técnica artroscópica en este PDF

Transcripción

La inestabilidad anterior de
hombro
La selección del tratamiento
artroscópico
José Achalandabaso
San Sebastián
Spain-España
[email protected]
En esta presentación queremos mostrar las diversas alternativas de
tratamiento artroscópico en la inestabilidad anterior de hombro
San Sebastián - Donostia
Me llamo José Achalandabaso y vivo en esta preciosa
ciudad en el norte de España cerca de Francia
Nuestro mar, el Océano Atlántico a veces es muy agreste
Inestabilidad anterior de hombro
Consideraciones anatómicas
Elementos de contención estáticos
Labrum glenoideo
Estructuras cápsulo ligamentosas
-Intervalo rotador
- LGHM
- LGHI
- Cápsula posterior
Existen elementos de contención articular estáticos.....
Elementos de contención dinámicos
Compresión articular
- Manguito rotador
- TLB
Presión negativa
...y dinámicos
Entre todos estos ligamentos destaca el Ligamento Glenohumeral Inferior (LGHI)
con sus dos bandas, anterior y posterior. Ambas forman una estructura en hamaca
capaz de impedir el desplazamiento anterior durante las actividades con la mano
por encima de la cabeza.
Los ligamentos gleno humerales se insertan en la mayoría de ocasiones en el labrum
glenoideo y forman un refuerzo capsular que impide la luxación. En la foto de la
derecha se observa la cápsula anterior y el LGHI visto desde el abordaje anterior.
Consideraciones clínicas
Clasificaciónes
-Aguda, recidivante, permanente
-Traumática, atraumática, microtraumática,
congénita, neurológica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxación, subluxación
-TUBS/AMBRI
Traumática/Atraumática/Microtraumática
Aunque existen numerosas clasificaciones para la inestabilidad. Una de las más
importantes es la etiológica, clasificando la luxación según su causa traumática,
atraumática o microtraumática
Consideraciones clínicas
Clasificaciónes
-Aguda, recidivante, permanente
-Traumática, atraumática, microtraumática,
congénita, neurológica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxación, subluxación
-TUBS/AMBRI
Anterior/post/MD
Otro elemento fundamental es determinar la dirección anterior, posterior o
multidireccional de la luxación. Los datos clínicos, la historia, la exploración y las
pruebas complementarias deben ir encaminadas a determinar estos dos aspectos:
Causa y dirección
Lesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas
de Hill-Sachs
¿Porqué?
¿Porqué sucede la luxación? Hay 4 razones anatomopatológicas básicas
que permiten la luxación. Veremos aquí cada una de ellas..
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
de Hill-Sachs
La lesión de Bankart o despegamiento del LGHI de la escápula es, con mucho, la
lesión mas frecuente. Las lesiones del lado humeral , aunque están descritas en la
literatura, son muy infrecuentes. La lesión de Bankart se caracteriza
clínicamente por una luxación de origen traumático y generalmente asociada
con pocos episodios de luxación.
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
de Hill-Sachs
La laxitud capsular está caracterizada por la ausencia de estructuras ligamentosas
bien definidas e incluso por la ausencia de las mismas como puede verse en
esta imagen. Frecuentemente el intervalo rotador está afectado. En muchos casos
acompaña a luxaciones de origen atraumático en un contexto de laxitud articular.
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
de Hill-Sachs
Glenoides en forma de
pera invertida (Burkhart)
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
de Hill-Sachs
A veces, como Burkhart también ha demostrado, es posible la luxación sin
lesión de Bankart. Sucede en aquellos casoso con lesiones de Hill-Sachs
paralelas al borde posterior de la cavidad glenoidea o “lesiones engranadas de
Hill-Sachs”. En estos casos la rotación externa (RE) del hombro produce un
enganche incluso sin lesión ligamentosa.
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de HillSachs
....o todas juntas y revueltas....
En muchas ocasiones se asocian varias cusas. La artroscopia debe determinar la o
las causas que originan la luxación para poder resolverla
Reparación de las lesiones básicas
1-Bankart ligamentoso:Reparación ligamentosa
Transglenoidea (Caspari)
Cuando vamos a reparar una lesion de Bankart intentamos la reinserción
artroscópica del ligamento despegado. Podemos ver en estas imágenes la
reinserción transglenoidea tal y como fue descrita por Caspari.
