historia clinica: epistemologia y gestion del

historia clinica: epistemologia y gestion del

 MÁSTER UNIVERSITARIO EN ESTUDIOS AVANZADOS EN
DOCUMENTACIÓN, FACULTAD CIENCIAS DE LA
COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE MURCIA
Tesis de Máster
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y
GESTION DEL CONOCIMIENTO
Joaquín León Molina
Dirección Tesina:
Dr. Luís Miguel Moreno Fernández
Facultad de Ciencias de Documentación de Murcia
(Departamento Información y Documentación)
Murcia, primavera de 2010
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO Tesina Máster Universitario en Estudios Avanzados en Documentación. Facultad Ciencias de la Comunicación y Documentación, Universidad de Murcia Alumno: Joaquín León Molina Director de Tesina: 
Dr. Luis Miguel Moreno Fernández; Departamento: Información y Documentación, Facultad de Ciencias de Documentación de Murcia. Codirección de Tesina: 
Drª. Mónica Izquierdo Alonso; Facultad de Ciencias de la Documentación, Universidad de Alcalá de Henares (Madrid) Asesor tesina: 
Dr. Luis Fernando Carballo Álvarez; Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Área de conocimiento "Medicina", vinculado con plaza de Jefe de Servicio Hospitalario Digestivo en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 1 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. AGRADECIMIENTOS Además de a los tutores y asesores, doctores de diferentes áreas del conocimiento, que me han dirigido en la elaboración del presente trabajo fin de Máster Universitario en Estudios Avanzados en Documentación quiero mostrar mi especial agradecimiento a la Drª. Celia Chaín Navarro de la Facultad de Comunicación y Documentación de la Universidad de Murcia A Emilia, mi mujer y compañera de otro tipo de historia, no menos interesante El viento no escucha. No escuchan las piedras, pero hay que hablar, comunicar, con las piedras, con el viento. José Hierro del Real (Madrid, 3 de abril de 1922 ‐ Madrid, 21 de diciembre de 2002) 2 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. INDICE RESUMEN Y PALABRAS CLAVE. 5 INTRODUCCIÓN. 7 JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS, HIPÓTESIS DE TRABAJO, MATERIAL Y MÉTODO. 13 1. MARCO CONCEPTUAL. 22 1.1. Conocimiento y gestión del conocimiento. 22 1.2. Definición y concepto. Diferencias. 24 1.3. Epistemología. 25 25 1.5. Características, funciones y usos de la Historia Clínica. 29 1.4. Historia clínica como documento. 1.5.1. Características de la Historia Clínica. 29 1.5.2. Funciones y usos de la Historia Clínica. 30 1.6. Archivo, conservación y custodia de la Historia Clínica. 31 1.7. Documentación clínica . 1.8. Evolución histórica de la Historia Clínica. 33 36 42 1.8.1. Historia clínica electrónica o informatizada. 1.9. Marco legislativo de la Historia Clínica. 43 1.9.1.Legislación de la historia clínica. 43 1.9.2.Derecho de acceso a la Historia Clínica. 45 1.9.3. Bioética. 46 57 2. ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LOS ARTÍCULOS RECUPERADOS. 2.1. Bibliometría. Conceptos básicos. 58 2.2. Cienciometría e infometría. Conceptos básicos. 60 66 2.4. Resultados del análisis bibliométrico de artículos sobre Historia Clínica 67 3. EPISTEMOLOGIA DE LA HISTORIA CLINICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 77 2.3. Material y método del análisis bibliométrico sobre Historia Clínica. 3 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3.1. Artículos sobre el marco conceptual de la Historia Clínica. 79 3.2. Artículos sobre la Historia Clínica electrónica. 84 3.3. Artículos sobre la Historia Clínica como elemento de análisis bibliométrico. 89 3.4. Artículos sobre sistemas de información y codificación de la Historia Clínica. 91 3.5. Artículos sobre la Historia Clínica como fuente de información para la Investigación. 96 3.6. Artículos sobre archivos de Historias Clínicas. 98 3.7. Artículos sobre ética y legislación, respecto de la Historia Clínica. 102 3.8. Artículos sobre Historia Clínica y consentimiento informado. 110 3.9. Artículos sobre Historia Clínica y confidencialidad. 118 3.10.
Artículos sobre la propiedad y derecho de acceso a la Historia Clínica Anotaciones subjetivas . 123 3.11.
Artículos sobre evaluación y calidad de la Historia Clínica. 127 3.12.
Artículos de enfermería sobre Historia Clínica. 131 CONCLUSIONES Y PROPUESTAS. 137 BIBLIOGRAFÍA. 147 ANEXOS. 167 (Cristo ante los doctores, Alberto Durero 1471 – 1528) 4 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. RESUMEN ESTRUCTURADO BACKGROUND (ANTECEDENTES) La historia clínica es un elemento fundamental para el tratamiento asistencial, la investigación y la docencia en el área de las Ciencias de la Salud. (Medicina, Enfermería, Farmacia), pero tiene también una dimensión jurídica y de control de calidad. Esta diversidad de funciones la convierte en un documento relevante y complejo de características propias, que ha propiciado una vasta bibliografía donde se aborda su estudio desde diversas perspectivas temáticas y conceptuales. Esta circunstancia hace necesario un análisis de la misma que permita sentar las bases epistemológicas de lo que es la historia clínica, delimitándola asimismo respecto de otros conceptos análogos. OBJETIVOS Se investiga la evolución diacrónica del concepto de historia clínica para obtener desde una perspectiva holística (integradora) la conceptualización adecuada y actual que se exprese mediante el léxico riguroso y oportuno. Esto permite establecer cuáles son sus ámbitos de uso, basados en las funciones que cita la LAP; quiénes son sus usuarios (sanitarios, legisladores, juristas, pacientes), y en qué consiste su especificidad en relación con otros conceptos afines con los que a veces se identifica, tales como documentación clínica, historia clínica e información clínica. METODOLOGÍA El examen de los 223 artículos recopilados de 83 revistas españolas se ha llevado a cabo organizando la bibliografía en una base de datos Access; después fue gestionada en Excel. Con este procedimiento efectuamos una aproximación bibliométrica al tema, precisando algunas de sus características bibliográficas. Así, además, hemos establecido doce temas desarrollados a lo largo de este trabajo: marco conceptual de la historia clínica, historia clínica electrónica, bibliometría de artículos sobre historia clínica, sistemas de información sanitarios, historia clínica como fuente de investigación para la investigación, archivos de historias clínicas, legislación y ética en la historia clínica, consentimiento informado como documento de la historia clínica, confidencialidad de la historia clínica, derecho de acceso a la historia clínica, evaluación y calidad de la documentación sanitaria y artículos de enfermería sobre la historia clínica. CONCLUSIONES La historia clínica es un conjunto de documentos que reproducen la relación asistencial entre el médico y el paciente. Constituye un subsistema de gestión del conocimiento, que 5 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. desempeña asimismo funciones docentes e investigadoras, legales y de calidad para la gestión y administración sanitaria. No puede confundirse con el concepto de documentación clínica porque éste es mucho más genérico. Desde el enfoque holístico que propugnamos, la historia clínica debe integrar y respetar los criterios legales establecidos (Ley 41 2002), así como los preceptos éticos de confidencialidad y acceso, funciones y características propios de las diversas áreas de conocimiento y propiciar el paso del soporte papel al electrónico. INDIZACIÓN: Historia clínica / Documentación clínica / Información clínica / Sistemas de información sanitarios / Consentimiento informado / Confidencialidad / 6 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. INTRODUCCIÓN Imagen: Francisco Ortego, Sala del torno de la Inclusa de Madrid, 1861. Sobre la historia de esta inclusa, véase la obra de Pedro Espina Pérez. 7 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. INTRODUCCION Existe cierta confusión a la hora de definir, o al menos conceptualizar, la historia clínica (HC). De hecho se suele mencionar sin distinción HC, documentación clínica e información clínica. No se trata de elementos diferentes sino complementarios1. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (LAP)2 en su artículo 3, definiciones, diferencia cada uno de los términos. En virtud de estas definiciones, y de la citada Ley en general, formularemos hipótesis, objetivos y marco conceptual del trabajo, dejando claro desde un principio que el tema principal es la HC (HC en adelante) y su diferente conceptualización dependiendo de las áreas del conocimiento constatadas en los documentos recuperados para la elaboración de esta tesina. La HC, según la LAP, comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro3. Por lo tanto estaríamos hablando de un expediente. Según Laín Entralgo (Laín Entralgo, 1998) la HC nace con la medicina hipocrática4. De la conjunción de las dos notas definitorias del saber médico: docilidad y objetividad descriptible, nace el impulso creador de la HC. Argumenta Laín que el acercamiento de una HC a la realidad que debe describir ‐la enfermedad de un hombre‐ la concederá su idoneidad; la fidelidad de la narración a la estructura canónica del relato, la hará integra; por el cumplimiento de las dos intenciones narrativas y la buena observancia de las prescripciones retóricas, llegará a ser clara, precisa y elegante. Idoneidad, integridad, claridad, elegancia: he ahí las virtudes que deben proponerse al patógrafo. Son la más firme garantía del progreso en al arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana. Tratamos de analizar el concepto de HC según lo entienden los autores de los distintos documentos analizados, teniendo en cuenta que en el caso de los artículos hemos escogido el año 2002 como referencia inicial de la fecha de publicación, coincidiendo con la entrada en vigor de la LAP y por ser este hito legal un punto de inflexión en la conceptualización y definición de la HC. Para ello partimos de una breve reflexión sobre los dualismos conocimiento tácito ‐ explicito, conocimiento empírico ‐ científico, concepto – definición, enmarcados en la gestión del conocimiento, para preguntarnos si la HC es un documento que gestiona el conocimiento y por tanto tiene interés en las ciencias de la documentación. 8 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La HC entendida como recopilación de la información acerca de la enfermedad de un individuo, no es un documento de reciente creación. Ya en el siglo V antes de nuestra era Hipócrates influyó significativamente en la narrativa médica, señalando sus dos propósitos fundamentales: reflejar exactamente el curso de la enfermedad e indicar la posible causa de la enfermedad. De hecho los primeros relatos con información clínica se deben a los médicos hipocráticos del siglo V a.C., quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes. La HC adquiere mayor importancia, en su conceptualización y funciones asistencial, relación médico‐paciente, gestión, a partir de la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo, puede afirmarse que es un instrumento utilizado desde los albores de la humanidad. Pueden considerarse como antecedentes de la actual HC los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith5, o las lápidas votivas6 con el nombre y la dolencia que produjo el fallecimiento del paciente, descubiertas en el templo de Epidauro7 La HC es, por otra parte, un documento elaborado a partir de la transmisión del conocimiento tácito al explicito con una importante participación del conocimiento empírico tanto del individuo o paciente como del profesional sanitario, que vuelcan su empirismo para poder solucionar el problema por el que se registra los datos de salud. Como documento, la información contenida en la HC debe ser almacenada y posteriormente recuperada mediantes lenguajes documentales normalizados, por lo que estaríamos hablando de sistemas de información sanitarios y de cadena documental. La HC se ha convertido en la primera década del siglo XXI, en el principal elemento, al menos uno de los más esenciales, para el investigador en el área de las Ciencias de la Salud (Medicina, Enfermería, Farmacia). Son pocos los estudios, ensayos, trabajos científicos de áreas de las ciencias de la salud, principalmente, a que no precisan de la HC para registrar o consultar (recuperar) datos referentes patologías, pacientes portadores de determinados tipos de enfermedades, ensayos, dilemas éticos o legales, etc. De hecho una de las funciones de la HC, además de la asistencial, es la investigación y la docencia. Ahora bien, la HC tiene una serie de peculiaridades que la diferencian de otros documentos y que merecen ser analizadas. Son características, referente a los aspectos terminológicos, legales, éticos y a los lenguajes documentales específicos, que hacen que los autores de los artículos hagan, en general, un apartado en los 9 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. mismos para comentar dichas características. Su análisis es el principal objetivo del presente trabajo académico Como ya se ha comentado la función esencial de la HC es la asistencial. También tiene funciones docentes e investigadoras, sin olvidar las jurídicas y las de control de calidad. Es la diversidad de funciones lo que conlleva una complejidad en el marco conceptual de la HC como expediente que debe confluir no obstante, por la LAP, en una definición única. Este conjunto de conceptos viene dado por las distintas procedencias, experiencias y vivencias de los investigadores y profesionales sanitarios respecto al uso y funciones que cada uno ha dado a este expediente. A la hora de elaborar el estado de la cuestión realizamos un trabajo descriptivo en el que, además, tratamos de analizar documentación bibliográfica de diferentes tipologías y áreas del conocimiento con el fin describir y diferenciar el contenido léxico de sus autores en virtud de las funciones de las que cada uno hace uso. Aprovechando la disponibilidad de la base de datos creada para ello, hemos realizado un breve análisis bibliométrico, meramente descriptivo, con la intención de comprobar el posible interés por la HC como fuente de información básica para estudios de investigación, controles de calidad, sin olvidar aspectos muy importantes en el campo de la legislación y de la ética y un breve análisis léxico, partiendo de las palabras contenidas en título, resumen y palabras clave. No se trata, pues, de un simple estudio o análisis bibliométrico de los artículos localizados. En todo caso a partir de éste se amplían aquellos aspectos epistemológicos de los artículos respecto de la HC, es decir los aspectos conceptuales que aportan sus autores o en los que se reiteran, acercándose más a una revisión bibliográfica del tema propuesto. Para el análisis de contenido, se han seleccionado los artículos con pertinencia más significativa respecto de los contenidos marcados a priori en el marco conceptual del trabajo y con las que debemos responder a las preguntas – hipótesis de nuestro trabajo La elección del tema de trabajo se sustenta en el creciente interés documental de la HC, al ser imprescindible en la actividad sanitaria asistencial, documento primario de gran importancia en la investigación y control de calidad sanitaria y documental. La elección del año 2002 como inicio de búsqueda de los artículos está motivada porque en noviembre de este año se aprueba la LAP. Esta ley es la normativa básica estatal para la definición, conceptualización, características y funciones de la HC, entre otras normalizaciones. En segundo lugar porque la década de los años 90 del siglo XX y comienzos del Siglo XXI es un momento de inflexión en la informatización de 10 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. hospitales, mecanización de datos contenidos en la HC, uso de códigos especiales (CMBD8, CIE 9 Mc9, GRD10), sin olvidar importantes aspectos socio culturales, históricos, éticos y legales (avances en legislación, bioética y derechos de los pacientes). En tercer lugar por ser el comienzo real y no teórico de la transición hacia la informatización de la HC al completo. El interés por la HC, en virtud del concepto de los autores, es lo que se pretende analizar en los diferentes artículos que se han recuperado. El interés por el tema no termina aquí, ya que no se puede obviar que estamos inmersos en el cambio histórico de una HC en soporte papel, sólo accesible, si se localiza en centro propio, o se fotocopia o escanea, para ser enviada a otros centros, por el de una historia clínica electrónica (HCE) que permitirá la consulta de su contenido, siempre cumpliendo rigurosamente criterios legales y éticos de confidencialidad, en cualquier parte del mundo. El trabajo se presenta, como ya se ha comentado, como un análisis que incide en los puntos de mayor interés según los documentos revisados. Se han analizado 223 artículos de 83 revistas españolas de diferentes áreas del conocimiento, localizadas en las principales bases de datos, de las que se han obtenido, mediante claves de acceso, los artículos en texto completo o un resumen cuando ha sido posible. Se ha construido una base de datos en Access para artículos y revistas, que posteriormente se han gestionado en Excel para su tabulación y edición de gráficos. Antes de iniciar el desarrollo del trabajo conviene dejar claro tres consideraciones: 1. El hecho de que en el trabajo, además de la tutorización, hayan colaborado doctores de diferentes áreas del concomimiento como son Documentación y Medicina, implica, aparte del agradecimiento, un objetivo tácito del trabajo: el acercamiento real, en cuanto a la HC se refiere, de las dos ciencias, general e incomprensiblemente divergentes por realidades distintas. 2. No se puede obviar que estamos inmersos en el cambio histórico de la HC en soporte papel por el de la HCE, que permitirá el acceso a su contenido, siempre cumpliendo rigurosamente criterios legales y éticos de confidencialidad, en cualquier parte del mundo. 3. En ningún caso nos proponemos establecer una definición más a añadir a la lista de las ya existentes desde diferentes campos del conocimiento, ni siquiera un nuevo concepto; pero sí alcanzar un punto ecléctico e imparcial basado en la larga y representativa lista de la bibliografía analizada. 11 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Hipócrates de Cos, (Cos, 460 a.C. ‐ Tesalia 370 a. C.) 12 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. JUSTIFICACIÓN, OBJETIVOS, HIPOTESIS DE TRABAJO, MATERIAL Y MÉTODO JUSTIFICACION: El tema de la tesina está justificado, principalmente, por mi doble faz de sanitario y documentalista, así como por anteriores incursiones en el tema de la HC en forma de trabajos similares: trabajo fin de carrera en Licenciatura Documentación11 y fin de máster Derecho Sanitario y Bioética12, además de cursos y charlas como ponente sobre el tema. Es la HC el elemento previsto para desarrollar la Tesis Doctoral a corto plazo. El interés del tema está por una parte en el intento de acercar posturas epistemológicas de las áreas del conocimiento usuarias de la HC, llegando a alcanzar una conceptualización integradora de aquellas. Siempre bajo el prisma de una definición que debe estar basada en lo aportado por la legislación vigente, actualmente LAP, y un ramo de conceptos basados en las diferentes funciones, usos, características y estructura, también fundamentados en la citada Ley, siendo consciente de que su estudio generará, en cuanto a circulación del conocimiento, nuevos conceptos que harán de la HC un objeto constante de estudio entorno a su marco conceptual. OBJETIVOS: El objeto del trabajo es la HC entendida como documento peculiar elaborado con la intervención de conocimiento tácito, explícito y empírico de profesionales sanitarios, analizando los diferentes conceptos de HC de diferentes aéreas del conocimiento Delimitar los conceptos documentación clínica, historia clínica e información clínica, para fijarnos especialmente en el de HC. Acercarnos a la realidad interdisciplinar del expediente clínico, habitualmente denominado HC, haciendo una primera aproximación que deje anclado un concepto ecléctico que soporte futuros estudios (artículos, tesis doctoral, manuales) Delimitar las funciones de la HC de forma que podamos analizar la documentación recuperada para realizar la tesina y demostrar la importancia de la HC en cada uno de los ámbitos de uso, basados en las funciones de la HC que cita la LAP, y por tanto la especificidad del expediente clínico en cada una de las áreas del conocimiento y sus usuarios (sanitarios, legisladores, juristas, pacientes) Son objetivos más específicos, para centrar el estudio de la aportación bibliográfica, marco conceptual y contenido léxico del contenido de la documentación recuperada: 13 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 1. Análisis léxico y terminológico de la documentación. 2. Averiguar si los artículos contienen comentarios sobre sus funciones básicas (documentación, gestión conocimiento, éticos y legales), además de la asistenciales HIPÓTESIS DE TRABAJO: Los profesionales sanitarios y no sanitarios, con independencia del área de conocimiento y del objetivo del trabajo o ensayo que realicen, tienen preocupación por los aspectos conceptuales, documentales, legislativos y éticos de la HC y a su vez son conscientes del tránsito positivo hacia la HC Electrónica. Tratamos de responder a las siguientes hipótesis: 1. Según las distintas áreas del conocimiento, los distintos profesionales e investigadores tratan el concepto de HC desde diversas perspectivas. 2. La HC puede considerarse un ejemplo de gestión del conocimiento. 3. El profesional sanitario transcribe datos aportados por pacientes con apoyo de su conocimiento empírico. 4. La HC un documento excepcional donde deben considerarse dilemas éticos morales y legales por tratarse de datos susceptibles de protección de la intimidad. 5. La HC es el conjunto de documentos de los que se extraen determinados conceptos adecuados que posteriormente se controlan y codifican para incluirlos en los leguajes documentales que a su vez permiten describir documentos y organizar en información para su posterior recuperación. 6. Los distintos usuarios de la HC están concienciados de la aportación que la HC hace a la gestión de información sanitaria, a la evaluación de la calidad asistencial y documental. 7. En términos generales existe conciencia positiva ante la implantación de la HCE. MATERIAL Y MÉTODO: Partimos de las premisas y afirmaciones del marco conceptual. Se ha procedido a la lectura básica de diferente material bibliográfico, especialmente artículos. 14 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Los artículos se recuperaron consultado portales especializados13, entre el 26 de noviembre y el 30 de diciembre de 2009, introduciendo en los campos de búsqueda (título, resumen y/o palabras clave) el término HISTORIA CLINICA. El acceso y descarga de artículos se realizó con las pertinentes claves de acceso. Sin obviar la serendipia de este tipo de estudios y una vez eliminados documentos duplicados y no pertinentes, elaboramos con los 223 artículos pertinentes una base de datos en Access con los campos: 
Número de documento 
Referencia bibliográfica normalizada, según la ISO 69014, a pesar de que la mayoría de la publicación científica en ciencias de la salud opta por la Norma Vancouver15. 
Año de publicación 
Revista 
Disponibilidad (artículo completo en PDF, resumen, sólo formato papel o no disponible) 
Clasificación temática basada en el resumen, palabras clave y descriptores relacionadas con el estudio definicional de este trabajo y que se enumeran más abajo. Aunque no es objetivo de este trabajo el estudio bibliométrico, se ha realizado un breve análisis bibliométrico de los artículos recuperados para obtener unas características generales de la bibliografía y verificar también el hipotético interés de los investigadores por la HC. Para la lectura del artículo se ha construido una ficha de campo, en la que además de la referencia bibliográfica se ha hecho un resumen y comentario, de acuerdo a su pertenencia y respuestas a las preguntas citadas anteriormente. Los temas a analizar, según contenido en los artículos, se clasifican en: 1. MARCO CONCEPTUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA 2. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA 3. BIBLIOMETRIA DE ARTÍCULOS SOBRE HISTORIA CLÍNICA 4. SISTEMAS DE INFORMACION SANITARIOS 5. HISTORIA CLÍNICA COMO FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVESTIGACION 15 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 6. ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS 7. LEGISLACIÓN Y ÉTICA EN LA HISTORIA CLÍNICA 8. CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO DOCUMENTO DE LA HISTORIA CLINICA 9. CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 10. DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLINICA. ANOTACIONES SUBJETIVAS 11. EVALUACION Y CALIDAD DE LA DOCUMENTACION SANITARIA 12. ARTÍCULOS DE ENFERMERIA SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA FIGURA 1: DIAGRAMA DEL METODO DE TRABAJO EN LA REVISION DE ARTICULOS REVISIÓN SISTEMÁTICA
BASES DE DATOS: ELSEVIER, DIALNET, MURCIASALUD
FECHAS: AÑOS 2002 A 2009
IDIOMA: ESPAÑOL
ARTÍCULOS LOCALIZADOS
¿CRITERIOS DE INCLUSIÓN?
SI
LECTURA DEL RESUMEN
¿PERMANECEN CRITERIOS?
SI
NO
INCLUSIÓN EN BASE DATOS
NO
EXCLUSIÓN
LECURA DEL ARTÍCULO
COMENTARIO Y ANOTACIONES
16 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. NOTAS: 1.
Según la Ley 41/2002 (capítulo I, artículo 3) documentación clínica es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial, HC el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial e información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. 2.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado número 274, 15 noviembre 2002. 3.
Ley 41/2002, CAPÍTULO V, La HC, Artículo 14. Definición y archivo de la HC. 4.
Hipócrates de Cos fue un médico de la Antigua Grecia que ejerció durante el llamado siglo de Pericles. Es considerado una de las figuras más destacadas de la historia de la medicina y muchos autores se refieren a él como el «padre de la medicina» en reconocimiento a sus importantes y duraderas contribuciones a esta ciencia como fundador de la escuela que lleva su nombre. Esta escuela intelectual revolucionó la medicina de la Antigua Grecia, estableciéndola como una disciplina separada de otros campos con los cuales se la había asociado tradicionalmente, convirtiendo el ejercicio de la medicina en una auténtica profesión. Hipócrates es considerado el primer médico que rechazó las supersticiones, leyendas y creencias populares que señalaban como causantes de las enfermedades a las fuerzas sobrenaturales o divinas. Según la medicina hipocrática el cuerpo contiene de forma natural el poder intrínseco de sanarse y cuidarse. La terapia hipocrática se concentraba simplemente en facilitar este proceso natural. En general, la medicina hipocrática era muy cuidadosa con el paciente: el tratamiento era suave y destacaba la importancia de mantener al cliente limpio y estéril. Uno de los puntos fuertes de la medicina hipocrática es la importancia que daba al pronóstico. En tiempo de Hipócrates, la terapia medicinal estaba poco desarrollada y a menudo lo mejor que podía hacer el médico era evaluar una enfermedad y deducir el curso más probable, basándose en las informaciones recogidas en historiales de casos similares. 5.
El Papiro Edwin Smith es el documento médico más antiguo conocido del mundo; está escrito alrededor del siglo XVII a. C., aunque se cree que se basó en textos de épocas más antiguas, de ca. 3000 a. C El documento, un papiro de 468 cm de largo por 33 cm de ancho, datado a principios de la dinastía XVII, parece estar escrito por escribas de diferente época; es copia de textos más antiguos como lo evidencia su vocabulario y gramática arcaica. 6.
Votivo. Ofrecido por voto o relativo a él. Que se ofrece, generalmente a Dios, a la Virgen o a los santos, en señal de una promesa. En la lápidas votivos suelen existir fragmentos de la vida del difunto, incluidas sus enfermedades. 7.
Epidauro era una pequeña ciudad griega de la Argólida, península al noroeste del Peloponeso. Es principalmente conocida por su santuario de Asclepio, a unos 8 km al oeste de la ciudad, y por su teatro, que acoge representaciones aún en nuestros días. La ciudad griega actual se llama Epídhauro. En los siglos VII a. C. y VI a. C., pertenecía a la anfictionía llamada «de los Minias», cuyo emplazamiento estaba situado en la isla de Calauria. El templo se erigió en honor a Asclepio, en la mitología griega Asclepio o Asclepios, Esculapio para los romanos, dios de la Medicina. 8.
Los hospitales nacionales registran desde principios de los años 1990, por normativa ministerial, el denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de cada paciente atendido en cada hospital del país, especialmente los de carácter público. El CMBD contiene información muy valiosa para conocer la realidad sanitaria de una población, ya que además de recoger los datos demográficos habituales (edad, sexo, localidad de residencia), registra el diagnóstico que ha motivado el ingreso (diagnóstico principal), los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso (diagnósticos secundarios), algunas técnicas diagnósticas relevantes y las intervenciones terapéuticas, sobretodo de tipo quirúrgico, que 17 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. han sido utilizadas para tratar al paciente (los procedimientos). En el CMBD consta la fecha de ingreso y de alta del paciente, así como su circunstancia de ingreso (urgente, programada) y la circunstancia de alta del paciente (alta a su domicilio, defunción, traslado a otro hospital, etc…). Los diagnósticos y los procedimientos recogidos se codifican siguiendo la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su modificación clínica (CIE‐9‐MC). Esta codificación es la que permite en última instancia agrupar los distintos episodios asistenciales atendidos por un hospital en Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD 9.
CIE‐9‐MC es un acrónimo de Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica. Se trata de una clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria. La CIE‐9‐MC incluye los siguientes apartados: I.
II.
Material Preliminar i.
Índice Alfabético de Enfermedades ii.
Índice Enfermedades iii.
Tabla Fármacos y Químicos iv.
Índice Causas Externas Lista Tabular de Enfermedades i.
Clasificación de Enfermedades ii.
Clasificaciones suplementarias iii.
Códigos V iv.
Códigos E III.
Índice Alfabético de Procedimientos IV.
Lista Tabular de Procedimientos V.
Apéndices i.
Códigos M ii.
Subdivisiones E de 4º dígito 10. Los GRD, o Grupos Relacionados por el Diagnóstico, son una herramienta de gestión normalizadora, en la que mediante un programa informático, alimentado con los datos de los pacientes dados de alta hospitalaria (CMBD), podemos clasificar a los pacientes en grupos clínicamente similares y con parecido consumo de recursos sanitarios. Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes por sistema de ajustes de riesgos con base en el isoconsumo de recursos. 11. En el año 2005: Proyecto fin de carrera, Licenciatura Documentación, Universidad de Murcia: “La HC como elemento del sistema de recuperación de información asistencial. Lenguajes documentales y recuperación de información en la HC”, tutor: Luis Miguel Moreno Fernández. 12. En el año 2007: Trabajo II Máster en Derecho Sanitario y Bioética, Escuela de Práctica Jurídica, Universidad de Murcia: “Regulación del derecho del paciente en el acceso a su HC”, tutor: Pablo Vigueras Paredes 13. Los artículos se recuperaron consultado portales especializados y bases de datos para estudios bibliométricos 18 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. I.
El Information Sciences Institute (ISI) de Filadelfia, publica y mantiene una serie de productos que se utilizan a la hora de realizar estudios bibliométricos. Las bases de datos del ISI son las más utilizadas porque se tratan de bases multidisciplinares que recogen todas las revistas de todos los campos de la ciencia, y contienen una serie de campos con características bibliográficas que recogen los datos de: Autor, Título del documento, Fuente de publicación, Dirección completa, Tipo de documento, Idioma. II.
Journal Citation Report ( JCR) es un repertorio publicado por el ISI desde los años 70 que recoge información estadística de las revistas más importantes del mundo de las áreas científico‐
tecnológicas y de las ciencias sociales. Ofrece información sobre la cantidad de documentos publicados por una revista en un año, número de citas recibidas por los documentos publicados en una revista, índice de inmediatez (citar). factor de impacto de una revista, citas de revista a revista y antigüedad de las referencias utilizadas por las revistas III.
Science Citation Index (SCI) es una base de datos producida desde los años 60 que cubre las áreas de ciencias naturales y exactas de las revistas más representativas de todo el mundo. Entre la información que incluye recoge las referencias que aparecen en los documentos, independientemente de la calidad o tipo de documento. Para cada documento se recoge el nombre de todos los autores participantes, así como las filiaciones o centros de trabajo de todos ellos. Web: IV.
PubMed: El sistema de búsqueda PubMed es un proyecto desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores), Genbak y Complete Genoma. V.
MEDLINE: es la base de datos más importante de la NLM abarcando los campos de la medicina, oncología, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas. Actualmente contiene más de 15 millones de referencias bibliográficas de artículos de revistas desde el año 1960, provenientes de 4800 revistas internacionales de ciencias de la salud (datos 2006). En 1996 se creó PREMEDLINE, una base de datos que suministra datos básicos y resúmenes antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros en Premedline. Cada registro recibe un número de identificación PMID. Una vez que se les incorpore los términos MeSH y otros datos de la indización, se suprimen de Premedline y se incorporan en Medline. VI.
DIALNET es un portal de difusión de la producción científica hispana que inició su funcionamiento en el año 2001 especializado en ciencias humanas y sociales. Su base de base de datos, de acceso libre fue creada por la Universidad de La Rioja (España) y constituye una hemeroteca virtual que contiene los índices de las revistas científicas y humanísticas de España y Latinoamérica, incluyendo también libros (monografías), tesis doctorales, homenajes y otros tipos de documentos. Muchos de los documentos están disponibles en línea (texto completo). En el portal Dialnet colaboran numerosas universidades españolas e hispanoamericanas que realizan los volcados de sumarios de revistas. También incorpora bases de datos con documentos en otros idiomas. Dialnet es uno de los servicios de búsqueda más utilizados en el mundo académico y cultural hispano. VII.
Las Bases de datos Bibliográficas del CSIC (ICYT, ISOC e IME) contienen la producción científica publicada en España desde los años 70. Recogen fundamentalmente artículos de revistas científicas y de forma selectiva actas de congresos, series, compilaciones, informes y monografías. Con este acceso gratuito se puede consultar estos recursos: Bases de datos de Sumarios: ofrecen la información bibliográfica básica contenida en las bases de datos ICYT (Ciencia y Tecnología), ISOC (Ciencias Sociales y Humanidades) e IME (Biomedicina), Base de datos ISOC‐Biblioteconomía y Documentación: acceso completo a todos los campos de 19 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. información de las referencias recogidas en esta disciplina, Directorios de revistas españolas: descripción completa de las revistas incluidas en las bases de datos 14. La Norma Internacional ISO 690 especifica los elementos que se deben mencionar en las referencias bibliográficas que se apliquen a los documentos publicados, monografías y publicaciones seriadas, a los capítulos y artículos que estos contengan, como también a las patentes. Ella determina un orden obligatorio para los elementos de la referencia y establece las reglas para la transcripción y la presentación de la información de la fuente de la publicación. Está destinada a los autores y a los editores para la confección de listas de referencias bibliográficas para ser incluidas en una bibliografía y para la formulación de citas de los textos, correspondientes a las entradas de la bibliografía.. Para artículos dentro de las publicaciones seriadas la norma es: APELLIDO, Nombre. Título. Revista, Mes Año, Volumen, Número, páginas. Ejemplo de ello sería: WEAVER, William. The collectors: command performances. Photography by Robert Emmett Bright. Architectural Digest, December 1985, vol. 42, no. 12, p. 126 ‐133 15. La norma Vancouver surge en 1978 en Vancouver, Canadá, cuando un grupo de editores se reunieron para establecer las normas para el formato de los manuscritos presentados a sus revistas, incluido el formato para las referencias bibliográficas. En 1979 se publicó por primera vez, redactado por la Biblioteca Nacional de Medicina. El grupo de Vancouver creció y evolucionó y se convirtió en el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM) que ha publicado ya cinco ediciones de los “Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas” El estilo de presentación de los requisitos uniformes (estilo de Vancouver) se basa en su mayor parte en un estilo estándar de la American Standards Institution que ha sido adoptado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.U. para sus bases de datos. Para citas de artículos de revistas los principales detalles esenciales requeridos som: Nombre (s) Autores (es) del artículo. (similar al caso del libro). Título del artículo. (similar al caso del libro). Título de la revista ( Abreviar el titulo de la revista). Año de publicación y mes/día si fuera necesario (Abreviar el mes con las tres primeras letras). Volumen, número o parte si fuera necesario. Número de páginas (Se escribe el número de páginas separadas por un guión; no se deben repetir dígitos innecesariamente). Ejemplo: Fuentealba R, Cumsillo F, Araneda JC, Molina C. Consumo de drogas lícitas e ilícitas en Chile: resultados del estudio de 1998 y comparación con los estudios de 1994 y 1996. Rev Panam Salud Pública/Pan Am Public Health. 2000; 7(2): 79‐87 BIBLIOGRAFIA CITADA EN ESTE CAPÍTULO: (Laín Entralgo, 1998). LAIN ENTRALGO, Pedro. “La HC. Historia y teoría del relato patográfico”. 3ª ed. Madrid: Editorial Triacastela, 1998. 20 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. I.
MARCO CONCEPTUAL: Gabriel Metsu, El niño enfermo (c. 1660) Rijksmuseum, Amsterdam 21 MARCO CONCEPTUAL 1. MARCO CONCEPTUAL 1.1. CONOCIMIENTO Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Para la Real Academia de la Lengua Española (RAE), conocer es tener noción, por el ejercicio de las facultades, de la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas, así como la acción y efecto de conocer; es decir, todo aquello capaz de ser adquirido por una persona en el subconsciente. El conocimiento es una aleación resultante de mezclar experiencia, valores, información y saber hacer y sirve como marco para incorporar nuevas experiencias e información. Desde la antigüedad los seres humanos habitamos una cultura dualista. Los dualismos dominan y hegemonizan la mayoría de los intentos filosóficos tendientes a describir y explicar el mundo, la naturaleza y la experiencia humana. Históricamente se han reconocido dos diferente tipos de conocimiento: el 'saber qué' y el 'saber cómo'. El primero también se reconoce como conocimiento teórico y generalmente está asociado con la mente; el segundo, está vinculado comúnmente con lo corporal y se lo conoce como conocimiento práctico. Gestión del conocimiento es el conjunto de actividades y procesos destinados a que todo el conocimiento tácito, explícito, individual, interno y externo involucrado en una organización pueda convertirse de manera sistemática en conocimiento organizacional, accesible y compartido, facilitando de este modo la consecución de los objetivos de la propia organización. FIGURA 2: DIAGRAMA DEL FLUJO DEL CONOCIMIENTO. 22 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La Gestión del conocimiento es un concepto aplicado en las organizaciones, que busca transferir el conocimiento y la experiencia existente entre sus miembros, de modo que pueda ser utilizado como un recurso disponible para otros en la organización. Usualmente el proceso implica técnicas para capturar, organizar, almacenar el conocimiento, para transformarlo en un activo intelectual que preste beneficios y se pueda compartir16. La gestión del conocimiento se ha definido como una estrategia que convierte los valores intelectuales de las organizaciones en mayor productividad, valor añadido e incremento de la competitividad. La gestión del conocimiento en una organización consistiría en la producción, distribución, almacenamiento, evaluación, disponibilidad, transferencia y puesta en práctica del conocimiento. Este conocimiento sería el resultado, tanto de la información proveniente del exterior, como de la creada por los propios componentes de la organización. Cada organización tiene que hacerse su propio modelo de Gestión del Conocimiento (Paniagua, 2004). Este modelo debe dar respuesta a 5 preguntas: 1. ¿Qué conocimiento queremos gestionar, y qué entendemos por conocimiento relevante en cada caso concreto y que ha de ser atesorado? 2. ¿Dónde reside ese conocimiento y cuál es su naturaleza? 3. ¿A quién y cómo se transmite el conocimiento? 4. ¿Cómo se formaliza y se implanta el conocimiento que ha de ser atesorado y transmitido? 5. ¿Qué factores influyen y cómo se miden los resultados de dicha gestión? Para dar respuesta a los interrogantes expuestos se hace necesaria una metodología que nos permita seleccionar e implantar el tipo de estrategia de gestión del conocimiento más adecuado para cada tipo de organización, fuentes competitivas, tipo de transformación del conocimiento y factores de influencia presentes en la organización y su entorno. Podemos hablar de gestión del conocimiento, de investigación, desarrollo e innovación con el objeto de lograr mejores profesionales que ofrezcan mejores servicios al ciudadano, mejorar el bienestar (Arostegui, 2004). La gestión del conocimiento, entendida como procesos que tienen que ver con capturar, elaborar, transmitir, almacenar y compartir el saber de una organización no es una moda, sino que se instala de forma progresiva en la Administración. 23 MARCO CONCEPTUAL En sanidad, como en otras empresas de servicios, el fin sería distinto y podríamos decir que los objetivos serían mejorar la calidad asistencial, la equidad en la provisión de servicios, y la eficiencia y eficiencia en la gestión y como meta final, aumentar el nivel de salud de los ciudadanos. 1.2. DEFINICIÓN Y CONCEPTO. DIFERENCIAS Siguiendo con los dualismos describimos ahora el compuesto por definición y concepto Según la RAE definición es la proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y diferenciales de algo material o inmaterial. Decisión o determinación de una duda, pleito o contienda, por autoridad legítima. La función de la definición consiste en presentar los rasgos principales de la estructura de un concepto para hacerlo más preciso, delimitándolo de otros conceptos, a fin de hacer posible una exploración sistemática del objetivo que representa. Para María Moliner concepto es la representación mental de un objeto, manejando las palabras, que representan conceptos. Relación establecida por la mente entre varias ideas. Conocimiento descriptivo de lo que es o de cómo es una cosa. Evaluación hecha mentalmente de alguien o algo. En el diccionario de la RAE concepto es la idea que concibe o forma el entendimiento. Es el pensamiento expresado con palabras en forma de opiniones y juicios. Formar concepto es determinar algo en la mente después de examinadas las circunstancias. Un concepto es una unidad cognitiva de significado, una idea abstracta o mental que a veces se define como una "unidad de conocimiento". Un concepto es una abstracción obtenida de la realidad cuya finalidad es simplificar una serie de observaciones que se pueden clasificar bajo un mismo nombre. Por lo tanto, un concepto científico es una construcción mental en la cual "se incluyen las propiedades nucleares, estructurantes, del objeto de investigación. 24 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Definición es la exactitud con la cual uno expresa todo lo concerniente a las ciencias, artes y otras ramas del saber, mientras que concepto, es la opinión que aproxima a la definición o la opinión de cualquier otro tema. Completando el dualismo definición‐concepto hablamos de marco conceptual como todos los conceptos que están interrelacionados con el objeto de estudio y que tienen que ser mencionados por estar enmarcados por la relación que tienen unos con otros. El marco conceptual nos ayuda a explicar por qué estamos llevando a cabo un proyecto de una manera determinada. También nos ayuda a comprender y a utilizar las ideas de otras personas que han hecho trabajos similares. Incluye la definición de términos básicos. Todo investigador debe hacer uso de conceptos para poder organizar sus datos y percibir las relaciones que hay entre ellos. En definitiva, la forma en que se construyen los conceptos depende de las concepciones del conocimiento y de la realidad de las cuales se parte. Los conceptos están presentes en todo y en cada uno de los momentos de un proceso de investigación y es necesaria una vigilancia constante para trabajar siempre con conceptos precisos. Precisión no sólo en relación con su univocidad y con su enunciación o definición, sino también en su relación con la teoría del conocimiento, con los paradigmas científicos, con el objeto de estudio y con la situación problemática que originó la investigación. 1.3. EPISTEMOLOGIA Podemos conceptualizar la epistemología como una rama de la filosofía cuyo objeto de estudio es el conocimiento científico. La epistemología se ocupa de problemas tales como las circunstancias históricas, psicológicas y sociológicas que llevan a su obtención, y los criterios por los cuales se lo justifica o invalida, es decir parte de la filosofía que estudia los principios, fundamentos, extensión y métodos del conocimiento humano. Podemos, partiendo de lo expuesto hasta ahora, comenzar a elaborar la epistemología del objeto de nuestro estudio: la HC. 1.4. HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO. Un documento es el testimonio material de un hecho o acto realizado en el ejercicio de sus funciones por instituciones o personas físicas, jurídicas, públicas o privadas, registrado en una unidad de información en cualquier tipo de soporte en lengua natural o convencional. Es el testimonio de una actividad humana fijada en un soporte 25 MARCO CONCEPTUAL con el objetivo de conservar y transmitir dicha información en el dominio del espacio y del tiempo. Como ya hemos visto anteriormente, según la LAP, la HC es el conjunto de documentos que con contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La HC comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. “La HC es el documento fundamental y elemental del saber médico, donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad”. (Laín Entralgo, 1998) Además de los datos clínicos que tenga relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la HC no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico‐
paciente. Según el artículo 14.3 de la LAP “Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la HC y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura”. Según Artículo 15, de la citada Ley, referente al contenido de la HC incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. 
La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la HC será el siguiente: 26 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. a. La documentación relativa a la hoja clínico estadística. b. La autorización de ingreso. c. El informe de urgencia. d. La anamnesis y la exploración física. e. La evolución. f. Las órdenes médicas. g. La hoja de interconsulta. h. Los informes de exploraciones complementarias. i.
El consentimiento informado. j.
El informe de anestesia. k. El informe de quirófano o de registro del parto. l.
El informe de anatomía patológica. m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n. La aplicación terapéutica de enfermería. o. El gráfico de constantes. p. El informe clínico de alta. 
La HC se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. Los documentos contenidos en la HC deben clasificarse por episodios asistenciales17. Estos episodios asistenciales son los que determinan la estructura de la HC y el orden de la documentación que se archiva. Este sistema le facilita la posibilidad de agrupar la información de la HC en carpetas y estas carpetas contener el conjunto de actividades que por una misma patología o motivo de visita se han registrado en la HC. 27 MARCO CONCEPTUAL La HC ha de tener un número de identificación para su localización y acceso al documento, que puede ser el número de DNI o de la Seguridad Social o cualquier otro que permita su localización para facilitar el acceso a la HC cuando sea necesario, así como la interrelación de datos. Los datos de identificación del paciente son aquellos que permiten su identificación: nombre, apellidos, domicilio, filiación, fecha y lugar de nacimiento, sexo, estado civil, profesión y actividad, dirección habitual y teléfono que permita su localización, pariente más cercano o representante legal y forma de contacto con el mismo. En la HC también están presentes los datos de identificación del Centro y del profesional que prestan asistencia. Los datos clínicos se generan por la propia actividad clínica en cada una de las diferentes fases de la prestación socio‐sanitaria. Incluyen, generalmente: 1. Datos de anamnesis18: 
Antecedentes personales de interés, fisiológicos y patológicos. 
Antecedentes familiares de interés, fisiológicos y patológicos. 
Descripción del problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta. 2. Procedimientos y datos diagnósticos: 
Analíticas. 
Códigos diagnósticos. 
Exploración física. 
Ordenes de exploración diagnóstica. 
Pruebas complementarias de Diagnostico (Radiografías, otras). 
Solicitud de informe a otros especialistas y sus resultados. 28 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 
Diagnóstico de presunción. 3. Procedimientos y datos terapéuticos: 
Tratamientos conservadores. 
Tratamientos farmacológicos. 
