Lista de fármacos recetados - Coventry Health Care of Georgia

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Lista de fármacos recetados - Coventry Health Care of Georgia
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para el Afiliado
Bienvenido
B
ienvenido. Su empleador seleccionó a Coventry Health Care of Georgia (Coventry) como
administrador de las prestaciones de su cobertura médica. Nos sentimos sumamente
complacidos de que esté afiliado a nuestro plan de seguro médico y esperamos poder
asistirle a usted y a su familia.
Es importante que comprenda cómo funciona su plan de seguro médico. Tómese unos
minutos para revisar los materiales en esta Guía para el Afiliado. Encontrará información de
utilidad, incluidas descripciones de las prestaciones, respuestas a preguntas frecuentes y
servicios en nuestro sitio web. Como afiliado, es su responsabilidad comprender y seguir todas
las pautas. El Departamento de Atención al Cliente de Coventry está disponible para explicarle
las prestaciones y darle instrucciones para acceder a los servicios y ayudarle a resolver los
problemas que pudieran surgir.
En Coventry, nuestra meta es brindarle a usted y a sus familiares una cobertura médica
asequible con un nivel elevado de servicio. Hemos formado una red sólida de médicos,
hospitales y otros prestadores del área para ofrecer una amplia gama de servicios para sus
necesidades médicas. Le agradecemos la confianza que nos brinda y nos esforzaremos por
superar sus expectativas.
Sabemos que las necesidades médicas de todas las personas son distintas. Por ello, somos
flexibles en la forma en que satisfacemos dichas necesidades. Con la cobertura y la información
apropiada, donde y cuando las necesita.
¡Bienvenido y gracias por ser miembro de nuestra organización!
Cordialmente,
Tom Davis
Director Ejecutivo
www.chcga.com
•
1
Índice
Aproveche al máximo sus prestaciones
Manejo de la farmacia.......................................................................28
Consiga la mejor atención del prestador apropiado
en el lugar adecuado
Programa de fármacos recetados de transición.......................30
Lista de fármacos de Nivel 1A ........................................................32
Información básica sobre las prestaciones.................................. 3
Formulario de Coventry....................................................................35
Una atención médica preventiva ayuda a mantener la
salud de los afiliados ........................................................................... 4
Notificaciones importantes para los afiliados.......45
Prestaciones complementarias
Dónde solicitar atención médica..................................................... 6
Cómo obtener las autorizaciones que necesita......................... 8
Cómo hacer una transición con su atención médica.............10
Aproveche al máximo su salud
Aproveche los programas administradores de servicios
de salud
Programa WellBeingSM de Coventry............................................ 11
Programas administradores de servicios de salud .................14
Coventry Extra......................................................................................15
Aproveche al máximo las prestaciones de
medicamentos recetados
Cómo comprender el programa
Lineamientos sobre fármacos recetados....................................16
Lista de fármacos que requieren una autorización previa.......20
Lista de fármacos con cantidad limitada....................................21
Lista de fármacos para terapias escalonadas............................25
Prestaciones oftalmológicas...........................................................50
Prestaciones relacionadas con la salud mental y
el abuso de sustancias.......................................................................50
Servicios de quiropráctico................................................................51
Aproveche al máximo su salud y sus prestaciones
Use materiales en Internet
Busque un prestador dentro de la red.........................................52
Busque un prestador fuera del área.............................................53
Información sobre fármacos recetados y localizador
de farmacias..........................................................................................53
My Online ServicesSM.......................................................................55
Asistencia con el sitio web...............................................................56
Coventry® Mobile................................................................................56
Preguntas frecuentes.................................................................57
Glosario..................................................................................................59
Lista de fármacos excluidos de los encargos por correo......26
Cómo comunicarse con nosotros
Números telefónicos importantes
Sitio web — www.chcga.com
Departamento de Atención al Cliente de Coventry — 800-395-2545
Visite nuestro sitio web, www.chcga.com, y haga clic en
el enlace de My Online Services.SM Una vez que se haya
registrado para los servicios electrónicos (página 55), puede
enviarnos un mensaje electrónico seguro luego de iniciar una
sesión haciendo clic en el icono “Mensajes”. Al usar el Centro
de Mensajes Seguros, puede enviar un correo electrónico
confidencial al Departamento de Atención al Cliente y recibir
una respuesta aproximadamente dentro de dos días hábiles.
2
(TTY/TTD 711)
Horario: 7:00 a.m. a 6:00 p.m. Horario oficial del este, lunes a
viernes
Línea de asistencia para la farmacia Express Scripts® — 800-378-7040
(Incluidos encargos por correo)
Horario: todo el día, los siete días de la semana
Prestaciones de salud mental y abuso de sustancias — 800-752-7242
Equipo de Asistencia de Internet — 866-213-0803
Horario: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Horario oficial del este, lunes a
viernes
Emergencias: todo el día, los siete días de la semana
(Para preguntas sobre el sitio web)
Oficina de Atlanta — 800-470-2004
Horario: 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Horario oficial del este, lunes a
viernes
Horario: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Horario oficial del este, lunes a
viernes
Vea la página 56 para obtener más información sobre cómo el
Equipo de Asistencia de Internet puede ayudarlo.
Oficina de Savannah — 866-875-7284
•
www.chcga.com
Horario: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Horario oficial del este, lunes a
viernes
Aproveche al máximo sus prestaciones
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Queremos que le resulte fácil utilizar nuestros planes de prestaciones. Por ello, preparamos esta Guía para el
Afiliado. Si tiene preguntas sobre las prestaciones o necesita ayuda, sírvase llamar al Departamento de Atención al
Cliente al 800-395-2545 (TTY/TTD 711).
La información en español está disponible a pedido. Llame a la línea de servicios lingüísticos de nuestro Departamento
de Atención al Cliente al 800-395-2545. (Information in Spanish is available upon request. Please call our Customer
Service translation line at 800-395-2545.)
Información básica sobre las prestaciones
Pautas sobre las prestaciones médicas
• El Listado de Prestaciones y los anexos vigentes para su plan describen su cobertura de prestaciones. Recibirá
estos documentos después de la afiliación.
•Use prestadores dentro de la red cuando sea posible para ahorrar dinero y evitar que le facturen el saldo
(véase la página 58).
•Lea la lista de servicios que requieren una autorización previa en la página 9. Antes de recibir cualquiera
de estos servicios, por favor asegúrese de que se hayan cumplido todos los requisitos de autorización
previa. Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545.
Pautas sobre los Médicos de Atención Primaria
• Aunque la mayoría de nuestros planes no requieren seleccionar un médico de atención primaria (PCP, en
inglés), una relación con este tipo de médico es importante para su bienestar y la coordinación de su atención
médica. Lo alentamos a que visite al mismo médico de atención primaria cada vez que tenga una afección.
•Puede encontrar médicos de atención primaria participantes usando la herramienta de búsqueda de médicos
en Internet en el sitio web www.chcga.com.
•Los médicos de atención primaria están limitados a medicina interna, medicina de familia, pediatras y médicos
de cabecera.
Su credencial de afiliado
Su credencial de afiliado permite que usted acceda a las
prestaciones médicas. Después de que Coventry reciba su
Formulario de Inscripción/Cambio de su empleador, usted
recibirá una credencial de afiliado. Normalmente, los afiliados
reciben sus credenciales dentro de los 10 días hábiles después
de que Coventry haya procesado su inscripción.
La credencial de afiliado indica el número de afiliado y
de grupo, el copago o coseguro para las prestaciones
seleccionadas dentro y fuera de la red y la fecha efectiva de las
prestaciones descritas en la credencial. Cada familiar cubierto
recibirá una credencial de afiliado separada. Si más de dos
familiares están cubiertos, ellos recibirán sus credenciales de afiliado en sobres separados.
Examine la tarjeta o credenciales de afiliado para asegurarse de que toda la información sea correcta. Si la
información es incorrecta, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545. Si el
cambio requiere la autorización de su empleador, entonces el Departamento de Atención al Cliente lo dirigirá al
departamento de Recursos Humanos. Si necesita credenciales de afiliado adicionales, puede imprimirlas cuando
www.chcga.com
•
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Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Aproveche al máximo sus prestaciones
le convenga, todo el día, los siete días de la semana, conectándose con los Servicios Electrónicos en el sitio web
www.chcga.com. Además, se puede comunicar con el Departamento de Atención al Cliente.
Es importante que presente su credencial de afiliado antes de recibir la atención médica. Si un afiliado usa
indebidamente la credencial al permitir que otra persona la utilice, se podrá terminar la cobertura para dicho
afiliado y los familiares a cargo cubiertos.
Una atención médica preventiva ayuda a mantener la salud de los afiliados
En Coventry Health Care, alentamos a que los afiliados reciban insumos y servicios de medicina preventiva. La
Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act, ACA) establece que ciertos servicios específicos de
medicina preventiva, provistos por prestadores participantes, y ciertos fármacos específicos deben estar cubiertos
al 100%. Desde el 1 de octubre de 2010, dependiendo de la fecha efectiva o fecha de renovación de su plan, los
afiliados de todos nuestros planes médicos grupales completamente asegurados (los planes de salud nuevos y
que se renuevan sin derechos adquiridos) que usen a nuestros prestadores dentro de la red recibirán servicios de
medicina preventiva y fármacos específicos, pagados al 100%.
Cobertura para servicios preventivos
A continuación, hay algunos ejemplos de los servicios preventivos que serán cubiertos sin copago, coseguro o
deducible alguno.
Servicios preventivos para niños
Servicios preventivos para adultos
Exámenes: Visitas a consultorio para cuidado preventivo,
incluidos controles periódicos de salud para niños
Exámenes: Visitas a consultorio para cuidado preventivo, incluidos
controles periódicos de salud para adultos
Vacunaciones:
Vacunaciones:
Gripe
Neumonía
Hepatitis A
Hepatitis B
Difteria, tétano, tos ferina
(Td/Tdap)
Varicela
Sarampión, paperas, rubeola
(MMR)
Polio
Rotavirus
Meningocócica
Virus del papiloma humano
(VPH)
Pruebas de diagnóstico: audición, visión, fenilcetonuria
(recién nacidos), anemia drepanocítica (recién nacidos)
Tratamiento preventivo para recién nacidos: Medicamento
ocular contra la gonorrea para todos los recién nacidos
Gripe
Neumonía
Hepatitis A
Hepatitis B
Difteria, tétano, tos
ferina
(Td/Tdap)
Varicela
Sarampión, paperas, rubeola
(MMR)
Meningocócica
Herpes zóster
Virus del papiloma humano
(VPH)
Pruebas de diagnóstico: cáncer de mama, cáncer cervical,
cáncer colorrectal, cáncer de próstata, VIH, análisis
de sangre y orina de rutina, pruebas de colesterol,
osteoporosis
La lista estará sujeta a cambios cuando se dicten pautas federales. Puede encontrar la lista completa de servicios preventivos cubiertos, expedida
con las Normas Definitivas Provisionales, en el sitio web: http://www.healthcare.gov/center/regulations/prevention/taskforce.html
Cobertura de servicios preventivos para mujeres
Coventry cubrirá los servicios de medicina preventiva, enumerados más abajo, sin que usted deba abonar un
copago, coseguro o deducible.
• Controles de salud periódicos para mujeres
• Pruebas de diagnóstico de diabetes gestacional
• Pruebas de ADN para detectar el virus del papiloma humano (VPH) para mujeres mayores de 30 años.
• Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual
• Pruebas de diagnóstico del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y asesoramiento
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•
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Aproveche al máximo sus prestaciones
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
• Métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, en inglés) y
asesoramiento sobre dichos métodos (sujetos a un control médico estándar y a las restricciones del formulario)
• Asistencia, insumos y asesoramiento para madres lactantes
• Evaluación y asesoramiento sobre violencia doméstica
Coventry cubre estas prestaciones de medicina preventiva para mujeres sin costo compartido alguno, en
conformidad con la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) y las regulaciones correspondientes.
Para que estos servicios estén cubiertos sin costo compartido alguno, deben ser prestados por médicos dentro de
la red.
Hay algunas recetas de métodos anticonceptivos para las cuales los afiliados deberán pagar un deducible, copago
o coseguro. Para reducir al mínimo los pagos hechos de su propio bolsillo, consulte la lista de recetas de métodos
anticonceptivos que Coventry cubrirá sin costo compartido, visitando la sección sobre la reforma de la atención
médica de nuestro sitio web. Vaya a www.cvty.com y haga clic en Reforma Federal de la Atención Médica en la
parte superior de la página.
Cobertura de fármacos específicos
Los siguientes fármacos estarán cubiertos sin copago, coseguro o deducible alguno. Solo los fármacos en esta lista
están cubiertos al 100%. Necesitará una receta de su doctor para recibir la prestación al 100%.
Lleve su receta a una de nuestras 67.000 farmacias dentro de la red. El farmacéutico nos presentará la reclamación.
Para encontrar una farmacia cerca de su casa, vaya a la dirección en Internet indicada en su credencial de afiliado,
o visite el sitio web: www.express-scripts.com.
Aspirina (de venta libre) — Dosis: 81 mg y 325 mg, hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años.
Hierro (de venta libre) — Niños de 6 meses a 12 meses que corren el riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro,
solamente gotas
Ácido fólico (de venta libre) — Dosis: 0,4 a 0,8 mg (400 a 800 ug).
Fluoruro — Niños menores de 6 años, gotas y tabletas masticables solamente.
Cómo hablar con su prestador sobre medicina preventiva
Procesamos las reclamaciones basándonos en la evaluación clínica de la visita al consultorio de su prestador. Si un
insumo o servicio preventivo se factura por separado, se puede aplicar un costo compartido a la visita de consultorio. Si el motivo principal de su visita es solicitar tratamiento para una enfermedad o afección, y se administra un
cuidado preventivo durante la misma visita, se puede aplicar un costo compartido. Es decir, su prestador le puede
solicitar que abone el copago, deducible o coseguro apropiado de su plan de salud.
Ciertos servicios de diagnóstico, por ejemplo, una colonoscopia o una mamografía, pueden identificar afecciones
de salud que demandan otras pruebas u otro tratamiento. Si se identifica una afección por medio de un diagnóstico preventivo, cualquier prueba, diagnóstico, análisis o tratamiento subsiguientes no son considerados servicios
preventivos y están sujetos al costo compartido apropiado.
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Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Aproveche al máximo sus prestaciones
Dónde solicitar atención médica
Nuestros planes brindan cobertura para emergencias médicas, dondequiera que ocurran. Es importante que
comprenda la diferencia entre situaciones donde se necesita una atención prestada en un puesto de salud, una
atención urgente y una atención de emergencia.
Puesto de salud
Centro Médico de
Urgencia (UCC)
Sala de emergencia (ER)
Puestos de salud, ubicados en farmacias,
supermercados y otras tiendas minoristas,
que tratan enfermedades comunes y que
normalmente están abiertos por la tarde
y los fines de semana.
Los centros médicos de urgencia ofrecen
servicios de salud de calidad para enfermedades y lesiones y a menudo están
abiertos hasta las 10 de la noche y los
fines de semana.
Un grupo de cuartos en un hospital,
creados para tratar afecciones de emergencia, que normalmente están abiertos
las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
Cuándo
debe ir, en
general
Para pequeños problemas, cuando no
puede ver a su médico de cabecera
enseguida.
Cuando no puede conseguir una cita con
su doctor y necesita tratamiento para una
enfermedad o lesión inesperada que no
representa un peligro grave para su salud.
Cuando sufre una lesión, enfermedad
o enfermedad mental que ocurre de
repente y que requiere una asistencia
inmediata.
Ejemplos
de cuándo
debe ir
Por ejemplo, puede ir a un puesto de
salud para:
Ejemplos de cuándo debe acudir a un
centro médico de urgencia:
• Sufre un lesión deportiva después del
horario de atención de su médico
Ejemplos de cuándo debe ir a una sala de
emergencias:
• Necesita sutura para una lesión menor
• Sospecha que está por sufrir un ataque
cardiaco
Qué es
•A
fecciones menores, tales como
sarpullidos, dolor de oídos, dolor de
garganta, dolor de estómago y otros
problemas
•V
acunas antigripales, vacunación y
otras.
• Tiene un problema crónico, por ejemplo, dolor de garganta o de espalda,
que no mejora, y usted no puede esperar hasta que su médico esté disponible
• Está lejos de su casa pero necesita
atención médica en la zona que está
visitando
• Tiene dificultades para respirar
• Tiene una hemorragia
• Ha sufrido acidez gástrica grave o siente un dolor intenso de estómago
• Pierde el conocimiento
NO debe acudir a la sala de emergencias
para:
• Cambios de vendajes
• Controlar heridas
• Retirar suturas
• Visitas de control para otras enfermedades que no ponen en peligro la vida
Las visitas de control están a cargo de su
médico.
Ventajas
La comodidad, cuando no puede conseguir una cita con su médico para una
afección menor
Ahorra tiempo y dinero
Una sala de emergencia es el único lugar
donde debe ir para ser tratado durante
una emergencia real.
Cuándo debe llamar a su médico de atención primaria antes de solicitar asistencia
Si se presenta una emergencia y hay tiempo, o si no está seguro si está sufriendo una emergencia médica, llame a
su médico de atención primaria. El consultorio de su médico de atención primaria puede tener un doctor de turno
las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si no tiene tiempo para llamar a su médico, marque 911.
Si sabe que no está experimentando una emergencia pero padece de una enfermedad o lesión inesperada que
requiere un tratamiento inmediato, llame a su médico de atención primaria. Su médico podría verlo en el consultorio si usted está en la zona de servicio, o sugerirle medidas provisorias que puede tomar antes de una visita al
consultorio. Si esto no es posible, su médico le puede aconsejar que acuda a uno de nuestros puestos de salud o
centros médicos de urgencia participantes.
Si padece de una enfermedad inesperada que no está vinculada normalmente con un cuidado urgente mientras
está fuera del área de servicio, Coventry Health Care puede pagar el tratamiento en un centro médico de urgencia.
Para un centro médico de urgencia fuera del área de servicio, llame al Departamento de Atención al Cliente al 800395-2545 para localizar a un prestador y obtener información específica sobre las prestaciones.
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•
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Aproveche al máximo sus prestaciones
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Atención en un puesto de salud para afiliados
Una variedad de enfermedades comunes pueden interrumpir una rutina diaria, especialmente después del horario de atención de su médico. Por ello, un puesto de salud puede brindarle una alternativa adecuada.
Los afiliados de Coventry tienen la opción de usar puestos de salud dentro de la red. Se cobra un copago para
médico de atención primaria por todos los servicios cubiertos, cualquiera sea la gravedad de la afección o la hora
del día.
Para ubicar puestos de salud cerca de su casa, vaya al sitio web www.chcga.com y haga clic en Buscar un Doctor.
Desplácese hacia abajo, haga clic en Ingresar Búsqueda de Prestador - Todos los Tipos de Planes, seleccione su
tipo de plan, ingrese Puesto de Salud en el casillero de búsqueda, luego filtre los resultados agregando su código
postal y oprima la tecla Ingresar.
¿Cuándo debe acudir a un centro médico de urgencia?
Cuando se presente una enfermedad o lesión menor de forma inesperada y el consultorio de su doctor está cerrado, considere acudir a un centro médico de urgencia. Hemos identificado a algunos centros médicos de urgencia
en la zona metropolitana de Atlanta que están incluidos en la siguiente lista. Esta lista no es inclusiva y está
sujeta a cambios. Para obtener información sobre los lugares participantes, visite nuestro sitio web, www.chcga.
Condado
Bartow
Cherokee
Clayton
Centros Médicos de Urgencia
Teléfono
Acworth Immediate Care LLC
770-975-6540
Woodstock Family Practice and Urgent Care
770-771-5600
WellStar Towne Lake Urgent Care
678-494-2500
Children's Healthcare of Atlanta at Mt. Zion Immediate Care
404-785-8841
Children's Healthcare of Atlanta at Towne Center Immediate Care
404-785-6880
WellStar Kennesaw Urgent Care
770-426-5665
WellStar Urgent Care (on Delk Road)
770-955-8620
WellStar Urgent Care at Cooper Lake
770-333-1300
Coweta
Summit Urgent Care and Occupational Medicine
770-502-2121
DeKalb
North Atlanta Urgent Care
404-327-8744
Wellstreet Urgent Care
770-809-3034
Physician's Immediate Med of Douglasville PC
770-947-1112
Concentra Medical Center (Fulton Industrial Blvd)
404-344-3940
Concentra Medical Center (Spring St)
404-881-1155
Doctors Express of Atlanta (Howell Mill Rd)
404-355-8775
Wellstreet Urgent Care (Peachtree Road)
404-996-0120
Concentra Urgent Care (Beaver Ruin Rd)
770-441-0444
Concentra Medical Center (Lawrenceville Suwannee Rd)
770-995-1500
Concentra Medical Center (Jimmy Carter Blvd)
770-242-7744
Guilford Immediate Care
770-532-0800
Valley View Urgent Care
706-867-6505
McDonough Medical Pavilion
770-957-0035
Physician's Immediate Med of Hiram
770-222-8900
Cobb
Douglas
Fulton
Gwinnett
Hall
Henry
Paulding
www.chcga.com
•
7
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Aproveche al máximo sus prestaciones
com.
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia médica es el comienzo repentino de una afección médica que pone en peligro la vida. Debe
solicitar atención médica de inmediato si la afección pudiera poner en grave peligro su salud física o mental, o
causar un grave trastorno a las funciones de su organismo, o una grave disfunción de cualquiera de sus órganos, o
si estuviera embarazada, pudiera comprometer gravemente la salud del feto.
Si está experimentando una emergencia real, consiga la atención que necesita. Sería mejor que acudiera a la sala
de emergencias del hospital participante más cercano a su casa. Solo se deben usar las salas de emergencias de
los hospitales que no participan en la red de Coventry si se pudiera prever razonablemente que una demora en
recibir atención médica de una sala de emergencias participante podría empeorar su afección.
Si es ingresado en un hospital no participante en una emergencia, debe comunicarse con el Departamento de
Atención al Cliente al 800-395-2545 dentro de las 24 horas o al siguiente día hábil (si la fecha límite de las 24
horas cae un fin de semana o un día feriado por ley). Este requisito se exime si usted está incapacitado y no puede
comunicarse con Coventry. En este caso, debe hacer arreglos para que se notifique a Coventry tan pronto como
sea posible.
Ejemplos de emergencias médicas
¿Qué no es una emergencia médica?
Algunos ejemplos de una emergencia médica
incluyen, sin limitación alguna:
Como un solo síntoma, estas NO son emergencias.
Llame a su médico de atención primaria si tiene estos
problemas:
• Hemorragia abundante o inusual
• Dificultades para respirar
• Dolor de pecho
• Ahogo
• Sospecha de envenenamiento
• Quemaduras graves
• Convulsiones o ataques
• Huesos rotos
• Desmayo o pérdida del conocimiento
• Una hemorragia vaginal durante el embarazo
• Tos
• Gripe
• Diarrea
• Dolor de oídos
• Dolor de garganta
• Dolor de muelas
• Resfriado
• Conjuntivitis
• Dolor de estómago
• Fiebre moderada
• Sarpullidos
• Moretones
Se podrá denegar su reclamación si acude a una sala
de emergencias cuando no es necesario.
Cómo obtener las autorizaciones que necesita
Algunos servicios médicos, insumos, equipos médicos duraderos (DME, en inglés), productos y fármacos recetados
requieren una autorización previa, conocida también como preautorización o precertificación, antes de recibirlos. El
objeto de una autorización previa es garantizar que los afiliados de Coventry tengan acceso a la atención apropiada
y en el momento y el lugar adecuado. En la mayoría de los casos, el prestador participante obtendrá una autorización
previa para usted. Sin embargo, debe asegurarse de que se haya obtenido la autorización apropiada.
Puede ayudar en este proceso al presentar su credencial de afiliado de Coventry en todo momento antes de
recibir los servicios. Por favor, tenga en mente que si usa prestadores no participantes que están fuera de Georgia,
usted será responsable de obtener una autorización previa. Para obtener una autorización previa, puede llamar al
Departamento de Autorización Previa de Coventry al número indicado en el reverso de su credencial. Y recuerde, si
es un nuevo afiliado de Coventry, por favor aproveche nuestro proceso de transición de la atención médica, señalada
en las páginas siguientes.
8
•
www.chcga.com
Aproveche al máximo sus prestaciones
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Muchas cirugías, intervenciones y medicamentos requieren la autorización de Coventry. Vaya a nuestro sitio
web www.chcga.com; seleccione el botón Afiliados a la izquierda de la pantalla, haga clic en el enlace azul
Obtener Más Información Hoy, seleccione Otra Información Importante a la izquierda de la pantalla y luego,
vaya al pie de la página para leer los requisitos de autorización previa.
Servicios médicos que requieren una autorización previa en 2013*
• Ablación por radiofrecuencia
• Exámenes de otorrinonaringología
• Angiografía por resonancia magnética (MRA, en inglés)
• Inserción de bomba intratecal para controlar el dolor
• Artroscopia — Condrocitos
• Inyectables
• Cirugía cosmética/plástica
• Inyectables— Revisión de fármacos del Nivel 42
• Cirugía de la articulación temporomandibular
• Nueva tecnología
• Cirugía ortognática
• Pruebas de diagnóstico molecular
• Cirugía para descompresión de nervios
• Pruebas genéticas
• Cirugías de columna
• Rehabilitación pulmonar
• Cirugías robóticas
• Resonancia magnética nuclear
• Clínica para heridas/Oxigenoterapia hiperbárica
• Servicios de salud en el hogar
• Control del dolor
• Servicios de salud mental y abuso de sustancias1
• Cuidado de pacientes internados
• Servicios para pacientes terminales
• Diagnóstico por imágenes del corazón
• Terapia con bomba de insulina
• Endoscopia — Cámara
• Terapia de infusión en el hogar
• Equipos médicos duraderos (DME)/Prótesis
• Tomografía por emisión de positrones (PET, en inglés)
– Los artículos comprados individualmente que ex
ceden US$1.000
– Todos los artículos de alquiler
• Escanografía nuclear cardiaca
• Trasplantes
• Tratamiento de radiación (Radioterapia de Intensidad
Modulada/terapia de protones)
• Tomografías axiales computarizadas
• Estimuladores de nervio implantados
* Esta lista no es inclusiva y está sujeta a cambios. Vaya a nuestro sitio web (www.chcga.com) para leer una lista actualizada. Además puede llamar
al Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545.
1
L os afiliados deben llamar al 800-752-7242 para obtener una autorización previa para la mayoría de los servicios de salud mental y abuso de sustancias.
Para los afiliados que están incluidos en una cláusula de excepción de acuerdo con la Ley de Igualdad para el Tratamiento de la Salud Mental y el Abuso de
Sustancias, no hay requisitos de precertificación para las evaluaciones iniciales de pacientes ambulatorios.
2
Los afiliados deben solicitar a sus médicos que llamen al 877-215-4100 para obtener una autorización previa para la farmacia.
Por favor consulte su Certificado de Cobertura o Certificado de Seguro para ver una lista de exclusiones y limitaciones.
Una nota sobre las autorizaciones previas
Su Resumen de Prestaciones y su Certificado de Cobertura/Seguro describen el nivel de cobertura disponible de
acuerdo con el plan en el que está inscrito. Cuando solicite los servicios de un prestador no participante, por favor
consulte la sección de su Certificado de Cobertura/Seguro que describe el proceso para obtener una autorización
previa. Por favor tenga en mente que una autorización previa no es garantía de pago.
www.chcga.com
•
9
Consiga la mejor atención del prestador apropiado en el lugar adecuado
Aproveche al máximo sus prestaciones
Cómo hacer una transición con su atención médica
¿Es usted o uno de sus familiares un nuevo afiliado de Coventry? En ese caso, queremos garantizarle una transición
sin problemas de su plan médico anterior.
Nuestro proceso de transición de la atención garantiza que todas las autorizaciones para un tratamiento
planificado sean dadas para asegurarnos de que usted reciba el cuidado médico que necesite de las clínicas y los
prestadores participantes. Los afiliados deben recibir tratamiento de los prestadores participantes para aquellos
servicios que estarán cubiertos en el nivel más elevado de prestaciones.
Tenga presente que no todos los planes médicos cubren los servicios de la misma manera. Si está recibiendo
tratamiento por una afección continua, consulte su Listado de Prestaciones para determinar cómo estará cubierto
por Coventry. Aun si la atención fue autorizada por un plan médico anterior, es posible que Coventry todavía
tenga que aprobarla.
Si está recibiendo tratamiento ahora para cualquiera de los servicios médicos enumerados en la página anterior en
la sección de “Servicios médicos que requieren una autorización previa”, o si tiene programado recibir estos servicios
después de la fecha efectiva con Coventry, llame al Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545.
Para su comodidad, hay un formulario para la transición de la atención médica en el reverso de esta Guía para el
Afiliado. Despegue este formulario por la línea de puntos y siga las instrucciones para rellenarlo y devolverlo a Coventry.
Vea la página 30 para obtener información sobre nuestro programa de medicamentos recetados de transición.
Nuestro proceso de transición de la atención médica garantiza que todas las autorizaciones para un
tratamiento planificado sean dadas.
