Científico 2quark

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Interpretación de una
perimetría automatizada
Beatriz Pérez Alonso, OC nº 8.969
a interpretación de un campo visual es un estudio que requiere unos conocimientos y experiencia. Los perímetros automáticos más utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de
pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la
edad del paciente, ya que la sensibilidad del C.V. disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se
comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecerán
señalados de forma estadística. En un C.V. hay tres factores que estudiar: mapas del campo visual, Índices globales
del campo visual e Índices de fiabilidad del campo visual.
L
Mapas del campo visual
Con los mapas se representan gráficos numéricos y estadísticos.
Los tipos de mapas que se obtienen son:
● Mapa de grises.
● Mapa de valores umbrales.
● Mapa de diferenciales.
Mapa de grises
También se le llama fotograbado. Es la muestra más familiar y cómoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto
menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor
sea la sensibilidad.
Recuerda mucho a los mapas geológicos de investigación
en blanco y negro, bidimensionales, como si la colina de la
isla de visión se fotografiara directamente desde arriba.
La escala de grises usa símbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos símbolos son modelos de
rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB.
Es decir, este sistema puede utilizar una densidad de la rejilla de puntos para representar umbrales de sensibilidad en
16 y 20 dB, y otra densidad algo más oscura para mostrar
sensibilidades entre 11 y 15 dB. Tiene el inconveniente de
que si se examina un campo de forma seriada, un cambio
bastante notable de 20 a 16 dB no se representaría en la
escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de
16 a 15 dB estaría representado, porque estos dos números se han escogido arbitrariamente para representar diferentes modelos de rejilla. Y a nivel de símbolos, un cambio
insignificante de 16 a 15 dB estaría representado de la
misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB.
Otro factor a tener en cuenta es que con objeto de que el
dibujo resultante sea continuo de unas zonas a otras, el
perímetro adjudica a las zonas entre los puntos estudiados
(y de sensibilidad por lo tanto desconocida), un valor intermedio entre los obtenidos en los mismos. Esto tiene el
inconveniente de que las predicciones del ordenador, particularmente, en defectos abruptos pueden ser erróneas.
Como conclusión se puede decir que es una muestra muy
fácil y cómoda de leer porque da una impresión rápida y
razonable del aspecto del campo en un momento dado.
Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios
sutiles en el tiempo.
Mapa de valores umbrales
También llamado representación numérica. Estos números
representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la
luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la
única verdadera, pues consiste en la representación del
valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el
perímetro en cada punto.
Cifras altas en el impreso representan estímulos más
tenues, lo que indica más sensibilidad dentro de ese área
del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan
estímulos intensos, lo que indica menos sensibilidad.
En algunas localizaciones, debajo del número correspondiente a la sensibilidad del punto estudiado, un valor entre
paréntesis indica el valor obtenido en una segunda deter-
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Gaceta Optica
minación. Estas dobles determinaciones de la sensibilidad
se utilizan para obtener el valor de la fluctuación a corto
plazo del C.V.
La principal desventaja del formato numérico es que estos
impresos son muy complicados de interpretar a primera
vista, siendo necesaria mucha experiencia.
Mapas diferenciales
También llamada tabla de sustracción o escala de profundidad del defecto. Esta representación es una combinación de las otras dos.
Tenemos dos tipos de representaciones:
● Desviación total
● Desviación del modelo
son anormales, aún cuando la sensibilidad media del
paciente hubiera sido normal, lo cual nos ilustra sobre la
cuantía y profundidad de los defectos localizados del C.V.
con mucha precisión.
Índices globales del campo visual
Los “índices de campo visual” constituyen una de las formas más útiles de la reducción de los datos computerizados. El objetivo es el de recoger los datos y reducirlos a
un número o a una serie de números más manejable que
reflejen con exactitud la situación del campo visual.
La aplicación principal de los índices de C.V. es que la pérdida de campo se produce en dos modelos básicos: difuso o localizado. Si la alteración es localizada, ese daño se
concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad
de los mismos normales.
Si la alteración es difusa, la disminución de la sensibilidad
esta distribuida de manera homogénea por la mayor parte
del C.V.
Analizar y medir por separado los componentes difuso y
localizado de la pérdida, nos ayuda a examinar y cuantificar la distribución de la misma dentro del C.V., y pueden
ser útiles en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes
apropiados.
Los cuatro índices globales son:
● Desviación media (DM)
● Patrón de desviación estándar (PSD)
● Fluctuación (SF)
● Patrón de desviación estándar corregido (CPSD)
Desviación total
Consiste en representar los puntos estudiados, haciendo
constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad, que hace la
prueba correctamente.
Si los valores del umbral del propio paciente están por
debajo del valor esperado para su edad, entonces se
imprime un valor numérico que representa la profundidad
del defecto en db. Por ejemplo, si la sensibilidad normal
preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real
del paciente es 20 dB, se imprime el nº 10, indicando que
la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada
como normal.