Tratamientos quirúrgicos. 1.5 CARACTERÍSTICAS, FUNCIONES Y USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA. 1.5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA La HC debe tener unas características y requisitos diferenciadores de otro tipo de documentos basados esencialmente en criterios éticos Confidencialidad. Secreto médico, confidencialidad e intimidad en la HC, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La HC es el el documento más privado que existe de una persona. El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso. Seguridad. Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad. Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Única. La HC debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad (LGS)19. Legible. Una HC mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la HC. Veracidad. La HC, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 29 MARCO CONCEPTUAL Exacta. Rigor técnico de los registros. Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institución. Coetaneidad de registros. La HC debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. Completa. Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico‐asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la HC, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificación del profesional. Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. Propiedad. La naturaleza jurídica de la HC es una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. 1.5.2 FUNCIONES Y USOS DE LA HISTORIA CLINICA Siguiendo con la LAP, su artículo 16, sobre los usos dice que la HC es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la HC de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la HC de cada paciente por los profesionales que le asisten. El acceso a la HC con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 30 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD)20, en la LGS y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la HC con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico‐asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico‐asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la HC queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la HC relacionados con sus propias funciones. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia administración sanitaria. 1.6. ARCHIVO, CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. Según distintos artículos de la legislación hasta hora citada es el Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC)21, de cada centro, el lugar de de custodia de toda la documentación clínica que se produce en el Hospital y por lo tanto, no se podrá retener en las unidades asistenciales una vez concluida su confección tras el alta del enfermo o en general una vez finalizado el acto médico que motivó su préstamo. La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la documentación clínica recae en el S.A.D.C, durante su permanencia en el interior del archivo, para lo cual este Servicio velará para que los medios y procesos de trabajo existentes sean los adecuados para la mejora del desempeño de sus funciones y para la optimización de las medidas de seguridad. La pérdida o deterioro de la documentación clínica prestada por 31 MARCO CONCEPTUAL el S.A.D.C es responsabilidad de la persona que firma la solicitud o en su caso del médico peticionario. Será responsabilidad del S.A.D.C, junto con la Dirección del Hospital, previo asesoramiento por la Comisión de Historias Clínicas22 en colaboración con las unidades asistenciales afectadas, elaborar un sistema de definición de activos y pasivos, decidiendo en su caso el tratamiento que deberá recibir la documentación establecida como pasiva. Los artículos 17 y 19 de la LAP contienen información referida a la custodia de la HC y por tanto son los que debemos mencionar en este marco conceptual. Previamente el artículo 2.1 dice que la dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. El artículo 17 habla de la conservación de la documentación clínica y dice que los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. La gestión de la HC por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la LOPD. El artículo 19 de la LAP habla sobre los derechos relacionados con la custodia de la HC; se legisla que el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad. 32 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 1.7. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. Documentación significa reunir, abrir y hacer útiles los documentos sistemáticamente23. Existen criterios diferenciadores en la definición de Ciencias de la Documentación según las perspectivas biblioteconómica, documental o citando en cada una autores más representativos de la misma (Ros García, 1994): 
Biblioteconómica. Bradford: «La documentación es el arte de reunir, clasificar y hacer fácilmente asequibles los documentos de todas las formas de actividad intelectual» 
Documental: Pietsch: «Sistemática recopilación, interpretación y preparación para el uso de los documentos» 
Informativa. Yepes: «Documentación es la ciencia general que tiene por objeto el estudio del proceso de información de las fuentes para la obtención de conocimiento (proceso informativo‐documental) en el nivel común o universal: específico de las Ciencias de la Información y aplicado al trabajo informativo» Se entiende por documentación clínico‐sanitaria todo soporte escrito, iconográfico o magnético, relacionado con la salud‐enfermedad del individuo y/o su familia. En general, la documentación clínico‐sanitaria está englobada en la HC, estructurándose en episodios asistenciales en carpeta única ordenados por orden cronológico. Es importante, además, tener en cuenta criterios diferenciadores de otros expedientes respecto a custodia, conservación y expurgo. La relación entre la Documentación médica y las Ciencias Sociales se produce en el amplio contexto de las disciplinas que el profesor López Piñero denominó “ciencias sociomédicas”. En el cual, respecto de la Documentación médica, se producen transferencias en ambos sentidos: en uno, por la aplicación a los sistemas de recuperación de información médicos de métodos y conocimientos desarrollados en el terreno de las distintas disciplinas sociomédicas; y, en el otro, por la contribución de la Documentación médica, con sus instrumentos y métodos, a los fines, resultados y conocimientos de estas disciplinas. 33 MARCO CONCEPTUAL Por otra parte, el uso de los métodos y técnicas de la Documentación, incluyendo el área medico‐científica, por parte de profesionales de la Medicina asistencial o desde las distintas disciplinas sociomédicas es cada vez más importante. En este sentido, son buenos exponentes el desarrollo de los métodos y bases de datos de la llamada “medicina de la evidencia” o la participación de profesionales de diversas ramas de la medicina, medicosociales y asistenciales, en la producción científica registrada en el repertorio Documentación médica Española. La Documentación médica en su profesionalización asistencial como Médicos Documentalistas requiere la formación en una rama muy especializada de la Documentación, actualmente dirigida a sobre todo a la documentación clínica, asistencial y sanitaria, que se adquiere mediante los Másters de Especialidad en Documentación Médica; y, al mismo tiempo, implica una responsabilidad asistencial que exige la formación y titulación propias de la Licenciatura en Medicina. El área de la Documentación médica podría plantearse como una de las vertientes especializadas de los estudios de segundo ciclo de Documentación, complementando adecuadamente los conocimientos específicos de las materias biomédicas y los propios de la Documentación, bien durante la formación o combinando la formación de primer ciclo con la de segundo. Si asumimos que información clínica es toda aquella que el médico precisa para tomar las decisiones propias de la asistencia a cada paciente concreto, se produce un panorama que desborda la noción tradicional de documentos clínicos. Por una parte, se amplían los contenidos de la “información clínica”, para incluir aspectos como información medico‐científica, información sobre el estado de salud de la población, información logística y de procedimientos. Por otra, en consecuencia, la división tradicional entre información científica e información clínica (ligada al origen de la información (conocimiento versus datos de cada enfermo concreto) y a formas documentales y profesionales tradicionales) pierde valor funcional en la clínica, en el sentido de que los servicios de knowledege‐based medical information son uno de los instrumentos para la decisión clínica. Lo que, sin disminuir el rol esencial de la patient‐
based information o los sistemas de información para gestión de pacientes, debería abrir una reflexión respecto de los rígidos contenidos asignados a las Unidades de Documentación Clínica y Admisión. Desde el punto de vista de las ciencias de la documentación la HC es un expediente, entendido éste como conjunto de documentos relativos a la salud, y otros aspectos personales y confidenciales, de un individuo, con las implicaciones éticas y legislativas que esto conlleva 34 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. En la mayoría de los centros sanitarios, hoy día, la HC es una colección de documentos en soporte de papel, contenidos en una carpeta dónde su uso, en 9 de cada 10 veces, es asistencial y el restante para gestión administrativa y uso investigador, docente y legal. Para buscar y recuperar con facilidad los documentos de las historias clínicas deben estructurarse previamente, para luego ser procesadas por el sistema pertinente. Ello requiere el uso de lenguajes documentales (CIE 9 MC, GRD, CMBD). El objetivo del análisis documental es extraer del documento su carga informativa, convirtiéndolo en un documento diferente al original, un documento secundario que representa al original y al cual irán dirigidas las preguntas de información de los usuarios. El análisis documental está constituido por varias operaciones fundamentales y diferentes, entre las que destaca la descripción física o catalogación que permite la identificación del documento entre un conjunto de documentos, diferenciándolo de los restantes.. Para la descripción física se emplean normas oficiales como las ISBD23. En la caso de la HC podemos hablar de codificación según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9 MC), Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y Grupos de Diagnósticos Relacionados (GRD), entre otros lenguajes documentales o sistemas de codificación que posteriormente facilitarán la búsqueda y recuperación de información contenida en el conjunto de documentos de la HC. Anotar que el uso de la CIE en documentación sanitaria puede comporarse con el de la CDU24 en bibliotecas. A través de la codificación con CIE 9 MC se pretende indizar toda la información clínica que contienen las historias para facilitar su almacenamiento y su recuperación. La codificación se realiza solo en las altas hospitalarias y el codificador debe extraer de ellas los elementos sustanciales para luego clasificarlas siguiendo una clasificación homologada que asigna un código. Los elementos sustanciales se consideran diagnóstico principal, diagnóstico secundario, procedimientos quirúrgicos y procedimientos no quirúrgicos. La codificación de enfermedades sigue un sistema de categorías numéricas que han sido asignadas a las enfermedades de acuerdo con unos criterios que han sido establecidos previamente. Una clasificación de enfermedades debe reunir una serie de condiciones como tener un número restringido 35 MARCO CONCEPTUAL de categorías y para ello todas las enfermedades se agrupan en categorías y ganamos en utilidad, además, cualquier enfermedad solo se puede clasificar dentro de una categoría, ya que las categorías entre sí son excluyentes y una categoría excluye todas las demás. La CIE‐9‐MC cumple todos estos requisitos y, aunque no es perfecta, tiene la ventaja de que se está utilizando en los hospitales de todo el mundo para codificar las altas y porque además se actualiza anualmente. La HC, como cualquier documento, pasa por todas las etapas de la cadena o proceso documental, pues hay una producción o elaboración con una recogida de datos, una selección de los mismos y de los documentos que integrarán la HC, un análisis de esa documentación, con su descripción, indización y resumen (que no es otra cosa que el informe de alta hospitalaria), almacenamiento (en el Archivo de Historias Clínicas o en los Archivos electrónicos), distribución y transporte (fases de la cadena que no están muy desarrolladas en el ámbito asistencial) y recuperación. 1.8. EVOLUCIÓN HISTORICA DE LA HISTORIA CLINICA Desde el comienzo de la vida hubo un intento de interpretar las enfermedades. Los chamanes pretendían localizarlas para extraer y expulsar el cuerpo extraño que causaba esa enfermedad, lo cual implicaba, a la vez, una actitud terapéutica. Por otra parte, los síntomas están localizados en algún lugar del cuerpo, por ejemplo te duele un pie o la cabeza, etc. Los médicos asirio‐babilónicos, cuando deseaban escribir sobre un paciente, tomaban arcilla blanca, la daban forma de ladrillo o tableta y, valiéndose de la cuña o punzón en estilo cuneiforme, escribían la HC de sus pacientes, después la secaban al horno o al sol. El código de Hammurabi25 esculpido en piedra sobre columna de 2,44 metros de alto, es un monolito de piedra donde aparecen las leyes e historias clínicas de la medicina de esa época. Posteriormente aparecerá un material más ligero y manejable: el papiro. El Papiro Ebers es uno de los más antiguos tratados médicos conocidos, fue redactado en el antiguo Egipto, cerca del año 1500 antes de nuestra era; está fechado en el año 8º del reinado de Amenhotep I, de la dinastía XVIII. El papiro de Ebers tiene 21 metros de longitud y es un documento sobre las enfermedades e historias clínicas de la época. Papiro de Ebers 36 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Al papiro le sustituye, cronológicamente como soporte de escritura, el pergamino. Posteriormente en China26 se fabricó un nuevo medio a partir de la seda. El papel es el soporte más frecuente de la HC de nuestros días. A la hora de conceptualizar la HC desde una perspectiva actual, en la segunda década del Siglo XXI, es interesante realizar una retrospectiva de su evolución histórica. Son varios los autores que han hecho este trabajo, destacamos el ya citado Laín Entralgo y Carballo C Manuel27 , del que extremos algunas notas: La HC en el Medievo se llamaba consilia28 y sus contenidos eran consejos que se daban. Los consillia medievales eran unas historias clínicas doctrinales del más puro estilo galénico donde no se produce ningún avance en los conocimientos científicos del momento, pero en las que se puede analizar la doctrina galénica de la que no se apartaba lo más mínimo. Por lo tanto tenía esa función docente que debe tener este documento. No será, sin embargo, hasta los tiempos en que se realizaron las primeras disecciones europeas cuando nos empiezan a hablar de órganos normales y alterados. Eran descripciones simplemente, pues no podían explicar el cómo se producían o por qué. Fue Antonio Benivieni (1443‐1502) quien compuso un libro en el año 1502, que recogía casos de su propia experiencia. En algunas de estas patografías contaba lo que se encuentra en el cadáver con lo que podemos decir que crea el primer protocolo de autopsia vinculado a la HC. Hacia la mitad del Siglo XVI es cuando podemos empezar a hablar de un nuevo modelo de historia, la “observatio”. Este cambio, de consejo a observación, implicaba que había que volver de nuevo a lo individual de cada enfermar y no a lo general como se venía haciendo hasta ahora. Lo que aportó este modelo fue, sobre todo: recuperación de la ordenación cronológica de los síntomas al hacer las descripciones y finalización de la redacción de la misma con la descripción de las lesiones encontradas en el cadáver al practicarle la autopsia. En el Siglo XVII hay autores que se intercambian colecciones de casos clínicos que contenían apéndices anatomo‐patológicos. Uno de estos autores, Teófilo Bonet (1620‐
1689), se dedica a recopilar toda la bibliografía que cae en sus manos y en el año 1679 lo publica con el nombre de “Sepulchre tum 20” en el que recoge más de tres mil historias clínicas con protocolo de autopsia ordenadas de “capite ad calcem”. Es de escaso valor médico, pues no comprobó la veracidad de lo recopilado y se creía todo lo que los autores europeos ponían en sus historias, pero es una bibliografía de colecciones de historias clínicas con sus apéndices anatomo‐patológicos. 37 MARCO CONCEPTUAL Es en este mismo período, Siglo XVII, cuando se produce la ruptura definitiva con la tradición galénica para dar paso a la revolución científica que marcó esta etapa. Aparece una nueva nosología (inductiva y basada en la notación) que originó que la HC empezase a ser reconocida por todo el mundo como el elemento básico de descripción de la enfermedad de un paciente y, por lo tanto, el documento princeps de la praxis médica. Las aportaciones a la HC vienen sobre todo de Thomas Sydenham (1624‐
1689). Basándose en la historia de Sydenham, el médico neerlandés Hermann Boerbauve (1668‐1738) realizó un modelo de HC que se considera canónico y que con algunas variaciones que se fueron incorporando con los siglos es el que utilizamos hoy. Con los avances producidos, los clínicos intentaban descubrir las lesiones para aprender algo de la causa de las enfermedades y así poder curar mejor a sus enfermos. Estas lesiones eran: en principio un hallazgo casual que no se esperaban encontrar y que utilizaban para intentar explicar la causa de la enfermedad y la muerte del paciente. Posteriormente relacionaban la lesión anatomo‐patológica con la enfermedad y empiezan a buscar lesiones en el cadáver. Fue Johann Jakob Wepfer (1620‐1695) en 1658 el primero que hace esto describiendo cuatro casos de apoplejía. Este cambio de actitud, es decir, de encontrar lesiones a buscar lesiones, se produce bien entrado el Siglo XVII en el tránsito entre los Siglos XVII y XVIII. La lesión se convierte en la clave del diagnóstico en las manos de Giovanni María Lancisí (1654‐1720). El italiano vivía en Roma y era el médico del Papa Inocencio XI. Después de un periodo de muertes súbitas en gente muy importante, le encarga a Lancisí que estudie cuales fueron las causas pues se especulaba con que hubiesen sido 38 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. envenenados. Lancisi realiza un diagnóstico postmortem29 en cadáveres de personas que no había visto jamás. Fueron unos cuadros cerebro vasculares. Por su parte el holandés B. Boerhaave crea un Corpus de doctrina que acabará con la autoridad de Galeno. Boerhaave era médico de un noble al que había seguido todo su proceso patológico hasta el momento en que se muere y, como no había conseguido averiguar de qué había muerto, pide permiso a la familia para que le dejasen hacer la autopsia y comprueba que había sido un tumor del mediastino el causante del exitus letalis30. A partir de entonces se hacían informes anatomo patológicos y en el año 1767 Giovanni Battista Morgugni (1682‐1771) publicó su “De sedibus et causís tnorhorum per anatomen indagatis” en el que recoge unos quinientos casos clínicos comprobados, por lo que era más riguroso que el Sepulchretum. Boerhaave estableció que el examen de los enfermos debían constar de tres tiempos: inspección, anamnesis y exploración (objetiva). Con la anamnesis el sanitario trata de averiguar todo lo relativo a los antecedentes (familiares y personales), el comienzo de la enfermedad, el curso de la misma hasta el momento en el paciente acude al médico, etc. Con la exploración objetiva se pretende averiguar el estado morfológico y funcional de las distintas partes del organismo del paciente. Si a esto le añadimos el seguimiento de la enfermedad y los datos de la inspección cadavérica, tenemos el modelo de HC que, como hemos dicho algunas líneas más arriba, seguimos hoy en día con escasas variaciones, es decir: descripción del sujeto, antecedentes remotos y próximos enfermedad actual curso de la enfermedad e inspección del cadáver. Es el modelo de HC que ha pervivido a lo largo de los Siglos XVIII, XIX Y XX, sufriendo variaciones en los contenidos que la han ido convirtiendo en un documento complejo. En el siglo XIX hay que estudiar la HC en función de cada una de las tres mentalidades médicas de este siglo: la mentalidad anatomoclínica, la mentalidad fisiopatológica y la mentalidad etiológica. Fueron Baile y Lactina‐ los que desarrollaron la mentalidad anatomo‐clínica. Ya hemos comentado que Laneisi, Albertini y Willis hablaban de las enfermedades ya no por los síntomas, sino por las lesiones que encuentran y así, empiezan a clasificar las enfermedades por las lesiones. Aunque esto se inicia en los Siglos XVII y XVIII, no se consigue la conquista de este terreno hasta el Siglo XIX. Las causas que determinaron esto son la Revolución Francesa ya que supuso empezar desde cero todo lo relacionado con la cultura, medicina, etc. Pierre Simon Laplace (1749‐1827) por orden de Napoleón organizó la Academia de las Ciencias e invitó a los médicos a que 39 MARCO CONCEPTUAL participaran de esto pues como los médicos habían perdido su status científico se les ofrece la posibilidad de recuperarlo viendo si se les pegaba algo de este foro, según dicen que era la idea del marqués de Laplace. Pero se levantaron voces contra esto y, así, Bichat parece que dijo que sólo volverían al seno de las ciencias cuando consiguieran unir las magnificas observaciones clínicas que hacían los médicos de la época con los hallazgos anatomo‐ patologicos y conseguir, de esta forma, que no se les llamase especuladores. Recomienda para ello la apertura sistemática de cadáveres. Posteriormente serán otros los que harán esto, como Jean Nicolas Corvisart (1755‐
1821) que dicía que no había que esperar a que muriera el paciente para ser científicos, sino que hay que diagnosticar las enfermedades en vida del paciente y después encontrar la lesión en el cadáver. Recomendó desarrollar la semiología conectada con la anatomía patológica. Él mismo acercaba el pabellón auditivo al tórax de los enfermos e introdujo la percusión sistematizada que descubrió el vienés Leopold Auenbrugger (1722‐1809) y que describe en su obra Invento Nuevo publicada en el año 1761, donde dice a qué corresponde cada sonido. Fueron después los discípulos de Corvisart los que se dedicaron a buscar los signos que nos hablan de las lesiones y, de esta manera nació el método anatomo clínico. Gaspard Laurent Bayle (1774‐1816) aplicó estas técnicas minuciosamente al estudio de la tuberculosis pulmonar escuchando y percutiendo el tórax de sus enfermos. René Théophile Hyacinthe Laennec (1781‐1826) en su “Traité de lauscultadon mediate de 1819” creó el estetoscopio o fonendoscopio, llevando este método a su culminación. Creía que el diagnóstico se tiene que hacer a través de signos físicos, que no son otra cosa que cualquier dato de observación sensorial que nos permite obtener una imagen parcial del estado anatómico del cuerpo del paciente. Había que buscar más y más signos. Richard Brighr(1789‐1858) relacionaba la albúmina de la orina con las lesiones anatomo‐patológicas de los riñones. Empezaban así los signos físicos de laboratorio. Lo verdaderamente importante de estos hombres es que están viendo y hacen externa la patología que es interna. Paul Broca (1824‐1 880) empezó a buscar signos tísicos en las enfermedades neurológicas en un enfermo que no podía articular las palabras aunque entendía lo que se le decía. En cuanto a la HC que surgió de estas dos nuevas mentalidades, tenía las siguientes características: 1. historia fisiopatológica: teniendo en cuenta que para esta mentalidad la enfermedad era una alteración de las funciones del organismo provocada bien por procesos materiales (que provocaban fenómenos químicos) bien por procesos energéticos (que provocaban fenómenos físicos), en la HC aparecerán una serie de signos fisiológicos 40 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. que indicaban el trastorno funcional (como por ejemplo la temperatura) y los resultados de nuevas exploraciones (todo tipo de pruebas funcionales que daban lugar a gráficas), además de la sucesión en el tiempo del curso de la enfermedad; 2. historia etiológica: en esta mentalidad las causas de la enfermedad eran lo más importante llegando a concebir a esta última como el resultado de la lucha del organismo humano por vencer al agente causal. En la HC se remarcará la relación existente entre los antecedentes (familiares o personales) con el estado actual de la enfermedad y con el curso de la misma. Además se incluirán nuevas exploraciones: los cultivos de gérmenes, la identificación de las sustancias venenosas, etc. Por lo tanto, durante el Siglo XIX la HC adquirió una serie de características importantes, como son: mayor coherencia interna, más precisión y una gran riqueza descriptiva, aunque no en todas sus partes. Como hemos visto la HC ha pasado por diferentes etapas y soportes y en cada una de ellas ha tenido diferentes estructuras, funciones y usos. Es en la segunda mitad del siglo XX cuando la HC adquiere importancia en el ámbito de la gestión hospitalaria y a nivel ético y jurídico y documental (Curiel, 2003). En España la evolución de la HC en los últimos 20 años ha sido siguiendo estas fases: 1. Fase de Anamnesis documental y mini‐archivos periféricos. A partir de los años 60, en nuestro país, los centros hospitalarios fomentan escribir en cada proceso asistencial. Cada servicio tiene su propia HC y los documentos clínicos sólo se almacenan dentro del servicio. 2. Fase de archivística y de HC única. Su función es sólo de almacenamiento y archivística, puesto que consistía en tener una HC con documentos sin estructuración y se suelen ordenar de forma secuencial por procesos en una misma historia. En nuestro país se inicia en la primera mitad de la década de los 80. 3. Fase documental. Se establece la ordenación sistemática y se estructuran las hojas de la HC por procesos asistenciales, sintetizados en un único documento resumen que es el informe de alta. En esta fase se elaboran los reglamentos de uso de la HC. 4. Fase de informatización documental. Se empieza a introducir en los sistemas informativos de cada centro una serie de ítems en cada proceso, es el CMBD. Se inicia en nuestro país en 1990. Asimismo, se potencia el ordenar los documentos por episodios y la normalización de documentos. 5. Fase de Gestión de la HC. Se desarrolla a partir de la década de los 90 con la aparición de médicos documentalistas, que comienzan a desarrollar técnicas 41 MARCO CONCEPTUAL organizativas y de gestión de la HC. En esta fase se gestiona la HC, conociendo a tiempo real dónde está la HC, organizando el pasivo, se establece la codificación de diagnósticos y procedimientos, así como registro de tumores, se aporta información sobre los procedimientos, etc. Las dificultades están en el paso de información de un servicio a otro. Asimismo, se establece el código de barras para dar seguridad al movimiento de historias y se establecen criterios para reclamar la HC, recuperación de documentos, etc. 6. Fase de Gestión integrada de la HC. Supone un salto cualitativo en la organización del trabajo y consiste en: 
Transformar cada documento de cada episodio en imágenes electrónicas. 
Memorizar los datos en discos ópticos de varios tipos. 
Utilizar el CMBD para la búsqueda de documentos. 
Reproducción de los documentos de la HC de forma rápida (pantalla, impresora, telefax). 
Integrarse con el sistema informático del centro y realizar una distribución rápida de la HC por el sistema electrónico establecido. En el momento actual, la HC refleja todo el saber del médico y del enfermo, ordenándose por episodios asistenciales, con datos administrativos del tipo de identificación del paciente (nombre, apellidos, médico, etc.). En la H. C. no pocas veces está reflejada la intimidad del enfermo, y la recogida de esta información está cargada de responsabilidad para el médico. 1.8.1 HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA O INFORMATIZADA La creciente demanda de información bien estructurada, en combinación con el desarrollo de la informática, ha permitido desarrollar la HCE, ya que las computadoras permiten mejorar la legibilidad, accesibilidad y la estructura de la información. Por ello la HCE es una herramienta ineludible en la práctica clínica de los profesionales de la salud. La HC debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. La HCE pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. Los avances tecnológicos que 42 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la HCE como un método de seguimiento clínico y administrativo. El conocimiento generado durante la práctica clínica se pierde habitualmente. Sin contemplar la parte de conocimiento tácito, una fuente de conocimiento de incalculable valor es la que se genera durante la práctica cotidiana. Diariamente millares de médicos obtienen datos sobre casos y enfermedades similares, registran una cantidad ingente de información sobre el curso natural de las enfermedades o reacciones adversas a medicamentos, y consiguen millones de resultados de pruebas diagnósticas. Dado el entorno en el que se trabaja, dominado por el soporte papel, la tasa de reutilización de esta información y su capacidad para generar conocimiento es prácticamente nula. La informatización plena de todos los procesos sanitarios administrativos y clínicos sería capaz de crear grandes bases de datos clínicas. La capacidad relacional de estas bases de datos y el diseño de programas específicos destinados a la extracción de datos permiten obtener, en tiempo real, un flujo de información que genera conocimiento y permite la retroalimentación. 1.9 MARCO LEGISLATIVO DE LA HISTORIA CLINICA 1.9.1 LEGISLACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA En la Comunidad Europea el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, de abril de 1997, conocido como el Convenio de Oviedo31, es la base de la doctrina actual referente a los derechos de los pacientes y obliga a los estados miembros de la Comunidad Europea a actualizar y adaptar su legislación para poder cumplir dichos derechos. En España partimos de la Constitución española de 1976 en la que se desarrollan artículos que son base de posteriores leyes que regulan los derechos de los ciudadanos a su salud y al acceso a la documentación confidencial que generan los episodios de asistencia sanitaria. En el BOE Nº 221 del 14 de septiembre de 1984 se publica la orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, como parte importante de la HC32. El texto hace referencia a la complejidad de las atenciones dispensadas a los pacientes ingresados en los hospitales y a la necesidad de establecer unos requisitos básicos que garanticen el derecho de pacientes y familiares a estar informados del proceso que motivo su ingreso y las actividades sanitarias realizadas para mejorar la salud del paciente. 43 MARCO CONCEPTUAL La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986 constituye el texto legal básico en la regulación del Derecho a la Protección de la Salud constitucionalmente reconocido, por tanto obligada referencia para el examen del tratamiento legal de la HC ya que reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una HC y recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria. El Real Decreto 63/1995 33, recogía el derecho del paciente, a petición del mismo, a disponer de un ejemplar de su HC o determinados datos contenidos en la misma. La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal34, define, en su artículo 3 como datos de datos de carácter personal cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables. Hasta la Ley 41/2002 la normativa existente en España acerca de la HC se limitaba a aspectos organizativos. Con esta Ley se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes (usuarios) y profesionales, entre ellos los relativos a la HC a la que hace referencia en el CAPÍTULO V. Artículo 14. Definición y archivo de la HC; Artículo 15. Contenido de la HC de cada paciente; Artículo 16. Usos de la HC; Artículo 17. La conservación de la documentación clínica y Artículo 18. Derechos de acceso a la HC. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión de y Calidad del Sistema Nacional de Salud en su artículo 56 habla del intercambio de información en salud entre organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud 35. Hemos encontrado referencias a la HC en el Reglamento Penitenciario 36. Debe resaltarse la complejidad derivada de la configuración autonómica y la asunción de competencias en materia de sanidad interior por parte de las distintas Comunidades Autónomas, competencia que comprende la facultad para dictar legislación en materia de HC. Destacamos: Aragón: Ley 6/2002, Capítulo IV, Artículos 16 a 19 inclusive. Canarias: Decreto 178/2005, Reglamento que regula la HC. Cantabria: Ley 7/2002, Capítulos I, artículo 41 y IV. Artículos 69 al 72. 44 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Castilla León: Decreto 101/2005, por el que se regula la HC. Baleares: Ley 5/2003, Sección 4. Artículos 13 al 15. Comunidad Valenciana: Ley 1/2003, Capítulo 2, artículos 22 al 25. Galicia: Leyes 3/2001 y 3/2005, reguladora del consentimiento informado y de la HC de los pacientes Cataluña: Ley 21/2000, sobre derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y documentación clínica. Capítulos V, artículos 9 a 12 y VI artículos 13 y 14. Navarra: Ley Foral 11/2002, sobre derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica. Capítulos V. Artículos 10 al 13 VI, artículos 14 y 15. Posteriormente modificada por la Ley Foral 29/2003. Comunidad Autónoma de la Rioja: Ley 2/2002, Artículos 11 y 12 Murcia: Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia, TÍTULO VI, Derechos en materia de documentación sanitaria, Capítulo I: HC 1.9.2 DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA El acceso a la HC, origen de un primer trabajo académico según se ha comentado anteriormente, está regulado por la LAP en su artículo 18, derechos de acceso a la HC: “El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la HC y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. El derecho de acceso del paciente a la HC puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la HC no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la HC de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la HC motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se 45 MARCO CONCEPTUAL facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. El paciente tiene reconocido un derecho personal de acceso a la documentación de su HC y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Este derecho tiene como límite la imposibilidad de su ejercicio en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los dalos que consten en ella recogidos en interés terapéutico del paciente. Los profesionales que atienden al paciente deben tener acceso a la HC para el mejor cumplimiento de sus funciones. El paciente puede excluir del acceso a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, incluso con efectos post mortem. El artículo 16 de la LAP recoge la posibilidad de acceder a la misma con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación a docencia, así como en lo relacionado con las funciones de inspección. El artículo 7 de la LAP dispone que “toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley”. El artículo 18.2 regula los límites del derecho de acceso del paciente, y el 18.4 los límites que se aplican al derecho de acceso por terceros. 1.9.3 BIOETICA La ética, no prescribe ninguna norma o conducta; no manda ni sugiere directamente qué debemos hacer. Su cometido consiste en aclarar qué es lo moral, cómo se fundamenta racionalmente una moral y cómo se ha de aplicar ésta posteriormente a los distintos ámbitos de la vida social. En la vida cotidiana constituye una reflexión sobre el hecho moral, busca las razones que justifican la utilización de un sistema moral u otro. Diego Gracia reflexiona de la mano de Hipócrates recordando, con éste, que ética y clínica han ido siempre juntas, debido a que por las manos del clínico pasan siempre objetos de mucho valor (Gracia 2001). Debido también a que ambas prácticas comparten un mismo método, la deliberación. Para practicar 46 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. dicho método propone basarse en el respeto a los principios de la bioética, esbozar los diferentes cursos de acción posibles dentro del marco legal, y optar por la opción más adecuada teniendo en cuenta las posibles consecuencias de la elección. Las actuales teorías morales procedimentales se pretenden herederas del contractualismo kantiano 37, en la medida en que la noción de imparcialidad constituye el núcleo de una razón práctica, que se expresa en la moral, el derecho y la política. La figura del contrato tendría como misión reflejar esta idea de imparcialidad, aplicable a la vida jurídica y la política, que J. Rawls recoge en su Teoría de la justicia en versión contractualista. L. Kohlberg acepta desde la idea de asunción ideal de rol y la ética discursiva de K. O. Apel y J. Habermas plasman en el principio dialógico de la ética discursiva y en el principio de universalización. Las leyes surgidas de las mayorías parlamentarias pueden pretender legitimidad desde la idea de imparcialidad, desde la idea de que una ley puede haber surgido de la voluntad unida del pueblo. Es esta idea la que proporcionará un canon crítico para enjuiciar la realidad constitucional desde la noción de un Estado que extrae su legitimidad de una racionalidad garante de la imparcialidad en los procedimientos legislativo y jurisprudencial. (Cortina, 1998) En toda relación clínica, y por extensión en toda relación sanitaria, coexisten servicio y conocimiento. O empleando una expresión más precisa, la asistencia sanitaria es un servicio basado en el conocimiento. La necesidad de la prestación viene definida por la formulación de un problema. Aunque este problema, sobre todo en atención primaria, puede ser planteado en el ámbito preventivo, la mayoría de las veces lo es en el del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes individuales. La identificación de necesidades comunes, con bases de solución también comunes, lleva a la tipificación de procesos, para cuya atención se requiere la ordenación de recursos y la estandarización de los procedimientos operativos. La práctica clínica puede describirse como un arte deliberativo y prudencial que orienta la toma de decisiones en beneficio del paciente. Los actos clínicos suelen desencadenarse tras la petición de solución para problemas individuales, por lo que, además de conocimiento y organización, se requiere una adecuada identificación de las necesidades de los protagonistas de la asistencia que, debe quedar claro, son los ciudadanos que la demandan y reciben. Toda actividad y formación clínica, así como toda planificación asistencial, debe ser diseñada, ejecutada, mantenida y evaluada al hilo de las necesidades de los pacientes o, si se amplía el horizonte, de la sociedad a la que se sirve. Toda relación sanitaria necesita contar con una adecuada información desde el paciente o los grupos de pacientes. Y toda deliberación clínica o estructuración asistencial debe basarse en la formulación del problema tal como se defina a partir de esa información inicial (CARBALLO, 2001) 47 MARCO CONCEPTUAL La bioética es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios de conducta humana de la vida; la ética está aplicada a la vida humana y no humana. El criterio ético fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a sus derechos inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona. Principios fundamentales de la bioética En 1979, los bioeticistas Beauchamp, T.L y Childress, J.F, 38 definieron los cuatro principios de la Bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En un primer momento definieron que estos principios vinculan* siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u otro dependiendo del caso. Sin embargo en 2003, Beauchamp considera que los principios deben ser especificados para aplicarlos a los análisis de los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel casuístico. Además del principio de autonomía, el más pertinente para nuestro trabajo, señalamos los principios de beneficencia u obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo perjuicios, de no maleficencia o abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros y de justicia, que significa tratar a cada uno como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (menores de edad, personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y supone que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. El derecho a la información y la autonomía para decidir sobre su vida y salud y acceder a los documentos sanitarios son el objeto del Convenio de Oviedo y la LAP. Naturaleza y propiedad de la HC Las doctrinas acerca de la propiedad de la HC han sido muy variadas: propiedad del paciente, propiedad del médico, propiedad del centro sanitario, teorías integradoras. Propiedad del paciente: Partiendo de que la HC se redacta en beneficio del paciente y del carácter fundamental y especialmente protegido de sus derechos en la relación 48 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. médico‐paciente, porque se refieren a su identificación, a su salud y a su intimidad, aunque este derecho no es de propiedad sino de utilización de los datos contenidos en la historia como si fuera suya. Propiedad del médico: Los autores que defienden la propiedad del médico destacan su carácter de propiedad intelectual y científica del facultativo, de manera que toda la historia se encontraría teñida de juicios personales y que, como conjunto, es objeto de tutela por la Ley de Propiedad Intelectual y disposiciones que desarrollan ésta. Propiedad del centro sanitario: A favor de esta teoría se aduce que de acuerdo con el artículo 61 de la LGS, la HC debe ubicarse en el Área de Salud, que es una demarcación administrativa, siendo además el centro sanitario quien proporciona el soporte de la HC y que está obligado a conservarla. Teorías integradoras: Los insatisfactorios resultados a los que se llega con las anteriores posiciones dan lugar a la formulación de doctrinas que recogen parcialmente puntos de vista derivados de dos o más de ellas para tratar de armonizarlos, o bien atribuir a la HC naturaleza distinta según el carácter de la relación médico‐paciente o de aquél con el centro hospitalario, o de la naturaleza de los datos que en la historia se recogen. El propietario de la HC es el centro sanitario; el paciente es el titular de la intimidad en ella reflejada, y el médico, dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados (Cantero, 1996). Anotaciones subjetivas Punto conflictivo es el relativo a las reservas que pueden oponer los profesionales sanitarios al derecho de acceso a la HC, en cuanto a sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas, entendidas estas como todas las anotaciones que recogen impresiones del profesional no apoyadas en datos objetivos que carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actual estado de salud del paciente. La LAP hace referencia a las anotaciones en el artículo 18. Consentimiento informado La LAP define Consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. La LAP regula el consentimiento informado en sus artículos 8 al 10, recordando que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre 49 MARCO CONCEPTUAL y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso y que el consentimiento será verbal por regla general, sin embargo, se prestará por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. Instrucciones previas. Otro documento de suma importancia en la HC es el de instrucciones previas. Por este documento, siguiendo la LAP, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 50 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. NOTAS DEL CAPÍTULO: 16. El conocimiento tácito consta comúnmente de hábitos y aspectos culturales que difícilmente reconocemos en nosotros mismos, mientras que el conocimiento explícito ha sido o puede ser articulado, codificado y puede ser transmitido inmediatamente a otros. La información contenida en enciclopedias son buenos ejemplos de conocimiento explícito. La forma más común de conocimiento explícito son manuales, documentos, procedimientos y, por supuesto, artículos científicos. La transmisión del conocimiento tácito no resulta fácil; para que pueda ser rentabilizado es necesario sustraerlo del contexto de origen y formalizarlo, generando un ciclo de conversión que se puede describir en cuatro procesos: a.
De tácito a tácito: se produce a través de procesos de socialización, a través de la adquisición de conocimientos e información mediante la interacción directa con otras personas, áreas de conocimiento o culturas, etc. b.
De tácito a explícito: Se produce a través de la internalización y posterior expresión de algo, mediante el diálogo, convirtiendo imágenes en palabras. c.
De explícito a explícito: Se combinan diferentes formas de conocimiento explícito mediante documentos o bases de datos. Explícito a Tácito: Interiorización del conocimiento, y consiste en la incorporación del conocimiento tácito por parte de los individuos de cualquier organización. El conocimiento empírico es el conocimiento basado en la experiencia y, en último término, en la percepción, pues nos dice qué es lo que existe y cuáles son sus características. Constituye la epistemología profesional docente. El saber profesional relevante para la docencia es el que procede de la práctica. El conocimiento científico es conceptual al estar constituido por sistemas de conceptos interrelacionados de distintos modos. Por ello, para acceder a las ideas de la ciencia, es necesario manejar los conceptos y los lenguajes de la ciencia. El conocimiento científico es una aproximación crítica a la realidad apoyándose en el método científico que, fundamentalmente, trata de percibir y explicar desde lo esencial hasta lo más prosaico, el porqué de las cosas y su devenir, o al menos tiende a este fin. Por método científico se entiende aquellas prácticas utilizadas y ratificadas por la comunidad científica como válidas a la hora de proceder con el fin de exponer y confirmar sus teorías. Las teorías científicas, destinadas a explicar de alguna manera los fenómenos que observamos, pueden apoyarse o no en experimentos que certifiquen su validez. Sin embargo, el mero uso de metodologías experimentales, no es necesariamente sinónimo del uso del método científico. 17. Aunque la definición de episodio asistencial no es muy clara, el concepto es el de recorrido temporal, asistencial y documental de un paciente a través de servicios y prestaciones para un proceso patológico determinado en un centro sanitario. La mayoría de las veces los hospitales tratan de ajustar el concepto al periodo entre fechas desde que un paciente ingresa hasta que es dado de alta, pero no hay acuerdo de incluir o no consultas externas anteriores y posteriores al ingreso y alta. Además, y en general, los hospitales tratan como diferentes los episodios de un paciente según los servicios que hayan intervenido en el proceso. 18. En medicina, la anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica. La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades. Además de la anamnesis, el médico puede recabar información mediante otros métodos, como la exploración física o examen físico, y análisis clínico. Teniendo en claro el permiso del paciente. 19. 1986 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial del Estado número 102 de 29 de abril de 51 MARCO CONCEPTUAL 20. LEY ORGÁNICA 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Boletín Oficial del estado número 298 del Martes 14 diciembre de 1999. 21. La creciente complejidad de las organizaciones hospitalarias, ha originado la necesidad de articular estructuras que faciliten la ordenación y coordinación de las actividades que se producen alrededor de la asistencia médica, con la finalidad de mantener en todo momento un principio básico de eficiencia en la utilización de los recursos y la cohesión del conjunto de la organización frente al paciente y su proceso asistencial. Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica (SADC) constituyen esta estructura de apoyo en los hospitales. La descripción de las funciones se organizan en tres secciones principales: gestión de pacientes, gestión de la documentación clínica y sistema de información asistencial. Para el desempeño de las actividades asignadas, el Servicio de Admisión y Documentación Clínica se configura como un servicio multidisciplinar en el que tienen cabida profesionales sanitarios y no sanitarios de distintas categorías y estamentos: médicos, profesionales de enfermería, profesionales de cuerpo técnico y de gestión, administrativos, personal subalterno, etc. El personal de los distintos grupos profesionales debe estar integrado en el mismo equipo de trabajo, con una única dependencia funcional en el responsable del Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Como servicio médico integrado en el organigrama del hospital, el Servicio de Admisión y Documentación Clínica estará dirigido por un médico con formación en esta disciplina. 22. El Reglamento sobre Funcionamiento de Hospitales gestionados por INSALUD (RD 521/1987), en sus artículos 19 al 23, regula la constitución, funciones y normas de las comisiones Hospitalarias. Entre las actividades de estas Comisiones destacamos: desarrollar líneas básicas de control y mejora de la calidad asistencial, realizar seguimientos de los aspectos más relevantes de la atención sanitaria por medio de indicadores, criterios y estándares que faciliten detectar, jerarquizar y evaluar los problemas buscando sus causas y formulando recomendaciones. La Comisión de Historias Clínicas es una de las más importantes y entre sus funciones destacan: evaluar la calidad de la Historia Clínica y aprobar nuevos documentos que se van incorporando a la misma. 23. La International Standard Bibliographic Description, o ISBD, es un estándar internacional que determina la forma y el contenido de la descripción bibliográfica. Surgió de la Reunión Internacional de Expertos en Catalogación, organizada por el Comité de Catalogación de la IFLA y celebrada en Copenhague en 1969. 23. BLÁZQUEZ OCHANDO, Manuel. Historia de la Ciencia de la Documentación El conocimiento de los orígenes de la documentación partiendo de las teorías clásicas, perspectivas biblioteconómicas y documentales, hasta la concepción científica e informativa. Disponible en: http://ccdoc‐
histccdocumentacion.blogspot.com/search/label/15.‐%20Documentaci%C3%B3n%20en%20Espa%C3%B1a. consultado: 20 01 2010 24. La Clasificación Decimal Universal o CDU es un sistema de clasificación del conocimiento que nace de la necesidad de ordenar y catalogar las obras en las bibliotecas. Melvil Dewey, bibliotecario del Amherst College en Massachusetts, Estados Unidos, creó en 1876 el Sistema Dewey de clasificación. Este sistema fue adaptado por Paul Otlet y Henri La Fontaine y publicado por primera vez en lengua francesa entre 1904 y 1907 con el nombre de Clasificación Decimal Universal. Desde entonces ha sido continuamente revisado y desarrollado y ha demostrado ser un sistema muy flexible y efectivo para clasificar y ordenar fondos bibliográficos. La última edición es del año 2004. Se basa en la ordenación del conocimiento a través de dígitos. A un grupo principal se le asigna un dígito, del 0 al 9, y a cada nivel que deba ser creado dentro del grupo se le añade un nuevo dígito 25. El Código de Hammurabi, creado en el año 1760 a. C. (según la cronología media), es uno de los conjuntos de leyes más antiguos que se han encontrado y uno de los ejemplares mejor conservados de este tipo de documento creados en la antigua Mesopotamia y en breves términos se basa en la aplicación de la ley del Talión a casos concretos. Entre otras recopilaciones de leyes se encuentran el Códice de Ur‐Nammu, rey de Ur (ca. 2050 a. C.), el Códice de Eshnunna (ca. 1930 a. C.) y el Códice de Lipit‐Ishtar de Isín (ca. 1870 a. C.). Ellos también crearon leyes como la 205 que se trataba de que si el esclavo de un hombre golpea en la mejilla al hijo de un hombre, que le corten una oreja. A menudo se lo señala como el primer ejemplo del concepto jurídico de que algunas leyes son tan fundamentales que ni un rey tiene la capacidad de cambiarlas. Las leyes, escritas en piedra, eran inmutables. Este concepto pervive en la mayoría de los sistemas jurídicos modernos. Estas leyes, al igual que sucede con casi todos 52 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. los códigos en la Antigüedad, son consideradas de origen divino, como representa la imagen tallada en lo alto de la estela, donde el dios Shamash, el dios de la Justicia, entrega las leyes al rey Hammurabi. De hecho, anteriormente la administración de justicia recaía en los sacerdotes, que a partir de Hammurabi pierden este poder. Por otra parte, conseguía unificar criterios, evitando la excesiva subjetividad de cada juez. 26. En China , hacia el año 200 a. C., y ciertamente, existen ejemplos de papel descubiertos junto a tablillas de madera que contienen esa fecha. Los primeros papeles son de seda y lino, pero de pobre calidad para la escritura, y por ello fueron utilizados principalmente para envolver. La invención del papel se atribuye a Ts'ai Lun , en el 105 a. C. En esa época era el jefe de los eunucos del Emperador, y estaba al frente de los suministros de la Casa Real. Ts'ai Lun fue el primero en organizar la producción del papel a gran escala, y se las arregló para conseguir las patentes exclusivas para hacerlo. China en ese tiempo era ya una sociedad burocrática que requería documentos en abundancia para llevar sus registros por escrito. Estaban sentadas las bases para el desarrollo de un material más ligero, fácil de almacenar y transportar que las existentes tablillas de madera o las telas de seda. Debe citarse la función que los caracteres chinos o ideogramas jugaron como forma de unificación, por su capacidad de ser comprendidos por gentes que hablaban distintas lenguas, desde la misma China , hasta Corea o Japón , y cuyas culturas fueron influidas por la primera: hablaban lenguas distintas, pero todos comprendían lo que escribían los demás. Es en esa época cuando el papel comenzó a ser usado para registrar la escritura, y ya surgen los métodos tradicionales de fabricación de papel kozo (es probablemente la fibra más fuerte y resistente de de todas las fibras empleadas en la fabricación manual de papel. Sus largas y nervudas fibras no se deforman con el uso, son de unos 10 mm de largo, y se mantienen firmes incluso cuando se arrugan o doblan) y los de corteza de morera ( Thai‐sa ). China en el siglo IX, usa el bambú como fibra, anticipándose a la pulpa de madera empleada por los fabricantes de papel en Europa, ya en el siglo XVIII. Para el siglo X, ya se empleaban las marcas de agua, el uso del papel como dinero y la impresión. La manufactura del papel se extendió de China a Corea. En el año 610, el sacerdote Ramjing de Koryo en Corea, fue a Japón para brindar asesoria en la producción de pinceles, tinta y papel. Ese fue el comienzo de una seria producción de papel en Japón. 27. CARBALLO, Carlos Manuel. Otros documentos: la http://revistas.ucm.es/inf/02104210/articulos/DCIN9797110041A.PDF, 25/01/2010 HC. DISPONIBLE EN 28. Denominación de la Historia clínica medieval (Consilia ‐ consilium o consenso). Los consilia, historias clínicas medievales estaban basadas en la observación de las estrellas y no en los síntomas de los pacientes, y la de las observaciones, designación renacentista de la historia clínica, por la afición de la época a la observación de lo individual. Los contenidos de la misma sólo eran consejos que se daban. Posteriormente, la historia clínica se llamó «observationes», cuyo contenido era la descripción de lo observado. Esta historia clínica observatione se utiliza desde el siglo XV al XVIII, que se amplía con observaciones y descripciones de enfermedades epidémicas y se hace una «historia clínica endémica», relacionando la enfermedad con las condiciones medio ambientales. La base de todo ello es galénica e hipocrática. 29. Se trata de las pruebas y técnicas que se realizan después del fallecimiento. Es el procedimiento técnico y científico de disección anatómica sistemática de un animal después de su muerte para dilucidar la causa de la misma. Es igual a un examen post mórtem (en humanos se le llama autopsia). La diferencia entre los dos términos es que la necropsia se realiza para confirmar las causas de la defunción en un Hospital y la autopsia para averiguar las causas cuando fallecen de forma súbita y sin enfermedad aparente. La palabra necropsia es, en un sentido mejor aceptada por algunos de los estudiosos porque ésta, etimológicamente es el estudio de la muerte en un término general; no sólo en animales. Las razones por las que se realiza una necropsia o autopsia (en humanos) es para saber causas exactas de muerte del sujeto; desde posibles envenenamientos, padecimientos que lo aquejaban u otras causas. El documento que se expide luego de ésta, donde queda detallado todo el resultado, se llama Protocolo de Necropsia. 30. Exitus es un término latino significa «salida» y se emplea en medicina como simplificación de la expresión más correcta Exitus Letalis, que literalmente significa «salida mortal» o «salida que causa la muerte» o más médicamente «proceso hacia la muerte». Su uso en medicina (sobre todo en medicina forense y medicina legal) es para significar que la enfermedad ha progresado hacia o desembocado en la muerte. Se utilizaba también la 53 MARCO CONCEPTUAL expresión exitus letalis para cerrar las historias clínicas de aquellos pacientes cuya enfermedad había terminado con la muerte. 31. Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, ratificado en el Boletín Oficial del Estado núm. 251 del Miércoles 20 octubre 1999 32. Obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios, MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO. Orden de 6 septiembre 1984. Boletín Oficial del Estado de 14 septiembre 1984, núm. 221 del 14 de septiembre de 1984. 33. ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 63/1995, de 20 enero del MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO, Boletín Oficial del Estado número 35 de 10 de febrero de1995 34. LEY ORGÁNICA 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Boletín Oficial del estado número 298 del Martes 14 diciembre de 1999 35. LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado número 128 del Jueves 29 mayo de 2003. 36. Real decreto 190/1996, de 9 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento Penitenciario. Boletín Oficial del Estado número 40 del jueves 15 de febrero de 1996. Artículo 214. Apertura de la HC y Artículo 215. Confidencialidad de los datos clínicos e información sanitaria. 37. El contractualismo (término derivado de la palabra contrato) es una corriente de la filosofía política y del derecho que se originó en el siglo V a. C. No es una doctrina política única o uniforme, sino un conjunto de ideas con un nexo común, si bien extremadamente adaptable a diferentes contextos, lo que explica su vitalidad y su capacidad para ir evolucionando y redefiniéndose hasta la actualidad. Como teoría política es posiblemente una de las más influyentes de los últimos trescientos años, configurando, en mayor o menor grado, la estructura actual de los distintos estados y naciones. No debe confundirse el contractualismo con la democracia, pues no todas las teorías contractualistas, como veremos, defienden modelos políticos democráticos. Tampoco debe confundirse contractualismo con nacionalismo, pues, siendo ambos movimientos políticos nucleares y casi simultáneos de los estados modernos, expresan concepciones distintas. El contractualismo contemporáneo ya no centra sus investigaciones en el proceso histórico que supone un hipotético nacimiento de la sociedad. Influidos por el formalismo kantiano y por la filosofía del lenguaje, el interés de estos pensadores es analizar la lógica interna de los procesos de toma de decisiones y los procesos de resolución de conflictos. No se centran tanto en el contenido del contrato, sino en la forma en que ese contrato se elabora. John Rawls, por ejemplo, se centra en la posición ideal de los contratantes (un velo de ignorancia), posición desde la cual no pueden saber qué lugar van a ocupar con posterioridad al contrato mismo, y que facilita tomas de decisiones justas. Jürgen Habermas, por otro lado, se centra en lo que el llama “condiciones ideales de diálogo”, o postulados imprescindibles para la comunicación social, y por tanto, política. Estos postulados se refieren a las condiciones mínimas necesarias para llegar a un acuerdo, como por ejemplo, el postulado de no violencia (según el cual el proceso de debate deja de ser racional cuando se hace bajo amenaza), el postulado de igualdad (según el cual los actores del debate deben tener igual acceso a la información pertinente para el diálogo) y el postulado de seriedad (según el cual el objetivo del debate ha de ser llegar a un acuerdo). 38. La bioética es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios de conducta humana de la vida; la ética está aplicada a la vida humana y no humana (animal). En un sentido más amplio, sin embargo, la bioética no se limita al ámbito médico, sino que incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato debido a los animales. La bioética es una disciplina relativamente nueva, y el origen del término corresponde al pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio‐Ethik en un artículo sobre la relación ética del ser humano con las plantas y los animales. Más adelante, en 1970, el oncólogo 54 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. norteamericano Van Rensselaer Potter utilizó el término bio‐ethics en un artículo sobre "la ciencia de la supervivencia". En 1979, los bioeticistas T. L. Beauchamp y J. F. Childress, definieron los cuatro principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En un primer momento definieron que estos principios son prima facie, esto es, que vinculan siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso. Sin embargo, en 2003 Beauchamp considera que los principios deben ser especificados para aplicarlos a los análisis de los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel casuístico.Los cuatro principios definidos por Beauchamp y Childress son: Principio de autonomía, Principio de beneficencia, Principio de no maleficencia (Primum non nocere) y Principio de justicia . BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Paniagua, 2004). PANIAGUA ARÍS, Enrique; MARTÍN RUBIO, Fernando. “Sistemas basados en el conocimiento en las organizaciones”. Murcia: Diego Marín, 2004 (Arostegui, 2004). AROSTEGI ARTETXE, Agustín. 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23. (Cortina, 1998). CORTINA, Adela. El contrato social como ideal del Estado de Derecho: El dudoso contractualismo de I. Kant. Revista de estudios políticos, 1998, (59): 49‐64. (CARBALLO, 2001). CARBALLO, Fernando Carballo, Javier Júdez, Francisco de Abajo, Concha Violán. Uso racional de recursos. Med Clin (Barc) 2001; (117): 662‐675. (Cantero, 1996). CANTERO RIVAS, Roberto. Cuestiones relativas a la HC. La Ley: Revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía, 1996, (5):1421‐1428. 55 MARCO CONCEPTUAL 56 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 2. ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LOS ARTÍCULOS RECUPERADOS 57 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS 2. ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE LOS ARTÍCULOS RECUPERADOS 2.1 BIBLIOMETRIA. CONCEPTOS BÁSICOS Los antiguos griegos ya habían ideado un procedimiento para determinar la extensión o medida de los manuscritos con base en distintos coeficientes, técnica que posteriormente se denominó esticometría39. La antesala de la bibliometría como hoy la conocemos fue la bibliografía estadística. El primer trabajo reconocido dentro de esta disciplina correspondió a Cole y Eales en 1917, quienes analizaron publicaciones sobre anatomía comparada entre los años 1550 y 1860, con distribución por países y divisiones del reino animal. En 1923 Hulme, bibliotecario de la British Patent Office, presentó un análisis estadístico de historia de la ciencia. El tratamiento y manejo de la literatura científica por medios cuantitativos de recuento y análisis sirve no sólo para analizar el volumen de publicaciones, la productividad de autores, revistas o materias, sino también en un sentido más amplio, para el conocimiento de los procesos y la naturaleza de las Ciencias, tanto que a partir de 1960 comienza a acuñarse el término Cienciometría o Ciencia de la Ciencia. En 1969 se definió el término Bibliometría como la aplicación de los métodos estadísticos y matemáticos dispuestos para definir los procesos de la comunicación escrita y la naturaleza y el desarrollo de las disciplinas científicas mediante técnicas de recuento y análisis de dicha comunicación. Los indicadores bibliométricos valoran la calidad científica, la actividad científica y la influencia (impacto) tanto del trabajo como de las fuentes. El análisis de las citas que una publicación recibe de otras posteriores o de las referencias que una publicación hace de otras anteriores es uno de los indicadores más utilizados en Bibliometría. Los artículos científicos son una de las formas más usuales de hacer circular el conocimiento tácito al explicito con la aportación del conocimiento empírico de cada autor o investigador en particular o del grupo en de investigadores. Esto no es excluyente para las aportaciones que sobre la HC hacen los diferentes autores En las denominadas ciencias de la vida y de la salud, la cuantificación y posterior valoración de la producción científica escrita ocupa un lugar preferente. Mediante la bibliometría se han elaborado diversos indicadores que permiten realizar extensos y pormenorizados análisis de la actividad científica de grupos y centros de investigación, de países enteros o de ramas particulares de la ciencia. Incluso existen técnicas bibliométricas complejas que permiten efectuar análisis de cómo se han alcanzado determinados conocimientos a través del estudio de las relaciones que se establecen 58 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. entre grupos de un mismo campo científico. Precisamente, uno de los ejercicios bibliométricos más sencillos y teóricamente más objetivos son los recuentos de publicaciones. En el ámbito de las Ciencias de la Salud el sujeto de la evaluación son tanto individuos como colectivos, refiriéndose estos a servicios, áreas asistenciales, hospitales en general, grupos de trabajo ínter hospitalarios o interdisciplinares, etc., pues actualmente, es difícil encontrar artículos firmados por un solo autor. Principales bases de datos para estudios bibliométricos El Information Sciences Institute (ISI) de Filadelfia, publica y mantiene una serie de productos que se utilizan a la hora de realizar estudios bibliométricos. Las bases de datos del ISI son las más utilizadas porque se tratan de bases multidisciplinares que recogen todas las revistas de todos los campos de la ciencia, y contienen una serie de campos con características bibliográficas que recogen los datos de: Autor, Título del documento, Fuente de publicación, Dirección completa, Tipo de documento, Idioma. Journal Citation Report (JCR) es un repertorio publicado por el ISI desde los años 70 que recoge información estadística de las revistas más importantes del mundo de las áreas científico‐tecnológicas y de las ciencias sociales. Ofrece información sobre la cantidad de documentos publicados por una revista en un año, número de citas recibidas por los documentos publicados en una revista, índice de inmediatez 40, factor de impacto de una revista, citas de revista a revista y antigüedad de las referencias utilizadas por las revistas Science Citation Index (SCI) es una base de datos producida desde los años 60 que abarca las áreas de ciencias naturales y exactas de las revistas más representativas de todo el mundo. Entre la información que incluye recoge las referencias que aparecen en los documentos, independientemente de la calidad o tipo de documento. Para cada documento se recoge el nombre de todos los autores participantes, así como las filiaciones o centros de trabajo de todos ellos. PubMed: El sistema de búsqueda PubMed es un proyecto desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores), Genbak y Complete Genoma. MEDLINE: es la base de datos más importante de la NLM abarcando los campos de la medicina, oncología, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencias preclínicas. Actualmente contiene más de 15 millones de referencias bibliográficas de artículos de revistas desde el año 1960, provenientes de 4800 revistas internacionales 59 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS de ciencias de la salud (datos 2006). En 1996 se creó PREMEDLINE, una base de datos que suministra datos básicos y resúmenes antes de que se añadan todos los campos en los registros completos y sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros en Premedline. Cada registro recibe un número de identificación PMID. Una vez que se les incorpore los términos MeSH y otros datos de la indización, se suprimen de Premedline y se incorporan en Medline. DIALNET es un portal de difusión de la producción científica hispana que inició su funcionamiento en el año 2001 especializado en ciencias humanas y sociales. Su base de base de datos, de acceso libre fue creada por la Universidad de La Rioja (España) y constituye una hemeroteca virtual que contiene los índices de las revistas científicas y humanísticas de España y Latinoamérica, incluyendo también libros (monografías), tesis doctorales, homenajes y otros tipos de documentos. Muchos de los documentos están disponibles en línea (texto completo). En el portal Dialnet colaboran numerosas universidades españolas e hispanoamericanas que realizan los volcados de sumarios de revistas. También incorpora bases de datos con documentos en otros idiomas. Dialnet es uno de los servicios de búsqueda más utilizados en el mundo académico y cultural hispano Las Bases de datos Bibliográficas del CSIC contienen la producción científica publicada en España desde los años 70. Recogen fundamentalmente artículos de revistas científicas y de forma selectiva actas de congresos, series, compilaciones, informes y monografías. Con este acceso gratuito se puede consultar estos recursos: Bases de datos de Sumarios: ofrecen la información bibliográfica básica contenida en las bases de datos ICYT (Ciencia y Tecnología), ISOC (Ciencias Sociales y Humanidades) e IME (Biomedicina), Base de datos ISOC‐Biblioteconomía y Documentación: acceso completo a todos los campos de información de las referencias recogidas en esta disciplina, Directorios de revistas españolas: descripción completa de las revistas incluidas en las bases de datos Factor impacto El factor de Impacto, o Índice de impacto, mide la importancia de una publicación científica, no de un artículo concreto. Cada año es calculado por el ISI para aquellas publicaciones a las que da seguimiento, las cuales son publicadas en el Journal Citation Report. La importancia del Factor de Impacto está controvertida por la forma en que las publicaciones científicas de investigación son percibidas y evaluadas. El factor de impacto se calcula generalmente con base en un periodo de 2 años. El Factor de Impacto no es infalible, incluso cuestionable, ya que si el número de citas mide la calidad o la cantidad de publicaciones. Además, en una publicación que 60 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. requiere de un largo tiempo para publicar, puede ser imposible que cite artículos suficientemente nuevos que estén dentro de los 3 años en cuestión. De hecho, para algunas publicaciones, el tiempo entre la recepción y la publicación de un trabajo puede ser superior a 2 años, lo que le deja solo un año para ser citado. En cambio, un periodo base más largo será lento para ajustarse a las tendencias de cambio. El principal matiz del FI es que el Instituto de Información Científica excluye cierto tipo de artículos del denominador. También, para publicaciones nuevas, el mencionado instituto, calcula en ocasiones un factor de impacto con solo 2 años de información. Razón de ello es la creación del factor H. Factor h El factor h, propuesto por Jorge E. Hirsch en 2005 41, es un número que se asigna a cada científico y establece el número de artículos que tiene ese autor con tantas o más citas que su factor h. Por ejemplo, un factor h=20 significa que ese científico tiene 20 artículos que han sido citados 20 o más veces. Categorizar la actividad científica con el factor h presenta varias ventajas, por una parte, es un promedio extendido a lo largo de los años; es un número que sólo puede crecer o permanecer estancado; permite extrapolar el rendimiento de un científico a medio plazo (cinco años); permite comparar las carreras de científicos de distintas edades; y sobre todo es muy robusto ante las manipulaciones. Las ventajas de este indicador, que se aplica únicamente a los investigadores, son: 
Es un promedio extendido a lo largo de los años que sólo puede aumentar o mantenerse estancado 
Se aplica a científicos individuales y permite comparar carreras de científicos de diferentes edades; 
Permite extrapolar el rendimiento de un científico a medio plazo. En todo caso la evaluación en ciencia no puede reducirse a un manojo de números, pero si el factor h resiste el escrutinio de la comunidad científica, éste debería de ser un elemento importante en el proceso de selección y evaluación de los científicos. Más no significa mejor. Tan negativo puede resultar una escasa información como una superabundancia de la misma. La complejidad de la demanda informativa generada exige, a su vez, una variedad de respuestas. Muchas de ellas deben ser extractadas, elaboradas o enriquecidas con abundantes datos o informaciones añadidas; lo que, a su vez, requiere una nueva forma de gestionar la información. (Chaín, 1995) A lo largo de la historia, Bibliografía‐Documentación‐Ciencia de la Información han tenido como función orientar a las personas en la existencia de la información. A 61 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS través suyo se consigue economía de tiempo y dedicación, y acceso a la información, premisas sobre las cuales se posibilita que el conocimiento se transfiera. La información rigurosa requiere ser exhaustiva y exacta en sus lentes. Sobre todo en el mundo de la Ciencia, donde por muy particular que sea tema, resulta extremadamente difícil hacernos con cuantos documentos existen sobre él. (Ayuso, 1998) 2.2 CIENCIOMETRÍA E INFOMETRÍA. CONCEPTOS BÁSICOS Algunos especialistas consideran sinónimos la bibliometría, cienciometría e infometría; otros, como ocurre con ciertos autores rusos, entienden que la segunda incluye un área más amplia, porque comprende la cienciometría y la bibliometría. Otros enunciados la definen como la aplicación del análisis estadístico para estudiar las características del uso y de la creación de los documentos, el estudio cuantitativo de la producción de documentos como se refleja en las bibliografías, la aplicación de métodos matemáticos y estadísticos al estudio del uso que se hace de los documentos dentro de los sistemas de bibliotecas y entre ellos. Asimismo se conceptualiza como el estudio cuantitativo de las unidades físicas publicadas, de las unidades bibliográficas o de sus sustitutos. La cienciometría es la ciencia de medir y analizar la ciencia. En la práctica, la cienciometría suele ser llevada a cabo a través de la bibliometría, la medida de las publicaciones científicas. La cienciometría moderna se basa en gran medida en los trabajos de Derek J. de Solla Price y Eugene Garfield 42. Este último fundó el Instituto para la Información Científica el cual es frecuentemente usado para el análisis cienciométrico. El término cienciometría comenzó a emplearse en el campo de las ciencias de la información a partir de la década del 80. En 1987, se celebró en Bélgica la Conferencia Internacional sobre bibliometría y aspectos teóricos de la recuperación de información. En ella se sugirió la inclusión de este vocablo para la siguiente conferencia a celebrarse en Londres en 1989 43. 62 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La cienciometría como término surgió en Europa Oriental, y alcanzó su máxima popularidad en 1977, con el surgimiento de la revista titulada Scientometrics. Inicialmente se publicó en Budapest, Hungría, por la editorial Akadémiai Kiadó, y después en Amsterdam, Holanda, por la Editorial Kluwer Academic Publishers. Actualmente es una producción conjunta de ambas editoriales. La cienciometría estudia los aspectos cuantitativos de la ciencia como disciplina o actividad económica, forma parte de la sociología de la ciencia y encuentra aplicación en el establecimiento de las políticas científicas, donde incluye entre otras las de publicación. Ella emplea, al igual que las otras dos disciplinas estudiadas, técnicas métricas para la evaluación de la ciencia (el término ciencia se refiere, tanto a las ciencias naturales como a las sociales), y examina el desarrollo de las políticas científicas de países y organizaciones. La introducción de la palabra ‘informetría’ se le atribuye al alemán Otto Nacke, quien lo utilizó por primera vez en 1979. Al principio sólo se le reconoció como un campo general de estudio que incluía elementos de la bibliometría y la cienciometría, surgidas con anterioridad. Según E. Spinak, la informetría se basa en las investigaciones de la bibliometría y la cienciometría, y comprende asuntos como el desarrollo de modelos teóricos y las medidas de información, para hallar regularidades en los datos asociados con la producción y el uso de la información registrada; abarca la medición de aspectos de la información, el almacenamiento y su recuperación, por lo que incluye la teoría matemática y la modulación. En un sentido más amplio, la informetría estudia los aspectos cuantitativos de la información, no sólo la compilada en registros bibliográficos, sino que abarca todos los aspectos de la comunicación formal o informal, oral o escrita; es decir, con independencia de la forma en que aparezca registrada y el modo en que se genere. Sus aplicaciones prácticas son disímiles: la recuperación de información, la administración de bibliotecas, la historia de las ciencias y las políticas científicas de una institución o gobierno. Su alcance es, por tanto, teórico‐práctico, pues si bien se enfatiza, en primera instancia, el desarrollo de modelos matemáticos, concentra también su atención en la obtención de medidas para los diferentes fenómenos que estudia. El valor de un modelo informétrico radica en su capacidad de resumir, en unos pocos parámetros, las características de distintos grupos de datos, así como en la posibilidad que brinda para establecer pronósticos sobre tendencias futuras y determinar el efecto de diferentes factores en variables de interés. De esta forma, el modelo informétrico también ofrece una base sólida para la toma de decisiones prácticas. La informetría se aplica a áreas bien definidas entre las que se pueden señalar: 63 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS 
Los aspectos estadísticos del lenguaje y la frecuencia del uso de las palabras y frases. 
