otorrinolaringología

Transcripción

Complicaciones en otorrinolaringología
y cirugía de cabeza y cuello
Sergio Caretta Barradas
Editor
Francisco José
Juan Rosas Peña
Gallardo Ollervides
León Felipe García Lara
Coeditores
Código de Almacén 902331
Complicaciones
en
Prevención y manejo
Editor
Francisco José
Gallardo Ollervides
Juan Rosas Peña
Coeditores
Complicaciones en
Editor
Francisco José
Gallardo Ollervides
Juan Rosas Peña
Coeditores
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello.
ISBN 978-607-7548-45-4
Derechos reservados (esta edición) © 2016 Edición y Farmacia, SA de CV (Nieto Editores).
Edición y Farmacia
José Martí 55, colonia Escandón, 11800, Miguel Hidalgo, Ciudad de México.
www.nietoeditores.com.mx
Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña
Diseño y formación: Elidé Morales del Río y Mónica Yazmín Javana Sarabia
Editor
Exjefe de la subsección de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaría de la
Defensa Nacional.
Director del Centro de Enfermedades Respiratorias, SC, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad, SC y Clínica Fematz SC.
Presidente del LXVIII Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Coeditores
Francisco José Gallardo Ollervides
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa
Nacional.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (2015-2016).
Juan Rosas Peña
Jefe de la División de Consulta Externa, Hospital General Regional No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, IMSS,
Distrito Federal.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello SC.
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Coordinadores editoriales
Matsuharu Akaki Caballero
Profesor Titular de Posgrado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM.
Jefe de Sección de Otorrinolaringología del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.
Profesor Titular del Diplomado de Laringología, Fonocirugía y Reconstrucción de Vía Aérea.
Nancy Elizabeth Aguilar Muñoz
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Diana Heras Gómez
Médico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y CCC en el Hospital Regional de Alta Especialidad Centenario de la
Revolución Mexicana, ISSSTE, Morelos.
Práctica privada en las ciudades de Cuautla y Cuernavaca, Morelos.
Eulalio Vivar Acevedo
Jefe del Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México.
Yolanda Beatriz Sevilla Delgado
Jefe de Servicio, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
III
AUTORES
Juan León Aguilar Rascón
Otorrinolaringólogo Pediatra.
Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Instituto Nacional de Salud, SSA.
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello.
Raúl Gerardo Barrios Márquez
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital
Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México.
Presidente del XLVI Congreso Nacional de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Cabeza y Cuello.
Guillermo Alatorre Sánchez de la Barquera
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
María Teresa Beltrán Perdomo
Jefa del servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca,
Cabeza y Cuello.
Jorge Federico Álvarez Balbas
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Puebla, Puebla.
Cabeza y Cuello.
Luz Arcelia Campos Navarro
Directora de Educación e Investigación en Salud del Hospital General, del Centro Médico Nacional La Raza.
Directora-Editora “Revista Anales de la Otorrinolaringología Mexicana”.
Cabeza y Cuello.
Hiram Álvarez Neri
Otorrinolaringólogo Pediatra y Cirujano de Cabeza y Cuello. Docente de la Universidad Autónoma de México. Médico adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía
de Cabeza y Cuello del Hospital Infantil Federico Gómez.
Cabeza y Cuello.
Horacio Castilla Serrano
Cabeza y Cuello.
José Arrieta Gómez
Exjefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital
General Dr. Manuel Gea González.
Ramiro Chávez Montoya
Departamento de Otorrinolaringología y CCC de la
UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco.
Cabeza y Cuello.
Alberto Ayala Correa
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Posgraduado de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM.
Ariadna Marcela Colmenares Vásquez
Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
IV
Autores
Mario Sergio Dávalos Fuentes
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Instituto
Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.
Cabeza y Cuello.
Cabeza Cuello.
Carlos Leopoldo Gutiérrez Rodríguez
Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS,
Distrito Federal.
Cabeza Cuello.
Carlos de la Torre González
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil
de México Federico Gómez.
Cabeza y Cuello.
Carolina Gutiérrez Sánchez
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Ángeles Interlomas.
Cabeza y Cuello
Ivette Díaz Lara
Centro de Enfermedades Respiratorias.
Cabeza y Cuello.
Joel Heras Espinoza
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Practica Privada, Cuautla, Morelos.
Cabeza y Cuello.
Guillermo Domínguez Cherit
Subdirección de Medicina Crítica, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad
de México.
Marcela Hernández Luna
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco.
Cabeza y Cuello.
Francisco Javier Franco Ramírez
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía Plástica Facial, Toluca, Estado de México.
Cabeza y Cuello.
Luis E. Hernández Olavarrieta
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Hospital Ángeles de Querétaro.
Cabeza y Cuello.
Beatriz Galeana Sánchez
Práctica privada, Baja California Sur.
Cabeza y Cuello.
Mario Sabas Hernández Palestina
Subdirector del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis
Guillermo Ibarra Ibarra.
José Juan García Parra
Práctica privada, Monterrey, Nuevo León.
Cabeza y Cuello.
Rolando P. Hidalgo Moirón
Cabeza y Cuello.
Luis Humberto Govea Camacho
Jefe del Departamento de Otorrinolaringología y CCC de
la UMAE HECMNO, IMSS, Guadalajara, Jalisco.
Profesor investigador de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara.
Cabeza y Cuello.
Ramón Horcasitas Pous
Hospital Infantil de Chihuahua.
Cabeza y Cuello.
Martha Patricia Guinto Balanzar
Práctica Privada, México, D.F.
V
Autores
Marcos Alejandro Jiménez Chovillón
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.
Cabeza y Cuello.
Cabeza y Cuello.
José Regino Montoya Valdez
Torreón, Coahuila.
Cabeza y Cuello.
Alfonso Miguel Kageyama Escobar
Departamento Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello Hospital de Especialidades Siglo XXI, IMSS.
Gabriela Muñoz Hernández
Cabeza y Cuello.
Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada
Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Guillermo Navarro Santos
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica Privada Irapuato, Guanajuato.
Sociedad Mexicana de OtorrinolaringoloAgía y Cirugía de
Cabeza y Cuello.
Adelaido López Chavira
Jefe del Curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea.
Cabeza y Cuello.
María Eugenia Nolasco Granados
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro
Medico La Raza, IMSS.
Cabeza y Cuello.
Rodolfo Lugo Saldaña
Médico adscrito a Otorrinolaringología Clínica, Hospital
Constitución, ISSSTE, Monterrey.
Cabeza y Cuello.
David Núñez Fernández
Cabeza y Cuello.
José Luis Mayorga Butrón
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello, Instituto Nacional de Pediatría.
Cabeza y Cuello.
Sergio Ochoa Rico
Cabeza y Cuello.
Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Julio César Augusto Mena Ayala
Jefe de Servicio de Trastornos de Audición y Equilibrio,
Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional
de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.
María Yazmín Olvera Suárez
Cuello, Centro Medico Issemy, Toluca.
Cabeza y Cuello.
Carlo Pane Pianese
Grupo Otológico, Hospital Médica Sur, México D.F.
Ex presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Jesús Abel Mendoza García
Secretaría de la Defensa Nacional, Mazatlán, Sinaloa.
Cabeza y Cuello.
Martha Parra Cárdenas
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Subdirección de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de
Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra.
Isaac Montoya Hernández
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Torreón, Coahuila.
VI
Autores
Héctor Prado Calleros
Jefe de la División de Otorrinolaringología, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Sociedad Mexicana de
Rodrigo Rodríguez Briseño
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre,
ISSSTE.
Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, UNAM.
Esmeralda Quezada Méndez
Cabeza y Cuello.
Monterrey, Nuevo León.
Jorge Armando Rodríguez Clorio
Cabeza y Cuello.
Arturo Ramírez García
Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, UNAM.
Cabeza y Cuello.
Expresidente del Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, A.C.
Carlos Silvino Rosales Orozco
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jalisco.
Cabeza y Cuello.
Ana Graciela Saavedra Mendoza
Posgraduada de Alta Especialidad en Laringología y Fonocirugía, UNAM.
Francisco José Ramírez Ledesma
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Práctica privada.
Cabeza y Cuello.
Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial.
Francisco Arturo Sánchez Campa
Servicio de Otorrinolaringología Hospital Dr. Carlos Mac
Gregor Sánchez Navarro IMSS, Distrito Federal .
Médico adscrito al servicio de Otorrinolaringología Hospital Regional tipo B de Alta especialidad Centenario de la
Revolución Mexicana, Emiliano Zapata, ISSSTE, Morelos.
Francisco J. Rivera Ávila
Hospital Ángeles de Querétaro.
Expresidente de FESORMEX.
Eduardo Sánchez Munguía
Anestesiólogo Práctica Privada e IMSS.
Jefe de Anestesiología del Centro de Enfermedades Respiratorias, Unidad Quirúrgica de Alta Especialidad y Clínica
Fematz, SC, México.
César Gamaliel Rivera Martínez
Cuello, Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa
Nacional, México.
Cabeza y Cuello.
José Ricardo Sánchez Santa Ana
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Central Militar, México.
Cabeza Cuello.
Francisco J. Rivera Pesquera
Ex presidente del consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Presidente de a Federación latinoamericana de Cirugía de Cabeza y Cuello
Odilia Salomé Santibáñez Flores
Hospital Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro IMSS,
Distrito Federal.
Cabeza Cuello.
Antonio Robles Avilés
Práctica privada. Hospital Ángeles Mocel.
Cabeza y Cuello.
Amparo Sumano Gotto
Foniatría, Deglución, Lenguaje y Voz.
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación.
VII
Autores
Cabeza y Cuello.
Hospital Central Militar, Secretaria de la Defensa Nacional, México.
Ivonne Esperanza Zayas Lara
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaria de Marina, México.
Cabeza y Cuello.
Gabriel Tona Acedo
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.
Cabeza y Cuello.
Fermín Marcel Zubiaur Gomar
Otorrinolaringología, subespecialista en Laringología.
Práctica Privada, Hospital Ángeles Interlomas.
Cabeza y Cuello.
José Luis Treviño González
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad A. de Nuevo León.
Alejandro Vargas Aguayo
Exjefe del servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital “Siglo XXI” del IMSS, México.
VIII
Prólogo
Un evento adverso es el daño que resulta de una intervención sanitaria cualquiera relacionada con la atención médica. Dentro de dichos acontecimientos podemos incluir a las complicaciones quirúrgicas. Tradicionalmente ha existido un
vacío en la literatura respecto a su definición, por lo que tomaremos como concepto operativo de complicación quirúrgica al siguiente: “cualquier alteración,
local o sistémica, respecto al curso previsto de un procedimiento quirúrgico no
provocado por las condiciones basales del paciente”.
Las complicaciones durante nuestra actuación quirúrgica son más frecuentes
de lo que quisiéramos admitir, mas no todas son inexorables. Debemos entrenarnos en evitar activamente las complicaciones, así como modificar nuestra actitud
respecto de las mismas. El enfoque tradicional “personalizador” hacia las complicaciones quirúrgicas debe evolucionar con urgencia porque es una visión que se
centra en dirimir culpas, desatención, olvidos y falta de conocimientos y pericia.
Es el enfoque que en años recientes ha alimentado a una sociedad con creciente voracidad para denostar y condenar a priori nuestra actuación médica. Parte
de nuestra tarea generacional consiste en la adopción de un modelo “sistémico”
que involucre a todo el proceso de atención (recursos humanos y materiales) para
prevenir y diagnosticar tempranamente las complicaciones, así como capacitar eficientemente al recurso humano para la resolución de las mismas.
Si nosotros, como grupo altamente especializado, no aprendemos de nuestros
errores cuando se presentan, haciendo un estudio sistemático de los mismos y sin
caer en autocomplacencias gremiales (“Sólo el que no opera no tiene complicaciones”) dejaremos la puerta abierta a la intromisión, sin criterio y sin experiencia, de
alguien más.
La transformación sólo se logrará con un cambio de visión y por medio de
múltiples elementos (consenso y consejo con nuestros pares, realización de juntas departamentales de revisión de complicaciones, transparencia académica en
nuestros resultados, entre otros) pero sobre todo a través de un ejercicio severo de
autocrítica y reflexión de nuestro actuar quirúrgico.
Parte de este cambio es la presentación de trabajos académicos como el presente. Esta obra, producto del esfuerzo colectivo de un grupo de otorrinolarin-
IX
Prólogo
gólogos y cirujanos de cabeza y cuello mexicanos, pretende presentar en forma
estandarizada los conceptos básicos de la prevención, diagnóstico y manejo de las
complicaciones quirúrgicas de nuestra especialidad en la práctica cotidiana. Se ha
procurado presentar casuística nacional, así como elementos diagnósticos y terapéuticos al alcance de la inmensa mayoría de nuestros colegas especialistas.
No podemos dejar de reconocer el apoyo incondicional recibido por nuestra
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello que,
llegando a la madurez de sus primeros 70 años de existencia, ha permitido esta
empresa colaborativa que involucró a colegas de gran solvencia académica a lo largo y ancho del territorio nacional. Gracias también a ellos por el tiempo dedicado
a esta obra que esperamos sinceramente sea de mucha utilidad para su práctica
diaria.
Tte.Cor. M.C. Ret. Sergio Caretta Barradas
Editor
X
Índice
SECCIÓN I: TÓPICOS GENERALES
3.2.5. Prevención de cicatrices, 18
3.2.5.1. Micropore®, 18
3.2.5.2. Gel de silicón, 18
3.3. Tratamiento, 18
3.3.1. Tratamiento no quirúrgico, 18
3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona, 19
3.3.1.2. Fluorouracilo, 19
3.3.1.3. Láser, 19
3.3.1.4. Radioterapia, 19
3.3.1.5. Crioterapia, 20
3.3.1.6. Interferón, 20
3.3.1.7. Mitomicina C, 20
3.3.1.8. Celecoxib, 20
3.3.1.9. Otras, 20
3.3.2. Tratamiento quirúrgico, 20
3.3.2.1. Z-plastia, 20
3.3.2.2. W-plastia, 21
3.3.2.3. Cierre geométrico, 21
4. Conclusiones, 22
5. Referencias, 22
1. Comunicación efectiva ante eventos
adversos en la práctica de la medicina
1. Introducción, 3
2. Calidad de la atención y seguridad del paciente, 3
3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad?, 4
4. Comunicación efectiva como herramienta, 6
5. Conclusiones, 8
6. Referencias, 8
2. Fuego en el área quirúrgica, prevención y
manejo
Puntos clave, 11
1. Introducción, 11
2. El triángulo del fuego, 11
2.1. Fuentes de ignición, 11
2.2. Combustibles, 12
2.3. Oxidantes, 12
3. Prevención de incendios, 12
4. Control de incendios, 13
5. Plan de emergencia, 14
6. Bibliografía, 14
4. Diagnóstico y manejo práctico de la disfagia
posoperatoria
Puntos clave, 25
1. Consideraciones conceptuales, 25
2. Generalidades, 26
3. Deglución orofaríngea, 27
3.1. Alimentos, 27
3.2. Datos clínicos, 27
3.3. Diagnóstico, 27
3.3.1. Evaluación clínica, 27
3.3.2. Videofluoroscopia, 27
3.3.3. Fibroscopia, 28
3.5. Complicaciones, 30
4. Conclusiones, 30
5. Referencias, 31
3. Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas
en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y
cuello
Puntos clave, 15
1.1. Fases de la cicatrización, 15
1.1.1. Inflamatoria, 15
1.1.2. Proliferativa, 16
1.1.3. Remodelación, 16
2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas, 16
2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología, 16
3. Manejo efectivo de la cicatrización, 16
3.1. Principales complicaciones, 16
3.1.1. Contracción cicatricial, 16
3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides, 16
3.2. Prevención, 17
3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos, 17
3.2.2. Incisiones cutáneas, 17
3.2.3. Cierre de heridas, 18
3.2.4. Manejo posquirúrgico, 18
5. Complicaciones anestésicas en cirugía
otorrinolaringológica y de cabeza y cuello
Puntos clave, 33
2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología, 34
XI
Índice
2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía
ambulatoria, 34
2.2. Predicción de complicaciones, 34
2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos
respiratorios del sueño, 34
2.4. Vía aérea, 34
2.5. Cuidados posoperatorios, 34
3. Aspectos relevantes en la anestesia
otorrinolaringológica, 35
3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina, 35
3.2. Hipotensión transoperatoria, 36
3.3. Broncoespasmo, 37
3.3.1. Estrategias perioperatorias para
disminuir el riesgo de complicaciones en
hiperreactividad bronquial, 38
3.3.2. Broncoespasmo en paciente con
tabaquismo, 38
3.3.3. Manejo del broncoespasmo en anestesia
general, 39
3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado, 39
3.3.3.2. Dificultad para ventilar,
desaturación, 39
3.3.3.3. Tratamiento farmacológico, 39
3.3.3.4. Reversión del bloqueo
neuromuscular, 40
3.4. Complicaciones durante la extubación, 40
3.4.1. Guía para una extubación exitosa, 40
3.4.1.1. Planificar la extubación, 40
3.4.1.2. Preparar la extubación, 40
3.4.1.3. Extubar, 40
3.4.1.4. Recuperación y seguimiento, 40
3.4.2. Extubación profunda o en paciente
despierto, 40
3.5. Anafilaxia perioperatoria, 41
3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria,
42
3.5.1.1. Reacciones tipo I, 42
3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III),
43
3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV), 43
3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica, 43
3.5.2.1. Identificación de los pacientes
con riesgo, 43
4. Conclusión, 43
3.1. Dolor y náusea, 48
3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas, 48
3.2.1. Edema, 48
3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo
prevenirlo y tratarlo, 48
3.2.2. Infección, 48
3.2.2.1. Infección de dorso nasal, 48
3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide
nasal, 49
3.2.2.3. Absceso en dorso nasal, 49
3.2.2.4. Absceso septal, 49
3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma, 49
3.2.3.1. Hematoma dorsonasal, 49
3.2.3.2. Hematoma septal, 50
3.2.4. Perforación de la piel, quemadura, 50
3.2.5. Enfisema subcutáneo, 50
3.3. Problemas de cicatrización, 50
3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias, 50
3.3.2. Fibrosis, 50
3.3.3. Bordes, 50
3.3.4. Discromías, 50
3.3.5. Anexos, 50
3.3.6. Cicatriz no estética, 50
3.4. Alteraciones neurológicas, 51
3.4.1. Motoras, 51
3.5. Alteraciones vasculares, 51
3.6. Alteraciones musculares, 51
3.7. Alteraciones de injertos e implantes, 51
3.8. Alteración de los colgajos, 51
4. Conclusiones, 51
SECCIÓN II: RINOLOGÍA Y CIRUGÍA
FACIAL
7. Cómo prevenir y resolver complicaciones en
cirugía funcional del septo nasal, vía lagrimal y
manejo de los cornetes
Puntos clave, 55
1.1. Complicaciones menores, 56
1.2. Complicaciones mayores, 56
2.1. Anatomía, 56
2.1.1. Cartílago septal, 56
2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides, 56
2.1.3. Vómer, 57
2.1.4. Cornete inferior, 57
2.1.5. Cornete medio, 57
3. Prevención y tratamiento de acuerdo con estructuras
específicas, 57
3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal, 57
3.1.1. Tratamiento, 57
6. Manejo de complicaciones no quirúrgicas en
cirugía de nariz y senos paranasales
Puntos clave, 47
3. Complicaciones no quirúrgicas en cirugías de nariz y
senos paranasales, 48
XII
Índice
3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal, 57
3.2.1. Sangrado, 57
3.2.2. Colecciones submucosas, 58
3.2.3. Perforación septal, 58
3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal, 58
3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 59
3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes, 59
3.3.1. Síndrome de nariz vacía, 59
4. Conclusiones, 59
3.6.5.2. Punta nasal, 73
3.6.5.3. Columela, 73
4. Casos clínicos de rinoplastia de revisión, 73
5. Conclusiones, 74
10. Deformidades residuales del esqueleto
cartilaginoso. Prevención y manejo
Puntos clave, 77
2.1. Conceptos anatómicos, 78
2.2. Secuelas posoperatorias, 78
2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones, 78
2.3.1. Técnica de gibectomía, 78
3. Principales complicaciones en el manejo del dorso
nasal, 79
3.1. Deformidad de la sobrepunta, 79
3.1.1. En rinoplastia primaria, 79
3.1.2. En rinoplastia secundaria, 79
3.1.3. Otras opciones terapéuticas, 79
3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y
grosor, 80
3.1.3.2. Infiltración de esteroides, 80
3.1.3.3. Aproximación subcutánea con
sutura, 80
3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina,
80
3.1.3.5. Manejo septal, 80
3.2. Nariz en silla de montar, 81
3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa, 81
3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos
o adquiridos, 81
3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y
ampliar la válvula nasal, 82
3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts”, 83
3.3.2.2. Injertos separadores “spreader
grafts”, 83
3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa
para estabilizar y ampliar el área
de la válvula nasal, 83
3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia, 84
3.3.2.5. Evaluación de los cornetes
inferiores, 84
4. Manejo de complicaciones: casos clínicos, 84
5. Conclusiones, 85
8. Complicaciones posquirúrgicas de la
pirámide y el dorso nasales
Puntos clave, 61
1. Consideración conceptual, 61
2.1. Anatomía, 61
2.2. Resección ósea nasal, 62
2.2.1. Resección con micromotor, 62
3. Prevención y manejo de las principales complicaciones
quirúrgicas, 63
3.1. Giba residual, 63
3.2. Cielo abierto, 63
3.3. Deformidad en V invertida, 63
3.4. Deformidad por asimetría, 64
3.5. Deformidad en silla de montar, 64
4. Conclusiones, 64
9. Nariz desviada posoperatoria
Puntos clave, 67
2.1. Anatomía quirúrgica, 68
2.2. Anatomía patológica, 68
3. Manejo quirúrgico de la nariz desviada, 68
3.1. Etiopatogenia, 68
3.2. Técnicas quirúrgicas, 68
3.3. Análisis prequirúrgico, 69
3.4. Tipos de abordaje, 69
3.5. Plan quirúrgico, 70
3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión, 70
3.6.1. Reconstrucción septal, 70
3.6.1.1. Dorso óseo, 70
3.6.1.2. Dorso cartilaginoso, 70
3.6.2. Colapso valvular, 70
3.6.2.1. Cartílagos separadores o
expansores, 71
3.6.3. Pirámide nasal, 71
3.6.3.1. Osteotomías laterales, 72
3.6.4. Dorso nasal: tercio superior, 72
3.6.5. Dorso nasal: tercio medio, 72
3.6.5.1. Pollybeak, 73
11. Complicaciones en la válvula nasal
Puntos clave, 87
2.1. Anatomía, 88
XIII
Índice
2.1.1. Válvula nasal, 88
2.1.2. Área valvular, 88
3. Manejo de complicaciones en el área valvular, 89
3.1. Generalidades, 89
3.2. Clasificación, 89
3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias, 89
3.3.1. Complicaciones mucocutáneas, 89
3.3.1.1. Sinequias, 89
3.3.1.2. Cicatrices, 91
3.3.1.3. Exceso de piel, 92
3.3.2. Complicaciones cartilaginosas, 92
3.3.2.1. Exceso de cartílago, 92
3.3.2.2. Déficit cartilaginoso, 92
3.3.2.3. Deformación, 92
3.3.2.4. Colapso dependiente del
cartílago lateral superior, 92
3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago
alar, 93
3.3.3. Cornetes, 94
3.3.3.1. Manejo, 94
3.3.4. Complicaciones óseas, 94
3.3.4.1. Apertura piriforme, 94
3.3.4.2. Área valvular, 94
3.3.4.3. Premaxila, 95
4. Conclusiones, 96
5. Referencias, 96
3.4.1.1. Alteración de la relación alacolumela, retracción del anillo
alar, 102
3.3.1.2. Hipoproyección de la punta, 102
3.3.1.3. Colapso por resección de
cruras laterales y suturas
transdomales, 103
3.3.1.4. Asimetría de la punta, 103
3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y
daño al sistema de soportes, 104
3.3.1.6. Columela colgante, falta de
definición de la punta, 104
3.3.1.7. Pellizcamiento por
sobrerresección de crura lateral
y punta caída, 104
3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la
base nasal, 104
3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal,
105
3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección
del dorso, 105
3.3.1.11. Extrusión de injertos o
implantes, 105
3.3.1.12. Poste intercrural largo con
tensión a la punta nasal, 106
3.3.1.13. Asimetría del ala nasal, 106
3.3.1.14. Punta ancha o bulosa, 107
4. Conclusiones, 107
12. Decisiones terapéuticas en las
complicaciones de la cirugía de la punta nasal
Puntos clave, 97
1.1. Componentes de la punta nasal, 97
1.1.1. Mecanismos mayores de soporte, 98
1.1.2. Mecanismos menores de soporte, 98
1.1.3. Vascularización, 99
2.1. Teoría del trípode, 99
3. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de la
punta nasal, 99
3.2. Complicaciones transoperatorias, 100
3.2.1. Sangrado, 100
3.2.1.1. Decisiones terapéuticas, 100
3.2.2. Lesiones de piel o cartílago, 100
3.3. Complicaciones inmediatas, 100
3.3.1. Hematoma, 100
3.3.3. Necrosis, 101
3.3.3.1. Decisiones terapéuticas, 102
3.4. Complicaciones tardías, 102
3.4.1. Por errores en el diagnóstico, 102
13. Deformidades residuales posoperatorias de
las alas nasales y estenosis
Puntos clave, 109
3. Prevención y manejo de deformidades de la punta
nasal, 110
3.1. Retracción alar, 110
3.2. Pinchamiento retroalar, 110
3.3. Asimetría de alas, 111
3.4. Punta bulosa, 111
3.5. Colapso alar, 111
3.6. Nariz en escopeta, 111
3.7. Sobrerrotación de la punta nasal, 112
3.8. Deformidad de sobrepunta, 112
4. Prevención y manejo de sinequias endonasales, 113
4.1. Sinequia concho-septal, 113
4.2. Estenosis y sinequia valvular, 113
4.3. Sinequia de vestíbulo nasal, 114
XIV
Índice
SECCIÓN III: PROBLEMAS COMUNES
EN CIRUGÍA FACIAL
5.5. Retracción y lagoftalmos, 132
5.6. Ectropion, 133
5.7. Ptosis, 133
5.8. Diplopia, 133
5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal, 134
5.10. Infección, 134
5.11. Hematoma, 134
5.12. Hemorragia retrobulbar, 134
14. Manejo de la nariz modificada por
modelantes
Puntos clave, 117
3. Modelantes nasales, 118
3.1. Principios generales de manejo, 118
3.2. Indicaciones posaplicación, 118
3.3. Medidas precautorias, 119
3.4. Signos de alarma, 119
4. Complicaciones agudas, 119
4.1. Reacción anafiláctica, 119
4.2. Hematomas, 119
4.3. Edema, 120
4.4. Rechazo, hipersensibilidad, 120
4.5. Trombosis, 120
4.5.1. Caso clínico, 121
5. Complicaciones crónicas, 121
16. Complicaciones quirúrgicas en mentoplastia
y otoplastia
Puntos clave, 137
1.1. Mentoplastia, 137
1.2. Otoplastia, 138
2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia, 138
2.1.2. Prótesis de mentón, 139
2.1.2.1. Tipos, 139
2.1.2.2. Biomateriales, 140
3. Principales complicaciones quirúrgicas, 142
3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación
asimétrica, 142
3.1.2. Reabsorción ósea, 142
3.1.4. Osteomielitis, 142
3.1.5. Lesión del nervio mentoniano, 142
3.1.6. Reabsorción ósea, 142
3.1.7. Otras complicaciones relacionadas, 143
3.2.1. Sobrecorrección, 143
3.2.2. Otras complicaciones, 143
15. Blefaroplastia segura
Puntos clave, 123
2.1. Anatomía quirúrgica, 124
2.1.1. Piel, 124
2.1.2. Músculo orbicular, 124
2.1.3. Septo orbitario, 124
2.1.4. Bolsas grasas, 125
2.1.5. Aponeurosis del elevador, 125
2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo,
125
2.1.7. Músculo de Müller, 126
2.1.8. Fascia capsulopalpebral, 126
2.1.9. Tarsos, 126
2.1.10. Irrigación sanguínea, 126
2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados, 126
2.2. Exploración física preoperatoria, 126
2.3. Otras consideraciones, 128
3. Técnica quirúrgica, 128
3.1. Blefaroplastia superior, 128
3.2. Blefaroplastia inferior, 129
3.2.1. Transcutánea, 129
3.2.2. Transconjuntival, 130
4. Cuidados posoperatorios, 131
5. Complicaciones, 131
5.1. Ojo seco sintomático, 131
5.2. Asimetría, 131
5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada, 131
5.4. Irregularidades de la incisión, 132
17. Inyectables faciales y aplicación de toxina
botulínica. Cómo prevenir complicaciones
Puntos clave, 147
2.1. Patogénesis de las arrugas faciales, 148
2.2. Envejecimiento cutáneo, 148
2.3. Fotoenvejecimiento, 148
2.4. Clasificación de los inyectables, 148
2.4.1. Tipos y características de los rellenos
faciales, 148
XV
Índice
3. Prevención de complicaciones, 148
3.1. Recomendaciones generales, 148
3.2. Técnicas de inyección, 149
3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo,
149
3.3.1. Surco nasoyugal, 149
3.3.2. Labios, 149
3.3.3. Surcos labiomentonianos, 149
3.3.4. Región glabelar, 149
3.4. Indicaciones menos frecuentes, 149
3.4.1. Cicatrices, 149
3.4.2. Área del mentón en pacientes con
implantes, 149
3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular, 149
3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos,
149
3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno,
150
3.5.1. Grasa autógena, 150
3.5.2. Ácido hialurónico, 150
3.5.3. Rellenos de colágeno, 150
3.5.4. Ácido poliláctico, 150
3.5.5. Hidroxiapatita de calcio, 150
3.5.6. Materiales permanentes de relleno, 150
3.6. Complicaciones por materiales de relleno, 150
3.6.1. Rellenos temporales, 150
3.6.2. Rellenos permanentes, 151
4. Toxina botulínica, 152
4.1. Generalidades, 152
4.2. Prevención de complicaciones, 152
2.5.2.2. Sangrados zona II, 158
2.5.2.3. Zona III o base del cráneo, 158
2.6. Exploración dirigida, 158
3. Abordaje por regiones específicas, 158
3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara, 158
3.1.1. Generalidades, 158
3.1.2. Caso clínico, 158
3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas, 159
3.2.1. Fracturas mandibulares, 159
3.2.2. Fístula salival, 159
3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara,
159
3.3.2. Lesión del nervio facial, 159
3.2.3. Lesión del conducto de Stenon, 160
SECCIÓN IV: CIRUGÍA DE LOS SENOS
PARANASALES
19. Complicaciones de abordajes externos en
senos paranasales y en la base del cráneo
Puntos clave, 164
2.1. Indicaciones de abordajes externos, 164
2.1.1. Seno frontal, 164
2.1.2. Senos etmoidales, 165
2.1.3. Senos maxilares, 165
2.1.4. Base del cráneo, 165
2.2. Anatomía y variantes anatómicas, 165
2.2.1. Seno frontal, 165
2.2.2. Senos etmoidales, 165
2.2.3. Senos maxilares, 165
2.2.4. Base del cráneo, 165
2.3. Clasificación de complicaciones, 165
3. Complicaciones por sitio anatómico específico, 165
3.1. Seno frontal, 165
3.1.1. Colgajo osteoplástico, 165
3.1.2. Trepanación del seno frontal, 165
3.1.3. Procedimiento de Riedel, 165
3.1.4. Complicaciones transoperatorias, 165
3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de
líquido cefalorraquídeo, 165
3.1.4.2. Daño orbitario, 166
3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del
seno frontal, 166
3.1.5. Complicaciones posoperatorias, 166
3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso
frontal, 166
3.1.5.2. Cicatriz, 166
3.1.5.3. Hipoestesia frontal, 166
18. Manejo de heridas en cabeza y cuello por
proyectil de arma de fuego
Puntos clave, 155
1.1.1. Tipo de cañón, 155
1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil),
156
1.1.3. Velocidad, 156
1.1.4. Tipo de proyectil, 156
2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de fuego,
156
2.2. Zonas del cuello, 157
2.3. Abordaje en el departamento de urgencias, 157
2.4. Manejo de la vía aérea, 157
2.5. Manejo de las lesiones vasculares, 157
2.5.1. Angiografía, 158
2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del
cuello, 158
2.5.2.1. Zona I, 158
XVI
Índice
3.1.5.4. Irregularidades en el contorno
o hundimiento de la pared
anterior, 166
3.1.5.5. Fístula cutánea, 166
3.1.5.6. Infección/osteomielitis, 166
3.1.5.7. Mucocele, 166
3.1.6. Recurrencia, 166
3.1.7. Prevención, 167
3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas,
167
3.1.8. Diagnóstico temprano, 167
3.1.9. Manejo de las complicaciones, 167
3.2. Senos etmoidales, 167
3.2.1. Etmoidectomía externa, 167
3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch, 167
3.2.3.1. Hemorragia, 167
3.2.3.2. Hematoma retrobulbar, 167
3.2.3.3. Lesión al nervio óptico, 167
3.2.3.4. Lesión periorbital, 167
3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial,
168
3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo
con fístula de líquido
cefalorraquídeo, 168
3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente
inaceptable, 168
3.2.4.2. Hipoestesia frontal, 168
3.2.4.3. Telecanto, 168
3.2.4.4. Ectropion, 168
3.2.4.5. Epifora, 168
3.3. Seno maxilar, 169
3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc, 169
3.3.2.1. Hemorragia, 169
3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal,
169
3.3.2.3. Lesión al piso orbitario, 169
3.3.3.1. Dehiscencia de la herida, 169
3.3.3.2. Fístula oroantral, 169
3.3.3.3. Infección, 169
3.3.3.4. Hipoestesia facial, 169
3.3.3.5. Recirculación de moco, 169
3.3.3.6. Mucocele, 169
3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura
maxilar, 169
3.3.3.8. Estenosis vestibular, 169
3.4. Base del cráneo, 170
3.4.3.1. Anosmia, 171
3.4.3.2. Fístula de líquido
cefalorraquídeo, 171
3.4.3.3. Infección, 171
3.4.3.4. Neumoencéfalo, 171
3.4.3.5. Ceguera, 171
3.4.3.6. Deformidad estética, 171
3.4.3.7. Muerte, 171
5. Referencias, 172
20. Alteraciones de la cicatrización en la cirugía
endoscópica nasosinusal
Puntos clave, 173
1.1. Unidades funcionales de la nariz, 173
3. Problemas de cicatrización en la cirugía endoscópica de
senos paranasales, 174
3.1. Factores ambientales, 174
3.1.1. Daño térmico, 174
3.1.2. Contaminación ambiental, 174
3.1.3. Exposición laboral, 174
3.1.4. Tabaquismo, 174
3.2. Factores del paciente, 175
3.2.1. Factores locales, 175
3.2.1.1. Remodelación tisular, 175
3.2.1.2. Osteítis, 175
3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y
sobreinfección crónica, 175
3.2.1.4. Alergia local, 176
3.2.1.5. Autoinmunidad local, 176
3.2.1.6. Poliposis nasosinusal, 176
3.2.1.7. Cicatrización previa, 176
3.2.2. Factores sistémicos, 177
3.2.2.1. Rinitis alérgica, 177
3.2.2.2. Enfermedad respiratoria
exacerbada por la aspirina, 177
3.2.2.3. Asociación de asma bronquial
con sinusitis crónica, 177
3.2.2.4. Otros síndromes asociados con
poliposis nasosinusal, 177
3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades
granulomatosas, 177
XVII
Índice
4. Causas de falla en la cicatrización en cirugía
endoscópica a nivel de la nariz respiratoria, 177
4.1. Deformidad septal, 177
4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores, 177
5. Defectos de la cicatrización, 177
5.1. Sinequias, 178
5.2. Lateralización del cornete medio, 179
5.3. Etmoidectomía incompleta, 180
5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal,
180
5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar, 181
5.6. Mucoceles, 182
5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía, 183
7. Referencias, 183
4. Complicaciones orbitarias mayores, 197
4.1. Lesión del ducto nasolagrimal, 197
4.2. Síndrome compartimental orbitario agudo/
hematoma orbitario, 198
4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico, 200
4.4. Enoftalmía, 201
4.5. Mioesferulosis/parafinoma, 201
4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares,
202
6. Referencias, 203
21. Prevención y manejo de complicaciones
intracraneales en la cirugía endoscópica
nasosinusal
Puntos clave, 187
2.1. Anatomía, 188
3. Complicaciones intracraneales, 189
3.1. Complicaciones transoperatorias
3.1.1. Fístula de líquido cefalorraquídeo, 189
3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio, 189
3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía, 189
3.1.1.3. Tratamiento, 190
3.1.1.4. Cuidados posoperatorios, 190
3.1.2. Hemorragia intracraneal, 190
3.1.3. Daño cerebral directo, 191
3.2. Complicaciones posoperatorias, 191
3.2.1. Meningitis, 191
3.2.2. Neumoencéfalo, 191
3.2.3. Absceso epidural, 192
3.2.4. Absceso cerebral, 192
3.2.5. Empiema subdural, 192
3.2.6. Trombosis del seno cavernoso, 192
6. Referencias, 194
23. Complicaciones de cirugías de labio y
cavidad oral
Puntos clave, 209
2.1. Anatomía de la cavidad bucal, 210
2.2. Músculos de la lengua, 211
3. Identificación y manejo de las complicaciones más
frecuentes, 211
3.1. Complicaciones habituales, 211
3.1.1. Complicaciones infecciosas, 211
3.1.2. Complicaciones hemorrágicas, 211
3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos, 212
3.1.3.1. Dehiscencia, 212
3.1.3.2. Fistulización, 212
3.1.4. Complicaciones articulares, 212
3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio
hendido, 212
3.3. Complicaciones de la queiloplastia, 212
3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido,
212
3.5. Complicación de la resección de tumor, 212
3.6. Corrección de la anquiloglosia, 212
3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia, 212
3.8. Hemorragia, 212
3.9. Dehiscencia de herida, 212
3.10. Trismo, 213
3.11. Fistulización, 213
3.12. Lesiones articulares, 213
3.13. Lesiones nerviosas, 213
22. Complicaciones orbitarias en la cirugía
Puntos clave, 195
3. Complicaciones orbitarias menores, 196
3.1. Lesión de la lámina papirácea, 196
3.2. Enfisema orbitario, 197
3.3. Queratitis por exposición, 197
3.4. Lesión del nervio infraorbitario, 197
SECCIÓN V: CIRUGÍA DE LA CAVIDAD
ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE Y
TRÁQUEA
24. Manejo de las complicaciones del abordaje
quirúrgico de la orofaringe y de los espacios
retro- y parafaríngeo
Puntos clave, 215
XVIII
Índice
2.1. Anatomía de la orofaringe, 216
2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo,
216
2.2.1. Contenido del espacio parafaríngeo
preestiloideo,216
posestiloideo o espacio carotídeo, 216
2.2.2.1. Lesiones del espacio parafaríngeo
preestiloideo, 216
posestiloideo, 216
3. Principales complicaciones, 217
3.1. Complicaciones transoperatorias, 217
3.1.1. Complicaciones anestésicas, 217
3.1.2. Hemorragia, 217
3.1.2.1. Hemorragia severa, 218
3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la
cavidad oral, 218
3.1.2.3. Evaluación y manejo del
sangrado, 218
3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas, 219
3.2.1. Dolor, 219
3.2.2. Deshidratación, 219
3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular, 219
3.2.4. Infecciones locales del lecho amigdalino,
abscesos y flemones, 219
3.2.5. Infecciones regionales y generales, 219
3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón,
219
3.2.7. Heridas de la base de la lengua, 219
3.2.8. Otras complicaciones, 219
3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas, 219
3.3.1. Estenosis nasofaríngea, 219
3.3.2. Alteraciones del habla por incompetencia
velofaríngea: rinolalia abierta, 219
3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del
tejido linfoide, 220
3.4. Complicaciones posoperatorias tardías, 220
3.4.1. Resequedad faríngea por acortamiento del
velo del paladar (secuela cicatricial), 220
3.4.2. Disminución o cambios en la inmunidad
regional faríngea, 220
3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del
ligamento estiloideo, 220
3.4.4. Complicaciones respiratorias, 220
3.4.6. Complicaciones poco comunes,220
3.4.6.1. Síndrome de Grisel, 220
3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante, 220
3.4.6.3. Enfisema cervicofacial, 220
4. Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, 221
6. Referencias, 221
25. Adenoamigdalectomía en poblaciones
especiales
Puntos clave, 223
2.1. Poblaciones especiales, 224
2.2. Presión positiva continua de la vía aérea, 224
2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de
obstrucción respiratoria, 224
2.4. Evaluación preoperatoria, 224
3. Prevención y manejo de complicaciones, 225
3.1. Niños menores de tres años, 225
3.2. Niños con obesidad, 226
3.3. Síndrome de Down, 227
3.4. Niños con compromiso neurológico, 228
3.5. Mucopolisacaridosis, 229
3.6. Malformaciones craneofaciales y enfermedades
neuromusculares, 229
3.7. Niños con alteraciones hematológicas, 229
5. Referencias, 230
26. Complicaciones en el tratamiento
quirúrgico del síndrome de la apnea
obstructiva del sueño
Puntos clave, 233
1.1. Complicaciones sistémicas, 234
1.1.1. Complicaciones cardiovasculares, 234
1.1.2. Complicaciones metabólicas, 234
1.1.3. Complicaciones respiratorias, 234
1.1.4. Complicaciones psiquiátricas, 234
1.1.5. Complicaciones intelectuales, 234
1.1.6. Complicaciones anestésicas, 234
1.2. Complicaciones locales, 234
1.2.1. Cirugía multinivel, 234
1.3. Complicaciones perioperatorias, 234
1.3.1. Complicaciones preoperatorias, 234
1.4. Diagnóstico polisomnográfico, 234
1.5. Evaluación de la vía respiratoria, 235
1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto,
235
1.5.2. Endoscopía bajo sedación, 235
1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de
obstrucción, 235
1.6.1. Nariz, 235
1.6.2. Faringe, 235
XIX
Índice
1.6.3. Laringe, 235
2.1. Anatomía, 235
2.2. Visualización y hemostasia, 236
2.2.1. Adenoidectomía, 236
2.2.2. Amigdalectomía, 236
2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales, 236
2.3. Comorbilidades, 236
2.4. Anestesia, 236
2.4.1. Medicamentos, 236
2.4.2. Analgesia, 237
2.4.3. Intubación difícil, 237
2.5. Empeoramiento posoperatorio, 237
2.6. Apnea compleja posoperatoria, 237
2.7. Selección del paciente quirúrgico, 238
3. Prevención y manejo de complicaciones, 238
3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia, 238
3.1.1. Ulceración, 238
3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas
nasales, 238
3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y
amigdalotomía, 239
3.4. Palatoplastia, 239
3.4.1. Molestias menores, 239
3.4.2. Dolor, 239
3.4.3. Insuficiencia velopalatina, 239
3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar, 239
3.4.5. Fístula oronasal, 239
3.4.8. Proceso inflamatorio, 239
3.4.9. Cicatriz retráctil, 240
3.5. Base de lengua, 240
3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance, 240
3.7. Suspensión del hioides, 240
3.8. Epiglotopexia, 240
3.9. Avance bimaxilar, 240
2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello, 244
2.4.3. Infrahioideos, 244
3. Infecciones odontogénicas comunes, 244
3.1. Elementos de diagnóstico, 244
3.2. Filosofía de manejo, 244
3.3. Procesos más comunes, 245
3.3.1. Absceso periapical, 245
3.3.1.1. Rutas de diseminación, 245
3.3.2. Absceso gingival, 245
3.3.3. Absceso periodontal, 245
3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis) , 246
3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda
(angina de Vicent), 247
3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN),
247
4. Referencias, 249
28. Complicaciones mayores ocasionadas por
infecciones de los espacios profundos del
cuello
Puntos clave, 251
3. Complicaciones mayores, 252
3.1. Mediastinitis, 252
3.1.2. Diagnóstico, 253
3.1.3. Cuadro clínico, 253
3.1.5. Pronóstico, 254
3.2. Fascitis necrosante, 254
3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna, 255
3.4. Rotura de la arteria carótida, 256
3.5. Osteomielitis maxilar, 258
3.5.2. Factores contribuyentes, 258
3.5.2.1. Factores endógenos, 258
3.5.2.2. Factores exógenos, 258
3.5.2.3. Factores generales, 258
3.5.2.4. Otras causas, 258
3.5.3. Vías de transmisión, 258
3.5.4. Fisiopatología, 258
3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda, 258
27. Infecciones de origen dental en cirugía
de cabeza y cuello; prevención y manejo de
urgencia
Puntos clave, 243
2.1. Abscesos profundos de cuello, 244
2.2. Anatomía relevante, 244
2.3. Planos cervicales, 244
2.3.1. Fascia cervical superficial, 244
2.3.2. Fascia cervical profunda, 244
2.4. Espacios profundos del cuello, 244
2.4.1. Suprahiodeos, 244
XX
Índice
3.5.4.2. Fase de reparación, 258
31. Complicaciones en la fonocirugía
Puntos clave, 281
2.2. Prevención de accidentes, 282
3. Prevención y manejo de complicaciones de acuerdo con
el área anatómica, 282
3.1. Cirugía del pliegue vocal, 282
3.1.1. Laringoscopia directa, 282
3.1.2. Microcirugía, 283
3.1.3. Microcirugía láser, 284
3.1.4. Inyectables, 285
3.2. Cirugía del marco laríngeo, 286
3.3. Cirugía neuromuscular laríngea, 287
3.3.1. Tipos de abordaje, 287
3.3.2. Abordajes endolaríngeos y percutáneos,
287
3.3.3. Abordajes externos, 287
4. Cirugía reconstructiva de laringe, 288
6. Referencias, 289
SECCIÓN VI: COMPLICACIONES EN
LARINGE Y TRÁQUEA
29. Complicaciones por intubación prolongada
en el paciente adulto
Puntos clave, 265
2.1. Etiología y fisiopatogenia, 266
2.2.1. Evaluación clínica inicial, 266
2.2.2. Evaluación respiratoria, 267
2.2.3. Evaluación radiológica, 267
3. Principales lesiones asociadas, 267
3.1. Granulomas, 267
3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas, 267
3.3. Parálisis de cuerdas vocales, 268
3.4. Estenosis laringotraqueales, 268
3.4.1. Estenosis supraglóticas, 268
3.4.2. Estenosis glóticas, 268
3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal, 269
3.4.3.1. Manejo endolaríngeo, 269
3.4.3.2. Manejo abierto, 270
3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales, 272
3.4.3.4. Técnicas de trasplante, 272
5. Referencias, 273
32. Manejo de la vía aérea en urgencias
Puntos clave, 291
2.1. Anatomía, 292
2.2. Vía aérea difícil, 292
2.3. Secuencia rápida de intubación, 293
2.4. Epidemiología, 293
3. Manejo de la vía aérea, 294
3.1. Prevención oportuna, 294
3.2. Manejo de las complicaciones, 294
3.2.1. Máscaras laríngeas, 295
3.2.2. Combitube, 295
3.2.3. Estilete de Eschmann, 295
3.2.4. Dispositivo supraglótico con vía gástrica,
295
3.2.5. Cricotirotomía, 295
3.2.6. Traqueostomía quirúrgica, 295
5. Referencias, 296
30. Manejo del estoma traqueal y protocolos
de decanulación
Puntos clave, 275
2. Cuidados posquirúrgicos inmediatos, 275
2.1. Decanulación accidental, 276
2.2. Creación de falsa vía, 276
3. Cuidados posquirúrgicos generales, 276
4. Cuidado del estoma, 277
5. Decanulación, 277
5.1. Consideraciones especiales, 278
5.2. Proceso de decanulación, 278
5.3. Métodos de decanulación, 279
5.3.1. Oclusión progresiva, 279
5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre, 279
5.3.3. Protocolo alternativo, 279
5.4. Falla de decanulación, 279
33. Prevención y manejo de las complicaciones
quirúrgicas en traqueostomía y
cricotiroidectomía
Puntos clave, 299
1.1. Evitar complicaciones, 299
1.2. Prevenir complicaciones, 300
1.3. Anticipar complicaciones, 300
XXI
Índice
3. Complicaciones transquirúrgicas, 301
3.1. Hemorragia, 301
3.2. Neumotórax, 302
3.3. Explosión en la vía aérea, 302
4. Complicaciones posquirúrgicas, 302
4.1. Desplazamiento de la cánula y pérdida de la vía
aérea, 302
4.2. Obstrucción de la cánula, 302
4.3. Infección, 302
5. Complicaciones tardías, 303
5.1. Traqueomalacia, 303
5.2. Estenosis traqueal, 303
5.3. Fístula traqueoesofágica, 304
6. Cricotiroidotomía, 304
8. Referencias, 305
34. Cómo evitar eventos adversos en la cirugía
endolaríngea de consultorio
Puntos clave, 307
2.1. Tipos de abordaje de laringe, 308
2.2. Procedimientos más comunes con anestesia local,
308
3. Selección del paciente, 308
4. Aplicación de anestésicos locales (con o sin sedación),
308
5. Complicaciones más frecuentes, 309
6. Consejos prácticos y perlas, 311
6.1. Anatomía y familiaridad con los abordajes, 311
6.2. Material, instrumental y anestesia local, 311
6.3. Comunicación con el paciente y preparación para
el procedimiento, 312
8. Referencias, 313
SECCIÓN VII: COMPLICACIONES EN
CIRUGÍA DE CUELLO
35. Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía de tiroides y paratiroides
Puntos clave, 317
2.1. Anatomía del nervio laríngeo inferior o
recurrente, 318
2.2. Anatomía del nervio laríngeo superior, 318
2.3. Anatomía de las glándulas paratiroides, 319
en cirugía abierta tiroidea, 319
3.1. Lesión del nervio laríngeo recurrente, 319
3.1.1. Prevención de lesión al nervio laríngeo
recurrente, 319
3.1.2. Manejo de la lesión al nervio laríngeo
recurrente, 320
3.2. Lesión del nervio laríngeo superior, 320
3.2.1. Prevención de la lesión del nervio laríngeo
superior, 320
3.3. Lesión de las glándulas paratiroides, 321
3.3.1. Prevención de la lesión de las glándulas
paratiroides, 321
3.3.2. Hipocalcemia posoperatoria, 321
3.3.3. Prevención del hipoparatiroidismo
posoperatorio, 321
3.3.3.1. Extensión de la cirugía tiroidea, 321
3.3.3.2. Nanopartículas de carbono, 321
3.3.4. Tratamiento del hipoparatiroidismo
posoperatorio, 322
3.4. Sangrado y hematoma, 323
3.4.1. Prevención del sangrado transoperatorio,
323
3.4.2. Hematoma posoperatorio, 323
5. Referencias, 324
36. Decisiones terapéuticas en lesión advertida
del nervio recurrente durante cirugía cervical
Puntos clave, 327
2. Prevención, 327
3. Decisión terapéutica ante una lesión advertida, 328
4. Secuelas, 329
5. Referencias, 329
37. Complicaciones en cirugía abierta de laringe
Puntos clave, 331
2.1. Cirugía abierta conservadora de laringe, 332
2.2. Laringectomía total, 332
3.1.1. Tempranas, 333
3.1.2. Tardías, 333
3.2. Fístula faringocutánea, 334
3.2.1. Factores predisponentes, 334
3.3. Complicaciones médicas, 334
3.3.1. Endocrinas, 334
3.3.2. Cardiovasculares y respiratorias, 334
3.4. Recomendaciones, 334
XXII
Índice
38. Cirugía de carótida y grandes vasos
en cabeza y cuello, ¿cómo abordar las
complicaciones?
Puntos clave, 337
3. ¿Qué hacer en un caso de hemorragia?, 338
3.1. Hemorragia venosa, 338
3.2. Hemorragia arterial, 339
3.3. Hemorragia posoperatoria, 340
3.3.1. Posoperatorio inmediato, 340
3.3.2. Posoperatorio tardío, 341
SECCIÓN VIII: CIRUGÍA DE OÍDO
39. Tubos de ventilación
Puntos clave, 345
2.1. Características generales, 345
2.1.1. Materiales, 345
2.1.2. Duración, 345
2.1.3. Colocación, 346
2.1.4. Método de aplicación, 346
3. Complicaciones y secuelas, 347
3.1. Otorrea y cicatrización de la membrana
timpánica, 347
3.2. Extrusión temprana, 347
3.3. Bloqueo de la luz del tubo, 347
3.4. Perforación y colesteatoma, 347
3.5. Desplazamiento al interior de la caja, 348
5. Referencias, 348
40. Complicaciones en mastoidectomía
Puntos clave, 349
2.1. Indicaciones, 350
3.1. Transoperatorias, 351
3.1.1. Desgarro del colgajo y perforación
timpánica, 351
3.1.2. Hemorragia transoperatoria, 351
3.1.3. Lesión a la cadena osicular, 352
3.1.4. Daño al nervio facial, 352
3.1.5. Lesión de la duramadre, 352
3.2. Posoperatorias, 353
3.2.1. Vértigo, 353
3.2.2. Hemorragia o hematoma, 353
3.2.4. Fístula perilinfática, 353
3.2.5. Perforación del injerto, 354
3.2.6. Meningoencefalocele, 354
3.2.7. Meato insuficiente o estenótico, 354
5. Referencias, 356
41. Complicaciones en estapedectomía
Puntos clave, 359
3.1.1. Desgarro del colgajo dérmico, 361
3.1.2. Perforación de la membrana timpánica,
362
3.1.3.1. Persistencia de la arteria
estapedial, 362
3.1.3.2. Arteria carótida interna
aberrante, 362
3.1.3.3. Bulbo de la vena yugular interna,
363
3.1.3.4. Seno sigmoides con localización
anterior, 363
3.1.4. Sección de la cuerda del tímpano, 363
3.1.5. Lesión de la cadena osicular, 363
3.1.5.1. Subluxación, luxación o fractura
del estribo o del yunque, 363
3.1.5.2. Movilización de la platina, 364
3.1.5.3. Subluxación del yunque, 364
3.1.6. Platina flotante, 364
3.1.7. Fragmentos de platina en el vestíbulo, 365
3.1.8. Intrusión de la prótesis, 365
3.1.9. Vestíbulo vacío, 365
3.1.10. Parálisis facial, 365
3.1.11. Vértigo, 366
3.1.12. Hiperpresión perilinfática, 366
3.2. Posoperatorias inmediatas y mediatas tempranas,
368
3.2.1. Vértigo, 368
3.2.2. Granuloma de reparación, 368
3.2.3. Hipoacusia sensorineural, 368
3.2.5. Parálisis facial, 369
3.2.6. Persistencia de hipoacusia conductiva, 369
3.2.7. Fístula perilinfática, 369
3.2.8. Barotitis, 370
3.3. Tardías, 370
3.3.1. Hipoacusia conductiva, 370
3.3.2. Vértigo, 371
3.3.3. Retracción timpánica o del colgajo, 371
XXIII
Índice
3.3.4. Colesteatoma, 371
5. Referencias, 371
42. Dificultades en la reconstrucción de la
cadena osicular
Puntos clave, 373
2.1. Selección y evaluación del paciente, 374
2.1.1. Evaluación inicial, 374
2.1.2. Infección activa, 374
2.1.3. Tímpano intacto, 374
2.1.4. Estudios audiométricos, 374
2.1.5. Resultados, 374
3. Consideraciones quirúrgicas, 374
3.1. Variantes anatómicas, 374
3.2. Selección de prótesis, 375
3.2.1. Prótesis ideal, 375
3.2.2. Autoinjertos, 375
3.2.3. Clasificación de Austin, 376
3.2.4. Prótesis aloplásticas, 376
3.2.5. Cementos óseos, 376
3.3. Consideraciones sobre la técnica quirúrgica, 376
3.3.1. Cirugía con anestesia local, 376
3.3.2. Cirugía con anestesia general, 376
3.3.3. Abordaje, 376
3.3.4. Evaluación transoperatoria, 377
3.3.5. Preparación del cartílago, 377
3.3.6. Técnica de reconstrucción, 377
3.3.6.1. Relación martillo-estribo, 377
3.3.7. Factores que marcan la diferencia, 378
3.3.7.1. Estado de la mucosa, 378
3.3.7.2. Restos de cadena osicular, 379
3.3.7.3. Colesteatoma, 379
43. Decisiones terapéuticas en las lesiones
quirúrgicas del nervio facial en el oído medio
Puntos clave, 381
2.1. Anatomía del nervio facial en sus porciones
timpánica y mastoidea, 382
2.2. Clasificación de House Brackmann, 382
2.3. Disección segura durante la mastoidectomía, 382
3. Abordaje de la lesión transoperatoria al nervio facial,
385
3.1. Causas, 385
3.2. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico, 385
3.3. Prevención, 387
44. Complicaciones en cirugía de implante
coclear e implantes osteointegrados
Puntos clave, 389
3. Prevención en la cirugía de implante coclear, 391
3.1. Estudios de Imagen, 391
3.2. Vacunación, 391
3.3. Técnica quirúrgica, 392
4. Complicaciones en cirugía de implante coclear, 393
4.1.1. Infecciosas, 394
4.1.2. Cocleovestibulares, 395
4.1.3. Neurológicas, 395
4.1.4. Fístulas de líquido cefalorraquídeo, 396
4.2.1. Infecciosas, 396
4.2.2. Complicaciones relacionadas con el
colgajo, 396
4.2.3. Fallas del dispositivo, 397
4.3. Otras clasificaciones de complicaciones, 397
4.3.1. De acuerdo con el tiempo de presentación,
397
4.3.2. De acuerdo con la falla en el dispositivo,
398
5. Complicaciones en cirugía de implantes
osteointegrados, 398
7. Referencias, 400
SECCIÓN IX: ASPECTOS
PARTICULARES DE LA PATOLOGÍA
PEDIÁTRICA
45. Traqueostomía en el paciente pediátrico:
cómo evitar complicaciones
Puntos clave, 403
2.1. Anatomía de la vía respiratoria, 403
2.2. Indicaciones, 405
2.2.1. Problemas obstructivos de la vía aérea, 405
2.2.2. Limpieza pulmonar y ventilación asistida,
405
2.3. Cánulas de traqueostomía, 406
2.4. Técnica quirúrgica, 406
2.5. Cuidados posoperatorios, 407
2.5.1. Inmediatos, 407
2.5.2. No inmediatos, 407
2.6. Decanulación, 408
2.6.1. Protocolo de decanulación, 408
XXIV
Índice
3. Complicaciones en traqueostomía pediátrica, 409
3.1.2. Enfisema, 410
3.1.3. Daño anatómico, 410
3.1.4. Cánula, 410
3.1.5. Paro respiratorio, 410
3.1.6. Edema pulmonar, 410
3.2.2. Tardías, 411
3.2.2.1. Técnica de resección de fístula
traqueocutánea, 412
3.3. Mortalidad, 413
4. Conclusión, 413
5. Referencias, 413
46. Cirugía timpanomastoidea en el paciente
pediátrico; cómo prevenir accidentes
Puntos clave, 415
2.1. Consideraciones anatómicas relevantes, 416
2.1.1. Desarrollo posnatal del hueso temporal,
416
2.2. Evaluación del paciente, 416
2.2.1. Planeación de la cirugía, 416
2.2.2. Exploración física, otoscopia y
otomicroscopia, 416
2.2.3. Otros métodos de evaluación, 416
2.2.4. Evaluación radiológica, 416
3. Complicaciones transquirúrgicas y iatrogénicas, 418
3.1.1. Lesión del nervio facial, 418
3.1.1.1. Grados de lesión, 419
3.1.2. Lesión laberíntica, 419
3.1.2.1. Reparación del daño, 419
3.1.3. Lesión coclear, 420
3.1.4. Lesión dural, 420
3.1.5. Lesiones vasculares, 421
3.1.5.1. Seno sigmoides, 421
3.1.5.2. Seno petroso, 422
3.1.5.3. Bulbo de la yugular, 422
3.1.5.4. Lesión carotídea, 422
3.2.1. Exposición de la articulación
temporomandibular, 422
3.2.2. Pared posterior del conducto auditivo
externo, 423
3.2.3. Colesteatoma del conducto 423
4. Conclusiones 423
5. Bibliografía 423
47. Cirugía segura de la nariz y de los senos
paranasales en pacientes pediátricos
Puntos clave, 425
2. Patología nasal y de los senos paranasales, 426
2.1. Patología congénita, 426
2.1.1. Atresia de coanas, 426
2.1.2. Estenosis de la apertura piriforme, 427
2.1.3. Anomalías del neuroporo anterior, 427
2.1.3.1. Quiste dermoide nasal, 427
2.1.3.2. Glioma nasal, 428
2.1.3.3. Encefalocele anterior congénito,
428
2.1.3.4. Consideraciones preoperatorias,
429
2.2. Desviación septal en el neonato, 429
2.3. Septoplastia en el paciente pediátrico, 430
2.3.1. Consideraciones especiales, 430
2.3.2. Indicaciones para cirugía nasal pediátrica,
431
2.3.2.1. Guía de seguridad para la cirugía
de una nariz en crecimiento,
431
2.4. Cirugía nasal endoscópica en el paciente
pediátrico, 431
2.4.1. Cirugía segura en menores, 431
4. Referencias, 433
48. Manejo de las complicaciones por
intubación prolongada en el paciente
pediátrico
Puntos clave, 435
2.1. Fisiopatogenia, 436
2.2. Aspectos anatómicos relevantes, 436
2.3. Cuadro clínico, 437
3. Factores relacionados con secuelas y complicaciones,
438
3.1. Técnica de intubación, 438
3.2. Características del paciente, 438
3.3. Tubos endotraqueales, 439
4. Intubación prolongada, 439
4.1. Cuidados del tubo endotraqueal, 439
4.2. Traqueostomía, 439
4.3. Clasificación de lesiones, 439
4.3.1. Lesiones agudas, 439
4.3.1.1. Tratamiento y prevención de
secuelas, 439
4.3.2. Lesiones crónicas, 440
XXV
Índice
4.3.2.1. Granulomas, 440
4.3.2.2. Quistes subglóticos adquiridos,
440
4.3.3. Secuelas cicatriciales, 441
4.3.4. Estenosis glótica anterior, 441
4.3.5. Estenosis glótica posterior, 441
4.3.6. Estenosis subglótica (estenosis
laringotraqueal) , 441
4.3.6.1. Medidas generales, 442
4.3.6.2. Intubación endotraqueal, 442
4.3.6.3. Dilataciones rígidas y
neumáticas, 442
4.3.6.4. Traqueostomía, 442
4.3.6.5. Cirugía reconstructiva, 442
6. Referencias, 443
49. Cómo evitar problemas en la cirugía de
laringe en pacientes pediátricos
Puntos clave, 445
2.1. Cuidados preoperatorios, 446
2.1.1. Posición del paciente, 446
2.1.2. Posición del soporte del laringoscopio,
446
2.1.3. Reconocer problemas con anticipación,
446
2.2. Anatomía pertinente, 446
2.3. Técnicas anestésicas, 446
2.3.1. Ventilación espontánea sin tubo
endotraqueal, 446
2.3.2. Técnica de apnea intermitente, 446
2.3.3. Técnica de intubación endotraqueal, 446
2.3.4. Técnica de ventilación jet, 446
3.2.2. Tardías, 447
5. Referencias, 448
50. Prevención y manejo de la insuficiencia
velopalatina posquirúrgica
Puntos clave, 449
2.1. Incidencia y prevalencia, 450
2.2. Aspectos anatomofisiológicos, 450
2.3. Etiología, 451
2.3.1. Déficit velofaríngeo, 451
2.3.2. Displasia velar y faringe profunda, 451
2.3.3. Adenoidectomía, 451
2.3.4. Palatoplastia y faringopalatoplastia, 451
2.3.5. Cicatriz queloide, 451
2.3.6. Otras, 451
3. Diagnóstico, prevención y tratamiento, 451
3.1. Evaluación clínica, 451
3.1.1. Datos clínicos, 452
3.1.2. Examen intraoral, 452
3.1.3. Evaluación de la función velofaríngea, 452
3.1.4. Evaluación del habla, 452
3.1.5. Patrón de cierre, 452
3.1.6. Nasofaringoscopia, 452
3.1.7. Videofluoroscopia, 452
3.1.8. Cefalometría lateral, 452
3.1.9. Imagenología, 453
3.1.10. Nasometría, 453
3.2. Prevención oportuna, 453
3.3. Diagnóstico temprano, 453
3.4.1. Filosofía de tratamiento, 454
3.4.2. Manejo no quirúrgico, 454
3.4.3. Tratamiento quirúrgico, 454
3.4.3.1. Palatoplastia de Furlow/doble
Z-plastia opuesta, 454
3.4.3.2. Colgajo faríngeo posterior de
pedículo superior, 455
3.4.3.3. Faringoplastia dinámica de
esfínter, 455
3.4.4. Prótesis, 455
6. Referencias, 456
XXVI
SECCIÓN I
TÓPICOS GENERALES
1
Comunicación efectiva ante eventos adversos
en la práctica de la medicina
Ariadna Marcela Colmenares Vásquez, Francisco de Jesús Takao Kaneko Wada, Guillermo Domínguez Cherit
Estructura del capítulo
1. Introducción
2. Calidad de la atención y seguridad del paciente
3. Los eventos adversos ¿causalidad o casualidad?
4. Comunicación efectiva como herramienta
5. Conclusiones
6. Referencias
1. INTRODUCCIÓN
2. CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Un evento adverso en medicina se define como un daño,
lesión o complicación que fue causado por la intervención médica más que por la enfermedad subyacente del
paciente. El riesgo “cero” en medicina no existe y, en el
caso de los eventos adversos, el único médico que no corre
riesgo es aquel que no ejerce. Cuando ocurre un evento
adverso durante el tratamiento del paciente es un requerimiento ético fundamental que el médico lo trate, en todo
momento, de forma honesta y abierta. La preocupación
con respecto a la responsabilidad legal que podría resultar en la comunicación de la verdad no debe afectar la
honestidad del facultativo. El desconocimiento de cómo
proceder ante un evento adverso en medicina lleva a una
serie de errores que pueden poner en riesgo la vida del
paciente y, en ocasiones, las del equipo de salud, independientemente de terminar en demandas judiciales. En
este capítulo hacemos una revisión sobre la seguridad del
paciente, los fundamentos y aplicación de la comunicación efectiva con la institución médica, con el paciente y
con sus familiares; esto como competencia primordial del
profesionista de la salud responsable de responder profesionalmente cuando ocurren eventos adversos.
La calidad de la atención en los servicios de salud ha sido un
tema que poco a poco ha logrado introducirse en nuestras
instituciones para mejorar nuestros servicios; fue definida
por Avedis Donabedian en 1980 de la siguiente manera:
“Calidad de la atención es aquella que se espera pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar
después de evaluar el balance de ganancias y pérdidas que
pueden acompañar el proceso en todas sus partes”. Según
Donabedian son tres los componentes que la calidad asistencial debe tener en cuenta:
1. Componente técnico de la calidad: se refiere a la aplicación de la ciencia y de la tecnología en la solución
al problema de una persona de forma que rinda el
máximo beneficio sin aumentar con ello los riesgos.
2. Componente interpersonal de la calidad: se refiere a la
relación entre las personas según normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos.
3. Comodidades o servicios que brindan bienestar: elementos en torno al usuario que le proporcionan una
atención más confortable.
3
relacionados con la atención de la salud sino un proceso
que exige la atención permanente de todos los niveles de la
organización: infraestructura, recursos humanos y materiales, procesos y procedimientos e incluso desde los niveles
político y social.
Uno de los autores importantes en este tema es James
Reason, quien propuso un modelo conocido como el “modelo del queso suizo” para explicar por qué se producen
errores en sistemas complejos como los sistemas de salud.
Afirma que si bien el ser humano es falible por naturaleza,
y por ende muchos errores pueden esperarse, bajo un análisis con un enfoque sistémico éstos pueden ser prevenibles;
por esa razón enfatiza que los errores humanos más que
ser causa son consecuencia de otros factores en el sistema.
Así se puede afirmar que un evento adverso se produce
cuando una combinación de factores permite la alineación
de la trayectoria del accidente y éste atraviesa las defensas
del sistema5 (Figura 1). Este modelo equipara los agujeros
del queso con errores activos cometidos por el personal
de salud y que tienen un efecto directo sobre el paciente;
mientras que existen otros agujeros que se deben a factores
latentes; es decir, que son responsabilidad de otra parte del
personal de salud que no tiene contacto directo con el paciente (directivos, administrativos, personal de laboratorio,
etcétera) y que incluso pueden existir mucho antes de que
ocurra el error. De esta forma distinguimos que no hay una
sola causa del error sino que éste es multifactorial.
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (Institute
of Medicine, IOM) enlistó las propiedades que constituyen
la calidad en la atención médica y para ello utilizó el acrónimo STEEP cuyas siglas se refieren a:1
Safe. Seguridad; evita que los pacientes sean dañados debido a las intervenciones médicas que se supone intentan
ayudarlos
Timely. Oportuna; reduce el tiempo de espera y las demoras en la atención.
Effective. Efectiva; provee servicios basados en el conocimiento científico.
Efficient. Eficiente; disminuye el desperdicio.
Equity. Equitativa; asegura que el servicio no variará de calidad debido a las características personales del paciente.
Patient centered. Atención centrada en el paciente; procura que el servicio médico sea respetuoso y responda a las
necesidades de los pacientes haciéndolos partícipes de las
decisiones para su atención.
La seguridad del paciente ha sido definida, en sentido
estricto, como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la
atención a la salud. Surgió como uno de los seis objetivos
por mejorar la calidad en la atención médica alrededor del
año 2000, después de que el Instituto de Medicina evidenciara las consecuencias de los errores médicos y la importancia de reducirlos; demostró que los errores médicos eran
la causa de entre 44,000 y 98,000 muertes al año en los
hospitales de Estados Unidos, lo que consideraba intolerable y por lo que propuso establecer acciones inmediatas
enfocadas a mejorar la seguridad de los pacientes.2
Entendemos como error una acción equivocada. En la
atención de la salud un error es un acto de equivocación,
ya sea por acción o por omisión, en la práctica que puede
contribuir a que ocurra un evento adverso.3
En marzo del 2004, y como respuesta al explosivo interés en la seguridad del paciente, la Escuela de Salud Publica
de Harvard, en asociación con hospitales universitarios,
realizó una extensa investigación sobre el tema y de esa
forma emitió un documento que permitió a los hospitales
desarrollar líneas en pro de la seguridad del paciente. En
ese estudio denominado “When things go wrong, respoding
to adverse events” definió a los eventos adversos como: “un
daño, lesión o complicación que fue causado por el tratamiento médico más que por la enfermedad subyacente del
paciente; en algunas ocasiones también se le conoce como
daño o complicación”.4 Es importante aclarar que no todos
los errores que ocurren terminan como un evento adverso,
en algunas ocasiones el error no produce daño al paciente porque pudo ser detectado a tiempo; por esta razón la
labor de brindar seguridad al paciente se enfoca en establecer procesos seguros dentro del sistema y así minimizar
los daños que podrían afectar al paciente. Por eso es que
la seguridad del paciente no es sólo la ausencia de riesgos
3. LOS EVENTOS ADVERSOS ¿CAUSALIDAD O
CASUALIDAD?
En una revisión sistemática realizada por Vries y sus colaboradores en el 2008 demostraron que la incidencia de
eventos adversos en los hospitales era de 9%; de estos 44%
eran prevenibles. Además demostraron que de ese total de
eventos prevenibles 26% dañaron severamente al paciente
y 7% fueron errores letales.6 Como hemos mencionado,
a lo largo del tiempo se ha tomado conciencia de ciertas
características relacionadas con los eventos adversos en medicina:
Factores
humanos
Comunicación
efectiva
Factores
de riesgo
Liderazgo
Eventos
adversos
Evaluación
Figura 1. Modelo del queso suizo aplicada en eventos adversos. Fuente: Modelo del queso suizo, Human error: models and
management, James Reason; 2000.
4
Complicaciones en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Como podemos observar se trata de un sistema complejo que combinado con las limitaciones inherentes al
ser humano incrementa la probabilidad de error. Un sistema parecido en cuanto a lo complejo es la industria de
la aviación que en los últimos 30 años ha dado valiosos
aportes a las organizaciones de salud en lo que a seguridad se refiere. Demostraron que 70% de los accidentes
en los vuelos comerciales se producían por errores en la
comunicación entre la tripulación. Después de analizar a
fondo la situación encontraron que la seguridad del vuelo tenía una fuerte relación con el trabajo en equipo, la
actitud y la comunicación que tenían; a partir de ello implementaron herramientas estandarizadas como el uso de
listas de verificación o cotejo, herramientas que han sido
ejemplares para las organizaciones de salud ya que mostraron que invertir unos minutos al inicio de cada actividad, para situarnos como equipo bajo el mismo contexto,
puede ayudar a evitar fallas y crea un efecto positivo como
equipo. Un ejemplo de la utilización de las listas de cotejo
en medicina se hace en los quirófanos; sin embargo, aún
en nuestros días llegan hasta la opinión pública escándalos
por errores graves en las cirugías por no seguir estos sencillos protocolos.
En paralelo con el crecimiento del movimiento por
la seguridad del paciente y la comunicación efectiva para
evitar errores, se ha hecho también énfasis en la transparencia en la comunicación, especialmente después de que
ocurre un evento adverso; es decir, la manera en cómo se
transmite esta información a pacientes o familiares afectados. Organizaciones como la American Medical Association
y la Joint Commission International, en sus estándares de
acreditación, mencionan que abrirse con los familiares y
pacientes para hablar acerca del error debe restringirse sólo
a los hechos ya conocidos y sin hacer conjeturas; además, se
enfocan en la importancia de adoptar políticas que apoyen
este tipo de comunicación, regulaciones intrahospitalarias
y sistemas de atención que permitan mejorar la comunicación entre el mismo equipo de salud y con los pacientes o
sus familiares para lograr una comunicación transparente
y honesta.
1. Implican a múltiples variables en todo el sistema de
salud que incluyen condiciones laborales, factores
humanos y formas de gestión. La Joint Commission
International los ha agrupado en: factores humanos,
comunicación, evaluación y liderazgo7 (Cuadro 1).
2. Los individuos no son causantes únicos de los errores.
3. Acciones como culpar o castigar lo único que provocan es que se intente ocultar o modificar el hecho y
que no exista una detección oportuna de los errores
para poder prevenirlos.
Nos enfocamos en la premisa del enfoque sistémico
que es: el hombre es falible por naturaleza y los errores serán
latentes.
Se ha demostrado que los errores en la comunicación
son una de las principales causas por las cuales se causa
daño al paciente, considerando que la atención que se brinda está dada por un equipo multidisciplinario, y por ende
conformado por un equipo donde intervienen múltiples
colaboradores, al no existir una comunicación efectiva entre todo el equipo la posibilidad de error se potencializa. De
hecho, la Joint Commission International realizó un estudio
donde analizó 2,455 eventos centinela (aquellos que causaron muerte o daño permanente al paciente) encontrando
como principal causa de error fallas en la comunicación en
70% de los casos.8 Muchos factores contribuyen para que
se den estas fallas en la comunicación. En primer lugar, los
médicos y las enfermeras son entrenados de forma diferente
durante su formación; por ejemplo, las enfermeras hacen
una descripción muy detallada de los procesos mientras
que los médicos son entrenados para dar información muy
concreta.
La jerarquía es otro factor que puede contribuir ya
que frecuentemente coacciona a parte del personal en el
momento en que desea dar una opinión diferente a la del
personal con mayor jerarquía. Otros factores son asumir
que la persona sabe lo que uno quiere decir o hacer, comunicación con señas, órdenes confusas, etcétera. No obstante
sabemos que tanto la comunicación efectiva como el trabajo en equipo son fundamentales para la creación de una
cultura de seguridad.
Cuadro 1. Categorías y subcategorías comúnmente identificadas como causa raíz de eventos adversos por la Joint Commission
International7
Factores humanos
Jerarquía, habilidades del equipo, orientación del equipo, educación, evaluación de habilidades, credencialización, supervisión, otras (fatiga, distracción, satisfacción, etcétera)
Comunicación
Comunicación verbal, escrita, medios electrónicos, entre el equipo multidisciplinario, entre el equipo médico, con la administración institucional, con el paciente o sus familiares
Evaluación
Adecuada, a tiempo, evaluación según la edad del paciente, uso o abuso de alcohol o drogas, observación del paciente, exámenes de laboratorio para toma de decisiones.
Liderazgo
Planeación, cultura de gestión, relaciones interpersonales, asignación de recursos, resolución de quejas,
liderazgo colaborativo, estandarización de procesos, dirección de departamentos y servicios, mejora continua, liderazgo en otras áreas como enfermería
5
te, un reconocimiento del error, la explicación de por qué
ocurrió, el establecimiento de empatía con el paciente y la
propuesta de reparación del daño.10 Tomemos en cuenta
que los pacientes experimentan daños físicos, emocionales
y financieros, además de una variedad de emociones negativas debido a que sienten que pueden existir errores adicionales que no les fueron comunicados; aunado a lo anterior
experimentan cierta frustración al pensar que el error pudo
haberse prevenido.
El trauma emocional puede ser inversamente proporcional a la efectividad de la comunicación establecida. Los
pacientes necesitan información que les ayude a sobrellevar
los eventos adversos pero se ha demostrado que en muchas
ocasiones el personal de salud oculta gran parte de la información.11
Una de las buenas prácticas implementadas en los hospitales con respecto a los eventos adversos ha sido dar una
respuesta inmediata al error por medio de un informe,
lo que debe incluir una investigación rápida que permita
identificar los factores que contribuyeron. En respuesta a
estos errores, sobre todo a aquellos que provocaron daño
al paciente, el personal debe seguir los pasos señalados en
el Cuadro 2.
Una de las ideas que ha prevalecido largamente en las
instituciones de salud es negar los hechos y defenderse
como una primera respuesta ante algún error; sin embargo,
cambiando hacia una cultura de calidad y seguridad para el
paciente, actualmente se recomienda hablar con el afectado
acerca del error, disculparse y compensarlo. La información
acerca del error debe ser ofrecida de una manera abierta,
transparente y empática. Cuando los pacientes sufren algún
daño piden al personal de salud que tomen la responsabilidad y les ayuden a recuperarse. Es frecuente que el personal
de salud tema alguna demanda judicial y que por ello evite
la comunicación con el paciente o con sus familiares; pero
la mayor parte de los pacientes y familiares no entienden
así esta circunstancia y eso provoca en ellos un sentimiento
de abandono, tanto del personal que les brindó la atención
como del propio sistema de salud. Los pacientes y sus familiares ven al médico y al sistema de salud como un todo
y cuando el sistema está diseñado para ocultar los errores
se genera la desconfianza que impele a las acciones legales.
Por todo lo anterior los trabajadores de la salud que informan acerca del error médico no deben especular acerca
de las causas ni de los factores que contribuyeron, así como
tampoco acerca de las posibles consecuencias.4 Además,
una recomendación importante es no dar información incompleta sino ser lo más explicito posible respecto de lo
ocurrido.
Es esencial la comunicación pronta, compasiva y honesta con el paciente y su familia luego de un incidente. Se
recomienda más usar el término “comunicación” en lugar
de “revelación” porque transmite un sentido de apertura y
Lo anterior supone un giro en la cultura administrativa
donde se cambia el enfoque punitivo por uno sistémico que
no se centra en el individuo sino en todo el proceso. Por
ello el sistema de comunicación efectiva que se genera no
sólo concierne al personal de salud (médicos, enfermeras,
paramédicos, personal administrativo, y otros) sino al personal de salud entre sí y con los pacientes y sus familiares,
lo que evidencia una madurez en la calidad y seguridad de
la atención.
4. COMUNICACIÓN EFECTIVA COMO
HERRAMIENTA
La comunicación efectiva es considerada como uno de los
atributos más importantes en una organización de salud; es
un factor clave para el éxito durante la atención de un paciente y ha sido definida como el medio por el cual la persona emite y recibe información interactuando con otros
por medio de palabras habladas, escritas, gestos, miradas
que denotan su efectividad. Se crea así una capacidad de
intercambio de información.
Es evidente que la resolución de eventos adversos es
un proceso muy complejo donde la comunicación efectiva juega un papel primordial, tanto para la relación entre
los profesionales de la salud como con los pacientes o sus
familiares; y es cardinal para dar respuesta a los pacientes
después de un evento adverso. Enfrentar este tipo de situaciones de manera colaborativa nos ayuda a confrontar los
traumas emocionales y los perjuicios físicos y financieros
por los que atraviesa el paciente.9
Los eventos adversos médicos son traumáticos, la forma
en la que el personal médico trasmite esa información a los
pacientes es determinante para los resultados que se obtendrán. ¿Cómo se sentiría usted si se da cuenta de que ocurrió
una complicación asociada con un error en su tratamiento
y no le contaron toda la verdad? Se sentiría enojado, traicionado, decepcionado o perdería la confianza al equipo de
salud. Comunicarse abiertamente con el paciente es simplemente hacer lo correcto. Algunos estudios han descrito
que cuando las cosas salen mal durante la atención clínica
los pacientes esperan una disculpa y un informe detallado acerca de lo que ocurrió, así como conocimiento de las
acciones que se llevarán a cabo para prevenir errores semejantes en un futuro.9 En general sabemos que para que un
informe sea efectivo, después de un error o evento adverso,
se requiere de otorgar la información relevante de una manera muy cuidadosa, siendo honestos en la disculpa ya que
sólo siendo sinceros ayudamos al paciente a entender las
implicaciones del error; una descripción de cómo errores
similares pueden prevenirse en el futuro y un manejo efectivo de todas las respuestas a las que nos podemos enfrentar.
Como hemos mencionado las disculpas sinceras, donde
establecemos empatía con el paciente y sus familiares, son
un componente importante y consisten en, principalmen-
6
Cuadro 2. Pasos a seguir después de que ocurre un evento adverso
Paso 1. Atención del paciente. Asegúrese de que se ha detenido el daño al paciente, ésta es la prioridad principal.
Paso 2. Comunicación con el paciente: Comenzar a prepararse para la reunión inicial de comunicación con el paciente o su
representante.
a) Designar un coordinador líder, acompañarse de otro médico y enfermera.
b) Informar qué pasó (hasta donde se sepa) y cómo afectará esto al paciente, incluyendo los efectos inmediatos y el pronóstico.
c) Incluir una manifestación de empatía y compasión, Por ejemplo:
“Estoy tan apenado de que le haya ocurrido esto, me apoyaré en la atención con […] pero no de dejaré en ningún momento
de estar al pendiente hasta el final.”
Esto es lo que sabemos […] no quiero especular […] lo que puedo prometerle es que haremos todos los esfuerzos necesarios para asegurarnos de que esté fuera de peligro
d) Dar a la familia toda la asistencia que requiera durante la crisis
Paso 3. Reportar a las partes correspondientes. Puede ser necesario que notifique a varias personas, departamentos, directivos y a la COFEPRIS* acerca del evento adverso. Conozca las políticas particulares de su institución para reportar dichos eventos.
Paso 4. Documentar en expediente clínico. Registro completo y preciso de la información clínica concerniente al resultado del
acontecimiento imprevisto. Según corresponda esta podría incluir:
- Estado previo al evento.
- Detalles objetivos de la situación, lenguaje claro y sin emitir juicios.
- Acciones tomadas luego del evento adverso y la respuesta del paciente.
- Notificación al médico de cabecera y el médico tratante.
- Información compartida con el paciente o su representante luego del evento.
Otras recomendaciones. Eliminar cualquier amenaza remanente para la seguridad del paciente, como un trabajador de la salud
o proveedor incompetente, un equipo defectuoso.
No manipule el equipo que falló. ¡Resista la tentación! Corre el riesgo de alterar o destruir información importante que podría ser
vital para el entendimiento del evento y para la prevención de otros similares.
*COFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanaitarios.
en la medida de lo posible, que dicha comunicación sea
efectiva (Cuadro 3).
Se ha demostrado que hablar acerca del error es algo
que prefieren tanto los pacientes como sus familiares y que
incluso puede ayudar a reducir las demandas; sin embargo, aún si se llega a una demanda, ésta puede llevar menos
tiempo y ser incluso menos costosa. La adecuada comunicación le permite al paciente tener la visión de cómo se
preverán eventos similares en un futuro.12
Producto del estudio realizado por la Joint Commission
International, donde se atribuía a los errores de comunicación ser una de las principales causas de eventos centinela,
se implementó como nuevo requisito para la acreditación
de hospitales el “establecer una comunicación efectiva”
como parte de las metas internacionales de seguridad del
paciente.8 Sin embargo, no sólo el paciente es víctima después de un evento adverso; existen en total tres víctimas: el
paciente, los familiares y el personal de salud que resultó
inmiscuido en el evento.13
Una encuesta realizada a directivos de organizaciones
de salud en Estados Unidos demostró que el informe que
se daba a pacientes o a sus familiares, después de un evento
adverso, ocurría en promedio sólo 7.4 veces por cada 10
mil admisiones; 65% de los directivos mencionó que este
informe lo daban en caso de que los daños hubieran causado la muerte o daños serios y permanentes, mientras que
de reciprocidad e implica un diálogo continuo.4 Para poder lograr este objetivo podemos dividirlo en tres puntos
cruciales:
1. Durante la comunicación inicial: definir qué es lo
que se va a comunicar y cuándo es preferible hacerlo.
2. Durante la comunicación inicial: quién dará la información y cómo lo hará.
3. En el seguimiento de la comunicación: mientras el
paciente permanezca en el hospital debemos considerar quién brindará la información y aún después
del egreso.
Las disculpas son un componente importante y consisten en:10
1. El reconocimiento del error.
2. La explicación de por qué ocurrió.
3. El establecimiento de empatía con el paciente.
4. Una propuesta de reparación del daño.
Los mismos principios generales de comunicación
que se aplican para comunicar otro tipo de malas noticias en la medicina deben de ser usados para este tipo
de situación. La comunicación del error, así como de
la disculpa, debe ser efectuada por el médico de mayor
jerarquía o incluso por un directivo del hospital y debe
cumplir con un conjunto de elementos que aseguren,
7
Cuadro 3. Elementos de la comunicación efectiva con los pacientes o sus familiares después de un error durante la atención12
Contexto
•
•
•
•
Presentar información oportunamente
Presentar, si es apropiado, la información en múltiples discusiones
Utilizar un lenguaje entendible para el paciente y para sus familiares
Enfocarse en las metas y resultados acerca de las necesidades del paciente y sus familiares
Contenido
•
•
•
•
•
Explicar cómo ocurrió el error
Dar disculpas sinceras acerca del error
Transmitir aquellos elementos que llevaron al error
Evaluar la causa raíz para saber cómo manejar el error
Concertar varias reuniones si es necesario con el paciente o familiares
Consideraciones adicionales
•
Esperar y ser capaz de dar a tención a las diferentes reacciones emocionales que puedan
tener el paciente y sus familiares
37% indicó que se hacía sin importar el grado de daño que
se hubiera causado. Estos porcentajes eran aún menores en
el caso de que dicho informe lo solicitaran los propios pacientes o sus familiares. Una encuesta similar demostró que
sólo 30% de los pacientes o sus familias, que creen haber
sido víctimas de un error durante la atención, hablan con el
personal médico sobre lo ocurrido.14
Existen diferentes razones por las que resulta difícil a
los médicos hablar con sus pacientes acerca de los errores
que ocurren durante la atención. Dentro de esas razones
podemos encontrar:15
1. Una reacción psicológicamente necesaria de autopreservación.
2. Miedo a admitir la responsabilidad de un error que
puede haber dañado a alguien.
3. Miedo al enojo del paciente o alguien superior en
autoridad.
4. Miedo a perder el trabajo o la posición.
5. Amenaza de cesura.
6. Amenaza de demanda por malas prácticas.
7. Miedo a la desaprobación de sus colegas.
8. Miedo a la publicidad negativa.
Si bien existen diferentes puntos de vista en cuanto a
cuáles son las características ideales de una comunicación
efectiva, es un hecho que lo primordial para que cualquier
sistema de comunicación tenga éxito es que se dé bajo el
amparo de una institución con bases sostenibles en una
cultura de seguridad donde se recoja, analice y difunda
toda la información relacionada con los errores durante la
atención, con sistemas de comunicación diseñados con un
enfoque de seguridad para el paciente mas que con un enfoque punitivo para el personal de salud.
Como hemos mencionado existen pocos datos acerca
del proceso que tiene que seguir el médico para poder dar
un informe de esta índole. Por un lado, existe personal médico que prefiere escoger sus propias palabras evitando ser
tan explícito acerca del error. Un gran número de médicos prefiere comenzar disculpándose, pero cuidándose de
no aceptar errores que puedan llevarse al ámbito legal; en
contraste, los pacientes y sus familias refieren que desearían
enterarse de qué fue lo que sucedió, por qué y qué implicaciones trae consigo, como se corregirá y cómo se evitarán
errores similares en el futuro.
Es así como la comunicación efectiva centrada en el
paciente reduce el riesgo de daño y facilita la detección y
corrección de fallas durante los procesos de atención. Pero
es frecuente que dentro de los elementos detectados para
la calidad y seguridad del paciente sea justamente la falta
de comunicación, colaboración y trabajo en equipo la causante de la mayor parte de los errores. Hablar abiertamente
acerca de la seguridad es un proceso dinámico, social que
depende del contexto cultural y que es influenciado por
múltiples personas, grupos y organizaciones.
5. CONCLUSIONES
La comunicación efectiva promueve la seguridad del paciente y ayuda en la toma de decisiones. Durante los eventos
adversos en la práctica médica se recomienda, primero que
nada, controlar el daño o evitar que este progrese; además,
explicar tanto a pacientes como a familiares sobre la incidencia del evento adverso y las causas del mismo. Una comunicación efectiva, honesta y abierta ayuda a que ni el paciente
ni su familia tengan la sensación de haber sido engañados,
abandonados o decepcionados del equipo de salud. Además
ayuda a prevenir demandas legales pero, si se llegan a presentar, permite demostrar a la autoridad que se detectó oportunamente el evento adverso y que se hizo todo lo posible para
corregir o minimizar el daño; que siempre hubo un trato
honesto y abierto para con el paciente y su familia.
6. REFERENCIAS
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2.
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2
Fuego en el área quirúrgica, prevención y manejo
Antonio Robles Avilés
Puntos clave
1. Introducción
2. El triángulo del fuego
2.1. Fuentes de ignición
2.2. Combustibles
2.3. Oxidantes
3. Prevención de incendios
4. Control de incendios
5. Plan de emergencia
6. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
2. EL TRIÁNGULO DEL FUEGO
Para que se produzca un incendio se requieren tres factores:
una fuente de ignición, un combustible y oxidante. Estos
tres componentes forman parte del llamado triángulo de
fuego (Figura 1).
• Reconocer los componentes del triángulo de fuego:
fuente de ignición, combustible y oxidante.
• Prevenir el fuego en el quirófano.
• Acciones a tomar en cuenta en caso de incendio.
• Nemotecnia RACE: rescate, alarma, confinar el fuego, extinguir el fuego.
• Realizar un plan de emergencia.
2.1. Fuentes de ignición
Los rayos láser se utilizan con frecuencia en el área quirúrgica y estos incrementan de forma muy importante el riesgo de incendio; pueden provocar incendios en la vía aérea,
los tubos traqueales y las gasas, por ejemplo. El equipo de
electrocirugía contribuye también en el potencial inicio de
incendios al concentrar calor varios cientos de grados en
la punta del electrodo. Los accidentes ocurren cuando la
punta se activa y no está protegida. Los componentes del
equipo también pueden contribuir a provocar quemaduras
y a iniciar el fuego. La joyería metálica también puede representar un riesgo potencial de quemaduras por medio de
corriente directa.
La fibra óptica, incluyendo los endoscopios, opera a
temperaturas por arriba del punto de ignición y los des-
1. INTRODUCCIÓN
El fuego en el quirófano es un evento relativamente raro y
su frecuencia ha ido a la baja en los últimos 40 años gracias
a los cambios tecnológicos dentro de la sala de operaciones.
Muchos colegas no reconocen el potencial de ignición o
son escépticos de que dicho riesgo exista; sin embargo este
peligro es real. El fuego puede provocarse en la vía aérea
del paciente, en la cara, la superficie corporal, en la herida
quirúrgica o en el área perineal. Las consecuencias son potencialmente graves e incluyen dolor intenso, quemaduras
graves e incluso la muerte.
11
2.3. Oxidantes
El aire ambiental es considerado como un agente oxidante,
mientras se eleve el nivel de oxígeno aumentan las probabilidades de que se genere un incendio. El aire enriquecido
con oxígeno provoca que el fuego aumente en intensidad y
se esparza con más rapidez. El aire enriquecido con oxígeno se puede encontrar en las cánulas endotraqueales, tubos
de ventilación, máscaras y circuitos de anestesia.
3. PREVENCIÓN DE INCENDIOS
Para disminuir los riesgos de incendio es necesario restringir la presencia de oxidantes, fuentes de ignición y combustibles. El material quirúrgico es la principal fuente de
ignición, en la mayoría de los casos de incendio en quirófano las fuentes involucradas fueron las unidades electroquirúrgicas, láser y fibras ópticas. Es importante que todo el
equipo del quirófano se encuentre entrenado en el manejo
del equipo quirúrgico. El equipo se debe inspeccionar antes
de utilizarlo, cualquier equipo obsoleto, que no funcione
adecuadamente o se encuentre dañado debe ser retirado del
quirófano.
Todos los cables deben ser lo suficientemente largos y
flexibles para que no queden en tensión al estar conectados
a la pared; retirar los cables rotos o que no tengan el aislamiento. Mantener los cables lejos del tránsito para evitar
caídas, que sean desconectados o provocar alguna chispa
(Figura 2). Se debe conocer todo el equipo que se utilice,
esto incluye conocer el encendido y apagado de los equipos
para evitar la generación de chispas. Antes de prender el
equipo hay que asegurarse de que se encuentre programado
como se va a utilizar. Se debe evitar utilizar equipo que
genere energía estática.
También hay que verificar que el paciente se haya retirado todo tipo de joyería y perforaciones (piercings). Existe
gran cantidad de combustibles que hay que saber identifi-
Figura 1. El triángulo del fuego.
fibriladores están asociados también con incendios. Por su
parte, los equipos de fresado operan a alta velocidad y pueden ocasionar chispas incandescentes suficientemente calientes como para generar un incendio. Es muy importante
tener en cuenta que todas las fuentes de ignición tienen la
capacidad de iniciar un incendio al entrar en contacto con
un elemento combustible. Algunas fuentes requieren de
contacto directo pero existen algunas que pueden provocar
un incendio aún estando a varios metros de distancia.
2.2. Combustibles
Un combustible es un elemento que contribuye a iniciar
y a propagar fuego; los combustibles normalmente se encuentran a cargo de las enfermeras o de biomédica. Un
combustible, y que pocas veces se considera como tal, es
el mismo paciente; por ejemplo el cabello es combustible,
esto es importante tenerlo en cuenta en procedimientos de
cabeza y cuello. En ocasiones los combustibles no sólo son
los gases introducidos al paciente sino los producidos por el
propio paciente, por ejemplo en el tracto gastrointestinal;
los más comunes son el hidrógeno y el metano, gases que
se incrementan cuando se utilizan enemas con manitol. Sin
embargo, el riesgo de incendio disminuye cuando se insufla
al paciente con dióxido de carbono.
Los agentes base alcohol que se utilizan para la asepsia
en piel son inflamables; algunas de estas soluciones contienen 10% de yodopovidona, metano y etanol, si no se da
suficiente tiempo para que se evaporen el uso de cauterios
o diatermia puede iniciar un incendio. Ropa quirúrgica hecha de algodón, papel y adhesivos son propensos a provocar
un incendio. La ropa quirúrgica desechable tiene la ventaja
de ser repelente al agua y al alcohol. Finalmente, algunos
componentes del equipo anestésico puede ser un combustibles e incluyen los circuitos cerrados, las mascarillas y los
tubos endotraqueales.
Figura 2. Nunca se debe utilizar agua para apagar un incendio
provocado por electricidad: ¡peligro de electrocución!
12
car como vendajes o ropa quirúrgica; algunos otros pueden
ser más difíciles de reconocer como algunos ungüentos o el
propio cabello del paciente. Una buena práctica consiste en
aislar el campo quirúrgico con compresas húmedas y evitar
que se sequen durante el mismo. Tratar, en la medida de
lo posible, de utilizar algún tipo de cobertura para el paciente, recordar que las bolsas de plástico son inflamables.
También es conveniente colocar los vendajes al paciente
hasta que todas las soluciones preparatorias se hayan evaporado. No quitar el talco de los guantes con soluciones
que contengan alcohol.
Al tercer componente, el oxidante, se debe tener cuidado de mantenerlo lejos de una fuente de ignición; para ello
conviene utilizar la concentración mínima de oxígeno que
asegure la adecuada saturación del paciente.
a las personas en peligro; si se trata de un paciente, por
ejemplo, retirar el tubo traqueal, detener el flujo de gases,
retirar todos los materiales inflamables de la vía aérea, verter solución salina o agua en la vía aérea. Una vez extinto el
fuego restablecer la ventilación con mascarilla. Detenerse y
procurar orientarse en busca de las salidas de emergencia,
desconectar las líneas de gas de la máquina de anestesia y
continuar la ventilación del paciente con un ambú. Una vez
controlado el fuego no mover nada en el quirófano hasta no
haber investigado las causas del incendio.
Todo incendio es intimidante, aun así es importante
tratar de guardar la calma y tratar de tomar notas inmediatamente después del incidente para tener toda la información posible que será utilizada para hacer un reporte del
incidente. Se debe hacer un análisis de las causas del accidente y de los factores que contribuyeron con la finalidad
de que se pueda evitar que suceda de nuevo. El riesgo de
un incendio en quirófano es real, todo el equipo quirúrgico
es responsable de mantener un ambiente seguro para el paciente y de saber cómo actuar en caso necesario.
En el caso de cirugías en la vía aérea, o cercanas a ella,
se puede producir ignición al estar en estrecha cercanía con
una atmósfera rica en oxígeno. Existe un consenso de la
Asociación Americana de Anestesiólogos que señala que se
deben preferir cánulas endotraqueales con globo a las que
no lo tienen. Puesto que durante una traqueostomía se requiere una fracción inspirada de oxígeno alta se advierte al
cirujano no entrar a la luz tráquea con equipo electroquirúrgico. Si es imprescindible utilizar un electrocauterio se
debe avisar al anestesiólogo para disminuir al concentración de oxígeno antes de abordar la tráquea, por lo menos
de 1 a 5 minutos antes.
En caso de que se provoque ignición en la vía aérea hay
que retirar de inmediato la cánula endotraqueal, así como
todos los materiales inflamables cercanos, cerrar el flujo de
todos los gases y verter solución salina en la vía aérea del
paciente para enfriar los tejidos. Si el primer intento de
extinguir el fuego en el paciente (o alrededor del mismo)
no da resultado la Asociación Americana de Anestesiólogos
recomienda utilizar extinguidores de dióxido de carbono; si
esta medida tampoco es suficiente se deberá activar la alarma contra incendios y, de ser posible, evacuar al paciente y
cerrar el acceso a la sala de operaciones.
Una vez extinto el fuego se debe restablecer la ventilación sin utilizar oxígeno suplementario; se debe realizar una
exploración de la vía en busca de fragmentos de la cánula o
de cualquier otro cuerpo extraño. Se debe considerar la posibilidad de una broncoscopia en busca de lesiones térmicas, fragmentos de tubo o cualquier otro material alojado
en la vía aérea. En caso de que el fuego se produjese antes
del procedimiento quirúrgico, o si no involucrara la vía aérea del paciente, se debe realizar una evaluación clínica en
busca de lesiones por inhalación de humo.
4. CONTROL DE INCENDIOS
En caso de incendio se debe actuar rápida y eficientemente,
esto solo se puede lograr preparándose para esa eventualidad. Todo el personal debe estar preparado y conocer los
procedimientos y planes de evacuación; así como realizar
simulacros. En caso de incendio se debe recordar la nemotecnia RACE (Figura 3):
Rescatar: a las personas involucradas
Activar: la emergencia (hacer sonar la alarma).
Confinar: al fuego.
Extinguir: el incendio. Evacuar el área de ser necesario y
según el plan establecido.
En caso de incendio las medidas a tomar dependerán
de su localización y de su tipo. Lo primero será rescatar
Figura 3. Nemotecnia RACE.
13
Cuando se necesite utilizar láser se recomienda emplear
tubos traqueales resistentes al mismo. Se debe escoger el
adecuado (CO2, Nd:YAG, Ar, Er:YAG, KTP) y es recomendable que el globo de la cánula endotraqueal se llene
con solución salina y no con aire; de preferencia también
utilizar una tintura de azul de metileno que actuará como
marcador en caso de que el globo se rompa. Antes de utilizar el láser el cirujano debe avisar al anestesiólogo para que
disminuya la concentración de oxígeno al mínimo indispensable para prevenir hipoxia.
En cirugías faciales, de cabeza y cuello, se trabaja cerca
de la vía aérea, la Asociación Americana de Anestesiólogos
considera que se deben tener dos factores en cuenta: 1) la
profundidad de sedación; 2) la dependencia de oxígeno.
Con base en ello considerar el uso de un dispositivo cerrado
(cánula endotraqueal con globo o mascarilla laríngea) en el
caso de una sedación profunda o si el paciente es dependiente de oxígeno. Si no existe ninguno de los factores antes
mencionados se puede utilizar un dispositivo abierto como
una mascarilla facial o una cánula nasal.
-- Estudiar todos los productos que se utilizan en el
quirófano y averiguar sobre el riesgo de que sean inflamables.
-- Mantener todas las salidas de emergencia despejadas.
Mantener máquinas, equipo, botes, etcétera, alejados
de las puertas de emergencia.
-- Se puede utilizar agua para extinguir fuego en papel,
ropa, hule, madera y algunos plásticos. Se debe tener en cuenta que algunos materiales son repelentes
al agua. Nunca utilizar agua en caso de que el fuego
sea producido por electricidad (por el riesgo de electrocución).
-- Establecer un sistema para identificar rápidamente el
equipo contra incendios.
-- Tener los extinguidores adecuados; para el fuego en el
área quirúrgica es mejor el dióxido de carbono (antes
que los extinguidores químicos).
-- Enseñar a todo el personal cómo manejar los extinguidores.
-- Elaborar un plan de evacuación.
5. PLAN DE EMERGENCIA
Para establecer un plan de emergencia primero debe designarse a un líder que promueva un ambiente seguro, así
como educar al equipo quirúrgico respecto de los peligros
potenciales e imbuirle un sentido de responsabilidad para
mantener un ambiente seguro. La mejor forma de protegerse a uno mismo (y a los demás) es evitando que ocurra
algún incidente. Se debe determinar si existe una situación
de riesgo y delimitar en equipo una estrategia para la prevención y manejo de las situaciones de alto riesgo. En todos los casos el anestesiólogo deberá participar con todo el
equipo quirúrgico al determinar si existe una situación de
riesgo, a cada miembro del equipo se le debe asignar una
tarea en el combate al fuego (por ejemplo remover el tubo
traqueal o detener el flujo de gases ). Ese plan debe incluir:
6. BIBLIOGRAFÍA
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3
Manejo de cicatrización y fibrosis anómalas en
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
Diana Heras Gómez, Joel Heras Espinoza
Puntos clave
1. Consideraciones conceptuales
1.1. Fases de la cicatrización
1.1.1. Inflamatoria
1.1.2. Proliferativa
1.1.3. Remodelación
2. Generalidades
2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas
2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología
3. Manejo efectivo de la cicatrización
3.1. Principales complicaciones
3.1.1. Contracción cicatricial
3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides
3.2. Prevención
3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos
3.2.2. Incisiones cutáneas
3.2.3. Cierre de heridas
3.2.4. Manejo posquirúrgico
3.2.5. Prevención de cicatrices
3.2.5.1. Micropore®
3.2.6.2. Gel de silicón
3.3. Tratamiento
3.3.1. Tratamiento no quirúrgico
3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona
3.3.1.2. Fluorouracilo
3.3.1.3. Láser
3.3.1.4. Radioterapia
3.3.1.5. Crioterapia
3.3.1.6. Interferón
3.3.1.7. Mitomicina C
3.3.1.8. Celecoxib
3.3.1.9. Otras
3.3.2. Tratamiento quirúrgico
3.3.2.1. Z-plastia
3.3.2.2. W-plastia
3.3.2.3. Cierre geométrico
4. Conclusiones
5. Referencias
Puntos clave
casos este proceso no se lleva a cabo de manera adecuada
ocasionando una cicatrización y fibrosis anormales, lo que
puede tener serias consecuencias funcionales o estéticas.
• El manejo meticuloso de los tejidos en una herida
traumática o quirúrgica debe llevarse a cabo siempre para evitar secuelas o una mala cicatrización.
• Las incisiones deben quedar paralelas a las líneas de
tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el cierre.
• Cubrir la herida con algún vendaje húmedo y oclusivo es
muy importante en la prevención de una cicatriz anormal.
1.1. Fases de la cicatrización
1.1.1. Inflamatoria
El proceso de cicatrización se inicia en los primeros 5 a
10 minutos con una respuesta vascular caracterizada por
vasoconstricción local, activación de los factores de la coagulación y agregación plaquetaria, esta fase de hemostasia
es descrita como la primera fase de la cicatrización por
algunos autores que consideran cuatro fases;1 en cambio,
otros autores consideran solo tres fases ya que incluyen
a la hemostasia dentro de la fase inflamatoria o exudati-
El proceso de cicatrización es una respuesta fisiológica normal del organismo a una alteración traumática o quirúrgica
de la integridad de cualquier tejido; sin embargo, en algunos
15
va.2,3 En esta fase se produce una liberación de mediadores
químicos como prostaglandinas, serotonina, histamina y
proteasas entre otros, produciendo una respuesta tisular
donde participan leucocitos, granulocitos, macrófagos y
células endoteliales. Al final de la fase inflamatoria que
dura aproximadamente unos 5-7 días, la herida tiene menos de 10% de su resistencia final; la síntesis y degradación del colágeno alcanzan un máximo a las 3 semanas
después de la lesión.4
Cuadro 1. Factores que afectan la cicatrización de las heridas
1.1.2. Proliferativa
La siguiente es la fase proliferativa o de granulación, que
sobreviene 3 a 4 días después de la lesión y se caracteriza
por un rápido incremento en el número de fibroblastos y
mitosis de células epiteliales, así como aumento en la síntesis de colágena extracelular y proteoglicanos. La reepitelización de la herida se intensifica durante esta fase, conforme
emigran células a lo largo del nuevo puente de fibrina. La
migración epitelial continúa hasta que las células se tocan
entre sí, lo que produce inhibición por contacto e indica el
fin de la expansión epitelial y el comienzo de la queratinización.5
Locales
•
•
•
•
•
Edema
Isquemia
Hipoxia
Infección
Necrosis
Sistémicos
•
•
•
•
•
Edad avanzada (>60 años)
Desnutrición
Deterioro del estado inmunológico (VIH)
Diabetes mellitus
Otras enfermedades (ateroesclerosis)
Externos
•
Medicamentos (esteroides, quimioterapia)
Radiación
Drogas (cocaína por su potente efecto
vasoconstrictor)6, 7
Tabaquismo
Alcoholismo
•
•
•
•
En heridas de la vía respiratoria el aspecto estético no
es tan importante como en las cutáneas. El tratamiento
exitoso de las heridas de las vías respiratorias se basa principalmente en la preservación de las tres funciones de la
vía respiratoria: protección, respiración y fonación. La cicatrización anómala por heridas en vías respiratorias pueden
causar complicaciones como la estenosis, en ocasiones grave, que puede llegar a la obstrucción de la vía respiratoria.8,9
Indudablemente las cicatrices de la piel de la cara resultan ser las más importantes en lo que a aspecto estético se
refiere. Una cicatriz anómala en la cara puede tener serias
implicaciones para el paciente y para el médico, por lo que
será el tema principal de este capítulo.
1.1.3. Remodelación
Es la última fase y en ella hay una disolución gradual del
tejido de granulación.5 Se caracteriza por disminución en
el número de fibroblastos, macrófagos y de vasculatura de
la herida.3 Los miofibroblastos provocan que la herida se
contraiga de 0.6 a 0.75 mm al día; la reducción de capilares
se lleva acabo de 6 a 18 semanas después y el remodelado
concluye en este mismo periodo de tiempo.1 Durante esta
fase se establece el equilibrio entre la síntesis de nueva matriz y su degradación por proteasas. El resultado final es
tejido de cicatrización.3
Durante la fase de remodelado el tamaño de la cicatriz
depende de la tensión y de la presión sobre la herida, de la
edad del enfermo y del aporte de oxígeno. La tensión mecánica favorece la síntesis y el depósito de colágena, lo que
suele producir una cicatriz hipertrófica. La hipoxia también
estimula la formación y el depósito de colágena. Conforme
madura la cicatriz suele tornarse más densa debido a la pérdida de líquido y volumen.2
3. MANEJO EFECTIVO DE LA CICATRIZACIÓN
3.1. Principales complicaciones
Las principales complicaciones en el proceso de cicatrización y fibrosis anómala son las contracturas cicatriciales y
las cicatrices hipertróficas y queloides.
3.1.1. Contracción cicatricial
Este fenómeno es el resultado de procesos contráctiles
durante la cicatrización de la herida; tienen lugar en una
cicatriz que ya había sido reepitelizada y que sanó de manera adecuada. Aparece como una cicatriz fija, rígida que
produce deformidades funcionales o estéticas (Figura 1).
2. GENERALIDADES
2.1. Factores que afectan la cicatrización de heridas
3.1.2. Cicatrices hipertróficas y queloides
Existe una gran variedad de factores fisiopatológicos y metabólicos que pueden afectar, de manera adversa, el proceso
de cicatrización. Estos se pueden clasificar en locales, sistémicos y externos, como se resume en el Cuadro 1.1,2,6,7
Estos procesos producen un cuadro clínico de cicatriz eritematosa, hipersensible, elevada y desagradable que puede
producir prurito, hiperpigmentarse (Figura 2) o dar lugar a
retracción cicatricial.
La incidencia varía de 40 a 70% en heridas quirúrgicas y
alcanza hasta 91% en heridas por quemaduras; ocurren más
comúnmente en personas de piel oscura.10 Tener aretes en el
pabellón auricular incrementa el riesgo (Figura 3). El canto
2.2. La cicatrización en la otorrinolaringología
En el campo de la otorrinolaringología los tejidos susceptibles de herida son: piel, cartílago, hueso, mucosas, nervios
y tejido epitelial como la membrana timpánica.
16
Figura 1. Cicatriz retráctil postraumática en la porción posterior
del lóbulo de la oreja.
Figura 3. Cicatrices queloides en pabellón auricular por el uso
de aretes.
plástica o reconstructiva de acuerdo con un estudio que realizaron en 34 ratas donde lo compararon con las hojas de bisturí 11, 15 y el electrocauterio. Sus resultados en ese estudio
concluyeron que el microescalpelo oftalmológico fue similar
a las hojas de bisturí 15 y 11, pero superior al electrocauterio; sin embargo, las incisiones hechas con el microescalpelo
tuvieron una mayor resistencia a la tracción en comparación
con las incisiones hechas con la hoja de bisturí 15.
