Recidiva de las várices después de la cirugía: una nueva

Transcripción

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Recidiva de las várices después de la cirugía: una nueva apreciación de
un problema común y complejo en la cirugía vascular.
Resumen: Este estudio muestra que la recidiva de venas varicosas después de la cirugía no es
infrecuente. Sin embargo, la condición clínica de la mayoría de los miembros afectados
permanecía mejorada. La progresión de la enfermedad y la neovascularización don responsables
de más de la mitad de las recurrencias. La evaluación rigurosa del paciente y una técnica
quirúrgica adecuada pueden reducir las recidivas debidas a fallas técnicas y tácticas.
División of Vascular Surgery and Department of Radiology, University of Heraclion, University of Crete
Medical School, Heraclion, Crfete, Greece. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 275-282. Kostas T,
Ioannou CV, Touloupakis E, et al.
Introducción
La recidiva de las venas varicosas después de la cirugía es un problema común,
complejo y costoso en la cirugía vascular. A pesar de las mejoras en la evaluación
preoperatoria y en los métodos de tratamiento, la recidiva siguiendo a la cirugía
de várices se reporta que ocurre entre el 20% al 80% de los casos [1-5] Muchas
teorías se han realizado en cuanto a los mecanismos y causas subyacentes. Estas
incluyen el entendimiento pobre de la anatomía y hemodinámica venosa [6-8], la
evaluación preoperatoria inadecuada [9-11], cirugía inapropiada o incompleta [12-18] y
desarrollo de nuevos sitios de reflujo venoso como consecuencia del progreso de la enfermedad
[19-23] o neovascularización [4,16,24-26]. Sin embargo, es difícil evaluar estas sugerencias ya
que los estudios en las cuales se originan varían ampliamente en sus definiciones de recidiva,
evaluación preoperatoria, tratamiento inicial, clasificación y método y duración del seguimiento.
Esto fue el tema de un encuentro de consenso que se llevo a cabo en Paris en julio de 1998, el
cual propuso líneas guía para la definición y descripción de la recidiva de las venas varicosas [2729]. Este estudio prospectivo está basado en aquellas normativas y apuntó a determinar la
verdadera incidencia, patrones de reflujo y los mecanismos responsables de la recidiva de la
enfermedad varicosa.
Pacientes y Métodos
Todos los pacientes que se sometieron a cirugía por venas varicosas primarias entre mayo de
1996 y abril de 1997 en el servicio vascular de los autores fueron evaluados con un examen
clínico preoperatorio y ecografía Doppler color (EDC) para establecer la extensión de venas
incompetentes. Estos pacientes fueron reevaluados después de un mes y después de 5 años
siguientes a la cirugía. El examen clínico y la EDC se utilizaron para evaluar el sistema venoso.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Los pacientes con una historia previa de trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial,
inyección de esclerosantes y cirugía venosa previa se excluyeron. De un grupo de 114 pacientes
(134 miembros) asignados inicialmente a nuestro protocolo, 93 pacientes (69 mujeres) con una
edad promedio de 48 años (rango 24-78 años), responsables de 113 miembros, completaron el
protocolo de seguimiento de los autores. Seis de las 21 pacientes restantes (21 miembros) fueron
seguidas al mes pero no pudieron ser contactadas después de 5 años. Cinco pacientes tenían
trombosis de ramas costales varicosas de la vena safena interna (VSI) removidas de forma
incompleta y dos pacientes tenían trombosis confinadas a las venas de los gemelos. Además, ocho
pacientes que desarrollaron nuevas venas varicosas después del primer examen de seguimiento
requirieron escleroterapia. Ellas no querían esperar hasta la finalización del estudio de 5 años y se
trataron sin más demoras. Todas estas pacientes fueron excluidas ya que el propósito del estudio
de los autores era concentrarse en la extensión y las razones para la recurrencia de las várices, sin
incluir pacientes con una posible insuficiencia venosa post-trombótica.
Examen físico
Preoperatoriamente, el examen y la historia médica se centraron en la presencia de enfermedad
venosa crónica incluyendo la fecha de inicio, duración de los síntomas y señales clínicas.
Postoperatoriamente, se buscó evidencia de venas varicosas en áreas tratadas previamente así
como también en nuevas áreas y sobre la relación entre las cicatrices quirúrgicas y las venas
varicosas recidivadas. Además, se obtuvo una historia detallada de todos los pacientes para
investigar si las quejas y signos de enfermedad venosa varicosa se aliviaban o no. Un examen
neurológico evaluó cualquier daño sensorial en el tobillo y fue realizado en todos los miembros
durante el primer seguimiento alejado.