10
•
www.chcga.com
Aproveche al máximo su salud
Aproveche los programas administradores de servicios de salud
Ayudarlo a mantener y mejorar su salud es una meta clave de Coventry. Como sabemos que no hay dos afiliados
que tengan las mismas necesidades de cuidados médicos, nos enfocamos en la persona al ofrecer una amplia
gama de servicios.
Si normalmente es una persona saludable, nos enfocamos en el cuidado preventivo y en el mantenimiento de su
salud. Lo alentamos a que consulte a un médico de atención primaria para cuidado preventivo y de rutina. Este
cuidado lo puede ayudar a identificar problemas médicos antes de que se tornen graves o pongan en peligro su
vida. En realidad, puede impedir que ocurran problemas en el futuro.
Cubrimos cuidados y exámenes preventivos de salud, realizados de acuerdo con las pautas para la atención
médica preventiva, establecidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
Dedicamos esfuerzos para garantizar que nuestros afiliados estén al corriente con sus vacunas enviándoles
recordatorios. Para alentar a nuestras afiliadas a que manejen su cuidado preventivo, enviamos por correo tarjetas
de cumpleaños que incluyen recordatorios de mamografías y pruebas de Papanicolaou anuales.
Además, los afiliados deben esperar recibir nuestro boletín informativo, “Living Well”. Nuestro boletín informativo
presenta artículos relacionados con la salud, así como una información sobre los planes médicos y anuncios de
prestaciones importantes.
Programa Coventry WellBeingSM
Nuestro programa de controles periódicos de la salud y cuidado propio, Coventry WellBeing, puede ayudarle a hacer
cambios significativos en su estilo de vida, relacionados con su dieta, su nivel de estado físico y su bienestar emocional.
Haga una evaluación de riesgos para la salud
Muchas enfermedades se pueden reducir al mínimo dando pasos hacia un estilo de vida más saludable. El primer
paso es conocer cuán saludable usted es realmente. Ese es el punto de partida para conductas saludables duraderas.
Para ayudarlo, Coventry WellBeing le ofrece una evaluación de riesgos para la salud (HRA, en inglés), Succeed®,
un cuestionario confidencial en Internet. Esta evaluación está disponible para cada familiar afiliado mayor de 18
años. El hacer esta evaluación es un primer paso excelente que puede dar para mejorar su conocimiento de las
conductas de su estilo de vida y los factores de riesgo.
Cuando haga esta evaluación, le harán preguntas sobre nutrición, peso, actividad física, estrés, seguridad y salud
mental. Después de terminar la evaluación, recibirá un informe de inmediato sobre su estado de salud actual. El
informe define sus factores de riesgo potenciales y sugiere los pasos preventivos que puede dar para mejorar su estilo
de vida. El informe se puede imprimir, por ello se lo puede compartir fácilmente con su médico. Puede hacer esta
evaluación una vez por año. Vaya al sitio web www.chcga.com y haga clic en My Online ServicesSM para comenzar.
Programas para el control de la salud en Internet
Una vez identificados los riesgos más importantes, y una vez que haya hablado con su médico sobre su estado
de salud, puede estar listo para una variedad de iniciativas personales para mejorar su salud que le ofrecemos.
Nuestros programas para el bienestar general y la salud en Internet promueven un buen estado físico, hábitos
alimenticios saludables y una vida equilibrada para personas de todas las edades. Puede recibir un asesoramiento
digital personalizado en las siguientes áreas:
• Control de peso Balance®
• Control del colesterol Achieve™
• Programa para dejar de fumar y consumir tabaco Breathe®
• Control de la presión arterial Care®
• Mejora de la nutrición Nourish®
• Care® para el sueño
• Ejercicios físicos Move®
• Care® para la depresión
• Control del estrés Relax®
www.chcga.com
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Aproveche los programas administradores de servicios de salud
Aproveche al máximo su salud
Un asesoramiento digital simula una sesión personal. Aprovechando la experiencia de profesionales de la salud en
varias áreas, los programas están compuestos por cuatro elementos:
1. Una consulta – Durante esta fase, el programa recopila información sobre sus metas, sus necesidades, su
voluntad de cambiar y los obstáculos para alcanzar estas metas.
2. Una planificación– Recibirá un plan personalizado, basado en sus datos personales provistos durante la
consulta. El plan se basa en las ciencias del comportamiento para ayudar a cambiar hábitos.
3. Materiales y recursos – Puede acceder fácilmente a materiales y rastreadores para monitorear su actividad
física y estado de salud.
4. Un seguimiento – Para apoyar su éxito constante, recibirá comunicaciones por medio de correos electrónicos
personalizados. Estos mensajes están previstos para atraer su estilo de vida y sus características singulares.
El asesoramiento digital y los programas de seguimiento en Internet le ofrecen un apoyo constante y una
motivación para alcanzar las metas de control de su salud. Como la evaluación de los riesgos para la salud y el
control de la salud en Internet se ofrecen exclusivamente a nuestros afiliados, debe conectarse con My Online
Services y hacer clic en Materiales para el Control de la Salud para aprovechar estos servicios.
KidsHealth®
El mantener a los niños saludables y felices puede ser desafiante; por ello, nos asociamos a KidsHealth. KidsHealth
presenta información aprobada por médicos con el fin de educar a las familias y asistirlas para que puedan
tomar decisiones informadas sobre la salud de sus hijos, desde el nacimiento hasta la adolescencia. Los padres,
adolescentes y niños pueden acceder a la información apropiada para cada edad en el sitio web de KidsHealth,
www.chcga.com, haciendo clic en el enlace de Recursos para el Control de la Salud.
Boletín informativo “Living Well”
Una de nuestras prioridades principales es mantener a nuestros afiliados bien informados. Además de
proporcionar información clave en nuestro sitio web, le enviamos, también, nuestro boletín informativo “Living
Well”. Cada ejemplar se enfoca en temas de actualidad sobre el cuidado de la salud, datos de temporada, avisos a
afiliados y actualizaciones y recordatorios sobre recursos valiosos de Coventry. Para acceder a ejemplares actuales
y pasados de “Living Well”, vaya al sitio web www.chcga.com y haga clic en Recursos para el Control de la Salud y
luego en Boletín Informativo.
Recordatorios sobre controles periódicos de salud
Cuando se trata de su salud, lo que no conoce puede afectarlo. Los análisis y exámenes médicos pueden ayudarlo
a detectar algunas afecciones a tiempo cuando son más fáciles de tratar. Por ello, lo alentamos a que solicite
cuidado y exámenes preventivos para afecciones tales como:
• Asma
• Cáncer de mama, cervical y de colon
• Cuidado prenatal/de posparto (madres embarazadas y que dan a luz)
• Diabetes
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Insuficiencia renal crónica
• Vacunaciones de niños
Tenga en cuenta que los siguientes programas pueden no estar disponibles para todos los afiliados.
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Aproveche al máximo su salud
Aproveche los programas administradores de servicios de salud
Tarjetas de cumpleaños con recordatorios
Sabemos que las mujeres a veces postergan hacer citas para ellas mismas porque se concentran en la salud de
sus familiares. Si es mujer y tiene más de 21 de años, le enviamos una tarjeta de cumpleaños un mes antes de la
fecha para recordarle que se debe hacer exámenes periódicos de senos y de cáncer cervical y colorrectal, según
correspondiera.
Una inmunización (vacunas) puede proteger a sus hijos contra las enfermedades. Antes del primer cumpleaños de
su hijo, le enviamos una tarjeta de cumpleaños para que se mantenga informado sobre las vacunas recomendadas
para ese grupo de edad. Además le enviamos una carta recordatoria al pediatra de su hijo, quien se puede
asegurar de que las vacunas de su hijo estén actualizadas.
La salud de su hijo es importante para nosotros, también; por ello, le enviamos una
tarjeta antes del primer cumpleaños de su hijo para que se mantenga al corriente de las
vacunas importantes.
Madres embarazadas y que dan a luz
Este es un momento especial para usted, cuando espera con ansiedad ese gran día. Y, sin embargo, hay tanto por
hacer y tanto por aprender. Aun si haya dado a luz antes, se presentan nuevas preguntas.
Después de recibir la gran noticia del consultorio de su médico, le enviaremos una carta de felicitaciones para que
sepa que compartimos su entusiasmo, así como una guía sobre el embarazo que le ayudará en ese periodo de su
vida. Dentro de las dos semanas de haber sido notificados sobre el parto, Coventry le enviará un regalo, así como
un recordatorio para que solicite atención posparto dentro de los 21 a 56 días.
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Aproveche los programas administradores de servicios de salud
Aproveche al máximo su salud
Afecciones crónicas y envíos trimestrales por correo
Si padece de una afección crónica, por ejemplo asma, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia
renal crónica, le asignaremos una enfermera para que trabaje con usted y lo ayude a obtener la atención que
necesita. Además, le enviaremos materiales educativos cada trimestre para mantenerlo actualizado sobre lo que
puede hacer para controlar su salud.
Mensajes electrónicos recordatorios sobre controles periódicos de salud
Para garantizar que no se olvide de un examen que puede salvarle la vida, le ofrecemos recordatorios sobre
controles periódicos de salud. Para aprovechar este servicio, vaya a www.chcga.com y conéctese con My Online
Services. En Expedientes Médicos Personales, encontrará un enlace para Calendarios y Recordatorios.
Programas administradores de servicios de salud
Cuando enfrenta una enfermedad grave, su vida y las vidas de sus seres queridos se pueden ver sumamente
alteradas. Coventry dedica esfuerzos para que las cosas le resulten más fáciles a usted y se pueda enfocar en lo
más importante: su salud. Por ello, brindamos asistencia especial para enfermedades complejas, entre ellas asma,
diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades catastróficas y trasplante de órganos.
Nuestros programas administradores de servicios de salud lo ayudan a navegar por el sistema de atención médica.
La enfermera personal encargada de su caso lo derivará a los servicios y asistencia que estén disponibles para
usted. Trabajamos en estrecha relación con sus médicos para que pueda conseguir el cuidado apropiado en el
momento y el lugar adecuado. Estos programas están disponibles sin costo alguno para usted, como parte de su
plan de prestaciones.
Afiliados diabéticos
Si está afiliado a Coventry y es diabético, le damos
algunas pautas a continuación para asistirlo.
Si necesita inyecciones de insulina, solamente los
medidores y tiras reactivas siguientes están cubiertos:
Sistema LifeScan OneTouch® UltraMiniTM
Sistema LifeScan OneTouch® Ultra®2
Sistema LifeScan OneTouch® UltraSmart®
Todas las tiras reactivas de marca LifeScan
OneTouch®
Todas las otras tiras reactivas o medidores requieren una
autorización previa y, si son aprobados, usted deberá
hacer un copago más alto.
«Durante toda su vida, mi esposa ha enfrentado numerosos
desafíos médicos, de diabetes a cáncer de mama, Etapa III, a un
embarazo muy complicado. El obstáculo más frustrante solía ser
tratar con la compañía de seguros. Todo eso cambió cuando nos
mudamos a Atlanta y comenzamos a conseguir las prestaciones
a través de Coventry. Ahora, con una sola llamada o un solo
correo electrónico, se responden nuestras preguntas, se revisan
las reclamaciones, lo que fuera. Lo más importante, tenemos
un punto de contacto para nosotros y nuestros médicos. En
una ocasión, nuestro médico dijo: “Esa es la forma en que las
compañías de seguros deberían ser”.
– Skip, afiliado de Coventry Health Care of Georgia
Le proveeremos gratis un medidor OneTouch UltraMiniTM, un medidor OneTouch Ultra®2 o un medidor OneTouch
UltraSmart®. Usted elige. Puede conseguir su medidor de una de las tres maneras siguientes:
1. Llame al número gratuito 888-442-6736.
2. Vaya a www.OneTouch.orderpoints.com. Ingrese el código del folleto: 439COV001.
3. Presente una receta para un medidor OneTouch® * y tiras reactivas en su farmacia local.**
* En la farmacia, su copago será de US$0 para el medidor (limitado a uno por año).
** Se proveerá un suministro inicial de tiras reactivas si encarga su medidor directamente a LifeScan. Si consigue su medidor en su farmacia
local, necesitará una receta para las tiras reactivas OneTouch® Ultra® para comenzar las pruebas con su medidor nuevo.
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www.chcga.com
Aproveche al máximo su salud
Aproveche los programas administradores de servicios de salud
Puede obtener más información específica sobre cada medidor llamando a LifeScan al 800-227-8862 y hablando
con un especialista.
Para conseguir las tiras reactivas, necesitará una receta nueva de su doctor para Tiras Reactivas OneTouch® Ultra®
que se pueden usar en un medidor LifeScan. La farmacia se comunicará con el consultorio de su médico para
conseguir una nueva receta. Se proveerá un suministro inicial de tiras reactivas si encarga su medidor OneTouch
directamente a LifeScan.
Si usa una bomba de insulina, debe comunicarse con su médico y pedirle que obtenga una autorización de
Coventry para suministros mensuales de la bomba. Coventry autorizará los suministros apropiados de la bomba
cada año a la vez, y estos suministros serán enviados directamente a su casa.
Las lancetas, las jeringas, las tiras reactivas y la insulina están disponibles en la farmacia local, o mediante un
encargo por correo del proveedor de equipos médicos duraderos.
Coventry Extra
Coventry Extra es un programa que le brinda acceso GRATUITO a servicios y programas a precios de descuento
que normalmente no están cubiertos en su plan de prestaciones.
A continuación, hay una lista de descuentos, servicios y programas disponibles a través de Coventry Extra:
• Acupuntura
• Centro de Bienestar Personal
• Gimnasio
• Masajistas
• Oftalmología
• Servicios de audiología
• Servicios de quiropráctico
• Spa de día
Además podrá designar a prestadores de servicios en su área que quisiera que estuvieran incluidos en el programa
de descuento Coventry Extra. Para una lista actualizada de servicios y prestadores en Coventry Extra, vaya a
www.chcga.com, seleccione Soluciones para la Atención Médica, haga clic en Servicios Especiales y vaya a
Programas de Descuento. Cuando acceda a la guía del programa Coventry Extra, busque el Índice y haga clic en el
tabulador Favoritos a la izquierda del documento. Luego haga clic en los encabezamientos de la sección para ver
los listados de tipos de prestadores de servicios que está buscando.
Nota: de vez en cuando, Coventry puede ofrecer a los afiliados un acceso a servicios o insumos médicos a precios
de descuento, por ejemplo, los ofrecidos a través de los proveedores de WellBeing y Coventry Extra. Estos servicios
son ofrecidos por un tercero proveedor, y Coventry no es responsable de la prestación de dichos servicios, la falta
de prestación de los servicios o una negligencia en su prestación. Estos servicios están sujetos a una modificación
o suspensión sin aviso alguno.
www.chcga.com
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Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Cómo comprender el programa
Más del 45 por ciento de los ciudadanos estadounidenses utilizan al menos un fármaco recetado, de acuerdo
con los Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Eso recalca la importancia de un programa integral de
fármacos. Si está inscripto en un plan con prestaciones de medicamentos recetados, tiene acceso a medicamentos
que están en la Lista de Fármacos Recetados (Formulario) de Coventry.
La Lista de Fármacos Recetados es una lista de medicamentos aprobados, cubiertos por Coventry. Enumera tanto
medicamentos de marca como genéricos, así como información sobre requisitos o restricciones especiales. Tenga
en cuenta que tiene acceso, también, a fármacos recetados médicamente necesarios que no están enumerados en
la Lista de Fármacos Recetados contra el abono de un copago más alto.
Lineamientos sobre fármacos recetados
• La Lista de Fármacos Recetados comienza en la página 35. Como esta lista puede cambiar, también está
disponible en nuestro sitio web, www.chcga.com. Encontrará el Formulario y otros documentos sobre
recetas, incluido un formulario de encargo por correo, en nuestra página Cobertura de Medicamentos
Recetados (en la sección Soluciones para la Atención Médica).
• Debe usar su credencial de afiliado para encargar una receta. En el caso de una emergencia real, debe pagar
la receta y presentar una reclamación para el reembolso. Además podemos hacer una excepción si usted no
recibió su credencial de afiliado pero debe encargar una receta.
• Si está tomando medicamentos de mantenimiento, lo alentamos a que aproveche el servicio de encargo
por correo. Normalmente, el encargo de un suministro de medicamento para 90 días le costará menos que
conseguir sus recetas en una farmacia minorista. Además de los ahorros, disfrutará de la comodidad de
recibir los medicamentos directamente en su casa. Ya no tendrá que manejar hasta o desde la farmacia,
esperar en la cola para encargar la receta ni esperar mientras la están preparando. El encargo por correo
es una manera fácil y rápida de conseguir sus medicamentos y recetas. Hay un formulario de encargo por
correo en nuestro sitio web, www.chcga.com.
• Si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545, o a la Línea de
Asistencia Permanente de Farmacia al 800-378-7040.
La Lista de Fármacos Recetados incluye una lista de medicamentos de marca y genéricos. Nuestro programa de
fármacos recetados le ofrece estas ventajas:
• Cobertura para ciertos fármacos de venta libre. Consiga una receta de su médico, y estos fármacos de venta
libre estarán cubiertos por un copago de medicamentos genéricos:
– Abreva®
– Alavert®
– Alaway®
– Allegra® Alergia, venta libre
– Allegra-D® Alergia, venta libre
– Cetirizine venta libre
– Cetirizine D venta libre
– Claritin® venta libre
– Claritin® D-24 venta libre
– Loratadine D-24 venta libre
– Loratadine venta libre
– Miralax® venta libre
– Prevacid® 24HR
– Prilosec OTC® 20 mg
– Zaditor® venta libre
– Zegerid venta libre
– Zyrtec® venta libre
– Zyrtec D® venta libre
• Copagos que le que permiten elegir los fármacos cubiertos
Apasionantes materiales en Internet
En todo el sitio web para los afiliados, tiene acceso a una información integral y personalizada sobre prestaciones,
con acceso electrónico a:
• Historial de recetas, localizador de farmacias y estado de las recetas encargadas por correo
• Cotizaciones de precios de medicamentos en tiempo real
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•
www.chcga.com
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Cómo comprender el programa
• Un recordatorio fácil de usar para que
administre sus medicamentos recetados
• My Rx Choices®, un programa de ahorros
en Internet que le permite comparar los
costos de diversos fármacos y seleccionar
los medicamentos de costo más bajo.
Con My Rx Choices, puede acceder
en forma electrónica y por teléfono a
una información personalizada y en
tiempo real sobre precios que le permite
comparar fácilmente el costo de su
medicamento de mantenimiento actual
con las opciones de marca y genéricas,
tanto en una farmacia minorista como
encargado por correo. Además puede
leer las recomendaciones de Consumer
Reports Best Buy Drugs™, incluida la
información sobre la efectividad e
inocuidad de los fármacos recetados.
My Rx Choices® permite que compare, uno al lado del otro, los
fármacos con opciones de menor costo y ahorros potenciales.
Se puede conectar con el sitio web Express Scripts® usando un solo enlace para conectarse con los servicios
personales protegidos por una contraseña. Cuando se conecte con My Online Services, tendrá que registrarse la
primera vez que acceda a la información de sus recetas en Express Scripts. Puede encontrar el enlace con Express
Scripts en My Online Services, seleccionando Prestaciones, Prestaciones de Medicamentos Recetados y luego,
haciendo clic en Enlace con la Farmacia.
Acceso a la Red Nacional de Farmacias
La red de farmacias Express Scripts, diseñada para brindar una máxima cobertura geográfica, consiste
aproximadamente en 67.000 farmacias. La red nacional incluye cadenas de farmacias y establecimientos
independientes.
Puede buscar las farmacias participantes usando el localizador Buscar una Farmacia en nuestro sitio web,
www.chcga.com.
Programa de encargos por correo
Si está tomando medicamentos de mantenimiento, lo alentamos a que aproveche nuestro programa de encargo
por correo. Si su medicamento es elegible y su médico ya le prescribió una receta para un suministro de 90 días,
debe presentar su receta a Express Scripts descargando el formulario de encargo por correo de nuestro sitio
web, www.chcga.com. Imprima y rellene el formulario, devuélvalo junto con su receta escrita y abone el copago
apropiado. Debe recibir su medicamento dentro de 10 o 14 días.
Límites de cantidades
La cantidad de algunos medicamentos en la Lista de Fármacos Recetados que Coventry cubrirá está restringida.
Se puede necesitar una autorización previa si la dosificación del medicamento recetado varía de la dosis
recomendada por el fabricante y por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EE.UU. Vea la Lista de
Fármacos de Cantidad Limitada en la página 21 para más información.
www.chcga.com
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Cómo comprender el programa Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Fármacos genéricos
El programa de Coventry establece una sustitución genérica obligatoria si la FDA ha determinado que el
medicamento genérico es equivalente al producto de marca. Muchos equivalentes genéricos están disponibles
por un copago del nivel uno.
Si su doctor le pide que tome un fármaco de marca, o si usted elige el fármaco de marca en vez del genérico en el
punto de venta, deberá saldar un copago de nivel tres.
Lista de Fármacos Recetados en Internet
Nuestra Lista de Fármacos Recetados en Internet le proporcionará una información importante sobre, por
ejemplo, alternativas de fármacos genéricos y preferidos, límites de cantidades o requisitos de autorización previa.
Además puede ir a Internet para conseguir información sobre el programa de encargo por correo. Para usar el
formulario en forma electrónica, haga clic en Soluciones para la Atención Médica y visite la sección Cobertura de
Medicamentos Recetados en el sitio web www.chcga.com.
Nota: los requisitos de la farmacia varían de acuerdo con el plan seleccionado de su grupo. Consulte los requisitos
de su plan en el anexo de fármacos recetados.
Programa de Descuento para Fármacos Lifestyle de Coventry Health Care
Nos sentimos complacidos de anunciar una ampliación del programa WellBeing de Coventry que ofrece a
nuestros afiliados descuentos para ciertos medicamentos, vitaminas y suplementos que no están cubiertos por
sus prestaciones de medicamentos recetados. Mediante nuestro programa de descuento Lifestyle, los afiliados
obtienen ahorros instantáneos para más de 350 medicamentos al visitar una farmacia participante y presentar
su credencial de afiliado de Coventry. Si el fármaco está cubierto por el programa, se aplica el descuento de
inmediato; por ello, es mucho más fácil ahorrar con los fármacos recetados y mantenerse saludable.
Para obtener más información sobre el Programa de Descuento Lifestyle y una lista de medicamentos cubiertos,
incluidos un tratamiento para la caída del cabello, control del peso, programas para dejar de fumar, disfunción
eréctil y mucho más, visite nuestro sitio web, www.chcga.com. Vaya a la página Soluciones para la Atención
Médica y haga clic en Servicios Especiales y luego, en Programas de Descuento.
Farmacéuticos especialistas
Si usa el servicio de farmacia para entregas a domicilio de Express Scripts o Accredo, la farmacia especializada
de Express Scripts, tendrá un recurso adicional: farmacéuticos especialistas. Estos farmacéuticos se concentran
en el uso de medicamentos para afecciones a largo plazo, por ejemplo, diabetes, presión arterial alta, colesterol
alto, cáncer, asma, artrosis u osteoporosis. Los farmacéuticos especialistas poseen una capacitación y una
experiencia adicional y pueden brindar información sobre nuevas terapias con fármacos, costos de medicamentos
y prestaciones de los planes. Ellos pueden hablar con usted y su médico sobre medicamentos potencialmente
de menor costo pero igualmente efectivos. Los farmacéuticos especialistas trabajan con otros programas
administradores de servicios médicos de apoyo, como por ejemplo gestión de casos y control de enfermedades,
para ayudarle a mejorar su salud.
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•
www.chcga.com
Cómo comprender el programa
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Puntos importantes que debe recordar cuando acceda a las prestaciones de
farmacia
• Debe usar su credencial de afiliado para encargar una receta. En el caso de una emergencia real, debe pagar
la receta y presentar una reclamación para el reembolso. Además podemos hacer una excepción si usted
aún no recibió su credencial de afiliado pero debe encargar una receta.
• Las letras “AP” al lado de un fármaco significan que se necesita una autorización previa. Si no se recibe
una autorización previa, su receta no estará cubierta. Vea la lista de fármacos que requieren una
autorización previa en las páginas siguientes.
• Si toma medicamentos de mantenimiento específicos de forma periódica, puede ser elegible para ordenar
sus recetas a través del programa de encargo por correo. Con el encargo por correo, puede hacer que
le envíen a domicilio un suministro de 90 días. Coventry no cubre sustancias reguladas por medio del
programa de encargo por correo. Para averiguar sobre la cobertura de encargo por correo, por favor llame a
la línea de asistencia de farmacia al 800-378-7040.
En las páginas siguientes, encontrará nuestra Lista de Fármacos que requieren una Autorización
Previa, una Lista de Fármacos con Cantidad Limitada, una Lista de Fármacos para Terapia
Escalonada y una Lista de Fármacos Excluidos del Encargo por Correo, así como las formas
en que puede mejorar la calidad y el control de los costos de sus medicamentos. Además
puede acceder a esta información y mantenerse actualizado visitando la sección Cobertura de
Medicamentos Recetados en el sitio web www.chcga.com.
››
www.chcga.com
•
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Lista de fármacos que requieren una autorización previa
PROGRAMA SELECT
Agentes que requieren una autorización previa — 2013
Algunos fármacos requieren una autorización previa (preautorización) de Coventry Health Care antes de que
se pueda encargar la receta en la farmacia. Su médico coordinará esta autorización en su nombre. Si la receta es
aprobada, Coventry Health Care cubrirá el costo. Usted será responsable del copago. Si no se autoriza el pedido, esto
no significa que su doctor no puede recetarle el medicamento. Significa que usted será responsable de pagar el costo
total de la receta. Los agentes inyectables de administración propia requieren, también, una autorización previa y están
enumerados en una lista separada.
Abilify
Abstral
Accutane*
Aciphex
Actiq*
Actonel
Actonel con calcio
Adcirca
Afinitor
Ampyra
Amturnide
Arimidex*
Aromasin*
Atacand/Atacand
HCT
Atelvia
Aubagio
Avandamet
Avandaryl
Avandia
Avapro*/Avalide*
Avinza
Azor
Boniva
Bosulif
Buphenyl
Butrans
Bydureon
Byetta
Caprelsa
Cayston
Chenodal
Coartem
Colcrys
Copegus*
Cymbalta
Daliresp
Daytrana**
Dexilant
Dificid
Diovan/Diovan
HCT
Edarbi
Edarbyclor
Elidel
Embeda
Erivedge
Exalgo
Exforge / Exforge
HCT
Exjade
Femara*
Fentora
Ferriprox
Fosamax-D
Gilenya
Gleevec
Hycamtin
Incivek
Inlyta
Jakafi
Kadian
Kalydeco
Korlym
Kuvan
Lamictal ODT
Lamictal XR
Lazanda
Letairis
Lumigan
Lyrica
Malarone
Marinol
Medidores/Tiras
reactivas
de glucosa en sangre (que no sean
LifeScan)
Nexavar
Noxafil
Nucynta/Nucynta
ER
Nuedexta
Nuvigil
Oforta
Onsolis
Opana IR
Oravig
OxyContin
Potiga
Prevacid Solutab*
~
Promacta
Protopic
Proventil HFA
Provigil*
Pulmicort
Respules^
Pulmozyme
Qualaquin
Rebetol*
Regranex
El texto en letra cursiva indica agentes fuera de formulario.
* Indica que hay fármacos genéricos disponibles.
** Indica que se necesita una autorización previa para las personas mayores de 19 años.
^ Indica que se necesita una autorización previa para las personas mayores de 5 años.
> Se necesita una autorización previa para el uso prolongado de dosis menores a 150 mg/d.
~ Indica que se necesita una autorización previa para personas mayores de 1 año.
# Indica que se necesita una autorización previa para personas mayores de 19 años, y menores de
18 años para una terapia escalonada.
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•
www.chcga.com
Relistor
Revatio
Revlimid
Rozerem
Sabril
Samsca
Sancuso
Savella
Selzentry
Seroquel XR >
Seroquel* >
Skelid
Sporanox en
cáps.*, solución
oral
Sprix
Sprycel
Stimate
Stivarga
Suboxone
Subsys
Subutex
Sutent
Symlin, Symlin
Lápiz
Tarceva
Tasigna
Tekamlo
Tekturna/Tekturna
HCT
Temodar
Testim
Teveten/Teveten
HCT
Thalomid
TOBI
Tracleer
Tribenzor
Truvada
Twynsta
Tykerb
Tyvaso
Valcyte
Vancocin* 250mg
solamente
Ventavis
Vfend
Victoza
Victrelis
Votrient
Vytorin 10/80
Vyvanse #
Xalkori
Xeloda
Xenazine
Xifaxan 550mg
Xopenex HFA
Xtandi
Xyrem
Zavesca
Zelboraf
Zioptan
Zocor 80mg
Zolinza
Zytiga
Zyvox
Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a
cambios. Última actualización, 4 de diciembre de 2012.
Lista de fármacos con cantidad limitada
Los límites de cantidades están enumerados “por receta encargada”, a menos que se indique por día, por mes o por año. Los límites se
aplican a todas las potencias y todos los equivalentes genéricos, a menos que se indique lo contrario. Se debe saldar el copago o coseguro
aplicable por cada receta encargada, basándose en los documentos del plan médico, específicos para el afiliado.