Desviación del modelo
Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que
sería de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de
los puntos “mejores” fuera similar a la del campo estudiado.
Se considera (artificiosamente) que todo campo visual
tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de
todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan
la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora
la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por
el paciente y lo que cabría esperar en el modelo normal.
Obtenemos así, una mejor aproximación de que puntos
Gaceta Optica
Desviación media
Es la elevación o depresión del campo total del paciente
comparado con un campo de referencia normal. Un significativo valor de DM puede indicar que el paciente tiene
una depresión generalizada, o que hay pérdida en una
parte del campo y no en otras. Para que se entienda mejor
se puede explicar a través de un ejemplo:
● Imaginando que la colina de la visión normal es una
superficie plana, y que la sensibilidad normal en cada
punto a través del campo debería ser la misma, si se han
medido 50 puntos dentro del C.V. central y cada punto ha
generado un valor de 30 dB, la “sensibilidad total” del C.V.
sería 1.500. Este número dividido por el número de puntos examinados (50), nos daría una sensibilidad media de
30 dB por punto probado. Se acepta esto como un resultado normal.
Sin embargo, si examinamos a un paciente con una depresión generalizada moderada, y la sensibilidad normal para
todos los puntos de prueba sumados es igual a 1.000 dB,
la sensibilidad media (1.000 dividido por 50) sería de 20
dB por punto de prueba. Si restamos esta sensibilidad
media de 20 dB, de la sensibilidad normal de 30 dB,
hemos conseguido un defecto medio (DM) de 10 dB.
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CIENTÍFICOS
Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por
muchas causas. Puede ser porque cada punto en el C.V.
pueda estar simétricamente deprimido exactamente 10
dB, o porque un tercio de los puntos probados esté deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales. En
los dos casos, el número total de dB deriva de la medida
de cada punto de sensibilidad individual y, sumados juntos, sería igual a 1.000. Algunos fabricantes utilizan el término “defecto medio” con un signo negativo que indica
una disminución de lo normal, y un signo positivo que indica una respuesta supranormal. Otros fabricantes utilizan
este término con los signos inversos.
Se consideran valores normales de DM, los que se
encuentran en +/-2 dB.
Otro concepto a tener en cuenta es que una depresión
generalizada relativamente moderada, afecta a la DM de
forma significativa, mientras que una depresión importante, pero localizada, afecta a la DM sólo de forma discreta.
El valor de la DM es, por tanto, un indicador de componente uniforme o difuso de la pérdida de campo visual.
Pondremos otro ejemplo:
● En un paciente con una moderada opacidad de medios,
el C.V. puede estar deprimido de forma difusa a un nivel
medio de 26 dB, con un DM de 4 dB. Aunque a primera
vista la escala numérica o la escala de grises de este
campo no aparente diferencias con la de un campo normal, un DM de 4 dB se considera significativo en casi
todas las circunstancias.
Si, por otra parte, un paciente tiene una cicatriz muy densa
que afecta una pequeña zona de 3 puntos de prueba, en la
que la sensibilidad es cero, pero conserva los 47 puntos restantes, la DM sería mucho más pequeña: 47 puntos de prueba * 30 dB por punto = una sensibilidad total de 1.410 dB.
Entre 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media
de 28,2 dB por punto o un DM de (30 dB-28,2)= 1,8 dB.
dado, varía geográficamente o es simétrica a lo largo del
campo.
Si la distribución de la pérdida en todos los segmentos del
C.V. es igual, entonces la perdida de varianza será aproximadamente cero, y sin embargo, la D.M. será significativamente anormal. Si la desviación de lo normal se produce
de forma relativamente simétrica a lo largo del C.V., la desviación estándar será muy pequeña, pudiendo estar la
D.M. aquí también alterada. Así se muestra en este caso.
Sin embargo, si un área del C.V. es extremadamente anormal comparada con otras áreas del campo, el índice sensible a la distribución de la perdida del C.V. lo reflejará
apropiadamente, mientras que la D.M., como se puede ver
en este caso, no estará muy afectada.
Fluctuación
Patrón de desviación estándar
Mide el componente no uniforme o localizado de la pérdida. Este índice determina si la pérdida medida en un C.V.
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Cuando el parámetro de fluctuación está encendido
durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el perímetro compara estos
resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta
del paciente durante el test es real.
En circunstancias normales existe una variación de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra
vez. Pacientes jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1.5 dB. Y en pacientes de edad avanzada
estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3
dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos.
Un paciente que sea muy consecuente hará un valor de
fluctuación bajo. Un valor de fluctuación alto durante el test
puede ser el primer signo de campo glaucomatoso. La
fluctuación alta localizada puede ser un signo precoz de
disfunción visual en pacientes con pérdidas segmentarias
de campo visual.
