes para mantenerse en buen estado de salud. Su Proveedor de Atención Primaria coordinará sus necesidades médicas. Si usted necesita pruebas de laboratorio, radiografías, si necesita consultar a un médico especialista o ir al hospital, su Proveedor de Atención Primaria hará los arreglos necesarios. El Proveedor de Atención Primaria le dará una referencia para ir a lugares y proveedores médicos que se encuentren en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si usted cree que necesita atención de cualquier otro tipo de médico, o cualquier otro tipo de atención especial, debe ir a su Proveedor de Atención Primaria. Solamente puede recibir atención de médicos y hospitales que se encuentran en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita tratamiento médico de emergencia, puede recibir servicios médicos en cualquier sala de emergencias. Cómo ayudar a su médico a cuidar de usted: Elija un Proveedor de Atención Primaria que le agrade y con el que desee quedarse Planifique con tiempo para que pueda averiguar todo lo posible durante cada visita al médico. Escuche a su Proveedor de Atención Primaria. Siga sus instrucciones para ponerse bien y mantenerse en buen estado de salud Con este manual, usted recibió un Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que enumera los médicos que puede elegir como Proveedor de Atención Primaria. Si el médico que lo atiende actualmente está en la lista, puede quedarse con él. Si desea obtener más información sobre cualquiera de los médicos del Directorio de Proveedores, llame al personal de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. También puede encontrar el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que se actualiza todos los meses en nuestro sitio de internet, www.myhpnmedicaid.com. Cuando seleccione un médico de atención primaria: Trate de elegir un médico que: Tenga un consultorio que le quede cerca de su casa Tenga horarios de atención que le resulten convenientes Hable su idioma, lo escuche y lo haga sentir cómodo. Para seleccionar un Proveedor de Atención Primaria, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si usted no elige un médico de atención primaria, se le asignará uno. Llame al Departamento de Servicios a los Miembros para verificar su médico de atención primaria. Continúa en la página siguiente 6|P á g i n a Cómo Elegir a Su Proveedor de Atención Primaria - continúa Si desea cambiar de médico de atención primaria, llámenos en cualquier momento. Antes de ir a otro médico, llámenos y díganos quién quiere que sea su nuevo médico de atención primaria. Por lo general, el cambio de médico entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Simplemente llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si se termina nuestro contrato con el proveedor de su hijo, HPN le notificará dentro de los 15 días de la fecha del aviso de terminación del contrato para que usted pueda elegir un nuevo proveedor. Cómo Elegir a Su Dentista Puede ir a cualquier dentista que se encuentre en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si el dentista que lo atiende actualmente está en el directorio, puede quedarse con él. Es posible que los niños pequeños deban ir a un odontopediatra. Si necesita más información sobre los dentistas del Directorio de Proveedores, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Encontrará el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid que se actualiza todos los meses en nuestro sitio de internet, www.myhpnmedicaid.com. Cuando seleccione un dentista, elija uno que: Tenga un consultorio al que le resulte fácil llegar. Tenga horarios de atención en los que usted pueda ir. Hable su idioma, lo escuche y lo haga sentir cómodo. Los beneficios dentales se enumeran en las páginas 12 y 13. Los miembros menores de 21 años tienen beneficios dentales completos. Los miembros mayores de 21 años solamente tienen beneficios dentales de emergencia. Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud Si está recibiendo atención de un médico en el momento de inscribirse en HPN Si está recibiendo atención de un médico cuando se inscribe en HPN, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Es muy importante que sepamos el tipo de servicios que está recibiendo y el médico, dentista u otro proveedor médico que lo está atendiendo. Le ayudaremos a quedarse con su proveedor o a cambiar por uno que figure en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Cuando necesite ir a su Proveedor de Atención Primaria Debe llamar a su proveedor de atención primaria para hacer una cita, a menos que sea una emergencia. Si se enferma cuando el consultorio médico está cerrado, debe llamar al Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono de HPN al 1-800-288-2264 en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También le recomendamos que trate de encontrar un Centro de Atención de Urgencia o un Centro de Atención Rápida cerca de su hogar cuando tenga necesidades médicas que no sean emergencias, pero que no puedan esperar hasta que abra el consultorio de su proveedor de atención primaria. Los centros de atención de urgencia se enumeran en el Directorio de Proveedores. Puede encontrar más información en la página 9. Cuando llame al consultorio de su proveedor de atención primaria, deberían darle una cita médica en los siguientes plazos: Citas de rutina: dentro de las dos semanas Citas de urgencia: dentro de los dos días calendario Citas de emergencia: el mismo día. Si está embarazada, deberían darle una cita obstétrica en los siguientes plazos: Dentro de los siete días calendario de la primera solicitud para mujeres que están cursando el primer o segundo trimestre; Dentro de los tres días calendario de la primera solicitud para mujeres que están cursando el tercer trimestre; Dentro de los tres días calendario de que le hayan diagnosticado un embarazo de alto riesgo; o Inmediatamente para condiciones de emergencia. Continúa en la página siguiente 7|P á g i n a Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud - continúa Cuando necesite ir a su dentista Cuando necesite cuidado dental, llame a su dentista para hacer una cita. Si tiene una emergencia dental, llame a su dentista las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame al consultorio de su dentista, deberían darle una cita dental en los siguientes plazos: Citas de rutina: dentro de los 30 días calendario; Citas de urgencia: dentro de los tres días calendario; Citas de emergencia: inmediatamente. Cuando necesite ir a un especialista o un hospital En algunos casos, su médico podría considerar que usted necesita ir a un especialista. Su proveedor de atención primaria le ayudará a elegir uno del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid y le dará un formulario de referencia. Lleve este formulario cuando vaya al especialista. Si el especialista necesita verlo con más frecuencia, llamará a nuestro Departamento de Administración de la Utilización al 1-800-288-2264 para obtener una autorización previa. Cuando usted llame al consultorio de su especialista, deberían darle una cita en los siguientes plazos: Citas de rutina: dentro de los 30 días calendario de la referencia; Citas de urgencia: dentro de los tres días calendario de la referencia; Citas médicamente necesarias en el mismo día: dentro de las 24 horas de la referencia. A partir de la hora de la cita programada, no tendrá que esperar más de una hora para que lo atiendan, a menos que su médico o dentista esté ocupado con una emergencia. En ese caso, es posible que deba esperar más de una hora mientras el médico o dentista atiende al paciente que tiene una emergencia. Si tiene dificultad para hacer una cita o tiene que esperar en el consultorio más de una hora, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Le ayudaremos con gusto. El día de su cita: Llegue 15 minutos antes de la cita programada Llame al consultorio del médico o dentista si va a llegar tarde o no puede ir a la cita Siempre lleve su tarjeta de Medicaid consigo Antes de hablar con el médico o dentista, escriba algunas notas sobre lo que quiere contarle. Mientras hable con el médico o dentista, escriba notas sobre lo que debe hacer cuando salga del consultorio. Estas notas podrían indicarle: o Cómo y dónde conseguir los medicamentos que tiene que tomar. o Cómo y cuándo debe tomarlos. o Dónde y cuándo ir para hacerse análisis o radiografías. o Qué tiene que comer o qué ejercicios debe hacer. o Si tiene que volver a hacer otra visita, prográmela antes de salir del consultorio. Cómo surtir su receta Su médico puede darle una receta para un medicamento. Si tiene alguna pregunta sobre el medicamento o sobre cómo debe tomarlo, hágasela a su médico. También puede preguntarle al farmacéutico cuando pase a buscar el medicamento. HPN tiene una lista preferida de medicamentos para que usted use. La lista de medicamentos preferidos está en nuestro sitio de internet, www.myhpnmedicaid.com. Pregúntele al médico si el medicamento que le recetó está en la lista de medicamentos preferidos. Si no está en la lista, es posible que HPN no lo pague o que el medicamento requiera aprobación previa. Si está en la lista, su médico puede llamar a nuestro Departamento de Servicios Farmacéuticos al 1-800-925-7455 para obtener aprobación. Como miembro de HPN, puede surtir sus recetas en cualquier tienda Kmart, Wal-Mart, CVS, Sav-On, Albertsons, Vons, Safeway, Smiths, Target o Walgreen’s. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, pregunte en el consultorio de su médico o llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Continúa en la página siguiente 8|P á g i n a Cómo Obtener Servicios de Atención de la Salud - continúa Requisitos de autorización previa Hay algunos servicios médicos que necesitan aprobación antes de que pueda recibirlos. Su médico primero pedirá aprobación a HPN y después le ayudará a recibir la atención que usted necesita. Antes de recibir los servicios que le indique su médico, pregúntele al médico si HPN ha aprobado los servicios. Es posible que HPN no pague los servicios no aprobados que usted reciba. Si no está seguro, pregúntele a su médico o llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. El médico también puede ver si el servicio se aprobó electrónicamente en www.healthplanofnevada.com a través del enlace a HPN@YourService. Los servicios que requieren autorización pueden incluir: Admisiones en hospitales Cirugías para pacientes ambulatorios Algunos procedimientos, pruebas de laboratorio, radiografías y servicios Equipos y suministros médicos Atención de especialistas Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Algunos medicamentos Si su médico cree que usted tiene que ir al hospital, hará los arreglos necesarios. El médico llamará a HPN para obtener aprobación. Solamente debe ir al hospital sin la aprobación de su médico si tiene una emergencia. En ese caso, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Atención de Emergencia Cuándo debería ir a la sala de emergencias En una emergencia potencialmente mortal, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. No se necesita autorización previa para recibir atención de emergencia. Dígale al recepcionista de la sala de emergencias que usted es miembro de HPN y que tiene una tarjeta de Medicaid. En cuanto sea posible, o el día siguiente, llame al consultorio de su médico de atención primaria. Dígale al personal del consultorio que visitó la sala de emergencias. La atención de emergencia se necesita inmediatamente cuando su salud podría estar en grave peligro debido a una lesión o enfermedad imprevista. Algunos ejemplos son: Accidentes graves Quemaduras o cortes graves Dolor de pecho Sangrado intenso o inusual Dificultad para respirar Trabajo de parto y parto de emergencia Asfixia Dolor intenso Pérdida del conocimiento Convulsiones Posible intoxicación Y cualquier otra situación que pudiera poner en riesgo su vida Cuando reciba servicios médicos de emergencia, también le prestarán servicios de “posestabilización”. Son servicios para continuar su tratamiento médico después de que esté lo suficientemente bien como para salir de la sala de emergencias. Estos servicios están cubiertos aunque no los preste un médico o un hospital que figure en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Recuerde que las salas de emergencias solamente son para emergencias verdaderas. Para condiciones que no sean de emergencia, consulte a su médico durante el horario de atención habitual o vaya a un Centro de Atención de Urgencia del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid, o inicie sesión en NowClinic y consulte a un proveedor médico desde su computadora, teléfono móvil o tableta para condiciones menores como resfríos, alergias y conjuntivitis. Emergencias Dentales Si tiene una emergencia dental, pregúntese: ¿Necesito ayuda para controlar el sangrado? ¿Necesito ayuda para aliviar un dolor intenso o para combatir una infección? ¿Podría perder dientes si no recibo atención inmediatamente? Si respondió que sí a cualquiera de estas preguntas, llame a su dentista inmediatamente. 9|P á g i n a Atención de Urgencia Es la atención que recibe en un Centro de Atención de Urgencia autónomo como las clínicas de Southwest Medical Associates (SMA) o University Medical Center (UMC) Quick Care. Atención de urgencia es la atención que se necesita con rapidez y no puede esperar hasta una visita de rutina al médico. Atención de urgencia no es la atención de emergencia que recibiría en el Hospital. Usted no debería ir a una sala de emergencias por necesidades de atención de urgencia a menos que se lo indique su médico o un integrante del personal de Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). Ejemplos de condiciones de atención de urgencia: Torceduras Fracturas Cortes y golpes menores Sangrado leve Reacciones alérgicas leves Fiebre Baja Dolor de Oído o Dolor de Cabeza Dolor abdominal Síntomas de resfrío o gripe Micción frecuente Diarrea Vómitos Si necesita atención durante el horario habitual del consultorio de su médico de atención primaria, llame al consultorio. El personal del consultorio hará los arreglos necesarios para que usted reciba atención lo más rápido posible. Si su médico no puede atenderlo inmediatamente, vaya a un Centro de Atención de Urgencia que figure en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Estos centros atienden de noche y los fines de semana. No necesita tener una cita. Si tiene una necesidad dental de urgencia, como dolor de muelas, llame a su dentista para hacer una cita. Fuera del horario de atención del consultorio, llame a nuestro Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono al 1-800-288-2264. Una enfermera le ayudará a decidir cuál es el mejor lugar para que lo atiendan. NowClinic ¡Reciba atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana sin salir de su casa! Con NowClinic, puede hablar con un proveedor de NowClinic tal como lo haría en un consultorio. Simplemente conéctese a través de una aplicación móvil segura, cámara web, chat o teléfono. Los proveedores de NowClinic pueden diagnosticar, brindar recomendaciones para cuidarse y recetar medicamentos, si corresponde*, para enfermedades comunes. No es necesario programar una cita y usted puede conectarse desde la comodidad de su hogar, trabajo o cualquier otro lugar que le resulte conveniente. NowClinic forma parte de los beneficios de su plan de salud y no tiene costo adicional. ® SM Para inscribirse, visite NowClinic.com o descargue la aplicación NowClinic para dispositivos móviles iOS y Android SM TM de la tienda en línea App Store o Google Play . Necesitará la tarjeta de identificación de Nevada Check Up de su hijo para realizar el proceso de inscripción. NowClinic puede ayudarle con enfermedades comunes como: Alergias Bronquitis Tos, Resfrío Infección Ocular, Conjuntivitis, Orzuelos Fiebre, Escalofríos, Secreciones Nasales Dolor de Cabeza Laringitis Náuseas Inflamación de la Piel, Sarpullido Dolor de Garganta Si necesita ayuda adicional o si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. * Las condiciones que se tratan están sujetas a la discreción del proveedor de NowClinic y es posible que requieran una interacción visual, por ejemplo, una cámara web. Es posible que se requiera acceso a video para recetar. 10 | P á g i n a Servicios de Atención de la Salud Fuera el Área El área de servicio de HPN cubre las zonas metropolitanas de los condados de Clark y Washoe. Cuando esté fuera del área de servicio durante una emergencia, debe buscar atención en el Centro de Atención de Urgencia o la sala de emergencias del hospital más cercano. Asegúrese de decir que usted es miembro de HPN. Además, dígale a su médico o dentista que fue a una sala de emergencias mientras estaba fuera del área. Si lo están tratando por un problema médico o dental y va a estar lejos durante más de unos días, hágaselo saber a su médico o dentista. Si tiene alguna pregunta mientras está fuera del área de servicio, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono Si necesita ayuda para decidir qué debe hacer por un problema médico, llame a nuestras Enfermeras. El Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono es gratuito y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Una enfermera puede responder la mayoría de las preguntas básicas de salud y ayudarle a decidir si necesita consultar a su médico. El número de teléfono del Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 horas es 1-800-288-2264. Nueva Tecnología Médica Por razones de seguridad, Health Plan of Nevada evalúa formalmente los descubrimientos médicos nuevos e incipientes antes de incluirlos en nuestro paquete de beneficios para miembros. Nuestro proceso de revisión, a cargo de personal sumamente especializado (que incluye médicos), evalúa la nueva tecnología cotejándola con estándares médicos e investigaciones clínicas para determinar la eficacia y seguridad de nuevos procedimientos médicos, medicamentos y dispositivos. También investigamos nuevas aplicaciones de tecnologías existentes. Si usted, sus proveedores u otras partes interesadas desean presentar una solicitud de revisión de nueva tecnología médica, comuníquense con el Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. 11 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales Como miembro de HPN, usted recibirá todos los beneficios básicos de Medicaid sin costo. Su médico hará los arreglos necesarios de su atención. Usted tendrá que usar un centro de cuidado de la salud y un proveedor médico aprobado por HPN para recibir la mayoría de los siguientes servicios: Servicios de Ambulancia (solamente para servicios de emergencia) Ambulancia terrestre o aérea médicamente necesaria EXCLUYE: servicios de transporte médico no de emergencia. Centros de Cirugía Ambulatoria Cirugías médicamente necesarias que se puedan realizar de forma ambulatoria cuando el miembro pueda regresar de forma segura a su hogar dentro de las 24 horas o menos EXCLUYE: cirugías estéticas, reparación con tela de aneurisma abdominal, cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de la obesidad, embolectomía pulmonar con catéter transvenoso, bypass arterial extracranealintracraneal, reconstrucción de seno con fines estéticos únicamente (se permite después de una mastectomía), cingulotomía estereotáxica, cirugía LASIK y otras cirugías oculares para tratar trastornos de la vista, implantes no aprobados por la FDA, cirugía para cambio de sexo, cocleostomía con trasplante neurovascular para la Enfermedad de Meniere, cirugías y procedimientos que no son médicamente necesarios, no son eficaces o están en investigación. Análisis Conductual Aplicado Cobertura para menores de 21 años de edad Debe acompañarse del diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista y ser médicamente necesario Debe tener autorización previa EXCLUYE: los servicios que no cumplan con los criterios de necesidad por razones médicas, los servicios utilizados para reembolsar al padre/madre/tutor por la participación en el plan de tratamiento, los servicios prestados por el padre/madre/tutor, los servicios que sean repetitivos conforme al Plan Individual de Servicios Familiares (Individual Family Service Plan, IFSP) o un Plan de Educación Individual (Individual Education Plan, IEP), la terapia vocacional, la terapia recreativa, los servicios de cuidado de alivio, los servicios de cuidado infantil, los servicios para educación, la equinoterapia, la hipoterapia, los servicios de consulta telefónica, la coordinación de la atención y la planificación del tratamiento facturadas independientemente del servicio directo y los servicios de análisis conductual aplicado no se pueden reembolsar el mismo día que otros servicios rehabilitativos de salud mental. Esta lista no incluye todo. Toxina Botulínica tipo A (Botox) Las inyecciones están cubiertas para ciertas condiciones espasmódicas como parálisis cerebral, derrame cerebral, traumatismos de cráneo, lesiones en la médula espinal y esclerosis múltiple. Quiroprácticos El tratamiento se limita a lo siguiente cuando se tiene una referencia a través del programa