Las características de la productividad de los autores, medida por la cantidad de documentos publicados en un tiempo determinado o por su grado de colaboración. 
Las características de las fuentes donde se publican los documentos, incluida su distribución por disciplinas. 
Los análisis de citas, según distribución por autores, tipo de documento, instituciones o países. 
El uso de la información registrada a partir de su demanda y circulación. 
La obsolescencia de la literatura mediante la medición de su uso y de la frecuencia con que se cita. 
El incremento de la literatura por temas. 
La distribución idiomática según la disciplina o el área estudiada. Existen tres personalidades estrechamente ligadas al desarrollo de la informetría. A.J. Lotka, quien estudió la productividad de los autores, y ofreció el primer modelo de distribución tamaño/frecuencia de la autoría en los documentos de Química. A partir de ese modelo surgió lo que hoy se conoce como ley del cuadrado inverso de Lotka. La otra figura es G.K. Zipt 44, quien estudió la frecuencia de aparición de las palabras, desarrolló una distribución de frecuencia de rango por tipo de palabra y demostró que la frecuencia de una palabra es inversamente proporcional al rango. Por último tenemos a S.C. Bradford, el cual investigó la productividad de las revistas, con dos aportes teóricos, que conforman la denominada la ley de Bradford, en la que se plantea una forma longitudinal acumulativa de distribución de los documentos por disciplinas en las publicaciones seriadas. Igualmente, introdujo la idea de una serie geométrica que representa el número creciente de revistas desde el núcleo hacia las zonas adyacentes en una temática, donde el núcleo y las zonas contienen respectivamente igual número de documentos en orden decreciente según revista. La bibliometría estudia los aspectos cuantitativos de la producción, difusión y uso de la información registrada, a cuyo efecto desarrolla modelos y medidas matemáticas que, a su vez, sirven para hacer pronósticos y tomar decisiones en torno a dichos procesos. Aplica métodos y modelos matemáticos al objeto de estudio de la bibliotecología, es decir, se ocupa del análisis de las regularidades que ofrece el documento, los procesos 64 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. y las actividades bibliotecarias, lo que contribuye a la organización y dirección de las bibliotecas. A menudo, los estudios bibliométricos se clasifican, según las fuentes de datos, como son los basados: 
En bibliografías, servicios de indización y resúmenes, 
En las referencias o citas, llamado también análisis de citas y 
En los directorios o catálogos colectivos de títulos de revistas. 
Sus campos de aplicación más frecuentes son: 
Selección de libros y publicaciones periódicas. 
Identificación de las características temáticas de la literatura. 
Evaluación de bibliografías y de colecciones. 
Historia de la ciencia. 
Estudio de la sociología de la ciencia. 
Determinación de revistas núcleos en determinada temática. 
Identificación de los países, instituciones y autores más productivos en un período determinado. 
Distribución según idiomas de las fuentes en una temática específica. Los análisis cienciométricos analizan a la ciencia como una disciplina o actividad económica, comparan las políticas de investigación desarrolladas por distintos países y sus resultados desde una perspectiva económica y social. Los temas de estudio de la cienciometría incluyen, entre otros: • El crecimiento cuantitativo de la ciencia. • El desarrollo de las disciplinas y subdisciplinas. • La relación entre ciencia y tecnología. • La obsolescencia de los paradigmas científicos. • La estructura de comunicación entre los científicos. • La productividad y creatividad de los investigadores. 65 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS • Las relaciones entre el desarrollo científico y el crecimiento económico. Los estudios bibliométricos, basados en datos procedentes de las publicaciones científicas, han experimentado un gran desarrollo en las dos últimas. El interés de este tipo de estudios radica en que permiten obtener una visión general de la actividad científica de un país, centro o área, y realizar comparaciones y seguimientos a lo largo del tiempo. Entre los demandantes de estos análisis se sitúan los propios investigadores, deseosos de conocer el «mapa» de la actividad investigadora que se realiza en su área científica, pero también los gestores de política científica, a los que proporcionan datos objetivos de apoyo en su toma de decisiones. Los estudios bibliométricos constituyen una interesante fuente de información para los gestores de política científica, complementando a otros tipos de indicadores científicos. El área de la biomedicina en España ha sido objeto de diversos estudios en los últimos años. Entre los factores que han contribuido a ello se puede citar la relevancia social del área biomédica, cuya investigación repercute directamente sobre la calidad de vida de la población, pero tampoco se puede olvidar la importancia cuantitativa del área, tanto en lo que se refiere a número de investigadores implicados, como a la cuantía de los recursos económicos destinados a la investigación en el área o al importante volumen de información que se genera. 2.3. MATERIAL Y METODO DEL ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO SOBRE HISTORIA CLINICA En nuestro trabajo de tesis final de máster hemos realizado un estudio observacional y descriptivo de artículos referentes a la historia; búsqueda y recuperación del material bibliográfico a través de bases de datos especializadas. Los datos bibliográficos de los artículos, según se ha comentado, se mecanizaron en una base de datos Access para posibilitar su búsqueda; posteriormente se vincularon con una hoja de datos Excel para tabular los resultados. En el formulario creado en Access para mejorar su búsqueda, además de la referencia del artículo y palabras clave, se crearon campos identificativos del orden, clasificación temática un campo de texto 66 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. libre para añadir observaciones pertinentes. Por otra parte se diseñaron pestañas de navegación (búsqueda, adelante, atrás, salida, etc.) 2.4. RESULTADOS DEL ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO DE ARTÍCULOS SOBRE LA HC La diversidad de campos del conocimiento de las revistas estudiadas, de sus artículos y autores, nos hacen tomar precauciones a la hora de realzar análisis comparativos sobre los resultados y limitarnos a cuantificar los datos. Asimismo nos ha influido, a la hora de plasmar resultados la dificultad de obtener datos de factor impacto del conjunto de revistas, dada la amplia diversidad, y por ello nos limitamos a transcribir los datos ofrecidos por el CJR, respecto de las revistas de Biomedicina y de las bases del CSIC. Los resultados aquí obtenidos deben interpretarse con cautela, debido tanto a las limitaciones de las bases de datos (referidas fundamentalmente a la cobertura y exhaustividad en la indización), como a los errores, falta de implementación de datos y falta de normalización de las referencias analizadas, cuyo formato varía considerablemente según las diferentes normas de presentación de manuscritos que recomiendan los editores de las revistas biomédicas. La búsqueda de artículos publicados entre 2002 y 2009 cuyo título, resumen o palabras clave contenían el término HC dio un resultado de 223 documentos, entre artículos, editoriales, colaboraciones, cartas al director y comunicaciones en congresos. Los datos del artículo se mecanizaron en una base de datos Access con los campos número de documento, año publicación, referencia bibliográfica, temática y disponibilidad según si la recuperación fue en PDF, sólo papel o no fue posible recuperarlo. Las revistas en las que se publicaron los artículos fueron 90 con gran diversidad de áreas de conocimiento. Se elaboró una base de datos Access con los datos de las revistas dónde se registraron nombre de revista, ISSN, periodicidad, número de artículos recuperados para elaborar la tesina, vida de la revista, clasificación. La revista con mayor número de publicaciones es Papeles Médicos; el 18% de los documentos pertenece a esta revista. El 50% de los artículos pertenecen a 12 de las 90 revistas. (Tabla I) 67 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS TABLA I REVISTAS Y ARTICULOS RECUPERADOS
Papeles médicos 40 17,9% Atención primaria 15 6,7% Enfermería científica 8 3,6% Enfermería clínica 8 3,6% Revista clínica española 7 3,1% Cirugía española 6 2,7% Anales del sistema sanitario de Navarra 6 2,7% Cuadernos de bioética 5 2,2% Revista de calidad asistencial 5 2,2% Medicina clínica 5 2,2% Revista rol de enfermería 4 1,8% Mapfre medicina 4 1,8% 68 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Se obtuvieron datos de las revistas en las base de datos del CINDOC, ISI Web of Knowledge y Dialnet, principalmente. El factor impacto de las revistas se obtuvo de las dos primeras fuentes. Para las revistas de biomedicina, concretamente, se utilizó ISI Web Knowledge y está referido al año 2008. Para las revistas de Ciencias Sociales se utilizó la base de datos del CINDOC y está referida al 2003. (TABLA II) TABLA II: FACTOR IMPACTO REVISTAS BASE DATOS ISI WEB K AÑO
2008 REVISTA
FACTOR IMPACTO
Actas españolas de psiquiatría
0.446
Archivos de Bronco neumología
1.624
Medicina Clínica (Barcelona)
1.258
Nefrología 0.674
Neurocirugía
0.277
Revista Clínica Española
0.734
Revista Española de Cardiología
2.880
Revista Española de Enfermedades Digestivas
1.263
Revista Neurología
1.083
CINDOC 2003
Actualidad Jurídica Aranzadi
Actualidad Administrativa
0.0634
Revista Española de Derecho Administrativo
0.3913
Cuadernos de Derecho Judicial
0.0172
Revista Jurídica Española de Doctrina
0.0479
Revista General de Legislación y Jurisprudencia
0.0638
Revista Jurídica del Notariado
0.0246
69 Sin datos
ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS En cuanto a los años de publicación el GRÁFICO 1: ARTÍCULOS REVISADOS POR AÑO
PUBLICACIÓN
número de 45
documentos 40
recuperados es mayor 35
en los primeros años 30
del estudio, 25
destacando el año 20
2004. El aparente 15
repunte del año 2009 10
5
se debe a la 0
publicación en Papeles 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
médicos de las comunicaciones presentadas en diferentes congresos de documentación médica, razón también de una mayor frecuentación de documentos en esta revista. (Ver gráfico 1) 187 de los 223 documentos se pudieron recuperar a texto completo en PDF, gracias al acceso a bases de datos mediante claves o a la petición de documentos a Murcia Salud (cita). 11 documentos pudieron ser analizados mediante la obtención del resumen, 6 se pudieron obtener en papel y 19 documentos (9%), no pudieron ser recuperados para su análisis. GRÁFICO 2: RECUPERACIÓN ARTICULOS
SIN DOCUMENTO
PDF RESUMEN8%
5%
SOLO PAPEL
3%
PDF + IMPRESO
84%
70 BIBLIOMETRIA
CONCEPTOS
ARCHIVOS DE
HISTORIAS CLINICAS
FUENTE DE
INFORMACION PARA…
CONFIDENCIALIDAD
HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA
DERECHO DE ACCESO
HISTORIA CLINICA Y…
ENFERMERIA
EVALUACION Y
CALIDAD
SISTEMAS DE
INFORMACION Y…
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ETICA Y LEGISLACION
La temática del 14% de los documentos es la legislación y ética. Se han disgregado, por importancia cuantitativa, consentimiento informado (13%), derecho de acceso (8%) y confidencialidad (5%); En conjunto GRÁFICO 3: TEMATICA DE LOS ARTICULOS
supondrían un 40% de los 32
29
28
28
documentos. Sistemas de 25
Información, Evaluación y Calidad, 18
15
Enfermería (37%). La 12
11
11
representatividad del interés por 7
7
la HC como fuente de investigación es el 5%, archivos HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. (5%) y conceptualización del expediente clínico (3%). Bibliometría en relación a la HC está representada en 7 interesantes. (Tabla 3 y Gráfico 3) TABLA III TEMATICA ARTICULOS ETICA Y LEGISLACION 32 14% CONSENTIMIENTO INFORMADO 29 13% SISTEMAS DE INFORMACION Y LEN DC 2 8 13% EVALUACION Y CALIDAD 28 13% ENFERMERIA 25 11% DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA 18 8% HISTORIA CLINICA ELECTRONICA 15 7% CONFIDENCIALIDAD 12 5% FUENTE DE INFORMACION INVESTIGACION 11 5% ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS 11 5% CONCEPTOS 7 3% BIBLIOMETRIA 7 3% Catorce autores firman, como primer autor, 40 de los 223 artículos (tabla 4 y gráfico 4) Gráfico IV artículos tesina
NAVARRO ARNEDO, JM; 2
2
2
2
2
TORRES LEÓN, JM MÉJICA GARCÍA J. 2
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, J. "
ALTISENT R,. 2
HERRERA CASTANEDO, S; 3
GOMEZ Y DIAZ CASTROVERDE, JM. 3
GARRIGA DOMÍNGUEZ, A
3
GARCÍA PÉREZ, C. 3
FERNANDEZ LAMELAS M.A.; 3
ALEIXANDRE BENAVENT, R; PASTOR BRAVO, MM; JIMENEZ CARNICERO MP. 4
ACEA NEBRIL B; 7
71 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS TABLA IV AUTORES JIMENEZ CARNICERO MP. 7 artículos PASTOR BRAVO, MM; 4 artículos ACEA NEBRIL B; 3 artículos ALEIXANDRE BENAVENT, R; 3 artículos ALTISENT R,. 3 artículos MÉJICA GARCÍA J. 3 artículos NAVARRO ARNEDO, JM; 3 artículos FERNANDEZ LAMELAS M.A.; 2 artículos GARCÍA PÉREZ, C. 2 artículos 2 artículos GOMEZ Y DIAZ CASTROVERDE, JM. 2 artículos HERRERA CASTANEDO, S; 2 artículos MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, J. " 2 artículos TORRES LEÓN, JM 2 artículos GARRIGA DOMÍNGUEZ, A 72 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Se han buscado las veces que los artículos se han citado; este dato se ha localizado en las bases de datos ISI Web of Knowledge (anexo). Se han localizado 32 de los de los 223. Seis artículos se han citado más de una vez. (Tabla 5) Tabla 5 Referencia artículo citas
BARBA, R; EMILIO LOSA, J; GUIJARRO, C; ZAPATERO, A. "Fiabilidad del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en el diagnóstico de la enfermedad trombo embolica". Medicina Cl ínica 2006, 127 (7): 255‐255 4 VILA, JJ; JIMÉNEZ, FJ; IÑARRAIRAEGUI, M; PRIETO, C; NANTES, O; BORDA, F. "Estudio del grado de entendimiento y aceptación por nuestros pacientes de los consentimientos informados utilizados para endoscopia". Revista Española de Enfermedades Digestivas 2006, 98 (2): 101‐111 4 PORTOLÉS, J; CASTILLA, V. "Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de nefrología de nueva creación". Nefrología 2002, 22 (6): 512‐520 3 GARCÍA‐ALEGRÍA, J; JIMÉNEZ‐PUENTE, A. El i nforme de alta hospitalaria: utilidades y propuestas de mejora". Revista Clínica Española 2005, 205 (2): 75‐78 2 ESTARELLAS‐ROCA, A; ANAYA‐MORENO, L; MIRÓ‐GARCÍA, F; GARCÍA‐SAYAGO, F. "Importancia de la documentación clínica para la Administración de Justicia". Medi cina Clínica 2006, 126 (12): 473‐473 1 FORMIGA, F; DOLCET, P; MARTINEZ, A; MASCARO, J; VIDALLER, A; PUJOL, R. "Información geriátrica en los informes de alta hospitalaria del servicio de Medicina Interna en paci entes mayores de 65 años. Revista Clínica Española 2004, 204 (6): 308‐311 1 Se ha analizado el número de veces que se citan en los documentos recuperados las principales leyes pertinentes a la HC (tabla 6) Tabla VI leyes citadas Ley 41 2002 38 17,0% Ley sanidad 15 6,7% Ley protección de datos 15 6,7% Convenio de Oviedo 12 5,4% 73 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS Por último se han analizado las palabras que componen los títulos, resúmenes y/o palabras clave de los documentos. Para conseguir uniformidad se han agrupado términos y conceptos y sólo se reflejan las que aparecen más de una vez. El resultado se refleja en la Tabla 7 Tabla VII Encuesta, evaluación, calidad, satisfacción, evaluación, auditoria, 47 documentos Consentimiento informado 45 documentos Historia clínica electrónica, informatizada, digitalizada 25 documentos Legislación, legalidad, ley 41 2002 25 documentos Enfermería 25 documentos Informe de alta 22 documentos Documentación clínica 22 documentos Ética, bioética 21 documentos Información, comunicación relación (interpersonal) 20 documentos Derechos de acceso información HC 20 documentos Registro, recogida de datos, formulario, base de datos 20 documentos Protección de datos, confidencialidad, secreto profesional 20 documentos Codificación, CIE 9 MC, CIE 10 MC, GRED, CMBD 16 documentos Archivo HC 15 documentos Bibliometría, bibliografía, revisión bibliográfica 10 documentos Autonomía paciente 10 documentos Jurídica, jurisprudencia, justicia 8 documentos Gestión clínica o sanitaria 7 documentos Legibilidad 6 documentos Ensayos clínicos 5 documentos Anotaciones subjetivas 3 documentos Gestión información 2 documentos 74 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. NOTAS DEL CAPÍTULO: 39. Los antiguos griegos crearon un procedimiento para determinar la extensión de los manuscritos. Esto no solo era útil para evitar supresiones e interpolaciones en el texto, sino también, para determinar el precio de la obra y la retribución debida al copista. Este procedimiento se llamaba esticometría. 40. El Índice de inmediatez de una revista permite conocer la precocidad con la que los artículos publicados son citados en el mismo año en que se publica. Se calcula dividiendo el número de citas a artículos publicados en un año dado, entre el número de artículos publicados en ese año. 41. Ante la ausencia de métodos sencillos para evaluar la calidad de la investigación muchas instituciones han usado durante años el Factor de Impacto de las revistas. Sin embargo este método ha sido criticado por numerosos científicos quienes han argumentado en su contra la inexistencia de correlación entre el factor de impacto de las revistas y el número de citas recibidas por los artículos publicados en ellas. Jorge E. Hirsch, un eminente catedrático de física de la Universidad de California publicó a mediados de 2005 un trabajo donde proponía un nuevo y sencillo índice para evaluar la carrera de un investigador: el índice H (H‐index). Su propuesta ha llamado la atención de muchos investigadores, en algunos casos por su sencillez y viabilidad y en otras por llevar a confusiones en cuanto a la importancia dada a un científico. 42. Eugene Garfield (16 de septiembre de 1925), conocido como Gene Garfield, es un documentalista científico estadounidense, o científico de la información. Es el creador del Instituto para la Información Científica (ISI) de Filadelfia. También es un investigador destacado en el campo de la Bibliometría, y creador de múltiples teorías y cocientes en Información y Documentación. Eugene Garfield observó la relación existente entre las referencias y las ideas expresadas en un artículo científico. Entonces, dilucidó que si seguimos la vida de un artículo, podremos averiguar el desarrollo de su idea, sus usos e implementaciones. La mejor forma de seguir la vida de un artículo es realizando una indización por citas. La teoría de la indización por citas dice que si tenemos un artículo interesante que cita a unos determinados autores, otros artículos que citen a esos mismos autores, seguramente también serán del mismo interés. Garfield basa este método de indización en la llamada cultura de la cita; esto es, cuanto más se cita un trabajo, mayor es su importancia, tanto en su ámbito científico como su factor de impacto. Esta cultura se ha convertido en uno de los baremos por excelencia de la investigación científica. 43. ARAÚJO RUIZ J.; ARENCIBIA JORGE, R. “Informetría, bibliometría y cienciometría: aspectos teórico‐prácticos”. Acimed 04 2002. En http://www.bvs.sld.cu/revistas/aci/vol10_4_02/aci040402.htm el 6 de febereo de 2010. 44. George Kingsley Zipf (1902‐1950) fue un lingüista y filólogo estadounidense que aplicó el análisis estadístico al estudio de diferentes lenguas. A él se debe la llamada Ley de Zipf, que afirma que un pequeño número de palabras son utilizadas con mucha frecuencia, mientras que frecuentemente ocurre que un gran número de palabras son poco empleadas. Esta afirmación, expresada matemáticamente quedaría de la siguiente forma: donde Pn representa la frecuencia de una palabra en la posición n‐ésima (cuando las palabras se ordenan de mayor a menor frecuencia) y a es casi 1. Esto significa que el segundo elemento se repetirá aproximadamente con una frecuencia de 1/2 de la del primero, y el tercer elemento con una frecuencia de 1/3 y así sucesivamente. Una ley no empírica, pero más precisa, derivada de los trabajos de Claude Shannon fue descubierta por Benoît Mandelbrot. Zipf trabajó en Harvard. Estudió el idioma chino y sus trabajos pueden ser utilizados para estudiar las propiedades estadísticas de grandes conjuntos de datos, como Internet. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Chaín, 1995). CHAÍN NAVARRO, Celia. “Introducción a la gestión y análisis de recursos de información en ciencia y tecnología”. Murcia: Universidad de Murcia, 1995. ISBN 10: 84‐7684‐600‐2. (Ayuso, 1998). AYUSO GARCIA, María Dolores. “Conceptos fundamentales de la teoría de la documentación y estudio terminológico del tratado de documentación de Paul Otlet”. Murcia: Diego Marín, 1998. 75 ANÁLISIS DE LOS ARTICULOS RECUPERADOS 76 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3. EPISTEMOLOGIA DE LA HISTORIA CLINICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 77 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 78 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3.1 ARTÍCULOS SOBRE EL MARCO CONCEPTUAL DE LA HISTORIA CLINICA Son muchas las definiciones que se podrían dar de HC. Recogemos como más ilustrativas las que hablan de la HC como el sustrato material que recoge y guarda la relación profesional entre el profesional sanitario y el enfermo que voluntariamente demanda su ayuda o las que hablan de la HC como el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente puestos al día. Agrupamos las tendencias conceptuales de los diferentes documentos analizados en las siguientes líneas epistemológicas: 
Documento patográfico que contiene todos los datos recopilados referentes al estado de salud de los pacientes atendidos en el hospital, tanto ingresados como en consultas externas. 
Toda la documentación referente a la relación médico‐enfermo derivada de la atención que recibe un usuario en un centro asistencial, se traduce en la acumulación sucesiva de una documentación compleja denominada HC. 
Relato técnico de la experiencia diagnóstica y terapéutica del médico ante un caso individual de su práctica. 
Fragmento de la biografía del enfermo correspondiente a su enfermedad, tal como el médico la ve. Estas cuatro tendencias se pueden agrupar, tomando como referencia a Cosía Carballo Carlos Manuel 46, diciendo que “la HC es un documento que recopila datos de tipo social, preventivo y médico con varios objetivos en su elaboración, siendo el más importante facilitar la mejor atención del paciente”. Podemos, también establecer una tabulación del concepto de la HC considerando las funciones, fundamentos, características y causas que afectan la calidad de los documentos que la contienen, según los documentos recuperados para este trabajo de máster. 79 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 1. Funciones Asistencial y/o epidemiológica Evaluación de la calidad asistencial Investigación Docencia Administrativa Médico‐jurídico‐legal 2. Características Su práctica es obligatoria Es irreemplazable Es privada y pertenece al paciente Es objetiva y veraz 3. Fundamentos Base científica y humana Concordancia con la lex artis Claridad Legibilidad Integridad y estructuración interna 4. Importancia y Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano repercusiones Posee un contenido científico investigativo Adquiere carácter docente Constituye importante elemento administrativo Tiene implicaciones medico legales 5. Causas afectan calidad que Concepción biomédica, tecnología sofisticada y farmacología la compleja. Crecimiento exponencial de conocimientos No utilización de métodos administrativos. Subestimación de tecnología cognoscitiva y del método clínico. Sobrevaloración de los datos de las investigaciones médicas. Falta de supervisión y control de HH CC Deficiencias organizativas y de dirección en servicios médicos actuales. 80 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. En ocasiones desde que aceptan, en una revista, el trabajo propuesto por un grupo de investigadores hasta que se publica puede pasar el tiempo suficiente como para que parte del trabajo no esté totalmente completo o ajustado a la actualidad. Puede ser el caso del, por otra parte interesante, trabajo de Ricardo Becerro ya que basan el concepto legal de la HC en la LGS, no mencionando la Ley 41/2002, a pesar de que la publicación se produzca ya en el año 2003 (Becerro, 2003). En todo caso, en él tratan de determinar los documentos que constituyen el registro de actividades clínicas y que se dirige a precisar los contenidos mínimos que deben de constar en la HC, así como a establecer un modelo de la misma orientado al ámbito de las Ciencias Podológicas, como lo puede ser en cualquier otra especialidad profesional sanitaria. Establecen el concepto de la HC con un acercamiento a la legislación de la Comunidad Europea. De esta forma establecen que el concepto de HC se infiere del contenido del artículo 61 de la Ley General de Sanidad que establece que se debe procurar la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico‐sanitaria única para cada paciente deberá mantenerse, al menos dentro de los limites de cada institución asistencial. Después de establecer una serie de notas individualizadoras que el concepto de HC especifica que todos los datos relativos al estado de salud del paciente deben de estar en una única historia clínico‐sanitaria y no procede tener registrados los datos de salud del paciente en modelos de historia recogidos de forma separada e independiente, atendiendo a criterios de atención sanitaria. Del Olmo Romera analiza el concepto de la HC desde un punto de vista asistencial, describiendo en primer lugar su estructura y contenido (Del Olmo 2001). Posteriormente describe los sistemas de gestión de la documentación sanitaria y de la HC, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisión y Documentación Clínica de un hospital, con sus funciones y herramientas más importantes: Comisión de Documentación, Reglamento de Uso, identificación, archivo, custodia y gestión de la HC. En el previo de la conceptualización se menciona a Laín Entralgo y se hace una breve sinopsis histórica. Para establecer su propio concepto y definición se basa en la Ley 41/2002. En dicha Ley, se entiende por HC «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Para Del Olmo esta definición engloba a su vez otros dos conceptos que también desarrolla la Ley: Información y Documentación Clínicas. La Información Clínica es «todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico o salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla». La Documentación Clínica es «el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». 81 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO Pérez Abad basa su concepto, también, en la Ley 41/2002. La HC comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con identificación de médicos y demás profesionales que han intervenido, con el objeto de obtener la máxima integración posible en la documentación clínica de cada paciente. Por tanto es el reflejo de todas las actuaciones con el paciente, de toda relación profesional sanitario‐paciente, de la calidad de la asistencia sanitaria que se le presta y de todos los conocimientos, medios ya actuaciones que se ponen a su disposición (Pérez Abad, 2002). Es el documento fundamental e imprescindible para que los profesionales puedan prestar una asistencia de calidad y para que el paciente pueda recibirla. Su principal fin es facilitar la asistencia sanitaria del ciudadano, recogiendo toda la información clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que le atienden. En las últimas décadas del siglo veinte la forma de relacionarse los médicos y los enfermos cambió más que en los veinticinco siglos anteriores (Lázaro, 2006). El paso del modelo paternalista al autonomista supuso una transformación con escasos precedentes históricos. La evolución de este fenómeno a lo largo del tiempo afectó a los tres elementos involucrados: 1. El enfermo, que tradicionalmente había sido considerado como receptor pasivo de las decisiones que el médico tomaba en su nombre y por su bien, llegó a finales del siglo veinte transformado en un agente con derechos bien definidos y amplia capacidad de decisión autónoma sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le ofrecen, pero ya no se le imponen. 2. El médico, que de ser padre sacerdotal (como correspondía al rol tradicional de su profesión) se fue transformando en un asesor técnico de sus pacientes, a los que ofrece sus conocimientos y consejos, pero cuyas decisiones ya no asume. 3. La relación clínica, que de ser bipolar, vertical e infantilizante, se fue colectivizando (con la entrada en escena de múltiples profesionales sanitarios), se fue horizontalizando y se fue adaptando al tipo de relaciones propias de sujetos adultos en sociedades democráticas. A menudo se confunden los términos HC y anamnesis(Hernández Ribas, 2003). La primera denominación se refiere a un concepto más general que incluye no sólo la anamnesis, sino otros aspectos complementarios pero imprescindibles como las exploraciones, el tratamiento o la evolución y pronóstico. Dejamos para el final de este apartado un curioso artículo, producto de la serendipia. Se trata de un comentario ajeno por completo a la sanidad y en el que el concepto de 82 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. HC, haciendo uso de la abstracción, se utiliza para comparar la democracia con un paciente (González Q., 2009). Su autor comenta el libro “El malestar de la democracia” de Víctor Pérez Díaz, editado por Norma, en el que se compara a la democracia con un paciente y en el que se le hace un diagnóstico y pronóstico y dónde se le establece, un tratamiento, recogiendo, para más credibilidad, cierta dispersión de comentarios, sobre la situación real del paciente democracia. NOTAS DEL CAPÍTULO: 46. Da COSIA CARBALLO, Carlos Manuel. Otros documentos: la HC. Documentación de las ciencias de la información, 1997, 20 41‐63. Consultado en http://revistas.ucm.es/inf/02104210/articulos/DCIN9797110041A.PDF el 6 de marzo de 2010. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Becerro, 2003). BECERRO DE BENGOA R; et al. Cuestiones relativas a la HC. El Peu 2003, 23(2): 82‐96. (Del Olmo 2001). DEL OLMO ROMERA, F. La HC: Aspectos asistenciales. Informaciones Psiquiátricas trimestre 1 2001, (191): 43‐72. (Pérez Abad, 2002). PÉREZ ABAD J. La nueva dimensión de la HC en el Siglo XXI. Actualidad Administrativa, 2002, (36): 857‐882. (Lázaro, 2006). LÁZARO, J; GRACIA, D. La relación médico‐enfermo a través de la historia. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Suplementos 2006, 29(Supl.3): 7‐17. (Hernández Ribas, 2003). HERNÁNDEZ RIBAS, R.; CRESPO BLANCO, JM.; MENCHÓN MAGRIÑÁ, JM. “HC en psiquiatría. Semiología psiquiátrica”. Medicine, 2003, (08): 5595‐5601. (González Q., 2009). GONZÁLEZ QUIRÓS, José Luis. “La democracia: HC”. Revista de libros, 2009, (150): 12‐13. Doménikos Theotokópoulos El Greco, Retrato de doctor (c. 1577‐84), Museo del Prado, Madrid 83 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 3.2 ARTÍCULOS SOBRE LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA El consumidor está, en la actualidad, accediendo y modificando sus cuentas bancarias, sus inversiones, y realizando compras online; parecería lógico que, el mismo grado de control que poseen sobre su cuenta bancaria, o carrito de la compra en unos grandes almacenes online, lo tuviesen sobre sus datos médicos personales 47. La medicina es, para muchos, el último bastión en el que la todavía se utiliza el papel para la mayoría de las transacciones. No deja de ser curioso que, en organizaciones en las que la utilización de información es intensiva, la mayor parte de ésta resida en ese clásico soporte. No obstante, la mayor parte de los actores del sector salud están de acuerdo en la necesidad de informatizar la medicina. Entre otros, los argumentos esgrimidos son la reducción de los errores sanitarios y la mayor accesibilidad a la información. El diario País publicó el 2 de febrero de 2009 48 que a corto plazo los profesionales sanitarios podrán consultar el historial clínico de cualquier ciudadano de manera digital, aunque el paciente viva y tenga toda su información en otra comunidad. El proyecto de HC digital estará implantado en toda España en 2010. Las nuevas tecnologías, comenta sin embargo, tienen una implantación desigual en España. En el momento de la publicación sólo Andalucía, Extremadura, Castilla‐La Mancha, Comunidad Valenciana, País Vasco, Baleares, Navarra y Cataluña habían puesto en marcha la HC electrónica integrada en sus centros de salud. En el caso de Murcia está, en marzo de 2010, en una avanzada fase inicial. Los usos más frecuentes de la HCE en investigación hoy día consisten, según García Rojo 49, en el desarrollo de nuevas soluciones diagnósticas y terapéuticas, realización de investigaciones clínicas, valoración de tecnología, estudio de los resultados en pacientes, de la efectividad y eficacia de la atención médica, identificación de poblaciones de riesgo, desarrollo de registros y bases de datos centrales y análisis de la eficacia de procesos, como la gestión de archivos. De hecho, el interés de la comunidad científica por la HCE ha crecido significativamente en los últimos años, como lo demuestra la presencia creciente de artículos sobre HCE en las revistas científicas de mayor impacto como “British Medical Journal”, “Lancet” o “Annals of Internal Medicine”. Por otra parte, la HCE ofrece beneficios relativos a su uso en investigación, educación o la mejora de la calidad que, aunque no pueden ser cuantificados fácilmente, aumentan significativamente la proporción entre los beneficios y los costes de implantación de la HCE. La investigación clínica irá 84 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. evolucionando y con ella, los requisitos que impondrá sobre la HCE. Así, la HCE está fomentando el desarrollo de comunidades científicas multidisciplinarias, colaboradoras y más efectivas. Se ha denominado eciencia a esta nueva forma de llevar a cabo la investigación científica a gran escala, a través de colaboraciones distribuidas y globales basadas en el uso de Internet. En este mismo documento encontramos una muy interesante frase de Ramón y Cajal (1852‐1934): “Noté que el doctor se aproximaba a la pared [en su casa] y tomaba unas cintas en las que había grabado unas curvas. En ellas, según supe después, venían los gráficos de una endocarditis valvular, que telefónicamente le remitía su ayudante, que en aquel instante tomaba los datos en casa de un enfermo. El doctor entonces tomó las cifras principales de las curvas y las anotó en la máquina diagnosticadora”. Santiago Ramón y Cajal. (La vida en el año 6000) El desarrollo de los sistemas de información en la atención sanitaria está modificando ciertos aspectos de la práctica clínica y producirán cambios en un futuro cercano que requerirán la participación y el consenso de todos los profesionales implicados en la asistencia a los pacientes (González C., 2007). Las herramientas para el procesamiento de la información terminológica en la HC electrónica se basan en lenguajes documentales que permitan clasificar y codificar las enfermedades. La tendencia para el futuro será la compilación de los diferentes lenguajes documentales que permitan al profesional no sólo navegar a través de la HC, sino también acceder a bases de datos bibliográficos y herramientas de ayuda para la toma de decisiones. El papel de la HC electrónica en la calidad de la atención sanitaria ha sido motivo de numerosas publicaciones, con resultados variables por problemas metodológicos. Los efectos beneficiosos más importantes están en relación con la mayor adhesión a las guías de práctica clínica y la disminución de errores en la medicación. Los documentos en papel pueden conseguir o no recuperar información sobre un paciente individual, pero son de muy poco valor cuando la pregunta se refiere a grupos de pacientes o a la población. El archivo electrónico de datos permite realizar medidas sobre indicadores de calidad, revisiones e investigación clínica e identificación de pacientes en tratamiento con fármacos que han sido retirados. La informatización consiste básicamente en una alternativa a la gestión clásica de la información, pasando del soporte en papel al electrónico. Este paso conlleva múltiples ventajas, y por ello hemos asistido en la última década a una auténtica revolución informática que nos afecta en casi todas las esferas de la vida cotidiana (Portoles, 2002). Sin embargo, no es sencillo aplicar este proceso a la práctica clínica y para conseguirlo se requiere un desarrollo continuo, una estrategia de implantación y la colaboración de todo el personal implicado. Partiendo de los principios teóricos sobre qué información almacenar y como hacerlo, llegaremos a revisar nuestra experiencia 85 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO con el desarrollo e implantación de una HC soportada en su práctica totalidad sobre el formato electrónico. Portolés concluye que La principal aportación de nuestra HCE es que es naturalmente única para el paciente, y en ella pueden trabajar médicos de las distintas especialidades gracias a un diseño común, pero que también permite formularios específicos. Otra aportación conceptual es la identificación de la «anotación» como «unidad» de trabajo del médico. La interacción usuarios‐aplicación debe permitir la modificación de la misma para adaptarla a sus necesidades específicas, algo primordial en el período de diseño y que fomenta un sentido de propiedad por los usuarios. Las dudas de Portolés se centran en la compatibilidad de las distintas aplicaciones que puede haber en un hospital así como la cuestión económica, duda común en la mayoría de los artículos analizados. Diferentes especialidades médicas aportan sus opiniones sobre la HCE. La informatización consiste básicamente en una alternativa a la gestión clásica de la información, pasando del soporte en papel al electrónico (López Estebaranz, 2009). Este modelo aporta ventajas en la legibilidad, uniformidad, accesibilidad y explotación de los datos. Sin embargo, no es sencillo aplicar este proceso a la práctica clínica, pues requiere un adecuado soporte de equipos en red, el desarrollo continuo de las aplicaciones, una estrategia de implantación y la colaboración de todo el personal implicado. Revisamos nuestra experiencia en el desarrollo e implantación de una HC en formato electrónico y su adaptación a un Servicio de Dermatología pionero en España. En las dos últimas décadas, hemos asistido a un espectacular avance de los sistemas informáticos en el ámbito sanitario. Formando parte de este desarrollo, la HC informatizada (HCI) se está implantando de manera progresiva tanto en atención primaria como especializada. Como instrumento de trabajo, la HCI tiene grandes ventajas, entre las que podemos citar, la facilidad de acceso a la historia completa de un paciente, su disponibilidad simultánea desde cualquier punto de la red, así como la mayor legibilidad, claridad y orden de los datos (Alonso, 2004). Sin embargo, también se ha sugerido que puede presentar inconvenientes, como la posible pérdida de confidencialidad, el empeoramiento en la calidad de la información recogida, o los problemas resultantes de fallos en el soporte informático. Algunos autores buscan evaluar el grado de utilización de la HCE y las opiniones de los profesionales sobre sus ventajas e inconvenientes. En el estudio realizado por Alonso y colaboradores se obtiene como resultado que de los 445 médicos del centro, contestaron la encuesta 174 (39%). De éstos, el 79% consideran que la HCI es mejor que la HC tradicional, el 61% la utilizan para consultar e introducir datos de manera habitual y el 55% están muy de acuerdo con que la HCI ofrece ventajas para el paciente. Los principales problemas detectados son la posible pérdida de confidencialidad, y la falta de tiempo, de dotación informática y de mayor formación, para el manejo del programa. El 90% 86 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. de los encuestados opina que se debe continuar con su implantación y sólo el 6% dice estar poco satisfecho con la aplicación. De las dudas e inconvenientes que plantea la HCE destacamos coste, aprendizaje, introducción de datos codificados y estructurados, dependencia de la industria informática y reacción de los pacientes con el médico y este a su vez con el ordenador (López R., 2006). Por el contrario son ventajas: elaboración de informes más ágil, posibilidad de compartir información y seguimiento con primaria, mejora la organización del trabajo y planificación de los recursos y la explotación de datos. Una de las principales dudas, después del coste económico, que plantea la HCE es la confidencialidad, de hecho en las comunidades autónomas del Estado español hay actualmente un despliegue de sistemas informáticos aplicados a la documentación clínica que se caracteriza por su diversidad, escasa compatibilidad y unas condiciones de seguridad que están generando algunas dudas sobre las garantías de confidencialidad de los datos personales almacenados (Santos, 2004). Hay autores que si bien no critican la HCE si plantean serias dudas. Lo plasman desde el propio título. Es el caso de “La HC Electrónica: ¿comer sopa con tenedor?” (Turabian, 2004) NOTAS DEL CAPÍTULO: 47. MARTÍNEZ DE HURTADO Jorge. El reto de los sistemas sanitarios: la accesibilidad global a los datos médicos personales. En http://www.baquia.com/noticias.php?id=7907, consultado el 7 de marzo de 2010 48. Dos años para que arranque en toda España la HC digital El sistema que permitirá consultar la información sanitaria de los ciudadanos entre comunidades funcionará en 2010.‐ El Gobierno prepara un decreto para impulsar la receta electrónica. MARÍA SAHUQUILLO ‐ Madrid ‐ 02/02/2009. El País.com. Accesible en: http://www.elpais.com/articulo/sociedad/anos/arranque/toda/Espana/historia/clinica, el 21 de noviembre de 2009 49. GARCÍA ROJO Marcial. El impacto de la HC electrónica en la investigación y la docencia. En http://www.seis.es/documentos/informes/secciones/adjunto1/CAPITULO11.pdf el 7 de marzo de 2010 BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (González C., 2007). GONZÁLEZ COCINA, Emilio; PÉREZ TORRES, Francisco. “La HC electrónica. Revisión y análisis de la actualidad. Diraya: la historia de salud electrónica de Andalucía”. Rev Esp Cardiol, 2007, (7): 37‐46. (Portoles, 2002). PORTOLÉS, J; CASTILLA, V. Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico: experiencia de un servicio de nefrología de nueva creación. Nefrología 2002, 22(6): 512‐520. (López Estebaranz, 2009). LÓPEZ ESTEBARANZ, JL; Castilla Castellano, V; HC en soporte electrónico: experiencia de un servicio de Dermatología. Actas Dermosifiliogr. 2009, (100): 374‐85. 87 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO (Alonso, 2004). ALONSO, A; IRABURU, M; SALDAÑA, ML; PEDRO, MT DE. Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2004, 27(2): 233‐239 (López R., 2006). LÓPEZ REVUELTA, K; FERNÁNDEZ JUÁREZ, G; BARBA MARTÍN, R; TOMÁS PIN, A; GONZÁLEZ GONZÁLEZ, L; PORTOLÉS PÉREZ, JM. Presente de la historia clínica electrónica en nefrología ambulatoria. Nefrología 2006, 26(Supl.3): 103‐108 (Turabian, 2004). TURABIÁN FERNÁNDEZ, J; PÉREZ FRANCO, B. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor? Cuadernos de Gestión 2004, 10(4): 175‐188. (Santos, 2004). SANTOS DE UNAMUNO C, SANZ POZO B, SIMÓN LORDA P, JARABO CRESPO Y, MARTÍN ESPILDORA MN, ALTISENT TROTA R, ET AL. Informatización y confidencialidad de la historia clínica. Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria 2004; 34(3): 140‐142. Hans Holbein el joven, Enrique VIII y los barberos‐cirujanos (detalle) (c. 1543) Royal College of Surgeons of England, London 88 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3.3 ARTÍCULOS SOBRE LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE ANALISIS BIBLIOMETRICO. La publicación científica se convierte en el resultado final y tangible de todo proceso de investigación y los indicadores bibliométricos adquieren validez como medida de la actividad científica. En ciencias de la salud existe un gran número de bases de datos. Algunas reúnen grandes volúmenes de información, además de ser ampliamente confiables. El análisis y cuantificación de las referencias bibliográficas de las publicaciones permite conocer la repercusión de las investigaciones en la comunidad científica, así como identificar los documentos citados según diversas variables. Aleixandre‐Benavent analiza el consumo de información en los artículos sobre HC, identificando los trabajos, autores, tipos de documentos, revistas y procedencia geográfica de las citas, así como determinar algunos indicadores bibliométricos (Aleixandre B, 2008). En el artículo se analizan 1.059 referencias bibliográficas contenidas en 67 artículos sobre la HC y sus documentos indizados en el repertorio Documentación Médica Española, volúmenes 6 y 7, correspondientes a 1999 y 2000. Los datos de las referencias se introdujeron en una base de datos creada para permitir el tratamiento documental de la información. Resultados: El 69% de las citas corresponden a artículos de revista y el 21% a libros y capítulos de libro. Las revistas más citadas han sido Medicina Clínica, Atención Primaria y British Medical Journal. Los títulos que han recibido mayor número de citas se refieren al consentimiento informado. Las publicaciones de organismos oficiales han recibido numerosas citas. Conclusiones: El elevado porcentaje de citas que han recibido los artículos de revista confirman el importante papel que tienen en el proceso de comunicación científica dentro del área de la Documentación Médica. Otros documentos, como tesis y normas, apenas recibieron citas, debido, posiblemente, a su escasa difusión. Aunque es notorio el peso de la literatura anglosajona, los principales autores citados han sido españoles. Destaca la gran dispersión, tanto en la autoría de las publicaciones como en su temática, y el importante consumo de publicaciones sobre el consentimiento informado. El trabajo que presentamos para concluir el Máster de Derecho sanitario, impartido por la Universidad de Murcia, del que se extrajo la presentación para una comunicación en las XIII Jornadas de Documentación Clínica celebradas en Murcia en Murcia en Junio de 2008 (León, 2009) se realizó de forma similar al que desarrollamos en estas páginas, en formato de Revisión documental. En aquél caso tema tratado fue el derecho del paciente de acceder a su HC. La HC se trata como conjunto de documentos sobre la salud del paciente debe ser única, completo, veraz, legible y accesible. Comentábamos entonces que el paciente tiene regulado positivamente el 89 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO derecho de acceso a su HC, pero que debíamos extraer de la documentación anotaciones subjetivas y observaciones sobre terceras personas. Clarificar e individualizar situaciones especiales y evitar cursos extremos de denegación o acceso total fueron las conclusiones de aquel trabajo. La utilización sistemática de un informe de valoración al alta de enfermería nos proporciona ventajas desde distintos puntos de vista profesional: la gestión de cuidados, docente, de investigación y desde la legalidad (Ballesteros, 2004). El trabajo de Ballesteros analiza las publicaciones existentes sobre el informe de valoración al alta de enfermería, siendo éste el resumen de la historia de enfermería. Los autores realizan un estudio descriptivo cuantitativo, sobre la revisión bibliográfica acerca del alta de enfermería, en 32 artículos publicados en revistas de enfermería en el contexto español. La mayoría valora las ventajas de su utilización, destacando que mejora la continuidad de cuidados, facilita la coordinación y comunicación entre profesionales y refleja el trabajo de enfermería. Entre las desventajas o problemas de su utilización se encuentran la necesidad de tener unos conocimientos previos y motivación. Para su elaboración consideran requisito importante la adopción de un modelo de enfermería. Entre los elementos que componen el informe de alta no hay unanimidad de criterios. Concluyen que su utilización ofrece bastantes ventajas profesionales. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Alexandre B, 2008). ALEXANDRE BENAVENT, R. "Epónimos, siglas, metáforas y otros recursos lingüísticos en el lenguaje científico de la bibliometría". Papeles médicos 2009, 18(1): 55 (León, 2009). LEON MOLINA J; ET AL. "Revisión documental sobre el derecho del paciente de acceder a su HC". Papeles médicos 2009, 18(1):9 (Ballesteros, 2004). BALLESTEROS GARCÍA, M; JIMÉNEZ NAVASCUÉS, L; RUIZ GÓMEZ, MC. Revisión bibliográfica del informe de valoración al alta de enfermería. Gerokomos. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológico 2004, 15(4): 209‐216 Gerard David, Virgen y Niño con sopa de leche hacia 1520, Musées Royaux des Beaux‐Arts, Bruselas 90 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3.4 ARTÍCULOS SOBRE SISTEMAS DE INFORMACION Y CODIFICACIÓN DE LA HC. En los años 1971‐1973, emerge un nuevo concepto de Sistema de Información Sanitaria (SIS), que supera los planteamientos de orientación puramente estadística o administrativa imperantes hasta entonces. Los SIS se definirán como mecanismos destinados a la recogida, proceso, análisis y transmisión de la información necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios, así como para la investigación y la docencia, que incluyen la información recogida de instituciones que prestan asistencia curativa y preventiva y la recuperación de la información científica. Los SIS se modelizan como conjuntos de subsistemas especializados, coordinados entre sí, y no como una unidad orgánica 50 Sánchez Muñoz analiza la incidencia de los acontecimientos adversos a medicamentos (AAM) notificados en el informe de alta hospitalaria; su finalidad es valorar su evitabilidad y describir los fármacos implicados, las manifestaciones clínicas y los tipos de errores asociados a los AAM prevenibles. El análisis del CMBD es una herramienta útil para la monitorización periódica de los AAM y la posterior priorización de medidas preventivas (Sánchez, 2007). A pesar de sus limitaciones, facilita una información de características homogéneas entre centros y servicios sanitarios (CMBD) y permite monitorizar AAM de forma sistemática y con escaso consumo de recursos durante periodos prolongados. En los sistemas de información sanitarios es importante codificar la morbilidad, los procedimientos, las técnicas, las prescripciones y las derivaciones a otros niveles de atención (Ballester, 2003). El registro de la morbilidad es fundamental en un sistema de información sanitario que quiera ir más allá de los indicadores de actividad. El diseño de un sistema de información se inicia con el análisis de las necesidades de sus usuarios. Pedrera Carbonell trata de validar el grado de registro del proceso clínico asistencial en la HC (HC) y la actividad asistencial en la hoja de actividad (Pedrera, 2005). Los documentos validados no reflejan adecuadamente la realidad de la demanda sanitaria, detectándose un sesgo de infrarregistro y problemas de validez que pueden limitar su utilización como fuente de información para la planificación y gestión sanitaria. Términos como conjunto mínimo de base de datos, case mix 51, grupo relacionado con el diagnóstico y contabilidad analítica se hacen imprescindibles en nuestro vocabulario. La correcta codificación de patologías, los procedimientos utilizados en su tratamiento y su comunicación en el informe de alta del paciente no sólo ayuda a mejorar los sistemas de información del centro hospitalario, sino que deja patente la repercusión 91 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO que la actividad clínica puede tener en los resultados hospitalarios generales, medidos en efectividad, eficacia y calidad (Álvarez, 2007). Corral Baena analiza los acontecimientos adversos a medicamentos notificados en el informe de alta hospitalaria así como la gravedad y fármacos implicados y evaluar la posible evitabilidad. Para reducirlos pueden ser útiles la información a los prescriptores y las intervenciones en el seguimiento de los tratamientos mediante el sistema de dispensación en unidosis (Corral, 2004) Márquez Cid y colaboradores tratan de validar la capacidad del CMBD para detectar casos incidentes de cáncer de colon y recto utilizando como estándar de referencia el Registro de Cáncer de Murcia (RCM) y medir la concordancia entre el CMBD y el registro de cáncer en tumores colorrectales. El CMBD es una buena fuente para detectar casos incidentes de cáncer al presentar una elevada sensibilidad (Márquez, 2006). La alta concordancia encontrada en las localizaciones tumorales de colon‐recto contribuye a consolidar el CMBD como fuente de datos para los registros de cáncer. La base de datos administrativa que recoge el conjunto CMBD incorpora la codificación de la novena revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades para diagnósticos y procedimientos terapéuticos, quirúrgicos y obstétricos que figuran en el informe médico de alta (Barba, 2006). Es de uso obligado y común en todos los hospitales públicos de España y fue creada y promocionada desde el Ministerio de Sanidad y Consumo. Hasta ahora se ha usado básicamente con fines administrativos, puesto que presenta un diseño dirigido al control, la gestión y la planificación de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en los últimos años ha despertado interés su explotación para conocer datos epidemiológicos o clínicos de los pacientes ingresados en nuestros centros, y ha demostrado que tiene importantes ventajas en tareas de investigación observacional. Hoy día los estudios observacionales basados en el análisis de datos a partir de bases de datos clínicas resultan imprescindibles para valorar los resultados obtenidos en la práctica clínica, ya que están basados en la medida de la efectividad en términos de práctica real y no en contextos experimentales. La principal limitación que tiene el CMBD para los estudios clínicos es que se basa en los datos de un informe clínico, que puede ser completo o no, y que está cumplimentado por personal administrativo, lo que puede implicar un alto número de errores o discrepancias. Bartientos Vega presenta una experiencia para definir los productos y costes hospitalarios, la administración sanitaria recurre al sistema de GRD, cada día más universalizado, el cual agrupa en un case mix diversos diagnósticos que tienen un consumo similar de recursos (Barrientos, 2003). La codificación de los partos a partir de la HC, hace que se registren más diagnósticos y procedimientos por episodio y que 92 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. se obtenga una mayor casuística de partos vaginales complicados que si la codificación se lleva a cabo del informe de alta (Ordoñez, 2002) La Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Revisión Modificación clínica es objeto de actualizaciones periódicas (Renau, 2003). Éstas pretenden reflejar los progresos en el conocimiento de las enfermedades, en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, así como aumentar la especificidad en la codificación diagnóstica. Las actualizaciones suponen: la adopción de nuevos códigos, expansión de los existentes, desaparición de algunos de ellos o la revisión del significado de otros. García Díaz propone el uso de instrumentos tipo tesauro con el objetivo de ayudar a la codificación que sea realizada directamente por los profesionales sanitarios, reconduciendo el lenguaje “hablado” por los profesionales hacia un “lenguaje normalizado”, permitiendo integrar y relacionar de modo controlado áreas de conocimiento que pertenecen a niveles diferentes (García, 2005). Es factible que los médicos de atención primaria alcancen un alto grado de calidad en la clasificación de diagnósticos mediante CIE‐9‐MC (Orueta, 2006). La implantación de medidas de evaluación, corrección de errores e información a los clínicos permitió mejorar notablemente los resultados iniciales. En la línea de buscar, a través de la descripción de la práctica enfermera, un instrumento de mejora continua de la calidad de los cuidados que a la vez permita determinar los costes de los servicios proporcionados por los profesionales de enfermería y por tanto su aportación real al Sistema Sanitario, se pretende realizar la validación de las actividades incluidas en las intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC) para los diagnósticos de la Asociación Americana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA) 52 relacionados con las úlceras por presión (Martínez C., 2003). Martínez Calvo realiza un estudio descriptivo transversal por encuestas en el Hospital Universitario de Getafe. Los resultados permitirán concluir que las enfermeras del Hospital Universitario de Getafe identifican las actividades incluidas en las intervenciones NIC relacionadas con las UPP como necesarias para la realización de dicha intervención. La existencia de úlceras por presión (UPP) en los enfermos durante su estancia hospitalaria suele ser uno de los problemas más comunes que afecta a la mayoría de los hospitales. Esto supone una repercusión negativa en los pacientes influyendo en su 93 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO tratamiento y/o estancia (diagnóstico secundario comorbilidad) pudiendo afectar en la asignación del GRD. El objetivo de Cidoncha es conocer la incidencia de las UPP en la complejidad del proceso sanitario y el número de UPP recogidas por el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en relación a los declarados por enfermería (Cidoncha, 2003). La declaración de la complicación de las UPP es importante, no sólo a nivel económico sino como reconocimiento de la labor enfermera realizada en el proceso sanitario. Castro Villares realizó un estudio del nivel de calidad de la codificación y habla de que el nivel de calidad de la codificación realizada por los clínicos de un servicio estudiado fue bajo. La imagen de la casuística que se obtendría sería diferente de la realmente tratada por el servicio. Es conveniente y necesario contar con personal especializado en Sistemas de Información Sanitarios que desarrollen la tarea de de los episodios generados en el hospital, para garantizar la máxima calidad en estos procesos (Castro, 2002). Uno de los más completos sistemas de información es el CMBD. Para su confección es básico el proceso de codificación (Vaquero, 2006). El CMBD se ha empleado inicialmente para valorar equitativamente la producción asistencial. No obstante, se suscitan algunos usos de carácter epidemiológico, gozando ele las ventajas de gran acopio de datos, estandarización, amplia difusión, informatización y economía. NOTAS DEL CAPÍTULO: 50. PERIS BONET, R; ABAD PÉREZ, I; ABAD GARCÍA, F; ALEIXANDRE BENAVENT, R. La documentación médica hoy: un esquema abierto. Primer Congreso Universitario de Ciencias de la Documentación La documentación médica hoy: un esquema abierto. Disponible en http://www.ucm.es/info/multidoc/multidoc/revista/num10/paginas/pdfs/Rperis.pdf consultado el 7 de marzo de 2010 51. El concepto de producto hospitalario va ligado de forma directa a los servicios que presta el hospital y, por tanto va a referirse a la tipología de casos que se atienden, así como a la gama de cuidados que se presta al paciente hasta su alta hospitalaria. Bajo esta perspectiva, se encierra una nueva dimensión en la concepción del producto hospitalario: el índice de la casuística o Case‐Mix. Cuando se trata de medir la eficacia y de establecer objetivos, los GRDs, pueden ser la mejor aproximación a la determinación de producto hospitalario. Constituyen los GRDs, un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia. Es por tanto «un sistema de clasificación de pacientes, en clases clínicamente coherentes y con similar consumo de recursos». 52. Desarrollar un lenguaje estandarizado para reflejar la complejidad y diversidad de la práctica diagnóstica es una tarea ingente. El lenguaje debe representar las experiencias de las personas que cuidamos y tener una forma clínicamente útil que sea comprensible para todos los miembros del equipo de salud. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) crea y normaliza para ello las etiquetas y códigos de las intervenciones de enfermería (NIC) y las etiquetas y clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 94 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Ballester, 2003). BALLESTER SANZ, A; GOSÁLBEZ PASTOR, E; DÍEZ‐DOMINGO, J; PÉREZ‐SALINAS, I; COSTA‐ALCARAZ, A. Sistemas de información en atención primaria: ¿debemos codificar con laCIE‐9‐MC? Atención Primaria 2003, 31(8): 519‐523. (Sánchez, 2007). SÁNCHEZ MUÑOZ, LA; CASTIELLA HERRERO, J; SANJUÁN PORTUGAL, FJ; NAYA MANCHADO, J; ALFARO, MJ. Utilidad del CMBD para la detección de acontecimientos adversos por medicamentos. Anales de Medicina Interna 2007, 24 (3): 113‐119 (Álvarez, 2007). ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, J; PELÁEZ TORRES, N; MUÑOZ JIMÉNEZ, A. Impacto del diagnóstico de desnutrición y el soporte nutricional en los grupos relacionados con el diagnóstico. ¿Merece la pena? Endocrinología y Nutrición 2007, 54(Supl.2): 61‐67 (Barba, 2006). BARBA, R; EMILIO LOSA, J; GUIJARRO, C; ZAPATERO, A. Fiabilidad del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica. Medicina Clínica 2006, 127(7): 255‐255 (Corral, 2004). CORRAL BAENA, S; GUERRERO AZNAR, MD; BELTRÁN GARCÍA, M; SALAS TURRENS, J. Utilización del CMBD como herramienta para la detección de acontecimientos adversos a medicamentos. Farmacia Hospitalaria 2004, 28(4): 258‐265 (Márquez, 2006). MÁRQUEZ CID, M; VALERA NIÑIROLA, I; CHIRLAQUE LÓPEZ, MD; TORTOSA MARTÍNEZ, J; PÁRRAGA SÁNCHEZ, E; SÁNCHEZ, CN. Validación de los códigos diagnósticos de cáncer de colon y recto del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Gaceta Sanitaria 2006, 20(4): 266‐266 (Barrientos, 2003). BARRIENTOS VEGA, R. Nuestra experiencia con los grupos relacionados por el diagnóstico en una unidad de cuidados intensivos. Medicina Intensiva 2003, 27(6): 391‐398 (Renau, 2003). RENAU TOMÁS, J; BORT ANDREU, C. Actualizaciones de los códigos de diagnósticos de la CIE‐9‐MC. Papeles Médicos 2003, 12 (1): 25‐34 GIL, A; LAVILLA, P; FERNÁNDEZ, E. El consentimiento informado en la investigación clínica. Anales de Pediatría Continuada 2003, 1(2): 109‐109 García, 2005). 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VEGA, G; GARCÍA NAVARRETE, F. Clasificación de las intervenciones de enfermería (CIE) en los diagnósticos NANDA relacionados con las úlceras por presión: validación de las actividades. Gerokomos. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológico 2003, 14(1): 48‐57 (Cidoncha, 2003). CIDONCHA MORENO, MA; CAMPO MARTÍNEZ, C; GAMARRA‐MAYOR MARTÍNEZ, MT; ALONSOCASTILLO, J. Investigando la declaración de la úlcera por presión en la asignación de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) Gestión Hospitalaria 2003, 14(3): 94‐98 Castro, 2002). CASTRO VILLARES, M; ESCUDERO PEREIRA, J; BOUZAS CAAMAÑO, E; CARAMÉS BOUZAN, J; DÍAZ TERRÓN, J; MARIÑAS DÁVILA, J; PIPENBACHER GERMANN, P; VÁZQUEZ LÓPEZ, I. Análisis de la calidad de la codificación no centralizada. Gestión Hospitalaria 2002, 13(1): 31‐40 (Vaquero, 2006). VAQUERO, JL; ASENSIO, P. El CMBD al alta hospitalaria como herramienta de la investigación epidemiológica. Medicina Preventiva 2006, 12(3): 7‐12 95 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 3. 5 ARTÍCULOS SOBRE LA HC COMO FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVESTIGACION El conocimiento explícito en ciencias de la salud corresponde a los resultados obtenidos de la investigación científica, ya sea clínica o de evaluación de los servicios sanitarios, que se publica de manera formal como artículos científicos en las revistas biomédicas, como revisiones sistemáticas o narrativas, como guías de práctica clínica o como informes de agencias de evaluación. La HC es un documento científico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clínicas que están basados en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos, en muchas ocasiones las historias clínicas no están llenadas con el mínimo de información y esto impide la elaboración de estudios que requieren de información completa, ordenada y confiable. Ya que la H.C. es un valioso elemento de investigación, debe posibilitarse el acceso a la misma a quien acredite su interés salvaguardando suficientemente la confidencialidad. Si además y como sucede generalmente el investigador es médico, ya está obligado por su deber deontológico al mantenimiento del secreto en la identidad del paciente. Para Bermejo Fenoll prácticamente todas las especialidades médicas utilizan la HC como fuente de información para sus investigaciones y propuestas (Bermejo, 2002). Una HC simplificada permite al clínico, ordenada y rápidamente, conocer si un determinado paciente padece una patología concreta o ser utilizada para estudios epidemiológicos de grupos de población al facilitar la planificación y organización de la investigación de una forma lógica. La HC es fundamental en la práctica diaria del odontólogo, como lo es para cualquier otro profesional de la salud (Gutierrez, 2004). Cada vez más, los pacientes odontológicos son ancianos con complejas historias médicas y farmacológicas que solicitan atención. Entre ellos se encuentran pacientes que sufren dolencias cardíacas, pacientes con discrasias sanguíneas, pacientes con cáncer, pacientes con enfermedades graves endocrinas, respiratorias, hepáticas o renales. Se podrían citar muchos más ejemplos, pero bastan éstos para destacar que toda esta patología debe ser reconocida y valorada antes de iniciar los procedimientos odontológicos. Cada parte de la anamnesis y del examen clínico, que permiten establecer el diagnóstico y el plan de tratamiento, requieren una técnica especializada. En ocasiones la HC sirve para presentar casos puntuales e individuales, como el que presenta Pino Rivero. Complejas pruebas y técnicas de examen son fundamentales para diagnosticar enfermedades graves, pero no pueden sustituir a la HC en su conjunto (Pino Rivero, 2009). 96 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Una valiosa fuente de información para la patología que requiere hospitalización está disponible en la HC y posteriormente a través del sistema de clasificación de grupos de pacientes relacionados con el diagnóstico (GDR) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª revisión, modificación clínica (Geffner, 2006). La HC se construye, de manera fundamental, con la entrevista clínica (Hernández, 2003). Esta es la relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del encuentro del psiquiatra con el paciente, y cuya finalidad es poder orientar el diagnóstico y el tratamiento de este último. Es imprescindible conseguir una buena comunicación entre el médico y el paciente mediante la cual obtener una perspectiva histórica de la vida del mismo, estableciendo una relación y alianza terapéutica para lograr confianza y seguridad mutuas. Constituye el modelo clínico por excelencia. A través de esta historia también se puede conocer el historial psicopatológico y la patografía del paciente. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Bermejo, 2002). BERMEJO FENOLL, A; SÁEZ YUGUERO, MR. Historia clínica simplificada para el estudio de los desórdenes temporomandibulares. Archivos de Odontoestomatología 2002, 18(5): 319‐326. (Gutierrez, 2004). GUTIÉRREZ RAMÍREZ, E; CHIMENOS KÜSTNER, E. Consideraciones relativas a la historia clínica y a la patología oral en el anciano. Archivos de Odontoestomatología 2004, 20(8): 504‐511 Pino Rivero, 2009). PINO RIVERO V, RODRÍGUEZ CARMONA M, GIL CALERO M, IGLESIAS GONZÁLEZ RJ, CASTILLO BENEYTO FD. Schwannoma del VIII par estadío III: importancia de la historia clínica, exploración audiológica pruebas complementarias. ORL Aragón 2009(1): 31‐33. (Geffner, 2006). GEFFNER SCLARSKY, D. Asistencia hospitalaria del ictus en la Comunidad Valenciana empleando el conjunto mínimo básico de datos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica. Revista de Neurología 2006, 42(10): 584‐590. (Hernández, 2003). HERNÁNDEZ RIBAS, R.; CRESPO BLANCO, JM.; MENCHÓN MAGRIÑÁ, JM. “HC en psiquiatría. Semiología psiquiátrica”. Medicine, 2003, (08): 5595‐5601. 97 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 3.6 ARTÍCULOS SOBRE ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS En la mayoría de hospitales la conservación de las historias clínicas se realiza mediante un archivo central para todo el hospital. El departamento de Documentación Médica debe establecer asimismo sistemas de recuperación de la información eficientes mediante sistemas eficaces de localización de las historias y sistemas de codificación de la información más relevante: diagnósticos, procedimientos quirúrgicos. La duda respecto al tiempo durante el que debe conservarse la Información contenida en la HC pierde trascendencia respecto del soporte informático. Hay que mantener la H.C. mientras existan previsiones de que el paciente acuda al Centro Sanitario. Ya en 1.970 la OMS propuso plazos de mantenimiento de la documentación según el tipo de información que contiene. Sin embargo no existe consenso en el tema, en algunos países existe legislación sobre el tiempo que un hospital debe mantener sus H.C., pero en el nuestro no existen recomendaciones similares, por lo que cada hospital debe articular una decisión sobre la disponibilidad de espacio de un archivo de H.C. y según la política de pasivos que establezca. No obstante, existe un referente legal ya desde la aprobación de la Ley de Patrimonio Histórico Español. Se legisla que la documentación existente en los archivos de los Organismos Públicos y Privados no puede ser destruida, debiendo ser transferida a loa Archivos Históricos Provinciales; es más, se articula un periodo de 20−25 años, desde el fallecimiento, ó más, si no se conoce la fecha para consultar los documentos clínicos. Sin embargo para el Centro Sanitario el problema surge en decidir cuándo puede transferir sus H.C. al Patrimonio del Estado. Por otra parte, cuando la relación con el paciente se suspende definitivamente, se justificaría el mantenimiento de la H.C. en el hospital por 2 motivos: El Científico y el Legal. La disponibilidad del espacio y la posibilidad de utilizar medios de almacenamiento de información distintos del papel, facilitan el mantenimiento de la documentación original más tiempo. El SADC debe planificar desde el principio una política de pasivos (archivos) consensuada con todos los profesionales sanitarios. Esto implica identificar aquellas H.C. que van a tener una posibilidad de uso tan baja, que puedan mantenerse archivadas en un lugar en el que la accesibilidad no sea inmediata. Los artículos sobre archivos de HC están enfocados, principalmente, en estudios de calidad de los mismos y propuestas de mejora. El archivo de historias clínicas es uno de los servicios de apoyo que tienen un mayor impacto en el funcionamiento general de los centros sanitarios. La HC es un soporte documental de información tan trascendental que se nutren de ella la asistencia, investigación, docencia, gestión económica, litigios jurídicos y la mejora de la calidad. El objetivo del trabajo de Delgado Jiménez es la implantación, evaluación y mejora continuada de un programa de calidad en el archivo de historias clínicas de un Hospital Universitario. Se diseñó, desarrolló, implantó y evaluó un programa de calidad “ad hoc” para el archivo de 98 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. historias clínicas de un Hospital Universitario. Esto permitió alcanzar una mejora objetiva de algunos componentes de calidad como la custodia, disponibilidad, satisfacción del cliente y oportunidad en las entregas (Delgado, 2002). Aunque puede inferirse una mejora en la eficiencia, por reducción en los costes, este factor no fue evaluado. De todos es conocida la importancia de la HC para la asistencia del paciente y la comunicación entre los distintos profesionales que lo asisten, así como la existencia de un archivo de historias clínicas que permita una ágil recuperación y préstamo de la documentación clínica. El archivo es uno de los servicios internos de los centros hospitalarios de mayor impacto en el funcionamiento general de los mismos, pero cada vez es más frecuente que, por falta de espacio, se necesite otro archivo donde almacenar las historias de menor uso, al que denominamos archivo pasivo. Este archivo debe comportarse a todos los efectos como una mera prolongación del archivo activo, con estándares de respuesta y servicios idénticos al activo y garantizando su funcionalidad (Jiménez Carnicero, 2003). La HC contiene información que refleja la voluntad del paciente y los juicios del médico. Puede servir como prueba de actuación negligente o diligente ante la justicia. Por esto la normativa actual obliga al almacenamiento, causando un crecimiento desmesurado en los Servicios de Archivos Clínicos. En la actualidad convive el formato papel con las herramientas digitales. Para solventar estos problemas, la digitalización OCR (reconocimiento óptico de caracteres) es una propuesta válida que produce un fiel reflejo del documento original (Ramos, 2009). Además una previa labor de expurgo en las historias pasivas y exitus colabora en la ordenación y tamaño de la documentación. Dada la importancia de los documentos, un control de calidad es imprescindible. Beneficios, como el ahorro de espacio, accesibilidad instantánea, gestión de acceso y conservación, lo hacen un proyecto viable. Diferentes autores comentan el el problema del expurgo de la documentación sanitaria (Jiménez Carnicero, 2005). Jiménez Carnicero exponen la experiencia en la que se destruyeron 30.787 kilos de radiografías que ocupaban 230 metros y 7.660 kilos de sobres y documentos no relevantes que ocupaban 202 metros, obteniéndose 432 metros. Se crearon 60.000 sobres nuevos para el formato. La documentación adjuntada ocupaba 10 metros. No se produjo ninguna reclamación por destruir material radiográfico. Se ha respetado la documentación en papel a pesar de que la ley permite su destrucción a los 5 años. Se consiguió aumentar el espacio destinado a archivo pasivo y mejorar la saturación del archivo activo, así como las condiciones laborales. Si los problemas de espacio continúan, periódicamente se puede repetir este proceso con las historias que cumplan los requisitos. 99 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO La digitalización se plantea como solución al problema de la saturación de archivos de HC (Jiménez Carnicero, 2005); aunque inicialmente la digitalización conlleva un gasto mayor, a largo plazo acaba con el problema, la legislación permite la conservación de la historia en cualquier soporte. Al visualizarse desde historia informatizada, las ventajas son evidentes y desaparecen los inconvenientes de la historia papel. Se puede conseguir un crecimiento cero si, realizada la digitalización masiva de historias, se digitaliza diariamente la documentación generada. Otro de los principales problemas de los archivos de HC es el control de todas las HC del hospital o centro sanitario. De todos son conocidos los movimientos de historias, entre servicios, sin modificar informáticamente su ubicación. Carnicero cree que es necesaria una herramienta donde se registre dicho movimiento fuera del Archivo (Jiménez Carnicero, 2005). Romero Serrano presenta un proyecto que pretende adecuar la acreditación sanitaria a las Unidades de Documentación Clínica y Admisión, mediante la elaboración de un Manual de Acreditación especifico para las UDCA (Romero, 2005). La metodología seguida se basa en el Manual Base para la acreditación de centros y servicios sanitarios de la Conselleria de Sanitat, que toma como modelo el manual de la Joint Comissión 53 y elementos de otros sistemas tales como EFQM 54, e ISO 9000, incluyendo las diez dimensiones críticas de la acreditación sanitaria y recogiendo una serie de criterios de evaluación, estándares e indicadores base: asignación de criterios de evaluación a partir de la descripción detallada de las actividades que contempla el Catálogo de actividades de las Unidades de Documentación Clínica y Admisión, selección de criterios de evaluación, estándares de referencia e indicadores de calidad mediante el método Delphi 55 de consenso, elaboración de la primera versión del Manual de Acreditación para las Unidades de Documentación Clínica y Admisión, adecuación del Manual de Acreditación para las Unidades de Documentación Clínica y Admisión: su utilidad para la evaluación y mejora de la calidad de las Unidades de Documentación Clínica y Admisión. La elección de los indicadores en un Archivo de Historias Clínicas es el paso previo para evaluar la actividad y la calidad. Aportarán información sobre el funcionamiento real y su medición facilitará la valoración de los procesos que integran la gestión y la eficiencia del Archivo, paso imprescindible para orientar sus actividades. Serán una herramienta útil para la detección y priorización de líneas de actuación en un futuro plan de calidad. (Jiménez Carnicero, 2005) 100 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. NOTAS DEL CAPÍTULO: 53. La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y sin ánimo de lucro. Acredita a más de 20 000 organizaciones en los Estados Unidos: hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidad mental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud. Sirve como referencia para centros sanitarios y servicios de Europa, y por tanto España. 54. Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) La EFQM (European Foundation for Quality Management) fue fundada en 1988 por los presidentes de las 14 mayores compañías europeas, con el apoyo de la Comisión Europea. Actualmente son miembros de esta fundación más de 600 organizaciones, desde multinacionales e importantes compañías nacionales, hasta universidades e institutos de investigación. La Fundación asume su papel como clave en el incremento de la eficacia y la eficiencia de las organizaciones europeas, reforzando la Calidad en todos los aspectos de sus actividades, así como estimulando y asistiendo el desarrollo de la mejora de la Calidad.Como parte de este estímulo, la EFQM (una fundación localizada en Bélgica) otorga todos los años el Premio Europeo a la Calidad, utilizando como criterio de decisión el Modelo de Excelencia EFQM 55. El método Delphi es una metodología de investigación multidisciplinar para la realización de pronósticos y predicciones. Fue desarrollo por la Corporación Rand al inicio de la Guerra Fría para investigar el impacto de la tecnología en la guerra. El nombre del método se basa en las predicciones del oráculo de Delfos. Su objetivo es la consecución de un consenso basado en la discusión entre expertos. Es un proceso repetitivo. Su funcionamiento se basa en la elaboración de un cuestionario que ha de ser contestado por los expertos. Una vez recibida la información, se vuelve a realizar otro cuestionario basado en el anterior para ser contestado de nuevo. El responsable del estudio elaborará sus conclusiones a partir de la explotación estadística de los datos obtenidos BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Delgado, 2002). DELGADO JIMÉNEZ, C; TEJEDOR FERNÁNDEZ, M; ALJAMA ALCÁNTARA, M; MORILLA ACEIJAS, F; PAZ LEÓN, U; RUIZ TÁRRAGA, R. Programa de calidad en un archivo de historias clínicas. Papeles Médicos 2002, 11(3): 107‐112. (Jiménez Carnicero, 2003). JIMÉNEZ CARNICERO, MP; SADA GOÑI, FJ; OIARBIDE AMILLANO, M; LARRAYA GALARZA, L. Respuesta ante el desastre en un archivo pasivo de historias clínicas. Papeles Médicos 2003, 12(3): 105‐109. (Ramos, 2009). RAMOS, LOPEZ JM, CUCHI ALFARO M, SANCHEZ MOLANO MA. "Archivo de historias clínicas digitalizado, una solución previa a la HC electrónica". Papeles médicos 2009, 18(2): 4‐10. (Jiménez Carnicero, 2005). JIMENEZ CARNICERO MP. "Problemas de espacio en un archivo pasivo de historias clínicas". Papeles médicos 2005, 14(2): 39. (Jiménez Carnicero, 2005). JIMENEZ CARNICERO MP; ET AL. "Movimientos de historias clínicas entre servicios: los registramos". Papeles médicos 2005, 14(2):51. (Jiménez Carnicero, 2005). JIMENEZ CARNICERO, MP; ESPARZA SABADA, AM. "Despliegue de indicadores en un archivo de historias clínicas". Papeles médicos 2005, 14(2):57. (Romero, 2005). ROMERO SERRANO, R; ET AL. "Elaboración del manual de acreditación para las unidades de documentación clínica y admisión". Papeles médicos 2005, 14(2): 55. (Jiménez Carnicero, 2005). JIMNEZ CARNICERO MP; ET AL. "Destrucción de documentación clínica. Papeles médicos 2005, 14(2):13. 101 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 3.7 ARTÍCULOS SOBRE ETICA Y LEGISLACION, RESPECTO DE LA HISTORIA CLINICA Es frecuente que el juzgado solicite la HC con el fin de acreditar los hechos asistenciales, existiendo una razón de peso que lo justifica (Jiménez Carnicero, 2006). No hay que olvidar que el titular del juzgado necesita disponer de toda la información que estime necesaria para comprender los hechos objeto de debate y resolver la cuestión suscitada. Cada día es más frecuente el enfrentamiento de los cirujanos a numerosas reclamaciones de responsabilidad civil por parte de sus pacientes. Ante este panorama y frente a eventuales exigencias de responsabilidad, los cirujanos debemos ser cada día más conscientes de la importancia de conservar las historias clínicas de los pacientes, pero se nos plantean numerosas dudas sobre los plazos y la forma de su conservación. Las disposiciones éticas y legales obligan a una reflexión que identifique los puntos conflictivos en la relación con el paciente y su entorno y arroje luz sobre el comportamiento más adecuado en cada caso. Nunca ha de perderse de vista que la HC es un documento clínico, sometido a las normas del arte médico y de la deontología médica que lo regula. (Collazo, 2008) La información que es objeto de tratamiento está vinculada no sólo a unos valores esenciales de la persona, tutelados por derechos fundamentales (vida, integridad física y moral), sino que actúa en muchos casos como presupuesto necesario para que el sujeto ejercite otro de sus derechos más esenciales: el consentimiento informado (Orozco, 2006). Todos los extremos conflictivos se deben reflejar en la HC, lo que supone hacer de ésta un documento muy amplio y comprensivo, cuya cumplimentación y custodia adquiere mucha relevancia, pues se convierte en el instrumento fundamental para la adecuada asistencia del paciente. El principal objetivo del artículo de Otero S. es clarificar los aspectos éticos y legales de la práctica en Salud Mental Infanto‐juvenil. Se han revisado los principales textos sobre el tema legal, adaptando las ideas al campo de la práctica con niños y adolescentes. Un tema central es el secreto profesional y aquellas situaciones en que puede ser violado. También se abordan los aspectos legales de la HC, así como el consentimiento informado y la hospitalización. (Otero, 2005) Souto Paz analiza la HC como un instrumento asistencial, describiendo en primer lugar su estructura y contenido. Posteriormente se describen los sistemas de gestión de la documentación sanitaria y de la HC, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisión y Documentación Clínica de un hospital, con sus funciones y herramientas más importantes: Comisión de Documentación, Reglamento de Uso, identificación, archivo, custodia y gestión de la HC. (Souto, 2008) 102 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La HC puede ser el mejor defensor de la actuación médica o, por el contrario, llegar a ser el acusador principal. En la práctica judicial, la HC es el documento esencial para investigar unos hechos, en especial en casos de responsabilidad profesional o negligencia, llegando a tener un fuerte valor probatorio y determina en muchas ocasiones las decisiones judiciales (Estrellas, 2006) La asistencia sanitaria en general tiene en ocasiones la problemática de enfrentarse a conflictos jurídicos. Nos encontramos en un contexto de aumento de reclamaciones y de generación de conflictos legales en la tarea ordinaria de los profesionales sanitarios. (Antequera, 2002). El artículo de Antequera Vinagre tiene el propósito de analizar dos derechos de los menores: la intimidad y confidencialidad, y el consentimiento informado; así como de orientar a los Pediatras a decidir ante situaciones jurídicas donde se encuentre un menor. La idea central del artículo es la necesidad de respetar la intimidad y la confidencialidad del menor en la asistencia sanitaria; además de constatar la importancia del derecho a la información del menor y al consentimiento informado. Pastor Bravo aborda los aspectos médico‐legales de mayor interés, que se le pueden plantear al pediatra, en el ejercicio de su profesión en Atención Primaria, como es la cumplimentación de la HC y la emisión del parte de lesiones (Pastor, 2005). Se revisa y se discute, asimismo, la legislación vigente a este respecto: Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Ley General de Sanidad, Código de Ética y Deontología Médica y Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. A modo de resumen establece las siguientes conclusiones prácticas, para evitar en la medida de lo posible, problemas legales en el ejercicio de la pediatría en Atención Primaria: 1. Hay que ser muy cuidadoso en la elaboración de la HC. El pediatra debe tener presente en su ejercicio profesional que una HC adecuada será siempre un conducto de salvaguarda para él, ante demandas por negligencia profesional. Si además tiene una forma correcta, con letra clara y orden, dará una buena imagen ante el juzgado. Por el contrario, el desorden o la letra ilegible, darán una mala imagen cuando la HC, por motivos de demandas por responsabilidad llegue al juzgado. Se debe, por lo tanto, ser cuidadoso en la elaboración de la HC. El pediatra no debe olvidar nunca que, aunque es un documento asistencial, tiene una importancia médico legal fundamental. 2. Se debe recoger en la HC todo lo que se pregunta, se realiza, o se prescribe al paciente. En principio y como norma general, todo aquello que no está reflejado en la HC, no está hecho. 103 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO 3. Siempre que el pediatra, en el ejercicio de su profesión, tenga la sospecha de que se ha producido delito público, tiene que emitir un parte de lesiones dirigido al Juzgado de Guardia. 4. El parte de lesiones debe ser legible y en él debe constar necesariamente el nombre y apellidos del paciente, el del médico (no sólo la firma) con el número de colegiado, la descripción de las lesiones, su localización, diagnóstico y tratamiento. Ortega Pérez es consciente de que el aspecto legal, jurídico y ético de la HC es un tema conflictivo, donde hay diversidad de opiniones (Ortega, 2002). Espera haber aclarado el asunto, pero no tiene la presunción de haberlo cerrado porque la legislación, el último árbitro en estas cuestiones, necesita mejoras. Mientras tanto, las opiniones contrarias son bienvenidas, en la convicción de que discutiéndolo, tanto los médicos como los pacientes saldremos ganando. Yetano Laguna analiza la legislación sanitaria relacionada con la información, la documentación clínica y los derechos y obligaciones de los pacientes ha evolucionado en sintonía con la sociedad española en los últimos 25 años (Yetano, 2007). Hay 2 leyes fundamentales que afectan a todo el estado: la Ley orgánica de protección de datos de carácter personal y la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La documentación clínica es la fuente de información para las bases de datos hospitalarias y mucha información de las historias clínicas se almacena en bases de datos informatizadas. Un médico debe saber que cualquier base de datos clínicos debe ser dada de alta en un registro oficial de bases de datos, que debe tener un responsable y que las transferencias de datos están limitadas por la propia ley. Se describen las bases de datos hospitalarias más relevantes, como el conjunto mínimo básico de datos, los grupos relacionados por el diagnóstico, el fichero de pacientes y el registro de tumores. La entrada en vigor de la Ley básica 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica supuso una importante consolidación del cuadro de derechos y obligaciones que, a partir de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, vertebraban la relación entre el personal sanitario en general y los usuarios o 104 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. pacientes en los aspectos de información y documentación clínica (Gómez, 2004). También un cierto momento expectante para los estudiosos de la cuestión y del Derecho Sanitario en general, un tanto atemperado, un año después, como es frecuente constatar cuando se confía exageradamente en la publicación de un texto legal para solventar las cuestiones conflictivas que le preceden. Concluye, en relación con la importancia de la HC en los procedimientos de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, las siguientes: 
La HC es un documento con una primaria finalidad asistencial circunstancia ésta que, por mucho que sea concurrente con otras, no debe guiar otra para quienes en ella pueden realizar anotaciones que la mencionada asistencial y en interés del paciente o usuario. 
Ante una reclamación por el funcionamiento del servicio público sanitario la HC es una parte del expediente administrativo, no el expediente administrativo llamado a ser contemplado en la resolución. 
Con todo, la HC es imprescindible para la tramitación del expediente. Salvo muy contados casos (desaparición de efectos personales del paciente al ingresar en un centro, daños personales o a sus propiedades por elementos defectuosos, etc.), la instrucción de la reclamación es inviable sin la aportación del historial clínico del proceso asistencial que motiva la reclamación. 
La HC que se aporta al expediente no debería comprender la totalidad de los episodios asistenciales de la persona cuya atención sanitaria motiva la reclamación, sino justamente los imprescindibles para la instrucción y resolución. HC y responsabilidad patrimonial 
La HC es, en el inicio de la reclamación, el vértice o piedra angular de la reclamación, para conjugarse posteriormente con otras pruebas y ser, incluso la propia historia, objeto de prueba cuando de emisión de informes periciales se trata, esencialmente en los casos en que por el perito no se ha procedido al examen personal del paciente. 
