Indicaciones del transplante de intestino en las resecciones

Indicaciones del transplante de intestino en las resecciones

Insuficiencia Intestinal,
Rehabilitación y
Trasplante Intestinal
Montevideo, Uruguay
Martes 25 de Noviembre de 2008
Andrés Ruf
Subdirector del Servicio de Nutrición, Rehabilitación y
Trasplante Intestinal. Unidad de Trasplante Hepático
Profesor Adjunto de Clínica Médica
Hospital Universitario. Fundación Favaloro
Los Objetivos
Anatomía y fisiología normal del intestino delgado
Definición y clasificación de insuficiencia intestinal
Principales etiologías responsables
Pronóstico de la insuficiencia intestinal
Rehabilitación intestinal
Insuficiencia intestinal crónica irreversible
Indicaciones, tipos y resultados del trasplante
de intestino
Anatomía y Fisiología del Intestino Delgado
Longitud del intestino delgado: 275 – 850 cm
(2/5 Yeyuno - 3/5 Ileon)
Dependiente del Método
Autopsias
620 cm
Cirugias
500-660 cm
Radiología
260-290 cm
Injertos (20 trasplantes) la
longitud intestinal 340±66
cm
340
Anatomía y Fisiología del Intestino Delgado
Longitud del intestino delgado ≅ 350 cm
(2/5 Yeyuno - 3/5 Ileon)
Yeyuno
Sitio primario de absorción de nutrientes
Vellosidades más largas
Mayor superficie de absorción
Alta concentración de enzimas digestivas
Elevada densidad de transportadores
Epitelio más permeable (poroso)
Ileon
Sitio de absorción de B12 y ácidos biliares
Elevada concentración de tejido linfoide
Epitelio menos permeable
Anatomía y Fisiología del Intestino Delgado
Longitud intestinal adecuada
Suficiencia
Intestinal
Anatomía normal (circuito intestinal)
Función secretora-digestiva conservada
Superficie Absortiva del Intestino Delgado
350 cm
1.7 x 106 cm2
100 a 200 cm2 son necesarios para absorber 1 Kcal
Insuficiencia o Falla Intestinal
Incapacidad del tracto gastrointestinal para
proveer autonomía nutricional
(independiente de la etiología)
Requieren soporte nutricional enteral o parenteral para
mantener el equilibrio calórico, hídrico o electrolítico
(además de permitir el crecimiento en niños)
Goulet, Ruenmele, et al. , 2004; Kocoshis SA, et al., 2004
Insuficiencia Intestinal: Clasificación
Según la magnitud del compromiso:
Leve: requiere de modificaciones en la dieta oral o la
administración de sales de rehidratación
Moderada: administración enteral de macronutrientes
(colocación de tubos de gastro/yeyunostomía)
Severa: dependencia a la nutrición parenteral total
Insuficiencia Intestinal: Clasificación
Según la magnitud del compromiso:
Leve: requiere de modificaciones en la dieta oral o la
administración de sales de rehidratación
Moderada: administración enteral de macronutrientes
(colocación de tubos de gastro/yeyunostomía)
Severa: dependencia a la nutrición parenteral total
Según la duración del trastorno:
Transitoria o “Aguda” ¨ menor a 6 meses
Permanente o “Crónica” ¨ prolongada
Insuficiancia Intestinal Crónica e Irreversible
Insuficiencia o Falla Intestinal
Reducción de la
masa intestinal
Trastorno de la
función intestinal
Síndrome de intestino corto
(Remanente <150 cm)
Superficie intestinal
(Longitud) normal
Adultos
Niños
Adultos
Niños
Origen vascular
Atresia
intestinal
Enteritis por
radiación
Displasia
intestinal
Tumores
Gastrosquisis
Complicaciones
quirúrgicas
Vólvulo
intestinal
Pseudoobstrucción
Inclusión por
microvellocidades
Enfermedad
de Crohn’s
Enterocolitis
necrotizante
Quimioterapia
Miopatía
visceral
Síndrome de Intestino Corto
Resección Intestinal
