We`re in the Business of Children`s Smiles

We’re in the Business of Children’s Smiles
www.CltPediatricDentistry.com
Inoformacion del Paciente
Nombre Completo del Niño _____________________________________________ Apodo ___________________________________
Edad ______ Fecha de Nacimiento ______ / _______ / ______ Sexo: M____ F_____ Lugar de Nacimiento ________________
Dirección ________________________________________________________________________________________________________
Ciudad ____________________________ State _________ Código Postal _______________ Teléfono (
) ____________________
Ocupación del Padre ____________________________________________________________ Teléfono (
) ____________________
Ocupación de la Madre: _________________________________________________________ Teléfono (
) ____________________
David H. Moore, DDS, MS, PA
Nombre del Responsable por la Cuenta _________________________________________ S.S.# ____________________________
Dirección (Sí es diferente de la anterior) ______________________________________________________________________________
Pediatra del niño _______________________________________________________________ Teléfono (
) ___________________
Pasatiempos del niño ____________________________________________________________________________________________
Hermanos (nombre y edad) _____________________________________________________________________________________________
Razón por la Visita de Hoy ____________________________________________________________________________________________
Fecha de la Ultima Visita al dentista ____________________________________________ Grado de Escuela ____________________
Cómo supo de nuestro consultorio? ____________________________________________________________________________________
En Caso de Emergencia Llamar a
Nombre __________________________________________________________________ Teléfono (
) __________________________________
Información del Seguro Dental
Nombre del asegurado ____________________________________________________ S.S.# __________________________________________
Día de nacimiento ____________________________________________ Lugar de Trabajo _________________________________________
Nombre de la Aseguradora ________________________Número de grupo ______________________________________________________
He recibido el siguiente plan de tratamiento y honorarios. Estoy de acuerdo en ser responsable de todos los cargos por servicios dentales y los
materiales no pagados por mi plan dental del plan de beneficios, a menos que el dentista o clínica dental tiene un acuerdo contractual con mi
plan que prohíban toda o parte de dichas tasas. En la medida permitida por la ley, que autoriza la divulgación de cualquier información relativa
a las reclamaciones presentadas.
____________________________________________________ ______________________
Firma del Asegurado
Fecha
Por la presente autorizo el pago de los beneficios dentales que mi seguro pague directamente a to David H. Moore, DDS, MS, PA.
____________________________________________________ ______________________
Firma del Asegurado
Fecha
OUR OFFICE LOCATIONS
OUR DENTISTS
Cotswold/Midtown
University
Davidson
Pediatric Dentists
General Dentist
411 Billingsley Rd.
Suite 106
Charlotte, NC 28211
Tel 704-377-3687
Fax 704-377-9790
10320 Mallard Creek Rd.
Suite 150
Charlotte, NC 28262
Tel 704-547-8438
Fax 704-547-9323
130 Harbour Place Dr.
Suite 180
Davidson, NC 28036
Tel 704-896-8100
Fax 704 896-8787
David H. Moore, DDS, MS, Diplomate
Cecilia Hwang, DDS
Bevin K. Malley, DDS, Diplomate
(Practice limited to Children)
Carrie Dunlap, DDS
Orthodontist
Samuel J. Burrow III, DDS, MS
Historia Médica
Peso del Paciente __________________________________
Describa cualquier medicina que el Paciente esté tomando ________________________________________________
Ha tenido ó tiene su Niño (niña) cualquiera de los siguientes problemas de salud?
Si
No
Fiebre Reumática ó Enfermedad Coronaria (por fiebre reumática)
Enfermad Coronaria Congénita ó Murmullos en el Corazón
Alergias a
A. Comida, Polvo, etc.
B. Drogas como Penicilina
C. Desconocidas
Asma ó alergias al Heno
Artritis ó reumatismo (Doloroso, Articulaciones Hinchadas)
Diabetes/ Problemas de Azúcar en la Sangre
Dificultades con el Estancamiento de la Sangre ó Tiene Contusiones fácilmente
Problema de Riñones ó de Vejiga
Anemia ó Problemas de Sangre
Tuberculosis ó Neumonía
Problemas de Hígado, Ictericia ó Hepatitis
Problemas Glandulares ó de Hormonas
Infecciones Severas ó Accidentes
Convulsiones, Ataques ó Epilepsia
Presión Alta ó Presión Baja
Trastornos al Hablar, al Aprender ó al Oír
Enfermedades Infantiles
Transfusiones de Sangre
Otro ___________________________________________________________________________________________________
Si contestó SI, explique por favor _______________________________________________________________________
Inmunizaciones al Corriente
Yo certifico que la información provista es correcta y cierta.
Como el Paciente arriba mencionado es menor de edad, es necesario que el padre de familia ó adulto responsable del menor firme el
permiso antes de empezar cualquier tratamiento dental. Esta forma provee tal autorización. Además, entiendo que soy responsable por
todos los gastos profesionales incurridos en los trabajos dentales del niño. Yo entiendo que yo seré responsable del pago de tales gastos
aún en caso de no ser cubiertos por el seguro. Todo balance pasado después de 30 días después de la presentación de la factura, tendrá un cargo extra de 1.5% por mes.
Firma ____________________________________________________________ Fecha ________________________________
Relación con el Paciente _________________________________________________________________________________