EPSDT: o Visitas al consultorio o Fisioterapia o Radiografías o Manipulación de la columna vertebral Implantes Cocleares Evaluación de la audición, implante quirúrgico del dispositivo, atención médica de seguimiento y reparación Equipos y suministros con algunos límites Reparaciones, ajustes y reemplazo con algunos límites Seguro por daño o pérdida requerido en el momento del implante Beneficios Dentales para Mayores de 21 Años La cobertura se limita a extracciones de emergencia, cuidados paliativos y también puede ser elegible para recibir atención de prótesis (dentaduras parciales) según ciertas pautas y limitaciones Evaluación bucal limitada en emergencias Radiografías en emergencias Empastes sedantes Corona temporal (diente fracturado) Desbridamiento de boca completa como tratamiento paliativo únicamente Reparación de emergencia de prótesis dentales que se consideran completamente inservibles Continúa en la página siguiente 12 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa o Dentaduras flojas o dentaduras con dientes rotos o faltantes que no cumplen la intención de la definición, a menos que haya irritación que esté suficientemente documentada. Cirugía oral para tratamiento paliativo, extracciones de emergencia El tratamiento paliativo del dolor dental, incluido un procedimiento menor, requiere una descripción de la condición del paciente A partir del 1 de octubre de 2007, el raspado periodontal y el alisado de raíz para embarazadas es un servicio cubierto. o Además, debido al riesgo de gingivitis durante el embarazo, se cubrirá una segunda limpieza durante el embarazo y se brindará el 100% de cobertura para el tratamiento de las encías inflamadas que rodean las muelas de juicio. EXCLUYE: servicios estéticos, a menos que sean aprobados previamente para que el miembro vuelva a trabajar. El cuidado dental preventivo y de rutina, como profilaxis periódica, restauración de caries incipientes o menores, tratamiento de la sensibilidad al frío y al calor u otro dolor menor no está cubierto para personas mayores de 21 años. (Los servicios dentales de profilaxis y restauración conforme a los servicios relacionados con el embarazo requieren una determinación previa y se revisan caso por caso según la necesidad por razones médicas.) Las coronas no están permitidas para personas mayores de 21 años, excepto cuando se requieran en un diente como anclaje o soporte para una dentadura parcial. Las coronas dentales de oro no son un beneficio cubierto a ninguna edad. Los servicios para la articulación temporomandibular no están cubiertos. Beneficios Dentales para Personas de 0 a 20 Años Servicios Preventivos y de Diagnóstico Examen bucodental completo todos los años Radiografías Limpieza y tratamiento con flúor cada 6 meses Selladores una vez por molar permanente Tratamiento para mantener espacios Servicios de Restauración Empastes de amalgama o compuesto de resina Coronas según sea necesario Tratamiento de conducto Procedimiento en encías Servicios de Periodoncia Ciertos servicios periodontales para mujeres embarazadas Dentaduras Dentaduras parciales y completas para dejar de bajar de peso Para conseguir un trabajo cuando faltan los dientes frontales Reemplazo de emergencia de dentaduras perdidas o robadas Radiografías de emergencia con fines de diagnóstico Ajuste de dentadura Cirugía Dental Incluye anestesia o analgesia Servicios para la articulación temporomandibular para miembros menores de 21 años Servicios Dentales de Emergencia Servicios para controlar el sangrado, aliviar el dolor intenso y/o de tener un infección Procedimientos para evitar la pérdida de dientes EXCLUYE: servicios estéticos, a menos que sean aprobados para que el miembro vuelva a trabajar, coronas dentales de oro, frenos dentales. LIMITACIONES: El beneficio fuera del área se limita únicamente a servicios de emergencia. Servicios para la Diabetes Capacitación en el control de la diabetes Suministros para la diabetes con algunos límites Bomba de Insulina Continúa en la página siguiente 13 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa Equipo Médico Duradero Equipo que se puede usar reiteradamente para una lesión o condición médica Ejemplos: Oxígeno y suministros relacionados, andadores, bastones, muletas, camas de hospital, monitores de apnea, sillas con orinal, sillas de ruedas, respiradores, monitores uterinos hogareños y unidad de fototerapia EXCLUYE: equipo de lujo cuando el equipo estándar satisface la necesidad, scooters motorizados, oxígeno líquido, sacaleches, acondicionadores de aire, deshumidificadores, humidificadores, asientos para automóvil, ascensores, elevadores para escaleras, equipo para hacer ejercicio, equipo para el hogar, equipo de higiene, elevadores motorizados para vehículos, rampas, dispositivos de tracción, unidades TENS y alcanzadores de objetos. Reemplazo de equipos perdidos, rotos o robados. Esta lista no incluye todo. Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT) Se limita a miembros menores de 21 años Incluye toma de antecedentes de salud y desarrollo, examen sin ropa, vacunas, procedimientos de laboratorio, educación de salud, exámenes dentales, de la vista y de la audición Servicios de la Sala de Emergencias (dentro y fuera del plan) Servicios hospitalarios y médicos para emergencias médicas Servicios de posestabilización para emergencias médicas Enfermedad Renal en Etapa Terminal Hemodiálisis, diálisis peritoneal y otros procedimientos de diálisis Ciertos suministros nutricionales Servicios y Suministros de Planificación Familiar Visitas al consultorio médico Asesoramiento Exámenes Físicos Dispositivos y suministros anticonceptivos Ligadura de trompas y vasectomías para personas elegibles mayores de 21 años Abortos retenidos EXCLUYE: servicios de infertilidad, servicios de reversión de esterilización, histerectomías y abortos a menos que la vida de la madre corra peligro si el feto llegara a término o si el embarazo fue el resultado de una violación o de incesto. Cirugía de Bypass Gástrico Cobertura para miembros que cumplen los criterios EXCLUYE: cobertura para mujeres embarazadas, mujeres que tuvieron un parto hace menos de 6 meses o mujeres que planean quedar embarazadas dentro de los 18-24 meses después de la cirugía de bypass gástrico Aparatos Auditivos y Servicios para la Audición Aparatos auditivos y suministros relacionados Pruebas y reparaciones de aparatos auditivos Reemplazo de aparatos auditivos rotos/perdidos solamente si están cubiertos por el seguro adquirido con los aparatos auditivos originales Reemplazo de moldes para oído rotos o perdidos solamente para menores de 21 años EXCLUYE: unidades que combinan aparatos auditivos con anteojos, reemplazo de moldes para oído para miembros mayores de 21 años, reemplazo de aparatos auditivos rotos o perdidos si el reemplazo no está cubierto por el seguro adquirido con los aparatos auditivos originales. Atención de Salud en el Hogar Servicios de enfermería especializada con límites Visitas de fisioterapia, visitas de terapia ocupacional, visitas de terapia del habla, visitas de terapia respiratoria Visitas a un dietista registrado Servicios de cuidado personal limitados con un servicio especializado según lo indique un médico EXCLUYE: cuidado de alivio, servicios domésticos, de compañía, de trabajo social o de niñera y suministros personales de rutina. Continúa en la página siguiente 14 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa Vacunas De 0 a 21 años Todas las vacunas infantiles cubiertas por el programa EPSDT, que incluyen las vacunas contra la varicela, TDaP, Gripe, Hepatitis A, B y C, HiB MMR, Pulmonía, Poliomielitis, Rotavirus y Meningitis. Vacunas A partir de los 21 años Tétano, Rabia, Gripe, Pulmonía, Hepatitis B y HPV para mujeres de 9 a 26 años. Servicios Hospitalarios para Pacientes Hospitalizados Admisiones de atención para condiciones agudas, incluidos todos los servicios necesarios de atención médica, exámenes, cirugía y anestesia cuando los indique un médico o dentista Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados fuera del estado para emergencias y cuando no hay atención disponible dentro del área de servicio Hospitalizaciones para observación de hasta 48 horas Estadías en una unidad de atención transitoria de hasta 45 días EXCLUYE: estadías en una unidad de atención transitoria que excedan los 45 días, cuando la condición médica o el tratamiento no cumpla las pautas de atención para condiciones agudas o cuando los servicios se puedan prestar en un lugar menos restrictivo; ciertos días administrativos; ubicación en un centro de tratamiento residencial después del primer mes. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios Evaluaciones Físicas, Ocupacionales o del Habla Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla médicamente necesaria con límites Tratamiento con altas dosis de oxígeno para heridas EXCLUYE: terapia que no sea médicamente necesaria y artículos para la comodidad personal. Servicios de Laboratorio Incluye todas las pruebas de diagnóstico médicamente necesarias EXCLUYE: exámenes post mórtem, pruebas de fertilidad y algunos exámenes genéticos. Suministros Médicos Suministros médicos desechables para tratar una condición médica, entre ellos, jeringas y agujas para diabéticos, vendajes, compresas, pañales para miembros menores de 3 años (el uso de varios tipos de calzones, pañales, pañales de aprendizaje o ropa interior de protección de cualquier talla no puede exceder el límite máximo de 100 unidades o 186 unidades por mes, según el artículo, sin autorización previa), catéteres y artículos de irrigación, suministros para ostomía, solución salina, guantes esterilizados o no esterilizados Se autoriza un suministro de un mes por vez EXCLUYE: toallitas femeninas, apósitos, cosméticos, artículos para el cuidado dental y la higiene personal, alcohol, agua oxigenada, Neosporin y otras preparaciones tópicas. Servicios de Salud Mental y por Abuso de Sustancias Servicios de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Con cobertura para miembros menores de 21 años o mayores de 65 años Servicios para el tratamiento del abuso de alcohol y de sustancias Servicios de rehabilitación Terapia para pacientes ambulatorios (Servicios Psiquiátricos y Psicológicos) Evaluación y/o pruebas psicológicas indicadas por un médico Terapia para la intervención en crisis Servicios de administración de casos para algunas enfermedades Servicios de terapia de aversión química Servicios en unidades de observación psiquiátrica Continúa en la página siguiente 15 