School-Based Health Centers Program Application

School-Based Health Centers Program Application

School-Based Health Centers Program Application
The following information is needed to determine eligibility for medical services. La siguiente información se necesita para determinar su elegibilidad.
1. Name: ______________________________________________________ Referred to School Based by:___________________________
Head of Household
Nombre de Madre/Padre o Guardián
Quien los refirió al programa
2. Address:__________________________________________________________________________________________________________
(Domicilio)
(City/Ciudad)
(Zip/Códico)
(________)__________________________ (________)_________________________(________)___________________________________
Home Phone/teléfono
Cell Phone/celular
Message Phone/teléfono de mensaje
3. Household Size: Include all members physically residing in the household and for whom the Patient/Head of Household is financially
responsible for supporting. (List Head of Household first) Tamaño de Unidad familiar: Incluya a todos los miembros que físicamente residen en la unidad
familiar y para quien el Paciente/Cabeza de familia es económicamente responsable de apoyar. (Apunte Cabeza de familia primero)
Last Name:
Apellido:
First Name:
Primer nombre:
DOB: fecha de
nacimiento:
School Name:
Nombre de
Escuela:
Grade:
Grado:
Birthplace: Lugar
de nacimiento:
4. Anyone Pregnant in household? _______ If yes, who? ___________Due date: ____________
Esta alguien embarazada?
Si, quien?
Fecha de: parto:
Father/Mother/Daughter/Son:
Padre, Madre/Hija/Hijo:
Insured _____
Tiene seguro
Insured:
Seguro
Medico
Yes/No____
Si/No
I affirm that the information I have provided to qualify for Abrazo Healthcare School Based Health Centers Program is accurate and true to the best of my knowledge. I understand
that if I have willfully falsified this application I may be disqualified from the program. I understand that this program covers primary care services ONLY. I understand that this
program DOES NOT cover Emergency Room visits, Specialty Care, hospitalization, and after hours services and are my responsibility. I also understand my co-payment fee schedule. I
understand that if my child is eligible for AHCCCS/Kidscare I am required to apply for these programs first. However, if my child is denied for the services I will need to provide proof of
denial letter upon being denied for AHCCCS/Kidscare I may be eligible for the SBHC program. I understand that if I have any grievances about the program, I may contact the office at
Abrazo Health /School-Based Health Centers Program 2000 W. Bethany Home Road, Phoenix, Arizona 85015 602 246-5853.
Afirmo que la información que he proporcionado para obtener servicios Médicos por parte del Programa de Salud de Abrazo Health es exacta y verdadera al mejor de mi conocimiento.
Entiendo que si he falsificado voluntariosamente esta aplicación puedo ser descalificado del programa. Entiendo que este programa SOLO cubre servicios Médicos de cuidado primarios.
Entiendo que este programa no cubre visitas de Cuarto de Emergencia, Cuidado de Especialidad, hospitalización, y fuera de horario servicios y es mi responsabilidad. También entiendo
mi lista de honorarios de co-pago. Entiendo que si mi niño es elegible para AHCCCS/Kidscare se requiere que yo solicite estos programas primero. Sin embargo, si mi niño es negado
para los servicios tendré que proporcionar la prueba de la carta de desmentido siendo negado para AHCCCS/Kidscare puedo ser elegible para el programa SBHC. Entiendo que si tengo
algúna queja sobre el programa, puedo ponerme en contacto con la oficina del Programa de Salud de Abrazo Health School-Based 2000 W. Bethany Home Rd, Phoenix, Arizona 85015
teléfono 602 246-5853.
________________________________________________________________
__________________________
Date (Fecha)
________________________________________________________________
__________________________
Date (Fecha)
Patient Signature (Parent/Guardian, if minor) Firma de padres’ o Guardián
Abrazo Health Care SBHC Representative
FOR OFFICE USE ONLY
Name of School(s): _____________________________________________________________________School Year__________________
Proof of Income: _________ Proof of Address: _______ Birth Certs: _______High School enrollment: _______Guardianship:________
(last 30 days please)
Eligible Yes / No
Eligibility Status: _______________
A-B-D (A: New) (B: (US born) (D: renewal, no longer A status)
Missing Information: __________________________________Additional notes: _____________________________________________
Total Annual Income: __________________ Federal Poverty Level _____________% Redetermination Date: ______/_____/______
School-Based Health Centers Program
CONSENT FOR MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT
Student’s Name: _______________________________________________DOB:________________________
Today’s Date: _______________________________
School:
Grade:
Health problems:
Allergies to Medications:
Current medications:
Address:
____________________________
Phone #:__________________________________Message: _________________________________________
Lunch Status____________________________________ Free / reduced / regular (circle one)
Home Language
I,
(name of parent or guardian), authorize
(child's name) to
participate in the Abrazo Health Care, School-Based Health Centers Program (“Program”). By signing this form, I authorize
the Program's doctors, nurses, and staff to provide basic health and dental care services to my child. I understand that if
medicine is prescribed by the nurse practitioner, a parent or guardian must to pick them up and give the medicine to my
child.
