revista 4 - Colegio de Colposcopia y Patologia Genital Inferior de

Transcripción

Órgano de difusión del Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, A. C.
Año 2, # 4, Octubre 2008
4.
Premio Hans Hinselmann
5.
Editorial
6.
Articulo Original
9.
Articulo de Revision
12.
Norma Oficial Mexicana: NOM
14.
Imágenes Colposcópicas
17.
Auto Evaluación y Repaso
19.
Revisión Bibliográfica
22.
Líderes de Opinión
30.
Perfil de un Profesional
32.
Educación en Colposcopia, Estado de Jalisco
33.
Cambio de Mesa Directiva
34.
Eventos Académicos
35.
Normas y Procedimientos para Autores
36.
Ventana Cultural
Órgano de difusión del Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, A. C.
Año 2, # 4, Oct 2008
Editor Fundador
Dra. Ma. De Lourdes Aguilar Garay
Coordinador : Revista Colposcopia
Comite Editorial : Revista Colposcopia
Dra. Wendoline Rojo Contreras
Dra. Guadalupe Cerpa Batres
Editores Asociados en éste número:
Dra. B. Shakuntala Baliga (Nueva Delhi, India)
Dr. Silvio Tatti (Argentina)
Dr. Armando Valle Gay (México D. F.)
Dr. Víctor Manuel Vargas Hernández (México D. F.)
Victor Manuel Hernández Aguilar (México D. F.)
Dr. Vázquez Salcedo Jesús (Guadalajara, Jal.)
Dr. Luis Fernando Oseguera Torres (Guadalajara, Jal.)
Dr. Antonio Tejada Bustos Mayeuta
Toda correspondencia deberá dirigirse a: [email protected]; [email protected]; [email protected] ;
[email protected] y/o: Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, A. C. Calle Efraín
González Luna ·# 1827, Colonia Americana, C.P., Guadalajara, Jal. Tel, y Fax: 01 (33) 38 26 67 45, 01 (33) 36 40 14 82.
La revista de colposcopia es una publicación semestral. Editor fundador: Dra. Ma de Lourdes Aguilar Garay, vol. I:
Enero 2007; editor responsable: Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, A. C. Renovación de la
reserva de derechos al uso exclusivo (derechos de autor) (SEP) núm. 04-2008-022009392700-30. ID 14599 Número de
certificado de licitud de título, aprobado: # 04-2006-090410410300-01 Número de certificado de licitud del contenido,
aprobado: # 66-081-059-5 El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores. Ninguna parte de ésta revista
podrá ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin autorización escrita del
propietario de ésta publicación. El contenido de ésta revista se puede consultar en: www.indexmédico.com.mx, a partir de
abril, 2009.
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Colegio de Colposcopia y Patología Genital
Inferior de Occidente, A. C.
MESA DIRECTIVA 2008 – 2010
PRESIDENTE: Dr. Jesús Vázquez Salcedo
VICEPRESIDENTE:Dr. Enrique Guinto Balanzar
SECRETARIO: Dr. Héctor Tulio Moreno Vargas
TESOREROS: Dra. Ma. Leticia Márquez Ortiz
Dr. Héctor Mendoza Ubiarco
VOCALES: Dra. E. Wendoline Rojo Contreras
Dr. Oscar Quitarte Ramos
Dr. Trinidad Castillo Guerra
COMITÉ CIENTÍFICO:
PRENSA Y DIFUSION
Dra. Amparo E. Arredondo Zamora
Dr. Arturo González López
Dra. Dinora Robledo González
Dr. Luis Fernando Oseguera Torres
Dr. Francisco Raúl Hernandez Angulo
Dr. Roberto García Alvarez
Dr. Armando López Alvarez
Dr. Ricardo Gamboa
Dra. Paz Casillas Hernández
Dr. Antonio Tejada Bustos
ADMISIÓN Y CAMBIOS
Dra. Marcela Robles Romero
Dr. J. Fernando Salazar Inclán
Dr. Fernando Topete Núñez
CONSEJO DE EXPRESIDENTES:
Dra. Ma. Luisa Ansaldo Ávila.
Dr. Héctor Jesús Gallo Cárdenas.
Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
Asociación legalmente fundada el 12 de abril del año 2002
Volumen IV, Octubre 2008
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
CONTENIDO
4. Premio Hans Hinselmann………………...........................……………....……C.C.P.G.I.O.
5. Editorial……………………………………..…….....…….Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
6. Articulo Original…….Lesión de bajo grado: estudio prospectivo de manejo en espera
en 94 mujeres atendidas en el servicio de Oncología, del Hospital Civil Fray Antonio
Alcalde, en conjunto con el Instituto Jalisciense de Cancerología, GDL, Jal.
………..Ma. de Lourdes Aguilar Garay, José Pedro Chavez Chavez Salvador Gómez Romo
8. Artículo de Revisión Inmunizacion para la infeccion del papiloma virus humano y
prevención del cáncer cervicouterino.“Una Realidad Futura”....Victor M. Vargas
Hernandez y Victor Manuel Hernández Aguilar
12. Norma Oficial Mexicana: NOM…………………....……Modificaciones a la Norma
Oficial Mexicana (NOM) 2007, en relación a lesiones precursoras para cáncer cervico
uterino
……………………………………………………………..….......Ma. de Lourdes Aguilar Garay
14. Imágenes Colposcópicas……………………………………………………Margen Interno
……………………………………………………………………………Jesús Vázquez Salcedo
17. Auto Evaluación y Repaso............................................... Luis Fernando Oseguera Torres
19. Revisiónes Bibliográficas:
1) Prevalencia y factores asociados con infección por virus del papiloma humano
cervical en pacientes con artritis reumatoide.
Wendoline Rojo Contreras, Héctor Montoya Fuentes, Jorge Gámez Nava, Ángel E Suárez Rincón, Jesús Vázquez Salcedo,
miguel Padilla Rosas, Luz M Baltazar Rodríguez, Xochitl Trujillo, Mario Ramírez Flores, Benjamín Trujillo Hernández, Laura
González López. FUENTE: Ginecología y Obstetricia de México, Vol. 76, Enero, 2008; 9-17
2) Eficacia de una Vacuna VLP L1 Cuadrivalente anti-VPH (tipos: 6,11, 16, 18) contra
las Verrugas Genitales y las Neoplasias Vulvares y Vaginales.
1. Villa ll y cols. Efficacy of a quadrivalent hpv ( types 6,11, 16, 18) l1 vlp vaccine against external genital disease: a combined
analysis. Eurogin , abril 2006. 2. Joura ea y cols. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papilomavirus (types 6,11, 16,
and 18) l1 virus-like – partcle vaccine against-grade vulval and vaginal lesion: a combined analysis of three randomised
clinical trials. Lancet 2007; 369(9574): 1693-702. Resumen, aportación al colegio: Prof. Bosch X: mediante el envío por
tercera ocasión de 120 ejemplares de HPV Today. Newsletter on Human Papillomavirus. No. 12, jul. 2007: 12
3) Hallazgos Esenciales de los Estudios de Fase IIb de la Vacuna Bivalente Anti-VPH
(tipos -16 y -18)
1. Harper dm y cols. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention on infection with human papillomavirus types
16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9447): 1757-65. 2. Haper DM y cols. Sustained
efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 vuirus- like particle vaccine against human papilomavirus type 16 and 18: follow-up
from a randomised control trial. Lancet 2006;367(9518):1247-55. Resumen, aportación al colegio: Prof. Bosch X: mediante el
envío por tercera ocasión de 120 ejemplares HPV Today. Newsletter on Human Papillomavirus. No. 12, Jul 2007: 12
22. Líderes de opinión:
A)
Tema: Colposcopia Esencial y Especial……………….… B. Shakuntala Baliga, India
B)
Tema: Patología Anal ……………………………………….………Silvio Tatti, Argentina
C)
Tema: Nuevos paradigmas en la preparación del especialista en Tracto Genital
Inferior, en México ……………………………………..…..Armando Valle Gay, México
30. Perfil de un profesional ………………………………………………….…..…...Rene Cartier
32. Educación en Colposcopia, en el ..………………………………………...Estado de Jalisco
33. Cambio de mesa directiva……………………………………………...………….2008 - 2010
34. Eventos académicos………………….…………….……………...….…en nuestro Colegio
35. Normas y Procedimientos para autores……………….....Elba Wendoline Rojo Contreras
36. Ventana Cultural……………………………………........…..En Honor del Maestro Arreola
…………………………………………………………….....……….Antonio Tejada Bustos Mayeuta
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
EL COLEGIO DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGÍA GENITAL INFERIOR DE OCCIDENTE, A. C.
C o n v o c a a l c e r t a m e n:
“P R E M I O H A N S H I N S E L M A N N”
El médico alemán Hans Hinselman,
inicia en 1921 los estudios encaminados a
“observar mejor el tejido cervical” con la
principal finalidad de “descubrir las formas
iniciales del cáncer”. Inventa así, un aparato
consistente en una lente binocular de 10
aumentos, utilizando un microscopio de
disección Leitz, provisto de una fuente de
iluminación (uso de lámpara de Von Eicken),
al que nombro “COLPOSCOPIO” utilizándose
como tal, en diciembre de 1924. En 1925
publica su primer artículo sobre colposcopia.
De sus minuciosas observaciones
deriva el reconocimiento de las lesiones
precursoras del
carcinoma preclínico,
posibilitando así el poder llevar a cabo una
profilaxis de la enfermedad, al tratar oportuna
y conservadoramente una gran parte de éstas
lesiones precancerosas. Dichos
descubrimientos constituyen hasta la fecha
actual la base propedéutica de las múltiples
clasificaciones y nomenclaturas
colposcópicas que han surgido.
Es pues el colposcopio, el gran
legado que el Dr. Hinselmann, nos ha heredado, y que día con día, viene a formar parte
de más consultorios y unidades de colposcopia, fortaleciendo nuestra calidad diagnóstica y
terapéutica, con el principal afán de descubrir lesiones preclínicas, que anteceden al cáncer
cervicouterino, lastre que sigue abatiendo a miles de mujeres en el mundo.
BASES
El premio se otorgará al mejor artículo enviado, en el marco del Congreso
Internacional que nuestro Colegio organiza cada dos años (ver: instrucciones para autores,
página 35).
El ganador obtendrá:
Un reconocimiento especial, del Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior
de Occidente, Sede Jalisco, A. C.
Tendrá derecho a inscribirse sin costo a nuestro Colegio: durante un año,
obteniendo los beneficios y obligaciones que nuestros estatutos lo señalan.
Se le reembolsará el costo de su transporte, en caso de
residir fuera de la ciudad de Guadalajara.
El jurado estará integrado por los miembros del comité científico editorial de éste
Colegio.
El fallo del jurado será inapelable, notificando formalmente a quién resulte premiado,
un mes antes del Congreso Internacional.
El ganador deberá estar inscrito al Congreso Internacional que nuestro colegio
organiza, en Diciembre 2009
Fecha límite para enviar sus trabajos: Octubre 31, 2009
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
EDITORIAL
El presente siglo, dirige su mirada hacia la prevención primaria de las
enfermedades, incrementando día con día, las investigaciones científicas en los
padecimientos que conciernen con agentes microbianos causales e involucrados con
patologías frecuentemente letales; es el caso del cáncer cervico uterino (ca cu) y la relación
que guarda con ésta neoplasia, la infección por virus de papiloma humano (VPH), agente causal
necesario, aunque no suficiente, sin embargo presente en todos los cánceres cervicales, y cuya
prevención primaria ideal, se relaciona con las vacunas profilácticas contra la familia Papovaviridae;
éstas vacunas preventivas son actualmente una realidad, ya que entre mayo y septiembre del año 2006,
la FDA en Estados Unidos, la EMEA en Europa, la Secretaria de Salud en México y las autoridades
correspondientes en otros 55 países, autorizaron la vacuna tetravalente de MSD, Gardasil, y al parecer
próxima a autorizarse, la vacuna preventiva bivalente de GSK, Cervarix, logrando implementar grandes
expectativas para el control del cáncer cervical.
Estas dos vacunas han aparecido gracias entre otros, a tres trascendentes descubrimientos: la
asociación del Virus de Papiloma Humano, como agente causal relacionado y presente en los cánceres del
cuello uterino, hallazgo realizado al utilizar otra gran implementación, considerada como el estándar de oro
en la detección del VPH, que son, las pruebas moleculares, que detectan el ADN del VPH y finalmente, el
descubrir que la expresión del gen L1 en varias células, resultaba en la formación de la proteína L1, de la cápside
viral, teniendo la propiedad de formar partículas virales vacías del VPH, esto es partículas sin ADN en su
interior,(VLPs: Viral Like Particles) y por lo tanto sin efecto infeccioso.