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa Atención Ocular para Miembros de 0 a 21 años Examen y anteojos cada 12 meses Reparaciones y reemplazo de anteojos rotos Lentes livianos para equilibrar el peso de los anteojos Lentes de vidrio o de plástico Lentes bifocales y trifocales en algunos casos Lentes de contacto para el tratamiento de una condición médica Marco de metal o de plástico EXCLUYE: lentes de sol o lentes estéticos; lentes de contacto; reemplazo de lentes; lentes multifocales combinados o progresivos; lentes de plástico ultralivianos para adultos; costo de una garantía extendida para reparar o reemplazar lentes o marcos con ornamentación, marcos para anteojos que se acoplan a aparatos auditivos o que sirven para sostenerlos; cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la vista, cuando la vista se corrige bien con anteojos . Atención Ocular para Miembros Mayores de 21 años Examen y anteojos cada 12 meses; Excepción a la regla de los 12 meses: Después de una cirugía de catarata; glaucoma; diabetes Reparaciones y reemplazo de anteojos rotos o perdidos (con autorización previa) Lentes livianos para equilibrar el peso de los anteojos Lentes de vidrio o de plástico, con color cuando sea médicamente necesario Lentes de seguridad con visión en un solo ojo Lentes bifocales y trifocales en algunos casos Lentes de contacto para el tratamiento de una condición médica EXCLUYE: lentes de sol o lentes estéticos; lentes de contacto; reemplazo de lentes; lentes multifocales combinados o progresivos; lentes de plástico ultralivianos para adultos; costo de una garantía extendida para reparar o reemplazar lentes o marcos con ornamentación, marcos para anteojos que se acoplan a aparatos auditivos o que sirven para sostenerlos; cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la vista, cuando la vista se corrige bien con anteojos. Órtesis Aparatos necesarios para enderezar o corregir una deformidad, como soportes ortopédicos, zapatos especiales, medias elásticas, fajas/corsés para la espalda, férulas, cuellos ortopédicos y prendas para quemaduras Servicios por Abuso de Alcohol y de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Visitas al consultorio/clínica realizadas por personal médico Sesiones de terapia individual, familiar y de grupo Tratamiento con metadona EXCLUYE: personas que viven en centros de tratamiento residencial; terapia familiar y matrimonial; servicios de grupos de apoyo mutuo o de apoyo para el abuso de sustancias; servicios de salud mental para pacientes hospitalizados para miembros de 21 a 64 años; terapia para desarrollar habilidades en la crianza de los hijos; terapia para trastornos del juego; servicios de custodia; hospitalización parcial. Terapia Parenteral Líquidos con vitaminas y nutrientes administrados por las venas Bomba de infusión, una a la vez Un kit de suministro y un kit de administración por día. EXCLUYE: suplementos nutricionales para los ancianos, bebés con alergias que pueden usar fórmula a base de soja, dietas para diabéticos y suplementos para dietas de personas con úlceras. Farmacia (requiere medicamento genérico a menos que el médico solicite un medicamento de marca) Medicamentos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos y que forma parte de la Lista de Medicamentos de Nivel 2 de HPN Artículos de planificación familiar, como condones, diafragmas, anticonceptivos orales, Norplant, espumas y jaleas Medicamentos de venta sin receta indicados por el médico Vitaminas prenatales Productos para dejar de fumar Continúa en la página siguiente 16 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa EXCLUYE: medicamentos para bajar de peso, medicamentos para la fertilidad, medicamentos usados con fines estéticos o para el crecimiento del cabello, “medicamentos menos eficaces”, medicamentos experimentales, cobertura para medicamentos perdidos, medicamentos medioambientales, Viagra y medicamentos no aprobados por la FDA. Servicios de y Consultas a Médicos, Asistentes Médicos y Enfermeras Practicantes (quirúrgicos y no quirúrgicos) Visitas médicamente necesarias al consultorio de médicos de atención primaria y especialistas Servicios de atención de urgencia Servicios de sala de emergencias Servicios para diagnosticar y tratar una enfermedad o lesión Servicios preventivos cubiertos por el programa EPSDT Atención de control para niños Vacunas Exámenes de aptitud física Atención de control para mujeres EXCLUYE: procedimientos experimentales o de investigación que no estén aprobados por la FDA, estudios clínicos y estudios de investigación. Podiatría Tratamiento de personas menores de 21 años si son referidas a través del programa EPSDT EXCLUYE: atención preventiva como limpieza y remojo de los pies, aplicación de cremas y cuidado rutinario de los pies. Servicios de Embarazo y Maternidad Visitas a un médico o una enfermera partera para recibir atención y exámenes prenatales Atención de un especialista para complicaciones Servicios de maternidad en un hospital o en una maternidad Atención posparto Tratamiento para el trabajo de parto prematuro Tratamiento de abortos incompletos, retenidos o sépticos cuando sea médicamente necesario Abortos para terminar embarazos que sean el resultado de una violación o de incesto Prótesis y Suministros para Prótesis Aparatos necesarios para reemplazar partes del cuerpo faltantes como extremidades y ojos artificiales Ajustes y reparaciones Reemplazo cuando lo indica un médico EXCLUYE: exámenes y limpieza de rutina. Servicios de Radiología (Rayos X) Servicios de rayos X médicamente necesarios indicados por un médico, como resonancia magnética nuclear, tomografías por emisión de positrones, ecografías Densitometría cada dos años cuando sea médicamente indicado Mamografías anuales para mujeres mayores de 40 años Atención en un Centro de Enfermería Especializada Toda la atención médicamente necesaria durante los primeros 45 días. Nevada Medicaid cubre el costo de la atención a partir del día 46. Servicios Quirúrgicos Cirugías médicamente necesarias Servicios en centros Ambulatorios/para Pacientes Hospitalizados/para Pacientes Ambulatorios Servicios Médicos Servicio de Asistente Quirúrgico Servicios de Anestesia, incluida una enfermera anestesista Continúa en la página siguiente 17 | P á g i n a Beneficios Médicos y Dentales - continúa Circuncisión de recién nacidos menores de un 1 mes de vida, no se requiere autorización previa Circuncisión de recién nacidos, se requiere autorización previa EXCLUYE: procedimientos estéticos médicamente innecesarios para mejorar el aspecto. Transporte Solamente transporte de emergencia (consultar Servicios de Ambulancia) Costo de comida y alojamiento cuando se viaja de ida y vuelta para recibir servicios médicos o mientras se recibe atención médica EXCLUYE: transporte no de emergencia para recibir servicios médicos, transporte para recibir servicios sin cobertura, viaje para visitar a un paciente hospitalizado, transporte de una persona fallecida, transporte entre centros y costo de alquiler de automóviles. NOTA: El transporte no de emergencia y el costo de comida y alojamiento cuando se viaja de ida y vuelta para recibir servicios médicos o mientras se recibe atención médica es un beneficio cubierto por Medicaid, pero no forma parte del programa Nevada Check Up de HPN. Se ofrecerá la forma menos costosa de transporte. Trasplantes (de Órganos) Para miembros mayores de 21 años, la cobertura se limita a los trasplantes médicamente necesarios de riñón, hígado, córnea y médula ósea Para miembros menores de 21 años, todo trasplante de órganos médicamente necesario que no sea experimental Los servicios de búsqueda y compatibilidad de donantes de médula ósea familiares o sin parentesco están cubiertos Comida y alojamiento durante el viaje de ida y vuelta y mientras se reciben servicios médicos, y transporte de ida y vuelta de los servicios médicos EXCLUYE: trasplantes para algunas enfermedades y etapas de enfermedades, trasplante de órganos experimentales, trasplantes de órganos que no marcarán una diferencia en la salud del paciente y trasplantes de órganos que sean riesgosos. Esta lista básica solamente incluye los servicios médicos y dentales cubiertos que usted puede recibir de HPN. Recuerde que usted debe tener la aprobación de su médico de atención primaria y de HPN antes de recibir algunos servicios de salud. Por ejemplo, visitas a especialistas y hospitalizaciones. Su médico de atención primaria o el personal de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros en el 1-800-962-8074 puede responder las preguntas que usted tenga sobre estos servicios. Servicios de Planificación Familiar Los servicios de planificación familiar ayudan a las personas en edad fértil que no desean quedar embarazadas Estos servicios incluyen: Asesoramiento Diversos tipos de anticonceptivos, incluidos los suministros anticonceptivos de venta con y sin receta. Usted puede recibir servicios de planificación familiar De su médico de atención primaria o De cualquier médico, clínica o centro de planificación familiar que acepte pacientes de Medicaid. No es necesario que busque un médico del Directorio de Proveedores de HPN para recibir servicios de planificación familiar. Tampoco necesita una referencia de su médico de atención primaria, pero presente su tarjeta de Medicaid. Siempre debe informarle a su médico de atención primaria si usted toma píldoras anticonceptivas o si usa otros métodos de planificación familiar 18 | P á g i n a Beneficios de Salud Mental y Abuso de Sustancias Los beneficios de salud mental están disponibles para los miembros de Medicaid de HPN. Existe un proceso especial para identificar y atender a los niños con Trastornos Emocionales Graves. El personal de HPN, nuestros médicos y otros proveedores de atención de la salud ayudarán a nuestros miembros durante el proceso. Si tiene preguntas sobre los beneficios de salud mental, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si su hijo necesita servicios de salud mental o por abuso de sustancias o está recibiendo estos servicios y quisiera cambiar de terapeuta, llame a Behavioral Healthcare Options al 1-800-873-2246. Transporte Transporte No de Emergencia El transporte no de emergencia para recibir servicios médicos y dentales está disponible para todos los beneficiarios de Medicaid. Si necesita transporte para ir a citas médicas, haga su reservación una semana antes de la fecha programada de su cita médica o dental. Para hacer su reserva, llame a MTM al 1-844-879-7341, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Transporte de Emergencia El transporte de emergencia es un beneficio cubierto para los miembros de HPN. Si tiene una emergencia médica, llame al 911. Una ambulancia lo llevará a un hospital para que reciba atención médica de emergencia. Recuerde que solamente debe llamar al 911 por emergencias médicas verdaderas, según se describen en las página 9. Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) brinda varios servicios adicionales para ayudar a cada uno de los miembros de nuestro plan a mantenerse bien y saludable. Los siguientes son tres ejemplos de sus beneficios. Número de teléfono del Departamento de Servicios a los Miembros: 1-800-962-8074. Los amables representantes de nuestro personal le ayudarán con cualquier pregunta que usted tenga sobre sus beneficios. Podrán ayudarle si usted tiene un problema para recibir atención de la salud. También debería llamarlos para comunicarles cualquier sugerencia o queja formal que usted tenga. Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 Horas: 1-800-288-2264. Tener a un hijo enfermo o enfermarse a mitad de la noche puede ser aterrador. Pero como miembro de HPN, usted puede llamar a nuestro Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono. Una enfermera puede decirle lo que usted debe hacer para resolver su problema y si necesita que posteriormente lo atienda su médico de atención primaria o dentista. Además, usted puede llamar a este servicio para hacer preguntas que no son lo suficientemente graves como para hacérselas a su médico o dentista. Teléfonos Celulares de SafeLink Wireless: Usted puede solicitar recibir gratis un teléfono y 350 minutos mensuales. Tendrá mensajes de texto ilimitados y las llamadas realizadas al Servicio de Enfermeras Asesoras por Teléfono las 24 Horas no se descontarán de sus 350 minutos. De vez en cuando, le enviaremos mensajes de texto con Consejos y Recordatorios de Salud. Para obtener más información, llame a SafeLink al 1-877-631-2550. NowClinic: ¡Reciba atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana sin salir de su casa! Con NowClinic, puede hablar con un proveedor de NowClinic tal como lo haría en un consultorio. Simplemente conéctese a través de una aplicación móvil segura, cámara web, chat o teléfono. No es necesario que programe una cita y puede conectarse fácilmente desde la comodidad de su hogar, trabajo o cualquier otro lugar que le resulte conveniente. Para obtener más información sobre NowClinic, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Continúa en la página siguiente 19 | P á g i n a Beneficios Especiales Adicionales para Miembros de HPN - continúa Clases de Educación de Salud. Como miembro de HPN, usted puede tomar clases especiales para aprender buenos hábitos de salud y a controlar enfermedades. Ofrecemos las siguientes clases para ayudar a las personas con problemas de salud a cuidarse mejor para que puedan mantenerse lo más activas posible: Asma, Adultos (A partir de los 16 años) Asma, Niños (De 1 a 15 años) Nutrición y Cáncer Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Diabetes Conocimientos sobre la Insulina/Autocontrol de la Insulina Ejercicio Envejecer con Salud: La Decisión es Suya Insuficiencia Cardíaca Salud del Corazón Lactancia Control del Estilo de Vida Nutrición y Acondicionamiento Físico Embarazo Atención de Salud Preventiva Servicios de Dietista Registrado para Niños con Autismo Salud en la Tercera Edad Programa para Dejar de Fumar Control del Peso, Adultos Grupo de Apoyo para el Control del Peso Nutrición Saludable (Niños de 2 a 6 Años) Nutrición Saludable (Niños y Preadolescentes de 7 a 13 Años) Nutrición Saludable (Adolescentes de 14 a 17 Años) Salud de la Mujer Si desea tomar una clase, llame al Departamento de Educación de Salud y Bienestar al 1-800-720-7253. Las clases son gratuitas. Puede encontrar más información sobre estos programas en nuestro sitio internet, www.myhpnmedicaid.com. Siga el enlace “A Guide to Services” (Guía de Servicios) y después haga clic en “Health Education and Wellness” (Educación de Salud y Bienestar). Si su hijo tiene asma HPN tiene un programa especial, llamado Programa para el Asma Pediátrica para ayudar a los niños asmáticos y sus familias. Se ofrece para niños y adolescentes de 5 a 18 años, cuyos padres quisieran aprender a controlar el asma con un Medidor de Flujo Máximo. El medidor se entrega gratis y es supervisado por una enfermera registrada que tiene una certificación en educación sobre el asma. Su hijo también puede recibir material impreso divertido y ganar incentivos si sigue el programa como corresponde. Servicios y Atención para el Embarazo Usted y su bebé recién nacido son muy especiales. Estamos aquí para ayudarle durante el embarazo y después del parto para que usted y su bebé estén fuertes y sanos. Es muy importante para su salud y la de su bebé que consulte a un médico desde el principio del embarazo. La mejor manera de que su bebé comience bien la vida es recibir atención prenatal inmediatamente. Atención para usted durante el embarazo Si está pensando en tener un bebé o si está embarazada, dígaselo a su médico. Si cree que podría estar embarazada pero no está segura, su médico puede hacerle una prueba rápida y fácil para averiguarlo. Si está embarazada, elija un obstetra del Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Le ayudaremos a elegir un obstetra. Estos médicos se especializaron en la atención de mujeres embarazadas y partos. Haga una cita inmediatamente con su obstetra para que le realice un examen médico completo. El obstetra le explicará qué puede esperar, cómo cuidarse y cómo cuidar a su bebé durante el embarazo. Además, le hará exámenes para ver si su bebé podría necesitar atención especial. También se comunicará con su médico de atención primaria en caso de que usted tenga otras necesidades de salud. Programas educativos para las futuras mamás Si está embarazada, llame a nuestro equipo de Administración de Casos Obstétricos al 1-877-487-6659. Las enfermeras registradas responderán cualquier pregunta que usted tenga y le enviarán información sobre cómo tener un embarazo saludable. Continúa en la página siguiente 20 | P á g i n a Servicios y Atención para el Embarazo - continúa También puede asistir a una clase gratuita sobre la salud en el embarazo llamada “Una Espera Saludable”. Durante la clase, el educador de salud brinda información sobre: Nutrición Aumento de peso adecuado Ejercicio Estrés, emociones y cambios hormonales Seguridad para la madre y el bebé Lactancia y alimentación con fórmula. Premios por recibir atención prenatal: Si recibe toda la atención prenatal establecida, puede recibir de regalo artículos para bebé. La cantidad de visitas prenatales necesarias se basa en la fecha en que se hizo miembro de HPN. Si se inscribió en HPN en el: 9.º mes de embarazo Necesita 1 visita prenatal 5.º mes de embarazo Necesita 9 visitas prenatales 8.º mes de embarazo Necesita 5 visitas prenatales 4.º mes de embarazo Necesita 11 visitas prenatales er 7.º mes de embarazo Necesita 7 visitas prenatales 3. mes de embarazo Necesita 12 visitas prenatales 6.º mes de embarazo Necesita 8 visitas prenatales 2.º mes de embarazo Necesita 13 visitas prenatales er 1. mes de embarazo, necesita 14 visitas prenatales Cómo evitar un parto prematuro Los bebés prematuros tienen muchos problemas de salud desde el nacimiento hasta varios años después. Para evitar tener un bebé prematuro es muy importante que sepa sobre el trabajo de parto prematuro. El trabajo de parto prematuro ocurre antes de la semana 37 de embarazo. Los signos del trabajo de parto prematuro son: Dolores similares a los de la menstruación Contracciones Dolor lumbar Presión en el abdomen, la ingle o la espalda Aumento o cambio en la secreción vaginal Si tiene signos de trabajo de parto prematuro, llame a su obstetra inmediatamente. Existen tratamientos disponibles para interrumpir el trabajo de parto prematuro que pueden permitirle tener un bebé sano a término. El parto de su bebé Probablemente tendrá a su bebé en el hospital. Su obstetra, u otro médico que trabaje con él, asistirá el parto. Algunas madres prefieren parir con una enfermera partera certificada. Si desea que una enfermera partera certificada asista su parto, pídale ayuda a su médico de atención primaria para encontrar una que figure en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. También puede ver el Directorio de Proveedores en nuestro sitio de internet, www.myhpnmedicaid.com. Tristeza posparto Los bebés necesitan muchos cuidados, pero usted también. Algunas mujeres tienen depresión posparto después de que nace el bebé. Algunos signos de la depresión posparto son sentirse triste, llorar mucho, tener problemas para dormir o simplemente sentirse extraña. Si tiene alguno de estos síntomas, llame a su médico o a Behavioral Healthcare Options al 1-800-873-2246 Anticoncepción después del nacimiento de su bebé Después del embarazo, su cuerpo necesita descanso. Los embarazos muy seguidos aumentan las probabilidades de tener un bebé prematuro o con bajo peso al nacer. Se recomienda esperar al menos un año antes de volver a quedar embarazada. Hable con su médico sobre los métodos anticonceptivos que sean adecuados para usted. Un inicio saludable para su bebé recién nacido Apenas nace, su bebé queda inscrito automáticamente en HPN. Asegúrese de llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074 para avisarnos del nacimiento de su hijo en cuanto salga del hospital y vuelva a su hogar. También debe llamar a su trabajador social a la Oficina de Bienestar Social (Welfare Office) para informar el nacimiento de su bebé. Si no informa el nacimiento, es posible que sea responsable de pagar la atención médica de su bebé. Continúa en la página siguiente 21 | P á g i n a Servicios y Atención para el Embarazo - continúa Una de las cosas más importantes que tendrá que hacer inmediatamente después del nacimiento de su hijo es elegir un médico para su bebé. El bebé debería recibir un examen médico dentro de las dos semanas de haber nacido, y las circuncisiones de los varones generalmente se realizan en esta primera visita. El bebé necesitará más visitas de control durante los primeros dos años de vida, y las vacunas forman parte de esas visitas. Es muy importante que reciba las visitas de control y las vacunas recomendadas. En la próxima sección, “Cómo mantener a su hijo sano”, encontrará más información sobre estas visitas y vacunas. Si necesita ayuda para elegir un médico para su bebé, llame al 1-800-962-8074 o visite nuestro sitio de internet para ver la versión más reciente del Directorio de Proveedores en www.myhpnmedicaid.com. Nuestro personal le ayudará a encontrar un médico para su bebé. Puede elegir un pediatra o un médico de familia. Llámenos al 1-800-962-8074 para informarnos qué médico eligió. Si no nos llama, asignaremos un médico para su bebé. Si quiere cambiar el médico, puede llamarnos al Departamento de Servicios a los Miembros. Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT Una de las cosas más importantes que puede hacer para mantener a su hijo sano es asegurarse de que le realicen exámenes médicos periódicos. El programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT) le ayudará a hacerlo. Haga que a su hijo lo examinen temprano y con frecuencia. Después de los dos años de vida, su hijo debería recibir un examen de control y las vacunas necesarias cada año. El médico le ayudará a programar los exámenes médicos y las vacunas que sean adecuadas para su hijo según su edad. Estos servicios son gratuitos. Si necesita ayuda para programar una cita, llame al Departamento de Servicios a los Miembros. Exámenes médicos especiales para niños a través del programa EPSDT Los menores de 21 años pueden recibir visitas médicas de control como parte del programa EPSDT de Nevada Medicaid. Estas visitas se ofrecen para ayudar a que su hijo se mantenga sano, para aplicar las vacunas necesarias y para detectar y tratar problemas de salud de manera temprana. La visita incluye lo siguiente: Antecedentes de salud Un examen físico Vacunas Análisis de laboratorio Educación de salud Servicios de la vista Servicios de audición Servicios dentales Otros servicios de atención de la salud y tratamientos necesarios Es muy importante que lleve a su hijo al médico cuando le corresponda para hacer este examen especial. HPN le avisará cuándo debe llevarlo para realizar estos exámenes. Recibirá una postal por correo como recordatorio. El calendario de la derecha le ayudará a recordar cuándo debe llevar a su hijo para que le realicen un examen médico periódico: Vacunas para proteger a su hijo de enfermedades A los dos años de edad, su hijo debería haber recibido todas las vacunas necesarias. Si lleva a su hijo para que le realicen exámenes médicos periódicos, el médico se asegurará de que reciba las vacunas cuando correspondan. Probablemente, a su hijo no le gustará vacunarse, pero las vacunas pueden protegerlo de enfermedades como: Difteria Tétano Tos ferina Sarampión Calendario de Exámenes Médicos En las 2 primeras semanas de vida 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses Poliomielitis Paperas Varicela Hepatitis A, B o C Una vez por año después de los dos años de edad Infecciones de oído crónicas Rotavirus Meningitis Espinal Gripe Su hijo también necesitará dosis de refuerzo antes de comenzar la guardería, el jardín de infantes y el séptimo grado. Continúa en la página siguiente 22 | P á g i n a Cómo Mantener a Su Hijo Sano a través del Programa EPSDT- continúa Atención de Control para Adolescentes Los adolescentes también necesitan exámenes médicos. Los controles de salud para adolescentes también están cubiertos a través de los exámenes de aptitud física para practicar deportes. Se recomienda que los adolescentes hagan visitas anuales de control. Es posible que su hijo necesite vacunas cuando cumpla 12 años. Consúltelo con el Proveedor de Atención Primaria de su hijo. Servicios Dentales Exámenes Dentales Periódicos para Su Hijo Es muy importante que su hijo tenga dientes sanos. Los dientes sanos contribuyen al bienestar general. Los niños con buena dentadura comen bien, duermen bien, se sienten bien consigo mismos y les va bien en la escuela. Recibirá una postal por correo que le recordará cuándo debe llevar a su hijo para que le realicen un examen dental. Cuando reciba la postal, haga una cita con el dentista de su hijo inmediatamente. Es necesario que a su hijo le hagan un examen dental cada seis meses. El dentista le examinará los dientes para asegurarse de que estén en buen estado, tratará cualquier problema que encuentre, los limpiará y les aplicará flúor. El flúor mantiene los dientes fuertes y ayuda a prevenir caries. Como miembro de HPN, su hijo puede ir a cualquiera de los dentistas que se encuentran en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Si necesita ayuda para elegir un dentista, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Servicios Dentales de Emergencia para Usted HPN cubre servicios dentales de emergencia para adultos a partir de los 21 años de edad. En caso de emergencia dental, llame a uno de los dentistas que se encuentran en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Lo atenderán dentro de las 24 horas. También puede ir a un Centro de Atención de Urgencia del Directorio de Proveedores. Usted y su hijo tienen que hacer su parte para mantener la salud dental. Recuerden cepillarse los dientes y usar hilo dental por la mañana, antes de ir a dormir y después de comer. El cepillado y el uso del hilo dental previenen las caries y la enfermedad de las encías. También es importante que su hijo haga visitas dentales de control cada seis meses. Recuerde que los adultos solamente reciben servicios dentales en caso de emergencia, así que cepíllese los dientes y use hilo dental para mantener los dientes sanos. Mejoramiento de Calidad HPN quiere brindar atención de la salud de calidad a nuestros miembros. Tenemos un programa que supervisa los resultados de su atención de la salud y planifica maneras para mejorarlos. Este programa para el mejoramiento de la calidad incluye las siguientes actividades: Envío de recordatorios por correo a niños que necesiten una visita médica de control Envío de recordatorios por correo a niños que deban vacunarse Envío de recordatorios por correo a mujeres que estén embarazadas para alentarlas a recibir atención de maternidad Encuestas de satisfacción de los miembros con los servicios de atención de la salud Envío de folletos educativos por correo para miembros con asma Envío de folletos educativos por correo para miembros con diabetes Estos programas están diseñados para ayudar a nuestros miembros. Envían recordatorios para recibir atención e información sobre cómo mantenerse en buen estado y cómo controlar enfermedades. Para obtener más información sobre el programa para el mejoramiento de la calidad, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. 23 | P á g i n a Servicios que Usted Recibe Directamente a través de Medicaid Algunos de los servicios que paga Medicaid no forman parte de su paquete de beneficios de HPN. Para recibir estos servicios de cualquier médico, dentista o establecimiento que acepte pacientes de Medicaid, usted usará su tarjeta de Medicaid. No tiene que ir primero a su médico o dentista. Algunos de los servicios que recibe directamente a través de Medicaid son: Servicios basados en el hogar y en la comunidad del Programa de Exención Servicios de transporte médico no de emergencia: Transporte para recibir atención médica y dental cuando no es una emergencia. Servicios de ICF/MR (centros de atención de intermedia para personas con retraso mental) Servicios de salud en la escuela: para ciertos niños que tienen un Plan de Educación Individual para que puedan recibir atención especial en la escuela. Servicios de Salud Indígenas y Clínicas Tribales El costo de la atención que usted recibe antes de hacerse miembro de HPN: la División de Finanzas y Política de Atención de la Salud (Division of Health Care Financing and Policy) seguirá decidiendo si pagará o no los servicios de salud que usted recibiera mientras era beneficiario de Medicaid de honorarios por servicio El costo de la atención en un centro especial: como una institución para personas con retraso mental o un centro de tratamiento residencial para el alcoholismo, el abuso de drogas o condiciones de salud conductual Servicios para personas que necesitan atención a largo plazo: por ejemplo, quedarse en un asilo de convalecencia durante más de 45 días Servicios de rehabilitación de transición: ayudan a las personas lesionadas o discapacitadas a aprender o volver a aprender destrezas necesarias para la vida diaria Servicios de ortodoncia: frenos dentales para miembros menores de 21 años que cumplan con los criterios Si tiene preguntas sobre estos servicios, comuníquese con su trabajador social de la División de Bienestar Social del Estado de Nevada. Cuándo Podría Recibir una Factura Es muy importante que siga las reglas cuando reciba atención médica para que no le facturen los servicios. Debe recibir atención de médicos, dentistas y otros proveedores médicos que se encuentren en el Directorio de Proveedores de HPN Medicaid. Para consultar a un especialista o para recibir ciertos servicios, debe obtener una referencia de su médico de atención primaria. La única excepción es durante una emergencia médica. También es importante que conozca sus beneficios. Si recibe atención médica o dental que no sea un beneficio de Medicaid, es posible que le facturen esos servicios. Por ejemplo, si usted elige anteojos que cuestan más que su beneficio, tendrá que pagar la diferencia. Los servicios recibidos fuera del país no son beneficios cubiertos por Medicaid. HPN tampoco pagará estos servicios. También podría recibir una factura por la atención médica que reciba su hijo recién nacido si no le avisa a su trabajador social que tuvo un bebé. Otro Seguro Si tiene otro seguro aparte de HPN, debe avisarnos. También debe decírselo a sus médicos y otros proveedores médicos. Primero se debe facturar a su otro seguro. Si necesita ayuda para coordinar su seguro médico, llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. 