medicare redetermination request form — 1st level of appeal

medicare redetermination request form — 1st level of appeal

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES
MEDICARE REDETERMINATION REQUEST FORM — 1ST LEVEL OF APPEAL
1. Beneficiary’s name:
2. Medicare number:
3. Item or service you wish to appeal:
4. Date the service or item was received:
5. Date of the initial determination notice (please include a copy of the notice with this request):
(If you received your initial determination notice more than 120 days ago, include your reason for the late filing.)
5a. Name of the Medicare contractor that made the determination (not required):
5b. Does this appeal involve an overpayment?
Yes
No
(for providers and suppliers only)
6. I do not agree with the determination decision on my claim because:
7. Additional information Medicare should consider:
8.
I have evidence to submit. Please attach the evidence to this form or attach a statement explaining what
you intend to submit and when you intend to submit it. You may also submit additional evidence at a
later time, but all evidence must be received prior to the issuance of the redetermination.
I do not have evidence to submit.
9. Person appealing:
Beneficiary
Provider/Supplier
Representative
10. Name, address, and telephone number of person appealing:
11. Signature of person appealing:
12. Date signed:
PRIVACY ACT STATEMENT: The legal authority for the collection of information on this form is authorized by section 1869 (a)(3) of the Social Security Act. The
information provided will be used to further document your appeal. Submission of the information requested on this form is voluntary, but failure to provide all or
any part of the requested information may affect the determination of your appeal. Information you furnish on this form may be disclosed by the Centers for Medicare
and Medicaid Services to another person or government agency only with respect to the Medicare Program and to comply with Federal laws requiring or permitting the
disclosure of information or the exchange of information between the Department of Health and Human Services and other agencies. Additional information about
these disclosures can be found in the system of records notice for system no. 09-70-0566, as amended, available at 71 Fed. Reg. 54489 (2006) or at
http://www.cms.gov/PrivacyActSystemofRecords/downloads/0566.pdf
Form CMS-20027 (12/10)
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS CENTRO DE SERVICIO MEDICARE
Y MEDICAID (CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES)
FORMULARIO PARA SOLICITUD DE REDETERMINACIÓN DE MEDICARE — 1ER NIVEL DE APELACIÓN
1. Nombre del beneficiario:
2. Número de Medicare:
3. Artículo o servicio que desea apelar:
4. Fecha en la que se recibió el servicio o artículo:
5. Fecha del aviso de la determinación inicial (por favor incluya una copia del aviso con esta solicitud):
(Si usted recibió el aviso de determinación inicial hace más de 120 días, incluya su motivo por la presentación tardía).
5a. Nombre del contratista Medicare que tomó la determinación (no es necesario):
5b. ¿Esta apelación incluye un sobrepago?
Sí
No
(únicamente para proveedores y proveedores)
6. No estoy de acuerdo con la decisión de determinación sobre mi reclamación porque:
7. Información adicional que Medicare debería tener en cuenta:
8.
Tengo evidencia para presentar. Por favor, adjunte la evidencia a este formulario o adjunte una declaración que
explique lo que usted tiene la intención de presentar y cuándo es su intención de presentarlo. Usted también
puede presentar evidencia adicional en un momento posterior, peor toda la evidencia debe recibirse antes de la
emisión de la redeterminación.
No tengo evidencia que presentar.
9. Persona que apela:
Beneficiario
Proveedor/Suministrador
Representante
10. Nombre, dirección y número de teléfono de la persona que apela:
11. Firma de la persona que apela:
12. Fecha de la firma:
DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD: La autoridad legal para la recolección de información en este formulario se encuentra autorizado por la sección
1869 (a)(3) de la Ley de Seguridad Social. La información provista se utilizará para documentar aún más su apelación. El envío de la información solicitada en este
formulario es voluntario, pero el no proporcionar toda o alguna parte de la información solicitada puede afectar la determinación de su apelación. Los Centros para
Servicios de Medicare y Medicaid pueden divulgar la información que usted presente en este formulario a otra persona o agencia gubernamental únicamente con
respecto al Programa de Medicare y para cumplir con las leyes Federales que requieran o permitan la divulgación de información o el intercambio de información entre
el Departamento de salud y servicios humanos y otras agencias. En el sistema de registros se puede encontrar información adicional sobre estas divulgaciones, aviso de
sistema N.° 09-70-0566, según lo enmendado, disponible en 71 Fed. Reg. 54489 (2006) o en http://www.cms.gov/PrivacyActSystemofRecords/downloads/0566.pdf
Formulario CMS-20027 (12/10)