THE INTERNATIONAL PRACTICAL SHOOTING CONFEDERATION

THE INTERNATIONAL PRACTICAL SHOOTING CONFEDERATION
ECUADOR
P.O. Box 09-06-6061 ~ Guayaquil ~ Ecuador
Teléfono 593-4-2888032 ~ Fax 593-4-2382400 ~ Correo electrónico: [email protected]
SOLICITUD DE AFILIACION
AÑO CALENDARIO:_______________
NOMBRE:_______________________________________________
DIRECCION:____________________________________________
CIUDAD______________________ PROVINCIA________________
AFILIADO AL CLUB DE TIRO:_______________________________
TELEFONO DOMICILIO:______________ OFICINA:______________
FAX DOMICILIO:___________________ OFICINA:______________
CORREO ELECTRONICO:___________________________________
APARTADO DE CORREO:_______________
FECHA DE NACIMIENTO:_____________________
SOLICITO SE CONSIDERE MI AFILIACION PARA EL PRESENTE AÑO CALENDARIO A LA
INTERNATIONAL PRACTICAL SHOOTING CONFEDERATION, REGIONAL ECUADOR EN
CALIDAD DE:
A) PARTICIPANTE ACTIVO _________
B) JUEZ DE COMPETENCIAS _________
ALIAS PARA EL SISTEMA CLASIFICATORIO INTERNACIONAL _______________________
DEJO CONSTANCIA QUE DE SER APROBADA LA PRESENTE SOLICITUD, ACATARÉ LOS
REGLAMENTOS INTERNOS ADMINISTRATIVOS Y DISCIPLINARIOS DEL IPSC
ECUADOR Y CUMPLIRE O HARE CUMPLIR SEGÚN EL CASO, LOS REGLAMENTOS
INTERNACIONALES DEL IPSC. RECONOZCO EXPRESAMENTE QUE DE SER ACEPTADA
MI AFILIACIÓN, ESTA PUEDE SER CANCELADA O REVOCADA DE ACUERDO A LOS
REGLAMENTOS INTERNOS VIGENTES.
__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
C.I. #
____________________________
FECHA