En consecuencia, con ser un documento muy importante, su importancia en sede administrativa y jurisdiccional no debería magnificarse, pues serán pocos los casos que se puedan resolver adecuadamente con fundamento único y exclusivo en los datos obrantes en la HC. En consonancia con el Convenio de Oviedo, sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina, García Ortega recoge los principios rectores de la nueva bioética, como son el derecho a la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, las 105 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO voluntades anticipadas, el derecho a la autonomía del paciente y su participación en la toma de decisiones, la negativa a tratamiento o la mayoría de edad para las decisiones sanitarias en los adolescentes. Dicha ley, de carácter básico estatal, supone un gran avance en las relaciones médico‐enfermo, y deberá ser desarrollada en numerosos aspectos por las diferentes Comunidades Autónomas. La finalidad del trabajo de Ortega es una descripción de éste texto legal, y analizar su repercusión en las relaciones del ciudadano, los profesionales sanitarios y el Sistema Nacional de Salud en materia de información y documentación clínica (García, 2004). El vacío conceptual que desde un punto de vista médico‐legal existía sobre la HC queda subsanado con esta Ley, que la define como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial ». La finalidad de la HC es la de facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento del estado de salud. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales realizados por los servicios de salud, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la especializada. Los cambios experimentados por la HC penitenciaria, son un reflejo de la mejora sustancial que ha sufrido la propia sanidad penitenciaria desde 1989 (Hinojal, 2002). En el entorno se la sanidad penitenciaria el contenido de la HC debe ser similar al que tiene en cualquier otra institución sanitaria, pero con algunas particularidades propias del medio carcelario. En este trabajo se analizan distintos aspectos médicos y legales de este documento, como son el derecho de propiedad intelectual, el secreto profesional y la custodia por la institución penitenciaria. Resalta la unidad de la HC para cada interno y el traslado de la misma junto con el propio recluso por las diversas prisiones del país. Se refieren también al acceso de personas e instituciones al contenido de la HC, así como a la informatización de la misma en el ámbito penitenciario y a su regulación legal en España. Pastor Bravo aborda los aspectos médico‐legales de mayor interés que se le pueden plantear al profesional sanitario en el ejercicio de la Medicina General, como es la emisión del parte de lesiones y cumplimentación de la HC. Se revisa y se discute, asimismo, la legislación vigente a este respecto: Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Ley General de Sanidad, Código de Ética y Deontología Médica y Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Pastor, 2005). Una de las cuestiones más delicadas relacionadas con el tratamiento de los datos genéticos en el sector sanitario, es la relativa a las posibilidades de acceso y uso de 106 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. esta información, objeto de interés para terceros ajenos al ámbito sanitario (Mejica, 2003). El objetivo del estudio, es delimitar los requisitos, condiciones y sujetos que pueden tener acceso a la información contenida en la HC. Para ello, se ha analizado críticamente la normativa internacional y nacional que regula el tratamiento de estos datos, delimitando los conceptos legales, los principios fundamentales que rigen su protección y los derechos del afectado en relación con el tratamiento de este tipo de información. Se ha detectado la ausencia en el ordenamiento jurídico español de una norma específica que regule el tratamiento de los datos genéticos y de una mención particular dentro de las normas que regulan los derechos del paciente en materia de documentación clínica, al reconducir la protección de la información genética a la categoría genérica de datos relativos a la salud y a las normas reguladoras de los mismos. Esto se traduce en una insuficiente protección para esta información de carácter personal, cuya divulgación puede colocar al individuo en una situación de vulnerabilidad frente a intereses de terceros. Por ello, ha de apelarse a una aplicación estricta de los principios y derechos que rigen en materia de protección de datos, pues los derechos fundamentales constituyen un pilar básico a tener en cuenta en el tratamiento de los datos genéticos. Alventosa del Rio se centra en el otorgamiento del consentimiento atendiendo a la capacidad de obrar del sujeto y en la regulación del documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas con requisitos más precisos en las leyes autonómicas (Alventosa, 2003). En la misma ley también se establece una regulación mínima sobre el contenido de la HC y la protección de los datos que allí figuran. Durante los últimos años se han aprobado en España numerosas leyes que afectan a los profesionales de la salud y muy particularmente a los médicos (Moya, 2003). Dentro de las mismas se ha establecido una nueva ordenación de la HC muy extensa y detallada y que trata de dar respuesta a los problemas relacionados con sus fines, su contenido, su utilización, custodia delimitación de las personas que tienen acceso a las mismas, todo lo cual representa un avance respecto de las situaciones anteriores, aunque en algunas ocasiones pueden ser fuente del aumento de litigios contra el personal asistencial. Prieta Miralles elabora un concepto de HC: “narración escrita, en soporte de papel o informático, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud (Prieta, 2002). Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad. No es un simple relato, la descripción de una enfermedad aislada; comprende las consideraciones del médico, de gran trascendencia en el aspecto jurídico, como más 107 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO adelante se analizará. Tiene un gran valor para el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico y la epidemiología, aparte de documentar la habilidad y conocimientos del médico que la realiza. Tomar en serio la naturaleza narrativa de la HC es muy necesario en atención primaria donde los síntomas mal definidos y la incertidumbre diagnóstica son tan frecuentes en el contexto del malestar psicosocial, y donde la familia tiene tanto que aportar (Alisent, 2003). El riesgo de que la HC deje de ser una auténtica historia es mayor, si cabe, cuando se añade la masificación asistencial. Dejemos entonces que las leyes cumplan su misión, la de garantizar una convivencia pacífica donde se respeten los derechos fundamentales y los conflictos de intereses se resuelvan con justicia; pero sin perder la orientación que en la medicina nos deben señalar la ética y la deontología. Tenemos el derecho y el deber de hacer unas historias clínicas de calidad, por el bien del paciente, por sus derechos; por un futuro de dignidad y excelencia en las profesiones sanitarias. La Ley 41/2002 ha venido a regular con carácter básico muchas cuestiones que, hasta la fecha, se encontraban en el más absoluto vacío jurídico. Se han concretado aspectos relativos al acceso, a la conservación, a la confidencialidad e intimidad, a la responsabilidad o al contenido de la historia (Vigueras, 2002). Y se ha sido muy escrupuloso con el respeto al paciente y a los profesionales. Pero indudablemente, la Ley no es perfecta, porque sencillamente no lo puede ser. Esta materia da lugar diariamente a una serie de conflictos que no deben ser solucionados a golpe de articulado. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Jiménez Carnicero, 2006). JIMÉNEZ CARNICERO, MP; MAGALLÓN, AI; GORDILLO, A. "Juzgados y documentación clínica". Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2006, 29(2): 253‐262. (Collazo, 2008). COLLAZO CHAO, Eliseo. “La HC en los procesos quirúrgicos. Aspectos bioéticos y fundamentos deontológicos”. Cir Esp, 2008, (84):241‐245. (Orozco, 2006). OROZCO PARDO G. Problemática jurídica de la información sanitaria: la historia clínica. Cuadernos de bioética 2006; 17(59): 43‐56. 108 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. (Otero, 2005). OTERO, S; PREGO, R; BENITO, P; MOLINO, M; PAYÁ, B; SAMANIEGO, S; APARICIO, M. Aspectos éticos y legales de la práctica en salud mental infanto‐juvenil. Informaciones Psiquiátricas 2005, 0(182): 193‐202. (Souto, 2008). SOUTO PAZ JA. Perspectiva jurídica de la historia clínica. 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Los ensayos clínicos son la herramienta fundamental para valorar la eficacia y la seguridad de los medicamentos (Gil, 2003). El proceso de investigación clínica exige, por encima de todo, el respeto de los derechos fundamentales de los pacientes. El respeto por la autonomía y la libertad de las personas participantes en la investigación es un derecho fundamental del individuo que en la investigación clínica está garantizado por el correcto desarrollo del proceso del consentimiento informado. Sobre la base de las publicaciones existentes parece lícito suponer que en un ensayo clínico, las dificultades inherentes al proceso de comunicación investigador‐ participante son en las prácticas mayores que las deseadas. Existen NO
JUSTICIA
deficiencias en la legibilidad formal MALEFICIENCIA
de los documentos de consentimiento informado (Artacoz, 2003). Si la información facilitada se AUTONOMIA
realizase fundamentalmente sobre la base de la documentación escrita, las CONSENTIMIENTO
dificultades del sujeto participante INFORMADO
para comprender la información y prestar su consentimiento serían BENEFICIENCIA
importantes Simón P realiza una revisión de los diez mitos que, a su juicio, configuran la visión de muchos profesionales sobre el consentimiento informado (Simón, 2006). Visión, por otra parte, poco precisa y de baja calidad ética y jurídica. Los mitos son: 110 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 1. El CI es algo extraño a los deberes morales de los médicos. 2. El CI consiste en conseguir que los pacientes firmen el formulario en el que autorizan la realización de una intervención. 3. La buena práctica clínica consiste en realizar bien los actos clínicos desde el punto de vista científico‐técnico; el CI no tiene que ver con esto. 4. El fundamento ético del CI es el principio de autonomía. 5. La obtención del CI es una obligación de los profesionales que realizan las intervenciones, pero no de los que las indican. 6. El CI no tiene ningún sentido porque la mayoría de los pacientes no desean ser informados. 7. Los pacientes tienen derecho a rechazar un tratamiento, pero sólo antes de que se les aplique. Una vez iniciado éste, los profesionales no pueden retirarlo. 8. La evaluación de la capacidad de los pacientes para decidir es responsabilidad de los psiquiatras. 9. El respeto a las exigencias del CI puede satisfacerse sin que las organizaciones sanitarias inviertan recursos adicionales en ello. 10. La obtención del CI es una responsabilidad de los médicos, pero no de la enfermería. En la conclusión se insiste en la importancia de desvelar el discurso oculto en estos mitos para poder cambiar las prácticas sobre el CI en nuestras organizaciones sanitarias. La cumplimentación de un documento escrito de consentimiento informado (DCI) antes de realizar intervenciones quirúrgicas o exploraciones invasivas es un requisito ético (código deontológico) y legal (Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente). Los DCI deben ser específicos para cada procedimiento y suministrar una información suficiente y comprensible (Hospedales, 2005). La información que tiene que contener un DCI está ampliamente consensuada en las fuentes bibliográficas. Las técnicas de análisis de legibilidad validadas para nuestra lengua son un instrumento útil para evaluar qué grado de comprensión del DCI tendrá el ciudadano medio. Los DCI analizados no cumplen con los requisitos de contenido exigibles a este tipo de documentos. Los DCI analizados no parecen apropiados para dar una correcta información al paciente. El ejercicio de la medicina ha evolucionado en los últimos años desde el patrón paternalista clásico hacia un sistema basado en el respeto por las preferencias del 111 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO paciente: el autonomismo, que consagra la libertad de elección frente a las distintas alternativas planteadas en el seno de las relaciones asistenciales, con cuatro elementos esenciales en su desarrollo: la información recibida, la libertad de elección, la capacidad para decidir y la propia decisión (Álvarez, 2006). Para ejercer este derecho a su autonomía, el paciente tiene que disponer de una información adecuada, que debe ser veraz, suficiente y comprensible, según se establece tanto en el Código de Deontología Médica (obligación ética) como en el Convenio de Oviedo y la Ley 41/2004 (obligación legal). El proceso de toma de decisiones debe estar libre de interferencias tanto internas como externas, principalmente persuasiones, manipulaciones y coacciones, y siendo el paciente competente, su decisión autónoma debe respetarse, al margen de que podamos o no estar de acuerdo con ella. La medicina del deporte es una especialidad médica orientada al cuidado de la salud de la población general y de los deportistas de competición (Fernández G., 2003). Como actividad asistencial está sometida a las mismas exigencias legales que otras especialidades médicas. Sin embargo, también está sometida a la normativa de dopaje. En la actualidad existen diferentes documentos que registran la prescripción de fármacos. Los modelos actuales existentes en medicina del deporte se orientan más al registro de prescripción de fármacos más que a un modelo consciente de consentimiento informado. La HC es un método válido de registro, siempre y cuando cumpla los requisitos de registro de los diferentes aspectos que forman la HC. Proponemos un modelo de consentimiento informado para la prescripción de fármacos en medicina del deporte. El Consentimiento Informado es un documento sanitario de carácter confidencial cuya única finalidad es la protección de la salud del deportista garantizando el conocimiento, por parte del personal sanitario, de las atenciones prestadas mediante el registro de cuantos datos tengan relevancia clínica y hecho de acuerdo con una sistemática unificada (Gallego, 2003). La adecuada comprensión del proceso del consentimiento informado es fundamental para darse cuenta de su importancia, su necesidad y los beneficios que reporta (Collazo, 2002). La inestabilidad anímica del paciente quirúrgico disminuye notablemente cuando se le ha proporcionado una información correcta y adecuada a sus circunstancias; la información durante la evolución postoperatoria ayuda a garantizar el éxito del tratamiento. Gómez Alonso y colaboradores elaboran un trabajo cuyo objetivo. Conocer la opinión de los cirujanos sobre el uso de los documentos de consentimiento informado (CI) y la utilización e implantación de los documentos editados por la Asociación Española de Cirujanos (AEC). La aceptación de los documentos realizados por la asociación ha sido 112 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. muy buena y su uso muy extendido (Gómez, 2002). Sin embargo, este instrumento de trabajo debe ser mejorado, tanto en cantidad como en calidad, según parecen indicar los resultados de esta encuesta. Como no existe una normativa que regule el formato de estos documentos, su uso diario y su evaluación periódica hará que sean mejorados. Es importante que todos los cirujanos den a conocer a la AEC su experiencia en el uso de estos documentos para que se puedan realizar revisiones de los documentos existentes, con idea de conseguir un instrumento de trabajo útil y uniformizado. El consentimiento informado es el último paso del proceso informativo en el paciente quirúrgico (Acea, 2005). La Ley Básica recoge las condiciones en las que debe concretarse la autorización del paciente con objeto de garantizar su libre decisión en la toma de decisión. La presencia de consentimiento, ya sea verbal o escrito, nunca exonera al cirujano de su responsabilidad cuando su actuación ha sido improcedente o si se ha desviado de la lex artis ad hoc. La firma de un consentimiento informado no exime al médico de responsabilidad por mala práctica (Serrano, 2007). El médico que no informa será responsable de los daños debidos a los procedimientos, aunque no exista mala praxis. Incluso la falta de consentimiento es punible en ausencia de daño. El objetivo planteado en el artículo de Rubiera es evaluar la legibilidad de los documentos de consentimiento informado que se utilizan en los centros sanitarios de Asturias para comprobar si cumplen su función como vehículo de información comprensible y suficiente que capacite al paciente para participar en decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su proceso. Conclusiones: Los valores bajos de legibilidad obtenidos con el índice de Flesch son frecuentes en los consentimientos informados escritos en castellano y necesita fórmulas correctoras. Tres cuartas partes de los documentos se consideraron aceptables por la utilización de frases poco complejas en el texto. Creemos que los índices de legibilidad deben ser utilizados en la elaboración o la mejora de los documentos de consentimiento informado (Rubiera, 2004). El consentimiento informado (CI) es, en la actualidad, el paradigma y la realidad del nuevo modelo, ético y jurídico, en la relación sanitaria que deben cumplir tanto el médico como el paciente y/o sus allegados (Arranz, 2005). Además, el estado anímico interviene en la validez de la decisión, ya que éste puede conducir a tomar decisiones que no sean coherentes con el verdadero sistema de valores del enfermo. De esta forma se evidencia el doble vínculo existente entre la información y el estado emocional del paciente. 113 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO La práctica de la medicina se ha modificado de forma muy importante en las últimas décadas debido al gran desarrollo de la tecnología, la cobertura universal en países como el nuestro y el respeto a las preferencias de los pacientes (Solsona, 2005). Por otro lado, la enfermedad hace que la capacidad de muchos pacientes para tomar decisiones esté ausente o muy disminuida, por lo que, de acuerdo con las excepciones del artículo de la Ley Básica 41/2002, será necesario que lo otorgase el representante del paciente. La definición más sencilla del consentimiento informado, que resulta de la información dada al paciente sobre el proceso patológico que padece y los pasos a seguir para su curación o mejoría, conlleva una serie de principios y habilidades disponibles por parte del paciente que conciernen al médico, de tipo ético (comprensión oral, verbal o escrita, autonomía, no maledicencia, beneficencia y justicia), y de toma de decisiones (Miralles, 2003). El objetivo del trabajo publicado por Vila J es conocer si los pacientes estudiados en nuestra unidad de endoscopia leen y comprenden el documento de consentimiento informado. Conocer la legibilidad de dichos consentimientos informados. Esto tiene una vital importancia no sólo para favorecer que el paciente tenga una buena información ajustada a la realidad, sino también para disminuir una importante fuente de conflictividad judicial en nuestra especialidad (Villa, 2006). Es requisito imprescindible en el CI el apartado en el que el paciente puede revocar este consentimiento. Aunque según el artículo 5,4 de la Ley 41/ 2002 cuando la información puede entrañar un peligro para la salud del paciente, se aplicará el privilegio terapéutico que consiste en poder dar la información sesgada (Solans, 2006). La regulación y aplicación tanto del secreto médico como del consentimiento del paciente en el ámbito de la actuación médica pericial encierra conflictos y dificultades importantes (Lachica, 2002). En el trabajo de Lachica López se analiza la normativa existente para la profesión médica, poniéndose de manifiesto la inexistencia de regulación legal específica de la actividad pericial en lo que respecta a estos dos derechos fundamenta‐ les del paciente. 114 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La escasez de enseñanza previa en bioética, junto con la impregnación paternalista de la medicina hipocrática aprendida en las aulas y en los hospitales de etapas anteriores son los motivos fundamentales por los que algunos elementos de la práctica habitual, como el consentimiento informado, tienen todavía algunas dificultades en su aplicación (Cos, 2003). Cos insta a los profesionales de la sanidad a que, al igual que lo hacen en otros terrenos de la medicina, se adapten al cambio que se ha producido en la relación médico ‐ paciente, y que aspectos relacionados con la bioética no constituyan un motivo de inadaptación. Cuando se emprende una intervención terapéutica, los profesionales de la salud deberían de asegurarse de que ellos reciben el consentimiento informado del paciente para protegerse tanto ellos mismos como el paciente (Sharp, 2002) El consentimiento informado fue comprendido por la mayoría de los pacientes y ninguno de ellos se negó a la intervención (Baca, 2003). El consentimiento informado fue comprendido por la mayoría de los pacientes y ninguno de ellos se negó a la intervención al conocer las posibles complicaciones. Llama la atención que muchos pacientes creen que el consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al dentista. El consentimiento informado es un proceso de comunicación y no la obtención de una firma en un documento (Pantoja, 2004). Pantoja Zarza (141) realiza una breve reseña histórica sobre la relación médico‐paciente, sobre la evolución del concepto de autonomía hasta la actualidad y sobre los elementos necesarios para el consentimiento informado. Las posibilidades de ser objeto de una demanda judicial por negligencia profesional, sólo pueden reducirse combinado tres elementos por parte del médico: conocimiento de técnicas adecuadas y dominio de la lex artis ad hoc; preocupación por el enfermo ante llamadas, visitas, etc.; consideración, mediante la entrega personal y profesional. Saber escuchar y entender la situación personal y familiar del paciente y evitar comentarios inoportunos que pueden afectar al paciente u otros compañeros (Abdulah, 2002). La teoría del consentimiento informado ha transformado la relación médico‐enfermo puesto que promueve la autonomía del individuo y estimula la toma de decisiones individuales (Torres, 2004). Desde el punto de vista jurídico ha establecido la obligación del médico de informar adecuadamente al paciente, para que tome decisiones libremente, y la necesidad de obtener su consentimiento antes de realizar una intervención o una investigación. El consentimiento cometimiento informado es el proceso gradual y continuado, en ocasiones plasmado en un documento, mediante el que un paciente capaz y 115 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO adecuadamente informado por su médico, acepta o no someterse a determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en función de sus propios valores (Alisent, 2003). Surge del reconocimiento de la importancia que tiene para los enfermos e! poder participar en el proceso de toma de decisiones que le afectan, para lo que es fundamental la información. La firma de un documento de Consentimiento Informado no puede ni debe sustituir la comunicación con el paciente. S. Las voluntades anticipadas manifestadas tanto de palabra como por escrito deben ser respetadas por los sanitarios cuando no atenten contra la buena práctica clínica o la legalidad vigente. BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Gil, 2003). GIL, A; LAVILLA, P; FERNÁNDEZ, E. 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Cuando sea preciso recoger información o consultar alguna HC que se encuentre en el archivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hospital. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la HC, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La HC es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. Se rompe la norma de confidencialidad cuando se transmite información privada dada en confidencia por el paciente al profesional sin el consentimiento de éste. Por la confidencialidad cuando el paciente da información al médico, sea por palabras o por un examen o prueba, el médico que recibe la información se compromete a no divulgarla a un tercero sin el permiso del confidente. Argumentos que apoyan la norma de confidencialidad son: 1) Las consecuencias que ocurrirían por no haber confidencialidad. Sería más difícil para el paciente tener confianza en dar datos privados o autorizar exámenes médicos; esto llevaría a dificultar el proceso de diagnóstico y pronóstico. 2) Derecho basado en el respeto de autonomía y privacidad 3) Fidelidad en la relación médico‐paciente, especialmente fidelidad a promesas implícitas o explícitas. Excepciones: Los profesionales de la salud tienen el derecho de dar información confidencial en circunstancias en que una persona no tenga derecho a la confidencia, como el caso de abuso de niños o intento de asesinato. Existe la obligación de romper la confidencialidad en casos de serio peligro para terceros. A mayor probabilidad de daño, mayor es la obligación de romper la confidencialidad. Generalmente el profesional está en la obligación de buscar alternativas de prevenir el daño antes que romper la confidencialidad. La dificultad en mantener la confidencialidad está en que cada vez aumenta más el número de personas que son autorizados a tener acceso a los registros. Ya no es sólo el médico o la enfermera, también tienen acceso otros profesionales de la salud, 118 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. responsables financieros, las secretarias que almacenan los datos, especialistas en pagos y trabajadores sociales. Además puede haber organizaciones que usen los registros médicos para tomar decisiones de empleo y actuar de forma discriminatoria. Los datos personales que hagan referencia a la salud pueden ser tratados sin necesidad del consentimiento del afectado, si dicho tratamiento tiene por finalidad proteger un interés vital del interesado como el necesario para la prevención o el diagnóstico médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta a una obligación equivalente de secreto (Dorado, 2006). Lo explicaba muy bien Laín Entralgo cuando hablaba de la doble faz de la ciencia: una que promete y otra que amenaza. Desde que se inventó el hacha de sílex, siempre se ha hecho necesaria la reflexión sobre los límites y el alcance de lo que técnicamente era posible hacer. Ésta es una de las tareas que se le encomienda a la ética, entendida como disciplina académica: ponernos una brújula en el bolsillo a la que poder consultar para no perder las referencias fundamentales. (Altisent, 2004) No hay sistema inmune a un ataque y los datos se encuentran tan miniaturizados que pueden ocultarse o transferirse fácilmente sin huella, con una tecnología que es ubicua y barata. Un disco duro doméstico de 120 GB tiene espacio para las historias clínicas completas de millones de personas, cabe en el bolsillo y su coste en euros es asequible a un bolsillo de clase media (Cristos, 2004). Podría parecer que merece la pena perder la privacidad al lado de las ventajas nunca soñadas de la actual tecnología de la información. La batalla por la intimidad de las historias clínicas informatizadas probablemente esté perdida de antemano, y la sociedad tendrá que recurrir a otros medios para proteger los derechos fundamentales de las personas, amenazados por la benévola actividad de sus doctores. Para poder prestar unos cuidados de calidad los enfermeros han de tener en cuenta los derechos y las obligaciones emanadas de la legislación vigente, que afectan a los pacientes o usuarios del sistema sanitario, así como a los profesionales que trabajan en él (Fernández, 2008). Tanto en la recogida de datos por parte de las enfermeras, como en el uso que se haga de los obtenidos por otros profesionales resulta imprescindible el respeto en todo momento la dignidad de las personas preservando su derecho a la intimidad. Como pauta de conducta cita Fernández el artículo 21 del Código Deontológico de la Enfermería Española, en el que se establece que «cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación, ha de ser la seguridad del 119 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO paciente y procurará reducir al mínimo indispensables la cantidad de información revelada y el número de personas que participen en el secreto. Es confianza a largo plazo que forja el cumplimiento de la confidencialidad: profesionales que son humanos trabajando para humanos. No se trata, pues, de que no haya accidentes, ni errores, ni negligencias, que hasta cierto punto son inevitables dada la condición humana. Se trata de saber gestionarlos cuando suceden y de aprender de ellos para que no vuelvan a acontecer o, como mínimo, no nos cojan desprevenidos (Román, 2004). El secreto profesional y la confidencialidad no son temas nuevos para la sociedad, la medicina y la ética. El secreto, entendido como la ocultación intencional de algo, ha estado presente desde siempre en la historia de la humanidad y de las relaciones humanas (Hernando, 2002). Hoy reconocemos, pues, los derechos a la intimidad, al honor y a la privacidad más allá del área religiosa o política, incluyendo la gestión del propio cuerpo. Toda esta evolución influye en el ámbito de la relación clínica y reformula la Control de entrada de Impedir el acceso a las instalaciones de procesamiento de datos personales a personas no autorizadas
clásica convicción las instalaciones
Control del soporte
Impedir que el soporte de los datos sea leído, copiado alterado o retirado por personas de que hay de datos
no autorizadas
informaciones o Control de la
Impedir la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, así como la datos que se comunicación
consulta, la modificación o borrado no autorizado de datos
Control de memoria
Impedir que el sistema de procesamiento automatizado de datos sea utilizado por conocen en el personas no autorizadas a través de equipos de transmisión de datos
ejercicio de la Control de la
Asegurar que el sistema permite separar: identificadores de las personas; datos profesión que introducción de datos administrativos; datos médicos; datos sociales; datos genéticos
deben reservarse Control de acceso
Garantizar la posibilidad de comprobar y verificar a las personas u órganos que pueden comunicar los datos a través de equipos de transmisión
al acceso de otros. Control de utilización Garantizar la comprobación a posteriori de las personas que han tenido acceso al Ya no se trata sólo sistema y de los datos personales introducidos en el sistema de información
de algo que el Control del transporte Impedir la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos y el traslado de soportes de datos
médico evalúa y Salvaguardar los datos mediante copias de seguridad
determina con su Control de la
disponibilidad
propio criterio. No JÚDEZ J, ET AL.‐ LA CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN. Algoritmo de control de datos sanitarios informatizados con el fin de asegurar la confidencialidad, la integridad y la exactitud de los datos personales (tomada del Servicio de Responsabilidad es tarea fácil Profesional del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona).
delimitar nítidamente las fronteras entre las esferas íntima, privada y pública de una persona. Aunque sea una labor inacabada y siempre perfectible, las sociedades van desarrollando aproximaciones reguladoras para demarcar en lo razonable esas fronteras entre la intimidad, la privacidad y el dominio público en colectivos en los que se multiplican los recursos de captación y difusión de información. Está claro, en todo caso, que en el ámbito de la atención sanitaria el médico conoce información y datos que son del dominio público (una minusvalía física que requiera utilizar silla de ruedas, 120 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. por ejemplo) y otras muchas del ámbito privado e íntimo. Pero, como ha aclarado el Tribunal Constitucional, incluso sobre la distinción de lo íntimo, lo privado y lo público existe un derecho más amplio a la protección de los datos personales, poder de disposición y de control. Farriols I Sola llama la atención para hacer frente a las prácticas directamente agresivas contra la integridad y la dignidad de la persona, siendo conscientes de la ardua labor que representa transmitir a los ciudadanos la imagen exacta del riesgo que supone el uso incontrolado de las tecnologías de la información pues las más de las veces esas prácticas negativas se imaginan como algo lejano que no va a suceder. La extensión y profundidad del fenómeno plantea lo que se ha dado en denominar ‘el desafío informático’ al que debemos responder con mucha formación e información para seguir reduciendo la insensibilidad y la indiferencia de los ciudadanos y ciudadanas hacia el mismo. Sería positivo que tal desafío fuera asumido desde diferentes sectores profesionales y sociales arbitrando el intercambio multidisciplinar y, así mismo, gestionando con un espíritu positivo, de colaboración y crítica al mismo tiempo, el uso de las modernas Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (Farriols, 2006). Resulta insoslayable la aportación multidisciplinar de profesionales de muy distintas áreas, sanitaria, jurídica e informática, que al unísono trabajen en la correcta formación e información necesaria en este ámbito, con el claro objetivo de que, en definitiva, no le perdamos el norte al respeto al derecho fundamental a la intimidad (Romero, 2006). La confidencialidad en el ámbito sanitario es el derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona por su vinculación laboral, respeten su intimidad y privacidad. Históricamente en el ámbito sanitario, se ha hablado más de la obligación de secreto que de derecho a la confidencialidad, debido a que lo sanitario se ha identificado primariamente con el médico (Acea, 2005). Durante muchos siglos éste ha sido un deber, casi sagrado, que se ha autoimpuesto el médico y cuyos contornos él mismo determinaba. Así, se hace necesaria la instauración de una nueva cultura que sensibilice al trabajador sanitario hacia la confidencialidad de la información sanitaria con el fin de conocer la trascendencia de su utilización, identificar quiénes pueden acceder a ella y establecer medidas que favorezcan la coordinación entre profesionales para un mejor manejo de la documentación clínica. Sólo así se logrará que la confidencialidad deje de ser un privilegio para el enfermo y se convierta en un verdadero derecho. 121 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Dorado, 2006). DORADO, JM; FERNÁNDEZ‐HERRERA, J. La protección de datos en la práctica privada. Actas Dermo‐
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ANOTACIONES SUBJETIVAS Las doctrinas sobre la propiedad de la HC son variadas: Propiedad del paciente: Parte de que la HC se redacta en beneficio del paciente y del carácter fundamental y especialmente protegido de sus derechos en la relación médico‐paciente, porque se refieren a su identificación, a su salud y a su intimidad, aunque este derecho no es de propiedad sino de utilización de los datos contenidos en la historia como si fuera suya. Propiedad del médico: Los autores que defienden la propiedad del médico destacan su carácter de propiedad intelectual y científica del facultativo, de manera que toda la historia se encontraría teñida de juicios personales y que, como conjunto, es objeto de tutela por la Ley de Propiedad Intelectual y disposiciones que desarrollan ésta. En contra de esta teoría se hace la observación de que esta doctrina puede ser válida cuando se trata de la relación médico‐paciente entendida al modo tradicional, pero no puede serlo en la medicina actual. Solamente existiría una excepción que justificaría la propiedad de la HC a favor del médico que la realiza, y sería en supuestos de asistencia psiquiátrica con complejas elaboraciones psicodinámicas, en cuyo caso el autor debería hacer una reserva expresa de su obra en documento aceptado por ambas partes (médico y centro) Propiedad del centro sanitario: se aduce que de acuerdo con el artículo 61 de la Ley General de Sanidad, la HC debe ubicarse en el Área de Salud, que es una demarcación administrativa, siendo además el centro sanitario quien proporciona el soporte de la HC y que está obligado a conservarla. Teorías integradoras: Los insatisfactorios resultados de las anteriores posiciones dan lugar a la formulación de doctrinas que tratan de recoger parcialmente puntos de vista derivados de dos o más de ellas para tratar de armonizarlos, o bien atribuir a la HC naturaleza distinta según el carácter de la relación médico‐paciente o de aquél con el centro hospitalario, o de la naturaleza de los datos que en la historia se recogen. En un documento de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid 56 se opina que las reticencias de los profesionales e instituciones sanitarias al acceso del paciente a su historia cabe entenderlas como reacción natural a entender la justificación de la confidencialidad desde el paternalismo y no desde el reconocimiento de la libertad de la persona en la gestión de su propio cuerpo. La gran mayoría de los profesionales sanitarios han sido formados en aquel paradigma. Se ha pasado de un sujeto paciente a un sujeto agente. Frente al derecho a la intimidad, instrumento tradicional de tutela de la confidencialidad, el derecho a la protección de datos 123 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO personales incorpora una novedad adicional ‐presente ya en la libertad informática‐ en cuanto al alcance de las facultades del titular del derecho y, recíprocamente, en las obligaciones de los terceros. Una de las cuestiones más delicadas relacionadas con el tratamiento de los datos genéticos en el sector sanitario, es la relativa a las posibilidades de acceso y uso de esta información, objeto de interés para terceros ajenos al ámbito sanitario (Garriga, 2006). El objetivo del estudio, es delimitar los requisitos, condiciones y sujetos que pueden tener acceso a la información contenida en la HC. Para ello, se ha analiza críticamente la normativa internacional y nacional que regula el tratamiento de estos datos, delimitando los conceptos legales, los principios fundamentales que rigen su protección y los derechos del afectado en relación con el tratamiento de este tipo de información. Garriga detecta la ausencia en el ordenamiento jurídico español de una norma específica que regule el tratamiento de los datos genéticos y de una mención particular dentro de las normas que regulan los derechos del paciente en materia de documentación clínica, al reconducir la protección de la información genética a la categoría genérica de datos relativos a la salud y a las normas reguladoras de los mismos. En los casos en que se pida el acceso a la documentación, o copia, y un médico opusiera dicha reserva alguna instancia del centro debería poder valorar hasta qué punto es justa y se acomoda al espíritu de la ley (Broggi, 2004). Debería decidirse si así se puede vetar la «reserva», o bien hay que dejar siempre que se extienda hasta donde lo entienda quien la invoque. Hernando P revisa la argumentación ética y jurídica relacionada con este tema, en que se vislumbra un giro autonomista que supone que el enfermo pasa de sujeto paciente a sujeto agente. Analiza los argumentos a favor y en contra de las limitaciones de disponibilidad de las anotaciones subjetivas, y se concluye que no debe existir un derecho de reserva exclusivo de los profesionales sanitarios, diferente de los mecanismos de tutela de la confidencialidad y de los derechos disponibles para cualquier ciudadano (Hernando, 2006). Aun admitiendo la existencia de anotaciones subjetivas, en ningún caso puede justificarse el reconocimiento de un derecho de reserva de los profesionales, que parece más bien un privilegio propio de otros tiempos y modelos, lo cual no impide la necesaria reflexión acerca de cómo los pacientes deberían disponer de su HC. La reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales es un derecho inexistente, injustificado e innecesario. Del mismo modo cabe también reservar algún papel a los comités de ética asistencial, más allá de los servicios de documentación clínica, en cuanto a la posibilidad de que sean éstos quienes revisen si las condiciones de ejercicio del derecho de disponibilidad se ajustan a lo expresado en esta propuesta. 124 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Es largo aún el recorrido hasta que la enfermedad mental sea tratada como una enfermedad y el enfermo mental, sobre todo, como un enfermo, con todos los derechos de confidencialidad y acceso respecto de la información y la HC (Edorta, 2004) La incidencia de la documentación clínica en los derechos de los pacientes es una expresión más del cambio de cultura asistencial promovida tanto por mecanismos de transición social como por la dinámica legislativa (Gómez, 2005). Según Gómez y Díaz Cañavate a la hora de referirnos a los SADC y su incidencia en los derechos de los pacientes, no debemos perder de vista que, en cuanto a la HC, no sólo es el personal sanitario encargado de la prestación asistencial quien tiene protagonismo, sin perjuicio incluso de la constancia que se haga en la documentación clínica de los plazos de asistencia y del cumplimiento de sus garantías, si las hubiere. Osuna Carrillo analiza el derecho a la información desde la óptica del marco normativo, así como de las cuestiones que permanecen confusas. El derecho a la información del paciente, aun cuando aparece vinculado como requisito previo al otorgamiento del consentimiento informado, es un derecho autónomo e independiente. La información al paciente, como parte integrante de un nuevo modelo de relación clínica que se basa en un proceso interactivo y comunicativo, contribuye, como cualquier otro acto en la actividad asistencial, a una mejora en los niveles de calidad en la práctica asistencial (Osuna, 2006). NOTAS DEL CAPÍTULO: 56. AGENCIA DE PROTECCION DE DATOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID. "HC y derecho fundamentales: una reflexión sobre las anotaciones subjetivas". Datos personales.org 2006; 21 BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Garriga, 2006). GARRIGA DOMÍNGUEZ, A; ÁLVAREZ GONZÁLEZ, S; RICOY CASAS, RM. Acceso y cesión de la información genética contenida en la historia clínica. I. Mapfre Medicina 2006, 17 (2): 104‐121. (Broggi, 2004). BROGGI TRIAS, MA; MEJÓN BERGÉS, R. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica. Medicina Clínica 2004, 122(7): 279‐279. (Hernando, 2006). HERNANDO, P; ANTONIO SEOANE, J; FRANCISCO DE ASÍS, J. La reserva de las anotaciones subjetivas: ¿derecho o privilegio? 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"El derecho a la información sanitaria en la ley 41/2002"; Cuadernos de bioética 2006, (17): 27‐42. 126 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 3. 11 ARTÍCULOS SOBRE EVALUACION Y CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA La calidad de la HC, piedra angular de todo el sistema de información hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas: establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la HC en forma de guías de uso, vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la HC y de los documentos clínicos, además de la normalización y diseño de formatos y realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. Marcos Vidal se pregunta en su artículo si hay asociación en la calidad de cumplimentación de las hojas de interconsulta entre niveles asistenciales. Evalúa la asociación del grado de cumplimentación de la hoja de interconsulta por el médico de familia en un primer nivel asistencial y la respuesta por el médico especialista de segundo nivel (Marcos, 2004). Salinas Martín analiza la calidad del informe de solicitud de estudio anatomopatológico y motivos de consulta en cirugía menor ambulatoria de atención primaria. Determina la proporción de biopsias procedentes de cirugía menor en atención primaria que se reciben en un servicio hospitalario de anatomía patológica, la calidad de los informes de petición de estudio anatomopatológico y la frecuencia de las diversas enfermedades remitidas para estudio (Salinas, 2007). Matoses Cirivella trata de conocer y analizar la prescripción de medicamentos al alta hospitalaria, fundamentalmente sobre medicamentos genéricos, utilización de novedades terapéuticas sin aportación relevante y los de utilidad terapéutica baja. Realiza un estudio retrospectivo (Matoses, 2004). Analiza 195 informes de alta, de 11 Servicios diferentes, en un hospital general de 450 camas, durante 1 mes con el uso base de datos Access permitió registrar los distintos datos (número de prescripciones realizadas, grupo terapéutico de cada medicamento prescrito, etc.). La HC es la principal fuente de información en la práctica médica y al mismo tiempo puede ser válida como instrumento para evaluar la calidad asistencial, analizando la adecuada cumplimentación de datos fundamentales (Mata, 2004). Además de la HC, los informes de alta hospitalaria son también fuente válida de control de calidad asistencial dado que generalmente incluyen los mismos datos que la HC al ingreso. Se hace necesaria una reflexión colectiva de las organizaciones sanitarias, sociedades científicas y, a nivel interno, en cada institución para hacer propuestas de mejora y estandarización de la información. La informática aplicada a la HC permite mejorar 127 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO muchos aspectos y, aunque tiene algunas limitaciones, se ha convertido en una herramienta imprescindible (García A., 2005). Flores B se plantea como objetivo de su estudio evaluar la fiabilidad de los informes de alta hospitalaria en relación con el registro de la comorbilidad y complicaciones (Flores, 2004). Los resultados pueden considerarse adecuados, aunque en cuanto a las complicaciones hay una buena oportunidad de mejora. Moya Ollé presenta el método del Informe del Usuario cuyo uso implica la utilización de instrumentos cualitativos (grupos de discusión) y cuantitativos (cuestionario) para medir la satisfacción de los pacientes adultos atendidos ambulatoriamente y familiares de psicóticos. Los resultados obtenidos en la evaluación de la satisfacción sirven para proponer mejoras prácticas en la gestión y la atención a los pacientes y familiares que acuden al centro de salud mental (Moya, 2003). El grado de cumplimentación correcta de los partes de interconsulta es un indicador de la calidad de la asistencia prestada (Risco, 2003). El objetivo de su trabajo fue conocer cómo funcionan los cauces de información entre Atención Primaria y Atención Especializada, evaluando la calidad de información de los partes de interconsulta procedentes de los médicos de Atención Primaria de los Centros de Salud derivantes a la U.S.M., es decir, el grado de cumplimentación correcta de la información clínico‐
administrativa que contienen dichas peticiones. Una insuficiente comprensión del informe clínico de alta puede tener consecuencias relevantes. La dificultad de lectura es una barrera de comunicación que se ha relacionado, entre otros, con un aumento de los costes asistenciales y un escaso cumplimiento terapéutico (Marín, 2006). Desconocemos el grado de dificultad en la lectura de los informes clínicos de alta hospitalaria en nuestro país. Se plantea el estudio con el objetivo de demostrar que la dificultad de lectura de los informes de alta es mayor que la deseada según un estándar recomendado y que la legibilidad de comprensión, probablemente, se asocia con la modalidad de redacción empleada. Revisaron 166 informes de alta de un servicio de medicina que se clasificaron en 2 subgrupos según el estilo de redacción: descriptivos, caracterizado por un continuo y exhaustivo detalle de datos técnicos y narrativos, que se erige sobre expresiones a priori más sencillas y menos cuantitativas. Los informes descriptivos contenían más palabras blindadas que los narrativos. Se concluye que la legibilidad de los informes de alta excede la capacidad de lectura de la mayoría de los pacientes. El estilo narrativo es más comprensible que el descriptivo. Sanz Lacruz analiza la calidad de la información del Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) del Hospital General de Soria durante los años 1993 a 1999. El CMBD analizado 128 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. incluía 55.110 altas (99,34% de los ingresos). Conclusiones: El CMBD analizado presenta porcentajes mínimos de los diversos tipos de error analizados, aunque muestra problemas de volumen de información y de especificidad de la información (Sanz, 2002). Aunque el análisis realizado sólo detecta parte de los problemas de calidad del CMBD, aporta la ventaja de su bajo coste y la posibilidad de comparar con criterios establecidos los resultados entre distintos CMBD. La Comisión de Historias Clínicas tiene, entre sus funciones, la evaluación de la cumplimentación de las historias clínicas (Fernández, 2009). Fernández Muñoz evaluó la cumplimentación de las HC, para las funciones centradas en el paciente: Accesibilidad y Continuidad en la Atención, Derechos del paciente y su familia y Atención al Paciente. Concluyeron que existe una evolución positiva en la cumplimentación global de las HC. Se han realizado acciones de difusión e información para mejorar nuestros resultados. El uso de técnicas de reingeniería de procesos en el archivo de historias clínicas del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa, ha supuesto una mejora sustancial en el funcionamiento del mismo, tanto en los ratios de sus mediciones como en el grado de satisfacción de los distintos agentes imbricados en los procesos desarrollados en el mismo (Explugues, 2009). Uno de los problemas más importantes que tienen los Archivos, además del espacio, son la inclusión de los documentos sueltos en la HC, cuando la historia no está en el lugar en el que se generan estos documentos, por estar prestada en otro servicio o por otras causas de no disponibilidad (Pay, 2009). Esto conlleva a un excesivo trasiego entre el Archivo y las distintas Unidades de historias clínicas y además conlleva la habilitación de espacio suplementario para la custodia de los documentos sueltos. Concluye Pay que el protocolo se ha puesto en marcha recientemente y en los próximos días haremos una valoración de resultados, pensamos que con el estricto cumplimiento del mismo se podrán resolver gran parte de la problemática que este hecho plantea. El proceso de digitalización y destrucción de documentos permitirá disminuir el volumen de la HC, aportando una solución al problema de espacio que sufren la mayoría de hospitales, teniendo en cuenta que la conservación masiva de documentos durante mucho tiempo provoca que cada vez se disponga de menos espacio en el archivo (Pages, 2005). 129 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO BIBLIOGRAFÍA CITADA EN ESTE CAPITULO: (Marcos, 2004). MARCOS VIDAL, J; DÍEZ BURÓN, F; LISSARRAGUE SANZ, A; PERAL CASADO, A. ¿Hay asociación en la calidad de cumplimentación de las hojas de interconsulta entre niveles asistenciales? Atención Primaria 2004, 34 (7): 382‐382. (Salinas, 2007). SALINAS MARTÍN, MV; MUÑOZ REPETO, I; HERNÁNDEZ GONZALO, D; CAÑADAS DE LEÓN, M. Calidad del informe de solicitud de estudio anatomopatológico y motivos de consulta en cirugía menor ambulatoria de atención primaria. Atención Primaria 2007, 39(2): 105‐106. (Matoses, 2004). MATOSES CHIRIVELLA, MC; NÁJERA PÉREZ, MD; LEÓN VILLAR, J; IRANZO FERNÁNDEZ, MD; PLAZA ANIORTE, J; MUNILLA DAS, A; ROMERO CRESPO, I; VENTURA LÓPEZ, M. Evaluación de la prescripción de medicamentos en los informes de alta en un hospital universitario. Farmacia Hospitalaria 2004, 28(3): 180‐187. (Mata, 2004). MATA MARTÍN, AM; RODRÍGUEZ‐VERA, FJ; MARÍN FERNÁNDEZ, Y; CHAPARRO MORENO, I; PUJOL DE LA LLAVE, E. Adecuación de la historia clínica como control de calidad asistencial. Revista Clínica Española 2004, 204(3): 178‐179. (García, A. 2005). GARCÍA‐ALEGRÍA, J; JIMÉNEZ‐PUENTE, A. El informe de alta hospitalaria: utilidades y propuestas de mejora. Revista Clínica Española 2005, 205(2): 75‐78. (Flores, 2004). FLORES, B; ANDRÉS, B; CAMPILLO, Á; SORIA, V; CANDEL, MF; MIQUEL, J; ALIAGA, F; LUIS AGUAYO, J. Análisis de la fiabilidad de los informes de alta en un servicio de cirugía general. 2004, 19(7): 443‐445. (Moya, 2003). MOYA OLLÉ, J; HERNANDO ROBLES, P; LECHUGA PÉREZ, FJ. 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Esta era la realidad de la enfermería española en 1977 ya que el antecedente histórico más cercano Ayudante Técnico Sanitario (ATS) había realizado pocas aportaciones a la literatura científica enfermera durante 25 años. La figura del ATS es una imagen distorsionada de la enfermera, que se crea como un profesional totalmente dependiente y subordinado al dictamen médico y que reproduce el patrón hombre/mujer y las diferencias de género. Se debe establecer una relación de causalidad directa entre el nacimiento de la enfermería universitaria, y el cambio de denominación de ATS a enfermera, y la generación de conocimiento nuevo y, por tanto, el aumento de la producción científica con el consiguiente aumento del consumo de información Al igual que en muchas otras áreas, la producción científica en enfermería ha crecido de una forma rápida y constante. Los profesionales empezaron a demandar una herramienta para acceder a esta información y, respondiendo a esta necesidad, se creó en 1991 la base de datos Cuiden 57. La actividad emergente del colectivo de enfermería en la sanidad y en el campo de las publicaciones de artículos científicos, no sólo en revistas específicas de enfermería junto con el impulso dado por la ley 41 2002 en la documentación de enfermería que debe estar presenta de forma obligada en la HC, hace que sean frecuentes los artículos pertinentes de este colectivo. Por ello se ha creado un apartado específico, siendo conscientes de que los temas que preocupan a la enfermería son prácticamente los mismos que preocupan al resto de profesionales sanitarios, médicos, principalmente. En enfermería la mayor preocupación de los autores se centra en la documentación sanitaria y dentro de ella los denominados registros de enfermería, sin olvidar los temas éticos y legales de confidencialidad, acceso a la HC y consentimiento informado. Un documento que en los últimos años adquiere importancia para enfermería es el informe de alta de enfermería y ello se destaca en algunos de los artículos revisados. Es preciso recordar que dentro de los documentos obligatorios en la HC se encuentran tres que corresponden a los profesionales de enfermería: evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería y gráfico de constantes. 131 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO Arndt M elabora un estudio para conocer la opinión de los ancianos y equipo de enfermería respecto a cómo las enfermeras y auxiliares respetaban su autonomía en sus intervenciones propias. De las tres fases que medían el respeto al principio de la autonomía (información, toma de decisión y consentimiento informado), las mayores discrepancias se encuentran en la información, y los valores de menor discrepancia, en el consentimiento informado (Arndt, 2002). Asimismo, el consentimiento informado fue el aspecto con menor puntuación. Los datos obtenidos permiten efectuar ciertos análisis sobre la realidad de los centros sociosanitarios y pueden ser de utilidad para posteriores investigaciones sobre el respeto de la autonomía de los ancianos y los cuidados de enfermería. El informe de alta de enfermería es un documento elaborado por la enfermera o enfermero que ha atendido al paciente durante su hospitalización. Es redactado a su alta y recoge los aspectos fundamentales del proceso de atención de enfermería durante el ingreso del paciente, y va dirigido a los profesionales que le atenderán después garantizando la continuidad de los cuidados. (Lucendo, 2004). Los firmantes consideran el informe de alta de enfermería una herramienta fundamental para garantizar la mayor calidad de la asistencia que reciben los pacientes, un medio óptimo de comunicación entre profesionales de distintos niveles de atención sanitaria y un instrumento para el desarrollo profesional. Navarro Arnedo analiza la información que aportan los informes de alta de enfermería a las enfermeras de las unidades de hospitalización. Realiza un estudio descriptivo de los registros de enfermería al alta cumplimentados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital General Universitario de Alicante (Navarro, 2004). Evaluó 424 registros seleccionados por muestreo aleatorio, y valoró si contenían los datos de identificación del paciente y de la enfermedad que originó su ingreso en la UCI, las constantes vitales al alta, la información sobre las 14 necesidades de Henderson, la identificación del profesional que cumplimentó el informe y su legibilidad. Los datos de identificación del paciente y la enfermedad que provocó su ingreso, las constantes vitales al alta y la identificación del profesional que cumplimentó el informe constan en el 96% de los registros. Con respecto a las 14 necesidades de Henderson, sobre las que más información se obtuvo fueron: respiración, nutrición/hidratación e higiene/protección de la piel (100%), prevención de riesgos (98%), termorregulación (92%) y eliminación (84%); se aportó poca información sobre las necesidades de comunicarse (7%), moverse o mantener una postura adecuada (3%), vivir según las propias creencias (0,2%) y participar en actividades recreativas (0,2%). No se encontró información sobre las necesidades de dormir o descansar, vestirse, trabajar y aprender. 132 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. En otro trabajo Navarro (Navarro, 2006) se plantea como objetivos determinar si el nuevo informe de alta de enfermería mediante el programa Aurora 2003® aporta más información acerca del paciente que el antiguo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Universitario de Alicante, y establecer el grado de satisfacción de los profesionales que lo utilizan. Analizó la información presente en los nuevos informes emitidos durante 1 año, se comparó con la que aportaba el antiguo documento y determinó el grado de satisfacción de los profesionales de enfermería de plantas y UCI con el nuevo informe a los 6 meses y al año de su puesta en marcha. Concluye que el nuevo informe de alta de enfermería es más completo que el antiguo y se califica como mejor o mucho mejor por el 91% de profesionales de planta y el 68% de UCI. Caamaño C revisa los procedimientos y el método del informe de enfermería al alta, con la obtención de indicadores de realización y calidad, el análisis de los problemas de salud definidos y los patrones de salud alterados, la observación de su evolución y el cuestionamiento de la calidad del documento actual. Concluye que deben revisarse los criterios de realización y mejorarse los indicadores de funcionamiento. La cumplimentación de informes es aceptable presentando una adecuación precisa en la distribución de problemas y en la formulación de diagnósticos que están correctamente enunciados (Caamaño, 2004). La hoja de recogida de datos debe modificarse ampliando el formulario y homogeneizando la forma de recogida de información. García Blasco realizó una búsqueda de información bibliográfica sobre consentimiento informado en el área sanitaria basándose en el uso de internet por medio de dos servidores de MEDLINE, para establecer cuál de ellos es más “rentable” a la hora de conocer y buscar información sobre “consentimiento informado”. Las conclusiones obtenida son de gran para el personal sanitario y destacan la importancia de describir correctamente el proceso a seguir en la búsqueda de información, perfil de búsqueda, identificación de las fuentes, períodos de búsqueda y base de datos para que a otras personas les sea de utilidad y consigan los mismos resultados que los autores obtienen en su trabajo (García B., 2002). El informe de alta de enfermería de unidad de cuidados intensivos (UCI) es un registro que se utiliza para garantizar la continuidad de los cuidados al alta del paciente. Analiza las UCI de España que cumplimentan informe de alta de enfermería y qué información aportan éstos y conocer cómo las UCI que no utilizan este registro transmiten la información acerca del paciente (Navarro, 2005). Resumen las conclusiones en cuatro puntos: a) en un número importante de unidades de cuidados intensivos los profesionales de enfermería cumplimentan un informe de alta a la salida del paciente a planta; b) en estos informes predomina la valoración de aspectos 133 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO biológicos básicos sobre los psicológicos y socioculturales; c) en las unidades que no cumplimentan informe de alta, acompañan al paciente a planta o bien informan por teléfono de la situación del paciente a la planta de destino, y d) la mayoría de UCI garantiza la continuidad en los cuidados de enfermería al alta del paciente, bien sea cumplimentando un informe de alta de enfermería, acompañando al paciente a planta o llamando por teléfono a los profesionales de ésta. Martínez Veny se planteó conocer el grado de cumplimentación de la hoja de valoración de Enfermería al ingreso. Determina las necesidades más y menos valoradas por los profesionales enfermeros y detecta las necesidades que presentaban con más frecuencia manifestaciones de independencia/dependencia. Concluye que la mayor parte de los profesionales de Enfermería de la unidad utilizan el registro de valoración de Enfermería al ingreso (Martínez, 2002). Marco Gisbert realiza un estudio que combina métodos cuantitativos y cualitativos. Desde el método el equipo de enfermería inicia un proceso de unificación de conocimientos y lenguaje enfermero (Marco, 2003). Realizó un estudio transversal identificando necesidades de cuidados a los pacientes ingresados desde el 01‐2000 al 05‐2000 con diagnóstico de pancreatitis. Realizó una valoración enfermera por patrones funcionales de M. Gordon. Cree Gisbert que es necesario utilizar un proceso de atención enfermero con enfoque científico dirigido a la solución de problemas que ofrezca un marco conceptual para la organización, planificación y actuación de enfermería. El Informe de Enfermería al Alta garantiza la continuidad de cuidados. El supervisor de enfermería realiza todos los años una auditoría interna de los informes. Un segundo investigador revisó dicha auditoría (Morató, 2006). Queremos mostrar cómo se logra el grado de acuerdo entre dos observadores. Se analizaron 31 items en todos los informes realizados por el personal del servicio de Ginecología en el año 2004 (233 informes). Para valorar el grado de acuerdo se utilizó el índice Kappa (*). La segunda investigadora analizó un 15% de los informes. Se calculó el índice Kappa y se evaluaron las discrepancias en aquellos items con k≤0,80, redefiniendo conceptos. La segunda investigadora revisó otro 15% de los informes y se analizaron nuevamente las discrepancias. Por último, esta segunda investigadora supervisó el restante 70% de los informes, realizándose un análisis final. En los últimos años la relación clínica ha cambiado. Del paternalismo y la beneficencia médicos estamos pasando a que el paciente haga valer su autonomía para decidir y responsabilizarse plenamente sobre su proyecto de vida. Por ello la relación clínica se ha hecho más compleja, pero a la vez moralmente más completa (Fernández L., 2004). A pesar del esfuerzo realizado quedan aspectos importantes que hay que desarrollar 134 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. en el ámbito de los derechos de los pacientes, para hacer esta relación más equilibrada. A todo ello pueden contribuir de forma decisiva las enfermeras, por su proximidad al paciente en todo momento, para que éste conozca sus derechos. Sierra Talamante elabora en el año 2002 un Informe de Alta de Enfermería utilizando como método de trabajo la revisión bibliográfica y el consenso, intentando mejorar la continuidad de cuidados (Sierra, 2007). El informe de alta facilita la continuidad de cuidados y la comunicación interprofesional. Para Sierra el registro de alta de enfermería es un registro que garantiza la continuidad de cuidados y la coordinación interprofesional, facilita información precisa acerca de la administración de la medicación y ayuda a evitar errores, es un documento legal estandarizado que proporciona una visión global, rápida y clara del estado del paciente y de los cuidados enfermeros que precisa. NOTAS DEL CAPÍTULO: 56. CUIDEN es la base de datos de la Fundación Index. Incluye la producción científica de la enfermería española e iberoamericana tanto de contenido clínico‐asistencial en todas sus especialidades como con enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales. Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados. El contenido de CUIDEN aparece publicado en series trimestrales en la revista Index de Enfermería. BIBLIOGRAFIA CITADA EN ESTE CAPÍTULO: (Arndt, 2002). ARNDT, M; CABRERA, E; DASSEN, T; GASULL, M; GICH, I; LEINO KILPI, H; LEOMONIDOU, C; SCOTT, AP; VÄLIMÄKI, M. Autonomía y consentimiento informado en centros sociosanitarios en Cataluña. Percepciones de ancianos y enfermeras en España. III. Enfermería Clínica 2002, 12(1): 6‐12. (Lucendo, 2004). LUCENDO VILLARÍN, AJ; NOCI BELDA, J. El informe de alta de enfermería, un instrumento para la continuidad de los cuidados. Enfermería Clínica 2004, 14(3): 184‐184. (Navarro, 2004). NAVARRO ARNEDO, JM; HARO MARÍN, SD; ORGILER URANGA, PE. Evaluación del informe de enfermería de alta de la unidad de cuidados intensivos como instrumento para garantizar la continuidad de la asistencia. Enfermería Clínica 2004, 14(2): 61‐61. (Navarro, 2006). NAVARRO‐ARNEDO, JM; ORGILER‐URANGA, PE; HARO‐MARÍN, SD. Nuevo informe de alta de enfermería de cuidados intensivos: grado de satisfacción y cumplimentación de los colectivos implicados. Enfermería Clínica 2006, 16(4): 190‐190. (Caamaño, 2004). CAAMAÑO, C; SÁINZ, A; RAMÓN MARTÍNEZ, J; ALONSO, M; CARRO, J. Evolución y valoración de la calidad del informe de enfermería al alta. Revista de Calidad Asistencial 2004, 19(6): 396‐401. (García B, 2002). GARCÍA BLASCO, O; GARCÍA LOZANO, T. Documento de consentimiento informado en diferentes bases de datos. Enfermería Integral 2002, 0(60): 16‐19. 135 EPISTEMOLOGÍA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN EL MATERIAL RECUPERADO (Navarro, 2005). NAVARRO ARNEDO, JM; ORGILER URANGA, PE; HARO MARÍN, SD. Informes de alta de enfermería de cuidados intensivos en España: situación actual y análisis. Enfermería Intensiva 2005, 16(2): 62‐72. (Martínez, 2002). MARTÍNEZ VENY, S; FORTEZA PONS, MD. Cumplimentación de un registro de valoración de Enfermería en una Unidad de Hospitalización. Metas de enfermería 2002, 5(49): 0‐0 (Marco, 2003). MARCO GISBERT, A; FONFRÍA VIVAS, C; CERRADA, R; SANMARTÍN HERNÁNDEZ, G; ZUBICOA, MC; MUÑOZ IZQUIERDO, A. Integrar el Rol de Enfermería en nuestra práctica diaria. Revista Rol de Enfermería 2003, 26(4): 272‐276. (Morató, 2006). MORATÓ MIGUEL, M; VÁZQUEZ BALTAR, C. Informe de enfermería al alta. Revista Rol de Enfermería 2006, 29(11): 747‐752. (Fernández L, 2006). FERNANDEZ LAMELAS M.A.; ALVAREZ RODRIGUEZ T; RAMIRO FERNANDEZ JM; MARTINEZDE SANTIAGO, S. "El respeto a la intimidad. El secreto profesional en enfermería" Cuadernos de bioética 2008, (1): 59‐
66. (Sierra, 2007). SIERRA TALAMANTE C, SAYAS CHULIA V, FAMOSO POVEDA MJ; "Continuidad de cuidados: alta de enfermería". Enfermería en cardiología 2007, (41):35‐39 136 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. CONCLUSIONES PROPUESTAS Y 137 CONCLUSIONES CONCLUSIONES La HC se define como el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relación entre el médico y el paciente, siendo el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. La información recabada y ordenada en la HC es también imprescindible para funciones docentes e investigadoras, epidemiológicas, mejora continua de calidad y para la gestión y administración. La confección de la HC es un derecho del paciente, reconocido por la legislación española, donde se indica que el paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, teniendo derecho al acceso y a la confidencialidad de toda la información contenida. La HC, como conjunto de documentos sanitarios y fuente de información para los profesionales, es el elemento esencial de un sistema sanitario eficiente y de calidad. Tener todos los datos de un paciente, y actualizarlos con toda la información que se obtiene, es un objetivo estratégico desde el punto de vista asistencial, de gestión y de investigación Existen dos conceptos claves para diferenciar documentación clínica de HC. Se entiende por documentación clínica el soporte de cualquier tipo que contiene datos e informaciones de carácter asistencial y por HC el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, recoge, por tanto, toda la información que se va generando en el entorno del proceso asistencial sanitario. A la luz de la literatura analizada, concluimos que desde la publicación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se produce un cambio significativo en el interés por el concepto sobre la HC, desde puntos de vista legal, ético, asistencial, documental, y de la investigación y docencia. El manejo deliberadamente descuidado de su contenido ha dado paso a una cierta preocupación por hacerlo bien, no sólo por miedo a la posibilidad de incurrir en ilegalidades, si no por hacer un buen uso de ella, empezando por realizar registros correctos que permitan posterior calidad en la actividad asistencial, pero también en la investigación, ya que uno de los principales cambios observados es una creciente utilización de la HC como fuente primaria para estudios científicos. En función de los artículos revisados en el trabajo que ahora concluimos, podemos dar respuestas a las siete hipótesis planteadas al iniciar este trabajo fin de master, concluyendo con una propuesta integradora de Historia clínica y un proyecto de tesis doctoral sobre un posible mapa conceptual de historia clínica. 138 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 1. Según las distintas áreas del conocimiento, los distintos profesionales e investigadores tratan el concepto de HC desde diversas perspectivas. Según los distintos conceptos, documentales y científicos, de los autores consultados y por la terminología empleada, podemos construir una lista de enfoques, próximos a la definición legal La HC es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencia. La HC comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. La HC se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud. La HC es el documento que contiene toda la información de utilidad clínica sobre el estado de salud o enfermedad del individuo o persona atendida en un centro sanitario. La HC es el documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus vertientes asistencial, documental y administrativa. La HC es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente, y estiman. La HC es un complejo documento medicolegal que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestación asistencial y la relación médico‐paciente y, a través de su rol de medio de comunicación, constituye una condición sine quanon para la asistencia médica, un criterio de lex artis y un aspecto crítico de la responsabilidad médica 2. La HC puede considerarse un ejemplo de gestión del conocimiento. La HC es un documento de extraordinarias peculiaridades donde conviven el pensamiento tácito y explícito con sus recíprocas conversiones, el conocimiento empírico y toda una serie de aspectos éticos, legales y documentales, que convienen ser estudiados y detallados en su conjunto y por separado para poder comprender la evolución histórica de este documento que comenzó a elaborarse en soporte piedra y en la actualidad se elabora en formato electrónico. 139 CONCLUSIONES La HC capacita a la organización sanitaria para resolver problemas a los pacientes ya que se adapta bien a los conceptos de tácito y explicito, datos, información y conocimiento. Sus procesos básicos son similares a los descritos para la Gestión del Conocimiento. Podemos afirmar a efectos prácticos que la HC es un subsistema de Gestión del conocimiento. La similitud nos permite la aplicación de modelos y técnicas utilizadas en el campo de la gestión del conocimiento a la HC. Podemos hablar de HC como un conocimiento del historial de salud, que puede estar en la memoria de los profesionales, en documentos en papel o en dígitos electrónicos. La HC se realiza en el entorno de la relación médico‐paciente, como personas. La creación del conocimiento se da dentro de las personas y en situación de relación entre ellas. La gestión del conocimiento en relación con el paciente tiene que ver con la información que se ofrece al paciente, el conocimiento que éste de forma individual, o en colectivos, puede aportar a las organizaciones sanitarias. El futuro de la gestión del conocimiento en sanidad bebería ser ilusionante. Tenemos ya la tecnología adecuada y un armazón intelectual de la mano de la atención sanitaria basada en la evidencia. También disponemos de profesionales de la gestión del conocimiento y las herramientas informáticas que ayudan a manejar el conocimiento explícito se han desarrollado y refinado. Sólo falta entusiasmo imaginativo y presupuesto suficiente. 3. El profesional sanitario transcribe datos aportados por pacientes con apoyo de su conocimiento empírico. La HC es una de las formas de registro del acto médico. La HC es el documento escrito y/o digitalizado, elaborado por el profesional sanitario, compuesto por información del paciente, detalle de síntomas, elaboración de diagnóstico, consignación de un tratamiento, seguimiento y control de un enfermo ordenado cronológicamente. Se dice que la HC es un cuerpo de páginas en las que constan de manera cronológica los hechos y antecedentes que hacen a la situación de salud de una persona, de las sucesivas atenciones médicas a las que debió ser sometido y de las medidas que se arbitraron para superar situaciones de enfermedad. Metodológicamente, la ubicamos como una especie dentro del género de la documentación clínica. 140 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. La HC es un instrumento del que se valen varios profesionales de distintas áreas del saber y del conocimiento: médico, psicólogo, asistente social, forense, Juez, enfermero, personal de estadística y administración, investigador, docente, discente, antropólogo, historiador. Sirva esta enumeración para que por sí sola hable de la importancia de la HC y de la claridad con que debe ser redactada. 4. La HC un documento excepcional donde deben considerarse dilemas éticos morales y legales por tratarse de datos susceptibles de protección de la intimidad. En síntesis, todos los derechos del paciente se podrían reconducir a los dos que constituyen el núcleo esencial de la personalidad: derecho del paciente a su autonomía (que incluye los derechos a la información sanitaria y al consentimiento informado) y el derecho a la confidencialidad de los datos sanitarios, especialmente en su tratamiento informático. Dichos derechos tienen una relación directa con la HC, documento asistencial en el que convergen intereses del paciente, Administración Sanitaria y profesionales de la sanidad. Por eso, el concepto de confidencialidad ha de contemplarse íntimamente ligado al de intimidad, ya que expresa la obligación de preservar cierta información que afecta a la vida privada de los individuos dentro de ciertos límites. Ahora bien, si la intimidad resulta un fin en sí misma, la confidencialidad tiene sólo carácter instrumental: es un deber moral, cuyo valor deriva exclusivamente de los fines a los que sirve. El profesional sanitario tiene obligaciones de confidencialidad redoblada, al velar por la dignidad y la autonomía del paciente, que descansan en la obligación de guardar reserva sobre la privacidad e intimidad de los datos personales relativos a la salud. Como consecuencia de tal carácter confidencial de la información relativa a la salud, todo el personal que accede a los datos sanitarios contenidos en la HC en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Los datos médicos sanitarios pertenecen a la esfera íntima de la personalidad, los cuales por su valor confidencial no pueden ser cedidos o comunicados a terceros sin el consentimiento expreso de su titular o, en su defecto, sin que lo autorice una disposición legal. Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento). Como regla general, el acceso a los aspectos confidenciales del paciente debe limitarse a los profesionales que participan en su atención sanitaria. 141 CONCLUSIONES No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los médicos y enfermeras); sino también por la legislación en materia de protección de datos y por la legislación penal. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital. El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la HC, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos. La ley 41/2002 deja los límites que el paciente tiene para tener acceso a su propia historia: "El derecho al acceso del paciente a la documentación de la HC no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. Todas las situaciones y problemas que hemos expuesto de la HC reflejan que, además de ser el documento base de la asistencia sanitaria, tiene múltiples implicaciones jurídicas. 5. La HC es el conjunto de documentos de los que se extraen los códigos adecuados para transformarla en lenguajes documentales que permiten almacenar su información para su posterior recuperar información. En medicina, como en ciencias de la documentación se precisa un sistema de representación del conocimiento. Hay una gran cantidad de sistemas de clasificación y de gestión del conocimiento. En ocasiones se confunden, o funden, en los, quizás mal llamados, lenguajes documentales. El campo de estudio de todos ellos es muy amplio y 142 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. complejo. El ejemplo tipo de lenguaje documental en medicina es la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE) y guarda ciertas similitudes con la CDU, como ejemplo de sistema de clasificación utilizado en biblioteconomía, aunque se trate, según el profesor Luis Miguel Moreno, de una clasificación más especializada. CIE‐9‐MC es un acrónimo de Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica. Se trata de una clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada. Su fin clasificar las enfermedades, las afecciones y las causas externas de enfermedades y traumatismos, con objeto de recopilar información sanitaria útil relacionada con la mortalidad y morbilidad para su posterior recuperación con fines económicos (costes por procesos patológicos), asistenciales, investigación, principalmente. Aunque la versión vigente es la décima edición, CIE‐10, la CIE‐9 se sigue usando en algunos países. La Clasificación Decimal Universal o CDU es un sistema de clasificación del conocimiento que nace de la necesidad de ordenar y catalogar las obras en las bibliotecas. El sistema ha sido revisado y desarrollado, siendo muy flexible y efectivo para clasificar y ordenar fondos bibliográficos. La última edición es del año 2004. (Véase: Teoría y práctica de la clasificación decimal universal (CDU) de Moreno Fernández y Borgoñós Martínez, Editorial: TREA) Siendo los dos sistemas de clasificación, internacionales, la CIE se orienta en un principio a la clasificación de patologías para adjudicar un coste a la asistencia sanitaria, mientras que la CDU se orienta a la gestión del conocimiento que se custodia en centros bibliotecarios. Ambos permiten la recuperación de la información. La HC, como cualquier documento, pasa por todas las etapas de la cadena o proceso documental, pues hay una producción o elaboración: recogida de datos, selección de los mismos y de los documentos que integrarán la HC, análisis de documentación, con su descripción, indización y resumen, que no es otra cosa que el informe de alta hospitalaria, almacenamiento en el Archivo de Historias Clínicas o en archivos electrónicos y recuperación, gracias a la codificación realizada con CIE. La HC permite, una vez archivada, su utilización, por los diferentes usuarios, mencionados en el punto 3 de estas conclusiones, pero principalmente en casos de reingreso del paciente y para efectuar investigaciones científicas sobre morbilidad, mortalidad, o cualquier otro tipo de trabajo médico. 143 CONCLUSIONES 6. Los distintos usuarios de la HC están concienciados de la aportación que la HC hace a la gestión de información sanitaria, a la evaluación de la calidad asistencial y documental. Las limitaciones de las HC tradicional provocadas por el soporte físico en el que se encuentran pueden ser subsanadas por las tecnologías de información, pero no pueden suplir el concepto clásico y muy arraigado en nuestro medio de historias particulares que se utilizan por nuestro médico como cuaderno de notas, en las que su estructura y contenido tienen criterios personales y que se archivan de forma anárquica y sin sistemas de información fiables. La principal ventaja de la HC Informatizada tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza especifica de información es mucho más rápida. Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea. La HCE ofrece numerosas ventajas frente a la historia en papel en las fases de un estudio científico. Durante la recogida de datos y selección de pacientes, permite disponer de datos clínicos de más calidad y precisos, recoger en menor tiempo un mayor número de casos similares, incluso en trastornos raros, clasificarlos adecuadamente y realizar fácilmente un seguimiento de cada paciente. También mejora las fases de diseño de un estudio, al facilitar la elaboración de protocolos en los ensayos clínicos, la elaboración de estudios multicéntricos y, en general, abre la posibilidad de plantearse nuevos interrogantes e identificar nuevos factores o variables relevantes a estudiar. La aplicación de la HCE en investigación ha permitido mejorar el acceso del clínico a la medicina basada en pruebas y adaptar ésta a la realidad de cada paciente; en enfermería facilita la investigación en calidad de cuidados y la evaluación de resultados; facilita el desarrollo de registros de enfermedades, de tumores y de trasplantes, bancos de tejidos, bases de datos genéticas nacionales, centros de investigación y redes virtuales de investigación. Las principales ventajas de disponer de HCE se engloban, por una parte, en un mejor acceso y disponibilidad de historias clínicas que sirven de ejemplo, disminuyendo el tiempo necesario para el desarrollo de los cursos y para el estudio de los mismos al disponer fácilmente de material multimedia (anotaciones prácticas, imágenes, vídeo, archivos de sonido), que permite crear bibliotecas de material educativo. 144 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. Los registros médicos informatizados son perfectamente legales siempre y cuando respeten los Códigos de ética, penal, civil y leyes vigentes, siendo correcto llevarlos por sistemas de informáticos PROPUESTAS: CONCEPTO INTEGRADOR DE LA HISTORIA CLÍNICA Y ESQUEMA CONCEPTUAL Por último y haciendo referencia a la búsqueda de un concepto holístico e integrador HC podemos concluir que este debe respetar y tener en cuenta los conceptos y definiciones legales, principalmente la Ley 41 2002, los preceptos éticos de confidencialidad y acceso, funciones y características, los enfoques de cada una de la áreas del conocimiento y facilitar, o al menos no confrontar, el hecho real del paso del formato papel al formato electrónico como sucede en la gran mayoría de documentos en la actualidad. Concluimos con la propuesta de ampliar esta Tesina del Máster de Comunicación y Documentación de la Universidad de Murcia, en una posterior tesis doctoral basada en la construcción de una mapa ontológico que comprenda las funciones, características y problemáticas en cada uno de los enfoques de la HC, ya que son estas, en definitiva, las que construyen el concepto y verdadera definición de HC desde una perspectiva holística, es decir con las aportaciones más positivas y significativas de cada campo del conocimiento implicado en el estudio conceptual de la HC. No desechando la posibilidad de estudiar su evolución histórica. En ambos casos se hace imprescindible, ampliar la base documental a publicaciones no solo en lengua española, y a grupos como el Peris Bonet, Abad Pérez y Abad García de la Universidad de Valencia, siendo conscientes de su falta en esta tesina. En todo caso partiríamos de un esquema de conceptos extraídos de las conclusiones de este trabajo académico que finalizamos, con la inestimable ayuda de mi tutor el Doctor Luis Miguel Moreno Fernández. Joaquín León Molina, mayo de 2010 145 CONCLUSIONES 146 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 147 BIBLIOGRAFÍA ABAD GARCÍA, MF; AGULLÓ MARTÍNEZ, A; ALEIXANDRE BENAVENT, R; GONZÁLEZ TERUEL, A; CANTOS ALDAZ, B; GINER RIPOLL, B; GINÉS HUERTAS, F; INIESTA MARTÍNEZ, I; ALBELDA VIANA, R; MARSET CAMPOS, S. Análisis de citas de los artículos españoles sobre la historia clínica. Papeles Médicos 2002, 11(4): 153‐160 ABDULLAH‐EL RUBAIDI, O; EL RUBAIDI‐GARCÍA, O; GALICIA‐BULNES, JM. Consentimiento informado en Neurocirugía. Neurocirugía 2002, 13(5): 349‐357 ACEA NEBRIL B; "La confidencialidad del personal sanitario durante el proceso asistencial". Papeles médicos 2005; 14(2): 97‐99 ACEA, B. El consentimiento informado en el paciente quirúrgico. 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legal. . 1st ed.: Ediciones Universidad de Navarra. EUNSA; 2004. 259‐270VIVAS CONSUELO, David. “Mejora continuada de la calidad de los servicios de salud. Control estadístico de la calidad del proceso en la monitorización de la historia clínica”. Tesis doctoral dirigida por Vicente Carot Alonso, Universitat Politècnica de València, 1995. ZIMMER, María del Carmen; et al. “Evaluación de la calidad de la asistencia prestada a niños menores de 6 años en centros de salud en Salta‐Capital (Argentina)”. Rev Calidad Asistencial, 2006, (21): 150‐154 164 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 165 BIBLIOGRAFÍA 166 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. 167 ANEXOS 1. LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. 2. BASE DATOS ARTÍCULOS HISTORIA CLÌNICA (Elaboración propia) 3. BASE DATOS REVISTAS TESINA (Elaboración propia) 4. CLASIFICACION DE LAS REVISTAS POR AÑOS (Elaboración propia) 5. RESULTADOS BUSQUEDA ARTICULOS EN ISI Web Of Knowledqe 6. DATOS REVISTAS (Búsqueda: ISI Web Of Knowledqe) 7. SALIDA REVISTAS BIOMEDICINA (Búsqueda: CINDOC) 8. SALIDA REVISTAS CC. Sociales y Humanidades (Búsqueda: CINDOC) 9. SALIDA REVISTAS CC. Sociales y Humanidades. Índice Citas. (Búsqueda: CINDOC) 168 HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 1. LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. 40126
Viernes 15 noviembre 2002
22188 LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
JUAN CARLOS I
REY DE ESPAÑA
A todos los que la presente vieren y entendieren.