Fármaco
Límite
Fármaco
Límite
Cambia
1 caja (9 paq.)
Arava
1 p/día
Campral
6 p/día
Aricept, Aricept ODT
1 p/día
Caprelsa 100 mg
2 p/día
1 jeringa p/día
Caprelsa 300 mg
1 p/día
Cardizem CD 120 mg, 180 mg, 300 mg, 360 mg
1 p/día
Cardizem CD 240 mg
2 p/día
Cardizem LA 120 mg, 180 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
1 p/día
Cardizem LA 240 mg
2 p/día
Cardura XL 4 mg, 8 mg
1 p/día
Casodex
1 p/día
1 p/día
Anzemet
Absorica 2 p/día
Accutane
2 p/día
Aceon 2 mg, 4 mg
1 p/día
Arixtra
Aceon 8 mg
2 p/día
Aromasin
1 p/día
Aciphex
1 p/día
Asacol HD
6 p/día
Actiq
4 p/día
Atacand, Atacand HCT
1 p/día
Activella
1 p/día
Atelvia
4 p/mes
Actonel 150 mg
1 comp. p/mes
Atripla
Actonel 35 mg
4 comp. p/mes
Atrovent HFA
1 p/día
2 inhaladores
Actonel 5 mg, 30 mg
1 p/día
Atrovent Nasal Spray
1 frasco
Actoplusmet XR 15/1000 mg
2 p/día
Aubagio
1 p/día
Actoplusmet XR 30/1000 mg
1 p/día
Augmentin XR
Actoplusmet
2 p/día
Avalide
1 p/día
Actos
1 p/día
Avandamet
2 p/día
40 comp.
Avandaryl
1 p/día
Adalat CC 30mg, 90 mg
1 p/día
Avandia
1 p/día
Adalat CC 60 mg
2 p/día
Avapro
1 per day
Adcirca
2 p/día
Avelox
14 comp.
Adderall XR
1 p/día
1 p/día
Adoxa 150 mg
1 p/día
Avinza 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg
Advicor 1000/20 mg
2 p/día
Avita pomada, gel
50 gm
Advicor 500/20 mg, 750/20 mg, 1000/40 mg
1 p/día
Avodart
1 p/día
Axert
6 comp.
Aerochamber
2 p/año
Afinitor
1 p/día
Axiron90ml
(1 bomba) p/receta
30 viales
Aldara pomada
12 paq.
Alinia comp. 6 comp.
Alinia Susp
3 frascos
Alora
Alsuma Kit
1 caja
(8 parches)
2 cajas
(4 dosis)
Altoprev
1 p/día
Ambien CR
1 p/día
Ambien
2 p/día
Amerge
9 comp.
Amino/cerv
1 paquete
Amitiza
2 p/día
Ampyra
2 p/día
Amturnide
Androderm
Androgel 1%
Androgel 1,62%
Antara
Anticonceptivos, orales
Azilect
1 p/día
Azor
1 p/día
Banzel
8 p/día
Baraclude
1 p/día
Beconase AQ
2 frascos p/receta
Benicar, Benicar HCT
1 p/día
Bepreve
1 frasco
Biaxin susp
Biaxin XL
150ml
28 comp.
Binosto
4 comp. p/mes
Boniva 150 mg
1 comp. p/mes
Brilinta
2 p/día
Brovana
60 amp (120ml)
1 p/día
Butrans
1 caja
(4 parches)
1 p/día
Bydureon
4 por receta
1 paq p/día
o 2 bombas
(150 gm)
1 bomba p/receta
1 p/día
1,5 p/día
Límite
10 comp.
Abilify
Acuvail
Fármaco
Byetta
1 lápiz
Bystolic 10 mg
1 p/día
Bystolic 2,5 mg, 5 mg
1 p/día
Bystolic 20 mg
2 p/día
Caduet
1 p/día
Catapres Patches
1 caja
(4 parches)
Caverject Injection
6 jeringas
Cayston
3 amp. p/día
Cefaclor ER 500 mg
14 comp.
Celebrex 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg
2 p/día
Celexa 10 mg, 20 mg
1,5 p/día
Celexa 40mg
1 p/día
Celexa Sol
20 ml p/día
Cenestin 0,3 mg, 0,45 mg, 0,625 mg, 0,9 mg
1 p/día
Cenestin 1,25 mg
2 p/día
Cesamet
2 p/día
Cialis
4 comp. p/mes
Cimzia Starter Kit
1 p/año
Cimzia
1 kit p/mes
Cipro XR 1000 mg
14 comp.
Cipro XR 500 mg
3 comp.
Clarinex D 12H
2 p/día
Clarinex, Clarinex D 24H
1 p/día
Climara, Climara Pro
1 caja
(4 parches)
Coartem
24 p/receta
Colcrys
9 comp.
Colyte
1 frasco
Combunox
28 comp.
Cometriq 1 p/día
Complera
1 p/día
Concerta 18 mg, 27 mg, 54 mg
1 p/día
Concerta 36 mg
2 p/día
Conzip
Cordran, cinta 1 p/día
1 unidad
Coreg CR
1 p/día
Crestor
1 p/día
Cycloset
6 p/día
www.chcga.com
•
21
Lista de fármacos con cantidad limitada Fármaco
Límite
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Fármaco
Límite
Fármaco
Límite
2 p/día
Factive
7 comp.
Inspra 50mg
2 p/día
Cymbalta 30 mg, 60 mg
1 p/día
Famvir
21 comp.
Intelence 200 mg
2 p/día
Daliresp
1 p/día
Fanapt
2 p/día
Intelence 25 mg, 100 mg
4 p/día
Daytrana, parche
1 p/día
Femhrt
1 p/día
Intermezzo
1 p/día
5 ml p/receta
Femring
1 anillo p/ 90 días
Intuniv
1 p/día
Cymbalta 20 mg
Delatestryl Iny
Depo SubQ Provera 104
1 dosis p/ 90 días
Fenoglide
1 p/día
Invega 3 mg, 9 mg
1 p/día
Depo/Provera 150 mg/ml
1 dosis p/ 90 días
Fentora
4 p/día
Invega 6 mg
2 p/día
4 ml por receta
Fibricor
1 p/día
Invega
1 p/día
Depo/testosterone Iny
Detrol LA
1 p/día
Flonase, aerosol nasal
2 frascos
Iressa
1 p/día
Dexilant
1 p/día
Flunisolide
2 frascos
Isentress 25 mg, 100 mg
6 p/día
DHE/45
6 amps
Fluoxetine 60 mg
1 p/día
Isentress 400 mg
2 p/día
Diastat
1 paq. (2 dosis)
Focalin XR
1 p/día
Jakafi
2 p/día
1 p/día
Focalin
2 p/día
Jalyn
1 p/día
Ditropan XL 10 mg, 15 mg
2 p/día
Foradil Aerolizer
2 cáps p/día
Janumet XR 50/1000 mg
2 p/día
Ditropan XL 5 mg
1 p/día
Forfivo XL
1 p/día
1 p/día
Dulera
1 inhalador
Fortesta
60gm (1 bomba) p/
receta
Janumet XR 50/500 mg, 100/1000 mg
1 p/día
Duetact
Janumet
2 p/día
Duoneb
180 viales (540 ml)
Diovan, Diovan HCT
Duragesic 12 mcg/hr
10 parches
Dynacirc CR 10mg
2 p/día
Dynacirc CR 5mg
1 p/día
Edarbi
1 p/día
Edarbychlor
1 p/día
Edex Injection
6 jeringas
Edurant
1 p/día
Effient
1 p/día
Elidel 1%
60 gm
Eliquis 2 p/día
Emend Tripack
1 paq. (3 cáps)
Emend
3 cáps.
Emsam
1 p/día
Emtriva
1 p/día
Enablex
1 p/día
Enbrel 25 mg
8 p/mes
Enbrel 50 mg
4 p/mes
Enjuvia 0,3 mg, 0,45 mg, 0,625 mg, 0,9 mg
Fosamax + D
4 comp. p/mes
Januvia
1 p/día
Fosamax 35 mg, 70 mg
4 comp. p/mes
Jentadueto
2 p/día
Juvisync
1 p/día
Fosamax 5 mg, 10 mg, 40 mg
Fragmin
1 p/día
1 dosis p/día
Juxtapid 20 mg 3 p/día
Frova
9 comp.
Juxtapid 5 mg, 10 mg
Fycompa 1 p/día
Kadian
1 p/día
Gabitril 16mg
3 p/día
Kapvay Starter Kit
Gabitril 2mg
1 p/día
Kapvay
2 p/día
2 p/día
1 kit
4 p/día
Keppra XR 500 mg
6 p/día
Gelnique
1 caja (30 paq.)
Keppra XR 750 mg
4 p/día
Geodon
2 p/día
Kineret
1 p/día
Giazo 6 p/día
Kombiglyze 2,5/1000 mg
2 p/día
Gabitril 4 mg, 12 mg
Glucagen Hypokit
1 kit
Kombiglyze 5/500 mg, 5/1000 mg 1 p/día
Glucagon Emergency Kit
1 kit
Korlym
Gralise 300mg
1 p/día
Kwell/Lindane
Gralise 600mg
3 p/día
Kytril 1mg
4 p/día
60 ml
10 comp.
Lamictal ODT 100 mg, 200mg
2 p/día
Hepsera 10 mg
1 p/día
Lamictal ODT 25 mg
6 p/día
1 p/día
Humira
2 p/mes
Lamictal ODT 50 mg
3 p/día
Iclusig 15 mg 2 p/día
Lamictal XR 200 mg
3 p/día
Enjuvia 1,25 mg
2 p/día
Iclusig 45 mg 1 p/día
1 p/día
Epi/Pen, Epi/Pen Jr.
2 dosis
Ilevro Lamictal XR 25 mg, 50 mg, 100 mg
Gynazole 1 tubo (6 gm)
1 frasco p/mes
1 unidad
Imitrex comp. 9 comp.
Lamictal XR 250 mg, 300 mg
2 p/día
Erivedge
1 p/día
2 p/día
2 paq. p/día
1 caja
(2,5 ml; 5 viales)
Lamisil 125 mg gránulos Estrasorb
Imitrex viales
Imitrex, aerosol nasal 20mg
1 caja (6 dosis)
Lariam
Imitrex, aerosol nasal 5mg
2 cajas
(12 dosis)
Imitrex, jeringa pre-llenada
2 cajas (4 dosis)
Epiduo
Estrogel 50gm
1 bomba p/receta
Evamist
1 frasco p/receta
Evoxac
3 p/día
Exalgo
1 p/día
Exelon cáps
2 p/día
Exelon parche 1 p/día
Exelon solution
1 frasco
Exforge, Exforge HCT
1 p/día
22
•
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Lamisil 187,5 mg gránulos 1 p/día
5 per receta
Lastacaft
1 frasco
Latuda
1 p/día
Lescol, Lescol XL
1 p/día
Incivek
6 p/día
Levaquin Susp
Inlyta
4 p/día
Levaquin
Innopran XL 120 mg
1 p/día
Levitra
Innopran XL 80 mg
2 p/día
Lexapro 10 mg
Inspra 25 mg
1 p/día
Lexapro 5 mg, 20 mg
280 ml
14 comp.
4 comp. p/mes
1,5 p/día
1 p/día
Lista de fármacos con cantidad limitada
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Fármaco
Límite
Fármaco
Límite
Fármaco
Lialda
4 p/día
Onglyza
1 p/día
Prozac Weekly
Linzess
1 p/día
Onmel
1 p/día
Pulmicort Inhaler
Lipitor
1 p/día
Onsolis
4 p/día
Pulmicort Respule
Lipofen
1 p/día
Opana ER
2 p/día
Livalo
1 p/día
Oracea
1 p/día
Pulmozyme
(150 ml)
Lofibra
1 p/día
Oravig
14 comp.
Lotrel
1 p/día
Orencia
4 p/mes
Ortho Evra
3 parches
Lovaza
4 per day
Lovenox
2 jeringas p/día
Lumigan
3 ml p/mes
Lunesta
1 p/día
Oxtellar XR 600 mg
4 p/día
Luvox CR
2 p/día
Oxycontin
2 p/día
Lyrica 225 mg, 300 mg
2 p/día
Oxytrol
Lyrica 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
3 p/día
Paxil CR 12,5 mg, 37,5 mg
1 p/día
Paxil CR 25 mg
2 p/día
Pennsaid
150 ml
Lysteda
30 comp.
Malarone
12 p/receta
Marinol
2 p/día
Maxair Autohaler
1 inhalador
Maxalt, Maxalt MLT
Medidor de flujo espiratorio
Ovide
1 frasco
Oxtellar XR 150 mg, 300 mg
Perforomist
2 p/día
1 caja (8 parches)
60 viales (120 ml)
Pexeva 10 mg, 20 mg, 40 mg
1 p/día
Pexeva 30mg
2 p/día
9 comp.
Picato
1 caja p/receta
1 p/año
Plan B
1 paq. (2 comp.)
Menostar
1 caja (4 parches)
Plavix 300 mg
1 comp.
Mepron
1 frasco (210 ml)
Plavix 75 mg
1 p/día
Metadate CD
1 p/día
Plendil
1 p/día
Metadate ER
3 p/día
Potiga 200 mg, 300 mg, 400 mg
3 p/día
Miacalcin, aerosol nasal 1 frasco
Potiga 50 mg
6 p/día
Micardis, Micardis HCT
1 p/día
Pradaxa
2 p/día
Migranal, aerosol nasal
1 paq. (8 frascos)
Prandimet
2 p/día
Mirapex ER
1 p/día
Prefest
1 p/día
Monitor de glucosa en sangre 1 p/año
Premarin 0,3 mg, 0,45 mg, 0,625 mg, 0,9 mg
1 p/día
Premarin 1,25 mg
2 p/día
Premphase
1 p/día
Moxatag
10 comp.
Multaq
2 p/día
Muse
6 pellets
Namenda Pak
1 paq.
Prempro
1 p/día
Namenda
2 p/día
Prevacid cáps., SoluTab
1 p/día
Prevacid OTC
2 p/día
Prezista 75 mg, 150 mg, 400 mg, 600 mg
2 p/día
Prezista 800 mg 1 p/día
Pristiq
1 p/día
Nasacort AQ
1 inhalador
Nasarel, aerosol nasal
2 frascos
Nasonex, aerosol nasal
1 inhalador
Nexavar
4 p/día
Nexiclon XR
2 p/día
Nexium
1 p/día
Nitrolingual
1 frasco
Noroxin
2 p/día
Noxafil
105 ml
Nucynta
6 p/día
Nuedexta
2 p/día
Nuvigil
1 p/día
Ofloxacin
28 comp.
Oleptro
1 p/día
Onfi
2 p/día
Proair HFA
2 inhaladores
Procardia XL 30 mg, 90mg
1 p/día
Procardia XL 60 mg
2 p/día
Promacta
1 p/día
Prometrium
2 p/día
Proquin XR
3 comp.
Protonix 20 mg
1 p/día
Protopic
Proventil HFA
Provigil
60 gm
2 inhaladores
1 p/día
Límite
4 cáps. p/mes
1 inhalador
2 p/día
60 unidades
Qnasl
1 frasco p/receta
Qualaquin
42 p/receta
Quilivant XR 1 frasco
Ranexa
2 p/día
Rapaflo
1 p/día
Rapiflux
1 p/día
Razadyne ER
1 p/día
Rebetol Solution
500 ml
Relenza
20 comp.
Relpax
6 comp.
Requip XL 12mg
2 p/día
Requip XL 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg
1 p/día
Restasis
2 viales p/día
Restoril 7,5 mg, 22,5 mg
1 p/día
Retin-A, Retin-A Micro
50 gm
Revatio
3 p/día
Revlimid
1 p/día
Reyataz 100 mg, 150 mg, 300 mg 1 p/día
Reyataz 200 mg
2 p/día
Risperdal, Risperdal ODT 3 mg
3 p/día
Risperdal, Risperdal ODT 4 mg
4 p/día
Risperdal, Risperdal ODT
0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
2 p/día
Ritalin LA 10mg, 20 mg, 40 mg
1 p/día
Ritalin LA 30 mg
2 p/día
Ritalin SR
3 p/día
Rozerem
1 p/día
Rythmol SR
2 p/día
Ryzolt
1 p/día
Sabril
6 p/día
Samsca 15 mg
1 p/día
Samsca 30 mg
2 p/día
Sanctura XR
1 p/día
Sanctura
2 p/día
Sancuso
1 parche
Saphris
2 p/día
Sarafem
1 p/día
Savella
2 p/día
Selzentry
2 p/día
Serevent Diskus
1 caja
Seroquel 200mg
4 p/día
Seroquel 25 mg, 50 mg, 100 mg, 3 p/día
300 mg
Seroquel 400 mg
2 p/día
Seroquel XR 150 mg, 200 mg
1 p/día
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•
23
Lista de fármacos con cantidad limitada Drug Name
Fármaco
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Limit
Límite
Drug Name
Fármaco
Seroquel XR 50 mg, 300 mg, 400 mg
2 p/día
Tindamax 250 mg
24 comp.
Voltaren Gel
200 gm
Tindamax 500 mg
12 comp.
Votrient
4 p/día
Silenor
1 p/día
Tirosint
1 p/día
Vytorin
1 p/día
Simcor 500/20 mg, 750/20 mg, 1000/20 mg
3 p/día
Tobi
Vyvanse
1 p/día
Simcor 500/40 mg, 1000/40 mg
1 p/día
Simponi
1 lápiz p/receta
Singulair tab, mast., paq
1 p/día
Skelaxin
56 p/receta
Skelid
2 p/día
Sonata
1 p/día
Soriatane Cáps
2 p/día
Spiriva
1 p/día
Sporanox
Sprix
1 p/día
5 frascos p/receta
Sprycel 100 mg, 140 mg
1 p/día
Sprycel 20 mg, 50 mg, 70 mg, 80 mg
2 p/día
Stadol NS
2 frascos
Staxyn
4 comp. p/mes
Stelara
1 jeringa
Strattera
1 p/día
Striant
2 p/día
Suboxone
3 p/día
Subsys
8 rociados p/día
Sular 10 mg, 20 mg, 40 mg
1 p/día
Sular 30 mg
2 p/día
Sular 8,5 mg, 17 mg, 25,5 mg,
34 mg
1 p/día
Sutent
1 p/día
Symbicort
1 inhalador
Symbyax
1 p/día
Symlin
4 viales (20ml)
SymlinPen
Synalar
4 lápices
1 paq.
Tamiflu
20 comp.
Tarceva
1 p/día
Tasigna
4 p/día
Tekamlo
1 p/día
Tekturna, Tekturna HCT
1 p/día
Testim 150 gm 30 tubos
Teveten 400 mg
2 p/día
Teveten 600 mg
1 p/día
Teveten HCT
1 p/día
Theo/24 100 mg, 200mg
1 p/día
Tiazac 180 mg 1 p/día
Tiazac 240 mg
2 p/día
Limit
Límite
56 viales (280 ml)
Drug Name
Fármaco
Limit
Límite
Toprol XL 200 mg
2 p/día
WelChol 3,75 gm paq. 1 p/día
Toprol XL 25 mg
1 p/día
Xanax XR
2 p/día
Toprol XL 50 mg, 100mg
1,5 p/día
Xarelto
1 p/día
Toradol
20 comp.
Xeljanz
2 p/día
Toviaz
1 p/día
Xenazine 12,5 mg
4 p/día
Tradjenta
1 p/día
Xenazine 25 mg
8 p/día
3ml
Xifaxan 200 mg
9 comp.
Tribenzor
1 p/día
Xifaxan 550 mg
Tricor
1 p/día
Xopenex HFA
2 inhaladores
Triglide
1 p/día
Xopenex Nebs
72 viales (216ml)
Trilipix
1 p/día
Xtandi
1 p/día
1 inhalador
Xyzal
1 p/día
20 cáps.
Zavesca
3 p/día
Twynsta
1 p/día
Zelapar
2 p/día
Tyvaso
1 amp p/día
Zelboraf
8 p/día
Tyzeka
1 p/día
Zemplar
1 p/día
Ulesfia
3 frascos
Zetia
1 p/día
Uloric
1 p/día
Zioptan
1 p/día
Ultracet
8 p/día
Zirgan
Ultram ER
1 p/día
Zithromax 250 mg, 600 mg
8 comp.
Uroxatral
1 p/día
Zithromax 500 mg
4 comp.
Valtrex 1g
21 comp.
Zithromax Susp
2 frascos
Valtrex 500mg
42 comp.
Zithromax TriPac
1 paq (3 comp.)
Travatan, Travatan Z
Tudorza
Tussicaps
2 p/día
1 tubo
Zocor
1 p/día
Vancocin 125 mg
56 comp.
Zofran 24 mg
1 comp.
Vancocin 250 mg
40 comp.
Valturna
Vascepa Venlafaxine ER comp.
Ventolin HFA
1 p/día
Zofran 4 mg, 8 mg
60 comp.
4 p/día
Zofran ODT 4 mg, 8 mg
60 comp.
1 p/día
Zofran Solution
50 ml
Zolinza
4 p/día
2 inhaladores
Verelan PM 100 mg, 300mg
1 p/día
Zomig, aerosol nasal
Verelan PM 200 mg
2 p/día
Zomig, Zomig ZMT 2,5 mg
1 caja (6 dosis)
6 comp.
Vesicare
1 p/día
Zomig, Zomig ZMT 5 mg
3 comp.
Viagra
4 comp. p/mes
Zymaxid
1 frasco
Victoza
1 paq
(2 o 3 lápices)
Zyprexa, Zyprexa Zydis
1 p/día
Zytiga
4 p/día
Viibryd Starter Kit
1 p/año
Zyvox Susp
Viibryd
1 p/día
Zyvox
Vimovo
2 p/día
Vimpat
2 p/día
Viramune XR
1 p/día
Viread
1 p/día
Vivelle
1 caja
(8 parches)
150ml
28 comp.
NOTA: Esta no pretende ser una lista completa de los medicamentos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los medicamentos enumerados más
arriba. Los nombres de los medicamentos de marca se mencionan solo a modo de referencia. En ciertas circunstancias, los fármacos del formulario pueden estar excluidos de
su plan (por ejemplo, anticonceptivos orales). Esta es la lista más actualizada en el momento de la impresión y está sujeta a cambios, ya que revisamos periódicamente nuestro
listado del Formulario de Fármacos. Algunos medicamentos pueden requerir una autorización previa. Consulte los documentos específicos de su plan de salud, o comuníquese
con un Representante de Atención al Cliente respecto del Plan de Fármacos Recetados, si tiene preguntas sobre su cobertura o para obtener más información.
A menos que se indique lo contrario en los documentos de su plan, hay una cantidad máxima de 100 píldoras por receta.
24
•
www.chcga.com
Lista de fármacos para terapias escalonadas
PROGRAMA SELECT
Agentes para terapia escalonada — 2013
Los fármacos siguientes requerirán una autorización previa si no se reúnen los requisitos cuando el farmacéutico
trata de enviar la reclamación de una receta. Su médico coordinará esta autorización en su nombre. Si la receta es
aprobada, Coventry Health Care cubrirá el costo. Usted será responsable del copago. Si no se autoriza el pedido, esto
no significa que su doctor no puede recetarle el medicamento. Significa que usted será responsable de pagar el costo
total de la receta. Los agentes inyectables de administración propia requieren, también, una autorización previa y están
enumerados en una lista separada.
Fármaco
Requisito
Ambien CR* (acción prolongada de zolpidem)
Prueba e inefectividad de Ambien* o Sonata*
Amitiza (lubiprostona)
Prueba e inefectividad de Miralax* o Lactulose*
Apidra (insulina glulisina) vial, lápiz
Prueba e inefectividad del producto HumaLOG
Aricept 23 mg (donepezil)
Prueba con Aricept 10 mg QD por lo menos 3 meses
Avodart (dutasterida)
Prueba e inefectividad de Proscar*
Beconase AQ (beclometasona)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
Hectoral (doxercalciferol)
Prueba e inefectividad de Rocaltrol*
Jalyn (dutasterida/tamsulosina)
Prueba e inefectividad de Proscar*
Lantus (insulina glargina), vial
Prueba e inefectividad de Levemir, vial o lápiz
Lantus (insulina glargina), lápiz
Prueba e inefectividad del lápiz Levemir
Linzess (linaclotida)
Prueba e inefectividad de Miralax* o Lactulose*
Lunesta (eszopiclona)
Prueba e inefectividad de Ambien* o Sonata*
Nasacort AQ (triamcinolona)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
Novolin, vial, lápiz
Prueba e inefectividad del producto Humulin
NovoLOG, vial, lápiz
Prueba e inefectividad del producto HumaLOG
Oleptro (acción prolongada de trazodona)
Prueba con trazodona
Omnaris (ciclesonida)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
One Touch Verio IQ, medidor y cintas reactivas
Uso actual de insulina
Qnasl (beclometasona)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
Rhinocort Aqua (budesonida)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
Sensipar (cinacalcet)
Prueba e inefectividad de Rocaltrol* (cubierto sin pruebas para hiperparatiroidismo y carcinoma de paratiroidea)
Strattera (atomoxetina)
Prueba e inefectividad de un estimulante
Uceris (budesonida)
Prueba e inefectividad de dos componentes: sulfasalazina, Colazal, Apriso, Asacol, Asacol HD
Uloric (febuxostat)
Prueba e inefectividad de allopurinol
Veramyst (fluticasona furoato)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
Vyvanse # (lisdexanfetamina)
Prueba e inefectividad de Adderall XR
Zemplar (paricalcitol)
Prueba e inefectividad de Rocaltrol*
Zetonna (ciclesonida)
Prueba e inefectividad de Flonase* o Nasalide*, Y Nasonex
El texto en letra cursiva indica agentes fuera de formulario. * Indica que hay fármacos genéricos disponibles.
# Indica que se necesita una terapia escalonada para personas de menos de 18 años.
Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Última actualización, 13 de marzo de 2013.
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Lista de fármacos excluidos de los encargos por correo
Medicamentos no cubiertos a través del servicio de encargo por correo
Los medicamentos de mantenimiento aprobados por el plan están disponibles mediante el servicio de
encargo por correo de Express Script si su empleador ha contratado dicha prestación. Los medicamentos
de mantenimiento son los fármacos que se necesitan para afecciones crónicas o prolongadas, por ejemplo,
presión arterial alta o diabetes. A continuación, se enumeran ejemplos de algunos de los fármacos excluidos
y se incluyen medicamentos que no son para mantenimiento, todas las sustancias reguladas y los inyectables
autoadministrados. Los afiliados pueden llamar a la línea de asistencia de farmacia al 800-378-7040 para
averiguar si medicamentos específicos están cubiertos a través de un encargo por correo.
Fármacos para aliviar migrañas
Por ejemplo, Amerge, Axert, Cafergot, D.H.E 45, Ergotamine, Frova, Imitrex, Maxalt, Maxalt MLT, Midrin, Migral,
Migranal, Relpax, Sansert, Zomig, Zomig ZMT
Antibióticos
Por ejemplo, Keflex, Duricef, Ceclor, Lorabid, Ceftin, Omnicef, Erythromycin, Pediazole, Zithromax, Biaxin, Amoxil,
Trimox, Principen, Dynapen, Pen Vee K, Veetids, Augmentin, Zyvox
Medicamentos antimicóticos
Por ejemplo: Diflucan, Griseofulvin, Lamisil, Nizoral, Nystatin, Sporanox, Vfend
Medicamentos antieméticos
Por ejemplo, Anzemet, Emend, Kytril, Zofran
Sustancias reguladas
Todas las sustancias reguladas están excluidas del servicio de encargo por correo. Los ejemplos incluyen fármacos
en las siguientes clases:
• Opiodes: Oxycontin, MsContin, Percocet, Vicodin, Darvocet, Opana, Opana ER
• Depresores del sistema nervioso central: Valium, Ativan, Xanax, Ambien
• Estimulantes del sistema nervioso central: Concerta, Adderall, Ritalin, Provigil
• Cannabinoides: Marinol
• Esteroides anabólicos: Androgel, Testim, Androderm
Inyectables autoadministrados
Por ejemplo: Sandostatin, Apokyn, Actimmune, Neupogen, Leukine, Procrit, Methotrexate, D.H.E. 45, Epogen,
Nutropin, Nutropin Depot, Humatrope, Protropin, Genotripin, Norditropin, Saizen, Somavert, Serostim, Heparin,
Fragmin, Lovenox, Arixtra, Innohep, Normiflo, Orgaran, Pegasys, PEG-Intron, Intron-A, Roferon A, Infergen, Fuzeon,
Edex, Caverject, Avonex, Copaxone, Betaseron, Rebif, Forteo, Miacalcin, Enbrel, Humira, Vivaglobin, Kineret
26
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Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Lista de fármacos excluidos de los encargos por correo
Agentes misceláneos
• Ana-Kit, Epipen, Epipen-JR, Twinject
• Diafragmas
• Copegus, Rebetol
• Lotronex
• Fármacos que se prohíbe surtir en grandes
cantidades (Xyrem, Clozaril, Accutane y genéricos)
• Xeloda
• Los fármacos cuyo costo total excede US$1,500
deben contar con una autorización previa.
