Errores frecuentes - Dr Diego Salinas

ERRORES FRECUENTES
EN EL MANEJO DE LA
INFECCION DEL TRACTO
URINARIO
DIEGO FERNANDO SALINAS CORTES
Algo de lo que ya sabemos:
 0.5 a 0.7 episodios por personas-año
Actividad sexual
Espermicidas
recurrencia
 12 a 13 casos de pielonefritis por 10000 mujeres
 No cambios mayores en los agentes etiológicos:
E. Coli: 42.6% resistencia a TMS
45.5% resistencia a Ampicilina sulbactam
Colomb Med (Cali). 2014 Mar 30;45(1):39-Clin Infect Dis. 2007;45(3):273.
44.
N Engl J Med. 1996;335(7):468.
CTX-M-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolated
from community-acquired urinary tract infections in Valledupar,
Colombia.
Martinez P1, Garzón D, Mattar S.
 ESBL production was detected in 12 (11.7%) E. coli and four (19%) K.
pneumoniae isolates. TEM ESBLs were detected in seven E. coli and
three K. pneumoniae isolates. SHV ESBLs were found in four K.
pneumoniae isolates. CTX-M-1 phylogenetic subgroup was positive in
seven E. coli and three K. pneumoniae isolates. CMY-2 β-lactamase
gene was detected in nine E. coli and one K. pneumoniae isolates. A
significant association of ESBL expression in E. coli was observed with
resistance to tobramycin (p≤0.001), tetracycline (p=0.043), and
ciprofloxacin (p≤0.001). In K. pneumoniae isolates, significant
association was found with resistance to tobramycin and ciprofloxacin
(p=0.006), and trimethoprim-sulfamethoxazole (p=0.043). Multivariate
analyses did not show association between ESBL production in E. coli
and K. pneumoniae, and resistance to non-β-lactams drugs
Braz J Infect Dis. 2012 Sep-Oct;16(5):420-5.
Emergence of resistance to third generation cephalosporins by
Enterobacteriaceae causing community-onset urinary tract
infections in hospitals in Colombia.
Leal AL1, Cortés JA, Arias G, Ovalle MV, Saavedra SY, Buitrago G, Escobar JA, Castro
BE; GREBO.
 A total of 325 isolates (287 E. coli, 29 Klebsiella spp. and 9 Proteus spp.) were included.
The most frequent comorbidities among the patients were hypertension (n=82; 25.2%)
and diabetes mellitus (n=68; 20.9%). Previous use of antimicrobials was found in 23%
of patients, and 29% had a previous UTI. Resistance to third and fourth generation
cephalosporins varied between 3.4% and 6.3% in E. coli and between 6.9% and 17.8%
in K. pneumoniae. Seven (2.4%) CTX-M-15 ESBL-producing E. coli isolates were
detected; four of them belonged to ST 131 clone. In K. pneumoniae we detected three
KPC-3 carbapenemases (10.3%)
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013 May;31(5):298-303
DEFINICION DE ITU
ITU BAJA NO COMPLICADA:
“presencia de síntomas urinarios como disuria, urgencia,
polaquiuria y dolor suprapúbico, en ausencia de leucorrea,
irritación vaginal, dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico”.
Ausencia de condiciones relacionadas con una forma complicada
ALTA NO COMPLICADA:
presencia de dolor lumbar, fiebre y compromiso sistemico,
ausencia de condiciones relacionadas con formas complicadas.
COMPLICADA (ALTA O BAJA):
presencia de condiciones relacionadas con una forma complicada
y criterios clinicos previamente descritos
Infectio. 2013;17(3):122–135
ITU COMPLICADA: es diferente?
 Mayor Costo
 Curso prolongado
de antimicrobianos
 > probabilidad de
intervención qx
 Mayor probabilidad
de flora microbiana
compleja
Urol Clin N Am 35 (2008) 13–22
ERROR # 10: solicitar uroanalisis
cuando no se necesita
JAMA. 2002 May 22-29;287(20):2701-10
CONCLUSIONES
 Para el diagnostico de cistitis NO SE REQUIERE realizar un
uroanalisis ya que no aporta información adicional.
 La cistitis puede ser diagnosticada con base en criterios
clínicos
 El autodiagnóstico en una paciente que conozca y este
informada de la clínica tiene una alta probabilidad de acierto
del DX de cistitis.