La vacuna Tetravalente, otorga protección contra la infección de VPH 6, 11 y 16, 18 por lo que previenen
la aparición de cáncer cervical y Verrugas genitales vinculados a los tipos virales mencionados. Mientras la
vacuna bivalente, brinda protección contra la infección de los VPH 16 y 18. Ambas además, están demostrando
protección cruzada contra otros tipos virales oncogénicos, como el 31 y 45.
No obstante que estas vacunas previenen contra tipos virales relacionados con el 70% de los cánceres
cervicales y del 90% de las verrugas genitales, el panorama surgido, muestra múltiples cuestionamientos que
aún no han sido resueltos, entre ellos: la verdadera duración preventiva de las vacunas, la verdadera eficacia de
las mismas y finalmente la verdadera seguridad.
Interrogantes que no podrán ser resueltas hasta pasados 20 a 30 años; mientras tanto, habrá que
explicar a la paciente que al ser vacunada no le podemos asegurar, que nunca más padecerá cáncer
cervical o verrugas genitales y que además tendrá que continuar sus controles citológicos periódicos.
Otro planteamiento que en países en desarrollo es necesario abordar, se encuentra
relacionado con el costo de las tres dosis, que la vacunación requiere a la fecha. Si las
autoridades competentes no soportan o negocian el costo que implican estas vacunas, los
laboratorios en su necesidad de recuperación, recurrirán a la mayor cantidad de
estrategias mercadológicas, con el objeto de recuperar del bolsillo de las pacientes
la gran inversión realizada.
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Artículo Original
Estudio clínico, longitudinal y prospectivo, en 94 mujeres, con diagnóstico de
Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado, tratadas con manejo en espera,
en el Servicio de Oncología del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, en conjunto
con el Instituto Jalisciense de Cancerología, en Guadalajara, Jal.
* Ma. De Lourdes Aguilar Garay, ** José Pedro Chávez Chávez, *** Salvador Gómez Romo.
Introducción
Tras la detección citológica, el elevado número de mujeres diagnosticadas con Lesión Escamosa Intraepitelial de
Bajo Grado (LEIBG), (Displasia leve o Neoplasia Intraepitelial cervical I), constituyen más que una problemática de manejo,
la necesidad de conocer a detalle la evolución de la enfermedad o curso clínico, lo cual nos permitirá utilizar en ésta etapa de
la lesión precursora para cáncer cervicouterino (ca cu), diversas estrategias de manejo.
El daño que podemos ocasionar, posterior a un tratamiento innecesario o a la falta del mismo, será el
cuestionamiento que habrá que resolver, al decidir la mejor opción de manejo en éstas pacientes.
La Historia natural o evolución clínica ha demostrado que La Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado,
desaparece espontáneamente en el 70 a 92% de los casos, en un término de 12 a 24 meses ante todo en mujeres jóvenes,
y, que en el 80% de los casos se encuentran vinculadas a virus de bajo riesgo, mientras que el 20% restante es producida
por virus de alto riesgo; incrementándose en éstos casos 5 veces más, el riesgo de progresión hacia un ca cu (1, 2)
Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección por VPH. Se
identifican grupos de alta prevalencia en la población que ejerce la prostitución y en grupos infectados por el VIH. La
diseminación se produce sobre todo, por contacto sexual y los sitios más susceptibles de infección con potencial para
desarrollar un problema neoplásico son el Cuello uterino, específicamente, la zona de transformación, y la línea pectínea del
canal anal.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El estudio se centro en la alta proporción de pacientes jóvenes y nulíparas, que llegan a nuestro servicio,
con diagnóstico de lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, y la posibilidad de ofrecer un manejo conservador
prospectivo, intentando ser más prudentes cuando se trata de ésta enfermedad.
JUSTIFICACIÓN
En las edades de mayor actividad sexual, la alta prevalencia de infecciones subclínicas por VPH (presencia de
DNA viral) puede ser hasta de un 70 a 80% y esto incluye mujeres entre 14 y 26 años. En los grupos de edad de más de 30
años, la prevalencia se reduce a un 10 – 15%. En algunos países de alta prevalencia, la detección de DNA viral aumenta en
mujeres mayores de 50 años. En donde se encuentra en estudio reconocer si en éstas mujeres se trata de un persistencia de
la infección, de tal manera que se presente una reactivación de la misma, o se trata de nuevas infecciones adquiridas ya sea
como consecuencia de de cambios en el comportamiento sexual, ya sea de parte de la mujer o del hombre.`
Cuando ya se ha adquirido el virus, éste infecta las células epiteliales basales, elimina su cápside y se encuentra
en el núcleo huésped en estado episómico, o latente, que lo separa del genoma huésped.
Algunas de estas LEIBG que escapan de la vigilancia inmunológica (alrededor del 10 a 12%) persisten o
progresan. De éstas que persisten, alrededor del 50 a 70% pueden evolucionar a LEIAG en 10
años y de éstas, alrededor del 12 a 70% podrían pasar a ca cu en 20 años; concluyendo que solo 1% -3% podía
evolucionar a Ca Cu.
De tal manera que será el tipo viral y la carga viral, los factores más importantes que determinen la persistencia de
la infección viral, reconociendo en la persistencia como la causa determinante que conforma los grupos de mujeres de mayor
riesgo para progresión neoplásica.
Aun cuando resulta necesaria la presencia del VPH en el cancer cérvical, su influencia, no es única; las evidencias
han demostrado que el cáncer cervicouterino es una enfermedad multifactorial, de tal manera que la función que los factores
* Encargada: Secc. Tracto Genital Inferior, Servicio Oncología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal.
** Encargado: Unidad Colposcopia, Instituto Jaliscience de Cancerología, Secretaria de Salud en Jalisco.
*** Jefe de Servicio Oncología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal.
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Artículo de Revisión
INMUNIZACION PARA LA INFECCION DEL PAPILOMA VIRUS HUMANO Y
PREVENCION DEL CÁNCER CERVICOUTERINO.
“una realidad futura”
VICTOR M. VARGAS HERNANDEZ*
VICTOR MANUEL VARGAS AGUILAR**
RESUMEN
La infección por Papiloma Virus Humano (HPV) es la mas frecuente de las Infecciones de Transmisión
Sexual (ITS) y la mayoría de las personas con Vida Sexual Activa (VSA) serán infectadas durante su
vida particularmente las adolescentes; en pacientes que no son evaluados periódicamente están en
riesgo de desarrollar Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL) de Bajo Grado (LSIL) y Alto Grado
(HSIL), Verrugas Genitales (VG), canceres del Tracto Genital Inferior (TGI), de cabeza y cuello, pene
además de Papilomatosis laringea Respiratoria Recurrente al momento del alumbramiento. La
mayoría de las secuelas neoplásicas se manifiestan después de la perimenopausia; la inmunización
con la vacuna tetravalente para HPV (6, 11, 16, 18) y bivalente para (16 y 18) disminuirá
significativamente el desarrollo de Canceres particularmente el Cáncer Cervicouterino (CaCu)
relacionados con HPV de tipos 16 y 18 al igual que gastos originados en el manejo de esta enfermedad
y sus consecuencias.
Palabras Cleve. Cáncer Cervicouterino, Vacuna, Virus del papiloma humano.
ABSTRACT
IMMUNIZATION FOR HUMAN INFECTION VIRUS PAPILLOMA AND CERVICAL CANCER
PREVENTION
“ A future reality ”
The infection with the Human Papilloma Virus (HPV) is the most common sexually transmitted
infection, and the most of people with sexualite active life will be infected during their life, particularly
teenage patients who are not evaluated regularly are at higher risk of developing Squamous
Intraepithelial Lesions (SIL), of Low grade (LSIL) and High grade (HSIL), genital warts, cancers of the
lower genital tract, head, neck, and penis in addition to this laryngeal papillomatosis respiratory
appellant at the time of childbirth. Most of the neoplastic effects are manifested after the
perimenopause; immunization with the quedrivalent vaccine for HPV (6,11,16 and 18) and for bivalent
(16 and 18) will signicantly decrease or development of cancers including cervical cancer related to
HPV types 16 and 18 as well as costs incurred in the management of this disease and its
consequences.
Key Words: Cervical cancer, vaccines, Human papilloma virus.
* Ginecoobstetra, Ginecólogo Oncólogo y Biólogo de la Reproducción Humana, Hospital Juárez de México,
Subdirector Médico del Hospital de Ginecoobstetricia Tlatelolco IMSS, Académico de Número, Academia
Mexicana de Cirugía.
** Profesor adjunto de Fisiología Humana, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional.
Correspondencia:
Acad. Dr. Víctor M. Vargas Hernández FACOG
Mail: [email protected]
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
INTRODUCCION
Desde hace 2 décadas, se reconoció la relación entre la infección del Virus del Papiloma Humano
(HPV) y Cánceres del Tracto Genital Inferior (TGI) en particular el Cáncer Cervicouterino (CaCu)
además del Cáncer de Vulva, Cáncer de Vagina, Cáncer del conducto anal y otros canceres
extragenitales como Cánceres de Cabeza y Cuello (oro-faringeos y laringe), Cáncer de pene y Cáncer
de Piel, generalmente vinculados con tipos de HPV-16 y HPV-18; desde entonces se han logrado
grandes avances en el estudio del HPV particularmente en sus formas de transmisión e identificación
de Factores de Riesgo (FR) asociados con su transmisión; potencial oncogénico de diferentes tipos
HPV de alto riesgo y sus mecanismos carcinogenéticos. El espectro de la infección va de portador
asintomático (infección subclínica) a infección clínica con presencia de Verrugas Genitales (VG) o
Condilomas; Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL), de Bajo Grado (LSIL) y Alto Grado (HSIL) y
Cáncer. Ciertos tipos virales aparecen en SIL como resultado de una co-infección y no ser los agentes
etiológicos de la transformación maligna. En mujeres infectadas por HPV oncogénicos 16 y 18 es
mayor la prevalencia de HSIL y CaCu y los HPV 6 y 11 en LSIL y VG de tipo condilomatoso. Nuevas
pruebas para detección de HPV y técnicas para citología cervical han sido diseñadas. El conocimiento
de la inmunología de HPV permite el desarrollo de nuevas y eficaces modalidades terapéuticas para la
infección de HPV, prevención primaria con la aplicación vacunas profilácticas tetravalentes para los
tipos de HPV (6,11,16,18) que evitan el desarrollo de VG, LSIL, HSIL y CaCu y bivalentes para HPV
(16 y 18) que evitan el desarrollo de HSIL y CaCu (1-7).
ASPECTOS ONCOLOGICOS DEL PAPILOMA VIRUS HUMANO
De todos los canceres de la economía en la mujer el CaCu es el que tiene la mejor alternativa para su
prevención en programas de Salud Publica (SP), si bien la citología cervicovaginal con técnica de
Papanicolaou (Pap) disminuyo 75% la frecuencia del CaCu en países desarrollados; al comparar
otros canceres como el Cáncer de Pulmón al evitar el consumo de tabaquismo, no se ha logrado el
objetivo y en otras neoplasias no se ha logrado su prevención. Pocos países en desarrollo han
obtenido los beneficios totales de los programas de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) y el CaCu
continua siendo un problema de SP importante; la Tasa de Sobrevida (TS) a 5 años es menor de 50%
en mujeres afectadas por CaCu en países en desarrollo en comparación con la TS a cinco años en
países desarrollados es cercana al 66% (8). La relación necesaria entre la infección por tipos de HPV
oncogénicos y CaCu (9,10) crea nuevas medidas para su prevención; la prevención secundaria con Pap
y prueba de DNA para HPV oncogénicos mejoran la precisión de la detección temprana y la
inmunización para HPV es promisoria en la prevención primaria del CaCu. La detección y tratamiento
representa una gran carga asistencial y económica a los sistemas de atención en SP, en países que
solventan el mantenimiento de programas organizados DOC.
