Dental Benefit Booklet JULY 2014

Transcripción

Dental Benefit
Booklet
JULY 2014
Experience you can count on.
2
What is Idaho Smiles?
Idaho Smiles is Idaho’s Medicaid dental
program. For children, Idaho Smiles covers
dental care including examinations, cleanings,
fillings, extractions, and other needed dental
care similar to many commercial dental
programs. If you are an adult member, your
benefits will be based on the plan you are
enrolled in.
There are some services which may require review before services
can be provided. Your dentist will send in the needed information to
Idaho Smiles. You do not need pre-authorization for emergency/urgent
services. Please speak with your dental provider about what treatment
you may need.
DentaQuest can answer questions you have about your dental program.
If you would like to ask DentaQuest questions, please call Idaho Smiles
Customer Service at 1-800-936-0978 Monday thru Friday 8:00 am to
6:00 pm MST. If you would like more information on dental health and
taking care of your teeth, please visit our website www.DentaQuest.com.
On the website you can read and print educational materials about dental
health. You may also send questions to Idaho Smiles using the address
below.
Idaho Smiles
12121 N Corporate Pkwy
Mequon, WI 53092
If you have questions about you or a family member’s enrollment
in Medicaid, please contact the Idaho Care Line by dialing 211
or 1-800-926-2588.
What Idaho Smiles Covers
The charts below give you an overview of some of the services available
to children, 0 up to age 21, pregnant women, adults over age 21 with
limited-emergency benefits, and other participants who are eligible under
the Adult Enhanced Plan and A&D waiver and DD waiver benefits in the
Idaho Smiles Program.
Other services are also covered. Please speak with your provider about
services you may need. If you have questions about what is covered
under the Idaho Smiles program, please contact customer service for
assistance.
3
Children (under 21)
Description
Limitation
Review Required
Routine Dental Exams
2 per year
No
Dental Cleanings
2 per year
No
Fluoride
2 per year
No
Dental Sealants
Permanent Molars, Once
per 36 months, ages 5-14
No
Bitewing X-rays
1 set per 6 months
No
Full mouth series X-rays or
equivalent
1 per 36 months
No
Fillings
1 per tooth per 24 months
No
Crowns
Yes
Root Canals
1 per tooth per lifetime
Yes
Root Planing and Scaling
1 per 24 months
Yes
Dentures
1 per 84 months
Yes
Extractions
Some
Braces
Once per lifetime
Yes
Anesthesia
If approved as medically
necessary
Yes
Adults (Pregnant Women - 21 and over)
4
Description
Limitation
Review Required
1 per year
No
Dental Cleanings
2 per year
No
Bitewing X-rays
1 set per 12 months
No
equivalent
1 per 36 months
No
Fillings
No
1 per 24 months
Yes
Dentures
1 per 84 months
Yes
Extractions
Some
Anesthesia
necessary
Yes
Basic Adults (Emergency Only Benefit - 21 and over)
Description
Limitation
Review Required
Problem Focused Dental
Exams
2 per year
No
X-rays - Periapicals
No
Full mouth series
1 per 36 months
No
Extractions
Some
Biopsy, excision of tumor,
drainage of abscess
Anesthesia
Yes
necessary
Yes
Enhanced Plan Adults
Description
Limitation
Review Required
1 per year
No
Dental Cleanings
2 per year
No
Bitewing X-rays
1 set per 12 months
No
equivalent
1 per 36 months
No
Fillings
No
1 per 24 months
Yes
Dentures
1 per 84 months
Yes
Extractions
Some
Anesthesia
necessary
Yes
House, Hospital, Extended
Facility Call
1 per day
No
Behavior Management
2 per year
No
Interpretation and Translation Services
If you need interpretation/translation services, please call Customer Service.
We can provide a translator for you over the phone. If you have difficulty with
hearing or speech, please call us at TTY/TDD toll-free 1-800-466-7566.
Transportation
Idaho Medicaid covers transportation to dental appointments in some
cases. To get help with transportation call American Medical Response at
1-877-503-1261.
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Table of Contents
Table of Contents
Making an Appointment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Helpful Dental Tips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dental Home . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Urgent Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Finding a Dentist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-11
Fair Hearing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Medical Questions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Participants’ Rights . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
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Making an Appointment
When you call the dentist, you should have these items ready:
• Pen or pencil and paper
• Your ID card
• Your calendar
When you call the dentist’s office, tell them that you are an Idaho Smiles
member. Let them know you would like to make an appointment to see
the dentist. See which dates and times work best for you. Write down
the date and time of the appointment on your calendar. When the date of
your appointment comes please be sure to be on time to avoid having to
reschedule.