 La presencia de SINTOMAS VAGINALES hace muy poco
probable el diagnostico de ITU. Trate primero la vaginitis!!
TIP: DISURIA
Descarte
vaginitis
Gram de
orina y
urocultivo
Gram POS
urocultivo
>100.000 ufc
Gram NEG
urocultivo
NEG
Causes of acute urethral syndrome in women. N Eng J Med
1980; 303: 409-415
ITU
Sd uretral
ERROR #9: “BASAR EL
DIAGNOSTICO EN HALLAZGOS
DEL UROANALISIS”
El diagnostico de la infección del tracto
urinario es eminentemente clínico!!
Es realmente necesario en
uroanalisis??
Clinico!!
DEFINICION DE ITU
ITU BAJA NO COMPLICADA:
“presencia de síntomas urinarios como disuria, urgencia,
polaquiuria y dolor suprapúbico, en ausencia de leucorrea,
irritación vaginal, dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico”.
Ausencia de condiciones relacionadas con una forma complicada
ALTA NO COMPLICADA:
presencia de dolor lumbar, fiebre y compromiso sistemico,
ausencia de condiciones relacionadas con formas complicadas.
COMPLICADA (ALTA O BAJA):
presencia de condiciones relacionadas con una forma complicada
y criterios clinicos previamente descritos
Infectio. 2013;17(3):122–135
SI NO HAY CLINICA NO
HAY INFECCION
URINARIA!!
The Diagnosis of Urinary Tract Infection
A Systematic Review
Deutsches Ärzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2010;
|
107(21): 361–7
CONCLUSIONES
 Desde el punto de vista práctico el uroanalisis solo sirve para
“apoyar” la presunción diagnostica pero NO PARA HACER
EL DX
 UN UROANALISIS CON ESTERASA LEUCOCITARIA
NEGATIVA BAJA OSTENSIBLEMENTE LA PROBABILIDAD
DE ITU (SALVO CASOS TIPICOS OBSTRUCCION
UNILATERAL PIELOURETERAL DE UN RIÑON
INFECTADO)
RETIRE DE SU RUTINA DIARIA EL TERMINO
“PARCIAL DE ORINA SUGESTIVO DE
INFECCION” – POR FAVOR NO PIDA UA EN
PTES SIN SINTOMAS URINARIOS!!
ERROR # 8: NO SOLICITAR
GRAM DE ORINA
Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients
CID 2004:38
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ACUERDO A GRAM
COCOS GRAM POSITIVOS
• Mujeres sin condiciones de riesgo para formas complicadas: s.
saprophyticus
• Pacientes con ITU complicada: enterococos, S. aureus, estafilococos
coagulasa negativos (esp. usuarios de catéter vesical)
BACILOS GRAM NEGATIVOS
• ITU no complicada: >90% probabilidad de E. Coli
• ITU complicada: NITRITOS (+): E. Coli, K. Pneumoniae, Proteus spp,
NITRITOS (-): iguales microorganismos con pba de nitritos negativa, bacilos
gram negativos no fermentadores (Acinetobacter, Pseudomonas)
LEVADURAS
CONCLUSION
 El gram de orina es la prueba diagnostica con mas
rendimiento siendo su positividad, aunado a la clínica
suficiente para hacer el dx de infección urinaria
ERROR # 7: OLVIDAR EL
COMPORTAMIENTO MICROBIOLOGICO
DE FORMAS COMPLICADAS VS NO
COMPLICADAS
ETIOLOGIA NO COMPLICADA
VS COMPLICADA
CID 2004:38 (15 April)
FACTORES
DE RIESGO
PACIENTE
CONDICIONES
DEPARA
RIESGO
PARACON ENTEROBACTERIACEA
PRODUCTORA
DE BETA-LACTAMASAS
DE ESPECTRO
EXTENDIDO (BLEE)
ENTEROBACTERIAS
PRODUCTAS
DE BLEE
CATEGORÍA
Uso previo de antibiótico
Procedimientos/ dispositivos
invasivos
Ubicación del paciente
Antecedentes médicos
FACTOR DE RIESGO
Piperaciclina/tazobactam en el último año
OR
11,2
Combinación de quinolonas y cefalosporinas 5,5
Ref
5
3
Oxyimino-cefalosporinas
5,2
4
Cefalosporinas
4,7
5
Exposición reciente a quinolonas
4,4
3
Cefalosporinas de tercera o cuarta
generación
Aztreonam
3,5
3
3,3
1
Cefuroxime
Hemodiálisis
2,6
1
13,6
2
Sonda urinaria a permanencia
6,2
4
Nutrición parenteral total
1,7
1
Vivir en hogares de cuidado
9,3
2
Admisión a UCI según epidemiología local
1,7
1
Infecciones recurrentes
2,9
3
Quemaduras
2,8
1
Insuficiencia renal
1,9
1
Paterson DL, Ko WC, Von GA, Mohapatra S, Casellas JM, Goossens H et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae
bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections.