• Iressa
• Gleevec
• MUSE
• Temodar
• Thalomid
• Toradol y genérico
• Tracleer
• Valcyte
• Valtrex, todas las potencias
• Separadores para inhaladores
• Rozerem
• Glucagon, kit de emergencia
• Viagra, Cialis, Levitra
• Tarceva
• Vesanoid
• Rilutek
• Exjade
• Nexavar
• Revlimid
• Elidel
• Protopic
• Sutent
• Amitiza
• Prezista
• Sprycel
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27
Manejo de la farmacia
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Manejo de la farmacia
Cómo mejorar la calidad y controlar los costos de los fármacos
El programa de farmacia de Coventry Health Care incluye controles para el manejo del uso que contribuyen a
garantizar que nuestros afiliados tomen sus medicamentos recetados de manera segura, efectiva y apropiada.
Además alienta el uso adecuado de medicamentos genéricos y de fármacos de marca menos costosos. Las
herramientas para manejar el uso incluyen:
• Una autorización previa
• Una terapia escalonada
• Manejo de la cantidad de fármacos
Autorización previa
Coventry a veces solicita a un médico que obtenga una autorización previa para ciertos fármacos. Algunos de
estos fármacos pueden tener un gran potencial de abuso o uso inapropiado, y otros pueden presentar problemas
de inocuidad, afines a ellos. Además se puede requerir una autorización previa para los fármacos que son muy
costosos.
El programa de autorización previa garantiza el uso de los fármacos en forma segura, apropiada y rentable.
Terapia escalonada
Del mismo modo que el programa de autorización previa, el afiliado debe reunir algunos requisitos de una
terapia escalonada para ciertos fármacos antes de que la receta sea cubierta. Una terapia escalonada consiste
en una revisión electrónica del historial de fármacos de un afiliado para asegurarse de que se hayan probado
fármacos de primera línea o genéricos anteriormente.
Si el afiliado ya ha probado los agentes de primera línea, la reclamación de la farmacia se paga normalmente y
el afiliado abona el copago apropiado en la farmacia. Si el afiliado NO ha probado anteriormente medicamentos
de primera línea o genéricos, la farmacia rechaza la reclamación; entonces, el médico deberá brindar más
información sobre la enfermedad del afiliado y el plan de tratamiento. (Hay algunos medicamentos de una terapia
escalonada para los cuales Coventry solicitará una alternativa como paso 1 aun si el afiliado posee un historial de
reclamaciones para dichos medicamentos. Por ejemplo, aun si un afiliado tiene un historial de reclamaciones para
insulina Lantus®, Coventry solicitará que se utilice la alternativa del paso 1, Levemir®).
En 2010, se gastaron $300 mil millones en fármacos recetados en los Estados Unidos. Eso representa un
aumento de $137 mil millones desde 2001. Sin embargo, desde comienzos del siglo XXI, el aumento de los
gastos en fármacos recetados ha disminuido debido, en parte, al uso cada vez mayor de fármacos genéricos.*
Ejemplo: Un afiliado acude a una farmacia participante para encargar una receta para un medicamento que
Coventry ha clasificado como un fármaco de terapia escalonada:
28
1. Si el historial de reclamaciones indica que el afiliado probó los fármacos de primera línea y genéricos
anteriormente, entonces se debe procesar la receta reclamada como siempre, sin interrupción alguna para
el afiliado.
2. Si el historial de reclamaciones indica que el afiliado NO probó medicamentos de primera línea o genéricos
anteriormente, entonces la farmacia rechazará la reclamación y solicitará al médico que brinde más
•
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Manejo de la farmacia
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
información sobre la enfermedad del afiliado y el plan de
tratamiento. En este caso, el farmacéutico se deberá comunicar
con el médico. El médico podrá:
a. Recetar un medicamento de primera línea o genérico para
el afiliado, O
b. Enviar una documentación que justifique por qué no se
pueden usar alternativas de primera línea y genéricos; O
c. Instruir al afiliado a que pague el costo total del fármaco de
terapia escalonada.
La gente que puede usar fármacos genéricos para todos sus
medicamentos pueden ahorrar tanto como el 52 por ciento
en sus gastos diarios de fármacos.**
Después de que el médico que prescribió la receta haya presentado
la documentación apropiada a Coventry, se cubrirá un fármaco de
terapia escalonada en las circunstancias siguientes:
• Un afiliado ha probado el fármaco de terapia escalonada y no fue
exitoso.
• Un afiliado no puede tomar un fármaco de terapia escalonada
particular (por ejemplo, porque es alérgico).
• Un doctor del afiliado resuelve que el fármaco de terapia
escalonada es médicamente necesario (por ejemplo, el
fármaco alternativo escalonado no funcionó para controlar la
enfermedad).
Fármacos retirados del mercado debido a
problemas de seguridad
Clase
En el formulario
Seldane
Alergias
No
Hismanal
Alergias
No
Rezulin
Diabetes
Aut. previa. requerida
Posicor
Enf. cardiaca
No
• Las pautas para la prescripción de recetas, aprobadas por la
Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los Estados
Unidos.
Baycol
Colesterol
No
Lotronex
Sin. de intestino
irritable
Aut. previa. requerida
• Las normas de cobertura de su anexo para fármacos recetados
del plan médico.
Vioxx
Artritis
No
Bextra
Artritis
No
Serzone
Depresión
No
Duract
Dolor
No
Zelnorm
Sin. de intestino
irritable
Aut. previa. requerida
El programa de manejo de la cantidad de fármacos garantiza que
los afiliados reciban una cantidad apropiada de sus medicamentos
recetados que sea compatible con:
El manejo del uso protege a nuestros afiliados:
un comité de farmacéuticos y médicos evalúa los
datos clínicos más recientes sobre medicamentos
nuevos y existentes.
Fármaco
Manejo de la cantidad de fármacos
Coventry hace que el cambio a nuestro
plan médico sea más fácil para nuestros
afiliados nuevos al ofrecerles un programa
de medicamentos recetados de transición
durante los primeros 90 días de cobertura.
Este programa permite que los nuevos
afiliados encarguen o vuelvan a encargar
una receta por única vez de ciertos fármacos
recetados cubiertos (un suministro de hasta
31 días) al costo aplicable de desembolso
de su propio bolsillo, sin tener que cumplir
los requisitos de autorización previa, terapia
escalonada o límites de cantidad que se aplican
normalmente a dichos fármacos. (El programa
de medicamentos recetados de transición no
incluye los inyectables autoadministrados).
El manejo de la cantidad de fármacos sirve como protección contra la
posibilidad de que un afiliado reciba una receta por una cantidad que
supere el límite recomendado por la FDA. El manejo de la dosificación
y la cantidad de medicamentos puede ayudar, también, a controlar los
costos. Por ejemplo, cuando sea médicamente posible, una píldora de
40 mg por día puede ser tan efectiva como —y menos costosa que—
tomar dos pastillas de 20 mg.
*Oficina de Auditoría General de los Estados Unidos (U.S. Government Accountability Office), http://www.gao.gov/products/GAO-12-371R
**Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos, http://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/BioterrorismandDrugPreparedness/ucm134205.htm
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29
Programa de fármacos recetados de transición Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Programa de fármacos recetados de transición
Siendo un nuevo afiliado de Coventry, usted debe contar con una prestación especial que lo ayude a enfrentar
los cambios posibles para el nuevo plan. Algunos fármacos se deben aprobar antes de que sean cubiertos. Estos
requisitos se llaman autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidades. Durante los primeros 90 días de
su nueva cobertura, podrá encargar una receta por única vez de algunos de estos fármacos. Nota: un fármaco que
no está cubierto por su plan de medicamentos recetados (es decir, que está excluido del formulario), no es elegible
para el programa de fármacos recetados de transición.
Como contará con un suministro de un mes de estos fármacos, tendrá tiempo para hablar con su médico sobre sus
prestaciones nuevas. Puede trabajar con su médico para elegir un fármaco cubierto que le resulte más conveniente.
Lo que debe hacer en la farmacia
Cuando encarga su receta, presente al empleado su nueva credencial de afiliado de Coventry. Dígale al farmacéutico
que está participando en el programa de fármacos recetados de transición. Infórmele que puede ser elegible para
una “receta de transición de un mes del medicamento prescripto”.
El farmacéutico sabrá como ignorar los requisitos normales. Usted saldará el copago normal para su nuevo plan en la
farmacia para esta receta. Asegúrese de informar al farmacéutico que es elegible para una receta de transición.
Lo que debe hacer el farmacéutico
Cuando encargue una receta para un fármaco recetado de transición, un mensaje electrónico informará al
farmacéutico que hay disponible una receta de transición. El sistema dará al farmacéutico un código especial.
Además le dará instrucciones sobre cómo ingresar ese código en el sistema de la farmacia.
Si el farmacéutico ingresa correctamente el código, se procesará la reclamación de la receta. Su fármaco estará
cubierto contra el abono del copago apropiado.
Asegúrese de recordar al personal de la farmacia sobre su prestación de medicamentos recetados de transición. Esto
ayudará a que el farmacéutico recuerde ingresar el código apropiado para que su primera receta esté cubierta.
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Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Programa de fármacos recetados de transición
Lo que debe esperar después de recibir su receta/su nueva receta de medicamentos recetados de transición
Coventry le enviará por correo una carta sobre el programa de medicamentos recetados de transición y la receta por
única vez que compró. Esta carta le informará lo que debe hacer para mantener la cobertura de ese fármaco.
Coventry incluirá una lista de medicamentos alternativos posibles. Cuando reciba la carta, se debe comunicar
con su médico para hablar sobre sus medicamentos. Pregunte a su doctor sobre las otras opciones que puedan
funcionar para usted.
Coventry usa varias herramientas, como por ejemplo autorización previa, una terapia escalonada o límites de
cantidades, para que tenga una cobertura para el fármaco apropiado al mejor costo. Siendo un nuevo afiliado
de Coventry, el programa de medicamentos recetados de transición le da tiempo y le brinda la información que
necesita para hablar con su médico sobre sus opciones.
¿Quién es elegible para el programa de medicamentos recetados de transición?
Usted cuenta con este programa si su empleador lo elige. Los afiliados solo son elegibles durante sus primeros 90
días de cobertura con Coventry.
¿Qué fármacos son elegibles para la receta de transición por única vez?
Los fármacos que están sujetos comúnmente a una autorización previa, una terapia escalonada y límites de cantidades
son elegibles. Otros fármacos “fuera del formulario” pueden ser elegibles también. Los fármacos que tienen una
alternativa en el formulario están excluidos. Un ejemplo son las tiras reactivas de glucosa que no sean Lifescan.
¿Qué fármacos no son elegibles para la receta de transición por única vez?
Los medicamentos especiales y algunos límites de cantidades están excluidos del programa. Los fármacos que no
están cubiertos por la prestación de la farmacia tampoco son elegibles. Algunos ejemplos son: Enbrel, Humira,
Copaxone, Imitrex, Viagra, Oxycontin y Xenical.
¿Cómo puede un afiliado averiguar cuáles son los fármacos que deben ser autorizados antes de ser
cubiertos?
Para averiguar cuáles son los fármacos que están sujetos a una autorización previa, una terapia escalonada, límites
de cantidades u otros requisitos, los afiliados pueden llamar al Departamento de Atención al Cliente al número
indicado en el reverso de la credencial, o visitar el sitio web de su plan médico, www.cvty.com.
¿Cuántas recetas de transición puede conseguir un afiliado?
Un afiliado puede tener derecho a una sola receta por única vez de cualquier fármaco incluido en el programa de
medicamentos recetados de transición.
¿Qué debe hacer un afiliado para asegurarse de que consiga la receta de transición?
Los afiliados pueden recordar a su farmacéutico que ahora tienen un nuevo seguro médico. Infórmele que puede ser
elegible para una receta de transición por única vez. Esto solo se aplica a los nuevos afiliados de Coventry, dentro de
los primeros 90 días de cobertura.
¿Cómo sabrá un afiliado si ha conseguido una receta de transición?
Antes de ir a la farmacia, lea sus materiales de la afiliación de Coventry. Ellos describen las normas de cobertura de
fármacos. Después de conseguir una receta de transición por única vez, recibirá una carta de Coventry. La carta
hará referencia al fármaco y describirá las alternativas posibles. Le explicará los pasos siguientes que deberá dar
si se debe autorizar el fármaco.
¿Qué debe hacer un afiliado durante el periodo de transición?
El programa de medicamentos recetados de transición está diseñado para darle tiempo extra a los afiliados para
hablar de sus prestaciones de farmacia de Coventry con su doctor. Después de leer la información de su inscripción
y la carta sobre el programa de medicamentos recetados de transición, debe comunicarse con su doctor. Hable de
la prestación de farmacia y de otras opciones apropiadas de fármacos.
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Lista de fármacos del Nivel 1A
El Nivel 1A es una lista selecta de fármacos, que Coventry Health Care determina que estarán disponibles por un
copago reducido.
Esta no pretende ser una lista completa de los medicamentos cubiertos por su plan. No todas las formas de dosis
de los medicamentos mencionados a continuación están cubiertas. Los nombres de los medicamentos de marca se
mencionan solo a modo de referencia. En ciertas circunstancias, los fármacos del formulario pueden estar excluidos
de su plan (por ejemplo, anticonceptivos orales, hormonas para el crecimiento). Periódicamente revisamos la lista de
medicamentos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos
medicamentos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante
de servicio al cliente del plan de medicamentos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más
información.
Fármaco
Dosificación
Potencia
Fármaco
Dosificación
ALERGIAS
ALAVERT OTC ALAVERT OTC
ALAWAY CETIRIZINA OTC
CETIRIZINA OTC
CETIRIZINA SYRUP
LORATADINA OTC
LORATADINA OTC
LORATADINA OTC
ZADITOR OTC
ODT
TAB
DROP
TAB
TAB
SYP
ODT
SYP
TAB
DROP
ANTIVIRALES
10 MG
10 MG
0,025%
10 MG
5 MG
5 MG/5 ML
10 MG
5 MG/5 ML
10 MG
0,025%
TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS
AMOXICILINA
CAP
AMOXICILINA
CAP
AMOXICILINA
DROP
AMOXICILINA
SUS
AMOXICILINA
SUS
AMOXICILINA
SUS
AMOXICILINA
SUS
CEFALEXINA
CAP
CEFALEXINA
CAP
CIPROFLOXACINA
TAB
CIPROFLOXACINA
TAB
DOXICICLINA CAP
CAP
DOXICICLINA CAP
TAB
DOXICICLINA TAB
TAB
ERITROMICINA
SUSP
ESTEREATO DE
ERITROMICINA
TAB
ETILSUCCINATO
ISONIAZIDA
TAB
METRONIDAZOL
TAB
METRONIDAZOL
TAB
PENICILINA VK
SOL
PENICILINA VK
TAB
PENICILINAVK
SOL
SMZ/TMP
SUS
SMZ/TMP
TAB
SMZ/TMP
TAB
TETRACICLINA CAP
CAP
TETRACICLINA CAP
CAP
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•
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Potencia
250 MG
500 MG
50 MG/ML
125/5 ML
200/5 ML
250/5 ML
400/5 ML
250 MG
500 MG
250 MG
500 MG
50 MG
100 MG
100 MG
200 MG/5 ML
250 MG
300 MG
250 MG
500 MG
125/5 ML
250 MG
250/5 ML
200/40 MG/
5 ML
400/80 MG
800/160 MG
250 MG
500 MG
ACiCLOVIR
ACICLOVIR
CAP
TAB
200 MG
400 MG
ARTRITIS Y DOLOR
ALOPURINOL
ALOPURINOL
BACLOFEN
CICLOBENZAPRINA
CICLOBENZAPRINA
DICLOFENAC
IBUPROFENO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MELOXICAM
MELOXICAM
NAPROXENO
NAPROXENO
NAPROXENO
NAPROXENO
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
100 MG
300 MG
10 MG
10 MG
5 MG
75 MG
400 MG
600 MG
800 MG
15 MG
7,5 MG
250 MG
375 MG
500 MG
550 MG
COLESTEROL
GEMFIBROZIL
LOVASTATINA
LOVASTATINA
LOVASTATINA
PRAVASTATINA
PRAVASTATINA
PRAVASTATINA
PRAVASTATINA
SIMVASTATINA SIMVASTATINA SIMVASTATINA SIMVASTATINA SIMVASTATINA TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
600 MG
10 MG
20 MG
40 MG
10 MG
20 MG
40 MG
80 MG
10 MG
20 MG
40 MG
5MG
80 MG
DIABETES
CLORPROPAMIDA
GLIBURIDA GLIBURIDA GLIBURIDA GLIMEPIRIDA
GLIMEPIRIDA
GLIMEPIRIDA
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
100 MG
2,5 MG
3 MG
5 MG
1 MG
2 MG
4 MG
Fármaco
Dosificación
GLIPIZIDA ER
GLIPIZIDA ER
GLIPIZIDA
GLIPIZIDA
GLUBURIDA
METFORMINA ER
METFORMINA
METFORMINA
METFORMINA
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
Potencia
10 MG
5 MG
10 MG
5 MG
6 MG
500 MG
1000 MG
500 MG
850 MG
INFECCIONES FÚNGICAS
FLUCONAZOL
TAB
150 MG
SALUD GASTROINTESTINAL
CIMETIDINA
DICICLOMINA
DICICLOMINA
FAMOTIDINA
FAMOTIDINA
LACTULOSA
METOCLOPRAMIDA
METOCLOPRAMIDA
METOCLOPRAMIDA
OMEPRAZOL
PRILOSEC OTC
RANITIDINA
RANITIDINA
TAB
CAP
CAP
TAB
TAB
SOL
SOL
SYP
TAB
CAP
TAB
TAB
TAB
800 MG
10 MG
20 MG
40 MG
20 MG
10 GM/15 ML
5 MG/5 ML
5 MG/5 ML
10 MG
20 MG
20 MG
150 MG
300 MG
SALUD CARDIACA Y PRESIÓN ARTERIAL
AMILORIDA/HCTZ
AMLODIPINA
AMLODIPINA
AMLODIPINA
ATENOLOL
ATENOLOL
ATENOLOL
ATENOLOL/CLOR
ATENOLOL/CLOR
BENAZEPRIL HCL/HCTZ
BENAZEPRIL HCL/HCTZ
BENAZEPRIL
BENAZEPRIL
BENAZEPRIL
BENAZEPRIL
TAB
5/50 MG
TAB
10 MG
TAB
2,5 MG
TAB
5 MG
TAB
100 MG
TAB
25 MG
TAB
50 MG
TAB
100/25 MG
TAB
50/25 MG
TAB
10-12,5 MG
TAB
5-6,25 MG
TAB
10 MG
TAB
20 MG
TAB40MG
TAB5MG
Lista de fármacos del Nivel 1A
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Fármaco
Dosificación
Potencia
SALUD CARDIACA Y PRESIÓN ARTERIAL
(CONTINUACIÓN)
BENAZEPRIL HCL/HCTZ
BENAZEPRIL HCL/HCTZ
BISOPROLOL FUMARATO
BISOPROLOL FUMARATO
BISOPROLOL/HCTZ
BISOPROLOL/HCTZ
BISOPROLOL/HCTZ
BUMETANIDA
BUMETANIDA
CAPTOPRIL
CAPTOPRIL
CAPTOPRIL
CAPTOPRIL
CARVEDILOL
CARVEDILOL
CARVEDILOL
CARVEDILOL
CLONIDINA
CLONIDINA
CLONIDINA
CLORTALIDONA
CLORTALIDONA
DIGOXINA
DIGOXINA
DILTIAZEM
DILTIAZEM
DILTIAZEM
DILTIAZEM
DOXAZOSIN
DOXAZOSINA
DOXAZOSINA
DOXAZOSINA
ENALAPRIL
ENALAPRIL
ENALAPRIL
ENALAPRIL
ENALAPRIL/HCTZ
ENALAPRIL/HCTZ
ESPIRONOLACTONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROCLOROTIAZIDA
HIDROLOROTIAZIDA
HYDRALAZINA HCL LISINOPRIL
LISINOPRIL
LISINOPRIL
LISINOPRIL
LISINOPRIL/HCTZ
LISINOPRIL/HCTZ
LISINOPRIL/HCTZ
METOPROLOL
METOPROLOL
METOPROLOL
PRAZOSIN
PRAZOSIN
PRAZOSIN
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
CAP
SOL
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
CAP
CAP
CAP
12,5-20 MG
20-25 MG
10 MG
5 MG
10/6,25 MG
2,5/6,25 MG
5/6,25 MG
0,5 MG
1 MG
100 MG
12,5 MG
25 MG
50 MG
12,5 MG
25 MG
3,125 MG
6,25 MG
0,1 MG
0,2 MG
0,3 MG
25 MG
50 MG
0,125 MG
0,25 MG
120 MG
30 MG
60 MG
90 MG
1 MG
2 MG
4 MG
8 MG
10 MG
2,5 MG
20 MG
5 MG
10/25 MG
5/12,5 MG
25 MG
20 MG
40 MG
80 MG
12,5 MG
50/5 ML
25 MG
50 MG
25 MG
10 MG
2,5 MG
20 MG
5 MG
10/12,5 MG
20/12,5 MG
20/25 MG
100 MG
25 MG
50 MG
1 MG
2 MG
5 MG
Fármaco
Dosificación
Potencia
PROPRANOLOL
TAB
10 MG
PROPRANOLOL
TAB
20 MG
PROPRANOLOL
TAB
40 MG
PROPRANOLOL
TAB
80 MG
SOTALOL
TAB
120 MG
SOTALOL
TAB
80 MG
TERAZOSINA
CAP
1 MG
TERAZOSINA
CAP
10 MG
TERAZOSINA
CAP
2 MG
TERAZOSINA
CAP
5 MG
TRIAMTERENO/HCTZ
CAP
37,5/25 MG
TRIAMTERENO/HCTZ
TAB
25/37,5 MG
TRIAMTERENO/HCTZTAB 75/50MG
VERAPAMILO ER
TAB
120 MG
VERAPAMILO
TAB
120 MG
VERAPAMILO
TAB
40 MG
VERAPAMILO
TAB
80 MG
WARFARIN
TAB
1 MG
WARFARIN
TAB
10 MG
WARFARIN
TAB
2 MG
WARFARIN
TAB
2,5 MG
WARFARIN
TAB
3 MG
WARFARIN
TAB
4 MG
WARFARIN
TAB
5 MG
WARFARIN
TAB
6 MG
WARFARIN
TAB
7,5 MG
SALUD MENTAL
AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
AMITRIPTILINA
BUSPIRONA HCL BUSPIRONA HCL CARBAMAZEPINA
CITALOPRAM
CITALOPRAM
CITALOPRAM
FLUOXETINA TAB
FLUOXETINA
FLUOXETINA
FLUOXETINA
HIDROXIZINA MESILATO DE BENZATROPINA
MESILATO DE BENZATROPINA
MESILATO DE BENZATROPINA
NORTRIPTILINA
NORTRIPTILINA
PAROXETINA
PAROXETINA
PAROXETINA
PAROXETINA
SERTRALINA
SERTRALINA
SERTRALINA
TRIHEXIFENILDILO HCL
10 MG
100 MG
25 MG
50 MG
75 MG
10 MG
5 MG
200 MG
10 MG
20 MG
40 MG
10 MG
10 MG
20 MG
40 MG
10 MG/5 ML
TAB 1 MG
TAB
2 MG
TAB
CAP
CAP
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
0,5 MG
10 MG
25 MG
10 MG
20 MG
30 MG
40 MG
100 MG
25 MG
50 MG
2 MG
TAB
Dosificación
OXIBUTININA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
TAB
DSE PK
DSE PK
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
Potencia
5 MG
10 MG
5 MG
1 MG
10 MG
2,5 MG
20 MG
5 MG
AFECCIONES DE LA PIEL
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
ACETÓNIDO DE
TRIAMCINOLONA
FLUOCINONIDA SULFATO DE
GENTAMICINA
SULFATO DE
GENTAMICINA
OINT
0,025%
OINT
0,1%
OINT
0,5%
CRM
0,025%
CRM
0,1%
CRM
CRM
0,5%
0,05%
CRM
0,10%
OINT
0,10%
AFECCIONES DE LA TIROIDES
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
CAP
CAP
CAP
SYP
OTRAS AFECCIONES MÉDICAS
FENAZOPIRIDINA HCL
Fármaco
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
LEVOTIROXINA
TIROIDES TIROIDES TIROIDES TIROIDES TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
TAB
0,025 MG
0,050 MG
0,075 MG
0,088 MG
0,100 MG
0,112 MG
0,125 MG
0,137 MG
0,150 MG
0,175 MG
0,2 MG
120 MG
130 MG
195 MG
30 MG
VITAMINAS Y SALUD NUTRICIONAL
ÁCIDO FÓLICO
FLUORURO
POTASIO
POTASIO
POTASIO
TAB
1 MG
CHW
0,25 MG
LIQ20MEQ
TAB10MEQ
TAB8MEQ
SALUD FEMENINA
ALENDRONATO SÓDICO TAB
ESTROPIPATO
TAB
ESTROPIPATO
TAB
MEDROXIPROGESTERONA
TAB
MEDROXIPROGESTERONA
TAB
MEDROXIPROGESTERONA
TAB
70 MG
0,625 MG
1,25 MG
10 MG
2,5 MG
5 MG
100 MG
www.chcga.com
•
33
Formulario de Coventry
Aproveche al máximo las prestaciones de medicamentos recetados
Introducción a la Lista de Fármacos Recetados (Formulario)
En las páginas siguientes, verá la Lista de Fármacos Recetados. Esta información le ayudará a comprender cómo
leer y utilizar el Formulario.
Abreviaturas
PA — Fármacos que podrían requerir una autorización previa para los afiliados con el Programa de Autorización
Previa Estándar
PAS — Fármacos que podrían requerir una autorización previa para los afiliados con el Programa de Autorización
Previa para Fármacos Recetados Select
ST — Fármacos que podrían requerir una terapia escalonada para los afiliados con el Programa de Terapia
Escalonada Estándar
STS — Fármacos que podrían requerir una terapia escalonada para los afiliados con el Programa de Terapia
Escalonada para Fármacos Recetados Select
SP — Medicamentos especializados
Autorización previa
Coventry Health Care tiene dos amplias metas respecto de las prestaciones que brinda en relación con los
fármacos recetados. La primera es no poner en riesgo jamás la calidad o la eficacia del tratamiento. La segunda
es brindar una prestación de farmacia integral y asequible. Una de las herramientas que utilizamos para controlar
los costos de los fármacos recetados es solicitar una autorización previa, o aprobación, antes de que nuestra
organización cubra el costo de ciertos medicamentos. Estos medicamentos incluyen aquellos que:
• No son sugeridos para una terapia de primera línea
• Pueden requerir pruebas especiales antes de comenzar a tomarlos
• Poseen una autorización de uso muy limitada
Terapia escalonada
La terapia escalonada es una forma automatizada de autorización previa, basada en un tratamiento farmacéutico
previo. Los fármacos designados como terapia escalonada requerirán una autorización previa si no se reúnen los
requisitos cuando el farmacéutico trata de transmitir la reclamación de una receta.
Medicamentos especializados
En general, los medicamentos especializados son fármacos de alto costo que incluyen —pero no se limitan a— las
vías de administración oral, tópica, por inhalación, insertada, implantada o inyectable.
34
•
www.chcga.com
Coventry Health Care of Georgia, Inc.
Lista de fármacos recetados
Nuestro plan de fármacos recetados cubre la mayoría de los medicamentos en alguno de los cuatro niveles de copago (o coseguro). Los
copagos (o coseguros) por medicamentos especializados pueden variar en algunos planes. Remítase a la información sobre su plan de
salud para consultar las prestaciones que le corresponden para medicamentos especializados.
Nivel uno: incluye los fármacos genéricos más preferidos y algunos de venta libre seleccionados.
Nivel dos: incluye fármacos de marca preferidos.
Nivel tres: incluye fármacos de marca no preferidos y algunos genéricos no preferidos. Es posible que estos fármacos tengan una
alternativa más barata en el nivel uno o dos.
Medicamentos especializados: fármacos inyectables autoadministrados y fármacos especializados.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No todas las formas farmacéuticas de los medicamentos mencionados a continuación
están cubiertas. Los nombres de los fármacos de marca se mencionan solo a modo de referencia. En determinadas circunstancias, los fármacos preferidos pueden estar
excluidos de su plan (por ejemplo, hormona del crecimiento, fármacos para la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos nuestra lista de fármacos recetados. Esta es
la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad.
Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
Nivel uno
A
Abreva (requiere receta
del médico)
Acarbosa
Acebutolol
Acetazolamida
Acetilcisteína
Acetohexamida
Aciclovir (no ungüento)
Ácido acético, gotas ópticas
Ácido acético-Acetato
de aluminio
AIopurinol
Alavert (requiere receta
del médico)
Alaway (requiere receta
del médico)
Albuterol
Albuterol/Ipratropio
Alclometasona (crema/loción)
Alendronato
Alfuzosina
Allegra Allergy OTC (requiere
receta del médico),
copago de nivel uno
Allegra-D Allergy OTC
(requiere receta del médico),
copago de nivel uno
Alprazolam, XR 
Altavera
Aluminio, cloruro de
Amantadina
Amilorida
Amilorida/HCTZ
Aminocaproico, ácido
Amiodarona
Amitriptilina
Amlodipina
Amoxapina
Amoxicilina 
Amoxicilina-clavulanato
de potasio 
Ampicilina 
Anagrelida
Anastrozol (PA, PAS) antralina
Anfetamina/
Dextroanfetamina 
Anfetamina/Dextroanfetamina
(PA ≥ 19 años) 
APAP/Butalbital/Cafeína 
APAP/Butalbital/Cafeína 
Apraclonidina
Apri
Aranelle
Aspirina/cafeína/
butalbital/ codeína 
Atenolol
Atenolol/clortalidona
Atorvastatina
Atropina
Aviane
Azatioprina
Azelastina
Azitromicina, XL 
Azurette
B
Baclofeno
Balsalazida
Balziva
Benazepril
Benazepril/HCTZ
Benzoílo, peróxido/
Eritromicina
Benzonatato
Benztropina
Betametasona (crema/
ungüento/loción)
Betanecol
Betaxolol (oftálmico)
Bicalutamida
Bisoprolol
Bisoprolol/HCTZ
Briellyn
Brimonidina
BromfeniraminaPseudoefedrina 
Bromocriptina
Budesonina Respules
(PA, PAS > 4 años)
Bumetanida
Bupropion, SR, XL
Buspirona
C
Cabergolina
Calcitonina, aerosol nasal
Calcitriol
Camila
Captopril
Captopril/HCTZ
Carbamazepina, XR
Carbidopa/levodopa
(comprimido desintegrante
fuera de formulario)
Carboptic
Carisoprodol (250 mg,
no cubierto) 
Carisoprodol/aspirina 
Carteolol (oftálmico)
Carvedilol (CR, nivel tres, ST)
Caziant
Cefaclor, CD 
Cefadroxil 
Cefalexina 
Cefdinir 
Cefprozil 
Cefuroxima 
Cesia
Cetirizina D OTC (requiere
receta del médico)
Cetirizina OTC (requiere
receta del médico)
Ciclobenzaprina (cápsulas
no recubiertas)
Ciclopentolato
Ciclopirox (champú,
nivel tres) 
Cilostazol
Cimetidina
Ciprofloxacina (XR,
nivel tres) 
Ciprofloxacina, solución 
Ciproheptadina
Citalopram
Citrato/ácido cítrico
Claritin D-24 OTC (requiere
receta del médico)
Claritin OTC (requiere
receta del médico)
Claritromicina, ER 
Clemastina 2,68 mg,
clindamicina 
Clobetasol (crema, ungüento)
Clomipramina
Clonazepam 
Clonidina (TTS , nivel tres)
Clopidrogel
Cloral, hidrato 
Clorazepato (SD, nivel tres) 
Clordiazepóxido (PA ≤ 5 años) 
Clordiazepóxido/clidinio 
Cloroquina 
Clorotiazida 
Clorpromazina (Spansule,
nivel tres)
Clorpropamida
Clortalidona
Clorzoxazona
Clotrimazol, crema
(versión rx)
Clotrimazol, pastillas
Clozapina 
Codeína 
Colestipol
Colestiramina
Cortisona, acetato de
Cromolín sódico, oftálmico
Cryselle
Cyclafem 1/35
D
Dantroleno
Desipramina
Desmopresina, acetato de
Desogestrel-Etinilestradiol
Desonida (crema, ungüento)
Desoximetasona
Dexametasona
Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio
medco.com o el área de Atención al Cliente).
◆
Dexclorfeniramina
Dexmetilfenidato 
Dextroanfetamina 
Diazepam 
Diciclomina
Diclofenac potásico
Diclofenac sódico, XR
Diclofenac, solución oftálmica
Dicloxacilina 
Difenoxilato-atropina 
Diflorasona, diacetato de
Diflunisal
Digoxina
Diltiazem
Dipiridamol
Disopiramida
DisuIfiram
Divalproex sódico (DR, ER)
Donepezilo (23 mg nivel
tres, ST) (PA < 40 años)
Dorzolamida
Doxazosina mesilato
(XL, nivel tres)
Doxepina
Doxiciclina suspensión
(jarabe, nivel tres)
Doxiciclina (20 mg,
Adoxa, Doryx no cubierto)
(Oracea, nivel tres)
E
Econazol, crema
Emoquette
EnaIapriI
Enalapril/HCTZ
Enoxaparin (PA, PAS) ◆ 
Enpresse
Epinefrina, clorhidrato de
ErgocaIciferol
Eritromicina 
Eritromicina/Peróxido
de benzoílo
Errin
Espironolactona
Espironolactona/HCTZ
 No está disponible para el suministro
de 90 días.
www.chcga.com
•
35
Estazolam
Estradiol
Estradiol/Noretindrona
Estropipato
Etodolac, XR
Etosuximida
Exemestano (PA, PAS)
F
Famciclovir 
Famotidina
Felodipina
Fenazopiridina
Fenitoína
Fenitoína, ER
Fenobarbital 
Fenofibrato (cápsulas de
67 mg, 134 mg 200 mg y
comprimidos de 54 mg,
160 mg exclusivamente)
Fenoprofeno
Finasterida
Fisostigmina, sulfato de
FIuorouraciI
Flavoxato
Flecainida
Fluconazol (suspensión, PA) 
Fludrocortisona, acetato de
Flufenazina
Flunisolida
Fluocinonida (tópica)
Flúor/polivitaminas para niños
Flúor/vitaminas A, D,
C para niños
Fluorometolona
Fluoxetina
Flurazepam (PA ≤ 14 años) 
Flurbiprofeno
Flurbiprofeno sódico
(oftálmico)
Flutamida
Fluticasona, propionato de
(nasal, crema, ungüento)
(loción, nivel tres)
Fluvoxamina
Fólico, ácido 1 mg
Fosinopril
Fosinopril/HCTZ
Furosemida
G
Gabapentina
GemfibroziI
Gentamicina (no IV) 
Gliburida
Glimepirida
Glipizida, XL
Glipizida/metformina
Griseofulvina 
Guaifenesina/codeína 
Guanabenzo, acetato de
Guanfacina
H
Acetato de hidrocortisona
y pramoxina
Halobetasol crema/ungüento
Haloperidol
Heparina, inyectable 
HidraIazina
Hidroclorotiazida
Hidrocodona/APAP (solución,
fuera de formulario) 
Hidrocodona/homatropina 
Hidrocodona/ibuprofeno 
Hidrocortisona, comprimidos
Hidromorfona (solución
oral, nivel tres) 
Hidroxicloroquina 
Hidroxiurea 
Hidroxizina, pamoato
Hisociamina, ODT
I
Ibuprofeno
Imipramina (PM, nivel tres)
Imiquimod, crema
Indapamida
Indometacina, SR (no
supositorios)
Ipratropio (no inhalador)
Isonarif 
Isoniazida 
Isosorbida, dinitrato de
Isosorbida, mononitrato de
Itraconazol, cápsulas (PA, PAS) 
Yodoquinol 
J
Jolivette
Junel FE
K
Kariva
Ketoconazol 
Ketoprofeno, ER
Ketorolac 
L
Labetalol
Lactulosa
Lamotrigina (paquete inicial
nivel tres, ODT (PA) nivel
tres, XR (PA), nivel tres)
Latanoprost
Leena
Lessina
Letrozol (PA, PAS)
Levetiracetam (XR, nivel tres, ST)
Levobunolol
Levodopa/carbidopa
Levofloxacina 
Levora
Levotiroxina
Lidocaína viscosa
Lidocaína/HC
Lidocaína-prilocaína 
Lindano, loción 
Liotironina
LisinopriI
Lisinopril/HCTZ
Litio
Loratadina D-24 OTC (requiere
receta del médico)
Loratadina OTC (requiere
receta del médico)
Lorazepam 
Losartán
Losartán/HCTZ
Lovastatina
Low-Ogestrel
Loxapina
Luteras
M
Maprotilina
Mebendazol (comprimidos,
crema) (ER, nivel tres) 
Meclofenamato
Medroxiprogesterona
(comprimidos, inyectable,
de marca nivel tres)
Megestrol, acetato de
Meloxicam
Meperidina 
Mercaptopurina 
Mesalamina, enema
Metadona 
Metaproterenol
Metazolamida
Metenamina
Metformina, XR
Metformina/Gliburida
Metformina/Glipizida
Metildopa
Metildopa/HCTZ
Metilfenidato 
Metilfenidato, ER
(PA ≥ 19 años) 
Metilprednisolona
Metimazol
Metipranolol
(ODT nivel tres) (oftálmico)
Metocarbamol
Metoclopramida
Metolazona
Metoprolol, XL
Metotrexato (oral, iny) 
Metronidazol, comprimidos,
crema, loción, gel al
0,75% (ER, nivel tres) 
Mexiletina
Minociclina (comprimidos y
Solodyn no cubiertos) 
Minoxidil (no en solución)
Miralax OTC (requiere
receta del médico)
Mirtazapine (solución,
comprimidos, nivel tres)
Misoprostol
Moexipril
Moexipril-hidroclorotiazida
Mononessa
Montelukast (PA)
Morfina, IR 
MPH-A
Mupirocina, ungüento
N
Nabumetona
Nadolol
Naltrexona 
Naproxeno
Naproxeno sódico
Naratriptán 
Nefazolina, oftálmica
Neomicina 
Neomicina/bacitracina
Next Choice (requiere
receta del médico) 
Nifedipina, XL
Nimodipina
Nisoldipina
Nistatina 
Nitrofurantoína
Nitroglicerina, todas las formas
Nizatidina
Nor-be
Noretindrona, acetato de
Norgestrel-etinilestradiol
Nortriptilina
O
Ofloxacina 
Omeprazol (ver Prilosec OTC)
Ondansetrón, ODT 
Orfenadrina, ER
Oxaprozina
Oxazepam (PA ≤ 5 años) 
Oxcarbazepina
Oxibutinina (XL, nivel tres)
Oxicodona, IR (SR, nivel
tres, PA, PAS 
P
Pantoprazol (gránulos, nivel tres)
Paromomicina 
Paroxetina (CR, nivel tres, ST)
Penicilina, VK 
Pentoxifilina
Perfenazina
Permetrina 
Pilocarpina
Pindolol
Pioglitazona (ST)
Pioglitazona/Metformina (ST)
Piroxicam
Podofilox, solución
Polietilenglicol 3350
Portia
Potasio, cloruro de
Potasio, cloruro de
Potasio, citrato de
(15 mEq, no cubierto)
Pramipexol (ER, nivel tres)
Pramoxina/HC
Pravastatina
Prazosina
Prednisolona, acetato
de Prednisona
Prednisona, Dosepak
Prevacid 24HR™ (requiere
receta del médico)
Prilosec
Prilosec OTC 20 mg (requiere
receta del médico)
Primidona
Probenecid
Proclorperazina
Prometazina
Propafenona, clorhidrato de
Propantelina
Propiltiouracilo
Propranolol, LA
Propranolol/hidroclorotiazida
ProtriptilinaT
Propantheline
Propranolol, LA
Propranolol/HCTZ
Propylthiouracil
ProtriptylineT
Q
QuinapriI
QuinapriI/HCTZ
Quinidina
Quinidina, sulfato de, ER
R
Ramipril (comprimidos,
nivel tres)
Ranitadina, cápsulas
Ranitidina (gel y
Efferdose, nivel tres)
Rifampina 
Rimantadina 
Risperidona
Ropinirol (XL, nivel tres, ST)
S
Salsalato
Selegilina (parche,
nivel tres, PA)
Selenio, sulfuro de, al 2,5%
Sertralina
Simvastatina (80 mg, PA, PAS)
Sodio, fluoruro de (gotas,
comprimidos)
Sodio, poliestireno de, sulfonato
Sotalol, AF
SucraIfato
Sulfacetamida
Sulfacetamida/azufre
Sulfacetamida/fenilefrina
Sulfacetamida/prednisolona
Sulfadiazina de plata 
Sulfametoxazol/trimetoprima 
Sulfasalazina, EC
SuIfisoxazol 
Sulindac
Sumatriptán 
Sulindac
Sumatriptan 
T
Tamoxifeno, citrato de
Tamsulosina
Temazepam (7,5 mg,
22,5 mg, nivel tres) 
Terazosina
Terbinafina (solo
comprimidos) 
Terbutalina, sulfato de
Terconazol
Testosterona, inyectable 
Tetraciclina 
Teofilina, SR (solución,
nivel tres)
Tioridazina
Tiotixeno
Ticlopidina
Timolol
Timolol, maleato
Tizanidina (cápsulas
no cubiertas)
Tobramicina
Tobramicina-Dexametasona
(Tobra-Dex ST,
suspensión, nivel tres)
Tolazamida
Tolbutamida
Tolmetina
Topiramato
Torsemida
Tramadol
Tramadol-acetaminofeno
Trandolapril
 No está disponible para el
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.
suministro de 90 días.
com o el área de Atención al Cliente).
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias,
algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos
pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
36
•
www.chcga.com
Tranilcipromina
Trazodona
Tretinoína
Triamcinolona, tópica
(crema, loción, ungüento.)
Triamtereno/HCTZ
Triazolam 
Trifluoperazina
Trifluridina
Trihexifenidilo
Trimetobenzamida
Trimetoprima
Trimetoprima-polimixina B
Trivora
Trospio
U
Ursodiol (250 mg,
comprimidos y
forte, nivel tres)
V
Valaciclovir, clorhidrato de 
Valproico, ácido (DR/
EC, sin reintegro)
Vancomicina, inyectable 
Velivet
Venlafaxina, IR, XR
(comprimidos ER fuera
de formulario, ST)
Verapamil, SR, PM
Vitaminas prenatales (solo las
formas con receta) (marcas
Prenate y Neevo, nivel tres)
Voriconazol (PA, PAS) 
W
Warfarina
Z
Zaditor OTC (requiere receta
del médico) (Zaditor con
receta no está cubierto)
Zafirlukast
Zaleplón 
Zegerid OTC™ (cubierto
con receta para copago
de nivel uno) (Zegerid con
receta no está cubierto)
Ziprasidona
Zolpidem (CR, nivel
tres, ST, STS) 
Zonisamida
Zovia
Zyrtec OTC (requiere
receta del médico)
Nivel dos
A
Actinex
Actoplus Met XR (ST)
Advair
Aggrenox
Altoprev
Apriso
Asacol, HD
Asmanex
Atrovent HFA
Avelox 
Azelex
◆
Azopt
B
Bactroban Cream
Benicar
Benicar HCT
Betimol
Biltricide 
Blephamide
C
Capex, champú
Carafate, suspensión
Celontin
Ciloxan, ungüento
Ciprodex
Coartem (PA, PAS) 
Combivent
Comtan
Cortifoam
Coumadina
Creon
Crestor
Cuprimina
Cytadren
D
Dapsona
Daranida
Daraprim 
Depen
Derma-Smoothe/FS
Diastat 
Dibencilina
Dilantin
Dritho-Scalp
Duetact (ST)
E
Elmiron
Emcyt 
Epipen, Jr 
Estrace, crema
Estraderm
Eurax 
Evista
Evoxac
Exelderm
F
Fareston
FastTake, tiras reactivas
Flovent Diskus, HFA
Fluoroplex
FML Forte
Fragmin ◆ (PA, PAS) 
G
Grifulvin V, comprimidos 
Gris-Peg 
H
Humalog
Humulin
I
Insulina (marcas de Lilly:
Humulin, Humalog)
Intal, inhalador
J
Janumet, XR (ST)
Januvia (ST)
Jenest
Juvisync (ST)
K
Kombiglyze, XR (ST)
L
Lanoxina
Lansoprazol First
Lessina
Leukeran
Levemir
Levlen
Levotiroidea
Lidoderm
LifeScan, medidores de glucosa
(medidor VerioIQ PA, PAS)
LifeScan, tiras reactivas
(tiras reactivas VerioIQ
Gold, PA, PAS)
Lindano, champú
Locoid
Lotronex 
Lysodren
M
Maxalt, MLT 
Mephyton
Mepron 
Metergina
Micardis
Micardis HCT
Micobutina 
MigranaI 
Myrbetriq (ST)
N
Namenda (PA < 40 años)
Nardil
Nasonex
Nebupent 
Nexium
Niaspan
Nilandron
Nitrolingual, aerosol
translingual
Nitrostat, SL
NuvaRing
O
Omeprazol First
One Touch Ultra, tiras reactivas
One Touch, tiras reactivas
(tiras reactivas VeriolQ
Gold, PA,PAS)
Onglyza (ST)
Opana ER 
Ortho Cyclen#
Ortho Micronor#
Ortho Novum
Ortho Novum 777#
Ortho Tri-Cyclen#
Oxsoralen, Ultra 
Picato 
Pred G
Premarina, comprimidos
(crema, nivel tres)
Premfase
Prempro
Proair HFA
Prometrio
Prostigmina
Q
Quixin
QVAR
R
Ranexa
Renvela (paquetes, nivel tres)
Retin A Micro
Ridaura
Rilutek* 
S
Serevent
Simcor
Solia
Soriatane 
Spiriva
Sporanox, solución (PA, PAS) 
SSKI
Suboxone, película (comprimido
no recubierto) (PA, PAS)
SureStep, tiras reactivas
Symbicort
Synarel
T
Tabloid 
Testim (PA) 
Theo-24
Theolair
Tikosyn
Torecano
TravatanZ
Trilipix
Twinject 
V
Vagifem
Valcyte (PA, PAS) 
Ventolin HFA
Vesicare (ST)
Vexol
Vivelle-Dot
X
Xarelto
Y
Yasmin#
Yaz#
Z
Zemplar (ST, STS)
Zenpep
Zyvox (PA, PAS) 
P
Fosfolina, yoduro de
P1E1, P2E1
Nivel tres
Fármacos de marca
con equivalente
genérico
*Los fármacos de marca que se
indican a continuación tienen
equivalentes genéricos. Los
equivalentes genéricos pueden
adquirirse con el copago del nivel
uno. Si opta por la versión de marca,
se aplicará el copago del nivel tres.
A/T/S*
A/T/S*
Accolate*
Accuneb*
Accupril*
Accuretic*
Aclovate*
Actigall*
Activella*
Actoplus Met* (ST)
Actos* (ST)
Adalat CC*
Adderall XR* (PA 19 años) 
Adderall* 
Adrenalin*
Agrylin*
Aldactazide*
Aldactone*
Aldara*
Aldomet*
Alphagan* (P, nivel tres)
Altace* (comprimidos, nivel tres)
Amaryl*
Ambien* (CR* nivel tres, ST,
STS) (comprimidos SL y
aerosol oral no cubiertos)
(PA ≤ 17 años) 
Amerge* 
Amicar*
Amoxil* 
Anafranil*
Analpram HC*
Anaprox*, DS*
Anaspaz*
Android* 
Ansaid*
Antabuse*
Antipirina/Benzocaína ótica
Anusol-HC*
Apresolina*
Aralen* 
Arava*
Aricept* (PA < 40 años)
(23 mg, nivel tres, ST)
Arimidex* (PA, PAS) 
Aromasin* (PA, PAS) 
Artane*
Astelin*
Atarax*
Ativan* 
Atrovent, solución nasal*
Atrovent, solución*
Augmentin ES* 
Augmentin ES* 
Axid*
Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
 No está disponible para el
suministro de 90 días.
medco.com o el área de Atención al Cliente).
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En ciertas circunstancias,
algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión y está sujeta a cambios. Algunos fármacos
pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio
www.chcga.com
•
37
Aygestin*
Azulfidina*, EN*
Bacitracina, oftálmica*
Bactrim* , DS* 
Bactroban, ungüento*
Bentyl*
Benzamycin*
Betagan*
Betapace*, AF*
Betoptic*
Biaxin* , XL* 
Bicitra*
BIeph10*
Brethine*
Bumex*
Buspar*
Cafergot* 
CaIciferol*
Calan*, SR*
Calcitonina, aerosol nasal 
Capoten*
Capozide*
Carafate, comprimidos*
Carbatrol*
Cardizem*, SR*, CD*
(LA*, nivel tres)
Cardura* (XL, nivel tres)
Cartia XT*
Casodex*
Cataflam*
Catapres* (TTS*
parche, nivel tres)
Ceclor*, CD* 
Ceftin* 
Cefzil* 
Celexa*
Cheracol*
Ciloxan, solución*
Cipro* (XR*, nivel tres) 
Citrato de potasio/
ácido cítrico*
Cleocin* (Cleocin T swab
Nivel tres) , T* , Vag* 
Climara*
Clinoril*
Clozaril* 
Cogentin*
Colazal*
Colestid*
Colyte*
Compazine*
Concerta* (PA ≥ 19 años) 
Condylox, gel*, solución*
Cordarone*
Coreg* (CR, nivel tres, ST)
Corgard*
Cortef*
Cortisporin*
Cosopt*
Cozaar*
Crolom*
Cutivate* crema, ungüento
(loción, nivel tres)
Cyclogyl*
Cycrin*
Cytomel*
Cytotec*
Dalmane* (PA ≤ 14 años) 
Danazol*
Dantrium*
Daypro*
Dazidox* 
DDAVP*
Decadron*
Demadex*
Demerol* 
Depakene*
Depakote*, ER*
Desowen*
Desyrel*
Dexedrine* 
DextroStat* 
Diabeta*
Diabinese*
Diamox*
Diflucan* (suspensión,
PA ≥ 5 años) 
Dilacor XR*
Dilaudid* (solución
oral, nivel tres) 
Diprolene*, AF*
Diprosone*
Disalcid*
Ditropan* (XL*, nivel tres, ST)
Diuril*
Dolobid*
Dolophine* 
Domeboro, ótico*
Donnatal (cápsulas, nivel tres)*
Dostinex*
Drysol*
Duoneb*
Duricef* 
Dyazide*
Dynacin* cápsulas
(comprimidos no cubiertos) 
EC-Naprosyn*
EES* 
Effexor*, XR*
Efudex*
EIaviI*
Eldepryl*
Elimite*
Elocon*
Emla* 
Entocort EC*
Ery-Tab* 
Erythrocin* 
Estrace, comprimidos*
Famvir* 
Feldene*
Femara* (PA, PAS)
Fioricet*
Fiorinal con codeína* 
Fiorinal* 
Flagyl* (ER, nivel tres) 
Flexeril*
Flomax*
Flonase*
Flumadine* 
FML*
Focalin IR* 
Furadantin* 
Garamycin*
Geodon*
Glucophage*, XR*
Glucotrol*, XL*
Glucovance*
Glynase*
Golytely* 
Grifulvin V, suspensión* 
Halcion* (PA ≤ 17 años) 
Haldol*
Heparin* 
Hiprex*
Humatin*
Hydrea* 
Hytrin*
Hyzaar*
Imdur*
Imitrex* 
Imuran* 
Inderal*, LA*
Indocin, SR* (supositorios,
nivel tres)
Intal Neb*
Iopidine*
ISMO*
Isoptin*, SR*
Isopto Atropina*
Isopto Carbacol*
Isopto Carpina*
Isordil*
Kayexalate* 
K-Dur*
Keflex* 
Kenalog*
Keppra* (XR*, nivel tres, ST)
Klaron*
Klonopin* 
K-Lor*
Klorvess*
K-Lyte*
K-Phos Neutral*
Kristalose*
KweIl* 
Lamictal* (paquete inicial,
nivel tres, ODT (PA,
PAS) nivel tres, XR (PA,
PAS) , nivel tres)
Lamisil* (solo comprimidos)
Lasix*
Levaquin* 
Levoxyl*
Levsin*
Levsinex*
Librax*
Librium* (PA ≤ 5 años) 
Lidex*
Lioresal*
Lipitor*
Locoid*
Lodine*, XL*
Lofibra*
Lomotil* 
Loniten*
Lopid*
Lopressor HCT*
Lopressor*
Loprox, crema* (gel y
champú Nivel tres)
Lortab* 
Lotensin HCT*
Lotensin*
* Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del nivel tres.
# Se suministra con el copago del nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar si su
plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente).
Lotrisone, crema*, loción*
Lovenox*  (PA, PAS) 
Loxitane*
Lozol*
Ludiomil*
Luride*
Luvox* (CR, nivel tres, ST)
Macrobid*
Macrodantin*
Mavik*
Maxitrol*
Maxzide*
Meclomen*
Medrol*
Megace* (ES, nivel tres)
MelIariI*
Menest*
Mestinon*
Metadate ER* 
Metaglip*
MetroCream*
MetroLotion*
Mevacor*
Mexitil*
Miacalcin, aerosol nasal*
Microgestin*, FE*
Micronase*
Microzide*
Midamor*
Midodrine*
Midrin* 
Minipress*
Minocin*
MiraIax*
Mirapex*
Mobic*
Monodox* (75 mg
no cubierto
Motrin*
MS Contin* 
MSIR* 
Myambutol* 
Mycelex, pastillas*
Mycostatin* 
Mysoline*
NaIfon*
Naprosyn*
(Naprelan, nivel tres)
Navane*
Neosporin, oftálmico*
Neurontin*
Nimotop*
Nitrobid*
NitroDur*
NizoraI* 
Nolvadex*
Norflex*
Norpace*, CR*
Norpramin*
Norvasc* (ODT no cubiertos)
Nulytely* 
Ocufen*
Ocuflox*
Ocupress*
Omnicef* 
Optipranolol*
Orasone*
Orinase*
Ortho Est*
OxyIR* 
Pamelor*
Parafon Forte DSC*
Parlodel*
Parnate*
Paxil* (CR, nivel tres, ST)
PEG, solución electrolítica* 
Penlac* 
Pepcid* (RPD, nivel tres)
Percocet* 
Percodan* 
Persantine*
Phenergan con codeína,
DM,VC y VC/codeína* 
Phenergan*
Phenytek*
Phos*
Phoslo*
PIetaI*
Pirazinamida* 
Plan B (requiere receta
del médico) 
Plan B One-Step (requiere
receta del médico)
Plaquenil*
Plavix*
PoIy-Vi-FIor*
Polyhistine CS, D, DM*
Polytrim*
Pravachol*
Precose*
Pred Forte*
Pred Mild*
Prednisolona, acetato
de, sódico
Prelone*
Prevalite*
Primaquine* 
Principen* 
Prinivil*
Prinzide*
Proamatine*
Pro-Banthine*
Procardia*, XL*
Proctocort*
Proctocrema-HC*
Proctofoam-HC*
Propafenone (SR*, nivel tres)
Proscar*
Protonix* (paquetes, nivel tres)
Proventil*
(no hidrofluoroalcano)
Provera*
Prozac* (semanalmente,
nivel tres)
Pulmicort Respules*
(PA, PAS > 4 años)
Purinethol* 
Pyridium*
Questran, suave*
RegIan*
Remeron* (solución,
comprimidos, nivel tres)
Requip*, (XL nivel tres, ST)
Restoril* (7,5 mg y 22,5 mg,
nivel tres) (PA ≤ 17 años) 
Retin A*
Revia* 
Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
 No está disponible para el suministro
de 90 días.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En
ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión
y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
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◆
Rifadin* 
Rifamate* 
Risperdal* (ODT, solución, ST)
(M-Tab fuera de formulario, ST)
Ritalin* , SR*  (LA,
nivel tres, PA, PAS) 
RMS, supositorios* 
Robaxin*
Robitussin AC*, DAC* 
Rocaltrol*
Rowasa enema*
Rythmol* (SR, nivel tres)
Salagen*
Sanctura*
Sectral*
Septra DS* 
Seroquel*
Silvadene*
Sinemet*, CR*
Singulair* (PA)
Soma* (250 mg no cubierto)
Soma, compuesto*
Sonata* (PA ≤ 17 años) 
Spectazole*
Sporanox, cápsulas* (PA, PAS) 
Sulamyd*
Tambocor*
Sular*
Synthroid*
Tagamet*
Tambocor*
Tapazole*
Tegretol*, XR*
Temovate*
Tenex*
Tenoretic*
Tenormin*
Terazol*
TessaIon, perlas* 
Tiazac*
Ticlid*
Tigan* 
Timoptic*, XE*
Tobradex (Tobra-Dex, ST,
suspensión, nivel tres)
Tobrex*
Nivel tres
Fármacos alternativos
del nivel uno o
del nivel dos
Fármacos fuera de formulario Alternativas incluidas en el formulario
Abilify, ODT,
solución (PA, PAS)
Abstral (PA, PAS) 
Accu-chek, tiras
reactivas (PA, PAS)
Accutane* (PA, PAS) 
Aceonπ
Aciphex (PA, PAS)
Actiq* (PA, PAS) 
Actonel (PA, PAS)
Acularπ, LSπ
Advicor
Aerobid
Alamast
Alesse*
Allegra Dπ (no
cubierto)
Allegraπ, (ODT
no cubiertos)
Clozaril*, Geodon*,
Risperdal*, Seroquel*
Oxy IR* , MSIR* 
Tiras reactivas One Touch (tiras
reactivas VerioIQ Gold, PA)
Doxiciclina , Minociclina 
Zestril*, Prinivil*, Lotensin*,
Accupril*
Zegerid OTC™ (cubierto
con receta para copago del
nivel uno), Prilosec OTC™
(requiere receta del médico),
omeprazol*, Prevacid 24HR™
(requiere receta del médico),
Protonix*, Nexium
Oxy IR* , MSIR* , Dilaudid*
(solución oral, nivel tres) 
Fosamax*
Ocufen*, Voltaren, oftálmico*
Zocor*, Simcor
Flovent, QVar, Asmanex
Zaditor OTC (cubierto con
receta para copago del nivel
uno), Alaway*, Crolom*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
OTC Claritin D*, OTC Zyrtec
D* u OTC Allegra-D* Allergy
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
OTC Claritin*, OTC Zyrtec*
u OTC Allegra* Allergy
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
Tofranil* (PM, nivel tres)
Topamax*
Topicort*
Toprol XL*
Trandate*
Tranxene* (PA ≤ 8 años) 
Trental*
Trileptal*
Trimetobenazmida 
Trimetoprima 
Trusopt*
Tylenol 3, 4* 
Tylox* 
Ultracet*
Ultram* (ER*, nivel tres, ST)
Ultravate* crema/
ungüento Uniphyl*
Uniretic*
Univasc*
Urecholine*
Urocit K*
Uroxatral*
Valium* 
Alocril
Alomide
Alphagan-P
Ambien CR (ST, STS)
(PA ≤ 17 años) 
Amethiaπ
Amitiza (ST, STS) 
Valtrex* 
Vancocin*, inyectable 
Vaseretic*
Vasotec*
Verelan, SR*, PM*
Vfend* (PA, PAS) 
Vibramicina* 
Vibramicina, suspensión*
(jarabe, nivel tres) 
Vicodin*, ES* 
Vicoprofen* 
Viroptic*
Vistaril*
Vivactil*
Voltaren, oftálmico*
Voltaren, XR*
Vosol*, HC*
Wellbutrin*, SR* (XL*)
Westcort*
Xalatan*
Xanax*, XR* (PA ≤ 17 años) 
Xilocaína*
Zaditor OTC (cubierto con
receta para copago del nivel
uno), Alaway*, Crolom*
Zaditor OTC (cubierto con
receta para copago del nivel
uno), Alaway*, Crolom*
Alphagan*
Ambien* (PA ≤ 17 años) ,
Ativan* , Halcion* (PA ≤ 17
años) , Oxazepam* (PA ≤ 5
años) , Restoril* (PA ≤ 17 años)
, Sonata* (PA ≤ 17 años) 
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Miralax OTC*, Chronulac*,
Colyte*
No existen alternativas
Testim (PA) 
Ampyra
Androderm (PA,
PAS)  (no cubierto)
Androgel (PA, PAS)  Testim (PA, PAS) 
(no cubierto)
Testim (PA) 
Compazine*, Phenergan*,
Anzemet 
Tigan* , Zofran* 
Apidra (ST, STS)
Humalog
Arixtra◆ (PA, PAS)  Fragmin◆ (PA, PAS) ,
Lovenox*◆ (PA, PAS) 
Arthrotec
Voltaren* más Cytotec*
Ascensia, tiras
Tiras reactivas One Touch
reactivas (PA, PAS) (tiras reactivas VerioIQ Gold,
PA)
Atacand (PA, PAS)
Cozaar*, Benicar, Micardis
Atacand HCT
Hyzaar*, Benicar HCT,
(PA, PAS)
Micardis HCT
Atelvia (PA, PAS)
Fosamax*
Atralin Gel (ST)
Retin-A*, Retin-A Micro
Auralgan
A/B solución ótica*
Avalide (PA, PAS)
Hyzaar*, Benicar HCT,
Micardis HCT
Avandamet (PA, PAS) Actos* (ST) Glucophage*
Avandaryl (PA, PAS) Actos* (ST)
Avandia (PA, PAS)
Actos* (ST)
Avaproπ (PA, PAS)
Cozaar*, Benicar, Micardis
MS Contin* , Opana ER* ,
Avinza (PA, PAS) 
metadona* 
* Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del
nivel tres.