Sabed: Que las Cortes Generales han aprobado y Yo
vengo en sancionar la siguiente Ley.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales
se pone de manifiesto al constatar el interés que han
demostrado por los mismos casi todas las organizaciones
internacionales con competencia en la materia. Ya desde
el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones
como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mundial de la Salud, o, más recientemente, la Unión Europea
o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impulsado declaraciones o, en algún caso, han promulgado
normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos
relacionados con esta cuestión. En este sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaración universal de derechos humanos, del año 1948, que ha sido
el punto de referencia obligado para todos los textos
constitucionales promulgados posteriormente o, en el
ámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre
la promoción de los derechos de los pacientes en Europa,
promovida el año 1994 por la Oficina Regional para
Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte
de múltiples declaraciones internacionales de mayor o
menor alcance e influencia que se han referido a dichas
cuestiones.
Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del
Convenio del Consejo de Europa para la protección de
los derechos humanos y la dignidad del ser humano
respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina
(Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, el cual ha
entrado en vigor en el Reino de España el 1 de enero
de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en
efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han precedido, es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para
los países que lo suscriben. Su especial valía reside en
el hecho de que establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana
en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio
trata explícitamente, con detenimiento y extensión, sobre
la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes,
entre los cuales resaltan el derecho a la información,
el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, persiguiendo
el alcance de una armonización de las legislaciones de
los diversos países en estas materias; en este sentido,
es absolutamente conveniente tener en cuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tan importantes.
Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del
derecho a la protección de la salud, recogido por el
artículo 43 de la Constitución de 1978, desde el punto
de vista de las cuestiones más estrechamente vinculadas
a la condición de sujetos de derechos de las personas
usuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasmación de los derechos relativos a la información clínica
y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo
a su salud, ha sido objeto de una regulación básica en
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el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986,
de 25 de abril, General de Sanidad.
De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básicamente su atención en el establecimiento y ordenación
del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo, dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre
las que destaca la voluntad de humanización de los servicios sanitarios. Así mantiene el máximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado,
y, del otro, declara que la organización sanitaria debe
permitir garantizar la salud como derecho inalienable
de la población mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debe asegurarse en condiciones de
escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad
individual del usuario, garantizando la confidencialidad
de la información relacionada con los servicios sanitarios
que se prestan y sin ningún tipo de discriminación.
A partir de dichas premisas, la presente Ley completa
las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció
como principios generales. En este sentido, refuerza y
da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece mención especial la regulación
sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo
con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo,
los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. Asimismo,
la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales,
subrayando especialmente la consideración y la concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto.
En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio
de colaboración entre el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar
un seminario conjunto sobre información y documentación clínica, en el que se debatieron los principales
aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo
tiempo, se constituyó un grupo de expertos a quienes
se encargó la elaboración de unas directrices para el
desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió un
dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sido
tenido en cuenta en la elaboración de los principios fundamentales de esta Ley.
La atención que a estas materias otorgó en su día
la Ley General de Sanidad supuso un notable avance
como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sin
embargo, el derecho a la información, como derecho
del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria,
ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de
distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de la normativa
contenida en la Ley General de Sanidad. Así, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos
a la salud de los ciudadanos como datos especialmente
protegidos, estableciendo un régimen singularmente
riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión.
Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, además de reafirmarse la defensa de
los derechos y libertades de los ciudadanos europeos,
en especial de su intimidad relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros
intereses generales como los estudios epidemiológicos,
las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden
justificar una excepción motivada a los derechos del
paciente. Se manifiesta así una concepción comunitaria
del derecho a la salud, en la que, junto al interés singular
de cada individuo, como destinatario por excelencia de
la información relativa a la salud, aparecen también otros
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agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública,
que deben ser considerados, con la relevancia necesaria,
en una sociedad democrática avanzada. En esta línea,
el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de
febrero de 1997, relativa a la protección de los datos
médicos, después de afirmar que deben recogerse y procesarse con el consentimiento del afectado, indica que
la información puede restringirse si así lo dispone una
Ley y constituye una medida necesaria por razones de
interés general.
Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación
de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar
la situación jurídica y los derechos y obligaciones de
los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las
instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno
de la información y la documentación clínicas las mismas
garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que
reconoce la Constitución.
CAPÍTULO I
Principios generales
Artículo 1. Ámbito de aplicación.
La presente Ley tiene por objeto la regulación de
los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios
y profesionales, así como de los centros y servicios
sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía
del paciente y de información y documentación clínica.
Artículo 2. Principios básicos.
1. La dignidad de la persona humana, el respeto
a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán
toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la información y la documentación
clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de
los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe
obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos
previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre
las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse
al tratamiento, excepto en los casos determinados en
la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud
de manera leal y verdadera, así como el de colaborar
en su obtención, especialmente cuando sean necesarios
por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación
de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes
de información y de documentación clínica, y al respeto
de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por
el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.
Artículo 3. Las definiciones legales.
A efectos de esta Ley se entiende por:
Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza acti-
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vidades y presta servicios para cuidar la salud de los
pacientes y usuarios.
Certificado médico: la declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en
un determinado momento.
Consentimiento informado: la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo
o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.
Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de
un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su
forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona,
o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Informe de alta médica: el documento emitido por
el médico responsable en un centro sanitario al finalizar
cada proceso asistencial de un paciente, que especifica
los datos de éste, un resumen de su historial clínico,
la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación.
Libre elección: la facultad del paciente o usuario de
optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre
centros asistenciales, en los términos y condiciones que
establezcan los servicios de salud competentes, en cada
caso.
Médico responsable: el profesional que tiene a su
cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria
del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor
principal del mismo en todo lo referente a su atención
e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio
de las obligaciones de otros profesionales que participan
en las actuaciones asistenciales.
Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria
y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.
Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias.
Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios
de educación y promoción de la salud, de prevención
de enfermedades y de información sanitaria.
CAPÍTULO II
El derecho de información sanitaria
Artículo 4. Derecho a la información asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con
motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud,
toda la información disponible sobre la misma, salvando
los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de
no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en
la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad
y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.
2. La información clínica forma parte de todas las
actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará
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al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo
con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza
el cumplimiento de su derecho a la información. Los
profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento
concreto también serán responsables de informarle.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas
a él, por razones familiares o de hecho, en la medida
que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
2. El paciente será informado, incluso en caso de
incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.
3. Cuando el paciente, según el criterio del médico
que le asiste, carezca de capacidad para entender la
información a causa de su estado físico o psíquico, la
información se pondrá en conocimiento de las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la información sanitaria de los
pacientes puede limitarse por la existencia acreditada
de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá
por necesidad terapéutica la facultad del médico para
actuar profesionalmente sin informar antes al paciente,
cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave.
Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada
de las circunstancias en la historia clínica y comunicará
su decisión a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho.
Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen
un riesgo para la salud pública o para su salud individual,
y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la
protección de la salud, de acuerdo con lo establecido
por la Ley.
CAPÍTULO III
Derecho a la intimidad
Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete
el carácter confidencial de los datos referentes a su salud,
y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas
oportunas para garantizar los derechos a que se refiere
el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las
normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.
CAPÍTULO IV
El respeto de la autonomía del paciente
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un
paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
del afectado, una vez que, recibida la información pre-
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vista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias
del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación
de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas
en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo
la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser
advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le
apliquen en un proyecto docente o de investigación, que
en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para
su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito
su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información
está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias
terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste
expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud
del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa
de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo
caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de
conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en
el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan
el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación
en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia,
o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo
de su situación. Si el paciente carece de representante
legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance
de la intervención. En este caso, el consentimiento lo
dará el representante legal del menor después de haber
escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la
toma de la decisión correspondiente.
BOE núm. 274
Viernes 15 noviembre 2002
4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de
reproducción humana asistida se rigen por lo establecido
con carácter general sobre la mayoría de edad y por
las disposiciones especiales de aplicación.
5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre
en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible
en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de
recabar su consentimiento escrito, la información básica
siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia
que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias
personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales,
conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada
caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una
intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.
Artículo 11. Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una
persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se
cumpla en el momento en que llegue a situaciones en
cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su
salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino
de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante
del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor
suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar
el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento
adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona,
que deberán constar siempre por escrito.
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las
que no se correspondan con el supuesto de hecho que
el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con
estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por
escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas
por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades
Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que
se regirá por las normas que reglamentariamente se
determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud.
Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de
Salud.
1. Además de los derechos reconocidos en los artículos anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema
40129
Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información
sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles,
su calidad y los requisitos de acceso a ellos.
2. Los servicios de salud dispondrán en los centros
y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios
en la que se especifiquen los derechos y obligaciones
de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus
dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos.
Se facilitará a todos los usuarios información sobre las
guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones.
3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo.
Artículo 13. Derecho a la información para la elección
de médico y de centro.
Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de
Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con
arreglo a los términos y condiciones que establezcan
los servicios de salud competentes.
CAPÍTULO V
La historia clínica
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos,
con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizadas su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los
mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados
en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios
puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y
evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada
paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que
se considere trascendental para el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud del paciente. Todo
paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia,
por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de
la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el
ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos
aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
40130
Viernes 15 noviembre 2002
a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de
enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles
en la cumplimentación de la historia clínica cuando se
trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los
aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como
mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado
fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada
al paciente. Los profesionales asistenciales del centro
que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente
tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica
de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación o
de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás
normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia
clínica con estos fines obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los
de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla
general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de
la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los
clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la
historia clínica queda limitado estrictamente a los fines
específicos de cada caso.
4. El personal de administración y gestión de los
centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de
la historia clínica relacionados con sus propias funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que
ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación
y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en
el cumplimiento de sus funciones de comprobación de
la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos
del paciente o cualquier otra obligación del centro en
BOE núm. 274
relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia
clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la
historia clínica y de su uso.
Artículo 17. La conservación de la documentación
clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado
a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde
la fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará
a efectos judiciales de conformidad con la legislación
vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización
y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible
la identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de
cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros
con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a
un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra
modalidad asistencial, según el criterio de los servicios
de salud, se realizará a través de la unidad de admisión
y documentación clínica, encargada de integrar en un
solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas
historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la
dirección del centro sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su
actividad de manera individual son responsables de la
gestión y de la custodia de la documentación asistencial
que generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las
medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que
contienen datos de carácter personal y, en general, por
la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las
reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo,
a la documentación de la historia clínica y a obtener
copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia
clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en
interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración,
los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva
de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia
BOE núm. 274
Viernes 15 noviembre 2002
clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que
el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se
acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a
la historia clínica motivado por un riesgo para su salud
se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de
la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios
establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente
de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación
de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de
la presente Ley.
CAPÍTULO VI
Informe de alta y otra documentación clínica
Artículo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en
su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio
sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3. Las características, requisitos y
condiciones de los informes de alta se determinarán
reglamentariamente por las Administraciones sanitarias
autonómicas.
Artículo 21. El alta del paciente.
1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito,
se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario,
a propuesta del médico responsable, podrá disponer el
alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley.
El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará
lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que
los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.
2. En el caso de que el paciente no acepte el alta,
la dirección del centro, previa comprobación del informe
clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste
en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para
que confirme o revoque la decisión.
Artículo 22. Emisión de certificados médicos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le
faciliten los certificados acreditativos de su estado de
salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una
disposición legal o reglamentaria.
Artículo 23. Obligaciones profesionales de información
técnica, estadística y administrativa.
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros,
informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran
40131
los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con
la investigación médica y la información epidemiológica.
Disposición adicional primera. Carácter de legislación
básica.
Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad
con lo establecido en el artículo 149.1.1.a y 16.ade la
Constitución.
El Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán,
en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley.
Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria.
Las normas de esta Ley relativas a la información
asistencial, la información para el ejercicio de la libertad
de elección de médico y de centro, el consentimiento
informado del paciente y la documentación clínica, serán
de aplicación supletoria en los proyectos de investigación
médica, en los procesos de extracción y trasplante de
órganos, en los de aplicación de técnicas de reproducción humana asistida y en los que carezcan de regulación
especial.
Disposición adicional tercera. Coordinación de las historias clínicas.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación
y con la colaboración de las Comunidades Autónomas
competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un
sistema de compatibilidad que, atendida la evolución
y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad
de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su
uso por los centros asistenciales de España que atiendan
a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos
en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.
Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas a
la discapacidad.
El Estado y las Comunidades Autónomas, dentro del
ámbito de sus respectivas competencias, dictarán las
disposiciones precisas para garantizar a los pacientes
o usuarios con necesidades especiales, asociadas a la
discapacidad, los derechos en materia de autonomía,
información y documentación clínica regulados en esta
Ley.
Disposición adicional quinta. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios.
La información, la documentación y la publicidad relativas a los medicamentos y productos sanitarios, así
como el régimen de las recetas y de las órdenes de
prescripción correspondientes, se regularán por su normativa específica, sin perjuicio de la aplicación de las
reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripción y uso de medicamentos o productos sanitarios
durante los procesos asistenciales.
Disposición adicional sexta. Régimen sancionador.
Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley
quedan sometidas al régimen sancionador previsto en
el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General
de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o
penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria
procedentes en derecho.
40132
Viernes 15 noviembre 2002
Disposición transitoria única. Informe de alta.
El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la
Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre
de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artículo 20 de esta Ley.
Disposición derogatoria única. Derogación general y de
preceptos concretos.
Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo dispuesto en la presente
Ley y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11
del artículo 10, el apartado 4 del artículo 11 y el artículo 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad.
Disposición final única. Entrada en vigor.
La presente Ley entrará en vigor en el plazo de seis
meses a partir del día siguiente al de su publicación
en el «Boletín Oficial del Estado».
Por tanto,
Mando a todos los españoles, particulares y autoridades, que guarden y hagan guardar esta Ley.
Madrid, 14 de noviembre de 2002.
JUAN CARLOS R.
El Presidente del Gobierno,
JOSÉ MARÍA AZNAR LÓPEZ
BOE núm. 274
procedimientos de elaboración de normas susceptibles
de afectar a dicho servicio con carácter general.
En consecuencia, parece pertinente la creación de
un Colegio Oficial de ámbito nacional que, sin perjuicio
de las competencias que en esta materia tienen constitucionalmente reconocidas las Comunidades Autónomas, atienda los fines anteriormente referidos y venga
a llenar un vacío largamente sentido en el ejercicio de
la profesión.
Artículo 1.
Se crea el Colegio Oficial Nacional de Prácticos de
Puerto, que tendrá personalidad jurídica y plena capacidad para el cumplimiento de sus fines con sujeción
a la Ley.
Artículo 2.
1. El Colegio Oficial Nacional de Prácticos de Puerto
agrupará a todos los profesionales con nombramiento
de práctico expedido por las autoridades competentes.
Asimismo, integrará a aquellos prácticos que estén en
posesión del título de Práctico de Número de Puerto
y Práctico de Puerto de España y a todos los prácticos
de atraques otorgados en concesión.
2. Para ejercer legalmente la profesión, será requisito indispensable estar incorporado al Colegio y cumplir
los requisitos legales y estatutarios exigidos por la Ley
de Colegios Profesionales y demás normativa que, como
prácticos profesionales, les fuere de aplicación.
Artículo 3.
22189 LEY 42/2002, de 14 de noviembre, de creación del Colegio de Prácticos de Puerto.
JUAN CARLOS I
REY DE ESPAÑA
A todos los que la presente vieren y entendieren.
Sabed: Que las Cortes Generales han aprobado y Yo
vengo en sancionar la siguiente Ley.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
La promulgación de la Ley 27/1992, de 24 de
noviembre, de Puertos del Estado y de la Marina Mercante, ha supuesto un cambio radical en lo referente
a la estructura del practicaje, configurándolo como un
servicio portuario cuya titularidad corresponde a las autoridades portuarias, al tiempo que se residencian en la
Administración marítima competencias sobre su regulación por razones de seguridad marítima.
Los prácticos de puerto constituyen en la actualidad
un conjunto de profesionales con suficientes señas de
identidad propias e intereses comunes cuyas legítimas
aspiraciones de agrupamiento corporativo merecen ser
atendidas por medio del correspondiente cauce legal.
En este sentido, la Federación de Prácticos de Puerto
de España ha solicitado la creación de un Colegio Oficial
Nacional de Prácticos de Puerto adscrito al Ministerio
de Fomento.
Por otra parte, no faltan razones de interés público
que justifiquen la creación del Colegio Oficial de Prácticos de Puerto, ya que puede coadyuvar muy eficazmente a la mejor prestación del servicio de practicaje
y servir como órgano cualificado para participar en los
El Colegio Oficial Nacional de Prácticos de Puerto
se relacionará con la Administración General del Estado
a través del Ministerio de Fomento y, en lo sucesivo,
con aquel que tenga atribuidas las competencias en la
materia.
Dicho Ministerio ostentará la capacidad de convocar
al Colegio Profesional para participar en los Consejos
u organismos consultivos de la Administración que considere oportunos.
Disposición transitoria primera.
El Ministro de Fomento, a propuesta de la Federación
de Prácticos de Puerto de España, aprobará los Estatutos
provisionales del Colegio, que regularán, conforme a la
Ley, los requisitos para la adquisición de la condición
de colegiado que permita participar en las elecciones
de los órganos de gobierno, el procedimiento y plazo
de convocatoria de las mencionadas elecciones, así
como la constitución de los órganos de gobierno.
Disposición transitoria segunda.
Constituidos los órganos de gobierno colegiales,
según lo establecido en la disposición precedente, aquéllos remitirán al Ministerio de Fomento, en el plazo de
seis meses, los Estatutos a que se refiere la legislación
vigente sobre Colegios Profesionales. El citado Ministerio
someterá a la aprobación del Gobierno los mencionados
Estatutos. La citada aprobación dejará sin efecto dichos
Estatutos provisionales.
Disposición final primera.
Se faculta al Ministro de Fomento para dictar las disposiciones necesarias para la ejecución de la presente
Ley.
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 2. BASE DATOS ARTÍCULOS HISTORIA CLÌNICA (Elaboración propia) BASE DATOS ARTÍCULOS HISTORIA CLÌNICA
DOCUMENTO Nº
1
2006
DORADO JOSÉ, M; FERNÁNDEZ-HERRERA, J. "La protección de datos en la práctica privada". Actas
Dermosifiliogr 2006;97(1):18-30
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
2
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
LÓPEZ-ESTEBARANZ, JL; CASTILLA-CASTELLANO, V. "Historia clínica en soporte electrónico:
experiencia de un servicio de Dermatología". Actas Dermosifiliogr 2009;100:374-85
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
3
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
AGENCIA DE PROTECCION DE DATOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID. "Historia clínica y derecho
fundamentales: una reflexión sobre las anotaciones subjetivas". Datos personales.org 2006; 21
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
4
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
SÁNCHEZ MUÑOZ, L.A; CASTIELLA HERRERO, J; SANJUÁN PORTUGAL, F.J; NAYA MANCHADO, J,
ALFARO ALFARO, MJ. "Utilidad del CMBD para la detección de acontecimientos adversos por
medicamentos". AN. MED. INTERNA 2007; 24(3): 113-119
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
5
IMPRESO
2003
GIL, A; LAVILLA, P; FERNÁNDEZ, E. "El consentimiento informado en la investigación clínica". Anales de
Pediatría Continuada 2003, 1 (2): 109-109
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
6
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
ARTÁZCOZ, MT; ASTIER, P; DÍAZ DE RADA, O; EZPELETA, P; GOST, J; SILVESTRE, C. Evaluación de la
práctica clínica del Consentimiento Informado en los ensayos clínicos. Anales del Sistema Sanitario de
Navarra 2003, 26 (1): 35-42
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
7
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
ALONSO, A; IRABURU, M; SALDAÑA, ML; PEDRO, MT DE. "Implantación de una historia clínica
informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario". Anales del
Sistema Sanitario de Navarra 2004, 27 (2): 233-239
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
8
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
LÁZARO, J; GRACIA, D. "La relación médico-enfermo a través de la historia". Anales del Sistema Sanitario
de Navarra. Suplementos 2006, 29 (Supl.3): 7-17
TEMA
CONCEPTOS
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 1 de 27
DOCUMENTO Nº
9
2006
SIMÓN, P. "Diez mitos en torno al consentimiento informado". Anales del Sistema Sanitario de Navarra.
Suplementos 2006, 29 (Supl.3): 29-40
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
10
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
JIMÉNEZ CARNICERO, MP; MAGALLÓN, AI; GORDILLO, A. "Juzgados y documentación clínica". Anales
del Sistema Sanitario de Navarra 2006, 29 (2): 253-262
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
11
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
HOSPEDALES SALOMÓ, J; LLORET CANO, MD; BELLMUNT MONTOYA, S; GONZÁLEZ CAÑAS, E;
GONZALO VILLANUEVA, B; SOLANICH VALLDAURA, T; VALLESPÍN AGUADO, J; DILMÉ MUÑOZ, JF;
GIMÉNEZ GAIBAR, A. "¿Son válidos los documentos de consentimiento informado que utilizamos en
cirugía vascular?" Angiología 2005, 57 (6): 487-495
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
12
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
ÁLVAREZ LÓPEZ, R. "La información y el consentimiento: la nueva dimensión de la medicina actual".
Angiologia 2006, 58 (3): 179-191
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
13
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
CAIROLS CASTELLOTE, MA; RIERA BATALLA, S; LÁZARO DE MERCADO, P; AGUILAR CONESA, MD;
GARCÍA DE YÉBENES PROUS, MJ. "Enfermedad arterial periférica en Cataluña: perfil del paciente y
calidad de las historias clínicas según las características del Servicio de Cirugía". Angiologia 2007, 59 (3):
245-261
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
14
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
LUMBRERAS GARCÍA, G; MENA RUIZA, MD; CALVO ÁLVAREZA, I; PÉREZ CANOA, I; SÁNCHEZ
MIRÓA, J; MOLINA PARIS, J; SANZ CUESTA, T. "Prevalencia del consejo antitabaco en un centro de
atención primaria: comparación del registro en la historia clinica con lo referido por el usuario". ARCHIVOS
BRONCONEUMOLOGIA 2002, 39(7): 17-21
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
15
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
FERNÁNDEZ GARCÍA, B; GALLEGO RIESTRA, S. "Consentimiento informado para la prescripción de
medicamentos en medicina del deporte". Archivos de Medicina del Deporte 2003, 20 (94): 129-134
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
16
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
GALLEGO RIESTRA, S; FERNÁNDEZ GARCÍA, B. "El consentimiento informado y la documentación
clínica en la medicina del deporte ante la nueva ley básica reguladora de la autonomía del paciente".
Archivos de Medicina del Deporte 2003, 20 (94): 149-160
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 2 de 27
DOCUMENTO Nº
17
2002
BUXADÉ MARTÍ, I; CANALS INNAMORATI, J; MONTERO ALCARAZ, J; BOLÍVAR RIBAS, I. "El informe de
alta hospitalaria en atención primaria. II: opiniones y satisfacción de los médicos de familia". Atención
Primaria 2002, 30 (9): 561-566
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
18
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
BALLESTER SANZ, A; GOSÁLBEZ PASTOR, E; DÍEZ-DOMINGO, J; PÉREZ-SALINAS, I; COSTAALCARAZ, A. "Sistemas de información en atención primaria: ¿debemos codificar con laCIE-9-MC?"
Atención Primaria 2003, 31 (8): 519-523
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
19
IMPRESO
2004
ALTISENT R, DELGADO MARROQUÍN MT. "La doble faz de la técnica: informatización y confidencialidad
en la historia clínica". Atención primaria 2004, 34(3):115-116.
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
20
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
SANTOS DE UNAMUNO C, SANZ POZO B, SIMÓN LORDA P, JARABO CRESPO Y, MARTÍN ESPILDORA
MN, ALTISENT TROTA R. "Informatización y confidencialidad de la historia clínica". Atención primaria 2004;
34(3):140-142.
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
21
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
ALTISENT, R; DELGADO-MARROQUÍN, M. "La doble faz de la técnica: informatización y confidencialidad
en la historia clínica". Atención Primaria 2004, 34 (3): 115-115
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
22
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
CRISTOS GONZÁLEZ, C. "Intimidad, confidencialidad e historia clínica informatizada: reflexiones tras el
caso del Dr. Ángel Ruiz Téllez". Atención Primaria 2004, 33 (4): 219-219
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
23
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
REIG MOLLÁA, B; BISBAL ANDRÉSB, E; SANFÉLIX GENOVÉSC, J; PEREIRÓ BERENGUERD, I;
ESPARZA PEDROL MJ; MARTÍN GONZÁLEZ RM. "Evaluación de la calidad del documento de
interconsulta. ¿Influye la adecuada cumplimentación del médico de familia en la respuesta que obtiene del
especialista?" Atención Primaria 2004, 34 (6): 300-305
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
24
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
LOECHES YAGÜE, B; LORENZO-CÁCERES ASCANIO, AD. "Hojas de información para el paciente en
atención primaria". Atención Primaria 2004, 33 (3): 165-165
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 3 de 27
DOCUMENTO Nº
25
2004
MARCOS VIDAL, J; DÍEZ BURÓN, F; LISSARRAGUE SANZ, A; PERAL CASADO, A. "¿Hay asociación en
la calidad de cumplimentación de las hojas de interconsulta entre niveles asistenciales?" Atención Primaria
2004, 34 (7): 382-382
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
26
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
OLIVA VICEDO, J; SÁENZ HERNÁIZ, I; DA PENA ÁLVAREZ, J; GALÁN DÍEZ, M. "Efectos sobre la
prescripción hospitalaria de la implantación de un formulario propuesto por un equipo de atención primaria".
Atención Primaria 2004, 34 (8): 443-444
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
27
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PEDRERA-CARBONELL, V; GIL-GUILLÉN, V; OROZCO-BELTRÁN, D; PRIETO ERADES, I; SCHWARZCHAVARRI, G; MOYA-GARCÍA, M. "Validez de la historia clínica y sistemas de información en los estudios
de actividad asistencial en atención primaria". Atención Primaria 2005, 36 (10): 550-557
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
28
IMPRESO
2005
ARTACHO CRIADO, S; MÁRQUEZ SAAVEDRA, E; MORILLO VERDUGO, R; MARTÍNEZ ALONSO, I.
"Prescripción de medicamentos en receta y en informe de alta del servicio de medicina interna de un
hospital general". Atención Primaria 2005, 35 (9): 494-494
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
29
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
ROMERO-SANTANA, J. "Importancia de la información que reciben los pacientes de todo acto médicoquirúrgico que se les proponga". Atención Primaria 2006, 37 (4): 243-243
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
30
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
SALINAS MARTÍN, MV; MUÑOZ REPETO, I; HERNÁNDEZ GONZALO, D; CAÑADAS DE LEÓN, M.
"Calidad del informe de solicitud de estudio anatomopatológico y motivos de consulta en cirugía menor
ambulatoria de atención primaria". Atención Primaria 2007, 39 (2): 105-106
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
31
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
PEREA PÉREZ, B; LABAJO GONZÁLEZ, E; CARRIÓN BOLAÑOS, J; BOWEN ANTOLÍN, A. Propuesta de
una hoja operatoria para los procedimientos de cirugía oral e implantología. Científica dental 2006, 3 (1): 4146,
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
32
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
COLLAZO, E. "Consentimiento informado en la práctica médica. Fundamentos bioéticos y aspectos
prácticos". Cirugía Española 2002, 71 (6): 319-324
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 4 de 27
DOCUMENTO Nº
33
2002
GÓMEZ-ALONSO, A; LANDA, I; LUIS RAMOS, J; MAÍLLO, C; MORENO-AZCOITA, M. "Empleo de los
documentos de consentimiento informado por los servicios de cirugía españoles". Cirugía Española 2002,
71 (6): 269-275
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
34
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
ACEA, B. "El consentimiento informado en el paciente quirúrgico. Reflexiones sobre la Ley Básica
Reguladora de la Autonomía de los Pacientes". Cirugía Española 2005, 77 (6): 321-326
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
35
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
ACEA, B. "El proceso informativo en el paciente quirúrgico. Reflexiones sobre la ley básica reguladora de la
autonomía de los pacientes". Cirugía Española 2005, 77 (2): 60-64
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
36
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
FERNÁNDEZ-QUESADA, C; MARCHENA-GÓMEZ, J; HERNÁNDEZ-ROMERO, J. "Consentimiento
informado en cirugía de urgencias. Un reto". Cirugía Española 2005, 78 (3): 204-204
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
37
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
ELISEO COLLAZO CHAO. "La historia clinica en los procesos quirurgicos. Aspectos bioeticos y
fundamentos deontológicos". Cirugía española 2008; 84(5): 241-5
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
38
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
OROZCO PARDO G. "Problemática jurídica de la información sanitaria: la historia clínica". Cuadernos de
bioética 2006; 17(59):43-56.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
39
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, J. "Historia clínica". Cuadernos de bioética 2006, 1:57-68
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
40
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
FERNANDEZ LAMELAS M.A.; ALVAREZ RODRIGUEZ T; RAMIRO FERNANDEZ JM; MARTINEZDE
SANTIAGO, S. "El respeto a la intimidad. El secreto profesional en enfermería" Cuadernos de bioética 2008
, 1: 59-66
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
41
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, J; "Aspectos éticos en la evolución de pacientes ingresados en cuidados
intensivos. Cuadernos de bioética, 2009 1: 102-104
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 5 de 27
DOCUMENTO Nº
42
2003
SÁNCHEZ GÓMEZ, R; LOSA IGLESIAS, ME; GÓMEZ MARTÍN, B; BECERRO DE BENGOA, R; MARÍN
MUÑOZ, MD. "Cuestiones relativas a la historia clínica". El Peu 2003, 23 (2): 82-96
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
43
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, J; PELÁEZ TORRES, N; MUÑOZ JIMÉNEZ, A. "Impacto del diagnóstico de
desnutrición y el soporte nutricional en los grupos relacionados con el diagnóstico. ¿Merece la pena?"
Endocrinología y Nutrición 2007, 54 (Supl.2): 61-67.
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
44
IMPRESO
2007
SERRANO, S; TERESA ABELLÁN, M; BELLIDO, D; FORGA, L; GENTIL, A; MARÍN, M; RUIZ, E; LUIS
VELASCO, J; VICENTE, A; ÁNGELES GÁLVEZ, M. "Documentos para la solicitud del consentimiento
informado para diferentes procedimientos de la especialidad". Endocrinología y Nutrición 2007, 54 (1): 62-68
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
45
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
ARNDT, M; CABRERA, E; DASSEN, T; GASULL, M; GICH, I; LEINO KILPI, H; LEOMONIDOU, C; SCOTT,
AP; VÄLIMÄKI, M. "Autonomía y consentimiento informado en centros sociosanitarios en Cataluña.
Percepciones de ancianos y enfermeras en España. III". Enfermería Clínica 2002, 12 (1): 6-12
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
46
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
TORRES FIGUEIRAS, M; FERNÁNDEZ MOLINA, M; GABALDÓN BRAVO, E; DOMINGO POZO, M;
GÓMEZ ROBLES, J; TERRÉS RUIZ, C. "Evaluación del impacto de las intervenciones realizadas para
mejorar el registro de valoración de enfermería al ingreso". Enfermería Clínica 2003, 13 (3): 137-145
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
47
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
LUCENDO VILLARÍN, AJ; NOCI BELDA, J. "El informe de alta de enfermería, un instrumento para la
continuidad de los cuidados. Enfermería Clínica 2004, 14 (3): 184-184
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
48
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
NAVARRO ARNEDO, JM; HARO MARÍN, SD; ORGILER URANGA, PE. Evaluación del informe de
enfermería de alta de la unidad de cuidados intensivos como instrumento para garantizar la continuidad de
la asistencia". Enfermería Clínica 2004, 14 (2): 61-61
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
49
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
CASAJÚS PÉREZ, G; MAÑAS SEGURA, A; GUARDIA MILÀ, N. "Legibilidad formal de los formularios de
consentimiento informado". Enfermería Clínica 2005, 15 (1): 3-7
TEMA
ENFERMERIA
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 6 de 27
DOCUMENTO Nº
50
2005
PERPIÑÁ GALVAÑ, J. "Análisis de los registros de enfermería del Hospital General Universitario de
Alicante y pautas para mejorar su cumplimentación". Enfermería Clínica 2005, 15 (2): 95-102
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
51
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
NAVARRO-ARNEDO, JM; ORGILER-URANGA, PE; HARO-MARÍN, SD. "Nuevo informe de alta de
enfermería de cuidados intensivos: grado de satisfacción y cumplimentación de los colectivos implicados".
Enfermería Clínica 2006, 16 (4): 190-190
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
52
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
CORRAL BAENA, S; GUERRERO AZNAR, MD; BELTRÁN GARCÍA, M; SALAS TURRENS, J. "Utilización
del CMBD como herramienta para la detección de acontecimientos adversos a medicamentos". Farmacia
Hospitalaria 2004, 28 (4): 258-265
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
53
IMPRESO
2004
MATOSES CHIRIVELLA, MC; NÁJERA PÉREZ, MD; LEÓN VILLAR, J; IRANZO FERNÁNDEZ, MD; PLAZA
ANIORTE, J; MUNILLA DAS, A; ROMERO CRESPO, I; VENTURA LÓPEZ, M. "Evaluación de la
prescripción de medicamentos en los informes de alta en un hospital universitario". Farmacia Hospitalaria
2004, 28 (3): 180-187
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
54
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
ROMÁN MAESTRE, B. "Confidencialidad e informatización de los datos de la historia clínica en atención
primaria" Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2004, 11 (8): 431-432
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
55
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
BORRELL, C; CIRERA SUÁREZ, L; MARTOS, D; MORENO, C; PÉREZ, G; RUIZ, M; AUDICA, C; GRUPO
COMPARA; TORCIDA, I. "Comparabilidad entre la novena y la décima revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades aplicada a la codificación de la causa de muerte en España". Gaceta
Sanitaria 2002, 16 (6): 526-532
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
56
IMPRESO
2004
RUBIERA, G; ARBIZU, R; ALZUETA, Á; AGÚNDEZ, JJ; RIERA, JR. "La legibilidad de los documentos de
consentimiento informado en los hospitalesde Asturias". Gaceta Sanitaria 2004, 18 (2): 153-158
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
57
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
MÁRQUEZ CID, M; VALERA NIÑIROLA, I; CHIRLAQUE LÓPEZ, MD; TORTOSA MARTÍNEZ, J; PÁRRAGA
SÁNCHEZ, E; SÁNCHEZ, CN. "Validación de los códigos diagnósticos de cáncer de colon y recto del
Conjunto Mínimo Básico de Datos". Gaceta Sanitaria 2006, 20 (4): 266-266
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
IMPRESO
Página 7 de 27
DOCUMENTO Nº
58
2005
OTERO, S; PREGO, R; BENITO, P; MOLINO, M; PAYÁ, B; SAMANIEGO, S; APARICIO, M. "Aspectos
éticos y legales de la práctica en salud mental infanto-juvenil". Informaciones Psiquiátricas 2005, 0 (182):
193-202
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
59
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
OLMO ROMERO-NIEVA JA. "La historia clínica: aspectos asistenciales" Informaciones Psiquiátricas 2008,
(191):43-72.