DESTACAMOS
• A pesar de su similitud la diferencia entre una
cicatriz hipertrófica y una queloide radica en
que la segunda es una cicatriz hipertrófica que
persiste más de doce meses y cuyos bordes se
extienden más allá de los límites de la herida
original.
• La prevención de la cicatrización y fibrosis anómalas comienza con una apropiada aplicación
de las técnicas básicas de manipulación de los
tejidos blandos en la reparación primaria de la
herida.
Figura 2. Cicatriz hipertrófica en una paciente operada de ritidectomía (imagen cortesía del Dr. Francisco José Ramírez Ledesma)
interno, el ala de la nariz, las comisuras labiales y el cuello son
los sitios más comunes de contracturas cicatriciales en cabeza y
cuello, aunque cualquier área puede resultar afectada.1
3.2.2. Incisiones cutáneas
Otra consideración importante es la planificación de las
incisiones; éstas deben ser paralelas a las líneas de tensión
cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión durante el
cierre. Borges y Alexander12 sostienen que la orientación
de la herida en relación con las líneas normales de tensión
en la piel es el factor individual más importante para el
3.2. Prevención
3.2.1. Manipulación de los tejidos blandos
Pearcy y sus colaboradores11 propusieron el uso de un microescalpelo oftalmológico para procedimientos de cirugía
17
pronóstico de la cicatriz. Cualquier herida que atraviesa las
líneas de tensión de la piel muestra tendencia a ensancharse
y a presentar hipertrofia.10
3.2.5.2. Gel de silicón
Es uno de los productos más utilizados para prevenir
la formación de cicatrices hipertróficas. Es una cubierta
suave semioclusiva de polidimetilsiloxano con elasticidad similar a la de la piel. El mecanismo exacto para la
reducción de la cicatriz no es bien conocido y se han
propuesto varias teorías; sin embargo, los estudios más
recientes sugieren que las teorías de compresión, oclusión e hidratación son la base primaria de su terapia
de acción en las cicatrices. La evidencia sugiere que los
beneficios se deben a la oclusión que incrementa la hidratación del tejido lo que ocasiona, a su vez, disminución en la proliferación vascular, depósito de colágena
y proliferación de fibroblastos.15,16 Sawada y Sone17 encontraron una mejor calidad de la cicatriz en los vendajes oclusivos con crema de silicón en comparación de la
crema de silicón aplicada directamente y cubierta con
una gasa. Otros autores descubrieron que el gel de silicón tópico era más eficaz para producir la maduración y
la mejoría de la rugosidad de la superficie de la cicatriz.
Se han reportado en algunos estudios efectos adversos
con polímeros de silicón, pero la mayoría son leves; los
más comunes son la maceración y la erupción de la piel.
Todos los efectos adversos se resuelven después de interrumpir el tratamiento sin dejar secuelas.14
En un futuro la prevención de las cicatrices pudiera enfocarse en disminuir el proceso de cicatrización mediante la presencia
de factores de crecimiento o su manipulación genética.14
3.2.3. Cierre de heridas
Debe procederse con cautela para cerrar por planos la herida
y evitar que se forme espacio muerto y así disminuir aún más
la tensión del cierre. En la cara, las tensiones dinámicas de
la piel son perpendiculares a las arrugas naturales y paralelas
a la dirección de la contracción de los músculos miméticos
subyacentes, por lo que una cicatriz que atraviesa las líneas de
las arrugas puede producir una contracción grave. El método
para cerrar la herida también es importante: las suturas se
colocan para cerrar capas superficiales y profundas; las suturas dérmicas se emplean para reducir la tensión cutánea
y para prevenir la dehiscencia de la herida, se recomienda el
uso de suturas no absorbibles con aguja cortante. En heridas irregulares el cierre de la piel con sutura percutánea tiene
mejores resultados que la cinta adhesiva. Tanto las heridas
traumáticas como las quirúrgicas deben mantenerse limpias
y manipularse con delicadeza durante el cierre.10,13
3.2.4. Manejo posquirúrgico
El uso profiláctico de antibióticos disminuye la tasa de infección entre 30 y 80%; sin embargo, aún con esta profilaxis
pueden presentarse infecciones en 10 a 20% de los procedimientos de cabeza y cuello.13 Durante el posoperatorio se
utilizan férulas y apósitos apropiados: los apósitos compresivos deben ser aplicados durante el proceso de cicatrización
de heridas de alto riesgo o que muestran cicatriz hipertrófica,
queloide o contractura cicatricial temprana; éstos detienen
la progresión y causan regresión del proceso cicatricial anormal. Al cubrir la herida con un apósito húmedo y oclusivo se
estimula la reepitelización13 y la compresión, cuando todavía
hay tejido de granulación, evita su rápida contractura.14
3.3. Tratamiento
Las cicatrices hipertróficas y queloides son entidades clínicas
difíciles de tratar y son notoriamente recurrentes. La investigación moderna ha dado lugar a una mayor comprensión de
los procesos fisiopatológicos de la formación de las cicatrices.
En los últimos años se han reportado nuevas terapias y cada
día surgen nuevas modalidades de tratamiento, lo que significa que hasta el momento no existe un tratamiento ideal. A
grandes rasgos el tratamiento se puede dividir en quirúrgico y
no quirúrgico.
3.2.5. Prevención de cicatrices
3.2.5.1. Micropore®
En la práctica cotidiana se utiliza poco tiempo sobre la cicatriz
una vez que se retiran los puntos de la herida. Se ha propuesto
que el uso por un plazo de hasta 12 semanas permite un máximo estrechamiento de la cicatriz, lo que puede tener beneficios
en la prevención de cicatrices hipertróficas.15 En un estudio
Atkinson y sus colegas16 encontraron que la formación de cicatrices hipertróficas ocurría sólo cuando la cinta era removida y
demostraron que la tensión mecánica estimula la formación de
este tipo de cicatrices. Tollefson y su euipo15 compararon la cinta
micropore con el gel de silicón, para la prevención de cicatrices
hipertróficas en un estudio con conejos, y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En
cambio, sí hubo una mejor cicatrización de estos dos grupos en
comparación con el grupo control en el que no se utilizó ningún
tipo de cubierta sobre la herida. La ventaja de la cinta sobre el gel
es que es más barata y accesible.
3.3.1. Tratamiento no quirúrgico
Durante muchos años se han administrado corticosteroides tópicos e intralesionales para modificar la cicatrización
cutánea. Los efectos de un exceso de corticosteroides en la
cicatrización de heridas cutáneas incluyen disminución de
síntesis de colágena y de glucosaminoglicanos en el proceso
inflamatorio y proliferación de fibroblastos con incremento
de la hipoxia de la herida. Clínicamente estos efectos se
traducen en una inhibición de la fibroplasia que es especialmente ventajosa al inicio de la formación de las cicatrices
hipertrófica y queloide. Además, esos efectos pueden explotarse para abatir el riesgo de recidiva de queloides o cicatriz
hipertrófica luego de tratamiento quirúrgico.14,18
18
Aunque los esteroides tópicos también se han usado en el
tratamiento de la cicatrización anormal, debido a su relativa
mala absorción hística (a través de la piel intacta o suturada)
los esteroides tópicos ayudan a prevenir anomalías de la cicatriz sólo en lesiones superficiales como la dermoabrasión o
las heridas por láser. En estos casos los preparados tópicos de
corticosteroides son útiles para prevenir cicatrización anormal
antes de que se haya establecido el proceso; se utiliza una cinta
impregnada con hidrocortisona a 1% hasta que desaparezcan
los signos clínicos de cicatrización anormal.10
El mecanismo de acción de los corticosteroides intralesionales consiste en la reducción de la proliferación de
fibroblastos y la síntesis de colágeno, así como en la supresión de los mediadores inflamatorios.
3.3.1.2. Fluorouracilo
Es un análogo de la pirimidina con actividad antimetabolito; se ha utilizado ampliamente en el tratamiento del
cáncer y como complemento en la cirugía de glaucoma.
Más recientemente se ha demostrado que tiene alguna
eficacia en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas
y queloides pues hace que proliferen rápidamente los fibroblastos en las heridas dérmicas inhibiendo así la producción excesiva de colágena. La mayoría de los estudios
publicados son de uso intralesional del fluorouracilo combinado con otras terapias como los corticosteroides y las
láminas de silicón.17,22
En un estudio donde se trataron cicatrices queloides en
20 pacientes con fluorouracilo intralesional (50 mg/mL) una
vez por semana durante 7 semanas, los resultados mostraron que 85% de los pacientes tuvieron más de 50% de mejoría en el aspecto estético de la cicatriz; histológicamente,
las lesiones después de 6 inyecciones mostraron reducción
general en la cantidad de colágeno hialinizado de la dermis
sin ningún signo de atrofia.21
Los efectos adversos asociados con el fluorouracilo intralesional parecen ser mínimos. En un estudio se informó
que los pacientes presentaron eritema local, edema, dolor,
pigmentación y ocasionalmente úlceras.22 Se ha demostrado que el fluorouracilo intralesional es efectivo como monoterapia pero los resultados son mejores cuando se utiliza
combinado con otras modalidades de tratamiento de acuerdo con la evidencia publicada.22
3.3.1.1. Acetónido de triamcinolona
Es el más usado porque parece causar una disminución considerable de la alfa 1 antitripsina y de la alfa 2 macroglobulina,
las cuales incrementan las queloides y son inhibidores de la
colagenasa. Se utiliza en dosis de 10 a 20 mg/mL, aunque se
pueden utilizar dosis de hasta 40 mg/mL para una lesión voluminosa persistente. Se inyecta en la porción dérmica de la cicatriz en las semanas siguientes a la operación;18 se recomienda
no inyectarlo superficialmente por el riesgo de causar atrofia
irreversible de la epidermis. Se aplican inyecciones repetidas
con intervalos de una semana y el número total de inyecciones depende de la respuesta y de los posibles efectos adversos.
Chowdri y su grupo18 reportaron 58 casos de queloides y cicatrices hipertróficas en los que utilizaron inyección intralesional
de corticoides. Después de una serie de inyecciones a intervalos semanales durante 2 a 5 semanas, seguida por inyecciones
mensuales por 4 a 6 meses, observaron que más de 90% de los
pacientes no tenían recurrencia en un seguimiento promedio
de 30.5 meses. Apikian y Goodman19 reportaron que la combinación de fluorouracilo con corticosteroides tiene menos
efectos adversos indeseables que la aplicación de corticosteroides intralesionales inyectados solos. Otros han encontrado que
la terapia combinada proporciona una más rápida y aceptable
respuesta para el paciente.20
Entre otros efectos adversos de los corticosteroides intralesionales se han reportado: hipopigmentación y telangiectasias. El riesgo es mayor cuando se utilizan concentraciones más altas inyectadas en la dermis.21,22
3.3.1.3. Láser
Los avances en la tecnología han impulsado el uso del
láser en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y
queloides. Aparentemente induce hipoxia tisular y colagenolisis. Inicialmente se utilizó el láser de argón en el
tratamiento de queloides con resultados mínimos, por lo
que posteriormente fue sustituido por el láser de dióxido
de carbono, el Nd:YAG y, más recientemente, por la luz
pulsada láser. La tasa de recidiva del láser de dióxido de
carbono en queloides es de hasta 90%, a diferencia del
Nd:YAG que tiene una recurrencia hasta de 17%. En los
últimos años la luz pulsada láser ha mostrado los mejores
resultados.23-25
Pham y sus colaboradores26 demostraron la utilidad
del láser no ablativo de 1,550 nm para el tratamiento de
las cicatrices faciales posquirúrgicas; reportaron muy buenos resultados en coloración, rigidez, grosor e irregularidad de la cicatriz después de cuatro sesiones (una vez cada
4 semanas ±14 días) en pacientes con tipo de piel I a III
de la clasificación de Fitzpatrick27 con seguimiento de 6
meses.
DESTACAMOS
• Los corticosteroides tienen un papel prominente en
el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides.
• La aplicación directa intralesional de corticosteroides
ha sido ampliamente utilizada y es relativamente segura y eficaz. Con frecuencia se utiliza como opción
de primera línea, sola o combinada con la resección
quirúrgica.
3.3.1.4. Radioterapia
Se ha utilizado como modalidad de tratamiento único
o como adyuvante a la resección quirúrgica; los rangos
19
el proceso de cicatrización y, si se aplica en la fase proliferativa,
puede incrementar la cicatriz anómala, por lo que se requieren
más estudios para confirmar su eficacia.14,33
de respuesta son variables en los diferentes estudios. Se
ha reportado alivio de los síntomas hasta en 55% de los
pacientes, pero en 65% la cicatriz sólo presenta cambios
sutiles en su forma. El hecho de que la radiación es un
carcinógeno potencial en sitios como mama y tiroides se
prohíbe su uso generalizado en el tratamiento de cicatrices benignas.24
3.3.1.9. Otras
Recientemente se ha publicado el uso de inhibidores de la
angiotensina para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. Iannello y sus colegas34 presentaron dos
casos de pacientes con cicatriz queloide tratados con enalapril (10 mg diarios uno por 4 meses y otro por 6 meses)
con mejoría en la cicatriz anómala; pero se trata de estudios
preliminares que deben ser validados a lago plazo.
Además de las modalidades de tratamiento mencionadas hay muchos otros agentes farmacológicos que actualmente están siendo investigados para el tratamiento de las
cicatrices hipertróficas: imiquimod, clorhidrato de verapamilo, colchicina, toxina botulínica, citrato de tamoxifeno,
bleomicina. Cuando se utilizan como complemento de la
escisión quirúrgica estas terapias han mostrado resultados
prometedores; sin embargo, será necesaria más investigación para determinar las tasas de éxito a largo plazo.23,34
3.3.1.5. Crioterapia
La crioterapia se ha utilizado como monoterapia o en combinación con otras modalidades de tratamiento en el manejo de las cicatrices, esto debido a que induce un daño
vascular que causa anoxia y finalmente necrosis tisular. Los
resultados reportados han sido muy variables, varían de 32
a 74% de éxito cuando se utiliza como monoterapia. Hay
que tener cuidado debido a que puede causar más hipopigmentación y dolor que otros tipos de tratamiento.24
3.3.1.6. Interferón
La terapia con interferón tiene un beneficio potencial terapéutico basado en la disminución de la síntesis de colágeno
tipos I y III. En un estudio, cuando se utilizó como monoterapia, 75% de los pacientes tuvo reducción en el tamaño
de las queloides. Otro estudio reportó una tasa de recurrencia de 58% con la escisión sola y de sólo 18.7 % cuando
se añadió interferón después de la cirugía. El interferón
gamma intralesional ha mostrado resultados promisorios
para tratar queloides; por desgracia, los efectos adversos son
comunes e incluyen síntomas de gripe y dolor en el sitio
de la inyección. Aunque el interferón es una forma cara de
tratamiento sigue siendo una opción viable.24
3.3.2. Tratamiento quirúrgico
El propósito de una revisión quirúrgica de cicatriz es hacerla menos visible ya que difícilmente va a ser completamente
resecada.33 Para el tratamiento quirúrgico de una cicatriz
hipertrófica o queloide es muy importante hacer un análisis detallado. Los mejores resultados son en cicatrices estrechas, localizadas a lo largo de los límites de las subunidades
estéticas y paralelas a las líneas de tensión de la piel.17,33
Hay una gran cantidad de técnicas quirúrgicas como
la escisión fusiforme con cierre lineal, la Z-plastia, la
W-plastia y el cierre geométrico. Además de lo anterior se
pueden realizar una serie de escisiones cuando se trata de
una gran cicatriz que no se puede cerrar principalmente por
el límite de la capacidad de estiramiento de la piel que nos
permita alinear los bordes sin tensión.17
Las cicatrices hipertróficas maduras por lo común pueden someterse a ablación y reconstrucción quirúrgica. La
resección directa de las cicatrices hipertróficas orientadas
de modo favorable, combinada con dermoabrasión posoperatoria cuatro a ocho semanas después de la cirugía, da
buenos resultados.33
3.3.1.7. Mitomicina C
Es un agente antineoplásico que afecta al proceso de cicatrización al inhibir la proliferación de fibroblastos. Se
ha utilizado en una gran variedad de estudios para el
manejo de cicatrices en piel, queloides,28 atresia coanal,29
estenosis traqueal,30 estenosis congénita o adquirida
del conducto auditivo externo.31,32 Heras y HernándezValencia32 reportaron que la aplicación de mitomicina C
en la reestenosis de oídos congénitos operados de canaloplastia disminuye la formación de tejido cicatricial de
forma permanente, lo que puede evitar una reintervención quirúrgica; incluso reportan mejores resultados si la
aplicación se realiza durante el posoperatorio mediato de
manera preventiva.
3.3.2.1. Z-plastia
Cuando una cicatriz hipertrófica tiene una orientación
desfavorable, o bien se vincula con una deficiencia relativa de tejido, suele requerirse Z-plastia única, múltiple u
otras reconstrucciones con colgajo.33 La Z-plastia clásica
es una incisión en forma de “Z” donde la cicatriz queda en
la parte central y se hacen dos incisiones de igual tamaño
a cada lado de la cicatriz para formar una “Z” (quedando
dos triángulos iguales, Figura 4), de esta forma, al cruzar
los triángulos mediante rotación (Figura 5) se alarga la
3.3.1.8. Celecoxib
La aplicación tópica de celecoxib se ha utilizado en heridas
incisionales para valorar su efecto y se ha demostrado una disminución en la producción de los mediadores de la inflamación durante la fase inflamatoria de la cicatrización, lo cual
favorecería la cicatrización de la herida. Sin embargo, otros estudios han mostrado que esa aparente mejoría puede retrasar
20
de la cicatriz en 50%, ángulos de 60º aumentan el tamaño de la cicatriz 75%. La Z-plastia es muy útil porque
cambia la dirección de la cicatriz, aumenta el tamaño de
la cicatriz contraída y puede mejorar la orientación a una
posición más favorable.17,33 En cabeza y cuello los extremos de la Z-plastia deben limitarse a 1.5 cm de largo.10
También se recomienda efectuar dermoabrasión cuatro a
ocho semanas después de la cirugía para mejorar al máximo el resultado.33
3.3.2.2. W-plastia
Esta técnica tiende a hacer que una cicatriz sea menos notable. A diferencia de Z-plastia, que es un colgajo transpuesto, la W-plastia es un colgajo interpuesto que no crea
alargamiento de la cicatriz. Ésta se efectúa por escisiones de
unidades triangulares conectadas, lo cual modifica la línea
de la cicatriz, consiste en una serie de triángulos consecutivos a lo largo del borde de la cicatriz (Figura 6). Los brazos
de los triángulos deben ser de aproximadamente 5 a 7 mm
de longitud e, idealmente, el brazo del triángulo debe ser
paralelo a las líneas de tensión de la piel relajada.17,33
Figura 4. Incisiones de Z-plastia, la central (vértical) corresponde a la cicatriz hipertrófica y las horizontales (que forman la “Z”)
se realizan con la misma angulación para poder cambiar de dirección la cicatriz al rotar los colgajos (triángulos A y B).
3.3.2.3. Cierre geométrico
Es una técnica que modifica una cicatriz usando figuras geométricas al azar como aletas interpuestas en cada
lado de la escisión. Estas unidades geométricas pueden
ser una serie de cuadrados, rectángulos o triángulos, colocados en forma aleatoria. La cicatriz resultante es menos detectable al ojo que la W-plastia. Esta técnica es la
más adecuada para cicatrices largas que atraviesan una
Figura 5. Una vez liberada la tensión de la piel se invierten los
triángulos A y B de manera que los bordes de la cicatriz quedan
en los extremos superior e inferior; esto permite alargar y cambiar la dirección de la cicatriz.
cicatriz contraída por un aumento de tejido. La cantidad
de longitud aumentada de cicatriz varía de acuerdo con el
tamaño de los ángulos del triángulo; por ejemplo: ángulos
de 30º dan un alargamiento de la cicatriz contraída de
25%, mientras que ángulos de 45º aumentan el tamaño
Figura 6. W-plastia: se realizan una serie de triángulos alrededor de la cicatriz, de manera opuesta un extremo con el otro,
para que una vez liberada la tensión se puedan afrontar.
21
unidad estética o en superficies planas amplias como la
frente y la mejilla. Como la W-plastia, el cierre geométrico está formado por aletas interpuestas y no afectan
la longitud de la cicatriz. Estas Técnicas generalmente
son seguidas por una dermoabrasión como segunda etapa que se puede realizar de 6 a 8 semanas después de la
cirugía.17,33
El rango de curación del tratamiento quirúrgico
por sí solo, de cicatrices hipertróficas y queloides, varía
de 7 a 55% de acuerdo con una revisión hecha por
Lawrence;23 en ese estudio reportó que el problema
principal es el alto índice de recurrencia, por eso recomienda liberar la tensión de la piel de manera que los
bordes queden perfectamente alineados al momento de
afrontarse, esto disminuye la nueva formación de tejido
cicatricial.
5. REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
COMENTARIO DEL EDITOR
8.
»» Las cicatrices faciales tienden a madurar con el tiempo y por lo general continúan mejorando durante al
menos 1 año; es recomendable esperar ese periodo
antes de un tratamiento quirúrgico. Sin embargo,
también es posible realizar una intervención quirúrgica más temprana, después de los primeros 60 a 90
días.
9.
10.
11.
12.
4. CONCLUSIONES
• La prevención es lo más importante para evitar la
mala cicatrización o la fibrosis anómala.
• Las incisiones deben ser paralelas a las líneas de tensión cutánea, de tal forma que se reduzca la tensión
en el cierre de la herida.
• El cierre debe ser meticuloso, con las suturas adecuadas, por planos, dejando la piel afrontada sin tensión.
• La hidratación de la herida es de suma importancia,
por lo que se recomienda cubrir la herida con un apósito húmedo oclusivo que estimula la reepitelización.
• Actualmente el tratamiento de cicatrices hipertróficas
y queloides incluye métodos que van desde la resección quirúrgica hasta la radioterapia complementados con inyecciones intralesionales y preparaciones
locales. Sin embargo, y a pesar de la evolución de
muchas terapias, las tasas de éxito no se han modificado mucho.
• Debido a que no existe una modalidad única de tratamiento hay que tomar en cuenta los costos y los
efectos adversos de las distintas modalidades terapéuticas en cada paciente.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
22
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23
4
Diagnóstico y manejo práctico de la disfagia posoperatoria
Amparo Sumano Gotto
Puntos clave
2. Generalidades
3. Deglución orofaríngea
3.1. Alimentos
3.2. Datos clínicos
3.3. Diagnóstico
3.3.1. Evaluación clínica
3.3.2. Videofluoroscopia
3.3.3. Fibroscopia
3.4. Tratamiento
3.5. Complicaciones
4. Conclusiones
5. Referencias
dad de las calorías y líquidos necesarios para mantener una
adecuada nutrición e hidratación, y la seguridad, que es la
posibilidad de ingerir los líquidos y las calorías necesarias
sin que se produzcan complicaciones respiratorias.2
Hay muchas definiciones de disfagia pero la más común dice: sensación subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago. Recientemente se
ha ampliado el significado de disfagia para incluir también
a todos los actos conductuales, motores y sensoriales que
sirven para preparar la deglución e incluyen al estado de
conciencia, al reconocimiento visual de los alimentos y a
todas las respuestas fisiológicas al aroma y presencia de la
comida que incrementan la salivación.1
La disfagia se clasifica en disfagia orofaríngea y disfagia
esofágica. La disfagia orofaríngea incluye las alteraciones de
la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y representa casi 80% de las disfagias
diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter
inferior y el cardias; generalmente es producida por causas
mecánicas y representa 20% de las disfagias que se diagnostican.2
Puntos clave
• Las lesiones de los nervios laríngeos superior o recurrente, así como los tumores de cabeza y cuello,
pueden causar trastornos en la deglución orofaríngea.
• Es necesario detectar los síntomas de disfagia orofaríngea en los pacientes de alto riesgo.
• Se deben realizar estudios de la deglución orofaríngea
en pacientes con síntomas de disfagia orofaríngea.
• El manejo de la disfagia orofaríngea dependerá de los
hallazgos.
1. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES
La deglución es un acto neuromuscular complejo que requiere integridad anatómica y neurológica para realizarse
adecuadamente. Se divide en cuatro fases: oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. Cada una de estas fases tiene características especiales que las diferencian entre sí y
se necesitan ciertas condiciones para que puedan llevarse
a cabo.1
Hay dos aspectos de la deglución que son objeto de estudio: la eficacia, que es la posibilidad de ingerir la totali-
25
Existen dos conceptos importantes en el estudio de la
disfagia orofaríngea: la penetración laríngea, que se refiere a
la entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, y la aspiración
traqueal, que se refiere al paso del alimento por debajo de
las cuerdas vocales.3,4
Las alteraciones de la deglución tienen su mayor prevalencia en las personas de la tercera edad y en los pacientes neurológicos; pero existen otros grupos de pacientes
que, aunque su número es menor en comparación con
los mencionados, también tienen un riesgo aumentado de
disfagia orofaríngea dado que sus padecimientos afectan
directamente la anatomía y la función de las estructuras
involucradas en la deglución. Se trata de los pacientes con
intervención quirúrgica cervical y los que padecen cáncer
de cabeza y cuello.
laríngeo superior causa disfunción del reflejo tusígeno,8 lo
que produce una falla de la protección de la vía aérea.
En relación con el nervio laríngeo recurrente se han
encontrado muchas variantes anatómicas que en algunos
casos pueden representar una situación desfavorable para
el paciente durante la cirugía. Las lesiones pasajeras de este
nervio están relacionadas con desmielinización de un segmento o bloqueo focal de la conducción nerviosa. Las lesiones permanentes son el resultado de daño severo a la vaina
de mielina o de degeneración neural y axonal. El resultado
final del daño al nervio laríngeo recurrente está representado por la parálisis del único músculo abductor de la glotis
(critoaritenoideo posterior) que evoluciona hasta su atrofia.
Las ramas posteriores del nervio laríngeo recurrente
proveen inervación al músculo cricofaríngeo y al esófago,
lo que justifica la dificultad para deglutir que aqueja a los
pacientes después de una tiroidectomía. La lesión posoperatoria del nervio laríngeo recurrente es una complicación
relativamente rara en manos experimentadas, las lesiones
permanentes ocurren en 0.3 a 3% de los casos y las pasajeras hasta en 8% de los casos.9 En caso de reintervención
quirúrgica el riesgo de lesión al nervio laríngeo recurrente
varía de 2 a 30%.
Otro grupo de pacientes con riesgo de padecer disfagia son los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Estos
pacientes pueden tener alteraciones estructurales o funcionales en la cavidad oral, la faringe y la laringe. Tanto
el cáncer de cabeza y cuello como su tratamiento tienen
efectos potencialmente devastadores en la deglución orofaríngea. El sitio primario del tumor determinará las alteraciones en las diferentes fases de la deglución. De tal
modo que en las lesiones que involucran a la cavidad oral
es esperable que preparación del bolo, su mantenimiento
dentro de la cavidad oral y su movimiento de la cavidad
oral hacia la faringe se encuentren alterados. También se
puede presentar reflujo nasofaríngeo si el esfínter velofaríngeo está involucrado.
En las lesiones faríngeas y laríngeas se puede encontrar penetración laríngea o aspiración traqueal que comprometerán la seguridad de la deglución. Sin embargo,
existen también otras alteraciones tales que, aunque el
paciente no tenga comprometida la seguridad de la deglución es posible que el tumor o los tratamientos para
combatirlo no le permitan adquirir, por vía oral, la cantidad de nutrientes y líquidos que requiere para mantenerse
en equilibrio, generando así un trastorno de la eficacia de
la deglución.
Las tres modalidades de tratamiento usadas para los
tumores de cabeza y cuello (radioterapia, quimioterapia y
cirugía) tienen diferentes efectos negativos sobre la deglución que pueden acumularse entre sí. Los efectos del tratamiento quirúrgico son de particular interés debido a que
es precisamente la severidad del tratamiento lo que va a
2. GENERALIDADES
La inervación sensorial dada por el nervio laríngeo superior es crítica para la deglución normal. La rama interna
del nervio laríngeo superior da sensibilidad a la hipofaringe
y al área supraglótica de faringe y laringe; también se ha
encontrado que inerva al músculo tiroaritenoideo (46%),
a la mucosa subglótica (67%) y que conecta con el nervio laríngeo recurrente (25%); inerva también el músculo
constrictor inferior de la faringe.5 La tasa de daño a la rama
externa del nervio laríngeo superior varía en la literatura
de 0 a 58%. Las lesiones permanentes del nervio laríngeo
recurrente ocurren en 0.3 a 7% de los casos.
El nervio laríngeo superior es vulnerable a sufrir daño
durante intervenciones quirúrgicas como tiroidectomías,
disecciones cervicales, miotomías cricofaríngeas, abordajes
anteriores para columna cervical, endarterectomías de carótida y laringectomías supraglóticas. El daño a este nervio causa alteración de la deglución que puede provocar
neumonía por aspiración. Si se lesiona la rama externa del
nervio laríngeo superior el paciente presentará, además, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo con disfonía,
dificultad para emitir tonos agudos, fatiga vocal, esfuerzos
para hablar, etcétera.
Existen reportes de que la lesión bilateral del nervio
laríngeo superior, en modelos animales, ocasiona un incremento significativo en la incidencia de aspiración y
pérdida de la sensibilidad unilateral de la laringofaringe;
puede también causar aspiración traqueal de alimentos.6
Hay antecedentes en la literatura que indican que la lesión
unilateral del nervio laríngeo superior reduce la fuerza del
cierre glótico en cerdos, lo que puede contribuir a la aspiración.7
Las señales aferentes que van al nervio laríngeo superior
son necesarias para la deglución normal, especialmente para
proveer retroalimentación a los circuitos centrales neuronales que facilitan el cierre laríngeo durante la deglución. Se
sabe también que la pérdida de la rama interna del nervio
26
permitir o impedir la preservación de la función deglutoria.
En el caso de alteraciones estructurales se puede optar por
un procedimiento reconstructivo que acerque al paciente a
su condición original. Movilidad y sensibilidad son mucho
más complicadas de recuperar.
Es importante considerar que las cánulas de traqueostomía generan un riesgo adicional de padecer disfagia. Los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello pueden presentar
disfagia antes, durante y después del tratamiento. Es importante evaluar la deglución antes de iniciar cualquier
tratamiento en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
para prevenir complicaciones. Así mismo es indispensable
corroborar la eficacia y la seguridad de la deglución antes
de reintroducir la nutrición por vía oral en este grupo de
pacientes.10
En las alteraciones de la deglución, en pacientes posoperados de alguna afección otorrinolaringológica que involucre la región cervical, lo que podemos esperar es que sea
la fase faríngea la que se encuentra más alterada por lesión
del nervio laríngeo superior o recurrente. En el caso de los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, como ya se mencionó, el síntoma dependerá del sitio primario del tumor y
del tipo de tratamiento que se aplique.
3.2. Datos clínicos
Es importante tener identificados los datos sugestivos de
alteraciones en la deglución orofaríngea: infecciones de vías
aéreas inferiores de repetición, pobre ganancia de peso, evitan alimentos por su consistencia y falta de motivación para
comer son algunos de los datos en los que hay que estar
alertas. Una vez terminado el interrogatorio será necesario
realizar la exploración de cara, cuello, cavidad oral, faringe y pares craneales; sin perder de vista evaluar la fuerza,
coordinación y tono de todas las estructuras musculares
que intervienen en la deglución orofaríngea, la elevación
laríngea con una deglución seca, los reflejos nauseoso y deglutorio, la tos voluntaria, la voz y, por supuesto, el estado
de conciencia. Los síntomas y signos propios de la disfagia
orofaríngea se encuentran en el Cuadro 2. Ante un paciente
con datos sugestivos de disfagia orofaríngea, en el interrogatorio o la exploración física, se debe evitar iniciar la vía
oral sin un estudio previo de la deglución que nos diga con
certeza el estado exacto de la deglución o sus alteraciones.
Iniciar la vía oral en un paciente con sospecha de disfagia
puede acarrear complicaciones de salud que sólo entorpecerían su evolución.
3. DEGLUCIÓN OROFARÍNGEA
DESTACAMOS
3.1. Alimentos
• La consistencia que generalmente es más segura (con
la que se recomienda iniciar la evaluación de la deglución) es el néctar ya que su cohesión no representa
demasiada dificultad para deglutir y tampoco es demasiado ligera como para que su velocidad se adelante a los reflejos protectores de la vía aérea.
Para el estudio de la deglución orofaríngea es importante
saber que los alimentos se deben clasificar por consistencia
ya que de acuerdo con su cohesión se comportarán en cavidad oral, faringe y esófago. Por ejemplo, un líquido tiene
mínima cohesión y representa, por lo tanto, un mínimo
esfuerzo para propulsarlo hacia la faringe y para la apertura
del esfínter esofágico superior; sin embargo, también se corre el riesgo de que si no hay un sellado palatogloso adecuado haya derrame posterior y encuentre la vía aérea abierta
generando penetración laríngea o aspiración traqueal. En
cambio un alimento más espeso, como el yogur, se mueve
más despacio porque genera más resistencia y esto permite
a los reflejos activarse oportunamente.
Los alimentos se pueden clasificar por su grado de menor a mayor cohesión en: líquido, néctar, pudín y sólido
(Cuadro 1). Existen otras clasificaciones pero adoptaremos
ésta por ser fácil utilizar. Otro aspecto importante en la
evaluación de la deglución orofaríngea es la cantidad de
alimento en cada bocado. Es indispensable cuantificar la
cantidad y la consistencia a evaluar, así podremos hacer un
“mapa” de las consistencias y cantidades en las que nuestro
paciente puede comer o aquellas con las que tenga dificultad. Proceder de este modo permite identificar con claridad los tipos de consistencia que el paciente puede comer
manteniendo la seguridad de la deglución. Se recomienda
que la cantidad sea progresiva para evitar complicaciones
respiratorias durante la evaluación.
• Nunca inicie la vía oral en pacientes cuyo estado de
conciencia fluctúe entre la somnolencia y el estupor
pues el riesgo de aspiración es muy alto.
3.3. Diagnóstico
3.3.1. Evaluación clínica
Se inicia con el apoyo de un oxímetro de pulso y evaluando
diferentes datos clínicos como: sellado labial defectuoso,
derrame anterior, residuos orales, deglución fraccionada,
voz húmeda, carraspeo, tos y atragantamiento, sensación de
residuo faríngeo, etcétera. Esta evaluación se debe realizar
sólo en caso de no contar con cualquiera de los estudios de
imagen ya que con esta evaluación no se detectan aspiración silente ni penetraciones laríngeas. La literatura reporta
una frecuencia de entre 2 y 25% de aspiraciones silentes en
pacientes con disfagia orofaríngea.
3.3.2. Videofluoroscopia
La videofluoroscopia de la deglución ha sido durante muchos años el procedimiento de elección para evaluar la deglu27
Cuadro 1. Clasificación de los alimentos por consistencia: de menor a mayor cohesión con características físicas y ejemplos
Consistencia
Características
Ejemplos
Líquido
No deja capa en las paredes del recipiente que lo contiene
Agua, jugo, café, vino, té, caldos, leche, refrescos
Néctar
Deja una capa gruesa en el recipiente que lo contiene
Puede tomarse del vaso. Si se voltea el contenedor se derrama
Yogur, atoles, malteadas espesas
Pudín
No cae del recipiente que lo contiene, toma la forma del
contenedor, se debe comer con cuchara o tenedor, no requiere masticación, es como una pasta
Puré de papa o de diferentes verduras o frutas
sin jugo
Frijoles refritos
Sólido
Todo aquello que requiere masticación.
Existen diferentes tipos de sólido
Sólidos blandos: plátano, pan.
Sólidos polvosos: galletas, tostadas.
Sólidos duros: carne de res, dátiles.
Sólidos jugosos: frutas con jugo (papaya, sandía)
Cuadro 2. Signos y síntomas de alteraciones en la deglución orofaríngea
Síntomas
Signos
Tos antes, durante o después de deglutir los alimentos
Sensación de alimento atascado en la garganta
Mordidas frecuentes en la lengua y en la mucosa oral
Dificultad para masticar los sólidos
Tiempo prolongado de alimentación (más de 40 minutos)
Sensación de cuerpo extraño en la faringe
Evitar determinados alimentos
Cuadros de neumonía de etiología desconocida
Ausencia de piezas dentales
Torpeza lingual o labial
Residuo de alimento en surco gingivodental
Alteración del patrón masticatorio
Derrame anterior
Retención del alimento dentro de la cavidad oral
Bombeo lingual
Regurgitación nasal de alimento
Degluciones repetidas para el mismo bocado
Elevación laríngea limitada
ción orofaríngea. Se realiza con medio de contraste (bario)
añadido a los alimentos con las consistencias ya descritas y
se va administrando progresivamente al paciente. El estudio
se debe realizar en dos proyecciones: anteroposterior y lateral. Para su realización es indispensable la presencia de un
examinador que vaya evaluando la manera en que la evaluación progresa. El examinador debe dominar la fisiología de
la deglución para poder interpretar la información que arroje
el estudio. Este estudio permite evaluar también diferentes
posturas compensatorias y maniobras para iniciar así el manejo de la disfagia orofaríngea. Es recomendable que durante
el estudio se tengan disponibles un aspirador y un carro de
paro ya que, en caso de aspiración de las consistencias baritadas, será necesario extraerlas (hasta donde sea posible) para
evitar una neumonitis química. Los inconvenientes de este
estudio son: dificultad en pacientes obesos, poco segura en
pacientes delicados o graves, radiación para el paciente y para
el explorador, riesgo de aspiración de bario.
motivos mencionados. Se realiza con un fibroendoscopio
que se introduce por una fosa nasal del paciente y se coloca
justo por debajo del esfínter velofaríngeo. La manera de
evaluar consistencias y cantidades será la misma a fin de
poder mapear los alimentos y las cantidades seguras para el
paciente. Se realiza con colorantes vegetales y puede realizarse en el consultorio, en la sala del paciente o en su domicilio. Con este estudio podemos evaluar la parte final de la
fase oral y la fase faríngea.
La evaluación completa comprende la evaluación del esfínter velofaríngeo, la valoración estructural y funcional de
la faringolaringe antes de iniciar la administración de consistencias. Se evalúa la deglución seca, la sensibilidad laríngea,
el cierre de las cuerdas vocales, carraspeo y tos. Se valoran
también las secreciones basales del paciente mediante escalas
bien descritas (por ejemplo la Escala de secreciones basales de
Langmore que tiene referencias espaciales claramente identificables). Las secreciones basales son un factor predictivo de
aspiración en los pacientes con un puntaje alto: a más alto
puntaje más riesgo de aspiración. En la Figura 1 se aprecia
gráficamente la Escala de secreciones basales de Langmore.
Al iniciar la evaluación con consistencias debemos evaluar diversas funciones tanto en la fase oral como en la faríngea. En la fase oral: eficacia del sellado labial, apraxia
deglutoria, control y propulsión del bolo, degluciones frac-
3.3.3. Fibroscopia
La fibroscopia de la deglución es un estudio dinámico con
visualización directa de la faringolaringe descrito, por primera vez en 1988, por Susan Langmore. Surgió como alternativa para los pacientes en quienes no se pueda realizar
videofluoroscopia de la deglución por cualesquiera de los
28
contradas y verificar en tiempo real los resultados de las
mismas. Tiene las ventajas de no utilizar radiación y que,
en caso de aspiración, ésta no sea con material baritado. En
los últimos años varios autores mencionan a la fibroscopia
de la deglución como el procedimiento de elección para
detectar aspiración, penetración, retardo en la deglución
y residuo faríngeo.11-13 Se ha propuesto un formato para
reportar los hallazgos de este tipo de evaluación que incluye: a) los hallazgos morfológicos y la función de la laringe;
b) evaluación de consistencias y cantidades y c) maniobras
terapéuticas realizadas y sus efectos.11 La recomendación
siempre es que se describan las fases oral y faríngea con sus
resultados en relación con la eficacia y la seguridad de cada
una de ellas.
3.4. Tratamiento
A través de los años el tratamiento de las alteraciones de
la deglución orofaríngea ha sido interpretado por muchos clínicos como el seguimiento regular del estado de
la disfagia del paciente para detectar el momento en que
se recupere para reiniciar la vía oral. Sin embargo, estas
evaluaciones repetidas no son una terapia. El tratamiento
de la disfagia orofaríngea incluye ejercicios, estrategias de
compensación, posturas e indicación de prótesis dentales,
entre otras.14 Basándonos en los resultados de las evaluaciones realizadas (ya sea mediante videofluoroscopia o
fibroscopia de la deglución) se indicará el inicio de las estrategias terapéuticas para la reeducación de la deglución.
Existen técnicas bien descritas que han demostrado ser
efectivas en la recuperación de un paciente con disfagia
orofaríngea.
La primera intervención son las técnicas posturales
sencillas de comprender para el paciente. Cada postura tiene un efecto en el mecanismo deglutorio, algunas
protegen la vía aérea, otras mejoran el tránsito del bolo,
etcétera. Un segundo procedimiento terapéutico consiste en la estimulación sensorial con sabores, volúmenes,
temperatura, tacto y presión. Esta intervención es especialmente útil para pacientes que tienen alteraciones en
la sensibilidad, retardo en el reflejo deglutorio o apraxia
de la deglución. El tercer apartado es el de las maniobras
durante la deglución y comprende: 1) maniobra supraglótica; 2) maniobra super-supraglótica; 3) deglución
forzada; 4) maniobra de Mendelsohn. Para realizar estas
maniobras se requiere un paciente con adecuada comprensión y cooperación. La cuarta intervención incluye
ejercicios para las necesidades específicas de cada paciente, sirven para aumentar la fuerza y la coordinación de
los músculos de la deglución orofaríngea. Los ejercicios
requieren asesoría para la enseñanza y supervisión especializadas. Cada ejercicio tiene un propósito específico
y debe ser empleado en las alteraciones para las que fue
concebido.
Figura 1. Escala de secreciones basales de Langmore. Severidad de la aspiración en función de la localización de las secreciones observadas en fibroscopia de la deglución. 1) Riesgo de
aspiración bajo; 2) riesgo moderado; 3) riesgo alto de aspiración de secreciones basales. Tomado de Langmore, SE.
cionadas, regurgitación nasal, penetraciones o aspiraciones
predeglutorias. En la fase faríngea: residuos en valécula,
senos piriformes o faringe, déficit de apertura del esfínter
esofágico superior, grado de protección de la vía aérea, movimientos de basculación de la epiglotis, la aducción de las
bandas ventriculares y el cierre glótico, la penetración vestibular, la aspiración durante y después de la deglución.2
DESTACAMOS
• Si en la exploración física observa un paciente con
deficiente manejo de secreciones y alto riesgo de aspiración no realice videofluoroscopia sino fibroscopia
de la deglución
• Antes de iniciar la vía oral realice una fibroscopia de la
deglución, le permitirá evaluar inicialmente la Escala
de secreciones basales de Langmore y con esto estimar el riesgo de aspiración antes de iniciar el estudio
con consistencias.
• No debe olvidarse asentar el tipo de consistencia y la
cantidad deglutida que se evalúa en cada intento pues
a partir de estos datos se establecerá el tratamiento.
Del mismo modo podemos realizar durante el estudio
maniobras compensatorias para aliviar las alteraciones en-
29
La fibroscopia de la deglución ha demostrado ser una
excelente herramienta para enseñar al paciente de forma
gráfica los efectos que tienen diferentes posturas y ejercicios
en su deglución además de reevaluar los efectos generales
del tratamiento.
común y la conducta a seguir es apoyar la nutrición con
una sonda de alimentación además del resto de las indicaciones; es decir, maniobras, ejercicios, posturas y estimulación sensorial pero sin vía oral. En este caso en particular
es de suma importancia que al paciente le quede claro que
no debe ingerir absolutamente nada por la vía oral a fin de
evitar complicaciones respiratorias.
Cuando el pronóstico de un paciente indique que no se
recuperará antes de 8-12 semanas es prudente considerar la
opción de una gastrostomía; sin embargo esto siempre será
una decisión del paciente o de su familia. En caso de que
la recuperación de la deglución en pacientes con gastrostomía sea satisfactoria, es decir, que pueda obtener por vía
oral los nutrientes y líquidos que requiere diariamente sin
riesgos respiratorios, se indica el retiro de la gastrostomía
o yeyunostomía. En los pacientes que requieren sondas de
alimentación durante la rehabilitación de su deglución es
conveniente solicitar el apoyo del nutriólogo o de nutrición
artificial para el cálculo de los aportes calórico e hídrico.
DESTACAMOS
• Cuando inicie la vía oral indique a su paciente que
coma bien sentado, sin distracciones, sin hablar, reír
ni ver la televisión; estos distractores son factores modificables.
• Los ejercicios y demás indicaciones deben realizarse
diario y al menos tres veces al día para lograr cambios. Involucre a la familia del paciente en su manejo
y supervisión durante la alimentación y la terapia de
rehabilitación.
• En un paciente con sonda sin alteración de la seguridad de la deglución, pero sí de la eficacia, no se debe
retirar la sonda inmediatamente. Hay que iniciar la vía
oral y asegurarse, en las siguientes 24-48 horas, que el
aporte calórico e hídrico son adecuados; hasta entonces retirar la sonda.
3.5. Complicaciones
Las principales complicaciones de la disfagia orofaríngea
son desnutrición, deshidratación, neumonías por aspiración y obstrucción aguda de la vía aérea. Todas ellas se
pueden prevenir realizando oportunamente una evaluación
completa de la deglución y siguiendo las indicaciones que
resulten de ella.
Por último están las modificaciones a la dieta del paciente que se harán de acuerdo con las consistencias y las
cantidades con las que el paciente demostró tener una adecuada seguridad de deglución. Con ellas iniciará la vía oral
y realizará los ejercicios que se le indiquen. Los ejercicios se
pueden realizar con apoyo de estimulación eléctrica neuromuscular y es importante señalar que ésta, por sí sola,
no genera ningún beneficio, constituye un apoyo durante
la realización de los ejercicios y sirve para potenciar los resultados de los mismos. En la literatura hay controversia
acerca del beneficio que ofrece la estimulación eléctrica
neuromuscular en combinación con la terapia convencional comparándolo con el uso exclusivo de la terapia convencional.
Se debe tener un seguimiento estrecho del paciente
para poder documentar su evolución y hacer los ajustes necesarios al tratamiento. La información al paciente y a su
familia es indispensable para el éxito de estas intervenciones. Permitir que el familiar más cercano vea los estudios
realizados, explicarle el significado de los hallazgos en los
estudios, comentar la finalidad de cada una de las intervenciones, fijar objetivos específicos e informar de los datos de
alarma garantizan un buen apego a las indicaciones aumentando las probabilidades de recuperación.
Pero, ¿qué hacer ante un paciente que con todas las
consistencias y cantidades evaluadas falla en la seguridad
de la deglución en la fase faríngea (aspira)? Es una situación
4. CONCLUSIONES
a) La disfagia orofaríngea es una afección que puede ser
producto de una intervención quirúrgica por lesión
de la inervación o de las estructuras relacionadas con
la deglución.
b) La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible y
evaluada por un especialista para poner en marcha
técnicas de deglución seguras y estrategias dietéticas
adecuadas.
c) La limitación de la exploración clínica consiste en no
detectar las aspiraciones silentes, lo que hace necesaria una exploración instrumental antes de iniciar la
vía oral.
d) El tratamiento de la disfagia orofaríngea posoperatoria se realiza con base en los resultados de los estudios
de diagnóstico.
e) Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades nutricionales de forma segura por la vía oral deberán ser
alimentados, total o parcialmente, con una sonda.
f ) En pacientes con nutrición por sonda la ingesta oral
se reanudará una vez se demuestre, con un estudio de
control, que es segura para el paciente.
g) La fibroscopia de la deglución puede evitar las serias
complicaciones de la disfagia orofaríngea.
30
5. REFERENCIAS
8.
Ding P, et al. The Effect of Bilateral Superior Laryngeal
Nerve Lesion on Swallowing–A Novel Method to
Quantitate Aspirated Volume and Pharyngeal Threshold
in Videofluoroscopy. Dysphagia 2015;30(1):47–56.
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surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves.
Frontiers in Endocrinology 2014;(108)5:1-7.
10. Granell J, et al. Management of Oropharyngeal Dysphagia
in Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer. International
Journal of Otolaryngology. Volume 2012, 1-9.
11. Hey C, et al. A Documentation System to Save Time and
Ensure Proper Application of the Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES). Folia Phoniatr Logop
2011;63:201–208.
12. Langmore SE, Schatz K, Olson N: Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:678–681.
13. Leder SB, Sasaki CT, Burrell MI: Fiberoptic endoscopic
evaluation of dysphagia to identify silent aspiration.
Dysphagia 1998;13:19–21.
14.Logemann J. Treatment of Oral and Pharyngeal
Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19 (2008) 803–
816.
1. Logemann J. Evaluation and Treatment of Swallowing
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Publisher. 1998. Austin, Texas. pp. 13-23.
2. Velasco MM, et al. Revisión. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutr Clin
Med 2007;1(3):174-202.
3. Hey C, et al. A Documentation System to Save Time and
Ensure Proper Application of the Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES). Folia Phoniatr Logop
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4. Nazar G, et al. Evaluación fibroscópica de la deglución.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2008;68:131-142.
5. Steele CM, Miller AJ. Sensory input pathways and mechanisms in swallowing: a review. Dysphagia 2010;25(4):323–
333.
6. Ding P, et al. Unilateral Superior Laryngeal Nerve Lesion
in an Animal Model of Dysphagia and Its Effect on
Sucking and Swallowing. Dysphagia 2013 September;
28(3):404–412.
7. Sasaki CT, Hundal JS, Kim YH. Protective glottic closure:
biomechanical effects of selective laryngeal denervation.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(4):271–275.
Lista de verificación
1.
2.
3.
4.
Interrogue intencionadamente a su paciente para descartar disfagia orofaríngea.
Realice una exploración física especifica del estado muscular y nervioso de las estructuras relacionadas con la deglución orofaríngea.
Escuche la voz de su paciente, si tiene voz húmeda (secreciones audibles) que no puede aclarar es muy probable que la deglución en la fase faríngea se encuentre
afectada.
En caso de tener datos clínicos de disfagia orofaríngea
realice, personalmente, un estudio de deglución fluoroscópico o endoscópico.
5.
6.
7.
31
Inicie la vía oral de su paciente únicamente con las consistencias y cantidades con las que ha demostrado seguridad para la deglución.
Inicie medidas de reeducación de la deglución lo antes
posible para mejorar el pronóstico de su paciente.
Una vez corroborada la eficacia y seguridad de las fases
oral y faríngea de la deglución se puede dar de alta al
paciente.
5
Complicaciones anestésicas en cirugía
otorrinolaringológica y de cabeza y cuello
Eduardo Sánchez Munguía
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología
2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria
2.2. Predicción de complicaciones
2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos respiratorios
del sueño
2.4. Vía aérea
2.5. Cuidados posoperatorios
3. Aspectos relevantes en la anestesia otorrinolaringológica
3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina
3.2. Hipotensión transoperatoria
3.3. Broncoespasmo
3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir el
riesgo de complicaciones en hiperreactividad
bronquial
3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo
general
3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado
3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación
3.3.3.3. Tratamiento farmacológico
3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular
3.4. Complicaciones durante la extubación
3.4.1. Guía para una extubación exitosa
3.4.1.1. Planificar la extubación
3.4.1.2. Preparar la extubación
3.4.1.3. Extubar
3.4.1.4. Recuperación y seguimiento
3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto
3.5. Anafilaxia perioperatoria
3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria
3.5.1.1. Reacciones tipo I
3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III)
3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV)
3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica
3.5.2.1. Identificación de los pacientes con
riesgo
4. Conclusión
5. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
En las intervenciones quirúrgicas en otorrinolaringología
el anestesiólogo se enfrenta a múltiples situaciones y la
principal preocupación es la permeabilidad de la vía aérea.
Por ello se debe realizar siempre una adecuada evaluación
preanestésica para conocer al paciente, sus enfermedades
concomitantes, su uso de medicamentos, su vía aérea específica y para prevenir el uso de dispositivos especiales
en caso de vía aérea difícil o la aplicación de algoritmos
especiales que ayudan a evitar complicaciones (incluso
mortales). Durante la cirugía deben existir comunicación
y cooperación entre el anestesiólogo y el cirujano ya que
• El manejo anestésico para la cirugía en otorrinolaringología debe comprender un conocimiento amplio
de los algoritmos para el adecuado manejo de la vía
aérea.
• Contar con la capacitación y entrenamiento adecuados para el uso de dispositivos supraglóticos e infraglóticos, así como tener disponible equipo para intubación difícil en situaciones de emergencia.
• Tener siempre disponible el equipamiento del carro
rojo completo para tratar cualquier eventualidad.
33
comparten el mismo campo de trabajo. En este capítulo
abordaremos las principales complicaciones y su abordaje.
Se debe de hacer hincapié en que la prevención y seguridad
del paciente evita muchas complicaciones potencialmente
mortales y sus secuelas.
fácil de identificar con el empleo del cuestionario “STOPBANG”, una herramienta útil y cómoda de tamizado para
discriminar este tipo de pacientes y así disminuir riesgos
posoperatorios. El nombre del cuestionario es un acrónimo:
• Snoring: ¿ronca tan alto que podría escucharse en
otra habitación?
• Tired: ¿con frecuencia se encuentra fatigado o somnoliento durante el día?
• Observed: ¿se observan pausas al respirar mientras
duerme?
• Pressure: ¿ha sido o es tratado de hipertensión arterial?
• BMI: índice de masa corporal > 35 kg/m2
• Age: edad mayor a 50 años.
• Neck: circunferencia cervical > 40 cm
• Gender: género: ¿masculino?
Tres respuestas positivas sugieren 50% de probabilidad
de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño y menos de 3 un riesgo bajo. El cuestionario tiene una sensibilidad entre 93 y 100% y especificidad de 43%; en cuanto a
los pacientes obesos la American Society of Anesthesiologists
(ASA) publicó directrices específicas.
2. GENERALIDADES
2.1. Cirugía ambulatoria en otorrinolaringología
La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas otorrinolaringológicas son ambulatorias. Entre las ventajas de
este tipo de cirugía tenemos el bajo costo, el descenso en
la incidencia de infecciones y una menor ansiedad por
parte de los pacientes y de su familia. Los procedimientos
cortos se pueden realizar de manera ambulatoria, incluso a niños pequeños; sin embargo, la anestesia local es a
menudo insuficiente en los niños y la anestesia ambulatoria, utilizando ventilación asistida manual a través de una
mascarilla, es apropiada para completar el procedimiento
de manera segura. La edad avanzada de los pacientes no
es una razón, por sí misma, para desaconsejar las cirugías
ambulatorias; tomando en cuenta siempre que la farmacocinética de los medicamentos se ve afectada, incluso los
fármacos de acción corta tienen menor depuración en este
grupo de edad.
2.1.1. Criterios de exclusión para cirugía ambulatoria
2.4. Vía aérea
Se excluyen de la cirugía ambulatoria:
• Procedimientos mayores a 4 horas.
• Procedimientos que requieran transfusión sanguínea
continua.
• Hospitalización prolongada.
• Empleo de medicamentos por tiempo prolongado.
• Antecedentes personales o familiares de hipertermia
maligna.
• ASA mayor de II.
• Pacientes con enfermedades agudas intercurrentes.
• Condiciones especiales a consideración del cirujano
o del anestesiólogo.
Para la protección de la vía aérea la técnica anestésica de
elección es la anestesia general en procedimientos que van
desde la extracción de cuerpos extraños (en infantes) en
oído y vía aérea hasta rinoseptoplastia y septoplastia, que
pueden ser manejados con anestesia local. Se necesita de la
absoluta cooperación por parte del paciente y que la persona que realice dicha técnica tenga conocimiento amplio
de la fisiopatología, el mecanismo de acción, aplicaciones,
técnicas prácticas y los posibles efectos adversos de varios
anestésicos tópicos e inyectables con el fin de mejorar la
satisfacción y la seguridad del paciente (Figuras 1 y 2).
2.5. Cuidados posoperatorios
La náusea y el vómito son complicaciones posoperatorias
importantes, en su mayoría retrasan el alta en las cirugías
ambulatorias. Sangre en el estómago, inflamación de la
úvula y de la garganta y el uso ocasional de opioides para
el dolor son factores que contribuyen. La descompresión
del estómago con una sonda orogástrica debe llevarse a
cabo antes de la extubación. La profilaxis con ondansetrón
y dexametasona debe ser considerada. En caso de que el
paciente desarrolle náusea severa posoperatoria y vómito,
a pesar de la medicación, se le debe hidratar, cambiar el
esquema de antieméticos y diferir su alta. El uso de anestesia total intravenosa con propofol también ha demostrado
disminuir las náuseas y los vómitos posoperatorios en comparación con los agentes inhalados (Figura 3).
2.2. Predicción de complicaciones
Se han reportado como factores de predicción de complicaciones mayores la cirugía de cabeza y cuello, la duración
prolongada de la anestesia y las comorbilidades; por ello es
imprescindible optimizar la condición general de los pacientes para poder reducir la morbilidad, la mortalidad y
los costos relacionados.
2.3. Procedimientos anestésicos y trastornos
respiratorios del sueño
Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño
tienen altos índices de complicaciones posoperatorias en
los procedimientos anestésicos. Este grupo de pacientes es
34
Figura 1. Intubación orotraqueal.
Figura 3. Aplicación de anestesia total intravenosa.
3. ASPECTOS RELEVANTES EN LA ANESTESIA
OTORRINOLARINGOLÓGICA
3.1. Empleo de lidocaína con epinefrina
La lidocaína, que es el anestésico local más utilizado, tiene
inicio rápido, duración moderada y un excelente perfil de
seguridad, por ello es un elemento básico en los procedimientos realizados incluso en el consultorio. La profunda
vasoconstricción intraoperatoria no confiere una mayor
tasa de epistaxis rebote en el posoperatorio. Septoplastia,
turbinoplastia, cirugías endoscópicas y otras cirugías en
nariz y garganta generalmente tienen bajas tasas de complicaciones. Existen casos donde la combinación de lidocaína más epinefrina no sólo disminuye el requerimiento
anestésico inhalado y el costo, contribuyó también a la
estabilidad hemodinámica. Además, la satisfacción quirúrgica aumentó en el grupo de lidocaína + adrenalina debido
al pequeño número de pacientes agitados durante el periodo de recuperación. Existen muchas publicaciones en
la literatura que hablan de la eficacia y la seguridad de la
combinación de anestésico tópico más epinefrina (1:1,000
y 1:2,000) e inyectable (1:100,000), como el estudio de
cohorte prospectivo de Dakshika en pacientes sometidos
a cirugía endoscópica nasosinusal donde se aplicó anestésico tópico e intravenoso y no se encontró ninguna altera-
Figura 2. Intubación asistida con video para vía aérea difícil.
35
También se han reportado casos que van desde la disminución de la agudeza visual hasta pérdida sustancial del
campo visual, ello debido a los efectos de vasoespasmo del
anestésico local, en combinación con epinefrina, vinculado
al suministro vascular orbitario.
Los eventos adversos que se observaron por el uso frecuente (aplicación tópica) de vasoconstrictores en cirugía
otorrinolaringológica hicieron que se formara un grupo de
investigación sobre el uso de fenilefrina que emitiera recomendaciones de uso prudente y para alertar a los anestesiólogos de los riesgos potencialmente letales. Las recomendaciones más importantes fueron las siguientes: la dosis
inicial de fenilefrina para adultos no deberá ser superior
a 0.5 mg (cuatro gotas de una solución 0.25%; dosis basada en el prospecto del producto Neo-Sinefrina®, Sanofi,
Nueva York, NY) y en niños (hasta 25 kg) no debe superar
los 20 mg/kg; sólo se deben utilizar soluciones de adrenalina disminuida al 1:100,000 o al 1:200,000. En el adulto no se deben sobrepasar las dosis acumuladas de 10 mL
en 10 minutos y de 30 mL en 60 minutos de adrenalina
al 1:100,000. Se debe evitar el uso de halotano y la dosis
de adrenalina inyectada no debe sobrepasar 5.4 mg/kg en
presencia de isoflurano o de sevoflurano; el verapamilo, los
anestésicos locales, la hipoxia y la hipercapnia disminuyen
el umbral arritmogénico de la adrenalina: nunca se debe
sobrepasar la dosis de 6-7 mg/kg de lidocaína con adrenalina. Debe llevarse a cabo una evaluación continua y administrarse dosis exacta y calibrada; el anestesiólogo siempre
debe de estar al tanto de los medicamentos que se le administran al paciente.
La hipertensión de leve a moderada que resulta de utilizar fenilefrina en un individuo sano debe ser estrechamente supervisada durante 10-15 minutos antes de usar antihipertensivos. La hipertensión severa, con cambios en el
electrocardiograma o edema pulmonar, debe ser tratada de
inmediato con vasodilatadores directos o con antagonistas
de receptores alfa. El uso de betabloqueadores y de bloqueadores de los canales de calcio, cuando se deben evitar
agentes vasoconstrictores tales como la fenilefrina, son útiles. Aunque revisiones de casos sugieren que el uso de bloqueadores beta y, potencialmente, bloqueadores de canales
de calcio como el tratamiento de hipertensión secundaria
a un vasoconstrictor, pueden empeorar el gasto cardiaco y
resultar en edema pulmonar. Si un se utiliza un bloqueador
para el tratamiento de la hipertensión el glucagón se puede
considerar para contrarrestar la pérdida de contractilidad
cardiaca, así como otras terapias estándar.
ción significativa en los parámetros cardiovasculares con el
efecto postópico; pero sí en la aplicación intravenosa, sin
cambio en el electrocardiograma; de 1,260 casos sólo dos
tuvieron complicaciones cardiovasculares.
La rinoplastia se asocia generalmente con aumento de
sangrado debido a la rica vascularización de la cavidad nasal; la adrenalina es ampliamente utilizada para disminuir
el sangrado durante la cirugía. Estudios previos mostraron
que el uso de la adrenalina se asocia con muchas complicaciones que amenazan la vida como infarto de miocardio, edema pulmonar y taquicardia ventricular cuando se
infiltra lidocaína con epinefrina intranasal y se excede el
número de dosis. La mezcla de adrenalina a la sangre en
una zona altamente vascularizada y con sangrado conduce
a un aumento de la concentración de adrenalina plasmática. Como reportó Shefali Gautam, en 2015, un paciente
presentó hipertensión marcada y taquicardia seguidas de
hipotensión y paro cardiaco aunque fue reanimado al momento. Al practicarle una tomografía en la unidad de cuidados intensivos se observó una gran hemorragia intraventricular debida a la hipertensión que finalmente derivó en
la muerte. La adrenalina activa los receptores β1, β2 y alfa a
diferentes concentraciones. Los receptores β2 son más sensibles a la hipotensión por vasodilatación a concentraciones
más bajas, mientras que la activación de los receptores alfa
y beta 1 conduce a la hipertensión.
DESTACAMOS
El médico debe seguir cautelosamente la infiltración de
lidocaína-adrenalina, sobre todo cuando se utilizan más
de 5 mg/kg de epinefrina. Minimizar la concentración
de adrenalina puede atenuar el efecto de una inyección intravascular accidental o de rápida absorción sistémica. La absorción sistémica de estos agentes puede
causar hipertensión, taquicardia y otras arritmias; por
lo tanto deben ser utilizados con gran precaución en
pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias malignas, hipertensión mal
controlada o los que recibieron inhibidores de la monoaminooxidasa.
En otro caso se reportaron hipertensión arterial y edema
agudo pulmonar masivo después de infiltración intranasal
además de inestabilidad hemodinámica; la ecocardiografía
mostró hipocinesia en la pared local con fracción de eyección
reducida a 20% y elevación de troponina-T 10 veces más de
lo normal. Todo sugiere que fue la adrenalina la que indujo el
infarto agudo de miocardio y el edema pulmonar cardiogénico; la cirugía fue pospuesta y el paciente fue tratado con éxito
en cuidados intensivos con ventilación con presión positiva,
furosemida y apoyo inotrópico. Su fracción de eyección regresó a 50% en 5 horas y a 70% a las 10 horas; fue extubado
después de 14 horas y egresó después de 5 días.
3.2. Hipotensión transoperatoria
Para disminuir la pérdida de sangre transoperatoria, donde
la presencia de sangrado oculta planos quirúrgicos y dificulta el reconocimiento de puntos de referencia que hacen
difícil la identificación, se mantiene al paciente en hipo-
36
tensión transoperatoria con una presión arterial media en
un rango de 50-60 mmHg. Su uso tiene la ventaja de no
reducir la presión arterial sistólica a través de una menor
disminución de la resistencia vascular sistémica; es capaz
de atenuar rápidamente la respuesta simpática a la inserción de un tubo endotraqueal, disminuye el metabolismo
y el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto disminuye la
autorregulación. Esto reduce el flujo a través de las arterias etmoidal y supraorbital que suministran a las regiones
etmoidal, esfenoidal y frontal mejorando así la visibilidad
quirúrgica. Estudios iniciales sugirieron que la anestesia
total intravenosa con propofol disminuía el sangrado en
comparación con agentes volátiles; sin embargo, estudios
más recientes no muestran diferencias significativas.
Entre los medicamentos usados tenemos: nitroglicerina
para inducir hipotensión debido a su efecto vasodilatador
(relaja las arterias y las venas periféricas reduciendo el gasto
cardiaco y el consumo de oxígeno por el miocardio). El uso
concomitante de agentes más nuevos como el remifentanilo
y los alfa-2-adrenérgicos como la clonidina en infusión de
0.3 mg/kg/h (como complemento de una anestesia general)
y la dexmedetomidina ha mejorado el campo quirúrgico
cuando se usa en conjunto con anestesia total intravenosa
en comparación con agentes inhalables o sulfato de magnesio como vasodilatador que reduce los niveles hipnóticos
intraoperatorios y el dolor posoperatorio. Tanto dexmedetomidina como fentanilo-propofol son opciones buenas
y eficaces para el logro de campos quirúrgicos mejorados
visualmente (sin sangre). La única ventaja usando dexmedetomidina son los efectos analgésico, sedante y anestésico
ahorradores que evitan la administración de múltiples medicamentos.
Desde el uso de labetalol y nitroglicerina hasta la nifedipina oral, como premedicación para inducir hipotensión en cirugía nasal funcional endoscópica, pasando por
la desmopresina (0.3 mg/kg), se han observado reducciones eficaces del sangrado durante la cirugía endoscópica de
los senos paranasales. Hasta la posición proclive (ángulo
de 15º) reduce la hemorragia, mejora el retorno venoso
cerebral y reduce la presión venosa en la zona intervenida. En esta técnica se debe mantener siempre adecuadas
perfusiones renal, cerebral y coronaria. Sin embargo, como
lo demuestra un estudio donde se investigó el efecto de la
hipotensión controlada sobre la saturación de oxígeno cerebral utilizando espectroscopia con infrarrojo, junto con
una evaluación cognitiva posoperatoria en pacientes sometidos a rinoplastia programada, de los 50 pacientes que se
estudiaron usando propofol, remifentanilo y nitroglicerina;
en todos se observó desaturación de oxígeno cerebral. La
desaturación mayor fue de 28% cuando la presión media
fue de 57 mmHg, 7% de los pacientes desaturados tuvo
disminución en la función cognitiva en el posoperatorio
y un día después hasta 43% de los pacientes con presión
normal y 100% de los que tenían hipotensión controlada.
El estudio mostró que incluso si la saturación de oxígeno
se encuentra en un rango normal puede haber disminución de más de 20% de la saturación de oxígeno cerebral
durante la hipotensión controlada. La presión arterial media y la presión parcial del gas carbónico se deben mantener cerca de los valores normales debido al riesgo de que
disminuya el flujo sanguíneo cerebral; en especial en los
pacientes de edad avanzada. Una bajada de la PaCO2 por
debajo de 3 kPa se acompaña de una caída de 22% del
flujo cerebral con una presión arterial media de 50 mmHg.
Debe ser manejada con precaución esta técnica en pacientes con cardiopatía, una presión diastólica por debajo de
40 mmHg compromete la oxigenación del miocardio. En
caso de resistencia a la nitroglicerina la asociación de nicardipina e isoflurano mantiene una presión arterial media
en 65 mmHg, aproximadamente, pero con taquicardia. El
uso de betabloqueadores se ha descrito para la hipotensión
pero la disminución del gasto cardiaco puede ser nociva. La
anestesia debe ser lo suficientemente profunda para evitar
la hipotensión arterial y la tos; la inducción controlada de
una hipotensión no tiene ninguna utilidad y es peligrosa,
esto es muy importante ya que comprender la evidencia
sobre la hipotensión nos hace disminuir complicaciones
posoperatorias y en la hemostasia de los pacientes.
3.3. Broncoespasmo
En las cirugías donde se intervienen la vía aérea y el cuello
existe una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios, éstos causan más de tres cuartas partes de todos los
incidentes críticos perioperatorios y la mitad de paros cardiacos relacionados con la anestesia.
DESTACAMOS
Se han descrito siete tipos clínicos principales de
reacciones adversas respiratorias perioperatorias:
obstrucción de la vía aérea superior, laringoespasmo,
broncoespasmo, tos persistente grave, apnea, estridor
y desaturación de oxígeno. Lo más importante para
prevenir complicaciones potencialmente mortales es el
reconocimiento y tratamiento de los pacientes antes de
la cirugía, resolución de los eventos adversos respiratorios y adaptar el procedimiento anestésico.
El broncoespasmo durante la anestesia se caracteriza
por una espiración prolongada, sibilancias y aumento de
la presión pico durante la ventilación con presión positiva. En la capnografía la sibilancia se representa como aletas
de tiburón “sharkfin” pero no es un signo patognomónico. Otras causas de sibilancias durante la anestesia general
son: obstrucción parcial del tubo endotraqueal (incluyendo
tubo contiguo a la carina o endobronquial), broncoespasmo, edema agudo pulmonar, broncoaspiración, embolia
37
pulmonar, neumotórax a tensión y cuerpo extraño traqueobronquial. Algunas de las causas del aumento en la presión
de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva
se encuentran en el equipo de anestesia (volumen corriente
excesivo, presión inspiratoria alta), en el dispositivo de la
vía aérea (tubo endotraqueal de diámetro pequeño, intubación endobronquial, tubo doblado o bloqueado) y en el
propio paciente (obesidad, paciente boca abajo, neumoperitoneo, neumotórax a tensión y broncoespasmo). Es por
estas causas potencialmente mortales que se emitió, a partir del 2004 por parte de la secretaria de salud en Estados
Unidos, y desde el 2008 por la Organización Mundial de la
Salud, la siguiente recomendación: “Comprobar el circuito
anestésico y la máquina de anestesia antes de cada procedimiento y, además, asegurar la disponibilidad de otro medio
de ventilación”.
El broncoespasmo y las sibilancias son características
de las personas con hiperreactividad de la vía aérea como
en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en estos grupos hay combinación de la constricción
del músculo liso bronquial, hipersecreción mucosa y edema
que causan taponamiento; sin embargo, en personas bien
controladas la incidencia llega sólo a 2% en este grupo; la
incidencia global para anestesia general varía de 0.1-0.2%.
La manipulación de la vía aérea o la estimulación quirúrgica en una anestesia superficial o poco profunda incrementan el riesgo de broncoespasmo; ciertas etapas quirúrgicas de procedimientos como dilatación anal, cervical,
safenectomía y la tracción del peritoneo pueden desencadenar broncoespasmo, mismo que se puede evitar con un
buen plano anestésico.
Ciertos agentes anestésicos volátiles, si son introducidos de manera rápida, podrían desencadenar un broncoespasmo (isoflurano y desflurano), así como agentes
intravenosos como betabloqueadores, antiinflamatorios
no esteroides, neostigmina o los liberadores de histamina
como por ejemplo tiopental, atracurio, mivacurio, morfina, d-tubocurarina, entre otros, por lo que se deben evitar
en pacientes con riesgo elevado. Existe un grupo donde el
broncoespasmo se considera inexplicable: pacientes que no
tienen hiperreactividad de la vía aérea y éste se atribuye a las
secreciones, regurgitación, broncoaspiración, mala colocación de mascarilla laríngea, tubo endotraqueal sin globo o
un manguito inflado inadecuadamente o perforado.
El broncoespasmo durante la anestesia se ha asociado a
pacientes con asma, pero con mecanismos diferentes como
se comprobó en un estudio retrospectivo donde se investigó
si el asma se asociaba con mayor riesgo de broncoespasmo
durante el intraoperatorio y con choque anafiláctico. De
106 pacientes con choque anafiláctico, de enero del 2009 a
diciembre del 2012, 57% tenía reacción mediada por IgE
confirmada y 27% asma. En la regresión logística el único
factor estadísticamente asociado con el broncoespasmo fue
un bloqueo neuromuscular con reacciones mediadas o no
con IgE. Esto sugiere que los mecanismos del broncoespasmo en el choque anafiláctico son diferentes a los del asma,
misma que se considera la causa más probable del broncoespasmo durante la anestesia.
3.3.1. Estrategias perioperatorias para disminuir
el riesgo de complicaciones en hiperreactividad
bronquial
• Usar corticoterapia sistémica (metilprednisolona oral
40 mg) 5 días antes del procedimiento, hidrocortisona (100 mg intravenoso cada 8 horas) en el periodo
perioperatorio y, además, inhalación de β2 de corta
duración y anticolinérgicos. Hasta acupuntura como
efecto broncodilatador.
• Es de suma importancia que el paciente, en caso de
padecer asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o hiperreactividad bronquial, no suspenda el
tratamiento pese a la cirugía; así como un adecuado
seguimiento y tratamiento de acuerdo con el tipo de
enfermedad.
• No se recomiendan agentes mucolíticos como la
N-acetilcisteína por que aumentan las secreciones,
empeoran la hiperreactividad de las vías respiratorias,
son irritantes y pueden desencadenar broncoespasmo. La teofilina tiene un rango de dosis terapéutica
estrecho y múltiples reacciones adversas, por lo que
ha sido sustituida por los corticosteroides inhalados
y los β-agonistas. Los estabilizadores de mastocitos
como el cromoglicato tienen un beneficio limitado
porque requieren varias semanas para su acción. La
terapia anti-IgE (omalizumab) es un tratamiento costoso que se reserva para pacientes con asma de moderada a severa que no responde al tratamiento estándar
y no es de utilidad en el tratamiento agudo del broncoespasmo. Una premedicación optima alivia la ansiedad, mejora el trabajo respiratorio y posiblemente
evita la inducción de broncoespasmo, evitando siempre la sedación excesiva y la depresión respiratoria.
3.3.2. Broncoespasmo en paciente con tabaquismo
En cuanto a los pacientes fumadores, el riesgo perioperatorio de complicaciones pulmonares y cardiacas aumenta hasta 8% después de la inducción anestésica; la abstinencia al
tabaco puede disminuir estas complicaciones. La abstinencia mínima necesaria en los últimos años ha disminuido
considerablemente de 8 a 4 semanas en promedio. El riesgo
de tos y producción de moco después de la abstinencia continúa presente, aunque hay estudios que no fundamentan
la asociación entre el corto periodo de abstinencia y el riesgo posoperatorio; sin embargo, en la valoración preanestésica y quirúrgica siempre se debe de incentivar el cese del
tabaquismo.
38
• Si es necesario usar ventilación manual y, de ser posible, tomar una radiografía de tórax.
• Colocar línea arterial para la toma de gasometrías.
• En la ventilación mecánica el principal objetivo es
corregir o prevenir la hipoxemia, los volúmenes corrientes no deben ser tan altos, para evitar presiones
pico altas y barotitis; la hipercapnia se tolera si la
oxigenación es adecuada; siempre y cuando no exista
acidosis severa. Recordar que hipercapnia, hipoxemia
y acidosis pueden provocar arritmias y disminuir el
efecto de la terapia broncodilatadora.
• En los pacientes no intubados excluir el laringoespasmo o considerar la broncoaspiración.
La fisioterapia respiratoria es fundamental para disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias, el entrenamiento de la musculatura respiratoria, inspirometría
incentiva, ejercicios de respiración profunda sostenida, drenaje postural, vibración y percusión, uso de ventilación no
invasiva intermitente CPAP o BiPAP.
En pacientes con asma o patrón restrictivo se deben
solicitar pruebas de función pulmonar, electrocardiograma
que puede reportar hipertrofia del ventrículo derecho, bloqueo de rama derecha, datos de hipertensión, desviación
del eje a la derecha y radiografía de tórax que revele diafragmas aplanados, hiperinsuflación, congestión pulmonar,
edema o infiltrados.
La infección de las vías respiratorias aumenta el riesgo
de broncoespasmo por lo que se deben evitar cirugías programadas en pacientes con infección activa, mínimo dos
semanas para disminuir la hiperreactividad de la vía aérea,
además de un pretratamiento con β-agonistas nebulizados
30 minutos antes de la cirugía y un plano anestésico adecuado para la instrumentación de la vía aérea.
3.3.3.3. Tratamiento farmacológico
Considerar ingreso a unidad de terapia intensiva.
Manejo de primera línea:
Salbutamol: utilizar el inhalador dando 6-8 disparos y
repetir si es necesario (usar el adaptador en la línea o una
jeringa de 60 mL con una extensión de 15 cm en el tubo
endotraqueal directamente y después ventilar; Figura 4).
Nebulizado 5 mg (1 mL 0.5%) y repetir si es necesario;
intravenoso: bolo de 250 mg lento, después mantenimiento
de 5 mg/min hasta 20 mg/min.
Manejo de segunda línea:
1. Bromuro de ipratropio: 0.5 mg nebulizado cada 6
horas.
2. Sulfato de magnesio: 50 mg/kg intravenosos durante
20 minutos (2 gramos máximo).
3. Hidrocortisona: 200 mg intravenosos cada 6 horas.
4. Ketamina: bolo de 10 a 20 mg. Infusión de 1-3 mg/
kg/h.
general
3.3.3.1. Broncoespasmo sospechado
•
•
•
•
Cambiar oxígeno a 100%.
Ventilación manual.
Detener la estimulación (cirugía).
Considerar la posibilidad de alergia, anafilaxia, suspender la administración de drogas, coloides o productos sanguíneos.
3.3.3.2. Dificultad para ventilar, desaturación
Prevenir la hipoxia y la broncoconstricción:
• Profundizar la anestesia. El aumento de la concentración inspirada de todos los anestésicos volátiles producen broncodilatación (a excepción del desflurano
que aumenta la resistencia de las vías respiratorias y
por lo cual está contraindicado) pero la entrega de los
gases anestésicos será difícil por el broncoespasmo; se
recomienda un agente intravenoso y el propofol es deseable, si no está disponible se puede usar ketamina.
En cuanto a los relajantes musculares de elección están
el rocuronio, cisatracurio o vecuronio que no liberan
histamina. El suxametonio no está contraindicado.
• Si la ventilación por el tubo endotraqueal es imposible o con dificultad se debe revisar su posición;
observar si existe alguna compresión o si está fuera
de lugar, excluir intubación esofágica, tubo doblado,
obstrucción por moco, hernia o que el tubo tope con
la carina; un catéter de succión puede pasar por el
tubo endotraqueal para corroborar la permeabilidad
y las secreciones.
Figura 4. Empleo de salbutamol: adaptador instalado en el circuito anestésico.
39
5. Aminofilina 5 mg/kg intravenosos para pasar en 20
minutos después una infusión de 0.5 mg/kg/h.
6. Clorfenamina 10 mg intravenosos en forma lenta.
7. En casos extremos: epinefrina (adrenalina) nebulizada 5 mL 1:1,000; intravenosa: 10 mg (0.1 mL
1:1,000) a 100 mg dosis respuesta.
determinar el plan más adecuado en caso de reintubación.
Evaluar en secuencia lógica: saber si el uso de mascarilla
será posible, evaluar siempre por laringoscopia directa si
hay edema, sangrado, coágulos o cuerpo extraño; realizar
la prueba de fuga para valorar el calibre subglótico (cuando
hay fuga no hay edema). Valorar la descompresión gástrica
si fueron usadas presiones altas a la ventilación. Que el bloqueo neuromuscular esté totalmente revertido mediante el
uso de neuroestimulador periférico para asegurar un train
of four (TOF) de 0.9 o mayor.
3.3.3.4. Reversión del bloqueo neuromuscular
La neostigmina aumenta el riesgo de broncoespasmo debido a sus efectos muscarínicos, al aumento de secreciones y
aunque pueden ser mitigados por la coadministración de
atropina o glicopirrolato, el efecto de la neostigmina puede
ser mayor que el de la atropina, en especial en pacientes
con insuficiencia renal. Una vez eliminado totalmente el
efecto del bloqueo neuromuscular, otro momento crítico es
la extubación. En caso de persistir la broncoconstricción o
de no haber mejoría, es necesario pensar en otros diagnósticos diferenciales como edema agudo pulmonar, neumotórax a tensión, embolia pulmonar, cuerpo extraño, etcétera.
Por lo tanto, el anestesiólogo debe comprender los factores
desencadenantes, reconocer los signos que se presentan y
estar siempre preparado para llevar un manejo estructurado
y tratar el problema agudo y sus posibles consecuencias.
Asimismo se debe otorgar un informe detallado y completo
al paciente o sus familiares para advertir a los anestesiólogos
en una intervención quirúrgica futura.
3.4.1.3. Extubar
Los cambios perioperatorios anatómicos y fisiológicos pueden comprometer la hematosis. Se debe preoxigenar antes de la extubación utilizando una FiO2 a 100%. Aunque
no hay evidencia en el cambio de posición a la extubación
se puede hacer en posición Fowler y aspirar gentilmente bajo laringoscopia directa para no lesionar los tejidos.
Reclutamiento alveolar para prevenir atelectasias temporalmente aunque se ha visto que no tiene beneficio en el
posoperatorio. Evitar que el paciente muerda el tubo ya que
la obstrucción y el esfuerzo puede ocasionar, en minutos,
edema pulmonar obstructivo, mismo que se puede evitar
colocando cánula de Guedel y desinflando el globo. La extubación en paciente despierto es más segura cuando se recuperó el tono de vía aérea y los reflejos de protección. Otra
opción es intercambiar el tubo por una mascarilla laríngea
(maniobra de Bailey) que permite mantener la vía aérea
permeable y protegida. Esta técnica es superior si se compara con la extubación despierto o dormido y es usada en
casos en los que existe riesgo de dehiscencia de suturas debido a la estimulación cardiovascular que provoca el tubo;
también puede ser beneficiosa en fumadores, asmáticos y
pacientes con vía aérea irritable. No es útil en pacientes en
los que la reintubación podría ser difícil o si existe riesgo de
regurgitación.
3.4. Complicaciones durante la extubación
Las complicaciones respiratorias después de la extubación
traqueal son tres veces más comunes que las complicaciones que ocurren durante la intubación y la inducción a la
anestesia (4.6 versus 12.6%), por lo que se deben seguir
guías, algoritmos o planear específicamente la extubación
para disminuir los riesgos que van desde la hipoxia cerebral
hasta la muerte.
3.4.1. Guía para una extubación exitosa
3.4.1.4. Recuperación y seguimiento
Según la Guía para extubación emitida por la Sociedad de
vía aérea difícil en 2015 se deben seguir 4 pasos:
Debe haber un equipo al cuidado del paciente después de
la extubación, disposición de un anestesiólogo de manera
inmediata, vigilancia adecuada que incluya nivel de conciencia y (de manera deseable) capnografía. El oxímetro
no es un monitor de ventilación, puede dar mediciones
erróneas y nunca debe constituirse como monitor único.
Vigilar signos de alarma precoces de la vía aérea: estridor,
obstrucción, patrón respiratorio, agitación. Derivados de
la cirugía como sangrado u hematomas: mantener siempre
disponible un equipo de vía aérea.
3.4.1.1. Planificar la extubación
Evaluar si existen factores de riesgo de la vía aérea; por
ejemplo si es vía aérea difícil o complicada a la inducción,
pacientes obesos, con síndrome de apnea obstructiva del
sueño, hemorragia a la intubación, riesgo de aspiración,
inestabilidad hemodinámica o neurológica, coagulopatía,
desequilibrio ácido-base o de electrolitos, si existe algún
deterioro perioperatorio, por distorsión de la anatomía, hemorragia, hematoma o edema ya sea por traumatismo a la
intubación o por factores quirúrgicos.
3.4.2. Extubación profunda o en paciente despierto
Se puede considerar la extubación profunda o la extubación en paciente despierto. Existen anestesiólogos a favor
de la extubación profunda por el hecho de que al despertar
la presencia del tubo endotraqueal representa un estímulo
3.4.1.2. Preparar la extubación
Optimizar la vía aérea y asegurar condiciones de éxito para
la extubación creando estrategias. Reevaluar la vía aérea y
40
intenso que provocaría cambios hemodinámicos, tos y reflejo nauseoso; que pese a que esto significa que hay un retorno de los reflejos protectores de la vía respiratoria superior y que el paciente es capaz de protegerse a sí mismo de
la aspiración una vez que se retira el tubo endotraqueal en
muchas ocasiones puede desencadenar un laringoespasmo,
que es una exageración del reflejo del cierre glótico normal
producida por la estimulación del nervio laríngeo superior,
broncoespasmo, crisis asmática o broncoaspiración.
Con la extubación profunda el tubo se retira antes de
despertar y antes de la devolución de los reflejos de la vía
aérea superior, por lo que debe ser reservado a vías aéreas de
manejo fácil y en casos sin riesgo de aspiración. No existen
indicaciones absolutas para esta técnica; por lo general es
considerada en cirugías donde toser puede ser perjudicial
para el paciente como en cirugía intracraneal, cirugías oftalmológicas, de columna cervical, niños o cirugía del oído
medio. Este tipo de despertar no garantiza que el paciente
no tosa, pero disminuye el riesgo el uso de lidocaína simple
intravenosa, remifentanilo, alfentanilo, fentanilo, dexmedetomidina y morfina para disminuir el reflejo de la tos.
También se utilizan otros agentes para disminuir los cambios hemodinámicos y respiratorios asociados con la extubación como: clonidina, magnesio, bloqueadores de canales de calcio, ketamina, betabloqueadores y corticoides.
La técnica consiste en retirar el tubo endotraqueal, antes
del regreso de los reflejos de las vías respiratorias superiores,
tomando en cuenta las mismas precauciones y condiciones
como para una extubación normal. Se deben considerar las
condiciones durante la inducción, cualquier problema durante ésta se puede repetir en la extubación profunda. No
son candidatos los pacientes con vía aérea difícil, cirugías
antecedidas por una cirugía cerca de o en la vía aérea, en
obesos y en pacientes con riesgo de aspiración.
La secuencia de pasos para la extubación profunda es
la siguiente: primero aspirar secreciones de manera meticulosa bajo visión directa en un plano profundo; retirar
secreciones y sangre en caso de cirugía de senos, nasal o
de la cavidad oral. Asegurarse de que el paciente esté en
un plano profundo, por lo menos 1 MAC (concentración
alveolar mínima) de agente volátil, asegurarse de que no
hay ninguna respuesta a la aspiración para no desencadenar un laringoespasmo. Evaluar la capacidad del paciente
de respirar espontáneamente sin apoyo ventilatorio; debe
tener establecido un patrón ventilatorio normal y adecuados volumen corriente y frecuencia respiratoria. Colocar
cánula nasal o de Guedel para asegurar la permeabilidad y
preoxigenado. Finalmente cerrar el agente anestésico, subir
el flujo de oxígeno y extubar al paciente. Es común que los
pacientes no respiren de inmediato debido a la preoxigenación, por lo que se debe de esperar 20 a 30 segundos para
que la respiración se reanude de manera espontánea; no hay
que apresurarse a la ventilación con bolsa-mascarilla; siem-
pre asegurándose de mantener la permeabilidad de la vía
aérea hasta que el paciente despierte por completo.
Actualmente no hay diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de cualquier complicación perioperatoria respiratoria en niños sometidos a extubación despiertos o dormidos (p = 0.93), sólo el bajo peso (≤ 14 kg) se
asoció con un aumento de las complicaciones respiratorias
perioperatorias (p = 0.005). Sin embargo, siempre se debe
pensar que pueden existir complicaciones mortales en la
extubación profunda por el compromiso respiratorio y la
aspiración, sobre todo en cirugías nasales o que involucren
la vía aérea. Existen técnicas innovadoras para las cirugías
nasales donde, por ejemplo, se realiza un lavado de garganta que retira detritus, coágulos, fragmentos de hueso, trozos
de cartílago, resto de sutura, etcétera; en un estudio de 120
pacientes sólo 1.6% con este tipo de lavado de garganta desarrolló laringoespasmo en comparación con 15% de quienes tuvieron únicamente aspiración directa (p < 0.0001).
De los pacientes del grupo con lavado de garganta 4.8%
desarrolló problemas respiratorios significativos después de
la extubación en comparación con 44.9% de los que no
fueron lavados (p < 0.0001) y 5% de los pacientes con aspiración directa tuvieron que ser reintubados pero ninguno
de los que tuvieron lavado de garganta (p < 0.00001).
3.5. Anafilaxia perioperatoria
El fisiólogo francés Charles Robert Richet recibió, junto
a Paul Portier en 1913, el premio Nobel en Medicina y
Fisiología por su trabajo sobre anafilaxia; el término deriva
del griego “a” (sin) y “filaxis” (inmunidad, protección) y
significa sin protección. La anafilaxia perioperatoria es una
reacción alérgica grave de inicio brusco que afecta a múltiples órganos y sistemas poniendo en peligro la vida de los
pacientes. Desde el año 2000 la nueva terminología de la
Academia Europea de Alergología e Inmunología dicta los
términos:
Hipersensibilidad: síntomas y signos, objetivamente reproducibles, que se inician por la exposición a un estímulo
determinado, a una dosis que es tolerada por sujetos normales.
Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad generalizada o sistemática severa que amenaza la vida.
Alergia: es una reacción de hipersensibilidad iniciada por
mecanismos inmunológicos.
Anafilaxia alérgica o inmunomediada: significa cuando la
reacción implica un mecanismo inmunológico, normalmente mediado por anticuerpos IgE (52-66%) o IgG.
Anafilaxia no alérgica o no inmunomediada: describe la misma clínica que la anterior pero el mecanismo responsable
no está mediado inmunológicamente.
La incidencia de anafilaxia en el transoperatorio en
Europa varía de 1/5,000 a 1/20,000 anestesias con una
mortalidad de 3-10%. En México no hay estudios que de-
41
ción ocasionada por el bloqueo simpático. Por todo esto es
muy importante diagnosticar la anafilaxia y comprobarla
con pruebas de laboratorio inmediatas. Sin embargo, las
pruebas no siempre se realizan de urgencia y no son específicas de anafilaxia. Su positividad confirma la reacción pero
su negatividad no descarta por completo una reacción de
hipersensibilidad.
En todos los pacientes con sospecha de anafilaxia moderada o grave (grados II-IV) se deberían realizar pruebas
inmediatas y posteriormente pruebas alérgicas: triptasa sérica (tomada durante la reacción anafiláctica, su pico de
producción es entre 15 a 60 minutos desde el inicio de la
reacción con una vida media de 120 minutos), histamina en
plasma: su vida media en el plasma es muy corta (de 15 a
20 minutos) y la muestra debe ser obtenida en los primeros
15 minutos (reacciones grado I-II) y hasta una hora desde
el inicio de los síntomas.
Pruebas de diagnóstico tardío: las pruebas cutáneas
(prick test o intradermorreacción) son el procedimiento
de elección para identificar el agente responsable y sugerir
fármacos seguros; se realiza 4 a 6 semanas después de la
reacción.
La clasificación de gravedad de las reacciones de anafilaxia durante la anestesia dependen de sus manifestaciones
clínicas:
Grado I: signos cutáneos generalizados: eritema, urticaria
con o sin angioedema.
Grado II: afectación multiorgánica moderada con signos
cutáneos, hipotensión y taquicardia, hiperreactividad bronquial (tos, alteración ventilatoria).
Grado III: afectación multiorgánica grave que requiere
tratamiento especifico vital: colapso, taquicardia o bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo, los signos cutáneos pueden estar ausentes u ocurrir después de recuperar
la presión arterial.
Grado IV: paro respiratorio o cardiaco.
Grado V: muerte debida a la falta de respuesta a la reanimación cardiopulmonar.
muestren la incidencia. En cuanto a la fisiopatología la histamina se sigue considerando el mediador más importante.
La importancia de dominar este tópico radica en el número de medicamentos administrados en una anestesia general durante la inducción que normalmente se produce de
manera inmediata (de segundos a 5-10 minutos) después
de la administración intravenosa del agente, aunado a antibióticos y otros medicamentos que pudieran desencadenar
alguna reacción anafiláctica. Existen estudios que demuestran que entre más fármacos se utilicen mayor es el riesgo
de reacciones adversas.
Entre los fármacos más comúnmente asociados con
la anafilaxia tenemos a los bloqueadores neuromusculares
(50-70%), el látex y los antibióticos. Las manifestaciones
clínicas de la anafilaxia son muy variadas, algunas difíciles
de identificar debido a que el paciente está cubierto por
campos quirúrgicos o por la dificultad de la evaluación neurológica del paciente ya intubado. Entre las manifestaciones
clínicas tenemos: rubor, prurito, urticaria y angioedema,
náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, rinitis edema
laríngeo, tos, taquipnea, sibilancias, disnea, cianosis y paro
respiratorio. En el sistema cardiovascular: taquicardia, bradicardia, arritmias, cambios en el electrocardiograma, colapso cardiovascular y paro cardiaco. Sensación de muerte
inminente, cefalea pulsátil, incontinencia de esfínteres, mareo, confusión, inconsciencia, oliguria y coagulación intravascular diseminada.
DESTACAMOS
Al ser tan variados los datos de la anafilaxia siempre
se debe de pensar en diagnósticos diferenciales como
choques hemorrágico, séptico, distributivo y cardiogénico; asma, angioedema hereditario, embolia pulmonar,
mastocitosis, infarto de miocardio, hipertermia maligna,
neumotórax a tensión, arritmia, síndrome del hombre
rojo, síndrome neuroléptico maligno, hiperpotasemia,
reacción vasovagal, sobredosificación de sustancia vasoactiva y crisis de ansiedad.
3.5.1. Tratamiento de la anafilaxia perioperatoria
Durante la anestesia imperan los síntomas cardiovasculares (78.6%), cutáneos (66.4%) y el broncoespasmo
(39.9). La hipotensión y taquicardia son los signos más
habituales pero en 5 a 10% de los casos se produce bradicardia debida a hipovolemia severa y su tratamiento debe
ser volumen seguido de adrenalina.
Los factores que incrementan la mortalidad en la anafilaxia son: asma grave que condiciona broncoespasmo
más severo (aunque por mecanismos diferentes) y falta de
respuesta al tratamiento, cardiopatías, arritmias cardiacas
y vasoconstricción coronaria por liberación de histamina;
tratamiento con betabloqueadores (ya que los receptores
se vuelven refractarios a la estimulación simpática y a los
fármacos adrenérgicos), anestesia espinal por la vasodilata-
En cuanto a las recomendaciones para el tratamiento inmediato en las reacciones de hipersensibilidad durante la
anestesia éstas no deben considerarse como algo rígido. El
tratamiento debe adaptarse según la gravedad e historia clínicas, a la disponibilidad y a la respuesta del paciente para
el tratamiento de emergencia.
3.5.1.1. Reacciones tipo I
• Suspender si es posible la administración de fármacos
anestésicos o el fármaco sospechoso.
• Informar al equipo quirúrgico y proponer suspender
la intervención quirúrgica (de ser posible) si sucede
durante la inducción (o acortar el tiempo quirúrgico).
42
cada 5 minutos seguido de una perfusión continua de
glucagón (5-15 mg/min o 0.3-1 mg/h.
• En casos extremos de falta de respuesta a dosis altas
de adrenalina se sugiere el uso de norepinefrina en
dosis de 0.1 mg/kg/min o bolos de terlipresina (análogo de la vasopresina) de 2 mg i.v.
• Administrar oxígeno a 100%.
• Vigilancia permanente.
Estas medidas son suficientes en reacciones de grado
I, aunque algunas directrices internacionales recomiendan
la administración de antihistamínicos H1 (difenhidramina
en dosis de 25-50 mg o 0.5 a 1 mg/kg por vía intravenosa)
junto a antihistamínicos H2 (ranitidina 50 mg o dexclorfeniramina 5 mg vía intravenosa).
3.5.1.3. Paro cardiaco (grado IV)
• Iniciar masaje cardiaco.
• Administrar bolo de adrenalina: 1 mg cada 1-2 minutos.
Como tratamiento de segunda línea en las reacciones
severas se recomienda:
• Los corticosteroides pueden atenuar las manifestaciones tardías del choque: hidrocortisona 200 mg i.v.
cada 6 horas.
• Permanecer en la unidad de cuidados intensivos mínimo 24 horas por la labilidad hemodinámica.
3.5.1.2. Casos graves (reacciones II y III)
• Control de la vía aérea y oxigenación.
• Inyectar adrenalina en bolos intravenosos. La dosis
inicial dependerá de la gravedad de la hipotensión
(10-20 mg para grado II y 100–200 mg para grado
III). Esto debe repetirse cada 1-2 minutos con el fin
de establecer una presión arterial adecuada. Si es insuficiente, las dosis deben incrementarse. Una infusión intravenosa a dosis de 0.05-0.1 mg/kg/min elimina la necesidad de bolos repetidos de adrenalina.
Si no existe un acceso intravenoso eficaz se pueden
administrar intramuscularmente 0.3-0.5 mg y repetir
cada 3-5 minutos, dependiendo de los efectos hemodinámicos. Del mismo modo, la vía intratraqueal
en el paciente intubado se puede utilizar recordando
que sólo un tercio de la dosis llegará al torrente sanguíneo. El efecto alfa-adrenérgico produce vasoconstricción que revierte vasodilatación periférica, hipotensión, eritema, urticaria y angioedema. El efecto
beta-adrenérgico provoca broncodilatación, aumenta
gasto cardiaco y contractilidad e impide la liberación
de mediadores de mastocitos y basófilos. La adrenalina mejora el flujo sanguíneo coronario.
• Elevar las extremidades inferiores (posición de
Trendelenburg).
• Solicitar ayuda.
• Reponer el espacio intravascular mediante la infusión
de soluciones cristaloides isotónicas; los coloides son
sustituidos cuando el volumen de cristaloides administrados es superior a 30 mL/kg.
• En caso de broncoespasmo sin hipotensión se deben
administrar beta-2-adrenérgicos inhalados (salbutamol) o adrenalina nebulizada. En los casos que no
respondan al tratamiento o en pacientes con síntomas graves un bolo intravenoso de beta-agonistas
(100-200 mg) seguidos de una infusión continua (525 mg/min).
• En pacientes con asma o en tratamiento con betabloqueadores las dosis de adrenalina no son muy eficaces, por lo que se deben aumentar. Si no es eficaz la
primera dosis de 100 mg debe ser seguida de 1 mg a
intervalos de 1-2 minutos. En caso de persistir la no
respuesta administrar glucagón 1-2 mg i.v. y repetir
3.5.2. Prevención de la reacción anafiláctica
3.5.2.1. Identificación de los pacientes con riesgo
• Alergia documentada a algún fármaco o sustancia
que podrían ser utilizados durante la anestesia.
• Reacción adversa o sospechosa en un procedimiento
anestésico previo.
• Pacientes alérgicos al látex.
• Niños a los que se les han realizado múltiples operaciones; especialmente los que padecen espina bífida
por la alta incidencia de sensibilización al látex.
• Pacientes con alergia a aguacate, plátano, castaña,
kiwi, frutas, huevo o pescado.
Finalmente hay que identificar el mecanismo causante
de la reacción y el fármaco o sustancia a los que el paciente
ha presentado reacción previa. Informar al anestesiólogo en
cirugías posteriores.
4. CONCLUSIÓN
El avance en el campo de la anestesia ha sido enorme gracias a la llegada de nuevos fármacos y de equipo médico
más sofisticado y preciso. Actualmente se pueden realizar
procedimientos anestésicos con mayor seguridad en las
diferentes áreas quirúrgicas. Una evaluación preanestésica
meticulosa de cada paciente, así como una adecuada vigilancia intraoperatoria, siempre serán los ejes que permitan
guiar el manejo anestésico de nuestros pacientes.
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45
6
Manejo de complicaciones no quirúrgicas en
cirugía de nariz y senos paranasales
Raúl Gerardo Barrios Márquez, Ivonne Esperanza Zayas Lara
Puntos clave
2. Generalidades
3. Complicaciones no quirúrgicas en cirugías de nariz y
senos paranasales
3.1. Dolor y náusea
3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas
3.2.1. Edema
3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo
prevenirlo y tratarlo
3.2.2. Infección
3.2.2.1. Infección de dorso nasal
3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide nasal
3.2.2.3. Absceso en dorso nasal
3.2.2.4. Absceso septal
3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma
3.2.3.1. Hematoma dorsonasal
3.2.3.2. Hematoma septal
3.2.4. Perforación de la piel, quemadura
3.2.5. Enfisema subcutáneo
3.3. Problemas de cicatrización
3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias
3.3.2. Fibrosis
3.3.3. Bordes
3.3.4. Discromías
3.3.5. Anexos
3.3.6. Cicatriz no estética
3.4. Alteraciones neurológicas
3.4.1. Motoras
3.5. Alteraciones vasculares
3.6. Alteraciones musculares
3.7. Alteraciones de injertos e implantes
3.8. Alteración de los colgajos
4. Conclusiones
5. Bibliografía
caciones no quirúrgicas que, aunque raras y leves, pueden
presentarse.
PUNTOS CLAVE
•
•
•
•
Conocer la medicación actual y habitual.
Condición médica del paciente.
Cuidados preoperatorios
Cuidados posoperatorios.
2. GENERALIDADES
Es de suma importancia comunicar cualquier medicamento
que el paciente tome o haya tomado recientemente, así como
cualquier condición médica por trivial que pudiera resultar.
Los cuidados posoperatorios son igualmente importantes ya
que, en ocasiones, su incumplimiento puede conducir a complicaciones fácilmente evitables. Puede existir infección o sangrado mayor del habitual, una reacción anómala a la anestesia
(uno de cada 6,000 a 12,000 casos) o pueden aparecer pequeñas venitas en la piel de la nariz que generalmente son transitorias. Gran parte de estos riesgos se pueden evitar siguiendo
cuidadosamente los cuidados pre- y posoperatorios.
Todo procedimiento quirúrgico tiene riesgos y complicaciones. En la medida en que se logra un mejor conocimiento anatómico, clínico y técnico, sumado a un buen
entrenamiento, una técnica correcta y experiencia éstos se
minimizan. Las cirugías de nariz y senos paranasales son
procedimientos seguros y con un alto índice de satisfacción. No obstante, siempre existe la posibilidad de compli-
47
Debido a que la estructura básica de la nariz es rígida
(hueso) o semirrígida (cartílagos) podrían quedar pequeñas esquirlas óseas o cartilaginosas desprendidas que causen
pequeños defectos de contorno una vez que la nariz se ha
desinflamado. Una inflamación exagerada, particularmente
en pacientes con piel gruesa, podría modificar el resultado
final debido a que la desinflamación incompleta alterará los
volúmenes finales al aumentar considerablemente la cicatriz interna.
Cualquier injerto de cartílago empleado durante las
rinoplastias puede curar de forma anómala y ser distorsionado durante la curación, o sufrir curvaturas por efecto de
su “memoria” biológica. Cuando el injerto es de superficie
podría llegar a ser “visible”. Cuando los injertos son ocultos
podrían distorsionar o desviar su orientación.
Como norma general las heridas estarán por dentro de
la nariz y no serán visibles en ningún momento. Sólo si es
necesario estrechar los orificios nasales o si se precisa emplear la técnica “abierta” quedarán cicatrices imperceptibles
en la base de la nariz. No obstante, cualquiera de estas cicatrices podría cursar con una maduración anómala que
necesite de algún tratamiento adicional.
La aparición de perforaciones en el septo (tabique nasal) puede ocurrir cuando se opera para corregir problemas
respiratorios o cuando se necesita cartílago para injertar y
se emplea el tabique como zona donante. Las perforaciones
septales deben ser corregidas si producen alteraciones respiratorias significativas.
Figura 1. Lesiones por epidermólisis después de reconstrucción por traumatismo nasofrontal severo.
3.2.1.1. Edema posquirúrgico: cómo prevenirlo y
tratarlo
1. Reposo.
2. Aplicación de frío en la zona operada en las primeras
48 horas posoperatorias, aunque su mayor efecto se
produce en las primeras 6-24 horas.
3. Prescripción médica de fármacos antiinflamatorios y
analgésicos. Se absorben bien por la vía oral, se metabolizan en el hígado y se excretan por vía renal.
4. Aplicación de rayos infrarrojos, ultravioletas y terapia
con láser.
5. Drenaje linfático manual.
3. COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS EN
CIRUGÍAS DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
3.1. Dolor y náusea
3.2.2. Infección
El dolor posoperatorio en la región quirúrgica y la cefalea
responden bien a analgésicos antiinflamatorios no esteroides. Las náuseas generalmente son temporales y se tratan
con antieméticos convencionales.
La mayoría de las infecciones se produce durante el acto
quirúrgico, aunque también se pueden producir en el posquirúrgico. Suelen ser ocasionadas por el Staphylococcus aureus. Se manifiestan a los pocos días de la intervención y
aparecen en forma de eritema y dolor locales (Figura 2). Si
hay fiebre y linfangitis eso indica extensión de la infección.
Cuando se aprecia un aumento del tamaño de la herida
debemos descartar la formación de un absceso. En su caso
se deberá drenar (a veces incluso abrir de nuevo la herida),
limpiar con antiséptico el interior de la cavidad e instaurar
un tratamiento antibiótico empírico inicialmente y específico después de un cultivo.
3.2. Complicaciones en las heridas quirúrgicas
Entre otras podemos considerar sufrimiento, epidermólisis,
necrosis (tensión, afinamiento excesivo, fumadores), pérdida total o parcial de la piel, partes blandas, mucosa, ósea,
cartílago o grasa (lipólisis) (Figura 1).
3.2.1. Edema
Edema severo, dehiscencia de sutura, intolerancia a la sutura, cuerpo extraño, fístula, dermatitis (antisépticos, pomada, adhesivo), tensión cutánea del vendaje. El edema es
la extravasación de líquidos hacia los tejidos del cuerpo y,
si es posoperatorio, es producto de una reacción fisiológica
a la agresión quirúrgica, principalmente si hubo resección
ósea. La inflamación y el edema, que a menudo se manifiestan como hematomas, suelen aparecer a las 12 horas de la
intervención y pueden progresar hasta las 48 horas.
3.2.2.1. Infección de dorso nasal
Complicación frecuente en pacientes inmunocomprometidos o diabéticos; el agente patógeno más frecuente es el
Staphylococcus epidermidis albergado en un folículo pilosebáceo de la piel.
Tratamiento: antibióticos locales y sistémicos: penicilina o una cefalosporina de primera o tercera generaciones.
48
3.2.3. Hemorragia, hematoma, seroma
Es recomendable suspender el ácido acetilsalicílico al menos 5-7 días antes de la intervención quirúrgica y retomarlo 5-7 días después, siempre que los riesgos de accidente
cerebrovascular o infarto de miocardio no sean altos. En
menor grado, otros antiinflamatorios no esteroides como el
ibuprofeno y el naproxeno (Figura 3).
Existen también efectos fibrinolíticos en sustancias
como el extracto de ginkgo biloba y en algunos multivitamínicos por lo que es importante que el médico esté enterado de los medicamentos que suele tomar su paciente para
evitar alteraciones en el tiempo de sangrado o alteraciones
en la coagulación intraoperatoria.
La formación de hematoma se debe la acumulación de
sangre coagulada en una cavidad creada durante la intervención. Suele presentarse en forma de edema de la zona
y dolor agudo cuando alcanza un tamaño considerable.
Debido a que se trata de un coágulo, la extracción suele
ser fácil por medio de una incisión (con anestesia local
previa) o por extracción con jeringa, limpiando de nuevo
la cavidad (a veces hace falta suturar una vez más el plano profundo) e instaurando un tratamiento antibiótico
profiláctico.
Por su lado, las equimosis son pequeñas pérdidas de
sangre hacia el espacio intersticial que suelen adquirir
una coloración progresiva morada, azul-negro y amarilla
(Figura 4). Suelen producirse con mayor frecuencia en
partes blandas y tienden a migrar hacia zonas declives. Es
típica la afectación periorbitaria en la cirugía de la nariz.
Figura 2. Infección superficial de tejidos blandos faciales en paciente politraumatizado.
3.2.2.2. Infección de piel de la pirámide nasal
Se puede dar por alguna lesión en la piel y contaminación
de la herida por Staphylococcus epidermidis.
Tratamiento: aseo de la región con agua y jabón, antibiótico como la dicloxacilina.
3.2.3.1. Hematoma dorsonasal
Esta lesión se forma por acumulación de sangre bajo la piel
del dorso nasal después de una gibectomía u osteotomía.
Tratamiento: para evitar la formación del hematoma se
coloca un vendaje compresivo, en caso de que el hematoma
ya esté formado se puede drenar con una jeringa y aguja de
insulina.
3.2.2.3. Absceso en dorso nasal
Es una complicación del hematoma en dorso nasal y ocurre al infectarse la acumulación de sangre bajo la piel y los
músculos del dorso nasal. Es frecuente en gibectomías o en
osteotomías; los síntomas principales son hiperemia, calor,
dolor y aumento de volumen.
Tratamiento: drenaje del absceso abriendo una de las
incisiones de abordaje o con jeringa y aguja.
3.2.2.4. Absceso septal
Es la complicación más temida de un hematoma septal ya
que si éste no fue drenado y perdura durante algún tiempo puede infectarse, doler y provocar fiebre. Este absceso,
sin tratamiento, puede llevarnos a una perforación septal y
puede causar congestión o colapso nasal y puede producir
una nariz en silla de montar por la reabsorción del cartílago.
Tratamiento: drenaje del absceso y esquema de antibióticos; como la mayoría de los abscesos tienen flora mixta
por lo que se requiere terapia mixta contra grampositivos,
gramnegativos y anaerobios.
Figura 3. Manejo del sangrado severo posoperatorio.
49
Los pacientes con fracturas, osteotomías del tercio medio de la cara, así como pacientes de cirugía endoscópica
de senos paranasales deben evitar procedimientos que impliquen maniobras de Valsalva como pujar, estornudar o
succionar con popotes.
Tratamiento: se resuelve en una semana sin tratamiento específico por metabolismo y difusión individuales de los gases
constitutivos del aire; sin embargo, se puede favorecer su reabsorción mediante calor local (por aumento en el flujo sanguíneo), antibióticos y la aspiración con agujas a presión negativa.
3.3. Problemas de cicatrización
3.3.1. Adherencias, bridas, sinequias
Estas complicaciones pueden evitarse realizando una adecuada limpieza de la cavidad nasal, colocando material
como esponja de gelatina entre una mucosa y la otra, ya sea
de cornete a septo nasal o de cornete a meato medio.
3.3.2. Fibrosis
Esta complicación debemos prevenirla tomando en cuenta
el tipo de cicatrización del paciente para poder tomar medidas precautorias.
Tratamiento: masaje y esteroides locales inyectados.
Figura 4. Equimosis periorbitaria.
3.2.3.2. Hematoma septal
Se produce al lesionar los tejidos al realizar túneles o por
una contusión: se rompen los vasos sanguíneos permitiendo la acumulación de líquidos y sangre entre la mucosa
septal y el septo. Los síntomas son: obstrucción nasal, congestión nasal, edema doloroso del septo.