24 | P á g i n a Sus Derechos y Responsabilidades Para participar activamente en el cuidado de su salud, usted debe conocer sus derechos y asumir la responsabilidad de su buena salud. Usted tiene derecho a: Ser tratado oportunamente, con respeto, ser escuchado y participar en las decisiones que inciden en la atención de su salud Ser tratado con consideración por su dignidad y privacidad Recibir información de una manera fácil de entender sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles Recibir la información que necesite sobre los servicios y proveedores de atención de la salud del plan de HPN o Todos los afiliados tienen derecho a solicitar y obtener esta información al menos una vez por año Obtener una segunda opinión de un proveedor contratado calificado Elegir un médico de atención primaria para usted y para su hijo del Directorio de Proveedores de HPN, que hable su idioma y comprenda su cultura siempre que sea posible Poder presentar una queja formal o una apelación que sea atendida y respondida rápidamente Informarnos con anticipación cómo quisiera que lo atiendan si se lesiona o tiene una enfermedad terminal (consulte la página siguiente) Recibir oportunamente servicios de un proveedor no contratado, si no hay servicios disponibles de un proveedor contratado Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y pedir que se enmienden o corrijan Que se mantenga en privado toda la información sobre su salud y atención médica y dental Las únicas veces en que divulgamos este información son: o Cuando deba compartirse con otros por razones médicas o legales importantes o Para ayudarnos a mejorar la calidad y la eficacia de costo de la atención que le brindamos o Cuando nos pide por escrito que la demos a otra persona o Cuando es necesario para proteger su salud y seguridad o Tener acceso directo a especialistas en salud de la mujer para las mujeres miembro. Sus responsabilidades son: Informar a HPN y a sus médicos, dentistas y otros proveedores de atención de la salud lo que debemos saber para brindarle una buena atención de la salud Informar a HPN en el momento de inscribirse con nosotros si ya está recibiendo atención Hacer una cita cuando necesite atención de rutina Cumplir las citas médicas y dentales Llegar puntualmente a sus citas Hacer preguntas sobre su salud y si no entiende las instrucciones de su médico o dentista Seguir los consejos de su médico o dentista sobre cómo cuidarse Seguir las instrucciones para tomar los medicamentos y sobre lo que debe hacer cuando se enferma; y Obtener una referencia de su médico de atención primaria antes de recibir servicios de salud, a menos que o Sea una emergencia o o esté recibiendo ciertos tipos de servicios, como planificación familiar Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención de Salud La ley de Nevada establece que usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de la salud si es mayor de 18 años de edad siempre y cuando sea capaz de hacerlo Si se enferma, su médico le dirá qué le pasa, qué tipos de tratamiento puede elegir y qué podría ocurrir si no recibe atención. Usted tiene derecho a rehusarse a recibir atención, aunque su médico le diga que la necesita para salvar su vida. A veces, cuando las personas se enferman de gravedad, no pueden tomar decisiones o decirles a los médicos lo que desean. Por ejemplo, si no hay esperanza de que se recuperen, algunas personas no desean que el médico las mantenga con vida alimentándolas por sonda o conectándolas a máquinas. Si usted piensa así, es muy importante que les diga a su médico y a su familia cuál es su alternativa mientras aún está sano y en condiciones de hacerlo. Esto se hace escribiendo “instrucciones por anticipado”. Continúa en la página siguiente 25 | P á g i n a Cuando Usted No Puede Tomar Sus Propias Decisiones Sobre la Atención de Salud - continúa Existen dos tipos principales de instrucciones por anticipado: Un “Testamento Vital” (también llamado “Declaración”) les indica al médico y a su familia qué tipo de atención de la salud desea o no desea recibir si está imposibilitado para decírselos. Un “Poder Duradero para Atención de la Salud” nombra a alguien que usted elija para que tome decisiones sobre atención de la salud por usted si no puede tomar sus propias decisiones. Las instrucciones por anticipado se ve deben dejar por escrito, y usted debe firmarlas. También las debe firmar un escribano público o dos testigos. Asegúrese de que su familia y su médico de atención primaria tengan copias para que sepan cómo ayudarle. Puede cambiar sus instrucciones por anticipado en cualquier momento. Deje el cambio asentado por escrito, tal como lo hizo la primera vez. Asegúrese de que su médico y su familia tengan conocimiento de este cambio. Recuerde escribir la fecha del cambio para que los demás sepan cuáles son las instrucciones más recientes. Si es necesario, usted puede tener los dos tipos de instrucciones por anticipado. Sin embargo, si no quiere tener instrucciones por anticipado, no está obligado a hacerlo. Esto depende completamente de usted. Queremos saber qué tipo de atención médica desea. Si desea hacer instrucciones por anticipado, un abogado puede redactarlas por usted. Si no puede contratar a un abogado, el personal del consultorio de su médico de atención primaria tiene formularios y puede ayudarle. O bien, puede llamar al personal de nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si su médico de atención primaria le dice que no seguirá una instrucción por anticipado porque va en contra de lo que piensa, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Si tiene una queja sobre la información de las Instrucciones por Anticipado, llame a la División de Finanzas y Política de Atención de la Salud al 1-800-360-6044 o al 1-877-453-7669. Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), Inc. no discrimina a los miembros porque tengan o no instrucciones por anticipado. Cuándo Debe Comunicarse con Nosotros. . . Al leer este manual, probablemente notará que lo alentamos a que nos llame o que llame a su médico o dentista con frecuencia. Cuando se mantiene en contacto con nosotros, podemos ayudarle mejor. Cada año, usted puede solicitarnos: Una lista de proveedores Sus derechos y responsabilidades como miembro de HPN Información sobre quejas formales y apelaciones Los beneficios e información sobre cómo obtenerlos Requisitos de autorización previa Servicios de planificación familiar Información sobre servicios de emergencia y fuera de horario, además de cómo, dónde y cuándo obtener servicios Referencias a especialistas Servicios de posestabilización Cómo obtener beneficios de Medicaid que no están disponibles a través de HPN Información sobre la estructura y el funcionamiento de nuestro plan de salud Información sobre los indicadores de calidad del servicio Resultados de encuestas sobre la satisfacción de los afiliados Planes de incentivos para médicos. 26 | P á g i n a Cuándo Podríamos Comunicarnos con Usted. . . Los siguientes son algunos ejemplos de las situaciones en las que debería comunicarse con nosotros (llame al Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074): Si ya está recibiendo atención en el momento de inscribirse en HPN Si tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios de HPN Si necesita una copia actualizada de este manual. Si desea cambiar de médico de atención primaria para usted o para su hijo Si se muda, aunque siga viviendo dentro del área de servicio de HPN. Si piensa dejar el área de servicio durante más de un mes o mudarse definitivamente, avísenos Si cambia su número de teléfono Si está embarazada o tiene un bebé Si está cubierto por cualquier otro beneficio de salud, además de su plan de HPN. Por ejemplo, díganos: o Si tiene una póliza de seguro de salud o Si recibe la compensación del seguro obrero por un problema que tuvo en el trabajo o Si recibe el pago de un seguro después de haber sufrido un accidente o Si tiene un accidente de tránsito o sufre heridas o lesiones por culpa ajena Si tiene algún problema para recibir la atención de la salud que necesita Si tiene algún problema o duda sobre HPN o alguno de nuestros médicos, dentistas u otros proveedores de atención de la salud Si piensa que desea dejar el plan de HPN; o Si tiene alguna sugerencia para mejorar los servicios o programas de HPN De vez en cuando, le enviaremos información importante que deberá conservar con este manual, por ejemplo, novedades sobre: Cambios en sus beneficios o plan de HPN Cambios en la lista de médicos y la red de proveedores que usted puede usar; o Información sobre nuestros programas y beneficios especiales. También podemos llamarlo o enviarle un formulario de encuesta para saber su grado de satisfacción con el plan de HPN y para saber lo que piensa de su médico, el dentista de su hijo y otros servicios de salud. Para nosotros es muy importante lo que usted piensa. También podemos enviarle una carta si usted sufre heridas o lesiones en un accidente de tránsito por culpa ajena. Esta carta le pedirá que nos llame y que nos avise si hay otra compañía de seguros que pudiera ayudar a pagar su atención médica. A esta situación la llamamos Responsabilidad Civil ante Terceros. Todo lo que pedimos es que nos llame y nos avise si hay otra compañía de seguros; nosotros nos ocuparemos de comunicarnos con ellos. Si no hay otra compañía de seguros, pagaremos la atención médica. Usted no es responsable del costo de esta atención. Fraude, Desperdicio y Abuso Fraude es mentir sabiendo que la mentira podría beneficiar a alguien. Desperdicio y Abuso son acciones que generan gastos innecesarios a los programas de salud, o el pago de servicios que no son médicamente necesarios. HPN hace todo lo posible para identificar, prevenir e investigar el fraude, desperdicio y abuso. Usted también tiene el derecho y la obligación de informarnos si sabe de algún caso de fraude, desperdicio y abuso. Llame a la Línea Directa de Ética al 1-866-242-7727 si se entera de algo de lo siguiente: Falsificación de reclamos/visitas Maltrato mental Alteración de reclamos Maltrato emocional Facturación duplicada Abandono Facturación de servicios que no se prestaron Falta de notificación de responsabilidad civil ante terceros Denegación de acceso a servicios/beneficios Declaración falsa de condición médica Falta de referencia a servicios necesarios Y otros tipos de fraude, desperdicio o abuso Fraude en la elegibilidad del miembro Maltrato físico También puede escribir a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN). P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645 Attn: Medicaid Compliance Officer, 2720-5 27 | P á g i n a Qué Hacer si Tiene una Apelación o una Queja Formal Cómo Puede Ayudarle el Departamento de Servicios a los Miembros: Llame y hable con un integrante del personal del Departamento de Servicios a los Miembros cada vez que tenga un problema de cualquier tipo con HPN o con cualquiera de nuestros médicos, dentistas, proveedores o servicios. El número de teléfono es: 1-800-962-8074. Nuestro equipo del Departamento de Servicios a los Miembros está para ayudarle. Escucharán sus inquietudes y tratarán de resolver sus problemas de la mejor manera posible. Si después de eso usted cree que su problema no se ha resuelto, tal vez tenga derecho como miembro de HPN a presentar una apelación o una queja formal. Apelaciones Tiene derecho a presentar una apelación dentro de los 90 días de haber recibido un aviso de