Pérdidas de campo visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con valores de fluctuación relativamente altos. Por otra parte, un valor alto de fluctuación
puede simplemente indicar que el paciente está con falta
Gaceta Optica
de atención o no ha entendido el test. Cuando los resultados del test son analizados, el valor de fluctuación es
usado como una base para calcular el patrón de desviación estándar corregido (CPSD).
Es el mismo índice que el patrón de desviación estándar
pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la pérdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuación del
paciente durante el test.
El patrón de desviación estándar corregido (CPSD) depende del patrón de desviación estándar (PSD) y de la fluctuación (SF). En la práctica, podemos encontrar algún componente de ambos indicadores alterado. Cuando se mira el
resultado de un único examen, se debe evaluar el campo en
el que el indicador, difuso o localizado, esté más afectado.
Cuando se evalúan exámenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.
2) Monitorización de la mancha ciega.
En estos sistemas se determina al principio del examen la
posición de la mancha ciega.
Luego, a lo largo del examen, se proyectan estímulos a
intervalos específicos sobre la mancha ciega. Si la fijación
se mantiene, estos estímulos no se detectarán. Es decir, la
respuesta negativa se interpreta como que la fijación se
mantiene. Si la fijación ha cambiado y el paciente puede
ver el estímulo donde debería estar la mancha ciega, se
registra una desviación de la fijación.
La principal desventaja es que como solo se monitoriza la
fijación a intervalos, es posible que se produzcan desviaciones notables de la fijación sin que se registren. Otra
desventaja es que cuando existen defectos grandes y
densos que incluyen la mancha ciega, no se detectaran
desviaciones notables de la fijación.
A pesar de estas formas que tienen los campímetros de evaluar la fijación, la principal y más fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a través de las imágenes que aparecen en
la pantalla del campímetro donde se ve el ojo del paciente.
Índices de fiabilidad del campo visual
Falsos positivos
En la interpretación de los resultados de una campimetría,
lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que
indican la fiabilidad de este paciente en el test.
Estos factores son:
● La pérdida de fijación.
● Falsos positivos.
● Falsos negativos.
● Fluctuación a corto plazo.
● Comentarios del perimetrista.
Si estos índices sugieren poca fiabilidad, los resultados no
pueden ser de ayuda en el diagnóstico.
Es una respuesta “sí” a un estímulo que no existe.
Los perímetros producen sonidos cuando se proyecta el
estímulo luminoso.
Un paciente ansioso o que no coopera bien, puede interpretar esta señal auditiva como indicación para apretar el
botón de respuesta del estímulo. Para prevenirlo, ocasionalmente durante cada test, los perímetros producen sonidos de proyección de estímulos en momentos en los que
no se está proyectando. Si el paciente responde, un error
falso positivo es registrado. Una puntuación alta de falsos
positivos puede indicar que es un paciente “hiper-respondedor”. Esta respuesta debe advertir al examinador para
que vuelva a explicar al paciente lo que debe hacer.
Patrón de desviación estándar corregido
{
Pérdidas de fijación
El valor de la pérdida de fijación es un indicador que mide
la fiabilidad de fijación del paciente durante la prueba.
Cuanto más bajo es este valor, más confianza se puede
tener en el resultado del test.
Cuando hay poca fijación, el test puede perder defectos de
campo pequeños, y la profundidad de defectos grandes
serían generalmente estimados en menor grado, porque el
paciente, ocasionalmente, vería un estímulo con una parte
sensitiva de la retina, que si la fijación estuviera bien, correspondería a una zona de no visión que no le permitiría verlo.
Los perímetros computerizados evalúan la fijación fundamentalmente de dos formas:
1) Por sensores de movimiento del ojo.
En estos sistemas una desviación de la fijación induce
al ordenador a despreciar la respuesta anterior del
paciente. El ordenador modifica su secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar mientras mantiene la fijación. Tiene como ventaja
que es muy exacto porque monitoriza la fijación durante
todas las presentaciones de estímulo. Pero tiene como
desventaja que es un equipo muy caro y que si funciona con un nivel demasiado sensible, la prueba puede
prolongarse mucho.
Gaceta Optica
Falsos negativos
El perímetro determina primero la sensibilidad en un punto
dado, pero después, vuelve a presentar un estímulo el cual
es mucho mas brillante que el umbral ya determinado. Si
el paciente no responde, un error falso negativo es registrado. Una puntuación alta de falsos negativos puede indicar que el paciente está fatigado o con falta de atención.
Fluctuación a corto plazo
Mide el índice de consistencia de la respuesta del
paciente durante el test.Es obtenido comprobando la
respuesta del paciente en una serie de puntos dos
veces. Una fluctuación elevada, si se asocia a valores
elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos
(FN) indica una mala cooperación del paciente.