Tratamiento: drenar de forma inmediata la sangre acumulada haciendo una pequeña incisión en la mucosa septal
sobre el hematoma; una vez drenado se coloca un taponamiento para compresión y para evitar la formación de un
nuevo hematoma.
3.3.3. Bordes
Defectos en la coaptación de los bordes: montados, invaginados. Es de suma importancia el cierre de las heridas con
una sutura adecuada que no debe tener tensión, para evitar
imbricamientos o invaginaciones anómalas que podrían
ocasionar un mal resultado funcional o estético.
3.3.4. Discromías
Despigmentación, pigmentación, eritema persistente, telangiectasia. En lo que respecta a la despigmentación de
la piel posterior al uso de la férula ésta se debe prevenir no
asoleándose.
Tratamiento: se debe utilizar protector solar cada 4 horas y, en las primeras semanas, no exponerse al sol.
3.2.4. Perforación de la piel, quemadura
Esta complicación suele presentarse muy raramente cuando
se ha realizado un excesivo desgrasamiento de los tejidos o
la piel por uso excesivo del cauterio cerca de la piel.
Tratamiento: mantener el área limpia, rociar el área con
antiséptico, dejar el área al aire libre, si se forma una ampolla no abrirla y en caso de que se reviente lavar la herida
con agua y jabón o algún antiséptico. Prescribir antibióticos sistémicos como profiláctico, así como analgésicos antiinflamatorios para el manejo del dolor; se puede colocar
sobre la perforación de la piel una capa delgada de gel como
la ketanserina porque ha demostrado efectos benéficos para
la cicatrización (interviene en sus tres pasos inflamación,
granulación, epitelización).
3.3.5. Anexos
Los quistes dérmicos o sebáceos y el milio se originan a partir
de la inflamación de los folículos pilosos o por un traumatismo
cutáneo. En estos quistes se forma un saco de células que secretan queratina; son protuberancias que se mueven libremente
en la piel, crecen lentamente y pueden llegar a inflamarse.
Tratamiento: por lo general son ignorados ya que no
tienden a ser peligrosos pero por estética pueden llegar a
ser molestos; debe colocarse una compresa húmeda caliente
sobre el área para ayudar a drenen y sanen. En casos complicados puede inyectarse esteroide. La complicación más
grave de estas lesiones seria un absceso.
3.2.5. Enfisema subcutáneo
Es una complicación poco común ocasionada por aire a
presión que penetra en los tejidos por defectos en su continuidad (quirúrgicos o traumáticos), produciéndose un
abultamiento súbito crepitante a la palpación.
3.3.6. Cicatriz no estética
Deficiente emplazamiento, cicatriz evidente, marcas de los
puntos, diástasis, hipertrofia y queloide. Esta complicación
50
se debe prevenir tomando en cuenta el tipo de cicatrización
del paciente para tomar medidas precautorias.
Tratamiento: masaje, esteroides locales inyectados, geles
cicatrizantes, láser.
da que escojamos un buen paciente y llevemos a cabo el
protocolo de estudio correspondiente. Asimismo, es fundamental conocer si el paciente padece alguna afección
adicional y los tipos de medicamento que toma para poder
estar en condiciones de disminuir el riesgo de sangrado,
hematomas, equimosis y otras complicaciones médicas en
general. Los cuidados pre- y posoperatorios nos ayudarán
a que disminuya el riesgo de complicaciones no quirúrgicas, fundamentalmente edema, alteraciones neurológicas,
vasculares, musculares, de colgajos, alteraciones en la piel
y cicatrización.
3.4. Alteraciones neurológicas
Sensibilidad: parestesias, prurito, dolor en el dermatoma
del área afectada (neuralgia), anestesia (transitoria o definitiva), anosmia, hiposmia, cacosmia.
Tratamiento: antineuríticos.
3.4.1. Motoras
Paresias, parálisis (transitoria o definitiva).
5. BIBLIOGRAFÍA
3.5. Alteraciones vasculares
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Trombosis, tromboflebitis, telangiectasia, edema persistente, edema malar, etcétera.
3.6. Alteraciones musculares
Atrofia, hipertrofia, trismo, fibrosis, retracción tendinosa,
retracciones.
3.7. Alteraciones de injertos e implantes
Reabsorción (parcial o total). Calcificación, intolerancia/
rechazo, decúbito, extrusión. Perceptible, deformación,
desplazamiento, movilización, ruptura.
3.8. Alteración de los colgajos
Pérdida total o parcial. Edema persistente.
4. CONCLUSIONES
En todo procedimiento quirúrgico el cirujano puede enfrentar complicaciones propias del procedimiento. Éstas
pueden ser minimizadas e incluso prevenidas en la medi-
51
SECCIÓN II
RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL
7
Cómo prevenir y resolver complicaciones en cirugía funcional
del septo nasal, vía lagrimal y manejo de los cornetes
Ramiro Chávez Montoya, Luis Humberto Govea Camacho
Puntos clave
1.1. Complicaciones menores
1.2. Complicaciones mayores
2. Generalidades
2.1. Anatomía
2.1.1. Cartílago septal
2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides
2.1.3. Vómer
2.1.4. Cornete inferior
2.1.5. Cornete medio
3. Prevención y tratamiento de acuerdo con estructuras
específicas
3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal
3.1.1. Tratamiento
3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal
3.2.1. Sangrado
3.2.2. Colecciones submucosas
3.2.3. Perforación septal
3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal
3.2.5. Fístula de líquido cefalorraquídeo
3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes
3.3.1. Síndrome de nariz vacía
4. Conclusiones
5. Bibliografía
Puntos clave
Las complicaciones en la cirugía funcional de septo nasal,
cornetes y la vía lagrimal, como en cualquier otra región
del cuerpo, dependen de factores imputables al cirujano y
factores no imputables a él; esto es, desconocimiento de la
anatomía, de las técnicas quirúrgicas, mala preparación del
paciente desde el punto de vista preoperatorio, no contar
con el equipo adecuado, exceso de confianza y no tener
sistematizados los procesos preoperatorios. Cualquiera de
las situaciones expresadas previamente hará que el procedimiento sea potencialmente complicado; sin embargo, la
complejidad de la afección, los factores de cicatrización o
alguna condición especial del paciente como tabaquismo,
diabetes, hipertensión arterial, enfermedades granulomatosas, vasculitis, enfermedades crónicas renales o hepatopatías
son factores que también pueden comprometer los resultados, por lo que debemos estar preparados para detectarlos
• Para minimizar las complicaciones quirúrgicas se
deben tener en consideración los siguientes aspectos
fundamentales:
-- Establecer sistemas para evitar errores (listas de
verificación)
-- Comprensión de la anatomía y sus variantes
-- Imágenes preoperatorias adecuadas y suficientes
-- Instrumental adecuado (incluyendo los medios
ópticos)
-- Planificación cuidadosa a fin de ajustar la estrategia quirúrgica a la meta terapéutica
• El incumplimiento de estas premisas básicas obliga a
cuestionar la realización del procedimiento quirúrgico, sobre todo en caso de cirugía electiva.
55
absceso cerebral, hemorragia cerebral focal, hemorragia
profusa tributaria de transfusión, lesión a la arteria carótida y muerte. Este tipo de complicaciones son usualmente
tempranas pero algunas tienen una instalación tan insidiosa
que podrían considerarse tardías.
tempranamente y resolver las complicaciones quirúrgicas.
Es muy importante que con base en la información
otorgada al paciente en las consultas preoperatorias se considere qué podría fallar, por qué y cuáles serían las consecuencias. De esta forma el cirujano podrá elaborar un
plan quirúrgico con la técnica indicada para el diagnóstico
establecido, tomar una decisión en común acuerdo con el
paciente y valorar la relación riesgo-beneficio. Con las medidas anteriores se espera, en forma razonable, obtener los
resultados esperados y desarrollar planes alternos en caso de
complicaciones.
DESTACAMOS
Las complicaciones a menudo son clasificadas como
menores o mayores; la diferencia fundamental es su
potencial de poner o no en peligro la vida y el funcionamiento normal de los pacientes.
1.1. Complicaciones menores
2. Generalidades
Se consideran complicaciones menores aquellas que no
ponen en peligro la vida o el funcionamiento normal del
paciente, generalmente son de naturaleza aguda y remiten
espontáneamente. Este tipo de eventos por lo regular no
requieren tratamiento específico (por ejemplo: enfisema o
equimosis periorbitaria, alteraciones en la sensibilidad de
los dientes o los labios) aunque algunas podrían requerir
un manejo activo (sangrado, infección posquirúrgica, etcétera). Entre este tipo de complicaciones también existen
las de naturaleza tardía como los mucoceles (Figura 1), la
mioesferulosis asociada con la aplicación de ungüentos y
los cuerpos extraños, pudiendo incluso llegar a clasificarse
como permanentes (cuando su persistencia es mayor a un
año); por ejemplo el dolor dental o facial y las disestesias
crónicas.
La primera y más importante de las consideraciones preventivas de complicaciones en la cirugía nasal es el conocimiento explícito de la anatomía. La mejor forma de
adquirir estos conocimientos es a través de la exploración
sagital de cadáveres, lo cual muestra la posición de la base
de cráneo frontal. La base de cráneo y el techo de la nariz
son dos niveles que corren de forma paralela. El techo de la
nariz es una referencia importante que debe observase durante la cirugía. La base del cráneo no peligra mientras los
instrumentos se mantengan paralelos al techo de la nariz;
esto es esencial al inicio de la cirugía, cuando la base del
cráneo no ha sido disecada.
2.1. Anatomía
2.1.1. Cartílago septal
1.2. Complicaciones mayores
Tiene cuatro bordes; su borde anterosuperior se articula con
la sutura de los huesos propios de la nariz, el medio con los
cartílagos laterales superiores, el cuarto borde se conforma
por la suprapunta que se relaciona con el triángulo blando de
Converse y el borde inferior se une a la premaxila. Su extremo anterior conforma el ángulo septal y su extremo posterior
se continúa con el borde posteroinferior que comienza en la
espina nasal anterior. El cartílago septal es más grueso a ese
nivel, al igual que sucede en el proceso posterolateral. A este
engrosamiento se le conoce también como proceso anterolateral de Zuckerland. En la región anteroinferior existen una
serie de fibras que ayudan a fijar el cartílago por sus conexiones directas de periostio, pericondio homolateral y contralalteral. La región posterosuperior del cartílago se articula con
la lámina perpendicular del etmoides.
Entre las complicaciones mayores más frecuentes están:
hematoma orbitario (poseptal), pérdida de la visión, diplopía, epífora, fístula de líquido cefalorraquídeo, meningitis,
2.1.2. Lámina perpendicular del etmoides
En su porción superior se inserta en la lámina cribosa del
etmoides, para continuarse endocranealmente con la apófisis crista galli; por su borde posterior con la cresta vertical
del esfenoides, su borde inferior con el vómer y anteroinferior con el cartílago septal. Su borde anterosuperior puede
articularse con la espina del frontal (3% de los casos) o con
los huesos propios de la nariz.
Figura 1. Resonancia magnética nuclear: mucocele esfenoidal.
56
nasal está unos cuantos milímetros detrás del saco lagrimal.
También ocurre durante la ampliación del seno maxilar en
su dirección anterior. La distancia del saco lagrimal al ostium del seno maxilar mide aproximadamente 4.35 mm.
En los casos en que exista una adecuada neumatización
30% de las células etmoidales anteriores se encuentran
como celdillas lagrimales y 77% como celdillas agger nasi.
Por lo tanto, el saco también se puede dañar durante la
exposición del receso del frontal.
2.1.3. Vómer
Su borde posteroinferior es límite medial de las coanas. Su
borde posterosuperior se articula con el rostrum del esfenoides. El borde anterosuperior se une con la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal, su borde inferior se
une al canal que forman los canales de las crestas maxilares
y palatinas.
2.1.4. Cornete inferior
Es una lámina ósea en forma de concha. La apófisis lagrimal o nasal que se articula con la cresta turbinal inferior
de la apófisis ascendente del maxilar colabora en el cierre
inferior del conducto nasolagrimal. La apófisis maxilar, que
se adapta al contorno inferior del seno maxilar y lo sella
parcialmente, la apófisis etmoidal que se articula con la
apófisis unciforme.
3.1.1. Tratamiento
La mayoría de las lesiones del conducto lagrimal y del saco
con el proceso uncinado son lesiones ocultas y la inmensa mayoría sanan por sí solas, La dacriocistorrinostomía
(DCR) solamente es necesaria cuando hay estenosis con
epífora como resultado tardío de la lesión de saco o conducto nasolagrimal. Dependiendo del tipo de paciente y
del grado de obstrucción se elige si el procedimiento se
realiza abierto o endonasal con porcentajes de éxito de 8798% cuando es endoscópica y de 90-95% cuando se realiza
un abordaje abierto.
2.1.5. Cornete medio
El cornete medio puede dividirse en tres zonas: longitudinal, transversa y horizontal. La porción longitudinal o anterior la observamos en el plano sagital. Su pared medial mira
hacia el septo y la lateral al meato medio. Es el único punto
donde se inserta en la lámina cribosa, anterior a ésta se sitúa
el agger nasi. La porción transversal o intermedia, conocida
como lámina basal, se encuentra en un plano frontal, se
inserta en la lámina papirácea (por lo general) pero puede insertarse en la base del cráneo, ésta divide etmoides en
anterior y posterior. La porción horizontal o posterior se
encuentra insertada en la lámina papirácea y en la resta etmoidal de la porción vertical del hueso palatino señalizando al agujero esfenopalatino. La neumatización del cornete
medio se clasifica en tres tipos: concha ampollosa lamelar
(la más frecuente) si sólo se neumatiza la porción longitudinal respetando la cabeza del cornete; concha ampollosa
bulbosa si sólo se neumatiza la zona de la cabeza y concha
ampollosa extendida si se neumatizan ambas porciones.
3.2. Complicaciones asociadas con el septo nasal
Las más frecuentes incluyen sangrado, hematoma septal o
la formación de abscesos, perforación septal, pérdida del
soporte a la punta y fístula de líquido cefalorraquídeo.
3.2.1. Sangrado
Muchos pacientes presentan una pequeña cantidad de sangrado después del procedimiento quirúrgico, pero sólo es
relevante en 1% de los casos y, de estos, sólo 1% requiere
transfusión principalmente por sangrado posoperatorio.
Cuando hablamos de sangrado transoperatorio éste generalmente proviene de la zona de la arteria esfenopalatina
o de sus ramas; se advierte de manera oportuna cuando
se está trabajando en la zona de la cola del cornete medio y en la pared frontal del seno esfenoidal. Siempre que
haya sangrado abundante de esta zona y no responda a las
medidas iniciales de manejo (aseo de la zona y colocación
de vasoconstrictores locales esperando el tiempo necesario
para su efecto) se recomienda empaquetar y realizar una exploración endoscópica. La rama septal de la arteria esfenopalatina puede ser la causante de esta hemorragia y la forma
más simple de resolver esta complicación es la cauterización
bipolar con visualización endoscópica. En caso de no tener
éxito se pueden utilizar otros métodos más invasivos como
la ligadura de las arterias maxilar, esfenopalatina e incluso
de la carótida externa.
El paciente con sangrado posoperatorio es un paciente con complicaciones potenciales, las epistaxis en el posquirúrgico mediato son generalmente fáciles de localizar
pero se debe seguir un protocolo iniciando con revisión
de signos vitales, control adecuado de la tensión arterial,
saturación de oxígeno, manejo de vía aérea, exploración y
DESTACAMOS
A nivel de pared lateral nasal existen dos referencias
fácilmente identificables: el cornete medio y, lateral a
éste, la ampolla etmoidal. Mantener estas estructuras
intactas al máximo es extremadamente útil durante la
cirugía.
3. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ACUERDO
CON ESTRUCTURAS ESPECÍFICAS
3.1. Lesiones del ducto y del saco lagrimal
Las lesiones son mucho más frecuentes de lo que se diagnostican; sin embargo, rara vez causan problemas de drenaje. Las lesiones ocurren durante la extracción del proceso
uncinado en los casos en que la inserción en la pared lateral
57
sión controlada. Se recomienda infiltrar al paciente con
lidocaína/epinefrina 1:100,000, a una dosis máxima de
7 mg/kg en plano subpericóndrico esperando, en promedio, de 10 a 15 minutos para obtener el efecto vasoconstrictor óptimo. Una vez iniciado el procedimiento quirúrgico
se debe realizar una disección cuidadosa para no provocar
lesiones en la mucosa; pero en caso de que sucedan debe
hacerse reparación temprana mediante puntos de afrontamiento en el mismo procedimiento quirúrgico.
También se ha demostrado que la interposición de
cartílago en las lesiones de la mucosa mejora el índice de
afrontamiento; sea de manera directa o con la interposición de cartílago es recomendable utilizar portagujas de
microdisección: la sutura se realizará con material absorbible 4-0; cátgut crómico doble armado. Adicionalmente se
recomienda utilizar materiales que estimulen el cierre del
defecto como el plasma rico en plaquetas. La perforación
septal ocurre en 0.9% por el uso de cocaína y se eleva hasta
4.5% como complicación de una cirugía, por lo que representa un reto para el cirujano rinólogo.
El cierre endoscópico de la perforación septal utilizando
la técnica de Fairbanks es una buena alternativa: colocación
de cartílago de concha auricular como injerto intercolgajos
reforzado con monómero de fibrina (Figura 3).
localización adecuadas en las que, muy probablemente, se
finalice cauterizando o con la colocación de un empaquetamiento anterior y posterior, coagulación o ligadura de la
arteria afectada (por vía endoscópica o externa) e incluso
embolización selectiva.
3.2.2. Colecciones submucosas
El sangrado entre los colgajos puede provocar la formación
de un hematoma septal y conducir a la formación de absceso y necrosis cartilaginosa. La colección hemática submucosa evita la difusión de nutrientes hacia el cartílago septal
condicionando abscesos y necrosis. El empleo de sutura
transfictiva o de ferulizaciones internas adosan la mucosa y
evitan la formación de estas colecciones.
Se debe de sospechar de una colección submucosa
siempre que el paciente refiera nula mejoría o empeoramiento de sus síntomas respiratorios; ocasionalmente se
refiere tumoración intranasal, salida de material hemático
y, a la exploración física, aumento de volumen a nivel septal, fluctuante, con cambio de coloración a un tono pálido
violáceo. En estos casos se recomienda drenaje mediante
incisión hemitransfictiva; generalmente se incide en la cicatriz previa, se localiza el plano del hematoma y se le drena y
cierra. Se colocan taponamiento o puntos transeptales para
prevenir la formación de nueva colección. Si el hematoma
no es tratado se coloniza por bacterias que pueden provocar
un absceso en los primeros 7 días.
3.2.3. Perforación septal
Las perforaciones septales son raras pero se ha reportado
una incidencia de hasta 25% en las resecciones submucosas; las disecciones subpericóndrica o subperióstica que
han disminuido hasta aproximadamente 5% este riesgo
(Figura 2).
Las perforaciones septales ocurren con más frecuencia
cuando hay lesiones bilaterales en la mucosa. La mejor forma de evitar esta complicación es una técnica cuidadosa:
controlar todos los detalles preoperatorios y solicitar al
equipo de anestesiología mantener al paciente en hipoten-
Figura 3. Endoscopia. A) Perforación septal. B) Cierre de perforación septal. C) Colgajo de avance en el cierre.
3.2.4. Remoción excesiva de soporte nasal
La pérdida excesiva de cartílago durante el procedimiento
quirúrgico (o posterior al mismo) puede llevar a pérdida del
soporte en el dorso y la punta nasales. Estas pérdidas pueden provocar deformidad en silla de montar. Para prevenir
tales complicaciones es importante ser conservador cuando
se remueven las porciones cartilaginosas, así como prevenir
hematomas y abscesos o perforaciones septales. La técnica
quirúrgica debe ser lo suficientemente fina para disecar y
retirar, exclusivamente, el exceso cartilaginoso. En caso de
defectos grandes se debe optar por la reposición del cartílago removido.
Para evitar pérdidas en el soporte de la punta nasal se
recomienda preservar 1 cm (por lo menos) de la región dorsal y caudal del septo. Cuando sea necesario se recomienda
crear nuevos soportes a través de injertos en la base de la nariz, a través de pilares intercartilaginosos, en la crura media.
Figura 2. Tomografías computadas de nariz: cortes axiales y coronales de perforación septal.
58
Las fracturas de la base de cráneo que producen fístula de
líquido cefalorraquídeo son raras. Éstas pueden resultar de
una manipulación agresiva de la inserción del septo en la
región de la base del cráneo. Es importante usar instrumentos cortantes durante la manipulación de esta área para evitar pérdida de continuidad durante el procedimiento.
Las fístula de líquido cefalorraquídeo se pueden evitar
conociendo de manera perfecta las referencias anatómicas
que nos ayudan a orientarnos durante un procedimiento
quirúrgico. Se debe localizar la base del cráneo y tenerla
presente en todo momento; localizar los cornetes inferior
y medio permitirá delimitar el proceso uncinado y el meato medio. Si estamos trabajando con endoscopio es pertinente localizar el receso del frontal, la bula etmoidal y el
rostrum del esfenoides delimitando perfectamente la base
de cráneo. La producción promedio de líquido cefalorraquídeo en el adulto es de 20 mL por hora con un volumen
circulante total de 140 mL. El proceso diagnóstico tiene
dos pasos: visualización objetiva de la pérdida de líquido y
determinación de la localización del defecto.
El cuadro clínico se distingue por rinorrea unilateral de
un líquido claro cuyo flujo se incrementa cuando la cabeza
se coloca hacia adelante o en determinadas posiciones, también si se comprimen ambas venas yugulares o mediante
maniobras de Valsalva. La sensación de plenitud aural es
habitual en pacientes con líquido en el oído medio.
Para determinar si lo observado es líquido cefalorraquídeo existen diferentes marcadores químicos como la beta2-transferrina y la proteína de rastreo beta que, en conjunto, tienen especificidad y sensibilidad de 100%. En cuanto
a su ubicación puede realizarse exploración endoscópica
previa aplicación de fluoresceína intratecal (0.1 mL a 10%
diluidos en 10 mL de líquido cefalorraquídeo para aplicarse
en 30 minutos) así como imágenes multicorte de 1 mm de
grosor también con contraste intratecal. La lámina cribosa
es el sitio principal en el que se manifiestan las fístulas de
líquido cefalorraquídeo (Figura 4).
En el caso de lesiones quirúrgicas se recomienda inicialmente un manejo conservador con un periodo de reposo
absoluto de 1 a 2 semanas evitando toser, estornudar y sonarse la nariz, uso de ablandadores de heces y drenaje esperando una recolección aproximada de 10 mL de líquido
cefalorraquídeo por hora; también se recomienda el uso de
antibióticos para prevenir neuroinfección.
En caso de fallar el tratamiento conservador se procederá a realizar el cierre endoscópico de la fístula. Para ello
deberá realizarse una identificación adecuada del defecto
con endoscopios de 30 y 70º, remover la mucosa que rodea
al defecto (alrededor de 5 mm) para permitir que el injerto
sane y exista adherencia adecuada sin dejar espacio muerto
o tenso. Para el cierre de las fístulas se han utilizado diversos
materiales, entre ellos: mucopericondrio septal y colgajos
Figura 4. Tomografía computada, corte coronal: fístula de líquido cefalorraquídeo.
rotados de base posterior, injertos libres de mucosa septal
o conchal que se colocan en el defecto y, de ser posible,
por debajo de la mucosa levantada; se fija con polímero de
fibrina y esponjas hemostáticas con lo que se empaqueta
la nariz.
3.3. Complicaciones durante la cirugía de cornetes
Las complicaciones después de una cirugía de cornetes inferiores incluyen sangrado, sequedad nasal, costras, sinequias
y rinitis atrófica. La frecuencia con la que estas complicaciones han sido reportadas varía dependiendo de la técnica
empleada (Figuras 5 y 6). Las técnicas que sacrifican la mucosa nasal causan mayor disrupción de la fisiología nasal. La
resección excesiva de los cornetes se asocia con comportamientos paradójicos del ciclo nasal y con rinitis atrófica. El
sangrado posterior a una turbinoplastia es consecuencia de
lesión en la rama posterolateral de la arteria esfenopalatina,
el manejo más simple para este tipo de lesiones es la cauterización endoscópica de esa rama.
3.3.1. Síndrome de nariz vacía
La resección excesiva de los cornetes (tanto inferiores como
superiores) produce una alteración en el ciclo nasal produciendo la sensación de falta de entrada de aire debida a la
falta de regulación de los flujos en la nariz; produce costras,
sangrado y condiciona cambios atróficos en la mucosa nasal
(Figura 7).
4. Conclusiones
Para minimizar los problemas quirúrgicos asociados con las
cirugías de septo, cornetes y vía lagrimal (preoperatorios,
transoperatorios y posoperatorios) es fundamental comprender las complicaciones potenciales para poder trabajar
59
Figura 7. Tomografía computada. A) Corte axial: síndrome de
nariz vacía. B) Corte coronal: síndrome de nariz vacía. C) Resección excesiva de cornetes inferiores.
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 5. Tomografía computada, corte axial: sinequia septoturbinal.
9.
10.
11.
12.
Figura 6. Endoscopia: sinequia septoturbinal.
13.
con un margen de error mínimo. Eso es suficiente para evitar consecuencias trágicas para la salud del paciente y para
el ejercicio profesional del cirujano.
14.
5. BIBLIOGRAFÍA
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8
Complicaciones posquirúrgicas de la
pirámide y el dorso nasales
Guillermo Navarro Santos, Rodolfo Lugo Saldaña
Puntos clave
1. Consideración conceptual
2. Generalidades
2.1. Anatomía
2.2. Resección ósea nasal
2.2.1. Resección con micromotor
quirúrgicas
3.1. Giba residual
3.2. Cielo abierto
3.3. Deformidad en V invertida
3.4. Deformidad por asimetría
3.5. Deformidad en silla de montar
4. Conclusiones
5. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
2. GeneralidadeS
Se considera a la rinoplastia como uno de los procedimientos quirúrgicos estéticos más difíciles debido a que se requiere la manipulación tridimensional de varios tejidos y
a menudo se realiza con un acceso limitado. El resultado
depende de la habilidad quirúrgica del cirujano, así como
de las variaciones en el grosor de la piel del paciente, tejido subcutáneo, cartílagos, huesos y mucosa. No existe un
estándar para la rinoplastia ya que la anatomía de cada paciente es única.
Las complicaciones en la rinoplastia pueden clasificarse
en dos grupos: las tempranas y las que ocurren o se manifiestan en el posoperatorio (tardías); muchas de estas complicaciones se pueden evitar atendiendo meticulosamente los
detalles durante la cirugía y de manera más importante al final de ésta. En la literatura se reporta una incidencia de complicaciones posoperatorias en rinoplastias de entre 5 y 28%.
• Las características anatómicas de la bóveda ósea o
dorso nasal deben considerarse siempre cuando se
eligen las osteotomías nasales.
• Es importante considerar la diferencia del grosor óseo
en las distintas áreas de los huesos nasales, diferencias
de grosor en ambos lados y deformidades previas.
• Cuanto mayor es la dimensión de los huesos mayor es
la estabilidad después de la movilización.
• Es mucho más sencillo reparar una subreducción
(giba residual) que una sobrerreducción.
• Es mandatoria una revisión quirúrgica del resultado
antes de sutura, vendaje y férula.
1. ConsideraciÓn conceptual
Por lo general, en el espectro completo de la rinoplastia
estética y funcional, el manejo del dorso óseo es uno de los
pasos más importantes. Algunos cirujanos dejan este paso
para la última parte del procedimiento y otros lo hacen al
principio.
2.1. Anatomía
El dorso nasal es el área anatómica de la nariz que desean
reducir la mayoría de los pacientes cuando solicitan una
61
lineación del perfil como un proyecto simple un cirujano
experimentado a menudo considera la reducción del dorso nasal como una operación demandante con numerosos
obstáculos y complicaciones.
La reducción del dorso nasal puede realizarse a través de
resección parcial y progresiva empleando osteótomo, limas
y microlimas, resección en una pieza con el uso de osteótomos y microsierras o mediante descensos de la pirámide
nasal como push down y let down.
Los osteótomos y las limas siguen siendo una herramienta indispensable en la rinoplastia estética, quizá el
mayor cambio del dorso nasal se obtiene con los osteótomos; sin embargo, las complicaciones luego de su uso como
asimetrías, fracturas conminutas, sobrerresección, “nariz en
mecedora”, colapso nasal y alteraciones de la vía aérea testifican el grado de dificultad. La variación en la fragilidad de
los huesos nasales hace difícil garantizar el resultado de las
osteotomías manuales incluso en ambos lados de una nariz.
rinoplastia; se considera dorso nasal al área que se extiende
desde la raíz nasal (ángulo nasofrontal) hasta el punto más
cefálico de la punta; en su parte proximal se forma por los
huesos nasales y en su porción distal por la unión de los
cartílagos laterales y el borde anterior del tabique.
El esqueleto nasal normal es ligeramente convexo, parece recto debido a que la piel es más gruesa en la glablela
y en la punta; la porción ósea es redondeada y lisa y representa alrededor de una tercera parte de la longitud dorsal
de la nariz; la porción cartilaginosa corresponde a las dos
terceras partes distales, es plana y en ocasiones cóncava. En
una vista facial frontal se aprecia al dorso como una meseta limitada por dos líneas paralelas y ligeramente cóncavas
que se extienden desde la cresta superciliar hasta el borde
superior de la punta, siendo así un poco más angosta que
en el centro.
El análisis cefalométrico basado en los modelos asistidos por computadora y los estudios en cadáveres proporcionan información quirúrgicamente aplicable acerca de las
zonas de transición entre áreas de hueso denso y hueso delgado (o más débil) a lo largo de la pared lateral ósea nasal.
El desafío de cada cirujano es mantener la estabilidad de la
pared lateral a pesar de una movilización importante. La
continuidad del área del canto medial y la alineación de la
raíz de la nariz (radix nasi) son importantes para mantener
una línea dorsal estética.
Las características anatómicas de los huesos del dorso
y de la pared nasal lateral deben ser consideradas siempre
cuando se elija una osteotomía. A mayor dimensión de la
pared lateral mayor estabilidad y resultados favorables después de la movilización. Los cambios en el grosor óseo de
la pared lateral influyen en los patrones de fractura durante
la osteotomía; existe diferente grosor en los segmentos de
los huesos nasales, el área del canto medial debe ser siempre reservada para fractura en rama verde. Avsar (2010),
empleando tomografía computada, encontró en 26 paredes
nasales un grosor promedio de 3.3 ± 0.84 mm en la línea de
osteotomía medial; en la línea de osteotomías intermedias
2.5 ± 0.66 mm, en el canto medio 1.2 ± 0.21 mm; en el
área de osteotomía lateral 3.1 ± 0.83 mm y en el área de la
apertura piriforme 1.5 ± 0.43 mm; e indicó que estos datos deben ser considerados a la hora de realizar osteotomías
nasales.
2.2.1. Resección con micromotor
La instrumentación impulsada por motor ofrece una mayor
efectividad sobre la estructura ósea de la nariz debido a que
la reducción con ostetómos es menos fina, precisa y predecible. La instrumentación asistida por motor es una alternativa potencial a los osteótomos manuales. Varios diseños
de microsierras y microlimas están comercialmente disponibles para su uso en la cirugía nasal estética y funcional.
El sistema quirúrgico de micromotor es compatible con el
corte y limado del hueso, su funcionamiento es seguro y
se controlan la velocidad y fuerza; por lo tanto, es posible
realizar osteotomías finas con control milimétrico. Debido
a su sistema de irrigación con solución salina isotónica con
adrenalina 1:200,000 se logra un buen enfriamiento del sitio de la osteotomía, este enfriamiento es importante para
disminuir la cantidad de necrosis de tejido óseo en la línea
de osteotomía; otra ventaja de este sistema de enfriamiento
es la hemostasia que permite tener un control detallado del
sitio de la osteotomía con videoendoscopia. Por otro lado,
el campo quirúrgico frío previene la inflamación de los tejidos blandos que podría interferir con la evaluación intraquirúrgica mediante la inspección y palpación de la piel y
de los tejidos blandos. El sistema también permite resecar
el dorso nasal en dos, tres o hasta cuatro capas. En casos
que requieren de 1 a 2 mm de reducción la mejor elección
es la microlima; para los casos en los que se requiere de 3 a
8 mm de resección ósea este sistema es un potente método
de corte, permite la resección del dorso bajo visión directa
vía endonasal o rinoplastia externa.
Este sistema es un método mínimamente invasivo y
disminuye significativamente la cantidad de complicaciones de los métodos manuales; el control preciso en el remodelado permite al cirujano predeterminar la cantidad
de resección ósea. La mucosa nasal no sufre daño con el
2.2. Resección ósea nasal
La modificación controlada de la estructura esqueletal con
mínima alteración del dorso nasal es el objetivo de los cambios en la pirámide ósea nasal. Una apariencia natural y
atractiva del dorso nasal usualmente requiere una ligera
resección ósea, ya que una sobrerresección ósea puede llevar a resultados indeseados; una remoción ósea precisa es
fundamental para el éxito de la reducción del dorso nasal.
Mientras un cirujano inexperto podría considerar la rea-
62
corte, sólo la resistencia de la estructura ósea; la cantidad
de inflamación y equimosis disminuyen dramáticamente
en el trans- y posoperatorio. La rápida cicatrización es otra
importante ventaja y alrededor de 90% de la inflamación se
resuelve en 1 a 2 semanas.
3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS PRINCIPALES
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
3.1. Giba residual
Esta complicación es el resultado de una subresección de la
bóveda ósea, se manifiesta como persistencia de la giba después de la cirugía, como se ilustra en la Figura 1. Es preferible una subresección que una sobrerresección, de ahí que
esta complicación sea la más fácil de corregir. Dependiendo
de la cantidad de resección requerida un simple limado del
dorso nasal podría ser suficiente para obtener el resultado
deseado. Si se requiere una remoción ósea más extensa se
realizarán osteotomías laterales para prevenir la deformidad
de cielo abierto.
Figura 2. Deformidad en cielo abierto. El puente nasal se observa más ancho y aplanado.
abierto en el dorso. Los pacientes con base nasal estrecha y
techo nasal amplio requieren de osteotomías mediales oblicuas para corregir el defecto, además de osteotomías laterales completas para su cierre o con osteotomías percutáneas.
3.3. Deformidad en V invertida
En esta complicación se aprecia una alteración de la bóveda media cartilaginosa que da como resultado una visualización acentuada del borde caudal de los huesos nasales
después de una reducción dorsal, la Figura 3 ilustra esta
complicación. Un inadecuado soporte de los cartílagos la-
3.2. Cielo abierto
Esta complicación es producida por sobrerresección de la
bóveda ósea. Christophel menciona que es debido a una
medialización inadecuada de los huesos nasales por una
incorrecta técnica de osteotomía. Surowitz refiere que en
ocasiones el edema de los tejidos blandos enmascara la deformidad en la inspección visual durante el procedimiento.
En la Figura 2 el puente nasal se aprecia notablemente más
ancho y aplanado, características clínicas que indican la
presencia de esta complicación.
Las osteotomías laterales son incompletas en su porción
cefálica, se realiza sólo fractura en rama verde, lo que produce una inadecuada movilización ósea. Para prevenir esta
deformidad el cirujano, después de realizar las osteotomías
laterales y las fracturas hacia adentro (in fracture), debe
humedecer su dedo y tocar los huesos nasales y los tejidos blandos en busca de irregularidades o un componente
Figura 3. Deformidad en V invertida. Visualización acentuada
del borde caudal de los huesos nasales.
Figura 1. Giba residual.
63
terales superiores después de la remoción de la giba dorsal
provoca el colapso de los mismos o desplazamiento medial
y posterior respecto a los huesos nasales.
La preservación del mucopericondrio provee soporte
significativo a los cartílagos laterales superiores, disminuyendo el riesgo de colapso después de la gibectomía. Harsha
menciona que la utilización de escofina o raspa puede desarticular los cartílagos laterales superiores de los huesos nasales produciendo un efecto de hundimiento. Los pacientes
con huesos nasales cortos y cartílagos laterales superiores
grandes parecen estar predispuestos a este problema.
Para prevenir esta complicación se realizan osteotomías
laterales completas y adecuado cierre del techo abierto. Se
debe reconstruir la bóveda cartilaginosa posterior a la resección del dorso septal, preservando el mucopericondrio.
Seguido de la resección del dorso septal se debe colocar sutura de suspensión de los cartílagos laterales superiores por
arriba del nuevo dorso septal y colocar injertos separadores
en caso de una resección agresiva.
pirámide) que no permiten la movilización ósea deseada,
situación que resulta en pérdida de la continuidad de la
línea dorsal estética, como se muestra en la Figura 4. La
corrección puede realizarse con osteotomías percutáneas o
a través de un abordaje interno.
3.5. Deformidad en silla de montar
Es más común en pacientes con huesos nasales cortos.
Christophel menciona que la causa principal es la sobrerresección de la bóveda ósea, cartilaginosa o mixta; la mayoría
de las veces se refiere a la sobrerresección de la bóveda cartilaginosa, ya sea del borde dorsal del cartílago cuadrangular
en su unión con la lámina perpendicular del etmoides (área
K) o por dejar un marco cartilaginoso dorsal insuficiente
debilitando estructuras de soporte del tercio medio nasal.
Harsha y su grupo mencionan que, en caso de identificar
una sobrerresección del dorso durante el procedimiento
quirúrgico, se puede colocar parte del cartílago extraído
como un injerto sobre el sitio del defecto.
3.4. Deformidad por asimetría
DESTACAMOS
Se presenta debido a osteotomías incompletas con diferentes alturas (o realizadas en tallo verde de algún lado de la
• La realización de una rinoplastia exitosa depende no
sólo del conocimiento de la anatomía nasal general
sino de la evaluación de cada caso específico.
• Las herramientas motorizadas han proporcionado mayor precisión pero no sustituyen al conocimiento ni a
la experiencia.
4. Conclusiones
• Una rinoplastia requiere de conocimiento, habilidad,
destreza y experiencia en el uso de herramientas manuales y motorizadas para modificar el dorso nasal.
• La evaluación del dorso nasal, previa a la cirugía, juega un papel muy importante para el resultado deseado de la rinoplastia. La mejor oportunidad para una
rinoplastia exitosa es el primer evento quirúrgico.
• El grosor, densidad y resistencia ósea de los huesos
nasales es diferente en cada área, situación que debe
ser tomada en cuenta al realizar modificaciones del
dorso nasal; de no ser así se obtienen resultados indeseados.
• Los sistemas asistidos con micromotor son una alternativa en la modificación del dorso nasal que ofrecen
la ventaja de mayor control en la fuerza que las herramientas manuales.
• El conocimiento de la anatomía del dorso y de las
paredes laterales de la nariz, así como de las herramientas a emplear (ya sea manuales o asistidas por
motor) es primordial para predecir la apariencia del
Figura 4. Pérdida de la continuidad de la línea estética dorsal.
64
dorso nasal luego de una rinoplastia, evitando así
deformidades no deseadas como giba residual, cielo
abierto, V invertida, nariz en silla de montar, nariz en
mecedora y asimetrías.
• Un resultado único, armónico y funcional en cada
paciente debiera ser el objetivo primordial de la rinoplastia.
2.
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9
Nariz desviada posoperatoria
Arturo Ramírez García, Rodrigo Rodríguez Briseño
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Anatomía quirúrgica
2.2. Anatomía patológica
3. Manejo quirúrgico de la nariz desviada
3.1. Etiopatogenia
3.2. Técnicas quirúrgicas
3.3. Análisis prequirúrgico
3.4. Tipos de abordaje
3.5. Plan quirúrgico
3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión
3.6.1. Reconstrucción septal
3.6.1.1. Dorso óseo
3.6.1.2. Dorso cartilaginoso
3.6.2. Colapso valvular
3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores
3.6.3. Pirámide nasal
3.6.3.1. Osteotomías laterales
3.6.4. Dorso nasal: tercio superior
3.6.5. Dorso nasal: tercio medio
3.6.5.1. Pollybeak
3.6.5.2. Punta nasal
3.6.5.3. Columela
4. Casos clínicos de rinoplastia de revisión
5. Conclusiones
6. Bibliografía
consecuencia de traumatismo nasal (accidentes automovilísticos en primer lugar) o de fracturas nasales no reducidas o
reducidas de manera incorrecta. La desviación de la pirámide
nasal también puede deberse a deformidades congénitas o
idiopáticas; en ocasiones hay deformidades nasoseptales que
se presentan durante el parto (durante el trabajo de parto o
por el uso de fórceps 1.25 a 23%). Existe también el concepto de nariz seudodesviada que se refiere a la deformidad que
se aprecia cuando las estructuras nasales se encuentran deprimidas y dan el aspecto de nariz desviada aunque la pirámide
no se encuentre desviada de la línea media.
Los efectos de una nariz desviada son muy importantes para el paciente tanto en el aspecto funcional como en
el estético. La dificultad respiratoria y la deformidad nasal
están estrechamente relacionadas. El aspecto psicológico en
el paciente es muy importante ya que en nuestra sociedad
la cara es lo primero que se aprecia cuando interactuamos
con las demás personas.
PUNTOS CLAVE
• La anatomía quirúrgica a profundidad es el elemento
básico para la comprensión de la etiopatogenia de las
desviaciones rinoseptales.
• El análisis facial es el primer elemento para determinar el origen y el plan de tratamiento en la nariz
desviada.
• El objetivo principal de la revisión de la rinoplastia
es lograr una adecuada función nasal y devolver a la
nariz su aspecto natural pero con una apariencia estéticamente armoniosa.
El término nariz desviada se utiliza comúnmente para referirse a todas las condiciones clínicas que ocasionan una desviación de la pirámide nasal con respecto de la línea media.
Esta afección se encuentra en la práctica clínica actual como
67
2. GENERALIDADES
Tipo V. Desviación recta de la pirámide ósea con desviación
de la bóveda cartilaginosa hacia la misma dirección.
Otra manera sencilla de clasificar a la nariz desviada es
describiéndola con las letras “I”, “C” o “S”. En la desviación en forma de “I” el dorso y la punta nasal se encuentran
desviados de la línea media. En la desviación en forma de
“C” un lado del dorso nasal es cóncavo y el contralateral
convexo. En la desviación en forma de “S” el dorso está
desviado de la línea media y la punta desviada hacia el otro
lado con respecto al dorso nasal (Figura 2).
El análisis preciso de la nariz desviada es el primer paso
para determinar la estrategia optima para su resolución. De
igual manera es importante establecer si existen deformidades faciales que puedan comprometer el adecuado diagnóstico de una nariz desviada.
Para el análisis facial se traza una línea vertical exactamente en el punto intermedio entre el canto medio y se
traza una línea horizontal que cruce entre ambos cantos
medios, de esta manera la asimetría hace evidente; o bien
realizar la división en quintos para tener un adecuado análisis facial y determinar si existe o no asimetría. El análisis
inicia identificando la desviación de la pirámide nasal de
la línea media facial, iniciando con el tercio superior de la
nariz, valorando el ancho de la pirámide nasal y la longitud
de los huesos nasales así como su simetría.
La nariz desviada se puede clasificar en cinco categorías
(Figura 1) según Cho y Jang, de lo cual se desprende la
siguientes clasificación:
Tipo I. Inclinación recta de la pirámide ósea con inclinación
recta de la bóveda cartilaginosa hacia el lado contralateral.
Tipo II. Desviación recta de la pirámide ósea con desviación cóncava o convexa de la bóveda cartilaginosa.
Tipo III. Pirámide ósea recta con desviación de la bóveda
cartilaginosa.
Tipo IV. Pirámide ósea recta con bóveda cartilaginosa inclinada.
Figura 2. Tipos de desviación nasal. A) Desviación en I; B) Desviación en C; C) Desviación en S.
2.2. Anatomía patológica
La desviación de la nariz puede involucrar a la pirámide
nasal en su totalidad pero en diferentes grados en cada uno
de sus segmentos. El tercio superior dependerá completamente de los huesos nasales, el tercio medio del dorso septal
y de los cartílagos laterales superiores y el tercio inferior del
septo en sus regiones caudal y dorsal más inferior junto con
los cartílagos laterales inferiores. Existen otras estructuras
anatómicas que pueden contribuir a una desviación de la
nariz aunque, desde luego, en menor grado como son: el
proceso nasal del hueso frontal, el proceso nasal de los huesos maxilares, la premaxila y la espina nasal.
3. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA NARIZ DESVIADA
3.1. Etiopatogenia
Tipo I
Tipo II
Tipo IV
El traumatismo es la causa principal de la nariz desviada,
seguido de los procedimientos quirúrgicos nasales. El traumatismo nasal puede deberse a fuerzas tanto extrínsecas
como intrínsecas. Las fuerzas extrínsecas son aquellas ejercen presión sobre el septo, los huesos nasales, los cartílagos
laterales superiores y las inserciones con el vómer, etmoides
y cresta maxilar. Las fuerzas intrínsecas pueden ser el resultado de un crecimiento inadecuado del cartílago septal o
producto de un traumatismo que alteró la estructura tisular
del cartílago; en esta situación el cartílago tiende a retomar
la deformidad adquirida a pesar de la corrección.
Tipo III
Tipo V
3.2. Técnicas quirúrgicas
Figura 1. Clasificación de la desviación nasal; tomado de Jang
YJ, Wang JH, Lee BJ. Clasification of the deviated nose and its
treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134:311–315.
El objetivo principal de la revisión de la rinoplastia es lograr una adecuada función nasal y devolverle a la nariz su
68
69
Base nasal:
asimetría narinas
Giba residual
El tipo de abordaje depende en gran medida de la técnica a
utilizar (Figura 4). Se tiene la creencia de que una cirugía de
revisión tiene que llevarse a cabo por abordaje externo; no
obstante, debemos analizar todos los factores involucrados
Cartilaginosas
Desviaciones
residuales
El arte de la rinoplastia incluye la habilidad de escoger un abordaje
tan invasivo como sea necesario, pero lo menos invasivo posible.
Tardy ME
Óseas
3.4. Tipos de abordaje
Figura 3. Algoritmo de análisis prequirúrgico en la nariz desviada. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara Mancilla.
Silla de montar
“V”, “Y” o
seudoinvertida
Quistes en
dorso
Mixto
Hiperrotada
Colapso valvuar
externo
“Colgante”
Cicatriz
columelar
Autógenos
“Pollybeak”
Colapso valvuar
interno
Septales
residuales
Retracción
Deformidad en
escalón→
osteotomías
Retracción
en dorso
Alógenos
Ptósica
Válvula nasal
Punta nasal
Dorso
Estéticas
Cicatrización
anómala
Causas de revisión de rinoplastia
Funcionales
El análisis de la región nasal afectada puede llevarse a cabo
por diferentes categorías:
-- Estéticas, funcionales, o ambas.
-- Evaluación por tercios: superior, medio e inferior.
-- Partes óseas, cartilaginosas y tejidos blandos.
Realizamos un algoritmo (Figura 3) de manejo para
ubicar las porciones afectadas para investigar si se trata de
alteraciones estéticas o funcionales, recordemos que en muchos casos pueden coexistir ambas; en segundo lugar debemos ubicar la porción nasal afectada y el tipo de daño, por
lo que clasificamos de la manera siguiente:
• Funcionales: pueden ser debidas a desviaciones septales
residuales o por colapsos valvulares que comprometan
las válvulas nasales externa o interna.
• Estéticas, dependiendo el tipo de defecto y la porción
nasal afectada:
-- Por desviaciones residuales: ósea, cartilaginosa, por
giba residual o en la base nasal por asimetría en narinas.
-- Por cicatrización anómala: podría ser causante de retracción en dorso nasal, quistes en dorso nasal o por
retracción columelar secundaria a cicatriz de abordaje
previo.
-- Si los injertos utilizados en la cirugía previa son visibles habría que categorizarlos dependiendo de su
origen: autógenos o alógenos. Recordemos que los
autógenos pueden presentar mayor índice de reacciones adversas.
-- Punta nasal: si el defecto se sitúa en esta porción tenemos que evaluar si está sobrerrotada, subrotada o si
tiene deformidad en pollybeak.
-- Si encontramos fallas en la armonía en el complejo
ala-columelar podría deberse a retracciones, “colgantes” o situaciones mixtas.
-- Si el defecto se ubica en el dorso nasal: por defectos
en “escalón”, por osteotomías altas o por defectos en
V, Y, seudo-V invertida o en silla de montar.
Falta de armonía
ala-columela
3.3. Análisis prequirúrgico
Injertos
visibles
aspecto natural con una apariencia estéticamente armoniosa. Para poder hablar de las diferentes técnicas quirúrgicas
debemos primero realizar el análisis de la porción afectada
y tipo de abordaje a realizar.
Desviaciones
Rinoplastia
de revisión
Tipo de abordaje
en cirugía previa
Abierto
Deformidad
mayor
•
•
•
•
•
Número de
rinoplastias previas
Dos o más cirugías
Cerrado
Deformidad
mayor
•
•
•
•
Necesidad de:
Extensor septal
Manejo de punta
asimétrica
Abordaje abierto
Cirugía de septo y cornetes (si es necesaria)
Disección del dorso
Alineación y reparación del dorso nasal
Exposición de la punta y posicionamiento preliminar
Trabajo con injertos: diseño, colocación y fijación
con sutura no absorbible
Trabajo con punta nasal
Osteotomías
Cierre completo de incisiones
Empaquetamiento nasal, férulas, tapones y férula en
dorso nasal
DESTACAMOS
Después de considerar los problemas funcionales y estéticos con sus respectivas modalidades de tratamiento
ambos planes quirúrgicos deben integrarse en un solo
plan terapéutico. Esta es la parte más difícil pero explica de manera espectacular el éxito o el fracaso de
la intervención. La planeación cuidadosa es la llave del
éxito en una rinoplastia de revisión
Reconstrucción de
bóveda cartilaginosa
Manejo de nariz en
silla de montar
Rinoplastia en pacientes
con paladar hendido
Nariz torcida
3.6. Técnicas quirúrgicas en rinoplastia de revisión
Es importante mencionar que ninguna técnica debe ser
considerada como receta de cocina, ya que no pueden trabajarse en forma aislada. Siempre debemos realizar un análisis completo considerando el empleo de varias técnicas.
Por lo anterior, se podrá observar a continuación que no se
puede hablar de técnicas independientes, sino de técnicas
que pueden conjugarse y corregir a la vez dos o más defectos nasales.
Figura 4. Algoritmo para realizar abordaje abierto en rinoplastia de revisión. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara
Mancilla.
en la cirugía previa como los resultados de la cirugía primaria, las técnicas que domine el cirujano y el resultado del
análisis facial preoperatorio. El abordaje endonasal podría
realizarse en casos de deformidad menor, cuando se haya
utilizado un abordaje cerrado en la cirugía previa y en caso
de que se trate de la primera cirugía de revisión.
Se sugiere utilizar un abordaje externo en casos de deformidad mayor, cuando existan más de dos cirugías previas y, además, podría considerarse en los siguientes casos:
• Necesidad de extensor septal
• Manejo de punta asimétrica
• Reconstrucción de bóveda cartilaginosa
• Manejo de nariz en silla de montar
• Rinoplastia en pacientes con paladar hendido
• Síndrome de nariz torcida
Es necesario tomar en cuenta los factores intrínsecos de
los tejidos que ya fueron disecados previamente y conlleven
un riesgo mayor de sangrado y fibrosis.
3.6.1. Reconstrucción septal
3.6.1.1. Dorso óseo
Si la parte de cartílago interviene en la deformidad en el
dorso, hacia el tercio superior de la nariz, se pueden utilizar
las técnicas que se describen en la Figura 5 dependiendo
del caso.
3.6.1.2. Dorso cartilaginoso
Se pueden utilizar las técnicas ilustradas en las Figuras 6 y
7 cuando la deformidad se localice hacia los tercios medio
o inferior de la nariz.
DESTACAMOS
En una septoplastia secundaria, al igual que en una
cirugía primaria, es importante reposicionar la mayor
cantidad posible de cartílago
3.5. Plan quirúrgico
El plan quirúrgico se lleva a cabo de la siguiente forma:
• Anestesia
• Incisiones
3.6.2. Colapso valvular
La alteración o destrucción de la válvula puede modificar
significativamente las anatomías externas del tercio medio
70
A
B
C
El daño a la válvula nasal puede deberse a posición anatómica anómala, resección de tejido en exceso o formación
de cicatrices y retracciones secundarias (individualmente
o en conjunto). Una de las principales causas de colapso
valvular es el exceso de cartílago alar resecado: el límite
mínimo planteado es de 4-5 mm, aunque la opinión ha
cambiado y algunos autores consideran que debe ser de
5-6 mm. Se ha observado que después de una rinoplastia el
área de sección de corte de la válvula nasal se reduce entre
22 y 25%; en algunos pacientes es suficiente para producir
obstrucción nasal por el colapso valvular.
Figura 5. Tratamiento de las deformidades nasales de acuerdo
con su tipo. A) Deformidad en “S”: alineación con pirámide
nasal con osteotomías medias. B) Cartílago septal “grueso”:
adelgazar cartílago septal para permitir reposicionamiento de
huesos nasales. C) Giba cartilaginosa: resección de la parte
cóncava del dorso.
A
B
DESTACAMOS
Se debe preservar la integridad de la válvula nasal interna evitando maniobras que la afecten. Hay que ser
muy cuidadosos al realizar la incisión intercartilaginosa o
la desarticulación del cartílago lateral superior del septo nasal, así como prevenir retracciones y mantener la
alineación anatómica adecuada; por esto apoyamos las
incisiones transcartilaginosas para abordar al dorso nasal
C
Hay varias técnicas para reparar el colapso valvular pero
ninguna 100% efectiva; a pesar de ello han tenido muy
buenos resultados. Las técnicas en alas de gaviota y cartílago en mariposa son utilizadas para el colapso valvular y el
manejo de punta.
Figura 6. Manejo de deformidad nasal localizada en el tercio
medio o inferior de la nariz. A) Deformidad en “S” o cartílago
grueso. Corrección de cartílagos alares superiores. B) Giba cartilaginosa. Recorte con tijeras de parte cóncava de dorso. C)
Dorso hundido. Reconstrucción con cartílago.
A
B
3.6.2.1. Cartílagos separadores o expansores
Conocidos como spreader graft son fragmentos de cartílago
de 1-2 mm de ancho y de al menos 15 mm de largo obtenidos del cartílago septal; se colocan en plano submucopericóndrico entre el septo y el cartílago alar superior y fijados
con cátgut crómico 5-0. Uno de los inconvenientes en la
rinoplastia de revisión es la falta de cartílago septal por la
cirugía previa.
C
3.6.3. Pirámide nasal
La capacidad de movilizar y dar forma a los huesos nasales
al contorno deseado es esencial. El primer paso es alinear
correctamente los huesos nasales en forma recta y, a continuación, a la altura y el ángulo de los huesos nasales entre
sí; al final corregir todas las deformidades del contorno que
aún existan.
Hay que movilizar a los huesos lo suficiente para permitir su movimiento hasta el lugar deseado y, si no es necesario, ni siquiera completar las osteotomías. En las cirugías
de revisión a menudo hay cicatrización significativa del
periostio que se puede utilizar con ventaja durante la reconstrucción. Al tratar al periostio con respeto y realizar las
osteotomías con gentileza, moviendo los huesos sólo con
presión digital, o simplemente raspando los huesos nasales, se evitará la complicación de un colapso en la bóveda
nasal y se facilitarán la curación y la estabilidad en la fase
Figura 7. Manejo de deformidad nasal en el tercio inferior de
la nariz. A) Influencia de cartílagos alares: corrección de domos hacia el ángulo septal anterior. B) Influencia de columela:
valorar “tongue in groove”, colocación de poste intercruras y
reposicionar cruras medias. C) Influencia de borde cauda de
cartílago septal y espina nasal anterior: influye en la proyección
nasal y da fuerza para soporte a la punta nasal.
y de la sobrepunta. La secuela estética de la destrucción de
la válvula se refleja generalmente en una zona estrechada y
pellizcada en la región lateral, superior a los cartílagos alares. Cualquier compromiso del área de sección transversal,
por debajo de la válvula nasal, aumentará la resistencia en
las vías respiratorias que se interpretará y transformará en
síntomas obstructivos nasales.
71
A
posoperatoria. Se podría afirmar que las osteotomías son,
potencialmente, la parte más perjudicial de una rinoplastia;
por lo tanto requieren de un manejo cuidadoso (Figura 8).
B
C
DESTACAMOS
• Muchas revisiones son consecuencia de excesiva movilización de los huesos nasales durante las osteotomías, cuando los huesos están totalmente desarticulados, porque después pueden permanecer inestables y
moverse de manera aberrante
Figura 9. Esquema sobre trazo de osteotomías vestibular y media. A) Alineación de huesos nasales en su base: el cartílago lateral superior está anclado a la superficie inferior de los huesos,
reconocerlos permitirá no desarticularlos o evitar el colapso de
la válvula. B) Valorar el tipo de osteotomías a realizar: mediales,
vestibulares o superiores con la valoración del tamaño, forma
y grosor de los huesos nasales y el tipo de desviación en la pirámide nasal. No siempre será necesario realizar fractura hacia
los huesos frontales; realizar este tipo de osteotomía requiere
valoración muy precisa. C) Si se moviliza de manera adecuada
la pirámide nasal junto con los cartílagos laterales superiores
obtendremos la alineación correcta de la nariz.
• Hay que evitar la excesiva movilización y respetar el
periostio para evitar colapsos valvulares
3.6.3.1. Osteotomías laterales
Dentro del análisis prequirúrgico deben plantearse la longitud, la altura de los huesos nasales, el ancho de la base del
dorso nasal y si el paciente requiere estrechamiento nasal
en la zona de la glabela. Es importante considerar la colocación del rinoscopio protegiendo el triángulo de seguridad
de la apertura piriforme, limitando cicatrices en esta zona.
En la Figura 9 se muestran los trazos de osteotomías vestibular y media.
• Deformidades cóncavas: las depresiones localizadas
y pequeñas en el área de los huesos nasales pueden
ser corregidas con materiales de relleno óseo como
paté de hueso o cartílago, fascia de músculo temporal, lajas pequeñas de cartílago fragmentado y tiras
de Gore-tex®.
• Las correcciones en estos casos deben ser cambios
suaves para regularizar la superficie.
Colapso parcial de hueso unilateral. Se puede emplear
cartílago de camuflaje.
• Se sugiere formar un injerto de cartílago adelgazando
un poco en las orillas para evitar defectos en los sitios
de transición de cartílago-hueso.
Deformidad convexa ósea o giba ósea. En este caso se
realiza resección con cincel si es muy prominente o raspando
hasta alinear el dorso, en conjunto con el dorso cartilaginoso.
3.6.4. Dorso nasal: tercio superior
Falta de proyección nasal moderada a severa, o defectos del
dorso nasal, las siguientes técnicas pueden ser utilizadas:
• Reconstrucción del dorso bajo con “técnica de sándwich”, paté de cartílago septal cubiertos por fascia
temporal de 2 × 2 cm, de grosor variable, dependiendo el defecto a corregir.
• Colocar injerto de dorso, colocar pegamentos adicionales en la base del injerto puede ayudar a que no se
mueva.
• Refinar con pegamento donde sea necesario para la
corrección de defectos.
Deformidades cóncavas discretas. Las siguientes técnicas pueden emplearse:
A
B
3.6.5. Dorso nasal: tercio medio
En el área “K” se debe trabajar mínimamente y con mucha
sutileza. Cuando se trabaja en el dorso, en la transición de
hueso-cartílago, la exposición de los huesos nasales debe
comenzar a desperiostizarse sobre los huesos nasales, nunca
en la zona donde los cartílagos laterales superiores se articulan con los huesos. La dehiscencia de este tejido conjuntivo
permite a los cartílagos laterales superiores caer, con la consiguiente deformidad en seudo-Y o Y invertida.
La exposición de los cartílagos laterales superiores debe
ser suficiente para poder trabajar con ellos, al alcance en
relación con el septo cartilaginoso. Las deformidades en
la zona de transición de hueso-cartílago pueden deberse a:
quistes, seudoquistes, retracciones por tejido cicatricial o
por neoformaciones óseas, cartilaginosas o mixtas. Si bien
C
Figura 8. Osteotomía vestibular del lado derecho y movilización
de hueso para alineación de la pirámide.
72
en el preoperatorio resulta muy difícil saber qué es exactamente lo que origina la deformidad en el dorso lo que si tiene que estar muy claro es que hay que retirarlo por completo para evitar recidivas. Se deben exponer por completo los
dorsos óseo y cartilaginoso e identificar el sitio de la lesión,
continuar con una osteotomía medial para desarticular los
cartílagos lateral y superior del septo exponiendo más el
sitio de lesión. Posteriormente se realizará la resección de
la lesión con tijeras anguladas finas, a través del cartílago
lateral superior, y completar la resección en el mismo plano
con cincel fino. Es muy importante dejar completamente
limpia la zona de resección.
3.6.5.2. Punta nasal
Áreas que definen la rotación nasal (gran influencia):
1. Borde caudal septal. El septo caudal es un área clave en la definición y el cambio de la rotación de la
mitad inferior de la nariz. Su borde inferior que se
inserta en la premaxila puede ser considerado, para
fines prácticos, una extensión anatómica del septo
caudal inferior real. Esta zona juega un papel sumamente importante en la definición de una rotación
nasal adecuada y, en consecuencia, en la reversión de
algunas alteraciones de rotación.
2. Borde caudal septal superior (zona de transición con
el dorso septal). La zona más superior del septo caudal, que desemboca en el área septal dorsal, también
define la rotación; lo hace más directamente en el ángulo septal superior y también indirectamente debido
a su apoyo de los cartílagos de la punta. Es el determinante anatómico del concepto estético del “doble
quiebre”, que se considera un importante complejo
estético y parte de la nariz idealmente balanceada.
3. Cartílago lateral superior (extremo caudal). El borde
caudal del cartílago lateral superior es un punto anatómico muy importante de referencia no sólo a causa de
su relación íntima con la delicada fisiología de la válvula
nasal, también debido a la influencia estética clave que
desempeña en los cambios de rotación de la nariz. La
interrelación de esta zona con el borde cefálico de los
cartílagos de la punta permite un control significativo
sobre la rotación de la nariz. Hay un área de tejido blando entre el cartílago lateral superior y los cartílagos de la
punta que tiene el potencial para contraerse si una o ambas de estas estructuras cartilaginosas se recortan. Esta
contracción se puede utilizar a favor cuando se requiere
obtener una rotación de la punta; también puede contribuir a una deformidad si ambas zonas se recortan en
exceso. La corrección de rotación superior extrema debe
incluir la liberación de la zona de cicatrices y la sustitución de la pérdida de tejidos mucosos y cartilaginosos.
3.6.5.1. Pollybeak
Las causas de esta deformidad son diversas pero todas ellas
por falta de resección en estructuras cartilaginosas en el área
de la sobrepunta:
• Falta de resección en la parte caudal del cartílago septal en el dorso.
• Falta de precisión en la resección del borde cefálico
del cartílago lateral inferior.
• La alteración en los mecanismos de soporte en la
punta, o falla en el restablecimiento de los mismos.
• Exceso de tejido de cicatrización en el área de sobrepunta por la creación de espacio muerto después de
la resección de cartílagos laterales inferiores, especialmente en pacientes con piel gruesa.
En todos los casos la ptosis posoperatoria será gradual.
La causa también puede ser congénita o por mala posición
del cartílago lateral inferior, en orientación cefálica.
DESTACAMOS
Es importante colocar vendaje compresivo en el área
de la sobrepunta para disminuir el espacio muerto formado durante la cirugía. Evaluar la utilización, en el
posquirúrgico, de una inyección de esteroides con la
finalidad de reducir la proliferación de fibroblastos y de
mediadores inflamatorios
3.6.5.3. Columela
Entendiendo las causas del pollybeak podremos realizar
la técnica necesaria para corregir su origen. Por otro lado,
en el pollybeak debido a exceso de tejido de cicatrización
en el área de sobrepunta, podemos comentar que una de
las posibilidades para disminuir el riesgo es que, durante
la rinoplastia de revisión, se evite la resección excesiva de
tejido de cicatrización en la sobrepunta ya que los plexos
capilares son muy frágiles y se podría causar más tejido de
cicatrización, incluso necrosis, y empeorar el problema. Es
necesario considerar los riesgos que tiene el tratamiento
con esteroides locales, como atrofia subcutánea, despigmentación en la zona de inyección, telangiectasias, necrosis
de la piel y úlceras.
La columela es una estructura anatómica relativamente
compleja que, como su nombre lo indica, es soporte básico
para la punta nasal debido a su posición central en la base
del lóbulo. Está compuesta de diversos tejidos que incluyen
cartílago, músculo, tejido conectivo y piel. La mayoría de
las deformidades posoperatorias de la columela, que contribuyen a la desviación de la nariz, deben evaluarse detalladamente en conjunto con los cartílagos lobulares ya que la
relación entre estas estructuras es estrecha.
4. CASOS CLÍNICOS DE RINOPLASTIA DE REVISIÓN
Se han descrito muchas técnicas para corregir la nariz desviada (Figura 10); la revisión de la literatura hace evidente
73
Limar porción prominente
Óseas y cartilaginosas
Desviaciones
residuales
Dorso
Estéticas
V invertida
Silla de montar
Giba residual
Resección de cincel/raspa
Base nasal
Espaciadores de camuflaje
Deformidad en escalón
Nuevas osteotomías
Osteotomías vestibulares
Injerto cartilaginoso en dorso nasal
Injerto cartílago costal
Injerto tipo “salchicha”
Cicatrización
anómala
Técnicas en
rinoplastia de
revisión
Cartílago de camuflaje
Injertos
visibles
Retracción en dorso
Esteroide local
Cicatriz columelar
Esteroide local
Quistes en dorso
Resección con cápsula
Alógenos
Retiro, valorar reposicionamiento
Autógenos
Retirarlos y valorar injertos alógenos
Retracción
Falta de armonía
ala-columela
“Colgante”
Punta nasal
Mixto
Técnica en estandarte
Ptósica
Alas de gaviota
“Pollybeak”
Resección en dorso
Definir punta
Desviaciones
Funcionales
Hiperrotada
Reposicionar domos
Septales residuales
Septoplastia secundaria
Válvula interna
Válvula nasal→
colapso
Válvula externa
Figura 10. Algoritmo de manejo de las técnicas en rinoplastia de revisión. Elaboración: Arturo Ramírez García, Miriam Lara Mancilla.
que las deformidades varían dependiendo del paciente y
que no existe un solo método para corregir todas las desviaciones nasales. La corrección depende de un entendimiento
tridimensional de la afección y de los cambios que ocurren
durante el proceso de cicatrización, así como el aspecto psicológico del paciente con una deformidad nasal que afecta
su vida social.
Caso clínico 1. Varón de 36 años de edad con desviación del
tercio medio nasal (Figura 11).
Caso clínico 2. Mujer de 25 años de edad con desviación del
tercio medio nasal (Figura 12).
5. CONCLUSIONES
La rinoplastia se ha convertido en uno de los procedimientos estéticos que se realiza con mayor frecuencia tanto por
otorrinolaringólogos como por cirujanos plásticos. Las
principales indicaciones incluyen las puramente estéticas y
las funcionales y estéticas. La rinoplastia estética y funcio-
74
Figura 11. A) Posrinoplastia primaria. Vista frontal. B) Posrinoplastia primaria. Vista lateral. C) Posrinoplastia de revisión. Vista lateral. D) Posrinoplastia primaria. Vista perfil social. E) Posrinoplastia de revisión. Vista perfil social. F) Posrinoplastia primaria. Vista
helicóptero. G) Posrinoplastia de revisión. Vista helicóptero.
nal implica cirugía estética de la pirámide nasal en conjunto con cirugía del septo nasal para aliviar los síntomas de
obstrucción e hiposmia del paciente.
La nariz desviada es un reto aún para los cirujanos experimentados. El desarrollo y progreso de nuevas técnicas
quirúrgicas más radicales ha ayudado a prevenir complicaciones posquirúrgicas como corrección insuficiente y recidiva, refiriéndonos de manera particular al uso de rinoplastia externa e injertos.
6. BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
Figura 12. A) Posrinoplastia primaria. Vista frontal. B) Posrinoplastia de revisión. Vista frontal. C) Postrinoplastia primaria.
Vista lateral. D) Posrinoplastia de revisión. Vista lateral. E) Posrinoplastia primaria. Vista perfil social. F) Posrinoplastia de revisión. Vista perfil social.
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10
Deformidades residuales del esqueleto cartilaginoso.
María Eugenia Nolasco Granados, Horacio Castilla Serrano
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Conceptos anatómicos
2.2. Secuelas posoperatorias
2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones
2.3.1. Técnica de gibectomía
3. Principales complicaciones en el manejo del dorso nasal
3.1. Deformidad de la sobrepunta
3.1.1. En rinoplastia primaria
3.1.2. En rinoplastia secundaria
3.1.3. Otras opciones terapéuticas
3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor
3.1.3.2. Infiltración de esteroides
3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura
3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina
3.1.3.5. Manejo septal
3.2. Nariz en silla de montar
3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa
3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o adquiridos
3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar la válvula nasal
3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts”
3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts”
3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para
estabilizar y ampliar el área de la
válvula nasal
3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia
3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores
4. Manejo de complicaciones: casos clínicos
5. Conclusiones
6. Bibliografía
• Existen diversas técnicas quirúrgicas para hacer frente
a este tipo de secuelas, pero cada caso debe ser individualizado para obtener los mejores resultados.
PUNTOS CLAVE
• El manejo del dorso nasal cartilaginoso y de la válvula
nasal son algunos de los procedimientos que requieren mayores curvas de aprendizaje para el cirujano
rinólogo.
• La mayor parte de las complicaciones posoperatorias
de la cirugía nasal son debidas a un manejo subóptimo del tercio medio nasal.
• El conocimiento anatómico y funcional de esta zona
es fundamental para evitar, y en su caso tratar adecuadamente, las complicaciones inherentes al área.
• Las principales secuelas en el manejo de esta zona son
estéticas y funcionales.
Muchas de las técnicas utilizadas para intervenir el dorso
nasal afectan también al dorso nasal cartilaginoso cosmética y funcionalmente; se trata de una de las situaciones más
desafiante para el rinólogo. Mediante el conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica tridimensional y de su interacción, entenderemos las diversas funciones fisiológicas
cruciales para el diagnóstico exitoso de la afectación y de los
requerimientos cosméticos del paciente; en contrapartida,
su desconocimiento nos conducirá irremediablemente a secuelas posoperatorias o complicaciones.
77
2. GENERALIDADES
persistente). Las secuelas funcionales pueden o no afectar
la imagen ideal pero, en definitiva, alteran la función adecuada de la nariz (por ejemplo nariz en silla de montar o
colapso de la válvula cartilaginosa).
De acuerdo con metanálisis actuales de cirugía del dorso
nasal 13% de los estudios revisados corresponden a reducción y los resultados son mayoritariamente satisfactorios.
Sin embargo, esto no es siempre el caso. Los defectos en el
tercio medio de la nariz corresponden a casi 60% de los que
ocurren en todas las complicaciones rinológicas. Los principales son la prominencia de la sobrepunta, la deformidad
del dorso caudal en silla de montar, el colapso valvular y las
asimetrías. Por ello es fundamental estar familiarizado no
sólo con la anatomía sino también con los ideales estéticos
que cada sociedad o cultura imponen. En nuestro entorno,
la vista ideal de perfil corresponde a una punta que sobresale del dorso; en la mujer el dorso un poco más bajo y en el
hombre más alto y recto. Para cualquier análisis deben ser
tomadas en cuenta no sólo las estructuras óseas y cartilaginosas, sino también la piel y el tejido subcutáneo.
2.3. Tipos de abordaje y sus implicaciones
Es de suma importancia conocer los diferentes métodos
para el manejo del dorso nasal cartilaginoso, emplear el
abordaje adecuado en cada caso y, además, conocer las
complicaciones potenciales asociadas con cada método
(Figuras 1 y 2).
2.3.1. Técnica de gibectomía
Existen dos grandes grupos:
1. En bloque con visión directa o indirecta por palpación (Figura 3).
2. Con separación de los cartílagos laterales del septo y
corte por separado con su respectiva reconstrucción
(Figura 4).
DESTACAMOS
Las fotografías y el análisis preoperatorio son fundamenales para evitar complicaciones y son importantes
en la planeación quirúrgica; esto es especialmente cierto para identificar lesiones que no es posible resolver o
que sólo se pueden atenuar. Una buena comunicación
entre cirujano y paciente será importante para alcanzar
los resultados estéticos y funcionales más satisfactorios
2.1. Conceptos anatómicos
Debe existir un conocimiento detallado de los diversos
elementos que interactúan en la cirugía del dorso nasal, a
saber:
-- Piel
-- Tejido celular subcutáneo
-- Ligamento condrocutáneo de Pitangüy
-- Sistema músculo aponeurótico superficial
-- Cartílago lateral inferior
-- Retornos
-- La unión cartílago lateral inferior-septo
Los mecanismos de sostén de la punta deben ser siempre tomados en cuenta durante cualquier procedimiento
quirúrgico, en caso de abordaje habrá que repararlos siempre.
Figura 1. Abordaje endonasal.
2.2. Secuelas posoperatorias
Las principales secuelas posoperatorias del manejo inadecuado del dorso nasal cartilaginoso son clasificadas como
estéticas y no estéticas. Las secuelas estéticas se refieren a
cambios que afectan la imagen ideal de la nariz, pero que
no tienen consecuencias fisiológicas (por ejemplo prominencia o deformación de la suprepunta (pollybeak) o giba
Figura 2. Abordaje abierto.
78
Figura 5. Deformidad de sobrepunta primaria.
Figura 3. Gibectomía en bloque con visión directa o indirecta
por palpación.
3.1.2. En rinoplastia secundaria
En estos casos la deformidad fue causada por sobrerresección de dorso caudal y de válvula medial: punta sin proyección suficiente, pobre proyección de la punta nasal (ptosis
de la punta) con colapso alar (Figura 6).
3.1.3. Otras opciones terapéuticas
El manejo incluye una combinación de liberación de la piel
sobre el área con una técnica abierta y resección del tejido
blando excesivo y del dorso, que puede ser mixto pero generalmente es cartilaginoso. Suturas para avanzar la sobre-
Figura 4. Gibectomía en bloque con desarticulación de elementos anatomicos. A) Desarticulación de septo y cartílagos laterales
superiores. B) Recorte del septo una vez liberado de los cartílagos laterales superiores.
3. PRINCIPALES COMPLICACIONES EN EL
MANEJO DEL DORSO NASAL
3.1. Deformidad de la sobrepunta
Este problema se puede presentar de manera congénita o
después de una rinoplastia pobremente ejecutada; se trata
de una convexidad justo arriba de la punta nasal. Ocurre
en rinoplastias primarias (9%) o secundarias (36%) y continúa siendo una plaga para el cirujano novel y, ocasionalmente, también para el experto.
La relación entre una inapropiada resección y una inesperada cicatrización es como sigue: al cicatrizar los tejidos
blandos rellenan el hiato creado entre el septo y la punta de
los cartílagos laterales inferiores creando una prominencia
en sobrepunta; la investigación histopatológica del tejido
ha mostrado fibrosis significativa en este tejido (una acumulación de sangre o un quiste mucoso bajo la piel de la
punta producirá una prominencia por fibrosis abundante).
3.1.1. En rinoplastia primaria
Esta deformidad generalmente es el resultado de una proyección inadecuada de la punta (seudodeformidad, dorso
sobreproyectado caudalmente, combinación de ambos o
cartílagos laterales inferiores con presentación cefálica en
su orientación Figura 5).
Figura 6. Ejemplos de deformidad de sobrepunta por sobrerresección de dorso caudal y válvula medial.
79
primera elección para la cicatrización subdérmica que altere la sobrepunta es una inyección de triamcinolona una
semana (0.2 a 0.4 cm3 de 20 mg/cm3) después de la cirugía
en la profundidad del tejido subcutáneo y punta; se pueden
poner nuevas inyecciones en intervalos de cuatro semanas
hasta que se consiga el resultado deseado; como coadyuvante para una mejor definición de la punta los resultados
son aceptables hasta en 85% de los pacientes después de la
cirugía.
punta y aumento de la punta nasal y dorso con cartílago,
fragmentado o implante con injertos de extensión caudal
septal (Figura 7).
3.1.3.1. Manejo de la piel: calidad y grosor
Difieren una envoltura de piel gruesa o delgada en que cada
imperfección; cuando la punta es extremadamente delgada
se requieren casi siempre cubiertas de fascia temporal en el
dorso y en el lóbulo completo (Figura 8). La deformidad de
la sobrepunta puede ser evitada con la adecuada resección del
dorso caudal, evitando espacio muerto, restaurando la proyección de la punta nasal y una aproximación del espacio del
tejido subcutáneo de la sobrepunta al cartílago subyacente.
3.1.3.3. Aproximación subcutánea con sutura
Para disminuir el pollybeak debido a exceso de fibrosis se
puede utilizar sutura de aproximación subcutánea con el
objetivo de disminuir el espacio muerto (en forma horizontal interna o en forma externa). Algunos estudios han
mostrado un menor grosor de tejido subcutáneo posterior
a la forma de aproximación subcutánea, por lo cual parece
ser una medida efectiva para prevenir la excesiva formación
de tejido cicatricial.
3.1.3.2. Infiltración de esteroides
Si el problema se identifica prontamente puede abordarse
con una prudente inyección de esteroide. La alternativa de
3.1.3.4. Uso de pegamentos de fibrina
En reportes preliminares de pacientes con pobre reacomodo de piel gruesa y poco elástica (después de la rinoplastia), con tejido grueso subcutáneo sobre la estructura cartilaginosa reducida, se han observado buenas corrección o
prevención mediante pegamento de fibrina en rinoplastias
primaria o secundaria.
3.1.3.5. Manejo septal
El manejo correcto del cartílago cuadrangular es primordial
en el aspecto final de la punta en rinoplastia (giba persistente, sobrepunta). Una estructura septal de soporte recto
y fuerte es, de hecho, requisito esencial si se quieren resultados satisfactorios tanto en la apariencia externa como
en los corredores nasales internos. La forma y posición del
septo, junto con las válvulas nasales interna y externa y los
cornetes, juegan un papel esencial en la función nasal. La
válvula nasal interna está anatómicamente relacionada con
el septo dorsal y los cartílagos laterales superiores y demarca un área que debe estar perfectamente permeable en su
interrelación con los cornetes inferiores (hipertróficos) que,
obviamente, pueden contribuir en la obstrucción de la válvula nasal interna.
Las indicaciones para cirugía septal son constantes:
corrección de obstrucciones anatómicas o colectar material para injertos. Por todo ello las deformidades septales
primarias que no fueron tratadas deberán corregirse. Las
estructuras frecuentemente se encuentran distorsionadas
y con cicatrices por manipulación previa. Las resecciones
previas pueden debilitar la critica estructura en L y se requerirá de la máxima cantidad de materiales de injerto, o
la opción de injertos de extensión caudal, donde requeriremos una pieza septal a suturar más allá del borde caudal
y entre las cruras medias para estabilizar la base y alargar
Figura 7. Opciones terapéuticas para manejo de deformidad
de sobrepunta. A) Injerto costal. B) Injerto auricular. C) Injertos
espaciados y de extensión caudal.
Figura 8. Injerto de fascia temporal para recubrimiento de punta
en piel muy delgada.
80
la nariz; asimismo colocar la proyección de punta y su rotación de forma más predecible (Figura 9) o bien resecar
septo caudal anterior excedente aún al incrementar la punta
en su proyección después de un meticuloso análisis en el
examen físico y mediante fotografías (de ser posible con
asistencia de programas informáticos).
DESTACAMOS
Si la reducción de cartílago septal es desproporcionada en relación con la reducción del septo óseo es muy
probable la aparición de una giba o de una nariz en silla
de montar
3.2. Nariz en silla de montar
Figura 10. Paciente con nariz en silla de montar.
La complicación se relaciona con las revisiones del dorso.
Son los casos excesivamente reducidos los que producen
la denominada “deformidad en silla de montar”, una de
las secuelas más difíciles de tratar ya que la restauración
involucra reconstrucción del dorso en forma de injertos
sobrepuestos (una o múltiples capas) suturados al dorso
cartilaginoso.
La cubierta de piel sobre el dorso se convierte en un
punto crítico, se revela usualmente como adelgazamiento
sobre el rhinion o engrosamiento en la sobrepunta. Cuando
se reconstruye se combinan los injertos con piezas de fascia
temporal, pericondrio o periostio para camuflagear. Se puede estructurar el dorso con la técnica de “delicia turca” en
donde la fascia es gentilmente suturada en forma de tubo
y, con ayuda de una jeringa de insulina, es rellenada de cartílago finamente picado. Al inicio de esta técnica el doctor
Rollin Daniel realizaba el procedimiento con cartílago machacado (Figura 10).
sea inmune a resultados no deseados, así como tampoco
una sola técnica para todos los problemas potenciales. La
válvula nasal interna está confinada por el septo medial y
caudalmente, lateralmente con la interdigitacion de los cartílagos laterales superiores e inferiores y con el piso de la
nariz inferiormente; la cabeza del cornete inferior puede
ocupar una porción del área de la válvula nasal interna.
Desde 1984 Jack Sheen estimó que de 75 a 85% de los
pacientes experimentan estrechamiento de la válvula nasal
después de rinoplastia. Algunas veces la reducción del dorso óseo no se ajusta a la altura del dorso cartilaginoso y
pudiera conllevar a dejar un techo abierto y debilidad en la
estructura de los cartílagos laterales superiores al ser liberados del septo y no fijarlos nuevamente.
3.3.1. Causas de desórdenes estéticos, congénitos o
adquiridos
1. Hipertrofia de la cabeza del cornete inferior
(Figura 11).
2. Desviaciones septales (Figura 12).
3. Constricciones óseas de la apertura piriforme
(Figura 13).
4. Variantes anatómicas de la pared lateral nasal o estenosis cicatriciales de las válvulas nasales (Figura 14).
5. Causas neurogénicas (parálisis facial, accidentes vasculares cerebrales) pueden causar un deterioro sintomático de la respiración nasal.
6. En casos de narices anchas o en silla de montar: caída
de la punta con ensanchamiento de las válvulas nasales externa e interna (fenómeno de Balloning) con
cambio de condiciones del flujo aéreo y deterioro
consecutivo de la respiración.
7. Causas relacionadas con el envejecimiento. Al cambiar las condiciones estáticas y las condiciones estructurales del cartílago que involucran sus propiedades
elásticas y la pérdida de tono de la musculatura na-
3.3. Colapso de la válvula cartilaginosa
Se han diseñado muchas técnicas para evitar ciertas complicaciones; sin embargo, no hay ningún procedimiento que
Figura 9. Injerto de extensión caudal.
81
Figura 13. Estenosis a nivel de la apertura piriforme.
Figura 11. Desviación septal asociada con hipertrofia de cabeza
de cornete inferior.
Figura 14. Sinequias turbinoseptales.
Figura 12. Obstrucciones septales y de cornetes solucionadas
en B por maniobra de Cottle modificada para resolver el colapso.
sal; se pueden observar alteraciones que ocasionan
una punta ptósica y debilidad de pared lateral nasal
(Figura 15).
8. Malformaciones adquiridas de paladar hendido o
cambios traumáticos en los cartílagos alares de configuración asimétrica son causas secundarias, en el
contexto de una cirugía estética por desórdenes particulares de la válvula nasal, después de una inapropiada resección del soporte estructural cartilaginoso,
así como pérdida de la función de la musculatura en
casos de rinoplastias secundarias (Figura 16).
Figura 15. Nariz tensional. Ejemplo típico que frecuentemente
tiene elongadas las aperturas nasales en forma vertical (válvula
nasal externa) y una válvula nasal interna tendiendo al fenómeno
de colapso.
3.3.2. Injertos e implantes para estabilizar y ampliar
la válvula nasal
Tenemos que lograr una reconstrucción armónica en toda
la longitud del dorso nasal, así como grados adecuados de
82
Figura 16. Malformaciones por labio/paladar hendido.
separación en la válvula media para poder reconstruirla
(Figura 17).
3.3.2.1. Injertos alares “batten grafts”
Los describió primeramente el doctor Toriumi (1997) para
estabilizar las válvulas nasales interna y externa (Figuras 18
y 19).
3.3.2.2. Injertos separadores “spreader grafts”
Fueron descritos por primera vez por Sheen en 1984 y pretenden evitar una reducción efectiva, funcionalmente, en el
corte seccional de la válvula nasal después de una rinoplastia de reducción. Es un método de reconstrucción del techo
de la válvula nasal medial para esa complicación, que puede
ocurrir después de resección de la giba osteocartilaginosa,
con osteotomías laterales y paramedias para cerrar el techo
abierto.
Es necesario identificar a los pacientes con huesos nasales cortos y cartílagos laterales superiores largos. En este
caso la medializacion de la pared lateral nasal causa una
disminución de la válvula nasal interna; para evitar dicha
Figura 19. A) Pre- y posoperatoria de aplicación de injertos estabilizadores valvulares internos y externos. B) Transoperatorio.
medializacion se insertan, entre el septo y los cartílagos laterales, injertos cartilaginosos de 1-2 mm de ancho dentro
de una bolsa mucosa (intranasal). El cartílago septal es lo
más común (Figuras 20 y 21).
3.3.2.3. Sutura e injertos de mariposa para estabilizar y
ampliar el área de la válvula nasal
Las suturas expansoras (flaring sutures) permiten la expansión del ángulo de la válvula nasal interna y aumentan el
A
Figura 17. Diversos cortes de válvula nasal media.
Figura 20. Injertos separadores (spreaders). A) Concepción gráfica. B) Transoperatorio.
Figura 18. Injerto de estabilizadores de válvulas nasales interna
y externa.
83
la nariz. Es necesaria la formación de pequeños velos, con
simple sección, usando una férula durante algunas semanas.
3.3.2.5. Evaluación de los cornetes inferiores
Debe ser realizada durante los exámenes rinoscópico y endoscópico de la nariz, ya que los cornetes hipertróficos son causa
frecuente de restricción aérea. El estrechamiento de la válvula
media posterior a rinoplastia puede colapsar la válvula nasal
interna permitiendo diferentes niveles de restricción del flujo
aéreo, por lo cual debe manejarse en el mismo tiempo quirúrgico por el método endoscópico o diatermia (Figura 23).
4. MANEJO DE COMPLICACIONES: CASOS
CLÍNICOS
Finalmente, y a manera de ejemplos para el manejo de las
complicaciones, se ilustra con cuatro casos clínicos (Figuras
24-27).
Figura 21. Resección y colocación de injertos separadores y sutura de los componentes en la sobrepunta: pre- y posoperatorio.
corte seccional de la válvula nasal. Una sutura colchonera
se dirige a la porción lateral del cartílago lateral a través
del dorso nasal al lado opuesto. Cuando la sutura se tensa
los cartílagos se lateralizan y el dorso nasal actúa como eje
(Figura 22).
3.3.2.4. Z-plastia o V-Y-plastia
Pueden corregir estenosis cicatriciales en conjunto con injertos de espesor total o colgajos mucosos del septo o del labio.
Pueden usarse injertos compuestos para ampliar la base de
A
Figura 23. Hipertrofia de cornete inferior.
B
Figura 24. Perforacion septal, falta de proyección de punta
nasal, sobrepunta y reseccion ósea; cierre de perforacion con
colgajos de avance intranasales y rinoplastia al mismo tiempo.
Pre- y posoperatorio.
Figura 22. Suturas expansoras de válvula nasal. A) Concepción
gráfica. B) Sutura expansora con injerto de mariposa para expansión vavular.
84
5. CONCLUSIONES
Entre las complicaciones del manejo del dorso cartilaginoso se encuentran dificultades tales como el número de
cirugías previas, los diferentes grados de experiencia de los
cirujanos, la disponibilidad de material estructural de la
nariz y las características propias de cada piel. Al mismo
tiempo, predomina el desconocimiento del procedimiento
realmente realizado con anterioridad. Será obligado, entonces, determinar la petición del paciente y verificar sus
necesidades funcionales y sus expectativas estéticas con una
evaluación diagnóstica exhaustiva a fin de lograr el objetivo
de restaurar ambos aspectos.
6. BIBLIOGRAFÍA
Figura 25. Rinoplastia: problema funcional, sobrepunta, resección ósea y falta de proyección de la punta. Se realizó balance
de sobrepunta-punta e injerto de dorso óseo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 26. Rinoplastia con secuelas de sobrepunta y reseccion
de dorsos cartilaginoso y óseo. De acuerdo con la rotación de
la punta y doble quierbre se realizó resección mínima de sobrepunta, colocación de injertos separadores y aumento de dorso.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Figura 27. Rinoplastia años atrás: resección exagerada del dorso óseo, ptosis de la punta e inadecuada resección cartilaginosa. Injerto a nivel óseo, resección cartilaginosa y cirugía de
la punta.
18.
85
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86
11
Complicaciones en la válvula nasal
David Núñez Fernández
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Anatomía
2.1.1. Válvula nasal
2.1.2. Área valvular
3. Manejo de complicaciones en el área valvular
3.1. Generalidades
3.2. Clasificación
3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias
3.3.1. Complicaciones mucocutáneas
3.3.1.1. Sinequias
3.3.1.2. Cicatrices
3.3.1.3. Exceso de piel
3.3.2. Complicaciones cartilaginosas
3.3.2.1. Exceso de cartílago
3.3.2.2. Déficit cartilaginoso
3.3.2.3. Deformación
3.3.2.4. Colapso dependiente del cartílago
lateral superior
3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago alar
3.3.3. Cornetes
3.3.3.1. Manejo
3.3.4. Complicaciones óseas
3.3.4.1. Apertura piriforme
3.3.4.2. Área valvular
3.3.4.3. Premaxila
4. Conclusiones
5. Referencias
• El uso de colgajos o de injertos debe ser considerado
si no se consigue ampliar el espacio valvular con una
valvuloplastia tradicional.
• Es importante recordar que el ángulo del área valvular es mayor a 10° y, dependiendo de las características étnicas del paciente, puede ser hasta de 52°.
PUNTOS CLAVE
• En la rinoseptoplastia pueden ser modificadas una
gran cantidad de estructuras nasales para obtener el
resultado deseado; la gran mayoría de esas modificaciones afectan el área valvular, lo que aumenta el
riesgo de complicaciones.
• La estenosis posoperatoria de la válvula nasal es una
complicación que, aunque no es peligrosa para la
vida, es sumamente molesta y puede convertir una
cirugía bien realizada en un fracaso para el paciente
debido a la obstrucción nasal persistente.
• Comprender las causas de estas complicaciones y las
opciones para resolverlas aumenta la capacidad del
cirujano de prevenirlas.
• El objetivo de cualquier reparación es asegurar la permeabilidad de la válvula nasal.
La estructura designada como válvula nasal es la parte más
angosta de la nariz en condiciones normales. Es la parte de
la nariz que genera más resistencia al paso del aire y la que
con más facilidad es comprometida tanto en traumatismos
como después de procedimientos quirúrgicos; en los primeros porque cualquier pequeña desviación de la línea media aumentará la resistencia al flujo aéreo y, en el caso de las
cirugías, debido a que suele ser subestimada y se atienden
preferentemente otras estructuras antes que ésta.
87
La válvula nasal está formada por el área entre el borde
caudal del cartílago lateral superior y el septo nasal. Su angulación puede ir de 10 a 52° de acuerdo con la morfología
normal de cada individuo. El área valvular incluye el techo
de la cavidad nasal, la cabeza del cornete y la apertura piriforme.
En el peor de los casos la manipulación excesiva conduce a la formación de sinequias o cicatrices en la válvula que
no solo comprometen el flujo, sino que son difíciles de resolver a causa de las características propias del área. Debido
a que la válvula nasal y el área valvular están compuestas
por varias estructuras, una o más de ellas estarán implicadas
en una complicación (Figura 1), a saber:
-- Piel o mucosa
-- Cartílago lateral superior
-- Cartílago lateral inferior
-- Septo
-- Cabeza de cornete
-- Apertura piriforme
Basándonos en esta información es posible establecer
un plan de trabajo para resolver la complicación. Cualquier
clasificación tiene como finalidad establecer una estrategia
óptima de tratamiento.
tructuras de 10 a 15°. Sin embargo, estudios recientes han
confirmado que en otros grupos étnicos la angulación puede ser mucho mayor. Minman y su grupo,2 en un estudio
realizado en Turquía, encontraron que la angulación fisiológica variaba de 22.5 a 52°.
2.1.2. Área valvular
El área valvular es un concepto desarrollado posteriormente (Figura 2). Incluye al septo y al borde caudal del
cartílago lateral superior, pero añade estructuras que afectan a la zona más angosta de la nariz como son la cabeza
del cornete inferior y la apertura piriforme. Cualquier alteración en esta área aumentará la resistencia al paso del
aire. El cartílago lateral inferior no es propiamente parte
del área valvular interna ya que es una de las estructuras
que forman el vestíbulo; sin embargo, una crura lateral
excesivamente larga o protrusiva del cartílago lateral inferior puede producir colapso de la válvula nasal por compresión.3
El área de la válvula nasal es también el área de transición de piel a mucosa. Una adecuada realización de las
incisiones, dejando un espacio de 2 mm entre el borde caudal del cartílago lateral superior y la incisión cartilaginosa
disminuye el riesgo de complicaciones (Figura 3).
2. GENERALIDADES
2.1. Anatomía
Hay dos estructuras que se deben diferenciar: la válvula nasal y el área valvular.
2.1.1. Válvula nasal
La válvula nasal es la estructura descrita inicialmente por
Minsk1 en 1903 y que está conformada por el septo y el
borde caudal del cartílago lateral superior. Esta área ha sido
descrita habitualmente con una angulación entre ambas es-
Figura 1. Estructuras de la válvula nasal y del área valvular. El
cartílago lateral inferior no es habitualmente considerado como una parte de la válvula nasal interna; sin embargo, puede
producir colapso de la misma, por lo que lo incluimos en las
estructuras que afectan el flujo de aire.
Figura 2. La válvula nasal está formada por el borde caudal del
cartílago lateral superior y el septo. Tiene, normalmente, de 10
a 52°. El área valvular incluye las estructuras que la rodean y
afectan el flujo del aire.
88
como la deformación del cartílago septal facilitan la recidiva de la desviación y la estenosis valvular consecuente. Las
desviaciones en el área II, especialmente las desviaciones/
fracturas tienden a recidivar fácilmente. En estos casos la
colocación de injertos separadores no solo ayuda a ampliar
la válvula nasal sino que éstos funcionan a modo de vigas
para mantener recto el septo evitando el colapso de la válvula. Las complicaciones posoperatorias están relacionadas
con un manejo insuficiente de las estructuras valvulares y,
afortunadamente con menor frecuencia, por cicatrices o
sinequias.
DESTACAMOS
El manejo de las complicaciones de área valvular depende de varios factores. Lo básico a considerar es: ¿son
transoperatorias o posoperatorias? ¿qué estructuras
están afectadas? ¿cuáles son los requerimientos para
corregir la complicación?
Figura 3. Incisiones intercartilaginosa y hemitransfictiva, nótese la separación de cerca de 2 mm entre el borde caudal y la
incisión intercartilaginosa. Esto permite un amplio margen de
tejido para suturar al terminar el procedimiento. En caso de que
haya exceso de piel se puede resecar. Realizar la incisión cerca
del borde dificulta el cierre y aumenta la tensión sobre la herida.
3.2. Clasificación
Una clasificación práctica de complicaciones por estenosis
en esa área, sería la siguiente:
Causas de estenosis valvular nasal
I. Mucocutánea
a. Sinequias
b. Cicatrices
c. Exceso de piel
d. Edema de mucosa
II. Cartilaginosa
a. Desviación septal
b. Duplicación o engrosamiento del cartílago
c. Falta de soporte cartilaginoso
III. Cornete
a. Hipertrofia de cornetes
IV. Estructuras óseas
a. Estenosis en apertura piriforme (pososteotomía)
b. Colapso área valvular posgibectomía
c. Desviación de premaxila
3. MANEJO DE COMPLICACIONES EN EL ÁREA
VALVULAR
3.1. Generalidades
Las complicaciones transoperatorias están habitualmente
relacionadas con sobrerresección de tejido o falta de atención a sus estructuras. Es necesario evitar la formación de
cicatrices que alteren la función normal de la válvula.
La sobrerresección de tejidos se puede detectar al suturar las incisiones intercartilaginosas. Es un momento adecuado para realizar colgajos para liberar tensión y evitar una
cicatriz retráctil. Evaluar la falta de resección es un poco
más difícil; por regla general la resección de piel en el área
valvular debe limitarse a aquella que se traslape sobre el área
de sutura y, aunque es recomendable que tenga un poco de
tensión, es preferible que sobre un poco a que falte y haya
necesidad de realizar colgajos o se distorsione la anatomía
valvular.
Cuando hay manejo insuficiente de los tejidos el verdadero problema es que, durante la cirugía, el cirujano
realiza maniobras diversas para rectificar el área valvular.
Sin embargo, durante el posoperatorio las estructuras tiende a retornar a su posición inicial. Esto es especialmente
cierto en desviaciones septales en las áreas I y II. Estas desviaciones deben manejarse asumiendo que van a persistir
pese a que se vean corregidas durante la cirugía. En el caso
de desviaciones en el área I, la premaxila y el vómer, así
3.3. Manejo de las complicaciones posoperatorias
3.3.1. Complicaciones mucocutáneas
El área valvular es también un área de transición entre la
piel vestibular y la mucosa de la fosa nasal. Al realizar incisiones en el área es posible que se formen sinequias, cicatrices o que sobre piel (Figura 4).
3.3.1.1. Sinequias
La formación de puentes de piel o mucosa suele ser más
frecuente después de procedimientos quirúrgicos que de
traumatismos. La cercanía de la pared septal a la pared lateral nasal facilita el establecimiento de puentes hemáticos
que se epitelizan. El tratamiento es relativamente simple,
89
Figura 4. A) Esquemas de las estructuras afectadas en los colapsos valvulares mucocutáneos. En la mayoría se muestra la afección
en el lado derecho (del paciente). B) Edema de mucosa que causa disminución en el flujo del aire al reducir el lumen. C) Las desviaciones altas causan con mayor facilidad colapso valvular al ser el espacio más pequeño. Son fácilmente ignoradas. D) El engrosamiento del cartílago y su duplicación son generalmente causados por traumatismos. Hay que procurar el adelgazar el septo sin
afectar su fuerza estructural; en caso necesario un injerto separador puede ser útil para ampliar el área valvular sin reducir excesivamente la fuerza del cartílago. E) La falta de soporte cartilaginoso es habitualmente consecuencia de una resección muy agresiva de
los cartílagos. La reconstrucción con cartílago septal o de concha es con frecuencia la única opción para recuperar la permeabilidad.
F) La reducción insuficiente de los cornetes puede causar persistencia en la obstrucción nasal. El tratamiento busca reducir el exceso de estroma pero puede ser necesario recortar el hueso turbinal mediante resección submucosa. G) Esta obstrucción se evita
iniciando la osteotomía en una porción más alta de la apertura piriforme y descendiendo para evitar el triángulo de Webster. H) Un
colapso puede darse en la porción ósea del dorso ya que el flujo del aire se dirige hacia el techo nasal. Un traumatismo o una osteotomía que reduzca significativamente este flujo puede causar sensación de obstrucción aunque el resto de la estructura nasal sea
permeable. El cornete septal contribuye a disminuir el espacio del área. I) Un error que tiene el mismo origen que las desviaciones
septales altas. Se lleva a cabo la corrección de la desviación excepto en la porción más anterior con la persistencia de la obstrucción
al desplazar al septo hacia la fosa nasal. La resección de la cresta y (en caso necesario) la reposición del septo contralateralmente
ayudan a conseguir que las dos fosas nasales tengan un lumen similar.
90
consiste en la resección de la sinequia. En el caso de sinequias amplias se recomienda pinzarlas inicialmente con
un fórceps Kelly o mosquito recto o curvo (lo que sea más
conveniente). Esto tiene como resultado el aplanamiento
de la sinequia, siendo más fácil su corte y disminuye el
sangrado. Lo mejor es evitar la reformación de la sinequia.
Entre más grande es la sinequia más área cruenta tendrá en
ambas paredes y mayor es el riesgo de neoformación. Se
pueden utilizar taponamientos de diversos tipos para separar ambas paredes, hasta que hayan epitelizado las áreas
cruentas lo suficiente para evitar que se vuelvan a unir. Esto
tarda aproximadamente de 2 a 3 semanas, por lo que es
más tiempo de lo que se tolera un taponamiento. Una alternativa más práctica es suturar una férula de silicón en el
área (tipo Reuters o Doyle) que mantenga separadas ambas
paredes (Figura 5). La sutura no debe de quedar apretada
para que no comprometa la circulación. Esta férula se puede mantener sin sufrir rechazo por 2 o 3 semanas hasta que
haya una perfecta epitelización de ambas paredes. Tiene la
ventaja de no adherirse, lo que disminuye la incomodidad
y evita el dolor y sangrado al retirarla.
Figura 6. Prolapso posoperatorio de la crura lateral del cartílago lateral inferior en el vestíbulo, con la consiguiente obstrucción respiratoria. Obsérvese la cicatriz a tensión en el área de la
incisión marginal.
3.3.1.2. Cicatrices
La cicatrización anormal en el área valvular es poco común.
La formación de cicatrices hipertróficas es excepcional y está
relacionada con exceso de tensión en la cicatriz (Figura 6).
Las más temidas son las cicatrices circunferenciales. Éstas
son causadas por la combinación de dos factores: realizar
las incisiones (intercartilaginosa y hemitransfictiva) como
un solo trazo y un exceso de tensión en la herida. El resultado es que la cicatriz se contrae tanto que forma una línea
continua desde el septo hasta el ala nasal, adquiriendo una
forma circular y obliterando el área valvular. Realizar ambas
incisiones independientes suele evitar esta temida complicación al crear dos vectores independientes de contracción
cicatricial. La valvuloplastia en “M”, desarrollada por el
doctor Fausto López Infante, reduce aún más este riesgo
al permitir que cada incisión cicatrice como una unidad
independiente. El manejo dependerá del tipo de cicatriz a
resecar:
i.En el caso de las cicatrices hipertróficas se puede realizar una resección de la cicatriz con elevación de colgajos para liberar tensión.
ii.Las cicatrices circunferenciales requieren de una
Z-plastia para liberar tensión en el área de la cicatriz
y evitar la recidiva de la misma.
iii.Es factible, en ocasiones, dejar una pequeña área denudada para que cicatrice por segunda intensión en
caso de que falte tejido. Sin embargo, es importante
recordar que mantener esta área húmeda disminuirá el tiempo de epitelización. Así mismo, algunas
substancias como la ketanserina (en mucosas) o el
dexpantenol (en piel) son útiles para acelerar la regeneración tisular. La falta de epitelización producirá constantemente costras mucosas, sangrados y por
consiguiente obstrucción.
Figura 5. Ambos lados de la fosa nasal pueden ser separados
por una férula de silicón. Este material (al no adherirse ni producir rechazo) facilita que se mantenga el tiempo necesario para
garantizar la completa epitelización evitando nueva formación
de sinequia; es especialmente útil en caso de sinequias muy
extensas.
91
3.3.1.3. Exceso de piel
Esta es la condición menos complicada de manejar ya que
requiere resecar el exceso. Es conveniente planear bien la resección para mantener el área valvular despejada. La técnica
de valvuloplastia en “M”4 resulta útil para resecar el exceso
de piel en el área valvular y al mismo tiempo para evitar una
cicatriz con tensión.
3.3.2. Complicaciones cartilaginosas
Las complicaciones de origen cartilaginoso pueden ser causadas por exceso de cartílago, falta de cartílago o deformación del mismo.
3.3.2.1. Exceso de cartílago
Es menos frecuente, pero en ocasiones el grosor del cartílago septal o la duplicación del mismo puede producir colapso de la válvula. En estos casos la resección de la porción
obstructiva facilitará la apertura valvular. Es importante
mantener fuerza estructural en el área. En caso necesario
puede ser mejor opción adelgazar la estructura “rasurándola” hasta obtener el grosor deseado. El exceso de grosor en
el borde caudal del cartílago lateral superior es poco común
entre la población mestiza.
Figura 7. Desviación septal alta: no hay rectificación de la desviación pese a la modificación del resto de las estructuras nasales. Nótese la diferencia con el injerto colocado previo a la
sutura.
3.3.2.2. Déficit cartilaginoso
La falta de cartílago se da cuando en la cirugía previa se realizó una resección excesiva. Aunque sucede principalmente
con los cartílagos laterales superiores, la resección exagerada
de la porción cefálica de los cartílagos lobulares también
puede producir colapso valvular, sobre todo inspiratorio al
faltar soporte estructural en el ala nasal.
DESTACAMOS
Las desviaciones septales anteriores, sobre todo en el
área II, son un reto. Con frecuencia el cirujano se enfrasca en corregir la porción media e inferior de la desviación; sin embargo, es en la porción superior donde
más fácilmente puede persistir el colapso ya que suele
requerir ferulización para mantenerla recta.
Figura 8. A) Una vez suturados los injertos separadores se obtiene una estructura más recta. B) El objetivo de las suturas es
realizar la eversión de los cartílagos laterales superiores al colocar suturas en ambos bordes caudales y realizar tracción hacia
arriba usando el dorso como punto de pivote. Es necesario utilizar una sutura no absorbible y asegurarse de que el nudo no
se deslizará en el posoperatorio.
3.3.2.3. Deformación
Es la condición clínica más común. El uso de injertos separadores (desarrollados por Sheen)5 es sumamente útil para
el manejo de la desviación septal anterior pues rectifican el
septo y al mismo tiempo amplían el área valvular, eso permite un flujo de aire sin obstáculos. Estos injertos pueden
ser colocados por rinoplastia endonasal o abierta (Figuras 7
y 8).
nasal. En estos casos parte importante de la obstrucción
está dada por el borde caudal del cartílago lateral superior.
Se han recomendado varias técnicas para resolver este colapso. El uso de suturas que eleven los bordes caudales de
los cartílagos laterales superiores usando el dorso como
pivote para mantener una tracción hacia arriba tiene una
eficacia moderada en nuestra experiencia. La suspensión
nasal6 consiste en atraer el cartílago lateral superior hacia
arriba y hacia afuera mediante una sutura anclada en la
región infraorbitaria (Figura 9). El riesgo en una técnica
3.3.2.4. Colapso dependiente del cartílago lateral
superior
En ocasiones después de una cirugía o un traumatismo, el
cartílago lateral superior puede retraerse hacia la cavidad
92
Figura 9. Una sutura anclada a un tornillo o a un canal en el
borde inferior de la órbita permite jalar el borde caudal del cartílago lateral superior hacia arriba, abriendo la válvula.
Figura 10. La colocación de un injerto de concha auricular suturado a los bordes caudales del cartílago lateral superior y por
debajo de la crura lateral del cartílago lateral inferior permite
ejercer una tracción superior para abrir ambas válvulas.
que dependa de suturas es que cualquier alteración en la
tensión puede disminuir la eficacia del procedimiento. Por
otro lado, la colocación de los injertos espaciadores no modifica totalmente el colapso inferior pero mantiene un área
valvular patente. El uso de injertos de cartílago de concha
auricular en “mariposa”7 permite elevar la estructura colapsada en la bóveda cartilaginosa y, al mismo tiempo, dar algo
de volumen en el caso de sobrerresección del dorso cartilaginoso (Figura 10). La inestabilidad del área obliga en ocasiones a utilizar más de una técnica con el fin de mantener
la permeabilidad nasal.
3.3.2.5. Colapso secundario al cartílago alar
Ocasionalmente la crura lateral del cartílago lateral inferior
(o cartílago alar) protruye lo suficiente para causar un colapso de la región valvular. Aunque es una afección menos
común en la nariz mestiza, la cual habitualmente tiene cartílagos menos rígidos, los pacientes con narices caucásicas
pueden presentarla. El autor ha encontrado casos yatrogénicos (Figura 11) donde la válvula nasal puede ser normal
pero el prolapso de la crura lateral del cartílago lateral inferior puede colapsar el área valvular. Para este tipo de patología se ha propuesto el uso de un colgajo en “J”,8 para la
resección parcial de la piel y del cartílago lateral inferior, y
la sutura de los bordes remanentes con el fin de ampliar el
área valvular (Figuras 11-13).
Figura 11. Prolapso del cartílago lateral inferior. Obsérvese la
obstrucción en la válvula nasal externa, así como la deformidad
de la punta nasal por la contracción cicatricial.
93
nes del aire inhalado hace que esta estructura modifique el
flujo de aire constantemente. Haight y Cole9 demostraron
que el área de mayor resistencia al paso del aire en el área
valvular es la apertura piriforme cerca de la cabeza del cornete inferior.
3.3.3.1. Manejo
Hay varias opciones para reducir el tamaño de un cornete
obstructivo:
• Fractura con lateralización:10 es un método rápido
pero moderadamente efectivo para reducir el volumen turbinal. Su principal desventaja es que no modifica el volumen del tejido eréctil del cornete (que
representa el mayor volumen del mismo), pero puede
ser combinado con otros métodos para aumentar el
grado de reducción de volumen. Su principal ventaja
sería la facilidad con que se realiza.
• Reducción con radiofrecuencia (coblación):11 es un
método muy útil y con poca morbilidad.
• Otros métodos: más contundentes pero más agresivas
son las resecciones submucosas con microdebridador
o con escisión ósea.
Figura 12. Resección del área prolapsada y recolocación de la
crura lateral del cartílago lateral inferior con una valvuloplastia
en “J” modificada; también se realizó reposicionamiento de la
crura media. Resultado a los 15 días; aún hay edema posoperatorio.
3.3.4. Complicaciones óseas
Hay tres áreas donde puede ocurrir un colapso de la válvula
nasal posterior a una cirugía: la apertura piriforme, la bóveda nasal y la premaxila.
3.3.4.1. Apertura piriforme
En la apertura piriforme se puede producir colapso del área
valvular después de una osteotomía muy inferior sin respetar el triángulo de Webster12 que es una pequeña área triangular justo arriba del cornete inferior. El doctor Webster
desarrolló la osteotomía lateral curva con el fin de evitarla
(Figura 14). El tratamiento estaría encaminado a lateralizar
la porción de la pared nasal que obstruye o a remover el
triángulo para evitar el colapso.
DESTACAMOS
La alta frecuencia de rinitis en la población hace que los
procesos inflamatorios del cornete sean cada vez más
frecuentes. Además, en muchas desviaciones septales
hay hipertrofia compensatoria del cornete contralateral; es posible que aún corrigiendo una desviación el
paciente presente obstrucción secundaria a la falta de
corrección del cornete contralateral.
Figura 13. Resultado a los dos meses (misma paciente de la figura 12). Notable mejoría de la permeabilidad valvular y menor
deformidad de la punta nasal.
3.3.4.2. Área valvular
El colapso del área valvular en la bóveda ósea se puede dar
después de cualquier gibectomía, especialmente si se trata
de obtener una nariz sumamente angosta. La compresión
resultante compromete el área valvular y puede producir
obstrucción nasal. Un tratamiento que se ha promovido
3.3.3. Cornetes
El cornete inferior es la estructura más dinámica del área
valvular. El hecho de aumentar o disminuir de volumen de
acuerdo con el periodo del ciclo nasal o con las condicio-
94
con éxito es el “out-fracture”:13 una osteotomía medial con
desplazamiento lateral del hueso nasal para corregir el colapso (Figura 15). Otra opción son los injertos separadores
para mantener apartado el hueso propio nasal con el septo
restableciendo la estructura, en forma de arco, de la bóveda
nasal.