alguno de los siguientes asuntos: Los servicios que solicitó se denegaron o limitaron Los servicios que estaba recibiendo se reducen, suspenden o interrumpen Se deniega una parte o la totalidad del pago de un servicio que recibió Su solicitud de servicio no se respondió oportunamente HPN no resuelve oportunamente su queja formal o apelación Existen Dos Tipos de Apelaciones que Puede Presentar: Estándar (30 días): Puede solicitar una apelación estándar. Le enviaremos una carta para avisarle que recibimos su apelación dentro de los tres días calendario. Debemos comunicarle una decisión por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha en que recibamos su apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días, si solicita una extensión o si necesitamos información adicional y la extensión lo beneficia. Si no está de acuerdo con el plazo extendido, puede presentar una queja formal ante HPN. Rápida (revisión de 72 horas): Puede solicitar una apelación rápida si su médico considera que su salud podría verse gravemente afectada por esperar demasiado una decisión y está dispuesto a respaldar esta opinión. Debemos tomar una decisión sobre la apelación rápida dentro de las 72 horas, tres días hábiles, a partir del momento en que recibamos su apelación. Podemos extender este plazo hasta 14 días si solicita una extensión o si solicitamos una extensión al Estado para poder obtener información adicional y la extensión lo beneficia. Si no está de acuerdo con el plazo extendido, puede presentar una queja formal ante HPN. Lo llamaremos para informarle la decisión, siempre que sea posible. Si no podemos comunicarnos con usted, recibirá el aviso por escrito de nuestra decisión dentro de los dos días de que la hayamos tomado. Si decidimos que su solicitud de apelación rápida no cumple los criterios, la cambiaremos por una apelación estándar. Se lo informaremos verbalmente, siempre que sea posible, y le enviaremos un aviso por escrito dentro de los dos días calendario. Si algún médico solicita una apelación rápida para usted o si usted la pide y él lo respalda, y además indica que esperar 30 días podría afectar gravemente su salud, le daremos automáticamente una apelación rápida. ¿Qué Incluyo en Mi Apelación? Debe incluir su nombre, dirección, número de identificación de miembro, razones por las que apela y cualquier prueba que desee adjuntar. Podrá enviar registros médicos que respalden su caso, cartas del médico o cualquier otra información que explique la razón por la cual debemos proporcionar el servicio. Si necesita esta información para respaldar su apelación, llame a su médico. Puede enviar esta información o presentarla en persona si lo desea, o puede autorizar a otro adulto para que lo haga en su nombre. Continúa en la página siguiente 28 | P á g i n a Apelaciones - (continúa) Cómo Presentar una Apelación Estándar: Usted o su representante autorizado debe entregar o enviar por correo su apelación escrita a: Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), 2720 North Tenaya Way, P.O. Box 14865, Las Vegas, NV 89114-4865. Para presentar una apelación estándar, puede llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074, pero después debe enviar una solicitud de apelación firmada por escrito. Cómo presentar una apelación rápida: Usted o el médico que actúa en su nombre o su representante autorizado debe comunicarse con nosotros por teléfono o fax. N.º de Fax: 702-242-6462 TTY/TTD: 1-800-349-3538 Número Gratuito: 1-800-962-8074 Audiencia Imparcial del Estado: Si después de que hayan concluido todas las apelaciones de HPN usted aún no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado. Para hacerlo, comuníquese con la Unidad de Audiencias de Medicaid de Nevada (Nevada Medicaid Hearings Unit) al 1-775-684-3704 o a 1100 East William Street, Suite 204, Carson City, NV 89701. Debe solicitar esta audiencia dentro de los 90 días de haber recibido el Aviso de Apelación definitiva de HPN. También puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado si no tomamos una decisión de manera oportuna. Es decir, dentro de los plazos descritos en esta sección. Si necesita información o ayuda, llame a la Oficina Estatal de Medicaid al: Las Vegas: 702-668-4200 o 1-800-992-0900 Carson City: 775-684-3651 o 1-800-992-0900 Si necesita asistencia legal, llame al Programa de Servicios Legales (Legal Services Program): Condado de Clark 702-386-0404, o 1-866-432-0404 Condado de Washoe 775-284-3491, o 1-800-323-8666 Si necesita información o ayuda, llámenos al: Número gratuito: 1-800-962-8074 TTY/TTD 711: 1-800-349-3538 Podemos ayudarle durante el proceso de queja formal y apelación. Hay servicios de intérpretes disponibles. Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted tiene derecho a revisar el expediente de su caso, incluidos los registros médicos y otros documentos o registros utilizados durante el proceso de apelación. Continuación del Servicio: Si desea apelar un Aviso de Resolución o una Determinación Adversa que recibió de HPN, puede solicitar seguir recibiendo servicios durante el proceso de apelación. Tendrá que presentar la solicitud de continuación de los servicios dentro de los diez (10) días calendario de la fecha del Aviso de Resolución si su Apelación se relaciona con lo siguiente: La cancelación de servicios, La suspensión de servicios o La reducción de servicios. Puede presentar su solicitud para continuar los servicios si un proveedor autorizado indicó la continuación de los servicios. Se considerará su solicitud siempre y cuando los períodos originales cubiertos por la autorización original no hayan vencido o su solicitud no haya excedido la fecha de vigencia prevista de la resolución propuesta de HPN. Si HPN continúa sus beneficios mientras se espera el resultado de una Apelación, los beneficios continuarán hasta que ocurra algo de lo siguiente: Usted retire su Apelación; Pasen diez (10) días calendario después del envío por correo del aviso de resolución (a menos que el afiliado solicite una Apelación y la continuación de los beneficios hasta que se llegue a la decisión de la audiencia); El funcionario de la audiencia emita una decisión adversa para el afiliado; o Se cumpla el período que rige los límites de servicio de un servicio previamente autorizado. Continúa en la página siguiente 29 | P á g i n a Apelaciones - (continúa) Si la decisión definitiva no es a su favor, HPN puede recuperar el costo de los servicios en disputa prestados durante la Apelación en la medida en que fueran prestados únicamente como parte de los requisitos relacionados con la continuación de los servicios pendientes de la decisión del resultado de la Apelación. Quejas Formales Usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún problema con: Los servicios que recibió a través de HPN La atención o los servicios que recibió de parte de alguno de nuestros médicos u otros proveedores de atención de la salud Si no está de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo hasta 14 días para resolver su apelación Debe presentar la queja formal dentro de los 90 días Puede presentar una queja formal de dos maneras: o Llámenos al 1-800-962-8074 o o Escriba a Health Plan of Nevada, Inc. (HPN), PO Box 14865, Las Vegas, NV 89114 Tomamos seriamente su queja formal y trataremos de resolverla a su satisfacción. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al 1-800-962-8074. Nuestros representantes le ayudarán con gusto. También hay servicios de interpretación oral disponibles. Una vez que recibamos su queja formal, ocurrirá lo siguiente: Le enviaremos una carta dentro de los tres días calendario para informarle que recibimos su queja formal. Nuestro personal también puede comunicarse con usted para asegurarse de entender bien la situación. Dentro de los 90 días de la fecha en que recibamos su queja formal, le enviaremos una carta para informarle el resultado. Podemos extender este plazo hasta 14 días calendario si necesitamos más información y la extensión lo beneficiará. Aviso de Prácticas de Privacidad HPN toma con mucha seriedad la privacidad y la seguridad de su información personal y de salud. Dentro del paquete para miembros, encontrará un “Aviso de Prácticas de Privacidad” que explica nuestra norma actual y los usos de su información personal y de salud. 30 | P á g i n a Si Ya No Desea Ser Miembro de HPN Si es nuevo en Medicaid o si pierde la cobertura durante 2 meses o más, podrá cambiar de plan de salud dentro de los primeros 90 días de la inscripción. Después de 90 días, no podrá cambiar de plan de salud hasta el próximo período de inscripciones abiertas o deberá demostrar que tiene una causa justificada para cambiar de plan de salud. El período de inscripciones abiertas generalmente es de julio a septiembre de cada año, o según lo determine el Estado de Nevada. Después de este período de 90 días, usted no podrá cambiar de plan de salud. Puede presentar su solicitud de cancelación de la inscripción. HPN determinará si existe una causa justificada para cambiar de plan. Envíe su solicitud de cancelación de la inscripción por correo a HPN Enrollment, P.O. Box 15645, Las Vegas, NV 89114-5645. Su solicitud de cancelación de la inscripción debe incluir la siguiente información: Nombre del Miembro Número de Medicaid del Miembro Número del Seguro Social del Miembro Fecha de Nacimiento del Miembro Nombre del Jefe de Familia Número de Medicaid del Jefe de Familia Número del Seguro Social del Jefe de Familia Fecha de Nacimiento del Jefe de Familia Información de contacto actual o Dirección y Número de Teléfono Si se aprueba su solicitud de cambio de plan de salud, HPN se lo notificará. Se cancelará su inscripción a más tardar er el 1. día del segundo mes posterior a la solicitud. Esperamos que quiera permanecer en HPN durante todo el tiempo que sea beneficiario de Medicaid, y que nos diga cómo podemos atenderlo mejor. Si Ya No Es Beneficiario de Medicaid Para estar inscrito en el plan de HPN, usted debe ser beneficiario de Medicaid. Si pierde su cobertura, la División de Finanzas y Política de Atención de la Salud nos lo informará. . 31 | P á g i n a RECUERDE: Lleve su tarjeta de identificación de Medicaid cada vez que reciba atención de la salud. Health Plan of Nevada, Inc. (HPN) PO Box 15645 Las Vegas, NV 89114-5645 www.myhpnmedicaid.com N.º de Formulario: 21.NV.97.038R1 32 | P á g i n a P.O. Box 15645 • Las Vegas, Nevada 89114-5645 1-800-962-8074, TTY 711 myHPNmedicaid.com Copyright©2016 UnitedHealthcare Services, Inc. All rights reserved. 21NVMDCD16294 SRNV16MC3685334_003 PD1936 (7/16)