A pesar del éxito, el Pap tiene limitaciones importantes; la tasa falsos negativos tienen importantes
implicaciones médicas, económicas y legales independientemente que esta se realice con técnica de
citología en base liquida, las técnicas en biología molecular para detección rutinaria de CaCu han
despertado máximo interés y la combinación del Pap con pruebas de HPV incrementa la sensibilidad y
Valor Predictivo Negativo (VPN) que alcanza casi 100%. Esa característica permite aumentar con
seguridad los intervalos de detección, por ejemplo, de 1-3 años a 3-5 años dependiendo de la
población, su desventaja de este abordaje es el número excesivo de pacientes que requieren envío a
colposcopia y muchas de ellas no presentaran lesiones(11).
La vacunación es la intervencion más exitosa a menor costo en SP lográndose la prevención primaria
del CaCu a través del control y prevención de la infección genital por tipos oncogénicos de HPV. Las
dos vacunas Gardasil de Merck y Cervarix de GlaxoSmithKline (GSK) protegen sólo contra los dos
principales tipos oncogénicos de HPV que causan juntos 75% del CaCu (12). Si bien es de esperar un
pequeño grado de protección cruzada contra otros HPV oncogénicos (13), también existe el potencial
de un cambio gradual de la distribución de tipos de HPV en poblaciones vacunadas como reflejos del
microambiente residual después de la eliminación progresiva de HPV-16 y 18 (14,15). También existe la
posibilidad de que el tipo de inmunización específica desarrollada por la vacunación desaparezca
durante períodos mayores de cinco años considerando que es necesario seguir con los programas de
DOC, estas estrategias de prevención del CaCu actuales no pueden ser eficaces en cuanto a costo
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
después de la incorporación de la inmunización para HPV sin cambios importantes en los programas
DOC vigentes. Incluso países desarrollados se verán afectados por costos elevados de la
inmunización sin cambios o reestructuración en los programas de DOC para CaCu y manejo
terapéutico rutinario (14,15).
PREVENCION DE LA INFECCION DEL VIRUS DEL PAPILOMA VIRUA HUMANO Y SUS RIESGOS
Las vacunas son efectivas si se administraran durante la menarca o quienes aun no han Iniciado la
Vida Sexual Activa (IVSA), pero aun aquellas mujeres con VSA antes de la vacunación son protegidas;
es poco probable que alguna vacuna disminuya significativamente la incidencia de CaCu en un futuro
cercano; sin embargo, el HPV es la causa necesaria, pero no suficiente, sin embargo es la ITS más
prevalente en personas con VSA. La mayoría remite espontáneamente y sin consecuencias. Los HPV
oncogénicos, la mayoría no desarrollan transformación neoplásica. Se requiere de eventos biológicos
asociados, como la persistencia de la infección para el desarrollo de HSIL y CaCu, otros co-factores
como el tabaquismo, uso prolongado de Anticonceptivos Orales (AO), interaccionan con HPV y
modulan el riesgo de progresión, la vacuna de HPV en humanos pondrá fin al CaCu. A partir de un
programa de vacunación eficiente, conjuntamente con el escrutinio se conseguirá erradicarlo (5-7,14,15)
CONCLUSIONES
Cuando la inmunización contra HPV sea aceptada como prevención primaria de CaCu, es esencial
considerar el futuro de los programas de DOC vigentes. Es posible que la implementación de la
inmunización contra HPV sea gradual y diverso según el lugar donde lleve lo que reflejara los
ambientes de políticas de SP específicos. En algunos países la inmunización puede adoptarse como
política universal para todas las adolescentes y mujeres jóvenes y cubrirse por fondos de SP federal,
en otros contextos, el costo se compartirá con el sector público y de forma individual, previa
información del médicos durante su practica clínica.
BIBLIOGRAFIA
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11 – Vargas HVM. Riesgo individual del cáncer cervicouterino. Rev Enf Trac Geni Inf 2007(1);2:52-53.
12.- Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KY, Meijer CJ. Against which human papillomavirus types shall we
vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer. 2004;111:278-85.
13.- Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli-Martins CM, Jenkins DD, Schuind A, Clemens SAC, Dubin G. Sustained
Efficacy up to 4.5 years of a bivalent l1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18. results from a randomized controlled trial in
young women. Lancet 2006; 367: 1247-1255.
14.- Vargas HVM, Acosta AG. Vacunas para virus del papiloma humano. Rev Enf Trac Geni Inf. 2007(1);2:52-53.
15 .- Duarte FE, Franco EL. Prevención del cáncer cervicouterino. Rev Enf. Tract Gen Inf. 2008:2(1) en prensa
11
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Norma Oficial Mexicana:NOM
Modificaciones 2007, en relación al:
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS LESIONES
INTRAEPITELIALES de BAJO Y ALTO GRADO
A partir de que se establece la primera norma en relación al cáncer cervico uterino: 16
enero 1995, ha tenido tres modificaciones a la fecha: 6 de marzo 1998, y la segunda,
publicada el 31 de mayo de 2007. Como lo señala, cumple los lineamientos establecidos por
el Programa de Detección de la Organización Mundial de la Salud (1993), y las
recomendaciones del Manual de Normas y procedimientos de la Organización Panamerican
de la Salud, (1993).
Al contexto de Lesiones Intraepiteliales para Cáncer Cervicouterino, (Ca Cu)
mencionaremos las siguientes observaciones:
1) Incrementar el control de calidad, siendo una norma de cumplimiento obligatorio
dirigido a todo el personal de salud, tanto público como privado.
2) Define a la colposcopia, como un “Procedimiento Exploratorio” evitando continuar
con la inadecuada pretensión de convertirla en una especialidad o subespecialidad.
3) El término de Clínicas de Colposcopia desplaza al otorgado anteriormente de
“Clínica de Displasias”
4) La citología cervical seguirá siendo el método de tamizaje oficial para el diagnóstico
de Ca Cu
5) Establece claramente que podrán recibir tratamiento todas aquellas pacientes con
lesiones intraepiteliales con altas posibilidades de deserción, con persistencia de
LEIBG por más de 24 meses y a las mayores de 30 años que prefieran el tratamiento
en lugar de la vigilancia.
6) Los procedimientos quirúrgicos en las opciones de manejo para lesiones
precursoras, deben ser efectuados por un médico especialista en Gineco-Obstetricia
o en Oncología Quirúrgica, que cuente con un curso de capacitación en colposcopia,
acorde a lo establecido en el “Programa Único de Capacitación y Actualización para
Médicos Generales, Especialistas, Citopatólogos y Citotecnólogos” en el rubro
correspondiente a Colposcopia.
7) Toma en cuenta aspectos psico - sociales y de privacidad con las pacientes.
8) Menciona la vacunación, como un método de aplicación selectiva de acuerdo con los
criterios de priorización que establezca la Secretaria de Salud, no solo por razones
de costo, sino porque aún está pendiente demostrar la eficacia y justificación de la
misma.
Ref. :
1. Diario Oficial. Modificación a la Norma Oficial Mexicana. NOM-014-SSA2-1994, 2007; Primera sección,
1(2): 52 - 75
2. www.generoysaludreproductiva.gob.mx
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
13
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Imágenes Colposcopicas
MARGEN INTERNO
Colegio de Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior A. C.
de Occidente, Jalisco.
Colaborador: Dr. Jesús Vázquez Salcedo
El ginecólogo colposcopista experimentado adquiere la agudeza diagnostica
en la medida de realizar estudios colposcopicos llevando una metodología
protocolaria al realizar la evaluación colposcópica, el médico logrará descubrir
imágenes colposcópicas sutiles como el mosaico, el punteado fino y lesiones
conocidas como “Lesiones margen Interno” imágenes que en muchas ocasiones el
colposcopista con poca experiencia no logra identificar.
El termino “Margen Interno” es un signo colposcopico que obligadamente
debiera de descubrir el ginecólogo - colposcopísta experimentado ya que es un
elemento de suma importancia para establecer el diagnostico de certeza y el
tratamiento adecuado, ya que dicha imagen probablemente sea una lesión de alto
gado.
La imagen Margen Interno se evidencia generalmente en forma muy sutil al
aplicar ácido acético en concentración del 3 al 5 % al epitelio exocervical, aparecerá
una imagen de carácter LEIGB que rodea a otra imagen acetoreactiva densa, de
bordes definidos, dicho hallazgo se complementa y evidencia más acentuadamente
con la prueba de Schiller.
Por lo anterior la imagen Margen Interno es de vital importancia para decidir el
sitio de la biopsia, ya que esta deberá incluir ambas probables lesiones,
principalmente la de carácter LEIAG.
A continuación se presenta dos casos de imágenes de Margen Interno con el fin de
mostrar de la forma más didáctica y objetiva el Margen Interno.
14
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Colegio de Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior A. C. de Occidente,
Jalisco.
Sección: Imágenes Colposcópicas.
Tema: Margen Interno
Las fotos muestran una imagen de carácter LEIBG delimitada en el recuadro y
sutilmente se aprecia una imagen más densa entre los radios 8 a 9 de carácter LEIAG
contenida en la elipse, más evidente al realizar la prueba de Schiller.
15
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Colegio de Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior A. C. de Occidente,
Jalisco.
Sección Imágenes Colposcópicas.
Tema: Margen Interno
ZTA por presencia de imagen acetoreactiva en prácticamente todo el peri orificio de
carácter LEIBG, pero en radios 8 y 10 se aprecian imagenes discretamente más
densa de carácter LEIAG.
La prueba de Schiller evidencia los Márgenes internos
16
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
* D. Luis Fernando Oseguera Torres
PREGUNTAS:
1.
¿Cuál es la duración media de la infección por VPH en varones?
a) 1-2 meses b) 3-4 meses c) 6.-8 meses d) 1-2 años e) 2-3 años.
2.
La detección con citología cervical se inicia a los 2 años de vida sexual o a los 18 años de edad.
(ACOG).
CIERTO
3.
FALSO.
Usando sólo citología vaginal: las mujeres de 30 años y mayores que tienen 3 resultados
anuales negativos, pueden pasar a detección con citología cervical cada 2-3 años.
CIERTO
FALSO
4.
Las pacientes sometidas a histerectomía que tuvieron historia de crecimiento celular anormal
(NIC 2 - NIC 3) deben seguirse con citología anual, si en tres ocasiones es negativa, pueden
pasar a detección cada 3-5 años.
CIERTO
FALSO
5.
Pap. Base líquida 40 x. Los hallazgos citológicos corresponden a:
a)
b)
c)
d)
e)
Cáncer epidermoide invasor.
Células basales.
NIC III
Adenocarcinoma endometrial.
Coilocitos.
6. Los datos del ALTS indican que el riesgo de NIC 2,3 es EL MISMO para mujeres con LESION DE
BAJO GRADO y para aquellas con ASCUS + Test. Positivo para VPH de alto riesgo (12-16%).
CIERTO
FALSO
7.
En adolescentes con LEIAG, la colposcopía es recomendada.
electroquirúrgica es ACEPTABLE (ver y tratar).
CIERTO
8.
La escisión inmediata
FALSO
El tratamiento de elección de la infección clamidiácea es:
a) Aciclovir b) Metronidazol. c) Doxicilina
d) Ciprofloxacino. e) Ceftriaxona.
17
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
9.
VPH. Un método de alta sensibilidad puede detectar menos de 100 copias de ADN viral por
célula.
CIERTO
FALSO.
10.
La vacuna tetravalente para VPH puede aplicarse a mujeres embarazadas.
CIERTO
FALSO
RESPUESTAS.
1.
b) 3-4 meses.
Los primeros datos sobre prevalencia e historia natural de la presencia del VPH en hombres, indican
que la incidencia media acumulada en heterosexuales entre 18 y 44 años oscila entre el 56 y el 65%,
con un 26-50% para los tipos de AR. Los tipos más prevalentes serían 16, 31, 51, 84. La duración
media de la infección es de 4-5 meses, igual para los virus de AR que para los de BR. La infección
múltiple y la localización en surco balano/prepucial serían variables ligadas positivamente a la
persistencia. Vacunas profiláctica frente a VPH. Concenso 2007. España.
FALSO.
La detección debe iniciarse a los 3 años del primer coito vaginal o a los 21 años y no más
adelante. Cervical Cancer Screening: Testing Can Start Later and Occur Less Often Under New ACOG Recommendations
2.
Jul.2006.
