Su guía al seguro médico - AmeriHealth New Jersey Health Insurance

Su guía al seguro médico - AmeriHealth New Jersey Health Insurance

Su guía al seguro médico
Aprenda cómo seleccionar el mejor plan médico
Subsidio
¡Bienvenido!
Cómo inscribirse
Gracias por considerar AmeriHealth New Jersey como su compañía de seguros.
Sabemos lo importante que es tener un seguro médico de calidad. Por eso, deseamos
ayudarlo a comprender sus opciones de planes de salud.
AmeriHealth New Jersey hace que la solicitud
y el pago de un seguro médico sean sencillos.
Fechas importantes para la inscripción abierta de 2016
• 1 de noviembre de 2015 Inicio del período de inscripción abierta:
primer día en que puede inscribirse en un plan del mercado de 2016
• 1 de enero de 2016 Primer día en que puede comenzar la cobertura
de 2016
• 31 de enero de 2016 La inscripción abierta finaliza
Si no se inscribe en un plan de 2016 antes del 31 de enero de 2016, no podrá
inscribirse en un plan de seguro médico para 2016, a menos que reúna los requisitos
para inscribirse en un período de inscripción especial.
Nuestra cartera de productos ofrece a las personas
y negocios pequeños de Nueva Jersey una variedad
de planes de salud tanto dentro como fuera del
intercambio de seguros ofrecido por el gobierno
federal. Dentro del Intercambio (On Exchange)
se refiere a los planes de salud ofrecidos en el
Programa de Opciones de Salud para Negocios
Pequeños (Small Business Health Options Program,
SHOP) y el Mercado Individual. Fuera del Intercambio (Off Exchange) significa que
usted puede comprar un plan de salud como lo hacía antes de la aprobación de la Ley
de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), directamente de una
compañía de seguros o a través de un agente de seguros.
Individuos y familias
Si visita ahnj4u.com, es más fácil que nunca encontrar el plan de salud que más le
convenga. Nuestra experiencia de compra en línea le ayudará a comparar planes de
salud, primas mensuales y gastos de bolsillo. Con solo responder algunas preguntas
sencillas, podrá ver los planes de salud que mejor se adaptan a sus necesidades al
menor costo. Asimismo, puede verificar si reúne los requisitos para recibir un subsidio.
Período de inscripción
especial
Momento fuera del período de
inscripción abierta durante el cual
tiene derecho a inscribirse en una
cobertura de atención médica. Es
posible que reúna los requisitos para
utilizar un período de inscripción
especial 60 días después de ciertos
eventos habilitantes que implican
un cambio en el estado familiar
(por ejemplo, contraer matrimonio
o el nacimiento de un hijo) o la
pérdida de otra cobertura médica.
Los planes basados en el trabajo
deben proporcionar una período
de inscripción especial de 30 días.
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Un subsidio es una cantidad
de dinero que el gobierno
aportará para el pago de su
seguro médico. Pero usted tiene
que reunir los requisitos para
recibirlo, y eso depende de
sus ingresos y del número de
personas que viven con usted.
Usted podría recibir créditos
fiscales, pagar precios más bajos
por productos y servicios de
atención de salud, o ambos.
Visite ahnj4u.com o llame al 1-888-879-2685.
*Si requiere asistencia adicional en relación con el subsidio, visite healthcare.gov.
Pequeños empleadores
Las empresas con 50 empleados o menos pueden ofrecer planes de salud de SHOP
a sus empleados, a partir de cualquier mes del año.
Para beneficio de los empleadores, el SHOP compara los planes médicos de las
compañías aseguradoras participantes, ofrece asistencia para configurar las
aportaciones de los empleados, y ofrece cotizaciones de primas en tiempo real.
Si usted es un empleador que reúne los requisitos para recibir créditos tributarios de
atención médica disponibles para los negocios pequeños bajo la ley ACA, la única
manera de recibir un crédito tributario es al comprar un plan de salud a través de SHOP.