π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado.
Avita Gel
Avodart (ST, STS)
Axert (ST) 
Azmacort
Azor (PA, PAS)
Yodoxin* 
Zaditor* OTC (requiere
receta del médico - copago
para el genérico) (Zaditor*
con receta no cubierto)
Zanaflex (cápsulas no cubiertas)
Zantac* (Efferdose no cubierto)
Zarontin*
Zaroxolyn*
Zebeta*
Ziac*
Zithromax* 
Zocor* (80 mg* PA, PAS)
Zofran* (comprimidos de
24 mg, nivel tres) 
Zoloft*
Zonegran*
Zovirax*(ungüento y
crema, nivel tres, ST)
Zyloprim*
Zyloprim*
Retin-A*, Retin-A Micro
Proscar*
Amerge* , Imitrex* ,
Maxalt , Maxalt MLT 
Qvar, Asmanex, Flovent
Norvasc* más Cozaar*,
Norvasc* más Benicar,
Norvasc* más Micardis
B
Beconase (ST,STS)
Benzaclinπ
Betoptic Sπ
Boniva (PA, PAS)
Brevicon*
Brovana (PA)
Butrans (PA, PAS) 
Bydureon (PA, PAS)
Byetta (PA, PAS)
Bystolic
Flonase*, Nasalide*, Nasonex
Cleocin-T*, Bezamycin*
Betoptic*, Timoptic*, Timoptic
XE*, Betagan*
Fosamax*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Spiriva, Advair, Symbicort,
Serevent
MS Contin* , Opana ER* ,
metadona* 
Amaryl*, Glucophage*,
Actos* (ST)
Amaryl*, Glucophage*,
Actos* (ST)
Inderal LA*, Toprol XL*,
Lopressor*, Coreg*
C
Caduet (no cubierto)
Cambia (ST) 
Camreseπ
Cardizem LAπ
Catapres TTSπ
Caverject 
Celebrex (ST)
Cenestin
Cialis  (2,5 mg
no cubierto)
Norvasc* más Lipitor*,
Norvasc* más Zocor*
Amerge* , Imitrex* ,
Maxalt , Maxalt MLT 
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Cardizem CD*
Catapres*, Aldomet*, Hytrin*,
Minipress*, Cardura*
no existen alternativas
Motrin*, Naprosyn*, Mobic*,
Voltaren*, Clinoril*, Disalcid*,
Relafen*
Premarin, Ogen*
no existen alternativas
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar
si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente).
◆ Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
■ Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso.
 No está disponible para el suministro de 90 días.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En
ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión
y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
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•
39
Clarinex D (ST)
Clarinexπ (ST)
Colcrys (PA, PAS) 
Coreg CR (ST)
Cosopt PF (ST)
Cyclessa*
Cymbalta (PA, PAS)
OTC Claritin D*, OTC Zyrtec
D* u OTC Allegra D* Allergy
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
OTC Claritin*, OTC Zyrtec*
u OTC Allegra* Allergy
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
Zyloprim*, Probenecid*
Coreg*
Cosopt*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Celexa*, Prozac*, Zoloft*,
Paxil*, Effexor*, Effexor XR*
D
D.H.E. 45π ◆ 
Daliresp (PA, PAS)
Amerge* , Imitrex* , Maxalt, 
Spiriva, Advair, Symbicort,
Serevent
Daytrana
Adderall* , Adderall XR *
(PA ≥ 19 años) 
(PA ≥ 19yrs) , Ritalin* ,
Ritalin SR* , Metadate ER* ,
Focalin IR , Concerta*
(PA ≥ 19 años) 
Denavir (ST)
Abreva (requiere receta del
médico), Zovirax* oral
Depo-Provera*,
Existen varios anticonceptivos
inyectable
orales preferidos
Desogen*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Detrol*/Detrol LA (ST) Ditropan*, Sanctura*
Dexilant (PA, PAS)
Zegerid OTC™ (cubierto
con receta para copago del
nivel uno), Prilosec OTC™
(requiere receta del médico),
omeprazol*, Prevacid 24HR™
(requiere receta del médico),
Protonix*, Nexium
Retin-A*, Retin-A Micro
Differinπ (ST)
Flagyl*, Vancocin*
Dificid PA, PAS) 
Diovan (PA, PAS)
Cozaar*, Benicar, Micardis
Diovan HCT (PA, PAS) Hyzaar*, Benicar HCT,
Micardis HCT
Dipentum
Azulfidine*, Asacol,
Asacol HD
Ditropan*, Sanctura*
Ditropan XLπ (ST)
Kenalog*, Elocon*, Desowen*
Dovonexπ (ST)
Duac
De venta libre - Peróxido de
benzoílo más clindamicina
tópica*
MS Contin* , Opana ER ,
Duragesicπ 
metadona* 
Dynacirc CR
Norvasc*
E
Edex 
Effient
Elidel (PA, PAS) 
Embeda (PA, PAS) 
Emsam (PA)
Enablex (ST)
Estrostep FE*
Exalgo (PA, PAS) 
no existen alternativas
Plavix*
Kenalog*, Diprosone*,
Topicort*, Locoid*, Wescort*,
Elocon*
MS Contin* , Opana ER* ,
metadona* 
Celexa*, Prozac*, Zoloft*,
Paxil*
Ditropan*, Sanctura*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
MS Contin* , Opana ER* ,
metadona* 
Exelon (PA < 40 años) Aricept* (PA < 40 años),
Namenda (PA < 40 años)
Exforge (PA, PAS)
Norvasc* más Cozaar*,
Norvasc* más Benicar,
Norvasc* más Micardis
Kapvay (ST)
Keppra XRπ (ST)
F
Fanapt (ST)
Femcon
FemHRT
Fenoglide
Fentora (PA, PAS) 
Finacea
Focalin XR
(PA ≥ 19 años) 
Foradil
Fosamax más D
(PA, PAS)
Frova (ST) 
Fycompa (PA, PAS)
Geodon*, Risperdal*,
Seroquel*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Prempro, Premphase
Lofibra*, Trilipix
MSIR , OxyIR* 
Metronidazol al 0,75%, gel
Adderall*  Adderall XR *
(PA ≥ 19 años) , Ritalin* ,
Ritalin SR* , Metadate ER*
, Focalin IR, Concerta*
(PA ≥ 19 años) 
Serevent
Fosamax*
Amerge* , Imitrex* , Maxalt
, Maxalt MLT 
fenitoína, carbamezapina,
ácido valproico, levetiracetam
G
Gabitril
Gelnique (ST)
Giazo (ST)
Gralise (ST)
Neurontin*, Keppra*,
Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
Ditropan*, Sanctura*
balsalazida
Neurontin*
H
HalfLytely 
Hectorol (ST, STS)
Horizant (ST)
HyperRho (PA) 
Colyte* 
Calcitriol*
Neurontin*, Requip*,
Mirapex*
no existen alternativas
I
Innopran XL
Insulinas con la
marca Novo
Introvaleπ
Intuniv (ST)
Tenex*, tabletas
Catapres*
Invega (ST)
Iprivask■ (PA, PAS) 
Inderal LA*, Toprol XL*,
Lopressor*, Coreg*
Insulinas con las marcas de
laboratorios Lilly
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Ritalin*  Adderall* ,
Geodon*, Risperdal*,
Seroquel*
Fragmin◆ (PA, PAS) ,
Lovenox*◆ (PA, PAS) 
J
Jalyn (ST, STS)
Jentadueto (ST)
Jolessaπ
Proscar*
Glucophage*, Actos (ST),
Duetact (ST), Janumet (ST),
Januvia (ST), Onglyza (ST),
Kombiglyze XR (ST)
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
K
Kadianπ (PA, PAS)
* Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del
nivel tres.
π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado.
MS Contin* , Opana ER* ,
metadona* 
Kytrilπ 
Ritalin* , Adderall* ,
Tenex*, tabletas Catapres*
Keppra*, Neurontin*,
Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
Zofran* 
L
Lamictal ODT (PA,
PAS), XR (PA, PAS),
paquete inicial 
Lamisil gránulos
(PA) 
Lantus (ST, STS)
Lantus Solostar (ST)
Lariamπ 
Latuda (ST)
Lazanda (PA, PAS) 
Lescol, XL (ST)
Levitra 
Lexaproπ (ST)
Lialda (ST)
Lo/Ovral*
Loestrin 24 FE
Loestrin*
Loproxπ 
Lotemax
Lotrelπ
Lovaza (PA)
Lumigan (PA, PAS)
Lunesta (ST, STS)
(PA ≤ 17 años) 
Luvox CR (ST)
Lyrica (PA, PAS) 
Lamictal*, Neurontin*,
Keppra*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
Lamisil*, comprimidos 
Levemir
Levemir Flexpen
Coartem (PA, PAS) 
Geodon*, Risperdal*,
Seroquel*
Oxy IR* , MSIR* 
Zocor*, Pravachol*, Mevacor*,
Lipitor*
no existen alternativas
Celexa*, Paxil*, Prozac*,
Zoloft*
Colazal*, Apriso, Asacol,
Asacol HD
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Yaz#, existen otros
anticonceptivos orales
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Nizoral* , Nystatin* 
Pred Forte*, Decadron*, FML
Liquifilm
Norvasc* más Lotensin*
Lofibra*, Trilipix, Niaspan
Xalatin*, Travatan Z
Ambien* (PA ≤ 17 años) ,
Halcion* (PA ≤ 17 años) ,
Oxazepam* (PA ≤ 5 años) ,
Restoril* (PA ≤ 17 años) ,
Sonata* (PA ≤ 17 años) 
Luvox*, Celexa*, Prozac*,
Paxil*, Zoloft*, Lexapro (ST)
Neurontin*, Keppra*,
Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
M
Malarone (PA, PAS)  Coartem (PA), Aralen* ,
Daraprim  Plaquenil*,
Primaquine* 
Marinol (PA, PAS)  Requiere autorización previa
Maxair
Ventolin HFA, Proair HFA
Metadate CD
Adderall* , Adderall XR *
(PA ≥ 19 años) 
(PA ≥ 19 años) , Ritalin* ,
Ritalin SR* , Metadate ER* ,
Focalin IR , Concerta*
(PA ≥ 19 años) 
Metrogel 1% (ST)
Metronidazol al 0,75%, gel
Miacalcin
Miacalcin, aerosol nasal*
inyectable (PA)
π
Amerge* , Imitrex* ,
Migranal
Maxalt , Maxalt MLT 
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar
si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente).
◆ Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
■ Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso.
 No está disponible para el suministro de 90 días.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En
ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión
y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
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www.chcga.com
Mircette*
Modicon*
Multaq
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Cordarone*
N
Insulinas con la
marca Novo
Naftin (ST)
Naprelanπ
π
Nasacort (ST, STS)
Neevo
Neevo DHA
Neupro (ST)
Niravamπ (PA ≤
17 años) 
Nordette*
Norgesic/Norflexπ
Norinyl*
Noroxin 
Levaquin* 
Nor-Q-D
Novolin (ST, STS)
Novolog (ST, STS)
Noxafil (PA, PAS) 
Nucynta (PA, PAS) 
Nucynta ER (PA,
PAS) 
Nuvigil (PA, PAS) 
Insulinas con las marcas de
laboratorios Lilly
Clotrimazole*, Econazole*
Motrin*, Naprosyn*,
Voltaren*, Orudis*, Clinoril*,
Disalcid*, Relafen*, Mobic*,
Orudis*
Flonase*, Nasalide*, Nasonex
Varias vitaminas prenatales
Varias vitaminas prenatales
Neurontin*, Requip*,
Mirapex*
Xanax* (PA ≤ 17 años) 
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Flexeril*, Lioresal*, Robaxin*,
Soma*  (250 mg no
cubierto)
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Cipro* , Avelox ,
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Humulin
Humalog
Requiere autorización previa
MSIR* , Oxicodona IR* 
MS Contin* , Opana ER* ,
metadona* 
Ritalin* , Dexedrine* ,
Adderall* 
O
Ogestrelπ
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Oleptro (ST, STS)
Trazodona
Omnaris (ST, STS)
Flonase*, Nasalide*, Nasonex
Onsolis (PA, PAS)  Oxy IR* , MSIR* 
Opana IR (PA, PAS)  MSIR* , Oxicodona IR* 
Oravig (PA, PAS) 
Diflucan* , Mycelex* ,
Mycostatin* 
Ortho Cept*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Ortho Evra
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Ortho Novum*
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Ortho Tri Cyclen Lo Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Ovcon
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Nizoral* , Nystatin* 
Oxistat 
Oxtellar XR (PA)
Oxcarbazepina
Oxycontin (PA, PAS)  MS Contin* , Opana ER 
Oxytrol (ST)
Ditropan*, Sanctura*
P
Pancreaze (ST)
Creon*, Zenpep
Pataday
Alaway*, Zaditor OTC
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
Patanol
Paxil CRπ (ST)
Pentasa
Perforomist (PA)
Pertzye (ST)
Plan B 0,75 mg
(de marca)
Potiga (PA, PAS)
Pradaxa
Prandin
Prefest
Premarin, crema
vaginal
Premesis RX
Alaway*, Zaditor OTC
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
Celexa*, Prozac*, Zoloft*,
Paxil*
Colazal*, Asacol, Asacol HD,
Apriso
Spiriva, Advair, Symbicort,
Serevent
Creon*, Zenpep
Levonorgestrel (genérico)
Neurontin*, Keppra*,
Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
Coumadina*
Diabeta*, Glucotrol*, Amaryl*
Prempro, Premphase
Estrace Vag Crm, Vagifem
Existen varias vitaminas
prenatales
Prenate DHA
Existen varias vitaminas
prenatales
Prenate Elite
Existen varias vitaminas
prenatales
Zegerid OTC™ (cubierto
Prevacid SoluTabπ
(PA, PAS)
con receta para copago del
nivel uno), Prilosec OTC™
(cubierto con receta para
copago del nivel uno),
omeprazol*, Prevacid24HR™
(cubierto con receta para
copago del nivel uno),
Protonix*, Nexium
Prevpac
Prilosec OTC™* 20 mg más
amoxicilina y claritromicina
PrimaCare
Existen varias vitaminas
prenatales
PrimaCare ONE
Existen varias vitaminas
prenatales
Pristiq (PA)
Effexor*, Effexor XR* (ST),
Celexa*, Prozac*, Paxil*,
Zoloft*, Luvox*
Protonix Packets (PA) Protonix*, comprimidos
Protopic (PA, PAS)  Hidorcortisona*,
Betametasona*,
Triamcinolone*, Elocon*,
Temovate*, Sinalar*, Topicort*
Proventil HFA
Ventolin HFA, Proair HFA
(PA, PAS)
Provigil (PA, PAS)  Ritalin* , Dexedrine* ,
Adderall* 
Prozac, semanal
Prozac, cápsulas*
Pulmicort Flexhaler/ Flovent, QVar, Asmanex
Turbuhaler
Q
Qualaquin (PA, PAS)  Aralen* , Plaquenil*,
Primaquine* 
Quasenseπ
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Quillivant XR (PA)  no existen alternativas
R
Razadyneπ
(PA < 40 años)
Regranex (PA, PAS)
* Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del
nivel tres.
π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado.
Aricept* (PA < 40 años),
Namenda (PA < 40 años)
Requiere autorización previa
Lactulosa*, Miralax* OTC
(cubierto con receta para
copago del nivel uno)
Relpax (ST) 
Amerge* , Imitrex* ,
Maxalt , Maxalt MLT 
Remeron Soltabπ
Remeron*, Celexa*, Ludiomil*,
Desyrel*
Renagel
Phoslo*, Renvela
Requip XL (ST)
Requip*
Restasis
Existen varias lágrimas
artificiales de venta libre
Restoril 7,5 mg, 22 mg Restoril* 15 mg y 30 mg
(PA ≤ 17 años) , Ambien*
(PA ≤ 17 años) 
(PA ≤ 17 años) , Halcion*
(PA ≤ 17 años) 
Rhinocort (ST, STS)
Flonase*, Nasalide*, Nasonex
no existen alternativas
Rhogam 
Risperdal* (ODT,
Seroquel*, Geodon*
solución, ST)
(M-Tab fuera de
formulario, ST)
Ritalin LA
Adderall* , Adderall XR *
(PA ≥ 19 años) 
(PA ≥ 19 años) , Ritalin* ,
Ritalin SR* , Metadate ER* ,
Focalin IR , Concerta*
(PA ≥ 19 años) 
Rogaine
Exclusión de la prestación
Rozerem (PA, PAS)
Ambien* (PA ≤ 17 años) ,
(PA ≤ 17 años) 
Sonata* (PA ≤ 17 años) 
Ryzolt (no cubierto) Ultram*
Relistor (PA, PAS)
S
Sanctura*, Ditropan*
Geodon*, Risperdal*,
Seroquel*
Sarafem comprimidos Prozac*, Sarafem,
comprimidos*
Existen varios anticonceptivos
Seasonaleπ
orales preferidos
Existen varios anticonceptivos
Seasoniqueπ
orales preferidos
Sensipar (ST, STS)
Calcitriol*
Seroquel XR (PA, PAS) Risperdal*, Seroquel*,
Geodon*
Celexa*, Prozac*, Zoloft*,
Serzoneπ
Paxil*
π
Flexeril*, Lioresal*, Robaxin*,
Skelaxin 
Soma* (250 mg no cubierto) 
Skelid (PA, PAS)
Fosamax*
Motrin*, Naprosyn*,
Sprix (ST, STS) 
Voltaren*, Clinoril*, Disalcid*,
Relafen*, Mobic*
π
Tylenol con codeína* ,
Stadol NS
Ultram*
Diabeta*, Glucotrol*, Amaryl*
Starlixπ
Strattera (ST, STS)
Adderall* , Ritalin* , Ritalin
SR* , Metadate ER* ,
Focalin IR, Concerta*
(PA ≥ 19 años) 
Striant (PA, PAS) 
Testim(PA, PAS) 
Subsys (PA, PAS) 
Oxy IR* , MSIR* 
Dilaudid* (solución Dilaudid* (solución
oral, nivel tres) 
oral, nivel tres) 
Requiere autorización previa
Subutexπ (PA, PAS)
Symbyax (ST)
Prozac* más Risperdal*
Symlin (PA, PAS)
Humulin, Humalog, Levemir
Sanctura XR (ST)
Saphris (ST)
T
Taclonex (ST)
Tamiflu 
Kenalog*, Elocon*, Desowen*
no existen alternativas
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar
si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente).
◆ Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
■ Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso.
 No está disponible para el suministro de 90 días.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En
ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión
y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
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Tarkaπ
Tasmar
Tazorac (ST)
Tekturna (PA, PAS)
Tekturna HCT
(PA, PAS)
Tevetenπ (PA, PAS)
Tevetenπ (PA, PAS)
Tofranil* (PMπ
Toviaz (ST)
Tradjenta (ST)
Tricor
Triglide
Tri-Norinyl*
Tussionexπ 
Twynsta (PA, PAS)
Mavik* más Calan SR*
Comtan
Retin-A*, Retin-A Micro
Cozaar*, Benicar, Micardis
Hyzaar*, Benicar HCT,
Micardis HCT
Cozaar*, Benicar, Micardis
Hyzaar*, Benicar HCT,
Micardis HCT
Tofranil*
Ditropan*, Sanctura*
Glucophage*, Actos (ST),
Duetact (ST), Janumet (ST),
Januvia, Onglyza (ST),
Kombiglyze XR (ST)
Lofibra*, Trilipix
Lofibra*, Trilipix
Existen varios anticonceptivos
orales preferidos
Robitussin AC 
Benicar más Norvasc*,
Micardis más Norvasc*,
Cozaar* más Norvasc*
U
Ulesfia
Uloric (ST, STS)
Ultram ERπ (ST)
Ultrase (ST)
Ultresa
Elimite*, Lindane*
Zyloprim*
Ultram*
Creon*, Zenpep
Creon*, Zenpep
V
Valturna (no cubierto) Cozaar*, Benicar, Micardis
Vanos (ST)
Diprolene*, Ultravate*,
Temovate*
Vectical (ST)
Kenalog*, Elocon*, Desowen*
Veramyst (ST, STS)
Flonase*, Nasalide*, Nasonex
no existen alternativas
Viagra 
Victoza (PA, PAS)
Amaryl*, Diabeta*,
Glucotrol*, Glynase*,
Micronase*, Glucophage*
Tobrex , Gentamicin* ,
Vigamox 
Ciloxan* , Ocuflox* 
Viibyrd (PA)
Effexor*, Effexor XR*, Celexa*,
Prozac*, Paxil*, Zoloft*,
Lexapro (ST), Luvox*
Vimpat
Neurontin*, Keppra*,
Lamictal*, Trileptal*, Tegretol*,
Tegretol XR*, Topamax*,
Depakene*, Depakote*,
Depakote ER*
Viokase (ST)
Creon*, Zenpep
Vytorin (ST)
Zocor*, Mevacor*, Pravachol*,
(10/80 PA, PAS)
Lipitor*, Crestor
Vyvanse (PA, PAS
Adderall*  ,Adderall XR *
≥ 19 años) 
(PA ≥ 19 años) , Ritalin* ,
Ritalin SR* , Metadate ER* ,
Focalin IR , Concerta* (PA ≥
19 años) 
W
Welchol
WinRho 
Questran/Colestid*
no existen alternativas
X
Xifaxan (550 mg
PA, PAS) 
Xopenex, HFA
(PA, PAS)
Lactulosa
Ventolin HFA, Proair HFA,
albuterol solución para
nebulizar
Xyzalπ (ST)
Claritin* OTC, Allegra* Allergy,
Zyrtec* OTC (cubierto con
receta para copago del nivel
uno)
Z
Zantac Efferdose
Zantac tab/cap*, Tagamet*,
(no cubierto)
Pepcid*
Zegerid (no cubierto) Zegerid OTC™ (cubierto
con receta para copago del
nivel uno), Prilosec OTC™
(cubierto con receta para
copago del nivel uno),
omeprazol*, Prevacid 24HR™
(cubierto con receta para
copago del nivel uno),
Protonix*, Nexium
Zelapar ODT (ST)
Eldepryl*
Zetia
Zocor*, Pravachol*, Lipitor*,
Crestor, Vytorin (10/10 mg
ST), Niaspan
Zioptan (PA, PAS)
Xalatan*, Travatan Z
Zithromax* 
ZMax 
Zomig (ZMT) (ST)  Amerge* , Imitrex* ,
Maxalt , Maxalt MLT ,
Zovirax, crema (ST)
Abreva (requiere receta del
médico), Zovirax* oral
Zovirax, ungüento  Oral Zovirax*
Exclusión de la prestación
Zybanπ
Zylet
Tobradex*
Tobrex , Gentamicin* ,
Zymar 
Ciloxan* , Ocuflox* 
Zyprexa (ST)
Geodon*, Risperdal*,
Seroquel*
Leyenda para los Símbolos y Abreviaturas
en el Formulario o Lista de Medicamentos
CAP
CPAP
CR
DROP
EC
ER
HC
HCT
HCTZ
HFA
IR
ODT
OTC
PA/PAS
QL
SD
SOL
SR
ST/STS
SUS
SYRUP (SYP)
TAB
TTS
XL
XR
Cápsula
Presión positiva continua en
la vía aérea
Crema / Acción controlada
Gotas
Contacto ocular
Acción prolongada
Clorhidrato
Hidroclorotiazida
Hidroclorotiazida
Hidrofluoroalcano
Liberación inmediata
Comprimido de desintegración oral
De venta libre
Autorización previa
Límite de cantidad
Liberación sostenida
Solución
Acción sostenida
Terapia escalonada
Suspensión
Jarabe
Comprimido
Sistema terapéutico transdérmico
Liberación prolongada
Comprimido recubierto de
liberación prolongada
* Se puede obtener el equivalente genérico con el copago de nivel uno. Si opta por la versión de marca, se aplicará el copago del
nivel tres.
π Los medicamentos de marca y el equivalente genérico están cubiertos con un mayor costo para el afiliado.
# Se suministra con el copago de nivel uno para determinados planes de prestaciones. No existen versiones genéricas. (Para determinar
si su plan de prestaciones está incluido, consulte el sitio medco.com o el área de Atención al Cliente).
◆ Se cubrirá el tratamiento inicial de 21 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
■ Se cubrirá el tratamiento inicial de 10 días para garantizar que no se demore el tratamiento mientras se analiza el pedido de autorización previa.
Las alternativas de menor costo se consignan solo a modo de sugerencia. Debe consultar con su médico cuál es la adecuada para su caso.
 No está disponible para el suministro de 90 días.
Esta no pretende ser una lista completa de los fármacos cubiertos por su plan. No se cubren todas las formas farmacéuticas de los fármacos enumerados más arriba. Las marcas se consignan para referencia informativa y es posible que ya no se consigan algunas de ellas. En
ciertas circunstancias, algunos fármacos pueden estar excluidos de su plan (por ejemplo, hormona de crecimiento, fármacos para tratar la disfunción eréctil). Periódicamente revisamos la lista de fármacos cubiertos. Esta es la lista más actualizada a la fecha de su impresión
y está sujeta a cambios. Algunos fármacos pueden requerir autorización previa o tener límites en cuanto a la cantidad. Consulte al representante de atención al cliente del plan de fármacos recetados si tiene alguna duda sobre su cobertura o para obtener más información.
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Fármacos especializados
En general, los fármacos especializados son fármacos de alto costo que incluyen —pero no se limitan a— las vías de administración oral, tópica, por inhalación, insertada,
implantada o inyectable, que se emplean para tratar enfermedades complejas y poco frecuentes (consulte la lista de fármacos especializados más adelante).