Ann Intern Med 2004; 140(1):26-32.
• 2. Saely S, Kaye KS, Fairfax MR, Chopra T, Pogue JM. Investigating the impact of the definition of previous antibiotic exposure related to
isolation of extended spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae.
Am J Infect Control 2011; 39(5):390-395.
• 3. Cassier P, Lallechere S, Aho S, Astruc K, Neuwirth C, Piroth L et al. Cephalosporin and fluoroquinolone combinations are highly associated
with CTX-M beta- lactamase-producing Escherichia coli: a case-control study in a French teaching hospital. Clin Microbiol Infect 2011;
17(11):1746-1751.
• 4. Wu UI, Yang CS, Chen WC, Chen YC, Chang SC. Risk factors for bloodstream infections due to extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli. J Microbiol Immunol Infect 2010; 43(4):310-316.
• 5. Cohen-Nahum K, Saidel-Odes L, Riesenberg K, Schlaeffer F, Borer A. Urinary tract infections caused by multi-drug resistant Proteus mirabilis:
FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA
Factores de Riesgo para paciente con P. aeruginosa
Categoria
Factor de riesgo
Fluoroquinolonas
Carbapenems
Terapia antimicrobiana en los últimos 30 días
Uso previo de
Penicilinas
antibióticos
Aminoglicosidos
Beta Lactamicos
Cefalosporinas de amplio espectro
>90 años
Edad
>79 años
Ventilacion mecanica
Dispositivo urinario
Dispositivos invasivos
Sonda nasogastrica
Cateter venoso central
Estancia en UCI
Ubicacion del paciente Traslado de otras unidades o instituciones
Estar postrado en cama
Inmunodeficiencias severas
Antecedentes medicos
Haber recivido tratamiento con vasoactivos
OR
Ref
11.0
7.8
3.7
3.1
2.7
2.5
2.1
5.4
4.5
27.0
6.8
5.3
3.8
17.0
11.1
3.4
*
4.0
6
6
9
8
8
7
8
9
7
8
9
7
8
8
8
8
9
8
* A los pacientes con
inmunodeficiencias
les administra
empíricamente
tratamiento
antipseudomonas por
Pena C,
Guzman A, Suarez C, Dominguez MA,severas
Tubau F, Pujol Mse
et al. Effects
of carbapenem exposure
on the risk for digestive tract carriage
of
intensive care unit-endemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains in critically ill patients.
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(6):1967-1971.
protocolo
• 7. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, Gouby A, Mahamat A, Daures JP et al. Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
nosocomial infection. J Hosp Infect 2004; 57(3):209-216.
• 8. Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, Carmeli Y. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors and clinical
impact. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(1):43-48.
• 9. Schechner V, Nobre V, Kaye KS, Leshno M, Giladi M, Rohner P et al. Gram-negative bacteremia upon hospital admission: when should
Pseudomonas aeruginosa be suspected?
Clin Infect Dis 2009; 48(5):580-586.
Fiebre, escalofríos,
Signos y sintomas de ITU
complicada con/sin dolor
en flancos
NO
Pielonefritis no
complicada
aguda
Tomado Cideim
Alteraciones
funcionales
o
anatómicas
Fiebre, escalofríos,
Signos y sintomas de ITU
complicada con/sin dolor
en flancos
Urocultivo
Definir si requiere
hospitalizar ePielonefritis
Iniciar ttono
de acuerdo acomplicada
esquema
aguda
para ITU no complicada
Si
NO
Urocultivo
Hemograma,
Creatinina, Bun
Electrolitos, PCR
Hemocultivos
Alteraciones
ITU
funcionales
Complicada
o
anatómicas
Urocultivo
Definir si requiere
FR BLEE
hospitalizar e Iniciar tto
de acuerdo a esquema
para ITU no complicada
No FR
Ertapenem
Ceftriaxona
FR BLEE
No FR
•Mayor 65 años + uno de los siguientes FR para BLEE ( ver
tabla ) : Ceftriaxona
Ertapenem
•Antec. de tratamientos con quinolonas y/o cefalosporinas.