CIERTO. La otra opción es realizar citología y test de VPH de alto riesgo, si ambos son
3.
negativos, puede repetirse el test COMBINADO cada 3 años. Cervical Cancer Screening: Testing Can Start
Later and Occur Less Often Under New ACOG Recommendations 2006
FALSO
Después de 3 citologías vaginales anuales negativas, estas pacientes pueden descontinuar
la detección rutinaria. American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
4.
d) Adenocarcinoma endometrial. Existe alargamiento celular y nuclear, se aprecia
5.
irregularidad y pleomorfismo nuclear, puede observarse nucleolo. Journal of Lower Genital Tract Disease,
Volume 10, Number 2, 2006, 111-122
CIERTO. Esto sugiere que ambos grupos pueden manejarse de forma idéntica, excepto en
6.
mujeres postmenopáusicas. Las cuales pueden ser manejadas menos agresivamente, siendo el test
de VPH el método de detección más atractivo. American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2007
FALSO (AII). Practicar biopsia dirigida. Si no se confirma el NIC 2,3 se prefiere la observación
7.
cada 6 meses por 2 años, utilizando colposcopía y citología. American Journal of Obstetrics & Gynecology
OCTOBER 2007
c) Doxicilina. Dosis: 100 mg. vía oral, 2 veces al día durante 7 días o una sola dosis de
8.
azitromicina, 1gr. via oral. Sellors, Sankaranayanan. La colposcopía y el tratamiento del NIC. IARCPress 2007.
FALSO. Reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Detecta al virus con menos de dos
9.
copias virales de ADN por célula. Los métodos de moderada sensibilidad, detectan entre 2 y 10 copias
del ADN viral por célula y están incluidos aquí: captura de híbridos, Southern blot, Dot blot y Rebersa
dot hibridización. Rojo W. Art. Rev. Colposcopía Año 1 No. 2
FALSO. La vacuna está clasificada como agente categoría B, no debe usarse en el
10.
embarazo. American Society for colpsocopy and cercial pathology. On line 2008.
DR. LUIS FERNANDO OSEGUERA TORRES.
MEDICO GINECOOBSTETRA.
COLPOSCOPIA.
MEDICINA MATERNO FETAL IMSS CMNO.
[email protected]
18
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS A INFECCIÓN POR VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO CERVICAL EN ARTRITIS REUMATOIDE
Wendoline Rojo-Contreras, Héctor Montoya-Fuentes, Jorge Gámez-Nava, Angel Suárez-Rincón,
Jesús Vázquez-Salcedo, Miguel Padilla-Rosas, Margarita Baltazar-Rodríguez, Xochitl Trujillo, Mario
Ramírez-Flores, Benjamín Trujillo-Hernández, Laura González-López. Fuente: Ginecología y
Obstetricia de México, Vol. 76, Enero 2008:9-17.
RESÚMEN
Introducción: A pesar de su asociación con cáncer cervicouterino, no existe
información acerca de la prevalencia de infección por virus de papiloma humano
cervical (VPH) en Artritis Reumatoide (AR).
Objetivo: Evaluar la prevalencia de infección por VPH corroboradas por pruebas de
biología molecular y analizar los factores asociados a esta infección en AR.
Material y Métodos: Estudio transversal analítico. Se incluyeron 250 pacientes: 61
mujeres con AR de la consulta externa de Reumatología de un hospital de segundo
nivel de atención y 189 mujeres sanas que acudieron a toma de citología cervical a un
hospital de primer nivel de atención. Se realizó encuesta estructurada para factores
de riesgo de infección, por exfoliación se obtuvieron células del cérvix, extrayendo el
ácido desoxirribunucleico se realizó detección de la presencia del VPH mediante
reacción en cadena de la polimerasa usando iniciadores consenso específicos e
identificando a través de enzima de restricción los virus de alto y bajo riesgo. Se
calculó prevalencia y se realizó análisis ajustado de factores mediante regresión
logística calculando razón de momios (OR) y sus intervalos de confianza del 95%
(IC95%).
Resultados: Pacientes y controles no difirieron en estado civil. El 74% de controles
trabajan vs. 44% de AR (p<0.01). La prevalencia de infección por VPH en AR fue de
30% y grupo control 34% con un OR= 0.8 (IC95% 0.42 a 1.6, p=0.5). En AR los tipos
virales mas frecuentes fueron de alto riesgo en un 94%, predominando los tipos 16,
58 y 18. Los factores asociados a mayor riesgo de infección por VPH ajustado en AR
fueron: Antecedente de más de una pareja sexual (OR=5.8, IC95% 1.1 a 31.1,
p=0.04), actividad sexual más de una vez a la semana (OR=6.7, IC95% 0.9 a 51.6,
p=0.06), poseer pareja circuncidada (OR=9.0, IC95% 1.2 a 64.4, p= 0.02).
Conclusión: Una de cada tres mujeres con artritis reumatoide presentan infección
por VPH y un 94% pertenecen al tipo viral de alto riesgo. Los factores asociados a
infección incluyen principalmente factores relacionados a la pareja sexual. Esto
implica la necesidad de detección temprana de la infección así como la vigilancia
debido al alto riesgo de desarrollo de una displasia cervical.
Financiamiento por FOFOI-IMSS FP2003/095 e Instituto Científico Pfizer.
19
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
EFICACIA DE UNA VACUNA VLP L1 CUADRIVALENTE ANTI-VPH
(TIPOS-6,-11,-16, -18) CONTRA LAS VERUGAS GENITALES Y LAS
NEOPLASIAS VULVARES Y VAGINALES.
1. Villa ll y cols. Efficacy of a quadrivalent hpv ( types 6,11, 16, 18) l1 vlp vaccine against external genital
disease: a combined analysis. Eurogin , abril 2006.
2. Joura ea y cols. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papilomavirus (types 6,11, 16, and 18) l1 viruslike – partcle vaccine against-grade vulval and vaginal lesion: a combined analysis of three randomised clinical
trials. Lancet 2007; 369(9574): 1693-702.
Se llevo a cabo un análisis combinado de 3 ensayos aleatorizados
controlados con placebo para eliminar el impacto de una vacuna cuadrivalente
(Gardisal, Merck Sharp & Dohme, Estados Unidos) sobre las patologías genitales
externas causadas por los VPHs 6/11, 16 y 18, incluyendo las verrugas genitales
(VG) y las neoplasias vulvares y vaginales de cualquier grado (VIN I - 3 y VaIN I - 3).
Más de 18.000 mujeres (16 - 26 años) de America, Europa y Asia fueron incluidas en
de 1 a 3 ensayos y asignadas aleatoriamente para recibir la vacuna cuadrivalente (3
dosis, administrada el dia 1 y los meses 2 y 6) o placebo.
Se obtuvieron muestras del tracto genital el día 1 y posteriormente a
intervalos de 6-12 meses. Hasta un máximo de 48 meses. Las variables de la
valoración fueron: VG, VIN I - 3, VaIN I - 3, y cáncer de vagina o vulva secundarios a
VPH 6, -11, 16 o 18.
En la población por protocolo - entre 7,897 receptoras de la vacuna y 7,899
receptoras de placebo - la vacuna tuvo una eficacia del 99% (IC 95%: 95-100) para
prevenir las VGs y las neoplasias intraepiteliales vulvares/vaginales de cualquier
grado, secundarias al VPH 6, - 11, 16 o -18. En esta población, tras una media de 17
meses de seguimiento, se observaron 113 casos confirmados histológicamente de
verrugas genitales y neoplasias vulvares y vaginales en el grupo tratado con placebo.
Hubo un caso de condiloma causado por el VPH - 6 en el grupo tratado con
vacuna. De acuerdo al análisis de intención de tratamiento modificado en esta
población (MITT), la vacuna tuvo una eficacia del 95% (IC 95%: 90-98) para prevenir
las variables de valoración primarias. En este análisis combinado, la vacuna
cuadrivalente profiláctica contra el VPH se caracterizo por una elevada eficacia para
prevenir las VGs y las lesiones precancerosas secundarias a los VPHs, -6, -11, -16
y -18 a lo largo de casi 2 años de seguimiento. 1 En una publicación reciente, los datos
obtenidos tras un seguimiento medio de 3 años muestran que, en mujeres sin
infección por el VPH -16 o -18 hasta un mes después de la dosis 3, la vacuna tuvo
una eficacia del 100% (IC 95%: 72-100) frente a la VIN 2-3 o VaIN 2-3 asociada al
VPH -16 o -18. En la población por intención de tratar (que incluyo a 18,174 mujeres
quienes, el día 1, podría haber estado infectadas por el VPH -16 o el VPH -18), la
eficacia de la vacuna frente a la VIN 2 -3 asociada al VPH - 16 o - 18 fue del 71% (3788). 2 La administración de esta vacuna cuadrivalente profiláctica puede reducir
sustancialmente la incidencia de verrugas genitales y neoplasias vulvares y
vaginales.
20
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
HALLAZGOS ESCENCIALES DE LOS ESTUDIOS DE FASE IIB DE
LA VACUNA BIVALENTE ANTI-VPH (TIPOS -16 Y -18)
Ref.: 1. Harper dm y cols. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention on infection with human papillomavirus types 16
and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9447): 1757-65. 2. Haper DM y cols. Sustained efficacy up to 4.5
years of a bivalent L1 vuirus- like particle vaccine against human papilomavirus type 16 and 18: follow-up from a randomised control trial.
Lancet 2006;367(9518):1247-55. Aportación de Dr. Bosch X. a nuestro colegio, contenido en: HPV Today. Newsletter on Human
Papillomavirus. No. 12, Jul 2007: 12
Los ensayos de fase II de los fármacos y agentes biológicos nuevos desarrollados por la industria
farmacéutica pretenden demostrar su viabilidad estableciendo su eficacia a las dosis de intervención y los
regímenes proyectados. Una de las dos vacunas profilácticas contra el VPH que ahora empieza a
comercializarse, CERVARIX tm., es el resultado de mas de una década de desarrollo clínico por GlaxoSmithkLine,
que empezó con su precursor SmithKline Beecham Biologicals, con sede en Rixensart, Bélgica (de ahí el “rix” en
el nombre de la vacuna).
Los estudios 001y 007 de GlaxoSmithKline representan la fase inicial de eficacia y la fase de
seguimiento extendido, respectivamente, de la vacuna bivalente candidata de la compañía contra los VPHs –
16/-18, basada en partículas similares al virus (VLPs) L1 expresadas en células de insecto y que emplea un
ayudante AS04 pateando para inducir una respuesta inmunológica intensa. La publicación seminal de Harper y
1
sus colaboradores destaco los resultados del estudio GSK-001. Este ensayo controlado aleatorizado (ECA) a
doble ciego incluyo a 1.113 mujeres con edades comprendidas entre 156 y 25 años en Norteamérica y Brasil para
recibir vacuna o placebo en forma de régimen intramuscular de 3 dosis (0, 1 y 6 meses). La inclusión en GSK 001 se produjo después de una encuesta anterior que permitió el cribado mediante serológia de VPH, prueba de
ADN del VPH y antecedentes de patología cervical para las participantes que probablemente no habían sido
expuestas al VPH. Esta precaución en esta fase de diseño aseguro una precisión máxima en las estimaciones de
la eficacia de la vacuna porque todos los sujetos tuvieron la oportunidad de beneficiarse de la vacunación; no se
perdió potencia estadística en el análisis de subgrupos de sujetos no infectados por el VPH. El GSK-001 valoro la
eficacia, la seguridad y la inmunogenicidad a lo largo de hasta 27 meses de seguimiento, dos años después le
2
siguió un análisis combinado de GSK-001 / 007 que mostró, de forma inequívoca, una eficacia casi total de la
vacuna frente a las variables de valoración virológica y las lesiones cervicales asociadas a los tipos del VPH
incluidos en la vacuna a lo largo de hasta 5 años de seguimiento tanto en los análisis por intención de tratar como
en los análisis por protocolo. También mostró una respuesta inmunológica humoral robusta y sostenida frente a
los tipos del VPH incluidos en la vacuna.
Por ultimo, el análisis combinado de 001/007 indico que la protección otorgada por la vacuna podría
abarcar otros tipos del VPH, con una protección cruzada significativa frente a infecciones incidentes por el VPH45 (94%) y el VPH-31 (55%). También confirmó que la vacuna era segura y bien tolerada. Se espera la
publicación en 2007 de un análisis provisional adicional de este importante ECA de fase IIb con Cervarix tm,
ampliando los resultados hasta unos 6 años de seguimiento y documentando la magnitud de la protección
cruzada.
Le seguirá un análisis final una vez termine el protocolo de estudio. Los resultados del ECA de fase III
con la misma vacuna también se publicaran en 2007. Al ser mucho más grande y con ello, más preciso, el ECA de
fase III completa la fase de desarrollo clínico necesaria para la aprobación por las autoridades sanitarias.