If you are not able to keep your scheduled appointment, call the dentist’s
office as soon as possible to let them know you will not be coming and to
reschedule the appointment.
If you have been going to a different dentist, please ask the old dentist to
send your dental records to your new dentist.
When you go to the dentist’s office, you should take your Idaho Smiles ID
card and show it to the receptionist. If you do not have your Idaho Smiles
ID card, show the dentist’s office your Medicaid ID card. The ID numbers
on both cards are the same.
When you go to the dentist’s office, you should take your Idaho Smiles ID
card and show it to the receptionist.
Helpful Dental Tips
•Practice good dental health habits. Brush your teeth and your child’s
teeth twice a day and floss once a day.
•Visit the dentist for a check-up every six months.
•Good dental care starts before your child’s first birthday and continues
throughout life.
•Never allow your child to fall asleep with a bottle of milk, formula, fruit
juice, or sweetened drinks.
•Keep dental appointments.
•Limit sweets and sodas.
•Good dental health is very important to pregnant women and their
unborn children, too. There is a link between the health of a mother’s
gums and her unborn baby’s overall health.
• Everyone should find a “dental home”. That means that you have a
dentist that you and your family see on a regular basis. The dentist and
the office staff know you, welcome you and your family and provide
care for the majority of your dental needs.
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Your Child’s Dental Home
(The information below is for Idaho Smiles children birth through 3 years
of age only)
Idaho Smiles children, birth through 3 years of age, will have a Dental
Home established for them by DentaQuest. A dental home is a dentist
your child sees regularly every six months. This dentist will provide care
for your child and always be available.
The Dental Home will work with you so your children can stay healthy. It
is important to go back to the same Dental Home for each appointment.
If you have other Idaho Smiles children age 4 and over, we encourage
you to take those children to an Idaho Smiles dentist for regular
checkups every six months. Idaho Smiles children age 4 and over will
not have a Dental Home established by DentaQuest at this time. All
children should begin regular dental checkups by age 1.
How Did We Choose Your Child’s Dental Home?
We looked to see if your child had visited a dentist during the past 18
months. If they did, we established this dental office as their Dental
Home. If they did not visit a dentist we looked to see if any family
members had seen a dentist. If so, that dental office was established
as their Dental Home. If we did not see a dentist that your child or
family had seen, we found a dentist close to your home zip code that is
convenient to be your child’s Dental Home.
Your child’s Dental Home will provide:
Complete dental care
• A dental health plan designed for your child
• Guidance about growth and diet
• How to correctly care for your child’s teeth
Healthy teeth and gums are an important part of overall health. For a
longer healthier life have regular checkups every six months. So don’t
wait! Call your child’s Dental Home and make an appointment today.
If you have questions about your child’s Dental Home or benefits call us
toll free at 1-800-936-0978. Or visit the Idaho Smiles website at www.
bcidaho.com, and select Member and then select the Idaho Smiles link
on the right hand side of the web page.
Remember: Once you choose a Dental Home it is important to keep all
of your child’s appointments and always arrive on time. If you are moving
or need to change your child’s Dental Home please call customer service
for help at 1-800-936-0978.
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Your Child’s Dental Home Identification Card (for children birth
through 3 years of age):
Your child’s Idaho Smiles ID card now shows the name of their Dental
Home dentist at the bottom of the card.
Changing Your Child’s Dental Home
How Can I Change My Child’s Dental Home?
You can change your child’s Dental Home by calling us at 1-800-936-0978.
Or you can write us at:
DentaQuest- Idaho Smiles
12121 N. Corporate Pkwy
Mequon, WI 53092
How many times can I change my child’s Dental Home?
• You can change your child’s Dental Home as many times as you like,
but not more than once a month.
• It is important to see the same dental home dentist for the best oral
care
• Your child can establish a dental home with any participating Idaho
Smiles dentist
If I change my child’s Dental Home, when can we start getting
services from that dentist?
Once you have changed your child’s Dental Home, the change will
be effective the month after you ask. Sometimes, depending on the
circumstances, we may be able to change your child’s Dental Home right
away.
Is there any reason I might be denied if I ask to change my child’s
Dental Home?
We might turn down your request for one of the reasons listed below:
• The Dental Home you want to change to is not accepting new patients.
• The Dental Home you want to change to does not provide the types of
dental services your child needs.
Can a Dental Home ask to move my child to another Dental Home?
Your child can be moved from one Dental Home to another for one of the
reasons listed below:
• If you or your child do not follow the dentist’s advice.