Protocolo de la ecografía dúplex
Se realizó una EDC preoperatoria en ambos miembros para detectar la presencia y la extensión
del reflujo venoso y para diseñar el método quirúrgico apropiado [19]. El sistema venoso entero
del miembro inferior, desde la ingle hasta el tobillo, se examinó con EDC utilizando un
transductor lineal de 4-7MHz. Esto consistió en el examen de la femoral común, femoral
superficial, tronco común de la femoral profunda, poplítea, crural, gemelos, venas safenas interna
y externa y sus ramas así como las uniones safeno-femoral (USF) y la safeno-poplítea (USP). Las
pacientes fueron examinadas en la posición de pie y se evaluó la presencia de reflujo utilizando la
maniobra de Valsava en la ingle y compresión manual soltando de golpe, en sentido distal al
segmento venoso bajo investigación. El escaneo de los modos oblicuo y transverso se utilizó para
la evaluación de las venas perforantes debido a que el eje mayor de estos vasos se ve bien en
estos planos.
Se usó el aumento del torrente sanguíneo por la compresión distal del miembro soltando de golpe
para determinarla la integridad valvular. El tiempo que les toma a las válvulas normales para
cerrarse es de casi 0.5s. [30]. El flujo retrógrado en los registros Doppler que duraron más de 0.5s
fue considerado como indicador de la presencia de reflujo venoso. La insuficiencia venosa
profunda se definió por la presencia de reflujo en cualquier segmento venoso profundo distal al
nivel de la vena femoral común o y al menos 1cm lejos de la unión safeno-femoral o de la safenopoplítea cuando había reflujo coexistente en estos sitios.
Un mes y 5 años postoperatoriamente, los pacientes se sometieron a una EDC posterior de los dos
miembros inferiores. El primer seguimiento EDC se concentró principalmente en la identificación
de las venas residuales. La EDC a los 5 años de seguimiento alejado se usó para detectar la causa
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------de cualquier recidiva, tal como la neovascularización y la progresión de la enfermedad. Se
decidió un intervalo de 5 años para la segunda evaluación debido a que estudios previos había
reportado que una ecografía postoperatoria temprana no estimaba de forma confiable los cambios
hemodinámicos que ocurren después de la cirugía de várices [4,25]. Una unión ligada
exitosamente se diagnosticó cuando se encontró durante el EDC una pequeña protuberancia o
irregularidad en la pared antero-medial de la vena femoral común sin ningún trozo residual [31].
En contraste, se consideró que la presencia de reflujo en tributarias serpiginosas originándose de
la USF ligada y llenando una varicosidad del muslo era diagnóstica de neovascularización [4, 25].
Finalmente, se consideró que el remanente de la vena safena interna por debajo de la rodilla era
incompetente cuando la EDC mostró reflujo venoso más allá de su primera vena perforante
mayor al examinar la VSI desde el punto de ligadura hacia el tobillo.
Clasificación
Todos los miembros examinados fueron clasificados pre y postoperatoriamente según el sistema
de puntaje CEAP modificado. Usando la información obtenida después del examen ecográfico y
clínico, se le asignó a cada miembro un puntaje clínico (C), uno anatómico (A) y uno de
discapacidad (D). Para comparar la condición pre y postoperatoria de cada miembro, los puntajes
previamente mencionados se sumaron para producir un puntaje total de la severidad (CAD o
puntaje total = C + A + D)
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica usada en cada paciente se basó en los hallazgos de la EDC. Las varices
visibles se removieron, se ligaron la USF o USP y los troncos safenos se extrajeron de acuerdo
con la extensión del reflujo venoso. La extensión del arrancamiento dependía de la distribución
de la incompetencia de la vena safena. El arrancamiento siempre se realizó desde la ingle hacia la
rodilla utilizando un flebótomo flexible, de cabezas intercambiables (Babcock stripping).
Se llevo a cabo la avulsión de todas las tributarias varicosas sin ligadura del remanente distal y la
disección de las perforantes incompetentes de hizo según necesidad. La ligadura de la USF se
realizó después de abrir la fossa ovalis y de visualizar 2 cm de la vena femoral común.