3.3.4.3. Premaxila
Las desviaciones muy anteriores (en el área I) suelen ser
acompañadas, cuando se originan en la etapa de desarrollo
craneofacial, de una desviación de la premaxila y el vómer
(véanse Figuras 3i y 16); suelen ser ignoradas al enfrascarse
el cirujano en corregir la porción de la desviación inmediatamente posterior a la hemitransficción, que suele ser
la más obstructiva. Esto ocasiona que aunque el cirujano
perciba una gran mejoría durante la cirugía, se descubra
en el posoperatorio que la corrección fue insuficiente y que
persiste una desviación obstructiva en la porción más baja
del septo; estas desviaciones pueden ser lo suficientemente
obstructivas como para requerir una nueva intervención.
Hay dos tipos comunes: las formadas sólo por la premaxila
(ya sea por lateralización de la premaxila o porque la deformidad de la misma forma una cresta que protruye hacia la
cavidad nasal) y aquellas donde la combinación de la premaxila desviada y el septo cartilaginoso producen obstrucción. El tratamiento en ambos casos consiste en medializar la premaxila y reducir las crestas. En el caso de que la
porción cartilaginosa quede lateral a la premaxila es viable
Figura 14. Osteotomía lateral curva: el inicio es ligeramente
más alto para evitar el triángulo de Webster. El uso de un osteótomo ligeramente curvo facilita su realización.
Figura 15. Cuando se tiene un colapso en el área valvular, secundario al dorso nasal óseo, es posible realizar una osteotomía
media y fracturarla lateralmente ayudándonos con el osteótomo. Generalmente no es necesario el realizar osteotomías medias oblicuas ni laterales más que en casos extremos.
Figura 16. Desviación septal anterior que involucra las áreas I y
II. Se puede observar en la porción inferior parte de la premaxila
que se distingue de la porción cartilaginosa por el cambio de
color.
95
recortarla; si se requiere mantener el soporte de la punta
se puede transponer la columna cartilaginosa a la porción
contralateral para que mantenga el soporte del dorso y reduzca el volumen en el área más pequeña. El cartílago se
puede suturar al periostio de la premaxila para evitar su
desplazamiento (Figura 17).
• En el caso de complicación lo más importante es determinar cuáles son las estructuras afectadas antes de
iniciar la reconstrucción.
• El éxito de cualquier reparación o reconstrucción consiste en restablecer la función normal del área afectada.
5. REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Figura 17. Después de desinsertar el borde caudal del cartílago
septal de la premaxila y recolocarlo son necesarios uno o más
puntos para fijarlo en su nueva posición.
8.
9.
10.
4. CONCLUSIONES
11.
• La reconstrucción de la válvula nasal puede representar un reto quirúrgico.
• El objetivo es recuperar la permeabilidad nasal, por
lo que un análisis preoperatorio nos ayudará a decidir
los pasos a seguir.
• Como en cualquier otro procedimiento quirúrgico la
planeación puede evitar muchas complicaciones.
12.
13.
96
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Otolaryngol. Belgium: 1903. 481-96.
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12
Decisiones terapéuticas en las complicaciones
de la cirugía de la punta nasal
Guillermo Alatorre Sánchez de la Barquera, Sergio Ochoa Rico
Puntos clave
1.1. Componentes de la punta nasal
1.1.1. Mecanismos mayores de soporte
1.1.2. Mecanismos menores de soporte
1.1.3. Vascularización
2. Generalidades
2.1. Teoría del trípode
3. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía de la
punta nasal
3.1. Clasificación
3.2.1. Sangrado
3.2.1.1. Decisiones terapéuticas
3.2.2. Lesiones de piel o cartílago
3.3. Complicaciones inmediatas
3.3.1. Hematoma
3.3.2. Infección
3.3.3. Necrosis
3.4. Complicaciones tardías
3.4.1. Por errores en el diagnóstico
3.4.1.1. Alteración de la relación ala-columela,
retracción del anillo alar
3.3.1.2. Hipoproyección de la punta
3.3.1.3. Colapso por resección de cruras
laterales y suturas transdomales
3.3.1.4. Asimetría de la punta
3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño
al sistema de soportes
3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición
de la punta
3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de
crura lateral y punta caída
3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base
nasal
3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal
3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del
dorso
3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes
3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a
la punta nasal
3.3.1.13. Asimetría del ala nasal
3.3.1.14. Punta ancha o bulosa
4. Conclusiones
5. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
• El conocimiento profundo de la anatomía y fisiología
nasales es fundamental en la rinoplastia.
• La evaluación preoperatoria de la punta nasal debe
realizarse siempre.
• Detectar los factores de riesgo es importante para evitar complicaciones.
• Debemos conocer múltiples técnicas quirúrgicas para
emplearlas adecuadamente con cada paciente y para
usarlas en caso de complicaciones.
1.1. Componentes de la punta nasal
La punta nasal está formada por la piel, que tiene como
característica ser rica en glándulas sebáceas, tejido celular
subcutáneo grueso, tejido muscular y los cartílagos laterales
inferiores. Los factores limitantes para lograr la corrección
deseada de la punta nasal son, a menudo, la calidad de la
piel y tejido subcutáneo (Figura 1). El cartílago lateral inferior consta de las cruras media, intermedia y lateral, siendo
esta última la de mayor tamaño (Figura 2). Existen meca-
97
nismos de soporte de la punta nasal denominados mayores
y menores (Figuras 3 y 4).
1.1.1. Mecanismos mayores de soporte
Los mecanismos mayores de soporte de la punta nasal son:
a) El tamaño, la forma y la resistencia de las cruras media y lateral.
b) La unión de la crura media al borde caudal del cartílago cuadrangular.
c) La unión del borde caudal del cartílago lateral superior al borde cefálico del cartílago lateral inferior.
1.1.2. Mecanismos menores de soporte
Los mecanismos menores de soporte de la punta nasal son:
a) Ligamento interdomal
b) Ligamento suspensorio de la punta
c) Ligamento intercartilaginoso
d) Ligamento de Pitanguy
e) Septo cartilaginoso dorsal
Figura 1. La piel y el tejido subcutáneo son más gruesos a nivel
del rádix (flecha verde), más delgados a nivel del rhinion (flecha
roja) y más gruesos y ricos en glándulas sebáceas en la punta
(flecha azul).
b
Crura media
Segmento domal
Segmento lobular
b
a
a
Crura lateral
Crura medial
Segmento columelar
Segmento pedial
c
Figura 3. Soportes mayores de la punta nasal: tamaño, forma
y resistencia de las cruras medial y lateral. a) Unión de la crura
medial al borde caudal del cartílago cuadrangular. b) Unión del
borde caudal del cartílago lateral superior al borde cefálico del
cartílago lateral inferior.
Figura 2. El cartílago lateral inferior consta de tres partes principales: cruras media, medial y lateral; la última es la de mayor
tamaño.
98
e
c
a
f
b
d
h
g
Figura 4. Soportes menores de la punta nasal: a) ligamento interdomal; b) ligamento suspensorio de la punta; c) ligamento
intercartilaginoso; d) ligamento de Pitanguy; e) septo cartilaginoso dorsal; f) cartílagos accesorios; g) espina nasal anterior;
h) septo membranoso.
Figura 5. Arcadas vasculares de la punta nasal.
Los objetivos en la cirugía de la punta nasal son:
a) Proyectar
b) Rotar
c) Definir
d) Reducir a su mínima expresión los riesgos operatorios
e) Obtener un aspecto natural y proporcionado con el
resto del cuerpo
f ) Evitar estigmas quirúrgicos
Adherirse a estos preceptos evitará complicaciones. La
evaluación preoperatoria es de importancia primordial.
f ) Cartílagos accesorios
g) Espina nasal anterior
h) Septo membranoso
1.1.3. Vascularización
La vascularización de la punta nasal depende en mayor grado de ramas de la arteria facial (afluente de la arteria carótida externa) y en menor grado de la arteria dorsal nasal; esta
última es rama de la arteria etmoidal anterior que a su vez
deriva de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna
(Figura 5).
2. GENERALIDADES
2.1. Teoría del trípode
3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES
EN CIRUGÍA DE LA PUNTA NASAL
Los conceptos actuales en el manejo de la punta nasal están
basados en la teoría del trípode de Jack Anderson y son:
a) Resección mínima.
b) Reorientación de los tejidos.
c) Respeto y reforzamiento de los mecanismos de soporte de la punta.
Las complicaciones en cirugía de la punta se pueden clasificar como:
a) Transoperatorias.
b) Inmediatas, cuando ocurren en los primeros 30 posteriores a la cirugía.
3.1. Clasificación
99
c) Tardías, cuando suceden después de 30 días del posoperatorio.
3.2.1. Sangrado
Es la complicación más frecuente en rinoplastia. Cuando
ocurre en el transoperatorio se asocia con las condiciones
generales de salud del paciente y con el mal control de enfermedades subyacentes (hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes, trastornos de la coagulación, enfermedades
renales, etcétera), uso de ácido acetilsalicílico, vitamina E,
herbolarios y antiinflamatorios no esteroideos. Otros factores que influyen en la cantidad de sangrado transoperatorio
son: cirugía nasal previa (aumenta el riesgo de sangrado por
la presencia de tejido cicatricial) y manejo anestésico (que
juega un papel esencial para la prevención del sangrado durante el procedimiento quirúrgico).
DESTACAMOS
• En cirugía de revisión se recomienda contar con el instrumental adecuado, con buen filo, y paciencia para
una disección adecuada en el plano correcto. Cuando
la disección roma se vuelva muy difícil será necesario
recurrir a la disección cortante con bisturí, cuando ya
no es posible encontrar el plano natural.
3.2.2. Lesiones de piel o cartílago
En casos de cirugía de revisión, el tejido cicatricial sumado
al sangrado abundante que produce, impide que encontremos fácilmente el plano de disección. Esto favorece el daño
de otras estructuras de la punta nasal: las cruras mediales o
laterales, el septum nasal, el sistema musculo-aponeurótico
y la piel, que se puede desgarrar y perforar fácilmente.
3.3. Complicaciones inmediatas
3.3.1. Hematoma
Los hematomas se originan, sobre todo, en el abordaje
abierto, donde puede haber quedado libre algún vaso de calibre grueso. Si el hematoma no se detecta a tiempo puede
lesionar estructuras cartilaginosas por compresión; además
es muy frecuente que a los pocos días se infecte ocasionando una destrucción aún mayor. Por lo general la piel que
cubre la punta, junto con un buen vendaje, es suficiente
para que los vasos colapsen y no se propicien hematomas ni
infecciones. Cuando se lleguen a detectar hematomas éstos
deberán drenarse a la brevedad posible, aún en el consultorio y bajo anestesia local; esto con el fin de evitar infecciones y daño a las estructuras cartilaginosas.
3.3.2. Infección
• Cuando se rompa un cartílago será mejor repararlo al
momento con suturas de afrontamiento, si no fuese
posible la reconstrucción con suturas colocar un injerto en ese mismo momento. Si hay desgarres pequeños de la piel puede ser suficiente afrontar los bordes
y colocar vendajes externos; los desgarres grandes
suturarlos con nailon 5 o 6 ceros.
La prevención es el factor más importante para evitar complicaciones. La evaluación preoperatoria, la realización de
exámenes de laboratorio que incluyan biometría hemática,
pruebas de tendencia hemorragípara, química sanguínea y
control de los factores de riesgo ya mencionados. Es indispensable auxiliarse de un anestesiólogo entrenado en el
manejo de pacientes para rinoplastia que maneje técnicas
de hipotensión controlada. Así mismo, la correcta infiltración de los tejidos con una combinación de lidocaína con
epinefrina al 1:200,000 o 1:50,000, según sea el caso, dejando un tiempo de latencia de 10 a 15 minutos, ayudará
a prevenir el sangrado. El uso de medicamentos del tipo
del etamsilato intravenoso también pueden ser muy útiles
en el control de la hemorragia transoperatoria. El sangrado
abundante, además de abrumar al cirujano y hacerle perder
tiempo, le impide tener una buena visibilidad del campo
quirúrgico y por lo tanto realizar los detalles tan finos que
se requieren en la cirugía de la punta nasal.
100
Teniendo en cuenta que la nariz: 1) está colonizada por
Staphylococcus aureus y estreptococo; 2) es difícil de esterilizar y 3) está localizada en la zona facial peligrosa, la rinoplastia acarrea consigo un elevado potencial teórico de
complicaciones infecciosas. El uso profiláctico de antibióticos es obligatorio para tratar o prevenir las infecciones y,
con mayor razón, infecciones activas en el lugar de la cirugía; también por taponamiento nasal de más de 24 horas
o en cirugía de revisión ya que el aporte circulatorio está
disminuido. Las infección generalmente responde al tratamiento con antibiótico y, cuando es necesario, al drenaje.
Las infecciones del sistema nervioso central son muy raras.
En caso de infecciones posoperatorias tardías podemos encontrar que los injertos previos pueden haber sido
absorbidos; en este caso es recomendable que después del
lavado quirúrgico se coloquen nuevos injertos para evitar
contractura cicatricial posoperatoria, que posteriormente
podría ser muy difícil de disecar y reconstruir. No importa
que haya habido infección, el uso de antibióticos y un buen
lavado quirúrgico por lo general garantizan que los nuevos
injertos no se absorban. Los patógenos más comunes después de una rinoplastia son Staphylococcus aureus, neumococos y Haemophilus influenzae.
Otras medidas útiles para tratar zonas infectadas y necrosadas son la cámara hiperbárica y el láser terapéutico que
ayudan a mejorar la circulación local. En la Figura 6 se presenta el caso de un paciente con infección de la piel de la
punta nasal. El paciente acudió por cirugía de revisión en
la cual se utilizó un abordaje abierto. La piel era muy del-
la utilización de injertos que aumentan el volumen de la
estructura cartilaginosa por cirugías de revisión con abordajes abiertos y cauterización de vasos (particularmente los
que salen de la base de la crura lateral, ramas de la arteria
facial) se agrede y desvitaliza la piel, lo cual puede producir
necrosis.
DESTACAMOS
• La mejor forma de prevenir la necrosis es evitar el
exceso de tensión al suturar las incisiones, mantener
un buen aporte sanguíneo, evitar cauterizar vasos y
manejar gentilmente los tejidos blandos; otra es asegurarnos de que el injerto, en caso de haberlo, no genere demasiada tensión en la piel.
• Si queremos desengrasar la piel es preferible llevar la
disección pegada a la piel para dejar el paquete graso adherido al cartílago lateral inferior. En los casos
en que persiste tejido graso adherido a la piel, especialmente en abordaje abierto, se puede hacer una
resección limitada a la sobrepunta sin dañar el tejido
subdérmico, para evitar daño vascular.
En la Figura 7 observamos a un paciente que acudió
con antecedentes de cinco cirugías previas que le ocasionaron necrosis de la piel de la punta nasal. El caso se resolvió con un injerto libre de piel; sin embargo, el injerto
no fue diseñado con base en las subunidades nasales y el
resultado no fue el adecuado. Se intervino nuevamente
mediante rotura de colgajo frontal para abarcar toda la
subunidad de la punta, además de injerto de cartílago costal para reconstruir dorso y punta. El resultado se muestra
en la Figura 8.
Figura 6. Infección de la piel de la punta nasal.
gada y se encontraba muy adherida, el trabajo de disección
y la cauterización de vasos sanguíneos requeridos produjo
una desvitalización del tejido que favoreció la infección.
Afortunadamente el caso se resolvió sin secuelas con antibióticos y curaciones locales.
DESTACAMOS
Si el paciente se llegara a infectar deberán abrirse las
incisiones, hacer un lavado quirúrgico, drenar hematomas y si los injertos están produciendo mucha tensión
retirarlos o remodelarlos.
3.3.3. Necrosis
Los fumadores y los pacientes portadores de enfermedades
de la colágena y con alteraciones microvasculares como la
diabetes tienen predisposición para la necrosis. También
puede ser secundaria a errores técnicos durante la cirugía
en los intentos de desengrasar la piel cuando es muy gruesa.
En cirugía de revisión la cicatrización y la fibrosis disminuyen el aporte circulatorio a la piel y hay mayor riesgo de
necrosis. En ciertos casos, cuando la piel sufre tensión por
Figura 7. Paciente con antecedente de cinco cirugías nasales,
con cicatrices retráctiles secundarias a infección con secuelas
funcionales y estéticas.
101
Figura 8. Resultado después de realizar colgajo frontal y uso de
cartílago costal para reconstrucción de punta nasal.
En el abordaje abierto se recomienda una cauterización
limitada y cuidadosa de los vasos sanguíneos ya que, particularmente en las zonas laterales del lóbulo nasal, se encuentran las ramas de las arterias faciales que son la fuente
de aporte sanguíneo más importantes de la punta. Se recomienda evitar la cauterización de estos importantes vasos
para no debilitar la circulación de toda el área y predisponer necrosis. En el abordaje abierto recomendamos colocar
pequeñas torundas embebidas en adrenalina para controlar
aceptablemente el sangrado.
3.4. Complicaciones tardías
Dentro de la cirugía facial la rinoplastia es, sin duda, la
cirugía más difícil de entender y de ejecutar. Esto se debe
a la gran variedad anatómica que presenta cada paciente,
a su interrelación con el resto de la cara y con el tipo de
piel (delgada o gruesa). La piel gruesa puede dificultar que
los cambios realizados en las estructuras osteocartilaginosas
se noten, tiende a inflamarse por más tiempo y tiende a
formar tejido fibroso cicatricial; en cambio la piel muy delgada puede hacer que se vea hasta el más mínimo defecto.
Un principio fundamental es que las técnicas implementadas no sacrifiquen la función en aras de lograr un
mejor resultado estético. Existen muchos abordajes y técnicas diferentes. El plan quirúrgico debe ser diseñado específicamente de acuerdo con el diagnóstico particular de cada
paciente, como un “traje a la medida”. Aunque podamos
ejecutar una determinada técnica en forma impecable si es
inadecuada para un caso particular no se obtendrá un buen
resultado; por el contrario, puede ser que la técnica sea la
adecuada para el caso pero una mala ejecución también
tendrá un mal resultado.
Las complicaciones tardías de la punta nasal (de más de
30 días) pueden ser estéticas, funcionales o una combinación de ambas, recordemos que lo estético y lo funcional
102
van de la mano. Por todo lo anteriormente expuesto podemos clasificar a las complicaciones tardías en:
a) Complicaciones tardías por errores en el diagnóstico.
b) Complicaciones tardías por errores en la técnica.
c) Combinación de ambas anteriores.
La rinoplastia es una intervención muy difícil y la curva
de aprendizaje parece no terminar nunca. Toda una vida
profesional no alcanza para aprender todo lo que hay que
saber. La rinología exige mucha dedicación, desarrollar un
buen sentido estético, gozar de buena vista, tener buena
orientación tridimensional y habilidades quirúrgicas adecuadas. Incluso se debe saber tomar buenas fotografías
para que, además de la revisión clínica de rutina, contemos
con una forma de realizar un correcto análisis facial y un
diagnóstico individual para realizar un plan quirúrgico a
la medida.
Por razones de espacio no vamos a detenernos a explicar
con detalle lo que es una buena técnica fotográfica y un
buen análisis facial, pero sí reiteramos que la mejor forma
de evitar complicaciones tardías en cirugía de la punta nasal
es saber cómo hacer un buen diagnóstico y de ahí derivar
un buen plan quirúrgico.
3.4.1. Por errores en el diagnóstico
Aquí se analizarán los casos en donde la técnica quirúrgica
fue ejecutada adecuadamente pero no era la indicada para
el caso particular.
3.4.1.1. Alteración de la relación ala-columela,
retracción del anillo alar
Causas: incisión realizada a nivel del anillo alar, resección
vigorosa del borde cefálico de cartílago lateral inferior.
Decisión preventiva: realizar incisiones marginales, no en
el borde del anillo alar. En caso de cartílagos delgados débiles, de menos de 6 mm, no resecar nada. En el caso de
la Figura 9 llama la atención que existe una desproporción
entre el ala y la columela, además de una giba residual y
punta caída. Para dar una adecuada proporción a la región
ala-columela se necesitaría resecar septo caudal, colocar un
poste intercrural para dar soporte a la punta y mejorar la
rotación. Esto probablemente minimice la giba al balancear
la punta con el dorso, si no es así, pudiese necesitarse limar
el dorso.
3.3.1.2. Hipoproyección de la punta
Causada por rotura del componente medial del trípode en
sus diferentes componentes (resección del borde caudal del
septo, retracción del septo membranoso, corte excesivo de
los retornos, rotura del tejido fibroso que une el septo caudal a la crura medial, resección excesiva del borde cefálico
de cartílago lateral inferior, rotura sin reconstrucción de ligamentos intercrurales, incisión de transfixión completa),
función exagerada del músculo depresor del septo, combinación de crura lateral demasiado larga y crura medial
Figura 10. Paciente posoperada con punta hipoproyectada y
retracción de columela.
Figura 9. Paciente posoperada con giba residual, ptosis de
punta, desproporción ala-columela.
corta. La Figura 10 muestra un ejemplo de colapso de la
punta nasal con retracción de columela secundaria a daño
del sistema de soportes y sobrerresección de las estructuras
cartilaginosas.
3.3.1.3. Colapso por resección de cruras laterales y
suturas transdomales
Figura 11. Fotografía de base nasal en donde se aprecia el colapso de las cruras laterales.
En la Figura 11 podemos ver el colapso de las cruras laterales, y por lo tanto de la válvula externa, causada por
sobrerresección del borde cefálico de las cruras laterales o
combinación de cruras laterales débiles aunada con el uso
de suturas transdomales y estrechamiento excesivo de los
domos que ocasionan colapso secundario. Este tipo de alteraciones también se presenta en casos de división vertical
de los domos con la técnica Goldman en cruras laterales débiles. Decisiones terapéuticas: evitar la sobrerreseccion del
borde cefálico de las cruras laterales, sutura inter- y transdomal sólo para angostar discretamente la punta. Cuando
se use la técnica de cupulotomía debe ser en cartílagos fuertes, con mínima resección de borde cefálico de cartílago
lateral inferior y siempre soportado por poste intercrural.
El tratamiento es la reconstrucción con injertos autógenos.
3.3.1.4. Asimetría de la punta
La causa más común es una desviación caudal del septo no
corregida; otras son injertos en la punta, división vertical
del domo, sutura asimétrica de los domos, corte asimétrico de los cartílagos laterales inferiores e injertos en listón
asimétricos. En el caso de la Figura 12 podemos observar
asimetría de la punta. Lo primero que se nota es la sobrerresección del borde cefálico de la crura lateral del lado izquierdo, además de una sutura asimétrica de los domos.
Ambos son errores de técnica. Se presenta también en el
posoperatorio después de colocación de injerto corrector y
suturar los domos con la simetría adecuada.
103
Figura 12. Punta asimétrica.
Figura 14. Paciente con columela colgante y retracción de borde alar.
3.3.1.5. Sobrepunta por tejido fibroso y daño al
sistema de soportes
La Figura 13 muestra un error de técnica quirúrgica por
no haber reconstruido el sistema de soportes. Se ocasionó
pérdida de la proyección y rotación de la punta. Por otro
lado, se observa formación de tejido fibroso en la sobrepunta por haber dejado espacio muerto sin vendaje. Decisión
terapéutica: posoperatorio después de haber colocado poste
intercrural, sutura de soporte columeloseptal, injerto tipo
escudo para restaurar la proyección además de resección de
tejido fibroso en la sobrepunta e inyecciones de corticoides.
brerresección de crura lateral y falta de resección de crura
medial, sin manejo de borde caudal. Decisión terapéutica:
se aprecia el resultado después de haber colocado injertos
compuestos de piel y cartílago en la crura lateral para resolver el problema de retracción, así como resección de borde
caudal septal para armonizar esta área; además se rellenó la
sobrepunta con cartílago ya que, como puede apreciarse,
estaba hundida.
3.3.1.6. Columela colgante, falta de definición de la
punta
3.3.1.7. Pellizcamiento por sobrerresección de crura
lateral y punta caída
Causas: excesiva longitud de borde caudal y espina nasal
anterior; longitud excesiva de crura media (Figura 14).
En este caso apreciamos errores de diagnóstico; la columela colgante se debió de haber resecado para armonizar
la relación ala-columela. Error de técnica quirúrgica: so-
En la Figura 15 se observan dos tipos de error: de técnica,
que consistió en sobrerresecar el borde cefálico de la crura
lateral (lo que ocasionó pellizcamiento) y de diagnóstico al
haber omitido el problema de la punta caída. En el posoperatorio se aprecia el resultado después de colocar injerto
compuesto de piel y cartílago en la crura lateral; además de
resolver el problema de la punta caída mediante la técnica
de robo de crura lateral (también conocida como “de los
nuevos domos”).
3.3.1.8. Pinchamiento y asimetrías de la base nasal
Figura 13. Deformidad en la sobrepunta, llamada “pico de loro”, como secuela posquirúrgica.
104
Problema generalmente secundario a la reducción excesiva
de la unión de la pared lateral nasal y el marco de la narina. Se debe ser conservador en su resección realizando,
en la práctica, solo 60-70% de la reducción ideal. En la
Figura 16 se trata de un error de técnica por una resección
alar o alotomía asimétrica, problema difícil de resolver pero
que puede mejorarse con un colgajo de piel que se rota de
la región perialar. En la paciente de la Figura 17 se trata de
un problema de técnica: se presentó una rotura de cartílago
alar a nivel del domo que no se reparó en el momento, esto
ocasionó la retracción. El tratamiento consiste en colocar
injerto de cartílago.
Figura 15. Paciente con retracción alar y ptosis de la punta.
Figura 17. Posoperatorio: reconstrucción con cartílago autógeno de concha.
la técnica: sobrerresección del borde caudal septal, además
se colocó un gran poste recto que eliminó el ángulo de doble quiebre. El tratamiento consiste en remodelar el poste
intercrural con doble quiebre y para la sobrerrotación se
requieren injertos de extensión septal.
3.3.1.10. Sobrepunta y sobrerresección del dorso
En la Figura 19 se observa sobrepunta por falta de resección
combinada con sobrerresección del dorso, lo que da como
resultado que el perfil no se vea balanceado. La solución
dependerá de resecar el excedente del dorso cartilaginoso,
así como rellenar el dorso óseo.
3.3.1.11. Extrusión de injertos o implantes
Esta complicación (Figura 20) se debe a la colocación de
injertos con mucha tensión o bien al uso de implantes, es
bien sabido que tienden al rechazo y la extrusión, sobre
todo en la punta nasal. Se trata de una paciente a la que
se le colocó un implante Medpor® a manera de poste intercrural. Un año después presentó reacción de rechazo e
infección; tenía la punta nasal inflamada, con dolor a la
palpación y un orificio en el domo derecho con secreción
purulenta. Se decidió reintervención para extraer el implante y lavado quirúrgico. En el mismo acto se le colocó
un poste de cartílago autógeno (Figuras 21 y 22).
Figura 16. Asimetría de base alar.
3.3.1.9. Sobrerrotación de la punta nasal
Usualmente es causada por cualquier maniobra que provoque acortamiento excesivo de la crura lateral o elongamiento excesivo de la crura media (cupulotomía, postes
intercrurales, injertos en escudo, sombrilla, etcétera) o excesivo corte de borde caudal del septo. En la Figura 18 se
observa una sobrerrotación de la punta debido a errores en
105
Figura 19. Sobrepunta y sobrerresección de dorso nasal.
Figura 18. Nariz corta y sobrerrotada.
3.3.1.12. Poste intercrural largo con tensión a la punta
nasal
Es recomendable que el poste intercrural no sobrepase los
domos (Figura 23).
DESTACAMOS
• Los nuevos conceptos en cirugía de la punta nasal recomiendan reposicionar más que resecar los tejidos;
además, es muy importante reconstruir con suturas e
injertos los mecanismos de soporte que se hubieran
dañado.
• No se recomienda utilizar implante de Medpor® en la
nariz, menos aún en la punta por su alto índice de infección o extrusión a corto o largo plazos.
3.3.1.13. Asimetría del ala nasal
La Figura 24 muestra otro caso con asimetría y colapso de
la crura lateral producto de fallas en la técnica quirúrgica:
106
Figura 20. Rechazo a implante Medpor®.
Figura 21. Abordaje abierto y extracción de implante; reemplazo con cartílago autógeno.
Figura 24. Asimetría y colapso de la crura lateral derivados
de fallas en la técnica quirúrgica: sobrerresección y cortes asimétricos. La corrección se consigue con injerto de cartílago
auricular.
obtener una nariz proyectada que proporcione suficiente
soporte a los tejidos blandos y que tolere las fuerzas de
contracción cicatricial. Se debe identificar, en el preoperatorio, la dirección normal o anormal (cefalización) de las
cruras laterales (Figura 25) y si esto ocurre se utilizarán
otro tipo de técnicas para mejorar la definición de la punta.
Se debe evaluar la convexidad de la crura lateral y si ésta
es excesiva se utilizarán sutura o injertos crurales laterales
(Figura 26) auxiliados con injerto intercrural y otros, sí es
necesario, para lograr una punta nasal con mejor definición
(Figura 27).
Figura 22. Rechazo a Medpor®; resultado posoperatorio.
4. Conclusiones
La rinoplastia es la cirugía más difícil de la cirugía plástica
facial y en especial el manejo de la punta representa un reto
por sus diferentes componentes y variedades.
No existe un método ideal de manejo de la punta nasal;
sin embargo, con un diagnóstico minucioso a partir del conocimiento profundo de la anatomía y fisiología, con historia clínica, exploración física (observación y palpación), uso
fotografías y análisis facial con técnicas internacionalmente
documentadas, se puede decidir el tipo de abordaje y la
técnica a utilizar para obtener una punta nasal de aspecto
natural y sin estigmas quirúrgicos.
Es fundamental aplicar los conceptos actuales en el
manejo de la punta nasal: resección mínima de los tejidos,
reorientación de los mismos y reconstrucción y fortalecimiento de los tejidos de soporte. Finalmente, debemos
estar preparados para evitar complicaciones pero también
para resolverlas.
Figura 23. Poste intercrural largo.
sobrerresección y cortes asimétricos. La corrección se consigue con injerto de cartílago auricular.
3.3.1.14. Punta ancha o bulosa
Es secundaria a la presencia de una cobertura gruesa de
piel-tejido blando. El tratamiento requiere de injerto para
107
Figura 27. Misma paciente de la figura 25: resultado posoperatorio con mejoría evidente en la definición de la punta nasal.
5. Bibliografía
Figura 25. Paciente con nariz bullosa con aspecto de paréntesis
secundaria a mala posición de crura lateral.
Figura 26. Uso de injertos de crura lateral para eliminar convexidad o concavidad extrema de crura lateral y para su reposición.
108
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13
Deformidades residuales posoperatorias
de las alas nasales y estenosis
Jorge Federico Álvarez Balbas
Puntos clave
2. Generalidades
3. Prevención y manejo de deformidades de la punta nasal
3.1. Retracción alar
3.2. Pinchamiento retroalar
3.3. Asimetría de alas
3.4. Punta bulosa
3.5. Colapso alar
3.6. Nariz en escopeta
3.7. Sobrerrotación de la punta nasal
3.8. Deformidad de sobrepunta
4. Prevención y manejo de sinequias endonasales
4.1. Sinequia concho-septal
4.2. Estenosis y sinequia valvular
4.3. Sinequia de vestíbulo nasal
5. Conclusiones
6. Bibliografía
accesos quirúrgicos a la punta nasal rompemos ese tejido conectivo de soporte, principalmente en el acceso abierto, que
debe ser restituido al suturar las incisiones.
PUNTOS CLAVE
• Las alteraciones residuales de la punta nasal son resultado del manejo inadecuado de los cartílagos nasales.
• Las sinequias nasales son resultado de lesiones de la
mucosa y la piel nasales.
2. GENERALIDADES
La piel de la punta nasal es la más delgada de la pirámide
nasal y, además, es la que se encuentra más estrechamente adherida a la estructura cartilaginosa ya que cuenta con
muy poco tejido celular subcutáneo. La irrigación procede
de la columela que la recibe, a su vez, de ramas columelares de la arteria facial y arterias procedentes del plexo de
Kiesselbach a través del septo membranoso, ramas de la arteria facial que irrigan la cara lateral de las alas y de la unión
con los cartílagos laterales superiores.
Con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que
realizamos, disminuimos en forma importante el flujo sanguíneo hacia la porción de la punta y alas nasales, ya sea con
el abordaje de doble incisión intercartilaginosa y del borde
liberando los cartílagos alares en su totalidad y dejando dos
pedículos de unión, o bien con el abordaje externo en que
el aporte sanguíneo para la punta se disminuye en forma
importante.
Existen muchas técnicas quirúrgicas para remodelar la punta
nasal, la mayoría basada en la modificación de los cartílagos
alares; algunas debilitándolos para hacerlos más moldeables
y otras fortaleciéndolos con injertos y suturas permanentes.
Es indispensable conocer varias técnicas que puedan llevar
al resultado deseado. Cada incisión realizada para obtener
acceso a la punta nasal debe ser pensada en profundidad y
estudiado el cambio que generará en el soporte de la estructura del trípode; debemos recordar que toda cicatriz tiende a
disminuir en la longitud de la incisión realizada y va a tender
a retraer la punta nasal, lo que modificara resultado a largo plazo. Es importante recordar también que cada vez que
se agreden las estructuras nasales el resultado cicatricial será
mayor y, a veces, difícil de predecir. Siempre que tenemos
109
Es importante recordar, al realizar incisiones intercartilaginosas, transfictivas, que el aporte sanguíneo de la piel
de la punta nasal depende en la mucosa que la cubre en
la cara vestibular y que la piel que se adhiere a cartílagos
genera nueva vascularización; por ende es muy importante
preservar la capa profunda de la piel para que pueda adquirir aporte sanguíneo.
La porción interna de la punta nasal tiene en la porción
más distal piel delgada y sensible que hace una suave transición hacia mucosa que no es la más gruesa de la mucosa
nasal, cuenta con escaso tejido celular subcutáneo y se adhiere en forma muy estrecha al pericondrio de los cartílagos
alares. Al realizar incisiones en la mucosa o la piel vestibular
que cubren un área circular, la cicatriz que se genere tenderá siempre a retraerse y a disminuir los diámetros internos
pudiendo generar, en el caso de incisiones grandes, cicatrices circunferenciales con tendencia a la estenosis.
DESTACAMOS
Al realizar abordajes en forma adecuada, sin lesionar
en exceso el tejido subdérmico, la circulación sanguínea se restituye casi en su totalidad en las primeras horas; pero si se produce lesión subdérmica importante
o de la mucosa que cubre internamente los cartílagos
alares se pondrá en riesgo el aporte sanguíneo que,
al disminuir, puede provocar que la piel se adelgace y
rigidice dando lugar a deformidades de la punta nasal,
cicatrices subdérmicas, cambios de coloración e incluso
necrosis.
cuando sea suturada en forma adecuada, producirá una cicatriz extra que tiende a jalar hacia abajo la columela. Por lo
anterior es de suma importancia planear con antelación las
incisiones a realizar para tener accesos a la punta nasal, tratar con mucho cuidado los tejidos blandos, obtener planos
de disección cercanos a los cartílagos que permitan menor
sangrado y menor cicatrización.
3. PREVENCIÓN Y MANEJO DE DEFORMIDADES
DE LA PUNTA NASAL
Existen muchas técnicas quirúrgicas para modificar la punta nasal, la mayoría contempla la resección de fragmentos
de cartílagos alares (principalmente del borde cefálico de la
crura lateral), la disminución de la resistencia de la cúpula
nasal para afinar la punta y, en ocasiones, resección parcial
de la cúpula. En la mayor parte de los casos estas resecciones cartilaginosas se acompañan de colocación de suturas
permanentes, principalmente uniendo las cruras medias o
los domos cartilaginosos para dar el efecto deseado sobre
la estructura. Para poder tener accesos a la estructura total
de los cartílagos alares se debe resecar el tejido conectivo y
en muchas ocasiones es necesario resecar el tejido celular
subcutáneo de la piel para lograr una mejor definición de
los cambios realizados.
3.1. Retracción alar
La forma y la fortaleza de la punta nasal está dada por
los cartílagos laterales inferiores, así como por la fascia que
une los cartílagos laterales superiores con los inferiores y
éstos con el septo nasal. Cada vez que obtenemos acceso a
la punta nasal vamos a debilitar la estructura de la punta; al
realizar incisiones intercartilaginosas eliminamos la unión
fibrosa de ambos cartílagos; al realizar incisiones transfictivas por delante del septo nasal interrumpimos las fibras que
sostienen la columela con el septo nasal y permitimos que
el complejo de punta disminuya su proyección al disminuir
el soporte columelar. Cuando se terminen de remodelar los
cartílagos de la punta nasal es indispensable recordar que
los arreglos realizados en las estructuras serán sometidos a
fuerzas de cicatrización que tenderán a disminuir todos los
diámetros de los sitios incididos, por lo que deberá hacerse
una proyección y soporte mayor en las estructuras cartilaginosas. Las suturas de las incisiones deben hacerse con
material que genere el mínimo de reacción y se debe evitar
en lo posible la tensión entre los dos bordes a suturar.
Si realizamos una incisión en columela para lograr un
mejor acceso a complejo de punta a través de abordaje
externo la cicatriz que se genera en la piel columelar, aun
110
Esta alteración es una de las más comunes después de la
cirugía del lóbulo, con el afán de dejar las alas nasales más
finas se reseca en exceso la crura lateral dejando una tira
muy delgada que no soporta en su totalidad la piel del ala,
esto provoca que se eleve el contorno externo del ala dando
la imagen de una escotadura en el borde alar. Es frecuente
que esta alteración se relacione directamente con la resección del cartílago y la piel vestibular que lo cubre, como
se describe en la técnica transcartilaginosa para adelgazar
el lóbulo nasal. Para evitar esta secuela se sugiere que no
se reseque más de un tercio del grosor de la crura lateral
y cuando el cartílago sea débil a la palpación recolocar y
suturar ese tercio resecado sobre la cara superior de la crura
para incrementar el soporte (Figura 1).
El tratamiento de esta alteración es dar nuevamente
soporte a las alas colocando injertos sobre la crura lateral,
principalmente de concha y sobre el borde caudal en una
bolsa disecada ex profeso para colocar tiras delgadas y planas
de cartílago septal que ofrezcan mayor soporte. Si también
hubo resección de piel vestibular será necesaria la colocación de injertos mixtos de cartílago y piel, siendo la concha
el sitio donador por excelencia (injerto compuesto).
3.2. Pinchamiento retroalar
Cuando se reseca mucho borde caudal pero queda suficientemente firme el resto del cartílago, el borde caudal del ala
no se modifica pero la ausencia de tejido cartilaginoso en
ala hace que se adhieran piel y mucosa provocando pincha-
corregir esta deformidad puede ser relativamente sencillo
en un segundo tiempo quirúrgico; se recomienda el uso
de injertos cartilaginosos de septo y concha de oreja para
dar una forma cartilaginosa bien definida. En otras ocasiones la punta bulosa es secundaria a las características de la
piel: gruesa o con tejido celular subcutáneo grueso y gran
cantidad de tejido adiposo; para evitar esta alteración es necesario adelgazar la piel lo más posible y resecar la grasa adherida a ella y a los cartílagos alares. En caso de pieles muy
gruesas es recomendable reforzar la estructura cartilaginosa
con cartílagos y suturas de los mismos (Figura 2).
3.5. Colapso alar
Durante la disección de los cartílagos alares puede desinsertarse el cartílago de su inserción lateral y, al no reconstruirse o bien puede dejar la crura lateral muy débil, se genera
hundimiento del ala; la mayor parte de las ocasiones esta
deformidad se hace aparente sólo a la inspiración generando insuficiencia respiratoria. La corrección consiste en la
colocación de injerto que dé nuevo soporte al ala nasal; el
más utilizado es el cartílago de concha aunque en casos extremos se requiere cartílago con mayor fortaleza como el de
septo nasal o cartílago costal (Figura 3).
Figura 1. Paciente con retracción alar.
3.6. Nariz en escopeta
miento entre el borde caudal del cartílago lateral superior y
el alar. En este caso el problema se corrige colocando cartílagos en la zona de pinchamiento.
Es una deformidad severa de las alas nasales y las narinas
en las cuales se tiene una sobrerrotación de la punta nasal,
con retracción de los cartílagos alares, y del borde de la narina casi siempre secundaria a sobrerresección de cartílagos
(tanto alares como laterales superiores), aunado a cicatriz
excesiva por mal tratamiento de tejidos blandos (Figura 4).
Esta deformidad es muy difícil de corregir por la falta de
casi todos los elementos de soporte de la punta nasal y, muchas veces, por la retracción de la piel que los cubre. La
3.3. Asimetría de alas
Esta alteración puede deberse a varias causas: primera y
muy frecuente es la resección asimétrica de cartílagos alares;
otra es recolocar, una vez disecados los cartílagos alares, en
la posición inadecuada y suturar las cúpulas solas o unidas
entre ellas en forma asimétrica. Para corregir esta alteración
es necesario disecar nuevamente en su totalidad ambos cartílagos alares y recolocarlos en su nueva posición. Es posible
hacerlo con sutura de los cartílagos en la nueva posición
pero en ocasiones es necesario hacer uso de injertos cartilaginosos de septo nasal o de cartílago de concha. Las alteraciones mencionadas pueden ser resueltas por vía cerrada
(delivery) o rinoplastia abierta; la primera se reserva para
cirujanos con mucha experiencia y la segunda vía de acceso
permite una mejor visualización de todas las estructuras.
3.4. Punta bulosa
Las más de las veces esta alteración posoperatoria es secundaria a una técnica quirúrgica inadecuada en donde no se
logró dar la forma deseada a la punta nasal. En ella inciden
las incisiones para lograr el abordaje a la punta nasal, la
disección de los tejidos, la manipulación de los mismos,
el sangrado en el trascurso de la cirugía y la imposibilidad
para dar la forma que se desea a el soporte cartilaginoso
de la punta nasal. También influyen cartílagos con escasa
fortaleza y muy maleables que permiten que la cicatrización
modifique el resultado de la cirugía. Cuando este es el caso
Figura 2. Paciente con punta bulosa.
111
mejor opción de tratamiento es la colocación de injertos
de concha bilaterales en forma de alas de gaviota, inclusive con otro injerto que mejore el soporte septal como
un poste. En ocasiones también hay sobrerresección de la
piel del complejo de la punta, en la unión de las incisiones
intercartilaginosas y las hemitransfictivas, en cuyo caso es
necesario utilizar injertos mixtos de cartílago y piel siendo
el de concha el más idóneo.
3.7. Sobrerrotación de la punta nasal
La mayoría de las ocasiones está relacionada con exceso de
resección de cartílagos laterales, alares y, sobre todo, con
resección excesiva del borde caudal del septo nasal. En esta
alteración el ángulo nasolabial es mayor a 130 grados y las
narinas tienen un plano casi vertical. Es una de las alteraciones más difíciles de corregir ya que se requiere colocar
injertos cartilaginosos en septo caudal, cartílagos alares y
laterales superiores. Además de ser técnicamente difícil es
frecuente que no se cuente con cartílago suficiente y se deba
recurrir a un banco de cartílagos (Figura 5).
3.8. Deformidad de sobrepunta
Es una elevación del dorso cartilaginoso cefálico a la punta
nasal y es secundaria a una resección insuficiente de dorso
Figura 3. Paciente con colapso alar.
Figura 4. Paciente con nariz en escopeta.
Figura 5. Paciente con sobrerrotación de la punta nasal.
112
cartilaginoso. La corrección es simple y consiste en resecar
el dorso cartilaginoso no resecado (Figura 6).
pueda mantenerse mucosa suficiente en ambos lados de la
sinequia resecada, en ese caso es conveniente interponer
placas de Silastic® y usar sutura transfictiva de nailon que se
retirará en un lapso de 5 a 7 días.
4. PREVENCIÓN Y MANEJO DE SINEQUIAS
ENDONASALES
4.2. Estenosis y sinequia valvular
4.1. Sinequia concho-septal
Para la mayoría de las personas el concepto de una nariz bella es una nariz delgada, con dorso recto o leve concavidad,
punta nasal con rotación adecuada y proyección mayor a
la del dorso nasal. Para lograr esto debemos disminuir, en
la mayoría de los casos, el ancho del dorso y de la punta
nasales pero muchas veces olvidamos la relación que existe
entre el ancho de la nariz y la amplitud intranasal para la
respiración.
En la actualidad la técnica más usada para disminuir el
alto del dorso nasal es la gibectomía; pero por el hecho de
realizar una gibectomía cartilaginosa la relación entre cartílagos laterales superiores y septo cartilaginoso se pierde. La
estenosis valvular es más factible si se realiza concomitantemente gibectomía ósea, osteotomías laterales y movilización de la pared lateral nasal hacia la línea media para cerrar
el techo óseo y adelgazar la pirámide nasal.
Además de buscar el adelgazamiento del dorso nasal
es frecuente buscar una mayor rotación y proyección de la
punta nasal, colocando las cúpulas de los cartílagos alares
en una posición distinta y no es infrecuente que se coloque
el borde cefálico de los cartílagos alares sobre el borde caudal del cartílago lateral superior, con lo que se disminuye
el espacio interno de la válvula nasal con la estenosis consecuente.
La corrección de esta alteración es mediante la colocación de injertos cartilaginosos en la unión del borde septal
del cartílago lateral superior y del borde dorsal del septo
cartilaginoso (separadores). Algunos autores sugieren el uso
de implantes aloplásticos pero Bel no consideró esta opción
por su tendencia a extruirse y generar mayor cicatrización
por rechazo.
Es la unión anómala entre la mucosa de los cornetes y del
septo nasal disminuyendo el paso de aire. La causa son zonas cruentas de la superficie de la mucosa del septo nasal y
de los cornetes que forman puentes de fibrina (y posteriormente de colágeno) que se recubren con mucosa nueva. Es
más frecuente cuando se utilizan técnicas para la reducción
de volumen de los cornetes que implique cauterización o
debridación de la mucosa de los mismos. Es frecuente que
al introducir instrumental en la fosa nasal (rinoscopios o
disectores) que se lesione la mucosa del septo nasal y de los
cornetes con leve sangrado y que, al edematizarse, aumente
el volumen y el contacto genere la sinequia.
Es más probable en pacientes con sangrado transoperatorio abundante que requieren de la colocación de un taponamiento nasal con gasa, por ello se recomienda eliminar
ese tipo de taponamiento y, en los casos en que se requiera,
utilizar un material que no se adhiera a la mucosa. El tratamiento depende de la extensión de la sinequia; la mayoría
son menores de 5 mm y pueden ser resecadas con anestesia local, preferentemente con radiofrecuencia para evitar
que los bordes sangren y se vuelvan a formar. En el caso
de sinequias de larga extensión es recomendable realizar la
resección en quirófano bajo anestesia general o sedación,
resecando la lesión con radiofrecuencia. Es posible que no
DESTACAMOS
Con frecuencia, en el afán de lograr un dorso fino, se
rompe la relación entre cartílagos alares y septo nasal
dejando una válvula nasal estrecha y con dificultad respiratoria por estenosis valvular.
Además de las posibles transformaciones en la válvula
nasal al modificar la bóveda cartilaginosa es posible alterar
el diámetro y la función de la válvula nasal simplemente
con la realización de las incisiones intercartilaginosas y hemitransfictivas o transfictivas para el abordaje de dorso y
septo nasales. Estas dos incisiones se unen, principalmente
si se realiza un abordaje externo; es muy importante la sutura correcta de las mismas para evitar sinequias en la mucosa
Figura 6. Deformidad de sobrepunta nasal.
113
de la válvula nasal. Al unir estas dos incisiones es importante que no se haga en forma continua para evitar una
cicatriz circular; deben realizarse dos incisiones que tengan
una intersección en ángulo de 90 grados y que se suturen
con sutura continua anclada.
La forma más confiable de corregir las estenosis valvulares por sinequia mucosa es la valvuloplastía descrita
por Fausto López Infante; en ella se rehacen las incisiones
intercartilaginosas y transfictiva con una intersección de 90
grados y se realiza, en ambos bordes, una incisión de 2 a
3 mm formando un ángulo de 45 grados, se unen los bordes terminales de cada incisión inicial dejando en la unión
de las dos una rombo sin mucosa que cicatriza por segunda
intención (Figura 7).
tílago, principalmente el área de la cúpula, para lograr una
cicatriz controlada que permita afinar más el área cupular.
Si las incisiones de piel vestibular, sea por incisión marginal
o por rinoplastia abierta, no son suturadas cuidadosamente, la piel vestibular tenderá a cicatrizar en forma circular
dejando una estenosis del vestíbulo nasal. La reparación de
dichas estenosis es difícil porque implica el uso de colgajo
libre y pediculado de piel, y muchas veces requiere colocar
soportes internos.
5. CONCLUSIONES
Las complicaciones de la punta nasal son de las más difíciles de reparar, por lo que debemos evitarlas al máximo.
Debemos tener en cuenta que cada incisión, disección, resección, cada injerto y cada sutura provocará una respuesta de la nariz, por lo que debemos ser lo menos agresivos
posible en nuestra cirugía. Es indispensable conocer por lo
menos las técnicas básicas de resección, sutura y colocación
de injertos para poder contar con un arsenal adecuado para
la cirugía de la punta nasal.
6. BIBLIOGRAFÍA
1.
Figura 7. Corrección de estenosis valvular por colgajo en M.
4.3. Sinequia de vestíbulo nasal
Es una alteración rara que se presenta en la piel del vestíbulo nasal y es secundaria al manejo inadecuado de los tejidos
blandos al disecar los cartílagos alares. La disección de los
cartílagos alares se realiza por su cara dorso y en la mayoría
de los casos se mantiene la unión del cartílago de la piel vestibular. En ocasiones se desprende la piel vestibular del car-
114
Secondary Rhinoplasty. Meyes Rodolphe, Springer.
Second edition.
2. Aesthetic Facial Plastic Surgery. Romo, Thomas Thieme
NY:, 2000.
3. Stucker FJ, Hoasjoe. Nasal reconstruction with conchal
cartilage: correcting valve and lateral nasal collapse. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:653-8.
4. Martyn Golchin. Alar expansion and Reinforcement. Arch
Facial Plast Surg 2006;8:293.
5. Pedroza F Anjos GC, Patrocinio LG. Seagull wing graf: a
technique for the replacement of lower lateral cartilages.
Arch Facial Plast Surg 2006;8(6):396-403.
6. Madison Clark, Ted Cook. The Butterfly Graft in functional
secondary rhinoplasty. Laryngoscope 2002;112:1917-25.
7. Toriumi DM, Josen J. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck
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8. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica, Volumen 4, 1987.
9. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Timur Akcman, Oren
Friedman, Ted Cook. The Effect on Snoring of structural
nasal valve dilatation with a butterfly graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:1313-18.
10. Egan Kim. A Novel. Intranasal stent for functional rhinoplasty and nostril stenosis. Laryngoscope 2005;115:903-9.
11. Orhan Ozturan. Techniques for the Improvement of the
internal nasal valve in functional-cosmetic nasal surgery.
Acta Otolaryngol 2000;120:312-5.
12. Mendelsonhn Golchin. Alar expansion and reinforcement. Arch Facial Plast Surg 2006;8:293-9.
SECCIÓN III
PROBLEMAS COMUNES EN
CIRUGÍA FACIAL
14
Manejo de la nariz modificada por modelantes
Rolando P. Hidalgo Moirón
Puntos clave
2. Generalidades
3. Modelantes nasales
3.1. Principios generales de manejo
3.2. Indicaciones posaplicación
3.3. Medidas precautorias
3.4. Signos de alarma
4. Complicaciones agudas
4.1. Reacción anafiláctica
4.2. Hematomas
4.3. Edema
4.4. Rechazo, hipersensibilidad
4.5. Trombosis
4.5.1. Caso clínico
5. Complicaciones crónicas
6. Conclusiones
7. Bibliografía
parafina, petrolato, aceites vegetales comestibles, silicón,
metacrilato, colágena, ácido hialurónico, etcétera. Se denominan modelantes por la posibilidad de que el producto aplicado sea “moldeado” hasta, en algunas ocasiones,
días días después de su aplicación. Fue considerado un
método no quirúrgico revolucionario destinado a corregir
deformidades del contorno facial sin cirugía, como arrugas, pliegues y cicatrices o para modelar el contorno de
labios y pómulos. No obstante, los rellenos faciales son
un procedimiento exclusivamente médico pero, con el
pretexto de ser económicos y “fáciles de aplicar” en algunos países como el nuestro o el resto de Latinoamérica, la
ignorancia ha propiciado que pacientes se realicen estos
procedimientos el lugares no autorizados o por personal
no capacitado (cosmetólogas, cosmeatras, esteticistas, enfermeras) sin tomar en cuenta el daño a su salud. Y la
nariz no fue la excepción, es aquí donde queriendo ahorrarse tiempo (y los pacientes dinero) muchos médicos
han optado por esa técnica para modificar la estructura de
la nariz, provocando en muchas ocasiones complicaciones
que van desde simples asimetrías hasta pérdida importante de tejidos y, en algunos casos, la muerte.
PUNTOS CLAVE
La aplicación de modelantes/rellenos, tanto faciales como
nasales, es de uso exclusivo del médico. El conocimiento
anatómico y fisiológico de la cara (y en este caso particularmente de la nariz) es de vital importancia para el resultado
esperado. Los modelantes no deben sustituir a la cirugía
(rinoplastia) como manejo inicial para modificar completamente una nariz.
Debido a la búsqueda de mejorar la apariencia del cuerpo
y de la cara desde el punto de vista estético, durante la década pasada hubo un incremento indiscriminado del uso
de modelantes faciales (tanto absorbibles como no absorbibles) para eliminar arrugas y para dar volumen al rostro
debido a su bajo costo y al menor tiempo de recuperación
en comparación con los procedimientos quirúrgicos. La
inyección de sustancias como modelantes es un procedimiento usado desde el siglo XIX. Esta “enfermedad por
modelantes” (como se le ha denominado actualmente) se
observa más en mujeres entre la tercera y la cuarta décadas
de la vida en las que se utilizan sustancias oleosas como
117
Es importante entender que, si bien como herramienta
para corregir o camuflar deficiencias menores de volumen
nasal los modelantes son una buena elección, nunca van
a proveer soporte estructural y por lo tanto los resultados
nunca podrán ser mejores que la cirugía. Como cualquier
otro tratamiento médico-estético electivo tiene sus indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y recomendaciones. Por todo lo anterior sólo médicos con el debido
entrenamiento y conocimientos están autorizados para la
aplicación de los modelantes.
2. GENERALIDADES
Con el advenimiento de la bioplastia la nariz fue uno de los
primeros sitios donde se usó para el contorno facial (procedimiento conocido como “rinoplastia sin bisturí”) pero
provocó secuelas en muchos pacientes debido a su mala aplicación. Hay que recordar que el modelante es un derivado de
microesferas de polimetilmetacrilato y, por lo tanto, debe ser
aplicado forzosamente en planos profundos y en pequeñas
cantidades, algunas veces en varias sesiones (2 o 3) para permitir que las microesferas se fijen por la producción inducida
de colágeno del tipo III y elastina por los fibroblastos; pero
la mayoría de las ocasiones (por su fácil acceso) son aplicadas
por manos inexpertas o por personal no médico provocando complicaciones importantes. Este tipo de modelante sólo
debe de ser considerado en la nariz para un pequeño retoque
posquirúrgico o cosmético, en el que se quiere mejorar el
ángulo nasofrontal o el nasolabial; en ambos casos aplicado
pegado al hueso y en pequeñas cantidades. Los modelantes
nunca deberán aplicarse para modelar la punta o para disimular una giba, menos aún si ésta es alta.
Las complicaciones que se pueden presentar pueden
ser inherentes al tipo de modelante elegido, a la técnica o
ambas cosas. Sin embargo, también influyen el estado del
tejido o el sitio anatómico elegido, la cantidad de producto,
el estado físico del paciente (estado nutricional, embarazo,
etcétera). Es importante elegir el tipo de modelante acorde
con el objetivo principal ya que no es lo mismo usar grandes cantidades para cambiar el contorno de una nariz a sólo
utilizar una pequeña cantidad para un retoque; o utilizar
un relleno absorbible de baja densidad que va a durar poco
pero nos va a ayudar a mejorar una depresión o hundimiento. Todavía más importante, no es lo mismo aplicar modelante en una nariz posoperada que en una nariz no operada.
El conocimiento y dominio anatómico de las estructuras de la nariz es indispensable para obtener el mejor resultado sin complicaciones, conocer los sitios de emergencia del paquete vascular y nervioso, así como sus variantes
anatómicas, son la base para que la aplicación de cualquier
modelante no provoque la que tal vez sea la peor de las
complicaciones: la necrosis.
Es de suma importancia tener en cuenta que si se ha
optado por el uso de un modelante para cubrir o mejorar
118
algún defecto en una nariz posoperada, la anatomía de la
misma puede verse modificada por la fibrosis propia de la
cicatrización, que donde se piensa aplicar el relleno puede
ser ahora el sitio en el que se encuentre una estructura vascular.
Es también muy importante conocer los modelantes; existen dos tipos: los absorbibles y los no absorbibles
(Cuadro 1). Otra forma de clasificar a los modelantes, y
que hay que tomar en cuenta para su aplicación, es por su
seguridad a largo plazo y por la posibilidad de revertirlos en
caso de complicaciones, a saber en:
-- No permanentes biodegradables
-- Semipermanentes biodegradables
-- Permanentes reversibles
-- Permanentes no reversibles
3. MODELANTES NASALES
3.1. Principios generales de manejo
Los modelantes en nariz pueden ser una excelente herramienta para retoques o para camuflar defectos si se usa el
implante no absorbible en la concentración adecuada para
el procedimiento y no queriendo modificar todo el aspecto
de la nariz sólo con el producto. El mejor modelante es
sin duda el ácido hialurónico debido a su biocompatibilidad aunque su duración promedio es de nueve meses; pero
cabe señalar que estimula a los fibroblastos haciendo que
se requiera cada vez menos de volver a aplicar el producto.
Además, si se va utilizar existen rutinas para evitar complicaciones: es importante saber si se han aplicado modelantes previamente, antecedentes de herpes (labial), etcétera;
recabar documentación fotográfica y consentimientos firmados; técnica de asepsia de la zona (nariz y cara); utilizar
lidocaína al 2% simple (nunca utilizar vasoconstrictor);
suspender cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo
desde 7 días antes del procedimiento; lorazepam (2 mg);
aplicar el modelante en pequeñas cantidades y siempre en
planos profundos (si se va a perfilar, prácticamente pegado
a hueso o cartílago); usar de preferencia cánulas (se pueden
utilizar agujas pero se les ha asociado con complicaciones
como embolias en implantes no absorbibles); moldear el
producto; aplicar vendaje con MicroporeÒ.
3.2. Indicaciones posaplicación
Las principales indicaciones después de la aplicación de
modelantes son:
-- No asolearse
-- No realizar actividad física importante
-- No utilizar antiinflamatorios no esteroideos (si hay
dolor usar paracetamol o ibuprofeno)
-- No gesticular
-- Dormir en posición semi-Fowler por 72 horas
Cuadro 1. Modelantes y sus principales características
Soporte
Ventajas
Desventajas
Maleabilidad
Removilidad
Infección Rechazo/extrusión Reabsorción
Implantes
Silicona
++
-
++
++
+++
-/+
Polietileno poroso de alta densidad
++
++
-
-/+
++
-/+
-
+/-
+
+/++
-/+
-/+
Colágeno/ácido hialurónico
-
-
-
-
+
+++
Hidroxiapatita
-
-/+
-
-
-
-
Polimetilmetacrilato
-
-
-
+
+++
-/+
Politetrafluoroetileno
Inyectables
-- No masajear el área tratada
-- Antibióticos (dependerá de la rutina de cada médico)
4. COMPLICACIONES AGUDAS
4.1. Reacción anafiláctica
3.3. Medidas precautorias
Las reacciones alérgicas agudas son raras (1 en cada 2,000
pacientes o menos), formación de cicatriz (aún más rara,
2 en cada 2,000 pacientes); sin embargo, se puede aplicar
hidrocortisona (50 mg/kg de peso I.V.) en bolo único, en
un lapso de 2-4 minutos, y puede repetirse la dosis cada 4
a 6 horas según la respuesta y el estado clínico del paciente.
Una forma de prevenir esta complicación es realizar pruebas de alergia al producto, aunque es poco práctico, con el patrón recomendado por la Food and Drug
Administration estadunidense:
-- Aplicar de 0.05 mL a 0.1 mL del producto subdérmico en el tercio medio de la región anterior del antebrazo.
-- Realizar las lecturas inmediatas (eritema, prurito)
a los 15 minutos (anafilaxia) y después de 72 horas
(eritema, induración, inflamación).
-- Se puede aprovechar para ver la acción del implante
en el paciente (consistencia, elasticidad durabilidad).
Como medidas precautorias es importante contar con:
-- Hidrocortisona
-- Hialuronidasa
-- Compresas calientes
-- Parches vasodilatadores (de nitroglicerina)
Algunos de los efectos secundarios y de los riesgos de los
rinomodelantes, aún con marcas o sustancias aprobadas,
generalmente ocurren inmediatamente después del tratamiento para desaparecer en un lapso de 2 a 7 días. Dentro
de los más comunes, que no necesariamente significan una
complicación mayor, tenemos:
-- Dolor
-- Ardor o picazón
-- Enrojecimiento
-- Inflamación
-- Decoloración
-- Hipersensibilidad
4.2. Hematomas
Es raro que sucedan cuando se tiene conocimiento anatómico vascular de la región. Es más común cuando se utilizan agujas pues las posibilidades de lesionar un vaso o no
estar en el plano recomendado siempre están latentes. Si
nos damos cuenta que se ha lesionado un vaso se puede
realizar compresión directa por 5 a 10 minutos y se coloca
un vendaje compresivo con Micropore®. En el caso de que
el hematoma se formara días después se le puede drenar
por punción o prescribir etamsilato (50 mg vía oral) dos o
tres veces al día durente 5 días. La formación de hematomas puede evitarse no poniendo el vendaje sino hasta que
no haya evidencia de sangrado o formación de hematoma
agudo.
3.4. Signos de alarma
Estos signos y síntomas pueden ser manifestaciones previas
de un problema mayor:
-- Hematoma
-- Absceso (infecciones)
-- Granulomas (complicación subaguda o crónica)
-- Necrosis cutánea (por trombosis de vaso sanguíneo)
-- Reacción anafiláctica
Por todo lo anterior podemos comprender que la mayoría de las complicaciones son más bien de índole técnico
y que pueden ser agudas o crónicas.
119
4.3. Edema
Es de esperar un proceso inflamatorio que, dependiendo
del paciente, puede durar de 7 a 10 días. Cuando dura
más tiempo hay que considerar la posibilidad de que no
sea inflamación y pudiera ser rechazo (modelantes no absorbibles). Si no fuera el caso se pueden realizar masajes
con cremas a base de desonida 0.05%/hidrocortisona 1%)
o infiltrar pequeñas dosis de triamcinolona (40 mg), betametasona o dexametasona (de depósito) diluida o no con
lidocaína 2% en la zona. El uso de láser terapéutico o radiofrecuencia puede ayudar a que el edema se resuelva de
forma más rápida y sin molestias.
4.4. Rechazo, hipersensibilidad
Puede presentarse en los primeros días. El manejo puede
ser conservador aplicando el mismo tratamiento que con el
edema. Se ha observado la prevención del rechazo aplicando plasma rico en plaquetas (2 sesiones) + radiofrecuencia
capacitiva (cada 24 horas) durante la primera semana al
presentarse datos de rechazo o hipersensibilidad local. Si
no se actúa de forma rápida puede haber necrosis cutánea,
infección, o ambas (Figuras 1y 2).
4.5. Trombosis
Tal vez es la complicación más grave en cualquier procedimiento en el cual se infiltran modelantes. Tiende a presentarse más cuando se utilizan agujas, en vez de cánulas,
en pacientes posoperados y en manos inexpertas. Cada
medida que se realiza tiene como fin reducir el área de necrosis. Ante la obstrucción de un vaso lo más importante
es identificar el hecho y también la rama afectada. Nuestro
paciente puede referir o no dolor, si estamos aplicando el
modelante en ese momento debemos vigilar el aporte sanguíneo al área afectada. Las medidas iniciales son para reestablecer el flujo al área afectada y, de no lograrlo, iniciar las
Figura 1. Rechazo agudo de modelante: hiperemia y edema
(cortesía Dr. M.A. Rodríguez Perales).
120
Figura 2. A) Epidermólisis en columela. B) Extrusión de material de relleno (polimetilmetacrilato) (cortesía del Dr. M.A. Rodríguez Perales).
medidas complementarias para minimizar el área afectada.
Deben aplicarse compresas con agua caliente para favorecer
la vasodilatación, parche de nitroglicerina para mantener la
dilatación; en caso de haber aplicado ácido hialuronico se
puede aplicar sobre el sitio con jeringa de insulina.
El uso de radiofrecuencia capacitiva rinde excelentes
resultados, favorece la disminuición del proceso inflamatorio agudo, previene cuadros infecciosos agregados y, si ya
ocurren, ayuda a resolverlos más rápido; en la fase crónica
ayuda a la producción de colágeno y elastina por lo que la
reepitelización es más rápida.
Se podría tratar de canalizar la arteria afectada y administrar antitrombóticos (estreptolisina, heparina) pero es
poco práctico. Las medidas complementarias son:
-- Administración de vasodilatadores periféricos (como
clorhidrato de buflomedil 300 mg cada 8 horas)
-- Ingresar a cámara hiperbárica (2 veces al día)
-- Aplicación de plasma rico en plaquetas (cada 24 o
48 horas primera semana y posteriormente semanal)
-- Antibióticos
-- Radiofrecuencia capacitiva (cada 24 horas)
Mujer de 29 años de edad que acudió 48 horas después de
la aplicación de polimetilmetacrilato. Refirió que después
de la aplicación sintió mucho dolor y un par de horas más
tarde notó cambio de coloración en la piel de la punta,
columnela y dorso nasal; preguntó a la persona que le aplicó la sustancia si eso era normal y le respondió que sí. Al
día siguiente ya presentaba datos de necrosis de la punta y
signos de celulitis y necrosis en el labio. Por su edad y por
estar embarazada de 8 semanas se decidió un tratamiento
conservador: plasma rico en plaquetas y cámara hiperbárica
además de antiinflamatorios no esteroideos y antibioticoterapia en esquema doble (Figura 3).
migrando a otras regiones. Sin embargo, cuando se llega
a poner el material de forma superficial el rechazo puede
aparecer meses o años después de la aplicación; el cuerpo, al
tratar de “extraerlo”, comienza a “superficializarlo”, la piel
se adelgaza y presenta un sitio de tensión poco irrigado que
favorece la necrosis. En este caso se puede infiltrar dexametasona de depósito, abrir y resecar el producto (generalmente sacrificando tejido sano ya que no se encuentra
en un solo plano) y reconstruir el área afectada (Figura 4).
Los granulomas pueden ser resecados junto con el
producto o manejar de forma conservadora con isotretinoina y doxiciclina a los dos meses de haber iniciado el
primero. Otra complicación crónica es la deformidad en
cuyo caso lo ideal es realizar un procedimiento quirúrgico
tanto para resecar el modelante como para modificar la
nariz (Figura 5).
5. COMPLICACIONES CRÓNICAS
6. CONCLUSIONES
Es importante recalcar que los modelantes nasales son una
buena opción como apoyo para reparar pequeños defectos
Lo indicado es retirar el material cuando los síntomas estén
iniciando y no cuando el material esté totalmente duro o
Figura 3. A) Paciente 24 horas después de la aplicación de polimetilmetacrilato por cosmetóloga. B) A las 48 horas; primera sesión
de plasma rico en plaquetas, cámara hiperbárica, antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos. C-D) 72 horas; después de aplicar
plasma rico en plaquetas y cámara hiperbárica diariamente. Se logró salvar la parte superior de la piel del dorso y labio, así como
el proceso infeccioso en labio. E) Una semana después se reestableció el flujo sanguíneo y se controló la infección. F) Tres semanas
después comienza la reepitelización. G) Un mes después: los bordes de la piel “entran” por debajo de la costra del tejido necrosado. H) Seis meses más tarde quedaron una pequeña cicatriz en la nariz y otra al borde del labio.
121
nasales, ya sean postraumáticos, posquirúrgicos o de nacimiento. Pero siempre y cuando sean absorbibles como el
ácido hialurónico, en la concentración adecuada, usando
pocas cantidades, aplicados en planos de medios a profundos (tomar en cuenta las estructuras vasculares circundantes) y adecuados para el tipo de piel de la nariz y el estado
físico del paciente. Hay que recordar que si se quiere modificar el aspecto total de la nariz siempre es mejor la opción
quirúrgica.
7. BIBLIOGRAFÍA
1.
Figura 4. A) Rechazo crónico al polimetilmetacrilato: zona necrótica. Se infiltra dexametasona para desinflamar y se procede a resecar el producto. B) Ampliación zona de necrosis. C) Imagen
después de resección y reconstrucción con colgajo bilobulado. Se
aplica primera sesión de plasma rico en plaquetas y sesiones de
cámara hiperbárica. D-E) Tres y seis semanas después.
Figura 5. Paciente manejada de forma mixta (cirugía y modelantes) además de la mala técnica de recorte de alas se aprecia
la deformidad causada por aplicación de modelante (cortesía
del Dr. M.A. Rodríguez Perales).
122
Llergo Valdez RJ, Enriquez Merino J, Villagómez Llamas.
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of Granulomatous Reactions Secondary to Injection of
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15
Blefaroplastia segura
Esmeralda Quezada Méndez
Puntos clave
2. Generalidades
2.1.1. Piel
2.1.2. Músculo orbicular
2.1.3. Septo orbitario
2.1.4. Bolsas grasas
2.1.5. Aponeurosis del elevador
2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo
2.1.7. Músculo de Müller
2.1.8. Fascia capsulopalpebral
2.1.9. Tarsos
2.1.10. Irrigación sanguínea
2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados
2.2. Exploración física preoperatoria
2.3. Otras consideraciones
3. Técnica quirúrgica
3.1. Blefaroplastia superior
3.2. Blefaroplastia inferior
3.2.1. Transcutánea
3.2.2. Transconjuntival
4. Cuidados posoperatorios
5. Complicaciones
5.1. Ojo seco sintomático
5.2. Asimetría
5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada
5.4. Irregularidades de la incisión
5.5. Retracción y lagoftalmos
5.6. Ectropion
5.7. Ptosis
5.8. Diplopia
5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal
5.10. Infección
5.11. Hematoma
5.12. Hemorragia retrobulbar
6. Conclusiones
7. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
• La blefaroplastia representa hasta 50% de las cirugías
cosméticas faciales y no está exenta de complicaciones.
• Las complicaciones pueden ir desde leves (como resequedad ocular transitoria) hasta graves que conduzcan a la ceguera.
• Para su prevención es imperativo un conocimiento
anatómico y funcional preciso del área.
• Ser conservador con el tejido a resecar teniendo como
premisa que siempre es mejor quitar menos que más.
• Es determinante una hemostasia adecuada.
La blefaroplastia es la cirugía mediante la cual se corrigen
los párpados con objetivos funcional, reparador y estético.
Esto se logra mediante la resección de tejido redundante
en piel, músculo y grasa; así como reposicionando los mecanismos de suspensión palpebrales, lo cual tiene un papel
importante en el rejuvenecimiento facial. Es un procedimiento común en cirugía cosmética, representa entre 10 y
15% de la cirugía cosmética en general y hasta 50% si se
considera sólo el área facial.
Como toda cirugía la blefaroplastia implica complicaciones que pueden ser inherentes a una mala práctica
médica (por falta de conocimiento, experiencia y habi-
123
lidad del cirujano) o ser causadas por el paciente, por
falta de cuidados en la rehabilitación posquirúrgica. Es
por ello que el cirujano debe estar familiarizado con la
anatomía y funcionalidad del área, así como con la resolución de las complicaciones y establecer una buena relación con el paciente. Es fundamental una historia clínica
completa que incluya enfermedades sistémicas, uso de
medicamentos (anticoagulantes, suplementos vitamínicos y antioxidantes) y antecedentes personales patológicos (alcoholismo, tabaquismo, etcétera). Asimismo, se
debe realizar un análisis cuidadoso del área a operar y de
las expectativas del paciente con la cirugía, intentando
de esta forma reducir al mínimo la frecuencia de complicaciones.
5
1
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2
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3
8
4
2. GENERALIDADES
Quirúrgicamente podemos dividir la anatomía de los párpados en dos láminas:
-- Lámina anterior: compuesta por la piel y el músculo
orbicular.
-- Lámina posterior: compuesta por el tarso, la aponeurosis del músculo elevador del párpado y el músculo
de Müller (en el párpado superior) y por el tarso, los
retractores del párpado y la fascia capsulopalpebral
(en el párpado inferior, Figuras 1 y 2).
1
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3
8
Figura 2. Anatomía del párpado inferior: 1) piel; 2) músculo orbicular; 3) septo orbitario; 4) grasa; 5) tarso; 6) conjuntiva; 7)
fascia capsulopalpebral; 8) músculo oblicuo inferior.
2.1.1. Piel
La piel que recubre los párpados es una de las más finas de
todo el cuerpo, con aproximadamente 1 mm de espesor. Es
además muy elástica, lo que favorece el parpadeo y forma
también las líneas dinámicas cuando los párpados se abren
y se cierran. Por ejemplo, el surco palpebral es producido
por las inserciones dérmicas de la aponeurosis del músculo
elevador del párpado; normalmente está a 8 o 10 mm por
arriba del margen palpebral. Cuando éste se encuentra más
alto o profundo se infiere que la aponeurosis del músculo
elevador se ha desinsertado del borde libre del tarso. En éste
caso la ptosis generada deberá corregirse, eventualmente,
durante la blefaroplastia.
2.1.2. Músculo orbicular
9
El músculo orbicular se puede dividir en tres porciones;
pretarsal, preseptal y periorbitario. Se considera que las
porciones pretarsal y preseptal participan en el parpadeo
habitual, mientras que la porción periorbitaria en el cierre
forzado de los párpados. El músculo orbicular tiene una
compleja serie de inserciones, entre ellas las que envuelven
al saco lagrimal generando su distensión o colapso; participando así en el sistema de drenaje lagrimal (Figura 3).
5
2.1.3. Septo orbitario
Figura 1. Anatomía del párpado superior: 1) piel; 2) músculo orbicular; 3) septo orbitario; 4) grasa orbitaria; 5) tarso; 6) músculo
elevador; 7) músculo de Müller; 8) aponeurosis del elevador; 9)
arcada marginal.
124
El septo orbitario se encuentra por debajo del músculo orbicular y contiene las bolsas adiposas. Representa la demarcación entre estructuras intraorbitarias y extraorbitarias. En el
párpado superior se origina en el arco marginal y se fusiona
2.1.5. Aponeurosis del elevador
El músculo elevador se origina en el anillo de Zinn y se
extiende superiormente hasta el ligamento transverso
de Whitnall, donde comienza a ser aponeurótico, extendiéndose hasta fijarse en la superficie anterior del tarso
(Figura 5). La aponeurosis del elevador se ve por detrás de
las bolsas grasas cuando se abre el septo orbitario. Con el
paso de los años la aponeurosis y su tendón van perdiendo
elasticidad, generando su desinserción del tarso, lo que genera ptosis palpebral (Figura 6).
T
S
O
2.1.6. Tendones de los cantos interno y externo
Los tendones cantales interno y externo fijan los párpados
horizontalmente y conforman los ángulos interno y externo de la fisura palpebral. El tendón cantal interno provee el
punto de fijación para la bomba lagrimal. El tendón cantal
externo se origina del tubérculo de Whitnall, que se encuentra en el hueso malar, en el reborde orbitario externo;
éste es ligeramente superior al tendón cantal interno, favo-
Figura 3. Músculo orbicular: porciones pretarsal (T), preseptal
(S) y periorbitaria (O).
con la aponeurosis del elevador, así como con los tendones
cantales internos y externos. El párpado inferior se fusiona
con la fascia cápsulopalpebral a nivel de borde inferior del
tarso; esto hace posible la blefaroplastia transconjuntival
permitiendo un fácil acceso a las bolsas adiposas.
AE
T
2.1.4. Bolsas grasas
Anatómicamente existen dos compartimentos o bolsas de
grasa en el párpado superior (central y medial) y tres en el
párpado inferior (lateral, central y medial) (Figura 4).
CE
T
CI
FC
Figura 5. Anatomía del párpado. T: tarso; AE: aponeurosis del
elevador; FC: fascia capsulopalpebral; CE: ligamento cantal externo; CI: ligamento cantal interno.
Figura 4. Bolsas palpebrales de grasa.
Figura 6. Ptosis palpebral derecha posblefaroplastia.
125
reciendo el flujo lagrimal hacia el punto lagrimal. Para la
cirugía reconstructiva de los párpados es esencial entender
la importancia de estas inserciones.
2.1.7. Músculo de Müller
El músculo de Müller se origina de la cara inferior de la
aponeurosis del elevador a nivel del ligamento de Whitnall
y se inserta en el borde superior del tarso. El músculo se
adhiere a la conjuntiva y su afección puede condicionar retracción palpebral en el párpado superior.
C
D
B
E
2.1.8. Fascia capsulopalpebral
La fascia capsulopalpebral (Figura 2) es una estructura fibroelástica que se origina de la vaina del músculo recto inferior y que se proyecta anteriormente para insertarse en el
borde inferior del tarso. La fascia es atravesada internamente por el músculo oblicuo menor. La laxitud y la desinserción de la fascia capsulopalpebral del borde inferior del tarso pueden participar en la generación de malposiciones del
párpado inferior como son ectropion y más comúnmente
entropión; misma que deberá advertirse en la exploración
preoperatoria del paciente de blefaroplastia ya que, si no
se corrige durante la cirugía, puede hacerse más evidente
después.
A
F
Figura 7. Irrigación: A) arteria palpebral medial; B) arteria palpebral lateral; C) arcada periférica superior; D) arcada marginal
superior; E) arcada marginal inferior; F) arteria angular.
Ganglio trigémino
Oftálmica
2.1.9. Tarsos
El tarso mide de 10-11 mm de alto en el párpado superior y de 3-4 mm en el inferior. Se extiende horizontalmente en los párpados terminando internamente a nivel
del punctum y externamente a nivel del ángulo del canto
externo. Proporciona una plataforma estable para la inserción de los retractores del párpado, así como un mecanismo
de estabilidad para la posición del margen palpebral y de las
pestañas (Figura 5).
Maxilar
2.1.10. Irrigación sanguínea
La irrigación sanguínea de la región periorbitaria proviene
de la circulación parotídea, tanto interna como externa. A
nivel de los párpados proviene de la arteria oftálmica y de la
arteria lagrimal por sus ramas palpebrales medial y lateral.
En el párpado superior forman dos arcadas principales: una
corre a lo largo de la parte inferior del tarso cerca del margen libre y otra que corre entre el músculo de Müller por
encima del borde superior del tarso. En el párpado inferior
forman sólo una arcada que corre aproximadamente entre
2 y 4 mm del margen palpebral (Figura 7).
2.1.11. Inervación sensitiva de los párpados
La inervación sensitiva de la periórbita depende principalmente de la primera y segunda divisiones del nervio trigémino (Figura 8). La primera rama del nervio trigémino se
convierte en una trifurcación en la órbita superior que da
origen a los nervios lagrimal, frontal y nasociliar. El nervio
lagrimal provee sensibilidad a la porción superoexterna de la
región periorbitaria. El nervio frontal anteriormente se con-
126
Figura 8. Inervación palpebral.
vierte en el nervio supraoritario que inerva la porción medial
del párpado superior. La porción nasal del nervio nasociliar
provee sensibilidad a la porción inferointerna de la región
periorbitaria. La segunda división del nervio trigémino da
origen anteriormente tanto al nervio infraorbitario, que da la
sensibilidad al párpado inferior, como a los nervios zigomáticos facial y temporal que proveen de inervación sensitiva a la
porción inferoexterna de la región periorbitaria.
2.2. Exploración física preoperatoria
Una de las medidas más importantes para prevenir complicaciones en la blefaroplastia es realizar una historia clínica
completa que incluya un examen físico minucioso, dentro
del que se deben incluir los siguientes elementos:
-- Valoración oftalmológica que incluya mínimamente
la determinación documentada de agudeza visual.
En caso de dudas o alteraciones, solicitar valoración
completa por un oftalmólogo.
-- Determinar áreas de exceso de piel y prolapso de grasa orbitaria (Figura 9).
-- Medir la relación margen-pupila midiendo la distancia que existe entre el punto luminoso en la córnea y
el margen del párpado superior; debe ser de aproximadamente 2.5 mm, cuando es menor o no se observa el punto luminoso se puede determinar que existe
ptosis concomitante (Figura 10).
-- Valorar fenómeno de Bell: fenómeno protector donde el globo ocular se eleva de forma involuntaria al
pedir al paciente que cierre los ojos (Figura 11).
Figura 11. Fenómeno de Bell.
-- Evaluar detalladamente la ceja en búsqueda de asimetrías, ptosis o laxitud muscular (más común en tercio
lateral) que no podrán ser corregidos con la simple resección de piel y grasa palpebral. Aquí es importante
recordar que la ceja en la mujer se localiza unos pocos
milímetros por arriba del reborde orbitario y es más
arqueada; mientras que en el hombre se sitúa sobre el
reborde orbitario y es más lineal; características que se
deberán conservar para mantener armonía cosmética
en caso de ser operadas conjuntamente con la blefaroplastia (Figura 12).
DESTACAMOS
• Para la determinación de áreas de exceso de piel y
prolapso de grasa orbitaria es recomendable documentar con un esquema (usando una escala de 0 a 4)
que se utilizará como guía quirúrgica para el marcado
transoperatorio.
Figura 9. Evaluación de la piel.
• En caso de fenómeno de Bell deficiente o ausente se
deberá ser conservador al momento de resecar tejidos
para evitar exposición ocular durante el sueño.
• Es importante evaluar las estructuras circundantes en
búsqueda de alteraciones (rebordes orbitarios prominentes, hipoplasia malar o asimetrías) que deberán
comentarse con el paciente antes de la cirugía pues
podrían hacerse más evidentes, principalmente en los
párpados inferiores.
-- Surco palpebral superior: usualmente se acorta por
exceso de piel o herniación de grasa orbitaria. Su altura varía de acuerdo con la genética y la edad del paciente. En la raza occidental mide usualmente de 8 a
9 mm en el hombre y de 9 a 11 mm en la mujer. Esta
medida deberá considerarse al momento del marcado
del paciente en el transoperatorio (Figura 13).
-- Realizar pruebas para determinar laxitud horizontal
del párpado inferior. Prueba de pellizcamiento: se
Figura 10. Distancia margen-pupila.
127
A
Figura 12. Análisis de ceja: asimetría de cejas que resalta la
dermatochalación derecha.
B
Figura 14. Pruebas de laxitud palpebral: A) pellizcamiento; B)
prueba de snap back.
Figura 13. Medición del surco palpebral.
jala el párpado inferior hacia adelante y se mide la
distancia que se separa del globo ocular, si es mayor
a 6 mm existe laxitud. Prueba de snap back: se jala
el párpado inferior hacia abajo y normalmente debe
volver a su posición inmediatamente; si se retarda o se
requiere parpadear para reposicionarlo existe laxitud
(Figura 14).
2.3. Otras consideraciones
-- Discutir detalladamente con el paciente las expectativas realistas con la blefaroplastia, establecer alteraciones diversas preexistentes y mencionar también las
posibles complicaciones del procedimiento.
-- Fotodocumentación para efectos médicos legales.
3. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una vez realizadas todas la consideraciones posibles en la
planeación quirúrgica, como son la realización de blefaroplastia sólo de párpados superiores o inferiores, blefaroplastia de cuatro párpados o cirugías perioculares combinadas
como cejaplastia o corrección de malposiciones palpebrales
consideraremos en éste apartado sólo las técnicas quirúrgicas de la blefaroplastia.
128
3.1. Blefaroplastia superior
La técnica quirúrgica de blefaroplastia superior es la misma
si se hace sola o combinada con cejaplastia; habrá únicamente que considerar eliminar una menor cantidad de piel
en la cirugía combinada; comprende:
Marcado de piel: la parte más importante en la blefaroplastia superior es marcar la línea adecuada del surco, así
como de la piel a resecar. Debiera pensarse en este paso
como el marcado de la cantidad simétrica de piel que quedará entre la ceja y la arruga cutánea de cada lado. Aquí se
hacen dos marcas: la arruga cutánea (surco palpebral) y el
límite superior de la escisión de piel; este último se marcará
pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos y sujetando
con una pinza la cantidad de piel suficiente hasta el límite
en que las pestañas se empiezan a evertir. Considere dejar
como límite de 10 a 15 milímetros de piel entre el surco y
los pelos de la ceja; lo que evitará un cierre palpebral incompleto y conservará el movimiento independiente de la
ceja y del párpado. Las incisiones laterales se comunican de
forma elíptica; procurando continuar la incisión del surco
siguiendo una de las líneas de expresión o arrugas laterales
(Figura 15A).
Anestesia: considere sedación intravenosa. Se inyecta con
aguja calibre 30 utilizando xilocaína a 2% con epinefrina
en 2 o 3 puntos de la incisión por debajo de la piel y no en
músculo para evitar hematomas; posteriormente se infiltra más profundamente 1.5 a 2 centímetros de anestésico
adicional (Figura 15A). Es recomendable esperar de 10 a
15 minutos antes de iniciar incisión para lograr un efecto hemostático adecuado de la epinefrina. Este tiempo
se puede dedicar para la asepsia y preparación del campo
quirúrgico.
Incisión cutánea: se estabiliza manualmente el párpado
(auxiliados por el ayudante) tanto en el margen palpebral
como por arriba de la marca superior de la piel, penetrando
con hoja de bisturí 15 o aguja Colorado a través de piel y
músculo orbicular en todo el trayecto del marcado de piel.
El límite de incisión en profundidad es el septo orbitario,
el cual se identifica con el cambio de coloración de rosado
a blanco (Figura 15B).
Extirpación de piel y músculo: se extirpan la piel y músculo como una capa, conservando preferiblemente el septo
orbitario (Figuras 15C-D).
Escisión de grasa: se incide el septo orbitario a todo lo
lago de la incisión con tijeras de Westcott, inmediatamente
debajo del mismo se encuentra el paquete graso preaponeurótico central, el cual se diseca superiormente hacia el reborde orbitario superior separándolo completamente de la
aponeurosis del elevador. Se abre la capa fibrosa que cubre
la grasa permitiendo la protrusión libre de la grasa amarilla
(Figuras 15E-F). De la misma manera se localiza el paquete
graso medial que es más blanquecino. Una vez expuesta la
grasa se procede a pinzar con hemostato solo la grasa que
excede el reborde orbitario y se corta con tijera de Westcott
antes de soltar grasa restante; se realizará cauterización del
lecho a todo lo largo de la incisión. En caso de anticipar la
corrección de ptosis palpebral es el momento de colocar
los puntos de reinserción de la aponeurosis del elevador al
borde libre del tarso. Tres puntos equidistantes con sutura
no absorbible 5-0 serán suficientes (Figura 15G).
cutánea de la incisión inferior al borde libre del tarso. Una
vez que se ha corroborado simetría de esta arruga cutánea
reformada se procede al cierre de piel con sutura continua o
puntos separados de prolene o nailon 6-0 (Figuras 15H-I).
3.2. Blefaroplastia inferior
Existen dos procedimientos de blefaroplastia del párpado
inferior: transcutánea y transconjuntival.
3.2.1. Transcutánea
Se usa para eliminar piel, músculo y grasa. Su técnica comprende lo siguiente:
Marcado de piel: se marca una incisión subciliar 2 a
3 mm por debajo del borde de las pestañas inferiores.
Medialmente la incisión se extiende hasta 3-5 mm antes
del punto lagrimal inferior y lateralmente hasta 5 mm del
canto lateral, en una línea de arruga.
Anestesia: considere sedación intravenosa. Se infiltra con
aguja calibre 30 y se inyectan 2-3 ml de xilocaína 2% con
epinefrina en dos o tres puntos a lo lago de la incisión teniendo cuidado de no producir hematoma. Se esperan 10 a
15 minutos mientras se realiza asepsia y se cubre el campo
quirúrgico.
Incisión cutánea: se utiliza bisturí hoja 15 o aguja Colorado
cortando piel y músculo orbicular a lo largo de la incisión
subciliar marcada.
Disección de un colgajo de piel y músculo: disecar un colgajo de piel y músculo orbicular hasta el reborde orbitario
inferior, en un plano preseptal. Cuidar no lesionar, o en
su defecto cauterizar, los paquetes vasculares que aquí se
encuentran.
Escisión de grasa prolapsada: se identifica el tabique orbitario como una capa fina fibrosa que cubre la grasa orbitaria, mismo que se abre con tijeras de Westcott. Identificar
los paquetes grasos central, medial y lateral y abrir la capa
fibrosa que los recubre permitiendo que protruya la grasa excedente, la cual se eliminará con la técnica de pinzado, corte y cauterización del lecho; siempre por delante
del reborde orbitario. Ser aquí particularmente cautos de
no lesionar los músculos retractores y el músculo oblicuo
inferior. Como referencia anatómica está el ligamento de
Lockwood, que se identifica como una banda horizontal
fibrosa más gruesa. No cortar más profundamente de este
ligamento. Adicionalmente puede remodelarse la grasa con
cauterio bipolar. Cada vez se prefiere resecar menos grasa e
incluso reposicionarla en vez de eliminarla y con ello enmascarar el descenso de la grasa medial que ocurre con el
envejecimiento.
Cantopexia lateral (si es necesaria): se realiza cantotomía
y cantólisis con tijera de Westcott o bisturí. Se diseca con
tijera de Stevens el reborde orbitario lateral hasta el periostio y se reinserta el tarso al periostio inmediatamente por
dentro del reborde orbitario lateral con sutura inabsorbible
5-0. En caso de no ser suficiente con sólo reinsertar el tarso
DESTACAMOS
• Recuerde que los pacientes con pliegue cutáneo superior muy redundante tienen un elemento de ptosis
de ceja (de predominio temporal).
• Es particularmente importante estar seguros de no
traspasar conjuntiva con la sutura para evitar lesión
corneal, recortar más grasa en las mujeres que en los
hombres y nunca eliminar grasa posterior al reborde
orbitario superior.
Cierre de piel: si se considera necesario puede reformarse el
surco con dos puntos de sutura absorbible de poliglactina
6-0 centromedial y centrolateral tomando la porción sub-
129
Figura 15. Blefaroplastia superior. A) Marcado de piel e infiltración del anestésico. B) Incisión de piel y músculo. C) Colgajo musculocutáneo. D) Extirpación del colgajo y exposición del septo orbitario. E-F) Apertura del septo orbitario y extirpación de la grasa
prolapsada. G) Puntos de seguridad en la aponeurosis del elevador. H-I) Sutura de la incisión.
para lograr su adecuada tensión puede resecarse una pequeña banda y posteriormente fijarlo.
Escisión de piel y músculo: una vez fija la lamela posterior
del párpado se lleva el colgajo musculocutáneo hacia arriba
sobre el margen palpebral. Sugiero usar marcador para dibujar la cantidad de piel a resecar, siendo conservador en la
escisión, especialmente en la parte temporal que suele dejar
una muesca escleral posoperatoria.
Cierre de la piel: se recomienda, antes de cerrar la incisión,
colocar un punto de fijación profunda del músculo orbicular al periostio de reborde orbitario lateral empleando la
misma sutura de fijación del tarso. La piel se cierra con
sutura continua de nailon 6-0.
3.2.2. Transconjuntival
Es útil en pacientes que sólo requieren resecar grasa y que
no tienen exceso de piel ni músculo. Cuando existe laxitud
del párpado inferior se puede realizar cantoplastia lateral,
130
que es rara ya que se realiza principalmente en pacientes
jóvenes. Su técnica quirúrgica comprende:
Marcado: no se hace marcado de conjuntiva; sin embargo
es útil marcar las bolsas grasas abultadas sobre la piel como
referencia del exceso
Anestesia: considerar sedación intravenosa. Se instilan gotas de anestésico tópico en el fondo de saco conjuntival. Se
inyecta anestésico local bajo la conjuntiva y transcutánea en
la parte anterior.
Incisión conjuntival: se jala el borde palpebral pasando
una sutura de seda 4-0 por los orificios de Meibomio en
el tercio medio del borde palpebral. Se evierte el párpado
inferior sobre un retractor Desmarres. Con un bisturí hoja
15 o aguja Colorado se realiza incisión de 1-2 mm por debajo del borde inferior del tarso incluyendo conjuntiva y
retractores hasta el músculo orbicular, a todo lo largo del
párpado (Figura 16A). Cuando se requiere tensar el parpado lateralmente se realiza cantotomía lateral y cantólisis
días); por lo regular no se requiere antibiótico sistémico.
Como parte fundamental de las indicaciones detallar los
síntomas de alarma de complicaciones graves como son:
dolor ocular intenso, hematoma o edema importantes, así
como déficit visual. Además, registrar por escrito número
telefónico para localización médica en caso de urgencia. Es
recomendable revisar al paciente al día siguiente de la cirugía. Las suturas se retiran a los 7 días y, una vez completado
el cierre de piel, aplicar masaje suave sobre las heridas que
ayuda tanto a reducir el edema linfático como a atenuar la
cicatriz. Habitualmente una tercera y última cita se da a las
tres semanas de retirados puntos de sutura para evaluar el
resultado quirúrgico.
previa a la incisión. Esto mejora la visualización de la grasa.
Colgajo de piel y músculo: el colgajo de piel y músculo, en éste caso, se realiza elevando el músculo orbicular,
separándolo del septo orbitario y la disección se extiende inferiormente hasta el reborde infraorbitario. Aquí se
modifica la posición del retractor Desmarres, mismo que
se coloca sobre el reborde orbitario inferior retrayendo el
colgajo de piel y músculo. Ello dejará expuesto septo orbitario. Aquí es útil jalar el colgajo con otra sutura de seda
4-0 para mejorar la exposición de septo y grasa orbitaria
(Figura 16B-C).
Escisión de grasa orbitaria: la apertura del septo orbitario
y la escisión de la grasa se realiza exactamente igual que en
la técnica transcutánea (Figura 16D-F).
Cierre de conjuntiva: la conjuntiva se puede cerrar con
sutura continua con cátgut crómico 6-0 o bien 2-3 puntos
separados del mismo. Si se anticipó cantopexia se ponen
sólo uno o dos puntos de sutura medial y central y se procede a la cantopexia lateral, finalmente (Figura 16G-I).
5. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la blefaroplastia pueden ir desde las
más inocuas y simples de tratar (como el ojo seco) hasta las
más graves que conducen a ceguera.
5.1. Ojo seco sintomático
Pude ocurrir secundario a edema palpebral posquirúrgico
que altera la producción lagrimal o por exposición escleral
secundaria a cierre palpebral incompleto transitorio. Se trata con lágrimas artificiales varias veces al día y ungüento por
las noches. El masaje de la cicatriz suele ser útil. Cuando los
síntomas persisten habrá que descartar una queratitis por
exposición o un daño en la glándula lagrimal.
DESTACAMOS
Es importante considerar que la extensión de la escisión de piel y músculo, si se considera necesaria, debe
ser siempre conservadora. Cuando existe un elemento
de laxitud palpebral se debe tensar el párpado si se
planea cualquier resección de piel y músculo.
5.2. Asimetría
4. CUIDADOS POSOPERATORIOS
El surco palpebral es la característica principal en el párpado superior y su asimetría se debe generalmente a una falta
de resección de piel, o por una ptosis asimétrica de ceja que
haya pasado inadvertida. En todo caso, esta complicación
puede evitarse con un adecuado marcado preoperatorio; así
como con el análisis detallado del complejo ceja-párpado.
En el posoperatorio inmediato se instilan gotas antibióticas, así como ungüento sobre las heridas (como tobramicina con dexametasona), se aplican compresas frías durante
10 minutos mientras se mantiene en área de recuperación.
Es normal un ligero ardor al terminar el efecto anestésico
y puede administrarse analgésico intravenoso para mayor
confort del paciente. No es recomendable el vendaje completo que impide evaluar la agudeza visual o posibles hematomas; aunque éste puede colocarse inmediatamente antes
de dar de alta al paciente de la sala de recuperación, una
vez habiendo comprobado que no hay alteraciones visuales
ni datos de complicación. Dicho vendaje ayuda a reducir
sangrado y edema por esfuerzo; pero se retira a las 3-4 horas
y se alerta al paciente acerca de datos de alarma. Por lo regular es un procedimiento ambulatorio poco incapacitante.
Se sugiere dar al paciente las indicaciones posoperatorias por escrito. Entre éstas deben incluirse: la aplicación
de compresas frías sobre el área operada cada 4 horas los
primeros 3-4 días, no exponerse al sol ni al calor extremo,
evitar esfuerzos importantes aunque no se requiere reposo.
Dentro de los medicamentos indicados se incluyen gotas
intraoculares y ungüento sobre las heridas (tobramicina
con dexametasona 3-4 veces al día), así como antiinflamatorios no esteroideos (nimesulida 2 veces al día por 5
5.3. Hiper- o hipocorrección de la grasa herniada
Siempre es mejor quedarse corto con una escisión conservadora que pueda complementarse, más tarde, con una
nueva escisión de grasa. La resección incompleta de grasa
es más frecuente en el compartimento externo del párpado inferior debido a que se encuentra un poco más alto
que los otros. La resección excesiva genera ligera concavidad haciendo más evidente la prominencia de los rebordes orbitarios que podría ocasionar insatisfacción en
el paciente.
Para prevenir estos defectos es conveniente en la evaluación preoperatoria, hacer un dibujo de los párpados asignándoles un valor que nos ayude durante el procedimiento
a resecar la cantidad adecuada de grasa; muchas veces ésta
puede modificarse durante la cirugía por la infiltración del
anestésico o por hematomas por punción vascular. Para ir
por la grasa faltante se sugiere esperar mínimo tres meses
a que se complete la resolución del edema posoperatorio.
131
Figura 16. Blefaroplastia transconjuntival: A) incisión del borde conjuntival en el margen tarsal inferior y disección del colgajo musculocutáneo hasta el reborde orbitario; B-C) tensado del colgajo con sutura; D) apertura del septo orbitario; E-F) extirpación de la
grasa prolapsada. Tensado del párpado: G) cantotomía y cantólisis; H) recorte de la tira tarsal; I) fijación de tira tarsal al periostio del
reborde orbitario lateral.
5.4. Irregularidades de la incisión
5.5. Retracción y lagoftalmos
Aquí se incluyen milio, quistes de inclusión y granulomas.
Los quistes de inclusión resultan de la oclusión de la glándula o del atrapamiento de residuos epiteliales en la herida,
que aparecen uno a dos meses después de la blefaroplastia.
Usualmente crecen, se rompen y atrofian a los pocos meses.
Son útiles las compresas tibias o bien acelerar su resolución
abriéndolos con aguja o punta de bisturí. Los granulomas
son engrosamientos nodulares que aparecen en la línea de
sutura, se presentan como resultado de una reacción inflamatoria a deshechos como pestañas o suturas que quedan
atrapadas en la herida quirúrgica (Figura 17). Pueden ser
tratados mediante resección o inyección de corticoide. Su
frecuencia disminuye con el uso de suturas de monofilamento y retiro temprano de las mismas.
La función de los párpados es ofrecer una protección física al
globo ocular, así como ayudar a la lubricación de la córnea
extendiendo la película lagrimal. La escisión o acortamiento
de los tejidos del párpado superior durante la blefaroplastia
alteran la dinámica de aposición del párpado sobre el globo ocular. Por ello es de vital importancia evaluar preoperatoriamente al paciente para descartar el ojo seco, así como
para determinar la calidad del fenómeno de Bell, siendo con
ello más cautos en el planeamiento quirúrgico. La principal
causa de retracción y lagoftalmos es la extirpación excesiva
de lámina anterior (piel y orbicular) del párpado superior
(Figura 18). Mientras que cuando ocurre por acortamiento
de la lámina posterior se debe principalmente a la inclusión
del septo orbitario en el cierre quirúrgico (Figura 19).
132
Figura 17. Granuloma en el canto externo posterior a la tira
tarsal y blefaroplastia inferior.
Figura 19. Retracción palpebral: exposición escleral superior
derecha.
aponeurosis del elevador creando así un nuevo surco palpebral. Hay que tener cuidado de no lesionar el elevador.
5.6. Ectropion
Es la complicación más frecuente en la blefaroplastia inferior. Puede ocurrir por cuatro factores: resección excesiva
de la lámina anterior, flacidez del párpado, desinserción
de los tendones cantales y cicatrices del septo orbitario
(Figura 20). Una evaluación minuciosa preoperatoria es vital para evitarlo. Deberán realizarse las pruebas de tracción
y del snap back para corroborar la movilidad excesiva de los
cantos medial y lateral que deberán corregirse en el mismo
procedimiento. Cuando existe laxitud generalizada (de leve
a moderada) es suficiente con el simple plegamiento de la
banda inferior del tendón cantal lateral con prolene 5-0 o
similar. En caso de laxitud grave está indicada la realización
de un procedimiento de tira tarsal con la unión de la tira al
periostio del reborde orbitario lateral (Figura 16G-I).
Figura 18. Lagoftalmos posterior a blefaroplastia en paciente
con fenómeno de Bell deficiente.
5.7. Ptosis
En un buen porcentaje de los casos ésta complicación se
debe a un defecto concomitante que pasó inadvertido en
el preoperatorio. Sin embargo, en algunos casos puede presentarse en el posoperatorio debido a edema, que va resolviéndose en los primeros meses posteriores a la cirugía. En
caso de persistir deberá tratarse de forma similar a la ptosis
aponeurótica involutiva. Especialmente en pacientes de la
tercera edad; a título personal recomendamos, como procedimiento coadyuvante a su prevención, colocar uno o dos
puntos de fijación con sutura no absorbible 5-0.
El lagoftalmos transitorio se trata con masaje, gotas y
ungüentos lubricantes. Cuando los síntomas son permanentes o hay datos de afección corneal por exposición se puede
requerir la liberación de la cicatriz y hasta injertos de piel.
Las áreas donadoras de piel por orden de calidad son: párpado contralateral, área retroauricular, región supraclavicular
y antebrazo. En caso de retracción palpebral, es necesaria su
corrección quirúrgica temprana para impedir contracción
secundaria de la lámina anterior. El tratamiento quirúrgico
incluye la apertura de la incisión del surco, liberación de bandas cicatriciales de la piel y separación del septo orbitario de
la incisión. La herida se cierra con suturas que incluyan la
5.8. Diplopia
El músculo más comúnmente afectado es el oblicuo inferior, seguido del oblicuo superior. La afectación puede
133
debe instruir al paciente acerca de los síntomas y signos de
una infección posoperatoria (dolor ocular, edema, proptosis, quemosis conjuntival, etcétera). Si el paciente presenta
datos de celulitis orbitaria o absceso deberá hospitalizarse
para antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro, vigilando las funciones oculares y vitales así como la realización de estudios de diagnóstico como tomografías axial y
coronal de órbita; en caso de herida abierta toma de cultivo
y tinción de Gram. Si se corrobora absceso éste deberá ser
drenado. En caso de celulitis orbitaria son útiles las compresas calientes sobre la zona inflamada varias veces al día.
5.11. Hematoma
El factor más importante para su prevención es una estricta
hemostasia (Figura 21). La evacuación de los coágulos después de la detección del hematoma es el procedimiento de
elección. Si el hematoma se ha presentado durante varios
días es mejor dejar que se complete la licuefacción y proceder a su aspiración por punción con jeringa y aguja.
5.12. Hemorragia retrobulbar
Figura 20. Ectropion severo por sobrerresección de la lámina
anterior.
Es una de las complicaciones más temidas de la blefaroplastia debido a que conduce a ceguera. Su incidencia es de
aproximadamente 1 en 25,000 casos. Puede ocurrir durante el procedimiento o hasta varios días después (Figura 22).
Puede ser consecuencia de un control inadecuado de la
grasa orbitaria, de traumatismo vascular durante la infil-
ocurrir como consecuencia de la inyección del anestésico,
en cuyo caso suele ser transitoria. Otras causas son la cauterización excesiva que genera encarcelamiento en el septo orbitario, o bien la lesión directa inadvertida durante
la escisión de la grasa; en cuyo caso suele ser persistente y
requerir técnicas de estrabismo para su corrección.
5.9. Prolapso o escisión de la glándula lagrimal
Cuando existe un abultamiento marcado en el área temporal del párpado superior deberá anticiparse un prolapso de
la glándula lagrimal, la cual se corrige mediante suturas de
colchonero con prolene 5-0 o sutura similar. La extirpación
inadvertida de la glándula lagrimal conlleva a resequedad
ocular severa y permanente. Con el fin de no confundir
la glándula lagrimal con grasa herniada conviene recordar
que, anatómicamente, no existe paquete graso temporal
en el párpado superior; así como advertir durante la extirpación de la bolsa grasa medial cambios de coloración y
textura. Considerar aquí que la glándula lagrimal tiene una
coloración rosado-grisácea y es de aspecto más firme; mientras que la grasa tiende a ser amarillenta y blanda.
5.10. Infección
Es una complicación rara después de una blefaroplastia; sin
embargo, puede ocurrir ya que durante la cirugía de párpados se abre el septo orbitario; lo que incrementa el riesgo
de extensión de un proceso infeccioso. Es por ello que se
134
Figura 21. Hematoma posblefaroplastia.
El tratamiento inmediato consiste en abrir la herida
quirúrgica y evacuar sangre y coágulos, así como el uso de
acetazolamida o manitol si el estado general del paciente
lo permite. Si todo esto falla otras medidas más agresivas
incluyen cantotomía lateral y cantólisis o, finalmente, una
exploración del hueso orbitario e incluso descompresión
ósea en casos severos.
6. CONCLUSIONES
En la blefaroplastia es crítico conocer las expectativas del
paciente para lograr el éxito. La identificación de las características anatómicas relacionadas con el proceso de envejecimiento es básica para elegir el procedimiento quirúrgico
correcto. La mejor forma de evitar complicaciones posoperatorias es realizar una cirugía conservadora.
7. BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 22. Hemorragia en el posoperatorio inmediato.
6.
7.
tración del anestésico local o por factores relacionados con
el paciente como el uso de anticoagulantes o aspirina. Es
recomendable, por ello, suspender dichos medicamentos al
menos dos semanas antes de la cirugía.
Durante la cirugía se debe ser meticuloso en la hemostasia, especialmente al resecar la grasa. Insistimos aquí en el
manejo de la técnica de pinzar, cortar y cauterizar. La grasa
a resecar se pinza con un hemostato sin ejercer tracción
hacia arriba, enseguida se corta con tijeras dejando un pequeño muñón que finalmente se cauteriza a todo lo largo
de la escisión (Figura 16E-F). Intraoperatoriamente, y en el
posoperatorio inmediato, deben aplicarse compresas salinas
frías para evitar sangrado y edema. No se recomienda el
vendaje completo ya que impide el examen periocular. El
médico debe explorar inmediatamente al paciente cuando
se queja de dolor intenso en el ojo o en la zona periorbitaria, cuando haya inflamación importante, ptosis, quemosis,
oftalmoplejia o cambio visual. Se explorarán agudeza visual, presión intraocular, así como observación directa del
nervio óptico mediante oftalmoscopia. Aquí es recomendable apoyarse siempre en un oftalmólogo.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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16
Complicaciones quirúrgicas en mentoplastia y otoplastia
Francisco Javier Franco Ramírez, Fernando Juan Ramírez Oropeza, Rodolfo Bikes Arizmendi, Juan Carlos Guadarrama Márquez
Puntos clave
1.1. Mentoplastia
1.2. Otoplastia
2. Generalidades
2.1. Mentoplastia
2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia
2.1.2. Prótesis de mentón
2.1.2.1. Tipos
2.1.2.2. Biomateriales
2.2. Otoplastia
3. Principales complicaciones quirúrgicas
3.1. Mentoplastia
3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica
3.1.2. Reabsorción ósea
3.1.3. Infección
3.1.4. Osteomielitis
3.1.5. Lesión del nervio mentoniano
3.1.7. Otras complicaciones relacionadas
3.2. Otoplastia
3.2.1. Sobrecorrección
3.2.2. Otras complicaciones
4. Conclusiones
4.1. Mentoplastia
4.2. Otoplastia
5. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
• El mentón es susceptible de tratamiento quirúrgico
en aproximadamente un tercio de los pacientes que
acuden a la consulta de otorrinolaringología demandando una rinoplastia.
• No existe un análisis estético ni cefalométrico único
para determinar el mentón ideal en cada paciente.
• La mejor forma de prevenir y manejar las complicaciones quirúrgicas en el manejo del área del mentón
y la otoplastia implica:
-- Dominio absoluto de anatomía quirúrgica
-- Conocimiento de la técnica quirúrgica a emplear
-- Planeación y análisis exhaustivo del paciente
-- Utilizar materiales biocompatibles de acuerdo
con cada paciente
-- Cuidados pre-, trans- y posquirúrgicos
1.1. Mentoplastia
El mentón es un área facial estéticamente importante. Es
un símbolo de personalidad, da fuerza a la cara y brinda
equilibrio facial. Alrededor del mundo, independientemente de la etnia o de la nacionalidad, todos nos caracterizamos por un mentón débil o fuerte. Los seres humanos recibimos información acerca de la persona observada según
la morfología de su mentón. En nuestra sociedad, un mentón pequeño o deficiente se asocia con timidez, indecisión,
debilidad y comportamiento comedido. Por el contrario,
un mentón fuerte o prominente se asocia con personas atléticas, decididas, audaces e inteligentes.
Recientemente ha habido incremento en el número
de cirugías de mentón, especialmente para maximizar el
resultado estético de otras intervenciones. Se puede utilizar para corregir problemas mandibulares anteriores, de
137
cuerpo mandibular por separado o en conjunto con otros
procedimientos. En la actualidad suelen estar asociadas con
las técnicas de rama, especialmente cuando la mandíbula
está en posición avanzada. Se realiza cirugía de mentón
en aproximadamente 30% de los pacientes a los que se les
practica osteotomía de rama, y en un porcentaje similar
a los pacientes sometidos a cirugía maxilar. La cirugía de
mentón es la segunda cirugía ósea facial más realizada tras
la rinoplastia. A lo largo del tiempo la cirugía de mentón ha
demostrado ser una buena solución a deformidades mandibulares, además de proporcionar el acabado estético que
muchos pacientes requieren.
1.2. Otoplastia
Existen más de 200 técnicas quirúrgicas descritas para la
corrección de deformidades auriculares. Las alteraciones
del crecimiento de la oreja han sido descritas con una incidencia de 1 por cada 12,500 nacimientos. Las orejas crecen
proporcionalmente a un ritmo rápido; 85% del desarrollo
de la oreja está completo a los 3 años, y la oreja está completamente desarrollada a los 7 años. La única diferencia
entre la oreja neonatal y la del adulto es que, en la neonatal
el cartílago es más maleable y blando. En las personas de
la tercera edad el cartílago se vuelve rígido y calcificado (lo
cual tiene un efecto en las técnicas quirúrgicas).