Para obtener más información, comuníquese con su agente.
amerihealthnj.com
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¿Por qué elegir AmeriHealth New Jersey?
¿Qué está incluido?
AmeriHealth New Jersey es la única aseguradora de salud que se concentra
exclusivamente en el estado de Nueva Jersey. Vivimos aquí. Trabajamos aquí.
Participamos en las comunidades locales. Nuestra misión es ayudar a nuestros socios
a poder tener acceso a una cobertura de atención médica de calidad y ayudarles a
mejorar su bienestar y salud en general.
Deseamos ayudarlo a que esté bien, evite enfermedades y se beneficie de las
elecciones de un estilo de vida saludable. Por eso, independientemente de qué plan
de salud elija, los siguientes beneficios de salud siempre están incluidos.
Permítanos ayudarlo a satisfacer sus necesidades de seguro médico
• Aproveche el máximo de su seguro médico con AmeriHealth New Jersey, que
ofrece una de las redes más amplias de médicos, hospitales y laboratorios en
el estado de Nueva Jersey.1
• Todos los planes de salud para grupos pequeños e individuos incluyen diez
beneficios de salud esenciales con lo que tendrá la tranquilidad de saber que está
cubierto para atención de emergencia, medicamentos recetados y mucho más.
• Tiene acceso a una variedad de programas de bienestar y recompensas
diseñados para ayudarlo a hacer mejores elecciones y llevar una vida más
saludable, en el hogar y en el trabajo.
La importancia de tener un seguro médico
Un seguro médico puede ayudarle a protegerse contra el posible costo devastador,
tanto personal como económico, causado por enfermedades y lesiones. Sin seguro
médico, tratar una infección de oído puede costar más de $100; una fractura
en la pierna, más de $5,000; y un ataque al corazón,
Consulte nuestro manual
más de $70,000.2
Un vistazo a los
Un seguro médico es importante porque le ayuda a proteger
beneficios para hacer
su salud y bienestar, principalmente mediante la cobertura
una comparación en
de servicios de atención preventiva. Asimismo, al cubrir otros
paralelo de las opciones
servicios como hospitalización y cirugía, limita el riesgo de
de planes médicos
que usted tenga que pagar por enfermedades y lesiones
disponibles para usted.
muy costosas.
Con la ley ACA, se requerirá a la mayoría de las personas tener cobertura médica; los
que permanezcan sin cobertura tendrán que pagar una multa impositiva. La asistencia
financiera federal puede estar disponible para los que reúnan los requisitos. Gracias a la
ACA, no se le puede negar una cobertura médica debido a afecciones preexistentes. La
ACA también determina que los niños y los adultos jóvenes de menos de 26 años pueden
permanecer en el plan de sus padres. Nunca fue tan buen momento para inscribirse en un
seguro médico con AmeriHealth New Jersey.
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amerihealthnj.com
Servicios preventivos, de bienestar y para el control
de enfermedades
Examen médico anual, vacuna contra la gripe, examen ginecológico,
anticonceptivos
Atención de emergencia
Tratamiento de fracturas de huesos, ataques cardíacos y otros problemas
en la sala de emergencias de un hospital
Servicios ambulatorios
Intervenciones quirúrgicas menores, análisis de sangre, radiografías
Hospitalización
Tratamiento en un hospital para una condición que requiera
hospitalización por una noche o varios días
Servicios de maternidad y neonatales
Atención durante el embarazo y el parto, y chequeos después del
nacimiento del bebé
Servicios pediátricos, incluidos servicios dentales y de la vista
Consultas de prevención, vacunas para prevenir enfermedades graves,
limpiezas dentales, ortodoncia, exámenes, anteojos y lentes de contacto
Medicamentos recetados
Medicamentos para la hipertensión, insulina, antibióticos, píldoras
anticonceptivas
Servicios de laboratorio
Análisis de sangre
Servicios de salud mental y contra el abuso de sustancias,
incluido el tratamiento de salud conductual
Obtener ayuda para manejar condiciones como depresión, alcoholismo
y drogadicción
Servicios de rehabilitación y de habilitación
Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional
Además, cubriremos el 100% del costo de muchos servicios preventivos, como consultas de prevención, vacunas y exámenes de
detección de cáncer, y de otras enfermedades. Esto significa que no tendrá que pagar deducible, copagos ni coseguro por muchos
servicios preventivos que pueden ayudarlo a conservar su salud.