Simultáneamente, todas las tributarias de la USF se dividieron en su primera bifurcación. La
cirugía se realizó de manera más común bajo anestesia general (73%) pero también se utilizó la
anestesia local (27%). La profilaxis antitrombótica incluyó la elevación postoperatoria de la
pierna y medias elásticas de compresión (clase 2, 15-20 mmHg) aplicadas por un mes
postoperatoriamente.
El foco principal de los autores era identificar todas las fuentes posibles de reflujo que causaran
recidiva. Esto se realizó utilizando las siguientes definiciones:
1. Neovascularización: La presencia de reflujo en las USF previamente ligadas causada por
el desarrollo de venas serpiginosas incompetentes unidas con una varicosidad del muslo.
2. Error táctico: La persistencia de reflujo venoso en un tronco safeno, como resultado de
una evaluación preoperatoria errónea o inadecuada y una cirugía inapropiada.
3. Error técnico: La persistencia de reflujo venoso debido a la técnica quirúrgica incompleta
o inadecuada.
4. Progresión de la enfermedad: el desarrollo de reflujo venoso en sitios donde no había
evidencia de neovascularización o errores técnicos o tácticos.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Además, los autores definieron tres tipos de várices recidivadas para asociar las fuentes de reflujo
y el período en el cual se volvieron evidentes clínicamente:
1. Venas residuales: eran las venas varicosas que ya estaban presentes en los sitios operados
en el examen a un mes de seguimiento alejado debido a errores tácticos o técnicos.
2. Verdaderas venas varicosas recidivadas: eran las venas varicosas que estaban ausentes
en las áreas operadas durante el examen del primer mes de seguimiento alejado, pero que
reaparecieron subsiguientemente en los sitios operados o como el resultado de una
neovascularización o como el resultado de errores tácticos y técnicos.
3. Nuevas venas varicosas: eran las venas varicosas que no estaban presentes en el
seguimiento a un mes, sino que se desarrollaron más tarde en las áreas no operadas,
debido a la progresión de la enfermedad. Eso se estableció mediante la comparación de
los exámenes pre y postoperatorios así como también del puntaje anatómico CEAP
La información recolectada se procesó y analizó utilizando una base de datos de usuarios. Los
datos agrupados son presentados como promedios y desvío estándar. Se usó el chi cuadrado y la
prueba de t apareada para el análisis estadístico. Se alcanzó importancia cuando el valor p fue
menor que 0.05.
Resultados
Todos los miembros operados en nuestro grupo de estudio pertenecían a la clase C2 o mayor
(clasificación CEAP). No se encontró infección postoperatoria de la herida ni síntomas de
embolia pulmonar en ninguno de los pacientes. Entre los 113 miembros operados, se encontró
que 28 (25%) tenían recidiva, de los cuales 20 eran sintomáticas (72%). Sin embargo el puntaje
promedio de severidad disminuyó desde 6.5 (DE 3.1) preoperatoriamente a 5.2 (DE 2.8)
postoperatoriamente (p < 0.001) mostrando una mejora en su condición clínica. Esta mejora está
mejor ilustrada por la reducción del puntaje clínico promedio (desde 2.3 (DE 0.8) a 1.6 (DE 0.6),
p<0.05). El procedimiento quirúrgico más común realizado en estos miembros fue el stripping de
la vena safena interna en toda su longitud en combinación con la flebectomía local (17/28, 61%).
Esto se asoció con la lesión del nervio safeno en cuatro miembros (4/17, 24%). La lesión del
nervio safeno no se vio en miembros donde el arrancamiento se limitó a la VSI entre la USF y la
rodilla.
En total, se identificaron 42 fuentes de reflujo en los miembros con recidiva. De estos, 19
consistían en nuevos sitios de reflujo venoso posiblemente causado por la progresión de la
enfermedad e involucraba 17 miembros (15% de los miembros operados). El reflujo venoso
debido al desarrollo de neovascularización fue hallado en 13 ligaduras de la USF (12% de los
miembros operados), mientras que los errores tácticos se consideraron responsables de recidiva
en 6 miembros (5% de los miembros operados). Estos resultaron de:
1. Arrancamiento limitado de VSI en tres miembros, a pesar del hecho de que se sabía que
existía presencia de insuficiencia en toda su longitud
2. Ligadura de la USF sin stripping de la VSI incompetente en dos miembros.
3. Arrancamiento de la VSI dejando atrás una USF incompetente en un miembro
Finalmente, se detectaron cuatro fallas técnicas (4% de los miembros operados). Estas fueron
causados por:
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Ligadura inadecuada de la USF en dos miembros (preservación del muñón safeno con
tributarias incompetentes.