Figura 1. Zona facial de peligro número 7.
2. GENERALIDADES
2.1. Mentoplastia
En el caso de las mentoplastias se debe hacer un buen diagnóstico para determinar una buena y acertada planificación. Lo primero será identificar anormalidades en los tres
planos del espacio.
2.1.1. Aspectos quirúrgicos de la mentoplastia
1. Durante la asepsia del paciente es muy importante
no eliminar las marcas previamente realizadas en el
proceso preoperatorio de evaluación.
2. Se infiltran de 5 a 7 ml de lidocaína a 2%, más epinefrina con aguja fina dental, para posteriormente
localizar la zona de peligro número 7 (Figura 1), que
corresponde a ambos nervios mentonianos, para bloquearla directamente (Figura 2).
3. Posteriormente tocar el periostio y realizar una infiltración en bolo para una hidrodisección que posteriormente nos ayudará con la creación del bolsillo
que albergará al implante previamente seleccionado.
4. Se realiza una incisión de 3 cm con bisturí 15 en forma oblicua con la finalidad de no dañar el folículo
piloso; continuar la incisión en la piel e incidir sobre
el tejido celular subcutáneo para llegar al periostio
y realizar una disección subperióstica, seguir lateralmente a ambos lados teniendo en cuenta que el ner-
138
Figura 2. Bloqueo del nervio mentoniano.
vio mentoniano está muy cerca de esta región y debe
ser evitado.
5. El nervio mentoniano se localiza 15 mm por arriba
del borde inferior de la mandíbula, un desperiostiza-
dor romo es eficiente para permitir la disección y evitar la lesión del nervio. Es importante que el bolsillo
sea lo más exacto al tamaño del implante que vamos
a colocar, para evitar movilidad.
6. La disección del bolsillo se irriga con amicacina. Una
vez seleccionado el implante (que en ocasiones es
muy flexibles) se introduce dentro del bolsillo. Debe
tenerse cuidado de que no se desplace hacia otro sitio
anatómico pues puede resultar antiestético en el posoperatorio mediato.
7. Algunos implantes tienen una marca dentro de la línea media, ésta deberá ser alineada con la línea mandibular medial. Es importante también asegurarse de
que la extremidad del implante no está por debajo del
reborde inferior de la mandíbula.
8. Una vez que el implante es fijado y colocado se sutura
por planos con poliglecaprona 4-0 y la piel con nailon 5-0 técnica subdérmica.
9. Técnica quirúrgica intraoral: el autor de este capítulo realiza esta técnica en pacientes jóvenes que no
presentan ningún tipo de estigma facial o cicatriz, de
igual forma en pacientes con cicatrización queloide o
hipertrófica. En este caso la incisión se realiza de 15 a
20 mm anteriores al surco mandibular. Es importante mantener la incisión anterior al labio inferior y no
demasiado al surco porque la cicatriz se contraerá y así
formará una depresión que podría atrapar alimentos.
Una vez encontrado el periostio se realizan los mismos pasos que en la técnica anterior. Es imperativo
reaproximar los músculos mentalis. Posteriormente
se finaliza suturando con sutura cátgut crómico 4-0.
10.Implante personalizado: hoy en día existen diferentes
grados de dureza de bloques de silicón grado médico, por lo que se decide esculpir dicho material para
satisfacer las deficiencias específicas de cada paciente.
2.1.2. Prótesis de mentón
2.1.2.1. Tipos
Las primeras prótesis de mentón fueron esculpidas a mano
a partir de bloques de silicona. Tenían forma ovalada y su
diámetro transverso era similar a la anchura del mentón. El
resultado estético producido por este tipo de prótesis era
subóptimo porque el aumento de volumen se localizaba exclusivamente en el área central del mentón, profundizando
y dejando un aspecto ovalado poco natural.
El análisis estético actual divide el área mentoniana en
distintas subáreas: centro del mentón, área submentoniana, cuerpo mandibular. Las prótesis actuales cubren todas
las combinaciones posibles de defectos e incluso existe la
posibilidad de fabricar prótesis a medida para situaciones
inusuales o de combinar distintas variantes. Las prótesis
más utilizadas son las anatómicas extendidas que cubren
el área del centro del mentón y tienen brazos laterales que
se extienden hacia el ángulo mandibular donde se funden
progresivamente con el cuerpo mandibular (Figura 3). Las
prótesis extendidas pueden proporcionar distintos grados
de proyección del pogonion; hay tipos que aumentan el
diámetro vertical del área mentoniana, dan un perfil cuadrado, producen un mentón partido, elevan la borla de tejidos blandos o rellenan el surco labiomentoniano.
Existen prótesis que rellenan exclusivamente el área del
centro del mentón, que pueden ser colocadas sobre prótesis extendidas previas y prótesis que únicamente aumentan el área submentoniana. Para el tratamiento del surco
labiomentoniano asociado con el envejecimiento se han
diseñado prótesis de mentón que no proyectan el punto
pogonion y que únicamente rellenan el área del defecto.
La gran mayoría de las prótesis descritas están hechas
de silicona, politetrafluoroetileno o de polietileno poroso
de alta densidad. Las prótesis de silicona son más flexibles
y más fáciles de colocar. Para solventar esta pequeña desventaja Porex® proporciona prótesis de polietileno poroso
partidas por la mitad que se unen una vez introducidas en
sus respectivos bolsillos. Las prótesis extendidas precisan
una mayor disección que las no extendidas, con lo que au-
DESTACAMOS
Existen muchas y complejas interrelaciones entre las
estructuras faciales, que también se deben tener en
cuenta para ser críticos y planificar la mejor posición
del mentón para cada paciente; lo más importante es
ver al paciente hablando, sonriendo, riendo, cara a cara
y desde distintas perspectivas.
11.Los pacientes que no son candidatos a mentoplastia
padecen infecciones dentales o periodontales activas
o son fumadores. Si la incisión intraoral se realiza cerca del surco puede causar tejido cicatricial engrosado
y una depresión. La dehiscencia puede llegar a suceder cuando dejamos a tensión la sutura de la herida.
Figura 3. Diversos tipos de prótesis de mentón.
139
mentan el riesgo de complicaciones. En mujeres pueden
ser contraproducentes al dejar una mandíbula demasiado
fuerte o “masculina”. La selección de uno u otro tipo de
prótesis ha de individualizarse en función de las características anatómicas y de los deseos del paciente.
2.1.2.2. Biomateriales
A pesar del descubrimiento de nuevos materiales y de tener
mayor conocimiento del fenómeno de la biocompatibilidad todavía no existe un biomaterial perfecto para el aumento del área mentoniana.
Politetrafluoroetileno: es un polímero de carbono fluorado
(Gore-Tex®, Gore and Associates, Flagstaff, Az). La unión
del átomo de carbón al átomo de flúor es lo que le da bioestabilidad pues no existe ninguna enzima orgánica capaz
de destruir ese enlace. Fue aprobado por la Food and Drug
Administration para aumento esquelético facial. A pesar del
pequeño tamaño de sus poros ha mostrado, a lo largo de
décadas de uso, una resistencia considerable a la infección
bacteriana y a la extrusión.
Malla de poliéster: fibra no reabsorbible (Mersilene®,
Ethicon, Sommerville, NJ) comercializada en forma de láminas. Fue introducida en los años cincuenta del siglo pasado para la reparación de hernias inguinales. Este material
tiene alta fuerza tensil y biocompatibilidad; se coloca en
un bolsillo subperióstico a nivel mentoniano permitiendo
el crecimiento de tejido fibroso del huésped. No existen
prótesis de mentón por lo que deben ser fabricadas en el
quirófano enrollando láminas y remodelándolas en función
del grado de proyección necesitado. La desventaja principal
de la malla es que aumenta el tiempo quirúrgico al tener
que fabricar la prótesis. Por otro lado, no tiene la solidez
de otros materiales como la silicona o el polietileno poroso
y se obtienen menores avances mentonianos. Puede sufrir
desplazamientos e incluso deformar el pliegue vestibular
inferior y no es adecuada para aumentar el cuerpo mandibular. Hoy en día su uso está prácticamente abandonado
para la mentoplastia.
Polidimetilsiloxano: la silicona sólida (Silastic®, Michigan
Medical Corporation, Santa Barbara, Ca) es un compuesto
derivado del silicio disponible para su aplicación médica
desde 1948. Es el material aloplástico más utilizado mundialmente. No tiene poros por lo que no pueden entrar
las bacterias en su interior y tampoco puede crecer tejido
fibroso y disminuir así su estabilidad. Cuando se coloca una
prótesis de silicona el cuerpo humano reacciona creando
una cápsula a su alrededor. El tejido fibroso de la cara interna de la cápsula tiene una irrigación disminuida, por lo
que es muy propenso a las infecciones. Estas prótesis experimentan microdesplazamientos debido a su déficit de
anclaje al tejido circundante, esto puede dar lugar a una perimplantitis crónica que explica las extrusiones ocasionales.
Su flexibilidad y facilidad de colocación lo convierten en
140
una de las primeras opciones. Existen prótesis de diseñadas
para todo tipo de aumento mentoniano, incluidas prótesis
extendidas.
Polietileno poroso: el polietileno poroso (Medpor®, Porex
Surgical, Newman, Ga) tiene una configuración química
similar al politetrafluoroetileno, con la diferencia de que
los monómeros de etileno no están fluorados. Tiene poros
de 100 a 300 nanometros de diámetro, lo que permite no
sólo la entrada de macrófagos en su interior (lo cual reduce
la tasa de infección) sino también la entrada de tejido fibroso, con lo que disminuyen los microdesplazamientos y el
porcentaje de extrusión. Las prótesis de mentón se colocan
habitualmente en el plano subperióstico. A pesar de que
bioquímica y estructuralmente son perfectas, presentan dos
problemas: escasa flexibilidad (es necesario sumergirlas en
suero caliente para poder doblarlas y requieren de incisiones grandes para meterlas en los bolsillos de tejido blando)
y es mejor fijarlas con material de osteosíntesis, con lo que
aumentan el tiempo quirúrgico, el costo del procedimiento
y la complejidad.
2.2. Otoplastia
El pabellón auricular externo se compone de una lámina de
cartílago elástico de forma irregular, cubierto por una piel
delgada. Tiene varias depresiones y elevaciones dentro de
las cuales la concha es la depresión más profunda, el borde
elevado es el hélix que protruye en su cara anterolateral, en
un ángulo de 21 a 30 grados del cuero cabelludo. El lóbulo,
no cartilaginoso, formado por tejido fibroso, grasa y vasos
sanguíneos y el antihélix yacen en plano paralelo, en ángulo
agudo con respecto al proceso mastoideo; el trago es una
proyección en forma de lengüeta que recubre el orificio del
conducto auricular externo (Figura 4). La irrigación deriva
principalmente de las arterias auricular posterior, auricular
anterior y temporal superficial (Figura 5). La inervación
está dada por el nervio auricular mayor a las caras medial,
posterior y lateral; nervio auricular temporal que inerva
la piel de la oreja anterior al conducto auricular externo;
nervio occipital menor que inerva la región posterior del
oído externo y el nervio vago que aporta contribuciones
menores.
La longitud promedio del pabellón auricular externo
masculino es de 63.5 mm y la del femenino 59 mm, con
un ancho promedio en hombres de 35.5 mm y de 32.5 mm
en mujeres. El hélix se proyecta normalmente de 2 a 5 mm
más lateralmente que el antihélix en una vista frontal. El
ángulo aurículo-cefálico debe medir menos de 35 grados
(Figura 6), esto es primordial al diagnosticar, planear y realizar otoplastia correctiva. La distancia desde el lado externo del reborde superior del hélix a la piel temporal es de
10 mm aproximadamente, y la distancia desde el reborde
posterior del hélix a la piel del mastoideo es de cerca de
20 mm.
Rama superior
del antihélix
Fosa
escafoidea
Hélix
Antihélix
Antitrago
Orificio
auditivo externo
Fosa triangular
Rama inferior
del antihélix
Concha
Trago
Figura 6. Medición de ángulos de la oreja.
Escotadura
intertrágica
Vistos desde arriba los ángulos normales de la oreja
son: ángulo conchomastoideo de 90 grados y ángulo conchoescafálico de 90 grados (con deformidades este ángulo
se vuelve obtuso, entre 140 y 150 grados). En dirección
horizontal, los tercios faciales de Leonardo son divisiones
simples pero útiles (Figura 7). La altura del labio superior
es aproximadamente la mitad de la que existe entre el labio
inferior y el mentón. Horizontalmente, el ancho de la nariz
y su base debe ser aproximadamente igual a la distancia
entre los ojos. Al analizar la vista frontal, debemos también
considerar la forma general de la cara. Una relación de 3:4
entre el ancho y la altura de la cabeza es bastante típica,
pero existe una amplia variación.
Lóbulo
Figura 4. Anatomía del oído externo: pabellón auricular.
Figura 5. Irrigación venosa y arterial del pabellón auricular externo.
Figura 7. Tercios faciales de Leonardo.
141
3. PRINCIPALES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
3.1. Mentoplastia
Se dice que la colocación de mentón es un procedimiento
predecible y que las complicaciones generalmente están asociadas con errores en la técnica quirúrgica. Ocasionalmente
el implante puede ser colocado inadvertidamente demasiado lejos, abajo o arriba del borde de la mandíbula, lo cual
conducirá a problemas estéticos. Problemas posicionales
menores pueden incluir desde una deformidad cosmética
hasta una alteración funcional cuando el implante es ubicado de manera superior.
3.1.1. Sub- o sobrecorrección, colocación asimétrica
En el caso de subcorrección, sobrecorrección y colocación
asimétrica el tratamiento consiste en el retiro del implante
y su recolocación adecuada. Clínica o radiológicamente los
pacientes lo evidencian (Figura 8).
Hay numerosos casos de reabsorción de hueso de mandíbula anterior por colocar inapropiadamente implantes móviles; éstos serán problemáticos si son mal colocados. Algún
grado de asentamiento es normal en cualquier implante
saludable que ha estado colocado durante 5 años o más. La
pérdida patológica de hueso deberá ser tratada removiendo
el implante y resolviendo el defecto. Los nuevos implantes
de materiales compatibles de fijación rígida y anatómica
nos permiten tener un mejor control y adecuada colocación. Algunos pacientes deberán ser descartados para este
tipo de procedimiento, por ejemplo, aquellos con malos
hábitos de higiene y con infecciones dentales o periodontales, muy particularmente los que padezcan tabaquismo
positivo intenso.
3.1.3. Infección
Las infecciones de los implantes de mentón son infrecuentes y, en su caso, de lento desarrollo; sin embargo se pueden
presentar semanas o incluso meses después. Los indicadores más frecuentes de esta complicación pueden ser dolor y
tumefacción en estadios tempranos, también podrían presentarse absceso y fístula en cuyos casos se debe evaluar el
rescate o retiro del material, así como el uso de antibióticos
específicos y una vigilancia estrecha de la evolución de cada
paciente.
La mayoría de estas infecciones no trasciende a alteraciones sistémicas como fiebre o sepsis, por consiguiente,
ante la sospecha clínica se debe realizar una evaluación de
los tejidos intra- y extraorales en la búsqueda de signos que
puedan confirmar una sospecha inicial o la confirmación
de las misma. El tratamiento a considerar en todos los casos, ante la sospecha, es el uso de antibióticos específicos.
Con base en estos hallazgos deberán tomarse en cuenta varios aspectos: el intento de rescate del implante dependerá
del grado de infección, del tipo de material del mismo (si es
liso o poroso) y si el implante es muy móvil.
DESTACAMOS
Los implantes fijos y suaves responden mejor al intento
de rescate.
3.1.4. Osteomielitis
En algunos casos una infección de larga duración puede
desencadenar osteomielitis, una complicación rara pero
muy temida. La osteomielitis es una infección de la cortical y medular del hueso mandibular, generalmente de origen bacteriano, que puede estar producida por cualquier
microorganismo (hongos y virus). El Staphylococcus aureus
ocasiona 90% de las osteomielitis, en segundo lugar pueden ser responsables el estafilococo betahemolítico del grupo A o el Haemophilus influenzae.
3.1.5. Lesión del nervio mentoniano
Se manifiesta con hipoestesia labial inferior y mentoniana.
La pérdida de sensibilidad de la región labial o mentoniana
puede ser transitoria; sin embargo, ante un evento de mayor duración se debe evaluar la posibilidad de una lesión
del nervio dentario o neuropatía que debe ser tratada.
La principal complicación de la colocación de prótesis de
mentón, tanto en el plano subperióstico como en el su-
Figura 8. Mal posicionamiento de prótesis.
142
praperióstico, es la reabsorción ósea descrita por primera
vez a finales de los años sesenta. La reabsorción se produce
siempre y parece deberse a la presión continua ejercida por
la musculatura mentoniana sobre la prótesis y de la prótesis
sobre la cortical externa. El impacto estético, no obstante,
es limitado; al igual que el impacto en la estabilidad dentaria. Teóricamente, cuanto mayor es el grado de retrogenia
(y por lo tanto, cuanto mayor es la prótesis colocada para
rellenar el defecto) mayor es la actividad de la musculatura del mentón (cuadrado del mentón) y mayor es la reabsorción ósea. Las prótesis de silicona de consistencia dura
parecen producir una reabsorción mayor que las de consistencia intermedia.
consiste en la escisión del queloide preservando una capa
delgada de su cubierta cutánea, unida por un pedículo a la
piel normal, para reparar el defecto. El colgajo queloideo
es una solución sencilla y efectiva para la cobertura de defectos importantes tras la extirpación completa de grandes
queloides.
3.2.1. Sobrecorrección
Cuando quien realiza la cirugía estética o reconstructiva de
las orejas es un cirujano no experimentado (o no capacitado) el riesgo potencial de sobrecorrección es alto. Entre
las complicaciones de la sobrecorrección en la otoplastia
tenemos:
• Ubicación de las orejas demasiado cerca de la cabeza
• Distorsiones del contorno
• Corrección inadecuada
• Corrección asimétrica
3.1.7. Otras complicaciones relacionadas
Cicatrización en banda que, en el caso de la colocación de
implantes intraorales, puede ocasionar sensación de cuerpo
extraño o acumulación de alimento. La rama mandibular
marginal del nervio facial se puede lesionar a través de la
incisión mentoniana en el proceso de disección o con electrocauterio cuanto se intenta controlar un sangrado. Se manifiesta con una mueca del lado afectado que muestra los
dientes inferiores.
Existen complicaciones menores, como sangrados en el
sitio quirúrgico o granulomas por reacción al material de
sutura, que son fácilmente corregibles pero se requiere un
seguimiento cercano para su detección y manejo oportunos
(Figuras 9-10). El aflojamiento de las suturas es un riesgo
que muchas veces enfrentan los niños que se han sometido
a otoplastia, con frecuencia es resultado de actividad física
inapropiada o de falta de atención a los vendajes. El aflojamiento o caída de los puntos puede hacer que la oreja
vuelva a su forma o posición iniciales.
3.2. Otoplastia
Es importante no dañar las estructuras óticas, previniendo
mediante vasoconstricción y tumescencia local a dosis moderadas para no provocar necrosis; evitar sangrados pre-,
trans- y posquirúrgicos; evitar suturas sobre los cartílagos y
un solo corte; moldeo sobre estructuras cartilaginosas tratando de preservar todas las formas anatómicas del pabellón auricular. Se debe saber que entre menos se utilice el
cauterio sobre las estructuras se provocará menos edema de
ese tipo de tejido que es altamente vulnerable a la formación de fibromas y condromas; se sugiere cohibir el sangrado de forma mecánica. El cierre debe realizarse con poliglecaprona 3.0 como sutura única. Hay que evitarla sutura no
absorbible para los vectores de tracción ya que, aunque al
principio pueden lucir bien, con el paso del tiempo tienden
a exteriorizarse y a formar granulomas.
Es de suma importancia el vendaje compresivo por un
periodo de 24 horas continuando con faja compresiva intermitente por 72 horas más y, aunque hoy en día la cirugía
ha evolucionado para reincorporarnos a nuestras actividades lo más pronto posible, es de vital importancia hacer
saber a nuestros pacientes que deben evitar todo tipo de esfuerzos físicos, fumar o tomar alcohol durante dos semanas
antes y después del procedimiento para evitar complicaciones que podrían ser transitorias pero también permanentes.
En cualquier caso, las complicaciones graves son raras en
este tipo de intervención.
Existen muchas técnicas para la extirpación y la posterior reconstrucción. La técnica del colgajo queloideo
Figura 9. Sangrado en sitio de afrontamiento y sutura.
143
ner la mayor cautela y exactitud para reducir el margen de
error al mínimo posible. Hoy en día el cirujano debe conocer y avaluar a cada paciente de manera personalizada para
poder ofrecerle la técnica que mejor comprenda y domine;
todo ello bajo la moderna consigna quirúrgica: less is more.
5. BIBLIOGRAFÍA
Mentoplastia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Figura 10. Granuloma por reacción a cuerpo extraño provocada por el material de sutura.
12.
13.
4. CONCLUSIONES
14.
4.1. Mentoplastia
Las prótesis de mentón serán útiles en casos de retrogenia
leve; silicona y polietileno poroso serán los materiales de
fabricación más adecuados. La mentoplastia con prótesis de
silicona se asocia con reabsorción subperióstica progresiva.
La mayoría de las veces este fenómeno carece de impacto
estético o funcional significativos.
En pacientes con retrogenias severas será necesario realizar osteotomía. La osteotomía de mentón permite movilizarlo en cualquier posición del espacio. La hipoestesia del
área mentoniana y labial inferior es la complicación más
frecuente asociada con la osteotomía de mentón. La osteotomía de avance se asocia con incremento de calibre de la
vía aérea superior, con valor demostrado en el tratamiento
de los síndromes de apnea obstructiva del sueño leve y moderada.
4.2. Otoplastia
La otoplastia es un procedimiento en el cual el paciente va a
experimentar una transformación no solamente física, en la
mayoría de los casos su estado anímico y su autopercepción
mejorará considerablemente; por tal razón debemos de te144
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145
17
Inyectables faciales y aplicación de toxina botulínica.
Cómo prevenir complicaciones
Francisco José Ramírez Ledesma
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Patogénesis de las arrugas faciales
2.2. Envejecimiento cutáneo
2.3. Fotoenvejecimiento
2.4. Clasificación de los inyectables
2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales
3. Prevención de complicaciones
3.1. Recomendaciones generales
3.2. Técnicas de inyección
3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo
3.3.1.Surco nasoyugal
3.3.2. Labios
3.3.3. Surcos labiomentonianos
3.3.4. Región glabelar
3.4. Indicaciones menos frecuentes
3.4.1. Cicatrices
3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes
3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular
3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos
3.5. Particularidades de los diferentes tipos de relleno
3.5.1. Grasa autógena
3.5.2. Ácido hialurónico
3.5.3. Rellenos de colágeno
3.5.4. Ácido poliláctico
3.5.5. Hidroxiapatita de calcio
3.5.6. Materiales permanentes de relleno
3.6. Complicaciones por materiales de relleno
3.6.1. Rellenos temporales
3.6.2. Rellenos permanentes
4. Toxina botulínica
4.1. Generalidades
4.2. Prevención de complicaciones
5. Bibliografía
disminuye significativamente la posibilidad de complicaciones.
PUNTOS CLAVE
• Los implantes inyectables son sustancias que se utilizan para sustituir la pérdida de volumen en determinadas áreas de la cara.
• La toxina botulínica produce parálisis selectiva y controlada grupos musculares que condicionan la aparición de líneas de expresión.
• Existen varios mecanismos productores de envejecimiento facial, mismos que deben ser manejados en
forma conjunta con la neuromodulación y los rellenos faciales.
• El conocimiento de la anatomía, las características
diferenciales de los rellenos, la técnica adecuada de
aplicación y las indicaciones y contraindicaciones
Cuando los rellenos inyectables son empleados apropiadamente puede brindar importantes mejorías y son bastante
duraderos. No son sustitutos de las neurotoxinas sino complementos o alternativas, en ciertos casos, ya que ambas tratan una serie de problemas distintos: las arrugas y pliegues
y la hipertonía muscular que las provoca o agrava. En este
capítulo se enumeran las diferentes técnicas descritas para
su aplicación, así como las indicaciones clínicas más frecuentes. También se describirán las propiedades, mecanismos de acción e indicaciones de los principales materiales
de relleno (temporales, semipermanentes o permanentes).
147
Para concluir se mencionan las complicaciones más comunes y cómo resolverlas.
2. GENERALIDADES
2.1. Patogénesis de las arrugas faciales
Las arrugas faciales son el producto de la contracción repetida y habitual de los músculos subyacentes a la expresión facial; la contracción de los músculos faciales que no
se acompaña de contracción de la piel provoca una arruga.
Otros factores como la cantidad de grasa subcutánea, el
contenido de agua de la piel, la distribución y la proporción
de colágeno y fibras elásticas y los cambios bioquímicos en
los tejidos conectivo e intersticial de los espacios pueden
afectar a la textura de la piel y producir arrugas, envejecimiento cutáneo y daño actínico. Hay una gran cantidad de
literatura dedicada al proceso de envejecimiento de la piel
humana.
2.2. Envejecimiento cutáneo
En general, el envejecimiento de la piel es un proceso de
cambio muy pequeño en el espesor del estrato córneo, con
pérdida de papilas dérmicas y reducción del número de
células de Langerhans y de melanocitos. La cantidad total de tejido conectivo dérmico compuesto de glicosaminoglicanos y proteoglicanos disminuye con la edad. Hay
una pérdida significativa de fibras de colágeno en la piel
envejecida, hasta el punto de que la relación de elastina colágeno cambia y el componente elástico puede ser mayor en
las pieles envejecidas. Los apéndices de la piel también se
ven afectados por el envejecimiento. Las glándulas sebáceas
tienden a aumentar de tamaño, aunque su número permanece relativamente constante y los corpúsculos de Pacini y
de Meissner disminuyen.
2.3. Fotoenvejecimiento
Ahora se sabe que los rayos ultravioleta tipos A y B (UVA y
UVB) causan daño actínico en la piel. Se han registrado dosis nocivas de rayos ultravioleta A con la exposición normal
a la luz del sol y, más aún, con exposición a la luz fluorescente y en las cabinas de bronceado. Los rayos ultravioleta
A, por sí mismos, pueden inducir cambios de fotoenvejecimiento de la piel pero cuando se combinan con rayos ultravioleta B (también de la luz solar normal) la elastosis se
produce mucho antes. Se cree que los radicales superóxido
se encuentran involucrados en el daño ultraestructural causado por los rayos ultravioleta. Desafortunadamente, hay
muchos filtros solares que bloquean efectivamente rayos
tipo B pero no bloquean la radiación tipo A; además, el
calor intensifica el daño inducido por la radiación ultravioleta. Ciertas afecciones dermatológicas hereditarias se pueden presentar como excesiva laxitud de la piel; entre estas
condiciones clínicas se presenta el síndrome de progeria,
Ehlers–Danlos, entre otros.
148
2.4. Clasificación de los inyectables
Los implantes faciales (también llamados rellenos faciales
o fillers) tienen diferentes nombres comerciales. No todos
los materiales de relleno están aprobados para su uso cosmético. Las normativas americana y europea no coinciden
en muchos casos. El uso de estos productos tiene su principal aplicación como tratamientos para la lipodistrofia y el
rejuvenecimiento faciales. Los inyectables se pueden clasificar de acuerdo con la duración de su función en el tejido
en temporales, semipermanentes y permanentes. También
pueden clasificarse de acuerdo con la composición del relleno: colágeno (bovino, porcino y humano), ácido hialurónico, ácido poliláctico, hidroxiapatita de calcio, polimetilmetacrilatos y geles de poliacrilamida, entre otros. El relleno
más empleado es el ácido hialurónico por su buen perfil de
seguridad y facilidad de aplicación.
2.4.1. Tipos y características de los rellenos faciales
Grasa autógena: Temporal o biodegradable.
Ácido hialurónico: Teosyal®, Restylane®, Macrolane®,
Juvederm®, Hylaform®. Temporales y biodegradables.
Colágeno: Zyplast®/Zyderm® (origen bovino); Cosmoderm®/
Cosmoplast® (origen humano); Evolence®, Permacol®,
Fibroquel® (origen porcino). Temporales y biodegradables,
Hidroxiapatita de calcio: Radiesse®. Semipermanente y biodegradable.
Ácido poliláctico: Sculptra®/New Fill®. Semipermanente y
biodegradable.
b-fosfato tricálcico con ácido hialurónico: Atlean®.
Semipermanente y biodegradable.
Gel de poliacrilamida: Aquamid Bio-Alcamid®. Permanente
y no biodegradable.
Polimetilmetacrilatos: Arteplast®, Artecoll®, Artefill
Dermalive®/Dermadeep®. Semipermanentes y no biodegradables.
Polímeros de dimetilsiloxano: Silicona. Permanente y no biodegradable.
3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
3.1. Recomendaciones generales
La preparación es importante para minimizar los riesgos y
los efectos secundarios indeseables. Es crucial que se informe bien al paciente de forma que sus expectativas correspondan con la realidad; en todos los casos deben firmar
el consentimiento informado y es muy conveniente tomar
fotografías antes del tratamiento. La realización de una historia clínica completa en la que consten los antecedentes
de reacciones de hipersensibilidad o alergias a materiales,
incluidos los anestésicos, es siempre necesaria.
Los materiales de relleno están contraindicados durante
el embarazo y la lactancia. No se recomienda su uso si existe
alguna enfermedad autoinmunitaria o se recibe interferón.
Se recomienda que los pacientes no tomen fármacos que
veremos inmediatamente una elevación del borde. En las
personas mayores hay que tratar el labio en toda su longitud y puede ser conveniente tratar también las arrugas
verticales asociadas.
puedan ocasionar sangrado desde unos 14 días antes del
tratamiento; asimismo, evitar tomar antiinflamatorios no
esteroideos y complejos vitamínicos que contengan vitamina E6. En el caso de usar materiales permanentes o semipermanentes los pacientes no deberán tener antecedentes
de desarrollo de cicatrices hipertróficas o queloides. La realización de una prueba previa al tratamiento sólo es necesaria si se emplean rellenos con colágeno bovino. Un aspecto
importante sobre el que es necesario hacer especial hincapié
es evitar la sobrecorrección.
3.3.3. Surcos labiomentonianos
Las denominadas líneas de marioneta. La técnica de inyección suele ser mediante la técnica lineal retrógrada y en
abanico. Usando el tamaño de la molécula adecuado para
el área y evitando generar acumulación del producto como
complicación de una mala distribución.
3.2. Técnicas de inyección
3.3.4. Región glabelar
La profundidad a la que debe depositarse el material de
relleno es clave para garantizar un buen resultado.
Punciones seriadas. Se realizan múltiples inyecciones a lo
largo de la arruga o el pliegue lo suficientemente cerca entre
sí como para evitar irregularidades.
Lineal retrograda. Se introduce la aguja de forma lineal y, a
medida que va retirándose, se va depositando el producto.
Esta técnica se emplea principalmente para arrugas o pliegues aislados como el pliegue nasolabial.
Radial. Se introduce la aguja y se deposita el material al retirar la aguja. Antes de sacar la aguja se redirige cambiando
la angulación de la introducción y se deposita de nuevo el
relleno, repitiendo el número de veces que sea necesarios
hasta conseguir el efecto deseado. Esta técnica se usa en la
región malar para dar más volumen.
Entrecruzada. Es una variante de la técnica lineal. Se crean
varias líneas paralelas en la zona que queremos tratar y después se realiza el mismo procedimiento pero de forma perpendicular. Se utiliza para corregir las líneas de marioneta y
el surco premandibular.
Se usan, de forma combinada, los rellenos con toxina botulínica. No se aconseja usar rellenos que haya que colocar
en la dermis profunda por la posibilidad de complicaciones
graves como la necrosis cutánea. Se pueden tratar los párpados inferiores y el surco infraorbitario, el párpado superior, la región de la ceja y, finalmente, la zona de transición
entre la región glabelar y la raíz nasal. Usar siempre rellenos
de ácido hialurónico con mayor viscosidad. De esta forma se puede controlar mejor la dosis que se inyecta y el
lugar donde se deposita. Se recomienda inyectar el relleno
profundamente. Las complicaciones más frecuentes son
hematomas y edema local; es una de las zonas más complicadas. Se ha reportado algún caso aislado de ceguera por el
tratamiento debido a una mala técnica. Esta complicación
se puede minimizar realizando un bloqueo truncular previo con anestésico con epinefrina gracias al cual se produce
vasoconstricción. También se recomienda usar agujas 30G,
inyectar poca cantidad y lentamente.
3.4. Indicaciones menos frecuentes
3.3. Áreas de tratamiento, complicaciones y manejo
3.4.1. Cicatrices
3.3.1. Surco nasoyugal
Aunque hasta la fecha no hay estudios que demuestren los
beneficios del tratamiento de las cicatrices con rellenos dérmicos a largo plazo, el ácido hialurónico puede usarse para
las cicatrices atróficas del acné. Se inyectan volúmenes pequeños y en varias sesiones.
Esta alteración se produce como consecuencia de una herniación de las almohadillas grasas infraorbitarias y del aplanamiento o descenso de la grasa malar. En el tratamiento
del canal de la lágrima se emplea la técnica lineal retrógrada o punciones seriadas. Las complicaciones en esta zona
pueden aparecer más fácilmente como irregularidades en
la superficie como consecuencia de una mala técnica. El
abordaje se realiza desde el lateral y se avanza medialmente.
Para evitar daños sobre el globo ocular la inyección debe
realizarse por debajo del reborde orbitario.
3.4.2. Área del mentón en pacientes con implantes
La utilización de ácido hialurónico en pacientes portadores
de implantes de mentón es útil para mejorar la transición
entre el implante y los tejidos blandos adjuntos.
3.4.3. Tratamiento del lóbulo auricular
Los lóbulos del pabellón auricular tienden a caerse y a formar pliegues. La inyección de ácido hialurónico puede mejorar la apariencia. Además, la permanencia de este relleno
es mayor de lo habitual debido a que esta zona no es muy
activa metabólicamente y de poco movimiento.
3.3.2. Labios
En las personas jóvenes sólo es necesario aumentar el volumen de la parte central. El material de relleno se inyecta en
la mucosa labial, en el borde de transición cutaneomucoso.
La técnica de inyección empleada es la lineal retrógrada.
El material debe colocarse en la submucosa, por encima
del músculo orbicular de los labios. Si estamos en el lugar
apropiado se podrá introducir el relleno sin resistencia y
3.4.4. Rejuvenecimiento del dorso de las manos
Las manos pueden mejorar también con el uso de ácido hialurónico. Los rellenos estabilizados son una buena alternativa.
149
3.5. Particularidades de los diferentes tipos de
relleno
3.5.1. Grasa autógena
La grasa autógena ha proporcionado resultados impredecibles. Peer, en 1950, informó una pérdida promedio de
45% en el peso del implante graso al año. Propuso la teoría
de la supervivencia celular postulando que la grasa se convierte en isquémica, después de su extracción, y el tejido se
reabsorbe y es remplazado por estructuras quísticas y tejido
fibroso. Se ha empleado para el aumento de volumen de los
labios y en la ecualización de los surcos del entrecejo, los
labios y la atrofia hemifacial. Debido a la absorción esperada se recomienda una sobrecorrección de 50%. Es en los
sitios receptores con más movilidad donde se observa una
mayor tasa de reabsorción y pueden ser necesarios múltiples tratamientos para obtener resultados duraderos. Hay
posibilidad de ceguera posterior a la inyección de grasa en
la glabela.
3.5.2. Ácido hialurónico
Es un polisacárido (glucosaminoglicano disacárido, compuesto de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina)
con propiedades hidrofílicas, con una afinidad muy alta
para unirse y atraer a las moléculas del agua; gracias a la
propiedad de atraer agua pueden conseguirse aumentos de
volumen después de su inyección. También se ha demostrado que tiene efectos indirectos ya que activa a los fibroblastos dérmicos tras su depósito en la dermis; puede durar
ocho meses o más. La reticulación altera la solubilidad del
ácido hialurónico: a mayor grado de reticulación mayor
viscosidad del gel. Por otra parte, si se produce alguna reacción alérgica se cree que es debida al compuesto usado para
la reticulación.
3.5.3. Rellenos de colágeno
Los rellenos de colágeno pueden ser de diferentes orígenes:
bovino, humano y porcino. Una de las ventajas de los rellenos de colágeno frente al ácido hialurónico es que son
menos viscosos y pueden resultar más útiles para arrugas o
líneas finas, producen con menos frecuencia irregularidades
cuando se inyectan superficialmente.
3.5.4. Ácido poliláctico
Es un relleno temporal constituido por un polímero sintético de naturaleza biocompatible y biodegradable; no se
necesita hacer una prueba previa al tratamiento. El nombre
comercial del único producto disponible en el mercado es
Sculptra/New Fill®. Pertenece a la categoría de rellenos que
ejercen su efecto a través de la estimulación de la neocolagénesis, consecuencia de la estimulación de los fibroblastos.
3.5.5. Hidroxiapatita de calcio
El nombre comercial del relleno es Radiesse®. Está compuesto por hidroxiapatita de calcio sintética con una com-
150
posición idéntica al hueso o a los dientes, también estimula
la producción endógena de colágeno. Este efecto se ve meses más tarde como consecuencia del intento de los macrófagos por degradar la hidroxiapatita. Su duración en el
tejido es superior a la del ácido hialurónico calculándose
que permanece alrededor de un año o, en algunos estudios,
hasta 18 meses. Tiene escasa incidencia de complicaciones
asociadas y no se han detectado calcificaciones u osteogénesis en las zonas de inyección.
3.5.6. Materiales permanentes de relleno
Microesferas de polimetilmetacrilato con colágeno bovino. Los
dos rellenos más conocidos de este grupo son Artecoll®, de
segunda generación y más recientemente Artefill®, de tercera generación. Las microesferas inyectadas actúan como
una matriz que estimula a los fibroblastos propios del paciente a producir colágeno propio y a encapsular cada microesfera.
Gel de poliacrilamida. Los dos productos más conocidos
son Bio-Alcamid® y Aquamid®. Con el primero la tasa de
complicaciones es alta y con frecuencia se observa la formación de granulomas, por lo que cada vez se emplean
menos.
Silicona. La silicona inyectable líquida es uno de los rellenos permanente más empleados en el pasado. Además del
efecto volumétrico inmediato se induce la formación de
fibroplasia a largo plazo. Las complicaciones son frecuentes, por lo que apenas se emplean en la actualidad para el
rejuvenecimiento facial.
3.6. Complicaciones por materiales de relleno
Una complicación potencial común a todos los rellenos es
la aparición de asimetrías, consecuencia de haber inyectado cantidades inequitativas. Como regla general es mejor
subtratar una zona que sobretratarla ya que es más difícil
corregir esta última situación.
3.6.1. Rellenos temporales
Las complicaciones inmediatas son enrojecimiento local,
inflamación y desarrollo de hematomas (Figura 1). Tanto
el eritema como el edema son secundarios al traumatismo
ocasionado por las inyecciones, a la inflamación que se produce y también depende de las propiedades higroscópicas
del material introducido. El eritema dura habitualmente
pocas horas; el edema, por el contrario, puede persistir hasta 2 o 3 días. El riesgo de aparición de edema se puede
minimizar limitando el número de pases percutáneos con
la aguja, usando anestésicos con epinefrina, aplicando hielo
o compresas frías tras el procedimiento y evitando realizar
los tratamientos durante el periodo menstrual.
Los hematomas aparecen como consecuencia de la perforación accidental de algún vaso o por daño secundario a la
presión ocasionada por el material introducido; en muchos
casos se ve inmediatamente después de la inyección. Se re-
Figura 2. Complicaciones por hipersensibilidad tardía en la
aplicación de rellenos temporales faciales.
se han detectado anticuerpos séricos contra determinados
tipos de ácido hialurónico sin repercusiones clínica aparentes; su aparición es muy poco probable. Otros rellenos,
como los de colágeno bovino, se asocian con alta incidencia
de reacciones alérgicas por lo que es necesario realizar siempre una prueba previa al tratamiento.
La aparición de necrosis en el lugar de la inyección es
una complicación poco frecuente pero grave. Puede ocurrir
al inyectar el material en la arteria angular del pliegue nasolabial o en la arteria supratroclear en la zona glabelar. En la
región glabelar se ha descrito, por ejemplo, tras el empleo
de colágeno bovino y de hidroxiapatita de calcio, por lo que
no se recomienda su empleo en esta región; más raramente
se ha descrito algún caso aislado con ácido hialurónico. Se
puede observar inmediatamente una coloración violácea en
la zona con dolor y desarrollo posterior de erosión y ulceración. La aplicación tópica de nitroglicerina, gracias a su
efecto vasodilatador, podría reducir la extensión de la necrosis. Si esta complicación ocurre tras la inyección de ácido hialurónico se puede inyectar hialuronidasa. También se
ha utilizado con éxito la inyección subcutánea de heparina
de bajo peso molecular en casos graves.
Sólo se ha reportado un caso de escleromixedema generalizado que se manifestó como erupción papulosa y engrosamiento cutáneo generalizado secundario a la inyección de
ácido hialurónico nueve meses antes. También se pueden
ver infecciones por herpes simple o infecciones locales en
la zona de inyección, alteraciones de la pigmentación y pequeñas cicatrices.
Figura 1. Complicaciones inmediatas en la aplicación de rellenos temporales.
suelve en unos 5–10 días. Para reducir la incidencia de esta
complicación es conveniente tener una iluminación lateral
adecuada y limpiar con alcohol la región a tratar. Si se rompe un vaso la compresión inmediata con una gasa sobre la
zona puede disminuir la extensión del hematoma. Algunas
presentaciones de ácido hialurónico llevan incorporado un
anestésico como lidocaína; debido a su efecto vasodilatador
se pueden producir más sangrado y hematomas.
También pueden aparecer nódulos con rellenos de hidroxiapatita de calcio, especialmente en los labios, por lo
que no se aconseja su uso en esa localización. El tratamiento
de los nódulos de cualquier origen consiste en masajearlos
firmemente. Si no se resuelven pueden pincharse con una
aguja y tratar de drenarlos o infiltrar corticoides. Si a pesar
de estas medidas los nódulos persisten puede plantearse tratamiento sistémico con corticoides. En algunos casos aislados se ha visto que el tratamiento con alopurinol por vía
oral es eficaz. Si los nódulos aparecen tras la inyección de
ácido hialurónico se puede tratar de eliminarlos inyectando
hialuronidasa. De todas formas hay que tener en cuenta
que la mayoría de los nódulos suele ser más palpables que
visibles y acaban resolviéndose de forma espontánea. La cirugía debe reservarse como última alternativa. Cuando se
usa ácido hialurónico esta complicación es excepcional; si
se produce podría explicarse por el agente usado para la reticulación. También se han descrito casos aislados de reacciones de hipersensibilidad tardía con formación de nódulos inflamatorios, induración y edema facial (Figura 2). En
algunos estudios llevados a cabo en seres humanos, en los
que se ha realizado una prueba cutánea con ácido hialurónico, se ha observado reacción cutánea local. Finalmente,
3.6.2. Rellenos permanentes
El desarrollo de granulomas tras el uso de materiales de
relleno permanente es mucho más frecuente en comparación con los rellenos temporales, donde aparecen de forma excepcional. En ocasiones se desarrollan tardíamente,
como por ejemplo tras la inyección de microesferas de
polimetilmetacrilato, en donde pueden producirse hasta
14–24 meses después del tratamiento (o con rellenos que
contienen metacrilatos como Dermalive®). Los granulomas se pueden definir como una respuesta inflamatoria
151
crónica en todos los lugares de la inyección, que aparecen
a partir de los dos meses y que pueden durar al menos
dos meses más. En ocasiones, los hallazgos histológicos
pueden ayudar a determinar qué tipo de relleno ha sido
empleado. Se han descrito diferentes tipos de granulomas:
quísticos (en empalizada o inflamatorios), edematosos (lipogranuloma) y esclerosantes. Parece ser que el desarrollo
de estos granulomas no depende del volumen inyectado
ni de la biocompatibilidad del compuesto, sino de su naturaleza química, de la estructura de su superficie y del
mayor o menor contenido de impurezas. Por ejemplo,
las reacciones granulomatosas se ven con más frecuencia
en los rellenos que tienen una superficie irregular, donde
se observan células gigantes de cuerpo extraño. Por otra
parte, se sabe que la dermis tiene una gran capacidad inmunógena, por lo que cuanto más profundo se inyecte
el material menores probabilidades habrá de que se produzcan granulomas. Aunque no se conoce su patogenia
se ha constatado, en algunos casos, que su aparición está
precedida de una infección grave en los meses previos.
Por este motivo, en caso de infección durante los 10 años
posteriores a la inyección del material de relleno se recomienda que los pacientes portadores de materiales de
relleno permanentes tomen antibióticos.
El tratamiento inicial de los granulomas son infiltraciones con corticoides. El número de sesiones dependerá de la respuesta individual. En los casos resistentes
se puede combinar con inyecciones intralesionales de
interferón. También se puede inyectar 5-fluorouracilo
intralesional mezclado con betametasona o triamcinolona. Otras opciones son los corticoides o los antibióticos
orales como la minociclina o la doxiciclina. Otros fármacos usados con éxito en casos aislados son alopurinol,
colchicina o isotretinoína. La extirpación quirúrgica de
los granulomas no se recomienda y debe valorarse como
la última alternativa.
Las complicaciones asociadas con rellenos de silicona
pueden ser frecuentes. Se han descrito casos de migración
del producto a otras zonas, celulitis e incluso fallecimientos.
Para minimizar la tasa de complicaciones se recomienda la
técnica de inyección denominada microdroplet mediante la
cual se realizan varias punciones y se depositan, en cada una
de ellas, 1 o 2 gotas del producto.
Finalmente, una cuestión controvertida es si la aplicación de ciertos procedimientos con láser o radiofrecuencia
puede influir de alguna forma sobre los materiales de relleno inyectados.
4. TOXINA BOTULÍNICA
4.1. Generalidades
Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen
siete formas inmunológicamente distintas de neurotoxina
cuya denominación incluye desde TbA hasta TbG. Los
152
subtipos más usados para aplicación médica o estética son
la toxina botulínica tipo A (TbA) y la toxina botulínica tipo
B (TbB). El uso clínico de la TbA comenzó a principio de
los años ochenta y varios estudios clínicos sugirieron que es
un tratamiento eficaz y seguro para una variedad de condiciones clínicas. El efecto farmacológico de la toxina botulínica tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular; en esta
región de transición entre el nervio periférico y el músculo
se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contracción muscular. La
toxina botulínica actúa de forma local mediante el bloqueo
de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una denervación
química temporal en la unión neuromuscular sin producir
ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.
4.2. Prevención de complicaciones
Las complicaciones y efectos adversos pasajeros suelen deberse, por lo general, a una mala técnica. Los más reportados son:
Inflamación. Es poco común.
Equimosis. Debidas a inyecciones demasiado profundas o
equivocada elección de los puntos de inyección al lado de
vasos importantes.
Cefalea. Rara.
Diplopia. También muy rara, se produce por difusión de
la toxina a los músculos propios del movimiento de los
ojos.
Lagrimeo persistente. Es raro, se debería a la inyección en
algunos puntos especialmente dolorosos como los situados
por encima de la ceja en la línea media pupilar y que coincidirían con ramificaciones del nervio supraorbitario.
Ptosis del párpado superior. Por difusión de la toxina botulínica al músculo elevador del párpado superior a través
del tabique orbitario. Suele deberse a mala técnica y no a
la edad de los pacientes. El tratamiento de elección es la
apraclonidina (5 mg/mL); se instilan en el fondo del saco
conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al día hasta la resolución que puede tardar entre 2 y 10 semanas.
Ptosis de la ceja. Es por inyecciones superficiales en el complejo glabelar, lo que afectaría al frontal provocando el descenso de la ceja en la zona medial de forma unilateral o
bilateral (Figura 3). También se provoca en el tratamiento
aislado de las arrugas frontales; en este caso es aconsejable
realizar tratamiento conjunto de los músculos depresores
de la ceja o mantenernos por encima del reborde orbitario.
Obviamente, en aquellos pacientes que ya tienen una ptosis
de cejas es recomendable abstenerse de tratar solo el frontal. El paciente presenta un aspecto airado, poco deseable,
que debe ser corregido sin tardanza. En dicha corrección
hay que ser cuidadosos, empleando 1-2 U de botox por
encima de la cola de la ceja, lo que suele ser suficiente ya
que cantidades mayores pueden dejar una ceja en forma de
V invertida.
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154
18
Manejo de heridas en cabeza y cuello por
proyectil de arma de fuego
Jesús Abel Mendoza García
Puntos clave
1.1. Clasificación
1.1.1. Tipo de cañón
1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil)
1.1.3. Velocidad
1.1.4. Tipo de proyectil
2. Generalidades
2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de fuego
2.2. Zonas del cuello
2.3. Abordaje en el departamento de urgencias
2.4. Manejo de la vía aérea
2.5. Manejo de las lesiones vasculares
2.5.1. Angiografía
2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del cuello
2.5.2.1. Zona I
2.5.2.2. Sangrados zona II
2.5.2.3. Zona III o base del cráneo
2.6. Exploración dirigida
3. Abordaje por regiones específicas
3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara
3.1.1. Generalidades
3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas
3.2.1. Fracturas mandibulares
3.2.2. Fístula salival
3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara
3.3.2. Lesión del nervio facial
3.2.3. Lesión del conducto de Stenon
4. Conclusiones
5. Bibliografía
• Las verdaderas urgencias quirúrgicas en estos pacientes se circunscriben al control de la hemorragia y de
la vía aérea.
PUNTOS CLAVE
• Las heridas penetrantes en cara y cuello, por proyectiles de arma de fuego, requieren abordaje multidisciplinario a fin de lograr un diagnóstico efectivo y
establecer un tratamiento quirúrgico inmediato en
los pacientes que lo requieran.
• El calibre y tipo de arma, así como la trayectoria del
proyectil, son determinantes para inferir los órganos
afectados e incluso la supervivencia de los pacientes.
Las trayectorias perpendiculares a la cara o en la región occipital la mayoría de las veces son mortales.
• Las lesiones en cuello tienen el riesgo potencial de
complicarse tempranamente con infecciones agresivas, sobre todo cuando se lesionan faringe y esófago;
se debe verificar obligadamente que estos órganos
estén íntegros o instaurar el tratamiento oportuno.
En la atención de los pacientes con lesiones por proyectiles
de armas de fuego se requiere cierto grado de conocimiento
en balística básica, para determinar con precisión el comportamiento del proyectil una vez que ingresa a la región
anatómica afectada y las características de las lesiones que
podría ocasionar.
1.1. Clasificación
Una clasificación de las armas de fuego es la siguiente:
1.1.1. Tipo de cañón
Cortas (pistolas) y largas (rifles o fusiles).
155
1.1.2. Calibre (diámetro de la ojiva o proyectil)
2. GENERALIDADES
Desde .22, .25, .9 mm, .38, .40 de las pistolas, hasta 223,
7.62, 5.56 mm que corresponden a las armas largas.
2.1. Patrones de lesiones en la piel por armas de
fuego
1.1.3. Velocidad
Reviste capital importancia médica y legal consignar con
exactitud los hallazgos de la exploración física en los siguientes aspectos:
• Forma
• Dimensión
• Bordes de las heridas:
-- Invertidos, evertidos, estrellados
-- Si la piel circundante presenta huellas de quemadura o ahumamiento, lo cual indica una cercanía
estrecha de la boca del cañón a menos de 50 centímetros
-- Si la piel presenta manchas negras producto de la
pólvora del arma de fuego, lo cual indica cercanía
del disparo a menos de 50 centímetros
• Trayectoria del proyectil
• Probable orificio de salida
-- Recordar que los proyectiles no precisamente siguen
una trayectoria recta; pueden experimentar variaciones y el sitio de salida puede estar completamente
alejado de la trayectoria en línea recta (Figura 3).
Baja velocidad: proyectiles que viajan entre 210 a menos
610 metros por segundo, que corresponde a las armas cortas o pistolas. Alta velocidad: que viajan a más de 610 metros por segundo, corresponde a los fusiles o rifles.
1.1.4. Tipo de proyectil
Convencionales, expansivos, recubiertos o rellenos de materiales especiales, etcétera. Una vez el proyectil penetra al
cuerpo este puede sufrir variaciones en su trayectoria o integridad, lo cual aumenta el daño a los tejidos; por ejemplo:
giro, explosión, fragmentación o expansión. Cabe recordar
que las lesiones por proyectiles de arma de fuego ocasionan
una cavidad permanente que es producida por el diámetro
del proyectil y una cavidad temporal, que es producto de
la energía que desarrolla la velocidad del proyectil y que
puede extenderse varios centímetros sobre la cavidad permanente (Figuras 1 y 2).
Giro
Precisión
Mutación
Figura 1. Variaciones en la trayectoria del proyectil dentro del
cuerpo.
Cavidad permanente
Cavidad temporal
0
5
10 15
20 25
30 35 40
cm
45 50
Figura 3. Paciente con herida por arma de fuego: orificio de
entrada en canto interno del ojo izquierdo y salida en la región
occipital derecha. Trayecto de plomo y aire en el espacio parafaríngeo derecho.
55 60 64
Figura 2. Fenómeno de la cavitación temporal y permanente.
156
2.2. Zonas del cuello
2.4. Manejo de la vía aérea
A fin de delimitar lesiones y abordajes se pueden clasificar
las zonas del cuello con respecto a las heridas por proyectil
de arma de fuego:
Zona I: localizada por debajo del cricoides hasta la entrada
torácica, alberga a las principales estructuras vasculares del
cuello y tórax, está relativamente protegida por las clavículas.
Zona II: localizada arriba del cricoides y hasta el ángulo mandibular, prácticamente aloja a todas las estructuras que pasan
por el cuello, principalmente las vasculares y las viscerales.
Zona III: esta región va del ángulo mandibular hacia la entrada en la base del cráneo (Figura 4).
El control de la vía aérea requiere de médicos realmente
entrenados en la obtención efectiva de la misma, ya sea mediante intubación naso- u orotraqueal o quirúrgicamente;
es indispensable contar con equipos de intubación difícil
en el servicio de urgencias que incluya nasofibroscopio y
todo tipo de dispositivos, incluso de videolaringoscopia.
No olvidar nunca que hasta 10% de los pacientes pueden
tener lesión de la columna cervical. La comunicación entre
los integrantes del equipo que atiende al paciente debe ser
precisa.
2.5. Manejo de las lesiones vasculares
Las lesiones vasculares penetrantes en cara y en cuello son
de difícil control y manejo. A menudo los sangrados provienen de vasos adyacentes a hueso o en el espesor de tejidos blandos u órganos, como puede ser el caso de ramas
de la arteria maxilar interna, de la carótida externa o bien
ramas de la arteria y vena faciales en la región submandibular, ramas de la arteria lingual en el piso de la boca, la arteria
carótida interna en los espacios parafaríngeo o medial al
cóndilo mandibular. Es preciso contar con aspiradores con
la suficiente potencia para evacuar la sangre de la cavidad
nasal, oral o faríngea, a fin de intentar determinar el origen
del sangrado, controlarlo mediante presión directa o colocando taponamiento con gasa y así permitir la intubación.
Debe evitarse colocar pinzas hemostáticas a ciegas porque
son de poca utilidad y pueden lesionar más estructuras
(Figura 5).
Zona III
Zona II
Zona I
Zona III
Zona II
Zona I
Figura 4. Esquema de las zonas del cuello.
2.3. Abordaje en el departamento de urgencias
El manejo inicial de los pacientes lesionados por arma de
fuego en cabeza o cuello debe seguir los principios del tratamiento de traumatismos descritos en el curso Advanced
Trauma Life Support, aunque estos principios pueden ser
razonablemente modificados si el caso lo amerita; por
ejemplo, hay lesiones vasculares exsanguinantes de cara o
cuello que podrían llevar a la muerte del paciente más rápidamente que un potencial compromiso de la vía aérea,
de tal modo que los protocolos de atención clásicos deben
ser modificados. Cuando el caso lo amerite, por ejemplo,
atender en primer término la circulación con el control de
la hemorragia y después el resto de las prioridades. Si la
lesión es de naturaleza exsanguinante el médico debe tener
la suficiente capacidad y entrenamiento para tomar decisiones rápidas, adecuadas y, sobre todo, efectivas.
DESTACAMOS
Las verdaderas emergencias se limitan al control de la
vía aérea y a detener el sangrado. Estas condiciones
son las que más rápidamente conducen a la muerte del
paciente si no se resuelven con prontitud en el servicio
de urgencias o en el ámbito prehospitalario
El papel del otorrinolaringólogo como miembro indispensable del equipo multidisciplinario que atiende a este
tipo de pacientes es fundamental, cuenta con conocimientos a detalle de la anatomía orofacial y cervical que son de
mucha ayuda en los momentos de máxima emergencia.
Figura 5. Paciente masculino con herida por arma de fuego de
alta velocidad: orificio de entrada en la región submentoniana
y salida en región frontal con abundante sangrado proveniente
del piso de la boca, paladar, nariz y región frontal (Cortesía del
Dr. Adelaido López Chavira).
157
2.5.1. Angiografía
La angiografía es el mejor método de evaluación de las lesiones vasculares del cuello y de la cara, debe realizarse en
todos los pacientes, sintomáticos o no con lesiones en las
zonas I o III, y en los pacientes asintomáticos con lesiones
en la zona II; por ejemplo aquellos con sangrado persistente
o déficit neurológico como en el síndrome de Horner que
indicaría lesión de la carótida interna adyacente al plexo
simpático. Un estudio de angiotomografía puede resultar
útil, sobre todo en el caso de pacientes estables en los que
se quieren descartar (por rutina) lesiones vasculares de las
zonas I o III y en pacientes asintomáticos como se describió
anteriormente.
2.5.2. Manejo de acuerdo con las zonas del cuello
2.5.2.1. Zona I
A menudo requieren de abordajes al tórax o mediante esternotomía.
2.5.2.2. Sangrados zona II
Pueden requerir resecar el ángulo mandibular, o mandibulotomía por línea media, para llegar al sitio de sangrado o
para la colocación de una derivación. Todas las venas del
cuello pueden ser ligadas con seguridad, incluyendo la yugular interna unilateralmente. Se debe intentar reparar al
menos una yugular interna en el caso de que ambas estén
lesionadas. En el caso de las arterias carótidas externas estas
pueden ser ligadas sin complicaciones. Las arterias carótidas comunes deben ser reparadas con técnicas de cirugía
vascular y la ligadura sólo se considera en caso de lesiones
graves irreparables y en pacientes con daño neurológico severo.
2.5.2.3. Zona III o base del cráneo
Pueden aplicarse diversas técnicas de radiología intervencionista como la embolización con diferentes materiales
para lograr el control.
2.6. Exploración dirigida
Una vez que se hayan resuelto los problemas agudos de la
vía aérea y las lesiones vasculares que ponen en peligro la
vida, se debe realizar un examen físico completo y ordenar los estudios de imagen pertinentes. La órbita y el globo
ocular deben ser examinados por un oftalmólogo con experiencia en traumatismo ocular, se deben evaluar y documentar las lesiones en los párpados y se deben evitar los
cierres primarios, en el servicio de urgencias, por parte de
médicos no entrenados. Una valoración completa debería
incluir movimientos oculares, estado de las pupilas, párpados, conjuntivas y agudeza visual. La examinación de la nariz debe incluir desde la pirámide nasal hasta la rinoscopia,
en busca de lesiones que haya dejado el paso del proyectil,
comunicaciones anormales entre el piso nasal y la cavidad
oral, estado de los huesos nasales y su relación con las órbi158
tas. La cavidad oral reviste particular importancia pues es
fuente de gran contaminación para complicar las heridas de
los tejidos blandos con las secreciones, particularmente la
saliva. Se debe establecer la relación oclusal con cualquier
método de fijación interdentomaxilar.
3. ABORDAJE POR REGIONES ESPECÍFICAS
3.1. Lesiones del tercio inferior de la cara
El tercio facial inferior incluye prácticamente a la mandíbula y el piso de la boca, que pueden ser lesionados de manera
directa en cualquiera de las trayectorias posibles, perpendiculares, oblicuas, tangenciales hacia arriba y hacia abajo.
Los dos principales factores que determinan la severidad de
las lesiones son el calibre del proyectil (masa y velocidad
= energía cinética) y la trayectoria. Los proyectiles de baja
velocidad ocasionan fracturas estables sin avulsión ni pérdidas de tejido óseo, por lo cual pueden ser manejadas de
la misma manera que el traumatismo cerrado (Figura 6).
Paciente masculino con lesión por proyectil de arma de fuego (arma corta) con entrada en la región submentoniana y
salida en la región frontal; con hemorragia profusa del piso
de la boca (Figura 7). El abordaje inicial está encaminado
a proteger la vía aérea y a detener la hemorragia. Se debe
recordar que estas lesiones tienen el peligro potencial de
obstrucción de la vía aérea o hemorragias exsanguinantes
que complican una intubación en el servicio de urgencias;
particularmente cuando las lesiones han entrado o salido en
el piso de la boca.
El examen de la cavidad oral es muy importante para
determinar con exactitud el estado de la oclusión y la integridad de la mucosa oral. Las radiografías simples resultan
útiles, sobre todo para efectos legales en la localización de
los proyectiles o para calcular la trayectoria de los mismos
por el rastro de plomo que dejan en los tejidos. El estudio
de elección es la tomografía axial computada con reconstrucción 3D ya que permite una visión más amplia e integral de los segmentos óseos involucrados o determinar con
Figura 6. Paciente con herida por arma de fuego de baja velocidad: entrada en la región alveolar izquierda y salida en ángulo
mandibular ocasionando fractura de la región alveolar y multifragmentaria del ángulo. Osteosíntesis con principios de banda
de tensión y compresión dinámica.
sin embargo, en las lesiones avulsivas de segmentos óseos
es necesario conservar el espacio con una placa de reconstrucción mandibular, eso permite mantener la integridad
mandibular en tanto se planea un tratamiento definitivo
con injerto vascularizado de hueso o cresta ilíaca (Figura 8).
3.2.2. Fístula salival
Una de las complicaciones más temidas es la fístula salival
que ocasiona gran destrucción de los tejidos blandos y contaminación del sitio de la fractura. Es indispensable realizar
una adecuada desbridación del tejido no viable y realizar
una cobertura adecuada con cierre primario o colgajos regionales (Figura 9).
3.3. Lesiones de los tercios medio y superior de la cara
Figura 7. Herida con arma corta: trayectoria oblicua, entrada en
parasínfisis sin salida; el proyectil se alojó en cuello. Se aprecian
huellas de disparo a corta distancia como ahumamiento y tatuaje de pólvora en la piel, así como gran defecto de tejido blando
y cuerpo mandibular.
Las lesiones del tercio inferior y superior de la cara no representan mayor problema mientras no haya pérdida de
tejidos blandos u óseos. El tratamiento va a depender en
gran medida de los recursos con los que se cuente; si son
limitados, el tratamiento inicial sería el de primera fase que
consiste en obtener la vía aérea, cohibir la hemorragia y
desbridar tejido no viable evitando hacerlo de manera excesiva ya que los tejidos de la cara tienen gran resistencia a
la desvitalización debido a su rica vascularización, lo que
parece desvitalizado en primera instancia no lo es hasta que
pasan algunos días.
La pérdida de tejidos blandos y óseos de la región facial
central es un reto difícil de superar; los segmentos perdidos
deben reponerse con tejidos autógenos (injertos de calvaria,
cresta ilíaca, cartílago, etcétera) y reconstruir la anatomía.
El objetivo en esta fase es cubrir los defectos con tejido
blando y mantener la irrigación de las áreas o de los lechos
ya que en una reconstrucción definitiva se busca evitar, a
toda costa, la contractura de los segmentos perdidos cuando las pérdidas faciales son externas o involucran varios segmentos; puede llegarse incluso a contemplar la posibilidad
de un trasplante facial (Figura 10).
Figura 8. Paciente masculino con herida por arma de fuego de
alta velocidad. Entrada en sínfisis mandibular y salida en ángulo
mandibular, con avulsión de un segmento del cuerpo mandibular; se colocó placa de reconstrucción para mantener segmentos y estabilidad mandibular.
exactitud aquellos que faltan; estas proyecciones resultan
de utilidad para planear el tratamiento quirúrgico que consistiría en:
1. Obtener, asegurar y mantener una vía aérea definitiva
2. Cohibir la hemorragia
3. Llevar a la oclusión al paciente
4. Reparar la mucosa oral
3.3.2. Lesión del nervio facial
El nervio facial puede ser lesionado, sobre todo el segmento
extratemporal, ya sea por sección directa del mismo o por
la onda de energía que acompaña al proyectil. Cuando la
3.2. Reducción y osteosíntesis de las fracturas
3.2.1. Fracturas mandibulares
Las fracturas mandibulares por armas de fuego son lesiones óseas severas que pueden ser avulsivas y ocasionar
grandes defectos de hueso y tejido blando; sin duda uno de
los principios más importantes es mantener la competencia oral y aislar la secreción salival del resto de los tejidos.
El tratamiento de las fracturas mandibulares, cuando están
conservados los segmentos, no representa mayor dificultad;
Figura 9. Fístulas salivales.
159
alertar de posible lesión del ducto de Stenon; estas heridas
deben explorarse y proceder a su reparación.
4. CONCLUSIONES
Figura 10. Paciente masculino con herida por arma de fuego
de alta velocidad. Entrada en hemicara derecha, trayectoria
oblicua que ocasionó gran avulsión y destrucción de los tejidos
blandos óseos y demás estructuras de la región facial central.
Puede apreciarse en la segunda fotografía ausencia de bóveda
palatina, cavidad y pirámide nasal.
parálisis facial total de alguna de sus ramas es inmediata
después del traumatismo se debe proceder de la siguiente
manera: cuando las lesiones son mediales al canto lateral
del ojo no deben explorarse debido a que se espera la regeneración de estas ramas; sin embargo, cuando las lesiones
son mediales al canto lateral deben explorarse quirúrgicamente y realizar anastomosis del perineuro con material de
sutura sintético 9-0. Cuando la parálisis es progresiva después del traumatismo se debe proceder con una conducta
conservadora y esperar una recuperación tardía.
3.2.3. Lesión del conducto de Stenon
El manejo de las heridas por proyectil de arma de fuero
implica el conocimiento de disciplinas generalmente poco
relacionadas como balística, medicina forense, medicina y
cirugía de urgencias, entre otras. Debido a la gravedad de
las lesiones es fundamental el manejo multidisciplinario de
este tipo de pacientes. El control adecuado y eficiente de
la vía aérea, así como un protocolo de manejo de la pérdida sanguínea son necesarios en la primera fase del manejo.
Existen recomendaciones de manejo asociadas con el área
específica de lesión en el cuello que deben ser estandarizadas en cada servicio de urgencias.
5. BIBLIOGRAFÍA
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2.
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La salida de secreción salival por una herida cercana a la
región debajo del arco cigomático debe hacer sospechar o
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SECCIÓN IV
CIRUGÍA DE LOS SENOS
PARANASALES
19
Complicaciones de abordajes externos en senos
paranasales y en la base del cráneo
Héctor Prado Calleros, José Arrieta Gómez
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Indicaciones de abordajes externos
2.1.1. Seno frontal
2.1.2. Senos etmoidales
2.1.3. Senos maxilares
2.1.4. Base del cráneo
2.2. Anatomía y variantes anatómicas
2.2.1. Seno frontal
2.3. Clasificación de complicaciones
3. Complicaciones por sitio anatómico específico
3.1. Seno frontal
3.1.1. Colgajo osteoplástico
3.1.2. Trepanación del seno frontal
3.1.3. Procedimiento de Riedel
3.1.4. Complicaciones transoperatorias
3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de
líquido cefalorraquídeo
3.1.4.2. Daño orbitario
3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno
frontal
3.1.5. Complicaciones posoperatorias
3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso
frontal
3.1.5.2. Cicatriz
3.1.5.3. Hipoestesia frontal
3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o
hundimiento de la pared anterior
3.1.5.5. Fístula cutánea
3.1.5.6. Infección/osteomielitis
3.1.5.7. Mucocele
3.1.6. Recurrencia
3.1.7. Prevención
3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas
3.1.8. Diagnóstico temprano
3.1.9. Manejo de las complicaciones
3.2. Senos etmoidales
3.2.1. Etmoidectomía externa
3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch
3.2.3.1. Hemorragia
3.2.3.2. Hematoma retrobulbar
3.2.3.3. Lesión al nervio óptico
3.2.3.4. Lesión periorbital
3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial
3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula
de líquido cefalorraquídeo
3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable
3.2.4.3. Telecanto
3.2.4.4. Ectropion
3.2.4.5. Epifora
3.2.5. Prevención
3.3. Seno maxilar
3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc
3.3.2.1. Hemorragia
3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal
3.3.2.3. Lesión al piso orbitario
3.3.3.1. Dehiscencia de la herida
3.3.3.2. Fístula oroantral
3.3.3.3. Infección
3.3.3.4. Hipoestesia facial
3.3.3.5. Recirculación de moco
3.3.3.6. Mucocele
3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar
3.3.3.8. Estenosis vestibular
3.3.4. Prevención
3.4. Base del cráneo
163
3.4.3.1. Anosmia
3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo
3.4.3.3. Infección
3.4.3.4. Neumoencéfalo
3.4.3.5. Ceguera
3.4.3.6. Deformidad estética
3.4.3.7. Muerte
3.4.4. Prevención
4. Conclusiones
5. Referencias
Puntos clave
• Para los procedimientos externos al seno frontal se
requiere la identificación precisa de sus límites:
-- Determinar las variantes anatómicas del seno
frontal (neumatización) y de las celdillas etmoidales; particularmente los límites posterior, superior y lateral del seno frontal (para la planeación
de osteotomías) por sus relaciones con el cerebro
y la órbita.
-- La integridad y posición de la tabla posterior respecto a la tabla anterior (dimensión anteroposterior del seno).
-- La localización y permeabilidad del conducto
nasofrontal.
• Durante el procedimiento de etmoidectomía externa
debe tenerse presente la posibilidad de daño al contenido orbitario y a estructuras adyacentes: vía lagrimal, tendón cantal medial, arterias etmoidales, base
anterior de cráneo.
• Durante los procedimiento al seno maxilar: Caldwell
Luc, maxilectomía y desguante facial:
-- En pacientes pediátricos conocer el nivel relativo
de las raíces dentales, respecto al piso nasal, para
evitar su lesión.
-- Identificar el nervio infraorbitario y el piso de la
órbita.
-- Identificar la pared posterior para no lesionar los
contenidos de la fosa pterigomaxilar, particularmente la arteria maxilar interna.
mostáticos. Otros factores que inciden en el éxito del procedimiento y en las complicaciones quirúrgicas son el proceso fisiopatológico subyacente (neoplasia, traumatismo,
infección; tratamientos médicos y quirúrgicos previos), la
elección del abordaje, momento en que se realiza y su ejecución; así como procedimientos internos como fresado y
obliteración.
Algunas complicaciones del tratamiento no pueden diferenciarse de las debidas a la lesión y pueden ocurrir sin, a
pesar, o debido a la intervención quirúrgica. La clasificación
de las complicaciones está basada en diversos parámetros:
momento en que ocurren (transoperatorias, posoperatorias
tempranas que ocurren durante el primer mes o posoperatorias tardías que ocurren posteriormente) y el sitio específico. Deben conocerse las complicaciones más frecuentes,
su prevención, identificación temprana y manejo.
2. Generalidades
2.1. Indicaciones de abordajes externos
Los abordajes externos de los senos paranasales son menos
usados actualmente debido a los avances en cirugía endoscópica y otros adyuvantes de instrumentación y equipo,
como la cirugía guiada por imagen. Son útiles en ciertos
proceso patológicos: neoplasia maligna, vascular, traumatismo, infección micótica; o cuando no se puede obtener
adecuada visualización o acceso con el abordaje endoscópico. Es necesario el aprendizaje y conocimiento de sus
complicaciones, de su prevención y manejo por parte del
otorrinolaringólogo y del cirujano de cabeza y cuello, así
como de otros especialistas que intervienen en el manejo
multidisciplinario de estas regiones.1
2.1.1. Seno frontal
1. Consideraciones Conceptuales
La anatomía sinusal tridimensional y sus variantes anatómicas, así como las relaciones anatómicas de cada seno paranasal en particular, determinan las estructuras en riesgo
de complicaciones. La planeación quirúrgica es determinante para una cirugía exitosa y segura; deben aclararse las
indicaciones, riegos y beneficios del procedimiento y firmar
el consentimiento informado.
Antes y durante la cirugía todos los esfuerzos para
disminuir la hemorragia que impida la identificación de
estructuras anatómicas son valiosos: disminuir prequirúrgicamente la inflamación, evitar sustancias que alteren la
coagulación, uso transoperatorio de vasoconstrictores y he-
164
Para el seno frontal las indicaciones de cirugía externa incluyen: traumatismo, estenosis severa del receso frontal,
neoosteogénesis, osteomielitis frontal, complicaciones de
sinusitis frontal aguda, infección crónica persistente, neoplasias benignas (papiloma invertido, osteomas extensos),
neoplasias malignas, afecciones localizadas en las porciones
laterales del seno como mucoceles, destrucción extensa de
la pared posterior del seno frontal, corrección estética de
pneumatosinus dilatans, cuando el drenaje endoscópico tipo
III de Draf técnicamente no es posible (diámetro anteroposterior menor a 8 mm) y cirugía endoscópica bien realizada, fallida o complicada.1
también por el momento en que ocurren: transoperatorias
o posoperatorias.
Cirugía externa de los senos etmoidales: en casos de mayor exposición de algunos tumores con extensión orbitaria
o a la base craneal anterior, tumores orbitarios, fracturas
nasoorbitoetmoidales, ligadura de las arterias etmoidales
(anterior o posterior) para control de epistaxis y raramente
para tratamiento de infecciones sinusales con complicaciones orbitarias.1
3. Complicaciones por sitio anatómico
específico
3.1. Seno frontal
3.1.1. Colgajo osteoplástico
El colgajo osteoplástico involucra la realización de una incisión bicoronal o incisión supraciliar transglabelar bilateral
en alas de gaviota (en casos de alopecia), la delineación de la
proyección anterior del seno frontal (por cirugía guiada por
imagen o un molde de radiografía de Caldwell), la incisión
del periostio al menos 1 cm por arriba del borde superior de
los márgenes del seno disecándolo 0.5–1 cm por abajo del
reborde del seno, pero manteniéndolo unido a la tabla anterior externa, osteotomía biselada siguiendo el reborde superior y laterales del seno frontal, realizar una fractura hacia
afuera del borde inferior para acceder al interior del seno;
en caso de obliteración se debe remover por fresado toda la
mucosa del interior del seno y obliterar el conducto nasofrontal, la tabla interna debe estar íntegra.3,4 Las posibles
complicaciones varían ampliamente dependiendo del tipo
de incisión, de la extensión de la neumatización frontal, el
tipo de enfermedad tratada y la necesidad de obliteración.2
Indicaciones de cirugía externa: afección localizada en sus
porciones inferior y lateral; para reparación del piso orbitario en caso de traumatismo; puede emplearse para la descompresión orbitaria en oftalmopatía por enfermedad de
Graves; para acceso a estructuras o tumores localizados en
la fosa pterigomaxilar; para reparación de fístula oroantral;
para algunas afecciones odontogénicas; para remoción de
cuerpos extraños; para ciertas infecciones micóticas y para
tratamiento de algunos tumores maxilares.1
Los abordajes externos a la base de cráneo se realizan para
traumatismo, tumores de la base del cráneo extra- o intradurales, fístulas extensas de líquido cefalorraquídeo y lesiones vasculares.
2.2. Anatomía y variantes anatómicas
3.1.2. Trepanación del seno frontal
2.2.1. Seno frontal
Se realiza mediante una incisión a nivel de la porción medial de la ceja, con exposición de la tabla anterior del seno
frontal, fresado del hueso y acceso al seno frontal; permite
la localización del receso frontal.3,5
El seno frontal se caracteriza por su anatomía variable, no
solo entre individuos sino en ambos lados en un mismo paciente, desde hipoplasia hasta neumatización extensa; además, puede haber compartamentalización, celdillas frontales
de tipo 4 con enfermedad que pueden ser difíciles de tratar.2
Los nervios supratroclear y supraorbitario, ramas de la división oftálmica del trigémino, se localizan a 1.5 y 2.5 cm de la
línea media en la región supraorbitaria. En 4 a 15% de las
personas uno de los senos frontales no se desarrolla.
DESTACAMOS
No debe confundirse la placa de Caldwell (correcta,
tomada a 1.8 metros o 6 pies) con la placa de Waters
(incorrecta) para realizar el templete para el abordaje
osteoplástico, ya que con esta última se sobreestiman
las dimensiones del seno frontal y existe riesgo de realizar la osteotomía en hueso no neumatizado, de dañar la
duramadre o el parénquima cerebral. La cirugía guiada
por imagen es muy precisa para planear las osteotomías
Aproximadamente 12 mm atrás de la cresta lagrimal, se localiza en la pared medial de la orbitaria, a la altura de la
sutura frontoetmoidal, la arteria etmoidal anterior, 6 mm
por atrás se localiza la arteria etmoidal posterior y 6 mm
por atrás se localiza el nervio óptico.1
3.1.3. Procedimiento de Riedel
Remoción de la tabla anterior del seno frontal, generalmente debida a osteomielitis.
Asimetría e hipoplasia de uno o los dos senos maxilares.
3.1.4.1. Lesión al lóbulo frontal/fístula de líquido
cefalorraquídeo
La sutura frontoetmoidal marca el nivel de la base del cráneo anterior.
Por osteotomía o fresado (trepanación) mal planeados y
violación de la tabla interna con laceración de la dura.2
Aunque la cirugía guiada por imagen ayuda a localizar mejor los límites del seno frontal, cuando no se dispone de ésta
2.3. Clasificación de complicaciones
Las complicaciones se clasifican por el sitio anatómico específico de acuerdo con el abordaje a cada seno y su severidad;
165
y se utiliza una templete esterilizado a partir de una radiografía de Caldwell tomada a 6 pies, se debe ser cuidadoso
en orientar correctamente la placa y colocarla apropiadamente (sobre el reborde orbitario superior); otra opción es
la transiluminación. El resultado de la entrada inadvertida
al espacio intracraneal incluye fístula de líquido cefalorraquídeo, hemorragia intracraneal o infección (meningitis,
absceso intracraneal) (Figura 1). Se recomienda una máxima profundidad de la trepanación (8 mm) para asegurarse
de mantener la integridad de la tabla posterior.3
3.1.4.2. Daño orbitario
Puede ocurrir en sus porciones superior y medial durante la
penetración al seno frontal con cincel o fresa.
3.1.4.3. Fractura de la pared anterior del seno frontal
La osteotomía de la pared anterior del seno frontal (con fresa reciprocante o cincel) para el colgajo osteoplástico debe
realizarse en forma biselada hacia el interior del seno, para
disminuir la posibilidad de daño a la tabla posterior y para
facilitar su recolocación al final del procedimiento; disminuyen así la posibilidad de su hundimiento, mala aposición
y deformidad secundaria.6 Durante la elevación del colgajo
osteoplástico las complicaciones se minimizan asegurándose que las esteotomías estén completas y manteniendo el
periostio intacto sobre la tabla anterior.
Para el procedimiento de trepanación del seno frontal el
cirujano debe no solo elegir el mejor punto de entrada (más
de 5 mm por arriba del piso del seno) sino su trayectoria
hacia el área más neumatizada, lo que ayuda a evitar daño
de la porción más superior y medial de la órbita (límite
lateral), el septo intrasinusal (límite medial), el receso del
frontal (límite inferior) y el techo del seno frontal (límite
superior).1
3.1.5.1. Estenosis o reestenosis del receso frontal
Cuando se remueve circunferencialmente la mucosa del
receso frontal o en casos de osteítis por inflamación persistente.
3.1.5.2. Cicatriz
La incisión bicoronal o supraciliar debe ser biselada para
evitar alopecia por daño a los folículos pilosos y afrontarse
por planos.
Por lesión al nervio supratroclear o supraorbitario durante
el procedimiento de trepanación o el osteoplástico (7%).
Se debe usar un endoscopio colocado en el foramen/hendidura supraorbitaria para transiluminar el seno frontal y
delinear sus bordes para realizar la osteotomía.6
3.1.5.4. Irregularidades en el contorno o hundimiento
de la pared anterior
Por necrosis de la pared anterior del colgajo frontal (en
casos de osteítis o mala afrontación de la tabla externa) o
cuando se remueven simultáneamente la pared anterior y
piso del seno frontal (procedimiento de Riedel) (8%).3
3.1.5.5. Fístula cutánea
Cuando se realiza trepanación o existe osteítis, la infección
puede crear una fístula a través del sitio de incisión.
3.1.5.6. Infección/osteomielitis
Los tejidos blandos adyacentes, la grasa utilizada para obliteración o el hueso (injertos óseos) pueden infectarse. Si se
daña la tabla interna puede ocurrir absceso dural, meningitis o cerebritis (3-10%).3
3.1.5.7. Mucocele
Figura 1. Tomografía computada: corte axial que muestra osteotomía frontal derecha extendida de manera inadvertida a la
tabla posterior del hueso frontal durante procedimiento osteoplástico; se identificó transoperatoriamente sin reporte de fístula de líquido cefalorraquídeo u otra complicación.
166
Es la complicación posoperatoria tardía más frecuente en
casos de obliteración del seno frontal. En caso de falla de
remoción (mediante fresado) de toda la mucosa del interior
del seno frontal u obliteración del conducto nasofrontal.
Puede ocurrir desde 1 a 42 años después de la cirugía, con
tiempo promedio de 7.5 años (2-7%).2 Tomar en cuenta
que la afección subyacente puede desplazar las estructuras
anatómicas (un mucocele frontoetmoidal puede desplazar
inferiormente la arteria etmoidal).
3.1.6. Recurrencia
La tasa de revisión usando colgajo osteoplástico, solo o
combinado con endoscopia, es de alrededor de 24%.
vegador o tomografía transoperatoria la fluoroscopia transoperatoria con arco en C puede ser de utilidad.
3.1.7. Prevención
El estudio prequirúrgico acucioso de los estudios de imagen
permite identificar variantes anatómicas o sitios de dehiscencia ósea; particularmente con la tomografía triplanar que
permite la visualización simultánea de cortes axiales coronales y sagitales, de gran utilidad para identificar la presencia
o ausencia de celdillas que puedan obstruir el receso frontal
(celdillas frontales o celdillas etmoidales supraorbitarias).2,5
• La fractura conminuta de la tabla anterior puede repararse con miniplacas.
• Cuando se descubre transoperatoriamente una fístula
de líquido cefalorraquídeo debe repararse en el mismo tiempo quirúrgico.5
• Cuando se forma un mucocele o existe infección persistente, o del material utilizado para obliteración, se
requiere cirugía de revisión; puede ser por sinusotomía
externa o con un procedimiento de Lothrop endoscópico (Draf III); en su caso un procedimiento de desobliteración dejando una férula en el tracto de drenaje.2
• En casos de osteomielitis, además de antibióticoterapia, debe removerse el tejido óseo (secuestrectomía)
con reconstrucción inmediata o retardada.
3.1.7.1. Consideraciones quirúrgicas
• La cirugía guiada por imagen puede ayudar a localizar estructuras importantes (receso del frontal).1
• Realizar una Incisión biselada para preservar los folículos pilosos y evitar una cicatriz visible.2
• Identificar las estructuras anatómicas durante la disección (paquete neurovascular supraorbitario) removiendo el borde inferior del foramen para su movilización.1
• Realizar la osteotomía de la tabla externa de forma
biselada para facilitar su reposición al fin del procedimiento (Figura 2).
• Minimizar la pérdida ósea utilizando sierra reciprocante u oscilatoria en lugar de fresa o cincel para el
colgajo osteoplástico.1
• Remover toda la mucosa, particularmente en la región del receso frontal, cuando se realizan procedimientos de obliteración.2
• Usar preoperatoriamente medicamentos antiinflamatorios, descongestionantes y antibióticos en caso de
infección prequirúrgica.2
3.2. Senos etmoidales
3.2.1. Etmoidectomía externa
Con incisión de 2-3 cm de longitud, posicionada entre el
nasion y el canto medial (1/3 de la incisión por arriba del
canto y 2/3 por debajo). La incisión es llevada hasta el periostio con cuidado de identificar y controlar la arteria angular; la periórbita es disecada y reflejada lateralmente con
un retractor maleable para preservar el contenido orbitario,
se identifica la sutura frontoetmoidal penetrando la lámina
papirácea por debajo de ésta para acceder al etmoides.3
3.2.2. Frontoetmoidectomía de Lynch
Remoción de las celdillas etmoidales con comunicación del
piso del frontal y el etmoides.3 La técnica de por sí ocasiona
hundimiento de la región.
Reconsiderar los límites de la osteotomía/fresado si no se
llega a un espacio neumatizado cuando uno considera que
ya debe estar dentro del seno; si no se dispone de neurona-
3.2.3.1. Hemorragia
Proveniente de ramas de la arteria angular o de las arterias
etmoidales.1
3.2.3.2. Hematoma retrobulbar
Por lesión o control inadecuado de las arterias etmoidales
con posibilidad de ceguera si no se resuelve antes de sesenta
minutos.1
3.2.3.3. Lesión al nervio óptico
Puede ocurrir durante la disección de la órbita y causa ceguera.
3.2.3.4. Lesión periorbital
La herniación de grasa orbitaria puede obstaculizar la visualización durante la disección y exponer a daño otras estructuras; demasiada herniación de la grasa periorbitaria puede
provocar enoftalmia.3
Figura 2. Cirugía osteoplástica del seno frontal, osteotomía de
la tabla externa biselada para facilitar su recolocación.
167
3.2.3.5. Lesión del músculo recto medial
Puede ocurrir durante la disección de la órbita medial, por
lesión a la tróclea o lesión directa; causa diplopía permanente de difícil manejo.3
de la pared orbitaria medial o que no se recoloque el tendón
cantal medial.3
3.2.4.4. Ectropion
3.2.3.6. Lesión a la base del cráneo con fístula de
líquido cefalorraquídeo
En incisión subciliar sin observar los 2-3 mm recomendados del borde palpebral, por disección en plano inadecuado
o por sutura inadecuada.
Puede ocurrir por lesión medial a la fóvea etmoidal.3
3.2.4.5. Epífora
Por lesión al aparato lagrimal.3
3.2.4.1. Cicatriz cosméticamente inaceptable
3.2.5. Prevención
Por incisión incorrectamente planeada o ejecutada o por
cicatrización queloide (Figura 3).3
Figura 3. Retracción palpebral, secundaria a abordaje externo
para manejo de mucocele.
• Cuando esté indicado conservar intacta la periorbita
para evitar herniación grasa y no exponer las estructuras intraorbitarias a daño.
• Durante la etmoidectomía externa tratar de conservar
el borde superior de la lámina papirácea para prevenir
el desplazamiento medial del contenido orbitario y
evitar el bloqueo del receso frontal.
• Preservar, cuando sea posible o esté indicado, el tercio posterior de la lámina papirácea para proteger el
nervio óptico.3
• Preservar la mucosa del receso frontal para evitar estenosis, o rotar un colgajo mucoso septal para cubrir el
receso frontal (colgajo de Sewall-Boyden) para reducir la tasa de estenosis a menos de 10%.3
• Si la hemorragia impide la adecuada visualización de
las estructuras la cirugía debe detenerse (por lo menos hasta controlarla).5
Es posible por daño a los paquetes neurovasculares supratroclear o supraorbitario.3
DESTACAMOS
• La equimosis palpebral, la protrusión y endurecimiento del globo ocular deben alertar sobre la posibilidad
de hematoma retrorbitario para su manejo inmediato.
• Se debe evitar la disección en la unión de la pared
medial de la órbita con el techo orbitario para reducir
la posibilidad de lesión a la tróclea.
• Cuando se realiza extensión subciliar de la incisión
debe disecarse el colgajo superficialmente, únicamente de la piel palpebral dejando intacto el músculo periorbitario, sólo penetrarlo para acceder al piso orbitario (a nivel del reborde orbitario) para evitar retracción
palpebral y ectropion.
3.2.4.3. Telecanto
Por disrupción del canto medial y desplazamiento lateral
del ligamento cantal medial, lo favorece la sobrerresección
168
La exposición de periórbita debe alertar a una disección
cuidadosa para no lesionar el músculo recto medial.
• La hemorragia de las ramas de la arteria angular generalmente se controla con cauterio bipolar.
• La hemorragia de la arteria etmoidal puede requerir
ligadura o clipaje.
• Cuando ocurre hematoma retroorbitario, independientemente que se solicite consulta a un oftalmólogo experto, debe realizarse inmediatamente cantotomía lateral
con sección del tendón cantal lateral (cantólisis) por
el propio cirujano; en casos de persistencia de presión
intraorbitaria incrementada (>40 mmHg) considerar
descompresión orbitaria. Los tratamientos adyuvantes
como manitol (1 g/kg i.v.) y esteroides de acción rápida
pueden reducir la presión intraorbitaria.5,2
• La lesión periorbital con exposición de grasa, si es pequeña, puede manejarse limitando la succión e instrumentación del sitio y cubriéndola.2
• El tendón medial debe reparase con sutura al periostio o con un tornillo de osteosíntesis.
3.3. Seno maxilar
3.3.3.7. Desvitalización de la dentadura maxilar
3.3.1. Cirugía de Caldwell-Luc
Por daño a los nervios alveolar superior, nasociliar, o ambos.
3.3.3.8. Estenosis vestibular
Consiste en crear, por incisión en el surco gingivobucal y
desperiostización de la pared anterior del seno maxilar, una
antrostomía a nivel de la fosa canina removiendo la mucosa
maxilar por raspado y la realización de una apertura en la
pared lateral nasal a nivel del meato inferior, o actualmente
en el meato medio.3
Reportada raramente con abordaje de desenguante facial debido a la incisión vestibular e intercartilaginosa circunferencial,
con sutura inadecuada al final del procedimiento (Figura 4).
3.3.2.1. Hemorragia
La hemorragia más severa ocurre por lesión, en la fosa pterigomaxilar, de la arteria maxilar interna o sus ramas cuando se penetra accidental o intencionadamente la pared posterior del seno maxilar.1 Particularmente debe controlarse
por visión directa la profundidad de la osteotomía cuando
se realiza maxilectomía o fractura de LeFort I para avances
maxilares o manejo de tumores.
3.3.2.2. Lesión al conducto nasolagrimal
Puede ocurrir cuando se realiza maxilectomía medial.
3.3.2.3. Lesión al piso orbitario
Puede ocurrir al momento de la introducción de un trocar,
cuando éste se dirige inapropiadamente hacia arriba, durante las osteotomías al realizar la ventana antral anterior
o durante la remoción de lesiones en el interior del seno
cuando éstas están insertadas en el techo sinusal maxilar.3
Figura 4. Tomografía computada con lesión a arteria maxilar
interna, durante osteotomía de LeFort, con formación de seudoaneurisma en la fosa pterigomaxilar.
DESTACAMOS
3.3.3.1. Dehiscencia de la herida
3.3.3.3. Infección
• En caso de hemorragia significativa posterior a osteotomía (Lefort) o ante epistaxis recurrente en pacientes
que fueron sometidos a tratamientos quirúrgicos, sospechar daño a la arteria maxilar interna en la fosa pterigomaxilar; clínicamente si se observa un hematoma
pulsátil. Es recomendable realizar un estudio de imagen (tomografía computada contrastada o angiografía) para descartar la formación de seudoaneurisma.
Puede involucrar los tejidos blandos e incluso aparecer osteomielitis; la tasa de infección de los sistemas de miniplacas es de 3-6%.
• Si existe fístula oroantral debe considerarse la posibilidad de infección sinusal persistente que debe ser
corregida.
Ocurre por aproximación inadecuada de los bordes de la
herida, por necrosis secundaria a sutura excesivamente
apretada, por mala selección de la sutura o por infección.3
3.3.3.2. Fístula oroantral
En casos de dehiscencia e infección.1
3.3.3.4. Hipoestesia facial
• Si se van a utilizar miniplacas primero colocarlas y realizar los orificios para los tornillos, removerlas de un
extremo y después realizar la osteotomía.
Por tracción o sección del nervio infraorbitario, puede ser
transitoria o permanente. Con el abordaje de desenguante
facial la hipoestesia se reporta transitoriamente en 60-80%.3
3.3.3.5. Recirculación de moco
3.3.4. Prevención
Por alteraciones del aclaramiento mucociliar dada la presencia de una ventana nasoantral.3
• Siempre contar con estudios de imagen preoperatorios para identificar variaciones anatómicas como
hipoplasia maxilar, así como para definir los límites
anatómicos del seno maxilar.
3.3.3.6. Mucocele
Cuando queda bloqueado el orificio maxilar.
169
• Realizar la incisión del surco gingivolabial con un
margen de al menos 5 mm por arriba de la encía para
facilitar su sutura.
• Identificar nervio y borde infraorbitarios por palpación para evitar su lesión durante la elevación del
periostio.
• Al realizar una punción antral con trocar usar una
técnica de giros para entrar al seno en dirección paralela a su piso; para evitar penetrar la pared posterior
o el techo sinusal.1
• Evitar ampliar excesivamente la ventana antral anterior para mantener el contrafuerte maxilar lateral.1
• Se puede realizar marsupialización del conducto/saco
nasolagrimal o dacriocistorinostomía intraoperatoria
con colocación de férula durante 3 meses en el sistema lagrimal si se resecaron la pared lateral nasal y el
saco lagrimal.7
• Un diente en mal estado (móvil, fracturado, con caries o con afección periapical) en una línea de fractura puede ser el portal para infección y es preferible
removerlo.
Figura 5. Angiografía con embolización de la arteria maxilar
interna lesionada.
Considerar y descartar, si es posible con estudios de imagen
(tomografía computada contrastada, angiografía, o ambas)
lesión vascular o formación de seudoaneurisma en casos de
traumatismo y hemorragia profusa antes de la exploración
quirúrgica.
• La hemorragia leve puede controlarse con electrocauterio, raramente se requiere taponamiento en caso
de tumores vasculares maxilares; en casos de lesión
traumática de la arteria maxilar interna o de sus ramas puede requerirse cauterización, ligadura, clipaje
o embolización. Dada la dificultad de manejo quirúrgico en casos de seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas el tratamiento de elección es endovascular, con
éxito reportado entre 71 y 100%; tasa de complicaciones de 17 a 27% (Figura 5).
• La dehiscencia de la herida, si no es extensa, se maneja inicialmente de manera expectante a su cierre por
segunda intención, ocasionalmente se requiere volver
a colocar puntos de sutura.1
• La fístula oroantral puede requerir cerrarse por colgajos mucosos pediculados, una vez que la infección
esté resuelta.
• La hipoestesia facial se maneja de forma expectante
cuando el nervio está íntegro;1 cuando es seccionado durante el abordaje (traslocación facial, etcétera) puede anastomosarse al final del procedimiento
(Figura 6).
170
Figura 6. Abordaje de desensamblaje facial, sección de nervio
infraorbitario; fue reparado al final del procedimiento.
3.4. Base del cráneo
Los abordajes externos a la base de cráneo anterior fueron
diseñados para casos de traumatismo, para la exposición (y
resección gruesa completa) de lesiones extradurales o intradurales localizadas en la línea media (y en algunos casos
para lesiones extraaxiales) y para anormalidades craneofaciales. En la actualidad, en algunos casos, estos abordajes
externos están siendo apoyados o sustituidos por procedimientos endoscópicos. Los abordajes combinados pueden
permitir una resección en bloque que puede ser relevante
para la supervivencia en algunos casos. Incluyen la resección craneofacial anterior, con abordajes como el fronto-
nasoorbitario (Raveh), el subfrontal, el transbasal extendido y el transfacial.6-10 Las complicaciones de la cirugía de
la base de cráneo se reportan en alrededor de 20% de los
casos.11
•
•
Edema frontal/lesión lóbulo frontal por retracción excesiva de los lóbulos frontales (2%). Hemorragia por lesión a
las arterias etmoidales, maxilar interna o carótida. Puede
también ocurrir hemorragia/hematoma epidural-subdural
(3%).11
•
•
3.4.3.1. Anosmia
Por sección de los filetes olfatorios a nivel de la lámina cribosa (75-100%).
•
3.4.3.2. Fístula de líquido cefalorraquídeo
calización intradural o extradural y potencial de malignidad).
Preservar los paquetes neurovasculares durante la disección.6
Reparar o sustituir con injertos o colgajos las lesiones
o resecciones de la duramadre. Algunos casos pueden
requerir drenaje lumbar.6
Remover toda la mucosa del seno frontal para evitar
la formación de mucocele.6
El uso de tejidos vascularizados (pericráneo, músculo
temporal), colgajos regionales o injertos libres vascularizados ha permitido reducir las tasas de infección
con estos abordajes.8
Limitar el uso de drenajes lumbares para disminuir la
incidencia de neumoencéfalo.9
La salida persistente de líquido cefalorraquídeo puede
deberse a reparación insuficiente de los defectos durales,
desplazamiento de los materiales utilizados en la reconstrucción dural (injertos o membranas), no identificación
de la fístula o presión intracraneal elevada (2-25%). Puede
asociarse con meningitis en 1-5% de los casos.7,10,11
Identificación transoperatoria de fugas de líquido cefalorraquídeo a través de la dura o del cierre dural para su adecuada reparación.6
• La fuga de líquido cefalorraquídeo puede repararse
por sutura dural directa, parche dural, colgajo pericraneal o cierre endoscópico. Es fundamental la localización del sitio o sitios de fístula. El cierre con varias
capas y el uso de pegamento de fibrina ha ayudado a
su manejo.6,10
3.4.3.3. Infección
Puede ser de los tejidos blandos (2-14%), frecuentemente
por Staphylococcus aureus, o intracraneal como absceso
epidural (4%) o meningitis. La osteomielitis (4%) puede
involucrar el hueso local o los injertos óseos utilizados. Se
manifiesta con inflamación y dolor persistente, así como
fístula (15% en abordaje por trauma).10
DESTACAMOS
• La disección lateral se realiza en plano subaponeurótico (entre la aponeurosis temporoparietal y la temporal
profunda) para preservar la rama temporal del nervio
facial que inerva al músculo frontal.6
3.4.3.4. Neumoencéfalo
Por efecto de válvula con entrada hacia el espacio intracraneal, puede producir incremento peligroso de la presión
intracraneal (2-10%).
• Cuando se realiza incisión bicoronal ésta debe colocarse suficientemente atrás para permitir disecar un
adecuado colgajo pericraneal, para sellar algún defecto del piso de la fosa craneal anterior.6
3.4.3.5. Ceguera
Se ha reportado raramente por lesión orbitaria o al nervio
óptico (4%).
3.4.3.6. Deformidad estética
• Para algunos abordajes el tamaño del seno frontal es
clave para determinar el tamaño de la craneotomía.6
En algunos casos de incisiones transfaciales, por necrosis de
los colgajos o fallas en la osteosíntesis (3%).
• Debe sospecharse fístula de líquido cefalorraquídeo
en casos de meningitis.10
3.4.3.7. Muerte
Por complicaciones neurológicas, hemorrágicas o infecciosas (2-4%).10,11
• La localización de la fistula puede facilitarse con punción lumbar y obtención de 10 mililitros de líquido
cefalorraquídeo que son mezclados con 0.1 mL de
fluoresceína a 10%, que es reinyectada en el espacio
intratecal a tasa de 1 mL por minuto (i.e. 10 minutos).2,10
3.4.4. Prevención
• Es de utilidad la cirugía guiada por imagen.
• Seleccionar el abordaje que permita el corredor quirúrgico más apropiado para cada lesión, en particular
por sus características (tamaño, vascularización, lo-
171
• Se han recomendado manitol y esteroides para el manejo del edema cerebral.9
• Los abscesos son tratados con drenaje quirúrgico, retiro de los fragmentos óseos infectados, remoción del
material de osteosíntesis, en su caso, cuidados de la
herida y antibióticos intravenosos. La reconstrucción
en casos de osteomielitis puede ser con malla de titanio, con o sin hueso trabecular.9,10
4. Conclusiones
• Los abordajes externos a los senos paranasales, solos
o combinados con endoscopia, continúan siendo una
opción quirúrgica que los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello deben conocer y dominar.
• Existe un potencial significativo de complicaciones,
que son diversas según el seno específico, debido a relaciones anatómicas individuales que deben ser consideradas por los cirujanos y los pacientes.
• Los estudios de imagen preoperatorios en tres planos
son indispensables para conocer la anatomía, las variantes anatómicas de los senos paranasales, las relaciones con las estructuras vasculares y nerviosas y el
tamaño y vascularización de la afección.
• Aunque no ha quedado aclarado el papel de la cirugía
guiada por imagen5 puede ayudar a prevenir e identificar tempranamente las complicaciones transoperatorias, particularmente en cirugías de revisión.
• El conocimiento de la anatomía quirúrgica, la correcta selección del abordaje con base en el reconocimiento de sus ventajas y limitaciones, así como la
ejecución apropiada de la técnica quirúrgica, pueden
disminuir la incidencia de complicaciones y secuelas.
• El manejo de las complicaciones puede ser quirúrgico, médico y con radiología intervencionista; algunas
requieren manejo multidisciplinario.12
172
5. REFERENCIAS
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20
Alteraciones de la cicatrización en la cirugía
Marcos Alejandro Jiménez Chovillón
Puntos clave
1.1. Unidades funcionales de la nariz
2. Generalidades
3. Problemas de cicatrización en la cirugía endoscópica de
senos paranasales
3.1. Factores ambientales
3.1.1. Daño térmico
3.1.2. Contaminación ambiental
3.1.3. Exposición laboral
3.1.4. Tabaquismo
3.2. Factores del paciente
3.2.1. Factores locales
3.2.1.1. Remodelación tisular
3.2.1.2. Osteítis
3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y
sobreinfección crónica
3.2.1.4. Alergia local
3.2.1.5. Autoinmunidad local
3.2.1.6. Poliposis nasosinusal
3.2.1.7. Cicatrización previa
3.2.2. Factores sistémicos
3.2.2.1. Rinitis alérgica
3.2.2.2. Enfermedad respiratoria exacerbada
por la aspirina
3.2.2.3. Asociación de asma bronquial con
sinusitis crónica
3.2.2.4. Otros síndromes asociados con
poliposis nasosinusal
3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades
granulomatosas
4. Causas de falla en la cicatrización en cirugía endoscópica
a nivel de la nariz respiratoria
4.1. Deformidad septal
4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores
5. Defectos de la cicatrización
5.1. Sinequias
5.2. Lateralización del cornete medio
5.3. Etmoidectomía incompleta
5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal
5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar
5.6. Mucoceles
5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía
6. Conclusiones
7. Referencias
• Las curaciones deben realizarse semanalmente retirando las costras pero sin producir nuevo sangrado
o erosión mucosa.
• Los mucoceles son complicaciones tardías que pueden presentarse hasta varios años después del procedimiento quirúrgico.
Puntos clave
• Muchas de las complicaciones en la cicatrización de
la cirugía nasosinusal se relacionan con el estado inflamatorio intrínseco del sitio quirúrgico y con los
factores ambientales que lo afectan.
• La mayoría de las complicaciones son secundarias a
la técnica quirúrgica, a un seguimiento posoperatorio
inadecuado o a ambas cosas.
• Es importante evitar zonas de denudación mucosa y
exposición de hueso.
Puede resultar útil para el rinólogo considerar al complejo nasosinusal como la unión de tres unidades funcionales distintas:1
1.1. Unidades funcionales de la nariz
173
a.Nariz respiratoria constituida por el septo, el cornete
inferior y la zona valvular. A través de esta división
pasa 85% del flujo aéreo en condiciones normales.
Las alteraciones a éste nivel (deformidad o perforación septal, hipertrofia o atrofia de cornetes inferiores) provocan directamente obstrucción nasal y flujos
aéreos anormales.
b.Nariz olfatoria, constituida esencialmente por el
complejo etmoidal (incluyendo las celdillas etmoidales), el vestíbulo y el corredor olfatorios. Las alteraciones a este nivel pueden producir de manera directa
sinusitis etmoidal y con frecuencia disosmia. El etmoides puede comportarse como un microambiente
proinflamatorio con tendencia a una mala cicatrización.2,3
c.Los senos paranasales maxilar, frontal y esfenoidal,
que también podrían llamarse senos paraetmoidales
por la íntima relación que guarda su drenaje y ventilación con el complejo etmoidal. De hecho, gran
parte de las afecciones en estos senos son secundarias
a padecimientos localizados en el etmoides.
2. GENERALIDADES
Para todo cirujano de nariz y senos paranasales pocas
cosas pueden resultar más frustrantes que el ver como
una cirugía inicialmente exitosa se empieza a complicar
durante el seguimiento posoperatorio por alteraciones
de la cicatrización. No es infrecuente que, a pesar de una
buena preparación preoperatoria y una técnica quirúrgica bien realizada, se presenten aberraciones cicatriciales
como sinequias o mucoceles. En muchos casos esto se
debe a factores ambientales o inflamatorios propios del
paciente que no fueron considerados o identificados con
antelación y que predisponían a una mala cicatrización.
En muchos otros, los trastornos en la cicatrización se
relacionan directamente con el acto médico y pueden
evitarse o tratarse oportunamente antes de convertirse
en una complicación. El cirujano debe realizar una cirugía limpia que favorezca la recuperación temprana de
la función nasosinusal tomando en cuenta los factores
ambientales y los procesos biológicos intrínsecos del paciente que pudieran afectar la cicatrización además de
llevar siempre un seguimiento posoperatorio meticuloso
y a largo plazo.
En este capítulo abordaremos primero los factores ambientales e inflamatorios (locales y sistémicos) propios del
paciente que podrían alterar los procesos de cicatrización
posquirúrgica de la región nasosinusal; posteriormente se
describirán las complicaciones más frecuentes atribuibles
a la técnica quirúrgica o al seguimiento posoperatorio inadecuados para cada subdivisión anatómica de la región
nasosinusal.
174
3. PROBLEMAS DE CICATRIZACIÓN EN LA CIRUGIA
ENDOSCÓPICA DE SENOS PARANASALES
3.1. Factores ambientales
3.1.1. Daño térmico
Se han reportado lesiones de tipo exostótico en cavidades
posquirúrgicas a largo plazo. Estas lesiones se identifican en
estudios tomográficos de control y no deben confundirse
con procesos de osteoneogénesis cicatricial posquirúrgica
(véase más adelante). Se ha especulado que las exostosis tienen relación con la irrigación con soluciones frías empleadas para los lavados nasales posoperatorios; el fenómeno se
compara con la aparición de exostosis en los conductos auditivos externos de nadadores expuestos al agua fría.4 Existe
aún poca información en torno al supuesto daño térmico
de los lavados nasales a pesar de que éstos se emplean de
manera casi universal en la práctica rinológica.
3.1.2. Contaminación ambiental
Se ha descrito que los pacientes expuestos a mayores concentraciones de partículas contaminantes en el ambiente tienen
mayor propención a desarrollar rinosinusitis crónica.5
3.1.3. Exposición laboral
Los datos actuales en la literatura permiten extraer pocas
conclusiones definitivas sobre el papel que tiene la exposición ocupacional o ambiental a agentes químicos o solventes en la inflamación nasosinusal crónica.5
3.1.4. Tabaquismo
Se ha demostrado ampliamente que el humo del tabaco
afecta al aclaramiento mucociliar y a la ciliogénesis de manera dependiente de la dosis. Existe además un subgrupo de
pacientes con hipersensibilidad al tabaco que los predispone a desarrollar procesos inflamatorios crónicos de las vías
aéreas superiores. Estos pacientes presentan alteraciones en
la inmunidad innata del epitelio nasosinusal como defectos en la expresión de membrana de receptores tipo-Toll,
menor activación de macrófagos tisulares y disminución de
la producción local de proteínas del complemento y de
β-defensinas tipo 2;5 estas últimas son enzimas bacteriostáticas altamente efectivas contra bacterias grampositivas
como estafilococos y estreptococos y con un efecto citotóxico sobre bacterias gramnegativas.
El humo del tabaco también se relaciona con una menor producción de IL-8 por parte de los linfocitos Th1, lo
que ocasiona menor quimiotaxis y activación de neutrófilos
a nivel tisular local facilitando la colonización y formación
de biopelículas bacterianas en cavidades posquirúrgicas.
Por otro lado, el humo del tabaco induce daño directo sobre la estructura del epitelio nasosinusal causando, sobre
todo, metaplasia de tipo escamoso.5 Algunos autores han
demostrado también una asociación significativa, entre el
consumo de tabaco y el desarrollo de poliposis nasosinusal,
a través de un efecto etmoidal proinflamatorio directo.6
Varios estudios demuestran que los pacientes fumadores
tienen peores resultados nasosinusales posquirúrgicos, con
menor control de los síntomás y mayor necesidad de cirugías de revisión.7 El tabaquismo pasivo también ha demostrado interferir con la regeneración ciliar en niños intervenidos con cirugía nasosinusal.8
depósito tisular de colágeno es un fenómeno irreversible
que guarda relación directa con el tiempo de evolución de
la afección inflamatoria, llegando a un punto en el que los
esteroides (tópicos o sistémicos) no ofrecen prácticamente
ningún beneficio.9 La remodelación profibrótica lógicamente repercute en una cicatrización posquirúrgica exagerada con tendencia al desarrollo de sinequias y fibrosis; además impide la normalización del aclaramiento mucociliar a
pesar de una cirugía bien realizada. Por lo mismo algunos
autores han propuesto diversas técnicas quirúrgicas radicales para eliminar la mucosa disfuncional.10
3.2. Factores del paciente
3.2.1.2. Osteítis
Existen factores intrínsecos del paciente que pueden favorecer una mala cicatrización; se clasifican en locales y sistémicos.
En algunas formas severas de rinosinusitis crónica, como la
fibrosis quística o la poliposis nasosinusal, pueden observarse
zonas de osteítis o engrosamiento óseo en estudios de imagen
de pacientes sin antecedentes de cirugía (Figura 1). Se considera que esta reacción osteítica es un factor de mal pronóstico
para la cicatrización posquirúrgica ya que favorece fenómenos de osteoneogénesis que pueden causar estenosis u obliteración de las cavidades quirúrgicas, así como persistencia de
la inflamación local.11,12 Se ha relacionado a la osteítis con la
presencia de pseudomona o con cirugías previas.13 Algunos
autores recomiendan el fresado del hueso osteítico con el fin
de evitar una reacción exagerada de osteoneogénesis.11
3.2.1. Factores locales
Son los factores tisulares preexistentes en el sitio que será
intervenido quirúrgicamente.
3.2.1.1. Remodelación tisular
La inflamación crónica puede inducir cambios mucosos
irreversibles comparables con los fenómenos de remodelación bronquial en el asma no controlado a largo plazo.