Los fármacos especializados requieren autorización previa, salvo que se indique lo contrario. Su médico debe ponerse en contacto con el centro de atención de farmacia
de Coventry al teléfono 877-215-4100 para solicitar autorización previa.
Salvo en situaciones de emergencia, todos los fármacos especializados se distribuyen a través de una farmacia especializada adherida. Los fármacos especializados tienen
un límite fijado en la cantidad menor entre un suministro para 30 días por vez o la cantidad indicada en la receta. Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente
al número que figura en la credencial de afiliado para que le indiquen una farmacia especializada adherida o para consultar la prestación de farmacia a la que puede
acceder. Consulte los documentos de su plan de salud para conocer la cobertura y las limitaciones o exclusiones que se aplican a las prestaciones referidas a fármacos
especializados que le corresponden.
Nivel uno
Cellcept*
Ciclosporina*
Copegus* (PA, PAS)
Epivir
Epivir HBV*
Etoposide*
Micofenolato
Neoral*
Prograf*
Rebetol*, solución (PA, PAS)
Retrovir
Retrovir*
Ribavirina* (PA, PAS)
Sandimmune*
Stimate (PA, PAS)
Vesanoid*
Videx, EC
Viramune
Zerit
Ziagen
Nivel dos
Adcirca (PA, PAS)
Alkeran
Ceenu
Ciclofosfamida*
Crixivan
Emtriva
Gleevec (PA, PAS)
Hepsera
Hexalen
Incivek (PA, PAS,)
Intelence
Invirase
Isentress
Kaletra
Lexiva
Matulano
Myleran
Norvir
Prezista
Pulmozyme (PA, PAS)
Rapamune
Reyataz
Sustiva
Sutent (PA, PAS)
Talomid (PA, PAS)
Tarceva (PA, PAS)
Targretin (gel)
Targretin (PA, PAS)
Temodar (PA, PAS)
Tobi Neb (PA, PAS)
Tracleer (PA, PAS)
Tretinoin - cáncer (PA, PAS)
Viracept
Viread*
Xeloda (PA, PAS)
Xenazina (PA, PAS)
Nivel tres
Afinitor (PA, PAS)
Agenerasa
Ampyra (PA, PAS)
Aptivus
Atripla
Aubagio (PA,PAS)
Baraclude
Bosulif (PA,PAS)
Buphenyl (PA, PAS)
Caprelsa
Caprelsa (PA, PAS)
Carbaglu (PA, PAS)
Cayston (PA, PAS)
Chenodal (PA, PAS)
Combivir
Cometriq (PA, PAS, SP) 
Complera
Cystadane
Edurant
Epzicom
Erivedge (PA, PAS)
Exjade (PA, PAS)
Ferriprox (PA, PAS)
Gilenya (PA, PAS)
Hycamtin (PA, PAS)
Iclusig (PA, PAS, SP) 
Inlyta (PA, PAS)
Iressa (PA, PAS)
Jakafi (PA, PAS)
Kalydeco (PA, PAS)
Korlym (PA, PAS)
Kuvan (PA, PAS)
Letairis (PA, PAS)
Myfortic
Nexavar (PA, PAS)
Oforta (PA, PAS)
Orfadin
Promacta (PA, PAS)
Rescriptor
Revatio (PA, PAS)
Revlimid (PA, PAS)
Sabril, comprimidos (PA, PAS)
Sabril, polvo para solución
oral (PA, PAS)
Samsca (PA, PAS)
Selzentry (PA, PAS)
Sprycel (PA, PAS)
Stivarga (PA,PAS)
Stribild (PA,PAS)
Tasigna (PA, PAS)
Trizivir
Truvada
Tykerb (PA, PAS)
Tyvaso (PA, PAS)
Tyzeka (PA, PAS)
Ventavis (PA, PAS)
Victrelis (PA, PAS)
Viramune XR
Votrient (PA, PAS)
Xalkori (PA, PAS)
Xejanz (PA, PAS, SP) 
Xyrem (PA, PAS)
Zavesca (PA, PAS)
Zelboraf (PA, PAS)
Zolinza (PA, PAS)
Zortress
Zytiga (PA, PAS)
Nivel cuatro
Norditropin ✻ (PA, PAS)
Nutropin ✻ (PA, PAS)
Nutropin AQ ✻ (PA, PAS)
Octreotide* (PA, PAS)
Omnitrope ✻ (PA, PAS)
Omontys (PA, PAS)
Orencia (PA, PAS)
Pegasys (PA, PAS)
Peg-Intron (PA, PAS)
Procrit (PA, PAS)
Protropin ✻ (PA, PAS)
Rebif (PA, PAS)
Saizen (PA, PAS)
Sandostatin (PA, PAS)
Serostim ✻ (PA, PAS)
Simponi (PA, PAS)
Somatuline, suspensión
inyectable (PA, PAS)
Somavert (PA, PAS)
Stelara (PA, PAS)
Sylatron (PA, PAS)
Tev-Tropin ✻ (PA, PAS)
Vivaglobin (PA, PAS)
Zorbtive (PA, PAS)
Actimmune (PA, PAS)
Apokyn
Aranesp (PA, PAS)
Arcalyst (PA, PAS)
Avonex (PA, PAS)
Berinert (PA, PAS)
Betaseron (PA, PAS)
Cimzia (PA, PAS)
Cinryze (PA, PAS)
Copaxone (PA, PAS)
Egrifta (PA, PAS)
Enbrel (PA, PAS)
Epogen (PA, PAS)
Extavia (PA, PAS)
Firazyr (PA, PAS)
Forteo (PA, PAS)
Fuzeon
Gamunex-C (PA, PAS)
Genotropin ✻ (PA, PAS)
Hizentra (PA, PAS)
Humatrope ✻ (PA, PAS)
Humira (PA, PAS)
Ilaris (PA, PAS)
Increlex (PA, PAS)
Infergen (PA, PAS)
Intron-A (PA, PAS)
Kineret (PA, PAS)
Leukine (PA, PAS)
Lupron, 1 mg/0.2 Ml (PA, PAS)
Neulasta (PA, PAS)
Neupogen (PA, PAS)
* El genérico incluido en el formulario  No está disponible para el suministro de 90 días.
✻ Algunos planes cubren solo un producto para hormona de crecimiento: Omnitrope. Conforme a estos planes, Nutropin, Nutropin AQ, Humatrope, Genotropin, Saizen, Tev-Tropin y otros agentes comparables no están cubiertos. Póngase en contacto con el Departamento de Atención al Cliente para aclarar sus dudas si el médico le receta un agente de hormona de crecimiento que no está cubierto.
www.chcga.com
•
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Fármacos inyectables autoadministrados
Los fármacos inyectables autoadministrados requieren autorización previa y están cubiertos a través de nuestra farmacia especializada contratada. Su médico debe
ponerse en contacto con el centro de atención de farmacia de Coventry al teléfono 877-215-4100 para solicitar autorización previa. Estos fármacos tienen un límite
fijado en la cantidad menor entre un suministro para un mes por vez o la cantidad indicada en la receta.
Autorización previa
Coventry Health Care tiene dos amplias metas respecto de las prestaciones que brinda en relación con los fármacos recetados. La primera es no poner en riesgo jamás
la calidad o la eficacia del tratamiento. La segunda es brindar una prestación de farmacia integral y asequible. Una de las herramientas que usamos para controlar los
costos de los medicamentos recetados es exigir aprobación o autorización previa antes cubrir el costo de ciertos medicamentos. Estos medicamentos incluyen aquellos
que: (1) no están sugeridos para tratamientos de primera línea; (2) pueden requerir exámenes especiales antes de empezar a tomarlos; o (3) tienen una aprobación de
uso muy restringida. Los fármacos que requieren autorización previa se identifican con la sigla (PA) para los afiliados al Programa de Autorización Previa Estándar y
(PAS) para los afiliados al Programa de Autorización Previa RxSelect.
La terapia escalonada es una forma automática de autorización previa, que tiene como base el tratamiento farmacéutico previo. Los fármacos designados como terapia
escalonada requerirán una autorización previa si no se cumple con los requisitos cuando el farmacéutico trata de transmitir la reclamación de una receta. Los fármacos
que requieren una terapia escalonada se identifican con la sigla (ST) para los afiliados al Programa de Terapia Escalonada Estándar y (STS) para los afiliados al Programa
de Tratamiento Escalonado RxSelect.
Su médico es el único que puede brindar la información necesaria para completar el proceso de autorización previa. Si le han recetado uno de los fármacos indicados
con las siglas (PA), (PAS), (ST) o (STS), cerciórese de que su médico sepa que este medicamento requiere autorización previa. Su médico debe ponerse en contacto con
el centro de atención de farmacia de Coventry al teléfono 877-215-4100.
Algunos de los fármacos enumerados en la Lista de Fármacos Recetados están sujetos a límites de cantidad. Para consultar una lista completa de fármacos que están
sujetos a límites de cantidad en su plan de prestaciones, ingrese al sitio web del plan de salud o llame al número de Atención al Cliente que figura en su credencial
de afiliado.
Para conocer información
más actualizada, vaya a
nuestro sitio web en:
www.chcga.com
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•
www.chcga.com
Notificaciones importantes para los afiliados
Podrá encontrar las notificaciones que se consignan aquí y otras en nuestro sitio web www.chcga.com, para lo
cual debe hacer clic en la solapa “Afiliados” sobre la izquierda, seguir el enlace a “Obtener Más Información Hoy”,
y luego clic en “Otra Información Importante”.
Su privacidad es importante
Para Coventry Health Care es fundamental preservar la confidencialidad de la información sobre su persona,
tanto personal como médica. Para administrar sus prestaciones necesitamos tener información sobre usted, que
puede provenir de muchas fuentes, y mantenerla a resguardo es una de nuestras responsabilidades principales.
Para cumplir con ella, tomamos recaudos para que solo accedan a esta información quienes necesiten hacerlo.
Podemos usar y divulgar información acerca de usted a fines de:
• Brindarle tratamientos • Efectuar pagos • Cuidar de su salud
Estos usos están protegidos por las leyes federales y de los estados. Nuestras políticas reflejan las leyes más
protectoras que se aplican a su caso.
Conforme a la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), Coventry Health
Carei le comunica la manera en que puede ser utilizada su información personal y médica, y sobre cómo usted
puede acceder a ella. Por favor, lea el Aviso de Prácticas de Privacidad con atención. Si tiene alguna duda, llame al
número del Departamento de Atención al Cliente que se encuentra al dorso de su credencial de afiliación.
Aviso de prácticas de privacidad
Vigencia: 14 de abril de 2003 (modificado el 27 de julio de 2012)
ESTE AVISO EXPLICA DE QUÉ MANERA SE PUEDE USAR Y REVELAR LA INFORMACIÓN MÉDICA Y PERSONAL SOBRE
USTED Y LA MANERA EN QUE PUEDE ACCEDER A ELLA. POR FAVOR, LÉALO DETENIDAMENTE.
A. Nuestro compromiso con su privacidad
Entendemos la importancia de mantener su información médica y personal* de manera segura y confidencial.
La Ley nos exige que le hagamos llegar este aviso, donde le informamos sobre los derechos que le asisten,
relacionados con la privacidad de su información personal y la manera en que podemos usarla y revelarla.
Nos aseguraremos de que su información personal solo sea utilizada y revelada de la manera señalada.
Ocasionalmente podemos actualizar este aviso. Los cambios realizados a este aviso se aplicarán a la información
que ya tenemos sobre usted así como a cualquier información que podamos recibir o generar en el futuro. Nuestro
aviso actualmente vigente se encuentra publicado en www.cvty.com. Puede solicitar una copia en cualquier
momento. En todo el texto del aviso se proporcionan ejemplos. Tenga en cuenta que tal vez no todos estos
ejemplos sean aplicables a los servicios que Coventry brinda a su plan de prestaciones médicas en particular.
B. ¿Qué tipo de información personal recopilamos?
Para poder brindarle nuestras prestaciones de la mejor manera, necesitamos conocer información sobre usted.
Esta información puede provenir de usted, de su empleador o de otros responsables de pagos o patrocinadores
de su plan de prestaciones médicas y de nuestras filiales. Por ejemplo, su nombre, dirección, número de teléfono,
número de seguro social, fecha de nacimiento, estado civil, información laboral o historia clínica. También
recibimos información sobre usted de los prestadores de servicios médicos y de otros terceros. Como ejemplo,
pueden citarse los servicios médicos que recibe. Esta información puede presentarse en forma de reclamaciones
y disconformidades sobre la atención médica, de información médica o de una solicitud de servicio. Podemos
recibir la información por escrito, por teléfono o por medios electrónicos.
www.chcga.com
•
45
Notificaciones importantes para los afiliados
C. ¿Cómo protegemos la privacidad de su información personal?
Mantener de manera segura la información sobre su persona es una de nuestras responsabilidades más
importantes. Solo pueden acceder a ella aquellas personas que la necesitan. Hemos implementado medidas
de seguridad adecuadas para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestros edificios y sistemas
informáticos. Nuestra Oficina de Privacidad también asegura que se capacite al personal acerca de nuestras
políticas de privacidad y seguridad.
D. ¿Cómo utilizamos y divulgamos información sobre usted para brindarle tratamientos, efectuar
pagos y cuidar de su salud?
A fin de que reciba las prestaciones de manera apropiada, podemos utilizar y divulgar su información personal
para: “brindarle tratamientos”, “efectuar pagos” y “cuidar de su salud”. Más adelante se brindan ejemplos de cada
situación. Podemos limitar la cantidad de información sobre su persona que revelamos, conforme lo exigido por
ley. Por ejemplo, los datos acerca de VIH/SIDA, abuso de sustancias e información genética pueden contar con una
protección legal aún mayor. Nuestras políticas reflejan siempre las leyes más protectoras que se aplican a su caso.
• Brindarle tratamiento: podemos utilizar y revelar su información personal a prestadores médicos para
coordinar y controlar la atención que recibe. Entre los prestadores, quedan incluidos los médicos, hospitales y
otros prestadores de servicios de salud.
•E
fectuar pagos: podemos utilizar y revelar su información personal para determinar su elegibilidad, coordinar
la atención, analizar una necesidad clínica, pagar reclamaciones, procurar revisión externa y responder a quejas.
Por ejemplo, podemos utilizar la información del prestador de atención médica para procesar sus reclamaciones.
También podemos utilizar y divulgar su información personal para gestionar pagos de terceros que sean
responsables de dichos costos.
• Cuidar de su salud: podemos utilizar y compartir su información personal como parte de nuestras actividades
para brindarle las prestaciones a las que tiene derecho. Estas actividades incluyen acreditar prestadores,
realizar esfuerzos tendientes al mejoramiento de la calidad, gestionar la acreditación por parte de organismos
independientes; atender sus dudas y quejas formales, responder a los programas de revisión externos, controlar
las enfermedades, asumir el manejo de casos y la coordinación de la atención médica. También podemos utilizar
y revelar información para llevar a cabo nuestras actividades administrativas en general, tales como administrar
las prestaciones de farmacia; detectar e investigar situaciones de fraude; realizar auditorías; suscribir y calcular
primas; asegurar y atender pólizas de reaseguro; y realizar operaciones de venta, transferencia o fusión de una
parte o de toda una compañía Coventry con otra entidad. Por ejemplo, podemos utilizar o revelar su información
personal a fin de evaluar la calidad de la atención médica que se brinda, para recordarle sobre cuidados
preventivos o para informarle acerca de un programa de control de enfermedades.
También podemos revelar su información personal a prestadores y otros planes de salud para su tratamiento,
pago y determinados fines relacionados con el cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos utilizar y revelar
información personal a otros planes de salud reconocidos por usted o el patrocinador de su plan, cuando esos
planes son responsables del pago de determinadas prestaciones médicas.
E. ¿De qué otra manera utilizamos o revelamos información sobre su persona?
También podemos utilizar o revelar su información personal para lo siguiente:
• Centros de atención médica/Organizaciones de cuidado responsable: Coventry puede colaborar con su
médico de atención primaria, hospitales y otros prestadores de atención médica para ayudar a coordinar el
tratamiento y la atención que recibe. Podemos revelar su información a los prestadores de atención médica para
brindarle asistencia en temas de salud con un enfoque en equipo.
• Supervisión de la atención médica y cumplimiento de la ley: para cumplir con exigencias de los organismos
de supervisión federales o de los estados, entre los que se incluyen, sin limitación alguna, el departamento de
seguros de su estado o el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
46
•
www.chcga.com
Notificaciones importantes para los afiliados
• Procedimientos legales: para cumplir con una orden dictada por un tribunal u otro proceso judicial.
• Opciones de tratamiento: para informarle sobre opciones de tratamiento o sobre prestaciones o servicios
relacionados con la salud.
• Patrocinadores del plan: para que el patrocinador de su plan de prestaciones médicas brinde el plan de
prestaciones y las prestaciones a las que usted tiene derecho. Consulte los documentos del plan de su empleador
para conocer más información.
• Investigación: a investigadores, siempre que se hayan cumplido todos los procedimientos exigidos por ley en
cuanto a protección de la privacidad de los datos.
• Terceros involucrados en la atención médica que usted recibe: podemos revelar determinada información personal
a un familiar, tal como su cónyuge, amigo íntimo u otros a quienes usted haya identificado como personas relacionadas
con su atención o con el pago por esa atención. Por ejemplo, podemos confirmarles determinada información acerca
de una reclamación específica a aquellos individuos que tengan conocimiento de esta. Además, podemos enviarle por
correo al suscriptor una explicación de las prestaciones. Su familia también puede tener acceso a tal información en
nuestro sitio web. Le pedimos que nos comunique por escrito si no desea que se revele esta información.
• Representantes personales: podemos revelar información personal a aquellas personas que tengan con usted
una relación tal que les confiera el derecho de actuar en representación suya. Por ejemplo, los padres de un
menor de edad o aquellos a quienes se les ha otorgado un poder.
•S
ocios comerciales: a personas que nos brindan servicios, siempre que se comprometan a proteger la
información. Por ejemplo, las compañías encargadas de las prestaciones de farmacia y de salud conductual.
• Otras situaciones: también podemos revelar información personal en determinadas situaciones de interés
público. Ejemplos de estas situaciones son los casos en que se debe proteger a víctimas de abuso o negligencia;
evitar una amenaza grave a la salud o a la seguridad; realizar el seguimiento de enfermedades o de dispositivos
médicos; o informar a las autoridades militares o de excombatientes si usted es un miembro de las fuerzas
armadas. También podemos revelar su información a médicos forenses, para trámites relacionados con las
gestiones por accidentes de trabajo, para proteger la seguridad nacional y de acuerdo con lo exigido por la ley.
F. ¿Existen otros casos en que se revele información y qué sucede con los exafiliados?
Le solicitaremos su autorización por escrito para utilizar o revelar su información médica por otras razones que no
sean las indicadas en este aviso y de manera no permitida o dispuesta por la ley. Si usted revoca su autorización,
ya no utilizaremos ni revelaremos su información médica con esos fines.
No destruimos la información sobre su persona cuando finaliza la cobertura. Es necesario utilizar y revelar su
información para muchos de los propósitos descritos anteriormente, incluso después de finalizada su cobertura.
De todas formas, continuaremos protegiendo su información independientemente del estado de su cobertura.
G. Derechos establecidos por ley
• Solicitud de restricciones: usted puede solicitar que se restrinja el uso o la revelación de su información médica para
tratamientos, pagos o el cuidado de la salud. No obstante, es posible que no aceptemos la restricción solicitada.
• Comunicaciones confidenciales: puede solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su salud y otras
cuestiones relacionadas de una determinada manera o en una ubicación dada. Por ejemplo, puede pedir que nos
contactemos con usted a través del correo, en lugar de hacerlo por teléfono, o en el lugar de trabajo y no en su
casa. Cumpliremos con los pedidos que sean razonables.
• Acceso y copias: usted puede examinar y obtener una copia de determinada información médica. Podemos
aplicarle un cargo por los costos de copiado, envío por correo, mano de obra y suministros relacionados con su
pedido. Podemos rechazar su pedido de examinar o copiar información en algunas situaciones. En ciertos casos,
podemos reconsiderar nuestra decisión. Le notificaremos acerca de cualquier costo que ocasionen estos pedidos
y usted puede optar por dejar sin efecto el pedido antes de incurrir en un gasto. También puede solicitar su
información médica por medios electrónicos y se la suministraremos en un formato seguro.
www.chcga.com
•
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Notificaciones importantes para los afiliados
• Modificaciones: usted puede solicitar que corrijamos su información médica si cree que esta es incorrecta o
incompleta, pero su pedido debe estar debidamente justificado. Podemos rechazar su pedido si la información es
correcta o por cualquier otro motivo permitido por la ley. Puede enviar una declaración de desacuerdo.
• Informe sobre suministro de información: puede solicitar un informe acerca de las oportunidades en que
hayamos revelado información sobre su persona. Por ejemplo, en respuesta a órdenes judiciales o a entidades
gubernamentales que así lo autorizan. Todas las solicitudes de informes sobre suministro de información deben
consignar un período que no debe estar comprendido entre una fecha seis años anterior a la fecha del pedido ni
fechas previas al 14 de abril de 2003. Le notificaremos acerca de cualquier costo que ocasionen estos pedidos y
usted puede optar por dejar sin efecto el pedido antes de incurrir en un gasto.
H. Para recibir más información o presentar una queja
Comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente para averiguar cómo ejercer cualquiera de sus derechos
enunciados en este aviso o si tiene alguna duda acerca de su contenido. El número de teléfono o la dirección se
indican en los documentos sobre prestaciones o en su credencial de afiliado. Si considera que no hemos cumplido
con los términos de este aviso, puede presentar una queja en Coventry o ante el Secretario del Departamento
de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante el Secretario, escriba a 200 Independence Avenue,
S.W. Washington, D.C. 20201 o llame al 1-877-696-6775. No sufrirá ninguna penalización por presentar una queja.
Para comunicarse con nosotros, siga el procedimiento de denuncia, queja formal o apelación que se explica en los
documentos relacionados con las prestaciones.
Información sobre la “opción de elección del consumidor” de Coventry
Las leyes de Georgia exigen que los aseguradores ofrezcan la opción de “elección del consumidor” a los afiliados que
se incorporan a un plan HMO, POS o PPO totalmente cubierto. Esta opción permite que los afiliados reciban servicios
de un prestador fuera de la red (médico, hospital u otro), sin dejar de estar cubierto en el nivel dentro de la red.
Cuando entra en vigencia la cobertura de Coventry (o cuando la renueva) puede nombrar a un prestador fuera
de la red conforme a la opción “elección del consumidor”. El médico u hospital nombrado primero debe estar de
acuerdo en: (1) aceptar como pago total el reintegro que le haga Coventry Health Care of Georgia, Inc. (además del
copago, los deducibles o el coseguro habituales del afiliado); y (2) cumplir con la forma en que Coventry utiliza los
programas de gestión para los servicios que usted reciba y que estarán cubiertos a la tarifa de la red.
Nota: si el médico que usted nombra no acepta las condiciones de la opción de elección del consumidor (lo cual
significa que usted debe pagar todas las prestaciones fuera de la red que reciba de este prestador), usted no
puede darse de baja del plan hasta la fecha de renovación.
La opción de elección del consumidor tiene costo. La Ley autoriza a que las compañías aseguradoras aumenten
la tasa de la prima mensual para los afiliados que optan por esta alternativa, conforme a lo siguiente:
•Se aplicará un aumento de la prima mensual del 17,5 por ciento a los planes HMO y POS que contemplan la
opción de elección del consumidor.
•Se aplicará un aumento de la prima mensual del 10 por ciento a los planes PPO que contemplan la opción de
elección del consumidor.
Para consultar más información sobre la opción de elección del consumidor que ofrece Coventry, póngase en
contacto con el área de Departamento de Atención al Cliente al número 800-395-2545.
Notificación sobre la Ley de derechos sobre la salud y el cáncer de la mujer
de 1998 (WHCRA)
La trabajadora o miembro de la familia del trabajador cubierto que reciba prestaciones relacionadas con una
mastectomía tendrá la cobertura coordinada con el médico de cabecera y la paciente para:
• Todas las etapas de reconstrucción de la mama en la cual se realizó la mastectomía
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•
www.chcga.com
Notificaciones importantes para los afiliados
• Cirugía y reconstrucción de la otra mama para generar un aspecto simétrico
• Prótesis
• Tratamiento de las complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluido el linfedema
Estas prestaciones pueden estar sujetas solo a las limitaciones de deducibles y coseguros que se ajusten a las que
se establecen para otros beneficios otorgados por el Plan o la cobertura.
Si desea recibir más información sobre las prestaciones conferidas por la WHCRA, consulte al Departamento de
Atención al Cliente al número 888-755-6066.
Derechos especiales de afiliación, conferidos por la HIPAA
Si rechaza la afiliación para usted o las personas a su cargo (incluido su cónyuge) debido a que tiene otra
cobertura médica, en el futuro puede afiliarse a este plan, solo o con las personas a cargo, siempre que lo solicite
dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura. Además, si tiene una nueva persona a cargo
a raíz de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, puede afiliarse usted y las personas a
cargo, siempre que lo solicite dentro de los 31 días posteriores a la fecha de matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación en adopción.
Si usted o las personas a su cargo están cubiertas por algún plan de Medicaid o por el Programa estatal de seguro
de salud para niños (SCHIP) y: (1) caduca la cobertura por haber perdido la elegibilidad para dicho plan, o (2) si
usted o las personas a su cargo reúnen los requisitos para recibir ayuda para el pago de primas o de otro tipo
respecto de la cobertura que brinda este plan (según un plan de Medicaid/SCHIP), usted o las personas a su cargo
pueden inscribirse en este plan de Coventry. Debe solicitar por escrito la afiliación especial dentro de los 60 días
desde: (1) la fecha en que pierde la elegibilidad para Medicaid/SCHIP; o (2) la fecha en que se determina que usted
o las personas a su cargo reúnen los requisitos para recibir ayuda para el pago de primas. La cobertura tendrá
vigencia el primer día del mes posterior al mes en que Coventry reciba el pedido de afiliación especial.
Para consultar más información sobre los derechos especiales de afiliación conforme a la ley HIPAA, llame al
Departamento de Atención al Cliente al número 888-755-6066.
Cómo cambiar de plan
Puede modificar su cobertura durante el período abierto de afiliación anual que le corresponda a su grupo. Fuera
de este período, solo puede modificar la cobertura dentro de los 31 días de producido un evento calificante.
Consulte el certificado de cobertura/seguro para conocer la lista de los eventos calificantes.
Coordinación de beneficios con Medicare
Si reúne los requisitos para acceder a Medicare como cobertura primaria y no elige la Parte B de Medicare,
Coventry procesará sus reclamaciones como si tuviera la cobertura de la Parte B de Medicare. Coordinaremos el
monto que pagamos con el monto de la Parte B de Medicare, si corresponde.
Si reúne los requisitos para que Medicare sea su cobertura primaria y quiere ser elegible para la cobertura,
también tiene que obtener todas las autorizaciones previas exigidas para esos servicios.
Remítase a la Sección 7.4 (Coordinación de beneficios con Medicare) del certificado de cobertura/seguro para
comprender mejor cuándo Medicare es primaria y cuándo es secundaria.
*A los fines de este aviso, los pronombres “nosotros” y “nuestro” y el nombre “Coventry” hacen referencia a Coventry Health Care, Inc. y sus filiales autorizadas.
Conforme lo dispuesto en varias leyes, se aplican distintos requisitos a los diferentes tipos de información. Por consiguiente, utilizamos el término
“información médica” para referirnos a aquella información referida al suministro o pago de servicios médicos que se pueda identificar individualmente.
Utilizamos el término “información personal” para incluir la información médica y otros datos de identificación personal privada que recabamos al brindarle
las prestaciones.
www.chcga.com
•
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Prestaciones complementarias
Prestaciones oftalmológicas
Para ayudarlo a cuidar la vista, Coventry brinda prestaciones oftalmológicas de rutina a través de Avesis. Esta
entidad cuenta con una red de médicos contratados en todo el estado de Georgia. Consulte la documentación
del plan o llame al Departamento de Atención al Cliente para confirmar que su grupo incluye prestaciones
oftalmológicas a través de Avesis.
Cómo encontrar un médico oftalmólogo para atención de rutina
¿Busca un oftalmólogo para una consulta de rutina? Puede buscar prestadores de Avesis en el sitio web de
Coventry en www.chcga.com, para lo cual debe hacer clic en “Buscar un Doctor” en la parte superior de la página,
desplazarse hasta “Consulta oftalmológica de rutina” y seleccionar “Buscar un prestador” para su tipo de plan
(HMO o POS). Remítase a los documentos de su plan para verificar información específica sobre las prestaciones
cubiertas y la responsabilidad de pago.
Cuando llame para concertar una consulta relacionada con los servicios oftalmológicos cubiertos por su plan,
debe verificar que el prestador seleccionado siga formando parte de la red Avesis. Los afiliados de un plan HMO
solo pueden acceder a prestaciones dentro de la red.
El tratamiento de enfermedades y lesiones oculares
está cubierto por sus prestaciones médicas y no son
parte de la atención oftalmológica de rutina. En caso de
enfermedades y lesiones de la vista, remítase al certificado
de cobertura/seguro para consultar información sobre los
servicios médicos cubiertos prestados por un oftalmólogo
u optometrista participante de Coventry. En estos casos
se aplica el copago para atención en el consultorio del
especialista que se consigna en el Anexo de Prestaciones.