Masiva
Bypass Intestinal
(circuito anormal)
Remanente de Intestino
delgado <150 cm (desde el
ángulo de Treitz)
Reducción de la
superficie intestinal
“absortiva”
Bypass
yeyuno-colónico
Isquemia
Enfermedad de Crohn
Trauma
Vólvulo
Tumores benignos
Enteritis radiante
Otros
Etiología del Síndrome
de Intestino Corto
Unidad de Nutrición Parenteral
(Messing B gastroneterology 99)
4
23
En Trasplante (IITR 2005)
20
40
7
7
22
14
7
9
26
12
13
Algunos Conceptos Fundamentales
El síndrome de intestino corto es la principal
causa de insuficiencia intestinal
El síndrome de intestino corto no es sinónimo
de insuficiencia intestinal:
Puede haber intestino corto sin insuficiencia
intestinal ¨ Rehabilitación exitosa
Puede haber insuficiencia intestinal sin
intestino corto ¨ Trastornos funcionales
Adaptación o Rehabilitación Intestinal
Proceso que intenta restaurar la capacidad del
tracto gastrointestinal para proveer autonomía
nutricional (en semanas, meses o años)
Descenso y posterior suspensión del soporte nutricional
(enteral y/o parenteral) que mantenía el equilibrio
calórico, hídrico o electrolítico
El Fenómeno de “Adaptación Intestinal”
Luego de la resección masiva de intestino delgado:
Hiperplasia epitelial (enterocitos) con aumento de
la densidad de los transportadores
Incremento de la altura de la vellosidad y de la
profundidad de la criptas
Hiperplasia de los miocitos de la pared intestinal
Crecimiento intestinal compensatorio del diámetro
¿De la longitud en los niños?
Incremento de la absorción de electrolitos y
nutrientes por unidad funcional intestinal
¿Por qué se toleran mejor las resecciones
yeyunales que las ileales?
El ileon tiene funciones específicas que el yeyuno
no puede adquirir ¨ B12 y ácidos biliares
El ileon puede adoptar las características
anatómicas y funcionales del yeyuno
¨ Gradiente alimentario
Las resecciones de ileon se acompañan
frecuentemente de resecciones de colon
derecho ¨ Pérdida de válvula ileocecal
Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal
en el Síndrome de Intestino Corto
Transitoria
§ Falla Intestinal ¨
Permanente
Longitud del intestino residual
150-100 cm
100 - 50cm
Segmento de intestino remanente
<50 cm
Ileon
Yeyuno
± colon / válvula ileocecal
Tipo de cirduito intestinal establecido (Anastomosis)
Yeyunoileal
Ausente
Normal
Yeyuno-cólica
Yeyunostomía
Presencia de hipertensión portal
Leve
Moderada-severa
Calidad del Intestino remanente
Enfermo
Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal
en el Síndrome de Intestino Corto
Transitoria
§ Falla Intestinal ¨
Permanente
Longitud del intestino residual
150-100 cm
100 - 50cm
Segmento de intestino remanente
<50 cm
Ileon
Yeyuno
± colon / válvula ileocecal
Tipo de cirduito intestinal establecido (Anastomosis)
Yeyunoileal
Ausente
Normal
Yeyuno-cólica
Yeyunostomía
Presencia de hipertensión portal
Leve
Moderada-severa
Calidad del Intestino remanente
Enfermo
Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal
en el Síndrome de Intestino Corto
Transitoria
§ Falla Intestinal ¨
Permanente
Longitud del intestino residual
150-100 cm
100 - 50cm
Segmento de intestino remanente
<50 cm
Ileon
Yeyuno
± colon / válvula ileocecal
Tipo de circuito intestinal establecido (Anastomosis)
Yeyunoileal
Ausente
Normal
Yeyuno-cólica
Yeyunostomía
Presencia de hipertensión portal
Leve
Moderada-severa
Calidad del Intestino remanente
Enfermo
Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal
en el Síndrome de Intestino Corto