•Hospitalización en los últimos tres meses.
•Hemodialisis, sonda urinaria.
•Mayor 65
años + uno de los siguientes FR para BLEE ( ver
•Antec. de nutrición
parenteral.
tabla ) :
•Residencia en
hogar
. con quinolonas y/o cefalosporinas.
•Antec.
degeriátrico
tratamientos
•Hospitalización en los últimos tres meses.
•Hemodialisis, sonda urinaria.
•Antec. de nutrición parenteral.
•Residencia en hogar geriátrico.
Si
ITU
Complicada
Urocultivo
FR P. aeruginosa
Shock
Pip/taz
Carbapenem antiPseudomonas
Hemograma,
Creatinina, Bun
Electrolitos, PCR
Hemocultivos
Cefepime
o
FR P. aeruginosa
Shock
•Mayor 90 años + uno de los siguientes FR para P.aeruginosa ( ver
tabla ) :
Carbapenem antiCefepime o
•Haber recibido ttos.
antipseudomona en los últimos
30 días.
Pseudomonas
Pip/taz
• Ingreso a UCI
• Haber tenido uno de los sgtes dispositivos : V. mecánica, sonda urinaria
•Mayor
90 años
+ uno
de los. siguientes FR para P.aeruginosa ( ver
o catéter
venoso
central
tabla ) :
•Inmunodeficiencias severas.
•Haber recibido ttos. antipseudomona en los últimos 30 días.
• Ingreso a UCI
• Haber tenido uno de los sgtes dispositivos : V. mecánica, sonda urinaria
o catéter venoso central .
•Inmunodeficiencias severas.
De-escalar con resultado de urocultivo
CONCLUSIONES
 El termino ITU COMPLICADA implica un cambio RADICAL
en la etiología probable desde el punto de vista
microbiológico.
 E. coli pierde su papel protagónico
 Suele asociarse a una mayor resistencia antimicrobiana
 Decida el tratamiento empírico de acuerdo a condiciones de
riesgo y no a “recetas de cocina”
ERROR # 7: PASAR CATETERES
VESICALES EN PACIENTES
QUE SE LES PUEDE
RECOLECTAR ORINA
ESPONTANEA
TIPS: ITU Y CATETERES
VESICALES
 Causa mas frecuente de infección intrahospitalaria
 Causa del 20% de bacteriemias nosocomiales
 10% de mortalidad por cada episodio
 1000 UFC recuento significativo SI HAY SINTOMAS
 >100.000 UFC SI NO HAY SINTOMAS
 Colonización del 2-10% por día
 100% colonización si no uso de un sistema de drenaje
cerrado
 10-25% de pacientes colonizados terminan presentando una
infeccion urinaria.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319
Arch Intern Med. 2000;160(5):678.
Rutas de acceso de los microorganismos al tracto urinario
Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7(2):342-7
TOMAR UROCULTIVO CON SONDA ES MEJOR QUE DE ORINA
ESPONTANEA??
La recolección con sonda no mejora el
rendimiento dx con bacilos Gram
negativos!!. Seleccione el paciente que
realmente lo requiere!!
N Engl J Med 2013;369:1883-91.
ERROR # 6: Pensar que es
mejor un betalactamico sobre
otro
Selection criteria
Antimicrobial
agents
treating
uncomplicated
urinary
tract
Randomised
controlled trials
(RCTs) for
comparing
different
classes of antimicrobials
for acute
uncomplicated UTI in women were
infection
in women (Review)
included. Theoutcomesof interest
weresymptomaticandbacteriological
cureat short andlong-termfollow-up, resistancedevelopment,
number of daysto symptom resolution, daysof work loss, adverseeventsand complications.
Zalmanovici
Data collection and
analysis Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L
Two authorsindependently extracted thedataand assessed study quality. Statistical analyseswereperformed using therandom effects
model and theresultsexpressed asrisk ratios(RR) with 95% confidenceintervals(CI).