• If you or your children are repeatedly loud or disruptive while in the
dentist’s waiting room or treatment area.
• If your relationship with your child’s Dental Home is not working for
either you or the dentist.
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Emergency and Urgent Services
You do not need prior authorization to receive
emergency/urgent dental services from a
network provider. You have the right to use
any network provider for emergency/urgent
services. If you do not have a dental provider
you can call Idaho Smiles Customer Service
1-800-936-0978, or visit www.DentaQuest.com
to find a dentist and location where emergency/
urgent dental care is provided. Your provider will inform you about their
after hours urgent dental care policy, including how to contact a network
dental provider 24 hours a day, 7 days a week for emergency/urgent
services.
Find a Dentist
You can see any in-network provider you choose. For information on
which dentists are in-network or to get a listing of dentists available to
treat you, please call Idaho Smiles Customer Service 1-800-936-0978
or visit the website www.DentaQuest.com. We can help you find the
closest dentist who is participating with the program.
When you call Idaho Smiles tell them you are an Idaho Smiles member
and give them the member’s ID card number. Let them know why
you want to go to the dentist. Idaho Smiles will give you the names of
dentists in your area.
You may locate an Idaho Smiles dentist by logging onto the Idaho Smiles
website www.bcidaho.com, and selecting Member and then selecting the
Idaho Smiles link on the right hand side of the web page.
Find a Provider on DentaQuest Website
Visit the Idaho Smiles website at www.DentaQuest.com Choose “Find
a Dentist” from the top line. Then follow directions for one of the options
below which will produce a list of Idaho Smiles dentists within 30 miles of
your home based on your zip code and criteria chosen.
1. You may do a quick search by zip code by entering Idaho as the state,
your zip code and Idaho Smiles as the program in the top box labeled
“Select a State and Health Plan Group”.
2. Or you may choose to do a detailed search by entering Idaho as
the state, your zip code and Idaho Smiles as the program in the top
box labeled “Enter Your Geographic Area”. You may then choose other
options for special needs, handicap accessibility, accepting new patients,
provider specialty and office language spoken.
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If you cannot find a provider please contact Customer Service.
A member placement specialist will assist you in finding a provider.
If an in-network provider cannot be found, Idaho Smiles will coordinate
a provider to perform needed treatment until an in-network solution is
found.
Find A Dentist on the Go
My DentaQuest Mobile application available!
DentaQuest now offers a free, fast and convenient way to find a dentist
on the go with the My DentaQuest Mobile application. Simply download
the free application from your phone’s app store. Search for the word
“DentaQuest,” and follow the installation instructions. You’ll have instant
access to a list of participating dentists in your area.
Finding a dentist on the go
Follow these easy steps to find a DentaQuest dentist
• Log on to the mobile app.
• Tap “Find a Dentist” on the main page.
• Type in your zip code or city and state.
• Select your search radius.
(How close you want your dentist to be from home)
• Select your program. This information is on your member id card.
• Select your specialty. It’s best to see a general practitioner (general
dentist) before seeing a specialist. Your general dentist will let you know
if you need to see a specialist.
• Click on accepting new patients.
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Once you find a dentist, you can:
• Automatically call the dental office
• Add the dentist’s name and phone
number to your contacts list
• Link directly to your phone’s navigation
system to get step-by-step directions
Remember: Before you make an appointment,
it’s important to ask the dental office if it still
accepts your plan.
Oral Health Education
DentaQuest wants to help keep your family’s teeth and gums healthy.
The My DentaQuest Mobile app gives you tips on important oral health
topics, such as:
•
•
•
•
•
What to do in a dental emergency
Proper brushing and flossing tips
The purpose of sealants
How to prevent baby bottle tooth decay
And more!
Fair Hearing Information
You can access the Idaho Administrative Procedures Act (IDAPA) Rules
Governing Contested Case Proceedings and Declaratory Rulings
16.05.03, either on line or from an Idaho Department of Health and
Welfare office. IDAPA Rules are available at: http://adminrules.idaho.
gov/rules/current/16/.
Questions about Your Medical Program
If you have questions about your medical services, medical provider or a
medical claim, please call Molina Healthcare.
The Molina Medicaid Automated Customer Service (MACS) line is
available by calling (866) 686-4272 (outside Boise) or 373-1424 (Boise
local).