Transitoria
§ Falla Intestinal ¨
Permanente
Longitud del intestino residual
150-100 cm
100 - 50cm
Segmento de intestino remanente
<50 cm
Ileon
Yeyuno
± colon / válvula ileocecal
Tipo de cirduito intestinal establecido (Anastomosis)
Yeyunoileal
Ausente
Normal
Yeyuno-cólica
Hipertensión portal
Yeyunostomía
Leve
Moderada-severa
Calidad del Intestino remanente
Enfermo
Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal
en el Síndrome de Intestino Corto
Transitoria
§ Falla Intestinal ¨
Permanente
Longitud del intestino residual
150-100 cm
100 - 50cm
Segmento de intestino remanente
<50 cm
Ileon
Yeyuno
± colon / válvula ileocecal
Tipo de cirduito intestinal establecido (Anastomosis)
Yeyunoileal
Ausente
Normal
Yeyuno-cólica
Hipertensión portal
Yeyunostomía
Leve
Moderada-severa
Calidad del Intestino remanente
Enfermo
Como Influye la EHA II-NPT en la
Rehabilitación Intestinal
Rehabilitación
Intestinal Exitosa
§
Resolución de la HTP
©
Trasplante Hepático
©
Insuficiencia intestinal ¨ NPT ¨ EHA II-NPT con HTP
ª
Fracaso en la
Adaptación Intestinal
Cuando Proponer el Trasplante Hepático
Aislado en la EHA II-NPT
Enfermedad hepática complicada
Deterioro de la síntesis hepática
Complicaciones de la HTP
Estadío de fibrosis ≥3 o cirrosis establecida
Elevada chance de rehabilitación intestinal:
Principalmente niños pequeños
Intestino remanente “sano” >25 cm
Tolerancia oral / enteral de >50% de calorías
No debería utilizarse como puente para el
trasplante intestinal
Ventura Transplant Proc 2006
Nathan J Pediatr Surg 2007
Trasplante Hepático Aislado en la EHA II-NPT
n=23 niños con SIC + EHA II-NPT complicada
Intestino remanente
sano >25 cm
ª
Tolerancia a la alimentación
enteral (>50%)
Trasplante Hepático Aislado
Sobrevida del trasplante hepático: 1 año - 5 años
¨ 82% - 72%
Paciente
Injerto hepático ¨ 75% - 60%
82% de los sobrevivientes consiguieron
autonomía intestinal (rehabilitación)
Botha Liver Transpl 2006
¿Cómo Promover la Rehabilitación?
Tratamiento Médico
Tratamiento Quirúrgico
(Nutricional-Farmacológico)
(Cirugía Abdominal Compleja)
Nutrición enteral (estímulo
Reconstruir el tracto
gastrointestinal
primario)
Factores humorales
hGH (Hormona de crecimiento)
GLP-2 (Glucagon-like peptide-2)
Educación
Soporte psicosocial
Elongar el intestinal
-Duplicación (Bianchi)
-STEP (Serial Transverse
Enteroplasty)
Demorar el tránsito
Inversión intestinal
Interposición colónica
Esfínteres artificiales
Como Estimular la Adaptación Intestinal
La importancia de la nutrición enteral
Monosacáridos, aminoácidos, triglicéridos de cadena
corta (Fórmulas elementales)
Mejoran la absorción
intestinal
Menor estimulo para la
adaptación intestinal
Glúcidos complejos, polipéptidos, triglicéridos de
cadena larga (Fórmulas semi-elementales o hidrolizados)
Mayor estímulo para la
adaptación intestinal
Menor absorción
intestinal
Cuanto más complejo el nutriente mayor es el estímulo
sobre la adaptación intestinal
Acción de la Hormona de Crecimiento
(hGH) en la Promoción de la Adaptación
Única droga aprobada por la FDA
hGH vía Receptor IGF-1 ¨ genes c-fos / c-jun
Proliferación epitelial
Reducción en la apoptosis epitelial
Incremento en la función epitelial
Vía SC a dosis variables (0,024 - 0,14 mg/Kg/d)
5 estudios (n=46) - 4 Randomizados
3 ¨ NEGATIVO
Resultados
2 ¨ POSITIVO (1 No Controlado)
Restablecer la Continuidad del Tracto GI
Cirugías de reconstrucción gastrointestinal autóloga
En comparación con una yeyunostomía, realizar una