La disponibilidad de la segunda vacuna altamente eficaz frente a los principales tipos de VPH causantes
del cáncer de cuello uterino debería desencadenar presión desde el mercado que, con el tiempo, permite lograr
un control, mas coste-efectivo del cáncer gracias a la vacunación profiláctica universal de adolescentes y
mujeres jóvenes, antes de que se produzca la erosión al VPH.
21
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Dr. B. Shakuntala Baliga
_______________________________________________________
MD (AIIMS), FICOG
Senior Consultant Gynecologist & Colposcopist
Visiting Consultant & Postgraduate Teacher at
Sagar Hospitals and Apollo Hospitals, Bangalore,
India
Executive Council Member of the Indian Society
for Colposcopy & Cervical Pathology
Former Professor and Chief of the Colposcopy
Unit at Lady Hardinge Medical College, Delhi
Universit, New Delhi, India.
Tema: COLPOSCOPIA ESENCIAL Y
ESPECIAL
1. Que balance hace con respecto al manejo prospectivo o en espera de las lesiones de bajo grado,
tomando en cuenta que aun cuando desaparezcan las lesiones colposcopicas, la paciente puede
permanecer con una infección viral “LATENTE”
En mi opinión la observación es el mejor método de manejar a mujeres con CIN1 comprobado
por biopsia, a condición de que la colposcopia sea satisfactoria, la biopsia fue dirigida mediante
colposcopia, y exista concordancia entre el informe de la citología, la impresión colposcopica y el
informe de la histopatológico. Las razones de esto se basan sobre las evidencias siguientes: La
mayoría de las lesiones CIN1 regresa espontáneamente. Los estudios han demostrado que
aproximadamente 70-90% regresa espontáneamente en el plazo de 2 años, el progreso 10-15%
persisten y cerca de 12-13% a CIN 2 y a CIN 3(1.2). Sin embargo, la progresión al cáncer tarda varios
años. . El sistema inmune del huésped, elimina a la mayoría de infecciones de HPV. Los estudios han
demostrado que cerca de 70% están eliminados en el plazo de 12 meses, el 90% desaparecen en el
curso de 2 años, y cercas de 10% persisten (3.4). Observe que estos patrones son casi similares a la
historia natural de CIN1. . Aunque el cuerpo elimina la infección de HPV, la mujer puede conseguir
reinfectarse. Por lo tanto la detección periódica es esencial. Los determinantes para la persistencia y
la reinfección no están claros, pero algunos estudios demuestran que éstos están asociados a los
estados immunosupresion (como mujeres seropositivo (5), a los niveles disminuidos de
micronutrientes como folate (6), y a la pobre ingesta de vitamina C en la dieta, beta-cryptoxanthine y
de la luteína/zeaxanthin (7). . Solamente 23-53% de infecciones de riesgo elevado persistentes de
HPV estan en peligro del progreso a CIN 2 y CIN 3 (es decir 2-5% de todas las infecciones de HPV) (4).
Por lo tanto, crioterapia sera innecesaria en casi 95-98% de mujeres; las implicaciones del costo, la
morbilidad innecesaria, y el trauma psicológico a las mujeres son obvios. . Crioterapia y LEEP (LLETZ)
se conocen para eliminar la carga viral de HPV, siendo mejor con LEEP. Sin embargo, esto no se
garantiza en todos los casos. Un estudio demostró la persistencia de HPV en 29.9% y 15.3% en
control periódico de 1 año y 17.7% y 8.4% en 2 años de detección después de crioterapia y de LEEP
respectivamente (8). Estos patrones de evolución son casi similares a las de la historia natural de la
infección de HPV, y subrayan la importancia de la investigación periódica de mujeres, incluso después
el tratamiento con criotherapia o LEEP. Crioterapia y LEEP son procedimientos del paciente
ambulatorio. Crioterapia es más simple realizarse, es menos costoso, más fácil aprender, no requiere
electricidad, y tiene pocas complicaciones cuando está puesto en contraste con LEEP. Recomiendo
criotherapia para CIN 1, para esas mujeres que sean sintomáticas debido a una “cervix productivo”.
También recomiendo crioterapia para los que han completado su deseo reproductivo y sean poco
probables de venir a su control periódico, pues el procedimiento ayudará en la disminución de la carga
viral inicial. Acentúo la importancia de aconsejar a estas mujeres antes de crioterapia con respecto a
los efectos nocivos del procedimiento y de la necesidad de la investigación continua de la detección.
La expresión P16 es un biomarcador substituto para las displasias inducidas HPV. Los estudios
22
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
recientes de los frotis de Pap para la expresión p16 han indicado que esta prueba puede ser más útil
que la prueba de HPV para detectar CIN (9,10) que es la base. Un estudio divulgó que era positivo en
el 80% de frotis de HSIL y de ASC-H Pap y en el 20% de frotis con LSIL (10). La investigación se
requiere para saber independientemente de si esta prueba sea útil en la identificación de esas mujeres
con CIN 1 que requiere un control citológico más cercano o para la selección de paciente candidata
para crioterapia.
2. Que valoración hace acerca del uso de la prueba molecular para Virus del Papiloma Humano, como
prueba única de screening del cancer cervico uterino
No recomiendo la prueba molecular para HPV como la única prueba de cribado para el cáncer
de cuello del útero. La mayoría de los estudios ha investigado el método de captura hibrida (HC-2) de
Digene Corporation, los E.E.U.U. con este fin. Se sabe que la infección persistente con una detección
de HPV de riesgo elevado (HR-HPV), especialmente HPV 16, puede llevar a CIN y al cáncer de cuello
del útero. Sin embargo, quisiera destacar algunos hechos importantes con respecto a la historia La
mayoría (cerca de 70%) de infecciones por HPV: 90%, ocurre en mujeres durante su adolescencia y
años 20 tempranos, la historia natural muestra que éstas infecciones desaparecen
espontáneamente, por el sistema inmune del cuerpo; aproximadamente 10% persisten, y éstos son
los que permanecen más de 2 años Todas las infecciones persistentes, tienen riesgo elevado a
progresar a CIN. Un estudio ha demostrado el progreso solamente 20-50% CIN (4); es decir, 2.5 a el
5% de todas las infecciones de HPV. La reinfección puede ocurrir en las mujeres que han eliminado el
virus; determinantes para la persistencia y la reinfección no están claros, pero algunos estudios (5-7)
indican el estado immunocomprometido, niveles deficientes del folato en sangre y la ingestión
dietética deficiente de algunos micronutrientes. Estos hechos destacan la importancia de la prueba
molecular repetida para la infección persistente, y el índice muy alto falso positivo de la prueba. Los
estudios iniciales demostraron que la prueba de HPV puede ser mejor que la citología convencional
pues tenía una mejor sensibilidad, era objetiva, tenía un alto valor predictivo negativo (~ el 99%), y no
requirió personal altamente entrenado para interpretarla. Un estudio interesante en la evaluación
concurrente de la prueba visual, citológica y de HPV como métodos de cribado para el cáncer de
cuello del útero en la India de Shastri y otros ha demostrado que la citología convencional ha sido la
mejor prueba de cribado en términos de performance (11). Los valores predictivos de la sensibilidad,
de la especificidad, positivos y negativos eran 57.4%, 98.6%, 37.8% y 99.4% respectivamente para el
frotis de Pap y el 62%, 93.5%, 12.1% y 99.4% respectivamente para la prueba de HPV. El estudio
incluyó a 4039 mujeres maduras 30-65 años, y todos fueron sujetos a colposcopia. Los resultados
también demostraron que la sensibilidad de HC-2 (de el 62%) era más baja que el 73-84% divulgado
por estudios (12) anteriores. Así mismo, un análisis reunido de cuatro estudios transversales de ACCP
que implicaban a 18.085 mujeres maduras de 25-65 años en la India, demostró una sensibilidad baja
del 68% (13); esto acentúa el hecho de que el muestreo apropiado de la zona de la transformación
(TZ) y el buen control de calidad para el método de prueba son tan importantes para la prueba HC-2
como están para la prueba de Pap. En fecha hoy, la combinación de una prueba de Pap negativa y de
una prueba negativa HC-2 tiene el mejor valor predictivo negativo (> el 99%). La repetición de la
prueba se puede diferir por 3 años en tales casos. Sin embargo, no hay pautas uniformes con
respecto a la gerencia de las mujeres que prueban el positivo para HC-2 y es negativo para CIN en la
prueba de Pap. Las implicaciones de esta situación son obvias: prueba repetida encima por lo menos
2 años hasta los claros del virus, y el trauma psicológico a la mujer. También, si persiste el virus,
solamente la prueba de Pap continúa siendo negativa, posteriormente llega a ser complicado; el
ginecólogo entonces tendría que ofrecer el examen y, posiblemente, crioterapia, incluso si la
colposcopia es negativa para las lesiones anormales. Esto exigiría exponer a numerosas mujeres a
costes adicionales y a los efectos nocivos de este procedimiento innecesario. La vigilancia no termina
allí, pues estas mujeres todavía requerirán la prueba de HC-2 y de Pap. Por lo tanto, está claro que el
alto índice de positivo falso de la prueba de HPV puede llevar a costos innecesarios y, más
importantemente, a una fobia del cáncer en las mujeres. ¡Algunas mujeres han venido a mí,
solicitando una “curación permanente con histerectomia”, incluso cuando el examen colposcopico era
negativo para las lesiones anormales! Actualmente, en mi opinión, la prueba HC-2 para la infección de
HPV tiene un papel en la vigilancia de mujeres con resultado del Pap del ASC-US y en la cartilla de las
mujeres tratadas para CIN y el cáncer de la cervix. Independientemente de si la prueba podría ser de
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uso para el prescreening del cáncer de cuello del útero necesita ser investigado y ser validado por un
número más grande de estudios sobre la base de la población, especialmente en países en vías de
desarrollo. La implicación de una prueba de Pap negativa y de una prueba positiva HC-2 en tal
panorama daría lugar a opciones polémicas de la vigilancia según lo anteriormente mencionado.
3. Cual es su análisis acerca del futuro reproductivo en mujeres que han sido tratadas por displasia
mediante LEEP (LLETZ) ?
LEEP/LLETZ usando un tamaño grande del asa (mayor a los 2cm de diámetro transversal) o
suprimiendo demasiado profundamente en el canal cervical con el segundo lazo cuadrado pueden
llevar a la cerviz incompetente, y a la perdida prematura. Un estudio divulgó un cociente de las
probabilidades (0) de 4 para la perdida prematura y 0 de 14 para los bebés de bajo peso al nacer, en
embarazos después de LEEP cuando estaba comparado a controles 14. El operador tiene que tener
mucho cuidado de asegurarse que la altura de la profundidad del cono no sea demasiado, así como en
la operación del cono con bisturí o cuchillo frío. La estenosis cervical puede ocurrir internamente.
4. Que opciones de actualización académica permanente recomendaría a médicos colposcopistas,
que les permita mantenerse actualizados no solo en conocimientos científicos sino también en
habilidades prácticas?
Para permanecer actualizados en conocimiento científico, todos los colposcopistas deben: .
asistir a un Congreso Internacional sobre colposcopia y la patología cervical por lo menos una vez
cada 3 años; ser miembro de la sociedad nacional de los ginecólogos colposcopistas; leer
regularmente los sitios Web de las otras sociedades como las sociedades americanas y británicas del
Colposcopy y de la patología cervical (ASCCP y BSCCP), y la IFCPC; leer la literatura internacional
relacionada con el colposcopy y la patología cervical de los diarios y de Medline. Para permanecer
actualizado en habilidades prácticas el colposcoipista debe tener suficiente cantidad de trabajo. Esto
significa por lo menos 50 nuevos casos con frotis anormales por año para realizar un examen
colposcopico y fomentar la dirección o manejo apropiado. Él debe realizar por lo menos 2 LEEP y 2
cryterapias por mes. La intervención regular es esencial. Una exactitud de diagnóstico de por lo
menos el 80% para las lesiones del alto grado se recomienda.
5. Cual es el balance que hace acerca de la utilidad de la colposcopia en el pasado, en el presente y en
el futuro.