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Participants’ Rights
Idaho Smiles must comply with any applicable Federal and State laws
that pertain to participant rights, and ensure that its staff and affiliated
providers take those rights into account when furnishing services to
participants, as required by the Code of Federal Regulations, Enrollee
Rights, 42 CFR § 438.100, which is available online at: http://www.ecfr.
gov
Idaho Smiles shall adopt methods and procedures that require each
participant to be treated with respect and with due consideration for his
or her dignity and privacy. 42 CFR § 438.100(b)(2)(ii)
Idaho Smiles shall adopt methods and procedures that guarantee each
participant the right to be free from any form of restraint or seclusion
used as a means of coercion, discipline, convenience, or retaliation.
42 CFR § 438.100(b)(2)(iv)
participant the right to request and receive a copy of his or her medical
records, and to request that they be amended or corrected, as specified
in 45 CFR § 164.524 & .526. 42 CFR § 438.100(b)(2)(vi).
participant the freedom to exercise his or her rights, and that the exercise
of those rights does not adversely affect the way Idaho Smiles and its
providers treat the participant. 42 CFR § 438.100(c)
Idaho Smiles shall take whatever steps are necessary to comply with
applicable Federal and State laws (such as, Title VI of the Civil Rights
Act of 1964; The Age Discrimination Act of 1975; the Rehabilitation Act
of 1973; and Titles II and III of the Americans with Disabilities Act); and
other laws regarding privacy and confidentiality. 42 CFR § 438.100(d)
13
Notes
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Folleto de beneficios
dentales
JULIO DE 2014
Experiencia en la que puede confiar.
¿Qué es Idaho Smiles?
Idaho Smiles es el programa odontológico de
Medicaid de Idaho. En el caso de los niños,
esta cobertura odontológica incluye exámenes,
limpiezas, empastes, extracciones y otra
atención odontológica necesaria similar a
muchos programas odontológicos comerciales.
Si usted es un afiliado adulto, sus beneficios se
calcularán según el plan en el que está inscrito.
Existen ciertos servicios que pueden requerir una revisión antes de poder
prestar los servicios. Su odontólogo enviará la información necesaria
a Idaho Smiles. No necesita autorización previa para los servicios de
urgencia o emergencia. Comuníquese con su proveedor dental para
consultar sobre qué tratamiento puede necesitar.
DentaQuest puede responderle cualquier pregunta sobre su programa
odontológico. Si tiene alguna pregunta sobre DentaQuest, comuníquese
con el Servicio de Atención al Cliente de Idaho Smiles al 1-800-936-0978
de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Hora Estándar de la Montaña.
Si desea obtener más información sobre la salud y el cuidado dental,
visite nuestro sitio web www.DentaQuest.com. En el sitio web puede leer
e imprimir material educativo sobre la salud dental. También puede enviar
preguntas a Idaho Smiles a la siguiente dirección.
Idaho Smiles
12121 N Corporate Pkwy
Mequon, WI 53092
Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción o la de un miembro de su
familia en Medicaid, comuníquese con la Línea de atención de Idaho al
211 o al 1-800-926-2588.
¿Qué cubre Idaho Smiles?
Las siguientes tablas le proporcionan una descripción general de algunos
de los servicios disponibles para niños menores de 21 años de edad,
embarazadas y adultos mayores de 21 años de edad con beneficios de
emergencia limitados y otros participantes que cumplan con los requisitos
del Plan mejorado para adultos, de exención por A&D y de exención por
DD, conforme al programa Idaho Smiles.
Hay otros servicios que también tienen cobertura. Comuníquese con
su proveedor para consultar sobre los servicios que pueda necesitar.
Si tiene alguna pregunta sobre lo que cubre el programa Idaho Smiles,
comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para recibir asistencia.