2. Arrancamiento incompleto de la VSI (preservación de su tributaria incompetente
posterior en la rodilla) en 1 miembro.
3. Ligadura incompleta de una perforante en el muslo en 1 miembro.
El reflujo causado por la progresión de la enfermedad fue la fuente más común de recidiva,
siendo responsable de nuevas várices en siete miembros (37%). La neovascularización se asoció
principalmente con la progresión de la enfermedad (62%). En contraste con los errores tácticos
(83%), se encontró que los errores técnicos estaban comúnmente asociados con varias fuentes de
reflujo (75%).
La correlación entre el tipo y la causa de las fuentes de reflujo de recidiva muestra que:
1. Los patrones más comunes de recidiva fueron verdaderas venas varicosas recidivadas
causadas por la neovascularización y nuevas venas varicosas como consecuencia de la
progresión de la enfermedad (29 y 25% respectivamente).
2. El patrón de recidiva menos común fue las varices residuales debido a errores tácticos
(3/28, 11%).
3. Se halló más de un patrón fisiopatológico de recidiva (patrones complejos) en 10
miembros (10/28, 36%)
La mayoría de los miembros operados sin recidiva habían sido tratados con arrancamiento de la
VSI entera (67/85, 79%), La incidencia de lesión del nervio safeno entre estos miembros fue del
18% (12/67) mientras que en los miembros sujetos al arrancamiento por arriba de la rodilla la
lesión del nervio safeno ocurrió sólo en 1 caso de 18 (P= 0.28, prueba de X2). En general, la
condición clínica de los miembros sin recidiva mostró una mejora considerable, indicada por la
reducción del puntaje promedio de la severidad de 5.5 (DE 1.7) preoperatoriamente a 0.8 (DE
0.7) de forma postoperatoria (p < 0.001).
Los 73 miembros asintomáticos contralaterales iniciales pertenecían a la clase C0 (clasificación
CEAP). En otras palabras, no tenían síntomas ni signos de enfermedad venosa crónica. Por otra
parte, la EDC reveló segmentos venosos con reflujo aunque no eran de importancia clínica y sin
venas varicosas clínicamente evidentes. Su puntaje promedio inicial de severidad era de 2.6 (DE
2.5). Este puntaje fue producido mediante la suma del puntaje clínico + anatómico +
discapacidad, como los puntajes clínicos y de discapacidad eran 0 (miembros asintomáticos), el
puntaje CAD 2.6 representaba el puntaje anatómico. Estos miembros mostraron deterioro durante
el período de 5 años, presentándose con un puntaje promedio de severidad de 4.1 (DE 3.1) (p <
0.001) debido al desarrollo de venas varicosas clínicamente significativas.
En cuanto a la progresión de la enfermedad, se encontró que la mayoría de los miembros con
recidiva (17/28, 61%) desarrollaron nuevos sitios de reflujo venoso, los cuales estaban
usualmente confinados al sistema venoso superficial (15/22, 68%). De forma similar, más de la
mitad de los miembros (38/73, 52%) que no habían recibido el tratamiento se presentaron con
nuevos sitios de reflujo, confinados primariamente al sistema venoso superficial (37/48, 77%). En
contraste, la progresión de la enfermedad en los miembros sin recidiva fue menos común (21/85,
25%) e involucró significativamente menos al sistema venoso profundo (8/26, 31%) (X2 = 32.55,
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------p < 0.001). Aunque había evidencia ecográfica de reflujo debido a la progresión de la enfermedad
entre estos miembros, esto no estaba acompañado por nuevas venas varicosas.
Discusión
La evidencia de todos los estudios reportados sobre el tema de venas varicosas
recidivadas es defectuosa por la falta de una definición uniforme de recidiva, el
método de evaluación preoperatoria, la terapia inicial así como el método y
duración del seguimiento alejado [27].