El colposcopio fue utilizado sobre todo para estudiar la evolución del cáncer de cuello del
útero cuando fue inventado. Más adelante, fue utilizado principalmente para obtener biopsia cervical
dirigida/apuntada en mujeres con los frotis de Pap anormales. A partir de años 80 el colposcopio era
utilizado cada vez más para evaluar la vagina y, en cierto modo, la vulva para los cambios
precancerosos y las lesiones inducidas por la infección de HPV. El “colposcopio de la investigación”
fue popularizado por algunos ginecólogos en los años 80 para la investigación primaria del cáncer de
cuello del útero. Algunos lo utilizan como parte de la examen ginecológico “rutinaria” incluso hasta la
fecha. Sin embargo, las desventajas de la investigación y de la colposcopia de rutina en la oficina,
incrementan el malestar de la paciente, y una elevada tasa de resultados falso-positivos, que hacen
necesario posteriores investigaciones y costo. Las más recientes pruebas moleculares para
detección de ADN de HPV (PCR, HC2), han mostrado a la colposcopia como obsoleta. La indicación
principal para el colposcopa es hoy la evaluación del cervix en las mujeres que son positivo en pruebas
como el PAp, la prueba molecular de DNA del HPV, VÍA, de VILI HR-HPV, o el Polarprobe. Otras
indicaciones incluyen el examen de “cervix, imágenes anormales o sospechosa para la malignidad”, la
evaluación antes de cryotherapy, LEEP, o la cirugía para el cáncer de cuello del útero del primer tiempo
(eliminar la extensión vaginal), y la evaluación de mujeres con sangrado intermenstrual, sinusorragia,
o sangrado en la posmenopáusia. Las indicaciones para la colposcopia de la vagina incluyen la
evaluación de mujeres con los frotis de Pap anormales y los resultados colposcopicos normales del
cervix, de mujeres tratadas para CIN o el cáncer de cuello del útero (eliminan la repetición en la
cámara acorazada), de mujeres con CIN o VIN (eliminar VAIN) y de mujeres con el condiloma de la
cervix y de la vulva (eliminar condiloma vaginal). El uso del colposcopy de la vulva es limitado e incluye
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Revista COLPOSCOPIA
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la evaluación de mujeres con CIN o VAIN (eliminar VIN), de mujeres con el condiloma del cervix y/o de
la vagina (eliminar verrugas vulvares), de mujeres con prurito persistente vulvar, y del “síndrome
vulvodínia”. La Colposcopia, también tiene un papel para evaluar pequeñas lesiones abiertas en la
zona genital femenina más baja; la diagnostico colposcopico inequívoco de una lesión benigna o
maligna adelanta el pronóstico en pacientes seleccionadas. La Colposcopia tiene cierto papel en la
evaluación de lesiones epiteliales perianales y anorrectales. No anticipo ningún cambio importante en
la utilidad de la colposcopia en el plazo de los próximos10 años.
6. Propone necesaria la aplicación de la vacuna tetravalente contra el virus del papiloma humano?
Apoyo fuertemente el uso de la vacuna tetravalente contra HPV. La vacuna protege contra
HPV 16 y 18 que expliquen más del 70% de cánceres de cuello del útero por todo el mundo, y de una
gran cantidad de cánceres escamosos de la vagina, de la vulva, del pene y de las regiones anorectales
(aunque estos cánceres son perceptiblemente menos frecuentes con respecto a cáncer de la cervix).
La vacuna también protege contra la infección por HPV 6 y 11 que expliquen el 90% de verrugas
genitales, y casos de papilomatosis respiratoria recurrente en niñas y niños. La India no tiene datos
confiables sobre la carga causada por las verrugas genitales. Los estudios de largo plazo han
confirmado la eficacia, la seguridad, y la rentabilidad del Gardasil® vacuna tetravalente 16-18. Es casi
100% eficaz en la prevención de CIN, VAIN y de VIN causado por HPV 16 y 18, e igualmente eficaz
para prevenir las verrugas genitales causadas por HPV 6 y 11, siempre y cuando las 3 dosis de la
vacuna se administren según el horario recomendado antes de que infecten a la mujer con ninguno de
estos viruses16-18. Los estudios han probado que la protección dura por 4 años para Gardasil y el > 4
años para Cervarix® (vacuna contra HPV 16 y 18). Los estudios no han demostrado sin embargo
ninguna disminución de los niveles del anticuerpo durante los 4-5 años de observación, estudios están
en proceso, por determinar independientemente de si una inyección de más está requerida; ésta es
una edición importante que necesita ser abordada en el plazo de los 3-4 años próximos. El esquema
de vacunación recomendado por el comité consultivo para la inmunización práctica (ACIP), los
E.E.U.U. es: 3 dosis de la vacuna que se administrará a las adolescentes entre 11-12 años durante los
6 meses. La segunda dosis se da 2 meses después de la primera inyección y de la tercera dosis 6
meses después de la primera. La vacunación abarca y se recomienda para mujeres entre 13-26
años, y la vacunación se puede comenzar desde 9 años de edad. (Para otros detalles refiero a las
referencias 18 y 19). Los estudios de la seguridad y de la eficacia en muchachos y hombres están en
curso. Si los resultados son buenos, recomendaría la vacunación de muchachos y de hombres
alrededor de las mismas edades que adolescentes y mujeres mayores. La vacunación de muchachos
les sería beneficiosa así como sus parejas femeninas (previniendo la transmisión sexual del virus). Es
importante observar que la investigación rutinaria para el cáncer de cuello del útero debe continuar en
las mujeres vacunadas, pues la vacuna no protege contra el 30% de cánceres de cuello del útero no
causados por HPV 16 y 18. A pesar de este hecho, recomiendo fuertemente la vacunación, la cual
debe ser obligatoria, especialmente en los países en vías de desarrollo que explican el 80% de los
cánceres de cuello del útero del mundo, y donde no existen o han fracasado los programas de cribado
organizados, sobre la base de la población. El esquema de vacunación en países en vías de
desarrollo no necesita ser diferente de ése recomendado por el ACIP, salvo que comenzando en la
edad 9 años deben ser considerados para poderla incluir en el horario de la inmunización para los
niños. El asesoramiento de los padres y la enseñanza pública con programas del conocimiento son
extremadamente importantes convertir el programa de vacunación un éxito, pues la vacuna se aplica
para proteger contra una enfermedad causada por transmición sexual. La vacunación de todas las
mujeres solteras en países en vías de desarrollo debe ser considerada fuertemente; se cree que un
porcentaje muy pequeño de mujeres indias complace en sexo premarital (los datos confiables no
están disponibles, y son difíciles de recolectar). Además, hasta el tiempo tal como cada país tiene
datos sobre la carga causada por las verrugas genitales, él puede ser de mérito considerar la vacuna
bivalente Cervarix en países en vías de desarrollo. El costo de la vacuna se puede venir abajo
perceptiblemente cuando este producido en una escala total.
Entrevistó: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay.
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Octubre 2008
Dr. SILVIO TATTI
Profesor de Ginecología, Universidad de
Buenos Aires
Jefe de sección: Patología Cervical y Vulvo Vaginal,
Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Universidad de Buenos Aires
Director del Comité de Eucación de la federación
Internacional de Colposcopia (IFCPC)
Expresidente: Sociedad Argentina de Patología del
Tracto Genital Inferior y Colposcopia-
Tema: PATOLOGÍA
ANAL
1) Cuales son las indicaciones que se requiere para realizar una “anoscopia”?
La indicamos en toda paciente con condilomas acuminados vulvovaginales o perianales, y en
pacientes inmunosuprimidas con algún grado de Sil de alto grado en el tracto genital inferior
2) Es factible utilizar el colposcopio para realizar una anoscopia?
Es le instrumento de elección ya que las imágenes y su magnificación semejan las que se obtienen en
el cerviz.
3) La nomenclatura en la nominación de las lesiones precursoras de ano, es la que señala el sistema
Bethesda para Tracto genital inferior?
Si, y además es lo que unifica la nomenclatura
4) Cuales son las poblaciones de mayor prevalencia de Ca Anal?
HIV positivas. Hombres que mantienen sexo con Hombres SMS
Pacientes que han padecido Cáncer de vulva o irradiación pelviana previa
5) El condón podría jugar un rol importante, en la prevención de contagio, en los hombres y mujeres
que practican y son receptivos de coito anal?
El condón solo evita las transmisiones de enfermedades transmitidas por fluidos o secreciones como
el virus del HIV y disminuye la transmisibilidad del HPV pero no la evita
6) Tiene las mismas aplicaciones y margen de seguridad, la detección del VPH mediante la prueba
molecular en lesiones precursoras anales?
No, ya que al igual que la citología pierde sensibilidad
7) Existen países que cuenten con programas de screening anal? Utilizan la citología? y/o la
anoscopía?
Aun no hay países con screening sistemático de esta patología, si clínicas de displasia que incluyen al
screening de esta patología como rutina para determinado tipo de pacientes
8) Cuales son los métodos de manejo y complicaciones más frecuentes en lesiones precursoras de
ano?
Los métodos de manejo mas frecuentes son para los condilomas intrarectales la electroesferolisis y
para el AIN de alto grado la reseccion quirúrgica, para este se están realizando nuevos tratamiento
con luz ultavioleta, la complicación más frecuente es la estenosis anal o disfunciones del esfínter y la
continencia
9) Que especialista debe detectar y manejar las lesiones precursoras de ano y el cáncer anal?
Para la detección el ginecólogo puede hacerlo perfectamente
Para el tratamiento requerimos de la colaboración de un proctólogo
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Revista COLPOSCOPIA
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Dr. Armando Valle Gay
Profesor examinador del Consejo Mexicano
de Ginecología Y Obstetricia.
Presidente: Federación Mexicana de Colegios y
Asociaciones de Colposcopia (FEMECO. )
Expresidente: Asociación Mexicana de
Colposcopia y Patología Cervical (AMCPC)
Tema: NUEVOS PARADIGMAS EN LA
PREPARACIÓN DEL ESPECIALISTA EN
TRACTO GENITAL INFERIOR, EN
MÉXICO.
1) ¿Que valoración hace en relación al estudio integral y multidisciplinario del Tracto Genital
Inferior como una subespecialidad? Es factible? Es conveniente?
R) Creo que es conveniente que ya se conforme la sub especialidad en Patología y
Tratamiento del Tracto Genital Inferior dado que el avance en el conocimiento en esta
disciplina ha sido tal, que al igual que en otras subespecialidades (Urología ginecológica,
Medicina Materno-Fetal y Biología de la Reproducción, requieren dar el paso decisivo
para acotar las actividades a un grupo de especialistas que dominan la disciplina y han
tenido un entrenamiento específico en la materia, asi como una demostrada capacidad en
la enseñanza , y que podrían estar legal y académicamente reconocidos para el ejercicio y
la instrucción de ésas actividades.
2)
Cual seria el contexto o quienes serían los conductos más adecuados para conformar
dicha especialidad, las asociaciones civiles, las universidades, las instituciones de salud?
R) Debe partir de una propuesta muy formal que haga el Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecología y Obstetricia a la Dirección General de Profesiones para que a su vez, el
Comité Técnico Consultivo de Medicina (COTECOM) analice la propuesta y pueda
convertirse en un programa más de residencia médica de subespecialidad con el obligado
curso universitario. Para esto, también se tiene que llevar al seno de la CIFRHS para el
análisis y dictamen respectivo. Este esfuerzo organizado debe hacerlo un grupo que
además de conocer todos los trámites académico-administrativos, , también tenga los
contactos y las bases conceptuales y operacionales que fijan las insituciones tanto de
salud como académicas , la Academia Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía .
3)
Cuales serían las bases o módulos esenciales, que conformarían dicha
subespecialidad.
R) Considero que entre otros, la base fundamental de ésta subespecialidad de la
Ginecoobstetricia, debería estar sustentada en los siguientes módulos.
1. Bioética 2. Comunicación humana 3. Genética 4. Inmunología 5. Microbiología 6.
Biología Molecular 7. Colposcopia 8. Patología del Cerviz 9. Patología de vagina y vulva
10. Patología de la región anoperineal 11. Patología en el varón 12. Terapéutica médica
13. Terapéutica quirúrgica 14. Oncología
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
4)
Que alternativas viables para nuestro país, propone a los médicos interesados en
mantenerse al día en conocimientos y habilidades relacionadas con el estudio de la
colposcopia y del TRacto Genital Inferior, tomando en cuenta dos puntos de vista: en
relación a médicos ginecólogos u oncólogos, que laboran en unidades de colposcopia, en
contraste con los especialistas que no rotan por éstas clínicas de displasias, o
simplemente no trabajan en institución y solo ejercen medicina privada? e incluso los
medicos generales que practican la colposcopia.