17
Niños (menores de 21 años de edad)
Descripción
Límite
Revisión requerida
Exámenes odontológicos
de rutina
2 por año
No
Limpiezas dentales
2 por año
No
Flúor
2 por año
No
Selladores dentales
Molares permanentes, una vez
cada 36 meses, de 5 a 14 años
de edad
No
Radiografías de aleta
mordida
1 juego cada 6 meses
No
Radiografías de toda la
boca o equivalente
1 cada 36 meses
No
Empastes
1 por diente cada 24 meses
No
Coronas
Sí
Tratamientos de conducto
1 por diente de por vida
Sí
Raspado y alisado radicular
1 cada 24 meses
Sí
Dentaduras postizas
1 cada 84 meses
Sí
Extracciones
A veces
Aparatos de ortodoncia
Una vez de por vida
Sí
Anestesia
Si se aprueba como un servicio
médicamente necesario
Sí
Adultos (embarazadas y mayores de 21 años)
18
Descripción
Límite
Revisión requerida
Exámenes odontológicos
de rutina
1 por año
No
Limpiezas dentales
2 por año
No
Radiografías de aleta
mordida
No
Radiografías de toda la
boca o equivalente
1 cada 36 meses
No
Empastes
No
1 cada 24 meses
Sí
Dentaduras postizas
1 cada 84 meses
Sí
Extracciones
A veces
Anestesia
Sí
Servicios básicos para adultos (beneficio solo en
caso de emergencias para mayores de 21 años)
Descripción
Límite
Revisión requerida
Exámenes odontológicos para
un problema determinado
2 por año
No
Radiografías, periapicales
No
Radiografías de toda la boca
1 cada 36 meses
No
Extracciones
A veces
Biopsia, extirpación de tumores, drenaje de abscesos
Anestesia
Sí
Sí
Plan mejorado para adultos
Descripción
Límite
Revisión requerida
Exámenes odontológicos de
rutina
1 por año
No
Limpiezas dentales
2 por año
No
Radiografías de aleta mordida
No
Radiografías de toda la boca o
equivalente
1 cada 36 meses
No
Empastes
No
1 cada 24 meses
Sí
Dentaduras postizas
1 cada 84 meses
Sí
Extracciones
A veces
Anestesia
Sí
Visita en la casa, hospital, centro de cuidados prolongados
1 por día
No
Control del comportamiento
2 por año
No
Servicios de interpretación y de traducción
Si necesita servicios de interpretación o traducción, comuníquese con
el Servicio de Atención al Cliente. Podemos proporcionarle un intérprete
para que hable con usted por teléfono. Si tiene problemas de audición o
de habla, llámenos al número TTY/TDD gratuito al 1-800-466-7566.
Transporte
En algunos casos, Idaho Medicaid cubre el transporte a las citas con el
dentista. Para obtener ayuda con el transporte, llame a American Medical Response al 1-877-503-1261.
19
Índice de contenidos
Índice de contenidos
Cómo programar una cita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Consejos odontológicos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Consultorio odontológico de cabecera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Servicios de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cómo encontrar un dentista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24-25
Audiencias imparciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Preguntas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Derechos de los participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
20
Cómo programar una cita
Cuando llame al dentista, deberá tener preparado lo siguiente:
• Lapicera o lápiz y papel
• Su tarjeta de identificación
• El almanaque
Cuando llame al consultorio del dentista, dígale que es afiliado de Idaho
Smiles. Infórmeles que quisiera programar una cita con el dentista.
Decida qué fechas y horarios son mejores para usted. Escriba la fecha y
la hora de la cita en su almanaque. Cuando llegue la fecha de su cita, sea
puntual para evitar tener que reprogramarla.
Si no puede cumplir con la cita programada, llame al consultorio del
dentista lo antes posible para avisar que no irá y para reprogramar la cita.
Si antes lo atendía otro dentista, pídale al dentista anterior que le envíe
sus registros odontológicos al nuevo dentista.
Cuando vaya al consultorio del dentista, lleve su tarjeta de identificación
de Idaho Smiles y muéstresela a la recepcionista. Si no tiene su tarjeta
de identificación de Idaho Smiles, muestre en el consultorio del dentista
su tarjeta de identificación de Medicaid. Los números de identificación de
ambas tarjetas son los mismos.
Cuando vaya al consultorio del dentista, lleve su tarjeta de identificación
de Idaho Smiles y muéstresela a la recepcionista.
Consejos odontológicos útiles
•Ponga en práctica buenos hábitos de salud dental. Cepíllese los dientes
y cepille los dientes a su hijo dos veces al día y use hilo dental una vez
por día.
•Visite al dentista para un control cada seis meses.
•Una buena atención odontológica comienza antes de que su hijo
cumpla un año y continúa durante toda la vida.
•Nunca permita que su hijo se duerma con un biberón de leche, leche
de fórmula, jugo de frutas o bebidas dulces.
•Cumpla con las citas con el dentista.
•Limite los dulces y las gaseosas.
•La buena salud odontológica también es muy importante para las mujeres
embarazadas y para sus hijos nonatos. Existe una conexión entre la
salud de las encías de la madre y la salud general del bebé nonato.
• Todos deben encontrar un “consultorio odontológico de cabecera”. Esto
significa que tendrá un dentista al cual usted y su familia concurrirán
regularmente. El dentista y el personal del consultorio lo conocerán, le
darán la bienvenida a usted y su familia y les brindarán atención para
la mayoría de sus necesidades odontológicas.