El método de la evaluación preoperatoria puede ser responsable por muchos casos
de recidiva. Particularmente, el diagnóstico preoperatorio erróneo o inadecuado llevando a un
tratamiento inapropiado, donde el resto de los troncos safenos incompetentes ha sido acusado
como una causa común de recidiva [6-11]. Además, muchos estudios han provisto buena
evidencia de errores técnicos realizados durante la operación [12-18]. La frecuencia de venas
safenas residuales en miembros previamente operados fue de 15.1% en una estudio de autopsia
[12]. Marques reportó que el 54.5% de las ligaduras estaban colocadas incorrectamente en los
casos operados por várices recidivadas [14]. En general, se cree que estos errores técnicos están
relacionados con las amplias variaciones anatómicas de la unión safeno-femoral que conduce al
cirujano a dejar algunas venas colaterales sin tratar [16-18].
Actualmente, hay una opinión considerable a favor de los estudios hemodinámicos preoperatorios
usando EDC para evaluar la extensión de insuficiencia venosa superficial [21,27, 32,33]. Esto
refleja un cambio de la era de la ‘cirugía radical’ a la de ‘hemodinamia radical’ [39]. La ‘cirugía
radical’ está definida como la extracción física de la vena safena, sus afluentes y todas las várices
agrandadas. Este ha sido el procedimiento de elección para las venas varicosas por casi un siglo.
En contraste, el término ‘hemodinamia radical’ está definido como eliminación de todos los
defectos hemodinámicos que podrían ser considerados responsables por el desarrollo de venas
varicosas.
Sin embargo, las ventajas potenciales del uso de la EDC en la reducción de la frecuencia de venas
varicosas recidivadas todavía no se ha probado, ya que no se han publicado estudios clínicos
randomizados. A lo largo de la última década, ha sido la política de los autores evaluar
preoperatoriamente a todos los pacientes utilizando EDC. No obstante, a pesar de esta política,
ciertos errores tácticos y técnicos se han encontrado responsables por la recidiva en el 5.3 y 3.5%
de los miembros operados, respectivamente. La mayoría de los errores tácticos, se relacionaron
con una preservación entera o parcial de una VSI incompetente para poder realizar un
procedimiento limitado en los pacientes mayores con estado clínico dañado. Los errores técnicos
se asociaron mayormente con la ligadura incompleta de las tributarias venosas, y esto puede
mostrar que aún con el uso de EDC este tipo de defecto quirúrgico, aunque no es significativo, no
puede ser totalmente evitado. Generalmente, las fallas tácticas y técnicas de los autores implican
que cualquier procedimiento quirúrgico podría causar recidiva si no elimina ‘radicalmente’ el
reflujo venoso hallado con EDC.
La fisiopatología de la recidiva de las venas varicosas ha sido considerada en varios estudios
basados en investigaciones utilizando ecografía, flebografía, evidencia clínica y patológica,
llevando a la propuesta de que es responsable un mecanismo de neovascularización [4,16,24-26].
Nyameke describió a la neovascularización como venas serpiginosas neovasculares entre una
varicosidad del muslo y la vena femoral común, resultando en una recidiva del 68% en las USF
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------previamente ligadas [24]. Sin embargo, varios artículos sobre la definición, incidencia,
fisiopatología, evaluación diagnóstica y progresión de esta causa de recidiva siguen siendo
controversiales [24-26].
En el estudio de los autores, un número significativo de sitios de reflujo venoso (12% de los
miembros operados) cercanos a las USF previamente ligadas fue considerado como indicador del
proceso de neovascularización [4,2]. Cerca de dos tercios de estos sitios (62%) estaban en
combinación con el desarrollo de venas varicosas en nuevas áreas debido a la progresión de la
enfermedad, lo cual puede posiblemente implicar una base biológica común de estas condiciones.
Además, la neovascularización fue la única fuente de reflujo en la mitad de los miembros con
verdaderas venas varicosas recidivadas y parece ser el mecanismo que juega un rol importante en
el desarrollo de las venas varicosas [4,26].