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Comprender sus opciones
OPCIONES DE PLANES DE SALUD
OPCIONES DE COBERTURA
Todos los planes de salud están organizados en categorías según los niveles
de metales: platino, oro, plata y bronce. Las únicas excepciones son los planes
catastróficos, que están disponibles para personas menores de 30 años o para
quienes estén atravesando una dificultad financiera extrema y reúnan los requisitos
para una exención.
Usted elige un plan de salud según su costo y los servicios que cubre. En la mayoría
de los planes, todos los meses se paga una cantidad fija que se conoce como prima
o cuota mensual. Además de la prima, es posible que también tenga que pagar cada
vez que reciba atención de un médico o un hospital, medicamentos recetados o
algún otro tipo de servicio médico.
Estos pagos a menudo se conocen como costos compartidos o gastos de su
bolsillo, y se presentan los siguientes tipos: deducibles, copagos y coseguro.
SILVER
(PLATA)
GOLD
(ORO)
Puede ser una buena
opción si solo se realiza
chequeos anuales y recibe
atención preventiva con
más frecuencia.
Puede ser una buena opción si
consulta a médicos o especialistas
con más frecuencia. Si padece
afecciones como alergias a
alimentos, diabetes y síndrome de
intestino irritable es posible que
deba recibir tratamiento médico
con más frecuencia.
Puede ser una buena
opción si tiene afecciones
crónicas graves que
requieren visitas
frecuentes al médico
o una hospitalización
extendida.
COSTO MENSUAL
COSTO MENSUAL
COSTO MENSUAL
COSTO MENSUAL
$
$$
$$$
$$$$
GASTOS DE BOLSILLO
GASTOS DE BOLSILLO
GASTOS DE BOLSILLO
GASTOS DE BOLSILLO
$$$$
$$$
$$
BRONZE
(BRONCE)
Puede ser una buena
opción si solo se realiza
chequeos anuales y recibe
cierta atención preventiva.
PLATINUM
(PLATINO)
$
Como puede ver, los planes bronce por lo general tienen el costo fijo mensual más
bajo, pero es probable que los gastos de bolsillo sean mayores cuando usted reciba
atención médica. Los planes de salud platino por lo general tienen un mayor costo
mensual, pero es probable que sus gastos sean menores cada vez que necesite
atención médica. Los planes oro y plata se encuentran en algún punto intermedio.
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amerihealthnj.com
Hay varios tipos de planes de salud entre los cuales puede elegir. Cada plan funciona
de manera un poco diferente y está asociado con una red de médicos, hospitales y otros
proveedores de atención médica.
Según el tipo de plan que elige, deberá seguir un proceso determinado para obtener
atención. La mayor diferencia entre los planes se presenta si tiene o no un proveedor
de atención primaria y si necesitará o no una referencia de ese proveedor de atención
primaria.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance
Organization, HMO)
Es lo mejor si tiene o desea tener un proveedor de atención primaria para que coordine
su atención y lo refiera a especialistas que estén dentro de la red que elige. Los planes
HMO ofrecen cobertura solo para médicos de la red. Si selecciona un seguro Plus, no se
requiere referencia.
Planes de "Punto de Servicio" (Point-of-Service, POS)
Es lo mejor si tiene o desea tener un proveedor de atención primaria para que coordine su
atención, pero desea tener la libertad de elegir a un médico u hospital particulares dentro
o fuera de la red. Los planes POS ofrecen el nivel más alto de beneficios cuando consulta
a proveedores que participan dentro de la red, pero también proporcionan la opción de
buscar atención fuera de la red. Si selecciona un seguro Plus, no se requiere referencia.
Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider
Organization, EPO)
Es lo mejor si desea tener la libertad de consultar a cualquier médico o especialista que
desee sin referencia, siempre y cuando estén dentro de la red que elija.
Organización de proveedores exclusivos (EPO) con una Cuenta de
Ahorros de Salud (Health Savings Account, HSA)
Agregar una HSA puede ayudarlo a ahorrar dinero si elige un plan con un deducible alto.
Puede aportar dinero a una HSA, y no pagará impuestos por esa parte de su ingreso.
Luego, puede utilizar ese dinero para pagar costos de salud aprobados.
Referencia
Si tiene un plan HMO o POS, el
médico de familia (o proveedor de
atención primaria) deberá indicarle
una derivación para que pueda
consultar a otros proveedores
de la red, como a un cardiólogo.
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OPCIONES DE REDES
TÉRMINOS COMUNES EN EL CUIDADO DE LA SALUD
AmeriHealth New Jersey tiene una variedad de redes, que hacen que el seguro
médico sea más asequible para usted, su familia o su negocio. Las redes difieren en
función de la ubicación así como de los médicos, los hospitales y otros proveedores
de salud participantes. Para determinar cuál es la mejor red para usted, visite
amerihealthnj.com/provider_finder.
Estas son definiciones sencillas de algunos de los términos de seguro médico que
aparecen en esta guía.
National Access
Disponible a través de la red nacional Multiplan PHCS para servicios prestados fuera
del área de servicio de Regional Preferred.3,4
Regional Preferred
La red más grande de médicos, hospitales y laboratorios en el estado de Nueva Jersey.1
Los socios tienen acceso a médicos y proveedores participantes en Nueva Jersey,
Delaware y el sudeste de Pensilvania.4
Gastos de bolsillo
Prima
Cantidad que usted le paga cada mes a
la compañía de seguros para cubrir su
parte de los costos del plan médico. Esto
es aparte del deducible, los copagos y los
coseguros que usted paga cuando usa los
beneficios para recibir servicios cubiertos.
Local Value
La red Local Value actualmente representa un 82% de la red Regional Preferred con
base en Nueva Jersey, y ofrece una tarifa más accesible a individuos y empleadores.5
Los siguientes planes son un subconjunto de la red Local Value y están diseñados para
ofrecer más opciones centradas en la asequibilidad y una cobertura de atención médica
de alta calidad.
• Los planes Tier 1 Advantage permiten a los socios pagar gastos de bolsillo
más bajos para servicios de hospital e instalaciones si usan un proveedor
participante de Tier 1 Advantage. Los proveedores del nivel Tier 2 están
disponibles a través de la red de Local Value de AmeriHealth New Jersey.6
• Los planes Community Advantage se ofrecen en colaboración con Cooper
University Health Care, Shore Medical Center y Cape Regional Medical Center
para satisfacer las necesidades de individuos y empleadores que residen en
los condados de Atlantic, Burlington, Camden, Cape May y Gloucester.7,9
• Los planes AmeriHealth Advantage se ofrecen en colaboración
con Meridian Health para satisfacer las necesidades de los individuos
y empleadores que residen en los condados de Monmouth y Ocean.8,9
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amerihealthnj.com
Costos compartidos
La cantidad que usted tiene que pagar
por sus gastos médicos, aparte de la
prima. Esto incluye el deducible, los
copagos y los cargos por coseguro.
La cantidad que usted paga
por servicios de atención
médica. La ley de atención
médica limita los gastos que
usted paga de su propio
bolsillo, y esto se conoce
como máximo de gastos de
bolsillo (out-of-pocket). Una
vez que haya pagado esta
cantidad, el plan médico
pagará el 100% de los
servicios cubiertos adicionales
que usted reciba.