Reinserción
Actualmente practicamos la reinserción mediante tornillos intraóseos.
Podemos ver aquí los diversos pasos de la técnica....
Reinserción
Y su resultado final...
2-Laxitud capsular
Retensado capsular
Retracción térmica
Refuerzo capsular
En los casos de laxitud capsular
existen varias posibilidades de
tratamiento artroscópico
3-Bankart óseo
-Tope óseo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
En los casos de Bankart óseo, y especialmente en los más evolucionados, la reparación
artroscópica resulta dificultosa.
3-Bankart óseo
-Refuerzo capsular
Para muchos autores es una indicación de
reparación abierta destinada a la colocación
de un tope óseo.
3-Bankart óseo
-Refuerzo capsular
Otra opción es la colocación de un injerto ligamentoso
como podemos ver en esta imagen de Gallie y
Lemesurier utilizando una plastia de fascia lata...
Gallie – Lemesurier
1948
3-Bankart óseo
-Refuerzo capsular
Lazarus y Harriman
… o en esta otra de Lazarus y Harriman
utilizando tendones de la pata de ganso…
1997
4- Lesiones engranadas
de Hill-Sachs
Bloqueo de la RE
(Magnuson)
Retensado capsular
Refuerzo capsular
En los casos de lesión engranada de Hill-Sachs es necesario limitar la RE con técnicas tales
como Magnuson o similares. También podría estar indicada la reducción capsular
o el refuerzo capsular intentando la limitación de la RE
Selección de la técnica artroscópica
......Si el LGHI es competente......
Reinserción
ligamentosa
El cirujano debe decidir en cada caso la técnica más adecuada. En mi opinión, en los casos
en los que el LGHI es suficientemente resistente y disponemos de una razonable cantidad
de hueso, debe realizarse una reinserción ligamentosa usando anclajes óseos.
Selección de la técnica artroscópica
......Si el LGHI es incompetente......
......Si hay defecto óseo.........
......Si queremos limitar la RE....
Refuerzo capsular
Refuerzo capsular anterior
Me gustaría presentarles nuestra técnica de estabilización par estos casos. El objetivo de
la misma es sustituir la banda anterior del LGHI para bloquear la cabeza humeral
en la postura de luxación, es decir en 90º de ABD y RE completa.
Historia
• R. Caspari
(1942-2000)
La técnica de sustitución bajo control artroscópico fue realizada por
vez primera por Richard Caspari en los años 80
Estas fotos están tomadas por mí en 1988 en Richmond a dónde numerosos cirujanos
acudimos para aprender estas técnicas. Pueden ver al Dr.Caspari y a Felix Savoie realizando
una técnica de estabilización de hombro. De vuelta a España empezamos a trabajar en
diferentes modelos de ligamentoplastia así como diversos estudio anatómicos al objeto
de entender mejor la función de la plastia.
Bases anatómicas en la ligamentoplastia
anterior de hombro
P.Golanó, J. Achalandabaso
Julio 1998
A principio de los 90 tuve la suerte de conocer al Profesor Pau Golanó del Departamento
de Ciencias Morfológicas de la Universidad del Barcelona. Juntos hemos publicado
tres trabajos anatómicos y clínicos acerca de esta técnica. Las imágenes anatómicas que
se publican en este trabajo están obtenidas por el Profesor Golanó
, quien así mismo tiene la propiedad de las mismas.
Trayecto de la plastia
Fijación glenoidea
La plastia tiene una fijación glenoidea que los diferentes autores hemos localizado a las tres
de la tarde de la esfera glenoidea. Pueden ver en esta imagen la trayectoria de la plastia que,
saliendo de la cavidad glenoidea, cruza la cabeza humeral al nivel del diámetro mayor hasta que
llega al borde interno de la corredera bicipital cuando el hombro está a 90º de ABD y RE completa.
Trayecto de la plastia
Fijación humeral
Localización del punto humeral
En el lado humeral, los diversos estudios indican que el punto isométrico se encuentra a 1
centímetro del borde interno de la corredera bicipital justo por encima del tendón del dorsal
ancho.