Se han identificado concentraciones elevadas de factor de
crecimiento transformante beta (TGF-β) que inducen, a
su vez, una significativa elevación en el número y activación de fibroblastos y miofibroblastos en el epitelio sinusal
de pacientes con sinusitis crónica (sobre todo la asociada
con poliposis nasal). Son células proinflamatorias como los
granulocitos y, sobre todo, los eosinófilos, que producen
grandes cantidades de TGF-β, además de IL-11 e IL-17,
que en conjunto llevarán a un mayor depósito de colágeno en la membrana basal del epitelio. De hecho existe una
relación directa entre el grado de inflamación eosinofílica
y el nivel de engrosamiento de la membrana basal que caracteriza a la rinosinusitis crónica. Desafortunadamente, el
3.2.1.3. Biopelículas bacterianas y sobreinfección
crónica
Sin duda la colonización de las cavidades posquirúrgicas
por biopelículas (biofilms) es un factor adverso a una adecuada cicatrización (Figura 2). Embebidas en esa matriz las
bacterias sobreviven fácilmente a la administración de antibióticos y propician un estado de sobreinfección e inflamación permanentes.14,15 Las biopelículas también pueden
tener un papel importante en la génesis de la poliposis nasosinusal, notablemente a través de la colonización crónica
por Staphylococcus aureus productor de enterotoxina. Esta
Figura 1. Cortes tomográficos de paciente con granulomatosis con poliangitis, sin antecedentes quirúrgicos previos. Presenta
gran destrucción de fosas nasales y perforación septal subtotal. A) Corte coronal: nótese el medio de contraste retenido en el saco
lagrimal izquierdo (flecha), el paciente presenta dacriocistitis crónica. El asterisco muestra zona de osteítis a nivel del agger nasi.
B) Corte coronal: nótese la osteítis que rodea completamente a la cavidad nasal única. C) Corte axial del mismo paciente: las
flechas señalan los ductos nasolagrimales. El asterisco rojo indica una zona de osteítis importante en el techo del seno maxilar. El
asterisco negro indica obliteración del seno esfenoidal por osteoneogénesis.
175
etmoides como órgano olfatorio vestigial con inmunidad
propia.1,20 Las repercusiones de ésta teoría son importantes,
sobre todo en el tratamiento de la poliposis nasosinusal;
misma que representa un grado máximo de inflamación
local persistente desfavorable para los procesos de cicatrización.
3.2.1.6. Poliposis nasosinusal
Figura 2. Imagen endoscópica de cavidad nasal izquierda de
paciente posoperado de cirugía endoscópica funcional por
sinusitis crónica. La flecha muestra una membrana amarillenta
adherida a una mucosa edematosa sobre la inserción del cornete medio. Este hallazgo es muy sugestivo de biopelícula bacteriana (C.M. = cornete medio).
enterotoxina tiene la capacidad de actuar como superantígeno, estimulando de manera directa y no especifica al receptor de células T, produciendo una activación policlonal
de células T veinte veces más potente que la mediada por la
activación antígeno específica del receptor a través de una
molécula presentadora de antígeno del complejo mayor de
histocompatibilidad.16,17 También se ha visto que la enterotoxina del Staphylococcus aureus favorece la resistencia local
a glucocorticoides, lo que interfiere con la acción benéfica
de estos fármacos durante el proceso de cicatrización.18
Los pacientes que padecen poliposis nasosinusal presentan,
como regla general, una mayor tasa de cirugías de revisión
y más fenómenos inflamatorios locales como degeneración
polipoidea, edema, fibrosis y recurrencia de los pólipos21
(Figura 3). El etmoides funciona como un microambiente en
donde se perpetúa esa inflamación, generalmente de predominio eosinofílico, que favorece la fibrosis, la osteítis, la sobreinfección y la remodelación mucosa irreversible.2,3,9 La génesis de algunos mucoceles también se ha relacionado con la
poliposis nasal ya que se han descrito mucoceles en pacientes
con pólipos nasales que no habían sido intervenidos previamente.22 Es importante mencionar que tanto los fenómenos
de alergia local, autoinmunidad local y poliposis nasosinusal
son propios del etmoides; la afección de los senos frontales,
maxilares y esfenoidales se da sólo por contigüidad y debe
resolverse al controlar el proceso inflamatorio etmoidal.
3.2.1.7. Cicatrización previa
En pacientes con antecedentes de traumatismo, radioterapia local o cirugía previa pueden encontrarse con frecuencia sinequias y fibrosis. Ese tejido previamente cicatricial
también favorecerá una cicatrización inadecuada en cirugías subsecuentes.23
3.2.1.4. Alergia local
Se han descrito fenómenos de alergia local a nivel etmoidal
encontrándose, sobre todo en tejido polipoideo, IgE antígeno específica contra la enterotoxina de Staphylococcus aureus en pacientes que simultáneamente presentaron pruebas cutáneas negativas y ausencia de respuesta sistémica al
mismo antígeno.16 Algunos hongos, sobre todo especies de
alternaria, también se han asociado con estos fenómenos de
alergia local.19 La alergia localizada en la mucosa etmoidal
refuerza la teoría de la existencia de una inmunidad propia
en el etmoides.1
3.2.1.5. Autoinmunidad local
En pacientes con poliposis nasosinusal se han identificado
autoanticuerpos antinucleares (ANA), de tipo IgA e IgM,
en la mucosa etmoidal y en el tejido polipoideo.20 Resulta
interesante el hecho de que no se encontraron dichos autoanticuerpos en la mucosa del cornete medio de los mismos pacientes, lo que refuerza nuevamente la teoría del
176
Figura 3. Imagen endoscópica de fosa nasal derecha de un paciente fumador con poliposis nasosinusal, posoperado de cirugía endoscópica. Nótese la degeneración polipoidea extensa
del cornete medio, la sinequia turbinoseptal (flecha) por detrás
de la cual se aprecia un gran pólipo en el corredor olfatorio
(asteriscos) (C.M.= cornete medio).
primarias son todas enfermedades que favorecen la inflamación crónica de la vía aérea en general. En estos pacientes suele presentarse un patrón de inflamación nasosinusal de franco predominio neutrofílico y biopelículas por
Pseudomona aeruginosa.40-42 Son frecuentes las intervenciones quirúrgicas múltiples, lo que causa mayor fibrosis de las
cavidades quirúrgicas.
3.2.2. Factores sistémicos
3.2.2.1. Rinitis alérgica
La rinitis alérgica es, sin duda, uno de los factores etiológicos que más se asocia con la inflamación nasosinusal
crónica, identificándose hasta en 60 a 85% de los pacientes.24-26 Además de causar importante inflamación sistémica
y local, con edema, infiltración eosinofílica y liberación de
citocinas proinflamatorias, la alergia también se ha relacionado con la resistencia al tratamiento con glucocorticoides,
tanto locales como sistémicos. La mayoría de los pacientes
posoperados de cirugía endoscópica por sinusitis crónica
emplean estos fármacos para el control posquirúrgico de
su patología de base, por lo que la resistencia a los mismos
favorece la inflamación perene y la mala cicatrización.27 Se
ha visto también que concentraciones elevadas de histamina favorecen la quimiotaxis y proliferación tisular de fibroblastos, lo que induce mayor fibrosis y mala cicatrización.28
3.2.2.5. Vasculitis y enfermedades granulomatosas
La granulomatosis con poliangitis y su variante eosinofílica (previamente conocida como enfermedad de ChurgStrauss), entre otras aún más raras, son enfermedades
caracterizadas por afección tisular extrema con infiltrado
inflamatorio crónico perivascular, edema, tejido de granulación y fibrosis que alteran directamente la cicatrización
posquirúrgica.43 Es indispensable tener un alto índice de
sospecha y controlarlas lo mejor posible antes de emprender la cirugía y durante el seguimiento. La granulomatosis
con poliangitis se asocia con la aparición de sinequias nasosinusales y osteítis en su fase cicatricial, por lo que en estos
pacientes será aún más probable que la cicatrización no sea
satisfactoria43 (Figura 1).
3.2.2.2 Enfermedad respiratoria exacerbada por la
aspirina
También conocida como síndrome de Samter o enfermedad de Widal esta afección se caracteriza por grados extremos de inflamación en las vías aéreas superior e inferior,
lo que clínicamente se traduce en rinosinusitis crónica
eosinofílica con o sin poliposis nasal, asma bronquial e
intolerancia a aspirina y otros inhibidores la COX-1.29 La
poliposis nasosinusal asociada con enfermedad respiratoria
exacerbada por la aspirina es la de mayor severidad; se le
asocia con mayores tasas de recurrencia y de cirugías de
revisión, con peores pronósticos funcionales y con asma
de difícil control.30-33 Una inflamación etmoidal severa se
asocia también con mayores trastornos de la cicatrización
local. Los glucocorticoides sistémicos y la desensibilización
a la aspirina pueden ser muy útiles en estos pacientes ya
que favorecen menores tasas de recurrencia y de cirugías
de revisión, mejores escalas endoscópicas, mejores puntajes
en escalas sintomáticas y también mejor cicatrización.34-37
4. CAUSAS DE MALA CICATRIZACIÓN EN LA
NARIZ RESPIRATORIA
4.1. Deformidad septal
La septoplastia es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente asociado con la cirugía endoscópica nasosinusal. Se ha demostrado que permite optimizar los resultados funcionales al mejorar directamente la función de la
nariz respiratoria y aliviando los síntomas del paciente. A
pesar de ello, es frecuente que el cirujano endoscopista no
corrija una desviación septal mientras ésta no interfiera con
el paso del endoscopio hacia la zona quirúrgica.44 Esta práctica puede resultar perjudicial ya que se ha demostrado que
una desviación septal no tratada puede favorecer de manera
directa la aparición de sinequias, la lateralización del cornete medio y hasta el cierre temprano por obstrucción fibrosa
de una sinusotomía maxilar en el lado de la desviación.44
Un cornete medio paradójico puede llegar a tener el mismo
efecto que una deformidad septal causando estrechamiento
del meato medio.
3.2.2.3. Asociación de asma bronquial con sinusitis
crónica
Gran parte de lo antes mencionado sobre la enfermedad
respiratoria exacerbada por la aspirina se repite en pacientes tolerantes a antiinflamatorios no esteroideos con asociación de asma y rinosinusitis crónica, con o sin atopia
demostrable. Se ha demostrado que los pacientes asmáticos
presentan mayor inflamación general de la vía aérea, mayor
inflamación etmoidal y mayor tasa de cirugías nasosinusales de revisión.38,39
4.2. Hipertrofia de los cornetes inferiores
Esta afección generalmente se asocia con rinitis crónica; si
bien no interfiere directamente con la cicatrización de una
cirugía endoscópica de senos paranasales sí puede dificultar
la realización de las curaciones posoperatorias o el paso de
medicación tópica hacia las cavidades quirúrgicas.
3.2.2.4. Otros síndromes asociados con poliposis
nasosinusal
5. DEFECTOS DE LA CICATRIZACIÓN
La fibrosis quística, la discinesia mucociliar primaria (entre
ellas el síndrome de Kartagener) y las inmunodeficiencias
La mayor parte de las cirugías endoscópicas de nariz y senos paranasales abordan primordialmente al laberinto et-
177
moidal, región en la cual pueden encontrarse también la
mayoría de las complicaciones del proceso cicatricial. Los
reducidos espacios quirúrgicos, las frágiles láminas óseas y
la delicada mucosa que las recubre pueden lastimarse fácilmente de manera inadvertida. De hecho, la mayoría de
las alteraciones cicatriciales que se manifiestan en los senos
maxilares, frontales y esfenoidales son secundarias a procesos cicatriciales o alteraciones a nivel del etmoides. Por orden de frecuencia, los trastornos de cicatrización que se han
observado en la cirugía etmoidosinusal son las sinequias, la
lateralización del cornete medio, la etmoidectomía incompleta (Incluyendo la uncinectomía incompleta y celdillas
de Haller no identificadas), la estenosis del receso frontal,
la estenosis de la antrostomía maxilar y el desarrollo de mucoceles.11,44,45 Con mucho menor frecuencia se presenta la
estenosis de la esfenoidotomía y la sinusitis esfenoidal yatrogénica.
5.1. Sinequias
Se trata de adherencias de tejido fibroso que suelen formarse
entre dos superficies cruentas o con erosión mucosa y cercanas entre sí (Figura 3). Las sinequias representan la complicación posquirúrgica más frecuente de la cirugía sinusal: 10 a
40% de los casos en diversas series de la literatura.44
Se han descrito factores prequirúrgicos de riesgo de sinequias tras una cirugía etmoidosinusal. Los más importantes son:
1. Cirugía etmoidal previa.
2. Presencia preoperatoria de sinequias.
3. Deformidad septal.
4. Costras o granulomas en fosas nasales.
5. Peores puntajes prequirúrgicos, tanto radiológicos
como endoscópicos.41
En relación al último punto se piensa que las sinequias
pueden ser una manifestación de la tendencia excesiva de
algunos pacientes a la inflamación crónica y a la formación
de fibrosis. Estos pacientes presentan alteraciones en la inmunomodulación de los fibroblastos a nivel nasal.9 Muchas
veces, las sinequias no conllevan ninguna repercusión clínica mientras no interfieran con el drenaje y la ventilación
de las cavidades sinusales. De hecho algunas veces se crean
sinequias yatrogénicas de manera voluntaria entre el septo
nasal y el cornete medio para evitar que este último se desplace lateralmente y cierre la cavidad etmoidal46 (Figura 4).
Las repercusiones clínicas que pueden tener las sinequias son las siguientes:
1. Pueden indicar un fenotipo de enfermedad más severa.
2. Pueden obstruir directamente el flujo aéreo y la ventilación.
3. Pueden impedir la motilidad mucociliar y el drenaje.
4. Pueden impedir el paso de la medicación tópica hacia
la cavidad de etmoidectomía.
178
Figura 4. Imagen endoscópica de una cavidad de nasalización
izquierda con preservación de cornete medio en un paciente
con poliposis nasal. Nótese la sinequia turbinoseptal realizada
intencionalmente para prevenir la lateralización del cornete (flecha). La cavidad se aprecia limpia, bien epitelizada y sin datos
de recurrencia (C.M.= cornete medio; C.I.= cornete inferior).
Sin duda, el principal tratamiento de las sinequias es
su prevención durante el procedimiento quirúrgico. Es
importante evitar erosiones o laceraciones de la mucosa,
sobre todo en áreas anatómicas estrechas. Es preferible emplear instrumentos cortantes para resecar los septos óseos
sin ejercer tracción alguna sobre la mucosa del hueso que
permanecerá en la región quirúrgica y así evitar zonas de
hueso denudado.11 Es importante también corregir toda
alteración anatómica que cause estrechamiento de la zona
quirúrgica, como las desviaciones septales o los cornetes
paradójicos. En algunas regiones es útil el diseño de colgajos mucosos que permiten cubrir alguna zona denudada
de mucosa, lo que impide que dos superficies cruentas se
adhieran. Al terminar la disección, también pueden emplearse espaciadores o taponamientos de materiales absorbibles como geles o espumas impregnadas de antibiótico
y esteroide que favorecen una buena cicatrización. Se dice
que el espaciador ideal debe ser absorbible, hemostático y
favorecedor de una buena cicatrización. Pero los agentes
hemostáticos comúnmente empleados, como el Surgicel®
o el Gelfoam® , pueden ser desfavorables a una adecuada
cicatrización temprana. Estudios recientes han mostrado
resultados prometedores con microesferas porosas de polisacáridos o con gel de quitosano que parecen favorecer
la cicatrización y funcionan también como hemostáticos
locales al ser aplicados al término de la cirugía.47
Algunos autores han empleado mitomicina C local al
final de la disección con el objetivo de impedir el desarrollo de sinequias y han reportado una reducción de hasta
66%.48 Pero no todos los estudios han mostrado resultados
tan satisfactorios con la mitomicina por lo que su empleo
aún no está plenamente sustentado.49 También se han em-
pleado diversos tipos de espaciadores y materiales no absorbibles como Silastic® , férulas de silicón o dedos de guante
de látex con el fin de mantener abierta la cavidad quirúrgica
y evitar el contacto entre superficies cruentas durante las
primeras fases de la cicatrización.47,50 Se ha demostrando
que un espaciador no absorbible debe permanecer en el
sitio quirúrgico durante por lo menos 48 horas para que
exista una disminución significativa en la incidencia de
sinequias o lateralización del cornete medio.51 Además, se
ha sugerido que impregnar los espaciadores, absorbibles o
no, con glucocorticoides puede aportar un efecto benéfico
adicional sobre la cicatrización local.51,52
Si a pesar de una buena técnica quirúrgica y del empleo
de espaciadores se desarrollan sinequias, es importante resecarlas tempranamente durante las curaciones periódicas,
antes de que lleguen a ser demasiado extensas o a consolidarse. Se ha reportado que la frecuencia ideal para realizar
las curaciones posoperatorias es de por lo menos una vez a la
semana53 ya que uno de los factores más relacionado con el
desarrollo de sinequias son las costras en exceso.53,54 Durante
la curación sólo deben retirarse las costras que se desprendan
con facilidad y debe evitarse a toda costa producir algún sangrado o erosión de la mucosa. En ocasiones, durante la curación puede considerarse oportuno interponer algún material
absorbible o no absorbible entre dos superficies erosionadas
con el fin de evitar la formación de nuevas sinequias. Se ha
visto que los lavados nasales con soluciones iso- o hipertónicas son importantes también para evitar que se formen costras en exceso en las cavidades quirúrgicas. Los lavados facilitan la remoción temprana de costras, coágulos y biopelículas
durante las curaciones.55 Algunos autores emplean champú
para bebé como agente surfactante para eliminar fácilmente
costras y biopelículas de las cavidades quirúrgicas y así favorecer una mejor cicatrización.56
tados a mediano y largo plazos y menores tasas de recurrencia.59 Sin embargo, la denudación de hueso en la cavidad de
la etmoidectomía tiende a favorecer una mayor reacción fibroblástica, con engrosamiento mucoso y fibrosis que inducen una cicatrización contráctil que literalmente tracciona al
cornete medio o sus remanentes, colapsando frecuentemente
a la cavidad de la etmoidectomía58 (Figura 5).
Se ha observado que la resección parcial o total del
cornete medio también favorece que el remanente de su
lámina vertical se desplace en dirección lateral y colapse a
la cavidad de la etmoidectomía.60 En un estudio reciente
nuestro grupo demostró que la preservación del cornete
medio disminuye significativamente la tasa de complicaciones de la cicatrización como la lateralización del cornete, el
colapso de la etmoidectomía o la formación de mucoceles,
aún en cirugías con remoción mucosa.58
Otro factor importante en la lateralización del cornete
medio es la pérdida de su estabilidad estructural. Una manipulación excesiva del cornete, como la medialización forzada durante una etmoidectomía o la lateralización durante
una esfenoidotomía transnasal, puede fracturar su lámina
vertical o sus inserciones. También puede desestabilizarse si
se reseca completamente su lamela basal al disecar las celdillas etmoidales posteriores. Por lo mismo se recomienda
manipular lo menos posible al cornete medio y preservar la
porción horizontal de su lamela basal disecando al etmoides posterior por arriba de la misma.58
Existen técnicas quirúrgicas pueden devolver cierta
estabilidad al cornete medio tras una cirugía etmoidal. Se
puede crear voluntariamente una sinequia entre la cabeza
del cornete medio y el septo al erosionar la mucosa de ambas estructuras46 (Figura 4). También pueden suturarse am-
5.2. Lateralización del cornete medio
Esta complicación se relaciona íntimamente con la formación de sinequias pues comparten similares mecanismos
biológicos. Es común que ambas complicaciones se presenten simultáneamente ya que las propias sinequias pueden ejercer una tracción sobre el cornete medio hacia una
posición lateral. La lateralización del cornete medio por sí
misma rara vez es sintomática, pero sí se asocia con una
mayor necesidad de cirugías de revisión porque favorece la
aparición de estenosis del receso frontal con atrapamiento
de mucosa inflamatoria a nivel etmoidal y el desarrollo de
mucoceles, además de que impide la realización de curaciones y la penetración de fármacos hacia la cavidad quirúrgica.57,58
En ciertas ocasiones puede considerarse necesaria la remoción parcial o completa de la mucosa etmoidal para obtener un mejor control de la afección; tal es el caso de la
poliposis nasosinusal difusa donde se ha demostrado que la
cirugía radical con remoción de mucosa ofrece mejores resul-
Figura 5. Imagen endoscópica de fosa nasal izquierda tras una
nasalización con resección de cornete medio. Nótese la lateralización del remanente del cornete medio fusionado a la pared
lateral nasal (flecha). La cavidad de la etmoidectomía se encuentra colapsada. El asterisco al fondo de la imagen muestra
el ostium esfenoidal permeable.
179
bos cornetes medios contra el septo; esto último ha mostrado ser más económico y altamente efectivo para prevenir la
lateralización de los cornetes.61 También pueden emplearse
taponamientos o espaciadores etmoidales como los descritos para la prevención de las sinequias.47
5.3. Etmoidectomía incompleta
Durante una cirugía funcional con frecuencia se preservan
las celdillas etmoidales que no están afectadas; sin embargo
en ciertas zonas, sobre todo a nivel del complejo ostiomeatal y del receso frontal, algunas particiones óseas no
identificadas adecuadamente, desplazadas inadvertidamente o resecadas incompletamente pueden favorecer la aparición de nueva afección inflamatoria o la persistencia de la
inflamación. La resección incompleta del proceso uncinado
puede favorecer que no se identifique el ostium de drenaje
del seno maxilar o que haya una estenosis persistente del
infundíbulo etmoidal, lo que producirá inflamación persistente a niveles maxilar o etmoidal.11 Una celdilla de Haller
no identificada o resecada de manera incompleta también
puede causar estenosis del infundíbulo etmoidal (Figura 6).
Figura 6. Corte coronal de estudio tomográfico de paciente
con rinosinusitis crónica, posoperado de cirugía funcional endoscópica. El paciente persiste con descarga purulenta recurrente bilateral. En el lado izquierdo se aprecia una celdilla de
Haller que no fue resecada (asterisco) y en el lado derecho se
aprecia un remanente de proceso uncinado (flecha). Es evidente
el engrosamiento de la mucosa de ambos senos maxilares.
180
En el receso frontal la resección inadecuada de la porción
superior del proceso uncinado, o la resección inadecuada
de las celdillas del agger nasi, supraorbitarias o etmoidofrontales, puede provocar la no resolución o la aparición
de novo de una sinusitis frontal,11 además de favorecer el
eventual desarrollo de mucoceles frontoetmoidales.22,62
En enfermedad inflamatoria crónica severa, como la
poliposis nasal, se ha demostrado que la disección etmoidal
incompleta se asocia con mayores concentraciones séricas
de IgE, con peores puntajes sintomáticos y mayor descontrol del asma, lo que confirma el papel central del microambiente etmoidal en la inflamación del resto de la vía aérea.63
5.4. Estenosis u obliteración del tracto nasofrontal
Sin duda el receso del frontal es una de las zonas quirúrgicas
más difíciles de abordar por su alta complejidad y variabilidad anatómica. Está delimitado anteriormente por la pared
posterior de la celdilla del agger nasi, posteriormente por
la pared anterior de la bula etmoidal, lateralmente por la
lámina papirácea y medialmente por la lámina vertical del
cornete medio; desemboca superiormente hacia el orificio
del seno frontal. Además, se encuentra dividido de manera
sagital por la porción superior del proceso uncinado que
puede insertarse lateralmente sobre la lámina papirácea o
medialmente hacia la fóvea etmoidal o la lámina vertical del
cornete medio, provocando que el seno frontal drene hacia
el meato medio o hacia el hiato semilunar, respectivamente.64 Dentro del receso frontal pueden encontrarse múltiples celdillas neumatizadas como agger nasi, supraorbitarias, frontales suprabulares y las del receso terminal.11 Tal
complejidad anatómica en un espacio tan estrecho facilita
el traumatismo mucoso o la fractura de las láminas óseas
que delimitan a cada espacio, lo que puede ocluir el drenaje nasofrontal. Además, la denudación circunferencial de
mucosa con exposición ósea favorece la aparición de inflamación crónica, fibrosis y sobre todo osteoneogénesis que
puede obliterar por completo al receso frontal.11 Se estima
que la estenosis del tracto nasofrontal puede presentarse en
33 a 50% de las cirugías funcionales del etmoides y que
12 a 30% de éstos casos requerirá de cirugía de revisión.65
Como se mencionó anteriormente la lateralización del cornete medio y la presencia de sinequias pueden ocasionar
el cierre secundario del drenaje del tracto nasofrontal con
sinusitis frontal subsecuente y mayor riesgo de mucoceles
a ese nivel.
Para evitar la estenosis nasofrontal es fundamental un
buen manejo de los tejidos y la preservación de la mucosa
durante la disección. Es importante realizar una meticulosa evaluación prequirúrgica del drenaje nasofrontal, en
los estudios de imagen, y una adecuada identificación de
estructuras durante el procedimiento. Hay que tomar en
cuenta que, con excepción de la osteítis y de la inflamación
residual, el resto de las estenosis del tracto nasofrontal son
yatrogénicas.66
natural que no hayan sido alteradas a nivel mucoso.73 Por
lo mismo, se recomienda no alterar al ostium maxilar a menos que éste presente afección inflamatoria o se encuentre
estenótico.
La primera causa de falla en una meatotomía media es
la obstrucción persistente;11,74 ésta puede ser debida a una
resección incompleta del proceso uncinado que puede encubrir enfermedad inflamatoria residual o evitar la visualización del ostium natural, lo que ocasiona que éste no sea
incluido dentro del área de la meatotomía generando un
fenómeno de recirculación mucosa, entre el ostium natural
y la meatotomía, con sobreinfección de secreciones e inflamación crónica.75 En ocasiones el proceso uncinado se
encuentra atelectásico o adherido a la lámina papirácea, lo
que dificulta su remoción completa (Figura 7).
Otra causa frecuente de obstrucción del ostium natural del maxilar es la estenosis o cierre completo del mismo
por fibrosis, sobre todo si se resecó demasiada mucosa de
manera circunferencial a nivel del ostium. También puede
haber obstrucción causada por sinequias entre el ostium y
alguna celdilla etmoidal residual o un cornete medio lateralizado (Figura 8). Una celdilla de Haller mal disecada
puede, además ser foco de inflamación residual, favorecer el
edema y la fibrosis locales11,74 (Figura 6). En ocasiones una
meatotomía media bien realizada puede complicarse con
inflamación crónica por el drenaje anómalo de secreciones
purulentas provenientes del seno frontal o del etmoides anterior. En esos casos, una cirugía de revisión a nivel etmoidofrontal puede resolver el problema maxilar.11,74
Otra causa de inflamación maxilar persistente son cuerpos extraños en su interior, sobre todo hacia el piso del
seno. Pueden encontrarse secuestros óseos por fragmentos
de hueso desprendidos en cirugías previas, piezas dentarias
o material de endodoncia.11,74 Es importante descartar en
esos casos la presencia de una fístula oroantral. Muchas
veces la persistencia de una sinusitis maxilar es debida al
remodelamiento irreversible de la mucosa o una extensa
reacción osteítica subyacente. En esos casos extremos puede
erradicarse la mucosa del seno.9,11,74
En pacientes con la pared antronasal en una posición
muy medializada se ha observado que una meatotomía media amplia puede favorecer también un flujo aéreo anormal dentro del seno, esto ocasiona no sólo una importante
desecación mucosa sino también la entrada de alérgenos
y partículas contaminantes que favorecen inflamación y
Debido a la relación directa que guarda la inserción superior del proceso uncinado con el drenaje del seno frontal, una uncinectomía incompleta o demasiado traumática
puede ser suficiente para ocasionar una sinusitis frontal. En
la misma medida, una uncinectomía bien realizada puede ser suficiente para liberar el drenaje del seno frontal.64,67
Durante la permeabilización del ostium frontal, también
puede ser útil la ampliación del receso frontal resecando
hueso a nivel de la axila o inserción anterosuperior del cornete medio. Esto permite una visión directa del receso frontal y una resección completa de las celdillas del agger nasi,
dando acceso directo al orificio frontal.68 Terminando el
procedimiento se acomoda un colgajo de la misma mucosa
del cornete medio en el receso frontal para evitar la estenosis del mismo o la lateralización del cornete.68,69 Al igual
que en el etmoides también se han empleado férulas y espaciadores de diversos materiales (absorbibles o no absorbibles) en el receso frontal con el fin de evitar su reestenosis.65
Algunos autores emplean también la irrigación o aplicación
directa de glucocorticoides para mejorar la cicatrización local.70,71
La osteítis previa es uno de los principales factores de
riesgo para el fracaso en una cirugía de seno frontal ya que
puede favorecer una reacción severa de neoformación ósea
(tras la cirugía) con subsecuente estenosis u obliteración del
drenaje nasofrontal.11-13 En tales circunstancias puede llegar
a ser necesario el uso de fresas de alta velocidad para poder
repermeabilizar el seno frontal mediante alguna de las técnicas descritas por Draf (Cuadro 1) en las cuales se realiza
un fresado más o menos extenso del hueso del piso de los
senos frontales.11,12,72
5.5. Estenosis y falla en sinusotomía maxilar
Muchas de las causas de falla en la cirugía endoscópica de
seno maxilar son idénticas a las descritas para otras áreas
anatómicas. La realización de una sinusotomía maxilar o
meatotomía media no es tan inocua como pudiera pensarse. Algunos estudios han mostrado que el traumatismo
quirúrgico del ostium puede resultar perjudicial debido a
que tiene el potencial de producir un flujo aéreo anormal
dentro del seno, puede afectar el aporte vascular y la inervación de la mucosa e interfiere, en mayor o menor grado,
con el aclaramiento mucociliar.73 Se ha observado que por
más amplia que sea la antrotomía, el flujo de moco seguirá dirigiéndose principalmente hacia las zonas del ostium
Cuadro 1. Técnicas de Draf para rescate del seno frontal
Tipo de cirugía
Técnica
Draf I
Disección completa del receso frontal, respetando el piso del seno frontal
Draf IIa
Draf I con fresado del piso del seno frontal desde lámina papirácea hasta lámina vertical del cornete medio
Draf IIb
Draf I con fresado del piso del seno frontal desde lámina papirácea hasta septo nasal
Draf III
Draf IIb bilateral con resección de porción superior de septo y de septo interseno creando un gran orificio común
181
sobreinfección crónicas. Por tal motivo es recomendable,
sobre todo en pacientes con esta variante anatómica, que
el ostium natural sólo sea ampliado de manera moderada
y con una máxima preservación de la mucosa.11,73 En casos
de afección intrínseca del aclaramiento mucociliar, como
pueden ser la fibrosis quística, la discinesia mucociliar primaria o el síndrome de Sjögren, el drenaje del seno maxilar
dependerá en gran parte de la fuerza de gravedad. En esos
pacientes se recomienda la realización una megantrostomía
que conecte al meato medio con el inferior.11 En el seno
maxilar también pueden presentarse mucoceles. Estas lesiones se tratan a continuación.
5.6. Mucoceles
Figura 7. Corte coronal de estudio tomográfico de paciente
con sinusitis maxilar derecha. Es evidente la lateralización (atelectasia) del proceso uncinado (flecha) que causa estrechamiento importante del infundíbulo. El caso se resolvió con una uncinectomía.
Figura 8. Imagen endoscópica de fosa nasal derecha de una
paciente posoperada de cirugía endoscópica funcional. Nótese la gran sinequia creada voluntariamente entre el septo y el
cornete medio. A pesar de ello, el borde inferior del cornete se
encuentra lateralizado y directamente en contacto con el ostium
del maxilar ocasionando una sinusitis maxilar. La etmoidectomía
anterior se encuentra permeable y bien cicatrizada (asterisco).
182
Se definen como lesiones seudoquísticas de contenido mucoso.76 Suelen presentarse en la región frontoetmoidal en 60 a
80% de los casos (Figura 9) siguiendo por orden de frecuencia el etmoides, el seno esfenoidal y el seno maxilar.22
Los mucoceles pueden ser causados por obstrucción
mecánica secundaria a traumatismos craneofaciales, cirugías del complejo naso-orbito-sinusal y neoplasias, o por
mecanismos inflamatorios como los presentes en sinusitis
crónica, alergia y fibrosis quística.62 La popularización de la
cirugía endoscópica de senos paranasales se ha visto acompañada de un aumento dramático en la incidencia de mucoceles y hoy en día el antecedente de cirugía nasosinusal
es el factor etiológico más importante en la génesis de la
mayor parte de estas lesiones22,62 que pueden desarrollarse
entre los primeros meses y hasta 23 años después del procedimiento quirúrgico; aunque la gran mayoría se diagnostica durante los seis primeros después de la cirugía con una
incidencia máxima entre los 2 y 3 años.22
Pero no todo paciente con obstrucción mecánica de las
cavidades sinusales desarrolla mucocele. Un estudio experimental en perros no logró generar ningún mucocele tras
la obstrucción ósea intencional del tracto de drenaje nasofrontal.77 Otros estudios realizados en Inglaterra demostraron la presencia de múltiples mediadores de la inflamación
y moléculas de adhesión como IL-1, TNF-α, ICAM-1,
selectina-E y PGE2 en el revestimiento epitelial de los mucoceles;61,78 también se han descrito mucoceles en senos paranasales de pacientes con poliposis nasosinusal que no habían sido sometidos a cirugía previa.22 Tal parece, entonces,
que para el desarrollo de un mucocele deben conjuntarse
factores inflamatorios regionales como la poliposis nasal,
la osteítis o la sobreinfección crónica y factores obstructivos locales como fragmentos óseos, celdillas etmoidales
residuales, sinequias y tejido cicatricial. Observaciones posquirúrgicas sugieren que la lateralización del cornete medio
y las sinequias, al causar colapso de la cavidad de etmoidectomía, propician también el atrapamiento de mucosa previamente inflamada por la enfermedad de base, todo lo cual
favorece la aparición de mucoceles.58 Por lo mismo, todo
esfuerzo que se haga con el fin de evitar la lateralización del
Figura 9. A) Corte tomográfico coronal de una paciente con síndrome de Crouzon, operada de cirugía craneofacial hace 13 años.
Se aprecia imagen sugestiva de mucocele frontoetmoidal derecho (asterisco). B) Fotografía transoperatoria de la misma paciente
que muestra la transiluminación de la cavidad del mucocele tras su marsupialización endoscópica. C) Imagen endoscópica de la fosa
nasal derecha de la misma paciente que muestra el receso frontal permeable y la cavidad del mucocele marsupializada hacia la fosa
nasal. La reconstrucción del piso del seno frontal no fue necesaria (C.M.= cornete medio).
báquico y que evite, dentro de lo posible, la exposición a
contaminantes ambientales. Antes de la cirugía el médico
debe de intentar controlar o estabilizar todos los factores
inflamatorios locales y sistémicos, así como identificar en
los estudios de imagen cualquier alteración anatómica que
pudiese interferir con la cicatrización o dificultar la realización de curaciones. Ya en el quirófano el cirujano debe
de realizar una cirugía limpia y meticulosa, preservando
al máximo la mucosa nasosinusal siempre que eso esté indicado y manteniendo áreas quirúrgicas amplias, libres de
desgarros y de espículas óseas. Al terminar el procedimiento
pueden emplearse agentes hemostáticos y espaciadores que
favorezcan una buena cicatrización.
De suma importancia es también el seguimiento posoperatorio periódico y frecuente. Durante las curaciones
deben extraerse las costras que se desprendan con facilidad
y resecar las sinequias incipientes. Es importante también
que el paciente realice adecuadamente sus lavados nasales
y la aplicación de los glucocorticoides tópicos correspondientes; las infecciones del sitio operado deben tratarse
oportunamente. El seguimiento del paciente posoperado
debe mantenerse a largo plazo debido a que algunas complicaciones pueden presentarse incluso años después de la
intervención.
Finalmente, todos los esfuerzos que se hagan, tanto por
parte del paciente como del médico, deben ir encaminados
a la obtención de cavidades quirúrgicas amplias, limpias y
con buena reepitelización mucosa, lo que repercutirá en
una mejora sustancial de la calidad de vida del enfermo.
cornete medio y la estenosis nasofrontal debe de redituar en
una menor incidencia de estas lesiones.58
Hoy en día el tratamiento más recomendado para los
mucoceles en senos paranasales es su marsupialización quirúrgica (Figura 9), aún cuando éstos se asocien con erosión
ósea hacia la órbita o la fosa anterior. Se ha visto que existe
regeneración espontánea de los límites óseos en por lo menos 66.6% de los pacientes tras la marsupialización endoscópica, siempre y cuando no se haya causado disrupción
del periostio circundante.79 La resección de mucoceles por
vía externa debe reservarse sólo a casos muy extensos o que
no sean accesibles por vía endonasal.
5.7. Estenosis y falla en esfenoidotomía
La mayor parte de las afecciones cicatriciales que se pueden
presentar en el seno esfenoidal son muy similares a las antes
descritas para los otros senos paranasales, por lo cual sólo
se mencionarán de manera breve. La principal afección es
la sinusitis crónica secundaria a estenosis del ostium por inflamación o sinequias provenientes del cornete medio o del
etmoides posterior.11 Durante una esfenoidotomía es muy
importante evitar la erosión circunferencial de la mucosa a
nivel del ostium ya que esto puede causar su estenosis y obliteración por fibrosis u osteoneogénesis. También pueden
presentarse reacciones de osteoneogénesis u osteítis en el
seno esfenoidal cuando no se respeta su mucosa. La génesis de mucoceles dentro del seno esfenoidal sigue el mismo
modelo que el antes descrito para los mucoceles frontoetmoidales.
6. Conclusiones
7. Referencias
El éxito de una cirugía endoscópica nasosinusal no sólo depende de lo que el cirujano realice en la sala operatoria. El
paciente debe ser evaluado exhaustivamente antes del procedimiento con el fin de identificar factores que pudieran
favorecer una mala cicatrización posquirúrgica. Idealmente
debe solicitarse al paciente que interrumpa el hábito ta-
1.
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185
21
Prevención y manejo de complicaciones intracraneales
en la cirugía endoscópica nasosinusal
Eulalio Vivar Acevedo, Alejandro Vargas Aguayo
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Anatomía
3. Complicaciones intracraneales
3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio
3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía
3.1.1.3. Tratamiento
3.1.1.4. Cuidados posoperatorios
3.1.2. Hemorragia intracraneal
3.1.3. Daño cerebral directo
3.2. Complicaciones posoperatorias
3.2.1. Meningitis
3.2.2. Neumoencéfalo
3.2.3. Absceso epidural
3.2.4. Absceso cerebral
3.2.5. Empiema subdural
3.2.6. Trombosis del seno cavernoso
5. Conclusiones
6. Referencias
• El manejo de estas complicaciones requiere de la participación de un equipo multidisciplinario.
PUNTOS CLAVE
• La complejidad de la anatomía propia de los senos
paranasales y las estructuras que se encuentran alrededor explican el potencial de complicaciones al realizar cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales.
• Las complicaciones en cirugía endoscópica son poco
frecuentes y las intracraneales lo son aún más.
• Las complicaciones intracraneales tiene altas morbilidad y mortalidad.
• La identificación de la complicación intracraneal es
la clave para evitar una secuela importante e incluso
la muerte.
• Fiebre persistente o cefalea muy intensa en el posoperatorio inmediato deben alertar sobre la posibilidad
de una complicación intracraneal.
• La complicación intracraneal más frecuentemente reportada es la fístula de líquido cefalorraquídeo.
La cirugía endoscópica, al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, implica riesgos debido a la complejidad
anatómica propia de la nariz, de los senos paranasales y de
las estructuras que los rodean (órbita y su contenido, fosa
craneal anterior, seno cavernoso, arteria carótida interna,
etcétera);1 además de que el campo operatorio es en realidad estrecho y sus paredes tienden a sangrar fácilmente. La
cirugía endoscópica de senos paranasales, cuando se realiza por manos expertas, es un procedimiento relativamente
seguro; sin embargo, las complicaciones siguen presentándose a pesar de los cambios en las técnicas y mejoras en el
equipo e instrumental.2
La cirugía endoscópica ha tenido grandes avances en
áreas como la cirugía endoscópica endonasal de la base
del cráneo (por ejemplo la resección de tumores en la fosa
187
craneal anterior y la cirugía de hipófisis, entre otras) pero
con sus consecuentes riesgos.3,4 La incidencia de complicaciones en cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales es muy variable. Complicaciones menores como
sinequias, penetración a la grasa periorbitaria y sangrados
menores son las más reportadas con una tasa aproximada
de 6.9%. Las complicaciones mayores son aún menos frecuentes pero de consecuencias potencialmente desastrosas; de estas últimas la incidencia aproximada es 0.85% y
las fístulas de líquido cefalorraquídeo son las más comúnmente reportadas.5,6
2. GENERALIDADES
2.1. Anatomía
La contigüidad de los senos paranasales con la base del cráneo implica un gran riesgo durante una cirugía endoscópica. Esto puede resultar en serias y graves complicaciones
intracraneales durante el procedimiento quirúrgico o en
los periodos posoperatorio inmediato y tardío. Las referencias anatómicas convencionales son la clave del éxito de
cualquier procedimiento quirúrgico, por lo que es de vital
importancia identificarlas para poder realizar un procedimiento seguro. Hay que tomar en cuenta que las referencias
anatómicas pueden variar entre pacientes y, más aún, en
cada lado de un mismo paciente. Además, las referencias
anatómicas pueden alterarse según el grado de neumatización de los senos paranasales o el tipo de afección subyacente.7 Ciertos factores anatómicos, como lo delgado de
la lamela lateral de la lámina cribiforme (nueve veces más
delgada que la correspondiente fóvea etmoidal) hace que
esta zona específica de la base del cráneo sea muy vulnerable (Figura 1). Incluso la simple manipulación con instrumentos como las cánulas de succión y los fórceps pueden
resultar en un daño inadvertido con la subsecuente fístula
de líquido cefalorraquídeo. Las variaciones en la anatomía
de esta región fueron clasificadas por Keros, de acuerdo con
la profundidad de la fosa olfatoria, como sigue: tipo I (profundidad de 1-3 mm); tipo 2 (profundidad de 4-7 mm) y
tipo 3 (profundidad de 8-16 mm).8,9
El cornete medio es una parte clave en cualquier procedimiento endoscópico ya que es una referencia importante
para identificar la profundidad en la que se está trabajando.
El cornete medio, en su inserción superior a la base del
cráneo, separa la lámina cribiforme de la fóvea etmoidal. La
duramadre está fuertemente adherida a nivel de la lámina
cribiforme y la fóvea etmoidal, por lo que cualquier lesión a
este nivel puede resultar en un desgarro de la misma. Las arterias etmoidales son una referencia anatómica importante
para delimitar toda la extensión de la base del cráneo (fosa
craneal anterior), por lo que su adecuada visualización o
identificación es de gran ayuda. Hay que tener en cuenta
que para identificar la arteria etmoidal posterior se debe de
localizar primero el rostrum del esfenoides para así saber el
188
Figura 1. Tomografía, corte coronal: lámina cribiforme y lamela
lateral (flecha).
nivel de la base del cráneo. La arteria etmoidal posterior se
encuentra anterior a ese rostrum esfenoidal y generalmente
no es tan prominente como la arteria etmoidal anterior;
esta última es más fácil de dañar ya que generalmente se
encuentra más expuesta. Para localizar la arteria etmoidal
anterior es importante tener siempre como referencia la
bula etmoidal en su parte más alta, ya que la arteria se encuentra detrás de ésta. La arteria etmoidal anterior va en la
base del cráneo de la órbita al interior de la fosa olfatoria,
hay que tener en cuenta que puede tener zonas de debilidad
debido a que puede estar en un mesenterio o dehiscente,
por debajo de la base del cráneo, prácticamente dentro del
seno etmoidal. El daño yatrogénico de estas arterias puede
ocasionar su retracción dentro del contenido orbitario y
originar un hematoma orbitario con la consecuente pérdida de la visión.
DESTACAMOS
Cuando se trabaja la base del cráneo lo ideal es contar
con el apoyo de otros servicios como neurocirugía o
hemodinamia para que, en caso de alguna emergencia,
se pueda proceder de forma inmediata.
Las complicaciones intracraneales serias, como una evidente fístula de líquido cefalorraquídeo, el daño cerebral
directo o la lesión de algún vaso sanguíneo importante, se
pueden detectar en el momento mismo de la cirugía; pero
también se pueden presentar en forma tardía en la etapa
posoperatoria, por ejemplo neumoencéfalo y problemas
infecciosos como meningitis, absceso epidural, subdural o
cerebral y la ya mencionada fístula de líquido cefalorraquídeo.
tecal para aumentar la presión del líquido cefalorraquídeo y
de esta forma visualizar la fístula. En ocasiones es necesario
pasar fluoresceína intratecal pero esto puede acarrear serias
complicaciones como mielitis transversa, convulsiones e
incluso la muerte cuando se utilizan dosis muy elevadas.12
Mattox y Kennedy13 utilizaron dosis de 0.2 mL, diluidos en
10 mL de líquido cefalorraquídeo, a pasar en 15 minutos
dos horas antes de la cirugía y no observaron reacciones
adversas en más de 40 procedimientos.
3. COMPLICACIONES INTRACRANEALES
El líquido cefalorraquídeo es producido por los plexos
coroides en una cantidad aproximada de 20 mL/h en el
adulto; es decir, cerca de 500 mL por día, lo que equivale
a cuatro veces más el volumen del compartimiento del líquido cefalorraquídeo, que es de 90 a 150 mL. La presión
normal del líquido cefalorraquídeo varía de 70 a 180 mm
de agua. La cantidad de glucosa que contiene es dos terceras
partes de la sanguínea, raramente debajo de 50 mg/mL. No
contiene plaquetas, leucocitos o precursores de fibrina, no
posee elementos de autorreparación por lo que pequeños
defectos con fístula de líquido cefalorraquídeo pueden ser
recurrentes o persistentes. La incidencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo en abordajes endoscópicos es muy
variable y depende de la experiencia del cirujano, del tipo
de afección inflamatoria o tumoral, si se trata cirugía de
revisión o de técnicas extendidas a la base del cráneo.10 A
pesar de los esfuerzos para evitar dañar la base del cráneo
estas fístulas se pueden presentar tanto en la etapa intraoperatoria como en la posoperatoria.
3.1.1.2. Diagnóstico de fístula tardía
La fistula de líquido cefalorraquídeo debe ser sospechada
en una historia clínica que mencione salida de líquido claro por una u otra fosas nasales (Figura 2). En ocasiones el
paciente puede quejarse de un sabor salado en la boca o
en la faringe. Un examen meticuloso de la cavidad nasal
(con endoscopio de O grados y endoscopios angulados) es
mandatorio. En un paciente que con fistula es posible, en
ocasiones, observar una membrana mucosa unilateralmente más húmeda, aunque dicha apreciación es sumamente
difícil. Un cambio en la presión intracraneal puede provocar rinorraquia siendo útil inclinar la cabeza hacia adelante
y hacia abajo en relación con el cuello; también la maniobra de Valsalva puede ser de utilidad. Antihistamínicos, esteroides tópicos o anticolinérgicos tópicos nasales ayudan a
distinguir una fístula de una rinorrea hialina por una rinitis
alérgica o vasomotora; en caso de fístula esos fármacos no
van a aliviar la rinorraquia. Los síntomas como la obstrucción nasal y los estornudos estarán usualmente ausentes en
las fístulas. Por el contrario, los pacientes con meningitis de
repetición y neumoencéfalo sugieren la presencia de fístula.
3.1.1.1. Diagnóstico intraoperatorio
Si se sospecha fístula durante una intervención es muy importante que el cirujano logre una hemostasia adecuada; el
área debe ser inspeccionada cuidadosamente con la finalidad de determinar la localización y el tamaño del defecto
en la base del cráneo y el daño a la duramadre. En ocasiones, en campos quirúrgicos libres de sangrado, se puede observar la salida de líquido claro pero, en casos de un campo
quirúrgico con sangre se observa una corriente oscura entre
la sangre, o a veces se distingue un signo de deslavado en la
sangre cercana al sitio de la fístula.11 Se puede colocar un
papel filtro en el sitio de sospecha y la diferencia de osmolaridad entre el líquido cefalorraquídeo y la sangre hará que
se forme un halo en pocos minutos.
DESTACAMOS
Se debe contar con un campo quirúrgico limpio de sangre ya que la mala visión puede ser el escenario para
una complicación. En caso de sangrado se debe ser
meticuloso en la hemostasia y no proseguir el procedimiento quirúrgico hasta que éste se haya controlado
adecuadamente.
Si el cirujano sospecha la fístula pero es incapaz de localizarla puede pedirle al anestesiólogo que realice una maniobra positiva de Valsalva para aumentar la presión intracraneal; esto puede resultar en una súbita fuga del líquido
en el área de sospecha. Si esto falla se puede colocar un
drenaje lumbar y pasar 10 mL de solución fisiológica intra-
Figura 2. Rinorraquia al inclinar la cabeza hacia adelante.
189
Deben ser hechos todos los esfuerzos por colectar líquido para examen bioquímico y así confirmar el diagnóstico. La concentración de azúcar del líquido cefalorraquídeo
debe equivaler a dos tercios de la concentración sanguínea.
El método más preciso para determinar líquido cefalorraquídeo es la presencia de beta-2-transferrina pero se requiere un mínimo de 0.5 mL de muestra. La cantidad de cloro
en líquido cefalorraquídeo es de alrededor de 120 mEq/L,
mayor que la cantidad en suero que es de 98-112 mEq/L.
3.1.1.3. Tratamiento
Hay dos formas de abordar el problema: el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico. Las fistulas que aparecen en el posoperatorio deben ser manejadas conservadoramente, con el paciente en cama, en posición supina con la
cabeza levantada unos 45 grados, drenaje lumbar y diurético
por al menos tres días. Sin embargo, si la fistula persiste el
paciente debe ser sometido a tratamiento quirúrgico.
El drenaje lumbar tiene complicaciones inherentes
como convulsiones, formación de hematomas, abscesos y
ventriculitis. Dada la posibilidad de infección del catéter
por estafilococo en la mayoría de los casos se requiere del
uso de antibióticos profilácticos. Los principios básicos
para la reparación quirúrgica de la fístula son: a) identificación del sitio preciso; b) preparación meticulosa del área
a sellar y c) la adecuada colocación del material de injerto.
Con el avance en las técnicas endoscópicas la reparación
por esta vía tiene un porcentaje de éxito de 90% evitando
la morbilidad de una craneotomía. En el abordaje endoscópico se realiza una exposición amplia de la zona sospechosa
de lesión; si el defecto aparenta estar en la fóvea etmoidal
se hacen etmoidectomías anterior y posterior, descubriendo todo el techo del etmoides. Si el defecto se encuentra a
nivel de la lámina cribosa se aborda entre el cornete medio
y el septo nasal. Una vez localizado el sitio de la fístula se
remueve la mucosa de alrededor y se raspa o se fresa ligeramente el hueso circundante. Cuando el defecto está a nivel
de la lamela lateral de la lámina cribiforme es difícil localizarlo y en ocasiones requiere de la resección del cornete
medio para poder explorar adecuadamente. En caso de herniación de la duramadre se hace una ablación de la misma
con electrocauterio, siendo meticulosos en la hemostasia
para evitar una hemorragia intracraneal.14
Si se ha colocado un drenaje lumbar en el preoperatorio
se extraen aproximadamente 10-15 mL de líquido cefalorraquídeo para disminuir la presión y poder colocar el injerto.
Una vez preparado el terreno se procede a la colocación del
injerto que va a sellar la fístula. El injerto se puede colocar
entre el hueso y la duramadre (underlay) o sobre el defecto
(overlay);15 puede usarse una sola capa de injerto o varias.
Son diversos los materiales descritos para la reparación de las
fístulas e incluyen injertos autógenos y alógenos, biomateriales sintéticos, bioadhesivos y materiales de empaquetamiento
absorbible o no absorbible. Usualmente las fístulas que ocu190
rren durante una cirugía de senos paranasales son pequeñas
(menos de 1 cm) y no requieren de materiales con mucho
soporte como en los defectos grandes de la base del cráneo
tras la resección de tumores. Ya colocado el injerto se procede
a empaquetar con varias capas de material absorbible para
dar un poco de soporte al injerto.16
3.1.1.4. Cuidados posoperatorios
Se pueden utilizar antibióticos y diuréticos en el posoperatorio. La acetazolamida es un diurético que disminuye 48%
la producción de líquido cefalorraquídeo; la dosis recomendada es de 500 mg por día. El reposo absoluto en cama
es también indicado y, en algunas ocasiones, mantener la
punción lumbar por algunos días permite una presión del
líquido cefalorraquídeo niveles adecuados mientras se lleva
a cabo la cicatrización inicial pero teniendo en mente que
también puede ser una vía de diseminación de infecciones.
DESTACAMOS
Ante la duda de afectación a la base del cráneo es mejor tomarse un poco más de tiempo y verificar si existió
daño o no. En caso de que el daño exista hay que repararlo en forma inmediata y proteger adecuadamente
al paciente con antibióticos de amplio espectro para
evitar complicaciones posteriores.
3.1.2. Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal secundaria a daño de la arteria
cerebral anterior o de la arteria carótida interna puede llevar
a un desastre, principalmente cuando hay una exposición
insuficiente para controlar el sangrado, como puede ocurrir
en una cirugía endoscópica. La arteria cerebral anterior corre cerca del nervio olfatorio y es susceptible de laceración si
el área cribiforme es dañada. El curso de la arteria carótida
interna es variable en la región de la pared lateral del seno
esfenoidal (Figura 3). Similarmente, cualquier daño al tejido cerebral puede ser desastroso provocando una hemorragia intracraneal.17 Las regiones en las que puede ocurrir una
lesión arterial con hemorragia intracraneal son:
a) Techo del etmoides en donde la arteria cerebral anterior se puede dañar mediante ramos intradurales o
subaracnoideos.
b) A nivel de la lámina cribiforme en donde el daño a la
arteria comunicante anterior puede ocurrir.
c) Pared lateral del seno esfenoides en donde puede haber daño a la arteria carótida interna, dehiscente en
8% de los casos. Inclusive se han reportado casos de
fístulas caroticocavernosas al dañar la pared lateral del
seno esfenoidal.
El manejo de estas complicaciones incluye el empaquetamiento inmediato, la realización de una craneotomía por
parte de neurocirugía o la oclusión del vaso nutricio con
Figura 3. Carótidas internas en la pared lateral del seno esfenoidal.
balón por parte de radiología intervencionista. Mantener la
perfusión cerebral preservando, en la medida de lo posible,
el vaso sanguíneo es la mejor opción. La reparación vascular
se puede intentar a través de diversos medios; si el defecto
en el vaso es pequeño la coagulación con bipolar en los
bordes de la lesión puede controlar la hemorragia. También
se ha utilizado músculo como si fuera un parche o a manera de empaquetamiento. Suturar el vaso puede resultar en
estenosis además de que, por lo estrecho del espacio, esto
resulta prácticamente imposible.18
Figura 4. Herniación en la fosa craneal anterior que, desde el
punto de vista clínico, semeja un pólipo nasal.
nuca, vómito, fotofobia, convulsiones, parálisis de nervios
craneales, confusión, letargia, alteración del estado mental,
y déficit neurológico focal.11 Ante la sospecha de meningitis
se deben realizar en forma inmediata hemocultivos y punción lumbar (si no existe contraindicación para la misma).
El tratamiento requiere el empleo de antibióticos de amplio
espectro y esteroides.
3.1.3. Daño cerebral directo
3.2.2. Neumoencéfalo
La lesión inadvertida del parénquima cerebral puede ocurrir en casos en que la afección misma invade la cavidad nasal, como en el caso de un meningoencefalocele (Figura 4),
o destruye la base del cráneo haciendo difícil distinguir el
límite anatómico entre la fosa nasal y la cavidad craneal. Al
penetrar en el parénquima cerebral el peligro potencial es
que se lesionen algunas estructuras vasculares y se produzca
un hematoma intracraneal. De ahí que cuando el cirujano se percate de este problema debe de ser meticuloso en
cauterizar apropiadamente cualquier sitio de sangrado y
en reparar el defecto para prevenir complicaciones tardías.
Difícilmente se presentará déficit neurológico aunque hay
casos reportados de lesión a algunos nervios craneales después de una cirugía endoscópica.
El término neumoencéfalo, una colección de aire en el cráneo, la describió Wolf en 1914. Sin embrago, fue Chiari
(1884) quien reportó un caso de aire en el cráneo en un
paciente con etmoiditis severa. El aire es atrapado en el espacio subaracnoideo para causar neumoencéfalo a tensión.
La causa exacta no es bien conocida pero se cree que es
debido a dos posibles mecanismos:
a) Efecto de válvula: mecanismo que permite que el aire
entre en los espacios intracraneales a consecuencia de
un incremento en la presión de la nasofaringe por acción de tos, estornudos o sonarse la nariz en pacientes
con un defecto craneal.
b) Efecto de “botella invertida”: cuando sale líquido cefalorraquídeo a través de un defecto dural se crea un
gradiente de presión negativa que origina que el aire
sea succionado al interior del cráneo.19
El aire es entonces atrapado en las meninges o en el
cerebro con el consecuente incremento en la presión intracraneal. Los síntomas más comunes son: cefalea, náusea y
vómito. En el período posoperatorio inmediato puede haber cambios en la conciencia, convulsiones y meningismo.
El tratamiento incluye reposo en cama con elevación de
la cabeza, administración de oxígeno a 100% (que even-
3.2. Complicaciones posoperatorias
3.2.1. Meningitis
La meningitis es la complicación intracraneal posoperatoria más común después de una cirugía de senos paranasales. La infección puede alcanzar las meninges a través de
la extensión directa de un defecto en la base del cráneo,
a través de los canales vasculares o perivasculares, por una
tromboflebitis, o a través de los vasos linfáticos. Los signos y síntomas incluyen cefalea severa, fiebre, rigidez de
191
tualmente puede reemplazar el dióxido de nitrógeno); esto
puede ser suficiente para tratar el neumoencéfalo pero ocasionalmente se requiere de aliviar la presión mediante aspiración con agujas después de trepanación, enfocándose
posteriormente a sellar el defecto en la base del cráneo.
3.2.3. Absceso epidural
Es una infección supurativa localizada en el espacio entre la
duramadre y el hueso subyacente. Las etiología, patogénesis y
bacteriología son similares al empiema subdural. Es una lesión
de crecimiento lento, lo cual explica la presentación clínica insidiosa. El dolor de cabeza es una queja usual pero el paciente
puede estar asintomático hasta que se complica con un empiema subdural o una invasión más profunda (absceso cerebral).1 Para diagnosticarlo se prefiere la resonancia magnética
por sobre la tomografía porque permite visualizar pequeñas
colecciones; puede también diferenciar entre efusión estéril,
hematomas y pus. El tratamiento es medicoquirúrgico.
3.2.4. Absceso cerebral
Esta es una de las complicaciones raras en cirugía de senos
paranasales. Generalmente es secundaria a meningitis o a
trombosis de seno cavernoso. La secuencia de eventos es
infección de la venas diploicas, diseminación de la infección a través de los senos venosos a las venas cerebrales y
cerebritis. Esto ocasiona la formación de un absceso con
la licuefacción del parénquima cerebral, el cual es seguido
por una proliferación de fibroblastos formando una cápsula
en un intento por limitar el daño. Si esto prosigue llega a
romperse dentro del ventrículo resultando en meningitis
purulenta con incremento de la presión intracraneal y muy
probablemente llevará al paciente a la muerte.
Los síntomas del absceso cerebral dependen del lóbulo
involucrado con ciertas características generales tales como
dolor de cabeza, cambio súbito en la personalidad, datos de
aumento en la presión intracraneal, datos de meningitis y
déficit neurológico focalizado. Los estudios de imagen generalmente revelan el sitio y tamaño de la lesión. Los organismos usualmente responsables son Streptococcus milleri,
Staphylococcus aureus, Bacteriodes spp y Peptostreptococcus.
El tratamiento es medicoquirúrgico.
3.2.5. Empiema subdural
Es la colección de pus en el espacio entre la duramadre y la
membrana aracnoides. La patogénesis involucra tromboflebitis y diseminación de la infección al espacio subdural vía
venas emisarias o a una osteomielitis de la base del cráneo
acompañada de un absceso epidural. Las manifestaciones
clínicas son:
a) Signos y síntomas relacionados con el incremento de
la presión intracraneal.
b) Irritación meníngea.
c) Inflamación cortical focalizada provocando hemiparesia, hemiplegia, parálisis ocular, convulsiones, etcétera.
192
El empiema subdural es una emergencia médica y debe
ser efectuada una exploración quirúrgica inmediata.
3.2.6. Trombosis del seno cavernoso
El seno cavernoso está en el espacio entre el periostio del
hueso esfenoidal y el desdoblamiento de la duramadre. El
seno cavernoso corre a lo largo del hueso esfenoidal de ambos lados en la fosa craneal media. La arteria carótida interna y el sexto nervio craneal pasan a través de él. Tercero,
cuarto y quinto pares craneales se hallan en la pared lateral.
El seno cavernoso es diferente a otros senos venosos porque
tiene diversos tabiques dividiendo la sangre en espacios. La
trombosis del seno cavernoso puede ser causada por tromboflebitis ascendente vía venosa después de una infección
de los senos paranasales o durante el posoperatorio. Los pacientes manifiestan dolor de cabeza, proptosis, edema de
párpado, náusea, vómito, dolor ocular, papiledema, estasis
venosa y hemorragia en el fondo óptico. Es síntoma tardío
la oftalmoplejia total causada por daño de los pares craneales tercero, cuarto y sexto. Pocos pacientes padecen fiebre
alta. El tratamiento incluye altas dosis de antibióticos, anticoagulantes y agentes fibrinolíticos.20
DESTACAMOS
En todo paciente operado de los senos paranasales
que presenta fiebre, cefalea intensa o alteración del
estado de conciencia debe sospecharse una complicación intracraneal.
El diagnóstico oportuno de una complicación y su adecuado manejo inmediato es sumamente importante parar disminuir las secuelas permanentes y la posibilidad de muerte.
El entrenamiento en las técnicas endoscópicas es indispensable para trabajar en esta área en forma más segura. Ello
implica tanto prácticas de disección en cadáver como la
supervisión durante la etapa de formación en la residencia
o en un adiestramiento formal. Es muy importante, para
adquirir destreza en el manejo de los endoscopios, entender la anatomía de manera tridimensional, conceptualizar
la profundidad de los senos paranasales, principalmente en
ese laberinto etmoidal.
La identificación de las referencias anatómicas es de
vital importancia para prevenir complicaciones, teniendo
siempre en mente que éstas pueden variar ampliamente de
un caso a otro. El análisis tomográfico con cortes milimétricos en el preoperatorio es de suma importancia para la
realización de cualquier procedimiento quirúrgico en esta
área. La presencia de una enfermedad, el sangrado o la cicatrización (en casos con cirugía previa) pueden alterar o distorsionar la anatomía. Además, los estudios preoperatorios
deben ayudarnos a decidir el plan quirúrgico y a reconocer los casos de riesgo. El conocimiento anatómico no va a
ser sustituido por ningún equipo como el neuronavegador
(muy útil en algunos procedimientos) ni por ningún estudio radiológico previo a la cirugía.
Se debe comenzar con una técnica meticulosa, teniendo
en mente que existen áreas de mayor riesgo; no obstante,
las complicaciones se presentan aún en manos experimentadas. La idea es lograr una intervención sin prisa, evitando lastimar áreas que puedan provocar sangrado profuso
o en capa; aunque en ocasiones éste no sea tan intenso los
sangrados en capa obstaculizan mucho la visión, pudiendo
perderse de vista las referencias anatómicas y provocando
desorientación. De ahí que se debe cohibir cualquier punto hemorrágico con algodones o cotonoides embebidos de
vasoconstrictor o mediante electrocauterio. Si el sangrado
sigue siendo muy profuso y dificulta la visión lo ideal es detener el procedimiento antes de causar un daño secundario.
Un aspecto a considerar es la posibilidad de perder la
sensación de profundidad, con relativa facilidad, en los
procedimientos endoscópicos; que se traspase la base del
cráneo con algunos instrumentos varios centímetros antes
de percatarse y de que el problema sea reconocido.19 La base
del cráneo no se encuentra al mismo nivel en toda su extensión, a medida que uno profundiza más en el área quirúrgica ésta cambia, siendo en la parte anterior mucho más
alta que en la parte posterior (Figura 5). Al trabajar la base
del cráneo, en casos de enfermedad extensa, especialmente
con pérdida de las referencias anatómicas, es de gran ayuda
localizar primero el seno esfenoidal y, partiendo de ahí, trabajar a nivel del techo del etmoides de posterior a anterior.
Hay que tener en cuenta que el proceso uncinado puede tener variaciones anatómicas y estar insertado hacia el
cornete medio o, en ocasiones, hacia la base del cráneo; se
debe evitar una manipulación muy brusca hacia la parte
superior del mismo. Otro aspecto importante es que la base
del cráneo localizada entre el cornete medio y el septo (lamina cribosa) generalmente se encuentra más abajo que la
base del cráneo localizada entre el cornete medio y la órbita
(fóvea etmoidal). En ocasiones la base del cráneo se puede
encontrar adelgazada por diversos procesos como poliposis
recurrente, osteítis, mucoceles, tumores o sinusitis fúngica.
Al trabajar los senos paranasales uno debe contar con
el instrumental mínimo necesario. Se deben escoger el instrumento y el tamaño apropiados ya que un instrumento
demasiado grande puede obstruir el campo visual, además
de que es más fácil dañar inadvertidamente con el mismo.
Por otro lado, trabajar con un instrumento al cual uno no
está acostumbrado puede originar problemas técnicos importantes. Se debe evitar excesiva manipulación del cornete
medio (Figura 6), especialmente en su inserción vertical. Los
movimientos del cornete medio en su parte anterior pueden
resultar en una fractura de la base del cráneo con la consecuente fístula de líquido cefalorraquídeo. El cornete superior
está insertado en la base del cráneo y se debe de tener cuidado de no traumatizarlo demasiado. La avulsión de las fibras
olfatorias puede causar una fístula dural sin fractura.
5. CONCLUSIONES
La cirugía endoscópica de nariz y senos paranasales es un
procedimiento que ha demostrado eficacia en una gran diversidad de afecciones tanto benignas como malignas; es
una cirugía muy segura pero no carente de la posibilidad
de eventos adversos secundarios de diversa índole, entre de
ellos las complicaciones intracraneales. Las complicaciones
intracraneales, afortunadamente, tienen baja incidencia;
aunque el avance en las técnicas endoscópicas dirigidas a
la base del cráneo ha provocado su incremento. La fistula
de líquido cefalorraquídeo es la complicación intracraneal
Figura 6. La inserción del cornete medio (en la porción vertical) se dirige hacia la base del cráneo; puede ser lastimada con
facilidad.
Figura 5. Tomografía, corte sagital: inclinación de la base del
cráneo de anterior a posterior (15 grados aproximadamente).
193
más frecuente y puede presentarse en el transoperatorio o
en los posoperatorios inmediato y tardío. Su tratamiento
es muy sencillo cuando se detecta con precisión el defecto
en la base del cráneo. La reparación es un procedimiento
con altos índices de éxito, independientemente del tipo de
tejido que se utilice como injerto.
Una complicación potencialmente mortal es la lesión
a grandes vasos como la arteria carótida interna, cuando se
daña requiere de actuar en forma inmediata y el apoyo de
un equipo interdisciplinario para su reparación. Otras complicaciones intracraneales como la meningitis y los abscesos
epidural, subdural o cerebral son complicaciones aún menos frecuentes pero requieren de un alto índice de sospecha.
Debemos de pensar en ellas cuando el paciente cursa un posoperatorio tórpido con cefalea importante, fiebre, ataque al
estado general y alteraciones de la conciencia. Una vez que se
presentan datos de focalización o convulsiones el diagnóstico
se facilita, pero la posibilidad de secuelas es muy alta.
6. REFERENCIAS
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1.
2.
3.
4.
5.
Contar con estudios radiológicos previos a la realización
de cualquier procedimiento endoscópico.
Analizar cuidadosamente el estudio tomográfico para
determinar la extensión de la enfermedad y poder prever
una potencial complicación.
Buscar intencionadamente alguna variante anatómica en
los estudios de imagen.
Verificar en el estudio tomográfico la integridad de la
base del cráneo, el índice de Keros, el grado de neumatización de los senos paranasales y la presencia de celdillas de Onodi.
Ser cuidadoso al momento de la disección, sobre todo
cuando se aproxima uno a la base del cráneo.
6.
7.
8.
194
Contar con el instrumental adecuado como pinzas anguladas y endoscopios angulados para visualizar adecuadamente la base del cráneo.
En caso de tener que trabajar algunas zonas óseas lo
ideal es contar con un equipo de fresado endoscópico
en lugar de cucharillas y cinceles que pueden ser más
traumáticos.
Tener en mente que el empleo del microdebridador
es de gran utilidad para cualquier procedimiento endoscópico pero que las complicaciones más graves se
asocian con su uso.
22
Complicaciones orbitarias en la cirugía
José Ricardo Sánchez Santa Ana
Puntos clave
2. Generalidades
3. Complicaciones orbitarias menores
3.1. Lesión de la lámina papirácea
3.2. Enfisema orbitario
3.3. Queratitis por exposición
3.4. Lesión del nervio infraorbitario
4. Complicaciones orbitarias mayores
4.1. Lesión del ducto nasolagrimal
hematoma orbitario
4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico
4.4. Enoftalmía
4.5. Mioesferulosis/parafinoma
4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares
5. Conclusiones
6. Referencias
o su representante, esto con el fin de prevenir problemas legales.
PUNTOS CLAVE
• El conocimiento amplio de la anatomía de los senos
paranasales disminuye notablemente la incidencia de
complicaciones orbitarias.
La Sociedad Rinológica Europea estableció que las complicaciones en cirugía endoscópica nasosinusal pueden ser
clasificadas con base en su severidad como mayores y menores.1 Existe también otra clasificación que ha permitido
subdividir las complicaciones en una escala que divide la
severidad del daño en cuatro grados que van desde los eventos adversos hasta la muerte.2
1. Eventos adversos: pueden resolverse espontáneamente, son fáciles de manejar.
2. Grado A (complicación menor): implica una cirugía
adicional, sin daño permanente.
3. Grado B (complicación mayor): daño irreversible.
4. Grado C (complicación desastrosa): muerte.
Las complicaciones han sido clasificadas también en
tres categorías:3
1. Complicación menor: controlable en el transoperatorio, sin consecuencias.
• Es indispensable una tomografía preoperatoria para
identificar situaciones anatómicas que puedan poner
en riesgo las estructuras orbitarias.
• La técnica quirúrgica precisa y el adecuado control
del sangrado transoperatorio son factores clave que
evitan la desorientación del cirujano y disminuyen la
probabilidad de presentar complicaciones.
• El síndrome compartimental orbitario agudo es una
emergencia que amerita manejo inmediato a fin de
evitar complicaciones irreversibles.
• Es recomendable que todo cirujano que opere cirugía
endoscópica nasosinusal esté correctamente entrenado en las técnicas de cantotomía y cantólisis.
• El consentimiento informado para toda cirugía nasosinusal deberá especificar las complicaciones orbitarias potenciales y su aceptación por parte del paciente
195
2. Complicación mayor: controlable durante la cirugía,
o en una cirugía de revisión, sin daño permanente.
3. Complicación seria: alto riesgo de daño permanente.
2. GENERALIDADES
La incidencia de complicaciones orbitarias según las publicaciones internacionales es muy variable, esto se debe
al sesgo en los trabajos de investigación, a la población
heterogénea de pacientes y a las distintas estrategias quirúrgicas. En ocasiones las complicaciones menores no son
registradas ni reportadas, haciendo el conocimiento de su
frecuencia aún más complicado e impreciso. En una base
de datos reciente, de cerca de 80 mil pacientes en Estados
Unidos, se encontró que las complicaciones orbitarias correspondieron a 0.23% de todas las cirugías endoscópicas
primarias y a 0.29% de los casos de revisión.4 Para efectos
de este capítulo las complicaciones orbitarias se describirán
como menores o mayores.
3. COMPLICACIONES ORBITARIAS MENORES
3.1. Lesión de la lámina papirácea
La complicación más común de la cirugía endoscópica
nasosinusal quizá sea la lesión de la lámina papirácea. Esto
ocurre con mayor frecuencia al realizar uncinectomía o
antrostomía maxilar, particularmente del lado derecho en
cirujanos diestros y más frecuentemente en cirujanos jóvenes. Como factor predisponente se encuentran la hipoplasia del seno maxilar (presente en 4% de los casos) así como
en casos de hipoplasia de etmoides (10% de las veces) en
donde, en la vista coronal, se aprecia el orificio del seno
maxilar lateral a la convexidad de la pared medial de la órbita2 (Figura 1).
Los defectos congénitos o adquiridos (postraumáticos o
posquirúrgicos) de la pared medial de la órbita constituyen
también un factor de riesgo para el cirujano, están presentes en 0.5% de los casos. En ocasiones muy aisladas se pueden encontrar dehiscencias de la lámina papirácea con o sin
prolapso del tejido graso orbitario hacia el seno etmoidal;
curiosamente esto sucede siempre en el territorio de la bula
etmoidal y anterior a la lamela basal del cornete medio.2
Dunya y su grupo5 encontraron que de 372 pacientes 4
tuvieron lesiones orbitarias a consecuencia de dehiscencias
congénitas de la lámina papirácea.6
La incidencia de lesión de la periórbita es de alrededor
de 2%, a lo que sigue un prolapso de la grasa orbitaria al
lecho quirúrgico y en la mayoría de los casos un pequeño
sangrado venoso orbitario (sangrado preseptal). En los casos en los que la lesión de la lámina papirácea o el prolapso
del tejido graso orbitario no condicionen daño estético o
funcional este tipo de lesiones no deben ser consideradas
estadísticamente como complicaciones. El diagnóstico
transoperatorio temprano disminuye o evita la lesión subsecuente. En los casos en los que exista duda de una lesión de la pared medial de la órbita se debe de realizar la
maniobra descrita por Stankiewickz y Draf:7 hacer presión
repetida sobre los tejidos blandos de la órbita (de manera
externa) y si se aprecia la transmisión del movimiento sobre
los tejidos del lecho quirúrgico existe una dehiscencia de la
pared medial.8,9
DESTACAMOS
En caso de duda acerca de una lesión de la pared medial de la órbita y haber resecado tejido orbitario otra
prueba consiste en poner en agua el tejido resecado: la
grasa flota y el tejido etmoidal se hunde.
Cuando se ha lesionado la lámina papirácea o la periórbita no es necesario ningún manejo transoperatorio, el cirujano deberá evitar manipular, aspirar, tomar biopsias, cortar o cauterizar el tejido expuesto.6,7 En caso de presentarse
sangrado en este sitio se puede realizar una cauterización
muy meticulosa y siempre con bipolar. Si la visualización
del lecho quirúrgico no se ve afectada por la exposición
de tejido orbitario la cirugía deberá continuarse. Javer y su
equipo describieron la colocación, transoperatoria e inclusive posoperatoria, de una lámina de silicón sobre el área
expuesta. Debe evitarse en lo posible el taponamiento nasal
posoperatorio a fin de promover el drenaje.10 Es importante que después de la intervención el cirujano explique el
evento al paciente, se debe vigilar el ojo con el objetivo de
detectar en forma temprana edema palpebral, equimosis,
quemosis, cambios visuales, dilatación pupilar o proptosis.
El paciente debe ser advertido de no sonarse la nariz; no es
necesaria la prescripción de antibiótico.7,8
Figura 1. Hipoplasia de seno etmoidal derecho.
196
gía. Los pacientes que desarrollan queratitis posoperatoria
por exposición no es raro que refieran mayor dolor en la
región ocular que en el sitio quirúrgico. La valoración oftalmológica posoperatoria es indispensable a fin de limitar
o reparar el daño corneal.1,16,17
Como medida preventiva el cirujano debe realizar una
revisión tomográfica preoperatoria a fin de detectar dehiscencia de la pared medial de la órbita o factores anatómicos
que pudieran incrementar el riesgo de lesión de la lámina
papirácea.11 Es importante que durante la cirugía los ojos
del paciente estén descubiertos a fin de poder evaluar sus
pupilas y detectar movimientos o cambios en el contenido
orbitario en forma oportuna.7,10
3.4. Lesión del nervio infraorbitario
La lesión del nervio infraorbitario es una complicación conocida aunque poco frecuente de la cirugía endoscópica,
sobre todo en la cirugía del seno maxilar. Habitualmente
es consecuencia de una técnica quirúrgica agresiva, por el
uso extenso de electrocauterio en el techo del seno maxilar,
durante la resección de una celdilla infraorbitaria, al resecar
pólipos del techo del seno maxilar y más frecuentemente en
casos de dehiscencia del canal infraorbitario. En casos en el
que la cirugía implique la manipulación extensa del seno
maxilar, ya sea por vía endoscópica o externa, el cirujano
deberá buscar de manera intencionada dehiscencias del canal infraorbitario en los cortes coronales de la tomografía
preoperatoria.2,18 El paciente habitualmente manifestará
alteraciones en la sensibilidad de los dientes, labio superior
o la mejilla. En aquellos casos en los que la lesión del nervio no sea completa puede esperarse una recuperación de la
sensibilidad en semanas o meses. Las secciones completas
del nervio habitualmente conllevan la anestesia permanente de la mejilla.7
Cuando el cirujano realiza, como parte del procedimiento quirúrgico, una punción en la fosa canina para
acceder al seno maxilar es posible que se lesione con el trocar el nervio infraorbitario o una de sus ramas, más frecuentemente el nervio alveolar anterior superior. La técnica
ideal de punción de la fosa canina para evitar lesionar dichas estructuras nerviosas ha sido descrita por Robinson y
Wormald.19
Una vez lesionado el nervio infraorbitario o una de sus
ramas no hay manejo posoperatorio descrito. Es necesario
que el cirujano explique al paciente la situación después
de la cirugía. En los casos en los que por la extensión de la
enfermedad o por el diagnóstico se prevea en forma preoperatoria la posible lesión del nervio, el paciente deberá ser
advertido antes del procedimiento quirúrgico.2,19
3.2. Enfisema orbitario
El enfisema orbitario es el resultado de la lesión de la lámina papirácea y la introducción de sangre y aire al tejido
subcutáneo. Esto puede suceder durante la emergencia del
proceso anestésico, al uso de ventilación con mascarilla o
en el posoperatorio al sonarse la nariz, estornudar, vomitar o realizar algún esfuerzo. La exploración física evidencia crepitación que puede afectar únicamente uno de los
párpados con equimosis ligera. El manejo es conservador
ya que la evolución natural es la resolución espontánea en
los siguientes 7 a 10 días. El paciente debe ser advertido de
no sonarse la nariz ya que el enfisema masivo puede comprometer la presión intraocular, ocasionar dolor intenso e
incluso dificultad respiratoria. Al Shammari y Fleishman
reportaron, en dos publicaciones diferentes, la presencia de
una “neumoorbita a tensión”. En estos casos el manejo de
urgencia implica la punción del tejido blando y la extracción del aire.13,14 Rubinstein reportó en el 2005 un caso
de síndrome compartimental orbitario agudo, secundario
a enfisema subcutáneo masivo, 48 horas después de una
cirugía endoscópica de maxilar y etmoides.15
La disminución de la agudeza visual o la diplopia muy
rara vez son ocasionadas por enfisema masivo. En los casos
en los que el enfisema condiciona ceguera súbita el manejo
es el mismo al de un hematoma orbitario con cantotomía
lateral, con cantólisis superior e inferior o punción con aspiración del aire seguida de esteroide sistémico, manitol y
acetazolamida.2 Habitualmente no es indispensable la valoración por un médico oftalmólogo, salvo en casos en los
que haya disminución de la agudeza visual.4 Es conveniente
prescribir antibiótico oral durante una semana con el fin de
evitar una infección.
3.3. Queratitis por exposición
4. COMPLICACIONES ORBITARIAS MAYORES
Las lesiones de la córnea han sido reportadas hasta en 44%
de los pacientes sin protección ocular transoperatoria. El
riesgo se incrementa en procedimientos quirúrgicos con
una duración de más de 90 minutos. Por eso es necesario
proteger los ojos con una cobertura estéril en procedimientos de más de una hora de duración o, en su defecto, protegerlos con algún gel lubricante.16 En aquellos casos en los
que se decida no cubrir los ojos durante la cirugía el equipo
quirúrgico deberá estar al tanto de evitar la introducción
de fluidos como líquidos antisépticos o sangre y realizar un
lavado ocular en el transoperatorio o al término de la ciru-
4.1. Lesión del ducto nasolagrimal
Aunque consideradas dentro de las complicaciones mayores las lesiones del ducto nasolagrimal pueden implicar
lesiones transitorias o fácilmente reparables. Debido a la
posición y localización de la vía lagrimal el rinólogo debe
conocer muy bien la anatomía de esa región. El ducto nasolagrimal mide 7 mm y se extiende de 4 a 8 mm en sentido craneal por arriba de la inserción anterior del cornete
medio. El orificio primario del seno maxilar se encuentra
localizado a 5 mm del ducto lagrimal.1,7 El hueso lagrimal
197
que cubre la vía lagrimal tiene un grosor aproximado de
100 micras y presenta dehiscencias en 20% de los casos.
En la mitad de los casos el saco lagrimal estará relacionado
con el agger nasi, en casi dos tercios de los casos estará en
íntima relación con el proceso uncinado. El borde libre del
proceso uncinado está separado, habitualmente, 5 mm del
borde posterior de la vía lagrimal.19
La epífora sucede en 0.1 a 1.7% de los pacientes con
cirugía de senos paranasales;20 en 3% de los casos hay lesiones no aparentes de la vía lagrimal. La mayoría de las veces
sucede durante la infundibulotomía, seguida de la cirugía
de la región anterior del receso del frontal o al ampliar la
antrostomía maxilar. Las lesiones durante la antrostomía
inferior son poco frecuentes. A diferencia de las lesiones de
la lámina papirácea las lesiones de la vía lagrimal son más
frecuentes del lado izquierdo del paciente en cirujanos diestros. Durante el transoperatorio la presión externa repetida
sobre el canto interno del ojo revela la presión transmitida
con el peloteo del tejido blando o de la vía lagrimal vista de
manera transnasal. Boler y sus colegas encontraron que la
mayoría de los pacientes que sufren lesión de la vía lagrimal
no tiene síntomas en el posoperatorio o tienen epífora leve
que cede de manera espontánea.21,22
La epífora posterior a una lesión se manifiesta en el posoperatorio inmediato pero también puede hacerlo 2 a 3
semanas después. En caso de que el cirujano tenga dudas
acerca de una lesión inadvertida de la vía lagrimal se recomienda el manejo conservador dado que en algunos casos,
después de la desinflamación de los tejidos intranasales, la
epífora se resuelve; en caso de persistir por más de una semana será necesaria una evaluación por parte del oftalmólogo para corroborar la permeabilidad de la vía lagrimal. El
cirujano debe tener en cuenta otras causas de lagrimeo tales
como la erosión corneal o la inversión de las pestañas.2,7
DESTACAMOS
En caso de lesión importante (transoperatoria) de la vía
lagrimal es recomendable que el cirujano realice una
dacriocistorrinostomía o que cateterice la vía lagrimal
en el mismo procedimiento quirúrgico.
Como parte de la evaluación preoperatoria el cirujano
deberá identificar, en los cortes axiales y coronales de la tomografía, aquellas situaciones anatómicas que impliquen
un riesgo mayor de lesión de la vía lagrimal. Igualmente en
aquellos casos donde se prevea la sección advertida de la vía
lagrimal por la condición clínica del paciente; esta situación
deberá ser aclarada con el paciente de manera preoperatoria. Durante el procedimiento quirúrgico la lesión a la vía
lagrimal puede ser prevenida si el cirujano conoce a detalle
la microanatomía de la región. Se han descrito diferentes
técnicas para la realización de la infundibulotomía, se re198
comienda la disección posteroanterior con pinza de corte retrogrado y ampliar en todos los casos la antrostomía
maxilar en sentido posterior a expensas de la fontanela posterior.7
hematoma orbitario
El síndrome compartimental orbitario es una de las pocas
emergencias oftálmicas que deben conocer tanto el oftalmólogo como el otorrinolaringólogo. La órbita es un espacio cerrado con limitación para expandirse. El síndrome
ocurre cuando existe un incremento súbito en el volumen
dentro del espacio orbitario resultando en un aumento en
la tensión de orbitaria. La fisiopatología es similar a la de
otros síndromes compartimentales. Entre las causas más
comunes se encuentra el hematoma orbitario secundario
a traumatismo o cirugía, inyecciones locales, enfisema subcutáneo masivo, etcétera.23 Ha sido reportado inclusive un
síndrome compartimental orbitario secundario a la infiltración de 5 mL de ungüento de bacitracina.24
La órbita tiene un volumen de 30 mL, la presión intraorbitaria normal varía de 3 a 6 mmHg. Cuando la presión excede este valor el flujo arterial cesa. Si la vasa nervorum se afecta existirá compromiso del nervio óptico y
ocurrirá isquemia retiniana cuando la presión orbitaria
exceda la presión de la arteria central de la retina. Debido
a que no hay drenaje linfático en la órbita el único flujo de
salida es a través de venas mayores como la oftálmica superior.23 El hematoma orbitario es la complicación mayor
más común y la causa más frecuente de síndrome compartimental orbitario. La importancia de esta complicación es
que puede ocasionar ceguera irreversible si no es reconocida
y tratada rápidamente.7 Ha sido sugerido que el hematoma
orbitario puede ser de dos tipos: de instalación lenta de origen venoso o capilar y arterial de instalación rápida. La incidencia de hematoma orbitario es de 0.1%. Al igual que la
lesiones de la lámina papirácea sucede más frecuentemente
en el lado derecho del paciente y en cirujanos diestros.
Si la presión intraocular aumenta a 30 o 40 mmHg se
puede comprometer la visión. El cuadro clínico del hematoma venoso es habitualmente el de la exoftalmia de instalación lentamente progresiva que se diagnostica en el posoperatorio. Es importante saber que la acumulación de tan
solo 5 mL de sangre puede elevar en forma importante la
presión intraorbitaria y comprometer la visión.2,7
El hematoma arterial se manifiesta habitualmente en el
transoperatorio, aunque no es raro observarlo en la sala de
recuperación e inclusive ha sido reportado 6 horas después
del procedimiento quirúrgico.1,25 Esto es de considerarse en
el caso de pacientes que sean manejados de manera ambulatoria pues puede tener consecuencias legales.1,25-27 En el
caso de hemorragia orbitaria secundaria a blefaroplastia la
mayoría de los casos se presenta en las primeras tres horas
del posoperatorio, disminuyendo significativamente la in-
cidencia en las primeras 24 horas.19 El cuadro clínico es el
de una proptosis de instalación rápida con quemosis, dolor,
inyección conjuntival y equimosis o sangrado subconjuntival; a la palpación es evidente la tensión del contenido
orbitario, la movilidad ocular está comprometida, el reflejo pupilar es anormal, hay alteraciones en el campo visual,
pérdida súbita de la visión y pérdida de la percepción de
los colores.2,7
En la examinación de la retina se aprecia pulsación
por cierre de la arteria central, edema retiniano, congestión venosa y edema macular. El cirujano debe saber que
el diagnóstico de hematoma orbitario es clínico, por lo que
nunca debe de esperar a un estudio de imagen para realizar
el diagnóstico.2 La causa más común de esta complicación
es la lesión de la arteria etmoidal anterior (en el techo etmoidal anterior derecho) con una retracción secundaria del
vaso en la órbita; aunque también es posible que la arteria
sea lesionada en la región orbitaria o en el sitio de salida de
la órbita a la cavidad nasal. Raras veces es consecuencia de
una lesión de la arteria etmoidal posterior.
La causa de la ceguera en estos casos no ha sido completamente aclarada. Es probable que sea consecuencia
del cierre o espasmo de la arteria oftálmica o de la arteria
central de la retina, una compresión directa del nervio
óptico o el compromiso de la irrigación del nervio. Se ha
sugerido también la interrupción del flujo sanguíneo de la
arteria ciliar posterior secundaria al incremento de la presión o tracción.1,7,26 Existen reportes en la literatura donde
establecen que el tiempo máximo en el que se presenta
una pérdida irreversible de la visión es de 90 minutos, lo
cual depende de la tolerancia a la isquemia de la retina.
Una interrupción en el transporte axonal asociada con incremento de la presión se puede mantener hasta por 8
horas, una isquemia total puede ser tolerada por solo 2-3
horas. Existen estudios en perros donde la retina pudo
tolerar hasta 120 minutos. Hay factores individuales que
pueden influir en la tolerancia de la retina o del nervio
óptico tales como la vasculopatía subclínica existente o
factores anatómicos.2,7,25-27
En cuanto al manejo inicial se recomiendan las siguientes medidas: es importante que todo cirujano que realice
cirugía endoscópica de senos paranasales esté familiarizado
con el algoritmo de manejo en caso de enfrentarse con esta
complicación. Cuando esto sucede en el paciente ya despierto es útil elevar la cabecera 45 grados, colocar compresas frías sobre la órbita y el paciente deberá ser advertido de
no toser o pujar. Los taponamientos nasales son retirados,
la agudeza visual, campo visual y reacción pupilar deberán
ser evaluados de inmediato por el cirujano o por un oftalmólogo (cuando sea posible). En algunos casos se sugiere
masaje ocular que puede ayudar a redistribuir los líquidos
intra- y extraoculares y puede ayudar a revertir la hipertensión intraocular.1,7,28-30
Medidas y opciones quirúrgicas:
1. Cantotomía lateral y cantólisis.
2. Descompresión obitaria endoscópica transnasal.
3. Descompresión medial por abordaje externo o transcaruncular.
4. Exploración o descompresión de la órbita lateral.
5. Resección del piso orbitario por abordaje transoral o
subconjuntival.
6. Paracentesis de la cámara anterior.2,7,25-34
Manejo médico:
1. Manitol a 20% (1-2 g/kg, endovenoso, solución a
15-25%) para pasar en 30 minutos. Es importante
considerar que el manitol tarda 20-30 minutos para
surtir efecto y que habitualmente el efecto del medicamento no es suficiente para reducir la presión
por sí solo.
2. Esteroide sistémico (dexametasona 8-10 mg, endovenoso, cada 8 horas hasta 4 dosis. Se desconoce cual
es la efectividad del esteroide, tiene un efecto menor
para reducir la presión intraocular.
3. Acetazolamida (500 mg, endovenosa). El efecto de
la acetazolamida es a través de la reducción en la
producción de líquido intraocular; tiene un efecto
lento.
4. Timolol (0.5%) 1-2 gotas cada 12 horas. El efecto es
el mismo que el de la acetazolamida.
Se sugiere la administración de antibiótico sistémico y
tomografía posoperatoria (o resonancia magnética) en caso
de sospecha de afección del nervio óptico. En los casos en
los que en el posoperatorio se identifique un hematoma
bien localizado es posible regresar al quirófano y drenarlo
por vía endoscópica transnasal.
DESTACAMOS
En todos los casos de hematoma orbitario es importante recalcar la importancia de la cantotomía y de la
cantólisis que deben realizarse de manera inmediata.
Se trata de un procedimiento fácil de realizar y es mandatorio que todo médico en entrenamiento lo practique en los cursos de disección de cadáver.
La cantotomía lateral se realiza cortando con unas tijeras finas a través de la comisura lateral 1 a 2 cm del tejido
cantal lateral. La cantólisis se realiza al girar las tijeras hacia
la pared lateral para cortar las inserciones superior e inferior
del ligamento cantal lateral. El globo ocular libera presión
prácticamente de manera inmediata revirtiendo el reflejo
pupilar aferente (Figura 2). En el caso de pacientes que se
encuentren ya fuera del quirófano este procedimiento debe
realizarse en la cama del paciente y nunca esperar a someter-
199
Figura 2. Estado posoperatorio inmediato posterior a cantotomía y cantólisis por hematoma orbitario.
lo a anestesia general.2,7,25-30 La cantotomía lateral por sí sola
reduce la presión intraocular en alrededor de 14 mmHg; la
cantólisis produce por sí sola una liberación de presión de
30 mmHg. La descompresión orbitaria puede disminuir la
presión 10 mmHg adicionales. Estas medidas quirúrgicas
aunadas al manejo médico pueden lograr una reducción
de la presión intraocular de 70%.23,26,35 La herida de la
cantotomía/cantólisis puede no suturarse en el sentido de
permitir una cicatrización por segunda intención. En caso
de preferirlo el cirujano la herida se sutura con poliglactina
(Vycril®) 7-0. La descompresión orbitaria medial endoscópica se realiza fácilmente mediante la resección de la lámina
papirácea a lo largo del complejo etmoidal.2,25
Una vez que la presión intraocular ha sido disminuida,
de ser posible, se tratará de identificar el origen del sangrado. La arteria etmoidal anterior puede controlarse por
vía endoscópica o mediante un abordaje externo. Es importante usar siempre bipolar con el fin de evitar daño por
transmisión de calor.2,7,25-30 La tomografía computada es un
estudio útil para continuar la evaluación de las órbitas pues
revelará un globo ocular protruido en los cortes axiales.
La evidencia de un ángulo ocular posterior de menos de
120º, en el contexto de una proptosis aguda, conlleva un
peor pronóstico con mayor riesgo de ceguera permanente23
(Figura 3).
Como medidas preventivas es necesario identificar, antes de la cirugía, a pacientes con uso crónico o reciente de
aspirina, antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes.23 El cirujano debe revisar de manera preoperatoria la
tomografía del paciente para identificar la altura e irregularidades de la base del cráneo, dehiscencias de la lámina
papirácea y la posición de la arteria etmoidal anterior, la
cual en todos los casos se puede visualizar en los cortes coronales. El cirujano deberá recordar que la neumatización
extensa del etmoides, tal como la presencia de celdillas supraoribtarias, pondrán a la arteria etmoidal anterior en una
posición más baja.36. Yang y su grupo reportaron que hasta
en 33% de los casos el canal de la arteria etmoidal anterior
puede tener dehiscencias o cruzar el techo del etmoides sin
un mesenterio que la proteja.37
200
Figura 3. Proptosis aguda severa.
4.3. Ceguera/lesión del nervio óptico
La ceguera como complicación en cirugía endoscópica es
catastrófica, afortunadamente es poco frecuente. La pérdida de la visión por lesión del nervio óptico puede ser de
dos tipos: consecuencia de traumatismo directo o indirecto.2,6,7,38,39 El nervio óptico se proyecta sobre la pared superolateral del seno esfenoidal, ubicándolo en una posición
vulnerable al cirujano; la frecuencia con la que esto sucede
es variable, con reportes que van desde 8 hasta 100%. En
8% de los casos el canal óptico protruye en el seno esfenoidal en la mitad de su diámetro. En casos de neumatización
extensa del receso lateral del esfenoides el nervio cursa libremente a través del esfenoides o de una celdilla esfenoetmoidal. El promedio de espesor del hueso del canal óptico
es de 0.3 mm, aunque hay reportes en donde en 75% de
los pacientes es de 0.5 mm. Se encuentran dehiscencias del
canal óptico en 4-8%.
La ceguera transoperatoria ocurre en caso de lesión directa al nervio óptico, por una interrupción en la irrigación
local, a causa de un hematoma orbitario (en algunos casos
raros secundario a enfisema orbitario) o por daño al sistema nervioso central. La lesión directa es más frecuente en
el etmoides posterior debido a la proximidad de la lámina
papirácea al nervio óptico y a la fina capa de grasa en este
sitio.2,23,38
El daño mecánico directo al nervio óptico por instrumentación es muy raro, reportado en casos individuales
excepcionales, habitualmente secundario a la resección del
hueso que cubre el canal óptico en la región craneal lateral
del seno esfenoidal o en la órbita. Ha sido también reportada la lesión del nervio óptico como consecuencia de dehiscencias de la lámina papirácea y coagulación monopolar
en esta región, con extensión del calor al nervio óptico así
como por la infiltración directa de lidocaína con epinefrina dentro de la órbita, ocasionando isquemia del nervio
óptico.7,40 Por nuestra parte contamos con la experiencia
de un caso de ceguera unilateral posterior a septoplastia y
turbinoplastia con radiofrecuencia en cornetes inferiores; la
tomografía y la resonancia posoperatorias no demostraron
lesión directa a la órbita o al nervio óptico.
Aunque muy rara, se ha reportado la ceguera cortical como resultado de la herniación cerebral secundaria a
neumoencéfalo en lesiones de la base del cráneo, así como
por el síndrome de sobreempaquetamiento en el caso de
lesiones de carótida.8 Bayramlar y sus colaboradores reportaron un caso de anisocoria y disminución de la agudeza
visual del ojo derecho posterior a cirugía etmoidomaxilar
endoscópica; el estudio tomográfico posoperatorio no reportó ningún daño de estructuras orbitarias o nerviosas,
por lo que se atribuyó el hallazgo a una lesión del tercer par
craneal secundaria a la manipulación del tejido etmoidal
adyacente. Se inició tratamiento con esteroide sistémico y
se recuperó la agudeza visual del paciente a los dos meses.41
Habitualmente las lesiones al nervio óptico ocurren de
manera indirecta como en los casos del síndrome compartimental orbitario agudo.2 Ha sido reportada pérdida de la
visión secundaria a la aplicación de taponamientos nasales
humedecidos en adrenalina en pacientes con dehiscencias
de la lámina papirácea o del nervio óptico. La absorción
de la adrenalina condiciona un espasmo de la red vascular alrededor del nervio óptico condicionando una neuropatía isquémica.42 El daño al nervio óptico ocurre más
frecuentemente cuando: 1) el cirujano confía en su propia
experiencia más que en el conocimiento anatómico preciso; 2) cuando no ha sido revisada a detalle la tomografía
computada; 3) cuando la cirugía se realiza sin revisar con
frecuencia la posición y la dirección de los instrumentos.43
Una vez detectada la disminución súbita de la agudeza
visual es indispensable una revisión oftalmológica de urgencia. Clínicamente es difícil diferenciar el daño al nervio óptico directo del indirecto.6 Debe realizarse una resonancia
magnética en todos los casos de sospecha de lesión al nervio
óptico y también es necesario buscar daño colateral, como
puede ser en el ápex orbitario o en la base del cráneo.2,44 La
tomografía computada evidenciará la violación de la pared
medial de la órbita y tanto la resonancia magnética como la
tomografía podrán evidenciar la sección parcial o total del
nervio óptico.2,6,23,44
Desafortunadamente no hay tratamiento comprobado
para el daño directo o indirecto al nervio óptico; aún existe
controversia acerca del manejo óptimo para pacientes con
neuropatía óptica traumática y las guías de tratamiento han
sido redactadas con base en la experiencia. En un metanálisis de 244 casos se concluyó que los pacientes se beneficiaron con esteroides endovenosos, cirugía de descompresión
del nervio óptico, o ambos, pero el valor terapéutico de
cada estrategia no ha sido determinado.44 En un intento
por aclarar el dilema del manejo de los pacientes con lesión
traumática se creó el estudio para el traumatismo del nervio
óptico (Optic nerve trauma study). En este estudio no se
encontró beneficio en la administración de esteroide endovenoso o en la descompresión orbitaria para la agudeza visual final.45 En general si el nervio óptico ha sido completamente seccionado no existe ningún manejo útil, aun en los
casos en los que la continuidad del nervio está preservada el
manejo inmediato perioperatorio es problemático.2 El manejo es individualizado y basado en guías oftalmológicas.
En caso de sospecha de neurapraxia o hematoma se recomienda una dosis alta de esteroide sistémico (dexametasona endovenosa 0.5-1 mg/kg, alternativamente un esquema
oral). Ha sido reportado, inclusive, que el uso de esteroide
sistémico puede empeorar la agudeza visual.21,46 En el caso
de pacientes con afección de la agudeza visual secundaria a
síndrome compartimental orbitario agudo se deberá proceder con el mismo algoritmo de manejo que en el hematoma
orbitario.2,33-35,38
Como medida preventiva, es importante que antes de la
cirugía se identifique la presencia de celdillas esfenoetmoidales o de Onodi, a fin de prever un nervio óptico expuesto
o dehiscente. Como parte de la valoración preoperatoria es
importante que el médico platique con el paciente acerca
de esta complicación, aunque sea poco frecuente, con el fin
de evitar problemas médicos legales.2,36,40,44,47,48
4.4. Enoftalmía
La cirugía nasosinusal con resección extensa de la mucosa
puede ocasionar distorsión de la totalidad de la cavidad del
etmoides en adultos, combinada con una medialización de
la lámina papirácea. Estos cambios pueden ser identificados
por enoftalmía subclínica.2 En pacientes pediátricos se ha
reportado hipoplasia del seno maxilar posterior a cirugía
endoscópica. Senior y su grupo encontraron, en un estudio
pediátrico controlado, que después de cirugía endoscópica de etmoides el volumen orbitario fue estadísticamente
mayor.49 Estudios en traumatología han revelado que aún
en las lesiones menores (0.55 cm2) de la pared medial de la
órbita puede desarrollarse enoftalmía subclínica. Han sido
reportado casos individuales describiendo enoftalmía posterior a lesiones de la pared medial de la órbita y del músculo recto medial. Habitualmente no es necesario ningún
manejo médico o quirúrgico.50
4.5. Mioesferulosis/parafinoma
La mioesferulosis es una reacción a cuerpo extraño en
contra del contenido lipídico del material empleado habitualmente en los taponamientos nasales. Se han reportado
muy pocos casos en la literatura. Los taponamientos nasales
son frecuentes al concluir los procedimientos quirúrgicos
en los senos paranasales con el fin de proveer hemostasia y
disminuir el riesgo de formación de sinequias; estos taponamientos son habitualmente impregnados con ungüentos
de distintos tipos para reducir la incidencia de infección
201
posoperatoria y para disminuir las heridas al retirar dicho
taponamiento.2,51 La mayoría de esos ungüentos contiene
un producto de base lipídica como lanolina, petrolato o parafina. Se sabe que algunos ungüentos, al entrar en contacto con la mucosa lesionada, pueden inducir una reacción a
cuerpo extraño en el estroma expuesto. La infiltración de
histiocitos alrededor de vacuolas llenas de contenido lipídico produce un hallazgo histológico típico de mioesferulosis
o de “queso suizo”. De esta manera la mioesferulosis (también conocida como esferulocitosis o parafinoma) representa un proceso yatrogénico causado por la interacción de los
eritrocitos con petrolato, lanolina, parafina o con tejidos
traumatizados de la nariz y los senos paranasales.51
Hasegawa y su equipo reportaron un caso de parafinoma posterior a cirugía endoscópica de seno etmoidal donde hubo una lesión pequeña, advertida, de la lámina papirácea seguida de empaquetamiento de la cavidad etmoidal
con gasa impregnada con ungüento de tetraciclina.52 El
cuadro clínico habitualmente es de eritema y aumento
de volumen de los tejidos palpebrales superior e inferior;
puede manifestarse en las primeras horas posoperatorias y
confundirse con un proceso infeccioso de tejidos blandos
asociado con el proceso quirúrgico. En otras ocasiones el
material extraño tiene apariencia de seudotumor u oscurecimiento de la piel (xantelasma). En algunos casos la
reacción a cuerpo extraño puede ocasionar un flegmón
orbitario. La resolución espontánea del cuadro inflamatorio es muy poco probable.2
Dentro del diagnóstico diferencial se tienen que considerar xantelasma, paniculitis, eritema nodoso, sarcoidosis,
necrosis grasa postraumática y el síndrome de MelkerssonRosenthal.50 Coulier reportó un caso de mioesferulosis
y quiste de retención de parafina en el etmoides 8 meses
después de una cirugía endoscópica nasosinusal. Han sido
reportados inclusive lipogranulomas posteriores a dacriocistorrinostomía en pacientes en los que se han usado
taponamientos impregnados con ungüento a base de petrolato.51,52 La latencia con la que el material puede producir reacción a cuerpo extraño puede variar de semanas
a años.2,50 Curiosamente, también se han reportado lipogranulomas orbitarios en casos donde no se utilizó ungüento; dichos casos han sido asociados con lesiones de la
lámina papirácea donde se produce un sangrado pequeño
y hematoma subsecuente con necrosis de la grasa orbitaria
expuesta, con acumulación de grasa libre extracelular.2,50-52
La tomografía posoperatoria ayuda al diagnóstico evidenciando densidades de tejido graso en los tejidos blandos orbitarios o en los senos paranasales. La resonancia magnética
corrobora los hallazgos.
El tratamiento se basa en la resección quirúrgica de las
lesiones.50,52 El reporte histopatológico evidencia reacción
inflamatoria y vacuolas con residuos eritrocitoides. Se ha
observado que los pacientes con mioesferulosis tienen ma-
202
yor incidencia de adherencias y sinequias, por lo que se especula predisposición.50,51
En caso de uso de taponamiento nasa, es recomendable
dejarlo el menor tiempo posible y cubrir al paciente con
antibioticoterapia profiláctica.2
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No se recomienda el empleo de ningún tipo de ungüento antibiótico en los taponamientos nasales; la
incidencia de síndrome de choque tóxico asociada con
los taponamientos nasales es muy baja.
4.6. Diplopia/lesión de los músculos extraoculares
El músculo recto medial, oblicuo superior a nivel de la tróclea, el origen del oblicuo inferior y el recto inferior están
propensos a sufrir lesiones en la cirugía endoscópica.6 El
músculo más comúnmente dañado es el recto medial, principalmente en etmoides medio y posterior donde el músculo pierde el cojín de grasa entre la lámina papíracea.2,6,7,53,54
La incidencia de lesión del músculo recto medial es de
1/1,000.2 En general, las lesiones que pueden condicionar
alteraciones en la motilidad ocular son:
1. Sección parcial o completa del músculo.
2. Contusión con hematoma del tejido muscular.
3. Lesión del nervio oculomotor; por ejemplo al contactar el músculo recto medial en su tercio medial a
posterior.
4. Prolapso y atrapamiento muscular o de grasa orbitaria en la pared orbitaria.
5. Afectación de la fascia intraorbitaria con fibrosis
irregular (síndrome de adherencia grasa).2,7,53-55
Lo más común es la lesión de un solo músculo.
Habitualmente este tipo de lesiones ocurren después de
la resección accidental de la lámina papirácea, aunque es
posible también en casos de dehiscencias congénitas de la
misma. El músculo recto inferior se lesiona habitualmente
en procedimientos del o dentro del seno maxilar y el músculo oblicuo superior en procedimientos etmoidales extensos, por ejemplo con el uso de fresas.2 Thacker y su equipo
encontraron que en 14 pacientes con lesión de estructuras
musculares extraoculares la mayoría ocurrió en pansinusotomías, 71% de los casos en el lado derecho del paciente.53
Desde hace ya algunos años el uso de microdebridador
se ha hecho muy popular en la cirugía endoscópica. Se han
reportado diversos casos de lesión a estructuras orbitarias
por el uso de estos instrumentos motorizados; inclusive
lesiones orbitarias que hubieran tenido consecuencias triviales con instrumentación normal han ocasionado complicaciones mayores e irreparables con dichos instrumentos.
Una vez que se viola la barrera ósea entre la cavidad y la
órbita el reconocimiento de este evento puede ser muy di-
fícil de identificar inmediatamente (por parte del cirujano)
y la aspiración irreversible del tejido, como por ejemplo el
músculo recto medial, es inevitable;2,7,53,54,56 de hecho lo
más frecuente es que el cirujano no se percate de la lesión
en el transoperatorio.
En caso de duda de lesión de la lámina papirácea o de
violación de la periórbita el cirujano deberá realizar la maniobra de presión ocular externa ya descrita.2,53 En caso de
evidencia de lesión de alguna estructura muscular se deberá
de solicitar valoración inmediata por parte del oftalmólogo.
Con pocas excepciones la diplopia, consecuencia de la lesión, será evidente en el posoperatorio inmediato.2
una recuperación muscular por vía anterior.2,7,53-59 Cuando
el músculo está completamente seccionado se puede intentar la reinserción de los extremos lacerados mediante una
sutura “hang-back” para puentear el defecto; como manejo
adicional se ha descrito el uso exitoso de toxina botulínica
en el músculo antagonista.2,53,60 En caso de lesiones mayores con destrucción muscular excesiva puede realizarse una
transposición muscular, siempre y cuando la lesión no implique la afectación de más de un músculo.2,7,4,53-59
A pesar de un manejo oftalmológico oportuno la mayoría de los pacientes presentará un déficit funcional permanente, aunque se ha reportado que hasta 90% de los
pacientes están satisfechos con el resultado.2 Como medidas preventivas el cirujano deberá hacer una lista de verificación tomográfica preoperatoria para identificar anomalías anatómicas que podrían aumentar el riesgo de lesiones
orbitarias. Ha sido bien documentado que el sangrado
transoperatorio que dificulta la correcta visualización del
campo quirúrgico es un factor común en pacientes que sufren complicaciones orbitarias o de la base del cráneo, de
manera que el cirujano deberá mantener, en la medida de
lo posible, un campo quirúrgico limpio; de lo contrario,
suspender el procedimiento quirúrgico cuando lo considere
prudente.
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El otorrinolaringólogo debe estar familiarizado con las
pruebas de reflejo pupilar así como de movilidad ocular pasivas y activas; estas últimas ayudan a diferenciar
atrapamiento de neuropatía o miopatía.
Los pacientes con sospecha o evidencia de lesión de
los músculos extraoculares deberán ser sometidos a tomografía computada con cortes finos y resonancia magnética
contrastada posoperatorias, ambos procedimientos en tres
cortes para definir la causa y la extensión de la lesión. La
tomografía evidenciará la violación de la pared medial de
la órbita y podrá dar información acerca de las estructuras intraorbitarias dañadas; la resonancia magnética es muy
útil para evidenciar el daño muscular específico y para la
planeación quirúrgica.2,7,57,58 Existen casos, sin embargo, en
los que el daño funcional será mayor que el documentado
en los estudios posoperatorios de imagen debido al síndrome de adherencia grasa, la descompartimentalización del
tejido graso orbitario y la formación de adherencias entre
la periórbita, el tejido graso, la esclera y la musculatura extraocular.2,57
El tipo de manejo y el mejor momento para reparar la
lesión dependerán del tipo de lesión y del número de músculos o estructuras involucrados. El objetivo es restaurar la
alineación ocular con visión binocular única. La única indicación para manejo inmediato es el hematoma retrobulbar
(descrito previamente en este capítulo). Cuando el músculo está intacto y la lesión predominante es de su nervio, o
en casos de hematoma del músculo, no se realiza manejo
oftalmológico inmediato porque puede haber mejoría del
músculo parético.53-57
En casos en los que el músculo está intacto pero con
atrapamiento en una pared fracturada se sugiere manejo quirúrgico temprano en la primer o segunda semanas.