R) Un ejemplo podría ser lo que hicieron en Brasil: El otorgamiento por parte del gobierno
(Secretaría de Salud, quien rige y dicta la NOM) de un certificado que autoriza a emitir
"Laudos o Certificados Colposcópicos". Ese certificado sólo se entregaría a quienes son
especialistas certificados, que han acreditado el diplomado en instituciones avaladas
para tal fin, (como marca la NOM). Los médicos generales no podrían emitir laudos
colposcopicos aunque tuvieran su diplomado de 6 meses, o menos, debido a que no
poseen ni el conocimiento ni la experiencia necesaria.
Sin embargo nunca vamos a poder impedir que hagan su práctica profesional en la medida
de sus posibilidades. Y creo que aquí , las asociaciones, colegios, federación mexicana de
Colposcopìa, juegan un papel muy importante, al realizar congresos, cursos de
actualización, cada vez, de mejor calidad, para que éstos médicos, que ya están
ejerciendo , con el permiso legal de su cédula profesional, lo hagan con una orientación
ética académica , mejor.
La parte oficial de la Secretaría de salud (CNEGSR) y el llamado "Grupo interinstitucional"
que señala la NOM, debe ser el encargado de hacer cumplir éstos lineamientos.
5)
Cuales considera debieran ser los objetivos y responsabilidades que deben regir los
colegios y asociaciones civiles, relacionados con el tracto genital inferior y cual es el
balance a la fecha de lo que éstas han significado.
R: El objeto de los Colegios es bien claro y lo marca la ley reglamentaria del 5º constitucional
en materia de profesiones. "El objeto de los Colegios es la vigilancia y el mejoramiento del
ejercicio profesional". Por lo tanto compete a estos proponer todo lo relativo a la regulación
que haga el Estado para el mejoramiento, ya sea mediante acciones de vigilancia y de
certificación a través de los organismos facultados para ello que son los Consejos de
Especialidad los cuales regula el CONACEM..
Por lo mismo, considero que a la fecha, los diversos colegios, asociaciones y Federación,
han cumplido con el rubro del mejoramiento del ejercicio profesional, a la infinidad de
médicos especialistas y generales, que se apresuraron a ejercer la disciplina de la
Colposcopìa sin ningún adiestramiento, y a los cuales por medio de cursos, de diversas
nominaciones, se les ha procurado dar las bases mínimas de conocimiento que mejore su
práctica profesional.
6)
Considera conveniente la acreditación periódica de los médicos que laboran en una
Unidad de Colposcopia o Clínica de Displasias? y quienes deben realizarla ?
R: Sí, debe hacerse y es una atribución que compete a la Secretaría de Salud, y quien tiene
esta obligación pendiente es la DGEGSR .
El Grupo Interinstitucional , que señala la NOM, considero, debe comprometerse en primer
lugar, a hacer cumplir ésta, a todas las instituciones de salud que conforman el sector, a
seguir sus dictados, ya que cada institución tiene sus propias “normas” y sigue sus propios
“lineamientos” a pesar de que la NOM es un acuerdo de todo el sector.
A la fecha, no conocemos quienes conforman este famoso “grupo interinstitucional “y creo
que ya es tiempo que se den a conocer y se hagan presentes en sus acciones.
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Perfil de un profesional
RENE CARTIER
Un grande de la colposcopia del siglo XX, dedica su vida
profesional al conocimiento de la patología y la prevención del cáncer
cervical.
Hombre gentil, sensible, de gran intelecto, creador, innovador
e inspirador de generaciones de colposcopistas, que aun a la fecha,
quienes reconocemos su obra, nos sentimos conmovidos y motivados
por su ingenio, generosidad e incesante entrega profesional.
Rene Cartier, nace El 13 de diciembre de 1924, en
Strasbourg, al éste de Francia y muere en París el 26 de marzo de
2001; crece en el seno de una familia conformada por 4 generaciones
de médicos.
Fotografía propiedad del
Dr. Gabriel Ayala Landeros
El joven Rene, cursa su bachillerato rodeado de
complicaciones, debido a que se involucra como opositor del movimiento de resistencia del régimen “Vichy”,
siendo detenido y encarcelado por demostración y distribución de propaganda, teniendo así que sentar parte de
su bachillerato en custodia.
Graduado de Medicina en París, fue condecorado con medalla de plata por la tesis que presenta en
relación al cáncer cervical. Completó sus estudios de postgrado en patología en 1961. En este mismo año fué
director del Laboratorio de Maternidad en el Hospital Bretonneau a cargo del profesor Musset quien inspiró el
interés de Rene en la colposcopia. Para aprender más sobre colposcopia, Cartier intenta sin éxito, ponerse en
contacto con un número de colposcopistas de antes de la guerra en Europa Oriental. Encuentra los primeros
textos alemanes en colposcopia de valor limitado y se propone aprender la base científica de la colposcopia
mediante la interpretación diligente de su propia citología, histología y descubrimientos colposcopicos. El
profesor fue así, en gran parte auto aprendizaje y con el ejemplo de otros grandes colposcopitas de mediados del
siglo veinte, como lo fueron Navratil, Kolstadt y Coppleson.
Durante este período él trabajó incansablemente, dividiendo su tiempo entre la práctica de la
colposcopia y dos laboratorios, uno en el Hospital Dieu al lado de la Catedral de Notre Dame, y otro en el Hospital
Broca. En 1964 se hizo director del INSERM (Instit Nacional de la Santé et de la Recherche Médicale). Rene
publicó relativamente pocos trabajos – siendo la excepción los estudios de radio-isotopo y microscopía de
electrones sobre cromosomas y cito-patología cervical.
Frustrado por su experiencia en el sistema hospitalario existente y construyendo su experiencia clínica y
patológica, establece el Laboratorio Cartier en 1967. En menos de una década, el laboratorio se estableció como
una institución de referencia nacional e internacional. Para entonces, Rene estaba en una posición para
concentrarse en la colposcopia, la enseñanza, y en la escritura de su Atlas de Colposcopia. Para Rene, la
30
Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
Perfil de un profesional
colposcopia no era simplemente un servicio, sino una investigación intelectual y clínica de cervix de mujeres
individuales, combinando citología meticulosa, colposcopia, colpo- fotografía, e histología con correlación
cuidadosa de las conclusiones.
Rene estableció cursos de colposcopia de cuatro días en francés y en inglés, en el sótano de su
laboratorio en Paris, en 1975. En muchos sentidos, estos fueron un modelo para enseñar colposcopia en un
ambiente no clínico. Durante el primer día, hablaba sobre el examen clínico normal y anormal, la citología,
colposcopia e histología, y la importancia de correlacionar estas conclusiones. Durante los tres días siguientes
demostraba la gama entera de patología cervical y colposcopia. A su turno, cada uno de los quince a veinte
participantes tenía que sentarse en la silla "eléctrica" en medio de la fila delantera, y con la ayuda del profesor
Cartier, describir la citología, colposcopia y conclusiones de histología clínica de casos individuales tomados de
la gran colección de diapositivas de Rene. La ignorancia estudiantil, y la renuencia para describir las
conclusiones, pronto fueron puestas de lado con el encanto gálico y gentil de Rene, su enfoque metódico, y
ambiente no amenazador. Hacia el final del curso, los estudiantes eran adoctrinados por el método de
colposcopia de Rene: la importancia de una historia cuidadosa, examinar el cervix bien estrogenizado, la
inspección macroscópica de la extensión genital entera seguida de colposcopia con el uso sucesivo de salina,
ácido acético, yodo lugol y biopsia dirigida. Al final de cada curso Rene era reconocido por sus estudiantes como
experto colposcopista y amigo de toda la vida. Esto condujo a numerosas invitaciones de viajar por el mundo y dar
conferencias.
Rene perfeccionó la técnica Palmers de pequeña
escisión de lazo ("Cartier loop"), y despertó el interés en la
escisión electro-quirúrgica de neoplasia intraepitelial cervical,
después de su presentación del sujeto en la reunión de la
Federación Internacional para la Patología Cervical y
Colposcopia en Londres, en 1981. Su comprensivo libro”
Practical Colposcopy " publicado por primera vez en 1975, se
ha convertido en un clásico. Desde entonces, las colpofotografías y diagramas rara vez han sido igualados, y nunca
mejorados.
Rene era un hombre práctico, un pionero en el empleo
de computadoras y fabricación de sus "lazos". En años
posteriores sus talentos fueron dirigidos a la construccion de su
hermoso "asiento familiar” en Córcega. Su hija Isabelle, quien
se le unió para la tercera edición de su libro en 1993, sigue
dirigiendo el laboratorio. Rene fue uno de los más grandes
colposcopistas y profesores del mundo, él no será olvidado y
su ejemplo será el mejor de sus legados.
Ref.
Jones R., Prendiville W.; Journal of Lower Tract Disease, Volume 10, Number 2, 2006, 77 – 78
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Octubre 2008
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Revista COLPOSCOPIA
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Cambio de mesadirectiva: 2008-2010
Toma de Posesión y Protesta
El nuevo titular de nuestro Colegio, Dr. Jesús
Vázquez Salcedo, encabezó el pasado 21 de
febrero del año en curso, el cambio de mesa
directiva, retomando el ascendente camino que
nuestra institución inicio ya hace más de seis años.
En el marco del auditorio: Hospital Country 2000,
sede mensual de nuestras reuniones académicas,
destacó el compromiso personal de retos y
objetivos, que junto con su mesa directiva, otorgara
a los socios, en el curso de su gestión.
Discurso del presidente electo:
El día de hoy el Colegio de Colposcopía y
Patología del Tracto Genital Inferior de Occidente
A.C. Jalisco me ha otorgado la distinción de dirigir al
Colegio de Colposcopía con mejor prestigio del occidente de México.
El compromiso es grande, pero con la cooperación de cada uno de los integrantes de
la mesa directiva que se ha conformado la tarea será más llevadera.
Las administraciones que precedieron a la nuestra nos dejan un gran compromiso, ya
que su actuar ha engrandecido a nuestro colegio tanto en el ámbito local, nacional e
internacional constatado esto en los tres congresos internacionales realizados en ésta
Ciudad de Guadalajara al término de cada gestión.
En lo personal y para cada uno de los miembros de la mesa directiva de ésta
administración la responsabilidad que demostremos en el desempeño de nuestras
funciones se reflejara en el engrandecimiento de nuestro colegio.
El reto será superar el desempeño y logros de las tres mesas directivas anteriores.
Nuestro objetivo será atraer los temas de interés mas relevantes en el quehacer
colposcópico de nuestros compañeros Médicos Gineco-Obstetras-Colposcopistas y que
con la actualización del conocimiento científico briandarán una atención médica de calidad a
los pacientes demandantes de nuestros servicios profesionales.
Finalmente nuestra meta será dejar un colegio sólido y mejor estructurado; éste
propósito se alcanzará con la colaboración activa y participativa de cada socio de nuestro
colegio.
De izquierda a derecha: Dr. Fernando Quirarte Ramos, Dr. Jesús Vázquez Salcedo, Dr. Tulio Moreno Vargas,
Dra. Wendoline Rojo Contreras, Dra. Ma. Leticia Márquez Ortiz, Dr. Héctor Mendoza Ubiarto.
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Octubre 2008
Colegio de Colposcopia y Patología
Genital Inferior de Occidente
Sesiones académicas, pasadas y próximas
Mesa Directiva 2008-2010
Febrero
Toma de Protesta
Marzo
Cancelada por Semana Santa
Abril
Criterios colposcópicos de Adenocarcinoma
Ponente: Dr. Jesús Vázquez Salcedo
Mayo
Citología de la NIC
Ponente: Dr. Manuel Varela Dominguez
Junio
Estado financiero del Colegio
Julio
Prevalencia y factores asociados de IVPH en pacientes con
Artritis reumatoide
Ponente: Dra. Wendoline Rojo Contreras
Agosto
Vulvodinia: Diagnóstico Diferencial Dermatológico
Ponente: Dr. Francisco Castillo Villarruel
Septiembre Infección por VPH en niños
Ponente: Dra. Guadalupe Vázquez Solis
Octubre
IVPH Condiloma Plano Papiloma Vulvo-uretral,
Dos casos clínicos
Ponente: Dr. Jesús Vázquez Salcedo
Noviembre Sesión intercolegial
Diciembre
Sesión Cultural
DICIEMBRE 2009: CONGRESO INTERNACIONAL
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Revista COLPOSCOPIA
Octubre 2008
N O R M A S PA R A A U T O R E S
1) Los
manuscritos deben
remitirse preferentemente:
a )
v í a
e l e c t r ó n i c a :
www.colegiocolposcopiaoccdte.com
b) directamente en nuestras oficinas o por
correo, ambas, en un CD, con textos, tablas y figuras.