Otra referencia anatómica es la arteria circunfleja anterior cuya presencia
ha sido una constante tanto en los estudios anatómicos como en la cirugía.
La elección de la plastia
Aloinjerto
Durante estos años hemos
utilizado diferentes modelos
de plastia, incluyendo
aloinjertos tal y como pueden
ver en esta foto de Caspari
usando Fascia Lata liofilizada
Artificiales
El Dr.Mikel Sanchez ha
desarrollado una plastia
artificial (Leeds Keio) así
como instrumental específico
para su implantación (1995)
Artificiales
También hemos utilizado
diferentes modelos
de plastias artificiales
como el Dacron en los años
en los que utilizábamos estos
tipos de plastia en la rodilla.
Autóloga
Pata de ganso 4 bandas-Tornillos interferenciales
Finalmente, debido a los trabajos de diferentes autores y a mi experiencia personal,
comenzamos en 1999 la sustitución mediante con tendones de la pata de ganso en 4
bandas bloqueados en túneles óseos mediante tornillos de acido poliláctico.
La Técnica quirúrgica
Selección artroscópica del tratamiento
La técnica quirúrgica se
inicia en todos los casos
mediante artroscopia
convencional destinada a
evaluar la anatomía patológic
a causante de la luxación.
Preparamos en todos los
casos la rodilla del mismo
lado del hombro a intervenir
por si tenemos que obtener los
tendones de la pata de ganso.
Selección del tratamiento
Plastia de pata de ganso
4 bandas-Tornillos interferenciales
Una vez hemos decidido la colocación de un refuerzo capsular,
extraemos los tendones que preparamos y tensamos de la misma
forma que lo hacemos en la rodilla.
Tiempo glenoideo
Anclamos
la plastia
en la cavidad
glenoidea
con la ayuda
de esta guía...
Tiempo glenoideo
... con la que pasamos un alambre de Kischner de forma similar a la rodilla.
Tiempo glenoideo
Realizamos un túnel ciego del mismo diámetro de la plastia y
de aproximadamente 25 mm de profundidad, teniendo
cuidado de no perforar la segunda cortical.
Tiempo glenoideo
El túnel debe estar colocado
cerca del reborde glenoideo ya que en
cuanto nos separamos, el cuello de la
escápula es muy estrecho.
Tiempo glenoideo
Una vez la
plastia está
bloqueada en el
túnel
la bloqueamos
con un tornillo
bioabsorbible.
Técnica quirúrgica
Tiempo humeral
a/Abordaje humeral mininvasivo
Vemos la técnica del abordaje axilar mini-invasivo
Tiempo humeral
Tiempo humeral
A través de la incisión axilar recuperamos
la plastia entrando por el borde externo del tendón conjunto
Tiempo humeral
Evitaremos el borde interno del tendón conjunto
donde se encuentran los elementos neurovasculares
Tiempo humeral
Este abordaje nos permitirá el acceso al cuello humeral
y a salvo de lesión de las estructuras nobles
Tiempo humeral
b/La fijación humeral
Intraósea
Intenntamos la fijación intraósea con grapado
Tiempo humeral
b/La fijación humeral mediante transfixión
La fijación humeral de las
plastias anteriores de hombro.
Estudio anatómico de la
transfixión cerrada humeral
P.Golanó*, J.Achalandabaso**,
E.Escobar**, J.Uribarri***
O.Fariñas*
Mayo 2002
En este estudio intentamos la
fijación mediante transfixión
Tiempo humeral
Tiempo humeral
Tras localizar el punto humeral, perforamos de la forma más agresiva posible la
cabeza humeral con 3 agujas (SUP.MEDIA.INF.)
Tiempo humeral
El Tronco principal no
se daña, pero la mas
segura es la superior
Tiempo humeral
Recomendamos
transfixión superior
dirigido al ángulo
posterior del acromion
.
Tiempo humeral
Pueden ver aquí cómo
el abordaje queda oculto
en el pliegue axilar.
Resultados
1999-2003
68 casos: 3 recidivas
En estos años hemos
realizado la técnica en 68
ocasiones con 3 recidivas
Si ha leido este
artículo me gustaría
conocer su opinión.
Gracias
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