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
2010, Issue 12
http://www.thecochranelibrary.com
Main results
We included 21 studies (6016 participants) in this review. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) was as effective as fluoroquinolones in achieving short-term (RR 1.00, 95% CI 0.97 to 1.03) and long-term (RR 0.99, 95% CI 0.94 to 1.05) symptomatic
cure. Beta-lactam drugswereaseffectiveasTMP-SMX for short-term (RR 0.95, 95% CI 0.81 to 1.12) and long-term (RR 1.06, 95%
Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women (Review)
Copyright © 2010 T he Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
CI 0.93 to 1.21) symptomatic cure. Short-term cure for nitrofurantoin was similar to that of TM P-SM X (RR 0.99, 95% CI 0.95 to
Antimicrobial
agentsrm
for streating
uncomplicated
tractCI
infection
women (Review)
1.04) as was long-te
ymptoma
tic cure (RR urinary
1.01, 95%
0.94 toin1.09).
Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
1
Fluoroquinolones were more effective than beta-lactams (RR 1.22, 95% CI 1.13 to 1.31) for short-term bacteriological cure. Rashes
were more frequent in patients treated with TMP-SMX than with nitrofurantoin or fluoroquinolones and in patients treated with
beta-lactam drugs compared to fluoroquinolones. Minimal data were available on the emergence of resistant strains during or after
antimicrobial treatment.
Authors’ conclusions
No differences were observed between the classes of antimicrobials included in this review for the symptomatic cure of acute uncomplicated UTI. Fluoroquinolones proved more effective than beta-lactams for the short-term bacteriological outcome, probably with
little clinical significance. Individualised treatment should take into consideration the predictable susceptibility of urinary pathogens
in local areas, possible adverse events and resistance development, and patient preference.
PL A I N
LA N G U A G E
SU M M A RY
Antimicrobial
treating
acute
urinary tract infec
tion ininwome
n
Thisisareprintagentsfor
of aCochranereview,
prepared
anduncomplicated
maintained by TheCochraneCollaboration
and published
TheCochraneLibrary
2010, Issue 12
Acute uncomplicated lower urinary tract infection (UTI), also know as cystitis, is characterised by burning on urination and frequent
http://www.thecochranelibrary.com
urination without fever or flank pain. It is a common event in otherwise healthy, non-pregnant adult women. A large range of
antimicrobials are used in the treatment of cystitis. Twenty one good quality studies, enrolling 6016 participants, which used different
Ertapenem versus ceftriaxone for the treatment of
complicated infections: a meta-analysis of randomized
controlled trials.
Bai N1, Sun C2, Wang J1, Cai Y2, Liang B1, Zhang L3, Liu Y3,
Wang R4.
Eight RCTs, involving 2 883 patients, were included in our meta-analysis.
Ertapenem was associated with similar clinical treatment success with
ceftriaxone for complicated infections (1 326 patients, fixed-effect model, OR:
1.13, 95% CI: 0.75-1.71). There was no difference between the compared
treatment groups with regard to the microbiological treatment success, and no
difference was found with regard to the incidence of clinical and laboratory
drug-related adverse events between ertapenem and ceftriaxone groups. As to
local tolerability, overall, there was no difference between the compared
groups; however, in the subgroup analysis, local reaction was significantly less
in the ertapenem subgroup than the ceftriaxone plus ceftriaxone subgroup.
CONCLUSIONS:
 Ertapenem can be used as effectively and safely as ceftriaxone for the
treatment of complicated infections. It is an appealing option for the
treatment of these complicated infections
Chin Med J (Engl). 2014;127(6):1118-25
CONCLUSIONES
 No hay evidencia en términos generales de que un
antimicrobiano sea mejor que otro, excepto por una mejor
cura microbiológica de las quinolonas.
 No hay diferencia entre betalactamicos
 Use el de menos espectro, no se asocia a fallo terapéutico
ERROR # 5: DAR ANTIBIOTICOS
PARA REDUCIR LA
POSIBILIDAD DE ITU UNA VEZ
INSERTADO UN CATETER
VESICAL
Antibiotic prophylaxis for short-term catheter
bladder drainage in adults
 To determine if certain antibiotic prophylaxes are better than others in terms of prevention of urinary tract infections,
complications, quality of life and cost-effectiveness in short-term catheterisation in adults.
 .
 SELECTION CRITERIA:
 All randomised and quasi-randomised trials comparing antibiotic prophylaxis for short-term (up to and including 14 days)
catheterisation in adults.