Un cuarto de los miembros que se presentaron con recidiva no desarrolló en realidad verdaderas
venas varicosas recidivadas, sino que adquirieron nuevas várices. Estas se encontraron en todos
los miembros con patrones complejos de recidiva (36%). Estos hallazgos están en acuerdo con
estudios previos que sugieren que la progresión de la enfermedad contribuye de forma
significativa a la recidiva venosa [21-23, 27, 33]. Muchos autores han sugerido que la
insuficiencia crónica venosa primaria es una enfermedad generalizada con una etiología
multifactorial y que se desarrolla en el contexto en el que cualquier segmento del sistema venoso
superficial, perforante o profundo pueda estar involucrado [19-21, 34]. En el estudio de los
autores, casi dos tercios de los miembros con recidiva y la mitad de los miembros no operados
desarrollaron nuevos sitios de reflujo que estaban confinados principalmente al sistema venoso
superficial (68 y 77% respectivamente). En contraste, sólo un cuarto de los miembros sin recidiva
presentó nuevos sitios de reflujo venoso sin desarrollar varicosidades. En este último grupo,
menos de un tercio de los nuevos sitios de reflujo involucraban el sistema venoso superficial. La
diferencia en la extensión de la participación del sistema venoso superficial puede atribuírsele al
arrancamiento de la vena safena interna entera, realizado predominantemente en estos miembros,
resultando en una reducción significativa del número total de venas, las cuales estaban sujetas a
una progresión futura de la enfermedad.
La frecuencia de la incompetencia venosa superficial en el estudio está en acuerdo con aquellas
reportadas en estudios previos [19,20,35-37], aunque otros autores encontraron una frecuencia
aumentada de la incompetencia de venas perforantes y profundas [38-39]. Esto puede reflejar las
diferencias entre varias poblaciones o diferencias debido a desviaciones en el reclutamiento y a
las definiciones inadecuadas de la insuficiencia venosa [34].
Finalmente, este estudio mostró que un número significativo (cerca de un tercio) de miembros
con recidiva eran asintomáticos, lo cual también ha sido reportado por otros autores [4,5,31]. Es
más, el desarrollo de reflujo venoso en nuevos sitios no siempre estuvo asociado con la presencia
de nuevas venas varicosas. Labropoulus y col., examinaron tres grupos de pacientes (pacientes sin
síntomas, pacientes con venas prominentes pero sin venas varicosas y pacientes con venas
varicosas). Estos autores encontraron que entre miembros con reflujo venoso comparable,
ocurrieron presentaciones clínicas ampliamente diferentes dependiendo de la extensión, el patrón
y la cantidad de reflujo, la eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla así como la duración
de la enfermedad y la tasa de progresión de la enfermedad [20]. Esto implica que en la
insuficiencia crónica venosa primaria la severidad de la presentación clínica puede ser
dependiente del tiempo [20,36]. Esto podría explicar el deterioro durante el intervalo de 5 años de
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------seguimiento alejado de la mayoría de los miembros inicialmente asintomáticos que evolucionaron
a miembros sintomáticos con venas varicosas.
Se encontró un número significativo de miembros en el estudio de los autores (7 de 134) que
tenían trombosis durante el primer examen del seguimiento alejado. Estos miembros se
excluyeron porque el propósito de los autores era evaluar el impacto de la progresión de la
insuficiencia crónica venosa primaria en la entidad compleja y multifactorial de la recidiva, sin
incluir miembros con insuficiencia venosa secundaria post-trombótica. La incidencia de los
eventos trombóticos después de la cirugía de vena varicosa en el estudio de los autores parece ser
alta. Sin embargo, ellos creen que estas complicaciones pueden estar subestimadas en la literatura
[40]. El dolor y el edema son manifestaciones clínicas comunes después de la cirugía de vena
varicosa y pueden posiblemente oscurecer la presentación clínica de la trombosis venosa
profunda o superficial. En este estudio, todas las venas trombóticas superficiales se detectaron
con EDC al primer mes del seguimiento y consistieron en tributarias de la VSI removidas de
forma incompleta. La trombosis de las venas varicosas remanentes después de la cirugía también
ha sido reportada por otros autores [41,42]. Dos pacientes obesas desarrollaron trombosis
asintomática en las venas de los gemelos, lo cual se detectó con la EDC. Aunque se considera que
la trombosis venosa profunda después de la cirugía de vena varicosa es rara [40], un número de
cirujanos temen esta complicación y usan profilaxis antitrombótica [43].
En conclusión, este estudio muestra que la recidiva de las venas varicosas es común. Además,
provee evidencia clínica y ecográfica para la mejor interpretación de teorías previamente
sugeridas en cuanto al problema de las venas varicosas recidivadas. Los datos de los autores
sugieren que algunas recidivas pueden ser evitadas mediante una asidua investigación
preoperatoria y una adecuada cirugía. Esto no prevendrá la recidiva debido a la
neovascularización y a la progresión de la enfermedad. Se requiere un mejor entendimiento de la
patología de esta enfermedad para mejorar aún más el resultado de la cirugía.
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Recidiva de las várices después de la cirugía: una nueva

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