F I Fideicom p Inscripci Vista miso Supl para Aten ión para a y el Pro

Fideicom
F
miso Suplementarrio y de B
Beneficios
para
p
Aten
nción Domiciliariia
Inscripci
I
ión para Beneficiios Denta
ales, de la
a
Vista
a y el Programa de Asisten
ncia a
E
Empleado
os
Al lleenar este forrmulario, see le inscribirrá a usted e n el Fideico
omiso Suplementario y
de Beeneficios paara Atención
n Domiciliarria para Ben
neficios Den
ntales, de la Vista y el
Programa de Asistencia a Empleados. Éste
É no le in
nscribe en n
ningún beneeficio
médiico.
b
empiezan
e
el
e 1º de ene
ero de 201 4
Los beneficios
Los beneficios dentaales son brin
ndados por Kaiser Perm
manente
v
son brrindados poor Ameritas Group
Los beneficios de la vista
El Prograama de Asisttencia a Em
mpleados es brindado por Reliant
Behaviorral Health
Nom
mbre: ____________________________________________________________________________________________
micilio: _________________________________________________________________________________________
Dom
Ciud
dad: ________________________________ Esstado: __________________ C.P.: _______________________
mero de Seg
guro Social:: ______________________________________
Núm
Fech
ha de nacim
miento: _______________________________ SSexo:____________________________________
Núm
mero de telé
éfono: __________________________________
_________________
Corrreo electrón
nico: ____________________________________________________
ma: _______________________________________________________________________________________________
Firm