reconstrucción yeyunoileal = a agregar 80 cm
yeyunocolónica =
25 cm
Objetivos de la cirugía:
9reclutar intestino adicional
9preservar la válvula IC
9reducir o sacar ostomías
9mejorar la pared abdominal
9mejorar la calidad de vida
9discontinuar el soporte nutricional
Nguyen BT et al, 1989; O’Keefe SJD. Et al, 1994; Carbonnel F et al, 1996; Thompson etal, 2005
Cirugía de Elongación Intestinal
Bianchi
STEP
(Duplicación Intestinal)
(Serial Transverse Enteroplasty)
Bianchi J Roy Soc Med 1997
Kim J Ped Surg 2003
Procedimiento más realizado
Beneficio a 10 años ¨ 50%
Complicaciones ¨ 20%
No requiere de anastomosis
Menores complicaciones
No compromete la motilidad
Rehabilitación Quirúrgica
Período
Nro pts operados
CRATGI
Bianchi
STEP
En NPT
Sobrevida
Discont. NPT
Listados Tx
Omaha (US)
FF (Argentina)
2000-2005
40
10*
20
8
85%
86%
26/40 (65%)/*6/10
9 / *2
2006-2008
12 (1 ped # )
10
100%
100%
9/10
0
3 combinado/2 † por FH
# # 1 post op inmediato
##
Sudan D, 2005; Langnas A; 2008
Insuficiencia Intestinal: Alternativas Terapéuticas
Transitoria ¨ Rehabilitación Intestinal
Permanente ¨
Crónica e Irreversible
Nutrición Parenteral Domiciliaria
Factores Asociados con la Sobrevida en NPT
Diagnóstico de la enfermedad de base
Longitud del intestino remanente
Obstrucción intestinal (incrementa el riesgo de
muerte 2.6 veces)
Edad al comienzo de la NPT
Experiencia del equipo tratante
Dependencia a sedantes y analgésicos
Posibilidades de educación y soporte (ONG)
Howard et al. Gastroenterology 2003
Factores Asociados con la Sobrevida en NPT
La Importancia de la Etiología!
Sobrevida (%)
Etiología de la
Enfermedad de Base
1 año
3 años
5 años
Enfermedad de Crohn’s
96%
87%
82%
Isquemia intestinal
87%
84%
56%
Trastornos de motilidad
87%
62%
48%
Enteritis radiante
87%
58%
52%
Cáncer
20%
-
-
Diarreas congénitas
94%
80%
-
Howard et al. Gastroenterology 2003
Factores Asociados con la Sobrevida en NPT
Diagnóstico de la enfermedad de base
Longitud del intestino remanente
Obstrucción intestinal (incrementa el riesgo de
muerte 2.6 veces)
Edad al comienzo de la NPT
Experiencia del equipo tratante
Dependencia a sedantes y analgésicos
Posibilidades de educación y soporte (ONG)
Howard et al. Gastroenterology 2003
Sobrevida del Símdrome de Intestino Corto
en Nutrición Parenteral Total
Factores Asociados con
Menor Sobrevida
Enterostomía terminal
Intestino remanente <50 cm
Intestino corto de origen
isquémico
Messing et al. Gastroenterology 1999
Factores Asociados con la Sobrevida en NPT
Diagnóstico de la enfermedad de base
Longitud del intestino remanente
Obstrucción intestinal (incrementa el riesgo de
muerte 2.6 veces)
Edad al comienzo de la NPT
Experiencia del equipo tratante
Dependencia a sedantes y analgésicos
Posibilidades de educación y soporte (ONG)
Howard et al. Gastroenterology 2003
Año de Inicio de la NPT
Edad al Comienzo de la NPT
Howard et al. Gastroenterology 2003
Insuficiencia Intestinal: Alternativas Terapéuticas
Transitoria ¨ Rehabilitación Intestinal
Permanente ¨
Crónica e Irreversible
Nutrición Parenteral Domiciliaria
Pérdida de accesos
Infecciones frecuentes
Enfermedad hepática
Falla de la Nutrición Parenteral
Trasplante Intestinal
La Indicación de Transplante Intestinal
Requiere de la Presencia de …
Insuficiencia Intestinal
+
Fracaso de la NPT
“Doble Falla”
Indicaciones de Trasplante Intestinal
1Enfermedad hepática inducida por la NPT:
Colestasis progresiva (BD >3 mg/dL)
Enfermedad hepática progresiva con HTP