21
El consultorio odontológico de cabecera de su hijo
(La información que se proporciona a continuación es únicamente para
los niños que pertenecen a Idaho Smiles cuyas edades oscilan desde el
nacimiento hasta los 3 años)
DentaQuest establecerá un consultorio odontológico de cabecera para
los niños que pertenecen a Idaho Smiles, cuyas edades oscilan desde el
nacimiento hasta los 3 años. Un consultorio odontológico de cabecera es un
dentista al que su hijo visita regularmente cada seis meses. Este dentista
brindará atención para su hijo y siempre estará a su disposición.
El consultorio dental de cabecera trabajará junto con usted para que sus hijos
permanezcan sanos. Es importante que, para cada cita, regrese al mismo
consultorio odontológico de cabecera.
Si tiene otros hijos que pertenecen a Idaho Smiles y que tienen 4 años o
más, lo alentamos a que lleve a esos niños a un dentista de Idaho Smiles
para controles regulares cada seis meses. Los niños de 4 años o más que
pertenecen a Idaho Smiles no tendrán un consultorio odontológico de cabecera
establecido por DentaQuest esta vez. Todos los niños deben comenzar los
controles odontológicos periódicos al año de su nacimiento.
¿Cómo elegimos el consultorio odontológico de cabecera de
su hijo?
Observamos para determinar si su hijo había visitado a un dentista durante los
últimos 18 meses. Si lo había hecho, establecimos ese consultorio dental como
su consultorio odontológico de cabecera. Si no lo había hecho, observamos
para ver si algún miembro de la familia había visitado a un dentista. De ser
así, el consultorio dental se estableció como su consultorio odontológico
de cabecera. Si no vimos a un dentista al que hayan visitado su hijo o los
miembros de su familia, buscamos a un dentista en una ubicación cercana
según su código postal que sea conveniente para desempeñarse como el
consultorio odontológico de cabecera de su hijo.
El consultorio odontológico de cabecera de su hijo brindará
lo siguiente:
Atención odontológica completa
• Un plan de salud dental diseñado para su hijo
• Orientación acerca del crecimiento y la alimentación
• Indicaciones para cuidar correctamente los dientes de su hijo
La salud de sus dientes y encías constituyen una parte importante de su salud
general. Si desea tener una vida más larga y saludable, realícese controles
periódicos cada seis meses. Por lo tanto, ¡no espere! Llame hoy mismo al
consultorio odontológico de cabecera de su hijo y programe una cita.
Si tiene preguntas sobre el consultorio odontológico de cabecera de su
hijo o sobre los beneficios, comuníquese con nosotros al número gratuito
1-800-936-0978. O bien, visite el sitio web de Idaho Smiles en
www.bcidaho.com y seleccione el vínculo Miembro y luego seleccione el
vínculo Idaho Smiles en la parte inferior derecha de la página web.
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Recuerde: Una vez que elija un consultorio odontológico de cabecera, es
importante que asista a todas las citas de su hijo y llegue siempre a horario. En
caso de mudarse o necesitar cambiar el consultorio odontológico de cabecera
de su hijo, llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda al número
1-800-936-0978.
La tarjeta de identificación del consultorio odontológico de cabecera de su hijo
(para niños cuyas edades oscilan desde el nacimiento hasta los 3 años de edad):
La tarjeta de identificación de Idaho Smiles de su hijo ahora incluye el nombre de
su dentista del consultorio odontológico de cabecera en la parte inferior.
Cómo cambiar el consultorio odontológico de cabecera de su hijo
¿Cómo puedo cambiar el consultorio odontológico de cabecera de mi hijo?
Puede cambiar el consultorio de cabecera de su hijo llamándonos al
1-800-936-0978. O puede escribirnos a:
DentaQuest- Idaho Smiles
12121 N. Corporate Pkwy
Mequon, WI 53092
¿Cuántas veces puedo cambiar el consultorio odontológico de cabecera de
mi hijo?
• Puede cambiar el consultorio odontológico de cabecera de su hijo la cantidad de
veces que desee pero no más de una vez al mes.
• Para obtener la mejor atención bucal es importante visitar el mismo dentista del
consultorio odontológico de cabecera
• Su hijo puede establecer un consultorio odontológico de cabecera con cualquier
dentista de Idaho Smiles participante
Si cambio el consultorio de cabecera de mi hijo, ¿cuándo podemos
comenzar a recibir los servicios de ese dentista?
Una vez que haya cambiado el consultorio odontológico de cabecera de su hijo,
el cambio entrará en vigor el mes posterior a su solicitud. En algunas ocasiones, y
según las circunstancias, es posible que cambiemos el consultorio de cabecera de
su hijo inmediatamente.
¿Existe alguna razón por la cual pudieran denegarme el cambio de
consultorio odontológico de cabecera para mi hijo?