I authorize release of any or all of my child's medical records (including confidential communicable disease, substance
abuse, and HIV-related information) to the Program's doctors, nurses, support personnel and school district personnel as
needed for program management and the providing health care to my child.
I release the following school districts: Alhambra, Cartwright, Isaac, Osborn, Phoenix Elementary, Roosevelt and
Washington as well as Abrazo Health Care and its affiliates Maryvale Hospital, Phoenix Baptist Hospital, their members,
officers, employees, agents, health care providers, and representatives, from any and all accidents, claims, suits, liabilities,
legal costs, and attorneys' fees arising out of the operation of the Abrazo Health Care, School-Based Health Centers
Program.
I CERTIFY THAT:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
I am the parent or guardian of the child named above.
I have read and I understand this Consent Form and the services offered by the Program.
I understand that I may revoke this consent at any time. This authorization for release of my child’s medical
information is effective until I notify, in writing, the Abrazo Health Care School-Based Health Centers Program
of my desire to revoke the authorization for release of my child’s medical information.
I understand that if my child is eligible for AHCCCS/KidsCare, I am required to apply for those programs first
before my child can participate in this Program.
If my child is identified as not eligible for AHCCCS/KidsCare services, I will be asked to provide proof of denial
(denial letter) from AHCCCS/Kidscare. Upon providing proof of denial, my child may then be eligible for the
Abrazo Health Care, School-Based Health Centers Program.
I understand that Emergency Room visits, specialty care, hospitalization and after-hours services are not
covered by the Program, and are my responsibility.
Signature of Parent or Guardian
Date
IF YOU HAVE ANY QUESTIONS REGARDING ANY OF THE SERVICES MENTIONED IN THIS CONSENT FORM,
PLEASE SPEAK WITH YOUR SCHOOL NURSE OR CALL 602 246-5597.
School-Based Health Centers Program
CONSENTIMIENTO PARA EXAMEN Y TRATAMIENTO DE SERVICIOS MÉDICOS
Nombre de Estudiante:
_________Fecha de Nacimiento: ______________
Fecha de hoy: ______________________________
Escuela:
Grado:
Problemas de Salud:
Alergias a medicamentos:
Esta tomando medicamentos:
Domicilio:
___________________________________________
Teléfono:
Mensaje: ________________________________________________
Precio de almuerzo
gratis / reducido / regular (marque uno)
Lenguaje que se habla en casa
Yo,
(el padre/la madre o encargado) de
(nombre de niño) doy
mi consentimiento para que el/ella participe en el Programa de Salud en Las Escuelas Primarias de Abrazo Health Care
(“Programa”). Entiendo que mi firma en esta forma autoriza a los médicos, las enfermeras, y a los empleados de este
Programa a que le provean servicios dentales, servicios de salud básicos a mi niño/a. También entiendo que si la
enfermera practicante prescribe medicaciones, uno de los padres o un guardián será responsable de recoger y administrar
las medicaciones según las instrucciones.
Yo autorizo que transfieran cualquier documento médico de mi niño/a (incluyendo información confidencial tocante a
enfermedades comunicables, del abuso de drogas, e información relacionada al SIDA) a doctores, enfermeras, y
empleados del Programa y el distrito escolar según sea necesario para el cuidado y el tratamiento efectivo de mi niño/a.
Yo eximo de cualquiera obligación a los distritos escolares de Primaria de Alhambra, Cartwright, Isaac, Osborn, Phoenix
Elementary, Roosevelt, Washington, Abrazo Health Care, y los Hospitales de Maryvale y Phoenix Baptist, sus miembros,
sus oficiales, empleados, proveedores de cuidado de salud, agentes y representantes de cualquiera y de todas
reclamaciones, pleitos, daños, costos legales y costos de abogados que resulten de la operación del Programa de Salud
en las Escuelas Primarias de Abrazo Health Care.
AL FIRMAR AQUI, YO CERTIFICO QUE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Yo soy el padre o guardián del estudiante antes mencionado.
Yo he leído y entiendo esta forma de consentimiento y los servicios ofrecidos por el Programa.
Yo entiendo que yo puedo cancelar esta autorización en cualquier momento. Esta autorización estará en
efecto hasta que yo le avise en escrito por carta al Programa De Salud Para Las Escuelas Primarias de Abrazo
Health Care que deseo revocar esta autorización.
Yo entiendo que si mi hijo(a) es elegible para calificar para AHCCCS/Kidscare tengo que aplicar para esos
servicios primero.
Si mi hijo(a) no califican para los servicios tendré que comprobar con la carta de negación, y podrá quizás ser
elegible para el programa de Salud en las Escuelas Primarias.
Yo entiendo que el Programa de Salud en las Escuelas Primarias de Abrazo Health Care, y el hospital Phoenix
Baptist no cubre visitas de Emergencia o cuidado de Especialistas o cobros del hospital y es mi
responsabilidad.
Firma del Padre o Guardián
Fecha
SI USTED TIENE CUALQUIER PREGUNTA ACERCA DE LOS SERVICIOS MENCIONADOS EN ESTA FORMA DE
CONSENTIMIENTO, FAVOR DE HABLAR CON LA ENFERMERA DE SU ESCUELA O LLAME 602-246-5597.