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CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN
Usted puede obtener este documento en un formato distinto o con un tamaño de
letra más grande. También puede obtener este documento en algunos idiomas
distintos al español. Comuníquese a cualquiera de las oficinas enlistadas a
continuación para solicitar los documentos alternos.
•
¿Qué es una Apelación? Si usted recibió un Aviso de Acción en relación con sus
servicios y desea solicitar la revisión de dicha decisión, usted puede presentar una
Apelación. Usted puede presentar una Apelación con la agencia proveedora que le envió
el Aviso. También puede presentar una Apelación con su plan de salud mental, Mid-Valley
Behavioral Care Network. Si MVBCN le envió el Aviso, entonces usted debe presentar la
Apelación con MVBCN.
Usted tiene el derecho de presentar una Apelación y de no recibir un trato distinto o
adverso por haber presentado la apelación.
•
Dónde obtener un formulario de Apelación. Su agencia proveedora y su plan de salud
mental utilizan el mismo formulario para las Apelaciones. A este formulario se le conoce
como Formulario de Queja y Retroalimentación • Formulario de Apelación. Usted puede
llamar a la agencia para solicitar el formulario o puede recogerlo en persona acudiendo a
sus oficinas. También puede comunicarse con MVBCN al teléfono 1-866-422-6647 para
obtener el formulario. Si lo desea, también puede utilizar el formulario incluido en el manual
para miembros de MVBCN.
•
Cómo presentar una Apelación. Llene las Partes 1 y 4 del formulario. Llene la Parte 2
únicamente si otra persona está presentando la Apelación en representación suya. En
relación con el Aviso de Acción que usted recibió, explique por qué desea solicitar la
revisión de dicha decisión. Indique por qué está usted en desacuerdo con la decisión y
explique lo que usted desea que suceda. Cerciórese de firmar el formulario. Devuelva el
formulario a:
-ó-
Su agencia proveedora
Su plan de salud mental
Mid-Valley Behavioral Care Network
SAMPLE FORM
Attn: Consumer Affairs Specialist
Oak Street, Suite 230
This form must be 1660
customized
Salem, Oregon 97301
with the provider agency’s
contact
Llame si necesita ayuda para llenar
Llame si necesita ayuda para llenar
el formulario
el formulario
information before
use.
Provider Agency
Attn: xxx
Mailing Address
City State Zip
Local: xxx-xxx-xxxx
Teléfono Sin Costo: 1-xxx-xxx-xxxx
Local: 503-361-2647
Teléfono Sin Costo: 1-866-422-6647
Servicio de Retransmisión en Español: 1-800-735-3896
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•
Su información es confidencial. A fin de resolver la Apelación, es necesario revisar sus
registros de salud mental en la agencia proveedora. Estos registros son confidenciales. Al
firmar el Formulario de Queja y Retroalimentación • Formulario de Apelación, usted
concede el permiso necesario para que sus registros sean utilizados para este fin. Si
alguna otra persona está presentando la Apelación en representación suya, usted concede
la autorización necesaria para que dicha persona pueda ver sus registros cuando ambos
firman el formulario. En algunos casos, es posible que usted tenga que firmar un formulario
especial a fin de conceder el permiso necesario para que otras personas puedan ver sus
registros confidenciales.
•
Si usted tiene un problema urgente. Usted tiene el derecho de solicitar que la Apelación
sea tratada como un asunto urgente. A esto se le llama una Apelación Simplificada. Usted
puede solicitar este tipo de Apelación si considera que su vida, su salud o su capacidad de
funcionar están en riesgo severo. Para solicitar una Apelación Simplificada, usted debe
marcar el recuadro "sí" en la pregunta correspondiente del Formulario de Queja y
Retroalimentación • Formulario de Apelación. También deberá explicar por qué considera
usted que la Apelación debe tratarse como un asunto urgente.
La agencia evaluará su situación y decidirá si la Apelación puede tratarse como un asunto
urgente. Se revisarán sus registros de salud mental en la agencia proveedora.
Posteriormente se determinará si su situación cumple con las condiciones de las
Apelaciones Simplificadas.
Si se autoriza su solicitud de Apelación Simplificada, se tomará una decisión sobre su
Apelación en un lapso de 3 días naturales contados a partir de la fecha en que su
Apelación haya sido recibida.
Si su situación no cumple con las condiciones de una Apelación Simplificada, la agencia le
dará aviso en un lapso de 2 días naturales. Su Apelación seguirá el proceso de decisión
estándar en caso de que sea rechazada su solicitud de Apelación Simplificada.
•
Fechas límite para presentar la Apelación. En el caso de las Apelaciones estándar,
usted debe presentar la Apelación en un plazo de 20 días naturales contados a partir de la
fecha del Aviso de Acción.
Si usted desea que sus servicios continúen mientras espera la decisión de la Apelación,
deberá presentar la Apelación antes de la fecha en la que cambien sus servicios o en un
plazo de 10 días naturales contados a partir de la fecha en la que usted recibió o le fue
enviada la Apelación, cualquiera que sea posterior. Si desea solicitar que sus servicios
continúen, será necesario marcar el recuadro "sí" en la pregunta correspondiente del
Formulario de Queja y Retroalimentación • Formulario de Apelación.
Se autorizará la solicitud de continuación de sus servicios siempre y cuando se cumplan
todas las siguientes condiciones:
1.
2.
3.
4.
La Apelación fue presentada a tiempo;
Los servicios ya habían sido autorizados;
Los servicios fueron autorizados por la agencia proveedora o por MVBCN; y
La autorización todavía no expira.
Si la Apelación no le favorece, es posible que usted tenga que pagar el costo de los
servicios que recibió durante la Apelación.
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•
Cuándo se tomará una decisión. En el caso de las Apelaciones estándar, se tomará una
decisión en un plazo de 20 días naturales contados a partir de la fecha en que su
Apelación haya sido recibida. En el caso de las Apelaciones Simplificadas, se tomará una
decisión en un plazo de 3 días naturales contados a partir de la fecha en que su Apelación
haya sido recibida. En cualquier caso, se le dará aviso en caso de que se requiera de un
mayor plazo de tiempo o si es necesario que usted proporcione información adicional.
•
Si usted no está de acuerdo con la decisión de la apelación, podrá solicitar una
Audiencia con la División de Adicciones y Salud Mental (AMHD) del Estado de Oregon.
Usted podrá encontrar la información sobre cómo solicitar una Audiencia en el formulario
denominado Aviso de Derechos de Audiencia.
Usted puede solicitar una Audiencia en cualquier momento antes o durante el proceso de
Apelación. Sin embargo, si usted solicita una Audiencia antes de obtener una decisión
sobre su Apelación, perderá el derecho de hacer uso del proceso de Apelación.
El proceso es el mismo para las Apelaciones presentadas con la agencia o con MVBCN. Si
usted presentó una Apelación con su agencia proveedora y no está de acuerdo con la
decisión de la agencia, es posible presentar una segunda Apelación con MVBCN.
•
Registros de la apelación. Cualquier información que sea recolectada para su Apelación
podrá ser utilizada durante la Audiencia, en caso de que usted la haya solicitado. Esto
incluye la información sobre los servicios de salud mental que le hayan sido
proporcionados en la agencia.
Su información es confidencial y únicamente será divulgada a aquellas personas que
participen en la resolución de su situación. Dichas personas pueden incluir al personal del
Departamento de Servicios Humanos (DHS) y de la División de Adicciones y Salud Mental
(AMHD) del Estado de Oregon, así como a cualquier persona que usted haya autorizado
por escrito.
Span_How to File an Appeal 02-07 - for provider offices.doc
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