Podemos denegar su solicitud en caso de que se presente una de las razones
enumeradas a continuación:
• Que el consultorio odontológico al que quiera cambiarse no esté aceptando
nuevos pacientes.
• Que el consultorio odontológico al que quiera cambiarse no brinde los tipos de
servicios odontológicos que su hijo necesita.
¿Puede un consultorio odontológico de cabecera solicitarme que traslade a
mi hijo a otro consultorio?
Su hijo puede ser trasladado de un consultorio odontológico de cabecera a otro
por diversas razones que aquí se enumeran:
• Si usted o su hijo no siguen el consejo del dentista.
• Si usted o su hijo hablan en voz alta de forma continua o no se comportan
adecuadamente mientras se encuentran en la sala de espera o el área de
trabajo del dentista.
• Si la relación entre usted y el consultorio de cabecera de su hijo no funciona
adecuadamente respecto de usted o el dentista.
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Servicios de emergencia y de urgencia
No necesita autorización previa para recibir
servicios odontológicos de urgencia o emergencia
de un proveedor de la red. Tiene derecho a utilizar
cualquier proveedor de la red para servicios de
urgencia y emergencia. Si no tiene un proveedor
dental, llame al Servicio de Atención al Cliente
de Idaho Smiles al 1-800-936-0978 o visite
www.DentaQuest.com para encontrar un dentista y
una ubicación en donde se proporcione atención odontológica de urgencia
y emergencia. Su proveedor le informará sobre su política de atención
odontológica de urgencia fuera del horario de atención, incluso cómo
comunicarse con su proveedor odontológico de la red las 24 horas del día,
los 7 días de la semana para recibir servicios de urgencia y emergencia.
Cómo encontrar un dentista
Puede consultar a cualquier proveedor de la red que usted elija. Para
obtener información sobre qué dentistas están en la red o para obtener
una lista de los dentistas disponibles para tratarlo, llame al Servicio de
Atención al Cliente de Idaho Smiles al 1-800-936-0978 o visite el sitio web
www.DentaQuest.com. Podemos ayudarlo a encontrar el dentista más
cercano que participe en el programa.
Cuando llame a Idaho Smiles, dígales que es un afiliado de Idaho Smiles
y déles el número de su tarjeta de identificación de afiliado. Infórmeles
el motivo por el cual quiere concurrir a un dentista. Idaho Smiles le
proporcionará los nombres de los dentistas de su zona.
Para encontrar un dentista que pertenezca al programa Idaho Smiles,
ingrese a la página web de Idaho Smiles en www.bcidaho.com y
seleccione el vínculo Miembro y luego seleccione el vínculo Idaho Smiles
en la parte derecha de la página web.
Encuentre un proveedor en el sitio web de DentaQuest
Visite el sitio web de Idaho Smiles en www.DentaQuest.com; seleccione
la opción “Find a Dentist” (Localizar un dentista) que aparece en la barra
superior. Luego siga las instrucciones para una de las opciones indicadas
a continuación, que le mostrarán un listado de dentistas de Idaho Smiles
que se encuentren en un radio de 30 millas (50 km), según el código
postal y los criterios elegidos.
1. Puede realizar una búsqueda rápida por código postal ingresando Idaho
en la opción de “estado”, su código postal e Idaho Smiles en la opción de
“programa” en el cuadro superior titulado “Select a State and Health Plan
Group” (Seleccione un estado y un grupo de plan de salud).
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2. O puede realizar una búsqueda específica ingresando Idaho en la opción
de “estado”, su código postal e Idaho Smiles en la opción de “programa” en
el cuadro superior titulado “Enter Your Geographic Area” (Ingrese su zona
geográfica). Luego puede elegir otras opciones: necesidades especiales,
acceso para discapacitados, proveedor que acepte pacientes nuevos,
especialidad del proveedor e idioma hablado en el consultorio. Si no
puede encontrar un proveedor, comuníquese con el Servicio de Atención
al Cliente. Un especialista en ubicación de afiliados lo ayudará a encontrar
un proveedor. Si no puede encontrar un proveedor de la red, Idaho Smiles
se encargará de buscar un proveedor para realizar el tratamiento necesario
hasta que encuentre una solución dentro de la red.
Encuentre un dentista en donde sea que esté
¡Ya está disponible la aplicación My DentaQuest Mobile!
DentaQuest ofrece ahora una forma rápida, gratis y práctica de encontrar un
dentista en donde sea que se encuentre con la aplicación My DentaQuest
Mobile. Simplemente descargue esta aplicación gratuita de la tienda de
aplicaciones de su teléfono. Busque la palabra “DentaQuest” y siga las
instrucciones de instalación. Tendrá acceso instantáneo a una lista de los
dentistas de su área que forman parte de la red.