2Sepsis recurrente del catéter:
Más de 2 episodios de sepsis en un año que
requieran de internación en un área crítica
Focos infecciosos metastásicos
3Pérdida de accesos vasculares:
Pérdida de >3/6 accesos venosos en adultos
Pérdida de >2/4 accesos venosos en niños
Indicaciones “No Convencionales” del
Trasplante Intestinal
4Imposibilidad de mantener un balance hidro-electrolítico
adecuado con la NPT ¨ Diarreas congénitas
5Síndrome de intestino ultra corto (adultos <50 cm o niños
<25 cm) e imposibilidad de reconstruir el tránsito:
tránsito
- Riesgo elevado de compromiso hepático
- Frecuentes episodios de deshidratación / infecciones
6Pobre calidad de vida
Hospitalizaciones reiteradas y/o crónicas
Dependencia a narcóticos por dolor crónico
Incapacidad progresiva
Indicación del Trasplante Intestinal (n=20)
DH severa
7%
Infección
27%
Colestasi
s
Falta
de
accesos
Etiología de la Insuficiacnia Intestinal (n=20)
Enf Inc Micro 6%
POCI 6%
Vólvulo 19%
Atresia 13%
SIC Post Cx
13%
Hirschprung
19%
Isquemia 19%
Tipos de Transplantes: Intestino Aislado
Tipos de Reconstrucción Vascular
Inflow Arterial
Graft a la Aorta
Mesentérica Superior
Drenaje Venoso
Sistémico (Vena Cava)
Portal (Vena Porta o
Vena Mesentérica Superior)
AMS
VMS
Hígado e Intestino Combinado
(Compuesto – No compuesto)
Trasplante Multivisceral (Modificado)
Tipos de Trasplante Intestinal
La Diferencia Entre Adultos y Niños
Tipo de Trasplante Intestinal
Adultos
Niños
Trasplante de Intestino Aislado
55%
37%
Trasplante Combinado (HígadoIntestino)
21%
50%
Trasplante Multivisceral
24%
13%
International Intestinal Transplant Registry - 2005
Distribución en el Trasplante de Intestino
Categorías en lista de espera para Trasplante de
Intestino en Argentina:
Categoría de Urgencia
Enfermedad hepática asociada a la nutrición
parenteral
Falta de accesos vasculares
Categoría Electiva
Todo paciente que cumpla con criterios de
trasplante y no tenga las situaciones anteriores
Lista de Espera Para Trasplante
EEUU (UNOS 5/07)
Lista de Intestino= 230
Lista de Hígado= 17412
Argentina (incucai 5/07)
Lista de Intestino= 5
- 2 combinado
- 3 aislado
Lista de Hígado= 417
Número de Trasplantes en 1 año
EEUU (UNOS)
Intestino= 175
Hígado= 6650
Argentina (incucai)
Intestino= 10
- 1 multivisceral
- 9 aislado
Hígado= 230
Mortalidad en Lista de Espera:
Candidatos a Trasplante de Intestino
Aislado Vs Combinado
Tipo de Trasplante de Intestino
Aislado Multivisceral Hígado-Intestino
Muertes en lista
(% total)
6%
8%
86%
El 55% de los candidatos que se listan para
doble trasplante nunca llegan al mismo
Fryer Liver Transpl 2003
¿De que Factores Depende la
Compatibilidad en el Trasplante Intestinal?
Compatibilidad de grupo sanguíneo
Isogrupo
Heterogrupo compatible
Cross-Match negativo (ausencia de
anticuerpos preformados frente al HLA)
Relación del tamaño corporal entre el
donante / receptor
Peso donante ¨ 25% menor al del receptor
Severa Pérdida del Dominio
(Capacidad) Abdominal
RNM durante la evaluación
pre-trasplante intestinal
Síndrome de Intestino Corto
Cierre con mallas / dispositivos
Imposibilidad de cierre de
la pared abdominal
Trasplante de pared abdominal
La Utilización de la Fascia Anterior del
Recto Como un Injerto No vascularizado
Reconstrucción en 3D por
Tomografía Axial Computada
Esquemas de Inmunosupresión Inicial
Heterogrupo compatible / Cross-Match positivo
Alto Riesgo
Inmunológico
ƒ Inducción con Timoglobulina
ƒ Triple esquema (FK-EsteroidesRapamicina)
Isogrupo / Cross-Match negativo
