informacion sobre internación

INFORMACION SOBRE INTERNACION
PARTE A
(Para ser completado por el establecimiento asistencial donde se efectuó la internación)
_______ Fecha __________________
CUALQUIER INTERNACION DEBE SER COMUNICADA A Nacido en
METLIFE SEGUROS S.A. DENTRO
Nacionalidad __________________________________
DE LOS TREINTA DIAS CORRIDOS
Estado Civil ___________________________________
DE HABERSE EFECTUADO LA MISMA.
N° C.I.
Nro. Póliza
Nro. Certificado
Por medio de la presente informo que
(apellido y nombre del paciente)
ha sido internado en
(nombre del Establecimiento Asistencial y Dirección)
el día ________ de ________________ de 20 _______ con motivo de
(descripción de la enfermedad o lesión)
y ha sido dado de alta el día ________ de _____________ de 20 ________ a las ________ horas.
EN CASO DE HABER SIDO LA INTERNACIÓN EN TERAPIA INTENSIVA DETALLAR:
Desde el día ______ de _______________ de 20 _____ hasta el día _____ de ________________ de 20 _____ a
las _______ horas
Su médico asistente es el Doctor ______________________________________________________________________
Desde el día ________ de ___________________ de 20 ______
Lugar _________________________________________________ Fecha ______ / _____ / ______
Firma y aclaración
Sello de la Institución de Internación
Nombre del Asegurado Principal
Presentada esta información en ________________ el día _________ de _______________ de 20 _______
Aclaración de Firma y Cargo
MetLife Seguros S.A.
Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 Montevideo – Uruguay
Teléfono Atención al Cliente: Tel.: 0-800-2700 / 2403-3939 / Fax: 2403-3938
Web: www.metlife.com.uy / E-mail Atención al Cliente: [email protected]
Hoja 1/2
VMFRII001/1 UY ED 08/14
Dirección ________________________________________________________ Tel.: ___________________________
INFORMACION SOBRE INTERNACION
PARTE B
(Para ser completado por el asegurado)
Datos personales:
Nombre y apellido:
Domicilio:
Departamento:
Localidad:
CP:
Profesión:
________________
Teléfonos: ____________________
Ocupación:
COMPLETAR EN CASO DE INTERNACION POR ACCIDENTE:
¿Cuándo ocurrió el accidente?
/
_/
a las
_horas.
Circunstancias del accidente y sus consecuencias
¿Hubo intervención policial?
Indique en qué comisaría:
Se instruyó sumario judicial
Juzgado interviniente:
¿Se le efectuó dosaje alcohólico y/o toxicológico?
COMPLETAR EN CASO DE INTERNACION POR ENFERMEDAD:
Diagnóstico preciso de la enfermedad:
Fecha del diagnóstico:
¿Estuvo internado por el mismo diagnóstico anteriormente?
¿Cuándo?
Indique nombre y dirección de la institución:
Nombre del médico que diagnosticó la enfermedad:
Indique la dirección y tel. del mismo:
Fecha:
Firma del Asegurado:
Aclaración:
C.I:
Hoja 2/2
VMFRII001/1 UY ED 08/14
Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información suministrada es verdadera y completa. Doy mi
consentimiento para que MetLife Seguros S.A. pueda recabar cualquier información médica y/o clínica y otras
instituciones y de cualquier otra Compañía de Seguros a la cual haya llegado propuesta alguna y por la presente
autorizo a la entrega de dicha información.
MetLife Seguros S.A.
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