Cómo encontrar un dentista en donde sea que esté
Siga estos sencillos pasos para encontrar un dentista de
DentaQuest
• Inicie sesión en la aplicación móvil.
• Toque “Find a Dentist” (Encontrar un dentista) en la página principal.
• Ingrese su código postal o su ciudad y estado.
• Seleccione su radio de búsqueda.
(Cuán cerca quiere que se encuentre el dentista de su casa)
• Seleccione su programa. Esta información figura en su tarjeta de identificación.
• Seleccione su especialidad. Es mejor ver a un médico generalista (dentista
general) antes de ver a un especialista. El dentista general le indicará si debe
ver a un especialista.
• Haga clic en aquellos que acepten pacientes nuevos.
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Una vez que haya encontrado un dentista,
usted puede:
• Llamar automáticamente al consultorio
odontológico
• Agregar el nombre y el número de teléfono
del dentista a su lista de contactos
• Ingresar directamente al sistema de
navegación de su teléfono para obtener
indicaciones paso por paso
Recuerde: Antes de programar una cita, es importante que pregunte en el
consultorio dental si aún aceptan su plan.
Educación sobre salud bucal
DentaQuest quiere ayudarlo a mantener saludables los dientes y las
encías de su familia. La aplicación My DentaQuest Mobile le da consejos
sobre temas importantes de la salud bucal, tales como:
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Qué hacer en caso de una emergencia odontológica
Consejos para usar el hilo dental y cepillarse los dientes correctamente
El objetivo de los selladores
Cómo prevenir las caries por biberón
¡Y más!
Información sobre audiencias imparciales
Puede acceder a las Normas de la Ley de Procedimientos Administrativos
de Idaho (IDAPA) que rigen las Audiencias de Impugnación de Sentencia
y las Resoluciones Declarativas 16.05.03, en línea o desde una oficina
del Departamento de Salud y Bienestar de Idaho. Las Normas de la Ley
IDAPA están disponibles en: http://adminrules.idaho.gov/rules/current/16/.
Preguntas sobre su programa de atención médica
Si tiene preguntas sobre sus servicios médicos, proveedor médico o un
reclamo médico, comuníquese con Molina Healthcare.
Llame a la línea del Servicio de Atención al Cliente Automatizado de
Molina Medicaid (MACS) al (866) 686-4272 (fuera de Boise) ó 373-1424
(dentro de Boise).
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Derechos de los participantes
Idaho Smiles debe cumplir con las leyes federales y estatales aplicables
relacionadas con los derechos de los participantes y garantizar que su
personal y sus proveedores afiliados tengan esos derechos en cuenta
al momento de prestar servicio a los participantes, tal como lo exige el
Código de las Regulaciones Federales, Derechos de los Afiliados,
42 CFR § 438.100, que está disponible en línea en: http://www.ecfr.gov
Idaho Smiles deberá adoptar métodos y procedimientos que requieren
que se trate a cada participante con respeto y con la consideración en
vista de su dignidad y privacidad. 42 CFR § 438.100(b)(2)(ii)
Idaho Smiles deberá adoptar métodos y procedimientos que garanticen
el derecho de cada participante a estar libre de cualquier tipo de
coerción o reclusión que se utilice como un medio de coerción,
disciplina, conveniencia o represalia. 42 CFR § 438.100(b)(2)(iv)
el derecho de cada participante a solicitar y recibir una copia de su
historia clínica y a solicitar que esta se enmiende o corrija, tal como se
especifica en 45 CFR § 164.524 y .526. 42 CFR § 438.100(b)(2)(vi).
la libertad de cada participante a ejercer sus derechos y que el ejercicio
de esos derechos no afecte adversamente la forma en la que Idaho
Smiles y sus proveedores tratan a cada participante.
42 CFR § 438.100(c)
Idaho Smiles deberá tomar todas las medidas necesarias para cumplir
con las leyes federales y estatales correspondientes (tales como el Título
VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964; la Ley de Discriminación por
Edad de 1975; la Ley de Rehabilitación de 1973 y los Títulos II y III de
la Ley de Estadounidenses con Discapacidades) y otras leyes sobre la
privacidad y la confidencialidad. 42 CFR § 438.100(d)
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Notas
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3356- ID Smiles Rev 7-2014
12121 N. Corporate Parkway
Mequon, WI 53092
Toll Free: 1-888-468-5509
Reference #: 04/2014

Dental Benefit Booklet JULY 2014

Transcripción

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