 MAIN RESULTS:
 Six parallel-group randomised controlled trials with 789 participants met the inclusion criteria. All six trials compared
antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis. Studies presented a low to unclear risk of bias with similar interventions and
measured outcomes.The primary outcome of bacteriuria was less common in the prophylaxis group amongst surgical
patients with asymptomatic bacteriuria (I(2) = 0; risk ratio (RR) 0.20; 95% confidence interval (CI) 0.13 to 0.31) . Two nonsurgical studies could not be combined in a meta-analysis due to heterogeneity and only one showed significantly fewer
cases of bacteriuria (RR 0.19; 95% CI 0.09 to 0.37).Two trials of surgical patients with asymptomatic bacteriuria only (255
participants) compared one type of antibiotic prophylaxis with another and neither study showed a significant difference in
cases of bacteriuria.One study (78 participants) compared antibiotic prophylaxis in patients at catheterisation only versus
antibiotic prophylaxis throughout catheterisation period with asymptomatic bacteriuria. Antibiotics at catheterisation only,
resulted in significantly fewer cases of bacteriuria than giving prophylaxis throughout the catheterisation period (RR 0.29
95% CI 0.09 to 0.91).Secondary data of pyuria were provided by two surgical studies (255 participants). When studies were
pooled, pyuria occurred in significantly fewer cases in the prophylactic antibiotic group (RR 0.23, 95% CI 0.13 to 0.42). The
number of gram-negative isolates in patients' urine just before catheter removal in one study (RR 0.05, 95% CI 0.00 to
0.79) and six weeks after hospital discharge (RR 0.36, 95% CI 0.23 to 0.56) were significantly lower. There were no events
in the treatment group before catheter removal. When pooled data from two studies showed significantly reduced febrile
morbidity in those receiving antibiotic prophylaxis (RR 0.53 95% CI 0.31 to 0.89).Although all studies assessed microorganisms isolated from the urine specimens the data were too heterogenous to pool in a meta-analysis and have been
provided in a narrative form. Further secondary data such as economic analysis, length of stay and quality of life were not
covered in detail.
 AUTHORS' CONCLUSIONS:
 The limited evidence indicated that receiving prophylactic antibiotics reduced
the rate of bacteriuria and other signs of infection, such as pyuria, febrile
morbidity and gram-negative isolates in patients' urine, in surgical patients
who undergo bladder drainage for at least 24 hours postoperatively. There
was also limited evidence that prophylactic antibiotics reduced bacteriuria in
non-surgical patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 3;7
Urinary catheter policies for long-term
bladder drainage.
Niël-Weise BS1, van den Broek PJ, da Silva EM, Silva LA.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
No eligible trials were identified that compared alternative
routes of catheter insertion. The data from eight trials
comparing different antibiotic policies were sparse, particularly
when intermittent catheterisation was considered separately
from indwelling catheterisation. Possible benefits of antibiotic
prophylaxis must be balanced against possible adverse
effects, such as development of antibiotic resistant bacteria.
These cannot be reliably estimated from currently available
trials
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:
Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections
after removal of urinary catheter: meta-analysis.
 CONCLUSIONS:
 Patients admitted to hospital who undergo short term urinary
catheterization might benefit from antimicrobial
prophylaxis when the catheter is removed as they
experience fewer subsequent urinary tract infections.
Potential disadvantages of more widespread antimicrobial
prophylaxis (side effects and cost of antibiotics, development
of antimicrobial resistance) might be mitigated by the
identification of which patients are most likely to benefit from
this approach.
BMJ. 2013 Jun 11;346:f3147
CONCLUSIONES
 No hay evidencia a favor de hacer uso de antimicrobianos
con el fin de prevenir la ITU luego de insertar un catéter.
 El uso puede retardar la colonización pero no la evita
 Favorece la colonización por microorganismos mas
resistentes y mas difíciles de tratar
 Solo evidencia a favor de pacientes a quienes SE LES
RETIRA el catéter y persiste la bacteriuria.
ERROR # 4: TRATAR LA
CANDIDURIA
Funguria o Candiduria
Candiduria = 99% de las Fungurias
•Afecta al 25% de pacientes que requieren un cateter urinario por >7
dias, riesgo acumulado por dia del 5%
Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7:342-7
Lundstrom T, Sobel J. Clin Infect Dis. 2001 ;32:1602-7
Underlying diseases or conditions in 861 patients
with funguria.