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
60
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
SOUTO PAZ JA. "Perspectiva jurídica de la historia clínica" Informaciones Psiquiátricas 2008 (191): 73-82
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
61
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
GARRIGA DOMÍNGUEZ, A; ÁLVAREZ GONZÁLEZ, S; RICOY CASAS, RM. "Acceso y cesión de la
información genética contenida en la historia clínica I". Mapfre Medicina 2006, 17 (2): 104-121
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
62
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
GARRIGA DOMÍNGUEZ, A; ÁLVAREZ GONZÁLEZ, S; RICOY CASAS, RM. Acceso y cesión de la
información genética contenida en la historia clínica. II. Mapfre Medicina 2006, 17 (3): 172-201
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
63
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
HERNANDO, P; DELGADO, MT; GRANOLLERS, S; JÚDEZ, J; NICOLÁS, P; ZARCO, J. "La
confidencialidad en la práctica clínica: historia clínica y gestión de la información". Medicina Clínica 2002,
118 (1): 18-37
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
64
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
BROGGI TRIAS, MA; MEJÓN BERGÉS, R. "Las anotaciones subjetivas en la historia clínica". Medicina
Clínica 2004, 122 (7): 279-279
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
65
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
ARRANZ CARRILLO DE ALBORNOZ, P; COCA PEREIRA, C; LÓPEZ-FANDO SALINAS, T; HERNÁNDEZ
NAVARRO, F. "Consentimiento ¿informado o firmado? Enfoque integral en el trasplante de progenitores
hematopoyéticos". Medicina Clínica 2005, 125 (1): 36-36
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
66
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
SOLSONA DURÁN, JF; RUIZ SÁNCHEZ, D; THENARD BELLIDO, V; DÍAZ BUENDÍA, Y. "¿Deben
participar los pacientes y/o sus representantes en la confección y formalización de los documentos de
consentimiento informado en unidades de cuidados intensivos?" Medicina Clínica 2005, 124 (14): 554-554
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 8 de 27
DOCUMENTO Nº
67
2006
BARBA, R; EMILIO LOSA, J; GUIJARRO, C; ZAPATERO, A. "Fiabilidad del conjunto mínimo básico de
datos (CMBD) en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica". Medicina Clínica 2006, 127 (7): 255-255
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
68
IMPRESO
2006
ESTARELLAS-ROCA, A; ANAYA-MORENO, L; MIRÓ-GARCÍA, F; GARCÍA-SAYAGO, F. "Importancia de la
documentación clínica para la Administración de Justicia". Medicina Clínica 2006, 126 (12): 473-473
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
69
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
BARRIENTOS VEGA, R. "Nuestra experiencia con los grupos relacionados por el diagnóstico en una
unidad de cuidados intensivos". Medicina Intensiva 2003, 27 (6): 391-398
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
70
IMPRESO
2003
MARTÍNEZ REINA, A. "Clasificación mediante grupos relacionados con el diagnóstico de pacientes
diagnosticados de pancreatitis". Medicina Intensiva 2003, 27 (2): 77-79
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
71
IMPRESO
2002
PORTOLÉS, J; CASTILLA, V. "Desarrollo y utilización de la historia clínica en soporte electrónico:
experiencia de un servicio de nefrología de nueva creación". Nefrología 2002, 22 (6): 512-520
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
72
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
LÓPEZ REVUELTA, K; FERNÁNDEZ JUÁREZ, G; BARBA MARTÍN, R; TOMÁS PIN, A; GONZÁLEZ
GONZÁLEZ, L; PORTOLÉS PÉREZ, JM. "Presente de la historia clínica electrónica en nefrología
ambulatoria". Nefrología 2006, 26 (Supl.3): 103-108
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
73
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
ABDULLAH-EL RUBAIDI, O; EL RUBAIDI-GARCÍA, O; GALICIA-BULNES, JM. "Consentimiento informado
en Neurocirugía". Neurocirugía 2002, 13 (5): 349-357
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
74
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
VIRTUDES DE LA PRIETA MIARRLES. "la historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos". Panace@
2002, 3(8): 36-39
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
75
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
ABAD GARCÍA, MF; AGULLÓ MARTÍNEZ, A; ALEIXANDRE BENAVENT, R; GONZÁLEZ TERUEL, A;
CANTOS ALDAZ, B; GINER RIPOLL, B; GINÉS HUERTAS, F; INIESTA MARTÍNEZ, I; ALBELDA VIANA, R;
MARSET CAMPOS, S. "Análisis de citas de los artículos españoles sobre la historia clínica". Papeles
Médicos 2002, 11 (4): 153-160
TEMA
BIBLIOMETRIA
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 9 de 27
DOCUMENTO Nº
76
2002
HERRERA CASTANEDO, S; RAMOS MARTÍN-VEGUE, AJ; VÁZQUEZ BARQUERO, JL; LÓPEZ ARENAS,
MA; TRISTÁN CABEZAS, S; FORERO VIZCAÍNO, JV; ASEGURADO ARIZNAVARRETA, P. "CIE-10. II:
Instrucciones y criterios de utilización". Papeles Médicos 2002, 11 (3): 116-132
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
77
IMPRESO
2002
ORDÓÑEZ MARTÍ-AGUILAR, MV; LAZARRAGA CAFFARENA, C; BENÍTEZ BOCANEGRA, S; GÁLVEZ
CASTRO, MF. "Impacto de la codificación con historia clínica o informe de alta sobre la casuística de
partos". Papeles Médicos 2002, 11 (4): 161-165
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
78
IMPRESO
2002
DELGADO JIMÉNEZ, C; TEJEDOR FERNÁNDEZ, M; ALJAMA ALCÁNTARA, M; MORILLA ACEIJAS, F;
PAZ LEÓN, U; RUIZ TÁRRAGA, R. "Programa de calidad en un archivo de historias clínicas". Papeles
Médicos 2002, 11 (3): 107-112
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
79
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
HERRERA CASTANEDO, S; RAMOS MARTÍN-VEGUE, AJ; VÁZQUEZ BARQUERO, JL. "CIE-10. I:
Introducción, historia y estructura general". Papeles Médicos 2002, 11 (1): 24-35
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
80
IMPRESO
2002
MARTÍNEZ CIRRE, MC; GARZÓN TAMAYO, I; FERNÁNDEZ VALDIVIA, A. "Estudio sobre la utilización de
códigos inespecíficos de la CIE-9-MC, en el servicio de cardiología del hospital Virgen de las Nieves".
Papeles Médicos 2002, 11 (3): 113-115
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
81
IMPRESO
2003
RENAU TOMÁS, J; BORT ANDREU, C. "Actualizaciones de los códigos de diagnósticos de la CIE-9-MC".
Papeles Médicos 2003, 12 (1): 25-34
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
82
IMPRESO
2003
JIMÉNEZ CARNICERO, MP; SADA GOÑI, FJ; OIARBIDE AMILLANO, M; LARRAYA GALARZA, L.
"Respuesta ante el desastre en un archivo pasivo de historias clínicas". Papeles Médicos2003, 12 (3): 105109
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
83
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
PENELAS-CORTÉS BELLAS, AM; PUENTE FERNÁNDEZ, MC DE LA. "La codificación de la actividad de
consultas externas en un hospital general". Papeles Médicos2003, 12 (3): 110-118
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
IMPRESO
Página 10 de 27
DOCUMENTO Nº
84
2003
PÉREZ CASCALES, C; LÓPEZ PASTOR, F; FUENTES COSO, O; RADUÁN RIPOLL, FJ; BERENGUER
SILVESTRE, MA; LÓPEZ MORENO, J; MENA ESQUIVAS, L; MAYOR AMORÓS, JA; PASCUAL OLCINA,
A; RUGERO HURTADO, MJ; RAMÍREZ LÓPEZ, M; GARCÍA BAÑOS, R. "Acceso a la historia clínica en la
Comunidad Valenciana". Papeles Médicos 2003, 12 (3): 125-127
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
85
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
ALEIXANDRE-BENAVENT, R; BOLAÑOS-PIZARRO, M. "Selección de artículos sobre la historia clínica y
sus documentos publicados en revistas españolas (2001 - 2007)". Papeles médicos 2008, 17 (1): 18-66
TEMA
BIBLIOMETRIA
DOCUMENTO Nº
86
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
ANTEQUERA VINAGRE, JM. "El menor en la asistencia sanitaria: intimidad y consentimiento informado".
Pediatría de Atención Primaria 2002, 4 (15): 495-504
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
87
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PASTOR BRAVO, MM; RODES LLORET, F. "Medicina legal de la asistencia pediátrica en Atención
Primaria. I: Documentos médico legales: historia clínica y parte de lesiones". Pediatría de Atención Primaria
2005, 7 (27): 481-488
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
88
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
MIRALLAS MARTÍNEZ, JA. "Medicina defensiva y consentimiento informado en rehabilitación".
Rehabilitación 2003, 37 (2): 65-66
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
89
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
GARCÍA DÍAZ, J; ECHEVARRÍA RUIZ DE VARGAS, C; DELGADO SOLER, C; ZARCO PERIÑÁN, M.
"Herramientas tipo tesauros como ayuda en la codificación en rehabilitación. Conceptos y metodología de
construcción". Rehabilitación 2005, 39 (2): 46-51
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
90
IMPRESO
2002
ORTEGA PÉREZ, A. "Los médicos y la justicia (VI): ¿debo entregar la historia clínica o es suficiente con un
informe?" Revista Clínica Española 2002, 202 (1): 32-34
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
91
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
DÍEZ GARCÍA, F; MARTÍN ESCALANTE, MD; ZAMBRANA GARCÍA, JL. "Calidad de los informes de alta
hospitalaria en Medicina Interna". Revista Clínica Española 2003, 203 (2): 97-97
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 11 de 27
DOCUMENTO Nº
92
2004
MATA MARTÍN, AM; RODRÍGUEZ-VERA, FJ; MARÍN FERNÁNDEZ, Y; CHAPARRO MORENO, I; PUJOL
DE LA LLAVE, E. "Adecuación de la historia clínica como control de calidad asistencial". Revista Clínica
Española 2004, 204 (3): 178-179
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
93
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
FORMIGA, F; DOLCET, P; MARTINEZ, A; MASCARO, J; VIDALLER, A; PUJOL, R. "Información geriátrica
en los informes de alta hospitalaria del servicio de Medicina Interna en pacientes mayores de 65 años.
Revista Clínica Española 2004, 204 (6): 308-311
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
94
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
GARCÍA-ALEGRÍA, J; JIMÉNEZ-PUENTE, A. El informe de alta hospitalaria: utilidades y propuestas de
mejora". Revista Clínica Española 2005, 205 (2): 75-78
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
95
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
SAN ROMÁN TERÁN, CM; TORREMOCHA MELÉNDEZ, O; MEDINA DELGADO, P; ROMERO, VC. "A
propósito de los Informes de Alta". Revista Clínica Española 2006, 206 (8): 416-416,
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
96
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2008
ARGIBAY, A. "La clave estaba en la historia clínica". Revista clinica española, 2008(7): 357-368
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
97
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
CAAMAÑO, C; SÁINZ, A; RAMÓN MARTÍNEZ, J; ALONSO, M; CARRO, J. "Evolución y valoración de la
calidad del informe de enfermería al alta". Revista de Calidad Asistencial 2004, 19 (6): 396-401
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
98
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
PÉREZ-BLANCO, V; FERNÁNDEZ DE LARREA, N; HERNÁNDEZ, S; CUESTA, I; DEL AMO, R; BRAVO, P.
"Reacciones adversas a medicamentos en el Hospital La Paz registradas en el conjunto mínimo básico de
datos (CMBD) durante 2003". Revista de Calidad Asistencial 2004, 19 (7): 433-436
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
99
IMPRESO
2004
FLORES, B; ANDRÉS, B; ÁLVARO CAMPILLO, A; SORIA, V; CANDELA, MF. "Análisis de la fiabilidad de
los informes de alta en un servicio". Rev Calidad Asistencial 2004;19(7):443-5
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
100
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
ÁNGELES DEL BRÍO, M; RIERA, J. Reflexiones sobre el consentimiento informado. Propuesta para el
análisis de los documentos de consentimiento informado. Revista de Calidad Asistencial 2006, 21 (4): 207207
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 12 de 27
DOCUMENTO Nº
101
2006
HERNANDO, P; ANTONIO SEOANE, J; FRANCISCO DE ASÍS, J. "La reserva de las anotaciones
subjetivas: ¿derecho o privilegio?" Revista de Calidad Asistencial 2006, 21 (1): 31-31
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
102
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
MOYA OLLÉ, J; HERNANDO ROBLES, P; LECHUGA PÉREZ, FJ. "La satisfacción del paciente de un
centro de salud mental utilizando el método del informe del usuario". Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría 2003, 23 (85): 2107-2122
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
103
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
RISCO VENEGAS, MP. "Estudio de la calidad de información de los partes de interconsulta PIC utilizados
en las derivaciones de atención primaria en una unidad de salud mental"; Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq 2003,
23(85): 125-135
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
104
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
GONZÁLEZ COCINA, E; PÉREZ TORRES, F. "La historia clínica electrónica. Revisión y análisis de la
actualidad, DIRAYA: la historia de salud electrónica de Andalucía". Revista española de cardiología 2007,
7: 37-46
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
105
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
JYETANO LAGUNA, J. "Documentación clínica aspectos legales y fuentes de información para las bases
de datos hospitalarias". Revista española de cardiología, 2007, 7: 2-11
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
106
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
VILA, JJ; JIMÉNEZ, FJ; IÑARRAIRAEGUI, M; PRIETO, C; NANTES, O; BORDA, F. "Estudio del grado de
entendimiento y aceptación por nuestros pacientes de los consentimientos informados utilizados para
endoscopia". Revista Española de Enfermedades Digestivas 2006, 98 (2): 101-111
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
107
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
GOMEZ Y DIAZ CASTROVERDE, JM. "Historia clínica y responsabilidad patrimonial de la administración
sanitaria". Revista española de la función consultiva 2004, 1: 48-61
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
108
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
CIRERA SUÁREZ, L; RODRÍGUEZ BARRANCO, M; MADRIGAL DE TORRES, F; CARRILLO PRIETO, J;
HASIAK SANTO, A; BECKER, RA; TOBÍAS GARCÉS, A; NAVARRO SÁNCHEZ, C. "Correspondencias
entre CIE-10 y CIE-9 para las listas de causas de muerte del Instituto Nacional de Estadística y de la
Región de Murcia". Revista Española de Salud Pública 2006, 80 (2): 157-175
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
IMPRESO
Página 13 de 27
DOCUMENTO Nº
109
2004
GARCÍA ORTEGA, C; CÓZAR MURILLO, V; ALMENARA BARRIOS, J. "La autonomía del paciente y los
derechos en materia de información y documentación clínica en el contexto de la Ley 41/2002". Revista
Española de Salud Pública 2004, 78 (4): 469-479
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
110
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
HINOJAL, R; MARTÍNEZ, A; MARTÍNEZ, B. "La historia clínica en la Sanidad Penitenciaria". Revista
Española de Sanidad Penitenciaria 2002, 4 (2): 70-75
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
111
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PASTOR BRAVO, M; RODES LLORETA, F. "Aspectos médico-legales del ejercicio de la Medicina General.
I: Documentos médico-legales: parte de lesiones, historia clínica". Semergen 2005, 31 (3): 125-131
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
112
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PASTOR BRAVO, M; RODES LLORETA, F. "Aspectos médico-legales del ejercicio de la Medicina General.
II: Información y consentimiento". Semergen 2005, 31 (5): 223-229,
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
113
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PÉREZ URDANIZ, A; VEGA FERNÁNDEZ, FM; MARTÍN NAVARRO, N; MOLINA RAMOS, R; MOSQUEIRA
TERRÓN, I; RUBIO LARROSA, V. "Discrepancias diagnósticas entre la CIE-10 y el DSM-IV en los
trastornos de personalidad". Actas Españolas de Psiquiatría 2005, 33 (4): 244-253
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
114
IMPRESO
2007
VARELA GONZÁLEZ, O; LÓPEZ-IBOR, JJ. "Revisión de la versión para atención primaria de la CIE-10.
Trastornos mentales". Actas Españolas de Psiquiatría 2007, 35 (2): 130-140
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
115
IMPRESO
2004
ALONSO SÁNCHEZ A, PEDRO MONTALBÁN MTD, IRABURU ELIZONDO M, SALDAÑA ML. "Implantación
de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital
terciario". Anales del sistema sanitario de Navarra 2004; 27(2):233-240.
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
116
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
SOLANS BARRI, T; TORRENT SOLANS, TM. "Exploración y consentimiento. El consentimiento informado
en oftalmología pediátrica". Annals d'Oftalmología 2006, 14 (5): 266-268
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
117
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
BERMEJO FENOLL, A; SÁEZ YUGUERO, MR. "Historia clínica simplificada para el estudio de los
desórdenes temporomandibulares". Archivos de Odontoestomatología 2002, 18 (5): 319-326
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
Página 14 de 27
DOCUMENTO Nº
118
2004
GUTIÉRREZ RAMÍREZ, E; CHIMENOS KÜSTNER, E. "Consideraciones relativas a la historia clínica y a la
patología oral en el anciano". Archivos de Odontoestomatología 2004, 20 (8): 504-511
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
119
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2002
ALONSO BABARRO, A; TORDABLE RAMÍREZ, AM; SANZ PECES, EM; SÁNCHEZ DEL CORRAL
USAOLA, F; CANO GONZÁLEZ, JM. "Evaluación de un informe de enfermería al alta. Resultados de una
encuesta desde atención primaria". Centro de Salud 2002, 10 (7): 423-428
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
120
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
PALENCIA E. "Los médicos del centro, pioneros en el uso del móvil para acceder a la historia clínica".
Compartir 2009(73):9
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
121
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2004
CANTERO RIVAS R. "El contenido de la historia clínica: contenido mínimo y reserva profesional del
médico. La petición de historia clínica por un órgano judicial: motivación y supuestos. La eventual negativa
médica a la entrega de la historia clínica". Cuadernos de derecho judicial 2004(10):331-430.
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
122
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2002
LACHICA LÓPEZ, E. "El secreto médico y el consentimiento informado en los informes periciales".
Cuadernos de Medicina Forense 2002, 0 (27): 29-37
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
123
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
ARENAS FERNÁNDEZ, J; BARQUERO GONZÁLEZ, A; CARRASCO ACOSTA, MC; FERIA LORENZO, DJ;
LEÓN LÓPEZ, R; MACÍAS RODRÍGUEZ, AC; MÁRQUEZ GARRIDO, M. "Valoración de resultados en la
implantación de un protocolo de cuidados de alta". Enfermería Científica 2003, 0 (252-253): 58-63
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
124
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
GARCÍA AGUADO, R; MUÑOZ IZQUIERDO, A; GARCÍA SOLBES, JM. "Papel de enfermería en los
circuitos pre-operatorios específicos para CMA: información y cumplimiento del protocolo social".
Enfermería Científica 2003, 0 (252-253): 55-57
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
125
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2003
VALLESPÍN MONTERO, R; PULIDO JUSTICIA, R; BARAZA SAZ, A; CRUZ LENDÍNEZ, A; GUERRA
ARENCIBIA, V; HERAS CONVERSA, F DE LAS. "Registros enfermeros adaptados a nuestra realidad
asistencial". Enfermería Científica 2003, 0 (252-253): 49-54
TEMA
ENFERMERIA
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
Página 15 de 27
DOCUMENTO Nº
126
2004
ÁLVAREZ BAZA, MC. "El dossier de enfermería en un servicio de urgencias: un indicador de calidad".
Enfermería Científica 2004, 0 (268-269): 35-43
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
127
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2004
FERNÁNDEZ LAMELAS, MA; CAMPO PÉREZ, VM DEL; ANTOLÍN RODRÍGUEZ, R; RAMIRO
FERNÁNDEZ, JM; PUIALTO DURÁN, MJ; ÁLVAREZ RODRÍGUEZ, T. "Necesidades de formación en
consentimiento informado de los profesionales sanitarios del área de Vigo". Enfermería Científica 2004, 0
(270-271): 32-38
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
128
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2004
GARCÍA PÉREZ, C; OGANDO DÍAZ, B. "Aspectos éticos de la informatización de la historia clínica".
Enfermería Científica 2004, 0 (270-271): 39-43
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
129
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2004
GARCÍA-VELASCO SÁNCHEZ-MORAGO, S; SÁNCHEZ COELLO, MD; TORRES DE LA TORRE, R; DÍAZ
FERNÁNDEZ, F. "Evaluación de la cumplimentación del registro de seguimiento de úlceras por presión".
Enfermería Científica 2004, 0 (264-265): 23-27
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
130
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2005
GARCÍA PÉREZ, C. "Ley 41/2002 de autonomía: una reflexión desde la enfermería". Enfermería Científica
2005, 0 (276-277): 68-73
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
131
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2002
GARCÍA BLASCO, O; GARCÍA LOZANO, T. "Documento de consentimiento informado en diferentes bases
de datos". Enfermería Integral 2002, 0 (60): 16-19
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
132
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
NAVARRO ARNEDO, JM; ORGILER URANGA, PE; HARO MARÍN, SD. "Informes de alta de enfermería de
cuidados intensivos en España: situación actual y análisis". Enfermería Intensiva 2005, 16 (2): 62-72
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
133
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
CUBÍ MONTFORT, R; MARQUÈS VIDAL, A. "Confidencialidad e informatización de los datos en atención
primaria". Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2005, 12 (2): 86-93
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
Página 16 de 27
DOCUMENTO Nº
134
2006
ORUETA, JF; URRACA, J; BERRAONDO, I; DARPÓN, J. "¿Es factible que los médicos de primaria utilicen
CIE-9-MC? Calidad de la codificación de diagnósticos en las historias clínicas informatizadas". Gaceta
Sanitaria 2006, 20 (3): 194-194
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
135
IMPRESO
2003
COS, E; ALDEGUER, M. "Consentimiento informado". Gastroenterología y Hepatología Continuada 2003, 2
(2): 89-94
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
136
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
PAJARES GARCÍA JM, PAJARES VILLARROYA R. "Factores psicosociales en la patogenia de las
alteraciones motoras digestivas: valor de la historia clínica". Gastrum 2004(179):9-13.
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
137
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2002
SHARP, K; BAXTER, H. "Obtención del consentimiento en el cuidado de las heridas: ¿cuáles son los
puntos clave?". Gerokomos 2002, 13 (2): 110-113
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
138
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2003
MARTÍNEZ CALVO, A; BLANCO RODRÍGUEZ, JM; CARRIÓN BOLAÑOS, MI; GASPAR ALONSO-VEGA,
G; GARCÍA NAVARRETE, F. "Clasificación de las intervenciones de enfermería (CIE) en los diagnósticos
NANDA relacionados con las úlceras por presión: validación de las actividades". Gerokomos 2003, 14 (1):
48-57
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
139
RESUMEN
2004
BALLESTEROS GARCÍA, M; JIMÉNEZ NAVASCUÉS, L; RUIZ GÓMEZ, MC. "Revisión bibliográfica del
informe de valoración al alta de enfermería". Gerokomos 2004, 15 (4): 209-216
TEMA
BIBLIOMETRIA
DOCUMENTO Nº
140
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
CASTRO VILLARES, M; ESCUDERO PEREIRA, J; BOUZAS CAAMAÑO, E; CARAMÉS BOUZAN, J; DÍAZ
TERRÓN, J; MARIÑAS DÁVILA, J; PIPENBACHER GERMANN, P; VÁZQUEZ LÓPEZ, I. "Análisis de la
calidad de la codificación no centralizada". Gestión Hospitalaria 2002, 13 (1): 31-40
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
141
IMPRESO
2003
CIDONCHA MORENO, MA; CAMPO MARTÍNEZ, C; GAMARRA-MAYOR MARTÍNEZ, MT;
ALONSOCASTILLO, J. "Investigando la declaración de la úlcera por presión en la asignación de los grupos
relacionados por el diagnóstico (GRD)" Gestión Hospitalaria 2003, 14 (3): 94-98
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
RESUMEN
Página 17 de 27
DOCUMENTO Nº
142
2009
SÁNCHEZ CARO J. "Normas legales en relación con el acceso a la historia clínica". Jano Medicina y
humanidades 2009(1725):31-34.
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
143
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2003
MÉJICA GARCÍA J. "Régimen jurídico-legal de la historia clínica: situación actual y propuesta de
regulación". MAPFRE Medicina 2003. p. 287-300.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
144
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
CAMPOS, JM; MARTÍN, MC; QUINTANA, M; SÁNCHEZ, JM; SARALEGUI, I; SOLSONA, JF; ABIZANDA, R;
BOUZA, C; CABRÉ, L; MONZÓN, JL; SAINZ, A. "Recomendaciones del grupo de bioética de la SEMICYUC
sobre el consentimiento informado en UCI". Medicina Intensiva 2002, 26 (5): 253-254
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
145
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
TORRES LEÓN, JM "Consentimiento informado en el menor de edad I". Medicina Militar 2004, 60 (4): 266270
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
146
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2005
TORRES LEÓN, JM. "Consentimiento informado en el menor de edad: II". Medicina Militar 2005, 61 (1): 3640
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
147
DISPONIBILIDAD
PAPEL
2002
ALTISENT TROTA, R; GISBERT AGUILAR, A; NOVELLAS AGUIRRE DE CÁRCER, A; NÚÑEZ OLARTE,
JM; PORTA SALES, J; SANZ ORTIZ, J; RODELES DEL POZO, R; RIVAS FLORES, J; VILCHES AGUIRRE,
Y; MUÑOZ SÁNCHEZ, D; LONCAN VIDAL, P. "Consentimiento informado en Cuidados Paliativos".
Medicina Paliativa 2002, 9 (1): 32-36
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
148
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2006
NAVARRO, JF; HARO, AM; GONZÁLEZ, A; GALICIA, MD; CUCHÍ, C; MILLAS, J. "Los servicios de
Medicina Preventiva y el estudio de brotes comunitarios en el hospital. Propuesta de un modelo de
formulario que optimiza la recogida de información". Medicina Preventiva 2006, 12 (1): 17-26
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
149
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
VAQUERO, JL; ASENSIO, P. "El CMBD al alta hospitalaria como herramienta de la investigación
epidemiológica". Medicina Preventiva 2006, 12 (3): 7-12
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
miércoles, 06 de enero de 2010
IMPRESO
Página 18 de 27
DOCUMENTO Nº
150
2003
CALVO SÁNCHEZ, MD. "Derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica:
historia clínica en el ámbito laboral". Medicina y Seguridad del Trabajo 2003, 50 (193): 63-67
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
151
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2002
MARTÍNEZ VENY, S; FORTEZA PONS, MD. "Cumplimentación de un registro de valoración de Enfermería
en una Unidad de Hospitalización". Metas de enfermería 2002, 5 (49): 0-0
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
152
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2002
MONTERO JUANES JM. "La prueba pericial médica en los casos de responsabilidad profesional médica.
Valoración de secuelas. Especial análisis de la historia clínica: legislación. Problemas éticos y jurídicos en
la elaboración y manejo de la historia clínica y de los documentos derivados de ella. Su aportación en los
supuestos de responsabilidad profesional médica". Estudios jurídicos. Ministerio Fiscal 2002(2):569-594.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
153
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2009
PINO RIVERO V, RODRÍGUEZ CARMONA M, GIL CALERO M, IGLESIAS GONZÁLEZ RJ, CASTILLO
BENEYTO FD. "Schwannoma del VIII par estadio III: importancia de la historia clínica, exploración
audiológica pruebas complementarias". ORL Aragón 2009(1):31-33.
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
154
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
DURÁN VON ARX, J; USTRELL TORRENT, JM. Técnica MFS. "Diagnóstico de la matriz funcional:
codificación". Ortodoncia Clínica 2003, 6 (3): 138-140
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
155
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
LOSS, RKA; VAN GINNEKEN, MS; BLEEKER, SE; ROUKEMA, J."El papel frente al ordenador: viabilidad
de una historia clínica electrónica en pediatría general". Pediatrics 2006, 61(1): 53
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
156
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
PULIDO QUECEDO M. "Datos confidenciales de la historia clínica, intimidad personal y jubilación por
incapacidad permanente de profesor de Secundaria". Revista Aranzadi Doctrinal 2009(3):75-83.
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
157
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2006
GEFFNER SCLARSKY, D. "Asistencia hospitalaria del ictus en la Comunidad Valenciana empleando el
conjunto mínimo básico de datos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión,
modificación clínica". Revista de Neurología 2006, 42 (10): 584-590
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 19 de 27
DOCUMENTO Nº
158
2005
VALLS, J; MÉNDEZ BLANCO, I; IGLESIAS, A; TATO, J. "Historia clínica psiquiátrica. Revista de Psiquiatría
de la Facultad de Medicina de Barcelona" 2005, 32 (4): 214-220
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
159
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2003
BACA PÉREZ-BRYAN, R; SAN HIPÓLITO MARÍN, L; DONADO RODRÍGUEZ, M; LÓPEZ CARRICHES, C.
"Percepción y nivel de comprensión del consentimiento informado en la cirugía del tercer molar inferior".
Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España 2003, 8 (6):
633-641
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
160
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
MIGUEL SÁNCHEZ ND. "Intimidad e historia clínica en la nueva Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica" Revista española de derecho administrativo 2003(117):9-31.
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
161
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2003
ALVENTOSA DEL RÍO, J. "La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (II)". Revista
Española de Drogodependencias 2003, 28 (4): 384-401
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
162
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2006
MARÍN-GÁMEZ, N; LOS ÁNGELES LÓPEZ-SALIDO, MD; BELÉN MÁRQUEZ-GARCÍA, A; ANTONIO
TRUJILLO-PÉREZ, J; JÓDAR-MORENTE, F; RODRÍGUEZ-GALDEANO, M. "El efecto Fausto: sobre la
legibilidad y comprensión de los informes clínicos de alta hospitalaria". Revista Española de Geriatría y
Gerontología 2006, 41 (4): 245-245,
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
163
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
FERNÁNDEZ SÁNCHEZ, J. "Implicaciones jurídicas de la información al paciente en medicina nuclear".
Revista Española de Medicina Nuclear 2004, 23 (2): 134-139
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
164
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
PANTOJA ZARZA, L. "El consentimiento informado: ¿sólo un requisito legal?" Revista Española de
Reumatología 2004, 31 (8): 475-478
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DOCUMENTO Nº
165
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
VIDAL CASERO, MC. "El consentimiento informado en la práctica médica y en los ensayos clínicos. Su
problemática". Geriátrika 2002, 18 (2): 33-39
TEMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
Página 20 de 27
DOCUMENTO Nº
166
2005
PASTOR BRAVO, MM; RODES LLORET, F. Geriatría y Medicina Legal. I: Documentos médico-legales:
parte de lesiones e historia clínica. Geriátrika 2005, 21 (6): 260-266
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
167
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2005
ALONSO HERREROS D. "Reflexiones sobre el derecho de información del paciente, instrucciones previas
e historia clínica, en la Ley estatal 41/2002, de 14 de noviembre". Revista jurídica del notariado 2005(53):95112.
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
168
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2002
MÉJICA GARCÍA J. "Hacia un estatuto jurídico desarrollado de la historia clínica". Revista jurídica española
de doctrina, jurisprudencia y bibliografía 2002(7):1908-1922.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
169
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2002
MÉJICA GARCÍA J. "Libre circulación de pacientes en la Unión Europea vervi gratia necesidad de una
historia clínica común única". Revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía
2002(7):1674-1675.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
170
DISPONIBILIDAD
SIN DOCUMENTO
2003
MARCO GISBERT, A; FONFRÍA VIVAS, C; CERRADA, R; SANMARTÍN HERNÁNDEZ, G; ZUBICOA, MC;
MUÑOZ IZQUIERDO, A. "Integrar el Rol de Enfermería en nuestra práctica diaria". Revista Rol de
Enfermería 2003, 26 (4): 272-276
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
171
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2003
VALLEJO DE LA GALA, MP. "Informe conjunto de altas de enfermería. Programa de mejora de calidad en
cuidados a pacientes posthospitalizados". Revista Rol de Enfermería 2003, 26 (5): 393-396
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
172
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2006
MORATÓ MIGUEL, M; VÁZQUEZ BALTAR, C. "Informe de enfermería al alta". Revista Rol de Enfermería
2006, 29 (11): 747-752
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
173
DISPONIBILIDAD
RESUMEN
2003
PÉREZ GÁLVEZ JF. "La nueva dimensión de la historia clínica en el siglo XXI". Actualidad administrativa
2003(36):857-882.
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
174
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
MOYA PUEYO V. "La historia clínica y su problemática a partir de la nueva regulación legal".
An.R.Acad.Nac.Med. 2003(4):779-798.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 21 de 27
DOCUMENTO Nº
175
2004
TURABIÁN FERNÁNDEZ, J; PÉREZ FRANCO, B. "La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con
tenedor?" Cuadernos de Gestión 2004, 10 (4): 175-188
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
176
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
GONZALEZ QUIROS JL. "La democracia: historia clínica". Revista de libros 2009 Nº 150: 12-13
TEMA
CONCEPTOS
DOCUMENTO Nº
177
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
VIGUERAS PAREDES P. "La nueva regulación de la historia clínica". Revista general de legislación y
jurisprudencia 2002(3):469-502.
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
178
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
RIBAL PRIOR, RM; PUJOL VILA, M; AGUILAR ESPINOSA, M. "Acrónimos y abreviaturas en la historia
clínica". Revista Rol de Enfermería 2002, 25 (1): 18-20
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
179
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
YETANO, J; LAGUNA, P; LOPEZ, G. "Grupos Relacionados por el Diagnóstico-All Patient versión 18.0.
Análisis de los cambios con respecto a la versión 14.1 y descripción de los nuevos grupos". Papeles
Médicos 2003;12(1):12-24
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
180
IMPRESO
2006
FARRIOLS I SOLÁ, A. "Siguen rompiéndose las medidas de seguridad de las historias clínicas: situación
actual, retos y riesgos"; Agencia catalana de protección de datos, www.apd.cat, 2006
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
181
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
SEOANE RODRÍGUEZ, JA. "¿A quién pertenece la historia clínica?: Una propuesta armonizadora desde el
lenguaje; de los derechos". Derecho y salud 2002, 10(2):231-254
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
182
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
EDORTA COBREROS MENDAZONA. "La incidencia de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en el status
de los enfermos mentales". Derecho y salud 2004, 12(2):105-110
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
183
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
RAMOS GONZÁLEZ, S; SEUBA TORREBLANCA, C; "Derechos y obligaciones en materia de autonomía
privada, información y documentación clínica"; Indret 2003, 2:2-17
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 22 de 27
DOCUMENTO Nº
184
2004
NEGRO ÁLVAREZ JM. "Derechos del paciente alérgico en el acceso a sus datos personales y de salud".
Alergol Inmunol Clin 2004; 19: 167-170
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
185
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
ROMERO JIMÉNEZ, S; "¿Salud e intimidad?"; Esalud 2006, 2(7)
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
186
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
SIERRA TALAMANTE C, SAYAS CHULIA V, FAMOSO POVEDA MJ; "Continuidad de cuidados: alta de
enfermería". Enfermería en cardiología 2007, 41: 35-39
TEMA
ENFERMERIA
DOCUMENTO Nº
187
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
GOMEZ Y DIAZ CAÑAVATE JM. "Historia clínica y derechos de los pacientes"; Papeles médicos 2005,
14(2):100-101
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
188
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
OSUNA CARRILLO DE ALBORNOZ, E. "El derecho a la información sanitaria en la ley 41/2002";
Cuadernos de bioética 2006 17: 27-42
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
189
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2006
BENETO P. "Historia clínica básica y tipos de insomnio". Vigilia sueño 2006, 18: 9-15
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
190
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
SOSA ENRIQUEZ M; Actividad del grupo de trabajo de protocolos e historia clínica de la SEIOMM".
REEMO 2003, 12(6): 123
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
191
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
ACEA NEBRIL B; "La confidencialidad del personal sanitario durante el proceso asistencial". Papeles
médicos 2005; 14(2): 97-99
TEMA
CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTO Nº
192
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
PRIETA MIRALLES V; "La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos". Panace@ 2002, 3(8): 36-39
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 23 de 27
DOCUMENTO Nº
193
2006
LORENZO DE RICARDO; "El acceso a la historia clínica en términos garantistas: un derecho del paciente y
un deber del oncólogo". Actualidad jurídica 2006: 59-61
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
194
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2007
MUÑOZ SOLER V, FLORES LOPEZ MJ, CABAÑAERO MARTINEZ MJ. "Análisis de referencias
bibliográficas de originales publicados en revistas de enfermería nacionales e internacionales y de 2
disciplinas de salud afines". Enfermería clínica 2007, 17(2): 71-77
TEMA
BIBLIOMETRIA
DOCUMENTO Nº
195
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
ALISENT R. "La nueva ley de autonomía del paciente y la ética en su aplicación práctica a la historia
clínica". Revista bioetica AP 2003: editorial
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
196
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
SANZ LACRUZ JC, PEIRO S, MORENO VERMIS M. "La calidad de la información del conjunto mínimo de
datos básicos del hospital general de Soria 1993-1999". Papales médicos 2002, 11(1):6-12
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
197
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
RAMOS,LOPEZ JM, CUCHI ALFARO M, SANCHEZ MOLANO MA. "Archivo de historias clínicas
digitalizado, una solución previa a la historia clínica electrónica". Papeles médicos 2009, 18(2):4-10
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
198
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2003
HERNANDEZ RIBAS R, CRESPO BLANCO JM. "Historia clínica en psiquiatría, semiología psiquiátrica.
Medicine 2003, 81(4):5595-5601
TEMA
FUENTE DE INFORMACION PARA LA INVE
DOCUMENTO Nº
199
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
LOPEZ PICAZO FERRER JJ, AGULLO ROCA F, VILLESCUSA PEDEMONTE M, CEREZO CORBALAN
JM. "Datos clínicos esenciales de la historia clínica de atención primaria: una experiencia de evaluación y
mejora". Atención primaria 2002, 30(2):92-98
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
200
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
ALEXANDRE BENAVENT, R. "Epónimos, siglas, metáforas y otros recursos lingüísticos en el lenguaje
científico de la bibliometría". Papeles médicos 2009, 18(1):55
TEMA
BIBLIOMETRIA
DOCUMENTO Nº
201
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
ALIAGA BENITEZ, M. ET AL. "Proceso de eliminación de nº de historia provisional". Papeles médicos 2009,
18(1):16
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 24 de 27
DOCUMENTO Nº
202
2009
FERNANDEZ MUÑOS, P, ET AL. "Evaluación de las historias clínicas utilizando los estándares
internacionales de acreditación de hospitales (JCI): nuevo enfoque, otras dificultades". Papeles médicos
2009, 18(1): 32
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
203
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
SAEZ LLORET, I. "Evaluación de la calidad formal de la historia clínica en el Hospital Marina Baixa, 20062007". Papeles médicos 2009, 18(1):37
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
204
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
DEL MONTE DELGADO, D; ET AL. "Proyecto de integración de la imagen radiológica digitalizada en la
historia clínica electrónica de Orión-Clinic". Papeles médicos 2009, 18(1): 44
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
205
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
EXPLUGUES PELLICER X; ET AL. "Reingeniería de procesos en un archivo de historias clínicas: ¿del caos
al éxito?". Papeles médicos 2009, 18(1):57
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
206
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
GOMEZ CARRION, J; ET AL. "Codificación de la historia electrónica: influencia de Selene sobre los
servicios de documentación". Papeles médicos 2009, 18(1):66
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
207
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
SAN EUTASQUIO TUDANCA, F; ET AL. "La historia clínica digitalizada: transición del soporte papel a la
historia electrónica". Papeles médicos 2009, 18(1):67
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
208
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
PAY LOPEZ, J; ET AL. "Control de la documentación no incluida en la historia clínica". Papeles médicos
2009, 18(1):68
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
209
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2004
PEREDO FRAGUAS, C; ET AL. "Análisis de un método para la evaluación de la calidad del archivado".
Papeles médicos 2004, 13(1):28-35
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
210
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2002
ALEIXANDRE BENAVENT, R; ET AL. "Análisis de citas de los artículos españoles sobre la historia clínica".
Papeles médicos 2002, 11(4):153-160
TEMA
BIBLIOMETRIA
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 25 de 27
DOCUMENTO Nº
211
2005
GOMEZ OLMPS, FM; ET AL. "Accesibilidad a la información contenida en la HC". Papeles médicos 2005,
14(1):33
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
212
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
PAGES PALMA, S; ET AL. "Valoración de la problemática y propuestas de acción respecto a la historia
clínica en el Hospital de Sant Pau". Papeles médicos 2005, 14(1):38
TEMA
EVALUACION Y CALIDAD
DOCUMENTO Nº
213
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
SAÑUDO GARCIA, S; ET AL. "El acceso al historia clínica. Modificaciones en su casuística desde la
publicación de la Ley 41/2002". Papeles médicos 2005, 14(1):39
TEMA
DERECHO DE ACCESO HISTORIA CLINICA
DOCUMENTO Nº
214
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
JIMNEZ CARNICERO MP; ET AL. "Destrucción de documentación clínica. Papeles médicos 2005, 14(2):13
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
215
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
SARSANEDAS CASTELLANOS,S; ET AL. "Indicadores de uso de la HCE en un servicio asistencial.
Impacto en la historia clínica tradicional". Papeles médicos 2005, 14(2):32
TEMA
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
DOCUMENTO Nº
216
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
JIMENEZ CARNICERO MP. "Problemas de espacio en un archivo pasivo de historias clínicas". Papeles
médicos 2005, 14(2):39
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
217
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
GONZALEZ FRESNEDA, A; ET AL. "codificación diagnóstica de los efectos adversos e intoxicaciones;
estudio de una década". Papeles médicos 2005, 14(2): 43
TEMA
SISTEMAS DE INFORMACION Y LENGUAJE DISPONIBILIDAD
DOCUMENTO Nº
218
IMPRESO
2005
JIMENEZ CARNICERO MP; ET AL. "Movimientos de historias clínicas entre servicios: los registramos".
Papeles médicos 2005, 14(2):51
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
219
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
ROMERO SERRANO, R; ET AL. "Elaboración del manual de acreditación para las unidades de
documentación clínica y admisión". Papeles médicos 2005, 14(2):55
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 26 de 27
DOCUMENTO Nº
220
2005
JIMENEZ CARNICERO, MP; ESPARZA SABADA, AM. "Despliegue de indicadores en un archivo de
historias clínicas". Papeles médicos 2005, 14(2):57
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
DOCUMENTO Nº
221
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2009
LEON MOLINA J; ET AL. "Revisión documental sobre el derecho del paciente de acceder a su historia
clínica". Papeles médicos 2009, 18(1):9
TEMA
BIBLIOMETRIA
DOCUMENTO Nº
222
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
JIMENEZ CARNICERO MP; ET AL. "Historia clínica y documento de voluntades anticipadas". Papeles
médicos 2005, 14(2): 67
TEMA
ETICA Y LEGISLACION
DOCUMENTO Nº
223
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
2005
NOGUEIRA FARIÑA, J. "La desaparición de un archivo de historias clínicas. La experiencia del complejo
hospitalario de Pontevedra". Papeles médicos 2005, 14(2): 83-87
TEMA
ARCHIVOS DE HISTORIAS CLINICAS
miércoles, 06 de enero de 2010
DISPONIBILIDAD
IMPRESO
Página 27 de 27
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 3. BASE DATOS REVISTAS TESINA (Elaboración propia) REVISTAS TESINA
Actas Dermo-Sifiliográficas
ISSN
INICIO
0001-7310
PERIODICIDAD
FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Actas españolas de psiquiatría
ISSN
INICIO
1139-9287
PERIODICIDAD
1940 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Psiquiatría
Actualidad administrativa
ISSN
INICIO
1130-9946
PERIODICIDAD
1985 FIN
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Dcho administrativo
Actualidad jurídica Aranzadi ( Comentarios y estudios doctrinales)
ISSN
INICIO
1132-0257
PERIODICIDAD
1991 FIN
Quincenal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Alergología e inmunología clínica
ISSN
INICIO
1575-8435
1997 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
2005
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Anales de la Real Academia Nacional de Medicina
ISSN
INICIO
0034-0634
1879 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Anales de medicina interna
ISSN
INICIO
0212-7199
1983 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
2008
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Anales del sistema sanitario de Navarra
ISSN
INICIO
1137-6627
1997 FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
6
Ciencias de la salud: Generalidades
Angiología
ISSN
INICIO
0003-3170
1949 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
3
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Annals d'oftalmología
ISSN
INICIO
1133-7737
FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Página 1 de 8
Archivos de bronconeumología: Organo oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torác
ISSN
INICIO
0300-2896
PERIODICIDAD
1964 FIN
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Archivos de medicina del deporte: revista de la Federación Española de Medicina del Deporte y de la C
ISSN
INICIO
0212-8799
PERIODICIDAD
1999 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Generalidades
Archivos de odontoestomatología
ISSN
INICIO
0213-4144
PERIODICIDAD
1985 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria
ISSN
INICIO
0212-6567
PERIODICIDAD
1984 FIN
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
15
Ciencias de la salud: Generalidades
Centro de salud
ISSN
INICIO
1132-8916
PERIODICIDAD
1993 FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Científica dental
ISSN
INICIO
1697-641X
PERIODICIDAD
FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Cirugía española: Organo oficial de la Asociación Española de Cirujanos
ISSN
INICIO
0009-739X
PERIODICIDAD
1970 FIN
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
6
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Civitas. Revista española de derecho administrativo
ISSN
INICIO
0210-8461
PERIODICIDAD
1974 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Dcho administrativo
Compartir: revista de cooperativismo sanitario
ISSN
INICIO
no consta
PERIODICIDAD
1991 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Cuadernos de bioética
ISSN
INICIO
1132-1989
PERIODICIDAD
1990 FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
5
Humanidades: Filosofía. Etica
Cuadernos de derecho judicial
ISSN
INICIO
1134-9670
1992 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Irregular
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Página 2 de 8
Cuadernos de gestión
ISSN
INICIO
1131-6837
PERIODICIDAD
1985 FIN
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Economía y empresa: Administración de empresa
Cuadernos de medicina forense
ISSN
INICIO
1135-7606
1995 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina legal
Datospersonales.org: La revista de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid
ISSN
INICIO
1988-1797
2003 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Dcho constitucional
DS : Derecho y salud
ISSN
INICIO
1133-7400
1993 FIN
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Medicina legal
El Peu
ISSN
INICIO
0212-7709
1982 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Endocrinología y nutrición: órgano de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
ISSN
INICIO
1575-0922
1999 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Generalidades
Enfermería científica
ISSN
INICIO
0211-9005
1982 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
2005
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
8
Ciencias de la salud: Enfermería
Enfermería clínica
ISSN
INICIO
1130-8621
1991 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
8
Ciencias de la salud: Enfermería
Enfermería en cardiología: revista científica e informativa de la Asociación Española de Enfermería en
ISSN
INICIO
1575-4146
1999 FIN
PERIODICIDAD
Cuatrimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Enfermería
Enfermería integral: Revista científica del Colegio Oficial de A.T.S de Valencia
ISSN
INICIO
0214-0128
1985 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Enfermería
Enfermería intensiva
ISSN
INICIO
1130-2399
1988 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Enfermería
Página 3 de 8
Estudios jurìdicos
ISSN
INICIO
1688-3225
2006 FIN
PERIODICIDAD
Irregular
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Farmacia hospitalaria: órgano oficial de expresión científica de la Sociedad Española de Farmacia Hosp
ISSN
INICIO
1130-6343
1990 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Farmacología
Formación médica continuada en atención primaria FMC
ISSN
INICIO
1134-2072
FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Gaceta sanitaria: Organo oficial de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
ISSN
INICIO
0213-9111
1987 FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
4
Ciencias de la salud: Generalidades
Gastroenterología y Hepatología Continuada
ISSN
INICIO
1578-1550
FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Gastrum: patología del aparato digestivo
ISSN
INICIO
0211-058X
1977 FIN
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Geriátrika: Revista iberoamericana de geriatría y gerontología
ISSN
INICIO
0212-9744
1984 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Geriatría
Gerokomos: Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica
ISSN
INICIO
1134-928X
1990 FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
3
Ciencias de la salud: Enfermería
Gestión hospitalaria
ISSN
INICIO
0214-8919
1990 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Generalidades
Indret: Revista para el Análisis del Derecho
ISSN
INICIO
1698-739X
2000 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Informaciones psiquiátricas: Publicación científica de los Centros de la Congregación de Hermanas Ho
ISSN
INICIO
0210-7279
1955 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
3
Ciencias de la salud: Psiquiatría
Página 4 de 8
Jano: Medicina y humanidades
ISSN
INICIO
0210-220X
PERIODICIDAD
1971 FIN
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Humanidades: Generalidades
La Ley: Revista jurídica española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía (Repertorio acumulativo anu
ISSN
INICIO
0211-2744
PERIODICIDAD
1980 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias jurídicas: Generalidades
Mapfre medicina
ISSN
INICIO
1130-5665
PERIODICIDAD
1990 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
4
Ciencias de la salud: Medicina legal
Medicina clínica
ISSN
INICIO
0025-7753
PERIODICIDAD
1943 FIN
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
5
Ciencias de la salud: Generalidades
Medicina intensiva
ISSN
INICIO
0210-5691
PERIODICIDAD
1977 FIN
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
3
Ciencias de la salud: Generalidades
Medicina paliativa
ISSN
INICIO
1134-248X
PERIODICIDAD
1993 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Medicina y seguridad del trabajo
ISSN
INICIO
0465-546X
1952 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Medicine
ISSN
INICIO
0304-5412
1975 FIN
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Metas de enfermería
ISSN
INICIO
1138-7262
1998 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Enfermería
Nefrología: publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología
ISSN
INICIO
0211-6995
1981 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Neurocirugía: Organo oficial de la Sociedad Española de Neurocirugía
ISSN
INICIO
1130-1473
1989 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Neurología
Página 5 de 8
ORL Aragón (Sociedad Aragonesa de Otorrinolaringología)
ISSN
INICIO
1576-9127
1997 FIN
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Panace@: Boletín de Medicina y Traducción
ISSN
INICIO
1537-1964
2000 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Generalidades
Papeles médicos: Revista de la Sociedad Española de Documentación Médica
ISSN
INICIO
1133-7591
1992 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
40
Ciencias de la salud: Generalidades
Pediatrics
ISSN
0210-5721
INICIO
FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Pediatría
RCOE: Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España
ISSN
INICIO
1138-123X
1997 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Rehabilitación: Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física
ISSN
INICIO
0048-7120
1967 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Enfermería
Revista Aranzadi doctirnal
ISSN
en trámite
INICIO
FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Revista clínica española: publicación oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
ISSN
INICIO
0014-2565
1940 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
7
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista de calidad asistencial
ISSN
INICIO
1134-282X
1994 FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
5
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
ISSN
INICIO
0211-5735
1981 FIN
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Psiquiatría
Revista de libros
ISSN
INICIO
1137-2249
1996 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Humanidades: Generalidades
Página 6 de 8
Revista de neurología
ISSN
INICIO
0210-0010
PERIODICIDAD
1973 FIN
Quincenal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Neurología
Revista de ortodoncia clínica
ISSN
INICIO
1139-4714
PERIODICIDAD
1998 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Revista de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona
ISSN
INICIO
0213-7429
PERIODICIDAD
1973 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Psiquiatría
Revista española de cardiología
ISSN
INICIO
0300-8932
PERIODICIDAD
1947 FIN
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Revista española de drogodependencias
ISSN
INICIO
0213-7615
PERIODICIDAD
1987 FIN
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista española de enfermedades digestivas
ISSN
INICIO
1130-0108
PERIODICIDAD
FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista española de enfermedades metabólicas óseas: REEMO
ISSN
INICIO
1132-8460
PERIODICIDAD
FIN
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Revista española de geriatría y gerontología: Organo oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Ger
ISSN
INICIO
0211-139X
PERIODICIDAD
1965 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Geriatría
Revista española de medicina nuclear
ISSN
INICIO
0212-6982
PERIODICIDAD
1982 FIN
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista española de reumatología: Órgano Oficial de la Sociedad Española de Reumatología
ISSN
INICIO
0304-4815
PERIODICIDAD
1974 FIN
Irregular
2005
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Revista española de salud pública
ISSN
INICIO
1135-5727
1997 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Generalidades
Página 7 de 8
Revista española de sanidad penitenciaria
ISSN
1575-0620
INICIO
FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
1
Ciencias de la salud: Generalidades
Revista general de legislación y jurisprudencia
ISSN
INICIO
0210-8518
1853 FIN
PERIODICIDAD
Bimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Generalidades
Revista jurídica del notariado
ISSN
INICIO
1132-0044
1992 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Ciencias jurídicas: Dcho civil y mercantil
Revista Pediatría de Atención Primaria
ISSN
INICIO
1139-7632
1999 FIN
PERIODICIDAD
Trimestral
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
2
Ciencias de la salud: Pediatría
Revista ROL de enfermería
ISSN
INICIO
0210-5020
1978 FIN
PERIODICIDAD
Mensual
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
4
Ciencias de la salud: Enfermería
Semergen
ISSN
1138-3593
INICIO
FIN
PERIODICIDAD
ARTICULOS TESINA
CLASIFICACION
2
Ciencias de la salud: Medicina clínica
Vigilia Sueño
ISSN
INICIO
1132-9572
1992 FIN
miércoles, 06 de enero de 2010
PERIODICIDAD
Semanal
CLASIFICACION
ARTICULOS TESINA
1
Psicología y educación: Psicología
Página 8 de 8
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 4. CLASIFICACION DE LAS REVISTAS POR AÑOS (Elaboración propia) REVISTAS
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Papeles médicos
8
Atención primaria
2
Enfermería científica
5
1
14
9
2
3
4
1
1
40
18%
15
7%
8
4%
8
4%
1
7
3%
1
6
3%
6
3%
5
2%
2
5
2%
2
5
2%
1
Enfermería clínica
1
1
2
2
1
Revista clínica española
1
1
2
1
1
Cirugía española
2
11
%
1
1
3
51%
Anales del sistema sanitario de Navarra
1
2
3
Cuadernos de bioética
3
Revista de calidad asistencial
3
Medicina clínica
1
2
1
1
Revista rol de enfermería
1
2
1
4
2%
Mapfre medicina
1
1
2
4
2%
Gaceta sanitaria
1
2
4
2%
Medicina intensiva
1
2
3
1%
Gerokomos
1
1
3
1%
3
1%
3
1%
2
1%
2
1%
2
1%
2
2
1%
1
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
1
1
Angiología
1
Informaciones psiquiátricas
1
Archivos de odontoestomatología
1
Revista de la asociación española de neuropsiquiatría
Revista española de doctrina, jurisprudencia y bibliografía
2
1
Formación médica continuada en atención primaria
1
1
1
1
2
Actas dermosifilográficas
Medicina militar
1
1
1
1
Revista española de cardiología
Semergen
2
2
Revista española de salud pública
Farmacia hospitalaria
1
1
Medicina preventiva
Gestión hospitalaria
1
2
2
REVISTAS
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Actas españolas de psiquiatría
1
Panace@
2
Derecho y salud
1
Archivos de medicina del deporte
1
1
2
%
2
1%
2
1%
2
1%
2
1%
Geriátrika
1
1
2
1%
Pediatría de atención primaria
1
1
2
1%
2
1%
2
1%
1
2
1%
Pediatrics
1
1
0%
Vigilia y sueño
1
1
0%
1
0%
Endocrinología y nutrición
2
Rehabilitación
Nefrología
1
1
1
Jano medicina y humanidades
1
Medicina paliativa
1
1
0%
Metas de enfermería
1
1
0%
Esalud
1
1
0%
Revista española de geriatría y gerontología
1
1
0%
1
0%
Revista Aranzadi Doctrinal
1
Revista general de legislación y jurisprudencia
1
1
0%
Centro de salud
1
1
0%
1
0%
Medicine
1
Revista de libros
1
1
0%
ORL Aragón
1
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
Actualidad administrativa
1
Revista psiquiátrica de la facultad de medicina de Barcelona
Neurocirugía
1
1
Científica dental
1
Revista española de derecho administrativo
1
1
0%
Anales de la Real academia nacional de medicina
1
1
0%
Revista española de drogodependencias
1
1
0%
REVISTAS
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Alergología inmunológica clínica
1
%
1
0%
Revista española de enfermedades digestivas
1
1
0%
Actualidad jurídica
1
1
0%
1
0%
1
0%
Revista española de medicina nuclear
1
Medicina y seguridad en el trabajo
1
Revista española de sanidad penitenciaria
1
1
0%
Estudios jurídicos
1
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
Compartir
1
Ortodoncia clínica
1
Gastrum
1
Revista de Neurología
1
Revista española de la función administrativa
1
Revista del ilustre consejo general de colegios de odontologos y
estematólogos de España
1
Datos personales
1
Revista española de reumatología
1
Anales de pediatría continuada
1
Revista jurídica del notariado
1
Annals d'oftamología
1
Anales de medicina interna
1
Cuadernos de derecho judicial
1
1
0%
Cuadernos de gestión
1
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
1
0%
Cuadernos de medician forense
1
Agencia catalana de protección de datos
Archivos de bronconeumología
1
1
Enfermería y cardiología
Enfermería integral
REEMO
1
1
1
Enfermería intensiva
Revista bioética AP
1
1
REVISTAS
%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Gastroenterología y hepatología continuada
1
1
0%
El peu
1
1
0%
Indret
1
1
0%
TOTAL
39
37
40
38
35
10
6
18
223
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 5. RESULTADOS BUSQUEDA ARTICULOS EN ISI Web Of Knowledqe Salida de Revistas de Biomedicina
Documento nº.: 1
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Actas dermo-sifiliográficas
Ciencias clínicas
Mensual
320106; 329909; 320113
Dermatología; Venereología; SifilografíaŽ
1909http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?pident_revista=103
Ediciones Doyma S.L.