Bajo Riesgo
Inmunológico
ƒ Inducción con Basiliximab
ƒ Triple esquema con (FK-EsteroidesMicofenolato)
Ileostomía
Drenaje
Abdominal
Tubo de Gastroyeyunostomía
A diferencia de otros injertos …
Doppler de la ostomía
Ileoscopía con magnificación
Cuando Comenzar la Nutrición Enteral
Estudio contrastado sin “fuga”
Endoscopía (con magnificación) sin lesión
Rechazo Agudo
No hay síntomas específicos (incremento del
débito por la ostomía)
Lesiones ulceradas en la ileoscopía
Enteritis por Adenovirus
El Trasplante Intestinal Deja de Ser un
Procedimiento “Experimental” en EEUU
El trasplante intestinal fue aprobado recientemente:
Octubre 2000 (Hepático 1986)
Reservado a la falla en la nutrición parenteral
Requisitos para la aprobación de los centros:
¨Realizar >10 trasplantes por año
¨Sobrevida del paciente >65% al año
Sólo cuatro centros cumplían estos requisitos en EEUU:
Pittsburgh, Miami, Nebraska, Mount Sinai
Health Care Financing Administration
Sobrevida Post-Trasplante: Hígado,
Intestino Aislado y Combinado
%
100
80
Hígado aislado
Intestino aislado
Hígado-Intestino
90
80
80
60
60
75
60
50
50
40
20
0
1 Año
3 Años
5 Años
Sobrevida Post-Trasplante
Pomfret Am J Transplant 2007 (UNOS Database)
45
Actividad del Programa de Trasplante (31 meses)
Evaluados
n=61
Contraindicado
n=4
No-indicado
n=32
Listados
n=25
Rehabilitación
intestinal n=14
Derivación
temprana n=18
En lista de espera
n=5
Trasplantados
n=20
Intestino aislado n=4
Combinado n=1
Intestino aislado n=16
Multiorgánico n=4
Distribución Según la Edad al Trasplante
65%
Pediátricos
n=13
35%
Adultos
n=7
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
9
1
2
1
6
Longitud media del intestino trasplantado: 340,8 ± 66 cm
1
Cirugía del Receptor: Tipo de
Anastomosis Vasculares
Trasplantes de Intestino Aislado (n=16)
Drenaje sistémico (n=12)
SIC o Estadío ≥3
Drenaje portal (n=4)
Remanente intestinal
significativo o Estadío <3
Sobrevida Post-Trasplante (16 trasplantes)
100
83%
90
80
73%
70
60
50
40
30
20
10
0
Sob. Global
Sob. TIA
Tiempo medio de sobrevida: 371 días (5-765)
9 pacientes sobrevida >1 año
2 pacientes sobrevida >2 año
Serie de Trasplante Intestinal en la FF
n=20 Trasplantes
n=16
n=4
Trasplantes Aislados
Trasplantes Multiorgánicos
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
2
1 con ciego
Vivos /muertos 13/3
Combinados
1/1
2
Multivisceral
1/1
Resultados Nutricionales del Trasplante
Discontinuación de la NPT
46 días (17-147)
Adultos (≥18 años)
83 días (47-147)
Niños (<18 años)
25 días (17-45)
Status Nutricional
(p=NS)
Porcentaje Peso/Talla
Pre-Tx 86.3 ±15.2
Post-Tx 102 ±1.3
BMI
Pre-Tx
Post-Tx
19.7 ±3.4
20.2 ±1.1
Resultados comparativos
Sobrevida 1 años:
Sobrevida 1 año TIA:
Mortalidad en lista TIA:
IITR
75%
85%
9%
Mortalidad en lista Comb.: 33%
Tiempo de internación:
43 días
FF
73%
83%
0%
25%
49 días
www.intestinaltransplant.org
El Beneficio de Contar con un Equipo
Multidisciplinario
Cirujanos
Gabriel Gondolesi
Martín Fauda
Mariano Barreiro
Gastroenterólogos
Eduardo Mauriño
Fabio Nachman
Esteban Sterle
Juan Fasano
Nutricionistas
Adriana Fernández
María Inés Martínez
Marcela Fabeiro
Enfermeros
Lila Chávez
Oscar Zerda
Intensivistas
Francisco Klein
Pablo Klin
Hemodinamistas
Mariano Barreiro
Trabajo social
Liliana Martínez
Anatomopatólogos
Ana Cabane
Imágenes
Daniel Álvarez
Pablo Dangelo
Claudia Díaz
Psicología
Silvia Moscoloni
Fernanda Márquez
Fellows actuales
Fernando Gruz
Claudia Fuxman
Jorge Silva
Ariel González Campaña