Underlying disease or condition
No. (%) of patients
Surgical procedure
450 (52.3)
Diabetes mellitus
336 (39)
Urinary tract disease
325 (37.7)
Neurogenic bladder
Prostatism, stones, or other obstructing lesions
Renal failure
Recurrent infection
Intrinsic renal disease
105 (12.2)
100 (11.6)
65 (7.5)
32 (3.7)
23 (2.7)
Malignancy
191 (22.2)
Malnutrition
146 (17)
Trauma
59 (6.9)
Neutropenia
37 (4.3)
Transplant
30 (3.5)
None
94 (10.9)
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18.
Desenlace de la funguria en 530 pacientes
No. (%) de pacientes con
funguria
TRATAMIENTO
Resuelta
(n = 288)
Persistente o
recurrente
(n = 242)
Ninguna
117 (75.5)
38 (24.5)
Remocion del cateter
41 (35.3)
75 (64.7)
Antifungico, con o sin remocion
del cateter
130 (50.2)
129 (49.8)
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18
Sobel JD, et al.: Clin Infect Dis 2000, 31:209–210
Mortalidad
 12 en el grupo de fluconazol y 14 en placebo (P=0.69)
 No mortalidad atribuida a infeccion fungica
 No casos documentados de candidemia
Sobel JD, et al.: Clin Infect Dis 2000, 30:19-24
Candiduria
Repeat microscopy
and culture
No candida
Asymptomatic
(previously healthy)
Asymptomatic
(predisposed)
Stop
Look for predisposing
condition
Manage predisposing
condition
None found
Predisposing
Condition found
Candiduria resolves
Symptomatic
Systemic antifungal
Candiduria persists
Condition not serious
Observation
Unstable patients
Condition serious
Systemic antifungal
Adoptada de: Fisher JF. Curr Infect Dis Reports 2000, 2:523-530
CONCLUSIONES
 La presencia de candiduria no es una infección en mas del
98% de los casos
 Tratarla con antifungicos no aumenta la posibilidad de
erradicación, pero si expone al paciente a colonizarse con
cepas resistentes a azoles
 La única estrategia probada de erradicación es el retiro del
catéter
ERROR # 3: NO UTILIZAR LA
MICROBIOLOGICA LOCAL
PARA DEFINIR ESQUEMAS
EMPIRICOS DE TRATAMIENTO
Antecedentes en resistencia
antimicrobiana: ITU de la
comunidad y urgencias
 Urgencias Hospital 2011:
 40% asintomáticos: bacteriurias asintomáticas
 20% E. coli expresan betalactamasas de espectro
extendido
 ITU adquirida en la comunidad 2011 (n:1064):
 11% K. pneumoniae resistentes a Cef 3gen, 6% E. coli
 Resistencia AMP (67.6%), CIP (32%), TMS (45.5%)
Obando, Silva, Barahona. Perfil de resistencia antimicrobiana de los microorganismos mas frecuentes
que causan infeccion del tracto urinario adquirida en la comunidad. Tesis de grado 2011, USCO
E. coli
70%
60%
E. coli
50%
PITALITO
40%
GARZON
SALUDCOOP
30%
MEDILASER
HUHMP
20%
10%
0%
TMS
PTZ
MEN
CIP
CTX
CZO
AMS
AMK
Infectio. 2013;17(3):122–135
CONCLUSIONES
 Esquemas con ciprofloxacina, cefalosporinas de primera
generación y trimetoprim sulfametosaxol ya no son una
terapia empírica confiable en la infección no complicada del
tracto urinario
 Revise su microbiología local
 % de resistencia > del 20% en ITU hacen de un esquema
terapéutico una opción no viable
ERROR #2: Modificar un
esquema terapéutico
antimicrobiano que esta
funcionando debido a
resistencia in vitro del
aislamiento microbiológico
Pronóstico de las infecciones urinarias con
tratamiento antibiótico discordante
Introducción
 Evaluar el pronóstico de las infecciones del tracto urinario (ITU) tratadas empíricamente con tratamiento antibiótico
inadecuado.