2) Tipos de trabajo científico:
ARTICULOS: a) Originales y b) De revisión
Los artículos deberán ser trabajos de
investigación, relacionados con el Tracto genital
inferior. Con una extensión máxima de 20 cuartillas,
resumen estructurado de una cuartilla y un máximo
de 6 tablas, 6 figuras y 30 referencias bibliográficas.
Abstarct (Resumen en inglés), con las mismas
características del resumen en español.
Describir el tipo de artículo, estructura del
mismo y el tipo de métodos estadísticos utilizados.
CASOS CLÍNICOS: descripción de uno o
más casos clínicos que supongan una aportación
importante al conocimiento. La extensión máxima
será de 4 a 6 cuartillas.
Un máximo de 3 tablas, 3 figuras y 10
referencias bibliográficas
CARTAS A LA PUBLICACIÓN :
Se publican opiniones o comentarios
relativos a artículos publicados recientemente en la
Revista, con una extensión máxima de 1 a 3 cuartillas
, una figura y una tabla.
COLPOSCOPÍA EN IMÁGENES: se
publicarán en ésta sección imágenes (originales) que
sean muy demostrativas y aporten un mensaje
didáctico. Se acompañaran de un texto de máximo
una cuartilla que incluya la presentación, del caso y
10 citas bibliográficas como máximo. Siempre que
sea posible, la (s) fotografía deberá incluir recursos
gráficos (flechas, asteriscos).
CARTEL: en: Cartulina ilustración o similar
de 1.00 x 0.70 mts. Tamaño de letra para título: 2 cm.
De altura como mínimo. Tamaño de letra para los
textos: 3 mm como mínimo. Tamaño mínimo para
fotografías, cuadros y gráficas: 20 x 25 cm.
Contenido: propósito del estudio, metodología
empleada, resultados obtenidos, conclusiones, y las
fotografías que lo ilustren.
Todos los trabajos deben ir acompañados
de una CARTA DE PRESENTACIÓN indicando:
a) Relación directa con: el Tracto Genital
Inferior
b) Declaración de que el manuscrito es
original y no se encuentra en proceso de evaluación
por ninguna otra revista científica
c) Declaración de conflicto de intereses
d) Declaración de autoría
e) Identificación de autor o autores
responsables del trabajo y descripción de las
colaboraciones de cada uno de los autores firmantes
f) Declaración de transferencia de todos los
derechos nuestro Colegio
g) Datos completos de localización del autor
responsable de la correspondencia.
h) Visto bueno de la Institución donde se
realizo el trabajo.
i) Entregar o enviar a las oficinas: Carta
dirigida a: Colegio de Colposcopia y Patología Genital
Inferior de Occidente, A. C., solicitando la inscripción
de su trabajo.
j) Copia u original de la inscripción al
Congreso Internacional de nuestro Colegio.
ASPECTOS
FORMALES DEL
MANUSCRITO:
Los trabajos se prepararan a doble espacio
en todas sus secciones, letra arial tamaño 11 con
márgenes laterales, superior e inferior de 25 mm y
numeración consecutiva empezando por la página
del título en el ángulo inferior derecho.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: se
identificaran en el texto mediante llamada en números
arábigos en superíndice y numeración consecutiva
según su orden de aparición en el texto, tablas y
figuras.
Las abreviaturas de las publicaciones serán
las que utiliza el Index Medicus
Las citas seguirán el estilo establecido en los
Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a Revistas Biomédicas: redacción y
preparación de la redacción de una publicación
y
biomédica (http://doyma.es
http://www.ICMJE.org).
TABLAS Y FIGURAS: se numeraran con
números arábigos de manera correlativa en orden de
aparición en el texto. Se acompañaran de títulos
explicativos y las notas al pie necesarias para
interpretar correctamente la información presentada
sin recurrir al texto.
PROCESO EDITORIAL: El Comité realiza
una evaluación preliminar con respuesta en un tiempo
aproximado de 4 a 8 semanas. Los trabajos
rechazados no se regresarán.
Más información:
([email protected]
) Médico Gineco- Obstetra,
Colposcopista, con . Maestría en
Ciencias Médicas. Actualmente,
Adscrita en: Unidad de Investigación
Médica en Epidemiología Clínica,
Unidad Médica de Alta
Especialidad, Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS en
Guadalajara, Jal.
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Ventana Cultural
EN HONOR DEL MAESTRO ARREOLA
SUCEDIDO EN ALGUN HOSPITAL DEL INSTITUTO
-Con pasos inseguros nuestro hombre se acerco a un Control y al topar su mirada con una mujer
ataviada con suéter verde extendió su mano…
- Señorita, aquí tiene mi pase para el especialista
- Señor, me permite su hoja de envío
- Me mandan de mi clínica de Medicina Familiar
- Mi querido señor, aquí recibimos cientos de pacientes enviados de su clínica de adscripción y nuestra
obligación es atenderlos.
- Señorita a mi me dieron una pase para el cirujano gastroenterólogo
- Bueno, el Instituto tiene un sistema de referencia y contrarreferencia que en el papel funciona
admirablemente, pero no siempre es posible que el paciente sea visto por el especialista solicitado
- Pero mi pase marca que debo ser visto por el gastroenterólogo
- Si señor y existe la posibilidad que así sea, vera, el Instituto en su afán de dar buen servicio, ha ofertado
todo tipo de médicos especialistas aun de aquellas especialidades propias de la medicina espacial
- Señorita a mi me dieron que requiero un estudio de endoscopia, y al recorrer el corredor de la sala de
espera me he percatado de muchos consultorios de diferentes especialidades
- Efectivamente, el Instituto preocupado por sus miles de derecho-habientes y para no desanimarlos
ha recurrido a la estrategia de pintar sobre grandes y largas paredes, verdaderas escenografías que
simulan puertas con letreros alusivos a las diversas especialidades, aunque, en realidad solo algunas
de esas puertas puede abrirse y en ocasiones el paciente, de manera afortunada, se topa con un
medico debidamente ataviado con su bata blanca y gafete con su nombre t foto. La especialidad que
practique el susodicho no siempre coincide con la solicitada por el paciente, pero eso no ha sido óbice
para que la atención médica se cubra de gloria y así, muchos pacientes han sido motivo de
publicaciones medicas en donde se consignan magníficos procedimientos para extirpar la vesícula,
aunque el paciente haya ido por molestias de próstata
- Si, pero a mi dieron cita para el día de hoy con el gastroenterólogo
- a ese respecto, Ud. Tiene razón, sin embargo existe el inconveniente de que el especialista solicitado
pudiera estar de vacaciones, permiso o en alguna beca
- Y, mi estudio de endoscopía, es posible realizarlo…
- Existen muchas posibilidades que así sea, siempre y cuando la libreta de programación tenga un
espacio en días cercanos. La verdad el Instituto cuenta con libretas de programación con números
repetidos para que puedan programarse tantos actos quirúrgicos como pueda imaginarse e inclusive
existen programaciones para el año 2010. Dichas intervenciones se llevan a cabo si el paciente aun lo
quiere o dejan de realizarse si el enfermo al morirse hace inútil el esfuerzo del Instituto por atenderle.
Al respecto el Instituto siempre previsor ha solicitado al H. Congreso d la Unión cambiar la
denominación del “DIA DE LOS MUERTOS” por la muy precisa “DIA DE LOS PACIENTES QUE NO
SIGUIERON LAS INDICACIONES MEDICAS”
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Revista COLPOSCOPIA
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−
Señorita, yo lo que tengo es ardor en el “gogote”
−
Yo le aseguro que sus males tendrán remedio, el Instituto en aras de mejorar su presupuesto de
egresos ha diseñado un sistema que ahorra tiempo, dinero y esfuerzo. Se colocaran anaqueles
de autoservicio para los padecimientos de primer nivel, a saber: parches LEON para toda
artralgia o mialgia secundaria a la edad o traumatismo, PEPTOBISMOL para toda molestia
intestinal, ulcera, diarrea o retortijones además montones de ampicilina para toda alteración
acompañada de fiebre. Si las molestias recurren el enfermo podrá acudir a su clínica de
adscripción acorde a su domicilio registrado
−
Y, mi endoscopia…
−
Ah, se me olvidaba, acaba de llegar una gran remesa de instrumental, es posible que estén
incluidos los adminículos para su endoscopia, sabe, los directivos siempre previsores se han
dado a la tarea de adquirir equipos de todo tipo, aunque de momento no se ocupen ya habrá
padecimientos que los hagan menester
- Y, será pronto…
−
Si, si tiene la fortuna de encontrar una puerta con el letrero de GASTROENTEROLOGIA y esta
se abre, además si el azar le favorece, puede encontrar un medico sonriente, con un gafete
enjicado que le preguntara amablemente y con una voz impostada “en que le puedo servir” Esto
de antemano es solo una formalidad ya que antes de todo protocolo, el galeno de marras,
revisara con lupa la forma de envío, si el diagnostico presuntivo fue hecho en base a la medicina
basada en evidencias y si los exámenes de laboratorio avalan médicamente el motivo de envió.
Tomara debida nota y tras un brevísimo interrogatorio lo despedirá con una nueva solicitud de
exámenes en sangre, sudor y lagrimas, eso si, con nueva cita que es una manera de renovar la
esperanza.
−
Y, medicamentos…
−
Como le decía antes, el rigor científico, siempre rector del Instituto, nos obliga a realizar
protocolos de manejo y, en muchos casos se aplica el método DOBLE CIEGO, esto es: el
medico no tiene idea del diagnostico y tampoco conoce el mecanismo de acción del
medicamento. Esto ha llevado a grandes logros en la medicina basada en casualidades y así,
padecimientos llamados incurables han desaparecido de la lista. (lamentablemente también
los pacientes)
- Oiga y me voy a curar…
−
Señor mío, la duda ofende. En la historia del Instituto, el 99% de los pacientes han sido curados,
ya con la atención de calidad y calidez o con algún “menjurje” que ostente la leyenda “exclusivo
del sector publico”
−
- Pero, y mi ulcera…
−
Y, dale con su ulcera señor, para ver un especialista tiene que padecer cuando menos un
cáncer gástrico, un edema pulmonar o presentarse con un paro cardiaco. Mire que venir a 2do.
Nivel por una ulcera
−
- A donde puedo acudir para quejarme…
−
Yo que voy a saber, solo vengo aquí a platicar con los enfermos, que son los mismos que vienen
desde hace algunos años y sospecho que fingen los mismos padecimientos y, los médicos
simulan curarlos con los medicamentos de siempre. Eso si, con calidad, candidez y las
medicinas “exclusivas del sector publico”
Verano del 2007/ Dr. Antonio Tejada Bustos Mayeuta
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PROGYN MEDICA SA DE CV
Progyn Medica es una Empresa Especializada en el
Area de Ginecología, Obstetricia y Colposcopia.
Contamos con una Variedad de Equipos de las
Mejores Marcas de Calidad Internacional.
MICROEM
ATENCIÓN :
.mx
CAPTURA DE HIBRIDOS 2 (DIGENE)
Hybrid Capture 2
Somos un laboratorio en tecnología de vanguardia que ofrece la prueba de captura de
Híbridos 2 de Digene para la detección del DNA Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto
riesgo, Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoae.
La captura de híbridos es la única prueba estandarizada y avalada por la FDA en Estados
Unidos, CE (comunidad europea) y a partir del 2007 por la SSA en México (NOM -014-SSA21994), con una sensibilidad del 99%.
Médico responsable
Dra. Ana Gabriela Macías Gómez
Anatomopatóloga y citopatóloga
Hospital General de México
Fac. Med. UNAM
DGP:2034309
CED.ESP. 3394955
SSA-2901
Dom: Juan N. Cumplido # 654
esquina Eulogio Parra
[email protected]
Guadalajara, Jalisco. México
tel: 38276178

revista 4 - Colegio de Colposcopia y Patologia Genital Inferior de

Transcripción

Documentos relacionados

Presentación de PowerPoint - Colegio Mexicano de Ginecólogos