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Trombolisis y PCR Sirve de algo?
Trombolisis y PCR Sirve de algo? Dr Nicolás Pineda Medicina de Urgencia CSM - HSR Introducción • Varios case reports de que podría tener beneficios en mortalidad • Recuerden escenario • PCR fuera del hospital, diferente a paro intrahospitalario El problema • Creer que sirve de algo… • Si te convences de que sirve, en quienes serviría? Por que si? • 70% de los PCR son por infarto o TEP • Fenómeno trombótico • Arterias a destapar • El escenario es difícil que pueda empeorar • Piensen en números de Chile… • 98% mortalidad • Microcirculación post paro Por que no? • 30% de los PCR no son por infarto o TEP • Que pasa con las hemorragias? • 3/10 no se benefician • Que pasa con los flujos? Para que sirva... • Sistema venoso • Ventrículo derecho • Circulación pulmonar • Ventrículo izquierdo • Arterias coronarias The long and winding road… Flujos durante PCR y masaje • PPC: diferencia presiones entre aorta y CD • 5 minutos de FV es CERO • Mejor predictor ROSC • Flujo coronario en fase de descompresión • Retrógrado en compresión Flujos durante PCR y masaje • Gasto Cardiaco • Experimental: 25 – 40% del normal • Realidad, no sabemos • Claramente menos que experimental • Flujo carotideo • > 1 minuto, segundos en perderse • Flujo cerebral Para complicarlo aún más Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor xvid. Por lo tanto… • Difícil creer que cualquier medicamento inyectado en territorio venoso, llegue al sitio blanco • Podría ser una razón más para explicar la falta de beneficio de las drogas en PCR Opinión Personal Si creemos… en quien? • Conceptualmente, en el que necesite destapar una arteria • SCA c/SDST • TEP • Problema • Recuerden que estamos en PCR!!! • Indiferenciado • Como podemos orientarnos? Tenemos herramientas? • Historia • Poco especifica, muchas veces ausente • Tenerla presente, a veces sirve • Examen físico • No sirve en general • US • Podría servir, pero recuerden el video y VD • Sirve para el diferencial Que sabemos? • Muchos case reports que muestran beneficio • Pacientes seleccionados, en todos alta sospecha TEP/SCA Si juntamos más, funcionará? Y??? • Meta análisis de 8 trabajos, mayoría retrospectivos • Concluyen que podría tener beneficios, pero falta un trabajo prospectivo, randomizado, con N suficiente como para hacer una recomendacion Grupo TROICA, Bottinger, 2008 • Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, multicéntrico • 1050 pacientes, 66 servicios de prehospitalario • Europa • Outcome primario • Sobrevida a 30 días • Outcomes secundarios • ROSC • Etc… Grupo TROICA, Bottinger, 2008 • Sin diferencia en outcome primario • Sin diferencia en outcome secundario • Mayores eventos hemorrágicos en grupo alteplase Grupo TROICA, Bottinger, 2008 • Pero… • Incluidos solo aquellos en que personal prehospitalario llego a los 10 minutos PCR • Asístole y AESP • TVSP y FV: 3 desfibrilaciones y trombolíticos • Alta sospecha de TEP no entraron a randomización Línea de fondo • No usar para todos… en ningún caso • Usar en casos muy seleccionados • TEP confirmado o alta sospecha • Evidencia SCA c/SDST o alta sospecha • Cambios hemodinámicos desfavorables, pero parece aportar algo • Difícil evaluar riesgo - beneficio Que piensa el resto? • Scott Weingart • No usar en PCR indiferenciado • Si te parece que se beneficia, úsalo • Gestalt Mount Sinai, New York EMCRIT.ORG Fellow Shock-Trauma • No importan los flujos, funciona, la droga circula • “si no no usaríamos ninguna droga en PCR” Que piensa el resto? • Amal Mattu • No usar en PCR indiferenciado • Uso en: • TEP confirmado o alta sospecha • Evidencia de STEMI previo al PCR University of Maryland Shock Trauma Center Que piensa el resto? • Mel Herbert • No usa en PCR indiferenciado USC LA County Hospital EM-RAP • Ha usado solo si cree que es un TEP • Sabe que los flujos son desfavorables, pero parece funcionar en TEP • No lo recomienda para PCR de otra etiologia, ni siquiera coronario Que piensa el resto? • Michelle Lin • En general no usa trombolíticos en PCR • Única excepcion alta sospecha de TEP • Paciente con TVP que hace PCR UCSF Emergency Medicine Academic Life in EM • Mucho respeto a complicaciones hemorrágicas Que piensa el resto? • Cliff Reid • No usar en PCR indiferenciado • Solamente utilizar en alta sospecha TEP • Utilizar historia + US New South Wales Ambulance Service Resus Me! Por lo tanto… • No estamos tan perdidos • Existe consenso, no mucha evidencia • Difícil que exista mejor evidencia que la disponible • No usar en PCR indiferenciado • Si crees que funciona y crees que se beneficia, úsalo Gracias!