 Material y método
Estudio de cohortes prospectivo, de pacientes mayores de 18 años de edad, atendidos en un servicio de urgencias
hospitalario entre el 01/02 y el 31/05 de 2007 por síntomas miccionales, acompañados de piuria (>10leucocitos/mm3 de orina
no centrifugada) o tira reactiva positiva para nitritos-leucocitos y urocultivo con >103 unidades formadoras de colonias. Se
consideró que el tratamiento antibiótico prescrito empíricamente era adecuado si la bacteria aislada era sensible y se había
prescrito por un tiempo correcto. Se consideró que hubo fracaso terapéutico cuando persistía la sintomatología tras 5 días de
tratamiento. Se registraron la edad, el sexo, la presencia de sonda vesical permanente, el tipo de ITU, hospitalización en los 3
meses previos, la procedencia del paciente y las enfermedades asociadas.
 Resultados
Se aislaron 177 bacterias en 168 pacientes. En 29 casos (17,3%) el microorganismo aislado era
resistente al antibiótico prescrito. En tan solo 6 pacientes hubo fracaso terapéutico, aunque
no precisaron ingreso hospitalario. Los pacientes que vivían en una residencia de ancianos (13,7 vs 2,2%, p=0,015) o que
habían sido ingresados durante los 3 meses previos (20,6 vs 4,3%, p=0,039) presentaron un mayor riesgo de recibir
tratamiento inadecuado.
 Conclusiones
El pronóstico de los pacientes atendidos en Servicios de Urgencias Hospitalarios por ITU
con tratamiento antibiótico discordante es favorable en la mayoría de los casos
Rev Clin Esp.2010;210:545-9 - Vol. 210 Num.11
T. Asakura et al. / International Journal of Infectious Diseases 29 (2014) 91–95
Journal of Hospital Medicine Vol 7 | No 8 | October 2012
CONCLUSIONES:
 No hay evidencia que modificar un esquema de tratamiento
basado en betalactamicos en un paciente que va en mejoria
sea necesario cuando el microorganismo aparece in vitro
resistente: NO CAMBIE EL TTO
 CONSIDERE CAMBIARLO EN CASO DE QUE SU
TERAPIA EMPIRICA FUE CIPROFLOXACINA O TMS
ERROR #1: TRATAR LA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Motivos de consulta que predicen
esta condición: perspectiva
personal
 “tengo una infección en la orina que no se me quita”
 “tengo una infección crónica en la orina”
 “no me pueden operar porque tengo una bacteria
infectándome permanentemente”
 “tengo una infección, me han dado de todo, y no me dan con
el chiste”
 “Sufro de infecciones en la orina”
 “tengo una infección en la orina difícil de tratar”
 “tengo infección en la orina porque me huele mal y sale
oscura”
DEFINICION: ausencia de
sintomas!
 PACIENTES SIN CATETER VESICAL:
MUJERES: 2 urocultivos positivos con el mismo aislamiento
microbiologico con un recuento mayor de 100.000 ufc
HOMBRES: 1 solo urocultivo positivo con un recuente
 PACIENTES CON CATETER VESICAL:
Independiente de si es mujer u hombre, urocultivo positivo con
un recuento de colonias > de 100 ufc
Clinical Infectious Diseases 2005;40:643–54
QUE TAN FRECUENTE ES?
Clinical Infectious Diseases 2005;40:643–54
SIRVE PARA ALGO EL
UROANALISIS?: PIURIA
 LA PIURIA NO SIRVE PARA NADA (NO DISCRIMINA
INFECCION DE BACTERIURIA)
∼32% of young women
30%–70% of pregnant women
70% of diabetic women
90% of elderly insti- tutionalized patients
90% of hemodialysis patients
30%–75% of bacteriuric patients with short-term catheters in place
50%–100% of individuals with long-term in- dwelling catheters in place
AUMENTA LA PROBABILIDAD DE
GENERAR MAS INFECCIONES!
Asymptomatic Bacteriuria and UTI • CID 2012:55 (15
September)
FISIOPATOLOGIA
Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):719–24
A QUIENES SI EVALUAR LA
BACTERIURIA: embarazadas y
pacientes que van a procedimientos
urológicos con riesgo de sangrado
L.E. Nicolle / Infect Dis Clin N Am 17 (2003) 367–394
A QUIENES NO EVALUAR!
Clinical Infectious Diseases 2005;40:643–54
CONCLUSION
 EMBARAZO Y CIRUGIA UROLOGICA
 DE RESTO NO GASTEN RECURSOS, NO AUMENTEN
MORBILIDAD Y POTENCIALMENTE MORTALIDAD EN
SUS PACIENTES!
GRACIAS!! Y HASTA
PRONTO…..