Cuando la lesión implica mayor daño igualmente se sugiere
manejo quirúrgico temprano y la estrategia dependerá de la
naturaleza de la lesión. Si el fragmento remanente de músculo es mayor de 20 mm y es funcional se debe de intentar
5. CONCLUSIONES
La cirugía endoscópica es el área de la otorrinolaringología
que más se ha desarrollado en las últimas dos décadas. Se
han desarrollado técnicas de invasión mínima y también
la rinoneurocirugía. En los últimos años se ha visto una
disminución en la incidencia de complicaciones debido al
perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, a una mayor
difusión de la enseñanza y a un mayor reporte de errores
y complicaciones. Ha mejorado la evidencia en cuanto al
cuidado del paciente, a la estructura y calidad de los procedimientos quirúrgicos, así como a la mejor formación del
personal médico.2
Dentro de las complicaciones en cirugía endoscópica
las que suceden en la órbita son diversas y pueden ocasionar secuelas catastróficas. La preparación detallada del cirujano, el dominio de la anatomía, el estudio preciso del
paciente antes de la cirugía, el empleo adecuado y suficiente
de la tecnología y la realización de una técnica quirúrgica
precisa reducirán al mínimo las complicaciones. El médico
debe siempre dedicar al paciente el tiempo suficiente para
la explicación detallada del procedimiento quirúrgico y de
sus posibles complicaciones, así como para el llenado adecuado del consentimiento informado.2,48,61
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SECCIÓN V
CIRUGÍA DE LA CAVIDAD
ORAL, OROFARINGE,
HIPOFARINGE Y TRÁQUEA
23
Complicaciones de cirugías de labio y cavidad oral
Juan Rosas Peña, Odilia Salomé Santibáñez Flores
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Anatomía de la cavidad bucal
2.2. Músculos de la lengua
3. Identificación y manejo de las complicaciones más
frecuentes
3.1. Complicaciones habituales
3.1.1. Complicaciones infecciosas
3.1.2. Complicaciones hemorrágicas
3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos
3.1.3.1. Dehiscencia
3.1.3.2. Fistulización
3.1.4. Complicaciones articulares
3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio hendido
3.3. Complicaciones de la queiloplastia
3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido
3.5. Complicación de la resección de tumor
3.6. Corrección de la anquiloglosia
3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia
3.8. Hemorragia
3.9. Dehiscencia de herida
3.10. Trismo
3.11. Fistulización
3.12. Lesiones articulares
3.13. Lesiones nerviosas
4. Conclusiones
5. Bibliografía
procedimiento, así como técnicas para minimizarlas y para
tratarlas en caso de que ocurran. El paciente debe tener conocimiento sobre la relación riesgo-beneficio de la decisión
quirúrgica. Todos los pacientes, antes de ser intervenidos,
deben tener una comunicación estrecha con su médico y
además entender y firmar su consentimiento informado; en
él debe hacerse énfasis en aquellos problemas que pudieran
aparecer durante la cirugía, la anestesia y las complicaciones posoperatorias.
Hoy en día los procedimientos quirúrgicos son más
avanzados técnicamente, con un protocolo quirúrgico previo y el cuidado posoperatorio bien establecido que permiten al paciente tener una experiencia prácticamente indolora, segura, predecible, con pocos días de convalecencia,
aunque no siempre exenta de complicaciones.
Dentro de las complicaciones más frecuentes de la cavidad bucal y del labio consideramos: sangrado moderado,
edema posquirúrgico, trismo o dificultad para abrir la boca,
PUNTOS CLAVE
• La cirugía de la cavidad oral tiene alta morbilidad,
por lo que debe existir una buena evaluación quirúrgica preoperatoria.
• Las principales complicaciones son sangrado, edema,
infección, dolor y trismo.
• Las complicaciones infecciosas son sumamente frecuentes debido a la flora bacteriana de la cavidad oral.
• Una técnica quirúrgica meticulosa evita la mayor parte de las complicaciones de esta región anatómica.
Las cirugías de la cavidad bucal y del labio bucal tienen alta
morbilidad, por lo que es necesario un análisis de decisión
para indicar adecuadamente la técnica a emplear. El cirujano debe considerar las complicaciones asociadas con el
209
dolor causado por la cirugía oral. Algunas otras complicaciones comunes son osteítis alveolar, infecciones agudas,
sangrado excesivo y otras poco comunes como fracturas,
fístula oroantral, desplazamiento de dientes adyacentes y
las lesiones de los nervios en las estructuras y mucosas de la
cavidad bucal y de los labios.
Pilar anterior
Úvula
2. GENERALIDADES
2.1. Anatomía de la cavidad bucal
Los labios son el inicio del aparato digestivo y están constituidos por una porción musculoesquelética recubierta de
piel por fuera y de mucosa hacia el interior; formando así
un repliegue musculocutáneo membranoso. Las glándulas
salivales que se encuentran en la mucosa son mixtas tubuloacinares. El borde libre labial es una zona de transición
única del labio, recibe el nombre de bermellón del labio
y su color es debido a la abundancia de capilares bajo una
capa traslúcida de tejido epitelial.
Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son las
reconstrucciones de labio superior e inferior y aumento o
reducción del labio. La cavidad bucal está limitada hacia
delante y hacia los lados por las arcadas gingivodentarias,
hacia arriba por la bóveda palatina y hacia abajo por el piso
de la boca. Hacia atrás se comunica con la faringe por un
orificio llamado istmo de las fauces circunscrito por el velo
del paladar, los pilares anteriores del velo y la base de la lengua. La boca está dividida por las arcadas gingivodentarias
en dos partes, una periférica o vestíbulo de la boca, y otra
central o cavidad bucal propiamente. En la bóveda palatina se pueden distinguir dos partes: una anterior (o paladar
duro) y una posterior (o paladar blando). En el paladar
duro es posible encontrar, en los tercios medial y anterior,
un orificio llamado foramen incisivo, que marca el límite
del paladar primitivo, a través del cual pasan el nervio y la
arteria palatina mayor. Bajo la mucosa del paladar duro, a
la altura del segundo molar, un centímetro hacia medial,
se encuentra el orificio palatino mayor en donde emergen
los vasos y el nervio palatino mayor. El borde posterior del
paladar duro se continúa con el paladar blando; este último
es un tabique musculomembranoso que prolonga la bóveda
palatina hacia atrás y abajo, y separa a la nasofaringe de la
orofaringe. El borde posterior del paladar blando presenta
en su parte media una prolongación de 10 a 15 mm de
longitud, la úvula, y a cada lado dos repliegues curvilíneos,
uno anterior y otro posterior, llamados pilares anteriores
y posteriores del velo del paladar; están formados por los
músculos palatogloso y palatofaríngeo. Esos pilares contribuyen a limitar la fosa amigdalina cuya mitad superior está
ocupada por la amígdala palatina (Figura 1).
En el piso de la boca encontramos el frenillo, que es un
pliegue mucoso que une la cara ventral de la lengua con
la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se
produce una elevación, el pliegue sublingual, bajo el cual
210
Pilar posterior
Amígdalas palatinas
Foramen caecum
Figura 1. Anatomía de la cavidad oral.
descansa la glándula sublingual. También destaca el orificio
del conducto submandibular o de Wharton que se abre en
la carúncula o papila sublingual, a cada lado del frenillo
(Figura 2).
La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su
cara superior está dividida en dos partes (una anterior o
bucal y otra posterior o faríngea) por un surco en forma de
V abierta hacia delante llamado surco terminal o V lingual.
Está formada por músculos entrelazados cubiertos de mucosa, se eleva en la boca y funciona como un atacador flexi-
Frenillo
Papila sublingual
Figura 2. Anatomía del piso de la boca.
Pliegue sublingual
ble destinado a mantener los alimentos entre los dientes
durante la masticación y a impulsar el bolo alimenticio en
la deglución. Es notable por la amplitud y la precisión de
sus movimientos, por las modificaciones de forma que debe
experimentar al hablar y por el exquisito sentido del tacto
en la mucosa que también recibe todas las impresiones gustativas. La lengua tiene las siguientes partes: base, vértice o
punta, cara superior o dorso y cara inferior.
La estructura de la lengua, aparte de los músculos extrínsecos, contiene una masa muscular que presenta un enrejado de músculos intrínsecos cuyas fibras se disponen en
forma transversal, longitudinal y hacia abajo. A todo lo largo de la lengua se aprecia el septo lingual, fibroso y situado
en la línea media, que no llega a la cara superior del órgano.
3.1.1. Complicaciones infecciosas
Las complicaciones infecciosas de las heridas quirúrgicas
son relativamente frecuentes debido a la flora bacteriana
de la cavidad bucal. La presencia de fiebre, adenopatías regionales y la afectación al estado general del enfermo deben
vigilarse ya que son signos de alarma de una probable infección severa. En el Cuadro 1 se proponen los criterios de
ingreso hospitalario para infecciones de herida quirúrgica
en cirugía de cavidad bucal.
Cuadro 1. Criterios de ingreso hospitalario urgente en infecciones de herida quirúrgica de la cavidad bucal
Fiebre > 38ºC, escalofríos, ataque al estado general
Falta de respuesta a antibioterapia adecuada
Disminución de apertura oral y dolor local
Disfagia intensa que impide correcta nutrición
Disnea que implica compromiso de la vía aérea
Elevación del suelo de la boca (dificultad al tragar o hablar)
Afectación de los espacios cervicofaciales profundos
Enfermos inmunodeprimidos, diabéticos, con insuficiencia
renal o hepatopatías
2.2. Músculos de la lengua
La lengua es una masa móvil y compacta de fibras musculares entrelazadas, separadas de manera casi completa por un
septo medio. Parte importante de la lengua está formada
por músculos intrínsecos que se insertan en el septo lingual
y en la mucosa. Muchas fibras tienen dirección vertical o
transversal; estas últimas forman el músculo transverso;
otras constituyen debajo de la mucosa del dorso una serie de fascículos longitudinales superiores que no son interrumpidos por el septo: el músculo lingual superior y, a
cada lado de la lengua, hay fascículos longitudinales inferiores cilíndricos: el músculo lingual inferior.
Todos aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente
que evolucionan con dolor intenso que no cede con la aplicación de los analgésicos habituales y éste se prolonga por
más de una semana pueden estar desarrollando una complicación de tipo infeccioso, por lo cual lo más prudente es
remitirlos con el médico especialista.
3. IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
3.1.2. Complicaciones hemorrágicas
3.1. Complicaciones habituales
Una de las complicaciones que más se presenta en el proceso quirúrgico de la cavidad oral es la hemorragia. Las intervenciones quirúrgicas de labio y cavidad bucal transcurren habitualmente con pequeñas hemorragias que tienen
lugar en las primeras 24 horas. Los sangrados más intensos
o duraderos suelen relacionarse con coagulopatías, toma de
antiagregantes o anticoagulantes, hepatopatías, diabetes o
hipertensión arterial. El manejo de estos pacientes deberá
abordar primeramente una investigación de la patología
concurrente y de fármacos que modifican la hemostasia.
Se deberá realizar taponamiento de la región con una gasa
seca si es necesario y, a veces, impregnada con agua oxigenada. Si el sangrado no cede con el taponamiento se tendrán
que utilizar sustancias hemostáticas locales como la celulosa
oxidada, satín hemostático, gelatina absorbible, etcétera.
Cuando se presenta el hematoma facial, que se manifiesta como una tumefacción de color azulado o violáceo, al
principio y después se torna amarrillo y desaparece aproximadamente en dos semanas, el tratamiento es con fomentos de agua caliente, prevenir la infección con antibióticos
y tranquilizar al paciente. Desaparece aproximadamente en
dos semanas.
Para los médicos otorrinolaringólogos las cirugías más frecuentes en cavidad oral son la resección de tumores benignos como mucocele, ránula, granuloma piógeno, tiroides
lingual y la resección de cáncer de boca (como el carcinoma
escamoso) y la corrección de anquiloglosia; sin embargo,
las cirugías reconstructivas de los labios se realizan habitualmente en colaboración con cirujanos plásticos, maxilofaciales, o ambos.
En forma general las complicaciones posoperatorias
son:
a. Complicaciones infecciosas: herida, alveolitis, rinosinusitis.
b. Complicaciones hemorrágicas: en la cavidad oral, hematoma facial.
c. Complicaciones de tejidos blandos: dehiscencias,
trismo, enfisema subcutáneo.
d. Complicaciones articulares.
e. Complicaciones nerviosas: nervio dentario inferior,
nervio lingual.
f. Complicaciones óseas: fístulas, fractura mandibular.
211
3.1.3. Complicaciones de tejidos blandos
3.1.3.1. Dehiscencia
La dehiscencia de los puntos de sutura generalmente no es
un problema importante dado que la mucosa oral cicatriza
de forma rápida. Los enjuagues con clorhexidina y la buena
higiene oral contribuirán a la cicatrización. En los casos en
que se haya realizado una regeneración ósea, implantado
algún material (membranas, mallas de titanio) o colocado
un injerto óseo, debe consultarse con el especialista ante
la posibilidad de que estuviera indicada una nueva sutura.
3.1.3.2. Fistulización
Las fístulas oroantral y oronasal se manifiestan por salida de
líquido a través de la nariz o por la aparición de una rinosinusitis maxilar que puede acontecer los días siguientes a
intervenciones sobre el maxilar. Esta complicación se debe
a la formación de una fístula que comunica la cavidad bucal
con la fosa nasal o, en su caso, con el piso del seno maxilar.
El tratamiento debe iniciarse con un antibiótico (amoxicilina-acido clavulánico, clindamicina y, en el caso de hipersensibilidad a las penicilinas, macrólidos y en ocasiones
doble esquema si hay rinosinusitis. Después de la cirugía
que compromete la estructura del maxilar superior, ante
la sospecha de una probable fístula, debemos recomendar
evitar toser o sonarse la nariz con fuerza, realizar enjuagues
bucales o colutorios.
3.1.4. Complicaciones articulares
Debido a la falta de balance estructural posoperatorio se
pueden producir alteraciones articulares en la región temporomandibular que condicionen un síndrome miofacial
secundario.
3.2. Complicaciones del cierre quirúrgico de labio
hendido
Debido al deficiente cierre de procesos maxilares se encontrará un proceso premaxilar prominente, el cual pudiera
limitar por tamaño el colgajo que permita la rotación hacia
el inferior del labio, generando dehiscencia de la herida.
Siempre se deberá realizar la adecuada fijación de este colgajo con el periostio de la premaxila. Deberá considerarse
el manejo de columela corta, liberar el prolabio de premaxila para permitir que los colgajos laterales del bermellón se
hallen desplazados inferiormente. Otra complicación es el
tejido cruento por detrás del prolabio: se realizará afrontamiento del músculo lateral y de la mucosa de la región del
prolabio cubriendo así toda superficie cruenta.
3.3. Complicaciones de la queiloplastia
La queiloplastia es un procedimiento que busca dar proyección de los labios superior o inferior. La incisión deberá realizarse en la mucosa gingival, nunca cerca del área bermellón,
realizando un avance simétrico de los tejidos hacia posterior;
212
sin dejar tejido cruento y con especial cuidado de afrontar
heridas quirúrgicas. Antes del cierre de incisión con material
absorbible dera haber adecuada hemostasia, con técnica caliente, para evitar hematoma o sangrado posquirúrgico.
3.4. Complicaciones del cierre de paladar hendido
Para evitar el cierre insuficiente del paladar blando se identifica el patrón de cierre del mismo, si fuera sagital se realizará un colgajo faríngeo pero si el patrón de cierre fuera
coronal se realizará una técnica de faringoplastia; evitando
así el cierre incompleto con la presencia de la fisura palatina. Se verifica la hemostasia con técnica caliente de los
bordes libres de los colgajos para evitar hematomas posquirúrgicos con procesos infecciosos o dehiscencia de puntos
quirúrgicos.
3.5. Complicación de la resección de tumor
En la cavidad oral es más frecuente que se realice una resección incompleta de la tumoración, motivo por el cual se
realizaran incisiones a 1 o 2 centímetros libres de tumor.
Otra complicación probable es el cierre incompleto de la
herida quirúrgica; siempre se inicia el cierre en el ángulo entre la base de la lengua y la pared faríngea lateral, el
primer plano de sutura se realiza en el dorso de la lengua
hacia el piso de la boca y la región gingival, en el segundo
plano de sutura siempre se busca afrontar la musculatura
intrínseca de la lengua con la cubierta muscular de la faringe. Evitaran un espacio muerto girando el vientre posterior
del músculo digástrico para reforzar el cierre. Siempre el
primer punto a nivel del labio se dará en la unión del borde
bermellón y la piel, consiguiendo disminuir la irregularidad
en el aspecto cosmético; se coloca un segundo punto debajo del primero y con él se realizará tracción de la herida.
3.6. Corrección de la anquiloglosia
Dependerá del grado de la misma, el edema será proporcional a la mucosa resecada para liberar el movimiento de
la lengua, así también se busca evitar lesionar el drenaje de
glándula sublingual con la disección sobre línea media.
3.7. Manejo quirúrgico de la macroglosia
Deberá realizarse en tres planos de sutura para evitar dehiscencia, realizando cauterización de todo vaso con el fin de
reducir la posibilidad de hematoma.
3.8. Hemorragia
La pérdida hemática secundaria a técnica subóptima es sumamemente frecuente en este tipo de procedimientos quirúrgicos. Este problema, que raramente pone en peligro la
vida, sí es un elemento que a menudo provoca ansiedad y
sentido de urgencia en los pacientes.
3.9. Dehiscencia de herida
Los tejidos adyacentes, al ser sumamente dinámicos, condicionan un incremento notable en la posibilidad de dehis-
inherentes al mismo, por lo cual es responsabilidad del cirujano estar atento al desarrollo de edema, sangrado, la dehiscencia de la herida y la siempre latente infección. Todos
estos inconvenientes pueden presentarse en las cirugías de
labio o cavidad oral.
La planeación del procedimiento quirúrgico, la adecuada hemostasia de la zona, la liberación de colgajos
mucosos, cutáneos o musculocutáneos y el uso de antibióticos sin duda alguna disminuirán las complicaciones
quirúrgicas.
Toda cirugía conlleva riesgos en tanto que supone una
agresión que modifica diversos acontecimientos biológicos.
Siempre es básico identificar los factores de riesgo en el paciente quirúrgico y su influencia sobre el pronóstico. Los
riesgos son factores muy importantes a la hora de tomar
en consideración las medidas generales y específicas para
minimizar las complicaciones perioperatorias.
cencia de heridas. Por tal motivo la sutura debe ser meticulosa y evitar movimiento excesivo de la región.
3.10. Trismo
Durante los primeros días es habitual que exista un cierto
grado de limitación de la apertura oral, generalmente por
contractura de los músculos masticadores, no requiere tratamiento, cede al cabo de unos días.
3.11. Fistulización
La dehiscencia de la herida, junto con la exposicion a tejido
salival altamente contaminante, puede ocasionar fistulas directas en la region que deben ser manejadas en forma temprana a fin de evitar complicaciones mayores.
3.12. Lesiones articulares
La articulación temporomandibular sufre con la apertura
oral forzada y prolongada, lo que puede provocar dolor en
la región preauricular con irradiación hacia el cuello o la
piel cabelluda; ésta generalmente cede con dieta blanda,
analgésicos o antiinflamatorios, miorrelajantes y ejercicios
para la articulación temporomandibular.
5. BIBLIOGRAFÍA
1.
3.13. Lesiones nerviosas
2.
La lesión de los nervios que involucra esta área anatómica
y que con mayor frecuencia ocurre es la del nervio dentario
inferior que va a provocar una alteración en la sensibilidad
(anestesia, disestesia, parestesia) en el hemilabio inferior,
zona mentoniana adyacente, encía y dientes de la hemimandíbula del mismo lado. Lo habitual es la recuperación espontánea en los primeros 9 e incluso 12 meses. Se deben realizar
controles periódicos para vigilar la evolución. También al
lesionar el nervio lingual el paciente va a manifestar parestesias, hiperestesia, hipoestesia o anestesia en los dos tercios
anteriores de la hemilengua correspondiente; así como con
disminución del gusto y atrofia de las papilas fungiformes.
Generalmente se recupera de manera espontánea por lo que
la actitud terapéutica es expectante con revisiones periódicas.
3.
4.
5.
6.
7.
4. CONCLUSIONES
8.
Es importante considerar que las complicaciones que se
presentan durante el proceso quirúrgico o después de él son
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24
Manejo de las complicaciones del abordaje quirúrgico de la
orofaringe y de los espacios retro- y parafaríngeo
Carlos Leopoldo Gutiérrez Rodríguez, Martha Patricia Guinto Balanzar
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Anatomía de la orofaringe
2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo
preestiloideo
posestiloideo o espacio carotídeo
preestiloideo
posestiloideo
3. Principales complicaciones
3.1.1. Complicaciones anestésicas
3.1.2. Hemorragia
3.1.2.1. Hemorragia severa
3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la
cavidad oral
3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado
3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas
3.2.1. Dolor
3.2.2. Deshidratación
3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular
abscesos y flemones
3.2.5. Infecciones regionales y generales
3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón
3.2.7. Heridas de la base de la lengua
3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas
3.3.1. Estenosis nasofaríngea
velofaríngea: rinolalia abierta
3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido
linfoide
3.4. Complicaciones posoperatorias tardías
velo del paladar (secuela cicatricial)
regional faríngea
3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento
estiloideo
3.4.4. Complicaciones respiratorias
3.4.5. Infección
3.4.6. Complicaciones poco comunes
3.4.6.1. Síndrome de Grisel
3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante
3.4.6.3. Enfisema cervicofacial
4. Espacios parafaríngeo y retrofaríngeo
5. Conclusiones
6. Referencias
• La hemorragia posamigdalectomía es sin duda la
complicación más temida en la realización de este
procedimiento y deberá ser tratada con prontitud.
PUNTOS CLAVE
• El conocimiento anatómico es fundamental para evitar complicaciones en la cirugía de orofaringe y de los
espacios para- y retrofaríngeo.
• El daño muscular en una amigdalectomía siempre
traerá consigo mayor morbilidad posquirúrgica,
principalmente en relación con el dolor.
• El manejo de los espacios para- y retrofaríngeo puede
resultar difícil debido al complicado acceso quirúrgico, por ello será imperativo apoyarse en estudios de
imagen.
215
La dificultad técnica de la cirugía de orofaringe, debido a
la ubicación anatómica del tejido amigdalino, provocó que
diferentes autores como Sing, Sluder, Short y Pybus, entre
otros, crearan instrumentos para facilitar cada vez más la
extirpación del tejido. Es el caso de Samuel J. Crowe con
la invención del abrebocas que lleva su nombre y que en la
actualidad se utiliza en algunos hospitales. A todos ellos, y
a muchos más, se debe que en la actualidad la amigdalectomía sea una operación muy precisa y técnicamente con
pocas dificultades.1
La primera dificultad en la operación amigdalina es
considerarla un procedimiento “menor”. Si se le da la importancia que merece se incidirá directamente en los resultados, ya que se realizará con toda la cautela que debe
tener un otorrinolaringólogo experimentado y que conoce
el procedimiento. Es indispensable realizar una selección
adecuada de los pacientes susceptibles a esta operación; por
lo tanto la decisión para realizarla debe basarse en una clínica cuidadosa y en un examen físico completo.2
Uno de los factores más importantes para obtener mejores resultados es el tratamiento cuidadoso de los tejidos.
Debe insistirse en esta situación, sobre todo con el residente en formación, e independientemente del método o
técnica con la que se realice el procedimiento. La tasa de
complicaciones graves, gracias a las medidas de seguridad
bajo las cuales se realiza hoy la intervención, tienen una
incidencia ínfima; pero alrededor de 20% de los pacientes
intervenidos sufre algún tipo de complicación que requiere
atención médica. Las complicaciones pueden ser inmediatas, mediatas o tardías.3
2. GENERALIDADES
2.1. Anatomía de la orofaringe
La orofaringe va desde el paladar blando hasta la punta de
la epiglotis. Posteriores están los cuerpos de C2 y C3 y anteriormente se abre hacia la cavidad oral y toma contacto con
el tercio posterior de la lengua. Lateralmente se encuentran
las amígdalas y sus pilares. Las paredes de la orofaringe no
son rígidas, por lo que colapsan ante presiones negativas o
disminución en el tono muscular de las estructuras que las
forman.
2.2. Anatomía de los espacios para- y retrofaríngeo
El entendimiento de los espacios para- y retrofaríngeo es
indispensable para evitar a toda costa las complicaciones
en su abordaje quirúrgico. Como sabemos el espacio parafaríngeo es potencial cervical profundo, con forma de pirámide invertida, que se extiende desde la base del cráneo
hasta nivel del hueso hioides. El espacio parafaringeo puede
dividirse en dos compartimentos con base en su relación
con la fascia estiloidea (Figura 1):
a. Compartimento preestiloideo (anterior)
216
b. Compartimento posestiloideo o carotídeo (posterior)
La fascia estiloidea es una fascia que se extiende desde la
apófisis estiloides hasta el músculo tensor del velo del paladar. Es importante determinar la localización de una lesión
del espacio parafaríngeo en uno de estos dos compartimentos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial,
pues el contenido de cada compartimento es diferente y
determina las posibles causas histológicas de las lesiones.
preestiloideo
a. Grasa (principalmente)
b. Glándulas salivales menores o ectópicas
c. Ramas de la división mandibular del nervio trigémino
d. Arteria maxilar interna, arteria faríngea ascendente,
plexo venoso faríngeo
posestiloideo o espacio carotídeo
a. Arteria carótida interna, vena yugular interna
b. Nervios craneales IX-XII
c. Cadena simpática cervical
d. Ganglios linfáticos
Las lesiones del espacio parafaríngeo presentan un efecto de masa característico en función del compartimento en
el que se localizan.
preestiloideo
Producen un desplazamiento posterolateral de la arteria
carótida interna, desplazamiento medial de la pared lateral
del espacio mucoso faríngeo y desplazamiento lateral de la
glándula parótida con preservación del plano graso con el
lóbulo profundo parotídeo.
posestiloideo
Condicionan un desplazamiento anteromedial de la arteria
carótida interna y desplazamiento anterolateral de la grasa
del espacio parafaríngeo preestiloideo.
Por lo tanto, observando la dirección del desplazamiento de estas estructuras se puede identificar cual es el compartimento de origen de una lesión. También debe tenerse
en cuenta que un tumor del espacio parafaríngeo debe estar
rodeado de grasa por todos lados para considerarlo primario de esta región; si falta un plano graso es posible que la
lesión se origine en otro espacio cervical.
La importancia del espacio parafaríngeo radica también
en su relación con otros espacios del cuello:
a. Espacios masticador y parotídeo, lateralmente.
b. Espacio mucoso faríngeo, medialmente.
Figura 1. Estudio tomográfico que muestra el espacio parafaríngeo.
traordinariamente, la ligadura carotídea.4 Las hemorragias trans- y posoperatoria (sobre todo esta última) son
probablemente la principal preocupación del cirujano. Se
han investigado y reportado gran cantidad de métodos
para disminuirlas o evitarlas pero ninguno ha mostrado
ser 100% efectivo.
La hemorragia es la complicación más frecuente. En las
comunicaciones más recientes su incidencia ha disminuido
y actualmente varía de 1 a 2%. Las hemorragias posamigdalectomía tienen su origen, muchas veces, en la falta de resolución absoluta durante el acto quirúrgico. Las hemorragias
graves pueden ser debidas a discrasia sanguínea, amigdalectomías incompletas, heridas de los pilares, estiramientos de
algún punto no bien amarrado, malformaciones vasculares
y administración de fármacos anticoagulantes antes o después de la intervención (Figura 2).
c. Espacio retrofaríngeo, posteromedialmente.
d. Espacio submandibular, anteroinferiormente.
El manejo del espacio parafaríngeo puede resultar difícil debido tanto al complicado acceso quirúrgico como a
las importantes estructuras vasculonerviosas que atraviesan
la zona.
3. PRINCIPALES COMPLICACIONES
Las complicaciones anestésicas son las más graves (el paro
cardiorrespiratorio, las lesiones neurológicas por anoxia, laringoespasmos, anafilaxia, etcétera). Las tasas de muerte por
estas causas varían mucho según las estadísticas (1/10,000).
Durante el acto quirúrgico el cirujano debe estar atento a
una posible extubación accidental o a la compresión del
tubo anestésico con el abrebocas. Al finalizar la intervención es importante que el cirujano aspire bien toda la sangre y secreciones de hipofaringe para minimizar el riesgo de
laringoespasmos y aspiraciones en la extubación. Cuando
se utiliza electrocauterio se ha de tener la precaución de no
quemar el tubo.3
3.1.2. Hemorragia
En épocas pasadas, pero todavía recientes, el sangrado
era el argumento fundamental para no indicar la intervención, pues con demasiada frecuencia resultaba fatal.
Siempre constituyó una auténtica obsesión para todos los
otorrinolaringólogos, incluso de encumbrada fama. Celso
recomendó el vinagre, De Santi y Ellengod, en 1894, las
mezclas de ácido tánico. Billroth en 1870 y Chevalier
Jacson en 1907 describieron técnicas de ligadura y, ex-
Figura 2. Sangrado posoperatorio de amigdalectomía, polo
superior.
217
3.1.2.1. Hemorragia severa
El sangrado posoperatorio de una amigdalectomía siempre es un procedimiento de emergencia pues pueden ser
especialmente graves y hasta mortales. Son debidas a lesión
de las carótidas que, en la mayor parte de las circunstancias, ocurrirá por sorpresa, sin estar preparados los recursos
necesarios para tal eventualidad. Son sumamente excepcionales y entran dentro de las leyes de la fatalidad. Las
posibilidades de lesionar las carótidas mediante la técnica
por disección son mínimas, pero no hay que olvidar la posibilidad de que exista un trayecto aberrante que aparecerá
por sorpresa en el trascurso de la disección. Si este accidente
surge cuando la intervención se realiza con anestesia general el problema respiratorio queda en parte solucionado,
teniendo que atender solamente el problema hemorrágico
que con cierta habilidad podrá resolverse, siendo raro tener
que ligar la carótida externa.5
3.1.2.2. Clasificación del sangrado en la cavidad oral
Transoperatorio: ocurre debido a la lesión de los vasos. La
conducta a seguir será la ligadura de los vasos involucrados,
se tomará en tejido con pinza de Allis y se empleará sutura
absorbible o la cauterización del lecho amigdalino con apoyo de electrocauterio.
Posoperatorio inmediato o primario: sucede en aproximadamente 7% de los procedimientos. Generalmente es urgente. Aproximadamente 75% ocurre en las primeras 6 horas y
25% dentro de las 24 horas subsecuentes a la intervención.
El sangrado puede deberse a deslizamiento de un punto o a
la liberación de un coágulo por arcadas y vómitos. Durante
la anestesia una ligera hipotensión puede colapsar los vasos.
Durante la recuperación y el posoperatorio la presión arterial se normaliza o aumenta, abriendo los vasos colapsados
y causando hemorragia. Se manifiesta como vómitos de
sangre pero en niños puede ocurrir que traguen la sangre
y no se observe la hemorragia. Entre las conductas a seguir
tenemos la observación con nuevo ingreso hospitalario (si
es que se manejo al paciente en forma ambulatoria). De
ser evidente el sangrado se requerirá de una nueva intervención.
Secundario o tardío: ocurre luego de 24 horas pero dentro
de los primeros 5 a 14 días. Se debe infección secundaria
o a esfacelación de la escara de la herida quirúrgica, usualmente al quinto día posoperatorio; este último puede ser
propiciado por infección del lecho quirúrgico y por deshidratación. Si no se ha determinado el sitio de origen en
un sangrado activo, y existe un coágulo en el lecho quirúrgico, debe ser removido para visualizar lo mejor posible
el origen.6 Dicha movilización deberá llevarse a cabo en el
quirófano; previamente el paciente debe ser estabilizado
hemodinámicamente ya que, en este caso, se involucra a
un paciente hipovolémico, hipotenso, taquicárdico y con
estómago ocupado. Es importante el manejo anestésico que
218
incluye la reanimación o estabilización, así como el manejo
de líquidos, si es posible antes de regresar al quirófano.
3.1.2.3. Evaluación y manejo del sangrado
Acciones iniciales: reanimación y acceso intravenoso. Se debería contar con un buen acceso venoso y reposición de
fluidos previa a la inducción. Análisis de sangre para hematócrito, coagulograma, grupo y factor. Se debe hacer un seguimiento con hematócritos seriados y transfundir en caso
de necesidad. Una inducción anestésica inoportuna puede
aumentar las complicaciones de los niños que fueron llevados hipovolémicos al quirófano. El estado de la coagulación debe ser evaluado cuidadosamente. Reanimar con
cristaloides iónicos, plasma o sangre. La sangre perdida se
reemplaza con cristaloides, coloides o sangre dependiendo
de la cantidad. Se deben realizar evaluaciones frecuentes de
temperatura, relleno capilar, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
Traslado: antes de ser trasladado el paciente deber ser estabilizado. Al momento del traslado debe estar en posición lateral para prevenir aspiración y ser acompañado por personal
de enfermería y un médico. Se deben vigilar frecuentemente los signos vitales y mantener la infusión de los fluidos
intravenosos durante esta etapa.
Sedación: es preferible no sedar profundamente debido al
riesgo de pérdida de reflejos de la vía aérea.
Conductas a seguir: ante la hemorragia se plantean tres posturas: observación, reintervención quirúrgica de forma inmediata o transfusión sanguínea.
DESTACAMOS
Es imperativo mantener la disección amigdalina sin
involucrar palatogloso, palatofaríngeo o constrictor
superior de la faringe para evitar dolor y exposición
vascular. Verificar intencionadamente que no exista
sangrado en el lecho amigdalino (tanto por el equipo
quirúrgico como por el equipo de anestesiología) e
identificar las estructuras vasculonerviosas que atraviesan los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo, así como
su relación con otros espacios cervicales mediante estudio tomográfico.
Cuando se decide la reintervención quirúrgica, según el
caso, se puede optar por:
a. Pinzamiento y ligadura del vaso que sangra.
b. Transfixión directa sobre el vaso sin abarcar una gran
masa de tejido muscular.
c. Sutura de los pilares tras colocar una compresa embebida en hemostático. Procedimiento arcaico, difícil de realizar que produce enormes edemas de úvula, halitosis y gran odinofagia.
d. Ligadura de carótida externa o alguna de sus ramas,
es una indicación excepcional reservada para hemorragia muy grave.
e. Si la hemorragia es importante se ha de cuidar de no
llegar al choque hemorrágico transfundiendo sangre
si es necesario.7
3.2.5. Infecciones regionales y generales
Se trata de adenitis, otitis, sinusitis, epiglotitis, neumonía,
absceso pulmonar, septicemia posoperatoria, etcétera.
Todas las infecciones parecen estar relacionadas con
la falta de asepsia y de esterilidad en el material quirúrgico, con la infiltración anestésica o con la realización de la
amigdalectomía en una fase de infección aguda. El edema
posoperatorio puede causar una obstrucción de la trompa
de Eustaquio produciendo otitis media serosa. La conducta
a seguir se encaminará a la realización de ejercicios para
apertura tubárica y, en caso necesario, aplicación de esteroides nasales.
3.2. Complicaciones posoperatorias inmediatas
3.2.1. Dolor
Es importante su control y puede manifestarse como
otalgia. Puede manifestarse en el posoperatorio inmediato o días después (tres a cinco). El dolor inmediato se
podrá tratar con analgésicos por vía intravenosa durante
la estancia del paciente en el servicio de recuperación
y con nieve o líquidos fríos cuando tolere la vía oral.
Odinofagia, faringodinia y otalgia deben ser tratadas
con analgésicos por vía oral en la casa y deben prescribirse cercanos a la hora de los alimentos para ayudar al
paciente a tolerarlos mejor. Debe tenerse cuidado de que
los analgésicos indicados no interfieran con algún mecanismo de la coagulación.
Muchos creen que los antiinflamatorios no esteroideos
aumentan el riesgo de sangrado posoperatorio pero es una
opinión controvertida. Una reciente revisión Cochrane
mostró evidencia mínima de ello; además, se encontró que
su aplicación ayuda a disminuir la incidencia de náuseas y
vómito posamigdalectomía, presumiblemente a través de
una disminución en la administración de opioides.8,9
3.2.6. Edema agudo posobstructivo de pulmón
Es un cuadro impredecible y de causas no aclaradas. La
obstrucción de la vía aérea produce un aumento de la presión intratorácica y pulmonar, como consecuencia se forma un trasudado en el intersticio pulmonar. Este cuadro se
ha descrito igualmente tras resolución brusca de procesos
obstructivos de vías altas como por epiglotitis o laringoespasmos. El cuadro suele ceder con la simple aplicación de
oxígeno a presión positiva durante 24 horas.
3.2.7. Heridas de la base de la lengua
Son raras, pueden dar lugar a hemorragias y dolores intensos posquirúrgicos.
a. Aspiraciones hemáticas productoras de broncoespasmo y neumonías.
b. Espasmo laríngeo posintervención.
c. Fiebre que se prolonga más de tres días.
d. Embolismo pulmonar (rarísimo).
3.2.2. Deshidratación
Es importante en niños pequeños que se niegan tomar
líquidos por el dolor que produce la deglución y puede
estar agravada por náuseas y vómitos posoperatorios, que
son igualmente síntomas inmediatos a controlar. Pueden
ser producidos (muchas veces) por los narcóticos administrados para el control del dolor. Nuestra conducta se encaminará en reducir el dolor posoperatorio e insistir en la
deglución. En casos que se vuelva ineficaz puede requerir
ingreso hospitalario y sueroterapia.
3.3. Complicaciones posoperatorias mediatas
3.3.1. Estenosis nasofaríngea
Generalmente es producida por fibrosis cicatricial posoperatoria en los pilares. Las infecciones posquirúrgicas favorecen estos procesos. Esas estenosis dan lugar a trastornos
respiratorios nasales y fonatorios. Su tratamiento es muy
laborioso y con tendencia a las recidivas.
3.2.3. Disfunción de la articulación temporomandibular
Se ha de poner cuidado en evitar posibles luxaciones al colocar el abrebocas; sobre todo en pacientes predispuestos a
ellas. Al colocar el paciente en posición quirúrgica se ha de
prestar especial cuidado a la estabilidad de la articulación
atloaxoidea en pacientes con riesgo para la misma, como
en los síndromes de Down o casos de mucopolisacaridosis.
Se han de vigilar posibles roturas dentales por el uso del
abrebocas.
velofaríngea: rinolalia abierta
Se producen por un defecto en el cierre del istmo faringopalatino difícil de prever. Se han de diferenciar de la alteración de la voz pasajera que se puede producir durante los
primeros días y que carece de importancia; la provoca el
cambio en el volumen de los resonadores al haber extirpado las amígdalas y vegetaciones generalmente hipertróficas.
En los profesionales de la voz es muy importante valorar
estas posibilidades. Normalmente no suele durar más de
8 semanas, resolviéndose espontáneamente y, si persisten,
abscesos y flemones
Se manejarán en forma específica con antibióticos.
219
se ha de indicar tratamiento rehabilitador logopédico. Si el
cuadro no se resuelve en 6 a 12 meses estaría indicado su
tratamiento quirúrgico.
frecuentes como las cervicales. Dentro de éstas se han reportado el síndrome de Grisel, la osteomielitis cervical, la
fascitis cervical necrosante y el enfisema cervical.
3.3.3. Hipertrofia compensadora del resto del tejido
linfoide
3.4.6.1. Síndrome de Grisel
Los cambios dinámicos ocasionados por las modificaciones
quirúrgicas ocasionan incremento compensatorio del volumen del tejido linfoide asociado. Esto puede ocasionar alteraciones ventilatorias variables, desde leves hasta severas.
3.4. Complicaciones posoperatorias tardías
velo del paladar (secuela cicatricial)
Las secuelas cicatriciales han disminuido mucho desde la
realización de la intervención mediante técnica por disección. Cuando se usaban las guillotinas de amigdalectomía
se podían observar enormes lesiones cicatriciales producidas por desgarros en pilares, paladar blando, úvula y paredes de hipofaringe.
regional faríngea
Puede facilitar la aparición de infecciones locales recurrentes, casi siempre de carácter viral. Tras la amigdalectomía
se ha detectado disminución de los linfocitos T supresores
y de las concentraciones de algunas citocinas en sangre periférica.
3.4.3. Síndrome de Eagle: osificación del ligamento
estiloideo
Es una complicación rara con fisiopatología y sintomatología no bien explicadas. El paciente puede presentar algunos
meses, o años después de la amigdalectomía, dolor facial
y disfagia. La única opción de mejoría es el tratamiento
quirúrgico extirpando el ligamento.
Las complicaciones respiratorias incluyendo hipopneas, la
obstrucción de las vías respiratorias y la muerte han sido
descritas después de la amigdalectomía. Los niños con apnea obstructiva del sueño severa están en mayor riesgo.7 La
inflamación de la lengua y del paladar blando de la boca
puede causar problemas respiratorios, sobre todo durante
las primeras horas después del procedimiento.
3.4.5. Infección
En raras ocasiones la cirugía puede conducir a una infección que requiera tratamiento adicional.
3.4.6. Complicaciones poco comunes
Afortunadamente, es mucho más frecuente tener molestias
posoperatorias que complicaciones como odinofagia, otalgia, disfagia y dolor cervical. Sin embargo, estos síntomas
pueden ser la evidencia temprana de complicaciones poco
220
Es una subluxación no traumática de la articulación atlantoaxoidea; se caracteriza por dolor cervical persistente,
tortícolis y dificultad en la rotación cervical. Se especulan
diversas teorías en cuanto a su origen aunque actualmente se acepta que se debe a una diseminación hematógena
de la microbiota faríngea superior, hacia la zona cervical
alta, a través de venas faringovertebrales al plexo vascular
periodontal. La hiperemia, inflamación y laxitud anormal
de los ligamentos (transverso y alar) que algunos pacientes
experimentarían (como los niños con síndrome de Down)
conducirían a la subluxación. Fielding ha propuesto una
escala de graduación que guía el manejo y el pronóstico:
tipo I es la fijación en la rotación o deformidad articular,
no es una verdadera subluxación y se trata con antibióticos
de amplio espectro, relajantes musculares, reposo, antiinflamatorios no esteroideos y collar cervical blando; tipo II
que implica desplazamiento del atlas de un proceso lateral
en 3-5 milímetros, requiere reducción y tracción cervical
por 6-12 semanas; tipo III que incluye deslizamiento anterior y bilateral de más de 5 mm y tipo IV que se produce
cuando existe desplazamiento posterior. Estas últimas dos
situaciones son graves, requieren tracción cervical seguida
de inmovilización y reposo en cama, si no hay respuesta
requerirán artrodesis quirúrgica. La evaluación en todos los
casos debe ser con tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética.
3.4.6.2. Fascitis cervical necrosante
Se produce por diseminación de bacterias agresivas (aeróbicas y anaeróbicas) por los planos de la fascia cervical. Hay
pocos casos secundarios a adenoamigdalectomías publicados en la literatura; en niños es infrecuente encontrar factores de riesgo conocidos. Se caracteriza por fiebre persistente,
dolor cervical, disfagia y odinofagia severas, tortícolis y gas
en las imágenes. La patogénesis no está del todo dilucidada
pero se presume la propagación de microorganismos mixtos agresivos a través de la fascia cervical profunda durante
la amigdalectomía. El tratamiento es médico y quirúrgico
con antimicrobianos de amplio espectro y drenaje de las
zonas comprometidas.
3.4.6.3. Enfisema cervicofacial
Complicación rara cuyos síntomas ocurren durante las
primeras 3-8 horas del posoperatorio; incluyen aumento
de volumen, malestar en cara, cuello y pared anterior torácica; odinofonía y odinofagia con enfisema subcutáneo
a la palpación. La mayoría de los autores sugieren que el
ingreso de aire sería por el daño al constrictor superior durante la amigdalectomía, siendo predisponente la falta de
b. Espacio prevertebral: está rodeado por la fascia prevertebral, se extiende desde la base del cráneo hasta
el cóccix permitiendo a los organismos propagarse
tan bajo como la vaina del músculo psoas.
El manejo de las complicaciones quirúrgicas del espacio
retrofaríngeo generalmente se basa en el control adecuado
de la hemostasia y en la reparación de estructuras musculares.12
visualización del polo inferior durante el procedimiento,
así como también la utilización de anestesia tópica al lecho amigdalino. El diagnóstico y la vigilancia óptimos se
realizan con tomografía computada de cabeza, cuello y tórax. El tratamiento debe considerar antibióticos de amplio
espectro, oxigenoterapia, observación estricta y, en caso de
complicaciones, cirugía.10
4. ESPACIOS PARAFARÍNGEO Y RETROFARÍNGEO
5. CONCLUSIONES
La cirugía de estos espacios es una indicación poco frecuente y plantea problemas de acceso y de exposición considerables. Se propone sobre todo en el tratamiento de tumores
que suelen ser benignos (de glándulas salivales, nerviosos y
paragangliomas), pero también ante la aparición de abscesos. Esta cirugía sólo puede plantearse después de un estudio de imagen lo más completo posible. Las vías de acceso
dependen de la topografía, del tamaño y de la naturaleza
histológica del tumor.
Del mismo modo que en el espacio parafaríngeo, la
comprensión del espacio retrofaríngeo es indispensable para
el manejo de las complicaciones con base en las estructuras
anatómicas contiguas e internas de dicho espacio. El espacio
retrofaríngeo se encuentra en la pared faríngea posterior e
incluye el espacio potencial (virtual) de la mucosa a la aponeurosis prevertebral. El borde superior es la base del cráneo
mientras que el inferior puede estar hasta la bifurcación de
la tráquea11 (Figura 3). Está delimitado anteriormente por
los músculos constrictores del cuello y posteriormente por la
capa superficial de la fascia cervical profunda. Se sitúa detrás
de la hipofaringe y el esófago, se comunica con el espacio
parafaríngeo lateralmente, donde se encuentra la envoltura
carótida. Este espacio incluye a su vez:
a. Espacio “peligroso”: es posterior al espacio retrofaríngeo, se extiende de la base del cráneo y desciende
libremente a través de todo el mediastino posterior a
nivel del diafragma (T1 a T2) donde las dos fascias
se unen. Este espacio provee la ruta anatómica más
importante para la diseminación de una infección
entre el cuello y el tórax.
La complicación de cirugía orofaríngea más temida es la
hemorragia posoperatoria que debe identificarse de manera
oportuna y tratarse como una verdadera emergencia médica.
El entendimiento anatómico de los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo deberá limitar las complicaciones quirúrgicas de los procedimientos en dichas zonas.
El diagnóstico temprano de estas complicaciones puede
prevenir secuelas graves e incluso la muerte, por lo que es
indispensable reconocerlas y tratarlas oportuna y adecuadamente.
En el caso de pacientes con padecimientos concomitantes (síndrome de Down, parálisis cerebral, retraso mental,
crisis convulsivas, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal) la cirugía en cavidad orofaríngea puede realizarse sin
producir daño adicional; sin embargo, en estos casos se recomienda que el paciente permanezca hospitalizado por lo
menos una noche y con vigilancia adecuada.
6. REFERENCIAS
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McAuliffe CJ. The history of tonsil and adenoid surgery.
Otolaringol Clin North Am 1987;20:415-9.
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Revisión Medigraphic. Artemisa.
3. Hernández Sánchez H, Gutiérrez Carrera M. Rev Cubana
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Head and Neck. 2006;14(6):375-80.
11. Plaza G, Martínez San Millán JM, Martínez Vidal A.
Absceso parafaríngeo: Extensión a laregión infrahioidea
Figura 3. Estudio tomográfico que muestra el espacio retrofaríngeo.
221
y paralaríngea. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52(2):1328.
12. Braughton RA. Non surgical management of deep neck
infections in children. Pediatr Infect Dís J. 1992;1:14-18.
Instrumental: en cirugía de orofaringe son indispensables un
abrebocas McIvor con tres valvas de diferentes tamaños, pinzas de Allis, disector Hurd para técnica por disección fría y
asa metálica; electrocauterio monopolar o bipolar adecuado
para técnica caliente o, en su defecto, radiofrecuencia o coblator. En todos los casos un aspirador Yankauer. En abordajes para retrofaríngeo, cuando el abordaje es transoral
endoscópico, se pueden emplear ópticas de 10 y 3 mm así
como laringoscopio.
Material para abordaje cervical abierto: la hemostasia del
lecho amigdalino puede realizarse en todos los casos con
compresión directa, cátgut crómico en caso que haya que ligar un vaso específico y electrocoagulación de acuerdo con el
involucramiento de la mucosa.
222
25
Adenoamigdalectomía en poblaciones especiales
Carlos de la Torre González
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Poblaciones especiales
2.2. Presión positiva continua de la vía aérea
2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de obstrucción
respiratoria
2.4. Evaluación preoperatoria
3.1. Niños menores de tres años
3.2. Niños con obesidad
3.3. Síndrome de Down
3.4. Niños con compromiso neurológico
3.5. Mucopolisacaridosis
neuromusculares
3.7. Niños con alteraciones hematológicas
4. Conclusiones
5. Referencias
PUNTOS CLAVE
• La adenoamigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en pediatría. Tiene un
amplio margen de seguridad en los niños sin comorbilidades.
• La población de alto riesgo de complicaciones incluye
a niños con: edad menor de 3 años, obesidad, síndrome de Down, compromiso neurológico, mucopolisacaridosis, malformaciones cráneofaciales, enfermedades neuromusculares y alteraciones hematológicas.
• El grupo de poblaciones especiales presenta con frecuencia trastornos respiratorios del sueño.
• La valoración preoperatoria es de particular importancia, deberá contar con la participación de un equipo multidisciplinario con experiencia.
• La historia clínica, con o sin examen físico, no predice con seguridad la presencia o severidad de apnea del
sueño ni el riesgo de complicaciones posoperatorias.
• La polisomnografía es el procedimiento de elección
•
•
•
•
para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño,
particularmente en este grupo de pacientes.
En esta población existe alto riesgo de apnea residual
y complicaciones posoperatorias.
Las principales complicaciones posoperatorias son en
la vía aérea.
La adenoamigdalectomía no resuelve todos los casos
de obstrucción o de trastornos respiratorios del sueño.
Traqueostomía, presión positiva continua de la vía
aérea, presión positiva de dos niveles en la vía aérea
y otros procedimientos quirúrgicos, que van desde la
cirugía de reducción de tejidos hasta los avances del
macizo facial, son opciones que deberán ser consideradas ante un fracaso o contraindicación de adenoamigdalectomía.
La adenoamigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en pediatría. En los últimos años su
223
frecuencia por adenoamigdalitis recurrente ha disminuido;
sin embargo, la frecuencia de trastornos respiratorios del
sueño como indicación primaria ha aumentado considerablemente,1,2 tomando como base la idea de la hipertrofia
amigdalina como causa principal.
A pesar de que en la mayoría de los casos la adenoamigdalectomía es un procedimiento seguro, se le ha asociado
con complicaciones que involucran hospitalización, riesgos
anestésicos, dolor faríngeo prolongado y mayores costos.
Se han descrito un sinnúmero de complicaciones durante trans- y posoperatorio; una de las más comunes es el
sangrado (0.2 a 2.2%).³ Otras complicaciones se presentan
con menor frecuencia pero pueden ocasionar lesiones graves o secuelas. En los niños sin comorbilidades se han descrito diversas complicaciones en trans- y posoperatorio. La
tasa de complicaciones ha disminuido gracias a los avances
técnicos y anestésicos.
2. GENERALIDADES
2.1. Poblaciones especiales
En un grupo particular de pacientes que se denominan poblaciones especiales las complicaciones se presentan con más
frecuencia y severidad, por lo que deben considerarse como
un grupo de alto riesgo y ser manejados por un equipo
multidisciplinario en instituciones de tercer nivel.
La información y la evidencia que se tienen sobre la evaluación, manejo y complicaciones aún son limitadas, por
lo que se requieren más estudios que permitan mejorar la
atención de estos pacientes. En los niños con compromiso
faríngeo debido a estrechez estructural o disminución del
tono muscular de causa neurológica, la adenoamigdalectomía puede ser una intervención efectiva pero sus resultados
muy probablemente no lleven a la resolución completa de
los trastornos respiratorios severos.
Existe alto riesgo de apnea residual y de complicaciones posoperatorias en los niños con alteraciones craneofaciales, obesidad, parálisis cerebral, síndrome de Down,
trastornos de la coagulación, síndrome de Prader–Willi,
acondroplasia, mucopolisacaridosis, hipoplasia mandibular o del tercio medio de la cara y en menores de tres años
de edad con apnea obstructiva del sueño demostrada por
polisomnografía.
2.2. Presión positiva continua de la vía aérea
Las principales complicaciones posoperatorias en este grupo de pacientes son en la vía aérea y la adenoamigdalectomía quizá no sea una opción o probablemente no resuelva
la obstrucción de la vía aérea superior. Otras intervenciones
como la presión positiva continua de la vía aérea resultan
eficaces en la mayoría de los casos cuando es tolerada y está
indicada y supervisada por un especialista. La presión positiva de dos niveles en la vía aérea aplica presión que disminuye durante la exhalación.4,5
224
2.3. Opciones quirúrgicas para el manejo de
obstrucción respiratoria
La faringoplastia lateral, empleada como tratamiento
coadyuvante en niños con síndrome de Down, no ha mostrado utilidad en la disminución de la obstrucción.6 Los
procedimientos reductivos para la lengua han sido empleados en niños con síndromes que cursan con macroglosia
obstructiva. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño
que resulta de alteraciones en la estructura craneofacial han
sido tratados con procedimientos tales como distracción/
avance mandibular, avance geniogloso y avance en el tercio
medio de la cara.
DESTACAMOS
• El grupo de poblaciones especiales incluye niños
con: edad menor de tres años, obesidad, síndrome de
Down, compromiso neurológico, mucopolisacaridosis,
malformaciones craneofaciales, enfermedades neuromusculares, alteraciones hematológicas.
• Tanto la presión positiva continua o de dos niveles
en la vía aérea se utilizan con seguridad y eficacia en
niños en quienes 1) está contraindicada la adenoamigdalectomía; 2) cursan con apnea obstructiva del
sueño persistente posterior a adenoamigdalectomía o
3) cuando se prefieren intervenciones no quirúrgicas.
Ambos procedimientos pueden reducir la hipertensión pulmonar y el riesgo quirúrgico.
2.4. Evaluación preoperatoria
El examen físico debe incluir la evaluación de la vía aérea:
anatomía nasal, capacidad de respiración por la nariz, facies
alargada, tamaño de la apertura bucal, tamaño mandibular,
distancia intermaxilar, distancia tiromental, estabilidad atlanto-axial, tamaño de las amígdalas, volumen de la lengua
y puntuación de Mallampati.7
El examen del paciente debe incluir, además, la valoración del tono muscular, manejo de secreciones y observación de malformaciones faciales. Se recomienda la valoración cardiovascular en cualquier paciente con alteraciones
en la función ventricular, hipertensión arterial sistémica o
múltiples episodios de desaturación por debajo de 70%. El
electrocardiograma y la radiografía simple de tórax no son
estudios con alta sensibilidad.8
En una revisión sistemática de 10 estudios diagnósticos
solo 55 % de todos los niños con sospecha clínica de apnea
obstructiva del sueño tuvieron confirmación con polisomnografía.9 A pesar de la utilidad documentada de la polisomnografía sólo 10% de los otorrinolaringólogos pediatras la solicitan antes de la adenoamigdalectomía en niños
con trastornos respiratorios del sueño.10 Las razones que
sugieren esta conducta son debidas a la falta de accesibilidad, costos, duración y conflictos emocionales en el niño.
a. Se trata de una cirugía mayor que quizá no se tolere
a esta edad.
b. Los riesgos anestésicos asociados con complicaciones
es mayor comparado al que se observa en niños mayores.
c. Presencia de factores anatómicos relacionados con
espacio insuficiente en la vía aérea superior que aumenta el riesgo de obstrucción posoperatoria debido
a edema local.
d. Posibilidad de sangrado que difícilmente se pueda
compensar a esa edad.
e. Riesgo de aspiración secundaria a factores anatómicos y fisiológicos.
f. Riesgo de edema pulmonar debido a la obstrucción
de la naso- y orofaringe por amígdalas y adenoides
hipertróficas en un espacio que anatómicamente ya
es insuficiente. Esta situación se presenta sobre todo
al momento de la inducción anestésica y durante la
recuperación.
En contraste a los conceptos previamente señalados
existen estudios que apoyan y alientan la adenoamigdalectomía en los niños menores de tres años.13,14 Las razones
para recomendarla a esta edad son:
a. La cantidad de sangrado generalmente es menor que
en los niños mayores y adultos debido a que existe
menos fibrosis local y la disección es más sencilla.
b. Existe menos traumatismo local y consecuentemente menos dolor y rápida cicatrización, lo que facilita
la recuperación e ingesta de alimentos.
c. Menor riesgo de edema local posoperatorio debido a
disminución en el traumatismo quirúrgico.
d. Las complicaciones como aspiración, obstrucción
de la vía aérea superior y el edema pulmonar por
presión negativa posquirúrgica se pueden superar
optimizando las precauciones relacionadas con la
anestesia general.
Existen casos en donde la adenoamigdalectomía está
plenamente indicada en este grupo etario y el retraso en la
intervención quirúrgica puede resultar en comorbilidades
difíciles de controlar y sanar.
Aunque la adenoamigdalectomía se realiza generalmente en forma ambulatoria o en corta estancia, una
guía de práctica clínica publicada en 199615 estableció los
criterios específicos para la admisión hospitalaria posterior a la cirugía. Recientemente la Academia Americana
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
(AAOHNS) actualizó y publicó la guía de amigdalectomía
en niños.16 Generalmente, estas guías recomiendan la admisión posoperatoria en los niños que tienen historia médica
significativa o tienen menos de tres años de edad. También
sugieren que los candidatos para cirugía ambulatoria, que
Recientemente una de las guías de práctica clínica ha
dejado establecido que los niños con obesidad, síndrome de
Down, alteraciones craneofaciales, trastornos neuromusculares, enfermedad de células falciformes, mucopolisacaridosis y trastornos respiratorios del sueño deberán contar con
polisomnografía previa a la amigdalectomía.11 La polisomnografía continúa siendo el procedimiento de elección para
el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño en niños y
debe ser solicitada siempre que esté indicada y exista la posibilidad de realizarla. En regiones donde no se disponga de
laboratorio de sueño o no sea factible realizar la polisomnografía se deberá considerar el uso de dispositivos portátiles
de monitoreo; sin embargo, la falta de información sobre su
certeza en predecir la severidad de la apnea obstructiva del
sueño, así como factores relacionados con la interpretación
y disponibilidad de múltiples dispositivos (algunos sin validación), constituyen argumentos para estar en contra de su
empleo rutinario como una alternativa a la polisomnografía y no son apropiados para niños de alto riesgo.
En los niños del grupo de poblaciones especiales no se
ha podido determinar la capacidad de la polisomnografía
para predecir la probabilidad e inicio de complicaciones
posoperatorias de la adenoamigdalectomía. Es necesario
contar con estudios que permitan establecer si el riesgo de
complicaciones puede ser estratificado de acuerdo con la
severidad demostrada por polisomnografía.
DESTACAMOS
• La planeación quirúrgica es de particular importancia
en los niños del grupo de poblaciones especiales. Estos
pacientes frecuentemente tienen diferencias anatómicas, médicas o psicosociales que complican su manejo
perioperatorio. Se deberá solicitar el apoyo de subespecialistas médicos y quirúrgicos y contar con la evaluación cuidadosa del anestesiólogo pediatra.
• Es común que el grupo de poblaciones especiales
presente transtornos respiratorios del sueño o apnea
obstructiva del sueño. Desafortunadamente la historia
clínica, con o sin examen físico, no permite predecir
con seguridad su presencia, severidad ni el riesgo de
complicaciones posoperatorias.
3.1. Niños menores de tres años
Uno de los aspectos controvertidos en la adenoamigdalectomía es la determinación de la edad más apropiada para
su realización12 y si debe efectuarse en forma ambulatoria o
mantener al paciente hospitalizado durante el posoperatorio inmediato para su control y vigilancia.
Los motivos que se han argumentado para no realizar
la amigdalectomía en los niños menores de tres años son:
225
no se encuentren en situaciones de emergencia, se ubiquen
en las clasificaciones I y II de la Sociedad Americana de
Anestesiología; es decir, pacientes sanos que requieren cirugía y no tienen antecedente de patología agregada; o bien
enfermos con alguna enfermedad sistémica pero compensada. Estos niños tampoco deben tener síntomas de apnea-hipopnea obstructiva severa; tomando como referencia la polisomnografía la apnea obstructiva severa del sueño se define
como aquella en donde existe saturación mínima de oxígeno
por debajo de 80% y un índice de apnea-hipopnea (IAH) de
10 o más eventos obstructivos (en contraste, una polisomnografía normal tiene una saturación mínima de oxigeno por
arriba de 92% y un IAH de 1 o menos); el lugar de residencia
de estos candidatos debe ser cercano al hospital. También
señala que los niños menores de tres años con trastornos respiratorios del sueño tienen mayor riesgo de compromiso respiratorio posoperatorio comparado con el de niños mayores.
DESTACAMOS
• No existe un consenso sobre qué tipo de pacientes
deben ser manejados en forma intrahospitalaria o en
cuidados intensivos. La admisión a terapia intensiva
se ha reservado a niños con apnea obstructiva severa
del sueño, con comorbilidades no tratables en sala de
hospital y aquellos con obstrucción significativa de la
vía aérea superior y desaturación en el posoperatorio
inmediato que requieren de intervenciones más allá del
oxígeno suplementario.
•
En niños menores de tres años la adenoamigdalectomía es controvertida pero en caso de estar indicada deberá realizarse. Los niños menores de tres años que se
van a intervenir en forma ambulatoria no deberán tener
historia médica significativa o trastornos respiratorios
del sueño severos por el riesgo de complicaciones posoperatorias.
Anteriormente la adenoamigdalectomía ambulatoria
estaba contraindicada en niños pequeños. En la actualidad
las evidencias muestran que puede realizarse sin hospitalización en forma segura, efectiva y con mínimas complicaciones. La experiencia más reciente sugiere que algunos
de los criterios de admisión deberán ser revalorados debido
a las bajas tasas de complicaciones que se han observado
gracias a las nuevas técnicas quirúrgicas y a los avances en
la anestesia. Indudablemente han existido cambios importantes en los últimos 15 años en la técnica quirúrgica y
en el empleo de instrumentos que han mostrado mejores
resultados, disminución en la incidencia de sangrado y
acortamiento del tiempo de recuperación.17,18 Actualmente
se cuestiona la necesidad de manejar a estos niños en forma hospitalaria y cada vez existe mayor consenso de que la
adenoamigdalectomía puede realizarse en forma segura y
efectiva, en los niños menores de tres años, con mínimas
complicaciones y en forma ambulatoria.19,20
226
3.2. Niños con obesidad
La prevalencia de obesidad en los niños se ha incrementado significativamente en las últimas décadas. Aunque los
niños obesos tienen diversos problemas de salud los trastornos respiratorios del sueño y la apnea obstructiva del sueño
son comunes y comprometen seriamente la calidad de vida.
Debido a que los trastornos respiratorios del sueño frecuentemente se asocian con obesidad, una proporción cada vez
mayor de niños que acuden para adenoamigdalectomía tienen sobrepeso u obesidad. Se considera que en los niños sin
comorbilidades la causa subyacente de apnea del sueño es
el mal funcionamiento del control neuromotor de la faringe21 y la hipertrofia adenoamigdalina contribuye a estrechar
la vía aérea y exacerbar la apnea. La adenoamigdalectomía
contribuye a aliviar la apnea en la mayoría de los niños.
En el niño obeso existen una serie de factores adicionales a los habituales que contribuyen a la elevada prevalencia
de apnea obstructiva del sueño y pueden comprometer el
manejo quirúrgico ya que, en contraposición al niño sano,
se ha estimado que la prevalencia en el niño obeso es de 25
a 40%,22 por lo que se ha sugerido que la obesidad se asocia
con mayor riesgo preoperatorio y más aún en obesidad severa. También se debe considerar que el niño con obesidad
frecuentemente tiene comorbilidades que por sí mismas
pueden incrementar el riesgo.
Una historia de hiperreactividad de la vía aérea o de
trastornos respiratorios del sueño aumenta el riesgo de
complicaciones perioperatorias. Existen estudios recientes
que muestran que los trastornos respiratorios del sueño se
asocian con cifras más elevadas de complicaciones respiratorias después de adenoamigdalectomía.23 Aunque la amigdalectomía contribuye a aliviar los trastornos respiratorios
y la calidad de vida en la mayoría de los pacientes obesos,
persiste el riesgo posoperatorio inmediato de obstrucción
de la vía aérea superior. Por lo tanto, la resección quirúrgica
de la “obstrucción” anatómica no elimina de inmediato el
riesgo de complicaciones respiratorias. Un metanálisis de
cuatro estudios con niños obesos24 mostró que la amigdalectomía redujo significativamente la severidad de los trastornos respiratorios del sueño pero raras veces fué curativa.
Existen diferencias importantes antes y después de la
adenoamigdalectomía entre niños con apnea obstructiva
del sueño, con obesidad o con peso normal. Durante el
posoperatorio ocurren mejorías significativas en los parámetros respiratorios y no respiratorios en ambos grupos.
Sin embargo, el niño obeso con apnea obstructiva del sueño tiene mayor número de apneas o hipopneas por hora
de sueño y muestra un menor porcentaje de tiempo en el
sueño MOR. Después de la adenoamigdalectomía el niño
obeso con apnea obstructiva del sueño tiene significativamente más alto el índice de apnea-hipopnea y la saturación
de oxígeno pero más bajo el porcentaje de sueño MOR
en comparación con los niños con peso normal y apnea
obstructiva del sueño. Estas diferencias se ven con mayor
claridad cuando los niños son categorizados sobre la base
de severidad relativa de la apnea. Antes de la cirugía la mayoría de los niños con peso normal tienen apnea de leve a
moderada, mientras que la mayoría de los obesos tienen
apnea severa. Después de la cirugía la apnea obstructiva del
sueño se resuelve en la mayoría de los niños con peso normal, aunque 28% queda con apnea residual.
Desafortunadamente existen pocos estudios que examinan los resultados de la adenoamigdalectomía en el niño
obeso con apnea obstructiva del sueño. Estos estudios carecen de datos de polisomnografía e incluyen poblaciones
con pocos pacientes. Algunas investigaciones han incluido
la polisomnografía preoperatoria para diagnosticar la severidad de la apnea obstructiva del sueño y también durante
el posoperatorio con el fin de valorar los resultados de la cirugía. Considerando al índice de apnea-hipopnea ≥ 5 para
el diagnóstico de apnea se ha demostrado que de 53 a 55%
de los niños obesos tuvieron apnea persistente después de la
cirugía25,26 y hasta 76% si se emplean criterios más estrictos
(índice de apnea-hipopnea ≥ 2).27 Otros estudios han demostrado asociación entre apnea obstructiva del sueño posoperatoria persistente e índice de apnea-hipopnea preoperatorio
elevado. Por lo tanto, no es sorprendente que los niños obesos que tienen alto índice de apnea-hipopnea en el preoperatorio cursen con apnea persistente después de la operación.
A pesar de existir mayor riesgo asociado con la obesidad
es importante recalcar que 85% de los niños con obesidad severa no tienen eventos adversos en la adenoamigdalectomía, lo que demuestra que aún en este grupo no hay
complicaciones perioperatorias importantes.28 Finalmente,
las evidencias actuales señalan discrepancias en las tasas de
éxito de la adenoamigdalectomía en niños obesos con trastornos respiratorios del sueño y apnea obstructiva del sueño
y aquellos con peso normal; por lo tanto, se requiere de futuras investigaciones que señalen el impacto de la obesidad
en el fracaso de la adenoamigdalectomía en los niños con
trastornos respiratorios del sueño, así como el papel exacto
de este procedimiento en el niño obeso.29
cara, micrognatia y otras malformaciones en oído, cavidad
oral, nasofaringe, laringe y tráquea.30 En la cavidad oral estos pacientes tienen lengua fisurada protruyente, macroglosia “relativa” y estrechez del paladar, faringe y orofaringe.
Un factor que contribuye con los diversos problemas otorrinolaringológicos es la hipotonía muscular. El resultado
de estas condiciones favorece la obstrucción de la vía aérea
superior, particularmente después de la inducción anestésica cuando el niño va a ser intervenido quirúrgicamente. La
incidencia de obstrucción de la vía aérea en los pacientes
con síndrome de Down es de 14%, de los cuales 39.5%
corresponde a apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva del sueño es la causa más común de obstrucción
en niños mayores de 2 años con síndrome de Down.31 De
hecho, la apnea obstructiva del sueño puede contribuir a la
hipertensión pulmonar de origen no cardiaco que se observa en estos niños. Además de las características dismórficas
señaladas otros factores que predisponen a la apnea obstructiva del sueño son la hipertrofia relativa de amígdalas
y adenoides, aumento de secreciones, alteraciones laringotraqueales (laringomalacia, flacidez supraglótica, estenosis
subglótica, anillos traqueales) y obesidad.
DESTACAMOS
• Los niños con síndrome de Down pueden manifestar
obstrucción de la vía aérea en un 14%, de los cuales
39.5% corresponde a apnea obstructiva del sueño y la
adenoamigdalectomía es el tratamiento de primera línea; pero la tasa de fracaso es de 50% por lo que se
deberán emplear otras medidas complementarias, médicas o quirúrgicas.
DESTACAMOS
La adenoamigdalectomía reduce significativamente
la severidad de los trastornos respiratorios del sueño
pero raras veces es curativa; entre 53 y 76% de los niños obesos continuará con apnea persistente.
•
Es importante evitar la hiperextensión e hiperflexión
durante la laringoscopia, intubación y procedimiento
quirúrgico debido a la alta incidencia de inestabilidad
atlantoaxial (20% con base en estudios de radiografía
simple y hasta 50% si se emplea tomografía computada).
•
Aunque la adenoamigdalectomía puede efectuarse
con seguridad en estos pacientes se ha recomendado la hospitalización con vigilancia de las condiciones
generales, oximetría de pulso e hidratación parenteral
hasta que exista tolerancia a la vía oral. Ocasionalmente se requerirá ingreso a terapia intensiva, sobre todo
en los niños con apnea obstructiva del sueño debido al
riesgo de obstrucción aguda de la vía aérea, desaturación de oxigeno e insuficiencia respiratoria.
La adenoamigdalectomía continúa siendo el manejo
de primera línea para la apnea obstructiva del sueño en
niños con síndrome de Down; sin embargo, puede ser
necesaria en padecimientos adenoamigdalinos sin apnea
asociada. La combinación con otros procedimientos, como
la faringoplastia lateral, no incrementa la tasa de éxito.6
Desafortunadamente la adenoamigdalectomía tiene 50%
3.3. Síndrome de Down
El síndrome de Down es la alteración cromosómica más
común. Se caracteriza por una variedad de características
dismórficas y condiciones médicas. Dentro de ellas existen
algunas que tienen gran relevancia para el otorrinolaringólogo: puente nasal plano, hipoplasia del tercio medio de la
227
de fracaso debido a que en estos pacientes existen múltiples
niveles de obstrucción en la vía aérea. En diversos estudios
se han comparado los resultados de polisomnografía antes y después de la cirugía mostrando únicamente mejoría
parcial en el índice de apnea-hipopnea; 73% de los niños
requerirá presión positiva continua o de dos niveles en la
vía aérea por apnea persistente.32
Dentro del manejo perioperatorio la intubación y los
cuidados en la vía aérea pueden representar un reto para
el equipo quirúrgico derivado de las alteraciones craneofaciales y laringotraqueales asociadas.30 Los datos clínicos
que permiten sospechar la inestabilidad atlantoaxial son:
fatiga, dificultad para caminar, trastornos en la marcha,
dolor en el cuello con limitación en la movilidad, torticolis, incoordinación y torpeza, déficit sensorial, espasticidad e hiperreflexia.33 Afortunadamente esta condición se
manifiesta sintomáticamente en 1-2% de los casos. Si se
demuestra la inestabilidad atlantoaxial y se trata de procedimientos electivos deberá posponerse la cirugía y valorar
su severidad.
Está bien establecido que los niños con síndrome de
Down que son intervenidos de adenoamigdalectomía tienen mayor riesgo de complicaciones respiratorias durante
el posoperatorio y retardo en la reanudación de la ingesta
de líquidos y alimentos que puede conducir incluso a deshidratación.
3.4. Niños con compromiso neurológico
Se define a esta población de pacientes como aquellos
niños con discapacidad leve a severa en el desarrollo. La
discapacidad incluye retraso en el desarrollo del lenguaje
y en las motricidades gruesa y fina; trastornos neurológicos de la deglución; retraso en el aprendizaje y parálisis
cerebral.
Los niños con parálisis cerebral y trastornos en el desarrollo tienen alta incidencia de disfagia. En un estudio que
incluyó 90 niños con parálisis cerebral casi todos mostraron
alteraciones en la fase oral y faríngea de la deglución; la
aspiración se reportó en 38% (de la cual 97% fue silenciosa).34 En los niños con trastornos en el desarrollo y disfagia
puede ocurrir insuficiencia respiratoria durante la alimentación oral. La hipoxemia durante la alimentación oral se
ha reportado no sólo en adultos con daño neurológico sino
también en niños con parálisis cerebral severa. La neumonía recurrente y la enfermedad pulmonar crónica pueden
ser el resultado de aspiraciones frecuentes de material o líquido deglutido.
Dentro de los auxiliares de diagnóstico el estudio que
se ha considerado como el estándar de referencia para la
determinación de las alteraciones de la deglución es la videofluoroscopia; se utiliza con el fin de evaluar las fases oral
y faríngea de la deglución empleando diversas texturas de
alimentos y líquidos.
228
Los niños con trastornos respiratorios del sueño deberán contar con polisomnografía. Los trastornos del sueño
son muy frecuentes en la población que padece compromiso neurológico, particularmente en aquellos que cursan
con parálisis cerebral. Se reportan cifras de 44% comparadas con 5% de la población pediátrica general.35 El riesgo
de trastornos respiratorios del sueño es 21 veces mayor si
el niño tiene parálisis cerebral discinética, 17 veces más
si cursa con epilepsia activa y 13 veces más si se acompaña de cuadriplejía espástica o compromiso visual.35 Los
trastornos respiratorios del sueño en los niños con parálisis cerebral a menudo resultan de una combinación de
eventos centrales y obstructivos e hipoventilación central
u obstructiva con hipoxemia durante el sueño REM. Los
principales factores que incrementan la morbilidad y la
mortalidad en los niños con parálisis cerebral son broncoaspiración recurrente, colonización de la vía aérea con
bacterias patógenas, bronquiectasias y trastornos respiratorios del sueño.
La adenoamigdalectomía puede tener indicaciones
justificadas y puede realizarse con niveles razonables de
seguridad en un centro hospitalario de tercer nivel con
un equipo quirúrgico altamente experimentado. El manejo posoperatorio incluye 48 horas de estancia hospitalaria para monitoreo cardiaco/oximetría y vigilancia
estrecha que permita identificar broncoaspiración. Las
modificaciones en la dieta oral empleando líquidos espesos y purés pueden reducir el riesgo de aspiración hasta que la videofluoroscopia de control (3 meses después
de la cirugía) permita documentar que los alimentos de
consistencia normal pueden ser consumidos por vía oral
con seguridad. Por lo general se espera una mejoría en la
deglución pero siempre persiste el riesgo de aspiraciones.
Los estudios más recientes sugieren fuertemente que la
eficiencia en la alimentación y la calidad de vida mejora
después de una adenoamigdalectomía.36 En los niños con
parálisis cerebral, apnea obstructiva del sueño e hipertrofia amigdalina la amigdalectomía constituye la primera línea de tratamiento. En estos pacientes la apnea remite en
84%, sobre todo si se combina la amigdalectomía con la
adenoidectomía. Sin embargo, algunos niños requerirán
traqueostomía para el control de la apnea obstructiva del
sueño.37 Los niños con parálisis cerebral de moderada a
severa (sobre todo con cuadriparesia espástica o epilepsia)
tienen mayores posibilidades de presentar complicaciones
respiratorias durante el posoperatorio y apnea residual.
Desde que existe la probabilidad de apnea residual posoperatoria es recomendable solicitar la polisomnografía 2
a 3 meses después de la cirugía. Si los trastornos respiratorios del sueño persisten se deberán considerar diversas
opciones como presión positiva continua o de dos niveles
en la vía aérea y otros procedimientos quirúrgicos.
no estar indicada y deberán considerarse otras opciones
de manejo. Los niños con malformaciones craneofaciales y
enfermedades neuromusculares cursan frecuentemente con
apnea obstructiva del sueño.
3.5. Mucopolisacaridosis
Las mucopolisacaridosis son trastornos genéticos caracterizados por deficiencias enzimáticas y acumulación de mucopolisacáridos en los tejidos blandos, incluyendo al sistema
nervioso central y a los sistemas musculoesquelético y cardiorrespiratorio. Existen tres clases con importancia para el
otorrinolaringólogo: los síndromes de Hurler (MPS I), de
Hunter (MPS II) y de Sanfilippo (MPS III); los dos primeros por su asociación con la apnea obstructiva del sueño y
el último por su relación con el insomnio severo. Los niños
con síndrome de Hurler o Hunter acuden con el especialista, por lo general, a los 4 o 5 años de edad por otitis
media con efusión, otitis media recurrente, hipoacusia, apnea obstructiva del sueño y obstrucción progresiva de la vía
aérea superior que puede llegar a ser tan severa que requiera
traqueostomía. La estrechez progresiva de la vía aérea y la
apnea obstructiva del sueño pueden llevar a insuficiencia
respiratoria crónica.
La consideración de la adenoamigdalectomía para apnea obstructiva del sueño en mucopolisacaridosis requiere
de una reflexión cuidadosa debido a que la apnea persiste
con mucha frecuencia durante el posoperatorio; las adenoides comúnmente tienden a recurrir y existe riesgo elevado
de complicaciones posoperatorias.
La presión positiva en la vía aérea puede mejorar la apnea obstructiva del sueño en un principio pero, más adelante, es posible que fracase debido a los depósitos permanentes de mucopolisacáridos en la vía aérea. El futuro de
estos padecimientos está en la terapia de reemplazamiento
enzimático.
DESTACAMOS
• El grupo de malformaciones craneofaciales tiene alto
riesgo de complicaciones respiratorias durante el posoperatorio, lo que obliga a la vigilancia continua (de
la ventilación y oxigenación) y a la participación de un
equipo multidisciplinario con gran experiencia. Son
obligadas las polisomnografías pre- y posoperatoria.
En los niños con eventos no obstructivos la adenoamigdalectomía puede no estar indicada.
•
En los niños con parálisis cerebral y desórdenes del desarrollo los trastornos respiratorios del sueño son frecuentes (hasta 44%). La adenoamigdalectomía puede
realizarse con niveles razonables de seguridad en un
centro hospitalario de tercer nivel, con equipo médico
y quirúrgico experimentado y con hospitalización durante 48 horas para control y vigilancia estrechos.
3.7. Niños con alteraciones hematológicas
La adenoamigdalectomía es un procedimiento que conlleva
el riesgo de sangrado posoperatorio en los niños sin otras
comorbilidades. En la actualidad no está claro si los niños
con enfermedades hematológicas tienen mayor riesgo de
sangrado. Varios estudios han demostrado que las cifras de
sangrado después de adenoamigdalectomía, en niños sanos,
varía de 3 a 7%.40 No existe un consenso en la literatura
de que los niños intervenidos con adenoamigdalectomía y
que cursen con enfermedades hematológicas, tales como
hemoglobinopatías o enfermedades de la coagulación, tengan mayor riesgo de sangrado posquirúrgico. Existen pocos
estudios publicados sobre el riesgo de hemorragia posoperatoria en los pacientes con trastornos hematológicos. Una
cohorte de 99 niños comparó las tasas de hemorragia en
un grupo de enfermos con enfermedad de von Willebrand
versus un grupo de control sin mostrar diferencia estadísticamente significativa en las cifras de sangrado posquirúrgico.41 Existen algunos reportes de casos de pacientes con
trastornos raros de la coagulación pero la escasa información disponible no permite llegar a conclusiones certeras;
pareciera no existir mayor riesgo de sangrado posoperatorio
en este grupo de enfermos.42
La Academia Americana de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello no recomienda exámenes hematológicos preoperatorios en niños sin historia personal
ni familiar de enfermedades de la coagulación. Para los
pacientes con coagulopatías se deberán solicitar exámenes
adicionales y la interconsulta con el hematólogo pediatra.
Dada la rareza de este grupo de enfermedades se recomien-
neuromusculares
Los niños con malformaciones craneofaciales tienen alta
predisposición a obstrucción de la vía aérea; va a requerir
traqueostomía 20%. Sin embargo, los pacientes con sinostosis craneofacial (síndromes de Crouzon, Pfeiffer, Apert)
tienen mayores posibilidades de necesitar traqueostomía
(48%), seguidos de los niños con disostosis mandibulofacial (Treacher Collins) con 41%. Los pacientes con secuencia óculo-aurículo-vertebral tienen menos probabilidades
de requerir traqueostomía (22%);38 los niños con estas malformaciones cursan frecuentemente con apnea obstructiva
del sueño que se asocia a menudo con obstrucciones nasal
y nasofaríngea.39
Las enfermedades neuromusculares (neuropatías, miopatías congénitas, distrofia muscular, miotonías) forman
un grupo heterogéneo basado en la etiología de cada padecimiento. Los trastornos neuromusculares se acompañan
frecuentemente de apnea central, apnea obstructiva o hipoventilación que deben identificarse en la polisomnografía preoperatoria. En los niños con eventos predominantemente no obstructivos la adenoamigdalectomía puede
229
da un abordaje individualizado para el manejo pre- y posoperatorio.
DESTACAMOS
• Los exámenes preoperatorios (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y cociente internacional normalizado) pueden fallar en el diagnóstico
de un trastorno de la coagulación pero pueden dar información respecto al estado de coagulación.
•
En la evaluación preoperatoria no se justifican exámenes de coagulación a menos que exista historia personal o familiar de enfermedades hematológicas.
4. CONCLUSIONES
Los niños que pertenecen al grupo de poblaciones especiales padecen diversas enfermedades que habitualmente son
manejadas en instituciones de alta especialidad debido a la
gran diversidad de manifestaciones clínicas, a la complejidad en el diagnóstico y tratamiento y, en ocasiones, a la elevada tasa de complicaciones. No obstante, el clínico debe
conocer los aspectos fundamentales que caracterizan estas
enfermedades a fin de identificarlas y derivarlas oportunamente. La adenoamigdalectomía deberá realizarse siempre
que esté indicada, calculando el riesgo/beneficio, pronóstico y posibilidad de emplear otras medidas coadyuvantes o
sustitutivas, ya sean médicas o quirúrgicas. La información
disponible de muchos de estos padecimientos es limitada
y el juicio clínico deberá ser una parte fundamental en la
evaluación general de los pacientes.
5. REFERENCIAS
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231
26
Complicaciones en el tratamiento quirúrgico del síndrome
de la apnea obstructiva del sueño
Carolina Gutiérrez Sánchez, Nancy Elizabeth Aguilar Muñoz
Puntos clave
1.1. Complicaciones sistémicas
1.1.1. Complicaciones cardiovasculares
1.1.2. Complicaciones metabólicas
1.1.4. Complicaciones psiquiátricas
1.1.5. Complicaciones intelectuales
1.2. Complicaciones locales
1.2.1. Cirugía multinivel
1.3. Complicaciones perioperatorias
1.3.1. Complicaciones preoperatorias
1.4. Diagnóstico polisomnográfico
1.5. Evaluación de la vía respiratoria
1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto
1.5.2. Endoscopía bajo sedación
1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de obstrucción
1.6.1. Nariz
1.6.2. Faringe
1.6.3. Laringe
2.1. Anatomía
2.2. Visualización y hemostasia
2.2.1. Adenoidectomía
2.2.2. Amigdalectomía
2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales
2.3. Comorbilidades
2.4. Anestesia
2.4.1. Medicamentos
2.4.2. Analgesia
2.4.3. Intubación difícil
2.5. Empeoramiento posoperatorio
2.6. Apnea compleja posoperatoria
2.7. Selección del paciente quirúrgico
3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia
3.1.1. Ulceración
3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas nasales
3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y amigdalotomía
3.4. Palatoplastia
3.4.1. Molestias menores
3.4.2. Dolor
3.4.3. Insuficiencia velopalatina
3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar
3.4.5. Fístula oronasal
3.4.6. Infección
3.4.7. Sangrado
3.4.8. Proceso inflamatorio
3.4.9. Cicatriz retráctil
3.5. Base de lengua
3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance
3.7. Suspensión del hioides
3.8. Epiglotopexia
3.9. Avance bimaxilar
4. Conclusiones
5. Bibliografía
• Las complicaciones asociadas con el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño pueden ser sistémicas, locales y perioperatorias.
PUNTOS CLAVE
• Existe doble riesgo de complicaciones en pacientes
con síndrome de apnea obstructiva del sueño comparados con pacientes control.
233
• El estudio polisomnográfico es fundamental para el
diagnóstico y evaluación pronóstica y terapéutica del
síndrome de apnea obstructiva del sueño.
• Cuando el paciente es tributario de manejo quirúrgico la cirugía multinivel es la que ofrece el mejor
resultado.
• El mejor candidato para manejo quirúrgico es el paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño
de leve a moderado.
• Existen complicaciones específicas que deben ser
consideradas de acuerdo con cada nivel o procedimiento empleado para el manejo del síndrome de
apnea obstructiva del sueño.
Las complicaciones asociadas con el manejo del síndrome
de apnea obstructiva del sueño pueden clasificarse de la siguiente forma:
1.1. Complicaciones sistémicas
Son las alteraciones que el síndrome produce en forma progresiva o las que se le asocian por su fisiopatología. Practicar
una cirugía a un paciente con comorbilidades significa aumentar las posibilidades de enfrentarse con complicaciones
a diferentes niveles. Los aspectos más importantes a considerar se enumeran a continuación.
lo que la cirugía que ha mostrado mejores resultados incluye
más de dos sitios simultáneos a tratar. Esto implica que el paciente será expuesto a la suma de las posibles complicaciones
de cada sitio quirúrgico. Todos los sitios quirúrgicos tienen
relación directa con la permeabilidad de la vía respiratoria:
nariz, faringe (adenoides, amígdalas, paladar, lengua, paredes
laterales), laringe, maxilar, mandíbula, hioides.
1.3. Complicaciones perioperatorias
1.3.1. Complicaciones preoperatorias
El uso de medicamentos puede disminuir el tono muscular de la faringe aumentando su colapsabilidad y posible
obstrucción. En el sistema nervioso central la actividad del
centro respiratorio se puede deprimir con algunos medicamentos causando mayor desaturación de oxígeno y apneas.
Una vez en el quirófano la intubación, en un alto porcentaje de los casos, corresponde a vía aérea difícil.
Las más importantes son sangrado y edema y están relacionadas con el sitio quirúrgico específico.
Hipotiroidismo, resistencia a insulina, obesidad, síndrome
metabólico.
Inician desde que el paciente pasa a recuperación y son frecuentes episodios de desaturación, sangrado, hipertensión
y arritmias. En los primeros días el paciente duerme poco
y mal, lo que repercute en poco sueño MOR. El paciente puede dormir mejor y puede presentar una proporción
aumentada de sueño MOR, llamada rebote de sueño MOR;
días después, cuando ya se encuentra en casa. Durante el
sueño MOR aumenta la frecuencia de hipoxemia y apneas.
Las complicaciones posoperatorias tardías (posteriores al
mes) tienen que ver básicamente con la cicatrización y los
resultados de la cirugía.
1.4. Diagnóstico polisomnográfico
Alergia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La polisomnografía es el procedimiento de elección
para el diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva
del sueño y se realiza en el laboratorio del sueño bajo
vigilancia especializada. El estudio estándar debe ser
de 16 canales, electroencefalografía, electrooculografia,
electromiografía, flujo de aire, electrocardiografía, oximetría de pulso, esfuerzo torácico y abdominal, niveles
de bióxido de carbono, ronquido y video monitorización. Estas mediciones identifican eventos anormales en
electroencefalograma, electromiograma, electrocardiograma y eventos respiratorios. El principal objetivo del
estudio polisomnográfico es confirmar el diagnóstico e
identificar la severidad del padecimiento. Además de los
estudios en el laboratorio del sueño, para el diagnóstico
del síndrome también se aceptan monitores portátiles,
con un registro realizado en casa del paciente, sin en el
registro electroencefalográfico.
1.1.1. Complicaciones cardiovasculares
Hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, arritmias, insuficiencia cardiaca, isquemia coronaria.
1.1.2. Complicaciones metabólicas
1.1.4. Complicaciones psiquiátricas
Depresión, demencia.
1.1.5. Complicaciones intelectuales
Disminución de la atención y de la memoria.
Aumento de la dificultad respiratoria con el uso de medicamentos sedantes, analgésicos y anestésicos por los efectos
que producen en las vías respiratorias y en el sistema nervioso central.
1.2. Complicaciones locales
1.2.1. Cirugía multinivel
Los pacientes con trastornos respiratorios del sueño muestran
obstrucción en varios niveles de las vías respiratorias altas, por
234
El diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del
sueño se basa en el índice de apnea/hipopnea (número de
eventos de apnea e hipopneas que se presentan por hora de
sueño) en donde un índice mayor a 5 se considera diagnóstico. También se toman en cuenta los episodios de desaturación de oxígeno por hora y el porcentaje del tiempo total
de sueño que el paciente permanece con una saturación de
oxígeno < 89%. Para identificar la severidad de cada cuadro el síndrome de apnea obstructiva del sueño se clasifica
como leve cuando se registran de 5 a 15 episodios por hora;
moderado de 15 a 30 episodios y severo con más de 30
episodios por hora. Esto es importante porque a mayor severidad mayor frecuencia de complicaciones.
DESTACAMOS
La endoscopia bajo sedación se limita a los casos de
evaluaciones del tratamiento quirúrgico, posoperatorias y de casos de dificultad en la adherencia a presión
positiva continua en las vías respiratorias.
1.6. Planeación de la cirugía en cada nivel de
obstrucción
Actualmente la planeación de la cirugía es para resolver todos los sitios de obstrucción y por ello se realiza la cirugía
multinivel; esto es, para abarcar por lo menos dos sitios
quirúrgicos. Se puede considerar demasiado agresivo programar cuatro cirugías simultáneas y en ese caso se divide
generalmente en dos intervenciones. Los resultados posoperatorios son mejores con la cirugía multinivel.
1.5. Evaluación de la vía respiratoria
Este procedimiento diagnóstico se utiliza para la Identificación de sitios de obstrucción, colapso o vibración, e incluye nariz, faringe y laringe.
1.6.1. Nariz
Desviación septal, hipertrofia de cornetes, poliposis: liberar
los sitios de obstrucción nasal tiene una mejoría muy relativa sobre la apnea obstructiva, disminuye los síntomas de
obstrucción y mejora la calidad del sueño pero tiene una
influencia variable sobre el ronquido. Es importante reportar que se han encontrado casos en donde, contrario a lo
esperado, se produce un aumento del índice de apnea/hipopnea. Donde es indiscutible su utilidad es en la mejoría
en la adherencia al tratamiento con presión positiva.
1.5.1. Endoscopia flexible paciente despierto
La endoscopia en el consultorio con el paciente despierto
debe ser parte de la exploración física rutinaria en síndrome
de apnea obstructiva del sueño. Su función es particularmente importante en los siguientes casos.
Obstrucción: la endoscopia nos permite hacer un mejor
diagnóstico de los sitios de obstrucción y, con ello, la selección de la técnica quirúrgica.
Colapso: la colapsabilidad de la vía respiratoria no es algo
que se resuelva directamente con la mayor parte de las técnicas quirúrgicas.
Vibración: es importante identificar los sitios de vibración y
tratarlos si se pretende disminuir el ronquido con la cirugía.
1.6.2. Faringe
Hipertrofia adenoidea y amigdalina, paladar largo, pilares
posteriores medializados, úvula larga y ancha, macroglosia
relativa: Los primeros sitios que se identifican como obstructivos en los pacientes con apnea obstructiva son en orofaringe, la mayor parte de las técnicas quirúrgicas incluyen
la resección total o parcial de tejido linfático (adenoides y
amígdalas) y ya no la resección sino la modificación en la
posición de los tejidos blandos de paladar blando y óseo. La
hipertrofia de amígdalas linguales, obstrucción por la base
de la lengua y el colapso de las paredes faríngeas posteriores
son mejor diagnosticados por endoscopia en sedación; no
tratarlos tiene una repercusión negativa en los resultados
posoperatorios.
1.5.2. Endoscopia bajo sedación
La sedación se lleva a cabo en ayuno, en sala de endoscopia,
con el apoyo de un anestesiólogo, con monitoreo de la frecuencia cardiaca y oximetría. Se induce sueño con propofol
o con midazolam y se realiza la endoscopia flexible desde
la nariz a la laringe, deteniéndose a observar cada uno de
los niveles de faringe (rinofaringe, orofaringe e hipofaringe)
y laringe. Se graba en video calificando la forma en que
se produce el cierre de la vía respiratoria (anteroposterior,
lateral o concéntrico) y la estructura que obstruye, colapsa
o vibra. Se hacer un reporte por escrito. En la literatura internacional se reporta una discordancia entre los hallazgos
en la endoscopia despierto y bajo sedación de hasta 76%
cuando se suman sitios de obstrucción y los patrones de
colapsabilidad en orofaringe e hipofaringe. En la literatura
no se han reportado complicaciones al realizar este procedimiento; en ocasiones, cuando se profundiza la anestesia
se llega a necesitar oxígeno suplementario en puntas nasales, ventilación con mascarilla y se ha descrito el uso de
mascarilla laríngea en algunos casos de síndrome de apnea
obstructiva del sueño severo.
1.6.3. Laringe
Colapsabilidad de la epiglotis: es un factor de obstrucción
identificado más recientemente y gran parte de las veces
sólo se puede diagnosticar por endoscopia en sedación. Su
tratamiento contribuye a mejorar tanto los resultados y en
la adherencia al tratamiento con presión positiva.
2.1. Anatomía
El paciente con síndrome de apnea obstructiva del sueño
habitualmente se presenta con una o varias de las siguien-
235
tes características: índice de masa corporal elevado (> 30),
circunferencia del cuello superior a 40 cm, mandíbula pequeña, retrognatia, paladar Mallampati 3 a 4, macroglosia
relativa, paladar alto y angosto, hipertrofia de amígdalas
palatinas o linguales, estrechez retropalatal, retrolingual o
retroepiglotal, epiglotis plana o en omega. Pero también
debemos considerar que hay pacientes que, a pesar de ser
delgados, padecen apnea obstructiva.
Los conocimientos de anatomía y fisiología de la región
quirúrgica son indispensables para evitar complicaciones.
De la misma manera son importantes para identificar las
dificultades para la intubación. En la lengua la identificación precisa de las arterias linguales que corren en forma lateral en cada borde es fundamental en la planeación
preoperatoria inmediata. Asimismo, en las amígdalas linguales es necesario identificar el trayecto de esas arterias y
la cercanía de las amígdalas con la epiglotis, para lo cual se
debe identificar, si es posible, la valécula.
DESTACAMOS
sección con técnica caliente se puede controlar casi en su
totalidad el sangrado del lecho amigdalino y, por lo tanto,
identificar los vasos sanguíneos incluso antes de que sangren, cauterizarlos con cauterización bipolar a lo largo antes
de cortar, lo que da más seguridad. Cuando se utiliza el
electrocauterio se pone a potencia baja para no carbonizar
el tejido. Visualizar con lupas o con microscopio en un lecho amigdalino sin sangrado permite ver los vasos sanguíneos antes de cortarlos.
2.2.3. Base de lengua y amígdalas linguales
La visualización se logra mejor con un endoscopio rígido
de 70º, desde la base de la lengua hasta la epiglotis. La resección de tejido amigdalino es más limpia y sin sangrado
cuando se usa técnica caliente, a modo de consejo se puede
lavar periódicamente la faringe con solución helada no sólo
para lavar sino para refrescar la temperatura y disminuir el
edema, pues una de las complicaciones que se puede presentar fácilmente es precisamente el edema que dificulta la
deglución y en casos severos la ventilación.
2.3. Comorbilidades
Para la cirugía del paladar, independientemente de la
técnica que se realice, hay que reconocer las siguientes estructuras: palatogloso, palatofaríngeo, tensor del
velo del paladar, elevador del velo del paladar y aponeurosis transversa del paladar.
2.2. Visualización y hemostasia
Una buena visualización del sitio quirúrgico y una buena
hemostasia van de la mano del uso de la tecnología para ver
el área quirúrgica y para la resección y corte de los tejidos.
Con la enorme cantidad de tecnología para la visualización
de los sitios quirúrgicos en las vías respiratorias, podemos
tener al alcance de la vista casi todas las áreas, lo cual incide
en una resección más completa y con mayor seguridad.
2.2.1. Adenoidectomía
Es importante visualizar por cavidad oral la rinofaringe con
espejo laríngeo y lámpara frontal o con endoscopio rígido
0º o 30 º (o flexible), ya sea por orofaringe o por fosa nasal. Esto permite una mejor identificación de algún sitio
de sangrado, mejora la cauterización sólo del sitio sangrante (sin lesionar el resto de rinofaringe) con la consecuente
disminución de sinequias y cicatriz retráctil. La resección
con radiofrecuencia o microdebridador es precisa y con
poco o nulo sangrado. Este procedimiento ofrece como
ventajas el disminuir la posibilidad de lastimar la trompa
de Eustaquio, mejor resección de los fragmentos que se
proyectan a la fosa nasal y evitar lesiones del tejido de la
mucosa de paredes laterales y anterior.
2.2.2. Amigdalectomía
La técnica de resección puede hacerse con electrocauterio,
radiofrecuencia o bisturí armónico; cuando se hace la di236
Las comorbilidades más frecuentes y temidas son las relacionadas con el sistema cardiovascular (hipoxia, hipertensión, arritmias, infarto agudo de miocardio) pero no son las
únicas complicaciones sistémicas. Los pacientes con apnea
obstructiva presentan también una frecuencia mayor de
otras complicaciones como neumonía y otras infecciones,
que los llevan a hospitalizaciones más prolongadas, reingresos y entradas a la unidad de terapia intensiva.
En múltiples estudios reportados desde 2001 hasta
2011, recopilados en la revisión publicada por Vasu TS, se
concluyó que la frecuencia de complicaciones es más alta
en los pacientes con mayores índices de desaturación en
estudios nocturnos hechos en casa en el preoperatorio. Los
pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño con
poca adherencia al tratamiento con presión positiva tienen
una incidencia más alta de complicaciones. Por el contrario, los pacientes que se adhieren más a ese tratamiento tienen menos complicaciones.
DESTACAMOS
El riesgo de complicaciones posoperatorias en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, comparado con el de pacientes control sometidos a cirugías similares, comparables en edad, sexo e índice de
masa corporal, es aproximadamente el doble.
2.4. Anestesia
2.4.1. Medicamentos
Los medicamentos usados en anestesia general (como el
propofol), afectan la actividad de los músculos dilatadores
de la faringe y del músculo geniogloso favoreciendo la co-
lapsabilidad de la vía aérea. Los opioides, hipnóticos y benzodiacepinas ocasionan depresión respiratoria y alteran la
respuesta de los receptores periféricos y centrales al dióxido
de carbono. El halotano disminuye la respuesta ventilatoria
a hipoxemia e hipercapnia y la combinación de opiáceos y
benzodiacepinas puede causar un incremento significativo
en los episodios de hipoxemia y apnea.
A
2.4.2. Analgesia
El manejo del dolor en el posoperatorio es delicado ya
que la combinación de medicamentos puede aumentar
hipoxemias y apneas; pero por otro lado el mal control del
dolor puede contribuir a que el paciente presente taquicardia e hipertensión. En ocasiones el paciente requiere
pasar un tiempo más prolongado en el área de recuperación para una vigilancia más estrecha de la saturación y la
presión arterial.
B
2.4.3. Intubación difícil
Las mismas razones anatómicas y fisiológicas que alteran la
respiración durante el sueño hacen difícil la intubación del
paciente una vez anestesiado, por ello se debe contar con
equipo especial para la intubación (Figura 1):
-- Laringoscopios con hoja curva, recta y retráctil.
-- Guía metálica flexible en la sonda orotraqueal.
-- Laringoscopio flexible con video.
-- Mascarilla laríngea, para poder ventilar al paciente en
caso de no poder intubar.
Todo el equipo debe estar localizado en un carro identificado como “equipo de intubación difícil” y ubicado entre
el área de preanestesia, quirófano y recuperación. La situación habitual es poner el cuello en hiperextensión y hacer
presión en el cartílago tiroides deprimiéndolo (Figura 2). Si
esta maniobra falla se intenta la posición contraria, flexión
del cuello con elevación de la cabeza.
A
B
C
D
Figura 2. Posición de cabeza y cuello para intubación: A) hiperextensión del cuello; B) flexión de cuello y elevación de la
cabeza (maniobra de olfacción).
2.5. Empeoramiento posoperatorio
Cuando se somete a un paciente a cirugía la intención es
mejorar su estado de salud, pero por razones que no entendemos bien, hay pacientes que no sólo no obtienen los
parámetros que clasifican a una cirugía como exitosa (disminución de 50% del índice de apnea/hipopnea o cifras
normales) sino que podemos encontrar datos objetivos más
altos (aunque subjetivamente los síntomas no necesariamente sean más severos, pudiendo incluso haber disminución del ronquido). Algunos pacientes, en los cuestionarios
específicos, pueden reportar mejoría pero en otros persisten
somnolencia diurna, cefaleas y cansancio. Entre las causas
probables se piensa en la falta de identificación de alguna
obstrucción en la hipofaringe y laringe. La única forma de
confirmar este diagnóstico es haciendo estudio polisomnográfico posoperatorio. Estos pacientes son candidatos al uso
de presión positiva continua que generalmente resulta fácil
de usar pues se ha liberado parte de la obstrucción.
El estudio polisomnografico se recomienda hacerlo rutinariamente entre 4 y 6 meses después de la operación ya
que antes de esa fecha aún tenemos edema y efectos de la
pérdida de peso; esperar más tiempo puede dejar al paciente en peores condiciones que antes de la cirugía y por lo
tanto con mayor riesgo para su salud y su vida.
2.6. Apnea compleja posoperatoria
Figura 1. Equipo de intubación: A) laringoscopio de hoja retráctil; B) mascarilla laríngea; C) pantalla del videolaringoscopio; D) Videolaringoscopio para sonda orotraqueal.
La apnea compleja consiste en la presentación de apneas
centrales cuando se han controlado las apneas obstructivas;
237
esto puede ocurrir después de la cirugía o con el uso de
presión positiva continua. Se presenta en menos de 10%
de los pacientes. La probable explicación es que al mejorar
las desaturaciones de oxígeno y la hipercapnia se disminuye
el estímulo sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales, que a su vez deben alertar a los centros respiratorios
que marcan la frecuencia respiratoria, causando una disfunción del control respiratorio. El paciente y su familia
refieren que sigue habiendo apneas y pueden continuar los
mismos síntomas de antes de la cirugía. El tratamiento es
con presión positiva de dos niveles o servoventilación; se
pueden administrar teofilina o acetazolamida por vía oral
para estimular a los centros respiratorios.
2.7. Selección del paciente quirúrgico
El paciente con obesidad tiene depósitos de grasa en las
paredes faríngeas, paladar y lengua, mayores dificultades de
intubación, mayores dificultades técnicas y de exposición
en la cirugía; por todo ello también mayores posibilidades
de edema, sangrado e infección. El aumento de volumen
en tejidos del cuello que no podemos disminuir con cirugía
limita la mejoría de espacio que se obtiene con cirugía y por
lo tanto limita los resultados. Es mejor candidato a cirugía
el paciente con índice de masa corporal menor de 30 y hasta 35, de acuerdo a diferentes autores.
Kesirian, de 2004, reportó 0.2% de mortalidad y 1.5%
de complicaciones posoperatorias severas en un estudio con
más de 3,000 pacientes con uvulopalatofaringoplastia. Él
mismo, en su ponencia en el simposio de la “International
Sleep Surgical Society” en Detroit, 2014, aclaró que con
los criterios de selección de pacientes y con los cuidados
perioperatorios utilizados en la actualidad dichas cifras han
bajado.
DESTACAMOS
El paciente con síndrome severo de apnea obstructiva
del sueño tiene generalmente más sitios de obstrucción, más severidad de comorbilidades y resultados
limitados en el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, es
mejor candidato a cirugía el paciente con síndrome de
leve a moderado.
3.1.1. Ulceración
La inserción del electrodo puede dañar ya sea porque el
tejido es muy delgado o por aplicación de energía de más
produciendo ulceración en el sitio de aplicación de la
radiofrecuencia; esto puede ocurrir en cualquiera de los
sitios quirúrgicos (Figura 3). Esta complicación se puede
evitar verificando que durante la aplicación de la radiofrecuencia no se presente palidez de la mucosa sobre el
electrodo (eso quiere decir que estamos lesionando la mucosa), que no haya salida de humo (significa que ya hay
una perforación en la mucosa), así como verificar que las
cifras de potencia y tiempo del equipo de radiofrecuencia
sean las adecuadas a cada sitio anatómico y a la marca del
equipo.
A
B
Figura 3. Aplicación de radiofrecuencia en el paladar: A) normalmente sólo se notan los puntos de entrada del electrodo y
una zona generalizada de hiperemia; B) zonas de ulceración en
paladar y úvula en los sitios de aplicación de radiofrecuencia.
En el caso de los cornetes se pueden formar grandes
costras durante varias semanas; en la cavidad oral las ulceraciones pueden ser dolorosas por un par de semanas,
generalmente no afecta al resultado final, de no ser que
produzcan una perforación del paladar. El tratamiento
es con humidificación y lubricación en la nariz y en la
cavidad oral gárgaras con antisépticos, antiácidos y esteroide, o sucralfato que forma una capa protectora sobre
la mucosa.
3.2. Septoplastia y otros procedimientos en fosas
nasales
3.1. Reducción volumétrica con radiofrecuencia
Es un procedimiento que se puede llevar a cabo en consultorio o en sala de endoscopia; es muy sencillo si se va
a realizar en un solo sitio: cornetes, paladar, amígdalas y
base de lengua; pero si se realiza en varios niveles hay que
tomar en cuenta el efecto de sumado de la administración
de anestesia local en varios sitios. Es conveniente monitorizar la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En los días
posteriores las molestias son leves, normalmente.
238
Las complicaciones posoperatorias a este nivel pueden ser
similares a las que presentan pacientes sin síndrome de apnea obstructiva. En estos pacientes puede resultar difícil el
uso de presión positiva continua en el posoperatorio debido a la presión que ejerce la mascarilla sobre la nariz y las
secreciones y escurrimientos nasales posoperatorios; pero es
una indicación importante para el paciente con síndrome
de moderado a severo. Cuando no logran usarla empeoran
los datos posoperatorios, tanto los objetivos como los subjetivos: fragmentación del sueño, desaturaciones, apneas,
hipertensión arterial, cansancio, cefaleas, pesadillas, etcétera.
3.4.3. Insuficiencia velopalatina
DESTACAMOS
En forma temporal, un período de adaptación en el posoperatorio temprano es de esperarse, entre el dolor, el cambio en la posición de los músculos y el edema, se puede
generar algo de rinolalia y reflujo de líquidos a la nariz durante la deglución por no más de 2 semanas de acuerdo con
lo reportado en la literatura.
La cirugía funcional nasal es un procedimiento muy importante para la mejor adherencia del paciente al tratamiento con presión positiva continua.
3.3. Adenoidectomía, amigdalectomía y
amigdalotomía
Podemos esperar índices de complicaciones similares a los
pacientes sin síndrome de apnea obstructiva del sueño,
siempre y cuando:
• El paciente haya sido valorado preoperatoriamente,
incluyendo una valoración cardiológica que pueda
descartar hipertensión arterial pulmonar.
• Las comorbilidades estén controladas, sobre todo la
hipertensión arterial.
• Que en caso de padecer apnea obstructiva de moderada a severa el paciente se encuentre en tratamiento
con presión positiva continua por lo menos un mes
antes.
• Hay que pensar que el paciente obeso, con cuello ancho y macroglosia será técnicamente más difícil.
• La amigdalotomía es útil para disminuir el volumen
de las amígdalas, pero si se quiere modificar la posición de los pilares posteriores debe emplearse la técnica de esfinteroplastia a fin de permitir una movilización amplia.
DESTACAMOS
Para prevenir la incompetencia velopalatina es importante marcar el punto K antes de la cirugía, es el sitio de
mayor tracción en el paladar blando cuando se pronuncia la letra K; no se debe hacer ninguna resección por
arriba de este sitio. Corresponde al límite de la aponeurosis del tensor del velo del paladar, siendo este sitio al
que se sutura la úvula en el colgajo úvula paladar.
3.4.4. Dehiscencia del colgajo úvula-paladar
Esto ocurre especialmente en la línea media, es menos
frecuente cuando se usan suturas de material de lenta absorción, como monocryl (3-0), y si se anclan las suturas
al músculo o a la aponeurosis en vez de hacerlo sólo a la
mucosa.
3.4.5. Fístula oronasal
Esto puede ocurrir cuando se hace uso extensivo de cauterio o de radiofrecuencia en el manejo de los diferentes colgajos del paladar y en la técnica de avance transpalatal, por
ello hacemos los cortes con técnica caliente y la disección
de colgajos con técnica fría.
3.4. Palatoplastia
3.4.1. Molestias menores
Las molestias normales incluyen disfagia y odinofagia por
un tiempo no mayor de dos semanas. Sensación de cuerpo
extraño en la pared faríngea posterior por varias semanas
o meses.
3.4.6. Infección
Es poco frecuente en el paladar, si se presenta puede alterar
la cicatrización y causar sangrados tardíos.
3.4.7. Sangrado
3.4.2. Dolor
Las áreas quirúrgicas de la faringe están altamente vascularizadas; el riesgo de sangrado a nivel de paladar blando y
úvula es bajo ya que las arterias a la úvula son muy constantes en su trayecto y de poca presión; el riesgo es más
alto cuando se manejan colgajos del palatofaríngeo y el
constrictor de la faringe en la parte más profunda del lecho
amigdalino, donde puede haber sangrados de arterias que
son ramas cercanas a la carótida externa e incluso de la carótida misma.
Para el manejo del dolor se debe de tomar en cuenta que
el umbral de percepción es una cuestión individual: habrá
pacientes que se puedan controlar con esteroides transoperatorios y antiinflamatorios no esteroideos posoperatorios;
generalmente después de 24 horas de hospitalización ya toleran líquidos. Algunos pacientes más sensibles requieren
de opioides, pudiendo usarse parches de buprenorfina, se
puede iniciar con la mitad de la dosis, lo que da una liberación continua y controlada (aunque también puede dar
todos los efectos secundarios) pero generalmente permite
que el paciente tolere la vía oral y sea dado de alta en no
más de 48 horas. La ingesta normal se reanuda entre las 2
y 3 semanas posoperatorias. El dolor es una constante en
todos los procedimientos del paladar y en su manejo el reto
consiste en lograr un balance entre las molestias que sufre
el paciente y los efectos secundarios de los medicamentos.
3.4.8. Proceso inflamatorio
El edema puede ser producto de múltiples intentos de intubación, cirugía prolongada, visualización difícil y manejo
poco gentil de los tejidos, pudiendo producir severas dificultades a la respiración cuando se quiera extubar al paciente o en las primeras horas del posoperatorio. En ocasiones es prudente detener una cirugía y posponer parte del
239
tratamiento quirúrgico para un segundo tiempo antes que
poner en riesgo la vida del paciente.
3.4.9. Cicatriz retráctil
Se puede presentar en el borde libre del paladar y ocurre
por el efecto de cicatrices concéntricas; ha disminuido su
frecuencia por el uso de las técnicas que cambian la dirección de la cicatriz como las técnicas de colgajo úvula-paladar, z plastia y esfinteroplastia (Figura 4).
A
B
alteraciones en la sensibilidad dentaria. El sangrado proveniente del músculo geniogloso y de la mandíbula puede causar equimosis y hematoma a la región del piso de la
boca y al cuello. Antes de iniciar la fijación ósea hay que
asegurarse de hacer una buena hemostasia. A fin de evitar la exposición del material de fijación (Figura 5) es muy
importante tener márgenes en las incisiones de los tejidos
blandos que cubran los materiales de fijación; el objetivo
es evitar su infección posterior y cirugías de revisión para
hacer colgajos que las cubran.
Figura 4. A) Cicatrización amplia del paladar con una técnica
de colgajo úvula-paladar con esfinteroplastia. B) Uvulopalatofaringoplastia con estrechamiento de pilares posteriores.