Deducible
La cantidad que usted paga
cada año antes de comenzar
a recibir los beneficios del
seguro.
Coseguro
El porcentaje que paga
usted de algunos servicios
cubiertos. Si el coseguro
es del 20%, la compañía
del seguro médico pagará
el 80% del costo de los
servicios cubiertos y usted
pagará el 20% restante.
Copago
El monto que usted paga cuando visita
al médico o recibe otros servicios.
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Tecnología y recursos
Sabemos que no siempre se dispone del tiempo o de los recursos para concentrarse
en su salud. Por eso, contamos con sistemas de administración de cuentas en línea
y herramientas personalizadas para ayudarlo a controlar su salud rápida y fácilmente
y pueda aprovechar al máximo sus beneficios.
Administre su cuente en línea
AmeriHealthExpress.com lo ayuda a mantener toda la información
sobre beneficios y reclamaciones en un solo lugar. Asimismo permite un
acceso fácil a información de facturación, detalles de planes y mucho más.
Entre las funciones bonificadas se encuentran la búsqueda de un
proveedor u hospital de la red por ubicación, especialización o región;
herramientas de salud y bienestar; y más recursos útiles sobre su atención
médica.
Controle su salud con su teléfono inteligente
Nuestra aplicación móvil, AHNJ on the Go, le ofrece un fácil acceso
a su cobertura de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, donde sea que esté. Descargue AHNJ on the Go en su teléfono
inteligente y aproveche al máximo su plan de salud.
Fácilmente, puede realizar un seguimiento de la información del médico,
rastrear saldos de cuentas de gastos de salud, ver reclamaciones, ver su
historia clínica, acceder a información de identificación temporal en caso
de que pierda su tarjeta y mucho más.
Manténgase actualizado en todo lo relativo a su seguro
médico
¿Desea conocer más información sobre nuestros planes de salud,
redes y programas de bienestar? Visite amerihealthnj.com.
Manténgase conectado.
¿Desea recibir actualizaciones sobre su plan de salud, información
importante sobre cuentas, actualizaciones de beneficios y promociones
de AmeriHealth New Jersey? Envíe el texto MyAHNJ al 73529 para
apuntarse.
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sugerencias de bienestar, información importante y mucho más.
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amerihealthnj.com
1
Los datos son del análisis de la información proporcionada por un tercero y están sujetos a cambios.
2
Fuente: Fair Health
3
Cobertura proporcionada por la red nacional Multiplan PHCS. Los socios de AmeriHealth New Jersey que estén en el área de servicio de AmeriHealth
New Jersey deben usar la red Regional Preferred.
4
El área de servicio de AmeriHealth New Jersey incluye a todos los condados de Nueva Jersey y Delaware, y nueve condados de Pensilvania en el área
de Filadelfia: Northampton, Lehigh, Bucks, Berks, Montgomery, Philadelphia, Delaware, Chester y Lancaster.
5
La red Local Value no está disponible en el condado de Hunterdon.
6
Los proveedores de establecimientos del Tier 1 son una mejora a sus beneficios. Los proveedores de establecimientos del Tier 2 son proveedores
de la red AmeriHealth New Jersey Local Value.
7
Los planes de la red Community Advantage están disponibles solamente para individuos y empleadores de los condados Atlantic, Burlington, Camden,
Cape May y Gloucester.
8
Los planes de AmeriHealth Advantage están disponibles solamente para individuos que residen en los condados de Monmouth y Ocean.
9
Los socios con planes Community Advantage o AmeriHealth Advantage pueden obtener los servicios en el nivel Tier 1 en los condados de Atlantic,
Burlington, Camden, Cape May, Gloucester, Monmouth y Ocean. Los proveedores del Tier 2 son proveedores de la red Local Value de AmeriHealth
New Jersey.
259 Prospect Plains Road, Bldg. M, Cranbury, NJ 08512-3706
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