Prestaciones relacionadas con la
salud mental y el abuso de sustancias
Si usted o un miembro de su familia debe luchar con
problemas tales como depresión o abuso de alcohol,
nuestros prestadores de salud mental lo ayudarán
a obtener la asistencia que necesita. Consulte la
documentación del plan o llame al Departamento
de Atención al Cliente para confirmar que su grupo
incluye las prestaciones relacionadas con la salud
mental o el abuso de sustancias.
Procura de tratamiento
Contamos con especialistas matriculados que lo ayudarán a obtener tratamiento para enfermedades mentales y abuso
de sustancias. Sólo tiene que llamar al 800-752-7242. También encontrará este número en la credencial de afiliación.
Un especialista le formulará algunas preguntas para identificar el mejor recurso que pueda ayudarlo con su
problema. A continuación, el especialista ubicará un prestador local dentro de la red que tenga experiencia en
50
•
www.chcga.com
Prestaciones complementarias
ayudar a personas que atravesaron problemas similares. Contamos con especialistas altamente capacitados para
atender necesidades de rutina durante el horario normal de atención (de 8 a 17, hora oficial del este, de lunes a
viernes). También brindamos servicio de asistencia las 24 horas, los siete días de la semana, para situaciones de crisis.
Coventry realiza sus máximos esfuerzos para satisfacer requisitos específicos, tales como preferencia de género
o necesidades de idioma. El especialista le brindará toda la información necesaria para concertar una cita con un
prestador.
Sabemos que quiere proteger su privacidad cuando recibe prestaciones relacionadas con la salud mental o el
abuso de sustancias. Coventry mantiene toda la información de manera confidencial, según lo establecido por las
leyes federales y de los estados.
Llame para obtener más información y gestionar la autorización previa
Si tiene dudas en cuanto a estos servicios, llame al 800-752-7242. La mayoría de los servicios de salud mental y
abuso de sustancias para pacientes ambulatorios e internados requieren autorización previa.
A través de la prestación de salud mental y abuso de sustancias a la que tiene derecho recibirá la atención y
la asistencia que necesita cuando los problemas son demasiado graves para resolverlos solo.
Servicios de quiropráctico
Consulte la documentación del plan o llame al Departamento de Atención al Cliente para confirmar si su grupo
incluye prestaciones quiroprácticas. Se aplican límites a las consultas anuales.
Los planes de Coventry que incluyen prestaciones quiroprácticas cubren los siguientes servicios, sujetos a la
necesidad quiropráctica y el límite de consultas anuales:
• Exámenes iniciales
• Radiografías de rutina
• Manipulaciones de la médula espinal para tratar afecciones neuromusculares
• Tratamiento agudo médicamente necesario
• Consultas de mantenimiento para grupos con fechas de vigencia a partir del 1 de febrero de 2011
Para acceder a estos beneficios, debe recurrir a un prestador de ActivHealthCare. Encontrará prestadores de
ActivHealthCare en www.chcga.com, para lo cual debe hacer clic en “Buscar un Doctor” en la parte superior de
la página y desplazarse hasta “Ingresar Búsqueda de Prestador - Todos los Planes”. Acceda al prestador apropiado
según el tipo de plan que tiene (HMO o POS), seleccione el enlace al plan y, luego, ingrese su CÓDIGO POSTAL
y escriba “Medicina Quiropráctica” en la caja de búsqueda. Si está fuera de Georgia, se aplican límites a las
prestaciones. Remítase a la Red Nacional Coventry (CNN).
www.chcga.com
•
51
Aproveche al máximo su salud y sus prestaciones
Use materiales en Internet
Busque un prestador dentro de la red
La herramienta de búsqueda de prestadores de
Coventry Health Care le permite buscar médicos,
hospitales y prestadores auxiliares, tales como
fisioterapeutas y centros de atención de emergencias.
• Vaya al sitio web de Coventry Health Care of
Georgia en www.chcga.com.
• Haga clic en “Buscar un Doctor” en la parte
superior de la página.
• Haga clic en “Ingresar Búsqueda de Prestador Todos los Planes”.
• Seleccione su producto o red según su cobertura.
La siguiente pantalla le permite buscar prestadores de
distintas maneras. Busque por:
• Código postal
• Condado y estado, o ciudad y estado
• Nombre del prestador, nombre del centro,
especialidad o afección
• Médico que mejor se adapta a su situación
• Opciones predeterminadas en las categorías
Prestadores, Especialidades o Afecciones
• Se pueden encontrar prestadores auxiliares si se selecciona Medicina de Familia, Medicina interna o Pediatría.
Luego, verá las opciones en la sección de la categoría “Prestador”.
Cuando ingresa términos de búsqueda en la función Búsqueda, se presentan las opciones coincidentes a medida
que escribe. Por ejemplo, cuando escribe “sala de atención médica” para buscar una cerca de su domicilio, el
término de búsqueda “sala de atención médica” aparece a medida que escribe, al igual que otros centros y
afecciones coincidentes.
A medida que prosigue su búsqueda, puede personalizar aún más los resultados usando las flechas verdes a la
izquierda y a la derecha para desplazarse y seleccionar opciones adicionales de las siguientes categorías:
• Distancia desde su domicilio
• Afiliación al hospital
• Tipo de prestador
• Nombre del consultorio
• Especialidad
• Condado
• Aceptación de nuevos pacientes
• Ciudad
• Sexo
• Habilitación con una Junta Médica
• Idioma
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Aproveche al máximo su salud y sus prestaciones
Use materiales en Internet
Busque el médico que mejor se adapta a su situación
A veces desea encontrar un prestador que trate gente que padece su misma afección, es de su mismo sexo y edad.
Nuestra función Médico que mejor se adapta a mi situación le permite suministrar información específica sobre
su afección y estrechar lo resultados según los aspectos que usted considere importantes. Luego, puede hacer
clic a través de sus resultados para obtener información complementaria sobre el prestador, incluso por qué ese
prestador fue seleccionado como la mejor opción.
Busque hospitales con la herramienta integrada para comparar la calidad de los hospitales
Esta moderna herramienta le permite elegir un hospital sobre la base de datos importantes, tales como:
• Acreditación
• Tamaño
• Altas totales
• Pasos para evitar daños
Al hacer clic en “Más información acerca de este hospital”, usted puede interiorizarse acerca de los servicios del
hospital y las prácticas de seguridad para el paciente.
Cree una lista o directorio personalizado
A medida que busca prestadores, puede agregarlos a “Mi lista de prestadores” y remitirse a esa lista una vez
creada. En la parte superior de cada página de búsqueda hay un vínculo a “Mi lista de prestadores”. Una vez que
haya estrechado su búsqueda, puede crear su propio directorio personalizado, el cual puede descargar y enviar
por correo electrónico o fax.
Guarde los datos de su prestador para referencia futura
Cree una vCard, un registro de contacto en su teléfono o software de correo electrónico. Haga clic en “Agregar
contacto” cuando accede a una lista de prestadores específicos. Los datos pertinentes del prestador que elija se
descargan directamente en su aplicación. También puede enviarse los datos del prestador por mensaje de texto a
su propio teléfono o bien enviárselos por correo electrónico a sí mismo o un tercero.
Buscar un prestador fuera del área
Si vive fuera de Georgia, recurra a la Red Nacional de Coventry Health Care (CNN). El plan fuera del área utiliza la
CNN: una amplia red de médicos y hospitales de todo el país. ¿Busca un prestador? Vaya a nuestro sitio web en
www.chcga.com, haga clic en “Buscar un Doctor” en la parte superior de la página y desplácese hasta “Ingresar
Búsqueda de Prestador - Todos los Planes”. Luego, seleccione “Red nacional Coventry” en la solapa “Seleccionar un
producto”.
Información sobre fármacos recetados y localizador de farmacias
Búsqueda en el formulario en Internet
¿Necesita consultar nuestra lista de fármacos recetados? Nuestra función de búsqueda en el formulario en
Internet es fácil de usar. El formulario es una lista de todos los medicamentos recetados, dividida en niveles que se
corresponden con los gastos de bolsillo que usted debe cubrir. Para reducir gastos, puede elegir fármacos de un
nivel inferior, tales como genéricos o medicamentos de marca preferidos. Recuerde, los planes no cubren todos los
fármacos.
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Cómo usarlo
• Vaya a nuestro sitio web en www.chcga.com,
haga clic en la sección “Afiliados”, luego siga el
enlace hasta “Conozca más hoy”.
• Haga clic en “Formulario de fármacos
recetados” sobre la derecha de la página.
• Desplácese hacia abajo y haga clic en “Ingresar
búsqueda en la lista de fármacos preferidos
(Formulario)”.
Desde esta pantalla, puede hacer una
búsqueda en la lista de fármacos de las
siguientes maneras:
• Por nombre del fármaco: haga clic en la
primera letra del nombre del fármaco en la
sección de búsqueda alfabética.
• Por equivalentes genéricos: use la opción Búsqueda por marca y nombre genérico. Si existe un reemplazo
genérico, los productos se listan por marca (comercial) y nombre genérico (sustancia química).
• Haga clic en la caja de búsqueda, escriba las primeras letras (por ejemplo, “Zoc”) o todo el nombre del
fármaco (por ejemplo, “Zocor”) y haga clic en el botón Ir.
• En la pantalla siguiente, haga clic sobre el nombre del fármaco.
• La siguiente pantalla muestra el equivalente genérico (si existe) en letra cursiva, debajo de la marca. En la
solapa “condición” se muestra, también, si el fármaco está cubierto por su plan, las restricciones aplicables y
el nivel asignado en la lista.
• Por clase apropiada de fármaco (por ejemplo, “fármacos gastrointestinales”) en la sección de Búsqueda por clase
terapéutica.
• Haga clic en la clase de fármaco y, luego, en la subclase.
• Una tabla muestra todos los fármacos de la subclase con los equivalentes genéricos disponibles en letra cursiva
debajo del nombre y la dosis/potencia del fármaco, si su plan lo cubre, restricciones y niveles del fármaco.
Consulte esta información antes de presentar la receta en la farmacia. Si el médico le receta un medicamento
que implica un mayor gasto de bolsillo, puede llamarlo y consultarle. También es buena idea mostrarle la lista de
fármacos a su médico en el momento de la consulta.
Localizador de farmacias en Internet
Encontrar una farmacia de la red es fácil y rápido. Para empezar, solo necesita su código postal. También puede
buscar por ciudad y estado. Vaya a nuestro sitio web en www.chcga.com y haga clic en el enlace “Buscar una
farmacia” en la parte superior de la página.
Buscar documentos del plan
Cuando visita nuestro sitio web en www.chcga.com e ingresa en la sección “Afiliado” en la solapa “Servicios y
Asistencia”, encontrará un enlace a “Otra Información Importante”. Allí podrá acceder al certificado de cobertura
del plan/seguro y a notificaciones importantes para los afiliados. También incluimos otras notificaciones e
información para los afiliados en la sección “Documentos sobre Bienestar” de nuestro sitio web.
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Use materiales en Internet
My Online ServicesSM
Coventry Health Care cuenta con la funcionalidad My Online Services, nuestra sección segura para afiliados en el sitio
web. Esta parte del sitio protegida por contraseña le facilita la búsqueda, el uso y el control de información sobre la
salud individual y las prestaciones. Y está configurada en torno de un registro de salud personal (PHR, en inglés).
My Online Services es su asistente personal, que pone en sus manos el control de su salud y de las prestaciones a
las que tiene derecho. Acceda a todo lo que necesita desde una única pantalla. Conozca estas funciones:
Información sobre prestaciones
En la mayoría de los casos, cuando ingrese a My Online Services podrá acceder a los documentos sobre
prestaciones del plan que sean aplicables, entre los que se incluyen:
• Listados de prestaciones
• Anexos de oftalmología, salud mental, servicios quiroprácticos y equipos médicos duraderos, si corresponde.
Funciones para los afiliados
• Consultar las reclamaciones médicas/sobre recetas
• Ver la explicación de las prestaciones
• Ver/pedir la credencial del afiliado
• Servicio de mensajería segura para el cliente
Atención médica del afiliado
• Evaluación de riesgos de salud
• Calendarios y recordatorios
• Programas de bienestar en línea
WellBeingSM de Coventry
• Información sobre manejo de
enfermedades
Herramientas para toma de decisiones
• Búsqueda de prestadores
• Costo/calidad del prestador
• Costo de una intervención
• Herramientas relacionadas con las
farmacias
Registro personal de salud (PHR)
Es muy positivo llevar un registro personal de salud, y es útil para el médico y ayuda a atenuar los riesgos de que
se cometan errores relacionados con el cuidado de la salud.
• Consulte, guarde, rastree y conserve información de salud personal.
• Imprima su PHR y tráigalo a la próxima consulta.
Otras funciones que lo ayudarán a tomar las riendas de su salud:
• “Calendarios y recordatorios”: permite realizar un seguimiento de las consultas y obtener información
específica acerca de cualquier problema de salud que tenga.
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• “Seguimiento de mi estado de salud”: enumera los datos fundamentales, tales como peso, nivel de colesterol,
presión sanguínea y azúcar en sangre. Puede agregar vacunas y alergias e incorporar sus hábitos alimenticios
y de actividad física. Visualice el avance que hace a través del tiempo usando los cuadros y gráficos que se
presentan en “Seguimiento en gráficos”.
• “Mi historia clínica”: le permite crear e imprimir una tarjeta personalizada para billetera con datos tales como
medicamentos que toma actualmente, alergias, vacunas y otra información que usted considere de utilidad
para un profesional de la salud y para sí mismo.
Empiece a usar ya mismo la función My Online Services. Para registrarse y acceder a My Online Services, vaya
a www.chcga.com y haga clic en el enlace “My Online Services”. Siga las instrucciones para iniciar sesión o
registrarse, para lo cual debe ingresar un nombre de usuario y contraseña para usar My Online Services.
Nota: la información sobre su salud personal es privada, por eso debe registrarse personalmente en My Online
Services. Ningún supervisor, colega o contacto de Recursos Humanos debe registrarse en su nombre y acceder a la
información sobre su salud.
Asistencia con el sitio web
Para aprovechar al máximo las muchas funcionalidades de nuestro sitio web, los afiliados de Coventry pueden
ponerse en contacto con nuestro equipo de asistencia de Internet. Los representantes tienen la tecnología
necesaria para ver lo que cualquier usuario ve en nuestro sitio web. Sólo tiene que llamar gratuitamente al
equipo de asistencia en la red al 866-213-0803 de lunes a viernes de 8.00 a 18.00, hora oficial del este, si necesita
orientación “en tiempo real”. El Equipo de Asistencia de Internet también podrá ayudarlo si olvida o pierde sus
datos de acceso y contraseña.
Coventry® Mobile ahora brinda mejor acceso a la información sobre la salud
Ahora tiene aún más razones para estar conectado con la información sobre su salud gracias a Coventry Mobile.
Con dos nuevas funciones puede revisar las reclamaciones médicas y controlar el uso de las prestaciones en
“tiempo real” donde y cuando usted lo necesite. Desde la palma de la mano, también puede:
• Ver información detallada sobre reclamaciones
• Controlar los saldos actuales, el remanente de deducibles y los topes de gastos de
bolsillo para el año de prestaciones en curso
• Verificar los saldos de cuentas HRA/FSA
• Actualizar Mi historia clínica con datos sobre los medicamentos que toma
actualmente, alergias, vacunas y más
Además, también puede intercambiar vistas e ir a las cuentas de sus personas a
cargo autorizadas. Esto es conveniente para acceder a las credenciales de afilado, el
movimiento de reclamaciones por prestaciones y detalles de uso de los miembros de la
familia cuando más importa.
Descargue Mobile Coventry ahora mismo, para lo cual debe buscar “Coventry” en las
tiendas de App o escanear el código QR a continuación.
Escanee este código para descargar la aplicación móvil Coventry.
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Preguntas frecuentes
1. ¿Dónde está el área de servicios de Coventry Health Care of Georgia?
Coventry Health Care of Georgia tiene más de 31.000 centros de prestadores participantes en todo el estado. Visite
nuestro sitio web en www.chcga.com para consultar el mapa de nuestra área de servicios.
2. ¿Cómo se seleccionan los médicos que participan en la red Coventry?
Coventry recluta solo médicos que satisfacen nuestros estándares de acreditación. Comprobamos que el médico
tenga matrícula y sea graduado por una universidad de medicina acreditada. Tenemos en cuenta las demandas
por mala praxis, si las hay, y si está certificado por la junta médica. Una vez incorporados a la red de Coventry, los
médicos son reevaluados cada tres años para garantizar que sigan cumpliendo estos requisitos.
3. ¿Qué pasa si mi médico no está en el plan?
Sabemos lo importante que es la relación que ha establecido con su médico; pero los afiliados a HMO solo tienen
cubiertos los servicios si se atienden con un prestador participante. Los afiliados a POS y PPO tienen la opción
de consultar a prestadores no participantes con un nivel reducido de prestaciones. Si su médico no está incluido
en Coventry, este puede ponerse en contacto con nosotros para saber cómo incorporarse como prestador
participante. Puede pedirle a su médico que le recomiende un médico que participe en Coventry.
4. ¿Qué planes me permiten utilizar prestadores no participantes?
Nuestros planes POS y PPO ofrecen un nivel reducido de prestaciones fuera de la red. Si está en un plan HMO, los
servicios recibidos de un prestador no participante no tienen cobertura.
5. ¿Dónde debo realizarme los análisis de laboratorio?
Quest Diagnostics es el prestador de servicios de laboratorio de diagnóstico para pacientes ambulatorios preferido
de Coventry. Se exige que los prestadores de la red utilicen a los prestadores participantes para todos los servicios,
incluidos los análisis de laboratorio. Si tiene que realizarse análisis de laboratorio, puede recordarle a su médico/
enfermera que debe realizarse los análisis de laboratorio en Quest Diagnostics. Si su médico solicita que se realice
los análisis de laboratorio en Quest Diagnostics, incluidos los exámenes de dermatopatología, evitará innecesarios
gastos de bolsillo.
6. ¿Qué es el tope de gastos de bolsillo por año de prestaciones?
Todos los planes tienen un tope de gastos de bolsillo por año de prestaciones que limita el monto de gastos
de bolsillo en los que puede incurrir. No todos los gastos de bolsillo se aplican al cálculo del tope de gastos de
bolsillo. Una vez que se alcanza dicho tope, Coventry paga el 100 por ciento de los cargos permitidos para el resto
del año del plan por los servicios que están cubiertos por su plan actual de Coventry y que no están excluidos del
tope de gastos de bolsillo.
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Preguntas frecuentes
7. ¿Cómo puedo evitar la “facturación de saldos”?
La respuesta simple es utilizar siempre un prestador participante. Por facturación de saldo se entiende cuando un
prestador le cobra el saldo de los cargos que exceden el monto permitido pagado por Coventry. Si usted está en un plan
HMO o POS y se atiende con un prestador de la red para recibir los servicios cubiertos, no se le facturará saldo alguno.
Pero si se le está facturando saldo, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545.
Si tiene un plan POS y se atiende con un prestador fuera de la red para los servicios cubiertos, usted tendrá una
mayor responsabilidad financiera. Los prestadores fuera de la red pueden facturarle los montos que están por
encima de los cargos permitidos. Si el proveedor fuera de la red factura una suma superior al monto permitido,
es posible que usted deba hacerse cargo de la diferencia entre el monto permitido y el facturado (facturación
de saldo), además del deducible, copago o coseguro que resulte aplicable. Como pago integral por los servicios
cubiertos, los prestadores dentro de la red deben aceptar el cargo permitido menos el copago, coseguro o
deducible que debe pagar el afiliado.
8. ¿Cuándo voy a recibir la Explicación de las Prestaciones (EOB)?
Usted recibirá una EOB cada vez que le presten servicios y deba pagar el coseguro
o deducible o cada vez que reciba servicios de parte de prestadores no participantes. También recibirá una EOB
por los servicios que no están cubiertos o que requieren explicación complementaria. Para los servicios recibidos
dentro de la red donde usted solo es responsable de un copago, no se le enviará una EOB. Si no recibe la EOB o si
desea obtener una copia, por favor ingrese a My Online Services en at www.chcga.com para ver/imprimir su EOB.
También puede solicitar una copia llamando al Departamento de Atención al Cliente al 800-395-2545.
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Glosario
Los términos que se consignan a continuación aparecen con frecuencia en esta guía. Tómese un momento para
familiarizarse con ellos, ya que son importantes para entender las prestaciones y la cobertura que tiene.
Acceso directo: permite que un afiliado consulte a un especialista participante dentro de la red sin haber sido
derivado. Todos los planes de Coventry en Georgia brindan acceso directo.
Anexo: una prestación incorporada a una póliza de seguro (por ejemplo, salud mental, oftalmología, servicios
quiroprácticos).
Año del plan: el período de cobertura de su póliza de Coventry.
Cargo permitido: el monto que un prestador participante acordó aceptar como pago total conforme al
contrato que suscribió con Coventry. Para los prestadores no participantes, el cargo permitido es igual a la tasa
fuera de la red. La tasa fuera de la red tiene como base un esquema de aranceles definido por Medicare. El tipo y
lugar de servicio determinan la tasa aplicable.
Certificado de cobertura (COC): un documento que resume la póliza de HMO o POS.
Certificado de seguro (COI): documento que resume la póliza de CHL PPO administrada por Coventry.
CHL: Compañía de seguros de salud y vida de Coventry.
Copago: un monto específico en dólares que un afiliado paga por un servicio cubierto.
Coseguro: el porcentaje especificado de los cargos permitidos que un afiliado paga por un servicio cubierto.
Deducible: un monto fijo en dólares que un afiliado paga durante el año del plan antes de que Coventry pague
los servicios sujetos al deducible.
Documentos del plan: todos los materiales que se aplican a su plan de prestaciones específico. Incluyen,
sin limitación, el listado de prestaciones, el certificado de cobertura/seguro y cláusulas de exclusión adicionales
aplicables.
Especialista: médico que presta servicios médicos a afiliados dentro de un marco de especialización médica.
Explicación de beneficios (EOB): una declaración formal al afiliado o prestador donde se explica la acción
tomada respecto de una reclamación.
Listado de prestaciones: características generales de las principales prestaciones que se aplican a su plan.
En general, incluye información sobre copagos y coseguros, límites de consultas y deducibles. Este documento no
incluye todas las limitaciones ni requisitos especiales de las prestaciones.
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Glosario
Médicos de Atención Primaria (PCP): un médico seleccionado de la red de prestadores de Coventry
que coordina la atención del afiliado. Pueden ser médicos de medicina familiar, médicos de cabecera, pediatras o
médicos de medicina interna.
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): un plan donde el afiliado recibe cobertura
para los servicios exclusivamente de una red de prestadores participantes.
Prestador no participante: un médico, hospital o prestador auxiliar que no ha suscrito ningún acuerdo para
participar en la red Coventry. También se hace referencia a estos prestadores como prestadores fuera de la red.
Prestador participante: un médico, hospital o prestador auxiliar que ha acordado participar en la red Coventry.
Punto de servicio (POS): un plan que ofrece la opción de recibir atención de una red de prestadores
participantes o que procura atención con un nivel reducido de prestaciones de prestadores no participantes.
Red Nacional de Coventry Health Care: una red de prestadores que Coventry utiliza para brindar
atención de urgencia fuera del área, organización de prestadores preferida fuera del área y el programa Passport.
Tasa fuera de la red (ONR): el monto que Coventry paga por cargos facturados por prestadores no
participantes. La ONR se basa en un porcentaje de lo que Medicare le pagaría al mismo prestador por el mismo
servicio. El tipo y lugar de servicio determinan la tasa aplicable.
En esta Guía para el Afiliado, encontrará información sobre los productos HMO y POS de Coventry Health Care of Georgia. Su
empleador puede o no haber elegido ofrecer todos estos productos. No olvide verificar la información de inscripción para ver
qué productos tiene a su alcance.
Coventry se reserva el derecho de modificar estas prestaciones según sea necesario para cumplir con las actualizaciones que
se introduzcan a cualquier ley, estatuto o regulación federal o del estado, lo que incluye, sin limitación alguna, la Ley federal de
Protección del Paciente y Asistencia Médica Asequible, con sus modificatorias.
Este documento proporciona una visión general de los tipos de productos y servicios ofrecidos por Coventry Health Care de
Georgia. Este no es un documento de cobertura. Sugerimos a los afiliados, actuales o futuros, que se remitan a los documentos
de su plan para conocer detalles de las prestaciones y las respectivas limitaciones y exclusiones. Ocasionalmente, Coventry
puede ofrecer a los afiliados acceso a descuentos en bienes o servicios relacionados con la atención médica, tales como los
que se brindan a través de Coventry WellBeingSM, KidsHealth® y Coventry Extra. Estos servicios son prestados por un prestador
externo y Coventry no asume ninguna responsabilidad por ellos, por la falta de prestación de los servicios o por negligencia en
la prestación de los servicios. Estos servicios están sujetos a una modificación o suspensión sin aviso alguno.
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Notas
Notas
Formulario para la transición de
servicios médicos para nuevos afiliados
Gracias por afiliarse a Coventry Health Care (“Coventry”). Para que la transición a Coventry no genere inconvenientes, necesitamos conocer los
servicios que reciben o recibirán próximamente usted y las personas a su cargo. Si, al momento de afiliarse a Coventry, usted o alguna de las personas a
su cargo cubiertas se atienden con un médico no participante debido a una afección grave, se evaluará su caso para determinar si se prolongará la
cobertura para que reciba los servicios durante un período de transición (hasta 90 días después de la entrada en vigencia de la cobertura).
Háganos llegar el formulario por fax lo antes posible (antes de que finalice el primer mes de su cobertura) para evitar que se interrumpan los servicios.
Fax a: Coventry ¥ 1-866-599-3720
___________________
____________________
___
____
_______________________
Apellido del empleado
Nombre
Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento
Número de afiliado a Coventry o del
seguro social
Sexo:
¨Masculino ¨Femenino
___________________________________________________
______________________ __________
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Calle
Ciudad
Código postal
Estado
__________________________________
_________________________________
_________________________________
Código de área y teléfono durante el día
Código de área y teléfono durante la noche
Fecha de entrada en vigencia en Coventry
________________________________
_________________________________
Nombre del empleador
Producto elegido (HMO, POS, PPO)
¨Sí
¨No
¿Tiene cobertura de otro
plan de salud además de Coventry?
Enfermedades: marque (√) en los casilleros correspondientes para identificar las actuales necesidades de atención médica.
Embarazo
Atención médica
Persona a cargo
Persona a cargo
Provea detalles en el dorso de este documento.
Medicamentos inyectables autoadministrados
Persona a cargo
Próxima cirugía o internación
Persona a cargo
Candidato a transplante
Persona a cargo
Salud mental
Cónyuge
Equipos médicos/CPAP/oxígeno
Atención en el hogar/hospital para enfermos
terminales/servicios de infusión
Curación de heridas
Manejo del dolor
Diálisis
Quimio/radioterapia
Fecha de parto
Embarazo de alto riesgo en curso
Embarazo en curso atendido por un médico u
hospital no participante
Empleado
Nombre del empleado:
____________________
Formulario para la transición de
servicios médicos para nuevos afiliados
Consigne el nombre del prestador para las afecciones indicadas en la página 1.
Nombre del empleado: ________________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
Nombre del cónyuge: _________________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
Nombre de la persona a cargo: _________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
Nombre de la persona a cargo: _________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
Nombre de la persona a cargo: _________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
Nombre de la persona a cargo: _________________________
Nombre y apellido del médico: _________________________________
Categorías verificadas en la página 1:____________________
Ciudad y estado: ____________________________________________
__________________________________________________
Número de teléfono del médico: ________________________________
TENGA EN CUENTA: el hecho de que su aseguradora de salud haya cubierto un servicio, suministro o medicamento no garantiza la misma
cobertura por parte de Coventry. Debe gestionar la autorización previa de Coventry para que el plan nuevo le cubra el servicio, suministro o
medicamento (incluso si la aseguradora anterior había autorizado el servicio, suministro o medicamento). Pídale a su prestador que llame al
departamento de Autorizaciones Previas de Coventry para solicitar la autorización respectiva y consulte la información sobre prestaciones
que le ofrece Coventry. El hecho de llenar este formulario no confirma que un procedimiento o servicio esté cubierto ni reemplaza el pedido
de autorización previa para su procedimiento/servicio médico, si se requiere.
Autorizo a Coventry a obtener información sobre las necesidades médicas mías o de las personas a mi cargo a través de mi médico u otros
prestadores de atención médica a fin de realizar la transición a Coventry. Completé este formulario según mi leal saber y entender. Acepto
que el hecho de no completar íntegramente este formulario dará lugar a demoras y podría impedir que reciba atención durante la transición.
Firma: ____________________________________________________________
Fecha: _______________________
Página 2 de 2
Coventry Health Care of Georgia, Inc.
Coventry Health and Life Insurance Company, Inc.
1100 Circle 75 Parkway • Suite 1400
Atlanta, GA 30339
800-395-2545
www.chcga.com
CHGA8336-5 (0313)

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