[email protected]
Travesera de Gracia, 17-21
Barcelona
08021
0001-7310
Documento nº.: 2
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Actas españolas de psiquiatría
Ciencias clínicas
Bimestral
321100; 320105; 610104
Psiquiatría; Psicología clínica; Psicopatología
1999http://www.arsxxi.com/Generalitats/fStm.php?MQ%3D%3D&ZmZhc2NpY3Vsbw%3D%3D&MTg%3D&Nzg5&&
Ars Medica
[email protected]
Passeig de Gràcia 84, 1.ª pl.
Barcelona
08008
Es continuación de: Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines
1139-9287
Documento nº.: 3
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Alergología e Inmunología Clínica
Patología
Bimestral
320701
Alergias
1999www.seaic.es/revista
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
Capitán Haya, 60
Madrid
28020
Es continuación de Revista española de alergología e inmunología clínica
1575-734X
Documento nº.: 4
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Anales de la Real Academia Nacional de Medicina
Ciencias clínicas
Trimestral
320100
Ciencias clínicas
1879-1989
Real Academia Nacional de Medicina
Calle de Arrieta, 12
Madrid
28013
0034-0634
Documento nº.: 5
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Anales de Medicina Interna
Medicina interna
Mensual
320500
Medicina interna
1983http://www.grupoaran.com/WEB/ediciones/revistas/
Arán Ediciones, S.A.
[email protected]
Nuñez de Balboa, 120
Madrid
28006
0212-7199
Documento nº.: 6
pág. 1
Salida de Revistas de Biomedicina
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Anales de Pediatría Continuada
Ciencias clínicas
Bimestral
320110
Pediatría
http://www.apcontinuada.com/
Ediciones Doyma, S.L.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
1696-2818
Documento nº.: 7
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Anales del Sistema Sanitario de Navarra
Salud pública
Cuatrimestral
329916
Medicina familiar y comunitaria
1997http://www.cfnavarra.es/salud/anales/default.html
Gobierno de Navarra. Departamento de Salud
C/ Irunlarrea, 3
Navarra
31008
1137-6627
Documento nº.: 8
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Angiologia
Patología; Medicina interna
Bimestral
320704; 320501
Patología cardiovascular; Cardiología
1949http://www.angiologia.es/;http://www.viguera.com/
Sociedad Española de Angiologia y Cirugía Vascular
Ctra. San Cugat, 17
Barcelona
08035
0003-3170
Documento nº.: 9
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Annals d'Oftalmología
Ciencias clínicas
5 números al año
320109
Oftalmología
http://www.nexusmedica.com
Nexus Médica Editores, S.L.
[email protected]
Av Maresme, 44-46, 1º
Badalona (Barcelona)
08918
1133-7737
Documento nº.: 10
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Archivos de bronconeumología
Medicina interna
Mensual
329920
Neumología
1964http://www.archbronconeumol.org/
Ediciones Doyma, S.A.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0300-2896
Documento nº.: 11
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Archivos de Medicina del Deporte
Medicina del trabajo; Salud pública
Bimestral
329915
Medicina de la educación física y el deporte
1984http://www.femede.es
pág. 2
Salida de Revistas de Biomedicina
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Federación Española de Medicina del Deporte
Iturrama, 43 bis E
Pamplona
31007
0212-8799
Documento nº.: 12
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Archivos de Odontoestomatología
Cirugía
Mensual
321313; 331103
Ortodoncia-estomatología; Instrumentos para odontología
1985Ediciones Ergon, S. A.
C/ Arboleda, 1
Madrid
28220
Archivos de odontoestomatologia
0213-4144
Documento nº.: 13
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Atención Primaria
Medicina preventiva; Salud pública
Mensual
321000; 321200
Medicina preventiva; Salud pública
1983http://www.atencionprimaria.com
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Portaferrissa, 8 pral.
Barcelona
08002
0212-6567
Documento nº.: 14
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Centro de Salud
Salud pública
Mensual
321200
Salud pública
1993Saned, s.a.
Paseo de la Habana, 202 bis
Madrid
28036
1132-8916
Documento nº.: 15
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Científica dental
Ciencias clínicas
Trimestral
321313
Ortodoncia-estomatología
2004www.coem.org
Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región
C./ Vitruvio, 32
Madrid
28006
1697-6398
Documento nº.: 16
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Cirugía Española
Cirugía
Mensual
321300
Cirugía
1970www.doyma.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0009-739X
Documento nº.: 17
pág. 3
Salida de Revistas de Biomedicina
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Cuadernos de Gestión
Salud pública
Trimestral
329916
Medicina familiar y comunitaria
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista_info.sobre?pident_revista=34
Ediciones Doyma, s.a.
[email protected]
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
Cuadernos de Gestión para el Profesional de Atención Primaria
1135-4127
Documento nº.: 18
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Cuadernos de Medicina Forense
Medicina forense
Trimestral
320300
Medicina forense
1995http://www.cica.es/~aamefo
Asociación Andaluza de Médicos Forenses
Apartado de correos, 1 oficina 4
Sevilla
41071
1135-7606
Documento nº.: 19
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
El Peu
Cirugía
Trimestral
321315
Traumatología
http://www.nexusmedica.com
Nexus Médica Editores, S.L.
[email protected]
Av Maresme, 44-46, 1º
Badalona (Barcelona)
08918
0212-7709
Documento nº.: 20
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Endocrinología y Nutrición
Ciencias de la nutrición
Mensual
320600
Ciencias de la nutrición
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=12
Ediciones Doyma, s.a.
[email protected]
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
1575-0922
Documento nº.: 21
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Enfermería Científica
Salud pública
Mensual
321200
Salud pública
1982Gráficas Alberdi, s.a.
Francisca Armada, 38
Madrid
28047
0211-9005
Documento nº.: 22
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Enfermería Clínica
Enfermería
Bimestral
329910
Enfermería
1991-
pág. 4
Salida de Revistas de Biomedicina
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
www.doyma.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
1130-8621
Documento nº.: 23
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Enfermería en Cardiología
Enfermería
Cuatrimestral
329910
Enfermería
http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/index.htm
Asociación Española de Enfermería en Cardiología
[email protected]
Caídos de la División Azul, 20
Madrid
28016
1575-4146
Documento nº.: 24
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Ciudad (Provincia)
ISSN
Enfermería Integral
Medicina general
Quincenal
320000
Ciencias médicas
1985Colegio Oficial de A.T.S. de Valencia
Valencia (España)
0214-0128
Documento nº.: 25
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Enfermería Intensiva
Salud pública
Trimestral
321200
Salud pública
1988Editorial Garsi, s.a.
Juan Bravo, 46
Madrid
28006
1130-2399
Documento nº.: 26
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Farmacia Hospitalaria
Farmacología
Bimestral
320900
Farmacología
1990Arán Ediciones, s.a.
Nuñez de Balboa, 120
Madrid
28006
1130-6343
Documento nº.: 27
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Gaceta Sanitaria
Salud pública
Bimestral
321200
Salud pública
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=138
Ediciones Doyma, s.a.
[email protected]
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0213-9111
Documento nº.: 28
Título
Area Tematica
Periodicidad
Gastroenterología y Hepatología
Medicina interna
Mensual
pág. 5
Salida de Revistas de Biomedicina
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
320503
Gastroenterología
1978www.doyma.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
Gastroenterologia y hepatologia
0210-5705
Documento nº.: 29
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Geriátrika. Revista Iberolatinoamericana de Geriatría y Gerontología
Ciencias clínicas
Bimestral
320107
Geriatría
http://www.alpeeditores.com/6.htm
Alpe Editores, s.a.
Pedro Rico, 27
Madrid
28029
0212-9744
Documento nº.: 30
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Gerokomos. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica
Ciencias clínicas
Trimestral
320107
Geriatría
http.//www.readysoft.es/gneaupp
Editorial Garsi, s.a.
Juan Bravo, 46
Madrid
28006
1134-928X
Documento nº.: 31
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Gestión Hospitalaria
Gestión
Trimestral
329911
Gestión sanitaria
1989http://www.eol.es/buscapress/gesthospital
Alpe Editores, s.a.
Pedro Rico, 27
Madrid
28029
0214-8919
Documento nº.: 32
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Informaciones Psiquiátricas
Ciencias clínicas
Trimestral
320105; 610000; 610104
Psicología clínica; Psicología; Psicopatología
http://www.revistahospitalarias.org/info_indice.htm
Complejo asistencial Benito Menni
[email protected]
Dr. Pujadas, 38
Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
08830
0201-7279
Documento nº.: 33
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
Mapfre Medicina
Interdisciplinares
Trimestral
329900
Otras especialidades médicas (especificar)
1990http://www.mapfremedicina.es
Fundación Mapfre Medicina
Ctra de Pozuelo a Majadahonda, s/n
Majadahonda (Madrid)
pág. 6
Salida de Revistas de Biomedicina
C.P. Editor
ISSN
28220
1130-5665
Documento nº.: 34
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicina Clínica
Medicina interna
Semanal
320500
Medicina interna
1943http://www.doyma.es
Ediciones Doyma, S.A.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0025-7753
Documento nº.: 35
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicina Intensiva
Medicina general
Mensual
329906
Medicina intensiva
1977Idepsa
Principe de Vergara, 112, 1º F
Madrid
28002
0210-5691
Documento nº.: 36
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicina Militar
Ciencias clínicas
Bimestral
320100
Ciencias clínicas
1983Ministerio de Defensa
Juan Ignacio Luca de Tena, 30
Madrid
28027
0212-3568
Documento nº.: 37
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicina Paliativa
Interdisciplinares
Trimestral
329900
Otras especialidades médicas (especificar)
http://www.grupoaran.com/WEB/ediciones/revistas/002.asp?IR=8&fechaPublicacion=20/06/2006&MS=true&IESP=7
Arán Ediciones, s.a.
[email protected]
Nuñez de Balboa, 120
Madrid
28006
1134-248X
Documento nº.: 38
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicina Preventiva
Medicina preventiva
Trimestral
321000
Medicina preventiva
1995Edimsa Editores Médicos, s.a.
Gabriela Mistral, 2
Madrid
28035
1135-2841
Documento nº.: 39
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Medicina y Seguridad del Trabajo
Medicina del trabajo
Trimestral
320400
Medicina del trabajo
pág. 7
Salida de Revistas de Biomedicina
Año
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
1952http://www.isciii.es/jsps/centros/enmt/revistas/revistaMedicina.jsp
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo
[email protected]
Pabellón, 8, Facultad de Medicina, Ciudad Universitaria
Madrid
28040
0465-546X
Documento nº.: 40
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Medicine
Medicina del trabajo
Semanal
320401
Medicina nuclear
1974Idepsa
Principe de Vergara, 112, 1º F
Madrid
28002
0304-5412
Documento nº.: 41
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Historia
ISSN
Metas de enfermería
Enfermería
9 números al año
329910
Enfermería
1998Solamente se vació en IME el año 2002.
1138-7262
Documento nº.: 42
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Nefrología
Medicina interna
Bimestral
320506
Nefrología
http://www.revistanefrologia.com/
Grupo Aula Médica, s.a.
[email protected]
Pº Pintor Rosales, 26
Madrid
28008
0211-6995
Documento nº.: 43
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Neurocirugía
Cirugía
Trimestral
321308
Neurocirugía
http://empresas.mundivia.es/neurocirugia.
Sociedad Española de Neurocirugía
Avda. Torres, 93, 6º
Zaragoza
50007
1130-1473
Documento nº.: 44
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
ORL Aragón
Ciencias clínicas
Semestral
320199
Otorrinolaringología
http://www.saorl.org/index.php?res=1024&frm=4
Sociedad Aragonesa de Otorrinolaringología
[email protected]
Pº Ruiseñores, 2
Zaragoza
50006
1576-9127
Documento nº.: 45
Título
Area Tematica
Ortodoncia Clínica
Cirugía
pág. 8
Salida de Revistas de Biomedicina
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Trimestral
321313; 331103
Ortodoncia-estomatología; Instrumentos para odontología
http://www.nexusmedica.com/
Nexus Médica Editores, S.L.
[email protected]
Av Maresme, 44-46, 1º
Badalona (Barcelona)
08918
Antres cuatrimestral
1139-4714
Documento nº.: 46
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Papeles Médicos
Documentación
Cuatrimestral
321200
Salud pública
1992http://www.servitel.es/linea55/Medica/Publica/Pmedicos
Sociedad Española de Documentación Médica
Instituto de Estudios Documentales e Históricos sobre la Ciencia. Blasco Ibañez, 17
Valencia
46010
1133-7591
Documento nº.: 47
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Rehabilitación
Medicina del trabajo; Cirugía
Bimestral
320509; 321311; 321315; 610308
Reumatología; Fisioterapia; Traumatología; Rehabilitación
1967
Elsevier Doyma
[email protected]
Infanta Mercedes, 80
Madrid
28080
0048-7120
Documento nº.: 48
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Clínica Española
Medicina interna
Mensual
320500
Medicina interna
1940Idepsa
Principe de Vergara, 112, 1º F
Madrid
28002
0014-2565
Documento nº.: 49
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista de Calidad Asistencial
Salud pública
Mensual
321200
Salud pública
1994Sociedad Española de Calidad Asistencial
Salvadors, 5
Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
08902
1134-282X
Documento nº.: 50
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
Psiquiatría
Trimestral
321100
Psiquiatría
1981Asociación Española de Neuropsiquiatría
Villanueva, 11
Madrid
pág. 9
Salida de Revistas de Biomedicina
C.P. Editor
ISSN
28001
0211-5735
Documento nº.: 51
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista de Neurología
Medicina interna
Mensual
320507
Neurología
1973http://www.revneurol.com
César Viguera, editor
Apartado 94121
Barcelona
08080
0210-0010
Documento nº.: 52
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona
Ciencias clínicas
8 números al año
320105; 610000; 610104
Psicología clínica; Psicología; Psicopatología
1987-2006
Nexus Edicions, s.l.
C/Caracas, 33
Barcelona
08030
Es continuación de: Revista del Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona.
En 2006 cesó
0213-7429
Documento nº.: 53
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Cardiología
Patología; Medicina interna
Mensual
320704; 320501
Patología cardiovascular; Cardiología
http://www.secardiologia.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0300-8932
Documento nº.: 54
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Drogodependencias
Toxicología; Farmacodinámica
Trimestral
321404; 611304
Drogas de abuso, toxicomanías; Efecto de las drogas
1987Asociación Drogalcohol
Apartado Postal 477
Valencia
46080
0213-7615
Documento nº.: 55
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Enfermedades Digestivas
Medicina interna
Mensual
320503
Gastroenterología
1990Editorial Garsi, s.a.
Juan Bravo, 46
Madrid
28006
1130-0108
Documento nº.: 56
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Revista Española de Geriatría y Gerontología
Ciencias clínicas
8 números al año
320107
pág. 10
Salida de Revistas de Biomedicina
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Geriatría
1980www.doyma.es/regg
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0211-139X
Documento nº.: 57
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Medicina Nuclear
Medicina del trabajo
Bimestral
320401
Medicina nuclear
www.doyma.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0212-6982
Documento nº.: 58
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Reumatología
Medicina interna
Mensual
320509
Reumatología
1974www.doyma.es
Ediciones Doyma, s.a.
Travesera de Gracia, 17-21, 2º
Barcelona
08021
0304-4815
Documento nº.: 59
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
Historia
ISSN
Revista Española de Salud Pública
Salud pública
Bimestral
321200
Salud pública
1995Ministerio de Sanidad y Consumo
Paseo del Prado, 18-20
Madrid
Es continuación de: Revista de sanidad e higiene pública
1135-5727
Documento nº.: 60
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de Sanidad Penitenciaria
Gestión
Cuatrimestral
329911
Gestión sanitaria
http://www.sesp.es
Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria
Avda. de Denia s/n
Alicante
03015
1575-0620
Documento nº.: 61
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
Historia
ISSN
Revista Rol de Enfermería
Enfermería
Mensual
329910
Enfermería
1978http://www.readysoft.es/rol
Ediciones Rol, s.a.
Marco Aurelio, 8
Barcelona
08006
Tiene suplemento: Revista rol de enfermería. Formación permanente
0210-5020
pág. 11
Salida de Revistas de Biomedicina
Documento nº.: 62
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Semergen
Ciencias clínicas
Mensual
320100
Ciencias clínicas
1996Saned, s.a.
Paseo de la Habana, 202 bis
Madrid
28036
1138-3593
Documento nº.: 63
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Direccion Web
Editor
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Vigilia-Sueño
Patología
Semestral
329922
Patología del sueño
www.vigilia-sueno.org
Asociación Ibérica de Patología del Sueño
Apartado de correos, 48131
Madrid
28080
1132-9572
pág. 12
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 6. DATOS REVISTAS (Búsqueda: ISI Web Of Knowledqe) Salida de Revistas de CC. Sociales y Humanidades
Documento nº.: 1
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
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Categoría
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Actualidad Administrativa
Ciencias Jurídicas
Semanal
560501
Derecho administrativo
1985B - Alta
http://revista-actualidadadministrativa.laley.es/vaps/generico/revistas/aadmo.cfm
La Ley-Actualidad
[email protected]
Collado Mediano, 9
Las Rozas (Madrid)
28230
1130-9946
Documento nº.: 2
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Cuadernos de Derecho Judicial
Ciencias Jurídicas
Irregular
560200
Teoría y métodos generales
1992Consejo General del Poder Judicial
[email protected]
Marqués de la Ensenada, 8
Madrid
28071
1134-9670
Documento nº.: 3
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Categoría
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Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Aranzadi Doctrinal
Ciencias Jurídicas
Mensual
560000
Derecho
2009
C - Normal
http://www.aranzadi.es/index.php/catalogo/tipo/revistas/anuario-de-derecho-concursal-1
Editorial Aranzadi, S.A.
[email protected]
Camino de Galar, nº 15
Navarra
31190
0000-0000
Documento nº.: 4
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
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Categoría
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Española de la Función Consultiva
Ciencias Jurídicas
Semestral
569905
Derecho político
2004C - Normal
http://www.cjccv.es/refc/intro2.html
Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana
[email protected]
C/ Pascual y Genís, 9
Valencia
46002
1698-6849
Documento nº.: 5
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Categoría
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
Revista General de Legislación y Jurisprudencia
Ciencias Jurídicas
Desconocida
560000
Derecho
1953B - Alta
http://www.editorialreus.es/rglj/portada.php
Reus
[email protected]
Preciados, 23
Madrid
pág. 1
Salida de Revistas de CC. Sociales y Humanidades
C.P. Editor
ISSN
28013
0210-8518
Documento nº.: 6
Título
Area Tematica
Periodicidad
Clasif. Unesco
Clasif. texto
Año
Direccion Web
Editor
Correo electrónico
Direccion Editor
Ciudad (Provincia)
C.P. Editor
ISSN
Revista Jurídica del Notariado
Ciencias Jurídicas
Trimestral
560500
Legislaciones nacionales
1992http://www.notariado.org/publicaciones/rev_juridica/
Consejo General del Notariado
[email protected]
Ruiz de Alarcón, 3
Madrid
28014
1132-0044
pág. 2
HISTORIA CLINICA: EPISTEMOLOGIA Y GESTION DEL CONOCIMIENTO. – ANEXOS ‐ 7. SALIDA REVISTAS BIOMEDICINA (Búsqueda: CINDOC) Format for Print Page
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ISI Web of Knowledge
Page 1 (Articles 1 -- 32)
[1]
Record 1 of 32
Title [Electronic medical history: experience in a dermatology department]
Author(s) Lopez-Estebaranz, J L; Castilla-Castellano, V
Source Actas Dermosifiliogr 100 (5):374-85 2009
Times Cited 0
Abstract Computerization, with a change from paper to electronic format, represents an alternative to traditional
information management. This model offers advantages in legibility, uniformity, accessibility, and use of the data.
However, it is not easy to apply this process to clinical practice as it requires a suitable network, continuous
application development, an implementation strategy, and the cooperation of all staff involved. We have reviewed
our experience in the development and introduction of electronic health records and their adaptation to a pioneer
dermatology department in Spain. Since our hospital was opened 1998, the model used is that of a single, centralized
electronic health record, with supplementary departmental attributes. The electronic health record is conceived as an
interactive database designed around the patient, with a procedure-based structure, and that obviates the need for
hardcopies (paper or films) in practically all situations; it must comply with legal requirements. The system is
installed on central servers maintained by the information technology department. The potential is unlimited;
particularly important possibilities include clinical guideline-directed care, remote connection for general
practitioners, and online activity, stock, and quality management. With the aim of realizing this potential, a
technological change was started in 2003, moving towards what was to become the chosen system in the
Community of Madrid to cope with the workload arising from new hospitals.
ISSN 0001-7310
Record 2 of 32
Title The key is in the clinical history
Author(s) Argibay, A; Sopena, B; Maure, B; Pazos, N; Perez-Rodriguez, MT; Martinez-Vaquez, C
Source REVISTA CLINICA ESPANOLA 208 (7):367-368 2008
Times Cited 0
ISSN 0014-2565
Record 3 of 32
Title [The clinical history in surgical processes. Bioethical aspects and basic professional ethics]
Author(s) Collazo Chao, Eliseo
Source Cir Esp 84 (5):241-5 2008
Times Cited 0
Abstract Surgeons are increasingly facing multiple civil liability claims from their patients. Against this background
and taking any eventual liability claims into account, surgeons must be increasingly aware of the importance of
maintaining patient medical histories, which raises numerous questions on the length of time and form of keeping
them. Ethical and legal obligations need to be taken into account in order to identify the controversial aspects related
to patients and their environment, as well as shedding light on the most appropriate behaviour in each case. We must
never forget the case history is a clinical document, subjected to the medical art and medical ethics which regulate it.
ISSN 0009-739X
Record 4 of 32
Title Quality of the report requesting an anatomopathological study and reasons for consultation in out-patient
minor surgery in primary care
Author(s) Martin, MVS; Repeto, IM; Gonzalo, DH; de Leon, MC
Source ATENCION PRIMARIA 39 (2):105-106 2007
Times Cited 0
ISSN 0212-6567
Record 5 of 32
Title [Revision of the primary care version of the ICD-10. Mental disorders]
Author(s) Varela-Gonzalez, O; Lopez-Ibor, J J
http://sauwok.fecyt.es/pcs/uml/uml_view.cgi
07/01/2010
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Página 2 de 8
Source Actas Esp Psiquiatr 35 (2):130-40 2007
Times Cited 0
Abstract Although the difficulty of applying psychiatric classifications to primary care has been widely criticized,
there have been few investigations up to now to define and systematize the real demands in regards to these
nosological systems. Recently, the revised version of the Mental and Behavior Disorders Chapter of the ICD 10 has
been published. The new tool is the result of an elaboration process mainly developed by a group of 971 primary
care physicians coordinated by 55 psychiatrists. The project was organized into three phases: a) evaluation of the
current version and collection of proposals for change; b) definition of objectives for an optimized version; and c)
writing a proposal of revised text. The result is a text that is more assimilable to a diagnostic and therapeutic guide
than a mere coding system, more adapted to the role that the primary care physician can play in each disorder, more
up-dated (especially in the treatment section) and more specific in many aspects.
ISSN 1139-9287
Record 6 of 32
Title [Usefulness of MBDS in detection of adverse drug events]
Author(s) Sanchez Munoz, L A; Castiella Herrero, J; Sanjuan Portugal, F J; Naya Manchado, J; Alfaro Alfaro, M J
Source An Med Interna 24 (3):113-9 2007
Times Cited 0
Abstract OBJECTIVE: To analyze the incidence of adverse drug events (ADE) as noted in hospital discharge
reports, as well as their potential avoidability, drugs involved, clinical symptoms and the type of medication errors
that led to the preventable ADE. MATERIAL AND METHODS: A retrospective study for the January- December
2005 period of time, at a district hospital. ADE were detected in which patients with discharge reports including
event codes as defined by the IDC-9-CM system, using the minimum basic data set (MBDS). RESULTS: ADEs
were detected in 4.01% of all discharge reports in the study period (n = 160). 45% of ADEs were were detected at
the Emergency Department (n = 72) and 55% (n = 88) were detected during hospitalization.62.3% of ADEs were
considered potentially avoidable (n = 109). 38.1% of ADEs were serious, 40.0% moderate and 21.9% mild. Drugs
most commonly involved in the ADEs sample studied included: antimicrobials (24.0%), systemic corticoids
(15.4%), NSAIDs (11.4%), diuretics (10.3%), digoxin (9.1%), insulin and oral hypoglycaemic agents (5.7%),
anticoagulants and heparin (5.7%). Inadequate therapy monitoring (47.7%), excessive dosage (28.5%), drug-drug
interactions (10.1%) were the most common identified type of errors leading to preventable ADE. CONCLUSIONS:
3.2% of admissions was caused by ADEs. 2.2% of hospitalized patients experienced ADEs. 62% of ADEs were
potentially preventable. A high proportion of preventable ADEs were around a small number of drugs. Effective
safety practices directed to reduce the incidence of medication errors are needed.
ISSN 0212-7199
Record 7 of 32
Title Reliability of minimal basic data set in the diagnosis of thromboembolic disease
Author(s) Barba, R; Losa, JE; Guijarro, C; Zapatero, A
Source MEDICINA CLINICA 127 (7):255-257 2006
Times Cited 4
ISSN 0025-7753
Record 8 of 32
Title Importance of clinic documentation for the justice administration
Author(s) Estarellas-Roca, A; Anaya-Moreno, L; Miro-Garcia, F; Garcia-Sayago, F
Source MEDICINA CLINICA 126 (12):473-476 2006
Times Cited 1
ISSN 0025-7753
Record 9 of 32
Title Present of the electronic clinical record in outpatient nephrology
Author(s) Lopez-Revuelta, K; Fernandez-Juarez, C; Martin, RB; Pin, AT; Gonzalez, LG; Perez, JMP
Source NEFROLOGIA 26103-108 Suppl. 3 2006
Times Cited 0
ISSN 0211-6995
http://sauwok.fecyt.es/pcs/uml/uml_view.cgi
07/01/2010
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Página 3 de 8
Record 10 of 32
Title Informed consent document in gastrointestinal endoscopy: understanding and acceptance by patients
Author(s) Vila, JJ; Jimenez, FJ; Inarrairaegui, M; Prieto, C; Nantes, O; Borda, F
Source REVISTA ESPANOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS 98 (2):101-106 2006
Times Cited 4
Abstract Objective: we wanted to know if patients read and understand the informed consent (IC) document used
for endoscopic procedures, and to evaluate the readability of IC. Method: during two months we gave patients
studied in our endoscopy unit an anonymous questionnaire with different items concerning reading degree,
knowledge of the technique, complications, sedation used, and information received. We evaluated IC readability
using the Flesch index. Results: 309 patients were included (mean age: 53 years, 55% males, 86% outpatients, 50%
with basic education); 85% of patients read the IC, 96% considered they understood the exploration technique, 22%
were not aware of severe complications, and 82% knew which kind of sedation would be used; 88% of patients
received additional information from their doctors. Outpatients read the IC in a greater percentage versus inpatients
(p < 0.05); patients with only basic education tended to ignore the possibility of complications (p < 0.05). Doctors
gave more information to rural patients (p = 0.08), offered better information about complications to urban patients
(p = 0.09), and offered more information on other diagnostic procedures to patients older than 50 years (p < 0.05).
With the Flesch index we found that gastroscopy and colonoscopy ICs had a "standard" level of readability, while
ERCP ICs were more complex. Conclusions: the majority of our patients read and understands the IC. Doctors adapt
information to patient characteristics. Our IC documents have an acceptable level of readability, but given that 50%
of our patients have only a basic educational status, we should attempt to provide an easier IC document.
ISSN 1130-0108
Record 11 of 32
Title [Based on the discharge reports]
Author(s) San Roman Teran, C M; Torremocha Melendez, O; Medina Delgado, P; Castillo Romero, V
Source Rev Clin Esp 206 (8):416 2006
Times Cited 0
ISSN 0014-2565
Record 12 of 32
Title [The doctor-patient relationship in history]
Author(s) Lazaro, J; Gracia, D
Source An Sist Sanit Navar 29 Suppl 37-17 2006
Times Cited 0
Abstract In the final decades of the XX century the way doctors and patients related to each other changed more
than in the twenty-five preceding centuries. The change from a paternalistic to an autonomous model represented a
transformation with few historical precedents. The evolution of this phenomenon over time affected the three
elements involved: 1. The patient, who had traditionally been considered as a passive receiver of the decisions that
the doctor took in his name and for his benefit, was transformed at the end of the XX century into an agent with
well-defined rights and a broad capacity for autonomous decision-making on the diagnostic and therapeutic
procedures, which were offered to him and no longer imposed on him. 2. The doctor, from being a priestly fatherfigure (as corresponded to the traditional role of his profession) was transformed into a technical adviser to his
patients, to whom he offered his knowledge and advice, but whose decisions were no longer taken for granted. 3.
The clinical relationship, from being bipolar, vertical and infantilising, became more collective (with the
involvement of numerous health professionals), more horizontal and better adapted to the type of relationship
appropriate to adult subjects in democratic societies.
ISSN 1137-6627
Record 13 of 32
Title [Ten myths about informed consent]
Author(s) Simon, P
Source An Sist Sanit Navar 29 Suppl 329-40 2006
Times Cited 0
Abstract The author reviews ten myths that, in his opinion, make up the perspective of many professionals on
informed consent (IC). A viewpoint, on the other hand, that is imprecise and of low ethical and juridical quality. The
myths are: 1. IC is something foreign to the moral duties of doctors. 2. IC consists in getting the patients to sign the
form authorising an intervention. 3. Good clinical practice consists in carrying out clinical actions well, from a
http://sauwok.fecyt.es/pcs/uml/uml_view.cgi
07/01/2010
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scientific-technical point of view; IC has nothing to do with this. 4. The ethical foundation of IC is the principle of
autonomy. 5. Obtaining IC is an obligation of the professionals who carry out interventions, but not of those who
prescribe them. 6. IC is meaningless because the majority of patients do not want to be informed. 7. Patients have
the right to refuse a course of treatment, but only before it is applied to them. Once it is started, the professionals
cannot withdraw it. 8. The evaluation of the capacity of the patients to make decisions is the responsibility of the
psychiatrists. 9. Respect for the requirements of IC can be satisfied without the health organisations investing
additional resources in this. 10. Obtaining IC is a responsibility of the doctors but not of the nursing staff. The
conclusion insists on the importance of exposing the hidden discourse of these myths in order to be able to change
the practices concerning IC in our health organisations.
ISSN 1137-6627
Record 14 of 32
Title [Law courts and clinical documentation]
Author(s) Jimenez Carnicero, M P; Magallon, A I; Gordillo, A
Source An Sist Sanit Navar 29 (2):253-62 2006
Times Cited 0
Abstract Background. Until 2004, requests for clinical documentation proceeding from the Judicial Administration
on Specialist Care of Pamplona were received in six different centres and were processed independently, with
different procedures, and documents were even sent in duplicate, with the resulting work load. This article describes
the procedure for processing requests for documentation proceeding from the Law Courts and analyses the requests
received. Methods. A circuit was set up to channel the judicial requests that arrived at the Specialist Health Care
Centres of Pamplona and at the Juridical Regime Service of the Health System of Navarra-Osasunbidea, and a
Higher Technician in Health Documentation was contracted to centralise these requests. A proceedings protocol was
established to unify criteria and speed up the process, and a database was designed to register the proceedings.
Results. In the course of 2004, 210 requests for documentation by legal requirement were received. Of these, 24
were claims of patrimonial responsibility and 13 were requested by lawyers with the patient's authorisation. The
most frequent jurisdictional order was penal (43.33%). Ninety-three point one five percent (93.15%) of the requests
proceeded from law courts in the autonomous community of Navarra. The centre that received the greatest number
of requests was the "Principe de Viana" Consultation Centre (33.73%).The most frequently requested documentation
was a copy of reports (109) and a copy of the complete clinical record (39). On two occasions the original clinical
record was required. The average time of response was 6.6 days. Conclusions. The centralisation of administration
has brought greater agility to the process and homogeneity in the criteria of processing. Less time is involved in
preparing and dispatching the documentation, the dispatch of duplicate documents is avoided, the work load has
been reduced and the dispersal of documentation is avoided, a situation that guarantees greater privacy for the
patient.
ISSN 1137-6627
Record 15 of 32
Title The hospital discharge report: utility and proposals for improvement
Author(s) Garcia-Alegria, J; Jimenez-Puente, A
Source REVISTA CLINICA ESPANOLA 205 (2):75-78 2005
Times Cited 2
ISSN 0014-2565
Record 16 of 32
Title [Should patients and/or their representatives be involved in the design and fulfillment of informed consent
documents in the ICU]
Author(s) Solsona Duran, Jose Felipe; Ruiz Sanchez, Desiree; Thenard Bellido, Veronica; Diaz Buendia, Yolanda
Source Med Clin (Barc) 124 (14):554 2005
Times Cited 0
ISSN 0025-7753
Record 17 of 32
Title [Informed or signed consent in stem cell transplantation?]
Author(s) Arranz Carrillo de Albornoz, Pilar; Coca Pereira, Cristina; Lopez-Fando Salinas, Teresa; HernandezNavarro, Fernando
Source Med Clin (Barc) 125 (1):36 2005
http://sauwok.fecyt.es/pcs/uml/uml_view.cgi
07/01/2010
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Página 5 de 8
Times Cited 0
ISSN 0025-7753
Record 18 of 32
Title Diagnostics discrepancies between ICD-10 and DSM-IV in personality disorders.
Author(s) Perez Urdaniz, A; Vega Fernandez, F M; Martin Navarro, N; Molina Ramos, R; Mosqueira Terron, I;
Rubio Larrosa, V
Source Actas Esp Psiquiatr 33 (4):244-53 2005
Times Cited 0
Abstract INTRODUCTION: 50 % of the patients seen in the mental health clinics have personality disorders and
their diagnosis is very important to establish the patient's prognosis and treatment. The clinician usually only uses
one nosology, the ICD-10 or the DSM-IV and is aware of the differences between them. However, he/she gives
preference to his/her favorite nosology. MATERIAL AND METHOD: A total of 248 patients seen in a mental
health clinic were included in the study. They were diagnosed of anxiety (n = 121) and depressive (n = 127)
disorders, with a mean age of 32.3 years for anxiety disorders and 32.4 years depressive disorders. The International
Personality Disorders Examination (IPDE) Screening Questionnaire in its DSM-IV and ICD-10 versions was
administered to observe the degree of concordance between the two nosologies. RESULTS AND DISCUSSION:
The female population predominated in our sample, these being 35.5 % men with anxiety disorders and 65,5 %
women, and 29.10 % men and 70.9 % women with depressive disorders. An observational study was performed by
studying the percentage with 3 or more positive items and also percentage with 6 or more positive items. It was
observed that the DSM-IV version produced more positive diagnoses and more comorbidity. Thus, it is necessary to
consider whether the ICD-10 version subdiagnoses personality disorders or the DSM-IV version gives false
positives. The qualitative differences between the ICD-10 and the DSM-IV must also be considered. The ICD-10
does not include narcissistic and schizotypal personality disorders and subdivides the borderline personality disorder
into two subcategories, so that a given patient can receive different diagnoses according to the nosology used.
CONCLUSIONS: In the patient sample studied, diagnostic discrepancies in personality disorders between DSM-IV
and ICD-10 are so important that the World Health Organization and the American Psychiatry Association should
consider unifying categories and diagnostic criteria of personality disorders in the next nosologies.
ISSN 1139-9287
Record 19 of 32
Title [Informing the surgical patient. Reflections on the basic law of patient autonomy]
Author(s) Acea, Benigno
Source Cir Esp 77 (2):60-4 2005
Times Cited 0
Abstract The basic law of patient autonomy represents a new point of reference for surgeons in terms of their
obligation to inform the patient and obtain consent. The main contribution of this new law is its explicit recognition
of the patients autonomy in decision-making in medicine, leading to new obligations among health professionals in
matters of information and consent. Nevertheless, because of the special characteristics of surgery, these legal
principles need to be contextualized within the reality of surgical practice in order to harmonize rights, obligations
and ethical values. In light of this new law, the present article aims to provide a reflection on the complexities of
providing information in surgical practice with a view to identifying areas of conflict and making recommendations
for their resolution.
ISSN 0009-739X
Record 20 of 32
Title [Informed consent in the surgical patient. Reflections on the basic law of patient autonomy]
Author(s) Acea, Benigno
Source Cir Esp 77 (6):321-6 2005
Times Cited 0
Abstract Informed consent is the final step in informing the surgical patient. The basic law of patient autonomy
specifies the conditions in which patient authorization should be given with the aim of guaranteeing that a free
decision is made. However, surgeons are sometimes faced with clinical situations in which it is difficult to obtain
informed consent, whether because the patient is unable to provide consent or because of the need to intervene in a
life-threatening situation, or because the informed consent document must specify the risks and consequences of the
intervention. The present article aims to analyze what happens when the patient is unable to provide consent
("consent by representation") and the characteristics of the informed consent document according to the stipulations
of the basic law of patient autonomy.
http://sauwok.fecyt.es/pcs/uml/uml_view.cgi
07/01/2010
Format for Print Page
Página 6 de 8
ISSN 0009-739X
Record 21 of 32
Title [Informed consent in emergency surgery: a challenge]
Author(s) Fernandez-Quesada, Carlos; Marchena-Gomez, Joaquin; Hernandez-Romero, Juan
Source Cir Esp 78 (3):204 2005
Times Cited 0
ISSN 0009-739X
Record 22 of 32
Title Geriatric information in the hospital discharge reports of patients over 65 years of age admitted to an Internal
Medicine Department
Author(s) Formiga, F; Dolcet, P; Martinez, A; Mascaro, J; Vidaller, A; Pujol, R
Source REVISTA CLINICA ESPANOLA 204 (6):308-311 2004
Times Cited 1
Abstract Context. The hospital discharge report (HDR) is a document that serves as a link between the hospital
clinician and the primary care team. Our objective has been to evaluate the level of geriatric information in the HDR
developed in the Internal Medicine Department of an tertiary care university hospital. Besides, the possible changes
along the last 5 years were also evaluated. Methods. HDRs of 1,000 patients over 65 years (500 in 1996 and 500 in
2001) and cared in the Bellvitge University Hospital were evaluated. Data relative to social, functional (qualitative
and quantitative), and cognitive (qualitative and quantitative) assessment were collected. Results. In 269 patients
(27%) there was some kind of geriatric information in the HDRs. In the 2001 HDRs a significant increase in the
percentage of social, qualitative functional and qualitative cognitive information was observed compared to 1996
HDRs. There were no significant differences upon comparing the subgroup of 269 patients with geriatric data in
their HDRs with the subgroup of 731 remaining patients. Conclusions. The level of geriatric information in the
HDRs is low. Care of elderly patients admitted to the Internal Medicine Department requires an additional
evaluation on the part of all the professionals involved in their assistance, carrying out a global assessment that let a
better knowledge of the patient. These evaluations should be part of the HDR.
ISSN 0014-2565
Record 23 of 32
Title ["Subjective annotations" in case-histories]
Author(s) Broggi Trias, Marco Antonio; Mejon Berges, Rosa
Source Med Clin (Barc) 122 (7):279 2004
Times Cited 0
ISSN 0025-7753
Record 24 of 32
Title [Adaptation of the clinical history as quality of care control]
Author(s) Mata Martin, A M; Rodriguez-Vera, F J; Marin Fernandez, Y; Chaparro Moreno, I; Pujol de la Llave, E
Source Rev Clin Esp 204 (3):178-9 2004
Times Cited 0
ISSN 0014-2565
Record 25 of 32
Title [Implantation of a computerised clinical history: survey on the degree of utilisation and satisfaction in a
tertiary hospital]
Author(s) Alonso, A; Iraburu, M; Saldana, M L; de Pedro, M T
Source An Sist Sanit Navar 27 (2):233-9 2004
Times Cited 0
Abstract BACKGROUND: To assess the utilization of an electronic medical record (EMR), the degree of
satisfaction with this tool, as well as to detect problems in its utilization, in a tertiary hospital in Spain. METHODS:
A survey was sent by mail to all physicians in the Virgen del Camino Hospital in Pamplona, Spain. RESULTS: Out
of 445 staff physicians, 174 answered the survey (39%). Seventy-nine percent considered that the EMR is better
than the traditional, paper-based medical record. Sixty-one percent used the EMR for consultation and to introduce
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clinical data in a regular way. Fifty-five percent agreed that the EMR has advantages for the patient. The main
problems detected are a loss in confidentiality, lack of time, insufficient number of computers, and inadequate
training. Ninety percent answered that EMR implementation should be continued and only 6% are dissatisfied with
the computer application. CONCLUSIONS: There is a high degree of utilization of the EMR in the Virgen del
Camino Hospital. Measures should be implemented to resolve the problems detected in this survey.
ISSN 1137-6627
Record 26 of 32
Title [Quality of hospital discharge reports in Internal Medicine]
Author(s) Zambrana Garcia, J L; Diez Garcia, F; Martin Escalante, M D
Source Rev Clin Esp 203 (2):97 2003
Times Cited 0
ISSN 0014-2565
Record 27 of 32
Title [Evaluation of the clinical practice of Informed Consent in clinical trials]
Author(s) Gost, J; Silvestre, C; Ezpeleta, P; Astier, P; Diaz de Rada, O; Artazcoz, M T
Source An Sist Sanit Navar 26 (1):35-42 2003
Times Cited 0
Abstract On the basis of existing publications it would seem legitimate to assume that in a clinical test (CT) the
difficulties inherent in the process of researcher-participant communication are in practice greater than desired.
Similarly, the hypothesis is adopted that difficulties exist in the formal legibility of the documents of Informed
Consent. We present the results of a transversal study made of a random sample (n=160) of the CTs approved by the
Ethical Committee of Clinical Research (CEIC) of Navarra during the years 1995-1999. The results found were: in
69.7% of the cases the researcher filed the documents corresponding to the CT, the Informed Consent appears
signed by the researcher in 56.6% of the CTs, and in more than 83% of the cases the written information shows
shortcomings in legibility, which confirms the correctness of the hypothesis and permits the detection of areas where
improvements need to be developed.
ISSN 1137-6627
Record 28 of 32
Title [The medical history in Spain and its problems after the new laws]
Author(s) Moya Pueyo, Vicente
Source An R Acad Nac Med (Madr) 120 (4):779-97; discussion 797-8 2003
Times Cited 0
Abstract Within the last few years in spain many laws have been approved concerning health personnel and chiefly
medical doctors. A new order has been added to the medical history very extensive and in great detail. The aim of
those laws is to solve the problems related in the litigious society in connection with the first concern that is good
patient care, with its depth, its elements, application, confidentiality, delimitation who can accede to it, all of it seem
to be an improvement, but occasionally may be the original of an increase of litigation against the health personnel.
ISSN 0034-0634
Record 29 of 32
Title Electronic medical records in a recently created nephrology service
Author(s) Portoles, J; Castilla, V
Source NEFROLOGIA 22 (6):512-520 2002
Times Cited 3
ISSN 0211-6995
Record 30 of 32
Title Informed consent in neurosurgery
Author(s) Rubaidi, OAE; El Rubaidi-Garcia, O; Galicia-Bulnes, JM
Source NEUROCIRUGIA 13 (5):349-357 2002
Times Cited 0
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07/01/2010
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Abstract The increase of the judicial claims against physicians is a constant daily phenomenon which appears at the
front page of the journals and TV news programms with largest audience. It is ort of doubt that the continuous
neurosurgical advances turn our speciality into a more and more effective science; however, the spectacular increase
in the assistance capacity of the sanitary systems, make the possible negligence ora active service proportional to
medical performance. For many neurosurgeons, the concept of "Informed Consent" (IC) has turned into bureaucratic
and additional, even unpleasant work, which reduces the total time devoted to the real assistance objectives.
However, it representsa critical step in physician-patient relationship. In this report the concept of IC is analysed,
and the main possible reasons leading to a lawsuit are commented.
ISSN 1130-1473
Record 31 of 32
Title [The physicians and justice (VI): should I hand the clinical record over or is a report enough?]
Author(s) Ortega Perez, A
Source Rev Clin Esp 202 (1):32-4 2002
Times Cited 0
ISSN 0014-2565
Record 32 of 32
Title [Prevalence of anti-smoking counseling in a primary care clinic: comparison of patient charts with patient
reports]
Author(s) Lumbreras Garcia, G; Mena Ruiz, M D; Calvo Alvarez, I; Perez Cano, I; Sanchez Miro, J; Molina Paris,
J; Sanz Cuesta, T
Source Arch Bronconeumol 38 (7):317-21 2002
Times Cited 0
Abstract OBJECTIVE: To estimate the prevalence of anti-tobacco counseling of smokers. DESIGN: Crosssectional, descriptive study. SETTING: Primary care center. SUBJECTS: Random sample of 1,228 patients over 14
years of age who visited a doctor or nurse over the year prior to the study. MEASURES: 1) Telephone interview:
age, sex, medical history, education, smoking status, number of cigarettes daily, frequency of visits to the doctor,
receipt of anti-smoking advice, reason for seeking medical care, the type of professional who saw the patient and the
patient's attitude toward the advice. 2) Patient chart: record of advice given. RESULTS: Five hundred sixty-three
questionnaires were valid. Smokers made up 37% (95% CI 33%-41%) of the population, with a mean age of 33.37
(18.14 years; 39.1% of men and 36.1% of the women smoked. The prevalence of anti-smoking counseling according
to the patient was 62.3% (95% CI: 56-69%). There was little agreement between counseling as reported by the
patients and as recorded in the patient's chart (kappa index 0.149, p = 0.01). The mean age of patients advised to quit
(34.8 + 10.89 years) was higher than that of those who did not receive advice to quit. Seventy percent of patients
who came to the clinic more than 3 times per year reported having been advised to quit, whereas 50% of those who
came fewer than 3 times per year were so advised. Among patients who were advised to quit, 78.3% said the advice
came when they had come to the clinic about matters related to smoking. According to patients, advice was usually
given by a doctor (76.7%). After being advised to quit, 32.55% of the smokers did so, 6.2% of them for longer than
6 months. CONCLUSIONS: The percentage of smokers at our clinic is similar to that in the general population. The
prevalence of anti-smoking counseling reported by the user is greater than that reported in other studies, but can
clearly be improved. Anti-smoking advice is underreported in our patient charts in comparison with patient reports.
The patients who receive advice most often are those who come to the clinic frequently and those who come for
smoking-related problems. Physicians are the professionals who most often advise patients on smoking.
ISSN 0300-2896
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MED CLINBARCELONA
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1980
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3
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1992
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