Comentarios del perimetrista
En algunos casos puede ser importante para el perimetrista recordar algunos aspectos del comportamiento del
paciente durante el test. Un paciente, el cual parezca confuso o posiblemente desorientado, puede hacer un test
mucho menos real que en un paciente atento. Un pacien-
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te, el cual ha parado y descansado con frecuencia, puede
necesitar ser reexaminado en otro tiempo con un test mas
corto o menos exhaustivo. Los datos de un test corto son
mas útiles que los de un test exhaustivo, pero poco fiable.
El perimetrista debería anotar la presencia de algunas condiciones psíquicas, tales como debilidad extrema, temblores de cabeza o artritis, las cuales afectarán contrariamente al resultado del test.
Caso 13
> Potencia: +15.50
> Diametro: 14.5
> Color: Marrón oscuro
> Buen centrado de la lente. Moviento algo excesivo, pero
aceptable.
Campo visual: O.D.: Normal / O.I.: Aumento de la mancha
ciega con escotoma arqueado superior e inferior. Disminución generalizada de la sensibilidad.
Aquí la desviación media (DM) da un valor alto, porque en
todos los puntos del campo visual la sensibilidad es baja respecto a la normal para su edad. Sin embargo, el patrón de
desviación estándar corregido (DSPC) no da un valor muy
alto porque la pérdida es relativamente simétrica a lo largo del
campo. La fiabilidad con que el paciente realiza la prueba es
baja, porque el valor de pérdidas de fijación es alto.
Caso 11
Paciente de 27 años, que acude a la consulta porque
refiere perdida de campo visual lateral desde hace aproximadamente 9 años. No nota progresión.
Refracción: O.D.: -3.00 –3.00 a 25º
O.I.: -1.50 –2.50 a 160º
A.V. con su corrección: O.D.: 0.5
O.I.: 0.5
Biomicroscopía: Polo anterior dentro de la normalidad.
Fondo de ojo: A.O. Cúmulos pigmentarios en forma de espículas óseas.
Diagnóstico: Retinosis pigmentaria
Campo visual: C.V. en cañón de escopeta.
Paciente de 35 años, que a los 12 años tuvo una perforación ocular en el O.I. con catarata traumática operada.
Nunca la hicieron control de P.I.O. y hace un año se le detectó glaucoma en ese ojo. Está en tratamiento con Timoftol y
Trusopt cada 12 horas y con Xalatan cada 24 horas.
Refracción: O.D.: Neutro
O.I.: +14.00 –1.50 a 25º
A.V.:
O.D.: 1
O.I.: 0.4
Polo anterior: O.I.: leucoma corneal cicatricial. Sinequias
anteriores. Cápsula posterior con pigmento. Cicatriz
blanca en la parte central-superior de la cornea.
Buena profundidad de la cámara anterior.
Pupila: O.I.: Deformada. Diámetro del iris: 12mm Color de
iris: marrón oscuro.
P.I.O.: O.D.: 12mmHg
O.I.: 13mmHg
Fondo de ojo: O.D.: Normal
O.I.: Papila excavada 0.8
Se le adapta lente de contacto cosmética:
> Durasoft 3 de Barnes
> Radio: 8.60
BIBLIOGRAFÍA
1. El examen del campo visual. Gaceta Óptica 308. Pags.: 39 - 42.
2. Perimetría automática y glaucoma. Ciencias de la Optometría nº. 13. Pags.: 22 - 27.
3. Los campos visuales. Texto y Atlas de perimetría Clínica. Masson-Salvat Medicina. Pags.: 34 38, 80, 86, 87.
4. Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. Pags.: 194 -197.
5. Apuntes sobre Rehabilitación Visual ONCE. Pags.: 83 - 86.
6. Manual Curso Básico de Perimetría Computarizada. Pags.: 3, 7, 9, 14.
7. Manual de Usuario. Humphrey. Analizador de campo II. Tema 1.
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8. La exploración automática del campo visual. Manuel González De La Rosa. Pags.: 24, 49 - 50, 53, 56 - 58,
72 - 99
9. Campimetria computerizada, estrategias de examen y representación gráfica. Gaceta Óptica 328. Pags.: 10 - 14.
10. Perimetria Automatizada ¿Como obtener los mejores resultados?. Gaceta Óptica 336. Pags.: 22 - 24.
11. The Field Analyzer Primer. Humphrey Instruments, INC. Pags.: 39-42, 58-60, 130-135.
12. Glaucomatologia para especialistas no especializados. Dr. Alfredo Benjumeda Salinas. Pags.: 44-56.
13. Perimetro Automático “Hipocampus”. Manual del Usuario. Inopsa. Pags.:13-24.
14. Clinical Decisions in Glaucoma. Hodapp. Parrish II. Anderson. Pags.: 86-87, 99-114.
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