3.5. Base de lengua
En amigdalectomía lingual y en glosectomía media submucosa y abierta el absceso de hipofaringe se puede identificar
en tomografía con medio de contraste. De acuerdo con la revisión de Franklin ocurre hasta en 8% de los casos a escala internacional. En ocasiones hay rastros de sangre cuando drena
por sí mismo a la cavidad oral; también se advierte secreción
purulenta, fétida. El uso de cepillo lingual para la asepsia prey posoperatoria puede disminuir la cantidad de microorganismos presentes en forma habitual en cavidad oral.
DESTACAMOS
Figura 5. Exposición intraoral de material de fijación por márgenes insuficientes de disección de colgajos para cierre.
3.7. Suspensión del hioides
• El efecto acumulado de hemorragia, edema, infección y uso de medicamentos con efecto relajante muscular puede generar una emergencia obstructiva que
requiera cuidados intensivos; en caso de requerir intubación ésta puede ser de mayor dificultad e incluso
requerir de traqueotomía de emergencia.
Los pacientes obesos presentan dificultades en la identificación de las estructuras y pacientes de más edad pueden
tener más endurecimiento del cartílago tiroides haciendo
más difícil la colocación de las suturas.
• La complicación más temida en la base de la lengua es
la infección con absceso, misma que se manifiesta con
disfagia severa y odinofagia, aumento de volumen en
la base de la lengua y del piso de la boca condicionando un mayor riesgo de que el aumento de volumen
comprometa la vía aérea superior.
La contribución de la laringe al síndrome de apnea obstructiva del sueño es menos frecuente y también menos
diagnosticada; generalmente el sitio a tratar es la epiglotis,
pudiendo hacerse una resección parcial en la que no se debe
dejar cartílago expuesto para evitar condritis, o bien fijar la
epiglotis a la base de le lengua.
3.8. Epiglotopexia
3.6. Avance geniogloso y mentoplastia de avance
3.9. Avance bimaxilar
Una planeación quirúrgica cuidadosa, con el empleo de estudios radiológicos tipo ortopantomografía, puede evitar
La técnica es igual a la utilizada en cirugía ortognática pero
es necesario hacer un avance de 10 a 12 mm para que sea
240
útil el espacio retropalatal y retrolingual que se consigue;
en pacientes con alteraciones maxilofaciales esto puede resultar muy favorable estéticamente pero, en pacientes sin
alteraciones severas, estéticamente puede ser francamente
desfavorable. Las complicaciones sistémicas mayores se estiman en alrededor de 1% y las menores alrededor de 3.1%,
incluyen maloclusión, hemorragia, infección y parestesia.
de la faringe implican además dificultades para la deglución y la respiración que pueden poner en peligro
la vida del paciente.
9. Las complicaciones tardías incluyen a las cicatrices
que disminuyen el espacio de la vía respiratoria y por
lo tanto también la mejoría obtenida con la cirugía.
5. BIBLIOGRAFÍA
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16. Bailey’s Head and Neck Surgery, Otolaryngology Vol 1 5E
(2013).
DESTACAMOS
La primera precaución para evitar complicaciones en
esta región es contar con una ortopantomografía y medir la distancia de los incisivos inferiores y caninos a las
raíces para evitar lesionarlas y provocar hipersensibilidad en las piezas dentarias que, en ocasiones, termina
en endodoncia.
4. CONCLUSIONES
1. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del
sueño pueden presentar riesgo perioperatorio más
alto que los pacientes sin él cuando son sometidos
a cirugía.
2. Las complicaciones sistémicas más frecuentes son
hipoxemia, hipertensión pulmonar y sistémica, arritmias e infarto de miocardio.
3. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva (de
moderado a severo), alteraciones serias en el índice
de desaturación de oxígeno o con obesidad tienen el
doble de posibilidades de presentar complicaciones.
4. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva leve
a moderado pero sin obesidad tienen mejores resultados quirúrgicos y menos complicaciones.
5. En los pacientes con buena adherencia a la presión
positiva continua la frecuencia de complicaciones es
menor.
6. Los medicamentos anestésicos, opiáceos y sedantes
empeoran la hipoxemia y las apneas.
7. Es necesario hacer un estudio polisomnográfico
preoperatorio para identificar el nivel de riesgo y otro
posoperatorio para verificar la mejoría.
8. Las complicaciones locales en el sitio de la operación
incluyen sangrado, edema e infección, que en el caso
241
El procedimiento de elección para el tratamiento del síndrome
de apnea obstructiva del sueño es la presión positiva continua
en las vías respiratorias.
El paciente quirúrgico con menos riesgo tiene:
- síndrome de leve a moderado
- Índice de masa corporal menor a 35
- diagnóstico y control de comorbilidades
Preoperatorio
- polisomnografía
- endoscopia en sedación
- tomografía
- valoración cardiológica
- valoración anestésica
Quirúrgico
- cánula de Guedel, indispensable antes de iniciar la anestesia
- carro de vía aérea difícil
- equipo de endoscopia o microscopia
- equipo de corte y coagulación (cauterio, radiofrecuencia,
armónico)
- tomografía
- instrumental acorde con los sitios quirúrgicos
- esteroides parenterales desde el transoperatorio
- analgésicos antes de despertar al paciente
- extubación casi despierto
- posición semi-Fowler después de extubarlo
Posoperatorio
a) Temprano
- monitoreo continuo de oximetría, frecuencia cardiaca y
tensión arterial en recuperación y repetir en casa
- presión positiva continua en recuperación y en casa (si el
paciente ya la usa)
- micronebulizaciones con esteroides
- usar con precaución analgésicos, opiáceos y sedantes y
explicárselo al paciente para que no se automedique
b) Tardío
- estudio de control polisomnográfico a los 4 a 6 meses
- repetir cuestionarios utilizados en valoración preoperatoria
- seguimiento a largo plazo, revalorar si el paciente reincide en los síntomas, cambia su peso, aparecen enfermedades sistémicas como hipertensión, arritmias, diabetes,
dislipidemias, hipotiroidismo, infarto de miocardio, evento vascular cerebral (puede requerir de presión positiva
continua aún si no lo usaba)
242
27
Infecciones de origen dental en cirugía de cabeza y cuello;
prevención y manejo de urgencia
Francisco Arturo Sánchez Campa
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Abscesos profundos de cuello
2.2. Anatomía relevante
2.3. Planos cervicales
2.3.1. Fascia cervical superficial
2.3.2. Fascia cervical profunda
2.4. Espacios profundos del cuello
2.4.1. Suprahiodeos
2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello
2.4.3. Infrahioideos
3. Infecciones odontogénicas comunes
3.1. Elementos de diagnóstico
3.2. Filosofía de manejo
3.3. Procesos más comunes
3.3.1. Absceso periapical
3.3.1.1. Rutas de diseminación
3.3.2. Absceso gingival
3.3.3. Absceso periodontal
3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis)
3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina
de Vicent)
3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN)
4. Referencias
la higiene dental en la población y otros factores de riesgo
que contribuyen a su severidad y velocidad de desarrollo,
entre ellos: tabaquismo,1 condiciones generales de salud,2
uso de medicamentos,3 tensión emocional,4 genética,5
cambios hormonales6 y nutrición deficiente.7 No tienen
predilección de raza ni sexo y se estima que una de cada
tres personas alrededor de los 30 años sufren de periodontitis.8
Generalmente las infecciones odontogénicas son polimicrobianas con un rango de 4 a 6 diferentes bacterias
causantes. Los patógenos aislados dominantes son estrictamente anaerobios, gramnegativos y cocos grampositivos,
en adición a estreptococos microaerofílicos.9 En general los
anaerobios gramnegativos son más patogénicos que facultativos, o estrictamente anaerobios cocos grampositivos.
Generalmente la enfermedad periodontal es silenciosa, por
lo que los síntomas no aparecen hasta la etapa avanzada
del padecimiento. La estomatitis es el término general para
PUNTOS CLAVE
• Los problemas infecciosos secundarios a afección
dental tienen gran prevalencia en nuestro medio.
• La enfermedad infecciosa de origen dental es de naturaleza polimicrobiana y puede poner, potencialmente, la vida del paciente en riesgo.
• Es fundamental un alto índice de sospecha para su
diagnóstico, manejar la vía aérea en forma temprana,
manejo agresivo con debridación, antibioticoterapia
y curaciones.
• El conocimiento anatómico a detalle permite predecir los patrones de diseminación de la infección de
origen dental.
Los problemas dentales son un problema de salud pública
que se va incrementando debido a hábitos deficientes en
243
cualquier padecimiento inflamatorio de la mucosa de la encía y se relaciona con las siguientes enfermedades: gingivitis
(inflamación de la encía) y otras enfermedades periodontales (destrucción de los tejidos que soportan el diente); son
infecciones bacterianas crónicas que afectan a la encía y al
soporte óseo de los dientes.10
La enfermedad periodontal puede dañar un diente o varios. Empieza cuando las bacterias de la placa ocasionan inflamación, enrojecimiento y sangrado fácil. Si la gingivitis
no es tratada puede avanzar a una periodontitis (piorrea).
Con el tiempo la placa se disemina y crece por debajo de la
encía. Las toxinas estimulan una respuesta crónica inflamatoria que progresa hacia el ligamento y hueso que sostienen
a los dientes, destruyéndolos. La encía se separa del diente
y se forman lo que se conoce como bolsas periodontales
(espacios entre los dientes y la encía); conforme progresa
la enfermedad las bolsas periodontales se profundizan y se
destruyen más hueso y encía.11,12
A menudo este proceso destructivo tiene ligeros síntomas, los dientes se aflojan y muchos terminan siendo extraídos.13 Los síntomas más comunes son: enrojecimiento,
inflamación o encía sensible, sangrado al cepillado o al pasar el hilo dental, separación y migración de la encía y el
diente, mal aliento persistente, dientes móviles o, si se están
usando prótesis removibles, malestar al portarlas.
presentación clínica en forma de celulitis (fluctuación, eritema, incremento de la temperatura).
2.3.2. Fascia cervical profunda
Se divide en tres capas:
• Fascia cervical profunda, capa superficial: cursa del
proceso espinoso posterior de la vértebra a su inserción en el esternón, hioides, mandíbula y arco cigomático.
• Fascia cervical profunda, capa media: contiene la parte anterior del cuello y tiene dos divisiones. Muscular:
músculos infrahioideos, hueso hioides, esternón,
clavícula y escápula. Visceral: laringe, tráquea, faringe, esófago y glándula tiroides, músculo constrictor
faríngeo, mediastino anterior, fibras pericárdicas y
grandes vasos torácicos.
• Fascia cervical profunda, capa profunda: la capa cervical profunda forma las fascias prevertebral y alar.
Las divisiones alar y prevertebral de la fascia profunda
contribuyen al aspecto posterior del espacio carotídeo.
2.4. Espacios profundos del cuello
Se clasifican en tres grupos anatómicos:
2.4.1. Suprahiodeos
2. GENERALIDADES
Periamigdalino, submandibular, parafaríngeo, masticador,
bucal, parotídeo.
2.1. Abscesos profundos de cuello
2.4.2. Los que envuelven el largo del cuello
Son únicos en las enfermedades infecciosas por su versatilidad y potenciales complicaciones fatales. El aspecto más
crítico para su manejo es una monitorización agresiva y el
manejo de la vía área como prioridad, seguido de una adecuada cobertura con antibiótico y drenaje.
Retrofaríngeo, de peligro, prevertebral y carotídeo.
2.2. Anatomía relevante
Las múltiples capas de la fascia cervical que contiene el cuello constituyen limitaciones anatómicas importantes para
la extensión de la infección directa una vez vencida su resistencia natural.14
2.3. Planos cervicales
Los planos anatómicos cervicofaciales se dividen en dos
grupos:
• Fascia cervical superficial
• Fascia cervical profunda
2.3.1. Fascia cervical superficial
Es un plano continuo que pasa por debajo de la piel y cubre
tejido adiposo, nervios sensoriales, venas superficiales del
cuello, linfáticos, músculo platisma, músculos de la expresión facial y sistema musculoaponeurótico de cuello. Sirve
como barrera para contener edema y presión causados por
infección. La afectación de este plano tiene usualmente una
244
2.4.3. Infrahioideos
Anterior visceral o pretraqueal.
3. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS COMUNES
3.1. Elementos de diagnóstico
-- Diagnóstico clínico (angina de Ludwig; angina de
Vincent)
-- Tomografía computada de cuello simple y contrastada en cortes axiales.
-- Cultivo de secreción de absceso.
3.2. Filosofía de manejo
La modalidad primaria terapéutica es el drenaje de la colección de pus. La pulpectomía o incisión y drenaje es el
manejo recomendado de infecciones localizadas en absceso
periapicales agudos en la dentición permanente. La remoción del tercer molar es un procedimiento común.15 Un
análisis retrospectivo de todos los pacientes afectados por
una infección odontogénica que recibieron cirugía de 2004
a 2011, en condiciones estacionarias, reportaron que dos
pacientes por semana fueron afectados por infección odontógena y requirieron tratamiento quirúrgico y dos pacientes
por año requirieron adicionalmente terapia intensiva. En
ese estudio también se reportó que, si bien se conocen los
factores de riesgos asociados con infecciones odontogénicas, un manejo interdisciplinario debe ser considerado tan
temprano como sea posible.16
DESTACAMOS
El fundamento de manejo en este tipo de pacientes es
el drenaje del absceso, doble esquema de antibioticoterapia intravenosa, curaciones y lavados de las heridas
quirúrgicas abiertas, así como control de las enfermedades concomitantes.
3.3. Procesos más comunes
3.3.1. Absceso periapical
Se origina en la pulpa del diente y es usualmente secundario a caries dental; es la causa más frecuente de absceso
dental en niños. Las caries dentales destruyen las capas protectoras de los dientes y permiten que la bacteria invada la
pulpa dental, produciéndose una pulpitis. La pulpitis puede progresar a necrosis con invasión bacteriana del hueso
alveolar causando un absceso.
Las especies predominantes, asociadas con absceso
dental, incluyen Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces,
Peptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella
melaninogenica y Streptococcus viridans. Los organismos que
producen betalactamasa ocurren aproximadamente en un
tercera parte de los abscesos dentales. El uso de técnicas
moleculares como reacción en cadena de la polimerasa y la
secuencia de gen 16S rRNA han identificado organismos
de difícil cultivo y han expandido el conocimiento sobre la
microflora asociada con el absceso dental.17
Figura 1. Hombre de 52 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, hipertensión arterial sistémica en tratamiento (captopril); insuficiencia renal crónica en tratamiento
con diálisis peritoneal continua ambulatoria. Presenta aumento
de volumen del segundo molar maxilar inferior derecho y fiebre. Diagnóstico por cirugía maxilofacial de absceso periapical
que se drenó.
DESTACAMOS
Si la infección perforó el hueso abajo del músculo se
involucran los espacios cervicofaciales y producen abscesos profundos de cuello.
3.3.2. Absceso gingival
Es una lesión dolorosa, purulenta y localizada en el margen
de la encía o la papila interdental; es una respuesta aguda
inflamatoria, dolorosa, sangrante, con una superficie roja y
brillante. El tratamiento incluye el drenaje para el alivio de
los síntomas agudos, así como la restauración de la salud y
la función gingival mediante la eliminación de la placa y el
cálculo depositados sobre los dientes; además instalación de
medidas de higiene oral.
3.3.1.1. Rutas de diseminación
La dirección de diseminación de la infección del ápex dental depende del grosor del hueso subyacente y de la relación
del sitio de perforación del hueso con los músculos subyacentes. Se pueden mostrar seis posibles localizaciones:18
-- absceso vestibular
-- espacio bucal
-- absceso palatal
-- espacio sublingual
-- espacio submandibular
-- seno maxilar
Dentro de las enfermedades periapicales se encuentran
los granulomas que en el paciente pueden no causar síntomas. En absceso alveolar puede causar sinusitis, osteomielitis, bacteriemia, angina de Ludwig (absceso en el piso de la
boca) y abscesos profundos de cuello (Figuras 1-5).
3.3.3. Absceso periodontal
Es una infección purulenta localizada dentro de la bolsa
periodontal. El absceso puede agravar la destrucción del
ligamento periodontal y del hueso alveolar. Los abscesos
pueden ser agudos o crónicos; un absceso agudo localizado
puede convertirse en crónico si los contenidos purulentos
drenan a través de una fístula hacia la superficie lisa y brillante. En la mayoría de los casos se observa la salida de pus
desde el margen gingival al hacer una ligera presión digital.
245
Figura 2. A-B) Incremento de volumen submandibular derecho, cambios tróficos en piel sin trismo dos días después del drenaje del
absceso periapical. C) Tomografía computada de cuello: imagen de densidad heterogénea que ocupa espacio submaxilar derecho
con imagen de densidad de aire sin desplazamiento de vía aérea.
irritantes o removiendo el absceso.19 Otra opción es la irrigación dentro de la bolsa, el ajuste oclusal y la administración
de antimicrobianos. Ya que se ha removido el cuadro agudo
queda presente la bolsa periodontal que debe ser sometida
a un tratamiento periodontal y la extracción del diente (en
muchas ocasiones) por falta de respuesta al tratamiento.
3.3.4. Absceso pericoronal (pericoronitis)
Figura 3. Incisión submentoniana y submandibular derecha con
drenaje del absceso de cuello, se toma cultivo de secreción.
Los síntomas de un absceso periodontal agudo varían desde un leve malestar hasta dolor severo e inflamación. El
diente es sensible a la percusión o a la masticación y puede
presentar movilidad. En algunos pacientes se detecta linfadenopatía regional.
El tratamiento consiste en realizar un drenaje a través de
la bolsa periodontal removiendo la placa, el cálculo y otros
Se trata de una infección purulenta localizada dentro del
tejido que cubre parte de la corona de un diente parcial o
completamente erupcionado. Se presenta con mayor frecuencia en el área del tercer molar inferior. Estas lesiones se
observan inflamadas o rojas, dolorosas al tacto. En algunos
casos el traumatismo provocado por la masticación sobre el
absceso pericoronal (por el diente opuesto) agrava la situación. Existe trismos, exudado purulento, linfadenopatías,
fiebre y malestar general.
El tratamiento incluye debridación, irrigación de la superficie por debajo del colgajo pericoronal, uso de antimicrobianos y remodelamiento de los tejidos o extracción del
tercer molar. Las áreas donde no se resuelve el problema
pueden caracterizarse por la recurrencia de los síntomas
agudos y diseminación a los tejidos circunvecinos.
Figura 4. Toma de cultivo de secreción y lavado de la herida. B) Por compromiso importante de la vía respiratoria se practicó traqueostomía. C) Se dejó drenaje de Penrose en las incisiones.
246
Figura 5. Postoperatorio después de la extracción del foco infeccioso, antibioticoterapia intravenosa (meropenem, clindamicina),
curaciones exhaustivas y cierre de las heridas por segunda intención.
En niños el absceso periapical es el más común de los tipos de absceso dental. Esto es por la combinación de pobre
higiene dental donde la dentición primaria tiene abundante
suplemento de sangre que permite que se incremente la respuesta inflamatoria. En adultos los abscesos periodontales
son más comunes que los abscesos periapicales (Figura 6).
tales o del margen gingival, cubiertas con una seudomembrana blanca amarillenta o grisácea. Tienen la apariencia de
cráteres en lugar de las papilas. La encía se observa brillante,
eritematosa, sangra levemente al estímulo, aliento fétido,
salivación excesiva, encías hemorrágicas, fiebre, malestar
general. El microorganismo aislado es Borrelia vicentii. En
los pacientes es común que haya tensión emocional personal, tabaquismo crónico y nutrición deficiente.20
3.3.6. Periodontitis ulcerosa necrosante (PUN)
Tiene la misma apariencia clínica que la gingivitis ulcerativa necrosante, excepto que existe pérdida de inserción del
ligamento periodontal y del hueso alveolar. Se considera
que estos eventos son la secuela normal de una gingivitis
ulcerativa necrosante. Estás enfermedades pueden estar
asociadas con enfermedades con alteraciones del sistema
inmunológico como VIH, malnutrición severa y diabetes
mellitus, entre otras. El tratamiento consiste en la eliminación de las áreas necróticas y de la placa presentes sobre
los dientes, instrucciones de higiene oral, uso de enjuagues
bucales, control del dolor, antibióticos y tratamiento de
enfermedades sistémicas. Se indica una higiene oral adecuada, nutrición apropiada, ingesta de líquidos y el cese del
tabaquismo.
Las áreas no tratadas se caracterizan por la recurrencia
o progresión de la destrucción de la encía y de la inserción
al ligamento periodontal y pérdida ósea. Los factores que
contribuyen a la no resolución son la falla al remover las
causas de la infección (placa bacteriana), diagnóstico inadecuado, no cumplimiento de las instrucciones por parte
del paciente o falta de control de las condiciones sistémicas
subyacentes. El tratamiento también incluye terapia endodóncica y periodontal, ajuste oclusal, administración de
antimicrobianos y el manejo de la comodidad del paciente.
En ciertas situaciones es necesaria la extracción del diente21
(Figuras 7-13).
Figura 6. Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 con control irregular e hipertensión arterial sistémica. Inició con dolor del primer premolar al tercer molar maxilar
inferior izquierdo, con aumento de volumen submandibular
izquierdo, rápidamente progresivo, continuo con cambios tróficos en piel y trismo hasta la actualidad.
DESTACAMOS
Los abscesos dentales son raros en la infancia porque
no se forman sino hasta la erupción del diente.
3.3.5. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (angina
de Vicent)
La gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) es una infección
aguda de la encía que al progresar destruye el ligamento
periodontal y el hueso alveolar; entonces se conoce como
periodontitis ulcerosa necrosante (PUN). Entre las características clínicas de la gingivitis ulcerativa necrosante están la
necrosis, la ulceración de las puntas de las papilas interden-
247
Figura 7. A) Paciente con datos de gingivitis ulcerosa necrosante en maxilar inferior izquierdo que progresó con absceso
submaxilar que fue drenado. B) Continuó con fascitis necrosante submaxilar izquierda por Staphylococcus lentus y desarrolló sepsis; ingresó a terapia intensiva con doble esquema
antimicrobiano (vancomicina, clindamicina), curaciones exhaustivas, control metabólico y traqueotomía por desplazamiento
de la vía aérea.
Figura 8. A) Manejo de lecho debridado con parche de
nanocristalina de plata (Acticoat®) que se cambió a diario. B)
Cierre por segunda intención por granulación con adecuado
control metabólico e infeccioso y retiro de foco séptico infeccioso dental maxilar inferior izquierdo.
Figura 10. Tomografía computada de cuello en cortes axiales
(simple y contrastada). Imagen de densidad heterogénea que
ocupa espacio submaxilar derecho con desplazamiento de la
vía aérea y densidad de aire submaxilar derecho, así como edema de piso de boca.
Figura 11. A) Empleo de posición de Rossiere para manejo de
vía aérea debido a compromiso por edema de piso de boca y
trismos. B) Traqueostomía de urgencia con anestesia local y en
estado de vigilia.
Figura 9. Hombre de 60 años con diagnóstico de angina de Ludwig. Antecedentes de hipertensión arterial sistémica en control
médico, evento vascular cerebral con hemiparesia izquierda y disartria en tratamiento con clopidogrel. Inició con incremento de
volumen periodontal en segundo molar derecho que progresó con aumento del volumen submaxilar bilateral, cambios tróficos en
la piel.
248
Figura 12. A) Paciente al que se le ha drenado absceso submaxilar bilateral bajo anestesia general; se le colocó sonda nasogástrica
por fistulización del absceso hacia la boca. B) Se realiza prueba de azul de metileno para observar que no haya fistulización de boca.
C) Fibroscopia de tráquea próxima y distal, así como nasofibroscopia de laringe.
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Figura 13. Condiciones clínicas del paciente después del drenaje quirúrgico, curaciones múltiples posoperatorias (tres diarias),
doble esquema de antibioticoterapia IV (ceftriaxona, clindamicina) y cierre por segunda intención de heridas del cuello.
4. REFERENCIAS
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249
28
Complicaciones mayores ocasionadas por infecciones
de los espacios profundos del cuello
Jorge Armando Rodríguez Clorio, Sergio Caretta Barradas
Puntos clave
2. Generalidades
3. Complicaciones mayores
3.1. Mediastinitis
3.1.2. Diagnóstico
3.1.3. Cuadro clínico
3.1.4. Tratamiento
3.1.5. Pronóstico
3.2. Fascitis necrosante
3.2.2. Diagnóstico
3.2.3. Tratamiento
3.2.4. Prevención
3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna
3.3.2. Diagnóstico
3.3.3. Tratamiento
3.4. Rotura de la arteria carótida
3.4.2. Diagnóstico
3.4.3. Tratamiento
3.5. Osteomielitis maxilar
3.5.2. Factores contribuyentes
3.5.2.1. Factores endógenos
3.5.2.2. Factores exógenos
3.5.2.3. Factores generales
3.5.2.4. Otras causas
3.5.3. Vías de transmisión
3.5.4. Fisiopatología
3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda
3.5.4.2. Fase de reparación
3.5.5. Diagnóstico
3.5.6. Tratamiento
4. Conclusiones
5. Bibliografía
• Antibiótico, drenaje quirúrgico y aseguramiento de la
vía aérea constituyen el tratamiento.
• Las complicaciones mayores de los abscesos de cuello
se presentan con diversas manifestaciones clínicas y
localizaciones, su prevalencia dependerá de la rapidez
del diagnóstico y del inicio del tratamiento.
PUNTOS CLAVE
• Los abscesos de cuello son colecciones de material
purulento, localizadas en los espacios formados por
las fascias cervicales.
• Origen: a partir de una infección odontológica.
• Factores de riesgo: diabetes mellitus, inmunodepresión, mala higiene bucal.
• Se manifiestan con cuadro clínico variable.
• Se aíslan bacterias grampositivas, negativas y anaerobios.
• La tomografía computada es el estudio radiológico
de elección.
Los abscesos profundos de cuello son complicaciones de
infecciones, principalmente de origen odontológico y de
las vías aéreas superiores; se presentan con mayor frecuencia en pacientes que sufren comorbilidades que favorecen
la diseminación de la infección primaria hacia los espacios
251
creados por las diversas fascias que envuelven a las estructuras del cuello (Cuadro 1).
El factor de riesgo más común para su presentación es la
diabetes mellitus (alteraciones en la quimiotaxis, deficiencia en
la fagocitosis, mala respuesta de citosinas, falla en la adherencia de polimorfonucleares). Los pacientes inmunodeprimidos
(VIH, alcoholismo, drogadicción IV, corticoterapia y quimioterapia) tienen evolución atípica y pueden presentar complicaciones más graves. Los microorganismos aislados en los cultivos pueden ser grampositivos, gramnegativos y anaerobios.
2. GENERALIDADES
En los procesos infecciosos profundos del cuello el diagnóstico es clínico apoyado en imágenes de tomografías simple
y contrastada para delimitarlos. Se debe realizar cultivo de
la secreción siempre que sea posible. Para el tratamiento
se utilizan antibióticos de amplio espectro con actividad
en contra de anaerobios, se debe de asegurar la vía aérea y
realizar drenaje quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico de los abscesos profundos de
cuello está indicado cuando hay involucramiento de la vía
aérea, cuando el absceso es mayor de 3 centímetros de diámetro, cuando los espacios prevertebral, visceral anterior o
vascular sean los afectados, cuando sean dos o más los espacios perjudicados, cuando se involucre al mediastino o no
haya buena respuesta al tratamiento después de 48 horas.
El tratamiento médico se destina a los abscesos menores
de 3 cm y uniloculados; en este caso el drenaje se realiza por
aspiración con aguja. En general la mortalidad por abscesos
profundos de cuello varía de 6 a 11%.
3. COMPLICACIONES MAYORES
3.1. Mediastinitis
Complicación proveniente de infección de origen dental
o cervical que se disemina al mediastino bajo a través de
los espacios anatómicos del cuello. Representa el 1-2% de
Cuadro 1. Espacios del cuello
Espacio
Límites
Submandibular
Inferior: el borde mandibular inferior y los vientres anterior y posterior del digástrico. Subdividido por el
músculo milohioideo en espacios sublingual y submaxilar
Submentoniano
Superior: sínfisis mandibular y laterales, los vientres anteriores de ambos digástricos
Parafaríngeo
Con forma de cono, ápex por debajo del asta menor del hueso hioides y base superior a nivel de la base
del cráneo. El límite medial es la pared lateral de la faringe y lateral la rama ascendente de la mandíbula, el
músculo pterigoideo y la glándula parótida. Subdividido por la apófisis estiloides en espacios pre- y posestiloideos
Maseterino
Lateral el músculo masetero y medial la rama ascendente de la mandíbula
Pterigoideo
Medial los músculos pteriogoideos y lateral la rama ascendente de la mandíbula
Temporal
Se subdivide en dos porciones: superficial: entre la fascia superficial del temporal y el músculo temporal;
profunda: entre el músculo temporal y el periostio del hueso temporal
Parotídeo
Comprendido entre el tejido glandular y su cápsula, formada por la fascia cervical profunda. Bucal medial el
músculo bucinador y fascia bucofaríngea y el carrillo lateralmente
Retrofaríngeo
Entre la fascia bucofaríngea y la fascia alar, extendiéndose desde la base del cráneo hasta nivel T2
Peligroso
Entre la fascia alar y prevertebral, desde la base del cráneo hasta el diafragma
Prevertebral
Entre la fascia prevertebral y los cuerpos vertebrales, se extiende en toda la longitud de la columna
Vascular
Formado por las tres capas de la fascia cervical profunda conteniendo a la arteria carótida, la vena yugular
interna, cadena cervical simpática y al IX, X, XI, y XII pares craneales; se extiende desde la base del cráneo
hasta el mediastino
Periamigdalino
Anterior entre la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe y posterior por los pilares
amigdalinos
Visceral
Entre los músculos pretiroideos y el esófago, contiene la glándula tiroides, la tráquea y la pared anterior del
esófago, se extiende desde el cartílago tiroides hasta el mediastino superior, llegando hasta el arco de la
aorta y pericardio
Triángulo posterior
Inferior la cara superior del tercio medio de la clavícula, posterior el borde anterior del trapecio y anterior el
borde posterior del esternocleidomastoideo
Mediastino
Compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones, por detrás del
esternón y las uniones costocondrales y por delante de cuerpos vertebrales y de la vertiente más posterior
de las costillas óseas
Adaptado de Obregón-Guerrero, Martínez-Ordaz y cols. Absceso profundo de cuello. Factores asociados. Cir Cir 2013;81:299-306.
252
las complicaciones de los abscesos profundos de cuello.
Predomina en el sexo masculino en una proporción de 6:1;
es más frecuente entre los 28 y los 30 años de edad y tiene
una mortalidad de entre 30 y 67%. El mediastino se divide
en superior e inferior, este último a su vez se divide en anterior, medio y posterior.
El mediastino tiene como límites (Figura 1):
-- Anterior: plastrón esternocostal
-- Posterior: columna vertebral
-- Lateral: pulmones y pleuras
-- Inferior: cara superior del diafragma
-- Superior: base del cuello
Como factores de riesgo para desarrollar mediastinitis
se consideran: diabetes mellitus, inmunodepresión, HIV
y uso de esteroides. Existen también factores que pueden agravar el cuadro clínico de la mediastinitis como la
ventilación, la fuerza de gravedad, presión negativa del
tórax. Los microorganismos más frecuentemente aislados
son: flora mixta en (44%), anaerobios (41%), aerobios
(18%). Además de bacterioides como peptoestreptoco,
Fusobacterium, estreptococo betahemolítico, Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus.
Existen cuatro posibles orígenes de esta complicación:
perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, cirugía
cardiotorácica o infección en otro sitio. La forma de diseminación es por vías retrofaríngea, perivascular, pretraqueal
y retroesofágica (Figura 2). Los sitios del mediastino en orden de afectación son: mediastino superior, anterior, medio
Órbita
Espacio
canino
Espacio
bucal
Espacio infratemporal
Absceso periapical
maxilar
Absceso periapical
mandibular
Espacios
submandibular
y sublingual
Espacio parotídeo
Espacio masticador
{
Mesentérico
pterigoideo
temporal
Espacio faríngeo lateral
Vaina carotídea
Espacio retrofaríngeo
Cráneo
Mediastino
Figura 2. Extensión de abscesos profundos de la cabeza y el
cuello. Modificado de Reynolds SC. Infect Dis Clin North Am
2007;21:557-76.
y posterior. La clasificación japonesa de la mediastinitis la
divide en:
Tipo I: infección localizada en el mediastino superior, por
arriba de la bifurcación traqueal.
Tipo IIA: infección localizada en mediastinos inferior y anterior.
Tipo IIB: infección localizada en mediastinos anterior, posterior e inferior.
3.1.2. Diagnóstico
La división del mediastino
superior e inferior, pasa
por debajo del cuerpo
En 1983 Estrera y sus colaboradores enumeraron los criterios de diagnóstico para la mediastinitis:
-- Manifestación clínica de enfermedad infecciosa grave.
-- Demostración radiológica de lesión cervicomediastínica.
-- Demostración de lesión de mediastínica en acto quirúrgico o en necropsia.
-- Relación definida entre infección de vías aéreas y mediastinitis.
de la T4
3.1.3. Cuadro clínico
Existe siempre un antecedente de infección de las vías aéreas superiores o de procedimiento dental o quirúrgico. Los
síntomas son fiebre, escalofrío, dolor pleurítico, dolor torácico con irradiación al cuello, disfagia, disnea, insuficiencia
respiratoria y choque séptico. Existe leucocitosis mayor a
18 mil, con neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. En los estudios radiográficos podemos
Figura 1. Límites del mediastino.
253
encontrar, en la radiografía de tórax, ensanchamiento mediastinal y aumento del grosor de los tejidos blandos en la
región retrofaríngea o retroesofágica. La tomografía es el
estudio de elección pues facilita observar enfisema subcutáneo, niveles hidroaéreos en mediastino, derrame pericárdico o absceso pulmonar.
3.1.4. Tratamiento
El tratamiento tiene que ser instalado de manera rápida y
agresiva, con antibióticos de amplio espectro con acción
contra anaerobios. Se recomienda la combinación de drenaje transcervical con toracotomía. El drenaje transcervical
es el procedimiento de elección cuando la infección se encuentra en el mediastino superior, por arriba de la carina.
La toracotomía puede realizarse de forma lateral o mediante esternotomía medial (Figura 3).
3.1.5. Pronóstico
El pronóstico de la mediastinitis dependerá del tiempo en
que se realiza el diagnóstico y del inicio del tratamiento.
Se ha observado que la mortalidad aumenta de 28 a 42%
cuando el tratamiento se inicia después de 18 horas de haber iniciados los síntomas. Además, la mortalidad aumenta
con los factores de riesgo: diabetes, inmunocompromiso,
mala higiene dental. El uso de mayor cantidad de hemoderivados durante el tratamiento también se ha observado
como factor de mal pronóstico. La atención temprana y la
combinación de toracotomía y traqueostomía son factores
de buen pronóstico.
to y diseminación de los microorganismos anaerobios. Las
enzimas bacterianas y sus paredes tienen un papel importante en el proceso de destrucción local y la toxicidad sistémica.
Descrita por primera vez en 1871, por los doctores Blane,
Trotter y Gillespie, se le conoció como gangrena hospitalaria.
Planner la definió como erisipela necrosante ya que la asoció
con infección por estreptococo hemolítico. Meleney la llamó
gangrena estreptocócica. El término fascitis necrosante lo utilizó por primera vez Wilson en 1952. La fascitis craneocervical se utiliza para nombrar a la fascitis necrosante de cabeza
y cuello, que es una infección bacterial severa y progresiva de
la fascia cervical que da como resultado una necrosis facial
extensa acompañada por toxicidad sistémica.
La etiología en su mayoría es odontológica, siendo los
segundos y terceros molares inferiores los lugares más frecuentes de origen de las infecciones que dan paso a esta
complicación. Las condiciones que la favorecen son inmunodepresión o modificaciones en la respuesta inflamatoria
como en la diabetes mellitus descontrolada, neuropatías,
cirrosis y obesidad o VIH, entre otras (Figura 4).
Entre los microorganismos más frecuentemente aislados se encuentran: Pseudomonas aeruginosa, estreptococo
3.2. Fascitis necrosante
Es un proceso infeccioso grave que se da como resultado de la
simbiosis entre organismos aerobios y anaerobios, alterando
el potencial de oxidación/reducción que facilita el crecimien-
Figura 3. Toracotomía lateral para drenaje de extensiones torácicas de abscesos cervicales profundos.
254
Figura 4. Necrosis profunda de piel, tejido celular y músculo.
betahemolítico, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Actinomyces viscosus y Prevotella melaninogenica. No
existe diferencia en la presentación para ambos sexos, la
edad de presentación más común va de los 45 a los 75 años,
con promedio de 60 años. La mortalidad se encuentra entre 19 y 22% de los casos. Los espacios anatómicos más
frecuentemente afectados, en orden descendente, son: cara
anterior del cuello, espacio submandibular, submentoniano, sublingual y parafaríngeo (Figura 5).
nos cervicales en los estudios tomográficos es una característica común en este padecimiento.
3.2.3. Tratamiento
Se debe de iniciar antibioticoterapia agresiva con cobertura de amplio espectro, posteriormente debe enfocarse específicamente a los resultados obtenidos en el cultivo. La
debridación quirúrgica de las heridas es el tratamiento más
importante para la curación de estos pacientes. No solamente debe realizarse el drenaje de las colecciones sino que
se debe de retirar todo el tejido necrótico de piel, tejido
subcutáneo, músculo y fascia. El promedio de cirugías que
se utilizan para el debridamiento es de 4 a 5 por paciente.
Las curaciones de las heridas se deben de realizar como mínimo dos veces al día.
El manejo de la vía aérea con traqueostomía se hace
indispensable ya que esta enfermedad provoca edema severo de cuello que dificulta la intubación. El uso de oxígeno hiperbárico está a discusión, aunque se ha observado
mejoría en estos pacientes gracias a que contribuye al no
crecimiento de las bacterias anaerobias, a la vez que mejora
la perfusión sanguínea en áreas de necrosis.
3.2.2. Diagnóstico
La fascitis craneocervical se presenta con aumento de volumen y crepitación de cuello debido a la infección y disección del platisma. La piel se torna de color violáceo o
moteado azul debido a la estasis venosa por trombosis de
pequeños vasos; hay licuefacción y necrosis del tejido celular subcutáneo. Existe dolor en piel, sobre todo los primeros 7 días pero en muchos casos parestesia. Se observan
además fistulas en la piel en donde se desarrolla necrosis
muscular. La mayoría de los pacientes padece fiebre y tiene
datos de choque.
En un estudio de resonancia magnética datos de señal hiperintensa en T2, en el plano de la fascia profunda,
se considera como patognomónico de fascitis necrosante
(Figura 6). La presencia de gas que diseca los diferentes pla-
3.2.4. Prevención
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las
infecciones de origen odonotogénico o faríngeo dan como
resultado la prevención de las diversas complicaciones mayores en infecciones del cuello.
3.3. Tromboflebitis de la vena yugular interna
Se trata de una complicación poco común de infecciones
provenientes del espacio parafaríngeo o faríngeo lateral. Esta
misma complicación con diseminación hematógena y embolización secundaria en sitio lejano se conoce como síndrome
de Lemiérre y fue descrita por primera vez en 1936. Se asocia
con procesos infecciosos faringoamigdalinos, odontológicos
y otomastoideos, también con procedimientos endovenosos,
adicciones intravenosas y traumatismos.
El mecanismo de diseminación se da por extensión directa, linfática, extensión perivascular o trombosis séptica
de las venas amigdalinas. El germen aislado más frecuentemente es el Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo anaerobio encontrado hasta en 80% de los casos. Se
han aislado también diferentes tipos de bacterioides, peptoestreptococo, estreptococo de los grupos B y C, Eikenella
corrodens y Staphylococcus aureus.
Afecta a pacientes entre los 15 y los 25 años de edad,
se asocia con estados de inmunodepresión y drogadicción,
aunque también puede afectar a pacientes previamente sanos y tiene un periodo de presentación de entre 1 y 3 semanas después de haber presentado infección faringoamigdalina de origen odontológico u otomastoideo. La mortalidad
varía de 4 a 12%.
Figura 5. Extensión del tratamiento quirúrgico para debridar
tejido necrótico.
Figura 6. Imagen tomográfica de la fascitis necrosante de cuello. Obsérvense las imágenes de gas en los tejidos blandos.
255
3.3.2. Diagnóstico
Se observa aumento de volumen difuso en la cara lateral de
cuello, desde la región submandibular que corre a lo largo
del borde anterior del esternocleidomastoideo, con signos
inflamatorios cutáneos (Figura 7). Se acompaña, además,
de fiebre, odinofagia, dolor y rigidez cervical. Se observa
leucocitosis con neutrofilia, elevación de la proteína C reactiva, en 50% de los casos puede haber alteraciones en la
función hepática.
Para realizar el diagnóstico de síndrome de Lemierre
Sinave y su equipo, en 1989, enumeraron cuatro criterios
de diagnóstico:
1. Antecedente de infección primaria de la faringe.
2. Sepsis avalada por cultivo.
3. Evidencia de trombosis de la vena yugular interna.
4. Evidencia de foco metastásico.
La tomografía contrastada de cuello es el estudio de
imagen de elección ya que resulta más sensible para detectar patología intravascular. Se observa una imagen hipodensa en la luz de la vena, indicativa de trombosis, además
de que es útil en la detección de colecciones y celulitis perivasculares. (Figura 8). El ultrasonido Doppler no es capaz
de detectar los trombos de reciente formación.
Figura 7. Aumento de volumen de la cara lateral derecha del
cuello.
Los cultivos de secreción o el exudado faríngeo contribuyen al diagnóstico, aunque en ocasiones no se obtiene
crecimiento del Fusobacterium necrophorum; su detección,
por lo tanto, se puede realizar mediante el estudio de reacción en cadena de la polimerasa. Los émbolos sépticos
afectan en más de 75% de los casos a la pleura y al pulmón, pero en menor frecuencia también a articulaciones
mayores, bazo, huesos largos, meninges, hígado y sistema
nervioso central.
Para prevenir y evitar la oclusión vascular causada por
este padecimiento es indispensable realizar su diagnóstico
de manera temprana, así como la instalación del tratamiento adecuado de manera agresiva.
3.3.3. Tratamiento
El tratamiento consiste en la administración de antibióticos
y anticoagulantes, aunque el uso de estos últimos ha sido
controvertido. El Fusobacterium necrophorum es sensible a
penicilina G sódica intravenosa en dosis de 6 a 24 millones
de unidades al día, divididos cada 4 horas o por infusión
continua; además se asocia con antibiótico con espectro
para anaerobios como metronidazol, clindamicina o imipenem. Se administran por vía intravenosa hasta que la fiebre,
el aumento de volumen cervical y la cervicalgia desaparezcan; posteriormente se continúa de manera oral, durante 2
a 6 semanas, el tratamiento.
El uso de anticoagulantes es controvertido, algunos autores que están en contra debido al riesgo elevado de diseminación de la infección, así como de sangrado; por otro
lado, los que apoyan su uso argumentan que la anticoagulación acelera la recuperación, la resolución del trombo y previene el tromboembolismo pulmonar. Cuando no existan
contraindicaciones la anticoagulación se debe de considerar
cuando el paciente tenga escasa mejoría con el antibiótico
inicial, embolismo séptico o predisposición a un estado de
hipercoagulabilidad. La heparina de bajo peso molecular es
el medicamento de elección de inicio de manera parenteral,
posteriormente se continúa con acenocumarol durante por
lo menos tres meses, que representa el periodo mínimo de
riesgo de formación de nuevos trombos.
La ligadura o resección de la vena yugular interna afortunadamente es rara. Se debe de considerar cuando, a pesar
del tratamiento antibiótico y anticoagulante, la formación
de trombos sépticos no se controla.
3.4. Rotura de la arteria carótida
La rotura de la arteria carótida se asocia con seudoaneurisma o aneurismas infecciosos de la arteria carótida; éstos representan de 0.4 a 1% del total de los aneurismas que afectan a estos vasos. El origen infeccioso de estos aneurismas
tiene varias causas: en el caso de las infecciones transmitidas
al espacio vascular del cuello desde el espacio parafaríngeo
Figura 8. Trombosis de la vena yugular interna derecha.
256
La angiografía es el estudio de elección para confirmar
este tipo de complicaciones y la arteria carótida interna es la
más frecuentemente afectada, seguida de la carótida común
y de la externa (Figura 10). Además, la angiografía evalúa la
circulación colateral del polígono de Willis que servirá para
tomar decisiones terapéuticas. Los signos que pueden detectarse con angiografía son estenosis segmentaria, seudoaneurisma, extravasación del medio de contraste y rotura.
se ha observado en 25% del total de aneurismas. Las bacterias más comunes son Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Klebsiella y Salmonella.
La lesión a estos grandes vasos del cuello esta mediada
por la disminución de la expresión de trombomodulina,
prostacicilina y óxido nítrico; esto facilita la activación de la
trombogénesis inducida por células endoteliales y por citosinas, como el factor de necrosis tumoral alfa e IL-1.
La rotura carotídea se da como resultado de la isquemia
derivada de la afección de la vasa vasorum, como consecuencia de la fibrosis de la capa adventicia en un 80% de
los casos (Figura 9).
3.4.3. Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es el de elección. La ligadura del
vaso afectado es el tratamiento definitivo. Se utilizan oclusión con balón, resección y reconstrucción (Figura 11). La
terapia endovascular ha tomado un papel importante en
el tratamiento de estas complicaciones pero se recomienda que, al tratarse de la colocación de un material extraño
3.4.2. Diagnóstico
Este padecimiento se presenta con aumento de volumen
expansivo, disfagia, cambios inflamatorios de la piel y dolor
en alguna de las caras laterales del cuello; con antecedente o no de infección profunda de cuello. Esto es debido a
que pueden originarse a partir de una inflamación crónica
no relacionada con un cuadro infeccioso reciente. Pueden
acompañarse de déficits neurológicos que afectan a los pares craneales en el caso de la arteria carótida interna, V, VI
y X, síndrome de Horner, así como de manifestación de
afección a nivel del sistema nervioso central. La rotura carotídea puede presentarse en dos formas:
1. Aguda con sangrado profuso incontrolable asociado
con hipotensión e isquemia cerebral.
2. Sangrados orales, nasales u óticos por periodos cortos (hemorragias centinela).
Estas hemorragias centinela pueden tener una duración
de días o semanas. El ultrasonido Doppler es útil para observar los flujos dentro de los aumentos de volumen del
cuello, ante su presencia debemos de sospechar un origen
vascular. En la tomografía es posible observar un reforzamiento intenso de la porción central de la tumoración, esto
sugiere complicación vascular. También es posible observar
reforzamiento en las paredes de la arteria carótida común e
interna, que sugieren reacción inflamatoria.
Figura 9. Patrones de disección carotídea: A) obstrucción
carótida interna; B) estenosis filiforme; C) aneurisma disecante.
Figura 10. Angiografía: seudoaneurisma de arteria carótida
interna.
257
factores favorecen la enfermedad debido a que alteran la
estructura normal del hueso maxilar y lo hacen susceptible
a infección.
3.5.2.3. Factores generales
Malnutrición, diabetes, leucemia, anemia, enfermedades
que generan hueso avascular como la osteopetrosis, enfermedad de Paget, displasia ósea (estos afectan la inmunidad
del paciente).
3.5.2.4. Otras causas
Traumatismos con exposición de maxilar y metástasis desde
áreas primarias de infección.
3.5.3. Vías de transmisión
Directa: que incluye las de origen dentario y de tejido periodontal, e indirecta en donde se transmite por vía hematógena y linfática.
Figura 11. Injerto carotidocarotideo de vena safena.
dentro del vaso sanguíneo, se continúe con antibiótico profiláctico durante un largo periodo de tiempo. En el caso de
resección del trayecto afectado se utiliza autoinjerto de vena
safena interna para cubrir el defecto.
3.5. Osteomielitis maxilar
La osteomielitis se define como la inflamación aguda o
crónica de todas las estructuras del hueso (médula, corteza
y periostio) provocada por diferentes factores etiológicos.
Cualquier microorganismo puede ser agente causal: virus,
hongos, bacterias o parásitos. Las más frecuentes suelen ser
las bacterias piógenas y las micobacterias.
Esta infección suele ser de tipo polibacteriana y casi
siempre se debe a procesos odontológicos, en pacientes con
resistencias inmunitarias disminuidas o con enfermedades
que afectan la arquitectura ósea normal. Las bacterias que
se involucran con mayor frecuencia son los estreptococos,
bacterioides y peptoestreptococos en la variedad aguda; en
la variedad crónica se presentan con mayor frecuencia micobacterias, Actinomyces y Coccidioides.
3.5.2. Factores contribuyentes
3.5.4. Fisiopatología
La enfermedad se divide en dos fases: la inflamatoria aguda
y la de reparación.
3.5.4.1. Fase inflamatoria aguda
Se caracteriza por una fase de necrosis en donde, por acción
de enzimas proteolíticas bacterianas, se produce una trombosis venosa de los vasos nutricios óseos que da lugar a necrosis tisular. Posteriormente se forma exudado purulento
que perpetua la trombosis venosa llevando a la isquemia del
tejido y a la formación de secuestro óseo. El secuestro óseo
no es más que segmentos de hueso necrótico que han sido
separados del resto del hueso por tejido conjuntivo que se
denomina involucro (Figura 12).
3.5.4.2. Fase de reparación
Inicia con la formación de tejido de granulación, el nivel
de la inflamación del órgano hueso decrece y comienzan a
formarse los secuestros óseos con ayuda de los involucros.
Si este proceso continua los secuestros óseos se lisan dando
lugar a la cronificación del proceso en donde estos mismos
comienzan a tunelizarse hacia la piel formando fistulas cutáneas.
Existen factores que contribuyen a aumentar la frecuencia
de esta infección y se dividen en endógenos, exógenos y
generales.
3.5.2.1. Factores endógenos
Enfermedades que afectan al diente: pulpitis, abscesos periapicales, extracciones dentarias traumáticas, enfermedades periodontales y de la mucosa oral, así como celulitis
por contigüidad e incluso prótesis dentarias.
3.5.2.2. Factores exógenos
Medios físicos como la radioterapia y la electrocoagulación y el uso de bisfosfonatos; se consideran en riesgo los
trabajadores expuestos a fosforo, plomo y mercurio; estos
258
Figura 12. Zona de necrosis ósea.
3.5.5. Diagnóstico
La osteomielitis se da principalmente en el maxilar superior
de forma intramedular y en la mandíbula de forma subperióstica. Los signos y síntomas de la osteomielitis aguda
son:
• Dolor profundo intenso a la palpación del hueso
afectado.
• Signos de celulitis cervicofacial.
• Tendencia a la fistulización de piel circundante o mucosa.
• Fiebre.
• Linfadenopatía dolorosa.
• Leucocitosis.
• Signo de Vincent: parestesia del labio inferior cuando
se afecta la mandíbula.
• Fístulas a piel o mucosas.
• Trismo.
• Halitosis.
La osteomielitis crónica se caracteriza por la formación
de un absceso óseo persistente en donde se observan procesos inflamatorios que llevan al hueso a un estado necrótico
de tejidos medulares, con periodos de supuración, reabsorción, esclerosis e hiperplasia. Existen las variedades de
osteomielitis supurada crónica, esclerosante focal o difusa y
la osteomielitis de Garré. Los signos y síntomas de la osteomielitis crónica son:
• El dolor desaparece.
• Limitación a la apertura bucal.
• Los dientes que pertenecen al secuestro óseo pueden
estar móviles.
• Fístulas a piel o mucosas.
• Expansión de las corticales del hueso.
• Persistencia de la hipoestesia o anestesia de la región
de hueso afectado.
La osteomielitis crónica supurativa es resultado del manejo inadecuado de una osteomielitis aguda; se caracteriza por desaparición del dolor del hueso afectado, que se
palpa reblandecido o con consistencia de “corcho”; puede
haber fístulas intraorales o a piel. Esta variedad de osteomielitis afecta más comúnmente a la mandíbula, antes
que al maxilar superior. Radiográficamente se observa una
combinación de zonas radiopacas y radiolúcidas, de bordes
mal definidos con presencia de secuestros y espículas óseas.
Los estudios de elección son radiografía simple, resonancia
magnética, tomografía y gammagrafía (Figura 13).
Figura 13. Zona radiolúcida en hueso mandibular izquierdo.
la resistencia de microorganismos implicados en infecciones orofaciales. Los bectalactámicos son los antibióticos de
elección para la osteomielitis; mientras que en pacientes
alérgicos a la penicilina las fluoroquinolonas, en combinación con rifampicina o clindamicina, son una adecuada
opción de tratamiento.
El aumento del suministro de oxígeno puede promover
la formación de tejido óseo y, por el contrario, la hipoxia
la formación de cartílago; por tanto se ha propuesto el uso
del oxígeno hiperbárico como coadyuvante en el tratamiento de la osteomielitis crónica a razón de 20 sesiones
2.8-3.0 atm 100% O2 durante 90 minutos seguidas de 20
sesiones posoperatorias.
El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión de los
secuestros óseos que por lo general se encuentran cubiertos
por tejido de granulación y material purulento; el cual suele
desarrollar trayectos fistulosos intra- o extraorales. Cuando
a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, apropiado
drenaje y raspado de los secuestros óseos, se observa reincidencia de la infección, el tratamiento de elección es la
resección segmentaria mandibular con la cual se garantiza
una resolución completa de los síntomas sin recurrencias.
Posteriormente se realizará reconstrucción mandibular
(Figura 14).
3.5.6. Tratamiento
La antibioticoterapia sistémica es poco efectiva debido a
que los secuestros óseos ya no poseen vascularización y por
Figura 14. Resección en bloque del segmento óseo afectado.
259
DESTACAMOS
9.
• El oxígeno hiperbárico ha tomado importancia en
este tipo de padecimientos ya que mejora la perfusión
de los tejidos y con ello la disminución de las zonas de
necrosis de los mismos.
• Cuando el tratamiento inicial es adecuado y a pesar
de ello existe reincidencia de la enfermedad el tratamiento es radical con la resección en bloque del segmento óseo afectado y posterior reconstrucción del
mismo.
4. CONCLUSIONES
• En los procesos infecciosos profundos del cuello el
diagnóstico es clínico, apoyado en imágenes de tomografía simple y contrastada para delimitarlos. Se
debe realizar cultivo de la secreción siempre que sea
posible. Para el tratamiento se utilizan antibióticos
de amplio espectro con actividad contra anaerobios;
se debe de asegurar la vía aérea y realizar drenaje quirúrgico.
• El tratamiento debe de ser oportuno y agresivo con
esquema antibiótico, de preferencia especifico previa
toma de cultivo, así como drenaje y raspado del hueso afectado de manera agresiva.
• El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado
de las infecciones de origen odontogénico o faríngeo dan como resultado la prevención de las diversas
complicaciones mayores en infecciones de cuello.
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261
SECCIÓN VI
COMPLICACIONES EN
LARINGE Y TRÁQUEA
29
Complicaciones por intubación prolongada
en el paciente adulto
Gabriel Tona Acedo
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Etiología y fisiopatogenia
2.2. Diagnóstico
2.2.1. Evaluación clínica inicial
2.2.2. Evaluación respiratoria
2.2.3. Evaluación radiológica
3. Principales lesiones asociadas
3.1. Granulomas
3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas
3.3. Parálisis de cuerdas vocales
3.4. Estenosis laringotraqueales
3.4.1. Estenosis supraglóticas
3.4.2. Estenosis glóticas
3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal
3.4.3.1. Manejo endolaríngeo
3.4.3.2. Manejo abierto
3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales
3.4.3.4. Técnicas de trasplante
4. Conclusiones
5. Referencias
El procedimiento de intubación por sí mismo puede provocar lesiones dependiendo de factores como la posición
inadecuada del paciente en ese momento, una intubación
traumática por variantes anatómicas, la inexperiencia de
quien intuba o si la intubación se realiza de manera ciega.
En este proceso se pueden provocar laceraciones, hematomas en diferentes niveles, perforaciones de la vía aérea
o disrupción de alguna articulación cricoaritenoidea. Sin
embargo cuando nos referimos a la intubación prolongada
existen otras afecciones que pueden ser difíciles de corregir,
las principales son: granulomas posteriores a intubación,
sinequias interaritenoideas, estenosis laríngeas, traqueales
(o ambas) y parálisis nerviosas.
PUNTOS CLAVE
• Identificar las causas y mecanismos involucrados en
el desarrollo de complicaciones por intubación prolongada.
• Definir cuándo la complicación requiere manejo urgente o no.
• Seleccionar adecuadamente los estudios adecuados e
indispensables para definir el mejor tratamiento.
• Clasificar el grado de lesión de acuerdo con las escalas
más utilizadas.
• Familiarizarse con las técnicas endolaríngeas y abiertas.
• Conocer algunas técnicas para el manejo de casos
más complejos.
2. GENERALIDADES
La estenosis laringotraqueal es la reducción, parcial o total,
de la luz de la vía aérea en algún segmento de la laringe o la
tráquea. Es la principal complicación por intubación y se
estima que tiene una incidencia de entre 0.9 y 8.3%.1 Estas
La intubación prolongada es definida en la mayoría de los
centros hospitalarios como la que dura más de siete días.
265
lesiones involucran un amplio espectro de presentaciones clínicas, dependiendo de las zonas afectadas. De igual
modo se pueden diferenciar en sus características morfológicas y tisulares si las lesiones son agudas o crónicas, ya que
la obstrucción puede depender de tejidos blandos, de tejido
fibroso cicatricial o de ambos. Cualquier segmento de la
vía aérea es susceptible de lesión aunque hay algunas áreas
más vulnerables. Un aspecto más a considerar, y quizás el
más importante, es determinar al momento de evaluar al
paciente por primera vez si su padecimiento debe ser manejado de manera urgente o no.
2.1. Etiología y fisiopatogenia
La lesión tisular que origina las estenosis proviene de heridas mucosas directas o por compromiso vascular de la
zona secundaria a la presión ejercida en dicho punto por
un globo o una cánula rígida. La falta de irrigación origina
isquemia, congestión, edema y ulceración. La ulceración,
junto con otros factores agregados como la proliferación
bacteriana, provoca condritis y necrosis tisular. Estas zonas
posteriormente presentarán un proceso cicatricial que en
muchos casos provocará estenosis.
Existen numerosas causas de estenosis laringotraqueal.
Actualmente se sigue considerando a la intubación orotraqueal prolongada como la causa más común. Existen factores concomitantes que pueden crear condiciones locales
agudas o crónicas que favorecen inflamación, tejido de
granulación o necrosis y elevan el riesgo de provocar estenosis. Si el proceso cicatricial se presenta de manera circunferencial comprometerá con mayor severidad la luz de la vía
aérea. El mecanismo de lesión depende de varios factores;
entre ellos la presión de insuflación del globo de la cánula.
Se considera que una presión de más de 25 cm H2O favorecerá la lesión microvascular en la zona.2 Tubos orotraqueales de diámetro mayor al adecuado, intentos repetidos
de intubación, intubaciones traumáticas, movimiento de la
cánula por el ventilador mecánico, infecciones concomitantes y reflujo laringofaríngeo son de igual manera factores determinantes de daño. Existen numerosos estudios que
han descrito con detalle los mecanismos de lesión laringotraqueal por la intubación prolongada y han permitido
determinar que existen zonas más vulnerables al daño por
la intubación: la tráquea y la glotis posterior en la región
interaritenoidea son las principales.3 El tiempo de intubación que implica un riesgo para estenosis es mayor de siete
días; sin embargo, intubaciones de sólo unas horas pueden
provocar lesiones mucosas suficientes para producir daño.
Las lesiones traumáticas externas por mecanismos penetrantes o contusos por accidentes automovilísticos o por
heridas con arma blanca o de fuego pueden provocar secuelas estenóticas de mayor complejidad si provocan fractura
del esqueleto cartilaginoso. Los procedimientos quirúrgicos
tales como la traqueostomía pueden condicionar estenosis,
con mayor frecuencia por arriba del estoma. En la actuali266
dad la traqueostomía percutánea ha tomado auge y es posible que conlleve mayor riesgo de estenosis que la técnica
abierta, ya que la entrada a la vía aérea es menos controlada. Pero la evidencia actual no ha podido demostrar alguna
diferencia contundente en la frecuencia de estenosis entre
ambas técnicas.4,5
Las infecciones y el reflujo laringofaríngeo, al coincidir con lesiones traumáticas, pueden empeorar el grado y
severidad de las estenosis. Se ha postulado que el reflujo
ocurre con mayor frecuencia en pacientes intubados. Su
papel como causa directa y única de estenosis es aún controvertido; sin embargo, existen casos en los que habiendo
descartado todas las causas posibles de estenosis subglótica
se ha diagnosticado reflujo laringofaríngeo y al ser tratado
se ha controlado la afección a la vía aérea.6,7 Existen otras
causas de estenosis laringotraqueal menos frecuentes; entre
ellas procesos infecciosos crónicos (generalmente bacterianos) y enfermedades vasculares como la granulomatosis
con poliangeítis (anteriormente llamada de Wegener) y la
policondritis recidivante, pero no se abordarán estos casos
en el capítulo. Cuando se han descartado todas las posibilidades diagnósticas conocidas nos enfrentamos al reto de
las estenosis idiopáticas. Sabemos que son más frecuentes
en mujeres de entre 30 y 50 años de edad y que afectan
principalmente a la subglotis. En general se considera que
estos casos representan una entidad patológica de comportamiento y manejo distinto al de las otras estenosis mencionadas.
2.2. Diagnóstico
2.2.1. Evaluación clínica inicial
Lo primordial al evaluar a un paciente con probable estenosis laringotraqueal es definir si se encuentra ante un cuadro
de urgencia respiratoria. Se interroga el grado de severidad
de la disnea para determinar si es de grandes, medianos o
pequeños esfuerzos. El tiempo de evolución y los antecedentes que orienten a alguna de las etiologías ya referidas se
investiga con detalle. Es frecuente que muchos de estos pacientes hayan recibido tratamientos de todo tipo dirigidos
a cuadros de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Se evalúa si hay estridor y sus características. En
general un estridor inspiratorio sugiere obstrucción supraglótica y, cuando es bifásico, la obstrucción más probable se
encuentra en glotis, subglotis o tráquea. Evidentemente el
uso de músculos accesorios, la retracción supraesternal y la
taquipnea obligan a valorar la necesidad de asegurar la vía
aérea en ese momento. La exploración física debe incluir
una laringoscopia indirecta (preferentemente con fibra
flexible) que permita evaluar cualquier alteración de la vía
aérea previa a la laringe. Dichos hallazgos pueden orientar
el diagnóstico etiológico. El uso de anestésico tópico debe
ser cauteloso pues su efecto local puede desencadenar mayor ansiedad en algunos pacientes al tener subjetivamente
buena calidad se puede medir la luz de la vía aérea y estimar el grosor del tejido cicatricial en el esqueleto laringotraqueal. La longitud de la estenosis puede ser medida mediante la reconstrucción tridimensional (Figura 2) aunque
la precisión dependerá de la distancia entre los cortes; en
este sentido sigue siendo mejor la evaluación endoscópica.
mayor disnea. Una vez visualizada la laringe se debe valorar
cuidadosamente la movilidad de las cuerdas vocales para
descartar parálisis o fijación de las mismas por una estenosis
que involucre a la glotis. Dependiendo del caso se puede
descender a través de la estenosis y valorar con mayor precisión su extensión y características. Esto no se debe hacer de
rutina, especialmente si la obstrucción compromete la vida
en ese momento. Si el paciente ya cuenta con una traqueostomía al momento de la valoración inicial por el especialista
se puede retirar la cánula para realizar la valoración laríngea
con la fibra flexible a través del estoma de manera retrógrada y visualizar la luz en la subglotis. De igual forma se
cuenta el número de anillos traqueales a partir del estoma
y hasta la carina principal para así planear el tratamiento.
2.2.2 Evaluación respiratoria
Los casos que probablemente requieren manejo urgente deben ser valorados con mayor objetividad mediante gasometría para evaluar el estado ácido-base en ese momento. Las
curvas de flujo volumen son instrumentos de gran utilidad
para determinar el grado de obstrucción en el momento de
la evaluación inicial (Figura 1); también brindan un parámetro para evaluar mejoría o no después del tratamiento
elegido.
2.2.3 Evaluación radiológica
Actualmente la tomografía computada es el estudio de
elección por la cantidad de información que proporciona;
ha reemplazado por completo a las radiografías simples y a
la tomografía lineal. Idealmente se solicitan cortes lo más
finos posibles y sin medio de contraste. En un estudio de
Figura 2. Reconstrucción tomográfica en 3D.
3. PRINCIPALES LESIONES ASOCIADAS
3.1. Granulomas
Usualmente estas lesiones son originadas por tejido de
granulación que crece hasta provocar la lesión pediculada
característica que en la mayoría de los casos se forma en el
proceso vocal de uno de los cartílagos aritenoides. El cuadro clínico es de disfonía, sensación de globus faríngeo y
raramente estridor o disnea. Los granulomas se han reportado hasta en 3.5% de los pacientes con intubación prolongada. La gran mayoría se desprende espontáneamente a las
8 a 14 semanas por lo que, inicialmente, se puede mantener
vigilancia en ese periodo; sólo 10% persiste más de 4 meses.
Habitualmente el manejo recomendado es con inhibidores
de la bomba de protones y esteroides tópicos o sistémicos.
Sólo en aquellos casos persistentes o que provoquen disnea
se indica la resección quirúrgica.
3.2. Sinequias o adherencias interaritenoideas
Ocurren por el contacto de las superficies lesionadas de
ambos cartílagos aritenoides. Pueden confundirse con una
parálisis bilateral de cuerdas vocales. Se presentan con más
frecuencia en los pacientes que tuvieron lesiones por intubación a quienes se les hizo traqueostomía pues, al retirar el
Figura 1. Espirometría con la forma clásica aplanada que evidencia un patrón obstructivo por una estenosis laríngea.
267
tubo orotraqueal, las cuerdas vocales quedan en aducción
y favorecen el contacto de las lesiones, por lo que se forma
una banda fibrosa entre ambos aritenoides. El manejo se ha
descrito con resección de esta banda fibrosa usando láser o
técnica fría; sin embargo hay un alto nivel de fracaso por lo
que el uso de colgajos mucosos en la zona puede ser benéfico para aumentar las posibilidades de éxito.
3.3. Parálisis de las cuerdas vocales
Puede presentarse por anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas o por lesión neurogénica posterior a la intubación. Está descrito que el mecanismo de lesión es la compresión de la rama anterior del nervio laríngeo recurrente
debido al contacto entre el tubo orotraqueal y los cartílagos
laríngeos. Puede afectar a una o ambas cuerdas vocales. La
conducta inicial es expectante pues en general hay recuperación espontanea en los primeros cuatro meses. En los casos en los que no haya recuperación de la movilidad se iniciará manejo de medialización de la cuerda vocal afectada
en caso de parálisis unilateral. Se puede utilizar una técnica
de inyección si aún se espera recuperación o una técnica definitiva con uso de GoreTex® o alguna prótesis en los casos
en los que ya se haya descartado la recuperación. Cuando la
parálisis es bilateral el paciente puede requerir manejo urgente de la vía aérea mediante traqueostomía; sin embargo,
muchos de ellos permanecen relativamente asintomáticos
durante un tiempo variable y posteriormente en un lapso
de meses e incluso años inician con disnea incapacitante.
En estos casos se realiza una cordotomía posterior con láser de CO2 para evitar la traqueostomía. En algunos casos
puede ser necesario usar técnicas más extendidas como las
aritenoidectomías media o total.
3.4. Estenosis laringotraqueales
El manejo adecuado de la estenosis laringotraqueal es complejo ya que, como se ha mencionado, depende de numerosos factores como la localización, severidad, causa y extensión de la lesión. Además, idealmente debe restablecer la
vía aérea al mismo tiempo que se preservan otras funciones
laríngeas como la protección de la vía aérea y la fonación.
3.4.1. Estenosis supraglóticas
La afección de esta región puede ser compleja y afecta
al vestíbulo laríngeo. Se debe valorar si afecta la movilidad de los aritenoides o no. Pueden comprometer la vía
aérea y condicionar una urgencia respiratoria. El tratamiento se puede realizar por vía endolaríngea o abierta.
Independientemente del manejo que se elija se debe contemplar la posibilidad de una intubación difícil. Antes del
procedimiento se deben planear en conjunto con el anestesiólogo los distintos panoramas para la intubación o incluso realizar una traqueostomía antes de la cirugía laríngea
en los casos necesarios. Se debe sensibilizar al paciente al
respecto en el preoperatorio. Se pueden realizar resecciones
268
con láser de CO2 o con colgajos mucosos, dependiendo de
la complejidad del caso. Es importante cuidar la mucosa
pues las resecciones inadecuadas pueden complicar el caso
si no se respeta la mucosa. De igual forma, en algunos pacientes puede ser necesario colocar una endoprótesis en la
zona para evitar la reestenosis.
3.4.2. Estenosis glóticas
La glotis es una zona que puede verse afectada en toda su
longitud o sólo en las regiones anterior o posterior; dependiendo de esto el cuadro clínico puede variar. La región
anterior se puede afectar sólo en forma de una membrana delgada que en algunos casos no requiere manejo. En
aquellos que provoquen disfonía considerable o reduzcan
la luz se puede intentar resección. El corte de la sinequia,
ya sea con instrumentos fríos o con láser de CO2, muy pocas veces es exitoso pues el dejar bordes libres friables se
provoca la recurrencia de la sinequia o incluso se empeora
la misma. Cuando la estenosis es delgada y sólo involucra
las cuerdas vocales se puede utilizar una técnica de colgajos
con epitelio de una cuerda vocal para interponerlo en la
zona de resección de la sinequia. Esta técnica requiere destreza e instrumental fino para su ejecución. Cuando estas
estenosis son más gruesas se puede considerar, además de
su resección con láser CO2 o instrumentos fríos, la colocación de algún material para evitar la reestenosis. Dichos
materiales se pueden colocar por vía endolaríngea o a través
de una laringofisura; existen quillas de silicona para este
fin. Cuando la afección ocurre en la región posterior o en
la totalidad de la glotis se debe descartar a su vez la fijación o anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas de
cada lado. Esto en general se realiza con mayor precisión
mediante la palpación en quirófano. Al igual que en los
casos de estenosis anteriores lo más importante es evitar la
reestenosis. Para ello existen férulas como las diseñadas por
Montgomery que se colocan por vía endolaríngea en la mayoría de los casos (o por laringofisura) y se dejan durante
4 a 6 semanas (Figura 3). La desventaja en estos casos es la
necesidad de traqueostomía durante el manejo. Las férulas
de Montgomery son ampliamente utilizadas pero pueden
tener el inconveniente de que proporcionan menor amplitud en la ferulización del tercio posterior, lo cual hace necesario en algunos casos otros procedimientos endolaríngeos
complementarios para lograr mayor luz a este nivel. Más
recientemente Monnier ha diseñado otro tipo de férulas
menos rígidas que logran, aparentemente, mejores resultados por adaptarse mejor a la luz creada en la cirugía.8 Hay
que explicar a los pacientes que, independientemente del
tratamiento elegido, en muchos casos será necesario más de
un procedimiento quirúrgico para lograr el éxito deseado.
Como se ha mencionado anteriormente existen otros procedimientos que se pueden realizar de manera complementaria en casos graves, como las cordotomías posteriores y las
vía endolaríngea como se muestra en el Cuadro 1. Entre
menor sea la luz en la zona afectada, y mayor la longitud
de la misma, las posibilidades de éxito se reducirán. La
resección con láser de CO2 ha sido empleada desde hace
muchos años por Shapshay y se han publicado numerosos
trabajos con distintas tasas de éxito.12,13 La técnica se realiza
bajo anestesia general y puede hacerse con ventilación jet
o trabajando con periodos de apnea. Idealmente se puede
introducir un telescopio rígido a través de la subglotis para
tener una visión más completa de la zona. Se consideran
los cuidados universales que se tienen en cirugía con láser.
Usualmente se ha preferido al laser de CO2, a una potencia
de entre 3 a 6 W, en modo superpulsado o ultrapulsado y
en un tiempo de 0.1 a 0.3 segundos. Se realizan incisiones radiales en la subglotis teniendo cuidado de mantener
puentes mucosos entre las incisiones para no hacer una
quemadura circunferencial que inevitablemente provocará una reestenosis igual o peor a la resecada. Si se trabaja
con periodos de apnea se reintuba al paciente con cánulas
de diámetro progresivamente mayor hasta llegar al deseado. Al final se puede inyectar localmente algún esteroide o
administrar tópicamente mitomicina C. El éxito con estas
técnicas es variable debido a que la mayoría de los estudios
incluyen estenosis de etiologías diversas y diferentes criterios de éxito. Sin embargo, se considera que el éxito varía
entre 40 y 70%.
La mitomicina C es un antimetabolito producido por la
Streptomyces caespitosus. Tiene propiedades antineoplásicas y
antiproliferativas. Inhibe la proliferación de los fibroblastos
y por ello se le considera un modulador de la cicatrización.
Los resultados en la literatura son controvertidos.14,15 En un
estudio de cohorte retrospectivo realizado por Perepelitsyn
y Shapshay se compararon resultados entre la aplicación de
mitomicina C y la inyección de esteroide posteriores a la resección endolaríngea con láser de CO2, sugieren que el añadir mitomicina C se incrementa el éxito de 20 a 75%.15 En
un estudio prospectivo, doble ciego, efectuado por Smith
y Elstad, se ha sugerido que la mitomicina C sólo pospone
pero no evita la recurrencia de la estenosis, de tal forma que
a los 5 años de la aplicación no se observa diferencia en la
recurrencia de los síntomas.16
El manejo endolaríngeo es una buena opción como
tratamiento inicial en los pacientes con estenosis. Pero en
muchos casos las recurrencias pueden ser rápidas y se debe
repetir el procedimiento. No existe un consenso en cuanto
Figura 3. Férula endolaríngea de Montgomery y botones para
fijación externa.
aritenoidectomías, que permiten mejorar los síntomas de
dificultad respiratoria aunque evidentemente sacrifiquen la
función fonatoria.
3.4.3. Estenosis subglótica y traqueal
Las afecciones en subglotis y tráquea son las que se producen con más frecuencia. En muchos casos se presentan
como reducción concéntrica de la luz. Con base en eso se
creó la clasificación de Cotton-Meyer que de manera subjetiva estima el porcentaje de luz residual que deja la estenosis. Esta clasificación es útil sólo para subglotis. Hay
clasificaciones que estiman el grado de severidad del daño
laringotraqueal de acuerdo con la zona o zonas involucradas, como la de McCaffrey.9 Debido a que valoran aspectos
distintos se pueden usar de forma complementaria para seleccionar el manejo.
3.4.3.1. Manejo endolaríngeo
Existen distintos procedimientos para el manejo endoscópico o endolaríngeo de las estenosis laringotraqueales.
Algunas opciones son las dilataciones con balones o dilatadores rígidos, resección de la estenosis con láser de CO2, inyección tópica de esteroides, aplicación de sustancias como
la mitomicina C o la combinación de algunas de estas técnicas. En general los procedimientos endolaríngeos son una
buena opción cuando las estenosis son membranosas o miden menos de 1 cm de longitud y dejan una luz de 50% o
mayor, independientemente de la causa, como se ha sido
sugerido en algunos estudios al igual que en nuestra experiencia.10,11 Hay algunos factores descritos por Simpson,
considerados de mal pronóstico, para ser manejados por
Cuadro 1. Factores de mal pronóstico para el manejo endolaríngeo de estenosis subglóticas
Estenosis circunferencial
Estenosis mayor de 1 cm en sentido vertical
Fijación de aritenoides por tejido cicatricial
Pérdida de soporte cartilaginoso
Infección bacteriana
269
al número de procedimientos endolaríngeos o al tiempo
de recurrencia que se deben considerar como criterio para
decidir un manejo abierto. En nuestra experiencia, si el
tiempo de recurrencia de los síntomas es menor a un año o
si no ha sido posible la decanulación en aquellos pacientes
con traqueostomía, entonces se debe considerar el manejo
abierto. De igual modo, si el caso presenta alguno de los
factores de mal pronóstico para manejo endolaríngeo ya referidos se elige desde el inicio un abordaje abierto.
3.4.3.2. Manejo abierto
Los procedimientos abiertos se han dividido tradicionalmente en aquellos que involucran un aumento o ampliación de la zona estenótica y los que implican resección del
segmento afectado con reanastomosis de los segmentos sanos. La resección cricotraqueal fue descrita por Grillo y es
sugerida cuando la estenosis es circunferencial.17 De igual
modo es una opción si la estenosis es mayor de 1 cm de
longitud. En los casos en los que sólo se vea afectada la
tráquea es posiblemente el método de elección. Se ha descrito que se puede resecar hasta 50% de la longitud de la
tráquea, aproximadamente 6 cm, utilizando diferentes maniobras de liberación. Laccoureye ha sugerido que incluso
se pueden resecar hasta 3.5 cm de tráquea con seguridad sin
realizar maniobras de liberación.18
Hay aspectos importantes que deben ser considerados
en la exploración física. La cercanía del tejido cicatricial con
las cuerdas vocales y si éste provoca su fijación parcial o
total, así como valorar la cantidad de anillos traqueales útiles que quedarán para realizar la anastomosis son aspectos
fundamentales. De igual forma hay que tener en mente las
características del cuello en cuanto a la forma, la limitación para la extensión o flexión y cirugías cervicales previas,
entre otros. Inicialmente se coloca al paciente en hiperextensión y se levantan colgajos subplatismales superior hasta
exponer el hueso hioides e inferior hasta la horquilla esternal y las clavículas. Se disecan los músculos pretiroideos
en la línea media y se divide la glándula tiroides hacia los
lados seccionando el istmo. De esta manera queda expuesto
el esqueleto laringotraqueal y se permite la identificación
del segmento estenótico. En caso de traqueostomía previa
casi siempre será necesario incluir el segmento del estoma
en la pieza (Figura 4). El arco anterior del cartílago cricoides es seccionado y, de acuerdo con el caso, se puede
resecar parcialmente el borde inferior del cartílago tiroides
siempre y cuando se respeten las cuerdas vocales y permita la anastomosis sin lesionarlas. Es importante respetar la
zona de entrada de los nervios laríngeos recurrentes y, en
la lámina del cricoides, no comprometer las articulaciones
cricoaritenoideas. En caso de que el tejido cicatricial sea
muy grueso en esta zona se puede utilizar equipo de fresado
para adelgazarlo hasta un punto en el que no se debilite la
rigidez del cartílago. Si la estenosis afecta sólo la tráquea se
270
Figura 4. Estenosis laringotraqueal que requiere resección de
estoma de traqueostomía: A) hioides; B) cartílago tiroides; C)
cartílago cricoides; D) segmento de tráquea destruido; E) estoma traqueal.
identifica el primer anillo sano en la parte proximal o, en
su caso, el borde inferior del cricoides. Antes de resecar el
segmento de tráquea afectado se colocan dos riendas, una
a cada lado de la tráquea sana, para referirla e impedir que
el segmento distal pudiera descender de manera inadvertida hacia el tórax, o para localizarla en caso de una urgencia posoperatoria. Se realiza la resección del segmento
inferiormente hasta identificar un anillo traqueal sano en
la porción distal (Figura 5). Se procede entonces a separar cuidadosamente la pared membranosa del esófago. La
colocación de una sonda nasogástrica u orogástrica, antes
de iniciar la cirugía, ayuda a identificar con facilidad y a
reducir la posibilidad de lesiones. Antes de proceder a la
anastomosis se pueden realizar varias maniobras de liberación para lograr una unión libre de tensión, entre ellas la
liberación anterior de las paredes y parcialmente de las laterales de la tráquea, cuidando de no comprometer la irrigación. La liberación de la laringe a través de la sección de los
músculos suprahioideos es otro método útil y sencillo. Se
seccionan los músculos que se encuentran entre los vientres
anteriores de los digástricos y permiten el descenso del hioides, la laringe y la tráquea proximal. Esta técnica se asocia
con pocas alteraciones en la deglución pues, a diferencia de
otras maniobras usadas antes como la liberación tirohioidea
o infrahioidea, preserva la elevación de la laringe durante
la deglución. La flexión cervical forzada es otra maniobra
útil. En casos menos frecuentes se requieren maniobras de
liberación intratorácicas pero implican un abordaje cervi-
Figura 5. Resección de segmento estenótico: A) cartílago cricoides; B) cánula orotraqueal hacia laringe; C) segmento traqueal estenótico; D) cánula hacia tráquea distal.
cal y torácico; entre ellas están la liberación del ligamento
pulmonar derecho y la liberación de la arteria pulmonar
del pericardio.
Para la anastomosis se realizan puntos simples, usualmente con vycril 3.0, cuidando que los nudos queden hacia
el exterior y no hacia la luz. Antes de anudarlos se pasa una
cánula orotraqueal previamente colocada hacia la laringe y
se atraviesa hacia el segmento distal de la tráquea cuidando
que las suturas no se enreden, de manera que no la enlacen posteriormente al anudarlos (Figura 6). Una vez que
se completa la sutura de todos los puntos se verifica que no
haya fuga de aire a través de la anastomosis manteniéndola
sumergida en agua y verificando que no salgan burbujas
de aire al realizar una maniobra de Valsalva con el globo
de la cánula orotraqueal desinflado y ocluyendo simultáneamente las fosas nasales y la boca. Dependiendo del caso
algunos autores consideran que cuando se realiza una resección cricotraqueal con anastomosis tirotraqueal puede
ser recomendable realizar una nueva traqueostomía al final
del procedimiento, como medida de seguridad, usando una
cánula pequeña.19 Sin embargo, en la mayoría de los casos
el paciente puede ser extubado al final del procedimiento
sin traqueostomía independientemente del segmento que
se haya resecado. Finalmente se unen los lóbulos tiroideos
en la línea media, se afrontan los músculos pretiroideos y
se cierra por planos. Se puede colocar un punto de sutura
que va del mentón al esternón para mantener la flexión
del cuello y evitar que el paciente realice una extensión o
rotación de la cabeza de manera inconsciente. Es importante verificar que una vez extubado el paciente no presen-
Figura 6. Puntos de sutura para anastomosis: A) anillo traqueal
proximal; B) cánula orotraqueal avanzada hacia tráquea proximal; C) tráquea distal.
te estridor, disnea o enfisema subcutáneo pues pueden ser
datos de dehiscencia de la anastomosis o separación. Ante
un caso así se debe abrir rápidamente la herida y, con ayuda
de las riendas previamente colocadas para referir la tráquea,
se identifica la luz y se coloca una cánula para asegurar la
vía aérea. En este caso puede ser recomendable mantener
una traqueostomía, al menos de manera temporal, pues
puede ser indicativo de excesiva tensión en la anastomosis.
Dentro de las complicaciones reportadas con esta técnica
se encuentra la formación de tejido de granulación, dehiscencia de la anastomosis, reestenosis, hemorragias graves,
aspiración, fístula esofágica, lesión de los nervios laríngeos
recurrentes y disfagia transitoria, entre otras.
El éxito con estas técnicas se ha reportado mayor a
90% en cuanto a la decanulación de los pacientes con traqueostomías y al alivio de los síntomas respiratorios. Sin
embargo, un inconveniente en los casos en que se realiza la
resección del arco anterior del cricoides es que se secciona
el músculo cricotiroideo. Debido a que es el responsable de
tensar las cuerdas vocales, y con ello elevar el tono, muchos
pacientes pueden notar cambios en la voz pues se torna más
grave. Grillo ha reportado en sus series que hasta 64% de
los pacientes notan cambios significativos en la voz después
271
de la cirugía. Esto es desde luego más perceptible en mujeres. Smith midió los cambios en la frecuencia fundamental
de 14 mujeres a quienes se les realizó resección cricotraqueal y encontró que la frecuencia fundamental promedio
disminuyó de 186 a 165 Hz, lo cual se encuentra en los
rangos vocales del sexo masculino.20 Es importante tener
esto en cuenta pues antes de la cirugía se debe comentar
este punto, especialmente a mujeres que sean profesionales
de la voz.
Otra forma de manejo abierto alternativo son los procedimientos de aumento anterior y posterior del cartílago
cricoides a través de una laringofisura. Esta opción es una
buena alternativa cuando la estenosis en la subglotis es muy
alta e impide una resección cricotraqueal. En la literatura
encontramos que esta técnica es más empleada en población pediátrica debido a que las características anatómicas
particulares en esa población hacen que las resecciones segmentarias con anastomosis sean menos efectivas. En estos
casos se utilizan injertos de cartílago costal o de cartílago
tiroides como alternativas. En adultos son menos los estudios realizados con esta técnica; sin embargo se ha sugerido
como alternativa cuando las estenosis son glótico-subglóticas y muy complejas, es decir grado IV de McCaffrey.
Terra reportó, en una serie de 20 casos, un porcentaje
de decanulación de hasta 80% a los 23 meses en promedio.21 Este tipo de procedimiento tiene el inconveniente
de que los pacientes deben permanecer con traqueostomía
y requieren de ferulización interna durante unas semanas.
Posteriormente se coloca una cánula T de Montgomery
que requiere de cuidados particulares (distintos a los de
una cánula de traqueostomía convencional) y permanece
con ella hasta que se estabiliza el proceso cicatricial, lo cual
puede tomar varios meses. Otras complicaciones reportadas con esta técnica son disfonía (25%), enfisema subcutáneo (10%); fístula traqueocutánea (20%), infección de la
herida (15%) y sangrado (5%).
3.4.3.3. Endoprótesis laringotraqueales
La opción de las endoprótesis se considera en casos en que
la longitud de la lesión laringotraqueal impida realizar
una resección segmentaria o cuando el esqueleto laringotraqueal tiene malacia. Hay casos en que las resecciones
segmentarias no han sido exitosas o han sido sometidos a
numerosas dilataciones que han debilitado el esqueleto laringotraqueal; en estos casos las endoprótesis pueden utilizarse. Otra indicación es cuando la vía aérea presenta compresión extraluminal; por ejemplo en caso de algún tumor.
Las hay metálicas o de silicón. Las endoprótesis metálicas
son menos utilizadas pero son relativamente fáciles de colocar a través de broncoscopia; tienen la ventaja de integrarse
a la pared traqueal con facilidad por lo que el grado de
migración disminuye. Esta propiedad a su vez puede ser
un inconveniente debido a que retirarlos puede ser muy
272
complicado y tienden a formar tejido de granulación. Se
han reportado complicaciones hasta en 34% de los casos en
diferentes series, entre las más comunes están reestenosis,
migración, fractura de la endoprótesis, erosión, sangrado,
infección y muerte.
Las endoprótesis de silicón tienen la ventaja de ser relativamente inertes, producen menos tejido de granulación,
son fáciles de colocar y se pueden ajustar el tamaño de
acuerdo con cada caso. Sin embargo, se requiere de anestesia general para su colocación y tienen mayor tendencia
a la migración que las piezas metálicas. Una opción más
son las cánulas T de Montgomery, igualmente de silicón.
Estas tienen la ventaja de ferulizar la parte proximal y distal de la tráquea con respecto al estoma, por donde sale la
rama horizontal. Existen en diferentes longitudes y calibres
pero tienen el inconveniente de requerir cuidados intensos
para evitar que se ocluyan con costras ya que, al no tener
endocánula, pueden provocar un cuadro de urgencia respiratoria si se ocluyen. Otra desventaja es que para colocarlas
y cambiarlas se requiere de anestesia general y quirófano.
Es importante realizar una medición adecuada de ambas
ramas ya que si la rama proximal tiene fricción con las cuerdas vocales puede impedir su aducción y provocar afonía,
episodios de aspiración o favorecer la formación de granulomas e incluso de estenosis por arriba de la rama proximal.
Incluso hemos visto casos en que se ha producido fusión
de las cuerdas vocales por no mantener una vigilancia adecuada.
3.4.3.4. Técnicas de trasplante
En pocos casos se afectan la laringe y la tráquea en tal
magnitud que no se puedan reconstruir o ser manejadas
con las técnicas descritas. Se han propuesto diversos estudios y protocolos para su reconstrucción por medio de
aloinjertos o bioingeniería tisular. Desde luego, encontrar
el tejido o injerto ideal es difícil. Debería ser una prótesis
que el huésped acepte fácilmente, que provoque mínima
reacción inflamatoria, permita una anastomosis de rigidez
adecuada para mantener la vía aérea permeable y al mismo tiempo permita el crecimiento del epitelio respiratorio
hacia la luz. Hasta la fecha los trasplantes con aloinjertos
no han sido exitosos como se desearía debido al rechazo
tisular a pesar de la inmunodepresión. Una complejidad
más es lo difícil que es revascularizar el injerto, pues normalmente la tráquea tiene irrigación a partir de una red
de vasos sanguíneos pequeños. Esto se ha intentado a través del esternocleidomastoideo o de envolver el injerto en
omento. Los resultados no han sido prometedores hasta
el momento. A pesar de ello los trabajos en esta área y en
la bioingeniería tisular tendrán un amplio desarrollo en el
futuro próximo, como puede constatarse en los trabajos
realizados por Delaere, y serán cada vez más accesibles en
todos sentidos.22
4. CONCLUSIONES
7.
• La intubación prolongada continúa siendo la causa
más frecuente de estenosis laringotraqueal.
• El primer paso en la valoración es determinar si hay
urgencia respiratoria o no.
• Existen numerosos factores que se pueden vigilar
para prevenir esta complicación.
• El tipo de tratamiento se elige de acuerdo con el grado y la zona de la lesión, clasificándola de acuerdo
con las escalas de Cotton y McCaffrey.
• La selección adecuada del tratamiento es fundamental para evitar un daño mayor al existente.
• Las técnicas endolaríngeas pueden ser recomendadas
como primera opción en un gran número de casos.
• Se debe estar familiarizado con las diferentes técnicas
abiertas para implementarlas sucesivamente en casos
de fracaso con las endolaríngeas.
• Se deben desarrollar técnicas para manejar lesiones
laringotraqueales de cualquier grado de complejidad.
• Los trasplantes y el desarrollo de la bioingeniería
tisular podrán ofrecer nuevas opciones en el futuro
próximo.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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16.
17.
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30
Manejo del estoma traqueal y protocolos
de decanulación
Ana Graciela Saavedra Mendoza
Puntos clave
2. Cuidados posquirúrgicos inmediatos
2.1. Decanulación accidental
2.2. Creación de falsa vía
3. Cuidados posquirúrgicos generales
4. Cuidado del estoma
5. Decanulación
5.1. Consideraciones especiales
5.2. Proceso de decanulación
5.3. Métodos de decanulación
5.3.1. Oclusión progresiva
5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre
5.3.3. Protocolo alternativo
5.4. Falla de decanulación
6. Conclusiones
7. Bibliografía
PUNTOS CLAVE
La traqueostomía implica una abertura en la tráquea, generalmente entre el segundo y tercer anillos (Figura 1),
realizada por indicaciones precisas; las principales: por intubación prolongada, para facilitar la independencia a la
ventilación mecánica, para el manejo de secreciones y por
obstrucción de la vía aérea. La traqueotomía puede ser temporal o permanente dependiendo de la situación clínica,
requiriendo cuidados particulares; sin embargo, aunque
dentro de la práctica médica cotidiana es frecuente atender
a estos pacientes, existe un amplio desconocimiento acerca
del cuidado posquirúrgico, si eventualmente pueden o no
ser decanulados y de qué forma hacerlo.
• Algunas complicaciones posquirúrgicas inmediatas
pueden ser evitadas con una técnica adecuada y precisa.
• La decanulación accidental puede prevenirse cumpliendo con los puntos de seguridad.
• El desarrollo de falsa vía es una complicación seria en
los primeros días del posquirúrgico.
• Los cuidados generales de la traqueotomía son la humidificación, el manejo de secreciones y la permeabilidad de la vía aérea.
• El manejo del estoma es importante por ser un foco
de infección frecuente.
• No todo paciente es candidato a decanulación traqueal.
• Existen diversos protocolos de decanulación traqueal.
• Se deben cumplir estrictamente los criterios de decanulación para evitar falla de la misma y recolocación de la cánula de traqueostomía.
2. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS INMEDIATOS
Las complicaciones inmediatas del procedimiento son
principalmente neumotórax, enfisema subcutáneo, sangrado y decanulación accidental. La manera de evitar algunos,
como neumotórax, sangrado o enfisema subcutáneo, se encuentra en relación con una técnica quirúrgica cuidadosa
y preventiva.
275
Figura 1. Apertura traqueal típica en traqueostomía.
2.1. Decanulación accidental
Esta complicación es más seria entre menos tiempo haya
transcurrido desde la cirugía al accidente, ya que el estoma
y el trayecto aún no se encuentra formado o “maduro”, lo
que toma de 5 a 7 días. Puede evitarse si se realiza colgajo
de Björk (Figura 2) o asegurando la cánula con puntos de
sutura a la piel (Figura 3) mientras el estoma madura y colocando el aditamento de sujeción al cuello.
Figura 3. Puntos de fijación a la piel.
que espire y hasta que el trayecto y el estoma estén formados para evitar una situación de peligro o la creación de
una falsa vía.
2.2. Creación de falsa vía
Esta complicación va de la mano con el punto anterior ya
que dicha falsa vía se crea al recolocar la cánula de traqueostomía a través de un estoma o trayecto aún no maduro,
provocando que se disequen, anterior a la tráquea, planos
tisulares con la cánula con la consiguiente colocación en un
espacio ciego, provocando datos de obstrucción y desaturación que deben ser corregidos lo más rápidamente posible
con ayuda de cualquier instrumento que separe los planos,
identificar el estoma traqueal y dilatarlo para que la cánula
pueda ser recolocada de manera correcta.
3. CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS GENERALES
Figura 2. Colgajo de Björk.
DESTACAMOS
En ocasiones, aunque se asegure de manera habitual
la cánula, puede ocurrir decanulación al movilizar al paciente; lo ideal es que una persona se encargue exclusivamente de cuidar la colocación y posición de la cánula
mientras el paciente esté en movilización o traslado.
Otro punto importante es que antes de la recolocación
se debe asegurar la permeabilidad traqueal y auscultar los
campos pulmonares después de la colocación. Si de manera
electiva se requiere un recambio de cánula lo ideal es que
sea efectuado habiendo suspendido la alimentación dos horas antes; retirar la cánula mientras se solicita al paciente
276
Es importante considerar que la probabilidad de obstrucción de la cánula por secreciones aumenta por cuestiones
fisiológicas: el aire es calentado y filtrado por las vías aéreas
superiores, este mecanismo se omite ante una traqueotomía
por la cual el aire entra directamente a los pulmones sin
condicionamiento previo, lo que a su vez ocasiona que la
motilidad ciliar se afecte y exista retención de secreciones a
nivel de la cánula. El aire humidificado, la succión gentil y
frecuente de esas secreciones y la limpieza constante de la
endocánula aseguran que la obstrucción se minimice. La
humidificación puede conseguirse a través de aparatos ex
profeso e instilando solución salina estéril directamente a la
cánula, usualmente antes o durante de la succión.
La movilización de las secreciones se puede favorecer
con fisioterapia pulmonar, alternando la posición del paciente de manera frecuente, con hidratación adecuada vía
oral o parenteral y, de ser posible, alentando la deambulación.
La succión o aspiración en el paciente con traqueotomía
se lleva a cabo cada vez que sea necesario, valorando esta
necesidad cada 2 horas, observando por indicadores como
disnea, cianosis, agitación, secreciones abundantes por la
cánula, tos productiva, saturación baja. Habiendo evaluado
la necesidad de aspiración se deben considerar aspectos importantes, desde la ansiedad que se genera al paciente por la
incomodidad que representa y porque implica la oclusión
parcial de la luz de la cánula y la aspiración del aire de la vía
aérea, lo que puede resultar en hipoxia, bradicardia, broncoespasmo, arritmias e incluso paro cardiorrespiratorio. Es
necesario tener mucho cuidado en pacientes dependientes
de oxígeno y cardiovascularmente inestables, teniendo que
suspender la aspiración si la frecuencia cardiaca cae por 20
latidos o aumenta por 40; si se observan arritmias o disminuye la saturación por debajo de 90%. Por ello, es altamente recomendable proporcionar, antes y no más de 10
segundos después, oxígeno suplementario y valorar la saturación antes, durante y después de la succión. Asimismo,
se recomienda que la aspiración sea realizada con presiones
entre 80 y 120 mm Hg, con un catéter de calibre adecuado al tamaño de la cánula para no dañar las paredes de
la tráquea (el diámetro externo de la sonda o catéter de
succión no debe ser mayor a 50% del diámetro interno de
la cánula), que la aspiración no sea aplicada al introducir la
sonda o catéter, que la duración total de la succión, desde
su introducción hasta su retiro, no rebase los 15 segundos
por vez y que la cánula puesta no sea fenestrada.
Para saber el calibre del catéter de aspiración en relación
con el diámetro interno de la cánula se utiliza la siguiente
fórmula: dividir el diámetro interno entre dos y el resultado
multiplicarlo por tres, siendo el calibre en Fr que corresponde utilizar. Por ejemplo: para una cánula con diámetro
interno de 8: entre dos es igual a cuatro que, multiplicado
por tres da 12, la sonda de aspiración debe ser calibre 12 Fr
para una cánula con diámetro interno de 8.
4. CUIDADO DEL ESTOMA
El cuidado del estoma es igualmente importante, siendo un
sitio común de acumulación de secreciones que ocasionan
infecciones. Se le debe mantener limpio, principalmente
mientras cicatriza, con solución salina normal tanto alrededor como en la piel que queda en contacto con las partes
plásticas o metálicas de la cánula, secando gentilmente, sin
frotar. Evitar limpiar con agua oxigenada a menos que existan datos de infección, ya que puede retrasar la cicatrización y, si se utiliza, debe ser diluida a 50% con agua estéril.
Se debe estar atento a cambios de coloración, secreciones,
lesiones cutáneas, etcétera (Figura 4).
Figura 4. Tejido de granulación periestomal.
Cuando la traqueostomía se ha realizado recientemente
puede colocarse ungüento antibiótico periestomal mientras
cicatriza o en caso de infección leve. Independientemente
del tiempo que haya pasado desde el procedimiento es recomendable que después de la limpieza se coloque algún
tipo de parche o apósito periestomal, tanto para protección
como por limpieza; debe ser cambiado en cuanto se ensucie o se humedezca. No se recomiendan gasas ya que suelen soltar fibras que pueden introducirse hacia la tráquea.
Existen parches comerciales especiales para el cuidado del
estoma que tienen propiedades secantes y son excelentes
barreras para la protección de la piel.
DESTACAMOS
Los aspectos más importantes en el cuidado de un paciente portador de traqueotomía son la humidificación,
el manejo de secreciones y la permeabilidad de la cánula pues de no ser atendidos y procurados devienen
en un resultado común: la obstrucción.
DESTACAMOS
Es importante calcular el calibre del catéter de aspiración para evitar el daño tisular de la tráquea.
Las sondas de succión deben cambiarse diario y se debe
observar estrechamente la calidad de las secreciones aspiradas, si éstas cambian de color, son más espesas, fétidas o
abundantes, valorar cultivarlas por el riesgo de infección en
desarrollo. Otra recomendación importante es que, idealmente, la aspiración se lleve a cabo antes de la alimentación.
5. DECANULACIÓN
La decanulación no debe considerarse sólo como el retiro de la cánula sino como un proceso en el que se evalúan múltiples aspectos para que su conclusión sea exitosa.
El mayor peligro radica en aquellos que no debieron ser
277
decanulados y que llegan a requerir atención médica por
compromiso de la vía aérea, por lo que se señalarán los aspectos fundamentales a considerar durante este importante
proceso pero del que no todos son candidatos.
Aunque la cánula de traqueostomía provee importantes
ventajas respiratorias y ventilatorias a su portador, siempre
será un cuerpo extraño que favorecerá el desarrollo de secreciones por sí misma y tos. Además de las alteraciones
derivadas de la desviación del paso natural de la vía aérea
también afecta la deglución al interferir con la elevación
normal laringotraqueal.
El proceso de decanulación inicia desde el momento
que es posible desinflar el globo, el cambio de cánula de
plástico por una de metal hasta el retiro de la cánula y la
colocación de un sello oclusivo en el traqueostoma.
Existen diversos protocolos de decanulación pues hasta
el momento no se han unificado; la elección depende en
gran medida de cada institución y de las características o
contexto del paciente. Pero sí existe un conjunto de criterios que deben cumplirse a cabalidad para lograr una decanulación exitosa:
1. La causa que llevó a la realización de traqueostomía
debe estar resuelta por completo.
2. Integridad neurológica, ausencia de delirio o enfermedades psiquiátricas.
3. Paciente hemodinámicamente estable.
4. Ausencia de infección activa, sepsis.
5. Valorar integridad y funcionalidad del tracto respiratorio superior e inferior (normal o estenosis < 30%).
6. Realizar endoscopía o tomografía para descartar
coexistencia de estenosis mayor a 30% o lesiones que,
al ser decanulado el paciente, arriesguen la permeabilidad de la vía aérea.
7. Que no necesite actualmente o no exista alta probabilidad de necesitar apoyo de ventilación mecánica a
corto plazo, ya sea por enfermedad respiratoria, por
requerimiento de anestesia general o ambas cosas.
8. Manejo adecuado de secreciones y reflejo tusígeno
eficaz.
9. Integridad de los reflejos de deglución y nauseoso.
10.Descartar fístula traqueoesofágica, aspiración y penetración con fluoroscopia o estudios con tinción.
Habiendo cumplido los criterios anteriores y procediendo al protocolo elegido se debe lograr tolerancia de
oclusión del traqueostoma por 72 horas continuas para
finalizar la decanulación de manera óptima y exitosa. Al
cumplirse los criterios anteriores se procede a la decanulación de manera progresiva; esto puede hacerse con dos
métodos: 1) oclusión y 2) cambio a cánulas de menor calibre. Se ha descrito la combinación de ambos métodos realizando un cambio a cánulas de menor calibre de manera
278
progresiva hasta llegar a un diámetro de 6 mm si se trata de
un adulto y a uno de 3.5 mm si es pediátrico y, si presenta
tolerancia por 24 horas, entonces se procederá a ocluir progresivamente ésta cánula. En algunas instituciones consideran también la decanulación una vez que el paciente tolera
una válvula fonatoria.
5.1. Consideraciones especiales
En caso de haber realizado la traqueostomía por oclusión aguda de la vía aérea por cuerpo extraño, reacción
alérgica, angioedema o por causa infecciosa (epiglotitis,
por ejemplo) en que la situación está resuelta y con revisión endoscópica previa, puede decanularse y cerrarse
el traqueostoma en un solo paso. Si es que se llegara a
preferir una decanulación progresiva no es recomendable
realizarla a través de cambios a cánulas de menor calibre ya que el estoma aún no se encontrará bien formado
(ocurre hasta los 7 a 10 días después del procedimiento)
y existe el riesgo de crear una falsa vía o cierre tisular del
estoma durante el cambio, con las potenciales complicaciones que esto conlleva. Los pacientes con mayor riesgo
de desarrollar una falsa vía al recanular son aquellos con
cuello corto o grueso.
5.2. Proceso de decanulación
Sea cual sea el método de decanulación es necesario que se
evalúen durante el proceso, incluso desde que se desinfla el
globo, los siguientes puntos:
a. Presencia o ausencia de respiración nasal u oral.
b. Datos objetivos de dificultad respiratoria:
-- Estridor
-- Ruidos respiratorios mínimos o ausentes en la
auscultación cervical.
-- Ausencia de flujo aéreo nasal u oral.
-- Retracción supraclavicular o intercostal.
-- Inspiración prolongada.
-- Diaforesis.
-- Saturación de oxígeno menor a 90%.
-- Frecuencia respiratoria que excede 10 respiraciones/minuto del basal o si cae por debajo de 8
respiraciones/minuto.
c. Fonación (con cánulas de diámetro pequeño, por
ejemplo 4 mm de diámetro interno, o con cánula
fenestrada).
DESTACAMOS
El proceso de decanulación debe ser individualizado.
Es posible que un paciente no sea candidato a cierto
protocolo o no lo tolere; sin embargo eso no significa
que no pueda ser decanulado utilizando un protocolo
alternativo.
Después de la decanulación es recomendable la vigilancia intrahospitalaria durante 24 horas con oxímetro y
telerradiografía de tórax antes del alta.
5.3.3. Protocolo alternativo
Existen pacientes en los que los criterios para decanulación se cumplen pero cuyo manejo de secreciones no
es del todo suficiente y no tienen un reflejo tusígeno
eficaz. Estos se han calificado como indicadores de riesgo y se consideran dentro de un protocolo distinto en
el que se coloca una “Minitrach®” (Portex, RU) por al
menos una semana. Este dispositivo mantiene el acceso
a la tráquea para la succión de secreciones. Es retirado en el momento en que el paciente requiere succión
menos de dos veces al día y es capaz de expectorar espontáneamente.
5.3. Métodos de decanulación
5.3.1. Oclusión progresiva
La oclusión implica provocar el esfuerzo de respirar alrededor de la cánula de traqueostomía en vez de a través de
ella, pero por el espacio que ocupa ésta en la tráquea es
conveniente el cambio de cánula a una de menor calibre,
preferentemente sin globo, para permitir el paso del aire
alrededor de la cánula y valorar adecuadamente el efecto
del procedimiento. Nunca debe ocluirse una cánula que
tenga el globo insuflado ya que esto provocaría obstrucción
completa de la vía aérea.
El tiempo considerado para la oclusión varía entre
centros hospitalarios e incluso según la edad del paciente. La oclusión puede iniciarse desde segundos de
duración a 1 a 5 minutos. Primero de manera parcial,
ocluyendo 50% del traqueostoma y posteriormente la
totalidad del mismo. Se han descrito protocolos en los
que la oclusión se realiza totalmente desde el inicio y
otros que inician con oclusión de 25% del espacio. Se
inicia la oclusión, ya sea parcial o total, con aumentos de
tiempo progresivos hasta llegar a media hora. Se continúa con oclusión durante una hora e ir aumentando con
intervalos de 30 a 60 minutos hasta completar de 8 a 12
horas durante el día. Se realiza el mismo procedimiento
durante la noche hasta lograr la oclusión por 24 horas.
Para considerar tolerancia de la oclusión y proceder a la
decanulación la cánula debe permanecer ocluida totalmente por al menos 72 horas.
5.4. Falla de decanulación
Habitualmente ocurre después de 12 a 36 horas (incluso
hasta 96 horas) después de la decanulación; el rango “aceptable” reportado es entre 2 y 5%. En la mayoría de los casos
se debe a que la causa que llevó a la traqueostomía no se
ha resuelto por completo. En otras ocasiones porque no se
detectaron problemas coexistentes en la vía aérea. Antes de
integrar a un paciente al protocolo de decanulación debe
verificarse el apego estricto a los 10 criterios descritos para
considerar al paciente como candidato.
6. CONCLUSIONES
1. Los cuidados más importantes de la traqueotomía
son la humidificación, manejo de secreciones y la
permeabilidad de la cánula.
2. El manejo del estoma es importante ya que es foco
frecuente de infección.
3. La decanulación inicia desde el momento que el globo es desinflado, el cambio de cánula de plástico a la
de metal hasta el retiro de la cánula y la colocación
de un sello oclusivo en el traqueostoma.
4. Existen diversos protocolos de decanulación y la
elección depende de cada institución.
5. La elección entre las diversas técnicas de decanulación se relaciona con las necesidades del paciente y
debe ser individualizada.
6. Para considerar la decanulación de un paciente portador de traqueotomía deben reunirse 10 criterios
esenciales.
7. En caso de haber colocado una traqueotomía por
oclusión aguda de la vía aérea es posible decanular
en un solo paso, una vez resuelto el problema inicial.
8. La decanulación se puede realizar mediante oclusión
progresiva, por disminución de calibre de la cánula o
por colocación de válvula fonatoria.
9. En casos de mal manejo de secreciones puede optarse por la colocación de una “Minitrach®” (Portex,
RU).
5.3.2. Cambio por cánulas de menor calibre
Las cánulas de menor diámetro son diseñadas para pacientes de menor tamaño, estatura y edad, junto con las dimensiones de longitud, curvatura y medidas en general. A
menos que la termoplástica de la cánula se adapte a la vía
aérea del paciente las cánulas más pequeñas, que sean rígidas, pueden condicionar mayores problemas. El cambio a
una de menor calibre se realiza siempre a cánulas sin globo
y se realiza hacia un tamaño menor al actual de manera diaria o cada 3, 5 o 7 días, dependiendo del centro hospitalario
y siempre y cuando hayan pasado al menos de 5 a 7 días
desde la realización de la traqueostomía; esto para asegurar
un trayecto bien formado y evitar el riesgo de desarrollar
una falsa vía. Se procede a decanular una vez que el calibre
mínimo (6 para adultos y 3.5 para niños) ha sido tolerado
y de preferencia con una válvula fonatoria colocada por al
menos 72 horas. Si el paciente tiene antecedentes psicológicos o psiquiátricos se recomienda decanular por este método de cambio progresivo a cánula de menor calibre para
evitar estados de angustia.
279
10. No decanular por cambio progresivo a cánulas de
menor tamaño antes de 10 días de haber realizado
la traqueostomía.
11. Valorar en cada paso del protocolo datos objetivos
de dificultad respiratoria y fonación.
12. Después de la decanulación se recomienda vigilar
por 24 horas con oxímetro y realizar una radiografía
de tórax antes del egreso.
13. La falla de la decanulación se debe principalmente
a que el paciente no reunía los 10 criterios mencionados.
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Material que debe estar disponible para el manejo de complicaciones en el paciente con traqueotomía:
1. Cánulas de traqueostomía del mismo calibre y otra de un
número menor.
2. Dilatador de estoma traqueal o pinza trivalva, en su defecto, rinoscopio.
3.Tijeras.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
280
Catéter de aspiración del calibre calculado para el tamaño de cánula.
Equipo de succión o aspiración funcional.
Agua estéril o solución salina normal.
Guantes de caja.
Oxímetro de pulso.
Oxígeno suplementario.
31
Complicaciones en la fonocirugía
Matsuharu Akaki Caballero, Alberto Ayala Correa, Ana Graciela Saavedra Mendoza
Puntos clave
2. Generalidades
2.1. Clasificación
2.2. Prevención de accidentes
3. Prevención y manejo de complicaciones de acuerdo con
el área anatómica
3.1. Cirugía del pliegue vocal
3.1.1. Laringoscopia directa
3.1.2. Microcirugía
3.1.3. Microcirugía láser
3.1.4. Inyectables
3.2. Cirugía del marco laríngeo
3.3. Cirugía neuromuscular laríngea
3.3.1. Tipos de abordaje
3.3.2. Abordajes endolaríngeos y percutáneos
3.3.3. Abordajes externos
4. Cirugía reconstructiva de laringe
5. Conclusiones
6. Referencias
vocales, manejo del marco laríngeo, cirugía reconstructiva
y cirugía neuromuscular laríngea.
Los principios de la remoción de lesiones en las cuerdas vocales se encuentran fundamentados en la teoría de
cuerpo-cobertura de la cuerda vocal popularizada por
Hirano. El objetivo principal es limitar la disección a los
planos superficiales y maximizar la preservación del epitelio y de la lámina superficial teniendo como consecuencia
una mejor calidad de voz. Por otro lado, las inyecciones en
cuerdas vocales tienen

otorrinolaringología

Transcripción

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